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SOLICITUD DE AFILIACIN A EMPLEADORES


AFILIACIONES

FECHA: 01/07/2014

NIVEL DEPARTAMENTAL

PAGINA: 1 de 2
No. DE RADICACIN

DILIGENCIE EN LETRA IMPRENTA O A MQUINA, NO ESCRIBIR EN LAS ZONAS SOMBREADAS


- VER INSTRUCCIONES AL RESPALDO ORIGINAL:
COPIA:

Fecha de Solicitud

PARA TRMITE INTERNO DE COMCAJA


PARA EL SOLICITANTE

DIA

MES

AO

Hora:

I. ESPACIO PARA COMCAJA (NIVEL DEPARTAMENTAL)


1. Departamental

2. Cdigo

3. Municipio

4. Direccin Comercial

II. IDENTIFICACIN DEL SOLICITANTE


5. Es Empresa PIME

SI

La Empresa se acogi a la Ley 1429 de 2010

NO

SI

NO

6. Nombre o Razn Social


-

7. Nit C.C.

Zona Rural
8. Direccin Comercial

9. Municipio
Zona Urbana

10. Telfonos

11. E - mail

12. Fax

13. Nombre del Representante Legal

14. Cdula

15. Persona encargada del

16. Cargo

Subsidio en la empresa
17. Jefe de Personal o

18. E- mail

Talento Humano
III. INFORMACIN SOBRE EL SOLICITANTE Y SU ACTIVIDAD ECONMICA
21. Tipo de afiliado
19. Tipo de Sector

22. CDIGO DE ACTIVIDAD ECONMICA

Privado

Empleador

Independiente

Pblico

Pensionado

Contratista

(Consultar cuadernillo de cdigos CIIU)

Actividad Principal

Grupo

20. Es un Colegio
SI

Colombiano
Residente en el
Exterior

Empleador
Servicio
Domestico

NO

IV. EN EL EVENTO DE SER CONTRATISTA LLENAR LOS SIGUIENTES CAMPOS


23. Numero de Contrato

25. Fecha de Inicio de Contrato

26. Fecha de Terminacin de Contrato

24. Empresa Contratante


V. INFORMACIN SOBRE LOS TRABAJADORES
27. Valor Total de los Salarios

28. Correspondiente al mes de

de

29. Nmero de trabajadores con personas a cargo que devengan menos de 4 SMMLV

33. Informacin de Beneficiarios del Trabajador

30. Nmero de trabajadores sin personas a cargo que devengan menos de 4 SMMLV

Total de Hijos

31. Nmero de trabajadores que devengan ms de 4 SMMLV

Total de Hermanos Hurfanos

32. Nmero total de trabajadores

Total de Padres

34. Esta o ha estado afiliado a alguna Caja de Compensacin Familiar?


SI

35. Si su respuesta fue afirmativa indique el nombre

NO

36. OBSERVACIONES:
Compromiso del Empleador: Declaro que la informacin consignada en este formulario es cierta y en caso
de ser aceptada mi solicitud, me comprometo a cumplir con las normas sobre el Subsidio Familiar.
Igualmente autorizo a COMCAJA para hacer las averiguaciones que crea necesarias, tendientes a
comprobar el estricto cumplimiento de las disposiciones sobre el rgimen del Subsidio Familiar.

37. REFERIDO POR:

38.

FIRMA DEL EMPLEADOR O REPRESENTANTE LEGAL

En mi calidad de Empleador afiliado autorizo de manera expresa a COMCAJA, para la recoleccin, almacenamiento, uso y tratamiento de mis datos personales aqu suministrados, as como los que reposen en la
base de datos de afiliados en virtud de las funciones que le competen por Ley como Caja de Compensacin, en los trminos y para los fines contenidos en la Poltica para el tratamiento de Datos Personales de y
en las leyes vigentes sobre proteccin de datos personales.
VI. ESPACIO EXCLUSIVO PARA COMCAJA

39. Fecha de Recepcin

DIA

MES

AO

41. Fecha de Aprobacin

DIA

MES

AO

40. Revisado por

42. Firma Director Administrativo


43. Fecha de Entrega del
Comunicado de Bienvenida

DIA

MES

AO

44. Fecha de ingreso SISU

DIA

MES

AO

45. Digitado por


NOTA: SE DEBE REGISTRAR TODA LA INFORMACIN SOLICITADA DE LA EMPRESA EN EL DOCUMENTO Y PRESENTAR LA DOCUMENTACIN SOPORTE EXIGIDA, NO SE ACEPTAN SOLICITUDES DE
AFILIACIN SIN EL LLENO DE LOS ANTERIORES REQUISITOS.

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