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I.

DATOS GENERALES:
1. Nombre y Apellido _________________________________________________________________
2.
3.
5.
6.
7.
8.
9.

Fecha de nacimiento ______________________Edad ______________________________________


Lugar de nacimiento _________________________________________________________________
Lugar que ocupa entre los hermanos ____________________________________________________
Grado de instruccin _______________________________ Telfono: _________________________
Nivel socioeconmico ________________________________________________________________
Informante _________________________________________________________________________
Direccin actual _____________________________________________________________________

10. Datos familiares


Nombre

Edad

Grado de
instruccin

ocupacin

de
elaboracin
historia._______________________________________________________________

de

Padre
Madre

11.Fecha

12.
______________________________________________________________________________

Entrevistador

II MOTIVO DE CONSULTA:
1. Su nio (a) ha sido evaluado antes? En dnde? En qu ao?
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
2. Cul es la dificultad principal que usted observa o le preocupa ms?
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
III HISTORIA EVOLUTIVA:
PRE-NATAL
1
Fue
un
embarazo
planificado?
___________________________________________________________________
2.
Cmo
fue
su
embarazo
o
gestacin?
______________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
3 Cundo estaba embarazada tena: vmitos muy continuos, nuseas y desmayos o
convulsiones (tener como referencia la frecuencia y el mes de embarazo en que sucedi
aproximadamente)
____________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
4. Tuvo manchas o hemorragias, excesivo peso, presin alta, sarampin, varicela, paperas,
operaciones durante el embarazo.
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
5.
Ingiri
medicamentos
durante
el
embarazo?
Cules?
______________________________________________
6. Cul fue su estado nutricional?
______________________________________________________________________________________________

7. Tuvo impresiones fuertes durante el embarazo? Preocupaciones permanentes que


influyeron
en
su
estado
de
nimo?
__________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

PERI NATAL
1.
Duracin
del
embarazo
_____________________________________________________________
2.
Tipo
de
parto
(normal,
cesrea)
Si
fue
cesrea
por
qu
____________________________________
__________________________________________________________________________________
3.
Hubo
instrumentacin
durante
el
parto?
_______________________________________________
__________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
4.
Hubo
complicaciones
durante
el
parto?
_________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
5.
Dnde
naci
en
nio
(a)_____________________________________________________________
6.
Talla
y
peso
del
nio
(a)
al
nacer
______________________________________________________
POST NATAL
1. Su hijo lloro enseguida al nacer?____Necesit reanimarlo con oxigen?
_____Necesito incubadora?____Por cunto tiempo?______ Qu color present al
nacer?___________________
2. Presento malformaciones? ______ Cules?____________________________________
Fue
diagnosticado
inmediatamente?
________________________________________________________
3. Su hijo tuvo dificultades al mamar la leche o llor la primera vez, que le dieron?
_________________________________________________________________________________
4. Su hijo tuvo convulsiones? _____Con que frecuencia de tiempo?
_________________________________________________________________________________
IV HISTORIA MDICA:
1.
Cul
es
el
estado
de
salud
actual
de
su
hijo?
________________________________________________________________________
2. Qu enfermedades ha tenido su hijo, desde su nacimiento hasta ahora?
Meningitis: ______ Encefalitis: ______ Convulsiones: ______ Otitis: ______
Ictericia:
______
Fiebres
altas:
______
Amigdalitis:
______Otros:
_____________________________________________________________________
3. Qu mdicos han visto a su hijo y que le han dicho?
_____________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
4. Qu tipo de tratamiento a recibido su hijo? Durante cunto tiempo recibi ese
tratamiento? Ha notado usted mejora alguna con dicho tratamiento?
_____________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
5.
Qu
medicamentos
ha
tomado
y
toma
en
la
actualidad?
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
6. Su hijo, Ha tenido golpes en la cabeza con perdida
de conocimiento,
convulsiones, mareos, vmitos, dolores de cabeza? Qu edad tena?
_________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

7. Su hijo, Ha estado hospitalizado? Por qu?


Qu edad tena?
_____________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
8. Su hijo, Ha tenido operaciones? Cules? Por qu?
_____________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
9.
Ha
sufrido
accidentes,
su
hijo?
Cules?
Qu
edad
tena?
_____________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
V HISTORIA DEL DESARROLLO NEUROMUSCULAR:
1. A que edad su hijo: levant la cabeza ________ se sent solo sin ayuda _________
gate_________se par solo sin ayuda _________ dio sus primeros pasos _________
camin solo _________________________
2. Cundo su hijo aprendi a caminar, observ si tena con frecuencia cierta
tendencia
a
caerse
o
golpearse?
______________________________________________________________________________
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------3. Considera usted, que su hijo era o es demasiado inquieto para su edad o
demasiado
tranquilo
para
su
edad?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
VI HISTORIA DE LA HABILIDAD PARA HABLAR, DEL LENGUAJE:
1. A que edad fue primer balbuce?
______________________________________________________
2. A que edad su hijo dijo las primeras palabras? _______ Cules?
_____________________________
3.
Presento
dificultad
para
pronunciar
palabra
cules?
______________________________________
4. Qu hacia Ud. cuando su hijo pronuncia mal las palabras? se rea _______ lo
correga _______ no le daba importancia________ otro:
______________________________________________________
5. En la actualidad, Su hijo presenta dificultad al hablar? _____ Desde cuando ha
notado dichas dificultades? __________ En que situaciones aparecen las
dificultades
para
hablar?
_____________________________________________________________________________
6. De qu manera se hace entender Ud., por su hijo? gestos _____ gritos _____
hablando _____ llevando de la mano _____ balbuceando _____ otros
____________________________________
7. Como reacciona su hijo, cuando Ud. Lo llama por su nombre: la mira _____ se da
vuelta_____ no responde _____ ni se interesa______________
8. Su hijo voltea frente a sonidos fuertes ______ Es por que los oye?______ Por qu
usted cree que oye bien? _____________
9. su hijo utiliza un lenguaje hablado que entiende Ud. y familiares que viven con
l?_______________
10.
Entiende
su
hijo
todo
lo
que
se
le
dice?
_______________________________________________
11. Su hijo cumple ordenes? _____ De que tipo? orales _____ gestuales
_____otros______
12. Algunas veces, Su hijo ha recibido terapia de lenguaje? ________ Dnde?
__________ Por cunto tiempo?
__________________________________________________________________________
13. A que edad empez su hijo a seguir con los ojos los objetos presentados?
_____________________

14.Present
dificultades
_________________________________
VII FORMACIN DE HBITOS:

visuales

auditivas?______

Cules?

Alimentos
1. Qu tipo de lactancia recibi su hijo? Materno_______ artificial _______ durante
cunto tiempo la recibi? __________________________________
4. Su hijo, come sin ayuda_____ es ordenado para comer____ tiene alguna
dificultad?
_____________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Higiene/ sueo/ orden
1. A qu edad su hijo comenz a controlar su orina? diurna__________
nocturna_________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
2. A que edad su hijo comenz a controlar sus heces?
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
3. Su hijo se asea solo en actividades propias de su edad?
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
4. Ordena sus juguetes u objetos personales?
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
5. Su hijo, A qu hora se acuesta? _________ A que hora se despierta? _____________
Con
que
frecuencia?
________________________________________________________________________________
6. Cuando su hijo esta dormido: habla____ grita____ se mueve____ transpira____
babea____
cruje
los
dientes
_______________________________________________________________________
Independencia personal:
1. Su hijo hace mandados dentro del hogar? ________ Fuera del hogar?
_____________________________________________________________________________________
2. Se traslada su hijo solo de algn lugar a otro?
_____________________________________________________________________________________
3. Su hijo ayuda en casa Qu hace?
_____________________________________________________________________________________
4. Su hijo se viste solo?
_____________________________________________________________________________________
5. Su hijo sabe amarrase los zapatos?
_____________________________________________________________________________________
6. sabe su hijo, utilizar cubiertos Cules?
_____________________________________________________________________________________
VIII JUEGOS
1. Su hijo juega solo Por qu?
_____________________________________________________________________________________
2. Qu juego prefiere su hijo?
_____________________________________________________________________________________
3. Cundo su hijo juega con otros nios dirige a los nios ______ es dirigido por
ellos________________
4. Qu juguetes le agradan ms a su hijo?
_____________________________________________________________________________________
5. Cules son las distracciones principales de su hijo?
_____________________________________________________________________________________

6. Qu hace su hijo es sus tiempos libres?


_____________________________________________________________________________________
7. Juega ud. Con su hijo/a?
______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
8.- Su hijo juega con videojuegos? Cunto tiempo?
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------9.Cuntas
horas
ve
televisor
su
hijo?
____________________________________________________
10.Qu
programas
ve?
______________________________________________________________
IX HISTORIA ESCOLAR:
1. A que edad asisti su hijo al colegio?
____________________________________________________________________________________
2. Su hijo de mostr agrado en asistir al colegio?
___________________________________________
3. ha cambiado Ud. a su hijo en el transcurso del periodo escolar? Por qu?
_____________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
4. Cundo observ usted dificultades en el aprendizaje?___________________ Qu
hizo?
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
__________________________________________________________
5. Su hijo repiti de ao?___Cuntas veces?___Por qu?
_____________________________________________________________________________________
6. Cmo es la conducta de su hijo en el saln de clase
________________________________________
_____________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________
7. Su hijo/a ha recibido algn tipo de premios en su colegio
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
______________________________________________________
8.- Cul es la opinin de la profesora/o de aula sobre el rendimiento de su
hijo(a)
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X ACTITUDES DE LOS PADRES CON RELACIN AL HIJO:
1. Qu habilidades ve en su hijo, que le llaman la atencin?
___________________________________
_________________________________________________________________________________
2.
Su
hijo
a
quien
demuestra
mayor
apego
__________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
3.
Tiempo
de
permanencia
en
la
casa
de
cada
uno
de
los
padres______________________________________________________________________________
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OTROS: Anotar en este apartado cualquier otra indicacin que fuera


importante y no s indica en est historia clnica (anamnesis)
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