PSIQUIATRA 2014

I HSTORIA DE LA PSIQUIATRA
Es importante partir considerando la visin actual
de las enfermedades mentales (EM) como reflejo de la
frustracin del ser humano moderno, consecuencia de la
sociedad en la que vive y sus constantes exigencias. La
historia de las EM muestra como el hombre se ve a s
mismo, y la comprensin que el mito, la filosofa, la ciencia y
la religin hacen de la realidad. Es as como las EM reflejan
las creencias en las diversas pocas histricas de la
humanidad.
El progreso de la psiquiatra ha sido a travs de la
experiencia clnica y la reflexin humanstica que orienta y
avala su comprensin de la realidad (estudio y comprensin
del hombre como ser integral).
Cabe destacar la alta prevalencia de las EM (3050%), y su caracterstica estigmatizante en nuestra
sociedad. Adems se ha demostrado que estas
enfermedades no slo se limitan al mbito psquico, sino
que adems pueden tener una repercusin somtica. Por
ejemplo, se ha visto que los eventos vitales adversos (como
la muerte de un ser querido) estn relacionados con
patologas tales como el IAM. Otro ejemplo sera el posible
rol del estrs como factor predisponente o gatillante de
ciertos tipos de cncer.
Cabe tambin dentro del concepto de psiquiatra el
estudio vivencial, autoreflexivo, del sentido de la propia
existencia.
A lo largo de la historia de la humanidad, distintas
han sido las visiones de la realidad y de las EM. Es as como
encontramos:
i) Mundo mtico/pensar mtico:
Nos encontramos frente a un pensar mgico, en
donde slo existe el mundo natural, azaroso y "material". A
las realidades materiales se les otorga grandes poderes, se
endiosan como sobrenaturales (tab) y son humanizadas
(proyeccin). Los dioses son quienes enferman al poseso, o
un maleficio humano segn leyes de semejanza y
contigidad (magia simptica).
ii) Racionalidad:
En la naturaleza existen "regularidades" o leyes que
explican los acontecimientos. La naturaleza no es azarosa,
todo tiene una causa. Cabe destacar en este perodo a
Hipcrates y su teora de los 4 humores, que a su vez
explican 4 temperamentos (melanclico, colrico,
sanguneo, flemtico). Tambin en este perodo se hace la
primera clasificacin de las EM, separndolas en mana,
melancola, frenes e histeria.
El mdico debe tener amor por la naturaleza y
amistad con el hombre. Se utilizan rituales purificadores,
dietas, purgaciones, yerbas e higiene.
iii) Visin medieval:

Se vive la "revelacin", en donde un Dios Padre

(realidad espiritual) crea el universo y al hombre soplando
su espritu sobre l. El alma es inenfermable. El demonio o
el pecado poseen el cuerpo y lo enferman. Surgen las
torturas como medio para "sanar" a las personas con EM,
por ejemplo la quema de brujas. Otros "tratamientos" de
sta poca fueron los exorcismos, consejos, ensayo y error,
auto tratamientos, sangras y la Folk-terapia.
Muy pocos "mdicos" de aquellos tiempos era
realmente educados. La mayora correspondan a barberos
cirujanos, boticarios, hechiceros y exorcistas.
Iv) Edad moderna - Renacimiento:
Hay una vuelta al estudio de las leyes de la
naturaleza (Da Vinci, Galileo) y del hombre. Surge el
antropocentrismo. Aparece el primer psiquiatra de la
historia, Johann Weyer con su obra "De Praestigis
Demonum".
v) La ilustracin:
Se entiendo a la razn, clara e iluminada, como
fundamento del alma. Las EM se originaran por una falla de
la razn.
Destaca Von Haller (1757) y su estudio de la
sensibilidad y el sistema nervioso (SN); Cullen (1769) y los
conceptos de neurosis, hipocondra e histeria, diciendo que
la neurosis aparecera en personas cansadas y/o estresadas;
Pinel (1789), quien libera de las cadenas de los alienados en
el hospital psiquitrico "La Bicetre" y clasifica sus
padecimientos en mana, melancola, demencia, idioca y
neurosis; Bayle (1882), que describe la parlisis cerebral por
sfilis, cuyo cuadro clnico y evolucin son similares a las de
algunas EM. Se llega a una etapa "anatomopatofisiolgica".
vi) poca contempornea (S. XIX-XX):
Surge el positivismo como ciencia, que se basa en el
conocimiento posible, modlico, a partir de "hechos
objetivos", utilizando la medicin, prediccin y control de
los parmetros.
E. Kraepellin (1856-1926) describe las entidades
gnoseolgicas: demencia precoz, psicosis manacodepresiva, paranoia, parafrenia, psicosis endgenas.
I. Pavlov (1846-1936) desarrolla sus experimentos
con perros descubriendo los reflejos condicionados e
incondicionados.
S. Freud (1856-1939), con su psicoanlisis plantea
que los sntomas desaparecen al expresar el afecto
desagradable sexual deprimido. Entiende a la neurosis
como angustia, clasificndola en histrica, hipocondriaca y
obsesiva. El modelo antropolgico-ontognetico trata de
explicar cmo se ha generado la conciencia del yo, la
realidad. Habla sobre el Eros y el Tanatos (vida/muerte), la
vida sexual infantil, el consciente e inconsciente del hombre
y el aparato psquico y biografa de este. Por ltimo, Freud
entiende al hombre como un haz de pulsiones, siendo la
conciencia astuta para satisfacerlos. Todos somos locos,
neurticos o normales.

Surge tambin en esta poca la fenomenologa, la

cual busca la revalorizacin clnica de la conciencia. Alude a
que la existencia de la conciencia tiene su justificacin en s;
como todo lo existente posee de suyo su propia esencia y
sus funciones. La fenomenologa naci inspirada en la clnica
(Karl, Jaspers y Scheneider).
vii) Post-modernidad (S.XXI):
No existe una "verdad" real, absoluta, dado que
todo es relativo al punto de vista del observador. El criterio
de "verdad" corresponde a un consenso (por ejemplo el
DSM-IV). Ocurre un desarrollo exponencial de la
investigacin clnica y experimental, desde lo molecular a lo
tico, social, epistemolgico y filosfico.
Surgen mltiples terapias psicolgicas (psicoanlisis
clsico, terapias breves, terapias conductuales o cognitivas,
psicoterapia antropolgico-existencial, terapias sistmicas,
familiares y de grupo, comunidades teraputicas) y terapias
biolgicas (malarioterapia, en la parlisis general;
insulinoterapia, en la esquizofrenia; electroshock, en las
melancolas).
El uso de frmacos tambin resulta fundamental
(neurolpticos, antidepresivos, sedantes, inductores del
sueo, estimulantes), as como la aparicin de nuevos
procedimientos que permiten el estudio de los sistemas
implicados (SPECT, PET, RNM, etc.).

II PSICOPATOLOGA GENERAL
II.a PSICOPATOLOGA 1
Concepto de normalidad: proviene del griego gnomon (puntero
de reloj de sol) y hace alusin al encuentro del hombre con la
naturaleza, una medida; y del latn angulus normalis (la medida
adecuada). Entendiendo este concepto, el lugar de las
enfermedades correspondera a desviaciones de la norma. Lo
normal, para los griegos, corresponde al "justo equilibrio entre
hombre y naturaleza".
El concepto de norma implica un a priori, una serie de
conceptos, prejuicios (proceso de formacin de un concepto o
juicio sobre alguna cosa de forma anticipada sin antes tener
ninguna experiencia directa o real) y presuposiciones (similar a los
prejuicios, solo que estas son en base a la experiencia), desde
donde se realiza la verificacin y comparacin de la norma.
Ya esclarecido el concepto de normalidad, surge la
siguiente pregunta: toda desviacin de la norma es una
enfermedad? sta es una constante cuestionante, pues no
necesariamente toda desviacin puede tratarse de una
enfermedad, por ejemplo el modo de ser distinto, la condicin de
gnero, las minoras polticas y tnicas. Es por ello que siempre
existe un problema al establecer los lmites de normalidad.
[En la psicosis el paciente pierde la nocin de realidad, pero no se
siente ni se ve enfermo]
Podemos entender la normalidad desde un punto de
vista ideal o descriptivo. El primero puede ser "del deber"
(aspirar, principios) o de la "constitucin o funcin" (leyes, accin,
principios, fines). El segundo abarca lo "estadstico o modal"
(curva de Gauss, cuantitativo o semicuantitativo).
Concepto de anomala: proviene del griego omalos (liso),
haciendo referencia a lo an-omalos (irregular).
El concepto de normalidad no necesariamente se
considera unvoco, dado que depende de la variabilidad de
fenmenos, la relacin existente con cada cultura, el lugar del
consenso y el lugar de la genialidad.
Concepto de enfermedad: puede entenderse como i) carencia
(carencias anatmicas, de nutrientes), ii) que se agregue algo
desde afuera (infecciones, posesiones), iii) prdida de la armona,
iv) alteracin anatmico-funcional o v) padecer. Segn Ren
Leriche, la salud se entiende como "el silencio de los rganos",
mientras que la enfermedad sera "la molestia la alteracin
funcional o anatmica no hace la enfermedad", "lo que impide
hacer una vida plena, aquello que les hace sufrir". Por otra parte,
Kurt Schneider dice: "slo hay enfermedades en lo corporal Los
fenmenos psquicos slo son patolgicos cuando su existencia
est condicionada por alteraciones patolgicas del cuerpo".
A continuacin
psicopatologa general:

algunos

conceptos

relevantes

en

Psicopatologa: ciencia cuyo objeto es el acontecer psquico

realmente consciente, sin embargo no en su totalidad, sino que
slo el patolgico. La psicopatologa queda en el dominio de los
conceptos y de las reglas generales, siendo la ciencia en s misma,
su objetivo. Busca conocer, caracterizar y analizar al hombre en

general, y est interesada en lo claramente distinguible. Sus

lmites consisten en que no puede disolver nunca al hombre
individual en conceptos psicolgicos, dado que reconoce que en
todo individuo se encuentra al incognoscible para l.
Fenomenologa: tiene la misin de representar intuitivamente los
estados psquicos que experimentan los enfermos, segn sus
condiciones de afinidad, se limitan, se distinguen y se aplican
trminos precisos. Con esta finalidad se describen las
manifestaciones externas del estado anmico, se estudian sus
condiciones, se comparan entre ellas mediante autodescripciones
y confidencias de los enfermos.
Clnica: sigue los pasos de la semiologa en el proceso indagatorio
orientado al diagnstico de una situacin patolgica, basado en la
integracin e interpretacin de los sntomas y otros datos
aportados por la anamnesis durante la entrevista clnica con el
paciente, los signos de exploracin fsica y la ayuda de
exploraciones complementarias.
Semiologa: disciplina que aborda la interpretacin y produccin
del sentido. Esto significa que estudia fenmenos significantes,
objetos de sentidos, sistemas de significacin, lenguajes, discursos
y los procesos a ellos asociados: la produccin e interpretacin
(prctica significante).
Semiologa clnica: cuerpo de conocimientos que se ocupa de la
identificacin de las diversas manifestaciones patolgicas
(sntomas y signos) o datos, de cmo buscarlos, como reunirlos en
sndromes y cmo interpretarlos.
Las ciencias y el mtodo experimental ejercen su accin
sobre la realidad constituida como un objeto, es decir, efecta una
separacin entre sujeto-objeto de modo tal, que el ser humano,
su mente, su psiquismo son reducidos a hechos objetivos para ser
estudiados ya sea mediante la experimentacin o la observacin.
De este modo, el ser humano no es comprendido como una
totalidad, sino que es reducido a hechos espacio-temporales
determinados, tal como sucede, por ejemplo, en la fsica, la
qumica, etc.
Sin embargo, en la psicopatologa se renen mtodos de
distintas disciplinas (biologa, estadstica, matemtica, ciencias del
espritu, etc.), ya que se estudia al ser humano como un todo en
cuanto enfermo. Es as como se incorporan mltiples perspectivas
y resultados aportados por distintas disciplinas, para llegar
finalmente a una comprensin que abarque globalmente al ser
humano en cuanto a saber psicopatolgico. Su mtodo ser
destacar, delimitar, diferenciar y describir los fenmenos
mentales, que de esta forma quedarn actualizados en lo que
realmente sucede en el paciente, lo que verdaderamente vivencia,
como algo que le es dado en su conciencia. Este estudio de las
vivencias rebasa las consideraciones meramente tericas que
distorsionan o no comprenden el vivenciar tal como ste se
manifiesta en la conciencia.
[Un mismo fenmeno no hace el diagnstico, depende de cmo lo
viva el paciente]
Se deben dejar atrs las teoras tradicionales, para as
dedicarse a aquello que podamos comprender y captar,
diferenciar y describir en su existencia real, superando los
prejuicios y presuposiciones tericos. La seguridad que se alcanza

a travs del mtodo cientfico-objetivo se logra por medio de las

comparaciones, repeticiones y re-examen de las vivencias, tal
como ocurre en las ciencias empricas al comparar, repetir y
reexaminar los hallazgos cientficos-naturales en el mtodo
cientfico experimental.
Como resumen podramos decir que la psicopatologa
corresponde a una ciencia emprica, pues trata de hechos reales
que se dan aqu y ahora, cuyo objeto es todo lo que acontece en
el hombre psquicamente enfermo, que se muestra en aspectos y
dimensiones particulares, y que ocupa para ello el pluralismo
metodolgico.
Karl Jaspers, haciendo mencin de la conciencia
metodolgica, dice que "slo se conoce lo que hace posible el
mtodo. No es la realidad en s misma, sino una perspectiva de
esa realidad, la que queda abierta a nuevas investigaciones".
Fenomenologa y mtodo clnico-fenomenolgico: su meta es la
investigacin clnico-psiquitrica y no la filosofa (el sntoma es lo
que verifica y estructura el mundo mrbido dndole rango y
dignidad peculiares, siendo inseparable del contenido que porta).
Los sntomas, como formas vivas configuradoras de la existencia
morbosa, llevan a la investigacin clnico-fenomenolgica.
Siguiendo
al
mtodo
clnico-fenomenolgico,
encontramos que el fenmeno, considerado familiar y en el cual
buscan apoyo dichas descripciones, es abiertamente distinto en
cada uno de los autores y a veces nos sorprende sus escasa
familiaridad para nosotros. Sea cual fuere el camino escogido, el
investigador, desde una descripcin provisoria de los fenmenos,
termina en la definitiva cuando apunta directamente a aquel otro
fenmeno, que por ms manejable o ms familiar, ilumina de
suyo al primero.
Se trata de intentar que "el sntoma hable por s mismo",
que se muestre tal como l puede mostrarse, poniendo el clnico
fuera de juego sus creencias acerca del origen o las explicaciones
causales que pudiesen estar en boga. Al clnico se le presentan los
fenmenos mrbidos de una manera que l experimente de sta
o de sta otra manera, y el tomar en cuenta esta condicin y
expresarla adecuadamente sin vulnerar aquello frente a lo que
estamos.
Hay que otorgarle al sntoma el suficiente espacio y
tiempo para que hable por s mismo, antes de referirlo a otros
fenmenos de engaosa familiaridad, adems de colocar "entre
parntesis" consideraciones respecto al origen del sntoma y
rescatar la dignidad del sntoma frente al psiquiatra explicativo y
al comprensivo. La forma adquirida por un sntoma no es (desde
el punto de vista de la psiquiatra como ciencia) puro indicio de
que all, en las entraas del alma, algo ocurre, sino que lo verifica
y estructura el mundo mrbido, dndole rango y dignidad
peculiares.
Siguiendo el mtodo clnico-fenomenolgico, una
vivencia se constituye por la intencionalidad (el ser conciencia
reflexiva de esto o esto otro) y la trascendencia (tendencia a
trascender a otros, a la comunicabilidad).

II.b PSICOPATOLOGA 2: NOSOLOGA Y NOSOGRAFAS

CONTEMPORNEAS
Segn Kurt Schneider, el material psiquitrico
proviene de 3 fuentes distintas:

i) conducta.
ii) expresin.
iii) vivencia.
Se entiende como vivencia a la conciencia que el yo
toma de algo y no este algo mismo. No es sinnimo de
fenmeno psquico. Es la conciencia reflexiva de algo.
[La concordancia o discordancia de estos 3 puntos resulta
til al momento de hacer un diagnstico. Es as como se
habla de fenmeno deliroide cuando tanto expresin como
conducta son concordantes, y de fenmeno delirante
cuando son discordantes. El primero es tpico de los
trastornos de nimo]
[Otra definicin de vivencia sera: es la conciencia que cada
individuo toma de sus fenmenos psquicos]
Nosografa: se define como la descripcin de las enfermedades
("los nosgrafos observan la conducta del enfermo y describen con
precisin sus sntomas").
Nosologa: corresponde a la disciplina que se ocupa de pensar los
criterios ordenadores, la descripcin, estructura, diferenciacin y
clasificacin de las enfermedades mentales (EM). Distintas
escuelas psiquitricas sostienen modelos diferentes.
[Mientras que la nosografa es una mera descripcin, en la
nosologa se utilizan criterios seleccionados por consenso para
clasificar las EM]
Mltiples son los objetivos que tienen las clasificaciones
diagnsticas, tales como:
i) Facilitar la comunicacin, memorizacin y registro.
ii) Recoleccin y anlisis de la estadstica.
iii) Generacin de nuevo conocimiento.
iv) Contribuir a la formacin de teoras.
v) Orientar la prctica mdica y decisiones de salud pblica.
Previo a tratar las clasificaciones de las EM debemos
volver al tema de la vivencia de la propia EM. Encontramos por
una parte la nocin de enfermedad (cuando el paciente se cuida
de la enfermedad, actuando en relacin a ello, lo que denota
preocupacin) y por otra la conciencia de enfermedad (no tiene
expresin concordante a la enfermedad).
Tambin es fundamental analizar el lenguaje que el
paciente emplea para referirse a su enfermedad mental. ste
puede ser:
i) Notificativo: tpico de los neurticos. El individuo expresa las
vivencias de modo que el otro entienda. Existe inters en que el
otro reciba apropiadamente el mensaje.
ii) Comunicativo: tpico de los psicticos. Se pierde el inters de
que se entienda el mensaje.
iii) Indicativo: presente en algunas psicosis acompaadas de
inhibicin psicomotriz. El paciente responde con monoslabos o
respuestas muy breves.
iv) Mutismo: presente en el estupor y en algunas psicosis,
ausencia total de respuesta.
Es as como podemos clasificar a los trastornos mentales
(TM) de distintas formas:
i. Segn su forma clnica:

a) Psicosis: no existe nocin de EM ni lenguaje

notificativo. Hay detencin del desarrollo personal y alteracin del
juicio de realidad, expresado en delirio, alucinaciones o
"fenmenos complejos". Existe impermeabilidad ante la propia
experiencia y la ajena.
[Se habla de delirio cuando el paciente tiene una idea a la que no
puede renunciar, pese a las argumentaciones del psiquiatra o las
dems personas]
[La alteracin del juicio de realidad puede o no estar presente. Por
ejemplo, no est presente en la esquizofrenia simple]
b) Neurosis: el padecer es reconocido como tal por el
paciente (hay nocin de enfermedad). Se conserva el juicio de
realidad y existe miedo a padecer una enfermedad (acompaado
de una conducta activa para prevenirla). Lo que explica el paciente
resulta comprensible para el observador.
c) Psicopata: se consideran personalidades psicopticas
aquellas personalidades anormales que sufren por su anormalidad
o hacen sufrir, bajo ella, a la sociedad. Reconoce el valor
adaptativo de algunas personalidades anormales. Pacientes con
estas personalidades tienen una difcil convivencia y evitan el
trabajo.
Para definir una personalidad normal uno puede basarse
en un criterio estadstico (la media) o en uno valorativo (el ideal
de).
[Se cuestiona que las personalidades psicopticas sean
efectivamente enfermedades, siendo consideradas por algunos
meras variaciones. Tambin se denominan trastornos de
personalidad, caracterizndose por su inflexibilidad]
ii. Segn su origen:
a) Exgeno: "desde fuera". Para considerar exgena la
causa de una enfermedad psiquitrica se requiere: i) una
alteracin somtica evidenciable, ii) correlacin cronolgica
entre dicha alteracin y la aparicin de las manifestaciones y iii)
una relacin de sentido entre la alteracin somtica y psquica.
[El cerebro, como asiento de ciertas patologas como la meningitis,
se considera exgeno]
b) Endgeno: "desde dentro". Cuando la enfermedad se
origina en la constitucin. Los factores externos son
desencadenantes, no causantes. Se consideran exgenas la
esquizofrenia y la enfermedad maniaco-depresiva.
Respecto a lo anterior, Kurt Schneider dice: "slo hay
enfermedades en lo corporal Los fenmenos psquicos slo son
patolgicos cuando su existencia est condicionada por
alteraciones patolgicas del cuerpo".
c) Psicgeno: "aquello que depende de una vivencia"
(Sommer, 1898). Las manifestaciones son desencadenadas por un
factor psicolgico evidente. Habitualmente estos pacientes
presentan una fragilidad constitutiva. Existe relacin de sentido.
Sin embargo, queda la interrogante de si son siempre
comprensibles, cmo sucede por ejemplo, en la psicosis.
Causa y motivo: es importante diferenciar estos trminos, dado
que no son sinnimos. Un origen es causa eficiente cuando su
accin tangible y directa, puesta como antecedente, da paso
obligado a un fenmeno o conjunto de fenmenos en medio de
un juego determinado de condiciones. Por ejemplo, se consideran
causas a los txicos provenientes de dentro o fuera del organismo
que operan sobre el SN. Por otro lado, un origen es motivo
cuando obra a travs de las repercusiones afectivas que su

presencia irroga (causa dao) para el destino de la persona. Debe,

por tanto, comprenderse previamente y dejar en cierta manera
como cerrados los caminos vitales, como intiles los esfuerzos
previos, como intolerable el dolor psquico. Motivos se
consideran, por ejemplo: un desastre amoroso, la muerte de un
ser muy querido, una quiebra grave del prestigio personal.
Al momento de realizar una exploracin de las relaciones
siempre debemos tener en cuenta dos pilares fundamentales: i)
comprender, como lo psquico surge de lo psquico, desde dentro
(esttico: conocer cualidades; gentico: origen) y ii) explicar,
mediante el mtodo cientfico-natural, causal, desde fuera.
iii) Segn su forma de evolucin:
a) Proceso: hay un quiebre vital, una irrupcin patolgica
que rompe con la biografa del paciente. No hay restitutio ad
integrum y resulta incomprensible (aunque explicable
orgnicamente). Tpico de la esquizofrenia y las demencias.
b) Desarrollo: gestacin lenta, desde caractersticas de la
personalidad. Proceso comprensible y de configuracin paulatina.
Existe una predisposicin, una vivencia "especial" y una
significacin del entorno. Por ejemplo, el desarrollo paranoide.
c) Fase: se distinguen perodos de enfermedad y perodos
sanos, existiendo restitutio ad integrum entre los perodos.
d) Reaccin: el estrs precipitante es condicin suficiente.
El inicio debe tener una relacin temporal clara con este. Debe
haber un sentido para la reaccin (defensa, completacin de un
deseo, escape). Adems, el contenido de la reaccin debiera
reflejar significativamente el sentido de esta. Presente en las
depresiones reactivas y en los cuadros ansiosos.
e) Brote: existe un perodo de enfermedad, sin restitutio
ad integrum. Cada descompensacin es perteneciente a un
proceso. Presente en la esquizofrenia. Los brotes pueden ser
distintos entre ellos.
Clasificacin de los trastornos mentales
Segn forma clnica
i) Neurosis.
ii) Psicosis.
iii) Psicopata.
Segn origen
i) Exgeno.
ii) Endgeno.
iii) Psicgeno.
Segn forma de evolucin
i) Proceso.
ii) Desarrollo.
iii) Fase.
iv) Reaccin.
v) Brote.
Clasificaciones en psiquiatra: las clasificaciones contemporneas
ms utilizadas actualmente son:
i) DSM-IV (Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorder).
ii) ICD-10 (International Classification Diseases), de la OMS.
i) Clasificacin DSM: es un sistema de clasificacin multiaxial, lo
que permite evaluar la situacin del paciente en distintas reas. Es
una clasificacin descriptiva, que pretende ser aterica.
El trastorno mental es conceptualizado como un
sndrome o patrn psicolgico o conductual clnicamente
significativo, que se asocia a deterioro de la actividad o a mayor

riesgo de producir dolor, incapacidad, prdida de la libertad o

muerte.
Como se dijo, consta de una evaluacin multiaxial:
EJE I: trastornos clnicos principales
Describe todos los trastornos incluidos en la clasificacin, excepto
los trastornos de la personalidad y el retraso mental. Si un
individuo sufre ms de un trastorno del Eje I deben registrarse
todos, colocando en primer lugar el diagnstico principal o el
motivo de consulta.
EJE II: trastornos de la personalidad y retraso mental
Clasificar por separado estos dos aspectos asegura su
consideracin. Si hay ms de un trastorno del Eje II, deben
registrarse todos ellos. En el caso que el diagnstico del Eje II sea
el principal esto debe indicarse.
EJE III: enfermedades mdicas (origen somtico)
Incluye las enfermedades mdicas actuales que son relevantes
para la comprensin del trastorno mental del sujeto o para su
tratamiento.
EJE IV: procesos psicosociales y ambientales
Incluye los problemas psicosociales que pueden afectar el
diagnstico, tratamiento y pronstico de los trastornos mentales.
EJE V: evaluacin de la actividad global
Se consideran los aspectos de la actividad psicolgica, social y
laboral a lo largo de un hipottico continuo Salud-Enfermedad.
GAF (Global Assessment Functioning Scale): se asigna un
puntaje que va de 100 puntos cuando la actividad es ampliamente
satisfactoria y no hay sntomas psiquitricos, hasta un piso de 1
cuando el paciente se encuentra en el nivel mximo de
incapacidad y tiene riesgo persistente de lesionar gravemente a
otro o a s mismo.
[Divisiones hechas por el DSM-IV estn en la clase de Norte 2014]
ii) Clasificacin CIE-10: publicada por la OMS utilizando bases
estadsticas (uso de morbilidad y mortalidad). Este sistema se
diseo para poder comparar internacionalmente las patologas
(recoleccin, procesamiento, clasificacin y presentacin de estas
estadsticas). Tambin se organiza en ejes, en este caso 3:
Eje Contenido
1 Trastornos mentales
Trastornos fsicos
Trastornos de la personalidad
2 Discapacidades
3 Factores contextuales
Clasificacin
CIE-10

Caractersticas
Uso oficial OMS
Continuidad esencial
Limitaciones dadas por el CIE
Adoptada por los gobiernos
Traduccin a otros idiomas es un aspecto
fundamental
Refleja el trabajo habitual en psiquiatra
Es monoaxial/multiaxial

DSM-IV

Hay varias versiones

Es miembro de una familia de clasificaciones
No impide
Continuidad deseable
No tiene limitaciones
Aprobada por organizaciones nacionales
internacionales
Puede ser traducida
Es directiva, ms rgida
Ejes independientes
Slo una versin
Independiente

Ventajas y desventajas de las clasificaciones actuales: se tratan

de un consenso de expertos en el que las enfermedades estn de
acuerdo a descripciones, sin tener pensamiento en el origen de las
manifestaciones. Se ordenan por medio de criterios, con
requisitos obligatorios, opcionales o de exclusin. Forman
categoras,
son
dimensionales.
Poseen
prejuicios
y
presuposiciones influidas desde la cultura. Existe una bsqueda de
un lenguaje compartido.

IV MODELOS CIENTFICOS EN PSIQUIATRA

Entendemos modelo como un esquema de pensamiento
utilizado para comprender la realidad.
Mtodos para entender la enfermedad mental: bsicamente
podemos hacer referencia a 2 modelos utilizados para
comprender las EM.
i) Mtodo explicativo (relaciones causales): usado en las ciencias
naturales. Aproximacin neurobiolgica.
ii) Mtodo comprensivo (relaciones de sentido, comprensibilidad
emptica): usado en las ciencias sociales. Psicologa, psicoterapia.
Para entender de manera ntegra las EM es fundamental
tener en cuenta los siguientes factores:
i) Factores predisponente: determinan la vulnerabilidad de la
persona a padecer un trastorno determinado.
ii) Factor precipitante: inducen la aparicin de un determinado
cuadro clnico.
iii) Factores perpetuantes: contribuyen a prolongar un cuadro
despus de su comienzo. Por ejemplo, las alteraciones del ciclo
sueo-vigilia (CSV).
1) Modelo psicoanaltico: se basa en un principio topogrfico,
estableciendo el consciente, preconsciente e inconsciente, y en un
principio estructural (Ello, Yo, Supery).
Tambin hace alusin a la maduracin de la libido con
sus etapas oral (succin), anal (defecacin), flica (manipulacin
de genitales), de latencia y genital (coito). Alteraciones en estas
etapas podran llevar a determinados trastornos mentales (TM).
Existen tambin los mecanismos de defensa ante
situaciones adversas, y el fenmeno de transferencia (cuando el
paciente ve al terapeuta de forma afectiva) - contratransferencia
(cuando el paciente rechaza al terapeuta).
Sin embargo, este modelo no ha estado exento de
crticas, algunas de las cuales se exponen a continuacin:
- No se somete a la falseabilidad (en el psicoanlisis se
busca todo lo que apoye a la hiptesis) (Karl Popper). Se duda de
la veracidad de las observaciones de Freud.
- Existe desacuerdo entre las diversas escuelas.
- Excesiva importancia a la esfera sexual.
- Escasa confirmacin emprica (existen muy pocos
elementos que prueben los resultados).
- Resistencia a la crtica.
- Ajena a otros enfoques.
- No cura (Eysenck).
2) Modelo conductista (conductismo): destacan Ivan Pavlov y sus
experimentos en perros sobre el reflejo condicionado.
Encontramos en este modelo al condicionamiento clsico,
condicionamiento operante (refuerzo), refuerzo positivo y
negativo, la desensibilizacin, y la importancia de la cognicin y
emocin (terapias cognitivo-conductuales). Este mtodo resulta
ser de utilidad en el caso de las fobias y el pnico.
3) Sociologa: modelo basado en los acontecimiento vitales del
enfermo (quiebre afectivo, muerte de un familiar, etc.), el papel
social (o rol) de este en la sociedad y su papel como "enfermo".
Adems estudia la conducta de enfermedad, el soporte social del
paciente, la movilidad social de este, la anomia (no tener
identidad, como ocurre en el caso de los emigrantes), la

institucionalizacin y el estigma social generado por ciertos

trastornos psiquitricos.
Surge tambin la denominada antipsiquiatra,
determinada por factores sociales, en donde se ve al enfermo
mental como personaje que se rebela contra la "sociedad
enferma". Este movimiento llev a la desinstitucionalizacin de
muchos pacientes psiquitricos. En la actualidad, esta tendencia
alude a que la psiquiatra tiende a "medicalizar" la diversidad.
Niveles de anlisis: cuando estamos frente a una patologa
psiquitrica debemos tener siempre presente que el anlisis que
realicemos estar compuesto por diversos niveles, tales como el
espiritual, el social (antipsiquiatra), el psicolgico (psicoanlisis,
conductismo) y el biolgico (neurociencias y psiquiatra biolgica).
Tendencias histricas en la psiquiatra: el dualismo cartesiano se
prolonga desde el s. XVII hasta nuestros das. Hasta la dcada de
los aos setenta predominaron las teoras psicosociales para
explicar la etiologa de las EM (psicoanlisis). A partir de esa fecha
predominan las teoras biolgicas (psiquiatra biolgica). En los
ltimos aos surge una visin integradora que intenta superar el
dualismo biolgico-psicolgico.
Un ejemplo del dualismo en la patologa psiquitrica
puede verse al comparar la depresin "endgena" de la
"reactiva". En la primera, la etiologa sera biolgica,
presumiblemente gentica, heredada, siendo su tratamiento
igualmente biolgico, a travs de psicofrmacos. En la segunda,
de etiologa psicolgica, ambiental, por eventos vitales, el
tratamiento tambin ser psicolgico, por medio de la
psicoterapia.
Insuficiencias del modelo dualista: ante un evento vital algunos
sujetos enferman y otros no lo hacen. Por lo tanto, habran
sujetos "vulnerables" y otros "resilientes". Sera esto debido a un
factor biolgico? Se debe considerar que los eventos vitales no
son universales, sino que tienen un significado personal.
Por otra parte, muchas depresiones "reactivas"
clnicamente son indistinguibles de las "endgenas" ("depresiones
endorreactivas"). Las primeras fases depresivas suelen ser
desencadenadas por eventos vitales, pero las siguientes suelen
aparecer espontneamente.

V BASES BIOLGICAS DE LA CONDUCTA HUMANA

Durante gran parte del s. XX, la psiquiatra se encontr
ms cercana al psicoanlisis que a la medicina cientfica. El mismo
Sigmund Freud intent realizar una teora neuronal del
comportamiento, para desarrollar una psicologa cientfica. Al
encontrarse con la inmadurez de las neurociencias de su poca,
opt por un modelo puramente mentalista. Exista una
concepcin dualista en lo que respecta a la relacin cuerpomente, limitando significativamente los intercambios con otras
ciencias como la biologa.
Kandel postula un reencuentro de la psiquiatra y la
psicologa con la biologa, por medio de sus postulados:
1) Lo que llamamos mente se trata de un conjunto de funciones
llevadas a cabo por el cerebro.
- En todo comportamiento, sea relativamente simple,
como caminar, o de gran complejidad, como tocar un instrumento
musical en una orquesta, subyacen actividades del sistema
nervioso central (SNC).
- Todos los procesos mentales, incluso los procesos
psicolgicos ms complejos, como la toma de decisiones o el
pensamiento, son considerados procesos cerebrales.
- Los desrdenes comportamentales caractersticos de
ciertas enfermedades psiquitricas y psicolgicas deben ser
considerados alteraciones cerebrales, an cuando el origen de los
mismo sea ambiental o se desconozca.
2) Las combinaciones de genes y sus productos proteicos, son
determinantes del patrn de interconexiones entre las
neuronas del cerebro y de los detalles de su funcionamiento.
- Por lo tanto, ejercen un significativo control sobre el
comportamiento.
3) As como las combinaciones de genes contribuyen a
determinar el comportamiento, tambin la conducta y los
factores sociales pueden ejercer acciones en el cerebro,
mediante una retroalimentacin que modifica la expresin de
los genes.
- El aprendizaje, considerado en su sentido ms amplio
como cambios relativamente permanentes de la conducta debida
a la experiencia, produce alteraciones en la expresin de genes.
4) Las alteraciones en la expresin de genes inducidas por
aprendizaje dan lugar a cambios en los patrones de conexiones
neuronales.
- Estos cambios contribuyen a las bases biolgicas de la
individualidad.
- Son presumiblemente responsables de la iniciacin y
mantenimiento de anormalidades de la conducta inducidas a
travs de contingencias sociales.
5) La psicoterapia efectiva y que produce cambios de larga
duracin en el comportamiento, hace esto mediante cambios
en la expresin de los genes, que alteran a la vez la fuerza de las
conexiones sinpticas, y tambin modificando el patrn
anatmico de interconexiones entre las clulas nerviosas del
cerebro.
- El terapeuta que obtiene mejoras en el paciente, est
produciendo necesariamente cambios en el cerebro del mismo.
A continuacin daremos a conocer algunos modelos con
los cuales entender las bases biolgicas de la conducta.
i) Depresin: como veremos en el captulo correspondiente, el
DSM-IV establece ciertos criterios diagnsticos mayores y otros

menores. Cada uno de los sntomas padecidos por el paciente

tendra su explicacin en alteraciones o fallas en ciertos sistemas
de neurotransmisores, especialmente serotonina (5HT),
norepinefrina (NE) y dopamina (DA). Es as como, por ejemplo, el
estado de nimo depresivo estara ligado a una falla en la
transmisin de la informacin procesada en la amgdala y en la
corteza frontal ventromedial, la que transcurre mediante las vas
5HT, NE y DA. O la fatiga, apata y falta de inters y la disfuncin
ejecutiva, debidas a fallas en los sistemas NE y DA; o el cambio de
peso o apetito, la culpa o el sentimiento de inutilidad y la
ideacin suicida, debidas a fallas en el sistema 5HT; o las
alteraciones del sueo y la agitacin o depresin psicomotora,
debidas a fallas en los sistemas 5HT, NE y DA.
Se ha demostrado que en la depresin existe un dficit
de monoaminas en las sinapsis, lo que afecta constantemente la
expresin gnica. Tambin se ha visto que distintas vas de
transmisin biolgicas tienen un punto de accin comn (CREB),
el cual sera un marcador biolgico de los efectos de la
psicoterapia en el paciente depresivo.
ii) Esquizofrenia: al igual que la depresin, la esquizofrenia se
constituira de diversos tipos de sntomas (positivos, negativos,
afectivos, agresivos y cognitivos). Estos sntomas se veran
explicados (aunque no en su totalidad) por la hiptesis
dopaminrgica, la cual alude a que un dficit de dopamina en
ciertas vas de transmisin provocara determinados sntomas.
iii) Diferencias de gnero: se ha demostrado que existe una
diferenciacin sexual cerebral. Es as como el cerebro masculino
es ms grande y presente en las zonas del lenguaje una mayor
asimetra a favor del lbulo temporal izquierdo. En cambio, el
cerebro femenino tiene ms neuronas y ms conexiones
interhemisfricas. Adems en las zonas del lenguaje presenta una
menor asimetra o asimetra inversa.
La diferenciacin sexual no es puramente anatmica, sino
que tambin funcional. Esto es apreciable en las respuestas que
cada cerebro tiene al momento de presentarle un estmulo o
solicitar que el paciente piense en algo determinado. Veremos por
ejemplo, que al pedirles a mujeres que piensen en algo triste,
generan ms actividad en el cerebro emocional que los hombres.
Esto sugiere que las mujeres pueden tener reacciones
emocionales ms fuertes ante pensamientos y recuerdos
internamente generados.
Otra muestra de la diferenciacin sexual son las
diferencias de gnero en las tasas de sntesis de serotonina en el
cerebro humano. Esto fue observado a travs del PET, vindose
que los niveles de serotonina variaban mucho en las diferentes
reas cerebrales. La tasa promedio de sntesis de serotonina en
hombres normales fue un 52% superior a la encontrada en
mujeres normales. Esta diferencia es considerable y dad la
importancia de la serotonina en la fisiopatologa de la depresin,
apoya la idea de que le cerebro femenino presenta una mayor
vulnerabilidad neuroqumica a la depresin.
Adicionalmente, los hombres y las mujeres muestran
diferencias neurocognitivas que reflejan la influencia hormonal en
el desarrollo de su cerebro.
Algunos ejemplos de la diferenciacin sexual cerebral:
1) Las mujeres:

- Superan a los hombres en las pruebas de velocidad

perceptiva en las que se han de identificar rpidamente objetos
concordantes.
- Tienen mejor capacidad de fluidez ideativa, como citar
objetos de un mismo color, y fluidez verbal fonolgica, como citar
palabras que comienzan con una letra.
- Se comportan mejor en tareas manuales de precisin
que requieren una coordinacin motriz fina, como insertar clavos
en los agujeros de una tabla.
- Recuerdan mejor si se ha suprimido uno o varios
objetos de un conjunto de ellos.
- Realizan mejor que los hombres las pruebas de clculo
aritmtico.
2) Los hombres:
- Superan a las mujeres en determinadas tareas
espaciales como hacer girar mentalmente un objeto.
- Realizan mejor pruebas de desencajamiento consistente
en encontrar una forma simple escondida en una figura ms
compleja.
- Muestran mayor precisin que las mujeres en
habilidades motoras dirigidas a un blanco, como guiar o
interceptar proyectiles.
- Aprenden mejor las rutas de un camino de acuerdo a un
mapa, pero las mujeres recuerdan ms los hitos o detalles de la
ruta.
- Superan a las mujeres en pruebas de razonamiento
matemtico. Esta diferencia se hace muy consistente con la edad
con una relacin de 13 a 1 al final de la adolescencia.
Capacidad cognitiva preferente
Mujeres
Hombres
Velocidad perceptiva
Rotacin espacial
Fluidez verbal
Seguimiento de rutas
Clculo aritmtico
Razonamiento matemtico
Memoria visual
Habilidad motora dirigida a
Tareas motoras finas
blancos

VI PRUEBAS DE LABORATORIO Y OTRAS TCNICAS DE

DIAGNSTICO EN PSIQUIATRA
Dada la complejidad de ciertas EM y la siempre presente
incertidumbre frente a la etiologa de esta surge la cuestionante
de cundo corresponde estudiar a un paciente (con exmenes e
imagenologa por ejemplo). Respondiendo a dicha cuestin
podemos decir que cuando un paciente al consultar presenta
anormalidades del pensamiento, afecto o conducta, el mdico
debe descartar siempre las etiologas de tipo fsicas, dado que
cualquier sntoma psiquitrico puede ser causado o exacerbado
por un trastorno mdico.
Dado que la mayora, sino todas, las EM tienen una
temprana edad media de aparicin (hasta los 30 aos
aproximadamente, para el caso de la depresin mayor por
ejemplo), estudiaremos a aqul paciente mayor de 40 aos, sin
antecedentes previos de EM, que comienza con una patologa
psiquitrica.
Adems es posible encontrar ciertos indicadores que
sugieren un trastorno mental orgnico, tales como:
Antecedentes familiares
i) Enfermedad cerebral: degenerativa o hereditaria.
ii) Enfermedad metablica hereditaria (diabetes, anemia
perniciosa, porfiria).
Alteraciones psicopatolgicas
i) Alteracin en el nivel de conciencia.
ii) Fluctuaciones de las alteraciones psicopatolgicas.
iii) Deterioro cognoscitivo.
iv) Curso episdico, recurrente o cclico.
v) Alucinaciones visuales, tctiles u olfativas.
[Las alucinaciones visuales son frecuentemente de origen
neurolgico]
Signos fsicos
i) Signos de disfuncin orgnica que pueden afectar el cerebro.
ii) Dficit neurolgicos focales.
iii) Disfuncin subcortical difusa como enlentecimiento del
habla/pensamiento/movimiento, ataxia, coordinacin, temblor,
corea, asterixis, disartria.
iv) Disfuncin cortical (disfasia, apraxia, agnosias, dficit viso
espaciales, sensibilidad cortical defectuosa).
Es as como solicitaremos un estudio ms detallado del
paciente cuando:
i) Haya aparicin de sintomatologa psiquitrica despus de los
40 aos.
ii) Hayan sntomas psiquitricos:
- Durante enfermedad mdica grave.
- Mientras se toman frmacos que pueden provocar
alteraciones psicopatolgicas.
iii) Hayan antecedentes:
- De abuso de alcohol y drogas.
- De consumo de mltiples frmacos (prescritos o sin
receta mdica).
- De enfermedad mdica que produzca deterioro de
ciertas funciones orgnicas.
Cuando estamos frente a un paciente psiquitrico con
sospecha de compromiso neurolgico contamos con un conjunto
de pruebas sistemticas de deteccin, las cuales nos permiten

establecer una deteccin inicial de resultados anormales de

laboratorio en ausencia de hallazgos clnicos. Posteriormente y
gracias a la reevaluacin peridica determinaremos la aplicacin
o no de pruebas clnicamente indicadas, aadidas a las pruebas
sistemticas, para detectar enfermedades fsicas sospechadas. La
eleccin de estas pruebas estar basada en las pistas
proporcionadas por la historia del paciente o por la evaluacin
inicial del laboratorio habitual.
Una vez realizadas las pruebas clnicamente indicadas
existen 3 opciones o pasos a seguir:
1) Evaluacin complementaria: otras pruebas posibles para
descartar enfermedades orgnicas no basadas necesariamente en
las pistas claras proporcionadas por la enfermedad actual del
paciente. La eleccin se hace en bases al diagnstico diferencial
orgnico de la enfermedad psiquitrica del paciente (TAC en un
paciente psictico para descartar posible lesin cerebral). Esta
evaluacin se indica en pacientes con enfermedades atpicas o
respuestas errticas al tratamiento.
2) Pruebas y tcnicas para la investigacin: pruebas utilizadas en
diversos protocolos de investigacin (pruebas neuroendocrinas,
PET, EEG computarizada, PE). La utilidad clnica del resultado de
estos procedimientos no est definida.
3) Evaluacin relacionada con el tratamiento: evaluaciones
previas al tratamiento adicionales, para determinar tratamientos
orgnicos. Se deben acompaar de exmenes para un
seguimiento adecuado (como por ejemplo, la litemia).
A modo de ejemplo, podemos mencionar que son
mltiples las etiologas orgnicas de la depresin (inducida por
frmacos,
tumores,
trastornos
endocrinos,
trastornos
neurolgicos, infecciones, alteraciones electrolticas, trastornos de
la nutricin y otros trastornos). Sin embargo, siempre se debe
considerar que el diagnstico de depresin es CLNICO. Cabe
destacar al dficit de vitamina B12 como causa frecuente de este
cuadro.
Por otra parte, refirindonos a la ansiedad, son varias las
etiologas fsicas de sntomas similares a este cuadro
(cardiovasculares, relacionado con drogas y frmacos, dietarias,
hematolgicas, inmunolgicas, metablicas, respiratorias,
neurolgicas, tumores). Cabe destacar al tromboembolismo
pulmonar como cuadro muy similar al de una crisis de pnico.
Tambin el uso de corticoides en exceso puede desencadenar un
cuadro de psicosis, al igual que el exceso de cafena.
Siguiendo con la idea, es posible encontrar mltiples
etiologas orgnicas para variados cuadros psiquitricos, como la
psicosis aguda y la mana (ms detalle en Clase Norte 2014).
Por ltimo, siempre resulta importante investigar los
antecedentes de enfermedades de transmisin sexual del
paciente, pues la sfilis puede desatar manifestaciones
psiquitricas en sus etapas avanzadas.
Pruebas de laboratorio en paciente psiquitrico: a modo de
consenso se han establecido los exmenes de laboratorio a
realizar en todos los pacientes con alteracin del estado mental.
Estos son: i) electrolitos plasmticos, ii) glicemia, iii) nitrgeno
ureico (BUN), iv) creatinina, v) transaminasas, vi) recuento
hemtico completo con recuento diferencial, vii) orina completa,

viii) niveles de frmacos, ix) niveles de etanol, x) deteccin de

metabolitos de drogas de abuso en orina.
Mltiples son las sustancias de abuso que pueden ser
medidas en la orina, tales como el alcohol, anfetaminas,
barbitricos, benzodiazepinas, cocana, codena, herona,
metadona, morfina, fenciclidina, propoxifeno, etc. Sin embargo,
siempre se ha de tener presente que cada una de ellas tiene un
perodo de deteccin diferente, yendo de las 7-12 horas en el
caso del alcohol, a las 3 semanas en el caso de los barbitricos de
vida media larga. Tambin se ha de tener en cuenta la cantidad o
regularidad de sustancia consumida, por ejemplo, en el caso de la
marihuana, el perodo de deteccin variar si se trata de un
fumador moderado (4 veces por semana), fumador a diario o un
fumador intensivo, siendo de 3 das, 10 das y 3-4 semanas
respectivamente.
Adems de las pruebas de laboratorio bsicas
encontramos otras que slo han de realizarse si est clnicamente
indicado: hormonas tiroideas, pruebas de funcin heptica,
tiempo de protrombina, calcio, magnesio, gases en sangre
arterial, ECG, radiografa de trax, puncin lumbar, VDRL, VIH,
amonio plasmtico, TAC cerebral, RNM cerebral, EEG,
polisomnografa, nivel de cortisol, nivel de vitamina B12, medicin
de metales pesados, etc.
Indicaciones de tcnicas de neuroimagen (TAC/RNM):
i) Alteraciones neurolgicas focales.
ii) EEG alterado.
iii) Etiologa desconocida en caso de:
estado confusional, primer episodio psictico, trastornos
motores, anorexia nerviosa, catatonas prolongadas,
primer episodio afectivo despus de los 50 aos de edad.
iv) Cambio de personalidad despus de los 50 aos.
v) Dependencia al alcohol.
vi) Antecedente de traumatismo craneoenceflico.
vii) Antecedente de convulsiones.
viii) Deterioro cognitivo detectado durante la exploracin
psicopatolgica.
Es importante tambin reconocer las diferencias entre la
TC y la RNM (ms detalle en Clase Norte 2014). Por ejemplo, la TC
resulta excelente para visualizar hueso (mientras que la RNM
tiene nula visualizacin), y satisfactoria al momento de ver el LCR
(siendo excelente en la RNM), pero tiene escaso contraste entre la
sustancia gris y blanca (el que es mayor en la RNM).
A continuacin un cuadro comparativo entre las TC y la
RNM:
Ventajas de TC

Menos costosa que la RNM.

Mejor deteccin de lesiones cerebrales calcificadas.
Cuando el diagnstico diferencial incluye la posibilidad de tumores
menngeos o enfermedad hipofisiaria.
Puede emplearse cuando el paciente tiene implantado un
marcapaso.
No presenta el "efecto proyectil" asociado a la RNM con elementos
metlicos.
Puede emplearse con pacientes con implantes metlicos en la
cabeza.
El procedimiento habitualmente induce menor ansiedad que la
RNM.
Requiere de poca cooperacin del paciente.
til en la valoracin de los traumatismos del SNC.

Ventajas de RNM
Mejor visualizacin de las lesiones de la fosa posterior, tronco

cerebral, reas cerebrales temporales y apicales.

Mejor visualizacin de las enfermedades desmielinizantes, de
eleccin en la esclerosis mltiple.
Puede ser superior a la TC en la deteccin de anomalas cerebrales
asociadas con focos epilpticos.
Se considera mejor en la deteccin de neoplasias (con excepcin de
ciertos tumores menngeos) o de malformaciones vasculares
(incluso no visibles mediante la angiografa).
No requiere del empleo de rayos X (sin embargo los efectos
biolgicos en el largo plazo de los campos magnticos sobre las
personas son an desconocidos).

Al igual que las tcnicas de neuroimagen, los dems

exmenes a solicitar tambin tienen sus indicaciones y
contraindicaciones:
i) Estudio de LCR:
Indicaciones

Descartar sfilis de SNC.

Meningitis.

Encefalitis.

Hemorragia subaracnoidea.
Contraindicaciones

Presin intracraneal elevada (tumor cerebral, absceso cerebral,

hematoma subdural, hemorragia intracraneal).

Infecciones de la piel alrededor de la zona de puncin.

Empleo de medicacin anticoagulante.

Anlisis

Recuento celular.

Determinacin de glucosa, protenas, cloro.

Serologa.

Estudio microbiolgico.

ii) Electroencefalograma (EEG):

Indicaciones

Ante la sospecha de epilepsia.

Pacientes con trastornos conductuales episdicos.

Pacientes que presenten compromiso de conciencia cualitativo o

cuantitativo.

Ante la presencia de alucinaciones (visuales, olfativas, cenestsicas).

Seran tiles los registros con privacin de sueo por 24 horas.

El empleo de electrodos nasofarngeos es de utilidad cuestionable.

iii) Polisomnografa: corresponde al registro de la actividad del

EEG durante el sueo (o durante el intento por conciliar el sueo).
Tambin se registra la actividad electromiogrfica, actividad
electrooculogrfica, ECG, medicin de esfuerzo respiratorio, flujo
areo y saturacin de oxgeno.
Indicaciones

Narcolepsia.

Sndrome de apnea del sueo.

Insomnio resistente al tratamiento.

Somnolencia diurna excesiva.

iv) Potenciales evocados: consisten en las medidas de las

respuestas elctricas cerebrales especficas ante estmulos
sensoriales determinados (visuales, auditivos, somatosensoriales).
Permite diferenciar algunos trastornos funcionales y orgnicos
(evaluacin de la ceguera histrica con potenciales visuales,
sordera psicgena, pacientes catatnicos y mudos que no emitan

respuestas).
Tambin resulta til
en
desmielinizantes como la esclerosis mltiple.

enfermedades

Adems de las pruebas ya mencionadas, utilizadas para

encontrar el correcto diagnstico, existen otras cuya funcin es
monitorizar el adecuado tratamiento de una cierta patologa:
i) Niveles plasmticos de antidepresivos tricclicos (ATC):
Indicaciones

Paciente con un cumplimiento teraputico dudoso.

Paciente con mala respuesta ante una dosis estndar de ATC.

Paciente que presenta efectos secundarios con dosis muy pequeas.

Paciente que puede ser muy sensible a los efectos secundarios.

Paciente donde se requiera llegar a dosis elevadas en cortos

perodos de tiempo.

Cuando se sospeche intoxicacin por ATC (accidental o con fines

suicidas).

ii) Pruebas a realizar antes de instaurar terapia con carbonato de

litio:
Hemograma
completo,
electrolitos
plasmticos,
nitrgeno ureico, creatinina plasmtica, pruebas de
funcin tiroidea, orina completa, ECG, pruebas de
embarazo en mujer frtil.
iii) Pruebas a realizar durante la terapia con carbonato de litio:
Hemograma completo, nitrgeno ureico, creatinina
plasmtica, pruebas de funcin tiroidea, pruebas de
embarazo en mujer frtil, litemia.
a) Litemia: debe realizarse despus de 12 horas de la
ltima dosis, una vez que el frmaco tenga su nivel estacionario
10 vidas medias, peridicamente cada 3 meses, en caso de
paciente deshidratado o que est tomando diurticos tiazdicos.
Adems corresponde su uso en caso de intoxicacin accidental o
con fines suicidas.
iv) Pruebas a realizar durante terapia con anticonvulsivantes:
Hemograma completo, recuento plaquetario, recuento de
reticulocitos,
electrolitos
plasmticos,
creatinina
plasmtica, pruebas de funcin heptica, orina completa,
ECG, pruebas de embarazo en mujer frtil, amonio
plasmtico, perfil lipdico, nivel plasmtico de
anticonvulsivante.
Otra herramienta til en el estudio de las EM
corresponden a los marcadores biolgicos. Estos pueden ser:
i) Marcadores de rasgo: cambios biolgicos que son permanentes,
que no cambian con la mejora clnica y que presumiblemente el
paciente presentaba antes de la eclosin de la enfermedad.
Representara la vulnerabilidad de sufrir un determinado
trastorno.
ii) Marcadores de estado: cambios que son detectados solo
cuando se inician los sntomas o bien cuando su aparicin puede
relacionarse con un episodio activo de la enfermedad y que
volver a la normalidad cuando el paciente mejore.
Ejemplos de marcadores biolgicos son la determinacin
de aminas (5-HIAA reducido en pacientes depresivos con
conducta suicida y en pacientes con conducta impulsiva; MHPG
reducido en pacientes depresivos con inhibicin psicomotora) y
los estudios de actividad enzimtica (buena respuesta a
imipramina en mujeres con baja actividad de COMT; aumento de
la actividad de la MAO plaquetaria y puntuacin de la escala
HAM).

Por otra parte, tambin representando a los marcadores

biolgicos, tenemos las pruebas neuroendocrinas:
i) Test de supresin con dexametasona: inicialmente se pens en
su utilidad en la depresin endgena melanclica. Consiste en la
administracin oral de 1 mg de dexametasona y se considera
como resultado anormal un cortisol 5mg/dL.
ii) Test de estimulacin de la hormona liberadora de tirotropina:
posible marcador biolgico de los trastornos del estado de nimo.
Consiste en la administracin de 500 ug de TRH va EV. Se
encuentra respuesta aplanada en el 35% de los pacientes con
estado depresivo mayor (EDM).
iii) Respuesta a la GH tras la estimulacin con: dopamina,
apomorfina, dextroanfetaminas, clonidina.
Por ltimo, encontramos pruebas de neuroimagen ms
complejas y novedosas:
i) Tomografa computarizada por emisin de fotn nico (SPECT):
tcnica topogrfica que es capaz de aportar distinta informacin
funcional del cerebro dependiendo del radiofrmaco empleado.
Con ciertos trazadores es posible conocer la perfusin cerebral e
indirectamente el grado de funcionamiento. Resulta til en:
-Estudios de focalidad y lateralidad en epilepsia
resistente al tratamiento.
- Valoracin de la vascularizacin de tumores cerebrales.
- Diagnstico de muerte cerebral.
ii) Tomografas por emisin de positrones (PET): permite la
visualizacin directa del funcionamiento de estructuras corticales
y subcorticales. Se incorpora un elemento que emite positrones a
un compuesto biolgicamente significativo. Puede evaluarse:
- Medicin del flujo sanguneo cerebral.
- Consumo cerebral de oxgeno y glucosa.
- Neurotransmisores y receptores del SNC.

VII PSIQUIATRA FORENSE

Entendemos a la psiquiatra forense (PF) como la
psiquiatra en funcin de la justicia. Es el estudio de la patologa
psiquitrica y alteraciones de la conducta, ya sea en el sujeto
violador de la norma jurdica, o en el sujeto necesitado de
proteccin judicial. Su rol corresponde a la asesora del juez en el
mbito de la salud mental, la prevencin, el tratamiento y la
rehabilitacin. En Chile, cualquier mdico puede ser requerido por
el juez, el fiscal o el defensor, para realizar una pericia mdicolegal (peritaje).
Violencia intrafamiliar (VIF)
Se define como toda relacin de abuso permanente que
se da entre los miembros de una familiar, constituida por acciones
u omisiones que causan dao fsico, psicolgico o sexual. Para la
OPS10, corresponde a "toda accin u omisin cometida por algn
miembro de la familia en relacin de poder, sin importar el espacio
fsico donde ocurra, que perjudique el bienestar, la integridad
fsica, psicolgica o la libertad y el derecho al pleno desarrollo de
otro/a miembro de la familia". Las mujeres, las nias y los nios,
as como los y las adultos mayores, son las vctimas ms
frecuentes de sta.
De acuerdo a la OMS, basado en los datos de ms de 80
pases, el 35% de las mujeres han sufrido violencia fsica o sexual
por parte de su pareja o violencia sexual por terceros. La mayor
parte de esta violencia es ejercida por la pareja. A nivel mundial,
cerca de un tercio (30%) de las mujeres que han tenido una
relacin de pareja han sufrido violencia fsica y/o sexual por parte
de su pareja. En algunas regiones, 38% de los asesinatos de
mujeres que se producen en el mundo son cometidos por la
pareja. Existen indicadores tan nefastos que llegan a ser difciles
de creer, como el hecho de que en Sudfrica una mujer es
asesinada cada 6 horas por su compaero sentimental, o que en
EE.UU. un tercio de las mujeres asesinadas lo son por su pareja,
entre otros.
VIF contra las mujeres
De las mujeres entre 15 y 59 aos que mantienen o han
tenido una relacin de pareja, el 35,7% son vctimas de VIF.
VIH contra nios y nias
De acuerdo a la UNICEF (2006), el 75,3% de los nios y
nias en Chile han sido vctimas de alguna forma de maltrato en
sus familias.
VIF contra los/as adultos/as mayores
El 19,8% de los y las ancianas (>60 aos) son vctimas de
VIF en Chile.
Tipos de violencia
Los estudios epidemiolgicos a nivel mundial muestran
dnde se concentra la mayor cantidad de casos de VIF y delimita
tres grandes fenmenos: i) maltrato y abuso sexual contra nias,
nios y adolescentes, ii) la violencia en la pareja o violencia
domstica y iii) el maltrato a personas mayores.
i) Maltrato infantil: los tipos de maltrato infantil pueden
subdividirse en cinco (maltrato fsico, emocional o psicolgico,
negligencia, abandono y abuso sexual). Todas estas formas de
maltrato afectan el desarrollo de las personas, generando
consecuencias negativas que pueden ser observadas en el corto,
mediano y largo plazo.

Los principales indicadores de riesgo de sufrir violencia

en la niez son:

Existencia de violencia entre los padres.

Negligencia en el cuidado por parte de los padres.
Madre menor de edad.
Padres ausentes de sus hijos/as.
Falta de compromiso y participacin del padre en actividades
escolares.

As como factores de riesgo, la violencia en la infancia

tiene importantes consecuencias en el nio/a afectado:

Ser victimizado en la escuela.

Tener problemas de salud mental.
Consumir alcohol y consumir drogas.

Adems de las consecuencias directas para el nio/a

afectado, existe una repercusin no slo en la persona, sino que
tambin en la familia, la comunidad y la sociedad en general. La
violencia que ocurre ms temprano en la vida, en particular el
abuso sexual, puede afectar a esa persona y a su familia el resto
de su vida. Mientras ms temprana la violencia, ms
consecuencias tendr en la vida del paciente.
[No todos los nios/as vctimas de VIF sufren consecuencias a
largo plazo]
La VIF puede generar consecuencias negativas en el
desempeo educativo y econmico, prcticas sexuales arriesgadas
y adems merma la capacidad de establecer lazos afectivos, fallas
en el ejercicio de la paternidad/maternidad, adopcin de
comportamiento de riesgo para la salud (como consumo
perjudicial de alcohol y drogas ilcitas), violencia de pareja y
violencia sexual.
Los efectos (ya sea a corto, mediano o largo plazo)
dependen del caso y son una combinacin de factores como:
- La edad del nio y la etapa de su desarrollo al momento
de ocurrir el abuso o descuido.
- El tipo de abuso (fsico, negligencia, abuso sexual, etc.).
- La frecuencia, duracin y severidad del abuso.
- La relacin entre la vctima y el agresor.
Los efectos fsicos pueden ser leves (moretones o cortes)
o severos (huesos rotos, hemorragias o hasta la muerte). Por
ejemplo, el sndrome del beb sacudido se relaciona con
desarrollo cerebral anormal. Existen efectos emocionales
inmediatos, como el aislamiento, miedo y desconfianza (baja
autoestima, depresin y dificultades interpersonales). Adems
dificultades durante la infancia, como desrdenes en la salud
mental, y dificultades cognitivas (calificaciones ms bajas que la
poblacin general, menos habilidades para el lenguaje, el trabajo
escolar y la capacidad para procesar informacin).
[Que la vctima no recuerde el hecho de violencia es peor que si lo
recuerde]
Dentro de las consecuencias no fsicas encontramos
hbitos y rasgos antisociales, desrdenes de la personalidad y
comportamientos violentos. Existe un 25% ms de probabilidades
de delincuencia, drogas y embarazo adolescente. Adems de
problemas de salud mental, conductas sexuales arriesgadas y
abuso de alcohol y drogas. Se estima que aproximadamente una
tercera parte de los nios abusados o descuidados,
eventualmente causarn dao a sus propios hijos (compulsin de
repeticin).
ii) Violencia contra la mujer: puede tratarse de abuso fsico,
psicolgico o emocional, sexual o financiero y/o patrimonial.

Es posible apreciar una determinada dinmica de la

violencia en la pareja, describiendo ciertas fases:
Fase 1:

A medida que la relacin contina, se incrementa la demanda as

como el estrs.
Hay un incremento del comportamiento agresivo, ms
habitualmente hacia objetos que hacia la pareja (dar portazos,
arrojar objetos, etc.).
El comportamiento violento es reforzado por el alivio de la tensin
luego de la violencia.
La violencia se mueve desde las cosas hacia la pareja y puede haber
un aumento del abuso verbal y del abuso fsico.

Fase 2:

La pareja intenta modificar su comportamiento a fin de evitar la

violencia (mantener la casa limpia, a los chicos ms silenciosos, etc.).
El abuso fsico y verbal contina.
La vctima comienza a sentirse responsable por el abuso e insegura
de que la pareja se quiera quedar.
Quien agrede se pone obsesivamente celoso y trata de controlar
todo: el tiempo y comportamiento de la mujer. Trata de aislar a la
vctima de su familia y amistades.
Esta fase puede durar semanas, das, meses o aos. Se va acortando
con el transcurrir del tiempo.

Fase 3: episodio agudo de violencia

Aparece la necesidad de descargar las tensiones acumuladas.

Quien abusa puede hacer una eleccin acerca de su violencia. Existe
una eleccin consciente sobre qu parte del cuerpo golpear y cmo
lo va a hacer. Otra opcin es la reaccin impulsiva.
Como resultado del episodio la tensin y el estrs desaparecen en el
abusador.

Fase 4: etapa de calma, luna de miel

Perodo no violento, con muestras de amor y cario.

El golpeador toma a su cargo una parte de la responsabilidad por el
episodio agudo, dndole a la pareja la esperanza de algn cambio en
la situacin a futuro.
Actan como si nada hubiera sucedido, prometen buscar ayuda,
prometen no volver a hacerlo, etc.
Si no hay intervencin, hay una gran posibilidad de que la violencia
haga una escalada y su severidad aumente.

Luego de ver todas las etapas por las que pasa la vctima
en una relacin de VIF, surge la pregunta por qu se mantiene
alguien en una relacin as? Mltiples son las respuestas:

La vctima es codependiente de su marido (el agresor), an despus

de ser golpeada.
Miedo a perder su seguridad econmica y la de sus hijos, sobre
todo si no tiene educacin.
No se separan debido a las amenazas de ms violencia o de muerte,
si intentan separarse (previene la intervencin judicial).
Se asocia el maltrato a la existencia del vnculo y al ser amado.

Al igual que en el caso del maltrato infantil, existen

ciertos factores de riesgo para desarrollar VIF en la mujer:

Mantener relaciones de tipo abusiva/controladora con la pareja.

Poseer creencias que justifican agresiones contra la mujer.
Haber sido vctima de violencia en la infancia.
Pareja que haya sido vctima de violencia en la infancia.
Pareja que ha tenido peleas fsicas con otras personas.
Pareja que consume alcohol excesivamente (ms de dos veces a la

semana.
Pareja que consume drogas.

Dentro de las consecuencias de la violencia hacia la

mujer encontramos:

Estrs postraumtico, depresin, problemas psicosomticos y

trastornos de ansiedad. Directa relacin entre la salud mental de
las mujeres y la violencia domstica.
Puede originar lesiones o discapacidades graves o incluso la
muerte. Presentan tasas ms altas de embarazos no deseados y
abortos, ITS (incluido el VIH) y trastornos mentales.
46% de las mujeres vctimas de VIF presentan trastorno de estrs
postraumtico (TEPT).
Revictimizacin.
Aislamiento/construccin de la personalidad.
60% de las mujeres que han sufrido violencia fsica ha resultado
con lesiones (rasguos, moretones, torceduras o dislocaciones),
adems de problemas de salud mental, asociados a depresin.
Mayor nivel de consumo de medicamentos para dormir y mayores
niveles de consumo de otras drogas o sustancias adictivas como
alcohol y cigarrillos.

iii) Violencia hacia el adulto mayor: puede tratarse de violencia

psicolgica, fsica, pecuniaria (mbito econmico) o negligencia).
Los principales factores de riesgo identificados para los y
las adultos mayores son:

Mala relacin con el o la cuidadora.

Consumo de alcohol en algn miembro de la familia.
No contar con el apoyo de otros familiares.

[Lo ms frecuente es que el maltratador en este caso sea el

cuidador, que generalmente corresponde a un hijo/a]
Las principales consecuencias de la VIF para los adultos
mayores son:

Lesiones (rasguos, moretones, cortes o heridas).

Mayores problemas de salud mental asociados a depresin.

Psiquiatra forense en el mbito penal

En el ao 2005 la ley N 19.325 (primera ley de VIF) es
derogada por la ley 20.066 de VIF. Esta ley define a la VIF como:
"Todo maltrato que afecte la vida o integridad fsica o psquica de
quien tenga o haya tenido la calidad de cnyuge del ofensor o una
relacin de convivencia con l; o sea parte por consanguinidad o
por afinidad en toda la lnea recta o en la colateral hasta el tercer
grado inclusive, del ofensor o de su cnyuge o de su actual
conviviente entre los padres de un hijo comn, o recaiga sobre
una persona menor de edad o discapacitada que encuentre bajo el
cuidado o dependencia de cualquiera de los integrantes del grupo
familiar".
Entre los aportes de la ley 20.066 es importante destacar
normas que definen con mayor precisin las personas y relaciones
que sern objeto de proteccin de la ley, incorporando
expresamente a los ex cnyuges y ex convivientes, y ampliando el
sujeto protegido a los padres de hijo/s comn/es (mayor detalle
en Clase Norte 2014).
Otra ley relevante es la ley de femicidio N20.480 que, en
2010, reconoce en el Cdigo Penal el delito de Femicidio y ampla
su pena.
La ley de VIF en Chile protege la salud psquica de las
personas, sancionando a quienes abusen o maltraten

psicolgicamente a un miembro de la familia. Considera familiar a

convivientes y/o menores que viven bajo el cuidado de la familia
sin ser parientes. El juez puede dictar medidas precautorias para
proteger a las vctimas y sus bienes, y aplica penas alternativas y
rehabilitadoras. Adems, se crea un registro de las personas que
han sido condenadas por actos de VIF.
Es fundamental que en el contexto de VIF la vctima deje
una constancia en carabineros. Adems, cualquier persona que se
entere de un hecho de VIF puede realizar la denuncia
correspondiente. Sin embargo, para que comience a moverse el
mecanismo judicial es requisito establecer una demanda, hecha
por la propia vctima o su representante legal. Frente a ello los
carabineros tienen la obligacin de aceptar toda denuncia.
Existen ciertas personas obligadas a denunciar, que son
aquellas encargadas del cuidado personal de quienes por su edad,
incapacidad u otra condicin no pueden denunciar por s mismos.
La ley obliga a denunciar delitos de VIF a: i) personal de salud
(profesionales y auxiliares), ii) directores, profesores, inspectores
de establecimientos educacionales, iii) funcionarios pblicos,
policas, iv) jefes y conductores de medios de transporte (viaje). El
incumplimiento a dicha obligacin amerita una sancin.
Reconocimientos mdicos: es obligacin de los profesionales de
la salud practicar los reconocimientos y exmenes conducentes a
acreditar el dao fsico o psquico ocasionado a la vctima y
guardar las pruebas correspondientes. Siempre debe contarse con
un acta del reconocimiento y de los exmenes realizados, suscrita
por el jefe del establecimiento y por los profesionales que los
hayan practicado.
"Situacin de riesgo": la ley 20.066 tambin toma en cuenta esta
situacin. Ante una situacin de riesgo inminente para una o ms
personas de sufrir VIF, an cuando este no se haya llevado a cabo,
el tribunal, con el solo mrito de la denuncia, deber adoptar las
medidas de proteccin o cautelares que correspondan (no
necesita otros antecedentes ni esperar audiencia preparatoria).
Se presume situacin de riesgo cuando:
i) Haya precedido intimidacin de causar dao por parte del
ofensor (amenazas).
ii) Concurran circunstancias tales como: drogadiccin,
alcoholismo, una o ms denuncias por VIF, condena previa por VIF,
procesos pendientes o condenas por delitos contra las personas o
de violencia sexual, antecedentes psiquitricos o psicolgicos que
denoten personalidad violenta.

vez terminado el juicio (obligacin policial de detener al agresor

que incumple) y equilibrar la proteccin de las vctimas y la
posibilidad de tratamiento para el agresor motivado.
Ya conocidos los aspectos psiquitricos y legales de la VIF,
queda la interrogante de cundo sospechar VIF en nuestro actuar
como mdicos. Existen ciertas situaciones que nos permitirn
sospechar la presencia de VIF:

Es por ello que el rol del mdico es fundamental para

prevenir la VIF. Se debe sospechar la violencia, detectar los casos
y trabajar en equipo (con otros mdicos, enfermeras, asistentes,
psiclogos, polica, abogados), para as velar por la proteccin del
paciente y de s mismo. Se deben conocer claramente las medidas
legales y enviar lo ms pronto posible al paciente a tratamiento
especializado.
El peritaje psiquitrico forense
Se define como un procedimiento sin funcin
teraputica, sin secreto mdico, en donde la informacin es
unilateral. No existe alianza teraputica con el peritado, ni con su
familia. Tampoco se dan conclusiones de la pericia directamente
al peritado. Adems, por cuestiones de tica bsica, el perito NO
puede ser el tratante del paciente.
Dentro de los objetivos de este procedimiento
encontramos:

Medidas cautelares: algunas medidas cautelares impuestas por la

ley son i) prohibir el porte y tenencia o incautar cualquier arma de
fuego, ii) fijar alimentos provisorios, iii) decretar reserva de la
identidad del tercero denunciante.
Delito maltrato habitual: "el ejercicio habitual de violencia fsica o
psquica respecto de alguna de las personas se sancionar con la
pena de presidio menor en su grado mnimo, salvo que el hecho
sea constitutivo de un delito de mayor gravedad, caso en el cual se
aplicar slo la pena asignada por la ley a ste". sta corresponde
a la principal novedad de la nueva ley de VIF, respondiendo a la
antigua demanda por penalizar la violencia contra las mujeres.
Por ltimo, algunas medidas accesorias a las ya
mencionadas con el mantener la proteccin de las vctimas una

Lesiones inexplicables.
Policonsultas por trauma.
Policonsultas por otras molestias vagas.
Dolor crnico, fibromialgia, colon irritable.
Alteraciones del sueo.
Alteraciones ginecolgicas, ETS.
Otro miembro de la familia con VIF.
No slo en las mujeres, recordar la situacin de nios, ancianos y
en especial la violencia bidireccional (ambos cnyuges) o
multidireccional.
Abuso de drogas.
Trastornos mentales (estrs post-traumtico).
Intentos suicidas y/u homicidas.

Conoce el imputado el valor de sus actos? (Capacidad para

enfrentar un juicio).
Es imputable? (Responsabilidad criminal).
Es peligroso para s o la sociedad? (Riesgo de reincidencia y/o
violencia).
Puede enfrentar el juicio?
Mantiene su capacidad civil? (Interdiccin: el evaluado no est en
condiciones para administrar sus bienes ni ejercer sus derechos.
Debe estar a cargo de terceros, y si no los hay el estado se
encargar de nombrar a un cuidador. Es el caso de una persona que
sufre un caso de demencia, retraso mental severo o psicosis de
curso crnico. Los requisitos mdico-legales en interdiccin son: i)
que la enfermedad o la deficiencia sea grave e irreversible y ii) que
tal anomala impida a la persona gobernarse por s misma).
Si es vctima de un delito violento, tiene dao psquico? (Incluye
VIF).
Es posible el tratamiento y/o rehabilitacin en ambos casos? Se
puede prevenir?

Cuando nos referimos a la capacidad para enfrentar un

juicio debemos tener en cuenta que este concepto abarca
capacidades del paciente tales como: apreciar las defensas legales
disponibles, controlar su conducta, establecer su relacin con el

abogado, planificar estrategias, comprender los roles, el

procedimiento, los cargos, los resultados y las penas, etc.
De acuerdo al cdigo penal chileno, la "enajenacin
mental" esa causa de inimputabilidad. Una persona no puede ser
declarada culpable si:
i) Sufre una enfermedad mental.
ii) No conoce la diferencia entre el bien y el mal.
iii) No conoce la naturaleza y la consecuencia de sus
actos.
Peligrosidad: se refiere a la evaluacin de las posibles conductas
violentas futuras de una persona (por lo que es una prediccin).
Busca proteger a la sociedad de quienes pueden ponerla en
riesgo. No es un diagnstico mdico, aunque si es posible
correlacionarla con el pronstico de una enfermedad.

VIII ESQUIZOFRENIA Y OTRAS PSICOSIS

Partiremos este captulo definiendo los criterios de
psicosis:
1) Sin nocin de enfermedad mental.
2) Sin lenguaje notificativo.
3) Detencin del desarrollo personal.
4) Alteracin del juicio de realidad (delirio, alucinaciones).
[En general se hallan los 4 presentes, siendo el tercer punto el ms
difcil de evaluar]
Como vimos anteriormente en psicopatologa, los
trastornos mentales (TM) tienen distintas formas de evolucin
(proceso, desarrollo, reaccin, fase, brote). Tambin dijimos que
los TM se podan agrupar en psicosis, neurosis (o trastornos de
ansiedad) y trastornos de personalidad.
VIII.a ESQUIZOFRENIA
i) Antecedentes histricos: ya desde 1851 Morel haca referencia
a este cuadro denominndolo como "demencia precoz", le siguen
Kahlbaum y Hecker (1863) y su concepto de "hebefrenia",
Kraepelin (1893) que vuelve a tratar el trmino de "demencia
precoz", Bleuler (1919) quien acua el trmino de "esquizofrenia",
y ms actualmente el origen de la antipsiquiatra y el punto de
vista contemporneo.
[En la "demencia precoz" se habla de la escisin de los
componentes psiquitricos o de las funciones psquicas. Se los
considera "desarticulados"]
[En la actualidad se considera a la esquizofrenia una enfermedad
con una neurobiologa subyacente. Existen alteraciones ms
sutiles]
ii) Cuadro clnico general: podemos distinguir un conjunto de
sntomas presentes en la esquizofrenia, algunos fundamentales y
otros frecuentes.
ii.a) Sntomas fundamentales: estn siempre presentes.
Apropositividad vital
Para entender este trmino primero debemos referirnos a la
propositividad, que se refiere al hecho de que una persona normal se
propone determinados objetivos y trata activamente de lograrlos,
siendo motivado por ello. Es as como la apropositividad vital es la
prdida de las metas u objetivos, dejando de buscarlas activamente. En
algunos pacientes, sin embargo, puede mantenerse la propositividad
racional (existe una declaracin pero sin actitud para conseguir la meta
indicada).

Autismo (como sntoma esquizofrnico)

Distintas definiciones existen para ste trmino, dentro de las cuales 3
nos interesan:
a) Eugen Bleuler: activo retraerse del mundo externo para refugiarse en
el mundo interno y satisfacer deseos no cumplidos a travs del delirio y
las alucinaciones.
b) Eugene Minkowski: prdida del contacto vital con la realidad, suplido
por el racionalismo mrbido.
[Lo normal es que el sujeto tenga un contacto emocional y afectivo,
adems de racional, con la realidad. El esquizofrnico slo conserva el
contacto racional (racionalismo mrbido), pudiendo llegar incluso al
geometrismo mrbido (mantener un determinado orden establecido
para todas las cosas)]
c) Armando Roa: desinsercin del mundo externo e interno, quedando
el enfermo en una realidad intermedia.

ii.b) Sntomas frecuentes:

Desgano
Prdida del deseo de realizar cosas, que no pasa si se presenta una
situacin estimulante ni con el reposo. Se debe diferenciar de la flojera
(no deseo de hacer cosas que pasa si se presenta una situacin
estimulante) y del cansancio (pasa con el reposo).

Desconcentracin primaria
Desconcentracin que ocurre pese a no existir una causa interna o
externa reconocible. Generalmente la desconcentracin es consecuencia
de un hecho (desconcentracin secundaria). Pese a la desconcentracin
el paciente no ve disminuida su inteligencia.

Lenguaje disgregado
Lenguaje compuesto por amaneramientos (uso de expresiones raras o
de uso inhabitual), neologismos (invencin de nuevas palabras),
estereotipas verbales (repeticin automtica de palabras o frases
absurdas, sin sentido, con rapidez) y pararrespuestas (respuestas
completamente ajenas al tema de la pregunta).

Si consideramos el pensamiento normal, veremos que

tiene ciertas caractersticas formales que lo constituyen: i)
naturalidad, ii) fluidez, iii) silencio, iv) propiedad y v) privacidad.
Trastornos del curso formal del pensamiento
i) Bloqueo o interceptacin (el paciente lo refiere como "mente en
blanco", interpretacin delirante como de "robo de pensamiento").
ii) Pensamiento en tropel (los pensamientos se agolpan todos juntos al
mismo tiempo, siendo imposible para el paciente expresarlos).
iii) Laxitud de asociaciones (pensamiento vago e impreciso).
iv) Imposicin de pensamiento (el paciente siente que pensamientos no
son suyos, sino que impuestos por alguien o algo ms).
v) Pensamiento sonoro (cuando el paciente escucha voces diferentes a
la suya pero no provienen del exterior, sino de su cabeza o de su cerebro
[alucinacin auditiva]) y eco de pensamiento (cuando el paciente
escucha en alto sus propios pensamientos).
vi) Difusin y adivinacin del pensamiento (cuando el paciente siente
que su pensamiento difunde hacia el exterior pudiendo ser captado por
los dems).

Alteraciones de la afectividad
i) Discordancia ideo-afectiva (cuando el afecto y el pensamiento no son
coherentes. Por ejemplo: sonrisas inmotivadas, frialdad afectiva,
aplanamiento afectivo).
ii) Ambivalencia y ambitendencia (no hay oscilacin entre 2
sentimientos, sino que se expresan al mismo tiempo [ambivalencia],
manifestndose en acciones simultneas [ambitendencia]).
iii) Angustia primaria (angustia que surge sin motivo aparente, a
diferencia de la angustia reactiva).

ii.c) Grupos de sntomas: en la esquizofrenia es posible agrupar

los sntomas existentes de acuerdo a sus caractersticas en:
Sntomas positivos (+)
i) Delirio (idea o creencia que se sostiene con fundamentos lgicos
inadecuados y es defendida firmemente por el sujeto, no se corrige
cuando se entregan argumentos racionales ni cuando se demuestra el
error, y es extraa al ambiente cultural o al nivel educacional del sujeto).
ii) Alucinaciones (experiencia perceptiva en la que no existe
estimulacin del rgano comprometido. Se experimentan como una
percepcin real y parecen provenir del exterior).
iii) Desorganizacin del lenguaje.
iv) Catatona (o sntomas catatnicos. Son alteraciones motoras o
psicomotoras que suelen aparecer en la esquizofrenia [estereotipias de
movimiento, de actitud, de lugar, manerismos, flexibilidad crea, etc.).

Sntomas negativos (-)

i) Aplanamiento afectivo (respuesta afectiva disminuida).
ii) Alogia (empobrecimiento del pensamiento que se infiere de la
observacin del lenguaje y el comportamiento verbal, en el que se
observan rplicas breves y completas a las preguntas formuladas, as
como restriccin de la cantidad del habla espontnea (pobreza del
habla), y donde a veces el habla es adecuada cuantitativamente, pero
incluye poca informacin por ser excesivamente concreta, demasiado
abstracta, repetitiva o estereotipada (pobreza del contenido).
iii) Abulia (falta de voluntad o iniciativa y de energa).
iv) Anhedonia.

Sntomas del estado de nimo o afectivos

i) Disforia.
ii) Suicidio.
iii) Desesperanza.

Sntomas cognitivos
i) Atencin.
ii) Memoria.
iii) Funciones ejecutivas (por ejemplo, la abstraccin).

iii) Formas clnicas: de acuerdo a las manifestaciones

predominantes en el cuadro encontramos:
iii.a) Esquizofrenia paranoide: estn presentes:
1) Fenmenos delirantes primarios (percepciones, ideas y
fantasas delirantes)
i) Delirio de influencia (el paciente siente que es controlado por una
voluntad externa).
ii) Despersonalizacin (o despersonalizacin autopsquica. Experiencia
de ser irreal, o estar separado del entorno o ser incapaz de experimentar
emociones. Un sentimiento de extraeza de s mismo, sentirse
diferente, cambiado, vaco. La persona puede sentirse "como muerta" o
ser espectador de su propia actividad, como "estar dentro de una
burbuja". Hay una prdida del sentido de la propia identidad. La prdida
de las respuestas emocionales puede ser muy angustiosa).
iii) Transitivismo (atribuir a otras personas cosas que le pasan a uno
mismo).
iv) Apersonizacin (atribuir a uno mismo cosas que le pasan a otras
personas).

[La fantasa delirante es ms propia de la enfermedad crnica. Se

le otorga a una fantasa un aspecto delirante]
2) Alucinaciones
cenestsicas)

pseudoalucinaciones

(auditivas

i) Alucinaciones.
ii) Pseudoalucinaciones (cuando la experiencia se da en el espacio
subjetivo del individuo, caracterstica de la esquizofrenia. Por ejemplo, el
sujeto refiere que las voces que escucha "vienen dentro de su cabeza").
[Son ms frecuentes las pseudoalucinaciones auditivas. El paciente vive
esta experiencia como voces que hablan entre ellas acerca del paciente,
siempre dentro de su mente, siendo la mayora de las veces
irreconocibles. Tambin puede orlas comentando su propia actividad]
[Las alucinaciones y pseudoalucinaciones cenestsicas hacen referencia a
sensaciones fsicas muy extraas percibidas por el paciente]
[Hablamos de delirio primario cuando el paciente no toma medidas
respecto a lo que siente. Por ejemplo, no se esconde si se siente
perseguido]

iii.b) Esquizofrenia catatnica: caracterizada por la presencia de:

Perturbaciones primitivas de la motilidad de origen psquico
i) Estereotipias de movimiento (conductas repetitivas sin sentido
aparente. El paciente no tiene conciencia de los movimientos realizados

ni de la anormalidad de ellos).
ii) Estereotipias de posicin y lugar (paciente hace movimientos y
mantiene posiciones de forma constante y repetitiva).
iii) Hipercinesia (aumento de los movimientos voluntarios que se
transforman en movimientos involuntarios), acinesia (inmovilidad total
que responde a rdenes) y estupor (inmovilidad total que no responde a
rdenes).
iv) Negativismo (paciente no obedece rdenes), oposicionismo
(paciente hace lo contrario a lo que se le solicita) y aprobativismo
(paciente siempre responde afirmativamente a lo que se le solicita).
v) Flexibilidad crea (el paciente no se resiste a los movimientos pasivos
[como si fuera un mueco de cera], por el contrario los continua con el
ms pequeo estmulo. Se puede evaluar con el signo de Bleuler, que
consiste en hacer el ademn de tomarle el pulso al paciente, levantando
la mano y luego soltndola. Si el paciente no baja la mano y la mantiene
en su posicin el signo es positivo), imantacin (el paciente se anticipa a
los movimientos del examinador y acerca, por ejemplo, su mano cuando
el mdico se la va a tomar) y pseudoflexibilidad crea (similar a la
flexibilidad crea, slo que en esta existe cierta voluntad en las
posiciones).
vi) Impulsos y obediencia automtica (el paciente hace caso a todas las
indicaciones que le da el mdico. Se puede comprobar pidindole al
paciente que saque la lengua mientras el examinador sujeta una aguja
por sobre esta).
vii) Actos imitativos: ecopraxia (repeticin automtica de una accin
que se ve), ecolalia (repeticin automtica de una palabra que se oye) y
ecomimia (repeticin automtica de un gesto que se ve).

iii.c) Esquizofrenia hebefrnica: se caracteriza por su aparicin

precoz en la adolescencia y el mantenimiento de los caracteres
propios de la edad. Se puede observar:
Esquizofrenia hebefrnica
i) Tendencia al payaseo sin gracia, constante e inoportuno.
ii) Pensar pseudofilosfico o esotrico.
iii) Alteraciones del curso formal del pensar, lenguaje amanerado y
afectividad voluble.
iv) Asociacin frecuente a farmacodependencias.
[Tpico de estos pacientes es la formulacin de preguntas vacas. Adems
tienden a unirse a sectas]

iii.d) Esquizofrenia simple: se entiende como el lento y silencioso

apagarse ajeno a todo. Se caracteriza por:
Esquizofrenia simple
i) Autismo.
ii) Apropositividad vital.
iii) Desgano.
[Es ms frecuente en personas que viven al margen de la sociedad, como
los vagabundos y las prostitutas. No presenta sntomas depresivos]

Hay que considerar que los diferentes tipos de

esquizofrenia pueden cambiar entre ellos. Para nombrar la
patologa en cuestin se debe anteponer el nombre de la forma
predominante (ejemplos: esquizofrenia paranoide-catatnica,
hebefreno-paranoide, etc.).
iv) Evolucin y pronstico: la esquizofrenia se debe entender
como un proceso psquico, diferente a desarrollo, reaccin y fase.
Generalmente comienza en la adolescencia de forma:
a) Insidiosa (desgano, desconcentracin primaria,
perplejidad, humor delirante),
b) Brote agudo (agitacin psicomotora con eventual
compromiso de conciencia), o
c) Larvada (oculta por farmacodependencia).

En la evolucin espontnea de la enfermedad, 25% de los

casos mejora, 50% presenta brotes sucesivos y defecto en
aumento, y el otro 25% va a la cronicidad. Esto cambia con el
tratamiento, mejorndose el 85% de los casos.
Se consideran factores de pronstico i) la edad de
aparicin (una aparicin ms precoz indica mayor gravedad), ii) la
forma clnica (las formas hebefrnica y simple son de peor
pronstico), iii) el tiempo de evolucin (a mayor tiempo peor
pronstico) y iv) los factores ambientales (pacientes con poca red
de apoyo tienen peor pronstico).
v) Etiopatogenia: la esquizofrenia presenta una incidencia del 12% en la poblacin general. Presenta un componente gentico
que se ha expresado en estudios de herencia con gemelos
univitelinos (75-96% de concordancia) y biovulares (14-23%). Cabe
destacar la influencia de factores ambientales, en donde se
destaca la familia "esquizofrengena" (factores familiares,
fundamentalmente de la madre, predispondran al desarrollo de
la enfermedad).
En la anatoma patolgica es posible apreciar dilatacin
de
los
ventrculos
cerebrales,
atrofias
y
cambios
citoarquitectnicos en las regiones frontales. Adems se ha
identificado una hiperactividad dopaminrgica subcortical e
hipoactividad prefrontal.
El riesgo gentico de la enfermedad vara desde un 100%
para gemelos univitelinos, a un 50% en parientes de primer grado,
25% en parientes de segundo grado y 12,5% en parientes de
tercer grado.
vi) Neurociencias y psiquiatra: dentro de los mltiples genes que
seran responsables de la enfermedad, es posible encontrar genes
compartidos con otras patologas psiquitricas. De hecho, se
plantea que no habra genes especficos para la esquizofrenia.
[En la patogenia de la esquizofrenia tambin se consideran
factores ambientales de riesgo y factores que influyen en la
evolucin de la enfermedad]
Se ha demostrado que infecciones virales de la madre
durante la gestacin seran un factor ambiental relevante en la
gnesis de la esquizofrenia, especialmente durante el primer
trimestre de embarazo. Lo mismo se ha observado con los
nacimientos estacionales, siendo los nacimientos en los meses de
invierno o inmediatamente posterior a ellos, los que se relacionan
ms con el desarrollo de esquizofrenia.
[Tambin se ha visto a la toxoplasmosis relacionada con el
desarrollo de esquizofrenia]
Respecto a la citoarquitectura del cerebro en la
esquizofrenia, es posible encontrar alteraciones en la regin
cortical frontal e hipocampo (lo que se debera a alteraciones en
la migracin celular durante el desarrollo).
Al analizar las sinapsis dopaminrgicas en pacientes
esquizofrnicos existira tanto hiperactividad (que explicara los
sntomas positivos) como hipoactividad (que explicara los
sntomas negativos). Un argumento a favor de esta teora es el
hecho de que los antipsicticos tpicos actan bloqueando los
receptores de DA.
Las funciones ejecutivas tambin se veran alteradas en
la esquizofrenia. Las neuroimgenes muestran una menor
activacin de neuronas en las regiones frontales.
[Se ha visto que los nios que harn esquizofrenia presentan
previamente alteraciones leves del CI y otras reas del intelecto.

La alteracin responsable de la enfermedad sucedera en el

perodo de poda neuronal, en la adolescencia, el cual sera
excesivo en los pacientes esquizofrnicos]
vii) Tratamiento: abarca el aspecto somtico, psquico y social.
Tratamiento somtico
i) Antipsicticos clsicos (neurolpticos como clorpromazina y
haloperidol).
ii) Antipsicticos atpicos (olanzapina, risperidona, quetiapina,
ziprasidona, clozapina).
iii) Terapia electroconvulsiva (TEC).
iv) Antipsicticos de depsito (tiles para hacer frente a la poca
adherencia al tratamiento).
Tratamiento psquico
i) Psicoterapia (difcil y no muy eficiente. Utilizada generalmente
para mejorar la sociabilizacin).
ii) Laborterapia.
Tratamiento social
i) Manejo familiar y laboral.
ii) Talleres protegidos.
iii) Sistemas de hospitalizacin parcial.
Ante la sospecha diagnstica de esquizofrenia del mdico
de atencin primaria, de servicios de urgencia y otros servicios
clnicos, en un mximo de 20 das debe comenzar la evaluacin
diagnstica por un equipo especializado (entrevistas psiquitricas,
evaluaciones complementarias, exmenes de laboratorio), la cual
debe realizarse en un mximo de 30 das. Si existe certeza
diagnstica para esquizofrenia se deber incorporar al paciente al
protocolo de tratamiento de la esquizofrenia. Si existe certeza
diagnstica para otras patologas psiquitricas se deber
incorporar al paciente al manejo habitual en el Equipo de
Psiquiatra correspondiente o derivar a Atencin Primaria o a
otros servicios clnicos. Si no existe certeza diagnstica se debe
proceder al seguimiento del paciente, mediante el control
ambulatorio y la hospitalizacin parcial o completa.
Las intervenciones pueden realizarse tanto en la fase
aguda de la enfermedad, como en la fase de recuperacin y la
fase de integracin social. Puede tratarse de un tratamiento
ambulatorio, hospitalizacin diurna u hospitalizacin completa.
El algoritmo de tratamiento sugerido consta de 5 etapas:
1) Primera etapa
Uso de risperidona.

2) Segunda etapa
En caso de no responder a risperidona, utilizar otro antipsictico atpico
(elegir en cualquier orden: quetiapina. Olanzapina, ziprazidona). Ante
una mala adherencia al tratamiento se debe optar por el uso de un
neurolptico de depsito

3) Tercera etapa
En caso de no respuesta a dos antipsicticos, utilizar otro de los
antipsicticos mencionados. En caso de que no responda a la terapia de
depsito de la segunda etapa se debe pasar a la tercera etapa.

4) Cuarta etapa
En caso de no respuesta a 3 antipsicticos, utilizar un neurolptico
clsico. El uso de esta familia de frmacos podr adelantarse y usarse en
forma previa al segundo y al tercer antipsictico atpico si el tratante
considera que existen elementos del cuadro clnico que hacen
recomendable esta medida.

5) Quinta etapa
En caso de no respuesta a los 4 frmacos utilizados, se debe optar por la
clozapina (presenta riesgo de agranulocitosis). Tambin pasan a esta
etapa aquellos pacientes que no responden a la terapia de depsito.

VIII.b OTROS TRASTORNOS PSICTICOS

Segn el DSM-IV, otros trastornos psicticos, menos
frecuentes
que
la
esquizofrenia
seran:
trastorno
esquizofreniforme,
trastorno
esquizoafectivo,
trastorno
delirante, trastorno psictico breve, trastorno psictico
compartido, trastorno psictico debido a enfermedad mdica y
trastorno psictico no especificado. De ellos trataremos los ms
frecuentes.
i) Trastorno delirante:
Definicin DSM-IV

Ideas delirantes no extraas (ser seguido, envenenado, infectado,

amado a distancia, engaado por el cnyuge o amante o tener una
enfermedad).
No se cumple criterio A para esquizofrenia (alucinaciones,
catatona, desorganizacin, sntomas negativos).
No se deteriora la actividad psicosocial y el comportamiento no es
raro.
Si hay episodio afectivo, este ha sido breve.
No se debe a sustancias o a enfermedad mdica.

Definicin ICD-10

Los delirios son la caracterstica nica o ms sobresaliente.

Debe tener una duracin superior a 3 meses y no depender de
factores culturales.
Puede haber sntomas depresivos intermitentes.
Excluye la esquizofrenia y trastornos orgnicos cerebrales.

Delirio secundario o deliroide: es aqul que se cuenta

espontneamente y se argumenta en base a supuestas pruebas. El
paciente toma una conducta concordante a su parecer y est
atento a ser tomado por loco o enfermo mental. Es un proceso
sistematizado de pensamiento, complejo.
Temas del delirio en trastorno delirante
ICD-10
DSM-IV
Persecucin
Persecucin
Grandeza
Grandeza
Celos
Celos
Hipocondra
Somtico
Deformacin corporal
Erotomana
Litigio
Mixto
Mal olor
Inespecificado

Caractersticas de la esquizofrenia paranoide, parafrenia

y paranoia (Kraepelin)
Sntomas
Delirio bizarro
Sistematizacin
del delirio

E. paranoide
Presente
Poco
sistematizado

Alucinaciones
Trastornos
formales del
pensamiento
Personalidad
previa
Deterioro de la
personalidad
Curso

Paranoia
Ausente
Bien sistematizado

Casi siempre
presentes
Generalmente
presentes

Parafrenia
Presente
Por lo general
parcialmente
sistematizado
Casi siempre
presentes
Generalmente
ausentes

Esquizoide

Paranoide

Siempre
presente
Crnico y lleva
al defecto

Ausente o leve

Ausente

Crnico pero no
lleva al defecto

Generalmente
crnico y no lleva
al defecto

Ausentes
Ausentes

Teraputica del trastorno delirante: los pacientes no se

quejan de sntomas psiquitricos y son renuentes a recibir
psicofrmacos. Suelen tener marcada sensibilidad a los efectos
adversos de dichos frmacos. Los informes son anecdticos, no
hay estudios controlados y los criterios diagnsticos empleados no
son confiables. Dentro de las opciones de tratamiento
encontramos: neurolpticos, ATC, litio, terapia cognitiva y TEC.
[Generalmente se obtienen malos resultados con las opciones
teraputicas. Se logra aplacar el delirio]
ii) Trastorno psictico breve:
Definicin DSM-IV
A. Uno o ms de los siguientes:
1) Ideas delirantes.
2) Alucinaciones.
3) Lenguaje desorganizado.
4) Comportamiento catatnico o desorganizado.
B. Dura ms de un da pero menos de un mes.
C. Descarta trastorno del nimo, esquizofrenia,
esquizoafectivo y uso de sustancias.

trastorno

iii) Trastorno psictico compartido:

Definicin DSM-IV
A. Desarrollo de una idea delirante en la relacin con otro sujeto con
una idea delirante establecida.
B. La idea delirante es parecida.
C. Descarta esquizofrenia, trastorno del nimo, abuso de sustancias y
enfermedad mdica.

iv) Otros:
Trastorno esquizofreniforme
Sntomas de tipo esquizofrnico, sin aplanamiento afectivo, que dura
entre 1 y 6 meses.

Trastorno esquizoafectivo
Episodio depresivo mayor, manaco o mixto junto a sntomas
esquizofrnicos.

Trastorno psictico debido a enfermedad mdica

Delirio y/o alucinaciones junto a una enfermedad mdica.

IX DELIRIUM
Tambin denominada psicosis orgnica (pues existe una
causa orgnica demostrable o exgena por sustancias). Es
importante hacer la diferencia entre la psicosis lcida (sin
alteracin de la conciencia) de la psicosis confusa (con alteracin
de la conciencia). El delirium cae dentro de esta ltima
clasificacin. Mltiples son las denominaciones que se le pueden
dar a esta patologa, entre las que encontramos:
Delirium es igual a
Estado confusional agudo
Sndrome orgnico cerebral agudo
Sndrome confusional
Encefalopata txico metablica
Psicosis exgena aguda
Psicosis txica
Oscuridad de conciencia
Delirio agudo
i) Concepto: cuadro caracterizado por sntomas cognitivos y
neuropsiquitricos no cognitivos, motores, conductuales, de ciclo
sueo-vigilia (CSV), expresin del afecto, percepcin y
pensamiento. El delirium es el reflejo de una disfuncin neuronal
compleja que ocurre por distintas vas.
ii) Epidemiologa: se ha visto que la prevalencia del delirium en los
pacientes hospitalizados aumenta con la edad y vara segn el
diagnstico de ingreso. Es considerado el segundo sndrome
psiquitrico ms prevalente en el mbito hospitalario (10-30% de
los pacientes ingresados), despus de los trastornos depresivos.
Existe un aumento progresivo de su aparicin en la poblacin
mayor de 65 aos, con cifras que oscilan entre 10% y 56%,
asocindose a una mortalidad con rasgos entre 10 y 65%.
El cuadro de delirium presenta una alta mortalidad (23%
durante el ingreso) y, lo ms alarmante, es que hay datos que
indican que se trata de una emergencia mdica que no se
identifica adecuadamente en 32-67% de los casos y que
acostumbra a ser objeto de un abordaje teraputico tardo.
Adems de ser una condicin frecuente en el hospital,
aumenta la morbimortalidad de los pacientes, adems de la
utilizacin de servicios (das de hospitalizacin). Slo se reconoce
del 12 a 43% de los casos y se maneja inadecuadamente en el
80% de los casos.
Presenta una prevalencia en la poblacin general de
0,4% y en la poblacin general > de 55 aos de 1,1%. Esta
prevalencia aumenta en poblaciones especiales como lo son los
pacientes postquirrgicos (25-75%), los pacientes de UTI (1850%), los pacientes en casas de reposo (>60%), los pacientes >55
aos ingresados al hospital (55%) y los pacientes en ventilacin
mecnica (50-80%).
[Hay una mayor frecuencia de delirium en pacientes con dao
cerebral previo y en condiciones de bajo estmulo sensorial]
Dada la elevada frecuencia en salas de medicina y ciruga
es de suma importancia detectar los casos no obvios debido al
riesgo implicado. Adems se ha demostrado que el tratamiento de
esta patologa mejora considerablemente el pronstico del
paciente.
iii) Etiologa: la causa del delirium es tpicamente multifactorial.
En la prctica clnica, el delirium es casi siempre una consecuencia
directa de un estresor fisiolgico general. Es por ello que el

objetivo de la evaluacin y del tratamiento es encontrar la causa

subyacente del delirium y corregirla.
El desarrollo del delirium involucra una compleja relacin
entre un paciente vulnerable (es decir, con factores
predisponentes) y la exposicin a factores precipitantes o
estmulos nocivos.
La CIE-10 hace la siguiente clasificacin de delirium:
Clasificacin CIE-10 del delirium

Delirium debido a (indicar enfermedad mdica).

Delirium por intoxicacin por sustancias.
Delirium por abstinencia de sustancias.
Delirium debido a mltiples etiologas.
Delirium no especificado.

Para comprender de mejor manera las causas del

delirium, a continuacin se presenta una nemotecnia adaptada
del ingls cortesa de la Dra. Tamara Galleguillos:
"Dime qu da/hora es"
D Dao del SNC (tumores, epilepsia)
I
Infecciones (intra o extracerebrales)
M Metablicas (encefalopata, falla renal, coma diabtico)
E Endocrinas
Q Quemaduras extensas
D Drogas o toxinas (lcitas o ilcitas)
I
Intoxicacin por metales pesados
A Abstinencia a alcohol y sedantes
H Hipoxia cerebral (paro respiratorio - arritmia)
O Otras inflamatorias inespecficas
R Realimentacin (Sd) o carencias nutricionales (falta vitamina
B12/6/1)
A AVE/TIA
E Estrs por trauma fsico (TEC, policontusiones)
Tras estas mltiples causas se asienta una fisiopatologa
extremadamente compleja.
iv) Neuroimgenes: la diversidad de las manifestaciones clnicas
del delirium implican el compromiso de muchas reas del cerebro,
por lo cual las neuroimgenes resultan ser de utilidad para evaluar
esta enfermedad.
Las neuroimgenes muestran diversos patrones, tales
como: atrofia o accidentes vasculares (a nivel tanto crtico como
subcortical), implicando especialmente reas de la corteza frontal,
tlamo anteromedial, ganglios basales derechos, corteza
temporo-occipital basal-medial y corteza parietal posterior
derecha.
Los estudios con PET y SPECT han comunicado resultados
contradictorios en cuanto a las zonas cerebrales con aumento o
disminucin del flujo sanguneo cerebral.
v) "Hiptesis de la disfuncin colinrgica": se basa en el hecho de
la implicancia de la neurotransmisin colinrgica en los procesos
de memoria y atencin. Una disregulacin en la va colinrgica
significa una hipofuncin colinrgica de cualquier causa. Las
alteraciones cognoscitivas co varan con el nivel de
anticolinrgicos en el plasma, lo que encuentra fundamento en el
hecho de que los frmacos anticolinrgicos producen delirium
(debido al bloqueo de los receptores post-sinpticos, inhibicin de
la liberacin pre-sinptica o acciones de metabolitos
muscarnicos).

Los pacientes hospitalizados con delirium presentan

mayores niveles de bloqueo colinrgico que aquellos sin delirium.
Adems se sabe que la prdida de plasticidad muscarnica y
colinrgica aumenta con la edad.
vi) Neurotransmisin:
a) Rol de la dopamina: aquellos pacientes con hiperfuncin
dopaminrgica presentan sntomas psicticos, los que mejoran
con el uso de frmacos antipsicticos (debido al bloqueo de DA).
En modelos animales, la hipoxia neuronal se asocia a disminucin
de la liberacin de acetilcolina y a incremento en la liberacin de
la dopamina. Este neurotransmisor sera el responsable de los
sntomas productivos (alucinaciones y delirios).
b) Rol de la serotonina: resulta relevante en la biologa del sueo,
en la regulacin de la conducta motora, y en la memoria y
generacin de estados alucinatorios (LSD).
c) Rol del GABA: neurotransmisor implicado en procesos de
inhibicin de la actividad neuronal.
d) Rol del glutamato: funcin excitatoria. Regula los estados de
alerta a travs de sus conexiones talmicas.
[Tanto serotonina, GABA y glutamato tienen un rol menos claro en
la patogenia del delirium]
vii)
Fisioneuropatologa:
existen
alteraciones
de
la
neurotransmisin que implicaran una hipofuncin colinrgica,
con aumento simultneo de la liberacin de dopamina y de
serotonina. Ante la presencia de agresiones, la reserva cerebral
de cada paciente determinara la posibilidad de que la
neurotransmisin que regula diversas funciones de integracin se
organice de manera adaptativa, o fracase y genere un delirium.
viii) Diagnstico:
Diagnstico de delirium segn CIE-10
A. Alteracin de la conciencia (por ejemplo, disminucin de la
capacidad de atencin al entorno) con disminucin de la
capacidad para centrar, mantener o dirigir la atencin.
B. Cambio en las funciones cognoscitivas (como dficit de
memoria, desorientacin, alteracin del lenguajes) o presencia
de una alteracin perceptiva que no se explica por la existencia
de una demencia previa o en desarrollo.
C. La alteracin se presenta en un corto perodo de tiempo
(habitualmente en horas o das) y tiende a fluctuar a lo largo del
da.
D. Demostracin a travs de la historia, de la exploracin fsica
y de las pruebas de laboratorio de que la alteracin es un efecto
fisiolgico directo de una enfermedad mdica.
ix) Clnica: este cuadro se caracteriza fundamentalmente por
inatencin y pensamiento desorganizado, pudiendo tambin
estar presentes alteraciones del CSV, alteraciones motoras o
cambios del afecto, adems de sntomas psicticos (alucinaciones
visuales vvidas/ideas deliriosas de distinto contenido).
[Los pacientes con delirium presentan una alteracin de la
asociacin de ideas. Adems duermen de da y estn despiertos
por las noches. Presentan agitacin psicomotora y se irritan o
lloran fcilmente, lo que se denomina labilidad emocional. Estos
pacientes presentan a veces alucinaciones vvidas e ideas
deliriosas generalmente persecutorias. El sujeto se aterra con

dichas alucinaciones y generalmente no recuerda completamente

la vivencia]
Durante el episodio se altera tambin la memoria de
corto y largo plazo. Existen fallas en la comprensin, en la
habilidad visuoespacial y en la funcin ejecutiva. Todo esto se
acompaa de desorientacin temporo-espacial y prdida de la
identidad de los otros. Tambin est presente la apraxia de
construccin, la cual puede evidenciarse por medio del "test del
reloj".
Examen mental en el delirium

Alteraciones del discurso y del lenguaje (anormalidades semnticas,

disnomia [deterioro de la capacidad para nombrar objetos],
parafrases, incoherencia, dificultad para hallar las palabras).
Pensamiento desorganizado, pensamiento tangencial, prdida de
las asociaciones, circunstancialidad.
Disgrafia [dificultada para la escritura que es irregular, lenta y
torpe], errores en el deletreo, escritura confusa, dispraxia
construccional [trastorno de planeamiento y organizacin del
movimiento. El paciente comprende la idea pero no puede
ejecutarla. Tiene deficiente imitacin].
Disturbios del CSV.
Disturbios motores de hiper o hipoactividad.
Sntomas productivos (presentes en el 50% de los casos. Los ms
frecuentes son alucinaciones visuales, ilusiones, fallas de
reconocimiento, delirios de contenido de peligro o sucesos bizarros).

Fase prodrmica del delirium: fase que dura horas, das y

hasta semanas previas al inicio del cuadro. Cursa con falta de
concentracin, disturbios del sueo, pesadillas, dificultades en la
orientacin, cansancio, irritabilidad, ansiedad, falta de nimo,
sensibilidad a los ruidos e incluso cefalea.
[En un estudio con pacientes sometidos a ciruga de cadera, se
observ que el 62% de los pacientes con delirium tuvieron
sntomas 48 horas previas al inicio del cuadro]
x) Subtipos clnicos: una revisin de 30 estudios sugiere la
clasificacin ms comn por subtipos segn actividad motora:
a) Hiperactivo (1%).
b) Hipoactivo (35%).
c) Mixto (64%).
El screening y diagnstico de los distintos subtipos podr
realizarse en base a la historia clnica, el examen fsico, los
exmenes de laboratorio pertinentes, el EEG, la PL e imgenes
cerebrales cuando sean necesarias.
Otros instrumentos utilizados permiten la identificacin
de fallas cognitivas, como por ejemplo el Mini-Mental State Exam
(MMSE) y el Blessed Orientatio-Memory-Concentration (BOMC),
los que ayudan a monitorizar la evolucin del paciente.
El gold standard en cuanto a diagnstico es el DSM-IV/V
(es ms sensible pero menos especfico) o el CIE-10 (ms
especfico pero menos sensible).
xi) Laboratorio: el EEG muestra enlentecimiento y bajo voltaje
durante la vigilia en alrededor de un 75% de los casos. La utilidad
de los exmenes de laboratorio es determinar la causa
desencadenante, dado que el diagnstico de delirium es CLNICO.
Otro instrumento de evaluacin, adems del Mini
Mental, es el CAM (Confussion Assesment Method), ms

especfico, sencillo y confiable. Este instrumento establece lo

siguiente:
Diagnstico de delirium segn CAM: se diagnostica delirium si
(a) + (b) + uno de (c) o (d)
(a) Comienzo agudo y curso fluctuante: evidencia de un cambio
agudo en el estatus mental. Desde la condicin basal y cambios
en gravedad durante el da.
(b) Alteracin de la atencin: el paciente tiene dificultad para
focalizar la atencin. Est fcilmente distraible o no puede
mantener el hilo de la conversacin.
(c) Pensamiento desorganizado o incoherente: se evidencia por
curso ilgico de las ideas e irrelevancia del discurso.
(d) Alteracin de conciencia: nivel de conciencia distinto a la
alerta normal (hiperalerta, letargia, estupor o coma).
Tambin resulta til la escala de sedacin-agitacin SAS:
Puntuacin
Estado
Descripcin
1

No despierta

Muy sedado

Sedado

Calmo

Agitado

Muy agitado

Agitacin
peligrosa

Mnima o nula respuesta al dolor. No

obedece rdenes.
Despierta al estmulo tctil. No se
comunica o mueve espontneamente.
Despierta al estmulo tctil o verbal
suave. Obedece rdenes simples.
Tranquilo, despierta fcil, obedece
rdenes.
Ansioso, leve agitacin. Intenta sentarse.
Calma con instrucciones.
No se calma a la orden verbal frecuente.
Muerde el tubo.
Tira TOT, trata de removerlo. Agrede al
staff. Se mueve de lado a lado.

xii) Diagnstico diferencial: se plantea diagnstico diferencial con

las siguientes enfermedades:
Diagnstico diferencial de delirium

Cuadros disociativos.
Estupor (mana o depresin).
Demencia.
Trastorno amnsico.
Trastornos del sueo (narcolepsia).
Trastornos del nimo (cuadros depresivos y mixtos).
Esquizofrenia.
Retardo mental.

Es de importancia saber establecer las diferencias entre

el delirium y la demencia, pues son cuadros que pueden llegar a
confundirse:
Caractersticas
Delirium
Demencias
Inicio
Duracin
Curso a lo largo del da
Nivel de conciencia
Desorientacin
Atencin
Alteraciones
de
la
percepcin (alucinaciones)
Afecto

Agudo
Das a semanas
Vara por horas o
momentos
Descendido
y
fluctuante
Muy
intensa,
precozmente
Muy alterada
Frecuentes

Insidioso
Crnica
Ms estable a lo
largo del da
Normal

Temor, ansiedad,
irritabilidad

Lbil

No precoz
Poco alterada
Muy raras

Psicomotricidad
Adaptacin al dficit

Alterada: hiper o
hipoactivo
Pobre

Ms conservada
Relativamente
buena

En la demencia existe comorbilidad en el 22-89% de los

casos. Dentro de sus causas encontramos por ejemplo, al
Alzheimer (que afecta principalmente la memoria reciente) y a la
demencia por cuerpos de Lewy.
La depresin puede tambin confundirse con el delirium
hipoactivo, pero esta es menos aguda e inicia con sntomas
agudos, ms a modo de pseudodemencia.
xiii) Curso y evolucin del delirium:
Prodromo (0-3 das)
Inquietud, irritabilidad y alteraciones del sueo.
Perodo de estado (horas a 2 meses)
Slo el 15% supera los 30 das, con un promedio de 10-12 das.
Recuperacin
En general con recuperacin total si desaparece la causa de base.
En pacientes con demencia de base la recuperacin puede ser
parcial.
Mortalidad
El 25% de los casos fallece en los 6 meses posteriores. La
presencia de delirium eleva en 14 veces la mortalidad para un
determinado cuadro. La muerte es habitualmente por
complicaciones mdicas del cuadro de base.
[A mayor deterioro de la condicin cognitiva basal, existe mayor
desfase entre la resolucin de la patologa de base y la
desaparicin de los sntomas]
xiv) Factores predisponentes:
Condiciones de base que aumentan el riesgo de delirium

> 70 aos.
Enfermedad grave.
Factores de deterioro del SNC (demencia, depresin en ancianos).
Alteraciones metablicas, deshidratacin.
Abuso de alcohol, polifarmacia.
Deprivacin sensorial.

xv) Factores precipitantes:

Factores precipitantes de delirium

Procesos patolgicos del SN (infecciones, AVE).

Fiebre, dolor, traumatismos, hipoperfusin.
Abstinencia a sustancias, anticolinrgicos, psicotrpicos, opioides.
Restriccin fsica (inmovilidad).

xvi) Factores agravantes:

Factores agravantes de delirium

Estada en UTI.
Cambios reiterados de habitacin.
Falta de elementos que permitan al paciente orientarse.
Falta de lentes o audfonos.
"Seguirle el juego" al paciente.

[El lorazepam puede empeorar el riesgo de delirium en pacientes

con ventilacin mecnica]
xvii) Posibles predictores: existen tambin posibles predictores
de sufrir delirium y que este sea severo:
Posibles predictores de delirium

APACHE II.
BUN/creatinina elevada, deshidratacin, hipo/hiperkalemia,
hipo/hiperglicemia, hipermagnesemia, hipoalbuminemia.
Biomarcadores (PCR, polimorfismos receptor dopa, actividad
anticolinrgica).

xviii) Prevencin y tratamiento: como en toda enfermedad

psiquitrica encontramos medidas no farmacolgicas y
farmacolgicas.
1) Medidas generales no farmacolgicas

Revisar la medicacin regularmente, minimizar frmacos

psicoactivos.
Dar al paciente una reorientacin frecuente.
Enfatizar contactos interpersonales, dar instrucciones y
explicaciones simples, buscar contacto visual frecuente.
Permitir al paciente participar en la toma de decisiones lo ms
posible.
Reducir los dficits sensoriales: traer anteojos y/o audfonos.
Estimular la movilidad, el autocuidado e independencia tanto como
sea posible.
Evitar la contencin fsica lo ms posible.
Usar relojes, calendarios y objetos orientadores del hogar.
Lugares tranquilos, bajos niveles de luminosidad. Evitar la
interrupcin del sueo.
Identificar fuentes de dolor e incomodidad.
Evitar cercana con otros pacientes con delirium.

Frente a la sospecha de delirium se debe obtener

informacin detallada de la historia clnica y terceros, realizar un
adecuado examen mental, confirmar el diagnstico y determinar
la causa fsica del cuadro. Adems se debe tratar la patologa de
base y evitar la sobre o sub-estimulacin.
2) Tratamiento farmacolgico

Haloperidol (frmaco de eleccin en la agitacin, VO o IM). 1-5 mg

VO, que se puede repetir a las 8 horas.
Evitar las benzodiazepinas solas.
Evitar el uso de opiceos.
Evitar los anticolinrgicos.
En caso de utilizar haloperidol VO utilizar dosis bajas y aumentar
lentamente.
Antipsicticos atpicos: olanzapina (2,5-20 mg VO), risperidona (0,54,5 mg), quetiapina (25-300 mg VO).

[Se ha demostrado que el uso de melatonina en el tratamiento y

prevencin del delirium resulta ser efectivo]
xix) Delirium tremens: cuadro provocado por la abstinencia
alcohlica en su grado mximo, de mortalidad elevada. A
diferencia de otros deliriums, el tratamiento de este cuando
consiste en el uso de benzodiazepinas.
En Chile, el sndrome confusional, descrito en el 73% de
los exmenes de los pacientes, no se agrega como diagnstico.
Resulta ms frecuente el delirium hipoactivo pero tambin es el

menos diagnosticado. Los pacientes con delirium generalmente

son ms ancianos y de mayor gravedad. Por otra parte, los
pacientes con patologas infecciosas y trastornos metablicos
tienen significativamente mayor presencia de delirium.
El manejo no cumple con las recomendaciones
internacionales ni consideraciones propias del adulto mayor. No
tienen medidas de prevencin (iluminacin diferenciada, respeto
de ritmos sueo-vigilia, reorientacin), diagnstico precoz ni
medidas de tratamiento especficas. Adems se utilizan frmacos
no recomendados, como antihistamnicos y antidepresivos.

X NIMO: ASPECTOS FUNDAMENTALES

El nimo se define como "lo que vitaliza" (del griego
anima). Corresponde al tono vital que tiene una persona en un
determinado momento. No depende de la circunstancia y es
producido por el organismo. Es importante diferenciarlo de los
conceptos de emocin, sentimiento y afecto. Emocin es aquel
estado de adaptacin efmero que sucede frente a una situacin
dada. El sentimiento corresponde a la experiencia subjetiva de la
emocin, siendo este ms persistente y duradero. Por ltimo,
afecto se refiere a un sentimiento referido hacia otra persona.
Tambin encontramos el concepto de humor, el que corresponde
a la parte psicolgica del nimo.
Se ha visto que en la depresin el 30% de los casos tiene
el antecedente de estrs biogrfico previo. Se habla de una
activacin peridica o de periodicidad cuando esta patologa
ocurre en ciertas pocas del ao. Esto tambin se entiende como
estacionalidad, que ocurrira por el gatillaje de episodios debido a
algn Zeitgeber (cualquier clave exgena que es capaz de
sincronizar un ritmo endgeno). Cuando hablamos de un
trastorno afectivo estacional, hacemos referencia a un cuadro de
depresin mayor de recurrencia invernal, que se relaciona con el
fotoperodo y que corresponde a una depresin atpica. Se ha
visto que el tratamiento ms efectivo para esta patologa
corresponde a la fototerapia (aplicacin estandarizada de
perodos de una luz determinada). Lo anterior nos indica que
parece haber trastornos del nimo que no tienen que ver con lo
personal. De hecho, ciertos estmulos ambientales determinaran
la generacin del cuadro. Son fenmenos enteramente
neuroqumicos (fenmenos endgenos).
Cuando hablamos de fenmenos reactivos debemos
entender que estos corresponden a sentimientos y no a una
depresin con baja de nimo. Para que un determinado factor sea
considerado como gatillante de baja de nimo ste debe ser
comprensible (uno debe poder decir "a m me pasara lo mismo").
Adems debe existir un motivo claro del fenmeno, una relacin
cronolgica y una relacin temtica.

Al analizar en un grfico la ritmicidad del nimo en un

tiempo determinado, es posible observar como el tono vital se
perturba por factores del soma. Es posible reconocer un
componente de "ruido blanco" que correspondera al
componente reactivo, y un componente peridico que
correspondera al componente endgeno. Es por ello que se dice
que el nimo sera una variable psicofisiolgica.

La normal ritmicidad del nimo en un individuo puede

verse afectada por mltiples factores. Por ejemplo, en pacientes
en tratamiento con litio se aprecia una excesiva normalidad del
nimo (eutimia), casi sin variaciones. O, en el caso de pacientes en
tratamiento de su depresin, es posible apreciar una mejora "en
saltos", teniendo el paciente "das buenos" (de buen estado de
nimo" y "das malos" (de mal estado de nimo) debido a la
rpida variacin del estado anmico.
Cuando nos referimos a los trastornos del nimo es
posible dividirlos en dos grupos de acuerdo a su curso de
evolucin: i) unipolar y ii) bipolar. Hay que tener siempre
presente que cada paciente evolucionar de una manera distinta,
y que la semiologa observable es tanto transversal (en los
distintos pacientes) como longitudinal (en el mismo paciente),
pudiendo llegar a haber notables diferencias entre un paciente y
otro, o en el mismo paciente en distintos tiempos. Al momento de
evaluar a un paciente se debe realizar un estudio integral que
contenga los siguientes ejes: i) experiencial o subjetivo, ii)
neurovegetativo y iii) cognitivo.
El tono vital del organismo o nimo se encuentra
compuesto por dos partes. Primero, el nimo propiamente tal,
definido como la tonalidad hednica subjetiva de la experiencia, y
segundo, el impulso, que es la energizacin subjetiva de la
conducta.
Para explorar el nimo de una persona se debe indagar
respecto a su entusiasmo, su capacidad para experimentar
placer, su motivacin y su sintona con el ambiente. Mientras que
para explorar el impulso se debe indagar respecto a su energa
fsica, su capacidad ejecutiva, su capacidad de impulsar a los
dems y su libido. Es as como en la exploracin clnica del
nimo encontramos mltiples puntos a tratar: aspecto (acorde
con edad), sentimientos vitales, ideacin, exaltacin/inhibicin,
impulso, capacidad hednica, sintona, apetito, libido, CSV.
Trastornos bipolares
De acuerdo a la clasificacin DSM-IV encontramos: i)
trastorno bipolar I (hipomanaco, manaco, mixto, depresivo o
inespecificado), ii) trastorno bipolar II, iii) trastorno ciclotmico y
iv) trastorno bipolar NOS. Distintas son las caractersticas de cada
uno de estos cuadros, que sern tratados ms adelante. Por
ejemplo, en el trastorno bipolar II se consideran los siguientes
criterios diagnsticos (DSM-IV):
A) Al menos: 1 episodio hipomanaco, 1 episodio de
depresin mayor.
B) Nunca episodios manacos o mixtos.
C) Distress o baja de rendimiento.
Sndrome melanclico
Este sndrome se caracteriza por enlentecimiento o
agitacin, anorexia y baja de peso. Adems existe empeoramiento
matinal, despertar precoz y despertares nocturnos.
Depresin tpica vs depresin atpica
Es importante hacer la distincin entre ambos tipos de
depresiones. Aquellas depresiones unipolares seran consideradas
como tpicas, y las bipolares como atpicas.

Depresin tpica (unipolar)

Empeoramiento matinal, alivio
vespertino.
Baja de apetito, baja de peso.

Sueo:
- Ausencia de insomnio de
concilio.
- Despertares nocturnos repetidos,
con angustia o equivalente.
- Despertar precoz.
- Disminucin del TTS.

Depresin atpica (bipolar)

Empeoramiento vespertino, alivio
matinal.
Oscilaciones de apetito. Antojo
por hidratos de carbono. Sndrome
de ingesta nocturna (SIN).
Sueo:
- Aumento TTS nocturno.
-Somnolencia diurna.

[Se ha visto que si un paciente tiene perodos leves o cortos de

hipomana, existe mayor propensin para trastorno bipolar]
En el DSM-V se han realizado algunos cambios en los
criterios diagnsticos para ciertas patologas (diapositivas 29 a 32
clase Norte 2014).

XIa TRASTORNOS DEL NIMO: DEPRESIN

1) Epidemiologa: se ha estimado que la depresin mayor unipolar
llegar a ser la segunda causa de AVISA en el mundo para el ao
2020 (partiendo desde el cuarto lugar en 1990) (OMS). La
depresin es actualmente la mayor fuente mundial de
discapacidad entre los adultos. Adems de la discapacidad, esta
enfermedad conlleva costos para la sociedad (capacidad
productiva [27%], ausentismo [27%], internacin [19%], suicidio
[17%], ambulatorio [7%] y medicamentos [3%]).
En Chile encontramos la mayor poblacin femenina con
depresin del mundo (tambin encontramos el mayor nmero de
depresiones somatizadas).
2) Clasificacin de las depresiones: de acuerdo al factor
responsable del cuadro depresivo podemos agrupar a las
depresiones en 3 grandes grupos: i) endgenas, ii) psicgenas y
iii) somatgenas.
A la depresin endgena tambin se le denomina
depresin primaria, encontrando en este grupo: trastornos
depresivos y trastornos bipolares.
Las dems depresiones caen en la categora de depresin
secundaria (causadas por enfermedades orgnicas [endocrinas,
infecciosas, malignas, sistema nervioso, farmacolgicas] o
psiquitricas [esquizofrnicas, alcoholismo, drogadiccin]).
Numerosos son los cuadros clnicos en que la depresin
es un hecho relevante: alteraciones endocrinas (hipotiroidismo,

hiper/hipo paratiroidismo, Addison, Cushing), enfermedades

metablicas (anemia perniciosa), cncer (tumores
intracraneales, carcinoma de pncreas), enfermedades
neurolgicas (Parkinson, miastenia gravis, esclerosis
mltiple).
[Es comn confundir el hipotiroidismo con la depresin.
Siempre se debe pensar en un factor orgnico que pudiera
estar presente en un paciente con sospecha de depresin]
3) Cuadro clnico: en la depresin es posible encontrar
alteraciones en distintos ejes del individuo:
Eje
Alteraciones
emocionales

Alteraciones del
pensamiento

Alteraciones somticas

Sntomas
Tristeza, humor depresivo
Tristeza vital
Ansiedad
Irritabilidad
Anhedonia, incapacidad para experimentar
placer
Visin negativa del mundo, pesimismo,
desesperanza
Disminucin de la atencin, concentracin y
memoria
Indecisin
Prdida de inters
Baja autoestima
Preocupaciones mltiples
Ideas hipocondracas
Ideas de culpa
Incapacidad, ruina
Ideas de suicidio
Alteraciones del apetito y peso
Prdida de energa

Psicomotricidad y
conducta

Alteraciones de los
ritmos vitales

Alteraciones sexuales
Fatigabilidad
Dolores mltiples
Alteraciones digestivas, estreimiento
Cefaleas, palpitaciones
Pobreza de movimientos
Lenguajes lentificado
Inhibicin
Agitacin
Alteraciones del sueo (despertar precoz,
mejora vespertina, somnolencia)
Alteraciones del ciclo circadiano, menstrual y
estacional

[En la tristeza normal el sujeto no pierde adaptabilidad social]

Dentro de la variada sintomatologa somtica
concomitante a la depresin lo ms frecuente resulta ser las
algias o dolores (cefaleas, lumbocitica, braquialgia, escapulalgia).
Tambin es posible encontrar parestesias, vrtigos, sntomas
gastrointestinales (nuseas, estreimiento, aerofagia, molestias
vagas abdominales), cardiorrespiratorios, urolgicos, cutneos y
neurolgicos.
Cuando en el curso de la depresin existen ideas
delirantes hablamos de depresiones delirantes. Los delirios ms
frecuentes son los de culpa, hipocondra y ruina. Entre las formas
paranoides encontramos la autorreferencia, perjuicio y
persecucin. Tambin pueden existir alucinaciones de tipo
catatmicas.
Los sntomas presentes en un cuadro depresivo pueden
distribuirse de todas las formas posibles, dando paso a distintos
subtipos de depresin (depresin tpica con la tristeza como
sntoma principal, depresin inhibida con inhibicin en forma
predominante, depresin ansiosa con tristeza y ansiedad,
depresin enmascarada con predominio de somatizacin).
4) Criterios diagnsticos: existen ciertos criterios DSM-5 para el
diagnstico de episodio depresivo mayor: presencia de cinco (o
ms) de los siguientes sntomas durante un perodo de dos
semanas, que representan un cambio respecto a la actividad
previa. Uno de ellos debe ser 1) estado de nimo depresivo o 2)
prdida de inters o la capacidad de experimentar placer. Los
dems son: a) cambios de peso o apetito, b) alteraciones del
sueo, c) agitacin o retardo psicomotor, d) fatiga, e) ideas de
culpa, f) disfuncin ejecutiva/concentracin y g) ideacin suicida
(se requieren 5 o ms).
Se entiende como depresin melanclica a aquella
compuesta por las siguientes alteraciones:
Eje
Afectividad

Pensamiento

Sntomas
Tristeza vital autnoma, no reactiva, desvinculada
del ambiente y desencadenante, difusa,
corporalizada, persistente, no modificable
Anestesia afectiva
Incapacidad de reaccin emocional
Anhedonia
Indiferencia, abulia
Ansiedad
Irritabilidad
Ideas de culpa

cognicin

Psicomotricidad y
conducta

Ritmos biolgicos

Trastornos
somticos

Delirios de culpa, ruina, hipocondra

Sndrome de Cotard (tambin llamado delirio de
negacin o delirio nihilista. El afectado cree estar
muerto, estar sufriendo la putrefaccin de los
rganos o simplemente no existir)
Alteraciones memoria, atencin, concentracin
Prdida del insight ("visin interna", comprensin
de algo), juicio de realidad
Pobreza de movimientos
Lenguaje lentificado
Fascie montona
Inhibicin
Agitacin en ancianos
Suicidio
Empeoramiento matutino, mejora vespertina
Despertar precoz
Ritmo estacional
Disrregulaciones neurovegetativas
Prdida de peso, anorexia
Somatizaciones mltiples

De acuerdo al DSM-V los desrdenes depresivos se

clasifican en:
i) Desorden desregulacin disruptiva del nimo.
ii) Depresin mayor.
iii) Desorden depresivo persistente (distimia).
iv) Desorden disfrico premenstrual.
v) Desorden depresivo inducido por substancias o
medicamentos.
vi) Otros desrdenes depresivos especficos.
vii) Desrdenes depresivos no especficos.
Se habla de desorden depresivo persistente (antes
distimia) como:
A) Depresin persistente. A diferencia de la distimia no
requiere de la exclusin de depresin mayor. Dos aos de
presencia de los sntomas (los nios slo un ao).
B) Dos o ms de los siguientes: prdida de apetito o aumento,
insomnio o hipersomnia, baja energa o fatiga, disminucin de
la concentracin, desesperanza.
C) Nunca sin sntomas por ms de 2 meses.
D) Puede existir depresin mayor.
E) Sin mana, hipomana o ciclotimia.
F) Sin sntoma esquizofrenia o psicosis afines.
G) No atribuibles a substancias.
H) Provocan impacto social, ocupacional o en otra rea del
funcionamiento.

Otros desrdenes especficos:

a) Depresin breve recurrente: 2-13 das de duracin al menos
una vez al mes, al menos durante los 12 ltimos meses.
b) Episodio de corta duracin: 4-13 das. Al menos 4 sntomas de
depresin mayor que persisten por ms de 4 das pero menos de
14 das, sin otros diagnsticos de depresin o bipolaridad.
c) Episodios depresivos con sntomas insuficientes: con al menos
un sntoma depresivo asociado con alteraciones que persisten al
menos 2 semanas pero que no cumplen con depresin mayor o
bipolaridad.
Desorden depresivo inespecfico: corresponde a aquel cuadro
que provoca alteraciones clnicas significativas pero no concuerda
con los otros diagnsticos de depresin. El clnico decido no

especificar la razn de elegir un desorden especfico. Incluye

situaciones donde el clnico no posee suficiente informacin para
efectuar el diagnstico.
Para decir que un cuadro depresivo es una reaccin, este
debe tener:
1) Una relacin temporal con el hecho desencadenante.
2) Un motivo desencadenante adecuado.
3) Un significado para la reaccin (como la reaccin
influye en el sujeto).
4) Un contenido que refleje el hecho desencadenante.
Es as como es posible relacionar a la patologa depresiva
con ciertas situaciones de mayor estrs: muerte del cnyuge,
muerte de un miembro cercano de la familia, enfermedad, prdida
de empleo, cambios de situacin econmica, jubilacin, divorcio,
embarazo, dificultades sexuales, muerte de un amigo, matrimonio,
etc.
5) Depresin atpica: cuadro muy frecuente. Hablamos de
depresin atpica cuando junto a la sintomatologa depresiva se
presentan:
a) Reactividad del humor, con capacidad hednica fluctuante.
b) Hiperfagia (dulces y chocolate), aumento de peso.
c) Hipersomnia, insomnio de comienzo.
d) Letargia, pesadez, empeoramiento vespertino.
e) Hipersensibilidad interpersonal.
6) Suicidio: los intentos de suicidio son mucho ms frecuentes en
mujeres, pero son los hombres quien ms frecuentemente los
consuman. Toda idea suicida en un paciente depresivo debe ser
considerada.
7) Neurobiologa de la depresin: mltiples modelos, desde
simplistas a ms complejos, tratan de explicar el por qu de esta
patologa. Hay que partir considerando que se trata de una
enfermedad heterognea y sistmica, que compromete mltiples
neurotransmisores, neurohormonas, circuitos cerebrales y
estructuras cerebrales, adems de la neuroplasticidad,
neurotoxicidad y neurognesis.
8) Tratamiento: los principales objetivos del tratamiento de la
depresin son:
a) Reducir/eliminar signos y sntomas.
b) Restablecer el funcionamiento normal.
c) Minimizar el riesgo de recadas y reincidencias.
El tratamiento tambin se establece en determinadas
fases, las cuales son:
a) Fase aguda terapia necesaria para producir respuesta
clnica.
b) Fase de continuacin se contina el medicamento durante
4-6 meses ms para inducir la remisin y prevenir recadas.
c) Fase de mantenimiento en pacientes con riesgo
incrementado de recurrencias, para garantizar recuperacin a
largo plazo.

Hay que considera que pese a que el tratamiento pueda

ser prolongado no es para toda la vida. Toda depresin o
trastorno del nimo son autolimitados.
Se ha demostrado que el volumen del hipocampo en
pacientes que recaen constantemente disminuye, dando cuenta
de las alteraciones del SNC consecuencia de la depresin. Sin

embargo, cuando se inicia el tratamiento dicho volumen aumenta

hasta recuperarse.

desarrollarlo la escasa respuesta teraputica y los tratamientos

prolongados.

Tratamientos biolgicos para la depresin: encontramos, entre

otros, a la estimulacin cerebral profunda (DBS), terapia
electroconvulsiva (TEC), estimulacin magntica transcraneal
repetitiva (RTMS), estimulacin del nervio vago, luminoterapia y
antidepresivos.

Por ltimo algunos ejemplos de AD:

Frmaco
Caractersticas
Mirtazapina Efectos serotoninrgicos y noradrenrgicos
Probada eficacia, rapidez de accin
Baja incidencia de disfunciones sexuales
Efectos ansiolticos e hipnticos
Sedacin, aumento del apetito y peso
Duloxetina
Efecto dual con inhibicin de la recaptacin de NA
y 5HT
Depresiones asociadas a dolor
Depresiones con sntomas somticos
Venlafaxina Inhibidor de la recaptacin de 5HT, NA y DA
Indicaciones: depresin mayor, profilaxis de
depresin recurrente, TOC, fobia social
Segn estudios alta eficacia
Escaso efecto anticolinrgico
Sedacin e insomnio titulacin lenta
Aumento de la PA
Alteraciones de la libido y cefaleas
Desvenlafaxina mejor que placebo
Bupropion
Inhibidor de la recaptacin de NA y DA
til en motivacin y energa
Menores efectos colaterales sexuales
Menor gatillamiento de depresiones bipolares
Tabaquismo
Dficit atencional
Puede producir alteraciones cardacas en el primer
trimestre de embarazo

Antidepresivos tricclicos (ATC)

Caracterizados por ser econmicos, tan eficaces como los
antidepresivos (AD) modernos y posiblemente ms eficaces en los
casos de depresin grave. La clomipramina es el ms potente de
los ATC, acta sobre los sistemas de NA y 5HT, y resulta eficaz en
el tratamiento del trastorno obsesivo compulsivo (TOC).
Mltiples son sus efectos laterales: anticolinrgicos
(sequedad bucal, constipacin, retencin urinaria, visin borrosa),
cardiovasculares (hipotensin ortosttica, bloqueo de rama),
aumento de peso, SNC (sedacin, confusin, temblor, induccin
de crisis convulsivas, retardo de funciones cognitivas, sntomas
extrapiramidales).
Tambin existen ciertas contraindicaciones relativas
(hipertrofia prosttica, cardiopatas y alteraciones del ritmo,
glaucoma, epilepsia, embarazo y lactancia, insuficiencia heptica,
insuficiencia renal) y absolutas (retencin urinaria, IAM, estenosis
pilrica).
ISRS
Los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina
(ISRS) presentan un sitio y mecanismo de accin definido.
Resultan eficaces en el tratamiento de diversas formas clnicas y
severidad de la depresin, a corto y largo plazo, tanto en el
adolescente, adulto y anciano. Adems tienen un perfil menor de
efectos adversos, con menor efecto sobre el umbral
convulsivante. Tienen baja toxicidad en sobredosis, ndice
teraputico elevado, menor toxicidad cardaca y del SNC.
Como grupo, tienen menor probabilidad de inducir
interacciones medicamentosas y no producen efectos sedativos
significativos ni interacciones aditivas con depresores del SNC.
Algunos ejemplos son la sertralina, paroxetina,
escitalopram y fluoxetina.
Dentro de los efectos laterales encontramos algunos
habituales (nuseas, cefaleas, insomnio, sudoracin, taquicardia),
disfunciones sexuales (disminucin de la libido, anorgasmia,
eyaculacin retardada), neurolgicos (temblores, akatisia),
sedacin, insomnio, erupciones cutneas y apata.
Una reaccin adversa a considerar con el uso de estos
frmacos es el sndrome serotoninrgico debido al excesivo
estmulo de receptores serotoninrgicos centrales y perifricos. Se
caracteriza por letargia, confusin, inquietud, ansiedad, diaforesis,
mioclonas y diarrea. Adems presenta hipertermia, hipertona,
insuficiencia renal, insuficiencia cardiovascular (CV) y
convulsiones, pudiendo llegar finalmente a la muerte.
Otro punto a considerar al momento de utilizar estos
frmacos es el sndrome de discontinuacin de los ISRS, que
ocurre al interrumpir bruscamente el uso de ISRS. El cuadro clnico
se caracteriza por mareo, nuseas, letargia, temblores,
parestesias, cefalea, insomnio, sueos vvidos, dificultad de
concentracin, ansiedad, depresin. Son factores de riesgo para

En conclusin, los AD poseen mltiples efectos en los

neurotransmisores, determinando su perfil clnico. Un
determinado cuadro clnico tendr varias posibilidades entre los
AD, debindose elegir el ms apropiado. No hay un AD que sea
ideal para todos los pacientes.
Se deben considerar los efectos laterales para cada
individuo, la adherencia al tratamiento y la facilidad de
dosificacin. Se pueden efectuar combinaciones de AD (por
ejemplo, en el caso de una depresin resistente). La respuesta
clnica ser de importancia para mantener un determinado AD. El
futuro es la farmacogenmica.

XIb TRASTORNOS DEL NIMO: ENFERMEDADES AFECTIVAS

BIPOLARES
Para partir diferenciaremos a la psicosis manaco
depresiva (trastorno bipolar) de la demencia precoz (o
esquizofrenia). A diferencia de esta ltima, los trastornos
bipolares no generan un deterioro del individuo, punto
fundamental a considerar.
Variados han sido los puntos de vista en la evolucin
histrica de la bipolaridad y monopolaridad, tomando a la
depresin y a la mana como entes separados o como un
continuo. Sin embargo hay caractersticas propias de las
enfermedades afectivas bipolares. Estas son alteraciones
primarias del estado afectivo del sujeto, presentan una
psicopatologa estable y prolongada y tienen una representacin
cerebral. Poseen naturaleza peridica y se asocian a una probable
vulnerabilidad gentica. Adems se relacionan con rasgos de
personalidad especficos y existe una restitucin social.
Estos trastornos se caracterizan por sus mltiples formas
de evolucin, teniendo un nmero variable de episodios
depresivos y maniacos (o de distimia e hipomana). La edad de
inicio promedio va de los 14 a 23 aos (mismo rango etreo que la
esquizofrenia).
[El retraso diagnstico de estos cuadros es una fuente importante
de sntomas residuales. En un paciente bipolar diagnosticado pero
no tratado aumenta la tasa de suicidio. A medida que la
enfermedad evoluciona aumenta la frecuencia de episodios]
1) Gentica: en la depresin mayor es posible encontrar una
concordancia en mellizos monocigticos del 50%, mientras que en
los dicigticos es slo del 15%. En el caso de los trastornos
bipolares la concordancia entre monocigticos es mayor, de un
67%. Los factores genticos estaran mayormente vinculados con
los bipolares, siendo los probables cromosomas comprometidos el
X, 5, 9 y 11.
2) Manas:
a) Cuadro clnico: presenta mltiples alteraciones en distintos
ejes:
Eje
Alteraciones
emocionales

Alteraciones
pensamiento

del

Alteraciones somticas

Alteraciones
Exaltacin del nimo, euforia, alegra, felicidad,
plenitud vital, optimismo
Grandiosidad, omnipotencia
Inestabilidad emocional
Irritabilidad
Gran inters pero incapacidad para resolver
problemas
Sobrestimacin de las propias capacidades
Falta de normas ticas
Taquipsiquia
Fuga de ideas
Asociaciones circunstanciales
Asociaciones por contigidad
Aumento del tono del discurso
Distraibilidad
Bienestar corporal y juventud
Vivacidad
Apetito aumentado
Baja de peso
Taquicardia
Dilatacin pupilar
Sexualidad incrementada

Alteracin
de
ritmos vitales
Alteraciones
conductuales

los

Sueo-vigilia, insomnio pertinaz

Menstrual
Estacional
Excitacin motriz
Llanto o risa
Mayor expresividad emocional

[Si un manaco dice que "es Dios" y le preguntan el por qu, es

capaz de dar razones y explicar porque l es Dios. El manaco
resulta ser altamente disruptivo, sin nocin de enfermedad. En el
trastorno bipolar es mucho ms frecuente la depresin atpica]
b) Criterios diagnsticos DSM-V para el episodio manaco:
A) Un perodo diferenciado de un estado de nimo normal y
persistentemente elevado, expansivo o irritable. Incremento de
la actividad y energa que dura al menos una semana y est
presente la mayor parte del tiempo, casi cada da (o cualquier
duracin si es necesaria la hospitalizacin).
B) Durante el perodo de alteracin del estado de nimo y
aumento de la actividad o energa, han persistido tres (o ms)
de los siguientes sntomas (cuatro si el estado de nimo es slo
irritable) y ha existido en un grado significativo del
comportamiento usual:
- Autoestima exagerada o grandiosidad.
- Disminucin de la necesidad de dormir.
- Ms hablador de lo usual o presin para hablar.
- Fuga de ideas o experiencia que los pensamientos van rpidos.
- Distraibilidad.
- Aumento de la actividad o agitacin psicomotora.
- Efectuar actividades placenteras riesgosas (compras, impulsos
sexuales).
C) La alteracin del nimo provoca deterioro laboral o social y
puede requerir hospitalizacin o hay sntomas psicticos (no
aparece mixtura).
D) Los sntomas no son debidos a otros factores como uso de
drogas o enfermedades mdicas.

En el DSM-V se agrega: i) si un paciente est con

frmacos AD o TEC y persiste con la mana ms all del plazo
fisiolgico del tratamiento, se puede considerar mana
propiamente tal y ii) esto es un episodio manaco (debe existir al
menos un episodio manaco para constituir desorden bipolar).
Los sntomas ms frecuentes en las manas son el nimo
elevado o irritacin, aumento de la energa y actividad, atencin
disminuida, taquipsiquia, fuga de ideas, sueo disminuido,
grandiosidad y prdida de inhibiciones.
El comportamiento de estos pacientes, y el hecho de que
no tengan nocin de enfermedad, hace que estos sujetos estn
sujetos a importantes riesgos durante el cuadro de mana:
agresividad, prdida de dinero, prdida de empleo, divorcio,
deudas, suicidio, actos impulsivos.
c) Factores precipitantes: encontramos a los AD, eventos vitales
(especialmente en primeros episodios), drogas (anfetaminas,
anablicos), enfermedades sistmicas y la estacionalidad.
En las manas tambin pueden existir determinados
sntomas psicticos como las ideas grandiosas, ideas paranoides y
alucinaciones (predominantemente auditivas).

d) Hipomana: corresponde a un cuadro similar a la mana pero

con sntomas menos severos. Existen menores alteraciones del
sueo, mayor actividad laboral, irritabilidad y distraibilidad. Puede
llegar a ser un cuadro tan leve que no es percibido por la familia ni
por el mismo paciente.
Son criterios DSM-V para el diagnstico de episodio
hipomanaco:
A) Estado del nimo persistentemente elevado, expansivo o
irritable y persistencia anormal de aumento de actividad y
energa durante al menos 4 das.
B) Presencia de al menos tres de los siguientes sntomas:
- Autoestima exagerada o grandiosidad.
- Disminucin del sueo- Ms hablador que lo usual o presin para hablar.
- Fuga de ideas o experiencia que los pensamientos van rpidos.
- Distraibilidad.
- Aumento de la actividad o agitacin psicomotora.
- Efectuar actividades placenteras riesgosas (compras, impulsos
sexuales).
C) Existe un cambio en la actividad del sujeto que no es
caracterstica habitual.
D) Estos cambios son observables para los dems.
E) El episodio no es lo suficientemente grave para provocar un
deterioro laboral o social importante o para requerir
hospitalizacin. Si existen sntomas psicticos es por definicin
mana.
F) Los sntomas no son debidos a sustancias o enfermedad
mdica.

El DSM-V agrega adems: i) si un paciente est con

frmacos AD o TEC y persiste con hipomana ms all del plazo
fisiolgico del tratamiento se puede considerar hipomana
propiamente tal y ii) los episodios hipomanacos son frecuentes en
bipolares I, pero no son requisitos para bipolaridad I.
3) Trastornos bipolares: podemos diferenciar entre los tipo I y los
tipo II. Los primeros han estado hospitalizados, mientras que los
segundos experimentan hipomanas que no requieren
hospitalizacin. En los bipolares I hay presencia de episodios
manacos, mixtos, depresivos e/o hipomanacos. Los bipolares II
requieren de la presencia de uno o ms episodios depresivos
mayores acompaados de al menos de un episodio hipomanaco.
El 40% de los casos son trastornos mixtos. Estos ltimos tienen
mucha mayor probabilidad de suicidio y agresividad. A su vez, el
paciente que debuta con un trastorno mixto tiene pronstico
reservado.
a) Criterios DSM-V para cuadros mixtos: la categora de cuadro
mixto se modifica en el DSM-V. Se reemplaza por especificadores
de mixtura que se aplican a manas, hipomanas y depresiones en
la medida que surgen sntomas del polo opuesto aadidos al
cuadro principal con todos sus sntomas. Estn presentes en
forma simultnea o yuxtapuesta al ir y venir de los sntomas del
polo opuesto.
A) Manas o hipomanas completas con 3 de los siguientes
sntomas casi cada da durante el episodio:
1) Disforia o nimo depresivo: sentimiento de tristeza,
vaco o llanto observado por terceros.
2) Disminucin del placer o inters en las actividades
(subjetivo u objetivo por terceros).

3) Retardo psicomotor casi cada da (observado por

otros, no slo enlentecimiento subjetivo).
4) Fatiga o prdida de energa.
5) Sentimientos de minusvala o culpa inapropiada.
6) Pensamientos recurrentes de muerte, ideas de
suicidio, intentos o planes de suicidio.

Estos sntomas son observables por los otros y significan

un cambio en el comportamiento habitual del sujeto. Si los
sntomas manacos son de igual intensidad que los depresivos,
predomina el diagnstico de mana con mixtura por las
consecuencias ambientales. Los sntomas no son provocados por
efecto de substancias.
B) Predominantemente depresivos. Criterios de depresin
completo, con 3 de los siguientes casi cada da:
1) nimo elevado o expansivo.
2) Autoestima elevada o grandiosidad.
3) Locuacidad o presin para hablar.
4) Fuga de ideas o experiencia que los pensamientos
van ms rpido.
5) Aumento de la energa o actividad.
6) Actividades potencialmente riesgosas.
7) Disminucin de las horas de sueo.

Existe un cambio observado por los otros o en su

conducta habitual. En aquellos que cumplen con todos los
criterios, tanto de mana como de depresin, deben ser
denominados manas mixtas debido a la importante repercusin
ambiental. Los sntomas no se atribuyen a los efectos del uso de
substancias.
Encontramos un tipo especial de pacientes denominados
cicladores rpidos. Corresponden a un subtipo de bipolaridad que
responde escasamente a la teraputica con litio tienen 4 o ms
fases de depresin y/o (hipo)mana/ao. Puede ser inducido por
frmacos o ser espontneo. Parece ser una forma evolutiva de
bipolaridad.
Los perodos de enfermedad no necesariamente deben
estar separados por perodos libres de sntomas. Se incluyen tanto
los bipolares I como II.
Se consideran factores de riesgo en los cicladores rpidos
el uso de AD y el hipotiroidismo clnico o bioqumico.
4) Diferencias entre bipolares y monopolares:
Edad de inicio
Nmero de episodios
Duracin del ciclo
Gnero
Abuso de drogas
Control de impulsos
Bsqueda de estmulos
Separaciones, divorcios
Antecedentes genticos

Bipolares
Ms precoz
Mayor
Ms corto
Hombres = mujeres
Ms frecuente
Menor
Mayor
Mayor
Mayor

Monopolares
Ms tarda
Menor
Ms largo
Ms en mujeres
Menos frecuente
Mayor
Menor
Menor
Menor

5) Personalidad en enfermedades afectivas:

Tipo melanclico
Ordenalidad
Sobriedad
Escasa vitalidad
Escasa creatividad
Sujeto a las normas
Campo reducido de intereses

Tipo manaco
Escasa tendencia la orden
Extravagante
Gran vitalidad
Gran creatividad
Irresponsabilidad
Amplia gama de intereses

Escasa fantasa
Dependiente
Cdigos morales estrictos
Planificacin estricta
Persistente

Mayor fantasa
Independiente
Escaso sentido de culpa
Reacciones segn la situacin
Inconstante

6) Procesamiento facial:
Existe evidencia de que la interpretacin de las
emociones es universal y que su reconocimiento, al menos en las
expresiones faciales, no depende de la cultura. Mediante estudios
de neuroimgenes, la informacin transmitida por la percepcin
puede conducir a un estado emocional, en relacin a estados
emotivos positivos y negativos. El reconocimiento facial est
vinculado con las habilidades sociales, en la interaccin social y
sus posibles relaciones con las neuronas en espejo.
Los sujetos depresivos, frente a situaciones externas
tanto negativas como positivas, muestran modificaciones
vinculadas con el estado depresivo. Durante las fases depresivas
los pacientes muestran un dficit generalizado en la percepcin
de las emociones interpretando los rostros neutrales como tristes
y las caras de felicidad como neutrales. En forma concordante con
el estado anmico, reconocen difcilmente las emociones positivas.
El procesamiento de los rostros con valencia negativa es
ms rpido y profundo con alteraciones ms pronunciadas que en
los rostros de valencia positiva. La tendencia a interpretar los
rostros en forma ms negativa tiende a estar presente an
despus de que la depresin se haya recuperado.
Bipolaridad: eutimia, medicin de la empata
Durante las fases manacas est facilitado el
reconocimiento de las caras felices en forma conjunta al estado
emocional congruente. Poseen dificultades para reconocer
expresiones tristes o bien conductas emocionales negativas, lo
que influye en el desempeo social inapropiado de estos sujetos.
Existe tendencia hacia las preocupaciones personales, en el
contacto interpersonal. El sujeto bipolar puede impresionar como
emptico, pero muestra dificultades en la inhibicin de las
respuestas emocionales. Esta falta de regulacin de las emociones
puede dar cuenta de una sobrerreaccin emptica de tipo
disfuncional.
Sensibilizacin y kindling en enfermedades del nimo
Se entiende como kindling a la estimulacin subumbral
elctrica en la amgdala que da lugar a la difusin del estmulo a
otras reas y a la aparicin espontnea de crisis epilpticas. La
sensibilizacin corresponde a la respuesta incrementada ante la
repeticin de estmulos a lo largo del tiempo, se requiere de
estmulos cada vez menos intensos para desencadenar una
respuesta.
En enfermedades afectivas se observa una reactividad
cada vez mayor con respuestas incrementadas ante estmulos
menores con aparicin espontnea de nuevos episodios afectivos,
lo que implica una mayor vulnerabilidad. Como consecuencia, se
encuentran efectos a lo largo del tiempo con aparicin de
episodios espontneos y mayor resistencia al tratamiento
farmacolgico
(en
epilepsia,
mayor
resistencia
a
anticonvulsivantes). Los mecanismos compensatorios fisiolgicos
son insuficientes para evitar nuevos episodios. Es por ello la
relevancia del tratamiento precoz para compensar las
modificaciones producto del kindling.

Se ha visto que a medida que la enfermedad avanza, el

volumen ventricular aumenta (luego de mltiples episodios),
mientras que el grosor cortical disminuye. Adems existira dao a
nivel de DNA en los pacientes bipolares.
7) Tratamiento:
El manejo general se basar en un diagnstico adecuado
y un tratamiento biolgico y psicoteraputico, adems de
sospechar, reconocer y tratar las comorbilidades del paciente y
monitorizar el curso de la enfermedad con cartas de vida. Todo lo
anterior complementado con psicoeducacin.
El estabilizador ideal es aquel que:
1) Es eficaz en uno o ms de los objetivos teraputicos
(profilaxis y tratamiento de fase manaca, hipomanaca,
depresiva, distmica, etc.).
2) Es administrable durante la fase aguda y de profilaxis.
3) No aumente el riesgo de ciclaje.
4) Posea un perfil antimanaco y antidepresivo.
Con el tratamiento se busca la recuperacin biogrfica
del paciente, siendo el frmaco ms utilizado el litio (en pacientes
clsicos, dado que no es muy til en cicladores rpidos,
abusadores de drogas, etc.).
Factores de prediccin de respuesta al litio
1) Cuadros manacos sin complicaciones.
2) Buen ajuste social en interfases.
3) Historia familiar de cuadros afectivos.
4) Cuadro de inicio con manas y luego depresin.
Menor respuesta al litio
1) Alta incidencia de episodios previos.
2) Cicladores rpidos.
3) Cuadros mixtos.
4) Alteraciones de la personalidad.
5) Depresiones crnicas.
6) Sntomas psicticos sin relacin con estado del nimo.
7) Abuso de drogas y alcohol.
8) Ciclos que comienzan con depresiones y luego manas.
9) Adolescentes.
Ventajas y desventajas del litio
Ventajas
Desventajas
Eficacia comprobada en mana, Falta de respuestas
hipomana y depresin bipolar
Bien estudiado, largo plazo, 60 aos
Slo 25-39% permanecen libres
de sntomas en 10 aos
Prevencin de suicidio
Accin de inicio lento
Uso de test de laboratorio
Efectos adversos, intoxicacin
Alteraciones cognitivas

Ventajas y desventajas de otros frmacos utilizados

Carbamazepina
Ventajas
Desventajas
Eficacia comprobada a largo plazo Interaccin con mltiples frmacos
Episodios agudos
Autoinduccin del metabolismo
Profilaxis estados mixtos y menor Uso de test de laboratorio
en cicladores rpidos
Mejora de la agresividad
Efectos
laterales:
rush,
neurotoxicidad, hepatotoxicidad
Uso en manas en DOC

Oxcarbazepina
Ventajas
Escasos efectos laterales
Episodios agudos
Profilaxis
Menor efecto inductor
que CBZ
Impulsividad

Desventajas
Escasos estudios y poco seguimiento de
pacientes a largo plazo
hiponatremia

cido valproico
Ventajas
Eficacia comprobada
Bien estudiado, plazos medianos a
largos
Episodios mixtos
Cicladores rpidos
Inicio de accin rpido

Desventajas
Falta de respuesta en algunos
casos
Uso de exmenes de laboratorio
Aumento de peso
Hiperamonemia

Lamotrigina
Ventajas
Bien tolerada
Escasos efectos cognitivos

Desventajas
Rush cutneos
Inicio lento, no se puede
emplear en dosis de carga

Escasa interaccin
Efecto escaso en mana aguda,
favorable en prevencin de mana
Efecto antidepresivo en mantencin en
depresin bipolar
til en cicladores rpidos
Particularmente til en bipolares II

[La lamotrigina est al nivel del litio, prefirindose en bipolares II,

mientras que el litio en bipolares I]
[Para utilizar psicoterapia en el paciente, este siempre debe estar
bajo tratamiento farmacolgico]
[El litio mejorara la sustancia gris en el cerebro]

XII DEPRESIN EN ATENCIN PRIMARIA

1) Presentacin del problema: la depresin es una patologa
frecuente en la poblacin general (5-10%), siendo el gnero
femeninos y el nivel socioeconmico bajo factores de riesgo
conocidos (no se sabe el por qu de la mayor frecuencia de
depresin en el sexo femenino). Esta enfermedad se presenta en
distintas etapas de la vida y tiende a la recurrencia. Afecta a un
30% de los consultantes a la prctica mdica general (de hecho,
no es raro que personas que consultan por otros motivos
frecuentemente terminan siendo diagnosticados con depresin).
Existen tratamientos efectivos desde la dcada de los 50's.
Resulta frecuente la combinacin de depresin con una
enfermedad crnica, agravndose esta ltima.
El nivel educacional se ha relacionado directamente con
las enfermedades psiquitricas, siendo ms frecuentes estas
ltimas en aquellas personas con bajo nivel educacional. Tambin
cabe destacar el hecho de que las enfermedades psiquitricas
cada vez se estn presentando a edades ms tempranas. A partir
de la adolescencia las mujeres presentan un aumento en la
prevalencia de enfermedades mentales, tendiendo a igualarse con
la de los hombres alrededor de los 60 aos.
La depresin es una enfermedad compleja, en donde
influye la neurotransmisin, la personalidad del paciente, la
naturaleza del problema causante y la crianza que ha tenido el
sujeto. Los traumas de la infancia, como el abuso sexual,
aumentan el riesgo de padecer esta enfermedad.
Esta patologa no siempre es detectada y cuando lo es no
siempre es adecuadamente diagnosticada. Cuando es
adecuadamente diagnosticada, no siempre recibe el tratamiento
ideal. Cuando es adecuadamente tratada, los pacientes no
siempre adhieren al tratamiento. Es por ello, que la depresin
tiende a adquirir cursos crnicos y recidivantes.
2) Antecedentes del Programa Nacional de Depresin:
Hablamos de la reforma psiquitrica en Chile que ocurre
con el retorno de la democracia. Consecuencia de ella surge, en
1993, el Primer Plan Nacional de Salud Mental. Ya anteriormente,
en la declaracin de Alma Ata (1978) se haba destacado la
importancia del rol de la atencin primaria (AP) en las
enfermedades psiquitricas, y en la Conferencia de Caracas (1990)
se discuti una reforma psiquitrica que llevara la salud cerca de
la poblacin. Pese a los mltiples esfuerzos realizados hasta la
fecha, estudios internacionales demuestran que an existe una
considerable brecha entre las necesidades de los pacientes y la
oferta de servicios. Varios estudios epidemiolgicos nacionales
han mostrado la relevancia de estas patologas a nivel nacional
(destacndose en la dcada de los 90's un 50% de prevalencia de
trastornos mentales en los centros de AP, y un 25% de prevalencia
de trastornos mentales en la poblacin general. Adems estos
estudios ponen en evidencia que no existe un adecuado
diagnstico ni tratamiento a nivel pas).
La OMS llev a cabo un estudio multicntrico en la APS
de 14 pases. Los resultados fueron heterogneos pero se
demostr que 24% de los pacientes en la APS sufran un problema
de salud mental. La depresin fue el diagnstico ms frecuente,
encontrndose la mayor prevalencia en Santiago de Chile (29,5%)
y la ms baja en Nagasaki, Japn (2,6%).

Ms resultados de distintos estudios indican que las

mujeres y personas de nivel socioeconmico bajo tienen mayor
prevalencia de trastornos mentales. Las personas que ms
necesitan servicios de salud mental tienen menos acceso, y los
equipos de AP no reconocen adecuadamente los problemas de
salud mental.
Un ejemplo a nivel nacional corresponde a un estudio
cuyo objetivo era comparar la efectividad de un programa
escalonado con el tratamiento usual de la depresin de mujeres
de bajos ingresos en la APS de Santiago. ste mtodo de
tratamiento (intervencin escalonada) incluy:
a) Grupo de psicoeducacin guiado por profesional de la
salud, no mdico, entrenado.
b) Tratamiento farmacolgico, provisto por mdicos
generales, para pacientes con depresin severa.
c) Seguimiento estructurado y sistemtico.
d) Consultoras psiquitricas para mdicos generales.
La psicoeducacin aplicada en este estudio incluyo
tpicos tales como la informacin de sntomas y causas de la
depresin, opciones de tratamiento disponibles, programacin de
actividades positivas, tcnicas de resolucin de problemas y
tcnicas cognitivas bsicas y prevencin de recadas.
Se vio al final del estudio que la intervencin escalonada
logr mejores resultados (en cuanto a porcentajes de
recuperacin) que el tratamiento usual. Estos resultados
contribuyeron al Programa Nacional de Depresin (2001).
Adems se pudo concluir que las personas que ms se
deprimen son aquellas que tienen malas estrategias para el
afrontamiento y resolucin de problemas, por lo cual es
importante indagar en cada paciente cul es el problema
fundamental que lo aqueja, para as dirigir la terapia
adecuadamente.
Desde 2001, el nmero de pacientes atendidas por
depresin aument considerablemente (ms en los equipos de
salud general que en las clnicas psiquitricas).
Posteriormente se realiza un estudio de similares
caractersticas pero abordando a pacientes con depresin postparto. Dado que el Programa Nacional de Depresin ya estaba
instaurado los resultados indicaron que una intervencin multicomponente resulto ser mejor que el tratamiento habitual (pero
sin cifras tan espectaculares como el primer estudio mencionado).
Los resultados de este estudio contribuyeron al programa
nacional "Chile Crece Contigo".
3) Deteccin de la patologa depresiva: es importante partir
sabiendo que, pese a los mltiples esfuerzos realizados a nivel
pas, las cifras de depresin no han variado notablemente.
Como conceptos generales en la deteccin de esta
enfermedad es importante considerar como fundamental a la
entrevista clnica, aunque tambin existen instrumentos de
tamizaje que ayudan en el proceso. Sin embargo, el tamizaje
universal resulta controvertido, por lo que si se realiza el
procedimiento debe ser claro.
[El tamizaje en nuestro pas no se realiza de la mejor forma. Existe
falta de informacin en el equipo de salud respecto a la sospecha
de depresin]

Algunos instrumentos de tamizaje de la depresin son el

GHQ-12 (cuestionario de Salud de Golberg), PHQ-9 y el EPDS
(Escalda de Depresin Post Parto de Edimburgo) en el perodo
post-parto.

1) Prdida de confianza y estimacin de s mismo y sentimientos de

inferioridad.
2) Reproches hacia s mismo desproporcionados y sentimientos de
culpa excesiva o inadecuada.
3) Pensamientos recurrentes de muerte o suicidio o cualquier
conducta suicida.
4) Quejas o disminucin de la capacidad de concentrarse y de pensar,
acompaadas de falta de decisin y vacilaciones.
5) Cambios de actividad psicomotriz, con agitacin o inhibicin.
6) Alteraciones del sueo de cualquier tipo.
7) Cambios del apetito (disminucin o aumento), con la
correspondiente modificacin del peso.

4) Diagnstico integral: en la depresin se requiere de un

diagnstico multiaxial que incluya: severidad de la depresin,
comorbilidad mental, comorbilidad fsica, consumo de frmacos,
personalidad, eventos estresantes, funcionamiento general.
Hay que tener en cuenta que son mltiples las reas
afectadas por la depresin, abarcando la esfera emocional,
cognitiva, conductual y fsica.
Esfera
Sntomas
emocionales
Sntomas
cognitivos

Alteraciones de la
conducta
Sntomas fsicos

Sntomas
Tristeza, decaimiento
Anhedonia, desinters
Angustia
Ideas de culpa, hipocondriacas, de inutilidad, de
ruina
Mala concentracin, indecisin penosa (todo se le
complica al paciente y sufre por no poder tomar
una decisin)
Deseos de estar muerto, ideacin suicida
Discapacidad
Enlentecimiento o inquietud
Disminucin del apetito, baja de peso
Trastorno del sueo
Sensacin de cansancio, fatiga
Dolores de cabeza y musculares

Debemos recordar que los sntomas cardinales de la

depresin son dos: 1) nimo bajo y 2) anhedonia.
Al momento de diagnosticar esta patologa, resultan de
utilidad ciertas preguntas clave, como:
- Se ha sentido cansada(o) o decada(o), casi todos los das?
- Se ha sentido triste, deprimida(o) o pesimista, casi todos los
das?
- Siente que ya no disfruta o ha perdido el inters por cosas o
actividades que antes le resultaban agradables o entretenidas?

Criterios diagnsticos: existen ciertos criterios diagnsticos para

determinar si estamos o no frente a un cuadro depresivo y para
saber que tan grave es.
G1
G2

G3

A
B

Criterios diagnsticos generales para Episodio Depresivo

El episodio depresivo debe durar al menos dos semanas
No ha habido sntomas hipomanacos o manacos suficientes para
cumplir los criterios de episodio hipomanaco o manaco, en ningn
perodo de la vida del individuo
Criterio de exclusin usado con ms frecuencia: el episodio no es
atribuible al consumo de sustancias psicoactivas o a ningn
trastorno mental orgnico
Criterios para diagnstico de Episodio Depresivo Leve
Debe cumplirse los criterios generales para episodio depresivo
Presencia de, al menos, dos de los siguientes sntomas:
1) Humor depresivo hasta un grado claramente anormal para el
individuo, presente la mayor parte del da y casi da a da, apenas
influido por las circunstancias externas y persistentes durante al
menos 2 semanas.
2) Prdida de inters o de la capacidad de disfrutar actividades que
normalmente eran placenteras.
3) Disminucin de la energa o aumento de la fatigabilidad.
Presencia de sntomas adicionales de la siguiente lista, para sumar un
total de al menos 4 sntomas:

A
B
C

A
B
C
D

Criterios para diagnstico de Episodio Depresivo Moderado

Debe cumplirse los criterios generales para episodio depresivo
Presencia de al menos dos de los tres sntomas descritos en el
criterio B
Presencia de sntomas adicionales del criterio C, para sumar un total
de al menos 6 sntomas
Criterios para diagnstico de Episodio Depresivo Grave
Debe cumplirse los criterios generales para episodio depresivo
Presencia de los tres sntomas descritos en el criterio B
Presencia de sntomas adicionales del criterio C, hasta un total de al
menos 8
Presencia o no de alucinaciones, ideas delirantes o estupor depresivo

4) Factores de riesgo para depresin: mltiples son las

situaciones que se relacionan con un aumento del riesgo de
padecer esta patologa:
Factores de riesgo para depresin
Historia familiar de depresin
Eventos biogrficos traumticos
sufridos en la infancia (abuso fsico
y sexual)
Prdida de un ser querido en los
Problemas en una relacin personal
ltimos 6 meses
Conflicto familiar severo
Violencia intrafamiliar - violencia de
pareja
Cambio significativo en la vida o
Separacin conyugal en el ltimo
cualquier situacin estresante en
ao
la vida
Prdida del trabajo en los ltimos
Conflicto laboral severo (con dao
6 meses
de autoestima)
Problemas econmicos
Enfermedad fsica o dolor crnico
Discapacidad psquica o fsica,
Abuso de alcohol y/o drogas
personal o de familiar
Vivir sola/o
Parto reciente o vive con hijo
menor de 6 aos
Escasa participacin y apoyo en
Prdida de la madre (antes de los
red social
11 aos)
Antecedente de suicidio en la
Episodio depresivo anterior
familia
Alteraciones del sueo en adultos
Gnero femenino
mayores

5) Exmenes en depresin: varios son los exmenes "generales"

que debemos solicitar a un paciente con sospecha de depresin
(segn sea el caso) para indagar en una posible alteracin
orgnica:
Exmenes en depresin
Hemograma
Glicemia
Creatininemia
T4L

TSH
Protenas hepticas
EEG
Perfil lipdico
VIH
Electrolitos

Orina completa
ECG
Screening para drogas
TAC cerebro
Test de embarazo
Psicometra

6) Tratamiento escalonado: sabemos que la depresin es una

enfermedad compleja, y tambin lo es su tratamiento, por lo cual
pueden existir muchos problemas en el normal desarrollo de ste.
El tratamiento de esta patologa incluye: i) psicoeducacin, ii)
psicoterapia, iii) psicofrmacos y iv) trabajo en equipo y en red.
Es posible combinar estos componentes mediantes programas
colaborativos escalonados con multicomponentes.
a) Psicoeducacin: su utilidad radica en que entrega informacin
sobre la enfermedad y su tratamiento, empodera a los pacientes,
restablece redes sociales, fomenta la actividad fsica y entrega
herramientas para enfrentar problemas. Puede ser individual o
grupal.

fluoxetina
Inicio con
venlafaxina
Primer
control (en 2
semanas)

Segundo
control (en la
semana 4)

b) Psicoterapia: puede ser individual o grupal y se divide en

psicoterapia cognitiva y psicoterapia interpersonal. Ambas han
demostrado ser tiles en el tratamiento de la depresin.
c) Farmacoterapia: debe ser estructurada con algoritmos de
decisiones, adems de ser monitorizada en todo momento. Debe
haber congruencia entre las decisiones clnicas y administrativas.
Sus objetivos principales son tres: i) aliviar los sntomas, ii)
mejorar la depresin y iii) evitar las recadas.
Encontramos en primer lugar a los antidepresivos (AD) y
sus familias: inhibidores de la recaptacin de serotonina (IRSS)
como la fluoxetina (FLX) y la sertralina, tricclicos (ATC) como la
amitriptilina (AMT) y la imipramina (IMI), y aqullos con accin
dual como la venlafaxina (VLX). Para elegir un determinado AD se
recomienda lo siguiente:
a) Si predomina la angustia y el insomnio, se puede elegir
un AD con efecto sedante como la amitriptilina, o se
elige fluoxetina y se agrega una BZD.
b) Si predomina enlentecimiento e inhibicin, se elige un
AD con efecto activante como la fluoxetina o
imipramina.
En todos los casos se deben considerar los antecedentes
anteriores de respuesta a estos frmacos. Si hay informacin de
respuesta negativa anterior al uso de un AD en dosis teraputicas
y por el tiempo adecuado, se debe utilizar un AD distinto.
c) Si hay antecedentes de enfermedad cardaca severa o
hipertrofia prosttica, se debe elegir fluoxetina.
d) En personas de edad avanzada utilizar fluoxetina.
e) En caso de obesidad, o tendencia a la obesidad, elegir
tambin fluoxetina.
Si no hay contraindicacin, se debe considerar la
preferencia del paciente. Los prejuicios personales y familiares
favorables o adversos a determinados frmacos pueden impedir
llevar adelante un tratamiento adecuado y dificultar la
adherencia.
f) Si hay antecedentes de mala respuesta a fluoxetina y
sertralina, entonces usar venlafaxina.
Esquema de tratamiento farmacolgico
Inicio con
10mg (1/2 comprimido) al desayuno durante 3 das

Tercer
control (en la
semana 6)

Despus aumentar a 20mg (1 comprimido) y mantener

as hasta el primer control a las 2 semanas
37,5mg (1 comprimido) al desayuno durante 3 das
Si lo tolera bien, aumentar a 75mg (1 comprimido) al
desayuno
Aunque algunas personas pueden responder antes y
bien, en este control no se debe esperar todava una
respuesta antidepresiva completa
Si la dosis teraputica mnima diaria (20mg de FLX y
75mg de AMT o IMI o VLX) pudo instaurarse sin
problemas y no hay ningn cambio favorable, aumente
nuevamente las dosis en forma progresiva igual que al
inicio, hasta llegar a 40mg/da de FLX, o 100 o
125mg/da de AMT o IMI o a 150mg de VLX en los
prximos 15 das. Piense tambin en la posibilidad de
apoyo psicosocial.
Si hay una buena o aceptable tolerancia, con mejora
importante de los sntomas, se mantendr el
tratamiento por 6 meses, realizando controles
intermedios
Si la tolerancia es aceptable, pero no se produce mejora
en el segundo control, entonces:
- Preguntar por cumplimiento de la indicacin.
- Descartar patologas concomitantes y considerar
diagnstico alternativo.
- Proponer incorporacin de tratamiento psicosocial.
- Alcanzar progresivamente las dosis mximas para el
tratamiento de la depresin en APS (no superar los
60mg/da de FLX y 150mg/da de AMT o IMI o VLX) y
citar para nuevo control en 15 das.
Si hay evidencias de mejora importante, se continuar
con igual tratamiento por 6 meses con controles
intermedios realizados por mdico u otro profesional
del equipo
Si la respuesta es escasa o nula con dosis mximas, se
considerar el cambio de AD
Para el reemplazo con un nuevo AD, se procede igual
que un tratamiento recin iniciado y se disminuye el
anterior (reduccin y suspensin en una semana)

Seguimiento: de acuerdo a las diferentes alternativas que

se presenten ser la conducta que habremos de tomar:
Seguimiento
Alternativas
Conducta
Se discontinu el tratamiento o Reiniciar tratamiento y aclarar que
se mantuvo tratamiento con los
efectos
adversos
van
dosis incompleta
disminuyendo
Se alcanzaron dosis teraputicas Evaluar mejora y sntomas para
sin efectos secundarios o con aumentar progresivamente las dosis,
efectos secundarios leves
reforzar educacin
Id. Con efectos secundarios Disminuir o mantener dosis por una
moderados
semana ms, y subir despus
Id. Con efectos laterales severos Cambiar el AD
o intolerables

El 70% de los pacientes responde al primer frmaco. La

latencia en el inicio de la mejora puede ser de 10 a 20 das
despus de estar tomando dosis tiles en forma continua. No
existe ningn AD en el mundo que acte antes de dicho plazo.
Fase de continuacin del tratamiento: el objetivo de esta
fase es prevenir la recada. Comienza en el momento de la
remisin y se extiende hasta completar un mnimo de 6 meses. Es

parte del tratamiento y se debe realizar an cuando el paciente se

sienta muy bien.
Duracin del tratamiento: depende del nmero de
episodio en el que se encuentre el paciente. Si se trata del primer
episodio durar 6 meses, si es el segundo 12 meses y si es el
tercero el tratamiento ser de por vida.
Los AD IRSS comprenden a la sertralina, paroxetina,
citalopram y fluoxetina, entre otros. Todos ellos presentan
distintas dosis iniciales y dosis de mantencin:
Frmaco
Sertralina
Paroxetina
Citalopram
Fluoxetina

Dosis inicial
25
10
10
10

Dosis de mantencin
50-200
20-80
20-60
20-80

Dentro de los efectos adversos provocados por los IRSS

encontramos: cefalea, nuseas y vmitos, alteraciones de la
eyaculacin, anorexia, inquietud psicomotora, somnolencia,
insomnio, temblor, sudoracin, alteracin de las pruebas
hepticas, conjuntivitis y anorgasmia.
Una condicin a considerar siempre mientras se utiliza
esta familia de frmacos es el sndrome de discontinuacin de
IRS, el que ocurre ante la suspensin, especialmente si es abrupta,
del frmaco en cuestin. Se caracteriza por: cefaleas, cansancio,
dolor abdominal, vmitos, diarrea, anorexia, sudoracin,
insomnio, temblor, agitacin, mareos y rinitis.
La venlafaxina resulta de utilidad en aquellos pacientes
que no responden a IRSS. Tendra mayor remisin que los IRSS y
es til en el tratamiento de la depresin refractaria. Con respecto
a su dosis, se recomienda iniciar con 37,5mg al da (liberacin
prolongada) o 25-50mg dividido en 2-3 dosis (liberacin
inmediata) por una semana. Se debe aumentar 75mg mximo
cada 4 das y es recomendable esperar 1-2 semanas. La dosis
mxima es de 375mg/da.
Los efectos adversos de la venlafaxina son mayores a
mayor dosis y corresponden a:
RAMs de venlafaxina
Insomnio
Ansiedad
Nuseas, diarrea, bajo apetito
Disfuncin sexual
Aumento de PA dosis dependiente
Sudoracin
Parestesias
Prdida de peso a corto plazo
Sin ganancia de peso importante a
No sedante
largo plazo
Activante en algunos pacientes
Riesgo de viraje a
hipomana/mana
Sndrome de discontinuacin

La venlafaxina presenta interaccin con el tramadol,

aumentando el riesgo de convulsiones en usuarios de AD. En caso
de falla renal o heptica, se debe usar la mitad de las dosis. En
embarazo categora C (FDA) existen mejores alternativas, como la
fluoxetina y sertralina.
El seguimiento de los casos puede realizarse mediante
monitorizacin telefnica, manejo de casos, sistema de rescates y
asignacin de horas con criterio clnico. La evaluacin de los
resultados se realizar tomando en cuenta la evolucin de la

sintomatologa, de la funcionalidad, de las relaciones sociales y de

la calidad de vida del paciente.
Para establecer el alta clnica se debe tener en cuenta la
evolucin de los sntomas y la duracin del tratamiento. La
remisin se alcanza hasta en un 40% en ECC a las 8 semanas.
Tambin se puede indicar alta administrativa.
7) Derivacin al nivel especializado: la derivacin del paciente se
realizara ante las siguientes situaciones:
a) Depresin psictica: mediante la evaluacin del juicio de
realidad del paciente y sus antecedentes previos.
b) Bipolaridad: mediante la evaluacin de la respuesta al
tratamiento AD y sus antecedentes previos.
c) Riesgo de suicidio: presencia de ideacin suicida franca o
latente y antecedentes previos.
d) Depresin refractaria o resistente: aquella que durante dos
intentos efectivos de tratamiento no ha respondido.

XIII TRASTORNOS DEL SUEO, USO RACIONAL DE

BENZODIAZEPINAS
El sueo y sus patologas
Hay que partir mencionando que el sueo no es un
estado nico (vigilia sueo liviano sueo paradjico). Durante
el sueo el cerebro no descansa, al contrario, est activo. Sin
embargo, a pesar de estar activo, el cerebro "no recuerda" (a
excepcin de ciertos fragmentos de actividad onrica).
El registro del sueo se lleva a cabo mediante distintas
tcnicas de laboratorio:
1) Polisomnografa (PSG): consiste en la medicin, a travs de
electroencefalograma (EEG), electrooculograma (EOG) y
electromiograma (EMG), de distintas variables fisiolgicas durante
un perodo determinado de sueo. A travs de este
procedimiento es posible reconocer distintas etapas o perodos
durante el sueo, cada una con distintas ondas y patrones de
movimientos oculares y musculares (no viene al caso describir
ahora cada una de ellas).
Los movimientos sacdicos oculares, presentes en el
sueo REM, lo estn tambin (y en ninguna otra situacin)
presentes en la esquizofrenia.
A travs de la PSG es posible obtener una representacin
grfica del sueo de un individuo, denominada hipnograma o
perfil de sueo. En l, cada perodo de 30 segundos de sueo es
clasificado en una etapa de sueo.
En forma complementaria se pueden registrar otros
parmetros: ECG, actividad respiratoria torcica y abdominal, flujo
areo nasal y bucal, saturacin de oxgeno, ruidos de ronquidos,
actividad muscular de extremidades inferiores
y ereccin
peneana.
2) Test mltiple de latencia de sueo (TMLS): este mtodo de
estudio resulta til en el caso de las hipersomnias. Consiste en
que el sujeto debe intentar dormir en horas determinadas del da
(9, 11, 13, 15 y 17 horas), procedindose a registrarlo.

Relojes biolgicos
Frente a un determinado ciclo ambiental sincronizador
(luz-oscuridad), y por medio de fotorreceptores (retina) la
informacin llegar por medio de vas de entrada al reloj interno
(dentro del hipotlamo) y luego, mediante vas de salida, se
expresar como los ritmos circadianos (ej.: sueo-vigilia).
El ritmo sueo vigilia lo podemos separar en el ritmo
circadiano, que consta de una alternancia peridica (24 horas) de
una fase de sueo y una de vigilia, y en el ritmo intrnseco (25
horas), cuyo marcapasos est en el ncleo supraquiasmtico. Los
marcadores externos o Zeitgeber ajustan el reloj interno a las 24
horas astronmicas (patrn luz/oscuridad, actividad/reposo, etc.).
Sin estos marcadores externos, el ritmo circadiano se ajustar al
reloj biolgica, durando 25 horas (por ejemplo, en el caso de un
hombre que est en un bunker sin relojes ni ventanas). Se reporta
que en situaciones en las que nos sincronizamos con nuestro reloj
biolgico es posible experimentar un "completo estado de
bienestar".
Modelo de los 2 factores del ciclo sueo vigilia

Cuando hablamos de ciclos de sueo es posible

reconocer perodos intercalados de sueo no REM con sueo REM
(ciclicidad que aparece ya a los 3 meses de edad). Cada ciclo dura
alrededor de 90 minutos y, a medida que avanzan las horas de
sueo, el perodo de sueo REM va siendo cada vez ms
prolongado.

Existe un marcapasos biolgico responsable de los ciclos

REM-no REM. Encontramos a las clulas REM-on y a las clulas
REM-off. Las primeras funcionan en base a acetilcolina (ACh),
inhibindose a s mismas y estimulando a la corteza cerebral y a
las clulas REM-off. Las segundas funcionan en base a serotonina
(5HT) y norepinefrina (NE), estimulando a las primeras y a la
corteza cerebral e inhibindose a s mismas. Es por lo anterior que
los frmacos anticolinrgicos suprimen el sueo REM (por
ejemplo, la imipramina).

Este modelo hace referencia a 2 factores principales que

participaran en el ciclo sueo-vigilia. El primero corresponde a la
necesidad de sueo (o factor S; lnea roja en el grfico), el cual se
acumula durante el da para disminuir cuando se duerme. Y el
segundo es la curva circadiana o alerta (lnea negra), la cual
alcanza su peak alrededor de las 7 de la tarde.
La sobreposicin de ambas curvas determinar la
posibilidad de quedarnos dormidos en determinado momento del

da. Es por ello, por ejemplo, que si tratamos de dormir cuando la

curva circadiana est en su peak (a eso de las 7 pm), dormiremos
menos en comparacin a si lo hiciramos a las 24 horas. Esto
debido a que a las 7 pm el espacio entre ambas curvas es menor,
estaramos ms alerta, y pese a que necesitemos dormir no
lograremos que ese sueo sea duradero.
En caso de saltarse una noche, como se aprecia en el
grfico de abajo, en la siguiente vez que se duerma sern ms las
horas de sueo pero no llegarn a ser el doble (es decir, el sueo
es acumulativo pero no de forma proporcional). Se ha visto que
tomar siestas de alrededor de 20 minutos resultara efectivo para
disminuir la somnolencia.
Todo lo anteriormente expuesto explicara la mayor
frecuencia de patologa del sueo en aquellas profesiones que
funcionan a travs de turnos.
Por ltimo, este ciclo puede ser afectado por ciertas
drogas, como el modafinilo, que altera la curva de alerta,
impidiendo dormir. Sin embargo, la necesidad de sueo
permanece.
Trastornos del sueo: clasificacin y clnica
A grandes rasgos la clasificacin de los trastornos del
sueo incluye 4 grupos principales de patologas:
1) Insomnio (dificultad para iniciar o mantener el sueo).
2) Hipersomnia (somnolencia excesiva o dormir en horas
inhabituales).
3) Parasomnias (conductas inhabituales durante el sueo).
4) Movimientos nocturnos (sndrome del pie inquieto y
mioclonas nocturnas).
Es importante considerar que estas categoras
frecuentemente se sobreponen en el cuadro clnico de un
paciente.
1) Insomnio: corresponde a la dificultada para quedarse dormido,
mantener el sueo o a la sensacin de mal dormir. Corresponde a
la queja ms frecuente en los trastornos del sueo y se considera
ms un sntoma que una enfermedad. Mltiples pueden ser sus
factores
desencadenantes
(farmacolgicos,
mdicos
y
psicolgicos).
a) Criterios diagnsticos (DSM-V):
A

C
D
E

Insomnio
Queja principalmente de insatisfaccin con la cantidad o calidad del
sueo, asociada con uno (o ms) de los siguientes sntomas:
1) Dificultad para conciliar el sueo.
2) Dificultad para mantener el sueo.
3) Despertar precoz.
El trastorno del sueo causa una molestia clnica significativa con
impacto sobre algn aspecto de la vida del paciente (social,
ocupacional, educacional, acadmico).
La dificultad para dormir ocurre al menos 3 noches por semana.
La dificultad para dormir ha estado presente al menos por 3 meses.
La dificultad para dormir ocurre a pesar de tener una adecuada
oportunidad para dormir.

b) Teora de los tres factores "P": en la patogenia del insomnio

encontramos tres tipos de factores: aquellos predisponentes
(intrnsecos del individuo), aquellos precipitantes (presentes en el
inicio de la patologa en mayor medida, aunque siempre lo estn)

y aquellos perpetuantes (que aparecen en la evolucin temprana

de la enfermedad y perduran crnicamente).
Entre los factores precipitantes una de las grandes causas
son las farmacolgicas, es as como encontramos determinados
frmacos que pueden producir insomnio o alteraciones afines:
Causas farmacolgicas
Droga
Alcohol, AD (fluoxetina, venlafaxina, sertralina),
corticoesteroides, diurticos, metilxantinas (Cafena
y teofilina), neurolpticos (haloperidol, flupentixol),
simpaticomimticos (seudoefedrina) y tiroxina
Antihistamnicos, BZD

Alcohol, BZD, betabloqueadores

Efecto sobre el
sueo
Insomnio

Agitacin e
insomnio en
algunos
pacientes
ancianos
Insomnio de
rebote

Es por esto que los AD, por ejemplo, deben utilizarse de

preferencia en la maana.
Adems encontramos causas mdicas de insomnio, como
por ejemplo una enfermedad crnica que produzca dificultades
para respirar, dolor, nicturia o polaquiuria, apneas asociadas al
sueo, microepisodios de vigilia (en donde el paciente slo se
queja de sueo poco reparador y somnolencia diurna).
[Uno debe estar al menos 10 minutos despierto para recordar un
perodo de vigilia. Dado que los microdespertares duran menos de
10 minutos no son recordados por el paciente]
Por otra parte, dentro de los factores psicolgicos y
psiquitricos que juegan un rol en la gnesis del insomnio
encontramos: viudez, problemas econmicos, enfermedades
graves, cambios en el entorno, etc. Tambin depresin, angustia y
demencia. Debido a la estrecha relacin entre los trastornos del
sueo y la depresin, deber considerarse este diagnstico toda
vez que aparezca un insomnio en forma reciente. Algunos
plantean que el insomnio precedera al cuadro depresivo, siendo
la mayora de los casos insomnio de conciliacin.
Por ltimo debemos mencionar los factores ambientales
o conductuales que tambin juegan un rol en la etiopatogenia de
esta enfermedad. Es frecuente que personas que sufren episodios
agudos de insomnio adopten ciertas medidas que resultan en una
mala higiene del sueo, lo que cronifica el problema.
2) Hipersomnia: corresponde al exceso de somnolencia durante el
da. Est dada por ciertas condiciones que producen mala calidad
del sueo o interrupcin de ste. Algunas de estas pueden
corresponder a causas mdicas como el hipotiroidismo, la hipoxia
o la hipercapnea.
Al igual que en el caso del insomnio, existen causas
farmacolgicas de hipersomnia:
Causas farmacolgicas
Droga
Efecto sobre el sueo
Analgsicos,
ATC,
antiespasmdicos,
Aumento de la
antihistamnicos, BZD, corticoesteroides
somnolencia
IRSS, betabloqueadores
Microinterrupciones del
sueo

Cabe destacar dentro de las causas de esta patologa a las

apneas obstructivas del sueo, que constituyen una causa

frecuente de hipersomnia entre las personas mayores. Se

caracterizan por fuertes ronquidos alternados por pausas seguidas
por un fuerte sonido inspiratorio. Los pacientes que padecen esta
enfermedad se quejan de hipersomnia, depresin, cefaleas e
irritabilidad. Adems se considera una causa muy frecuente de
hipertensin y puede producir insuficiencia cardaca e
hipertensin pulmonar (por lo que se dice que es la nica
patologa del sueo que mata). Es una indicacin absoluta de PSG
y su mortalidad aumenta cuando el paciente est recibiendo BZD.
Es por ello que al indicar BZD siempre se debe descartar el
antecedente de apneas.

con la edad y coexiste con otras patologas del sueo (15% de los
pacientes con insomnio y 34% en los mayores de 69 aos).
Este cuadro pasa desapercibido para el paciente,
produciendo breves periodos de despertares imperceptibles. El
paciente puede quejarse de un sueo no reparador o de
somnolencia diurna. Tambin se asocia al sndrome del pie
inquieto, apneas obstructivas, narcolepsia, insuficiencia renal, etc.
Es exacerbado por algunos AD (IRSS como fluoxetina o
sertralina, ATC como amitriptilina, imipramina, clomipramina e
IMAO como la moclobemida), NL y al retirar BZD,
anticonvulsivantes o barbitricos.

3) Parasomnias: corresponden a conductas extraas o inusuales

durante el sueo. Aqu encontramos a las pesadillas,
sonambulismo, trastornos conductuales del REM y perodos
confusionales nocturnos. Se debe tener en cuenta que tanto los
betabloqueadores (BB) como los neurolpticos (NL) pueden
producir pesadillas.
Los trastornos conductuales del REM corresponden a la
"actuacin de los sueos" y son una patologa exclusiva de
personas mayores, existiendo ntida actividad onrica. Esta
enfermedad es confundida frecuentemente por los mdicos,
agravndose por los medicamentes indicados. Aparece
tpicamente durante la segunda mitad de la noche (pues es ah
donde hay ms sueo REM) y se agrava dramticamente con el
consumo de alcohol y con el uso de NL. Estamos frente a una
patologa de causa orgnica, no psiquitrica, en la que la atona
muscular existente durante el sueo (mecanismo de defensa) se
ve alterada.
Con las BZD se experimenta una mejora transitoria
durante las 2-3 primeras semanas, observndose un agravamiento
posterior. Disminuye con los AD (excepto con mirtazapina,
trazodona, trimipramina y amineptino). Es muy importante buscar
alguna causa orgnica (medicamentos, hematomas subdurales,
microinfartos cerebrales, etc.), siempre es importante descartar la
presencia de una epilepsia asociada al REM, especialmente en
focos frontales.
Un caso ms frecuente en los nios es el del
sonambulismo y la enuresis, asociados a ondas lentas cerebrales.
Los pacientes sonmbulos o con enuresis no presentan realmente
actividad onrica, sino que, al verse en una situacin sorpresiva
(despertarse en medio del cuadro) producen un acontecimiento
(supuesto sueo) tratando de justificarse.

Diagnstico de los trastornos del sueo

Para un adecuado diagnstico de estas patologas es
fundamental conocer la historia del sueo del paciente. Por
ejemplo conocer el grado de satisfaccin con el sueo, la
presencia o no de sueo o fatiga durante sus actividades diurnas y
conductas anormales durante el sueo (ronquidos, pausas en la
respiracin o movimientos).
Adems se debe determinar el tiempo total de sueo en
las 24 horas (incluidas las siestas), la historia detallada de todos
los medicamentos y la hora en que se toman y la ingesta de caf
y/o alcohol. Es necesaria la adecuada deteccin de ansiedad,
depresin, estresores psicolgicos y prdidas recientes, adems
del grado de actividad diurna del paciente y la presencia de
problemas urolgicos, cardiopulmonares, articulares, disfuncin
tiroidea, problemas psiquitricos, neurolgicos o trastornos
antiguos del sueo, entre otros.
El examen fsico estar dirigido a detectar signos que
apoyen el diagnstico de una determinada patologa del sueo,
por ejemplo en el caso de las apneas del sueo el examen
cardiopulmonar y de las vas areas, en las mioclonas el examen
neurolgico con el objeto de detectar neuropatas, y en la
demencia la aplicacin del test Mini Mental. As mismo, los tests
de laboratorio estarn orientados a confirmar una determinada
hiptesis diagnstica. Aquellos exmenes ms especficos sobre el
sueo debern ser administrados por un especialista en sueo.

4) Trastornos del movimiento durante el sueo: corresponden al

sndrome del pie inquieto y a las mioclonas peridicas nocturnas.
a) Sndrome del pie inquieto: es la necesidad imperiosa de mover
las extremidades inferiores debido a parestesias. Las molestias
aparecen caractersticamente al atardecer y se alivian con el
movimiento. Esto trae dificultades para conciliar y mantener el
sueo.
Tiene una prevalencia del 1 a 5%, y se asocia en un 20%
con insuficiencia renal y en un 30% con artritis reumatoide.
Adems se asocia a enfermedades respiratorias crnicas, anemia,
dficit de vitaminas o de B12 y embarazo.
b) Mioclonas peridicas nocturnas: se caracterizan por
movimientos peridicos (aproximadamente cada 20-40 segundos)
de partes de las extremidades inferiores. Aumenta su prevalencia

Derivacin al especialista
El mdico general deber derivar al paciente al
especialista en los siguientes casos:
Derivacin al especialista
Diagnstico dudoso y necesidad de un estudio de sueo
Sntomas refractarios al tratamiento
Presencia o sospecha de apneas de sueo
Sospecha de convulsiones asociadas al sueo
Sospecha de movimientos peridicos nocturnos u otra parasomnia

Tratamiento del insomnio

El tratamiento del insomnio es resorte del internista,
geriatra o mdico general. El resto de las patologas debern ser
tratadas por un especialista en sueo.
Un aspecto fundamental en el tratamiento del insomnio
es la adecuada higiene del sueo, que puede resumirse en los
siguientes consejos:
Higiene del sueo
Vaya a la cama slo cuando tenga sueo
Duerma siempre a la misma hora
Evite comidas, bebidas y medicamentos que contengan estimulantes
Haga ejercicio despus de almuerzo

Evite el ejercicio fsico agotador despus de las 19-20 horas

Es saludable hacer ejercicio regularmente 2-3 veces por semana, en
horario diurno
Evite las siestas
Ingiera comidas livianas antes de acostarse, evite los lquidos. Cene en
forma liviana y al menos 2 horas antes de ir a la cama
Evite el alcohol y la nicotina antes de acostarse
Use la cama para dormir, no para ver televisin, comer o trabajar
Evite estmulos emocionales o cognitivos que le produzcan ansiedad,
rabia o que no le permitan desconectarse
Utilice tcnicas para relajarse (tcnicas de Jacobson)
Elimine distractores del entorno
Aumente los estmulos lumnicos y sensoriales durante el da

b) Antihistamnicos: se utilizan frecuentemente y pueden

producir confusin, agitacin, hipotensin ortosttica, arritmias y
retencin urinaria, adems de somnolencia diurna. Su uso no se
aconseja en las personas mayores.

Otros tratamientos no farmacolgicos seran las

intervenciones conductuales como tcnicas de relajacin
especficas, manejo del estrs y restriccin del sueo
(intervencin paradojal). Siempre se debern intentar terapias no
farmacolgicas para el tratamiento del insomnio. En caso de que
sea
indispensable
utilizar
frmacos,
estos
debern
complementarse con intervenciones no farmacolgicas con el
objeto de utilizar las mnimas dosis posibles y por el menor
tiempo.
Los tratamientos farmacolgicos son considerados slo
como soluciones temporales. El uso crnico de hipnticos y
sedantes puede agravar el insomnio y se asocian a accidentes en
las personas mayores. Se debe utilizar drogas de vida media corta
y por el menor tiempo posible.
a) BZD: aqullas de accin prolongada (diazepam, flurazepam)
pueden tener vidas medias de hasta 100 horas. Dentro de sus
efectos adversos encontramos sedacin diurna, alteraciones de
las funciones cognitivas, agitacin, etc. De preferencia se escogen
aqullas de accin corta (triazolam, lorazepam), pues puede
producir despertar precoz, angustia de rebote en las horas de la
maana, alteraciones de las funciones cognitivas, etc. Tambin
tienen alto potencial adictivo, pueden desarrollar sntomas de
abstinencia y tolerancia.

Un hipntico debe retirarse gradualmente (25% cada 15

das). Si aparecen sntomas de abstinencia se debe mantener la
dosis hasta que desaparezcan (evitando volver a subir la dosis). El
tiempo necesario para llegar a la suspensin completa puede
variar desde 4 semanas hasta ms de un ao. Si ha fracasado la
retirada gradual, se sugiere su utilizacin de forma intermitente
ms que continuada.

Reglas para el buen uso de BZD

1) Realizar un diagnstico correcto y buena indicacin para su uso.
2) Antecedentes mdicos y psiquitricos.
3) Valorar los rasgos de personalidad e historia de consumos txicos.
4) Limitar la prescripcin de 6 semanas a 3 meses (por el riesgo de
dependencia).
5) En ancianos, nios, hepatpatas e insuficientes renales se debe
ajustar la dosis, eligiendo la BZD de mejor perfil particular y espaciando
las tomas.
6) La dependencia a BZD se asocia con la semivida del frmaco, la dosis,
el tiempo de uso, la predisposicin constitucional a desarrollar
toxicomanas y la disponibilidad y accesibilidad del frmaco.
7) Ante dependencia a BZD puede recurrirse a BB o gabapentina.
8) Personalizar el tratamiento.
9) Conocer los aspectos farmacodinmicos y farmacocinticos.
10) Controlar los posibles efectos adversos y reacciones paradjicas.
11) Evitar uso de varias BZD a la vez.
12) Considerar aspectos de orden temperamental/caracterial
concurrentes y valorar posible abordaje psicoteraputico (y tcnicas de
ansiedad).
13) Familiarizarse con las tcnicas de interrupcin del tratamiento.
14) Considerar el empleo concomitante, lcito o irregular, de otras
sustancias depresoras del SNC.
15) Explorar el riesgo suicida y la contencin desde el medio familiar.

c) AD: muchos tienen propiedades sedantes. Debido a sus efectos

anticolinrgicos no se aconsejan en las personas mayores. La
trazadona y la trimipramina presentan escasos efectos
anticolinrgicos, por lo que debern preferirse. Estos se utilizarn
en dosis subteraputicas (25-50mg) para la depresin, por lo que
en caso de existir una depresin subyacente se preferirn otros
AD.

Importancia del insomnio en el paciente deprimido

El insomnio corresponde a uno de los criterios
diagnsticos para la depresin, est presente en ms del 90% de
los casos y aumenta la discapacidad diurna y el riesgo de suicidio.
Crnicamente, adems, altera la neurofisiologa del sueo. El
control precoz del insomnio mejora el cumplimiento del
tratamiento y el pronstico de la enfermedad.

XIV SUICIDIO PATOLGICO Y CONDUCTA SUICIDA

El suicidio es una causa de muerte potencialmente
prevenible y es considerado un problema de salud pblica a nivel
mundial. La conducta suicida es un fenmeno complejo donde
convergen factores biolgicos, psicolgicos y socioculturales. La
suicidalidad se da en un continuo: desde ideas de muerte,
pasando por la planificacin suicida hasta el suicidio consumado.
[Es importante considerar que el instinto suicida no slo se
determina desde el punto de vista mdico]
La conducta suicida es ms frecuente en aqullas
personas con patologa psiquitrica, por lo que resulta
fundamental identificar oportunamente el riesgo suicida
inminente.
1) Epidemiologa:
A nivel mundial 1 milln de personas mueren por suicidio
al ao, siendo la tasa global de mortalidad de 16 por 100 mil
habitantes. En los ltimos 45 aos las tasas de suicidio han
aumentado en un 60% en todo el mundo. El suicidio se encuentra
entre las tres principales causas de muerte en sujetos entre 15 y
44 aos en algunos pases y es la segunda causa principal de
muerte en el grupo de edad de 10 a 24 aos.
En Chile las tasas de suicidio aumentaron de 9,6 en el ao
2000 a 11,7 en el 2010. Datos de la Organizacin para la
Cooperacin y el Desarrollo Econmico (OCDE) sealan que, al
2008, las mayores tasas de suicidio en adolescentes fueron
observadas en Chile, Finlandia, Irlanda y Nueva Zelanda, con tasas
sobre 10 por 100.000 habitantes.
En un estudio realizado por el SML y los datos obtenidos
entre los aos 2000 a 2008, se describe el suicidio como un
fenmeno que va en aumento y que es mayoritariamente
masculino. Es llamativo que, a pesar de que la cantidad de
mujeres que se suicidan es menor, se duplic el nmero de
suicidios femeninos en los aos analizados.
Estrategia Nacional de Salud
El Plan Nacional de Salud se plante dentro de los
objetivos sanitarios para el perodo 2000-2010 disminuir la tasa de
suicidios en un 10%. Sin embargo, como resultado se obtuvo una
tasa de 11,2 (2007) significando una aumento del 60%. Por ello el
grado de cumplimiento se considera con retroceso.
Es as como la Estrategia Nacional de Salud para el
perodo 2011-2020 tiene como objetivo reducir la mortalidad,
morbilidad y mejorar la salud de las personas a lo largo del ciclo
vital. Adems busca profundizar en los grupos de riesgo,
preocupndose de la salud del adolescente y establecindose el
objetivo de disminuir la mortalidad por suicidio en adolescentes.
La meta es disminuir en un 15% la tasa de mortalidad proyectada
por suicidio en la poblacin entre 10 y 19 aos.
Para lograr lo anterior, especficamente en el rea de
suicidio adolescente, se proponen 4 estrategias:
1) Trabajo intersectorial.
2) Deteccin de casos de riesgo.
3) Cobertura y calidad en la atencin.
4) Vigilancia.
[Un individuo que ha tenido intentos suicidas previos tiene mayor
riesgo de suicidio]

Estrategias de prevencin
Se ha demostrado que la educacin a mdicos en el
reconocimiento y tratamiento de la depresin y la restriccin al
acceso de mtodos letales (por ejemplo, armas) reducen las tasas
de suicidio en la poblacin. Sin embargo, el uso de otras
intervenciones requiere de mayor evidencia.
Las intervenciones son posibles debido a que un 83% de
los pacientes ha tenido contacto con un mdico general un ao
previo al suicidio, y un 66% el mes previo.
2) Factores de riesgo y protectores:
Se considera a la enfermedad psiquitrica como uno de
los principales factores de riesgo para suicidio. El 90% de los
fallecidos por suicidio presenta algn diagnstico psiquitrico al
momento de la muerte, entre los cuales destacan los trastornos
afectivos, adicciones, esquizofrenia y trastornos de personalidad
(trastornos de personalidad lmite, antisociales). La comorbilidad
aumenta el riesgo.
[Ante riesgo inminente de suicidio se debe informar a la familia.
Siempre se le debe dar el valor que merece al riesgo de suicidio]
Otro poderoso predictor de morir por suicidio es el
antecedente de intento suicida. El intento suicida previo aumenta
el riesgo de morir por suicidio en 30 a 40 veces. La autoagresin
es uno de los predictores ms importantes de conducta suicida
futura. El mayor riesgo ocurre durante el primer ao post-intento.
El riesgo suicida tambin se ve aumentado en pacientes
con enfermedades somticas crnicas (enfermedades
neurolgicas [epilepsia, ACV], cncer, VIH/SIDA, dolor crnico).
Los factores sociodemogrficos y ambientales tambin
influyen en la generacin del suicidio. Entre ellos encontramos:
sexo masculino, edad (15-34 y >65), desempleo, ocupacin,
rural/urbano, migracin, estresores vitales, disponibilidad del
mtodo y exposicin al suicidio.
Dentro de los factores protectores podemos mencionar:
1) Estilo cognitivo y personalidad.
2) Patrones familiares.
3) Factores culturales y sociales.
4) Factores ambientales.
3) Instrumentos de evaluacin:
El uso de escalas, si bien puede ser necesario para
objetivar una percepcin sobre el riesgo, no reemplaza al juicio
clnico. Permiten la toma rpida de decisiones y estimacin del
riesgo de suicidio de cada sujeto.
Estos instrumentos seran tiles en miembros del equipo
de salud en formacin psiquitrica, y en donde se requiere tomar
una decisin rpida (triage). Sin embargo, no pueden predecir con
precisin el suicidio en cada caso individual, dado que el suicidio
es un evento extremadamente raro incluso en aquellos individuos
con varios factores de riesgo.
Lo que s pueden hacer es realizar una estimacin del
riesgo, lo cual puede servir como gua para el manejo de estos
pacientes. En Chile no existen escalas validadas. La evaluacin del
riesgo debe ser seriada y dinmica.

Dificultades en el uso de escalas

No miden factores exclusivos de la conducta suicida
En la conducta suicida convergen mltiples variables
No son capaces de vincular la valoracin del riesgo en un margen de
tiempo
Los instrumentos diseados para una determinada poblacin
frecuentemente no son extrapolables a otras.
Las escalas en general son: altamente sensibles, de baja especificidad y
con presencia de muchos "falsos positivos"

SAD PERSONS (Patterson, 1983) corresponde al acrnimo

de los factores de riesgo ms importantes a la hora de valorar una
tentativa. Cada tem punta 1 si est presente el factor de riesgo.
Entre sus ventajas encontramos el hecho de que aporta una gua
para tomar una actitud teraputica y es de fcil uso y est validad
por profesionales no psiquiatras.
SAD PERSONS
Sex (masculino)
Age (<19 o >45)
Depression
Previous attempt
Rational thinking loss (psicosis)
Social supports lacking
Organized plan
No spouse
Sickness (enfermedad crnica o de mal pronstico)
Accin
Alta a domicilio con seguimiento
Seguimiento cercano; considerar hospitalizacin
Considerar fuertemente hospitalizar
Hospitalizacin voluntaria o involuntaria

Otro instrumento de evaluacin del riesgo suicida es la

Gua Prctica para la evaluacin del riesgo de suicidio de Perz
Barrero, que consta de los siguientes puntos:
Pregunta
1) Los familiares temen que el sujeto realice un intento de
suicidio?
2) Actitud poco cooperadora del sujeto en la entrevista
3) El sujeto manifiesta deseos de morir
4) El individuo manifiesta ideas suicidas
5) El sujeto expone un plan suicida
6) El individuo tiene antecedentes de trastornos
psiquitricos
7) el sujeto tiene antecedentes de hospitalizacin
psiquitrica reciente
8) El individuo tienen antecedentes de intento de suicidio
9) El sujeto tiene antecedentes familiares de conducta
suicida
10) Presencia de un conflicto actual (pareja o familia)

tem
A. Caractersticas de
la suicidalidad
actual

B. Enfermedad
psiquitrica

C. Historia

Segn la puntuacin obtenida ser la accin a realizar:

Puntuacin
0-2
3-4
5-6
7-10

pacientes con conducta suicida debe incluir los siguientes

aspectos:

Puntuacin
3 puntos
3 puntos
2 puntos
4 puntos
5 puntos
4 puntos
2 puntos
3 puntos
3 puntos
2 puntos

Si la suma de la puntuacin de todos los tems sobrepasa

los 18 puntos, el sujeto debe ser trasladado a recibir atencin
psiquitrica de urgencia ya que le peligro de suicidio es muy
elevado.
4) Evaluacin de la conducta suicida:
Los errores ms frecuentes de los profesionales en la
evaluacin del riesgo se relacionan con la negacin, minimizacin
o descalificacin del problema, considerndolo como una
conducta manipuladora. La evaluacin psiquitrica de los

D. Situacin
psicosocial

E. Vulnerabilidades
y fortalezas
individuales

Descripcin
- Conductas suicidas o de autoagresin,
pensamientos, planes, o intencionalidad
- Mtodos especficos para suicidarse.
- Desesperanza, impulsividad, anhedonia, crisis
de pnico o ansiedad.
- Razones para vivir y planes para el futuro.
- Uso de OH u otras sustancias asociadas.
- Pensamientos, planes o intenciones de
heteroagresividad.
- Signos actuales y sntomas de trastornos
psiquitricos:
trastornos
del
nimo
(principalmente depresin mayor o episodios
mixtos), esquizofrenia, adicciones, trastornos de
ansiedad y trastornos de la personalidad
(antisocial y lmite).
- Diagnsticos psiquitricos y tratamientos
previos, incluyendo el inicio de la enfermedad,
curso y hospitalizaciones.
- Intentos de suicidio anterior o conductas de
autoagresiones.
- Diagnsticos mdicos y tratamientos previos o
actuales.
- Historia familiar de suicidalidad o enfermedades
mentales.
- Crisis psicosociales agudas y estresores
crnicos.
- Ocupacin y red de apoyo.
- Calidad de las relaciones familiares.
- Creencias culturales o religiosas sobre la muerte
y el suicidio.
- Estrategias de afrontamiento.
- Rasgos de personalidad.
- Respuestas pasadas al estrs.
- Capacidad para realizar pruebas de realidad.
- Capacidad para tolerar el dolor psicolgico.

Manejo general del riesgo y registro en la evaluacin y manejo

del paciente suicida
Se debe generar una alianza de colaboracin y
comunicacin entre mdico y paciente, e involucrar
tempranamente a un familiar responsable. Se debe llevar una
documentacin cuidadosa incluyendo: evaluaciones del riesgo,
registro del proceso de toma de decisiones, descripciones de los
cambios en el tratamiento, registro de comunicaciones con otros
mdicos, registro de llamadas telefnicas de los pacientes o sus
familiares y registros del tratamiento indicado. Esta
documentacin resultar de utilidad en situaciones crticas como
por ejemplo la primera evaluacin psiquitrica, con la aparicin de
cualquier conducta o ideacin suicida, ante cualquier cambio
importante en la clnica, y para pacientes hospitalizados, antes de
otorgar permisos.
Es necesario tambin observar los problemas de
transferencia y contratransferencia a fin de optimizar el juicio
clnico, consultar una segunda opinin en caso necesario y dar un
alta cuidadosa (siempre con la documentacin adecuada).
La Gua de Depresin del MINSAL 2009 expone que el
intento de suicidio es el principal factor de riesgo suicida en la
depresin, elevando 40 veces la posibilidad de morir por suicidio.

A su vez, establece que se considera intento suicida severo

cuando existe:
a) Presencia de mtodo de alta letalidad (arma de fuego, gas o
veneno, salto de altura, ahorcamiento), o
b) Alta intencin suicida (premeditacin, aislamiento, negacin del
intento u ocultamiento).
Tambin establece ciertos criterios de hospitalizacin
para personas con alto riesgo suicida, y su propia evaluacin de
riesgo de suicidio en personas con depresin.

Protocolo de manejo en pacientes con conducta suicida

XV TRASTORNOS SOMATOMORFOS, DISOCIATIVOS Y

FACTICIOS
1) Trastornos somatomorfos:
Los trastornos somatomorfos se caracterizan por la
presencia de sntomas somticos tpicamente mltiples y
recurrentes, que interfieren significativamente con la vida del
sujeto. Hay excesivos pensamientos, preocupaciones y conductas
relacionadas con los sntomas somticos especficos.
Generalmente se trata de pacientes policonsultantes debido a la
variada sintomatologa que presentan.
El estado sintomtico es persistente por al menos 6
meses y el paciente tiende a negar el aspecto psicolgico o
psiquitrico de su patologa, aludiendo a que debe existir una
causa orgnica de su padecer. En esta patologa los pacientes
transforman los sntomas o sensaciones psquicas en sntomas
fsicos. Se ha visto que frecuentemente existen antecedentes de
violencia en la infancia, lo que favorecera su desarrollo.
Otra forma de describirlo es que los pacientes sienten
determinadas emociones pero no son capaces de darles un
nombre. Adems son reacios a la derivacin psiquitrica.
En cuanto al tratamiento es necesario combinar
tratamientos tanto para los sntomas fsicos como para aqullos
psicolgicos, y siempre se debe iniciar con dosis mnimas de los
frmacos utilizados.
2) Trastornos por ansiedad ante una enfermedad (hipocondra):
Consiste en la preocupacin por tener o adquirir una
enfermedad seria. Sin embargo, y a diferencia del trastorno
somatomorfo, no hay sntomas somticos, o si los hay estos son
leves. Se trata de un cuadro recurrente, que se mantiene durante
toda la vida, sin lograrse completa mejora del cuadro. Se ha visto
que es ms frecuente en niveles socioeconmicos bajos.
Las percepciones corporales normales son interpretadas
con ansiedad y existe una autoscopa aumentada (aumenta la
alerta del paciente respecto a sus funciones corporales).
Estos pacientes requieren un manejo similar a los cuadros
somatomorfos. Son capaces de reconocer la ansiedad, por lo que
son ms fciles de derivar a psiquiatra. Tienden a ser
hipocondracos toda su vida, y pueden pasar perodos sin
preocupaciones as como perodos con mucha preocupacin. El
cuadro posee una epidemiologa y curso ms similar a la ansiedad.
3) Trastorno de conversin:
Se caracteriza por la presencia de uno o ms sntomas
motores o sensoriales, acompaados de incompatibilidad clnica
entre estos y la anatoma del paciente. Los sntomas tienen un
evento gatillante directo. Se da ms frecuentemente en el sexo
femenino (en hipocondriasis la relacin hombre:mujer es 1:1) y en
bajo nivel socioeconmico. Aparece en sujetos previamente
sanos, con un estresor emocional gatillante (por ejemplo, la novia
que llega al matrimonio pero el novio se arrepiente y no se
presenta).
Cabe destacar que los mecanismos o sntomas
involucrados no son voluntarios. Estos pueden durar segundos,
horas o das, y pueden mejorar incluso sin tratamiento. Los
pacientes tienden a presentar un par de episodios conversivos en
el transcurso de su vida, debido siempre a un evento gatillante.
4) Maltrato infantil:

Dado que los tres cuadros mencionados tienen como

base el maltrato infantil dedicaremos un espacio para este tema.
Para partir, debe distinguirse entre negligencia y
maltrato "activo". Los nios presentan mayores trastornos
conductuales, impulsividad y heteroagresin. Tambin se ha visto
que los nios maltratados tienen mayor riesgo de convertirse en
maltratadores cuando sean adultos. Por otra parte, las nias
abusadas sexualmente tienen mayor riesgo de desarrollar
trastornos disociativos. Nios y nias maltratados tienen mayor
riesgo de desarrollar trastornos de la personalidad
correspondientes al Cluster B (en nios: antisocial y lmite; en
nias: histrinico y lmite).
Activacin
crnica de axis
HPA
Aumento
persistente de
cortisol

Hiperarousal

Algunos efectos del maltrato en nios

Hiperactividad de amgdala respuesta de miedo
exagerada se privilegia las conductas orientadas a
sobrevivir
Apoptosis y degeneracin de la corteza del
hipocampo C3 trastornos de memoria y
aprendizaje, trastornos de regulacin emocional,
mayor vulnerabilidad a depresin, ansiedad y
sndrome de estrs post-traumtico
Trastornos metablicos
Trastornos inmunolgicos
Actitud hipervigilante, desconfiada y/o ansiosa
Atencin focalizada en claves no verbales
Impulsividad, hiperactividad, agresividad
Trastornos del sueo
Detrimento (secundario) de habilidades verbales

Hiperarousal
En nios varones o mayores, es ms frecuente la
hiperactividad, impulsividad y agresividad ("luchar, agredir"),
mientras que en nios pequeos o nias es ms frecuente la
vivencia de indefensin, que lleva al denominado "freezing" y
este a la disociacin. Ante situaciones ansigenas se gatilla un
freeze o desconexin funcional corticosubcortical.
5) Disociacin:
Corresponde a la deficiente integracin entre el sistema
lmbico y la corteza frontotemporal. Se observa alexitimia,
caracterizada por agnosia (parcial) de emociones propias o ajenas
y anomia (parcial) de emociones, llevando a deficientes
repertorios conductuales adaptativos.
Ante situaciones de estrs se producir hiperarousal
llevando a una "desconexin lmbica" y a la denominada "bella
indiferencia". Este hiperarousal y la disfuncin que conlleva, es
capaz de generar somatizaciones o conversiones.
Si la violencia o el abuso es gravsimo, se dar paso a un
trastorno de personalidad disociativo.

XVI DUELO E INTERVENCIN EN CRISIS

1) Duelo:
Se entiende como la respuesta emocional de un sujeto
frente a una prdida y corresponde a un conjunto de sntomas y
signos desencadenado por la prdida de un ser querido, frente a
un diagnstico de enfermedad terminal, prdida de una parte del
cuerpo (amputaciones), etc.
De acuerdo a la CIE-10, el duelo se clasifica en los
trastornos de adaptacin, y lo define como el estado de malestar
subjetivo acompaado de alteraciones emocionales que
interfieren con la actividad social y que aparecen en un perodo de
adaptacin a un cambio biogrfico significativo o un
acontecimiento vital estresante. El cuadro aparece un mes
despus de la situacin de prdida y su duracin raramente
excede de 6 meses (duelo normal). Si excede el tiempo y la
intensidad de los sntomas se clasifica en otro trastorno (duelo
patolgico).
Existen distintos tipos de duelo: 1) duelo anticipado, 2)
duelo normal y 3) duelo patolgico o complicado. Tambin
muchos son los factores que influyen en la intensidad y duracin
del duelo, entre los que encontramos:
Factores que influyen en intensidad y duracin del duelo
Edad
Gravedad de la prdida
Preparacin a la prdida
Importancia y tipo de relacin con la
persona fallecida
Personalidad
Apoyo psicosocial
Reacciones frente a prdidas
pasadas

[Por ejemplo, la experiencia de la muerte del padre o madre es un

factor de riesgo para duelo patolgico]
Hoy en da se habla de una relacin ms continua entre
reacciones normales y anormales, y la patologa est ms
relacionada con la intensidad o la duracin de la reaccin.
a) Duelo anticipado:
Corresponde a la reaccin emocional normal de prdida
que ocurre anticipadamente. Implica cambios a nivel cognitivo,
afectivo, emocional, social, espiritual, fsico y conductual. Es una
preparacin para la muerte que es la prdida real. Lo vive tanto el
paciente como la familia.
El paciente se enfrenta a mltiples prdidas (prdida de
la salud fsica, de la privacidad, de la independencia, de la
autonoma, del sentimiento de autocontrol, de las relaciones
afectivas, de las oportunidades futuras, de la vida).
En este perodo es posible observar:
Duelo anticipado
Rumiacin acerca del pasado vivido
Confusin de roles
Disminucin de las actividades sociales
Tristeza, perodo de labilidad emocional
Ansiedad, angustia, irritabilidad
Desesperanza, sentimientos de impotencia
Cambios en su calidad de vida y de su familia

Este cuadro es normal, pero se puede complicar. Pueden

aparecer sntomas depresivos ansiosos, angustiosos, ideas de
suicidio, que deben ser tratadas.
b) Duelo normal:

Este cuadro est compuesto por etapas:

1) Shock e
incredulidad (etapa
de negacin)

2) Preocupacin por
los recuerdos de la
persona muerta
3) Resolucin

Etapas del duelo normal

Puede durar varias semanas. Esta reaccin puede
proteger al sujeto de reacciones emocionales
intensas. Puede aparecer desorientacin,
confusin, falta de recuperacin, opresin en el
pecho, nuseas, angustia, tristeza, llantos
intensos.
Puede durar 6 meses o ms. El sujeto trata de
enfrentar la muerte, pero no la puede aceptar.
Persiste el llanto y puede aparecer insomnio,
fatiga y prdida de peso.
El sujeto recupera el inters por sus actividades
diarias. Al recordar al difunto, el sujeto siente
tristeza, pero no el dolor agudo duradero.

Otra forma de ver el duelo normal es a travs de las

tareas que se han de realizar durante su transcurso. Despus de
sufrir una prdida hay ciertas tareas que se deben realizar para
restablecer el equilibrio y completar el proceso de duelo:

1) Aceptar la realidad
de la prdida

2) Trabajar las
emociones y el dolor de
la prdida
3) Adaptarse a un
medio en el que el
fallecido est ausente

4) Recolocar
emocionalmente al
fallecido y continuar
viviendo

Tareas del duelo

Enterrar psicolgicamente al otro
Aceptar la realidad y no negar
Implica una aceptacin emocional
Los rituales del funeral ayudan a ste proceso
Reconocer y trabajar el dolor de la prdida
para que no se manifieste a travs de
sntomas
No se debe bloquear ni negar el dolor
Aceptar la realidad de que la persona ya no
est implica elaborar la propia relacin con
sta y con las funciones y roles que l cumpla
Implica desarrollar capacidades nuevas
No se esperan sentimientos de impotencia, ni
aislamiento
Uno nunca pierde los recuerdos de una
relacin significativa pero el duelo termina
cuando la persona logra no reactivar el
recuerdo con una intensidad exagerada en el
curso de su vida diaria

El duelo termina cuando la persona es capaz de pensar en

el fallecido sin dolor y cuando comienza a elaborar planes para el
futuro, tiene esperanzas, experimenta gratificaciones, etc. (6
meses a 1 ao).
Sin embargo, existen ciertos factores de riesgo que
impediran elaborar un duelo adecuado:
Factores de riesgo para la NO elaboracin del duelo
Tipo de relacin que tiene Grado elevado de ambivalencia con
la persona con el fallecido hostilidad no expresada
Relacin narcisista
Relaciones dependientes
Factores circunstanciales
Prdida incierta
Prdidas mltiples
Modo de muerte (abrupta, enfermedad
terminal prolongada)
Muerte por suicidio
Factores histricos
Duelos complicados en el pasado
Historial de depresiones
Prdida parental temprana

Factores de personalidad

Factores sociales

Intolerancia frente a situaciones de

dependencia
Incapacidad
para
tolerar
malestar
emocional externo
No tener el espacio para hablar y expresar
los
sentimientos
de
la
prdida
("conspiracin del silencio")
Negacin social de la prdida (se acta
como si la prdida no hubiera ocurrido, por
ejemplo, en el caso de un aborto)
Ausencia de una red social de apoyo,
distancia emocional y relaciones poco
contenedoras

c) Duelo patolgico:
Ms que hablar de duelo patolgico, se denomina duelo
complicado, que se relaciona con la intensidad y la duracin de la
reaccin frente a la prdida.
De acuerdo a la definicin de duelo patolgico de la CIE10, las reacciones de duelo anormales por la intensidad y duracin
se codifican en:
- F43-20. Reaccin depresiva breve: no excede ms de 1 mes.
Estado depresivo moderado.
- F43-21. Reaccin depresiva prolongada: estado depresivo
moderado. Se presenta como reaccin a la exposicin
prolongada a una situacin estresante. No dura ms de 2 aos.
- F43-22. Reaccin mixta de ansiedad y depresin.
- F43-23. Con predominio de alteraciones de otras emociones:
incluyen ansiedad, depresin, preocupacin, tensin, ira.
- F43-24. Con predominio de alteraciones disociales:
alteraciones del comportamiento (agresividad, disociales).
- F43-28. Otros trastornos de adaptacin por sntomas
predominantemente especficos.
- F43-8. Otras reacciones a stress grave.
- F43-9. Reaccin a stress grave sin especificacin.

Formas de complicacin del duelo

1) Duelo crnico o dependiente
Duracin excesiva. Nunca se llega a una conclusin satisfactoria. La
persona se da cuenta pero no logra resolver el duelo por s misma. Son
personas dependientes con altas necesidades de apego y la prdida les
hace sentir inseguras o incapaces de elaborarlas. Necesita de terapia y la
intervencin se centrar en la resolucin de tareas pendientes.
2) Duelo retrasado, inhibido, suprimido o pospuesto
La persona puede haber vivido una reaccin emocional frente a la
prdida, pero no suficiente. En el futuro la persona puede experimentar
sntomas del duelo respecto a una prdida posterior, pero la intensidad
es excesiva lo cual la pueden llevar a retrasar su duelo.
3) Duelo exagerado
El sujeto experimenta una intensidad mayor a un duelo normal, se
siente desbordada y recurre a conductas desadaptativas. La persona es
consciente, relaciona sus sntomas y conductas a la prdida y pide ayuda
teraputica. Incluye trastornos psiquitricos mayores que surgen
despus de una prdida: a) depresin, b) ansiedad, crisis de angustia,
conductas fbicas, c) abuso de alcohol y drogas y d) trastornos por estrs
post-traumtico.
4) Duelo enmascarado
El sujeto experimenta sntomas y conductas que le causan dificultades,
pero no se dan cuenta ni reconocen que estn relacionadas con la

prdida. Se debe a la falta de expresin emocional en el momento de la

prdida. Aparece en 2 formas: a) como sntomas fsicos, psiquitricos o
b) como conductas desadaptativas.

Existen ciertos indicadores que apoyarn el diagnstico

de un duelo complicado:
Diagnstico de un duelo complicado
1) Prolongacin excesiva del proceso.
2) Minimizacin o ausencia de expresiones emocionales relativas al
duelo.
3) Mantencin de las pertenencias del difunto, como si nada hubiese
ocurrido (ropa, habitacin, etc.).
4) Identificacin con el difunto, tendencia a imitarlo en el hablar, vestirse,
etc.
5) Aparicin de sntomas fsicos similares a los que condujeron a la
muerte del difunto.
6) Presencia de emocionalidad excesiva cuando se mencionan hechos
ligados al difunto, no puede hablar sin experimentar dolor intenso.
7) Segn acontecimiento poco importante desencadena una intensa
reaccin emocional.
8) Aumento de consumo de alcohol y/o drogas.
9) Cambios radicales en el estilo de vida (aislamiento social).
10) Presencia de ideacin y/o conducta suicida.
11) Tristeza inexplicable que se produce en ciertos momentos del ao.
12) Aparicin de una evitacin crnica o de un inters mrbido en la
muerte.
13) En la terapia aparecen temas recurrentes a las prdidas.
14) Miedo intenso a las enfermedades.

Intervenciones en el duelo
Se clasifican segn el momento en que se producen:
1) Prevencin: su objetivo es evitar reacciones anormales.
2) Teraputicas: su objetivo es enfrentar las consecuencias del
duelo mediante consejera (en situacin de duelo normal) o
terapia del duelo (cuando el duelo es complicado).
Es as como encontramos los siguientes principios en la
consejera del duelo:
Principios en la consejera del duelo
1) Ayudar a la persona a darse cuenta de la realidad de la prdida.
2) Ayudar a identificar y expresar sentimientos con respecto a la prdida.
3) Ayudar a "vivir" sin el difunto.
4) Facilitar la reubicacin emocional de la persona fallecida.
5) Dar tiempo, acompaar en el trabajo del duelo.
6) Interpretar respuestas anormales del duelo.
7) Aceptar las respuestas individuales a la reaccin de la prdida.
8) Dar apoyo en forma sostenida.
9) Examinar estilos defensivos y de adaptacin.
10) Identificar aparicin de patologa y derivar.

2) Intervencin en crisis:
Se define crisis como el estado temporal de trastorno y
de desorganizacin psicolgica, caracterizado principalmente por
la incapacidad del individuo para abordar situaciones particulares,
utilizando mtodos acostumbrados de solucin de problemas que
son desadaptativos en ese momento.
Una crisis posee un evento desencadenante identificable
y son limitadas en el tiempo (4 a 6 semanas). Toda crisis implica
un peligro y una oportunidad. Peligro porque el fracaso de los
mecanismos de enfrentamiento del sujeto arriesgan el
funcionamiento previo, con la posibilidad de incrementar o
adquirir una nueva disfuncin psicolgica. Oportunidad porque un

xito en el manejo de la situacin desencadenante incrementa el

repertorio de estrategias de superacin y ayuda a que el individuo
enfrente exitosamente no slo la situacin actual, sino tambin
futuras crisis. Corresponde a un estado de desorganizacin y
desequilibrio, y de vulnerabilidad para el paciente.
Eventos desencadenantes
Un evento desencadenante es aquel que amenaza el
equilibrio psicolgico del paciente. Puede estar relacionado con
cambios en el entorno fsico (por ejemplo, desastres naturales),
en el rea socio-familiar (por ejemplo, prdidas, separaciones) y
en la esfera biolgica (por ejemplo, enfermedad grave). Dicho
evento puede ser universalmente estresante o ligado a
caractersticas personales. Adems, puede resultar en una crisis si
los cambios no pueden ser manejados por mecanismos
adaptativos existentes.
Conductas de enfrentamiento (Coping)
Corresponden a todos los procesos psicobiolgicos que
sirven para mantener o restablecer el equilibrio psicolgico.
Incluye, aunque no exclusivamente, los mecanismos de defensa.
Se debe evaluar el antes y despus de estos mecanismos en
relacin al evento.
Mecanismos protectores
Son aquellos que permiten al individuo recuperarse
rpidamente despus de haber sido expuesto a una situacin
estresante.
Se denomina resiliencia a la capacidad del individuo para
mantener un buen nivel de competencia a pesar de la situacin de
riesgo a la que est expuesto. Los factores protectores a lo largo
de la vida influyen en la formacin de individuos resilientes.
Efectos psicolgicos de una crisis
Encontramos mltiples consecuencias de una crisis, como
por ejemplo: confusin de sentimientos (tensin, miedo,
desesperacin, apata, desamparo, etc.), desorganizacin del
pensamiento, expresin de hostilidad y distanciamiento
emocional, impulsividad, dependencia OH y drogas y amenaza a la
identidad.
Tipos de crisis
Tipo de crisis
Crisis frente a situaciones
externas
Crisis anticipatorias frente a
cambios vitales normativos
Crisis frente a situaciones
externas traumticas
Crisis de maduracin que
implica un conflicto
intrapsquico
Crisis que reflejan patologa
ya consolidada
Urgencias psiquitricas
propiamente tales

Adems de estos pasos a seguir, debemos considerar 3

aspectos importantes para realizar una adecuada intervencin en
una crisis:
Aspecto
a) Relacin
b) Evaluacin
c) Revisin

Crisis laborales

Tcnica
1) Actitud de
ayuda y
comprensin
humanas

2) Intervencin
ambiental

jubilacin,

Crisis de adolescencia y separacin de

los padres
Duelo en un paciente con trastorno de
paciente dependiente
Intento de suicidio, homicidio, cuadros
psicolgicos agudos, sobredosis, alcohol
y drogas

Intervencin en crisis
El abordaje de un paciente en crisis debe seguir
determinados pasos:

Descripcin
Primer contacto psicolgico
Identificar necesidades del paciente
Establecer la relacin entre la severidad de la crisis y las
estrategias de afrontamiento del paciente
Los otros recursos para complementar la intervencin

Existen adems ciertas tcnicas

intervencin en crisis, descritas a continuacin:

3) Intervencin
genrica de la
crisis

Ejemplo

Primer
embarazo,
matrimonio
Muerte

1) Establecer un contacto psicolgico, crear un vnculo.

2) Examinar las dimensiones del problema y definir.
3) Estimula la exploracin de sentimientos y emociones.
4) Generar y explorar soluciones alternativas y especficas.
5) Explorar y evaluar los intentos previos de afrontamiento.
6) Restablecer el funcionamiento cognitivo por medio de un
plan de accin.
7) Realizar seguimiento.

especficas

de

Descripcin
Consiste en establecer una relacin emptica y
preocupada hacia el sujeto en crisis y escuchar en
forma atenta lo que quiere contar. Puede ser realizada
por cualquier persona ligada personalmente al sujeto
en crisis, o una persona que por su trabajo recibe
personas en crisis (por ejemplo, sistemas telefnicos
de ayuda, sacerdote, mdico o enfermera generales,
abogados, etc.). Bsicamente se trata de permitir la
expresin emocional del sujeto, sin perder la
objetividad que ayudar a comenzar a clarificar las
dimensiones de la situacin y el modo de enfrentarlas.
Se interviene directamente sobre la situacin externa
que desencaden la crisis. Algunos ejemplos son:
muchas acciones de asistencia social, el mdico que
hospitaliza a su paciente para removerlo de una
situacin conflictiva y que llama a los familiares para
darle nociones acerca de cmo tratar al paciente. Esta
maniobra debe usarse prudentemente porque su
efectividad es limitada si se usa en forma repetida, y
luego porque muchas veces es mejor inducir una
modificacin interna con el enfrentamiento que el
sujeto hace de la crisis.
Este trmino fue acuado por Jacobson (1979). No se
requiere explorar la situacin especfica de cada
individuo, sino conocer las respuestas estereotpicas
frente a crisis dadas. Por su inespecificidad se pueden
por lo tanto realizar fcilmente en forma grupal, y as
se han construido grupos de padre de nios
leucmicos, de viudas recientes, de no videntes, etc.
Muchos de los grupos de auto-ayuda utilizan este tipo
de aproximacin.

Finalmente un esquema general de la intervencin en

crisis individualizada:
Componente
1) Contacto
psicolgico

Acciones concretas
Escuchar atentamente tanto los
hechos como los sentimientos.
Reflejar hechos y sentimientos.
Comunicarle al paciente inters
(empata) y aceptacin.
Proporcionar "control" frente a
una situacin intensa (contener).

Objetivos
Hacer sentir al paciente
escuchado,
comprendido, aceptado
y apoyado.
Empata.
Disminucin de la
intensidad de la

angustia.
Activar mecanismos de
solucin de problemas.
Priorizar necesidades
inmediatas del paciente.
2) Examinar las
dimensiones del
problema

3) Examinar las
soluciones
posibles

Evaluar al paciente en funcin de:

pasado inmediato, pasado
precipitante, funcionamiento
precrisis, funcionamiento actual,
recursos personales, apoyo social,
mortalidad y futuro inmediato
(decisiones inminentes).
Evaluar las conductas que ha
realizado el paciente hasta ahora.
Proponer otras alternativas de
conducta: redefinicin del
problema, ayuda externa, cambio
ambiental.
Abordar directamente los
obstculos y establecer
prioridades.

Identificar soluciones a
necesidades inmediatas
y tardas.

XVII PSICOMETRA
La psicometra corresponde a la ciencia que se ocupa de
hacer mediciones sobre mltiples aspectos de la conducta
humana. Su objetivo es conocer, medir y predecir la conducta
humana. Denominaremos tests psicomtricos a aqullos
instrumentos de medida basados en modelos matemticos
utilizados en psicometra. Las respuestas dadas en estos tests se
valoran y evalan cuantitativamente. Intentan dar una medida
objetiva de mltiples aspectos de la conducta humana. La
puntuacin final obtenida puede interpretarse basndose en
modelos tcnicos.
1) Antecedentes histricos:
Confucio es el primero en clasificar a las personas en
funcin de su inteligencia (personas de gran sabidura, personas
de inteligencia media y personas con inteligencia baja). Tambin
evala la personalidad de sus estudiantes, clasificndolos en
armoniosos, artsticos, estpidos, tontos, etc.
2) Clasificacin de los tests psicomtricos:
Podemos clasificar a los tests psicomtricos de acuerdo al
tipo de comportamiento estudiado en:
a) Test de inteligencia.
b) Test neuropsicolgico.
c) Test de personalidad.
d) Test de intereses.
e) Test de actitudes.

3) Inteligencia:
Definimos inteligencia como las capacidades cognitivas
que tiene una persona para aprender de la experiencia, para
razonar adecuadamente y para hacer frente con efectividad a las
demandas de la vida diaria. Pese a que adems de esta existen
mltiples definiciones de inteligencia, encontramos 3 elementos
comunes a todas ellas: 1) pensar racionalmente, 2) resolver
problemas y 3) adaptarse al medio.
Mltiples son los asuntos controversiales que han
surgido a lo largo del tiempo con respecto a la inteligencia, como
por ejemplo la influencia de los genes y el ambiente (gemelos
idnticos tienen mayor semejanza en cuanto a inteligencia. Los
hijos adoptivos se parecen ms a sus padres biolgicos en cuanto
a inteligencia. La inteligencia no se activa en ausencia de
estmulos ambientales, se considera como un "potencial que debe
ser activado". El 66% de la inteligencia se explicara por la
gentica), el gnero (mujeres puntan ms en pruebas verbales y
hombres puntan ms en las espaciales), el grupo tnico y
factores socioculturales (diferentes concepciones de inteligencia
en diferentes culturas), la estabilidad de las puntuaciones en
determinados tests (las puntuaciones de coeficiente intelectual
[CI] no son muy estables hasta los 3 aos y no predicen aptitudes
futuras. A partir de los 4 aos los resultados en los tests de
inteligencia empiezan a predecir el comportamiento futuro. Una
vez superados los 7 aos las puntuaciones tienden a estabilizarse),
la predictibilidad de xito y la presencia de una inteligencia
general versus otra especfica.
{Ante la gran cantidad de genes que se combinan para influir en la
inteligencia, se ha identificado recientemente uno ubicado en el
cromosoma 6]

Dentro de los antecedentes histricos en el estudio de la

inteligencia destaca Sir Francis Galto (1822-1911), cientfico
britnico que propuso el mtodo biomtrico que consiste en
evaluar ciertas caractersticas fsicas del individuo (fuerza con que
se aprieta el puo, circunferencia del crneo y el tiempo de
reaccin refleja). El tamao del cerebro estaba relacionado con el
grado de inteligencia. Por otra parte, Alfred Binet (1875-1911) es
el creador de los primeros estudios sobre la inteligencia. sta se
calculaba con tareas de comprensin verbal, capacidad aritmtica,
dominio del vocabulario, etc. Fue el introductor del concepto de
edad mental. Binet estableca ciertos tems que deban ser
cumplidos por el individuo a una determinada edad. De acuerdo a
ellos se calculaba la edad mental del sujeto. Ms adelante, Stern
(1911) instaura el concepto de coeficiente intelectual o CI, que
correspondera al cociente entre la edad mental (EM) y la edad
cronolgica (EC) multiplicado por 100.
En una poca ms reciente surgen los factorialistas que
proponen que la inteligencia estara compuesta por factores
especficos y otros generales. Thrustone establece que la
inteligencia estara conformada por una variedad de habilidades
cognitivas, existiendo 7 capacidades mentales primarias: fluidez
verbal, comprensin verbal, aptitud espacial, rapidez perceptiva,
razonamiento inductivo, aptitud numrica y memoria. Por otro
lado, Sperman propone la existencia de un factor G (factor
general, heredado) y factores S (especficos y adquiridos) como
componentes de la inteligencia. Cattel, otro factorialista, hace la
reconoce dos tipos de inteligencia, una inteligencia fluida
(razonamiento, memoria, procesamiento de la informacin,
capacidades numricas y verbales, resolucin de problemas
nuevos. Decrece con la vejez) y otra cristalizada (informacin,
habilidades adquiridas, experiencia, resolucin de problemas
conocidos. Aumenta con la edad y se mantiene con la vejez).
Robert J. Stenberg plantea a su vez la teora trirquica de la
inteligencia reconociendo una inteligencia analtica (analizar,
juzgar, comparar y contrastar; favorecidos en las escuelas
tradicionales), creativa (crear, disear, inventar, generar e
imaginar) y prctica (usar, implementar; relacionada con el xito
general). Howard Gardner plantea la teora de las inteligencias
mltiples, en donde la inteligencia estara compuesta por varios
subtipos de inteligencia especfica (visual y espacial, lingstica,
musical, lgica y matemtica, etc.). El cerebro se especializara en
determinadas reas a expensas de otras. Por ltimo, nace un
nuevo concepto: la inteligencia emocional que correspondera a
la habilidad, capacidad o destreza de percibir y manejar nuestras
emociones y las de otros. Se evaluara con el coeficiente de
inteligencia emocional (EQ).
4) Algunos tests de inteligencia:
Mltiples son los tests existentes, entre los cuales
podemos mencionar:
- Escalas de inteligencia de Weschler (WPPSI, WISC, WAIS).
- RAVEN, Test de Matrices Progresivas. J.C. Raven.
- PMA. Aptitudes mentales primarias. L. L. Thurstone.
- Test de Goodenough.
- Test de Binet y Simon.
- Test de Terman y Merril

a) Test de Matrices Progresivas de Raven (1938): este test fue

creado para evaluar a un grupo selectivo de personas (los oficiales
de la armada estadounidense). Esta prueba evala el

razonamiento analgico, la percepcin y la capacidad de

abstraccin. Es una medicin de lo que se denomina factor G.

80-89
70-79
69

Normal lento
Limtrofe
Retardo mental

16.1
6.7
2.2

b) Test de Goodenough: consiste en la elaboracin gradual de

representaciones ms completas y complejas de los objetos y en
general de la realidad (por ejemplo, pedirle a un nio que dibuje
una figura humana. De acuerdo a las partes del cuerpo que dibuje
se asigna un determinado puntaje).
c) Escalas de Inteligencia de Weschler: establece 3 escalas
dependiendo del rango etario del sujeto:
a. WAIS (Escala Weschler de Inteligencia de Adulto): rango de 16
a 75 aos. Adolescentes y adultos.
b. WISC (Escala Weschler de Inteligencia para Nios): rango de 6
a 16 aos. Escolares y adolescentes.
c. WPPSI (Escala Weschler de Inteligencia para Pre-escolares):
rango de 2 a 7 aos. Pre-escolares.
Todas las versiones han sido revisadas y actualizadas.
Weschler define a la inteligencia como un agregado de
habilidades o la capacidad global del individuo de actuar con un
propsito, de pensar racionalmente y de interactuar
efectivamente con su ambiente. En la inteligencia general
encontramos el coeficiente intelectual total, y en las habilidades
especficas el CI verbal y CI manual. Tanto la escala verbal como la
manual evalan distintos aspectos de la inteligencia del individuo:
Verbal
Informacin: memoria verbal
remota. Rango de informacin
adquirido. Fluidez verbal.

Semejanzas: capacidad de
abstraccin, conceptualizacin y
comprensin verbal. Factor G.

Vocabulario: fluidez verbal, lenguaje

expresivo.

Comprensin: capacidad de
comprensin y apreciacin de
situaciones (juicio crtico),
conocimiento de normas
convencionales de conducta.
Aritmtica: razonamiento
matemtico, capacidad de
abstraccin, concentracin, atencin
y retencin.
Dgitos: memoria verbal inmediata.
Atencin y concentracin.

Manual
Completacin: atencin,
observacin, percepcin de
detalles y capacidad de distinguir
lo esencial de lo accesorio,
memoria visual.
Ordenacin: planeacin de
situaciones, habilidad de
razonamiento no verbal,
inteligencia aplicada a relaciones
interpersonales.
Claves: capacidad para operar
con smbolos y signos,
coordinacin visomotora, rapidez
de ejecucin.
Cubos: capacidad de anlisis y
sntesis, organizacin
visoespacial. Factor G.

Ensamble: capacidad para

integrar parte-todo, planificacin,
ejecucin motora, organizacin
visoespacial, memoria visual.
Laberintos: planificacin,
coordinacin visomotora

De acuerdo al CI es posible establecer una curva normal

para la inteligencia, que sigue la tpica distribucin de una
campana de Gauss. De acuerdo al puntaje obtenido de CI se
establecen rangos que clasifican el nivel de inteligencia de un
individuo:
CI
130
120-129
110-119
90-109

Nivel
Muy superior
Superior
Normal superior
Normal

% de la poblacin
2.2
6.7
16.1
50

5) Retardo mental: como vimos anteriormente se considera esta

situacin en aqullos individuos con CI menor o igual a 69. Se
clasifica en los siguientes subtipos:
Nivel del
retraso
Leve

CI

Descripcin

55-69

Moderado

40-54

Severo

25-39

Sujeto "educable", semejante a un nio de 6

bsico. Provee sus necesidades.
Aprende como un nio de 2 bsico. Trabajo
en talleres especiales.
No aprenden a hablar, ni tienen higiene bsica
hasta antes de los 6 aos. Tareas simples.
Cuidado constante.

Profundo

<24

Por ltimo, tambin es posible evaluar a los lactantes.

Esto se realiza mediante el test de Bayley III, que consiste en un
test de desarrollo psicomotor para nios de 0 a 42 meses y
permite pesquisar temprana y efectivamente a nios con retraso
del desarrollo. Est compuesto por tres escalas (cognitiva,
lenguaje [expresivo y comprensivo] y motora [fina y gruesa]).
Adems se acompaa de un cuestionario a los padres (Evaluacin
socio-emocional [Geenspan] y Evaluacin de Conductas
Adaptativas [ABAS]).
Para la evaluacin del desarrollo psicomotor se utiliza la
Escala de Evaluacin del Desarrollo Psicomotor (EEDP) en nios
de 0 a 2 aos y el Test de Desarrollo Psicomotor (TEPSI) en nios
de 2 a 5 aos. Mediante estas evaluaciones se indaga en la
motricidad gruesa y fina y en el lenguaje.

XVIII TRASTORNOS DE ANSIEDAD I

1) Ansiedad normal y patolgica:
Partiremos definiendo el concepto de ansiedad normal,
que corresponde a una emocin psicobiolgica bsica, adaptativa
ante un desafo o peligro presente o futuro. Su funcin es la de
motivar conductas apropiadas para superar dicha situacin y su
duracin est en relacin a la magnitud y resolucin del problema
que la desencaden.
[Aunque angustia y ansiedad no son exactamente lo mismo (la
primera hace alusin a los sntomas fsicos y la segunda a los
psicolgicos), para este caso los consideraremos como trminos
smiles]
Cuando la ansiedad pasa a ser patolgica corresponde a
una respuesta exagerada, no necesariamente ligada a un peligro,
situacin u objeto externo que puede llegar a resultar
incapacitante, al punto de llegar a condicionar la conducta de un
individuo, y cuya aparicin y desaparicin son aleatorias.
El concepto de ansiedad ha ido evolucionando a lo largo
del tiempo. Es as como en 1800 la sintomatologa somtica fue
atribuida a enfermedades especficas de cada rgano, mientras
que el componente psicolgico era atribuido a los estados de
melancola. En 1866, Morel propuso que las alteraciones en el
sistema autonmico podran dar sintomatologa mental. En 1894,
Freud separ la neurastenia de las neurosis de ansiedad (histeria
e hipocondriasis eran de origen psicolgico, mientras que los
estados obsesivos eran de base orgnica). En 1964, Klein
diferenci en base a la respuesta farmacolgica con imipramina
las crisis de pnico de la ansiedad flotante. Con el tiempo y a
partir del concepto de neurastenia, se han ido haciendo divisiones
cada vez ms detalladas de los trastornos de ansiedad. En la
actualidad estos estn conformados por: trastorno de ansiedad
generalizada (TAG), trastorno de pnico con/sin agorafobia,
agorafobia sin crisis de pnico, fobia social, fobia especfica y
trastorno obsesivo compulsivo (TOC).
2) Trastornos de ansiedad:
Segn el DSM-IV, los trastornos de ansiedad se clasifican
en:
a) Trastorno de pnico.
b) Agorafobia.
c) Fobia social.
d) Fobia especfica.
e) TOC.
f) Trastorno de estrs agudo (trastorno de estrs post
traumtico, TEPT).
g) TAG.

Corresponde a la enfermedad mental ms comn en los

EE.UU., con 19 millones de adultos afectados (18 a 54 aos). Los
trastornos de ansiedad cuestan ms de $42 mil millones al ao.
Ms de $22 mil millones de dlares se asocian con el uso repetido
de los servicios de salud. La ansiedad es una condicin tratable,
pero slo un tercio de los pacientes acceden a un tratamiento
adecuado.
Los sujetos que presentan trastorno de ansiedad tienen
tres a cinco veces ms probabilidades de consultar a un mdico y
seis veces ms probabilidades de ser hospitalizados.

En trminos de prevalencia podemos decir que el

trastorno ms comn es la fobia simple. Por otro lado el TOC es
muy poco frecuente, a diferencia de lo que se pudiera creer.
Usualmente los trastornos psiquitricos se dan en la adolescencia,
siendo ms prevalentes en las mujeres.
La prevalencia de vida de los trastornos de ansiedad es
de 14,60% en EE.UU., en comparacin con el 12,60% presente en
Chile. Slo el 25% de los pacientes consulta. En Chile, el 66,3% de
los pacientes con trastornos ansiosos consulta por sntomas
fsicos y el 21% por sntomas psicolgicos.
En general, la prevalencia de vida de los trastornos de
ansiedad es mayor que la prevalencia en 12 meses en cada caso.
a) Trastorno de ansiedad generalizada:
Es una alteracin crnica que se caracteriza por una
aprensin y preocupacin excesiva, que se acompaa de sntomas
psquicos y somticos propios del estrs y la ansiedad. La ansiedad
presente en el TAG posee diferentes componentes clnicos:
Componentes clnicos de la ansiedad en TAG
Neurovegetativos
Cognitivo
Motor
Palpitaciones,
Orientada a
Tensin muscular.
taquicardia, dolor
preocupaciones y
Incapacidad para
torcico opresivo.
temores internos.
relajarse.
Nudo de garganta.
Dificulta interaccin
Temblor.
Hiperventilacin,
con otros.
Aumento parpadeo.
disnea.
Dificultad relacin
Movimiento
Alteraciones del
medio externo.
tembloroso.
trnsito intestinal,
"Pienso mucho".
dolor abdominal,
"No me concentro".
nuseas y vmitos.
"Me falla la
Poliuria.
memoria".
Amenorrea.
Sensacin de
Cefalea, mareos.
desasosiego: "que
Inestabilidad de la
nadie me hable",
marcha, debilidad
"quiero estar solo".
muscular, parestesias.
Rubor, palidez.

[El paciente con TAG le teme a muchas cosas (preocupaciones) a

diferencia de la fobia especfica]
i) Epidemiologa: el TAG tiene una prevalencia global del 5%, una
prevalencia en consultantes a atencin primaria del 12% y en la
poblacin chilena se estima una prevalencia del 5-8%. Se presenta
ms frecuentemente en mujeres que en hombres (2:1) y en
aquellos sujetos con historia previa de matrimonio, separados,
viudos, desempleados, de bajo nivel socioeconmico y es ms
frecuente en reas urbanas que rurales. La prevalencia de la
enfermedad aumenta con la edad del paciente.
ii) Criterios diagnsticos:
A

B
C

Criterios diagnsticos para TAG DSM-IV

Ansiedad y preocupacin excesivas (expectacin aprensiva) sobre
una amplia gama de acontecimientos o actividades (como el
rendimiento laboral o escolar), que se prolongan ms de 6 meses.
Al individuo le resulta difcil controlar este estado de constante
preocupacin.
La ansiedad y preocupacin se asocian a tres (o ms) de los 6
sntomas siguientes (algunos de los cuales han persistido ms de 6
meses):
1) Inquietud o impaciencia.
2) Fatigabilidad fcil.

3) Dificultad para concentrarse o tener la mente en blanco.

4) Irritabilidad.
5) Tensin muscular.
6) Alteraciones del sueo (dificultad para conciliar o mantener el
sueo, o sensacin al despertarse de sueo no reparador).
El centro de la ansiedad y de la preocupacin no se limita a los
sntomas de un trastorno del Eje I:
- Trastorno de pnico.
- Fobia social.
- TOC.
- Trastorno de ansiedad por separacin.
- Anorexia nerviosa.
- Hipocondra.
- Trastorno de somatizacin.
- TEPT.
La ansiedad, la preocupacin o los sntomas fsicos provocan
malestar clnicamente significativo o deletreo social, laboral o de
otras reas importantes de la actividad del individuo.
Estas alteraciones no se deben a los efectos fisiolgicos directos de
una sustancia o a una enfermedad mdica y no aparecen
exclusivamente en el transcurso de un trastorno del estado de
nimo, un trastorno psictico o un trastorno generalizado del
desarrollo.

iii) Diferencias entre TAG y ansiedad normal:

TAG
Las preocupaciones son de difcil
control e interfieren con el
funcionamiento normal del sujeto.
Los temores son excesivos en
intensidad, de larga duracin y
ocurren en ausencia de factores
precipitantes.
Se acompaa de sintomatologa fsica
(fatiga, irritabilidad).

Ansiedad normal
Las
preocupaciones
son
controlables y pueden ser
aplazadas.
Los temores son situacionales,
limitados a pocas circunstancias
y autolimitados.
La sintomatologa fsica
mnima o est ausente.

es

iv) Diagnstico diferencial:

Mltiples son las patologas que pueden simular un
cuadro ansioso o TAG:
Diagnstico diferencial de TAG
Cardiovasculares Angina
Arritmias
Enfermedad valvular
Endocrinas
Hipercalcemia
Hipertiroidismo
Sndrome carcinoide
Neurolgicas
Acatisia
Epilepsia
Tumores
Respiratorias
Asma
LCFA
TEP

[La acatisia (incapacidad para mantenerse quieto que se

acompaa de una sensacin de intranquilidad a nivel corporal),
RAM de los antipsicticos, sera una de las causas ms
importantes de suicidio en la esquizofrenia]
Existen tambin ciertas sustancias que inducen sntomas
de ansiedad, como por ejemplo: anfetaminas, anticolinrgicos,
antihipertensivos (reserpina, hidrazalina), drogas antiTBC
(isoniazida), cafena, digitlicos (intoxicacin), simpaticomimticos
(efedrina, pseudoefedrina), levo-Dopa, neurolpticos (acatisia),

broncodilatadores (salbutamol, teofilina), hormonas tirodeas,

AINEs e IRS.
v) Presentaciones atpicas de TAG:
En un estudio con 216 pacientes de un centro
cardiovascular, cuyo motivo de consulta era dolor precordial
atpico con ECG normal, el 50% present diagnstico de TAG,
mientras que un 20% present un diagnstico de trastorno de
pnico. Otras formas de presentacin atpicas son como sndrome
de intestino irritable y sndrome de hiperventilacin.
Es curioso el hecho de que cada especialidad tenga un
diagnstico que corresponde a una presentacin atpica de esta
enfermedad:
Especialidad
Gastroenterologa
Reumatologa
Neurologa
Cardiologa
Ginecologa
Enfermedades
infecciosas
Medicina respiratoria
Odontologa
Odo, nariz y garganta
Alergia

Sndrome somtico funcional

SII, dispepsia sin lcera
Fibromialgia
Dolor de cabeza por tensin
Dolor de pecho atpico o no cardaco
Sndrome premenstrual, dolor plvico crnico
Sndrome de fatiga crnica
Sndrome de hiperventilacin
Disfuncin articular temporomandibular, dolor
de rostro atpico
Sndrome globo, tinitus
Sensibilidad qumica mltiple

A mayor cantidad de sntomas somticos, mayor ser la

probabilidad de que un paciente presente trastorno de ansiedad o
depresin. Los distintos tipos de trastornos de ansiedad presentan
caractersticas clnicas compartidas y otras propias de cada uno.
Por ejemplo, la crisis panicosa espontnea slo se ve en el pnico
y la agorafobia, al igual que las crisis de pnico nocturna. Otro
ejemplo es que en el TAG, a diferencia de los dems cuadros no se
observa conducta evitativa.
Es importante mencionar el elevado riesgo de suicidio
existente en los trastornos de ansiedad, especialmente en el TEPT,
TAG y pnico. En el trastorno de pnico la mayora de los
pacientes consulta de inmediato al Servicio de Urgencia, no as en
el trastorno fbico o en el TAG, en los cuales los pacientes pueden
demorar aos en consultar.
vi) Evolucin y curso del TAG:
Es una enfermedad de inicio insidioso, con una edad de
inicio promedio de 20 aos, de curso crnico con frecuentes
recurrencias. La tasa de remisin an con tratamiento es baja
(remisin en 1 ao: 15%; remisin a 2 aos: 25%), siendo sta an
menor si existe comorbilidad. El promedio de edad de inicio de
tratamiento es de 39 aos, y el promedio de aos antes del
tratamiento es entre 6 a 10 aos.
vii) Neurobiologa:
En el TAG juega un rol importante la amgdala,
estructura central que juega un importante rol en la coordinacin
de la informacin dando como resultado una conducta y una
respuesta autonmica al miedo. Presenta mltiples rganos
target, resultando su activacin en una respuesta conductual, una
respuesta emocional y una respuesta autonmica. Lesiones en
esta estructura impedirn reconocer expresiones faciales de
miedo y la expresin del miedo condicionado. La estimulacin

elctrica de la amgdala precipita medio intenso, respuesta

pnico-like.
Como inputs la amgdala tiene al tlamo, hipocampo,
corteza prefrontal y corteza sensorial, y como outputs tiene al
hipotlamo (y de ah a la hipfisis y glndula adrenal, y a las vas
autonmicas), al locus ceruleus, a los ncleos parabraquiales
(respiracin) y a la sustancia gris periacueductal (freezing,
conducta defensiva, modificacin del dolor). La va tlamocorteza-amgdala es una va inhibitoria, que impide una conducta
exagerada. Un estmulo puede desencadenar miedo o
tranquilidad, dependiendo de la lectura que se haga de l.
viii) Gentica:
Se ha visto que el 19,5% de los familiares de primer grado
de pacientes con TAG padecen el trastorno, versus el 5.6% en los
controles. En estudios de gemelos no se ha mostrado
concordancia (los gemelos monocigticos no presentan tasas ms
altas de TAG que los dicigticos). Algunas evidencias sugieren que
el TAG comparte la transmisin gentica con la depresin mayor.
Tambin existen algunas evidencias de alteracin para el gen del
transportador de serotonina (cromosoma 17).
ix) Comorbilidad:
Hay que considerar que el TAG "puro" ocurre slo en 1/3
de los casos. La comorbilidad con trastorno depresivo mayor es
de hasta un 90%. Algunos autores han llegado a cuestionar la
validez de la independencia diagnstica del TAG, sugiriendo que
se trata de un prodromo, epifenmeno o un sntoma residual de
otra enfermedad psiquitrica. Adems de la depresin mayor,
otras comorbilidades frecuentes son el abuso de alcohol, el
trastorno de ansiedad social y el trastorno de pnico.
La sintomatologa que se sobrepone en la depresin y el
TAG (agitacin, disforia, alteraciones del sueo, fatiga,
concentracin, etc.) explica la existencia de un modelo que busca
explicar la elevada comorbilidad. Este modelo plantea que es
posible que la ansiedad y la depresin son diferentes fenotipos de
un mismo genotipo, diferencindose por los eventos vitales
presentes (prdida depresin; trauma ansiedad; ambos
comorbilidad). Ambos cuadros seran diferentes estados de una
misma enfermedad (TAG es el prdromo de la depresin y/o una
depresin residual).
La presencia de esta comorbilidad en el TAG conlleva
importantes consecuencias para el paciente:

b) Trastorno de pnico (TP):

Cuadro clnico caracterizado por la presencia de
episodios sbitos de intenso temor de mxima intensidad en
minutos y acompaados de sntomas fsicos intensos.
Corresponden a componentes clnicos de esta patologa 1)
ataques de pnico recurrentes, 2) ansiedad anticipatoria y 3)
evitacin fbica.
i) Epidemiologa:
La prevalencia oscila entre 1,5% y 3% para el trastorno
por crisis de angustia, mientras que la de la crisis de angustia va
de un 3% a 4% y la de la agorafobia va de un 0,6% a 6%. Las
mujeres tienen una probabilidad dos o tres veces mayor que los
hombres. No existen diferencias significativas entre razas y
aparece con ms frecuencia en personas jvenes, siendo la media
de edad 25 aos. Tampoco existen diferencias significativas entre
las distintas culturas y se estima que 1 de cada 10 personas tiene
una crisis de pnico aislada a lo largo de su vida.
Existe cierta tendencia familiar en el TP, habiendo 4-7
veces mayor riesgo entre los familiares de primer grado. Adems,
los gemelos idnticos tienen significativamente mayor riesgo de
TP que los gemelos no idnticos. Sin embargo tambin se ha visto
que el 50-75% de los pacientes con TP no tienen parientes con la
enfermedad.
ii) Definicin DSM-IV:
Aparicin temporal y aislada de miedo o malestar
intensos, acompaada de 4 o ms de los siguientes sntomas, que
se inician bruscamente y alcanzan su mxima expresin en los
primeros 10 minutos:
a) Sntomas fisiolgicos o somticos:
- Palpitaciones, sacudida de corazn o taquicardia.
- Sudoracin.
- Temblores o sacudidas.
- Sensacin de ahogo.
- Sensacin de atragantamiento.
- Opresin o malestar torcico.
- Nuseas o molestias abdominales.
- Inestabilidad, mareo o desmayo.
- Parestesias.
- Calofros o sofocaciones.

b) Sntomas cognitivos:
- Sensacin de desrealizacin o despersonalizacin.
- Miedo a perder el control o volverse loco.
- Miedo a morir.

Consecuencias de la comorbilidad
Mala evolucin y pobre respuesta al tratamiento (<50% de remisin).
Elevada frecuencia de intento suicida.
Presencia de ms sintomatologa, altamente invalidante.
Prdida de la calidad de vida.
El TAG precede en 1 a 10 aos la aparicin de un episodio depresivo
mayor (fuerte predictor).
El TAG es frecuentemente subdiagnosticado, no as la concurrencia de
TAG con depresin.

iii) Clasificacin:
A grandes rasgos los ataques o crisis de pnico pueden
clasificarse en completa o tpica (si tiene 4 o ms sntomas) o
incompleta o de sntomas limitados (con menos de 4 sntomas).
Tambin es posible clasificarlos de acuerdo a las circunstancias en
las que ocurren en:

x) Factores de mal pronstico para TAG:

Se consideran factores de mal pronstico para esta
enfermedad la prolongada duracin de la enfermedad, la
comorbilidad con otro trastorno psiquitrico, la comorbilidad con
enfermedad mdica, la coexistencia con trastorno de la
personalidad, el pobre ajuste social y las pobres relaciones
maritales y familiares.

a) Inesperadas o espontneas: no se detecta un factor causal.

b) Situacionales: se desencadenan por la exposicin a un
estmulo atemorizante y an por la anticipacin del mismo
(tambin se presenta en TAS [trastorno de ansiedad social] y
TEPT).
c) Ms o menos relacionadas a situaciones determinadas:
ocurre a veces, al exponer al sujeto a estmulos potencialmente
fobgenos.

iv) Ansiedad anticipatoria y conducta evitativa:

Entendemos como ansiedad anticipatoria al estado de
preocupacin o temor casi permanente a que las crisis se repitan.
Mientras que conducta evitativa es aquella en donde se intenta
evitar situaciones o lugares que se asocian con presentar nuevos
episodios de crisis de pnico, o bien, que exista la dificultad de
huir o recibir ayuda oportuna.
v) Criterios diagnsticos DSM-IV:
A

B
C

Criterios diagnsticos DSM-IV para Trastorno de Pnico

Se cumplen (1) o (2):
(1) Crisis de angustia inesperadas recidivantes.
(2) Al menos una de las crisis se ha seguido durante 1 mes (o ms) de
uno (o ms) de los siguientes sntomas:
a) Inquietud persistente ante la posibilidad de tener ms crisis.
b) Preocupacin por las implicancias de la crisis o sus consecuencias
(por ej.: infarto, locura, etc.).
c) Cambio del comportamiento relacionado con las crisis.
Las crisis de angustia no se deben a los efectos directos de una
sustancia o una enfermedad mdica.
Ausencia de otro trastorno psiquitrico.

Existen ciertas sustancias panicognicas entre las que

encontramos: lactato, dixido de carbono, cafena, isoproterenol,
fenfluramina, tohimbina, cocana, THC (marihuana), entre otras.
c) Agorafobia:
Corresponde a una complicacin habitual en la evolucin
del trastorno de pnico. Sin embargo, se puede presentar sin este
trastorno.
i) Criterios diagnsticos DSM-IV:
A

Criterios diagnsticos DSM-IV para Agorafobia

Ansiedad al encontrarse en lugares o situaciones donde escapar
puede resultar difcil o donde, en caso de aparecer una crisis de
angustia inesperada, puede no disponerse de ayuda (los temores
agorafbicos suelen estar relacionados con situaciones
caractersticas: estar slo fuera de casa, mezclarse con la gente o
hacer cola, pasar por un puente o viajar en autobs, tren o
automvil).
Estas situaciones se evitan (por ej. se limita el nmero de viajes), se
resisten a costa de un malestar o ansiedad significativos, por temor a
que aparezca una crisis de angustia, o sntomas similares, o se hace
indispensable la presencia de un conocido para soportarlas.
Esta ansiedad o comportamiento de evitacin no puede explicarse
mejor por la presencia de otro trastorno mental como fobia social.

Criterios diagnsticos DSM-IV para Agorafobia sin Trastorno de Pnico

A Aparicin de agorafobia en relacin con el temor de desarrollar
sntomas similares a la angustia (por ej. mareos o diarrea).
B Nunca se han cumplido los criterios diagnsticos del trastorno de
pnico.
C El trastorno no se debe a los efectos fisiolgicos directos de una
sustancia o de una enfermedad mdica.

[Las denominadas crisis de diarrea corresponden a una

manifestacin o tipo de agorafobia]
ii) Comorbilidad en TP:
Pueden corresponder tanto a patologas somticas como
psiquitricas:

Comorbilidad en TP
Enfermedad fsica
Trastornos psiquitricos
Prolapso de vlvula mitral y disfuncin Otros trastornos de ansiedad
cardiovascular
Disfuncin tiroidea
Enfermedades del nimo
Colon irritable y lcera pptica
Abuso de sustancias
Trastornos vestibulares
Suicidio
Enfermedades respiratorias y asma
Rasgos dependientes de la
personalidad
Migraa
Trastornos limtrofes de la
personalidad
EEG con anormalidades
Otros
menos
frecuentes
(esquizofrenia)

Es destacable mencionar que la mitad de los pacientes

con TP tienen como comorbilidad a la depresin. Se dice que la
depresin "siempre est a la cola" de los trastornos de ansiedad,
pudiendo encontrarse como comorbilidad en todos estos cuadros.
La presencia concomitante de TP y depresin mayor se relaciona
con un porcentaje considerablemente mayor de intentos de
suicidio en comparacin con cada cuadro por separado.
iii) Diagnstico diferencial:
A grandes rasgos podemos mencionar que los TP se
confunden frecuentemente con la angina de pecho. El
hipertiroidismo es frecuente y siempre se debe pensar en abuso
de sustancias.
Diagnstico diferencial de TP
Enfermedades cardiovasculares Anemia
Insuficiencia cardaca congestiva
Hipertensin
Prolapso de vlvula mitral
Infarto de miocardio
Taquicardia auricular paradjica
Enfermedades neurolgicas
Enfermedad cerebrovascular
Epilepsia
Migraa
Tumor
Enfermedades pulmonares
Asma
Hiperventilacin
Enfermedades endocrinas
Enfermedad de Addison
Sndrome de Cushing
Diabetes
Hipertiroidismo
Hipoglicemia
Feocromocitoma
Intoxicaciones por sustancias
Anticolinrgicos
Cocana
Marihuana
Nicotina
Abstinencia de sustancias
Alcohol
Antihipertensivos
Opiceos
Sedantes-hipnticos
Otras patologas
Anafilaxis
Alteraciones electrolticas
Infecciones sistmicas
Lupus eritematoso
Uremia

Tratamiento de los trastornos de ansiedad (TA)

Encontramos mltiples opciones farmacolgicas para el

tratamiento de estas patologas, dentro de las cuales podemos
mencionar a las BZD, buspirona, IRS/SNRI, antidepresivos
tricclicos (ATC) y otros antidepresivos (AD).
El tratamiento de primera lnea consiste en el uso de
BZD, buspirona, ATC, IRS y venlafaxina. El tratamiento de segunda
lnea est compuesto por el flupentixol y los IMAO. Por otra parte,
se ha visto que los beta-bloqueadores (BB) no son efectivos. Los
sntomas target a tratar son las preocupaciones, la ansiedad y la
tensin.

En el tratamiento de la ansiedad, al igual que las BZD,

presenta ventajas y desventajas:

[Cmo recomendacin general se sugiere partir con bajas dosis de

AD, dado que mayores dosis tienen ms riesgo de generar crisis de
pnico, y con BZD. Posteriormente se deben retirar gradualmente
estas ltimas]

c) ATC:

a) Benzodiazepinas (BZD):
Han sido por muchos aos el gold standard para el
tratamiento del TAG. Ofrecen un rpido inicio de accin, con un
mximo efecto a las 2 semanas. Promueven el sueo, son bien
toleradas y producen relajacin muscular, somnolencia y amnesia.
Presentan importante interaccin con el alcohol (OH). Adems
existe riesgo de desarrollar tolerancia, dependencia fsica y
sndrome de privacin cuando son removidas (por lo tanto
siempre se deben indicar por perodos breves y no como
tratamiento SOS).
En el tratamiento de la ansiedad presentan ventajas y
desventajas:
Ventajas
Sedacin
Rpida eficacia
Bajos
efectos
adversos
subjetivos
Seguro en sobredosis

Desventajas
Sedacin
Trastornos cognitivos
Interaccin
en
el
SNC
antidepresivos
Retardo psicomotor
Depresin respiratoria
Sndrome de privacin

con

Existen diferencias notables entre las BZD de alta

potencia (lorazepam, alprazolam y clonazepam) que se deben
considerar al instaurar un tratamiento:
BZD
Dependencia y potencial
de abuso
Vida media
Rebote ansiedad
interdosis
Dosis o tomas diarias

Lorazepam
Elevada

Alprazolam
Elevada

Clonazepam
Baja

Corta a
intermedia
Frecuente

Corta

Larga

Si

No

3a4

4a6

b) Buspirona:
Corresponde a un agonista parcial del receptor 5HT-1,
cuya eficacia aparece despus de 2-3 semanas, es bien tolerada y
no interacta con el OH. Podra causar insomnio, es poco
frecuente la sedacin y no se ha asociado a dependencia,
tolerancia ni sndrome de privacin. Se debe iniciar con dosis de
10-15mg dividida en 2 tomas e incrementar gradualmente hasta
60mg segn la respuesta.
La buspirona no revierte el sndrome de privacin
inducido por BZD y pareciera que es menos eficaz en aquellos
pacientes que han ingerido BZD por tiempo prolongado.

Ventajas
No sedacin
No sndrome de privacin
No interacta con OH
No altera la cognicin
Sin alteraciones psicomotoras
Bien tolerada
Seguro en sobredosis

Desventajas
No sedacin
Inicio gradual de su efecto
Se debe titular su dosis
Se debe usar en dosis dividida
Baja aceptacin en usuarios de BZD

Los antidepresivos tricclicos tambin presentan ventajas

y desventajas en el tratamiento de la ansiedad:
Ventajas
Efecto sostenido en el tiempo
Escasos sntomas de retirada

Desventajas
Gradual inicio de accin
Se debe titular la dosis
Efectos anticolinrgicos
Efectos cardiovasculares
Toxicidad en sobredosis

d) IRS e IRNAS:
Estudios controlados han demostrado que los frmacos
IRS son eficaces en el tratamiento del TAG. As mismo la
venlafaxina ha mostrado ser til en dosis superiores a los
150mg/da. Un importante hallazgo de los estudios comparativos
entre BZD, buspirona y AD, es que los AD parecieran controlar
ms eficientemente la sintomatologa psicolgica de la ansiedad,
mientras que las BZD son ms eficientes para tratar sntomas
somticos.
e) Medidas complementarias:
Hay que considerar la posibilidad de eliminar o reducir el
empleo de estimulantes (cafena, descongestionantes,
compuestos que contenga efedrina) y eliminar o reducir el OH (su
efecto ansioltico es solo temporal. Existe riesgo de alterar la
arquitectura del sueo).
Pronstico del TAG
El pronstico de esta enfermedad depender de ciertos
factores de buen o mal pronstico:
Buen pronstico
Inicio agudo de la enfermedad
Inicio de tratamiento precoz
Buena compliance y expectativas
realistas respecto al tratamiento
Antecedentes de buena respuesta previa
Estabilidad mental

Mal pronstico
Comorbilidad
con
otro
trastorno psiquitrico
Comorbilidad
con
enfermedad mdica
Trastorno de la personalidad
Inicio tardo del tratamiento
Abuso de OH

Resistencia al tratamiento en el TAG

Ante la presencia de resistencia al tratamiento en un
paciente con TAG se debe evaluar su compliance, reconsiderar el
diagnstico, evaluar estresores psicosociales y condiciones de
comorbilidad (depresin, otros trastornos de ansiedad, abuso de
OH, abuso de sustancias, trastorno de personalidad, comorbilidad
con enfermedad mdica).
Terapia cognitivo conductual en TP

Se observ que este tratamiento disminuye la respuesta

a lactato y a CO2, lo que se traducira en menor frecuencia de
ataques de pnico (reduccin del 60% al 33% en el caso del lactato
y del 60% al 20% en el caso del CO2).
d) Trastorno de ansiedad social (TAS) o fobia social (FS):
Diversas han sido las conceptualizaciones de esta
patologa a lo largo de la historia, llegando a ser definida en la
actualidad como:
a) CIE-10: miedo marcado a ser el foco de atencin o miedo a
comportarse de manera embarazosa o humillante, lo que
conduce a la evitacin.
b) DSM-IV: miedo persistente y acusado a situaciones sociales o
a actuaciones en pblico por temor a que resulten
embarazosas.

i) Criterios diagnsticos DSM-IV:

A

Criterios diagnsticos DSM-IV para TAS

Temor acusado y persistente por una o ms situaciones sociales o
actuaciones en pblico en las que el sujeto se ve expuesto a personas
que no pertenece al mbito familiar, o a la posible evaluacin por
parte de los dems. El individuo teme actuar de un modo (o mostrar
sntomas de ansiedad) que sea humillante o embarazoso (en los nios
es necesario haber demostrado que sus capacidades para relacionarse
socialmente con sus familiares son normales y han existido siempre, y que la
ansiedad social aparece en las reuniones con individuos de su misma edad y
no slo en cualquier interrelacin con un adulto).

La exposicin a estos estmulos produce casi invariablemente una

respuesta inmediata de ansiedad que puede tomar la forma de una
crisis de angustia situacional ms o menos relacionada con una
situacin (en los nios la ansiedad puede traducirse en lloros, berrinches,
inhibicin o retraimiento en situaciones sociales donde los asistentes no
pertenecen al marco familiar).

C
D
E

F
G

El individuo reconoce que este temor es excesivo o irracional.

Las situaciones o actuaciones en pblico temidas se evitan o bien se
experimentan con ansiedad o malestar intensos.
Los comportamientos de evitacin, la anticipacin ansiosa, o el
malestar que aparece en las situaciones sociales y actuaciones en
pblico temidas, interfieren acusadamente con la rutina normal del
individuo con sus relaciones laborales (acadmicas) o sociales, o bien
producen un malestar clnicamente significativo.
En los individuos menores de 18 aos la duracin del cuadro
sintomtico debe prolongarse como mnimo 6 meses.
El miedo o el comportamiento de evitacin no se deben a los efectos
fisiolgicos directos de una sustancia (drogas o frmacos, por
ejemplo) o de una enfermedad mdica y no pueden explicarse mejor
por la presencia de otro trastorno mental (por ejemplo, trastorno de
angustia con o sin agorafobia, trastorno de ansiedad por separacin,
trastorno dismrfico corporal, un trastorno generalizado del
desarrollo o trastorno esquizoide de la personalidad).

[Existe comorbilidad frecuente con el consumo de OH]

ii) Diagnstico diferencial:
El principal diagnstico diferencial se hace con la timidez
normal:
Timidez
Afecta del 30% al 40% de las
personas
Temor a evaluacin negativa
Funcionamiento
mejor
conservado

TAS o FS
Afecta del 7% al 13% de la poblacin
Espanto a evaluacin negativa
Funcionamiento global afectado

Evoluciona
hacia
la
adaptacin social
Recursos de interrelacin
flexibles
Evitacin
estratgica,
dilatoria
Egodistona leve a moderada
Aprendizaje
social
enlentecido
Permeable a la consejera y
autosuperacin
De inicio precoz, en la
infancia

Evoluciona a la maladaptacin en forma

crnica estable o episdica
Recursos sociales ineficaces en el rea
fbica
Evitacin inevitable
Egodistona moderada a severa
Aprendizaje social bloqueado
Requiere
intervencin
teraputica
especfica
De inicio ms tardo, en la adolescencia.

iii) Clasificacin: TAS generalizado y TAS especfico:

Como dijimos, el TAS corresponde a un miedo
importante, persistente y excesivo de humillacin en una o ms
situaciones de desempeo social. En el TAS generalizado
encontramos temor a la mayora de las situaciones sociales,
correspondiendo a la forma ms severa de esta patologa. Afecta
a dos tercios de los individuos con TAS. En el TAS no generalizado
el temor se da en diversas situaciones sociales o en una situacin
social simple (TAS especfico).
TAS generalizado
Tres o ms situaciones temidas
Inicio precoz
Mayor comorbilidad
Pronstico reservado
Curso solapado
Mayor carga familiar
Mayor peso biolgico

TAS especfico
Mximo de dos situaciones temidas
Inicio tardo
Menor comorbilidad
Mejor pronstico
Evento traumtico
Menor agregacin familiar
Menor peso psicolgico

iv) Prevalencia:
El TAS presenta una prevalencia de vida del 13-14%
(prevalencia de 12 meses de 7,9% y de 30 das de 4,5%),
correspondiendo al trastorno de ansiedad ms comn y el tercer
trastorno psiquitrico ms comn. La proporcin de mujeres
afectadas es de 1.4:1 hombre.
Esta patologa se caracteriza por ser de inicio temprano,
generalmente en la adolescencia (14-16 aos) e incluso un posible
inicio en la infancia temprana. El inicio temprano se relaciona con
un curso ms crnico, existiendo factores genticos/familiares
implicados en el desarrollo. Tambin es de larga duracin, siendo
cada episodio de aproximadamente 20 aos y de curso sin
remisin cuando no existe intervencin (<40% de probabilidad de
recuperacin dentro de 8 aos).
v) Herencia y TAS:
Los estudios documentan con fuerza la presencia de un
factor gentico en la transmisin del TAS. El riesgo de sufrir FS es
10 veces mayor entre los familiares diagnosticados de Fobia Social
Generalizada. El 43% de los nios con FS tiene un pariente de
primer grado con TAS y los padres de nios con FS tienen mayor
frecuencia de TAS. Se acepta que la herencia es especfica para
algunos trastornos por ansiedad.
v) Curso de la enfermedad:
Partiendo por una etapa prodrmica y con la ayuda de
eventos gatillantes el cuadro clnico puede llevar un curso

progresivo (10,3%), oscilante (46%), persistente (43,4%) o de

remisin (1-27%).
Las situaciones sociales comnmente temidas en el TAS
son las siguientes: hablar en pblico, reuniones, fiestas, iniciar una
conversacin, comer en pblico y escribir en pblico.
vi) Clnica:
Encontramos tres componentes bsicos en el cuadro de
TAS:
Componente
Ansiedad

Cognicin
negativa
Evasin

Descripcin
Con anticipacin (preocupacin en das/semanas
previas al evento)
Con la exposicin a una situacin temida (sntomas
intensos [rubor, temblor, sudoracin, tensin muscular,
palpitaciones, molestia gastrointestinal], ataque de
pnico)
Creencia irracional de desempeo negativo
Interrupcin de rutinas, deterioro del funcionamiento
social. Deterioro considerable del funcionamiento
normal y la calidad de vida.

vii) Subdiagnstico y no-diagnstico del TAS:

Pocos pacientes buscan tratamiento, <6% de los
pacientes buscan ayuda por problemas psicolgicos. La(s) fobia(s)
impiden la interaccin social requerida para la visita y existe
carencia de informacin como un trastorno tratable. Surge la
trivializacin o "timidez externa" y el estigma de enfermedad
mental. Los pacientes se tienen que adaptar/hacer frente al
deterioro. El desarrollo de enfermedad comrbida resulta igual a
ndice
incrementado
de
bsqueda
del
tratamiento
(reconocimiento de la enfermedad).
Por otra parte existe carencia de reconocimiento del TAS
por parte de los mdicos y muchas veces el diagnstico est
oculto detrs de trastornos comrbidos.
viii) Comorbilidad del TAS:
Al menos 70-80% de los pacientes aquejados por esta
enfermedad experimenta por lo menos un trastorno psiquitrico
adicional. La Encuesta Nacional de Comorbilidad (E.U.A.) arroj
que un 57% corresponda a trastorno de ansiedad, 41% a
trastorno afectivo, 40% a abuso de sustancias y 44% a trastorno
de personalidad (35,5% a trastorno de personalidad evasiva). El
48% de los pacientes experimenta otros tres trastornos.
La comorbilidad ms frecuente es la depresin mayor
(DM), seguida por la agorafobia y la dependencia al OH, y luego
por los dems trastornos (distimia, TAG, TP, TEPT).
La presencia de comorbilidad incrementa la severidad de
los sntomas del cuadro y conlleva a peores logros a largo plazo.
Se plantea que el TAS precede el desarrollo de la mayora de los
trastornos comrbidos.
ix) Opciones teraputicas:
Encontramos, entre otros, a los IRSNs, ISRSs, terapia
cognitivo conductual (TCC), combinacin de TCC + farmacoterapia,
BB, ansiolticos no-benzodiazepnicos, BZD e IMAOs.
Los BB son utilizados para tratar los sntomas
autonmicos presentes y la ansiedad relacionada al desempeo.
No tienen eficacia significativa en el tratamiento del TAS. La
buspirona tiene un efecto modesto y una eficacia limitada en TAS.

Las BZD son agentes de alta potencia, como por ejemplo el

clonazepam y el alprazolam.
Existen tambin ciertos enfoques psicoteraputicos para
el tratamiento del TAS, como por ejemplo:
a) Psicoterapia interpersonal: prueba efectiva y no controlada,
con 78% de ndice de respuesta.
b) Tratamiento psicodinmico: no se reportaron estudios.
c) TCCs: numerosos estudios reportados. Basadas en la
exposicin, reestructuracin cognitiva, entrenamiento de
relajacin y entrenamiento de habilidades sociales (aplicados
individualmente y en combinacin).
De acuerdo al consenso internacional (1998) se presenta
lo siguiente:
- Iniciar tratamiento con un ISRA.
- Dosis inicial 2-4 semanas, despus incrementar de ser
necesario.
- Algunas respuestas son evidentes a las 2-4 semanas.
- Si no hay respuesta a las 6-8 semanas, aumentar la dosis o
cambiar a otro tipo de frmaco.
- Considerar el tratamiento psicolgico en todos los casos.
- Tratamiento farmacolgico continuado por lo menos durante
1 ao.

XIX TRASTORNOS DE ANSIEDAD II

Retomaremos el captulo anterior recordando las
diferencias bsicas entre la ansiedad normal y la ansiedad
patolgica:
Criterios de
diferenciacin
Intensidad

Duracin
Preocupacin por
la ansiedad
Calidad de la
experiencia
Efectos en la
conducta y en el
funcionamiento
diario

Ansiedad patolgica

Ansiedad normal

Muy alta y
desproporcionada a la
situacin
Larga duracin o
recurrente
S

Relativamente baja y
adecuada a la situacin

Desagradable,
incapacitante

Desagradable, pero no
demasiado. No
incapacitante
Generalmente no afecta
la conducta ms que
temporalmente; no
provoca desajustes en el
comportamiento diario

A medio plazo,
cambios en el
funcionamiento y en
la conducta

Generalmente corta
duracin
No

El DSM-IV-TR define como trastornos ansiosos a las

siguientes patologas:
1) Trastorno de pnico (TP).
2) Agorafobia.
3) Trastorno de ansiedad generalizado (TAG).
4) Fobia social (FS).
5) Fobia especfica (FE).
6) Trastorno por estrs agudo (TEA).
7) Trastorno de estrs post traumtico (TEPT).
8) Trastorno obsesivo compulsivo (TOC).

Es importante considerar que muchas personas no

reaccionan con un malestar acusado frente a eventos
considerados traumticos y otros si reaccionan ante eventos no
tipificados como traumas (conflicto de pareja, infidelidades,
divorcio, problemas laborales y econmicos, duelos). El DSM-5
define evento traumtico como la exposicin a amenaza real de
muerte, lesiones graves o violencia sexual en una o ms de las
siguientes formas:
1) Experiencia directa.
2) Testigo en persona de un evento ocurrido a otros.
3) Eventos aprendidos (miembros de la familia o amigos
cercanos).
4) Experiencias repetidas o exposicin a detalles aversivos de un
evento traumtico (rescatistas, policas).

En cuanto a la epidemiologa de la exposicin a trauma,

en un estudio de la OMS llevado a cabo en 21 pases (2008-2013)
se observ que ms del 10% de los encuestados declararon que
haban sido testigos de actos de violencia, mientras que el 21,8%
haban sufrido violencia interpersonal, 18.8% accidentes, 17,7%
exposicin a conflictos blicos y 16,2% a eventos traumticos
relacionados con seres queridos.
Hay que saber diferencias entre las reacciones sanas y
aquellas que requieren tratamiento. Entre estas ltimas
encontramos: trastorno adaptativo, duelo patolgico, depresin
reactiva/EDM, TEA, TEPT, transformacin persistente de la
personalidad tras experiencia catastrfica, trastornos disociativos
y psicosis breve.
a) Trastorno de estrs agudo (TEA):

Corresponde a un trastorno transitorio consistente en

una respuesta a estrs fsico y/o psicolgico excepcional que
remitira en horas o das. Presentan mayor riesgo de padecer esta
patologa aqullos individuos con vulnerabilidad fsica y/o mental.
i) Clnica:
Caracterizado por embotamiento (shock), disociacin,
agitacin, y sntomas vegetativos desde los primeros minutos
post-evento. Existe una relacin temporal directa con el evento
causante y los sntomas pueden mezclarse o ser cambiantes
(embotamiento, depresin, ansiedad, ira, desesperacin,
hiperactividad o aislamiento). Es un cuadro de resolucin pronta
que debiera "apagarse" al cabo de unos das.
ii) Criterios diagnsticos CIE-10:
A

Criterios diagnsticos para TEA (CIE-10)

La persona ha estado expuesta un acontecimiento traumtico en el
que han existido (1) y (2):
(1) La persona ha experimentado, presencia o le han explicado uno
(o ms) acontecimientos caracterizados por muertes o amenazas
para su integridad fsica o la de los dems.
(2) La persona ha respondido con un temor, una desesperanza o un
horror intensos.
Durante o despus del acontecimiento traumtico, el individuo
presenta tres (o ms) de los siguientes sntomas disociativos:
1) Sensacin subjetiva de embotamiento, desapego o ausencia de
reactividad emocional.
2) Reduccin del conocimiento de su entorno ("estar aturdido").
3) Desrealizacin.
4) Despersonalizacin.
5) Amnesia disociativa (por ejemplo, incapacidad para recordar un
aspecto importante del trauma).
El acontecimiento traumtico es reexperimentado persistentemente
en al menos una de estas formas: imgenes, pensamientos, sueos,
ilusiones, episodios de flashback recurrentes o sensacin de estar
reviviendo la experiencia, y malestar al exponerse a objetos o
situaciones que recuerdan el acontecimiento traumtico.
Evitacin acusada de estmulos que recuerdan el trauma (por ej.
pensamientos, sentimientos, conversaciones, actividades, lugares,
personas).
Sntomas acusados de ansiedad o aumento de la activacin (arousal)
(por ejemplo dificultades para dormir, irritabilidad, mala
concentracin, hipervigilancia, respuestas exageradas de sobresalto,
inquietud motora.
Estas alteraciones duran un mnimo de 2 das y un mximo de 4
semanas, y aparecen en el primer mes que sigue al acontecimiento
traumtico.

iii) Manejo de situaciones de estrs agudo:

Ante una situacin de estrs agudo debe tomarse una
conducta de evaluacin integradora y multifactorial:
1) Evaluacin somtica.
2) Evaluar y tratar los problemas mdicos /quirrgicos existentes.
Buscar el lugar ms adecuado posible (recursos adicionales).
3) Obtener antes de la entrevista toda la informacin posible
sobre: la situacin del paciente y sus acompaantes y averiguar el
apoyo sociofamiliar disponible.
No se debe dejar slo al paciente y han de realizarse
visitas repetidas. Hay que facilitar la obtencin de apoyo
sociofamiliar. Son simultneas la evaluacin y la intervencin
teraputica. Resulta de utilidad el habla lenta, las frases cortas y

las pausas marcadas, al igual que un contacto visual mantenido,

una postura facilitadora y un adecuado contacto fsico.
Manejo psicolgico
Debe haber una adecuada presentacin y explicacin de
la situacin, con el fin de ofrecer toda la ayuda posible al
paciente. Para evaluar el estado mental de este se puede recurrir
a preguntas como "cmo se encuentra?" o "cmo se siente?".
Es necesario explorar la ansiedad, la disociacin y la desesperanza
(riesgo de suicidio), adems de los antecedentes de patologa
psiquitrica. Se debe confirmar el apoyo sociofamiliar disponible
(red de apoyo) y llevar a cabo una escucha emptica de las
explicaciones del paciente (fijndose en los componentes verbales
y no verbales).
Es fundamental que el mdico realice una explicacin
clarificatoria de la situacin, con tal de transmitir seguridad en
que se est haciendo todo lo necesario para atender su situacin y
la de otros afectados prximos. Se debe ayudar a evitar
pensamientos irracionales (como la culpa) y focalizar la atencin
en los supervivientes (en el caso de un desastre natural por
ejemplo) o familiares. Lo importante es que se debe negociar un
plan a seguir bien definido con el paciente y su familia.
Uso de psicofrmacos en atencin aguda
Ante la presencia de elevada ansiedad puede
administrarse diazepam 5-10mg VO, lorazepam 2mg SL o
clonazepam 0,5-1mg c/ 8 horas. Puede indicarse continuar
durante 1-2 semanas una pauta decreciente de diazepam 1020mg/da (lo mismo con otras BZD).
Derivacin
La derivacin de un cuadro ansioso agudo puede ser
realizada por el mdico de cabecera. Debe existir una adecuada
red de salud mental adems de dispositivos especializados para
su atencin. En casos excepcionales los pacientes pueden precisar
hospitalizacin psiquitrica.
Es as como, en trminos generales, podemos decir que la
presencia de estrs agudo determina un elevado riesgo de
desarrollar estrs post-traumtico (EPT) debido a lo cual el inicio
del apoyo psicolgico debe ser inmediato (buscando detener las
conductas de evitacin). Ante sntomas intensos, desadaptativos
y prolongados una buena opcin farmacolgica son los SIRS.
Frente a una situacin de hiperarousal grave, el propanolol, las
BZD y la prazosina son opciones a considerar. Por ltimo, frente a
un cuadro de reexperimentacin grave de la vivencia se
recomienda administrar algn antipsictico en dosis baja.
b) Trastorno de estrs post traumtico (TEPT):
Este cuadro ansioso se caracteriza fundamentalmente
por 3 caractersticas: 1) reexperimentacin de la vivencia
traumtica, 2) evitacin de estmulos que recuerden aquella
vivencia (reactividad general) y 3) estado de hiperarousal, todos
ellos presentes por ms de 1 mes.
i) Criterios diagnstico CIE-10
A

Criterios diagnsticos para TEPT (CIE-10)

El paciente tiene que haber estado expuesto a un acontecimiento o
situacin estresante (de corta o larga duracin) de naturaleza
excepcionalmente amenazadora o catastrfica, que probablemente

causara malestar profundo en casi cualquier persona.

Debe haber recuerdos persistentes de "revivir" el acontecimiento o
situacin estresantes en forma de reviviscencias ("flashbacks"),
recuerdos vvidos o sueos recurrentes, o una sensacin de malestar
al exponerse a circunstancias parecidas o asociadas al
acontecimiento o situacin estresantes.
El paciente debe mostrar una evitacin real o preferente de
circunstancias parecidas o asociadas al acontecimiento o situacin
estresantes, que no presentaba antes de la exposicin al mismo.
Presencia de alguno de los siguientes:
1) Incapacidad para recordar, parcial o completa, algunos aspectos
importantes del perodo de exposicin al acontecimiento o situacin
estresantes.
2) Sntomas persistentes de hipersensibilidad psicolgica y activacin
(ausentes antes de la exposicin), que se manifiestan por dos
cualesquiera de los siguientes:
a) Dificultad para conciliar o mantener el sueo.
b) Irritabilidad o arrebatos de ira.
c) Dificultad para concentrarse.
d) Distraibilidad.
e) Reaccin de sobresalto exagerada.
Deben cumplirse los criterios B, C y D dentro de los seis meses del
acontecimiento estresante o del fin de un perodo de estrs (el
comienzo diferido ms de seis meses pueden incluirse en
circunstancias especiales, pero debe especificarse claramente).

ii) Epidemiologa:
La prevalencia global de TEPT oscila entre el 1 y 14%. En
individuos de riesgo el TEPT se presenta en 3-58% de los casos. El
70 a 90% de las vctimas sobrellevan el trauma sin alteraciones.
La prevalencia en EE.UU. de este sndrome es de 7,8%
mientras que en Chile el porcentaje se reduce a slo 4,03%. Se ha
visto, por ejemplo, que dos semanas tras una violacin sexual, el
94% de las vctimas presenta sntomas de TEPT, y a los 3 meses, el
47% de ellas tiene todos los criterios de TEPT. En la poblacin
general la prevalencia de TEPT es menor al 10%, pero en los casos
de violacin sexual ms del 50% desarrollan TEPT.
De acuerdo a datos de la OMS (2013), se estima que el
3,6% de la poblacin mundial ha sufrido un TEPT en el ltimo ao.
Juegan un papel importante en esta prevalencia los desastres
naturales que han ocurrido en distintos pases (como por ejemplo
el terremoto de 2010 en Chile). De hecho, en nuestro pas
estudias han observado que durante el primer ao post
terremoto, 30 a 40% de los damnificados, 10 a 20% de los
involucrados en las labores de rescate y 5 a 10% de la poblacin
general podra presentar secuelas psicolgicas post terremoto. Un
tercio de quienes lleguen a desarrollar TEPT continuarn
sufrindolo una dcada despus, con altsimos costos por
ausentismo laboral y eventuales suicidios. Estas cifras podran ser
an mayores en mujeres, nios y poblacin damnificada (800.000
personas). La percepcin inicial de ayuda lenta e inefectiva, los
saqueos, las rplicas y la desocupacin podran agravar an ms
este ominoso pronstico.
Antes del terremoto este cuadro ocasionaba 19.869 aos
de vida saludable perdidos cada ao. La experiencia e
investigacin realizada en otros terremotos y en otros pases nos
permite estimar que en 2010, en Chile, la incidencia de EPT ser
7,5 veces mayor que en un ao normal. Con ello, los aos de vida
saludable perdidos por TEPT se elevarn a 149.018. En 2010, el
TEPE producira en Chile ms daos a la salud pblica que los
accidentes de trnsito, las agresiones, las enfermedades
cardiovasculares o la diabetes.

TEPT en atencin primaria (AP)

Estudios reportan alta frecuencia de experiencias
traumticas en AP, ms en mujeres y mayormente relacionadas
con temticas sexuales o de violencia intrafamiliar (VIF). Hasta el
40% de esos pacientes presentaran TEPT. Existe frecuentemente
comorbilidad con otras patologas psiquitricas y se ha visto que
los pacientes consultan por variados sntomas mdicos que no
necesariamente guardan relacin con el trauma o el TEPT mismo.
iii) Etiologa:
La gnesis de este trastorno encontrara su explicacin en
el eje HPA (hipotlamo-pituitaria-adrenal), el hipercortisolismo y
la hormona CRH. Se veran involucrados neurotransmisores tales
como la dopamina (DA), noradrenalina (NA) (hiperreactividad del
sistema nervioso autnomo), serotonina (5HT) y GABA/glutamato.
Esto es posible estudiarlo mediantes tcnicas de neuroimgenes y
tambin estara relacionado con la consolidacin o extincin de la
memoria. Factores epigenticos tambin estaran involucrados en
el desarrollo de este trastorno.
La exposicin al estrs activa al eje HPA. En el ncleo
paraventricular (PVN) del hipotlamo se sintetiza CRH y
posteriormente, en la hipfisis anterior, ACTH. Finalmente, a nivel
de la glndula adrenal, se sintetizan los glucocorticoides (GC).
Existen en la amgdala y cerebro aminrgico un feedback negativo
de control. Se ha visto que tanto el hipocampo como la corteza
prefrontal inhiben el HPA.
La exposicin sostenida a glucocorticoides daa al
hipocampo reduciendo las conexiones dendrticas, provocando
prdida de conexiones dendrticas y deteriorando la neurognesis
(por lo que daara la inhibicin del eje).
El eje HPA presenta mayor sensibilidad y up regulation de
receptores de GC en el hipocampo. Existe hipersensibilidad de
algunas reas al cortisol. Ante la posibilidad de hipercortisolismo,
un pequeo aumento de ste genera ms respuesta que una
persona normal.
Neurobiologa del TEPT
En estudios en animales se ha observado dao en el
hipocampo (encargado del aprendizaje y la memoria). En
pacientes con TEPT existen dficits en pruebas de memoria verbal,
correlacionado con la reduccin del tamao del hipocampo. En
cuanto a la DA y NA, se observa un aumento de los niveles
doparminrgicos, interfiriendo con el condicionamiento del miedo
en el sistema mesolmbico. El aumento de la NA aumenta el
arousal, codifica las memorias del miedo y aumenta los sntomas
neurovegetativos. En cuanto a la 5HT, se observa una baja de su
concentracin. En le rafe dorsal se producen disturbios entre la
amgdala y el hipocampo, mientras que en el rafe medio se
aprecia una relacin con la autoansilisis y en el rafe
dorsal/medial aumenta la alerta, la impulsividad y las memorias
intrusivas.
Como conclusin, la exposicin repetida al estrs sera un
factor de riesgo para presentar un trastorno de ansiedad y en
particular un TEPT.
iv) Factores de riesgo:
Reconocemos algunos factores pretraumticos, otros
peritraumticos y otros post traumticos:

Pretraumticos
Gnero femenino
Personalidades
histrinicas-lmites
Menores de 25
aos
Sin educacin
terciaria
Traumas infantiles
o adultos previos
Condiciones de
adversidad en la
infancia
Vulnerabilidad
gentica
Antecedentes de
enfermedades
fsicas o crnicas
Historia familiar de
trastornos
psiquitricos

Peritraumticos
Caractersticas del
evento:
- Severidad del trauma
y de sus consecuencias
- Naturaleza del
trauma (naturalhumano)
- Nivel de participacin
en el suceso
(perpetrador, testigo,
vctima)

Post traumticos
Pobre red de apoyo
Desarrollo de trastorno
por estrs agudo
Tipo de reaccin
inmediata post trauma,
disociacin, activacin
fisiolgica, sntomas
evitativos tempranos

La prevencin del TEPT radica fundamentalmente en el

escenario post traumtico, siendo fundamentales una buena red
de apoyo y un adecuado tratamiento psiquitrico.
v) Tratamiento:
Mltiples son las opciones de tratamiento para esta
enfermedad, ya sean farmacolgicas o no farmacolgicas. Entre
ellas encontramos:
SIRS, VLX
Propanolol
BZD
Antipsicticos

Opciones teraputicas del TEPT

Prazosina
Terapia de desensibilizacin sistemtica
TCC
Desensibilizacin y reprocesamiento por movimientos
oculares (EMDR)

c) Trastorno obsesivo compulsivo (TOC):

Partiremos definiendo lo que se entiende por obsesin y
compulsin:
Obsesiones
Los pensamientos, impulsos o
imgenes no se reducen a simples
preocupaciones
excesivas
sobre
problemas de la vida real. La persona
intenta ignorar o suprimir estos
pensamientos, impulsos o imgenes,
o
bien
intenta
neutralizarlos
mediante otros pensamientos o actos.
La persona reconoce que estos
pensamientos, impulsos o imgenes
obsesivos son el producto de su
mente (y no vienen impuestos como
en la insercin del pensamiento).
Obsesiones ms comunes: miedo a
causar dao a otros, miedo a daarse,
miedo a la contaminacin, necesidad
de simetra, religiosas o sexuales,
miedo
de
comportamientos
inexplicables, miedo de cometer
errores.

Compulsiones
Prevencin o reduccin del
malestar o la prevencin de
algn
acontecimiento
o
situacin negativos. No estn
conectados de forma realista
con aquello que pretenden
neutralizar o prevenir o bien
resultan claramente excesivos.
Compulsiones ms comunes:
limpiar, lavar las manos,
chequear, ordenar y organizar,
acumular/coleccionar, mentales
(contar
nmeros,
repetir
palabras
en
silencio,
rumiaciones,
"neutralizar
pensamientos".

Es necesario en el TOC que, en algn momento del curso

del trastorno, la persona reconozca que estas obsesiones o
compulsiones resultan excesivas o irracionales.
i) Epidemiologa:
El TOC afecta al 2-3% de la poblacin general, existiendo
por ejemplo, 2,2 millones de personas con este trastorno en
EE.UU (segn el National Institute of Mental Health). Corresponde
a la cuarta enfermedad mental ms prevalente a nivel mundial.
El 80% de los pacientes consulta a un mdico no
psiquiatra y existe mnima influencia cultural o econmica. Lo ms
comn es que el TOC se de en torno a la contaminacin y que se
desarrolle en la infancia. La frecuencia de esta enfermedad es
mayor en nios que en hombres, equiparndose la proporcin de
gnero en la edad adulta. Mientras ms precoz sea la edad de
inicio ms severo ser el cuadro (tiende a ser ms precoz en
hombres). Tiene una edad promedio de aparicin en la infancia de
10 aos y en la adultez de 20 aos.
ii) Etiologa:
Existe mayor riesgo en familiares de primer grado (de los
pacientes, el 25% tiene padres con TOC). Se ha visto una
concordancia del 63% entre gemelos monocigticos y habra
mayor transmisin si se acompaa de tics o Tourette. Adems se
ha visto que presentan mayor transmisin ciertos subgrupos del
trastorno (orden, simetra, coleccionismo).
La hiptesis serotoninrgica plantea que el TOC se
debera a una baja de la 5HT especialmente en la corteza
orbitofrontal, en el crtex cingulado anterior, en los ganglios
basales y en el tlamo. Esto explicara el efecto antiobsesivo de la
clomipramina, que aumenta los niveles de 5HT, y el hecho de que
los agonistas serotoninrgicos mejoran los sntomas (triptfano,
buspirona, clonazepam, fenfluramina).
El origen de este trastorno involucrara los circuitos
corticoestriatal-talamocorticales y se basara en una falla
neurocognitiva en la inhibicin de la respuesta, producindose
afectacin de las funciones ejecutivas, de la capacidad de apreciar
la globalidad de diferentes contextos, planificar la conducta y
modificarla de manera flexible (disfuncin de las reas
frontoestriatales).
Otro punto a favor de la hiptesis dopaminrgica es el
hecho de que las anfetaminas y otros agonistas dopa dan
conductas estereotipadas. Adems, enfermedades neurolgicas
que involucran los ganglios basales generan sntomas obsesivocompulsivos. Gilles de la Tourette se relaciona con el TOC (45-90%
sntomas, 7% TOC), los ganglios basales y la corteza prefrontal.
Tambin jugaran un rol an no claramente esclarecido
los andrgenos, estrgenos, oxitocina, CRF y el trastorno
neuropsiquitrico asociado a estreptococo (PANDAS).
iii) Tratamiento:
Dentro de las opciones de tratamiento encontramos a los
ISRS, la clomipramina (ATC), los antipsicticos tpicos y la terapia
cognitiva de "exposicin y prevencin de respuestas". No existe
evidencia an de eficacia de la psicoterapia psicodinmica.
iv) Evolucin:
70% de los pacientes, luego de un tratamiento de al
menos 1 ao, evolucionarn de buena forma. 10% evolucionar
mucho mejor y 20% permanecer resistente.

Hay que saber diferenciar al TOC de otras patologas

como los delirios, la personalidad obsesiva-compulsiva y factores
culturales u otros que puedan explicar el cuadro.

XX TRASTORNOS DE ALIMENTACIN
De acuerdo al DSM-V, los trastornos de la conducta
alimentaria se clasifican en:
1) Pica.
2) Trastorno de rumiacin.
3) Trastorno de evitacin-restriccin de la ingesta.
4) Anorexia nerviosa.
5) Bulimia nerviosa.
6) Trastorno por comilonas.
7) Otros trastornos de la conducta alimentaria.
8) Trastornos no especificados.

1) Anorexia nerviosa (AN):

Enfermedad descrita por Gull en el siglo XVIII, como
entidad clnica y en lo sustancial su conceptualizacin no ha
cambiado. La anorexia NO es una enfermedad actual, siempre ha
existido.
[En la antigedad, el no comer se relacionaba con la prdida de la
belleza y la amenorrea, as las mujeres evitaban ser casadas por
sus padres]
La AN afecta la vida, sexualidad, reproduccin, calidad de
vida, relaciones sociales y familiares de quienes la padecen. Roa
propuso una explicacin que la planteaba como un "delirio de
belleza", en tiempos en que an campeaba la psiquiatra clsica,
de las grandes constelaciones psicopatolgicas, donde los
enfermos obedecan a las leyes de lo psictico o lo neurtico.
En el mundo post moderno ajeno a las teoras absolutas,
las grandes entidades clnicas se han ido desmoronando. Cuando
Roa llama a la anorexia "delirio de belleza", qu quiere decir? La
belleza es un costo como una idea disparatada. Cuesta pensar que
la belleza pueda estar reflejada en esos cuerpos a punto de
desaparecer.
La belleza de la mujer fue siempre una ventaja
reproductiva. En cambio, en los hombres lo ms importante era el
xito (en la batalla o en la empresa). Pero al parecer el "xito
reproductivo" no correspondera al leit motiv de los seres
humanos actuales. Prusse, en 1993, en un estudio con hombres
canadienses estudi el NCP (nmero de concepciones potenciales)
si l o su compaera no hubieran usado anticoncepcin y
encontr una correlacin altamente significativa entre posicin
social, riqueza y NCP, especialmente en el caso de los solteros.
Concluy que los hombres solteros tratan de realizar tantas
cpulas como les sea posible.
[En los tiempos actuales la belleza se haya relacionada con la
simetra y sta con la calidad gentica. Actualmente tendran
mayor xito las mujeres que calzan con el ideal de belleza
establecido en la sociedad]
La AN es una enfermedad grave, frecuentemente crnica,
que provoca severa incapacidad, alta morbilidad y puede
ocasionar la muerte a quienes la padecen. Ha aumentado de
modo alarmante en las ltimas dcadas por lo que ha sido
considerada una verdadera epidemia que azota a nuestros
jvenes y sus familias. La mortalidad se estima en 10% (mayor
mortalidad en mujeres de menor edad) y la cronicidad junto a
rasgos obsesivos de personalidad son los de peor pronstico. Su

origen an permanece en la incertidumbre, y el tratamiento

contina siendo complejo y con dudosa efectividad.
i) Criterios diagnsticos DSM-V:
Criterios diagnsticos DSM-V para AN
Rechazo a mantener el peso corporal igual o por encima del valor
mnimo normal considerando la edad y la talla.
B Miedo intenso a ganar peso o convertirse en obeso, incluso estando
bajo el peso normal.
C Alteracin de la percepcin del peso o la silueta, exageracin de su
importancia en la autoevaluacin o negacin del peligro del bajo
peso corporal.
Especificadores de severidad: leve, moderado, severo y extremo.
A

[El miedo que existe en la AN es como una fobia, por lo que se

evita comer. Puede tratarse de una AN restrictiva (no comer) o de
una AN que se acompae de vmitos, "salidas de regla" o ejercicio
(denominadas "conductas purgativas")]
ii) Epidemiologa:
En EE.UU. 7.1% de los nios y 13.4% de las nias entre 9 y
14 aos tienen algn trastorno de la conducta alimentaria. Las
mujeres son ms afectadas que los hombres y la enfermedad
afecta tanto a pases desarrollados como a pases en desarrollo
(OMS, 2005). La AN es ms prevalente en las culturas
occidentales, en donde la comida es abundante y el ideal de
belleza de la mujer es la delgadez. Es ms prevalente en naciones
industrializadas. La prevalencia de vida es de 0,5 a 1% y la edad
de comienzo es entre los 13 y 18 aos.
Es una enfermedad de mujeres, la mayora jvenes, que
habitan en zonas urbanas, en sociedades desarrolladas donde la
insatisfaccin con el cuerpo y la preocupacin exagerada por el
peso son la norma y en las cuales hay un desprecio por la
obesidad. 90-95% de los pacientes con AN son mujeres.
Las sociedades en donde se ha "medicalizado" y
estigmatizado en extremo el sobrepeso, denigrando la figura
corporal tradicional generando una extremada preocupacin por
la imagen corporal y el peso, tienen mayor riesgo de trastornos de
alimentacin. Las mujeres afroamericanas comparadas con las
blancas, presentan significativamente menos AN, concordante con
un ideal de belleza menos delgado y un notable menor desprecio
por la obesidad o el sobrepeso. Los hombres afroamericanos
encuentran atractivas a las mujeres con sobrepeso.
[La prdida del apetito en casos avanzados de AN sera una
defensa para hacer frente al sndrome de realimentacin]
iii) Etiologa:
La AN es una enfermedad multifactorial determinada por
factores biolgicos, psicolgicos y sociales. Los factores biolgicos
son probablemente responsables de la vulnerabilidad de algunos
sujetos para desarrollar la enfermedad.
El ms potente factor de riesgo es ser mujer. Esta
diferencia por sexo es menos marcada en AN prepuberal y en
binge eating disorder (BED, trastorno de atracones).
Estudios familiares y en gemelos sugieren que AN,
bulimia nerviosa (BN) y BED tienen un complejo componente
gentico. Un tercio del riesgo gentico de los trastornos
alimentarios es cruzado por depresin, trastorno de ansiedad y
adicciones.

La mayora de los hallazgos biolgicos pueden ser

resultado de la desnutricin y las alteraciones de la dieta. El
cerebro es particularmente sensible a la desnutricin, ya que usa
aproximadamente el 20% de la ingesta calrica y es especialmente
dependiente de glucosa. La desnutricin provoca disminucin de
la masa cerebral. Esto puede estar asociado con muchos de los
trastornos conductuales, emocionales y psicosociales que se
observan en la AN. Muchos de estos sntomas mejoran con la
recuperacin del peso y la masa cerebral.
En ratas sometidas a situaciones comunes en los
trastornos de alimentacin, se demostr la presencia de cambios
en los sistemas de regulacin. Las sometieron a restriccin,
drenaje gstrico, estrs y acceso intermitente a comida. As
produjeron ratas adictas a la comida, que presentaban sndrome
de privacin si no les daban de comer. En otro estudio de ratas se
demostr que la desnutricin provoca cambios que afectan la
neuroplasticidad neuronal, similares a las que se producen en las
conductas adictivas. La desnutricin parece favorecer la
generacin de las conductas adictivas, dificultar la recuperacin y
favorecer las recadas.
En la AN se han encontrado alteraciones del
funcionamiento cognitivo, especialmente en la memoria de
trabajo. Rigidez y dificultades para cambiar de una tarea a otra,
pensamiento inflexible, conductas obsesivas. Sin embargo, el
estudio del funcionamiento cerebral en AN se ha hecho muchas
veces en el perodo agudo por lo que los resultados pueden estar
interferidos por la desnutricin.
En la AN se ha encontrado frecuentemente comorbilidad
con cuadros somticos que pueden ocultar la enfermedad como la
Diabetes Mellitus tipo I, cuadros digestivos como la enfermedad
de Crohn, colitis ulcerosa o enfermedad celaca, que pueden
favorecer los sntomas de la AN.
[La combinacin de AN ms DM se considera como "combinacin
mortal". La DM en s es un factor de riesgo para desarrollar
trastornos de alimentacin]
Factores ambientales
El ambiente influye desde la concepcin. Madres de
anorxicas pueden haber sufrido en el embarazo mayor estrs,
partos prematuros o complicaciones perinatales. El exceso de
valor que la sociedad le otorga a la delgadez, el estigma de la
gordura, la oferta de comida rica y de fcil obtencin, seran otros
factores con un rol en la gnesis de la enfermedad.
Las dificultades de la vida, el descuido, el abandono,
abuso fsico o sexual, predisponen al desarrollo de un trastorno de
alimentacin. La poca post puberal es especialmente vulnerable
y se pueden desencadenar un trastorno de alimentacin. Los
trastornos nutricionales posteriores mantienen la enfermedad.
La sociedad y el refuerzo social de la delgadez han hecho
que el cuerpo de las mujeres siempre se considera un valor. Lo
que se considera bello ha cambiado pero la belleza siempre ha
sido una ventaja, en la edad media la "belleza materna" fue el
ideal de la poca asociado a la reproduccin. En la poca
victoriana cambi el ideal femenino hacia las "mujeres delicadas".
La familia: al principio generalmente avalan la baja de
peso, pero a medida que la enfermedad avanza, la familia
empieza a desesperarse y a controlar a la paciente, creando
situaciones de alta tensin y confusin. Se generan conflictos
entre los padres y con los hermanos. La hija enferma se vuelve

ms demandante con la madre. Las familias disfuncionales

provocan situaciones de mantencin de los sntomas para
mantener la homeostasis familiar (aquellas familias "aglutinadas",
que se creen perfectas, niegan el conflicto existente).
La dieta es el principal desencadenante para enfermar
de trastornos de alimentacin, tanto para AN como para BN, la
realizacin de dietas en adolescentes mujeres entre 13 y 16 aos
est principalmente determinada por:
1) Presin de los padres.
2) Insatisfaccin con el propio cuerpo.
3) Antecedentes de obesidad en la familiar.
Ciertos eventos estresores tambin se relacionan con la
aparicin del cuadro, tales como amenazas de ruptura familiar,
amenazas a la integridad fsica o mental, prdidas de status, redes
de apoyo o muertes, desarraigo (cambios de ciudad o pas).
iv) Comorbilidad psiquitrica:
La comorbilidad es de regla, siendo la depresin la ms
frecuente. Adems los trastornos del desarrollo han sido
reportados en un quinto de los pacientes con AN. Otras
comorbilidades que pueden encontrarse son las conductas
obsesivas-compulsivas (OC) o TOC, trastornos de ansiedad,
trastorno lmite de la personalidad, abuso de alcohol y drogas y
suicidio.
[La AN no es un trastorno compulsivo, ya que es egosintnica]
[El suicidio corresponde a la segunda causa de muerte en AN]
AN y depresin
La depresin puede ser previa o aparecer en el curso de
la enfermedad. En muchos casos se relaciona a la desnutricin y
desaparece con la rehabilitacin nutricional. Es frecuente la
presencia de trastornos depresivos en las familias de anorxicas
depresivas. La comorbilidad entre depresin mayor y AN ha sido
estimada entre 50 y 70%. La prevalencia de sntomas depresivos
en AN sobrepasa el 90%. Estudios familiares de primer y segundo
grado de pacientes con AN tienen tasas ms altas de trastornos
del humor, en especial depresin mayor, que la poblacin general.
AN y TOC
Entre el 20 y 40% de las pacientes con AN cumplen los
criterios para TOC. Aproximadamente un 20% de los pacientes con
AN tienen un TOC de la personalidad, premrbido. Los sntomas
de la AN son cercanos clnicamente a los del TOC, por esto se ha
sugerido incluir los trastornos de alimentacin en el espectro del
TOC.
AN y suicidio
La AN tiene alta suicidalidad. El suicidio es la segunda
causa de muerte asociada a AN. En 495 pacientes con AN, 13%
haba tenido a menos un intento de suicidio. De estos, el 26%
haba tenido mltiples intentos y el 29% tenan ideacin suicida
mantenida. El riesgo suicida se relaciona con mayor edad, larga
evolucin de la enfermedad, bajo peso extremo, uso de alcohol y
drogas y mayor perfeccionismo y obsesividad. Bulik en 2012
reporta en 419 pacientes con AN 16,9% de intentos de suicidio.
Encontr mayor tasa de intentos suicidas en anorexia con purgas
o atracones que en las restrictivas puras. Entre las que intentaron
suicidarse, 52% haba tenido un intento de suicidio, el 39,1% haba
tenido entre dos y cuatro intentos y el 8,7% cinco intentos o ms.

La mayora de los intentos fueron serios, requiriendo de atencin

mdica y hospitalizacin en medicina. El 78% de los afectados
quera morir, y el 72% hizo un intento moderado o grave.
AN y trastornos de la personalidad
Esta enfermedad frecuentemente se asocia a trastornos
de la personalidad (TP). Los estudios muestra hasta un 70% de
comorbilidad entre ambos trastornos. Se asocia ms
frecuentemente a trastornos del Cluster C. El rasgo impulsividad
es el que mejor distingue entre BN y AN. Esta ltima se asocia ms
a perfeccionismo (meticulosidad, autoexigencia, logro), siendo el
pronstico empeorado por este rasgo. La presencia de un
trastorno de personalidad determina:
Consecuencias de comorbilidad entre AN y TP
Peor pronstico de la enfermedad
Alianza teraputica complicada
Mayor severidad clnica
Presencia de impulsividad
Intentos de suicidio
Conductas bulmicas
Mayor tasa de rehospitalizacin
Deterioro del funcionamiento global

v) Mortalidad en AN:
La mortalidad asociada a AN es del 10% en seguimiento
de 10 aos, y de 20% en seguimientos de 20 aos. Las principales
causas de muerte son la desnutricin y el suicidio. 4 de cada 10
muertes son por suicidio.
La mortalidad es 12 veces ms que la esperada para el
rango etario y 6 veces ms que en la poblacin general. Es el
doble de la mortalidad en pacientes psiquitricas hospitalizadas
entre 10 y 30 aos. Se considera la enfermedad psiquitrica con
mayor mortalidad.
Fotios C. y Papadopoulos A., en Suecia, usando el registro
nacional de muertes y enfermedades, encontraron que en
pacientes que se hospitalizaron entre 1973 y 2003, hubo una
mortalidad de 6,2% por AN. La mortalidad estaba aumentada
tanto para causas naturales como no naturales (suicidio,
homicidio, accidentes). De las causas no naturales la ms
frecuente fue el suicidio (84 pacientes), la mitad de los cuales fue
por mtodos violentos. Entre las causas naturales la primera fue la
anorexia y la segunda cncer. La muerte por causas naturales fue
3 veces la esperada.
vi) Efectos psicolgicos de la desnutricin:
Keys y cols. en 1950 estudiaron los efectos de la inanicin
en 36 voluntarios sanos encontrando: irritabilidad, ansiedad,
desconcentracin, introversin social y excesiva preocupacin
por s mismo. Adems es posible encontrar depresin, labilidad
del humor, pensamiento obsesivo y conductas compulsivas,
conductas peculiares con la comida, alteraciones del sueo y
prdida del inters sexual.
vii) Tratamiento:
Se consideran claves en el tratamiento de la AN:
Claves del tratamiento en AN
Manejo de las complicaciones mdicas
Rehabilitacin nutricional
Tratamiento psicosocial
Tratamiento de las complicaciones psicolgicas de la enfermedad

Tratamiento de la comorbilidad psiquitrica

Seguimiento y prevencin de las recadas

La mayora de las complicaciones mdicas revierten con

la realimentacin. La mayora de los adolescentes tienen menos
reservas por lo que la dieta puede llevarlos a situaciones de
gravedad con rapidez.
Existen escalas para determinar el riesgo mdico de cada
paciente, que utilizan factores nutricionales, circulatorios,
musculoesquelticos, de temperatura y resultados de exmenes
de laboratorio. En trminos generales, cualquier nio/a con IMC
menor o igual a 14 debe ser hospitalizado (ms detalle diapositiva
49 Clase Norte 2014).
La AN tambin tiene algunas consecuencias mdicas que
pueden ser irreversibles, tales como la osteoporosis, trastornos
del sistema reproductivo, menor maternidad (la maternidad es
menor en AN aproximadamente en un 70% comparada con la
poblacin general), RN de menor peso y mayor tasas de aborto
espontneo.
En casos de abuso de diurticos, laxantes o excesiva
ingesta de bebidas cafeinadas y carbonatadas, pueden ocurrir
trastornos hidroelectrolticos. En casos severos puede producirse
insuficiencia renal aguda.
Habitualmente la va oral es suficiente para el
tratamiento, sin embargo en algunos casos es necesario utilizar
otras vas. A veces es necesario, adems, suplementar calcio y
magnesio.
El tratamiento de la AN debe ser un tratamiento
multimodal, compuesto por 1) tratamiento nutricional, 2)
tratamiento psicosocial, 3) tratamiento individual y/o familiar y 4)
terapia farmacolgica.
Rehabilitacin nutricional
Debe incluir recuperacin del peso, recuperacin de los
patrones normales de alimentacin, recuperacin de las
percepciones normales de hambre y saciedad y correccin de las
secuelas psicolgicas y biolgicas de la desnutricin. Como regla
general la meta es la recuperacin total del peso de acuerdo a la
edad y la talla, sin embargo, la meta de peso depende del caso
individual. El peso normal puede considerarse el peso en el cual se
recupera la funcin ovrica. En nias premenrquicas se puede
utilizar el criterio del % mnimo de grasa corporal o para una
fertilidad normal (20% y 25% del peso corporal).
Otros criterios utilizados para evaluar el resultado de la
rehabilitacin nutricional son: i) recuperacin del 90% del peso
ideal segn tablas de peso/talla, ii) recuperacin de las
menstruaciones por 6 meses consecutivos (sin reemplazo
hormonal) y iii) recuperacin de la ovulacin.
Se utilizar comida (con aumento gradual de Kcal por kg
de peso), vitaminas, minerales y comida rica en fsforo (lcteos).
La sonda nasoyeyunal rara vez es necesaria. Se espera un
aumento entre 250-500grs por semana en paciente ambulatorio y
de 1000grs en paciente hospitalizado.
Existe considerable evidencia de que la recuperacin del
peso y la normalizacin de la calidad y cantidad de la ingesta de
nutrientes mejora otros sntomas como la obsesividad por la
comida que disminuye en frecuencia e intensidad. La
rehabilitacin nutricional mejora los sntomas fsicos como la
disminucin de los electrolitos, la funcin cardaca, la funcin

renal, la atencin y la concentracin, pero tambin puede

provocar complicaciones:
Complicaciones de la rehabilitacin nutricional
Fsicas
Psicolgicas
Retencin hdrica que rara vez La realimentacin puede generar
puede llevar a falla orgnica decepcin por los cambios
congestiva.
corporales, angustia y reactivacin
Dolor y molestias gastrointestinales de los sntomas de la enfermedad
secundarias a la hipofuncin con intenso miedo a ser obeso y
digestiva por desnutricin.
alteracin de la percepcin de la
La realimentacin excesivamente imagen corporal.
rpida (por SNY) puede provocar
severo riesgo vital por retencin
hdrica, arritmia cardaca, paro
cardaco,
delirio
agudo
y
convulsiones
en
pacientes
emaciadas.
Puede ocurrir constipacin severa,
incluso obstruccin intestinal.

Tratamiento psicosocial
El objetivo de este tratamiento es establecer una relacin
de confianza con el paciente y la familia, que permite crear
conciencia de enfermedad y garantice la adherencia al
tratamiento. Esta relacin debe estar centrada en la confianza, la
veracidad de la informacin, la dedicacin y el respeto.
Se debe conducir la evaluacin en todos los alcances de
la enfermedad, incluyendo aspectos biolgicos, psicolgicos y
relacionales. Adems es til consultar a mdicos internistas y
expertos en nutricin a fin de conformar un equipo
multidisciplinario que permite enfrentar todos los aspectos
involucrados en la enfermedad. Hay que educar al equipo sobre la
naturaleza mental de la enfermedad y sus posibilidades de
manejo, adems de monitorear el progreso global del tratamiento
e informar a la familia y coordinar el contacto entre el equipo
tratante y esta.
Intervencin psicoteraputica
Los objetivos de la psicoterapia son:
1) Educar al paciente y a su familia respecto de las
caractersticas de la enfermedad, pronstico, complicaciones y
riesgos.
2) Crear conciencia de enfermedad en la paciente y su familia
para lograr colaboracin con el tratamiento.
3) Modificar la conducta alterada respecto a la comida y a la
imagen corporal.
4) Mejorar las relaciones interpersonales, en especial el
aislamiento social que presentan frecuentemente estas
pacientes.
5) Resolver los conflictos psicolgicos que mantienen la
enfermedad, en especial los relacionados al estilo de
personalidad y a las llamadas tareas de la adolescencia como
son la formacin de la identidad y la autoimagen y el proceso de
separacin-individuacin.
6) Tratar la comorbilidad psiquitrica.
7) Evitar las recadas.

La terapia familiar ha mostrado ser exitosa en

adolescentes, siendo especialmente til en la prevencin de las
recadas. Es un tratamiento ambulatorio centrado en la unidad de

los padres en el control de la alimentacin que desestima la

bsqueda de los orgenes de la enfermedad.
Basada en Minuchin consta de 3 fases:
- Primera: apoyo a los padres en la restauracin del peso.
- Segunda: devolucin paulatina de la autonoma al paciente.
- Tercera: resolucin de las tareas de la adolescencia.

Tratamiento farmacolgico
Respecto a los psicofrmacos, no existe hasta ahora un
frmaco o tipo de frmacos que permitan tratar la AN
propiamente tal. Esta enfermedad tiende a ser refractaria al
tratamiento y son muchos los frmacos que han sido intentados
para reducir los sntomas, las complicaciones o tratar la patologa
psiquitrica asociada. Se han usa antipsicticos atpicos on la idea
de que reduciendo la ansiedad y las distorsiones cognitivas se
puede reducir el miedo a engordar y recuperar el peso. Sin
embargo, los estudios con antipsicticos han sido contradictorios
en demostrar la utilidad de estos frmacos en el tratamiento de la
AN. Se usan en el perodo agudo de la enfermedad para ayudar en
la recuperacin del peso y reducir las ideas obsesivas o delirantes
respecto a la comida, el peso y la silueta corporal, especialmente
en pacientes que se niegan a comer e incluso a ingerir agua. No
deben ser utilizados en forma crnica.
Brewerton, basado en que las ideas delirantes o "casi
delirantes" de las pacientes pueden ceder a los antipsicticos
revis los resultados de 9 estudios controlados y encontr en 5
superioridad de olanzapina versus placebo. Los estudios usaron
dosis entre 2,5 y 10mg/da, entre 3 y 10 semanas. Recomienda el
uso de olanzapina en la fase aguda de la enfermedad.
Hagman, en un estudio doble ciego controlado, compara
risperidona con placebo en el tratamiento de mujeres AN
adolescentes y adultas. Usaron en promedio 2,5mg de
risperidona. A las 7 semanas de tratamiento encontraron en el EDI
2 disminucin de la "obsesin por la delgadez" en las pacientes
con risperidona. Sin embargo, este cambio no se mantuvo y
finalmente no encontr diferencias con el placebo. No
recomienda el uso de risperidona en AN.
Los antidepresivos (AD), por otra parte, no tienen efecto
en la recuperacin del peso, por lo que no deben usarse de rutina
a inicio del cuadro. Pueden prevenir las recadas en pacientes
recuperadas, pero los resultados no son concluyentes por lo que
su uso debe reservarse para pacientes con sntomas depresivos u
obsesivo-compulsivos que persisten luego de recuperado el peso.
La AN debe tratarse porque es una enfermedad grave,
compleja y a menudo crnica, que requiere tratamiento
interdisciplinario y en distintos momentos de la evolucin de la
enfermedad y que provoca complicaciones mdicas, psicolgicas y
sociales, inclusive la muerte.
[Los frmacos utilizados en anorexia son slo para tratar la
comorbilidad. No hay frmacos actualmente para el tratamiento
de la anorexia propiamente tal. El 50% de las AN se mejoran]
viii) AN en el hombre:
La incidencia se estima en 0,02% por ao, existiendo
mayor subdiagnstico. El aumento de la incidencia en los hombres
se relaciona con el cambio en el ideal corporal masculino.

Son raras las formas restrictivas puras y frecuentemente

se utiliza el ejercicio excesivo para controlar el peso. Existe
obesidad previa ms frecuentemente y hay significativamente
ms trastornos de la identidad sexual y homosexualidad que en el
caso de las mujeres. Se asocia ms a la prctica de algn deporte,
hay mayor comorbilidad con sntomas depresivos, otros
trastornos del nimo y TOC, y mayor frecuencia de conducta
impulsiva. Tambin hay mayor frecuencia de estrs previo al inicio
del cuadro.
La AN en el hombre comparte el cuadro clnico, evolucin
y pronstico con la AN de la mujer. Las diferencias no son de
fondo y por lo tanto la enfermedad parece ser el mismo cuadro
tanto en hombres como en mujeres.
La testosterona y la funcin sexual declinan en relacin a
la desnutricin, lo cual se refleja en poco contacto heterosexual y
escasas fantasas sexuales. Entre un 25% y 58% de los pacientes
hombres con AN tienen conductas homosexuales.
2) Vigorexia o dismorfia muscular:
La dismorfia muscular fue descrita por Pope y cols. en
1993, para referirse a un desorden emocional en el cual los
pacientes tienen tal obsesin por verse musculosos que invierten
gran parte del da en gimnasios para aumentar su musculatura.
Presentan una distorsin de la imagen corporal y sienten que su
cuerpo es demasiado pequeo o est insuficientemente muscular.
Se miran constantemente al espejo y se ven enclenques.
Los sujetos recurren a mltiples conductas de riesgo para
conseguir una figura "perfecta", que nunca alcanza. Ocupan gran
parte de su tiempo y dinero en dietas extremas, programas de
entrenamiento fsico y abuso de sustancias que pueden causar
morbilidad o incluso la muerte. Usan esteroides anablicos que
tienen mltiples efectos adversos, especialmente cardiovasculares
y psiquitricos. Se ha asociado a estos sujetos con dficit de
autoestima e inseguridad personal.
Tanto la dismorfia muscular como la AN parecen
pertenecer al mismo tipo de trastornos con una bsqueda de la
figura perfecta, que en el caso de la dismorfia muscular est
centrada en conseguir un desarrollo muscular extremo adoptando
conductas de riesgo para la salud y la vida igual que en la AN.
Ambos cuadros se desarrollan con mayor frecuencia en personas
con baja autoestima y sentimientos de inseguridad personal. Al
igual que en la AN, la condicin de hombre homosexual es un
factor de riesgo para enfermar de este trastorno.