Hoja de Queja y Reclamacin

Datos del Tomador.

Nombre:.. Apellidos:...
Nif:...
Direccin: Provincia
Telfono:.. Fax: E-mail:...
Datos de la Pliza
N Pliza:. N Expediente del Siniestro:
Bien asegurado (matrcula del vehculo, direccin de vivienda...):
.........
Datos de la Reclamacin

Documentacin que Adjunta

.
El reclamante manifiesta que la materia objeto de la queja o reclamacin no est siendo
objeto de un procedimiento administrativo, judicial o arbitral.
En..ade..201_
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