ANAMNESIS FONOAUDIOLÓGICA RESUMIDA

Nombre:________________________________________________________________________________ Edad: ____________________________
Fecha de nacimiento: ____________________________________________ Fecha de evaluación:
___________________________________
Escolaridad:______________________________ Colegio ________________________________________________________________________
Dirección:_________________________________________________________________________________________________________________
Mail:______________________________________________________ Teléfono:_______________________________________________________
Con quien vive el menor:
Parentesco
nombre apellido

Motivo de consulta:

Médicos / exámenes

Antecedentes mórbidos:

Problemas de lenguaje en la familia:

Antecedentes del embarazo, RN y lactancia:

Antecedentes del desarrollo psicomotor
Sedestación
Gateo
Marcha con ayuda
Marcha autónoma
Control de esfínter diurno
Control de esfínter nocturno

edad

a que se dedica

Alimentación Antecedentes del desarrollo del lenguaje: Balbuceo Primeras palabras Primeras frases Comprensión de órdenes Forma de comunicación actual ¿Cómo lo ayudan en sus dificultades? Actitud de la familia y del menor Malos hábitos orales Intereses: .

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