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Enero-Febrero

Volumen 17, Ao 2016 Nmero 1

Revista Mexicana de

Neurociencia

Revista Mexicana de Neurociencia 2016; 17(1): 1-113

Publicacin oficial de la Academia Mexicana de Neurologa A.C.

rgano Ocial de Difusin de la AMN

www.revmexneuroci.com / ISSN 1665-5044

Academia
Mexicana de
Neurologa, A.C.

Contenidos

Contents

CONTRIBUCIONES ORIGINALES

ORIGINAL CONTRIBUTIONS

Sndrome de Angelman: Correlacin y


seguimiento electroencefalogrfico

Angelman syndrome: Correlation and


electroencephalographic monitoring

Validacin del inventario exploratorio de sntomas


de TDAH (IES-TDAH) ajustado al DSM-V

Validity of a Self-report scale of ADHD symptoms


based on the DSM -V diagnostic criteria (IESTDAH)

TDAH con y sin ansiedad en nios: Caracterizacin


clnica, sociodemogrfica y neuropsicolgica
Efectos neuropsicolgicos a largo plazo en
pacientes con enfermedad de Parkinson que han
sido sometidos a palidotoma unilateral
Prevalencia de enfermedades neurolgicas en un
centro de atencin primaria en el cantn Suscal,
Ecuador

REVISIONES

Hemorragia subaracnoidea aneurismtica con mal


grado clnico: Revisin clnica
Enfermedad de Parkinson, sntomas cognitivos y
psiquitricos
Autofagia en enfermedades poliglutamnicas:
Roles e implicaciones teraputicas

REPORTES DE CASO

ADHD with and without anxiety in


children: Clinical, socio-demographic and
neuropsychological characterization
Long-term neuropsychological effects in patients
with Parkinsons disease who have undergone
unilateral pallidotomy
Prevalence of neurological diseases in a primary
care center in the Suscal Canton of Ecuador

REVIEWS

Aneurysmal subarachnoid hemorrhage with poor


clinical grade: A clinical review
Neurocognitive and neuropsychiatric features of
Parkinson disease
Autophagy in polyglutamine disorders: Roles and
therapeutic implications

Es segura la administracin de gadolinio


intratecal? Nuevo caso de encefalopata tras la
realizacin de una cisternografa por resonancia
magntica

CASE REPORTS

Sndrome de dficit de GLUT1: Reporte de un


fenotipo atpico

GLUT1-deficiency syndrome: Report of an


atypical phenotype

Neurocisticercosis en enfermedad renal crnica: a


propsito de un caso

Neurocysticercosis in chronic kidney disease: a


case report

Is it safe intrathecal gadolinium administration? A


new case of encephalopathy after performing an
MR-cisternography

Contribucin Original.
Sndrome de Angelman

Contribucin Original
Mara Fernanda CorderoMolina,1 Gloria EscribanoRber,1 Maritza CarvajalGame,1 Raquel Gaete1

Unidad de Neurologa y
Gentica del Hospital de Nios
Dr. Exequiel Gonzlez Corts,
Santiago, Regin Metropolitana,
Chile.

Sndrome de Angelman: Correlacin y


seguimiento electroencefalogrfico
Angelman syndrome: Correlation and electroencephalographic
monitoring

Resumen
Introduccin:

El Sndrome de Angelman (SA) se caracteriza por


discapacidad intelectual, dficit del lenguaje, dismorfias faciales y un
fenotipo conductual caracterstico. Los criterios clnicos y diagnsticos
estn definidos por consenso desde 1995. La prevalencia de SA entre
nios y adultos jvenes es de 1/10,000 a 40,000, dependiendo de las
series. La edad ms comn del diagnstico est entre los 2 y 5 aos,
cuando los comportamientos caractersticos y los rasgos son ms
evidentes. Las causas del SA son mutaciones del gen UBE3A, ubicado
en el cromosoma 15, una delecin del cromosoma materno en la
regin 15q11, disoma uniparental y defectos en el mecanismo de
impronta gentica.

Objetivo:

Determinar las caractersticas EEG de los pacientes


con SA, correlacionar el motivo de consulta ms frecuente de esta
patologa, determinar la edad de sospecha diagnstica de SA y
relacionar los tipos de epilepsia y las caractersticas EEG.

Mtodos: Estudio descriptivo, retrospectivo, en el que se analizan

las historias clnicas de los casos de SA diagnosticados y atendidos en


la Unidad de Neurologa y Gentica del Hospital de Nios Dr. Exequiel
Gonzlez Corts, de enero de 2001 a mayo de 2013.

Resultados:

La evolucin de los patrones EEG fue variable en


el tiempo en los pacientes con SA. La mayor proporcin de EEG
correspondieron a un patrn de trenes prolongados de 2-3 Hz,
de morfologa trifsica de amplitud entre 200 y 500 V, mayor en
regiones frontales, con espiga onda aguda multifocal en salvas.

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Enero-Febrero, 2016; 17(1): 1-113

Contribucin Original.
Sndrome de Angelman

Conclusiones:

En este trabajo se observa lo


descrito en otras revisiones en las que un gran
porcentaje de los pacientes presentan inicialmente
EEG con actividad tipo hipsarritmia que con el
tiempo evolucionan hacia patrones definidos
propios del SA.

Palabras clave
Angelman, electroencefalograma, epilepsia.

Abstract
Introduction:

Angelman Syndrome (AS) is


characterized by mental retardation, language
impairment, facial dysmorphia and a characteristic
behavioral phenotype. These clinical diagnostic
criteria were defined by consensus since 1995.
The prevalence of AS among children and young
adults is 1/10,000 to 40,000 depending on the
series. The most common age of diagnosis is
between 2 and 5 years old, when the behavioral
characteristics and traits are more evident.
The causes of AS are mutations of UBE3A gene
in chromosome 15, a deletion of the maternal
chromosome in the region 15q12, uniparental
disomy and imprinting defects center.

Results:

The evolution of EEG patterns varies


over time in patients with AS; the EEG pattern
of long trains 2-3 Hz is the most common, with
amplitude-phase morphology of 200 to 500 V,
greater in frontal regions, with acute multifocal
spike waves in groups.

Conclusions:

As described in other series,


in this work it was observed a large percentage
of patients initially presenting EEG with
hypsarrhythmia activity that eventually evolve
into defined patterns of AS.

Objective:

To determine the EEG characteristics


of patients with AS; we want to correlate the most
frequent reason for consultation on his topic and
also determine the age of suspected diagnosis of SA
and relate the types of epilepsy and EEG features.

Methods: This is a descriptive, retrospective study

analyzing medical records of AS cases diagnosed and


treated at the Neurology and Genetics Department
at the Childrens Hospital Dr. Exequiel Gonzlez
Corts from January 2001 to May 2013.

Keywords
Angelman, electroencephalogram, epilepsy.

Correspondencia:
Mara Fernanda Cordero Molina,
Unidad de Neurologa y Gentica del Hospital de Nios Dr. Exequiel Gonzlez
Corts.
Calle Martin de Zamora 4237, Departamento 903, Comuna Las Condes,
Regin Metropolitana, Chile. C.P. 7550382.
Telfono: +56 9 61687598.

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Contribucin Original.
Sndrome de Angelman

Introduccin

Figura 2. Patrn EEG 2 de Sndrome de Angelman.

Figura 1. Patrn EEG 1 de Sndrome de Angelman.


El sndrome de Angelman (SA) es una condicin
gentica secundaria al silenciamiento de la regin
15q11-13 y en menor proporcin a mutaciones
puntales en el gen UBE3A (por sus siglas en ingls
ubiquitin-protein ligase E3A).1 Fue descrito
por primera vez en 1965 por el pediatra Harry
Angelman.2 Los defectos moleculares del sndrome
de Angelman son heterogneos y comprenden
desde una delecin materna derivada de 4 Mb+ del
cromosoma 15q11-q13 (correspondiente al 70%
de los casos), mutaciones del gen UBE3A (en 10%
de los casos); disoma paterna uniparental (3-5%)
hasta defectos del centro de impronta gentica (5%
de los casos).1 No hay diferencias en la incidencia
relacionada al sexo. Los reportes de incidencia de
la enfermedad varan de 1 en 10,000 a 1 en 40,000
individuos, con una tendencia actual a la sospecha
de un amplio subdiagnstico.2 Usualmente son
diagnosticados alrededor de los 2 aos de edad, sin
embargo, tambin se han diagnosticado hasta la
adolescencia.4 El SA est clnicamente caracterizado
por retraso del desarrollo psicomotor, discapacidad
intelectual severa, ausencia de lenguaje, disposicin
facial de felicidad excesiva con episodios de risa
inmotivada, epilepsia, trastornos del movimiento
y caractersticas del espectro autista en algunos
pacientes.1-7 Cerca del 90% de los pacientes con
SA presentan crisis epilpticas, siendo la causa
ms frecuente de admisin hospitalaria.3-8 Se ha
mencionado que la epilepsia es ms severa en
pacientes que presentan delecin de la regin
15q11-q13 (que incluye genes que codifican
para el receptor de GABA-A), esto es consistente
generalmente con las caractersticas del
Revista Mexicana de Neurociencia

neurodesarrollo ms leves en pacientes sin esta


delecin.3 Sin embargo, independiente del defecto
molecular que cause el sndrome, las crisis epilpticas
tienden a presentarse en grupos; alternndose con
perodos libres de crisis.6 Hasta la fecha, los datos
electroencefalogrficos no han tenido correlacin
con la severidad de la discapacidad intelectual, las
caractersticas dismrficas, un tipo especfico de
crisis epilpticas, o defectos moleculares especficos
en el sndrome de Angelman.1-9

Figura 2. Patrn EEG 2 de Sndrome de Angelman.


Las caractersticas EEG, tienen 3 patrones que
incluyen:
1. Patrn 1: actividad rtmica persistente de
4-6 Hz, >200 V, presentes de preferencia en
mayores de 12 aos (figura 1).
2. Patrn 2: Trenes prolongados de 2-3 Hz,
de morfologa trifsica, de amplitud entre
200 y 500 V; mayor en regiones frontales
y espiga onda aguda multifocal en salvas y/o
complejos, que se encuentra presente en el
50% de los pacientes con SA (figura 2).
3. Patrn 3: Trenes de actividad de 2-3 Hz,
amplitud >200 V, asociado a espigas y ondas
agudas posteriores, frecuente en pacientes
menores de 12 aos (figura 3).

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Contribucin Original.
Sndrome de Angelman

Estos patrones son considerados para algunos


autores biomarcardores de utilidad en el SA, pero no
para su naturaleza gentica especfica.1-7 Aunque se
han realizado estudios de correlacin de genotipos
con los parmetros electroencefalogrficos, estos
no han sido concluyentes.1-7

Materiales y mtodos
Estudio descriptivo, retrospectivo, en el que
se analizaron las historias clnicas de los casos
diagnosticados por genetista clnico de Sndrome
de Angelman, atendidos en el policlnico de
Neurologa y Policlnico de Gentica, con estudio
electroencefalogrfico seriado realizado en el
laboratorio de EEG del Hospital de Nios Dr.
Exequiel Gonzlez Corts de enero de 2001 a mayo
de 2013.
Para el diagnstico clnico se utilizaron los criterios
del consenso de sndrome de Angelman del 2006
(tabla 1) y para la confirmacin gentica se efectu
test de metilacin. Estudio realizado previa
aprobacin del comit de tica del Hospital.
En cuanto a variables, se analiz gnero de los
pacientes, edad de sospecha clnica de Sndrome de
Angelman, motivo de consulta a Neurologa, tipo de
epilepsia y caractersticas electroencefalogrficas
evolutivas en el tiempo.
Se incluyeron en este estudio:
1. Pacientes con diagnstico gentico molecular
de sndrome de Angelman.
2. Pacientes con diagnstico clnico realizado por
Genetista Clnica, y que por motivos econmicos
no se logr realizar el anlisis molecular.
Patrn
Patrn 1
Patrn 2
Patrn 3

Se excluyeron en este estudio:


1. Pacientes con sospecha de sndrome de
Angelman, pero sin confirmacin con
genetista clnico.
2. Pacientes con sospecha de SA, pero con
comorbilidades que no se encuentran
asociados con el sndrome.
3. Pacientes que aun con diagnstico gentico
y clnico tuvieran realizados menos de 2 EEG
durante el perodo de estudio.

Resultados
Se analizaron 7 pacientes, 3 de los cuales tienen
diagnstico gentico confirmado, 4 con criterios
clnicos consistentes revisados por genetista pero
con estudio molecular pendiente. De los pacientes
analizados 5 son mujeres (71%) y 2 varones
(29%). La edad de la primera consulta comprende
desde el perodo de recin nacido hasta los 26
meses. El motivo de consulta inicial en el servicio
de Neurologa fueron: Retraso del desarrollo
psicomotor (2/7), sndrome hipotnico (2/7),
epilepsia (2/7) y retraso del lenguaje (1/7). La edad
de sospecha diagnstica comprenda desde los 15
meses hasta los 8 aos, con una media de 4 aos de
edad.
Se encontraron 3 tipos de crisis epilpticas:
focales, focales con evolucin a crisis bilateral y
tnico - clnicas generalizadas. Ms de la mitad
de los pacientes presentaron crisis tnico clnicas generalizadas, las cuales se relacionaron
mayoritariamente con el patrn de trenes
prolongados de 2-3 Hz, de morfologa trifsica de
amplitud entre 200 y 500 V, mayor en regiones

Descripcin
Actividad rtmica persistente de 4- 6 H, >200 V, presentes de preferencia en mayores de 12 aos.
Trenes prolongados de 2-3 Hz, de morfologa trifsica, de amplitud entre 200 y 500 V; mayor en
regiones frontales y espiga onda aguda multifocal en salvas y/o complejos, que se encuentra presente
en el 50% de los pacientes con SA.
Trenes de actividad de 2-3 Hz, amplitud >200 V, asociado a espigas y ondas agudas posteriores,
frecuente en pacientes menores de 12 aos.

Tabla 1. EEG evolutivos en pacientes con diagnstico clnico y molecular de sndrome de Angelman.
Revista Mexicana de Neurociencia

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Pacientes
Confirmados

Contribucin Original.
Sndrome de Angelman

Edad PR
10 meses

15 meses

Recin
nacido
2 aos
2 meses
12 meses

12 meses

2 aos

Pacientes con
Sospecha Clnica

Edad D
2 aos
4 meses
1 ao
5 meses
4 aos

EEG P/D
Hipsarritmia

EEG E/1/P
Hipsarritmia

Hipsarritmia
Normal

Patrn 2
(patrn 1)
Patrn 2

3 aos
9 meses
6 aos

Patrn 2

Normal

3 aos
4 meses
8 aos

Slo Espiga
Multifocal
Patrn 1

EEG E/2/P
Patrn 3
(patrn 2)
Patrn 2

EEG E/3/P
Patrn 2
(patrn 1)

ltimo EEG
Patrn 1

Patrn 2
(patrn 1)

Estatus P/F

Patrn 2

Patrn 2

Slo Espiga
Multifocal
Patrn1

Patrn 1

Patrn 2
(patrn 3)

Patrn 1
(patrn 2)

Slo Espiga
Multifocal
Slo Espiga
Multifocal
Patrn 2

Patrn 2

Tabla 2. EEG evolutivos en pacientes con diagnstico clnico y molecular de sndrome de Angelman. Nota: Edad
PR, Edad primera consulta, Edad D, Edad diagnstico, EEG P/D, EEG Previo al diagnstico, EEG E/1/P, EEG
Evolutivo ao 1 predominante, EEG E/2/P, EEG Evolutivo ao 2 predominante, EEG E/3/P, EEG Evolutivo ao
3 predominante.
frontales, con espiga onda multifocal en salvas
y complejos (patrn 2). El anlisis evolutivo de
EEG se detalla de la siguiente manera (tabla 2); en
electroencefalogramas previos al diagnstico de
Sndrome de Angelman encontramos 2 pacientes
con patrn tipo hipsarritmia, 1 paciente con patrn
1, 1 paciente con patrn 2, 1 paciente con actividad
multifocal y 2 pacientes con EEG normal (figura
4). En los EEG dentro del primer ao posterior
al diagnstico de SA se observ: 1 paciente con
patrn tipo hipsarritmia, 2 pacientes con patrn
1, 2 pacientes con patrn 2, 1 paciente con espiga
multifocal sin alteracin del ritmo de base y 1
paciente sin EEG de control (tabla 2).
Dentro del segundo ao de evolucin posterior al
diagnstico se observaron los siguientes EEG con
patrn predominante: 3 pacientes con patrn 2 y 1
paciente con patrn 3, 3 pacientes no se realizaron
EEG de control durante ese perodo (tabla 2). En
el tercer ao de evolucin electroencefalogrfica
posterior al diagnstico del sndrome de Angelman
se presentaron los siguientes EEG predominantes:
1 paciente con patrn 1, 2 pacientes con patrn 2 y 1
paciente con estatus parcial frontal, 3 pacientes no
se realizaron EEG en ese perodo (tabla 2). El ltimo
EEG registrado durante este perodo de estudio
encontr los siguientes patrones predominantes: 1
paciente con patrn 1, 4 pacientes con patrn 2 y 2

Revista Mexicana de Neurociencia

pacientes con espiga multifocal sin alteracin de la


actividad de base (figura 5).
De los 3 casos confirmados por estudio molecular
en el EEG inicial 2 presentaron un patrn de
tipo hipsarritmia y 1 paciente con EEG normal,
evolucionando hacia 1 paciente con patrn 1 y 2
pacientes con patrn 2 (figura 6). De los 4 casos
con diagnstico clnico sin confirmacin molecular
el electroencefalograma inicial: 1 present EEG
normal, 1 caso con patrn 1, 1 paciente patrn 2
y 1 paciente espiga multifocal sin alteracin de la
actividad de base; evolucionando hacia 2 pacientes
con patrn 2 y 2 pacientes con espiga multifocal sin
alteracin de la actividad de base (figura 7).

Discusin
Varias anormalidades genticas en el Sndrome de
Angelman, involucran el segmento cromosmico
15q11-13. La mayora de los casos (cerca del
70%) estn relacionados con deleciones del brazo
largo del cromosoma materno heredado; mientras
que un pequeo porcentaje de SA es causado
por disoma unipartenal (UDP) paterna, cuando
ambos cromosomas 15 son heredados del padre.1-9
Tambin se encuentran en SA las anormalidades
de impronta gentica durante la gametognesis

Enero-Febrero, 2016; 17(1): 1-113

Contribucin Original.
Sndrome de Angelman

Patrn 1
(1/7)

Otro (espiga
multifocal)
Normal
(2/7)

Patrn 2
(1/7)

Patrn 1
(1/7)

Otro (espiga
multifocal)

Patrn 2
(4/7)

Hipsarritmia
(2/7)

Figura 4. Resumen de patrones EEG en Sndrome de


Angelman (EEG iniciales).

Figura 5. Resumen de patrones EEG en Sndrome de


Angelman (EEG evolutivos).

Casos con confirmacin molecular

Casos con diagnstico clnico

Inicial

Evolucin

Inicial

Evolucin

2/3
2/3

2/3

2/3
1/3

1/3

1/3

1/3
1/3

0/3
Hipsarritmia Normal

Patrn 1 Patrn 2

Patrn 3

Figura 6. Patrones EEG en Sndrome de Angelman.


o las mutaciones del gen materno UBE3A, que
codifica para la protena ligasa ubiquitina E6AP-3A
que se encuentra en las clulas de Purkinje y en el
hipocampo.2-10
De nuestros pacientes 3 contaban con diagnstico
molecular, con test de metilacin y una delecin
15q11-13, agregndose a lo descrito en las
frecuencias causales de series internacionales.1
Los cuatro mecanismos genticos que provocan el
SA presentan manifestaciones clnicas consistentes
pero con fenotipos variables a travs del espectro
del sndrome de Angelman.2-12
Los nios con SA tpicamente tienen historias

Revista Mexicana de Neurociencia

2/3
0/3

Normal

Patrn 1

Patrn 2 Patrn 3

E/M

Figura 7. Patrones EEG en Sndrome de Angelman.


Nota: E/M, Espiga multifocal.
normales prenatales y perinatales sin mayores
defectos del nacimiento y con una circunferencia
craneana normal. Los recin nacidos y los lactantes
pueden tener dificultades en la alimentacin ya
sea por lactancia materna o por alimentacin con
frmula debido a incoordinacin entre la succin
y deglucin (por mal uso de la lengua), siendo
considerados hallazgos poco especficos para el
SA.2-11 La hipotona central axial con episodios
de incremento de la tensin de las extremidades
superiores ms que en las inferiores pueden ser
vistos entre los 6 y 12 meses de edad. Usualmente
no hay alteraciones metablicas, hematolgicas o
de laboratorio bioqumico en estos pacientes y no
tienen cambios estructurales llamativos en la TC

Enero-Febrero, 2016; 17(1): 1-113

Contribucin Original.
Sndrome de Angelman

o RNM de cerebro.2-7 El retraso del desarrollo es


tpico en el SA alrededor de los 6 a 12 meses de edad,
sin embargo, esta enfermedad no se caracteriza
por prdida de las habilidades aprendidas o
adquiridas.2-7 El sndrome de Angelman puede
ser diagnosticado dentro del primer ao de vida
si estas anormalidades son investigadas, pero el
diagnostico se realiza frecuentemente entre el 1
y 4 aos de vida en la que las anormalidades son
aparentes.1,2-7
En relacin a nuestros pacientes el motivo de
consulta neurolgica se relaciona con la de las
series publicadas y los signos clnicos propios de
la enfermedad siendo el retraso del desarrollo
psicomotor, sndrome hipotnico y epilepsia el
motivo de consulta inicial. La edad de la primera
consulta a neurologa comprende el perodo de
recin nacido hasta los 26 meses, correspondiendo
con los meses en los que sobresalen tales
manifestaciones. De la misma manera, la edad de
sospecha diagnostica en promedio fue de 4 aos,
siendo similar a los reportes internacionales.
Las crisis epilpticas pueden iniciar en un rango de 1
mes hasta los 20 aos. En el 85% de los nios las crisis
epilpticas ocurren dentro de los primeros tres aos,
en el 25% durante el primer ao de vida.1-11
Boyd y colaboradores describen 3 patrones EEG
comnmente observados en los pacientes con
Angelman, hay poca informacin cerca de las
caractersticas EEG y los genotipos subyacentes.
Un estudio report que el 45% de los nios con
delecin de la regin 15q11-q13 y 30% de los
nios con mutacin del gen UBE3A, predominaron
los ritmos theta y delta en las reas centrales,
alternndose con secuencias breves espiga que se
presentan en reas parieto-occipitales.1-7,12
Los pacientes con deleciones de la regin
15q11.2-q13 parecen tener el fenotipo ms severo,
son ms propensos a tener anormalidades EEG
y epilepsia, alteracin del lenguaje, microcefalia,
hipopigmentacin relativa y dificultades motoras
(hipotona y trastorno de la deglucin).2
Los pacientes con UDP tienen menor presencia
de epilepsia, ataxia y mejor crecimiento fsico,

Revista Mexicana de Neurociencia

Figura 8. Patrones EEG correspondiente a Hipsarritmia


like.
con un mayor desarrollo de las habilidades del
lenguaje; estos pacientes caminan tempranamente
y desarrollan epilepsia posterior en comparacin
con los pacientes con delecin.2-3
El inicio de la epilepsia es generalmente antes de
los 3 aos de edad, la mayora entre 1 y 3 aos. La
epilepsia es siempre un problema clnico evidente
en la infancia, la aparicin en la poca de lactante
ocurre en la minora de los pacientes. Menos del
25% desarrollan epilepsia antes de los 12 meses y
30% antes de los 24 meses.3-5 Si las crisis ocurren
en lactantes estas tienden a ser en un contexto
febril; en una alta proporcin de los pacientes,
el inicio de la epilepsia precede al diagnstico de
Sndrome de Angelman.3-5 Mltiples tipos de crisis
se han reportado, tanto generalizadas como focales
entre ellas se encuentran los espasmos, ausencias,
mioclnicas, atnicas, tnicas y tnico-clnicas.6
Nuestros 7 pacientes presentaban mltiples tipos
de crisis con predominio de las tnico-clnicas
generalizadas.
Aunque la epilepsia tipo espasmos son tpicas del
Sndrome de West (en asociacin con hipsarritmia
en el EEG y retraso del desarrollo), se han
documentado con poca frecuencia en SA. En la
mayora de los casos, los patrones observados en
el EEG pueden diferenciarse fcilmente de una
hipsarritmia; no obstante Valente et al., observaron
que en pocas ocasiones se presentan formas de
hipsarritmia-like una variante que consiste en
trenes de gran amplitud asincrnicas con actividad
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Contribucin Original.
Sndrome de Angelman

delta asociada con espigas y ondas multifocales de


amplitud moderada.3-7
De nuestros pacientes previo al diagnstico
de SA, 2 pacientes presentaron caractersticas
EEG tipo hipsarritmia-like, que posteriormente
evolucionaron hacia patrones clsicos de SA (figura
8). El patrn ms comnmente identificado consiste

en trenes de actividad en un ritmo de 2-3 Hz, de


morfologa trifsica, de amplitud entre 200 y 500
V, mayor en regiones frontales con espiga y onda
aguda multifocal en salvas o complejos (patrn
2), relacin que se mantiene en la observacin
evolutiva EEG de nuestros pacientes, seguidas del
patrn 1 (tabla 2, figura 1-2).

Conclusin
La evolucin de los patrones EEG es variable en el
tiempo en los pacientes con SA. En este trabajo se
observa lo descrito en otras revisiones en las que
un gran porcentaje de los pacientes presentan
inicialmente EEG con actividad tipo hipsarritmia
que con el tiempo evolucionan hacia patrones
definidos propios del Sndrome de Angelman.
La mayor proporcin de EEG corresponden a
un patrn de trenes prolongados de 2-3 Hz, de
morfologa trifsica de amplitud entre 200 y 500
V, mayor en regiones frontales, con espiga onda
aguda multifocal en salvas (patrn 2), el mismo
que se describe que afecta a ms del 50% de los
pacientes con SA, seguido en frecuencia de un
patrn de actividad rtmica persistente de 4-6Hz,
>200 V (patrn 1); nuestros datos se relacionan
con las series internacionales publicadas en

Declaracin de conflictos de inters

Los autores declaran que en este estudio no


existen conflictos de inters relevantes.

Revista Mexicana de Neurociencia

especial con la serie de Laan Vein et al. Sin


embargo, nuestra casustica no corresponde a
un gran nmero de pacientes comparada con
series internacionales, tratndose este de un
estudio inicial que espera dar paso a estudios
multicntricos con el fin de lograr abarcar la mayor
cantidad de poblacin con esta patologa. No se
encuentran estudios publicados en revistas en
relacin a este tema en Chile; esperamos inspire a
ms estudios sobre el tema.
Dadas las limitaciones mencionadas de carcter
econmico social y cultural que impide el estudio
molecular y el nmero relativamente pequeos de
pacientes, ante la sospecha clnica de Sndrome de
Angelman, los patrones EEG podran constituir un
elemento adicional en el proceso diagnstico.

Fuentes de financiamiento

No existieron fuentes de financiamiento para la


realizacin de este estudio cientfico.

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Contribucin Original.
Sndrome de Angelman

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Referencias
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Revista Mexicana de Neurociencia

Enero-Febrero, 2016; 17(1): 1-113

12

Contribucin Original.
Inventario de sntomas de TDAH / DSM-V

Contribucin Original
Ernesto Barcel-Martnez,1
Alexandra Len-Jacobus,2
Omar Cortes-Pea,2
Stephany Valle-Crdoba,2
Yuliana Flrez-Nio2

Facultad de Psicologa;
Corporacin Universidad
de la Costa CUC.
Instituto Colombiano de
Neuropedagoga; Barranquilla,
Colombia.
2
Facultad de Psicologa;
Corporacin Universidad de
la Costa CUC; Barranquilla,
Colombia.
1

Validacin del inventario exploratorio de


sntomas de TDAH (IES-TDAH) ajustado al
DSM-V
Validity of a Self-report scale of ADHD symptoms based on the DSM -V
diagnostic criteria (IES-TDAH)

Resumen
Introduccin:

El Trastorno por Dficit de Atencin con


Hiperactividad (TDAH) es una de las alteraciones del neurodesarrollo
ms comunes en la infancia y adolescencia. Sus sntomas se manifiestan
en las esferas cognoscitivas y conductuales, con repercusiones
funcionales importantes. En adultos, tiene una alta prevalencia que
oscila del 5 al 20%. El diagnstico se basa en la identificacin de
sntomas de inatencin, hiperactividad-impulsividad, consignados en
los manuales de clasificacin de enfermedades mentales (DSM y CIE).

Objetivo:

Validar el inventario IES- TDAH a partir del anlisis


de los niveles de consistencia interna y niveles de correlacin con
escalas Gold Stndard: Wender- Utah Rating Scale WURS, Escala
de Autoinforme de TDAH en adultos (ASRS-V1.1) y Criterios CIE-10.

Mtodos:

Esta investigacin parte del diseo de un inventario


exploratorio de sntomas de TDAH (IES-TDAH) a partir del constructo
terico sobre el trastorno y de los criterios del DSM-V. Posterior
al diseo y validacin de contenido por jueces, se obtiene como
resultado una versin preliminar la cual se aplica en una muestra piloto
a 120 jvenes (60 hombres y 60 mujeres) vinculados a instituciones
de educacin superior de la ciudad de Barranquilla y cuyas edades
oscilan entre los 18 y 23 aos de edad.

Resultados: Se obtienen resultados satisfactorios al encontrar un

alto ndice de confiabilidad (alfa de Cronbach = 0.914), e igualmente


se obtiene la validez de criterio analizando el comportamiento del IES
TDAH frente a otras pruebas Gold Standard que arrojan altos ndices
de correlacin: Wender- Utah Rating Scale - WURS (r = 0.88); con los
criterios del CIE-10 (r = 0.89) y con la escala de autoinforme de TDAH
en adultos (ASRS-V1.1) (r = 0.898).
Revista Mexicana de Neurociencia

Enero-Febrero, 2016; 17(1): 1-113

Contribucin Original.
Inventario de sntomas de TDAH / DSM-V

Conclusiones:

Se considera que el IES-TDAH


se constituye en un instrumento que proporciona
datos confiables en la aproximacin al diagnstico
clnico del TDAH en adultos.

13

Palabras clave.
TDAH, CIE-10, DSM-V, ASRS, Wender- Utah Rating
Scale.

Abstract
Introduction: The attention deficit hyperactivity

disorder (ADHD) is one of the most common


neurodevelopmental disorders in childhood and
adolescence. Its symptoms are manifested in
cognitive and behavioral areas, with important
functional consequences. In adults, it has a high
prevalence ranging from 5 to 20%. The diagnosis
is based on identifying symptoms of inattention,
hyperactivity-impulsivity entered in the manual
classification of mental disorders (DSM and ICD).

Objective: To validate the scale IES- TDAH from

the analysis of the levels of internal consistency


and correlation levels with scales Gold Standard:
Wender- Utah Rating Scale - WURS; Adult ADHD
Self-Report Scale (ASRS-V1.1) and ICD-10 criteria.

Methods:

This research is generated from the


design of an exploratory inventory of ADHD
symptoms (IES-ADHD) from the theoretical
construct about the disorder and the DSM-V.
Followed design and validation content by judges, it
was obtained a preliminary version applied to a pilot

sample of 120 young people (60 men and 60 women)


pertaining to institutions of higher education in the
city of Barranquilla and whose ages ranged between
18 and 23 years.

Results:

Satisfactory results were obtained


by finding a high level of reliability (Cronbachs
alpha = 0.914) and also the criterion validity was
obtained by analyzing the behavior of IES over
other tests ADHD gold standard that showed high
levels of correlation with the Wender-Utah Rating
Scale (WURS) (r = 0.88), with ICD-10 criteria (r =
0.89), and with the Adult ADHD Self-Report Scale
(ASRS-V1.1) (r = 0.898).

Conclusions: We considered that the IES-ADHD


constitutes an instrument that provides reliable
data in the approach to the clinical diagnosis of
ADHD in adults.

Keywords.
ADHD, ICD-10, DSM-V, ASRS, Wender Utah Rating
Scale.

Correspondencia:
Dr. Ernesto Barcel Martnez,
Facultad de Psicologa; Corporacin Universidad de la Costa CUC. Instituto
Colombiano de Neuropedagoga; Barranquilla, Colombia.
Calle 58 # 55 66. Barranquilla, Colombia.
Telfono: (+57 5) 3362207, PBX: (+57 5) 336 2200.
Correo electrnico: investigacion@icnweb.org

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Enero-Febrero, 2016; 17(1): 1-113

14

Contribucin Original.
Inventario de sntomas de TDAH / DSM-V

Introduccin
El trastorno por dficit de atencin e hiperactividad
(TDAH), es definido por la Organizacin
Mundial de la Salud (OMS) en 1994 como el
sndrome caracterizado por la distractibilidad, la
desinhibicin, la impulsividad, la hiperactividad, los
cambios marcados de humor y la agresividad.1-3 Esta
patologa del desarrollo presenta en la actualidad,
una mayor prevalencia e impacto en la poblacin
infantil, caracterizada no slo por los sntomas
arriba descritos, sino tambin por una fuerte
modificacin en el desarrollo de las actividades
diarias de acuerdo a la funcionalidad.4 Sin embargo,
en relacin a la prevalencia del trastorno en la
adultez, a lo largo de los ltimos 30 aos, se ha ido
reconociendo cada vez ms la persistencia del TDAH
en esta etapa del desarrollo,5 evidenciando que de
los nios diagnosticados, dos tercios continan
con la sintomatologa en la edad adulta.6-7 Las
manifestaciones clnicas del TDAH, cambian en la
adolescencia y adultez, el DSM-V contempla criterios

del trastorno con remisin parcial o sin remisin de


sntomas durante la infancia, que suelen darse a
travs de problemas de aprendizaje, de conducta
y otros problemas neuropsiquitricos; mientras
que en la adultez, esta patologa se manifiesta
principalmente por sntomas de inatencin y de
impulsividad, ya que la hiperactividad disminuye
con la edad.8-9 Por otro lado, tambin se ha podido
comprobar que en los adultos el TDAH tiene alta
comorbilidad con trastornos de ansiedad, problemas
de comportamiento, trastornos del estado de nimo
y trastornos por abuso de sustancias.10 A partir de lo
sealado, y del creciente inters por esta patologa
en el adulto, de acuerdo a su alta prevalencia e
impacto funcional, surge la necesidad de trabajar
en el diseo y validacin del instrumento IESTADH, cuyos tems se fundamentan en la reciente
versin del Manual Diagnostico y Estadstico de
enfermedades mentales DSM V.

Materiales y mtodos
La investigacin se enmarca en el paradigma
emprico-analtico y segn su mtodo de estudio,
responde al tipo cuantitativo.11-12 El abordaje
terico se da desde un modelo de procesamiento de
corte analtico, en el que se requiere en un primer
momento un trabajo de orden bibliogrfico para
identificar la variable de estudio y poder construir
los procedimientos metodolgicos y tcnicos
utilizados en la construccin de los datos.12 En
relacin a su finalidad, es una investigacin de
tipo instrumental,13 investigaciones que estn
encaminadas al desarrollo de pruebas y aparatos,
incluyendo tanto el diseo, adaptacin y/o
estudio de las propiedades psicomtricas de los
mismos. Respecto a su temporalidad es un estudio
transversal.14

Poblacin y Muestreo

Se encuentra conformada por adultos jvenes


universitarios, hombres y mujeres entre 18 y 23
Revista Mexicana de Neurociencia

aos de edad, pertenecientes a instituciones de


educacin superior de la ciudad de Barranquilla,
Colombia. Dada la naturaleza del presente estudio,
se configur una muestra piloto de 120 participantes,
balanceada en funcin de gnero (50% mujeres y
50% hombres) y edad (20% en cada grupo etario). As
mismo, la seleccin de la muestra se dio por criterio
experto y es de tipo no probabilstico, intencional o
de conveniencia, a partir de criterios de inclusin y
exclusin que responden a:

Criterios de inclusin
1.
2.
3.

Nivel Educativo: Universitario.


Edad: 18-23 aos. Primer o segundo semestre
de carrera universitaria.
Ausencia de antecedentes clnicos
significativos, que podran explicar la
presencia de los sntomas a evaluar; como
traumas craneoenceflicos, sndrome de
apnea del sueo, cefalea, hipertensin,
Enero-Febrero, 2016; 17(1): 1-113

Contribucin Original.
Inventario de sntomas de TDAH / DSM-V

cambios constantes de nimo, dficit


sensorial o motor, frmaco dependencia,
alcoholismos, entre otros (descartados con
la aplicacin de la ficha de antecedentes
clnicos).

Instrumentos

Durante el desarrollo del proceso investigativo,


fueron empleados los siguientes instrumentos:

Inventario exploratorio de sntomas de


TDAH (IES- TDAH).

Es una lista de chequeo autoaplicada diseada


para la investigacin en curso, cuyo tiempo de
aplicacin oscila entre 10 a 15 minutos. Dicho
instrumento se encuentra conformado por 18
tems, su objetivo es medir la prevalencia de
sntomas de TDAH en adultos jvenes por medio de
la cuantificacin de la sintomatologa relacionada
con este, teniendo en cuenta los distintos factores
que inciden en la configuracin de dichos sntomas
y que comprometen la viabilidad de la evaluacin
diagnstica y neuropsicolgica de este trastorno.
El Inventario Exploratorio de Sntomas de TDAH
(IES- TDAH), se encuentra constituida por dos
sub-escalas, que evalan dos criterios como son
la inatencin y la hiperactividad/impulsividad
respectivamente. La primera de ellas abarca del
tem 1 al 9 y est dirigida a evaluar los sntomas del
tipo inatento en el que se presentan interrogantes
sobre la presencia de errores en las actividades
laborales, deficiencia en el mantenimiento de la
atencin en ciertas actividades, la dificultad en
el seguimiento de instrucciones, etc. La segunda
subescala comprende los tems del 10 al 18, y evala
los sntomas caractersticos del tipo hiperactivo/
impulsivo, denotando interrogantes como el
jugueteo de las manos, la sensacin de inquietud o
ansiedad, impaciencia constante, etc.
La lista de tipos de elementos individuales
comprende 0 (nunca), 1 (rara vez), 2 (a veces), 3 (con
frecuencia) y 4 (con mucha frecuencia). El objetivo
de esta lista de chequeo es establecer con ambas
sub-escalas, la prevalencia en la sintomatologa del
TDAH en adultos jvenes en cuya niez presentaron

Revista Mexicana de Neurociencia

15

el trastorno y en que forma estas afectan la


funcionalidad del individuo en los diferentes
aspectos de su vida. Esto, medido especficamente, a
partir de los ltimos criterios del instrumento, cuyos
tems del 19 al 22, estudia la presencia de sntomas
antes de los 16 aos de edad y la disfuncionalidad de
las manifestaciones clnicas del trastorno.

Escala Wender- Utah Rating Scale


(WURS)
Wender Utah Rating Scale for the Attention Deficit
and Hyperactivity Disorder, es una batera creada
para medir la gravedad de los sntomas presentados
por los adultos con TDAH. Esta prueba que se aplica
en 10 a 15 minutos, mide los sntomas en siete
categoras:
1. Dificultades de atencin.
2. Hiperactividad/agitacin.
3. Humor.
4. Labilidad afectiva.
5. Hiperreactividad emocional.
6. Desorganizacin.
7. Impulsividad.15

Maneja una escala de tipos de elementos individuales


de 1 a 5, donde 1 corresponde a (nada en absoluto),
2 (un poco), 3 (moderadamente), 4 (bastante) y
5 (mucho). Su encabezado hace referencia a los
sntomas presentados en la niez a travs de frases
como: De pequeo era (o tena) (o estaba). Esta
prueba puede ser utilizada para evaluar el estado
de nimo y cambios emocionales que se dan por el
TDAH.16

Escala de TDAH segn criterios del


CIE-10

Esta lista de chequeo es auto-aplicable y est


desarrollada para ser respondida en un periodo de
10 a 15 minutos. Dicho instrumento se encuentra
conformado por 18 tems, los cuales se encuentran
divididos segn los criterios de evaluacin
que oscilan entre inatencin, hiperactividad e
impulsividad. El primero mide la dificultad propia
de predominio inatento que va del tem 1 al 9, el
segundo de predominio hiperactivo que va del
tem 10 al 14 y el tercero de predominio impulsivo
que oscila del 15 al 18. Comprende una escala de

Enero-Febrero, 2016; 17(1): 1-113

16

Fases
Fase 1

Contribucin Original.
Inventario de sntomas de TDAH / DSM-V

Nombre de la fase
Diseo y adaptacin
semntica del
instrumento

Fase 2

Evaluacin por jueces


expertos y ajustes
derivados

Fase 3

Seleccin de la muestra

Fase 4

Administracin de los
instrumentos

Fase 5

Fase 6

Captura, procesamiento
y validacin de la
informacin
Anlisis de la validez
y confiabilidad del
inventario IES-TDAH

Descripcin
En esta fase, se realiza la delimitacin conceptual y revisin de los Criterios
diagnsticos del DSM-V, para construir los tems que comprender el inventario
exploratorio.
Una vez construido el instrumento, se pasa a evaluacin por jueces, para que
asignen una puntuacin de 0 a 5, segn indicadores de coherencia, sintaxis,
semntica, pertinencia y relevancia de los tems. Adems, se les solicita realizar
observaciones a cada uno de los criterios en caso de ser necesario.
A partir de las evaluaciones obtenidas, se realizan los ajustes pertinentes al
instrumento.
Esta fase se llev a cabo a travs de un muestreo no probabilstico, por criterio
experto, teniendo en cuenta los criterios de inclusin y exclusin designados, en
aras de garantizar una muestra balanceada en funcin del gnero y la edad.
En esta fase se administraron 4 instrumentos elegidos para el estudio (Wender
UTAH Rating Scale, Escala de TDAH Criterios CIE 10, Lista de control de sntomas
para la escala de autoinforme de TDAH en adultos y IES - TDAH) y 1 encuesta de
antecedentes clnicos; teniendo en cuenta el carcter transversal del mismo, por lo
que su aplicacin se realiz en un mismo espacio fsico (salones amplios de cada una
de las universidades) y temporal, bajo las condiciones ecolgicas especificadas por
cada autor, para la administracin de cada una de las pruebas.
Esta fase se realiz a travs de programas Microsoft Excel para la captura de la
informacin y SPSS para el procesamiento estadstico de los datos.
En esta se realiz el anlisis del Inventario en funcin del anlisis descriptivo de los
tems, confiabilidad y validez (contenido, criterio y constructo).

Tabla 1. Descripcin del procedimiento.


tipos de elementos individuales de 0 al 4, donde 0
corresponde a (nunca), 1 (rara vez), 2 (a veces), 3 (con
frecuencia) y 4 (con mucha frecuencia). El objetivo
de este instrumento es evaluar la pertenencia y
prevalencia de los sntomas del TDAH en adultos
basndose en los criterios del sistema evaluativo
CIE-10 de la OMS en 1992.17-18

Lista de control de sntomas para la Escala


de Autoinforme de TDAH en Adultos
(ASRS- V1.1)
La Escala de Autorreporte de Tamizaje del Trastorno
por Dficit de Atencin con Hiperactividad en la
Vida Adulta (ASRS, por sus siglas en ingls: Adult
ADHD Self-Report Scale Symptom Checklist)
se desarroll en conjunto con la revisin de la
encuesta compuesta internacional de diagnstico
de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS). Esta
escala tiene un tiempo de aplicacin oscila entre
5 a 10 minutos. Dicho instrumento se encuentra
conformado por 18 tems y evala la prevalencia de

Revista Mexicana de Neurociencia

los sntomas del TDAH en adultos, basndose en los


criterios del sistema de la OMS para determinar las
caractersticas del fenmeno en cuestin. La escala
ASRS-V1.1 se compone de tres partes definidas como
A, B y C. La primera va del tem 1 al 6 y comprende la
sintomatologa del predominio inatento, el segundo,
que va del tem 7 al 12, identifica los sntomas del
predominio hiperactivo y la tercera del predominio
impulsivo.19

Procedimiento

Para llevar a cabo la validacin del Inventario


Exploratorio para Sntomas de TDAH (IES-TDAH),
la presente investigacin se ejecut seccionada en 5
fases que son descritas en la tabla 1.

Consideraciones ticas

Todos los procesos investigativos estuvieron


guiados bajo los estatutos del Colegio Colombiano
de Psiclogos, COLPSIC; al Cdigo Deontolgico y
Biotico del Psiclogo en Colombia y al Cdigo de

Enero-Febrero, 2016; 17(1): 1-113

Contribucin Original.
Inventario de sntomas de TDAH / DSM-V

tica de la Asociacin Mdica Mundial (Declaracin


de Helsinki). De esta forma, durante el desarrollo de
la investigacin, se socializ con los participantes
la naturaleza del proceso y que sus derechos que
seran garantizados.

Resultados
Anlisis de la confiabilidad y validez
derivados de la aplicacin piloto del IESTDAH en jvenes universitarios
En relacin a las puntuaciones obtenidas en el IES
TDAH, los resultados arrojan una confiabilidad
Alfa de Cronbach de :,914, la cual se considera
alta y da muestra de la calidad en el diseo del
instrumento, de igual forma, obtuvo una media de
35.4 y una desviacin estandar de 11.5, tal como se
muestra en la figura 1.
30
Media= 35,44
Desviacin tpica= 11,558
N= 120
20

10

0
20,00

40,00
60,00
IESTDAH (PD)

80,00

Figura 1. Histograma Puntuacin Directa IES TDAH.


Nota: F, Frecuencia.

Revista Mexicana de Neurociencia

17

Validez de Constructo: Consistencia


interna del IES TDAH

La tabla 2 evidencia que todos los tems del


instrumento guardan una correlacin directamente
proporcional con los puntajes totales de la escala,
lo cual indica el alto nivel de consistencia interna
del IES TDAH. Es de notar que se obtuvo en su
mayora altos ndices de correlacin tem-escala,
a excepcin del tem 14 que obtuvo la correlacin
ms baja (0.476), todos los dems tems fueron
superiores a 0.50. Se encontr una correlacin por
encima de 0.70 en el tem 8 (0.727) y correlaciones
por encima de 0.60 en los tems 3, 4, 7, 9, 11 y 12.

Validez de criterio: Correlacin IES TDAH


con Escalas ASRS, WURS y CIE-10

En primera instancia se estimaron los ndice Alfa


de Cronbach de los instrumentos, arrojando
resultados de: ASRSS (: 0.898), WURS (: 0.880)
y CIE-10 (: 0.890), lo cual en la muestra objeto de
estudio todas las escalas obtuvieron altos ndices
de confiabilidad.
La tabla 3 muestra la correlacin de las puntuaciones
totales de las escalas aplicadas. En estos resultados
se evidencia que el ndice de Correlacin de
Pearson las puntuaciones totales arrojan una alta
significancia del IES TDAH con las escalas WURS
(: 0.684), CIE-10 (: 0.861) y ASRS (: 0.854).
Esto da evidencia de la validez de criterio, pues en
esta se busca que el instrumento diseado logre
dar respuesta a la evaluacin de los sntomas del
TDAH, como lo hacen las otras escalas aplicadas.
En la tabla 4 se puede identificar que existe
una correlacin directamente proporcional de
alta magnitud y estadsticamente significativa,
entre los puntajes de los criterios de inatencin,
hiperactividad e impulsividad de las escalas
ASRS, CIE-10 y con el puntaje total del IES TDAH.
Adems, se evidencia que las correlaciones entre
el IES TDAH con respecto a los otros instrumentos
aplicados son todas positivas y estadsticamente
significativas. Para mejorar la descripcin de los
resultados es necesario sealar que en cuanto a la
dimensin de inatencin del IES TDAH respecto a
la escalas aplicadas, se obtuvo segn el ndice de

Enero-Febrero, 2016; 17(1): 1-113

18

Contribucin Original.
Inventario de sntomas de TDAH / DSM-V

Comete errores en actividades laborales, acadmicas u otras tareas,


por no prestar suficiente atencin a detalles en las mismas.
Tiene dificultad para mantener la atencin en tareas o actividades
que sean prolongadas (Por ejemplo: (lecturas, conversaciones largas,
asistencia a conferencias, entre otras).
Algunas personas le han manifestado que cuando le hablan
directamente parece no escuchar o que tiene la mente en otro lugar.
Le cuesta trabajo seguir instrucciones (Por ejemplo: comienza una
actividad y no la finaliza).
Tiene dificultad para planificar y trabajar organizadamente en tareas
u otras actividades (Por ejemplo: dificultades para mantener en orden
materiales de trabajo y pertenencias, dificultad para llevar la secuencia
de tareas, dificultad para manejar el tiempo.
Le disgusta realizar tareas que requieran de esfuerzo mental (por
ejemplo: Completar formularios, entregar informes, etc.).
Pierde objetos o materiales necesarios para realizar trabajos u
actividades (por ejemplo: lpices, llaves, gafas, cartera, celular, etc.).
Se distrae fcilmente con estmulos externos o con pensamientos que
carecen de importancia durante la realizacin de actividades.
Olvida fcilmente actividades diarias (Por ejemplo: incumplir citas,
pagar deudas, devolver llamadas, etc.).
Cuando est sentado por un tiempo prolongado, suele juguetear con
las manos, mover los pies o retorcerse en el asiento.
Suele levantarse del asiento en situaciones en las que debe
permanecer sentado (por ejemplo: saln de clases, lugar de trabajo,
entre otras).
Tiene sensacin de inquietud (por ejemplo: camina o se muestra
inquieto en situaciones donde es inapropiado).
A menudo est sobre el tiempo, por lo cual acta de manera acelerada.
Habla excesivamente.
Le cuesta trabajo esperar el turno en una conversacin (por ejemplo:
se precipita en dar respuestas antes que terminen de formularle
preguntas, completa las frases de las dems personas, etc.).
Tiene dificultad para esperar el turno (por ejemplo: hacer filas).
Le cuesta trabajo relajarse o permanecer tranquilo durante el tiempo
libre.
Interrumpe o se entromete abruptamente en actividades que otros
realizan.

Media
33.36

Var.
122.669

Corr.
0.524

Alfa
0.910

33.29

122.057

0.530

0.910

33.62

119.852

0.611**

0.908

33.84

120.319

0.687**

0.907

33.71

122.091

0.522

0.910

33.64

120.955

0.518

0.911

33.37

118.621

0.609**

0.908

33.27

116.046

0.727**

0.905

33.35

118.851

0.633**

0.907

32.71

117.721

0.543

0.911

33.59

117.202

0.678**

0.906

33.74

119.218

0.679**

0.907

33.13
33.29

119.478
119.671

0.566
0.476

0.909
0.913

33.62

120.087

0.575

0.909

33.43
33.59

119.172
119.706

0.522
0.561

0.911
0.909

33.96

122.107

0.589

0.909

Tabla 2. Anlisis de consistencia del IES TDAH. Nota: Media, Media de la escala si se elimina el elemento,
Var., Varianza de la escala si se elimina el elemento, Corr., Correlacin elemento-total corregida, Alfa, Alfa de
Cronbach si se elimina el elemento, **, El nivel de significancia es alto, superior a 0,60.
Correlacin de Pearson los siguientes puntajes:
con el CIE-10 inatencin : 0.807 y con el ASRS
inatencin : 0.686. Por otro lado en la dimensin
de hiperactividad/impulsividad del IES TDAH,
la Correlacin de Pearson con la escala CIE 10
hiperactividad fue de : 0.757 y en la escala ASRS
hiperactividad fue de : 0.672, lo cual denota una
alta correlacin entre los puntajes de estas. La

Revista Mexicana de Neurociencia

misma dimensin hiperactividad/impulsividad del


IES TDAH, fue correlacionada con la dimensin
impulsividad del CIE 10 : 0.748 e impulsividad
de la ASRS : 0.811. Los anteriores resultados dan
cuenta de la validez de criterio del instrumento.

Enero-Febrero, 2016; 17(1): 1-113

19

Contribucin Original.
Inventario de sntomas de TDAH / DSM-V

WURS (PT)

CIE-10 (PT)

ASRS (PT)

IESTDAH (PT)

Correlacin de Pearson
Sig. (bilateral)
N
Correlacin de Pearson
Sig. (bilateral)
N
Correlacin de Pearson
Sig. (bilateral)
N
Correlacin de Pearson
Sig. (bilateral)
N

WURS (PT)
1

CIE 10 (PT)
0.661**
0.000
120
1

120
0.661**
0.000
120
0.662**
0.000
120
0.684**
0.000
120

120
0.775**
0.000
120
0.861**
0.000
120

ASRS (PT)
0.662**
0.000
120
0.775**
0.000
120
1
120
0.854**
0.000
120

IESTDAH (PT)
0.684**
0.000
120
0.861**
0.000
120
0.854**
0.000
120
1
120

Tabla 3. Correlacin IES-TDAH con puntuaciones totales de la ASRS, CIE-10 y WURS. Nota: (PT), Puntaje
total, WURS, Escala Wender - Utah, CIE-10, Lista de chequeo de TDAH segn criterios de la Clasificacin
Internacional de Enfermedades, ASRS, Lista de control de sntomas para la escala de Autoinforme de TDAH en
adultos, IESTDAH, Inventario exploratorio de sntomas de TDAH, **, La correlacin es significativa al nivel 0,01
(bilateral).

CIE/I
(PT)
CIE/H
(PT)
CIE-10/I
(PT)
ASRS/I
(PT)
ASRS/H
(PT)
ASRS/IM
(PT)

C/P
Sig. (b)
C/P
Sig. (b)
C/P
Sig. (b)
C/P
Sig. (b)
C/P
Sig. (b)
C/P
Sig. (b)

CIE/I
(PT)
1
0.486**
0.000
0.586**
0.000
0.642**
0.000
0.727**
0.000
0.455**
0.000

CIE/H
(PT)
0.486**
0.000
1
0.675**
0.000
0.534**
0.000
0.557**
0.000
0.547**
0.000

CIE-10/I
(PT)
0.586**
0.000
0.675**
0.000
1
0.535**
0.000
0.595**
0.000
0.606**
0.000

ASRS/I
(PT)
0.642**
0.000
0.534**
0.000
0.535**
0.000
1
0.790**
0.000
0.585**
0.000

ASRS/H
(PT)
0.727**
0.000
0.557**
0.000
0.595**
0.000
0.790**
0.000
1
0.645**
0.000

ASRS/IM
(PT)
0.455**
0.000
0.547**
0.000
0.606**
0.000
0.585**
0.000
0.645**
0.000
1

IEST/I
(PT)
0.807**
0.000
0.527**
0.000
0.595**
0.000
0.686**
0.000
0.799**
0.000
0.570**
0.000

IES/H-I
(PT)
0.561**
0.000
0.757**
0.000
0.748**
0.000
0.606**
0.000
0.672**
0.000
0.811**
0.000

Tabla 4. Correlacin de los criterios del IES-TDAH, con las subescalas de la ASRS y el CIE-10. Nota: (PT), Puntaje
total, (b), Bilateral, CIE/I, CIE Inatencin, CIE/H, CIE Hiperactividad, CIE-10/I, CIE-10 Impulsividad, ASRS/I,
ASRS Inatencin, ASRS/H, ASRS Hiperactividad, ASRS/IM, ASRS Impulsividad, IEST/I, IESTDAH Inatencin,
IEST/H-I, IESTDAH Hiperactividad-Impulsividad, **, La correlacin es significativa al nivel 0,01 (bilateral).

Discusin
Los puntajes obtenidos como parte de la validez del
IES TDAH, demuestran que a pesar de la dificultad
que representa la definicin detallada de los
sntomas cognitivos y conductuales relacionados
con el trastorno en estudio,20 se pudo llegar a una
valoracin positiva de la estructura de los tems y su
correspondencia con los subtipos clnicos. Las altas

Revista Mexicana de Neurociencia

puntuaciones permitiran afirmar que existe una


alta correspondencia entre la operacionalizacin
de los constructos de atencin21 e hiperactividad/
impulsividad,22 representada en los criterios que
incluye el IES TDAH. De igual modo, la escala a
travs de sus tems y conforme a la valoracin
dada por los jueces, cumple con lo necesario para

Enero-Febrero, 2016; 17(1): 1-113

20

Contribucin Original.
Inventario de sntomas de TDAH / DSM-V

evaluar la presencia de sntomas de inatencin


e hiperactividad/impulsividad en la edad adulta,
contrario a otras escalas cuyos tems se enfocan
ms a poblacin infantil.16-22
Respecto al anlisis de los grados de confiabilidad
y validez de los instrumentos; se obtienen
correlaciones significativas con otras escalas
que han demostrado gran especificidad al
momento de detectar sntomas del TDAH.5-23 Los
hallazgos corroboran la importancia de realizar
escalas que tengan coherencia con los criterios
diagnsticos.24-26

de impulsividad e hiperactividad en una misma


dimensin, la correlacin de estos criterios con las
dimensiones hiperactividad/impulsividad del CIE
10 y los tems de la ASRS, arrojaron resultados que
demuestran que ambos aspectos clnicos hacen
parte de una misma funcin cognitiva que puede
ser relacionada con los modelos de funciones
ejecutivas,9,26-27 donde la poca planeacin, control
de impulsos y flexibilidad cognitiva, hacen parte
de una misma red neurofuncional, teniendo como
resultado la misma manifestacin conductual tanto
en nios como en adultos.

Por otro lado, y teniendo en cuenta que el IESTDAH al igual que el DSM-V, unifica los criterios

Conclusin
Conforme a los resultados presentados los cuales
evidencian la relevancia investigativa del IES-TDAH,
y con el objetivo de mejorar la funcionalidad de la
escala en investigaciones futuras, es pertinente: 1)
hacer un anlisis estadstico a mayor profundidad
con una muestra mayor de sujetos y con mayor
rango de edad, para obtener un mejor panorama
de la confiabilidad del instrumento, y as poder
correlacionar con el estandar de oro diagnstico,
2) es igualmente necesario desarrollar un anlisis

Declaracin de conflictos de inters

Los autores declaran que en este estudio no


existen conflictos de inters relevantes.

Revista Mexicana de Neurociencia

longitudinal en pacientes ya diagnosticados


con el trastorno para identificar la sensibilidad
que presenta la prueba ante los cambios en la
sintomatologa de los individuos y 3) basados en los
resultados respecto al anlisis de la correlacin con
los otros instrumentos, sera pertinente realizar
una unificacin de criterios de manera que se
obtenga una herramienta que permita mejorar el
proceso de diagnstico clnico del TDAH.

Fuentes de financiamiento

Los autores manifiestan que este estudio se


financi a travs de convocatoria interna de
investigacin de la Universidad de la Costa
CUC, quien reconoci los honorarios de los
investigadores del presente estudio, as como los
recursos materiales y econmicos requeridos
para la recoleccin y anlisis de datos.

Enero-Febrero, 2016; 17(1): 1-113

Contribucin Original.
Inventario de sntomas de TDAH / DSM-V

21

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Revista Mexicana de Neurociencia

Enero-Febrero, 2016; 17(1): 1-113

Contribucin Original.
TDAH con y sin ansiedad en nios

23

Contribucin Original
ngela Mara PolancoBarreto,1 Humberto ArboledaBustos,1 Mara Cristina Pinto,1
Jorge Enrique vila,1 Rafael
Vsquez1

Grupo de la Maestra en
Neurociencias, Universidad
Nacional de Colombia,
Colombia.

TDAH con y sin ansiedad en nios: Caracterizacin


clnica, sociodemogrfica y neuropsicolgica
ADHD with and without anxiety in children: Clinical, socio-demographic
and neuropsychological characterization

Resumen
Introduccin:

El trastorno por dficit de atencin e hiperactividad


(TDAH) con trastorno de ansiedad (TA) ha evidenciado tener
una mayor complejidad clnica en comparacin con el TDAH sin
comorbilidad. Esta investigacin se concibi para poder comprender
mejor el cuadro del TDAH y entender mejor la variabilidad que puede
llegar a darse con la comorbilidad.

Objetivo: Determinar la caracterizacin clnica, sociodemogrfica


y neuropsicolgica de nios diagnosticados con TDAH con y sin
ansiedad e identificar diferencias significativas entre los grupos.

Mtodos: La muestra se compuso por 30 casos diagnosticados con

TDAH con ansiedad, 29 con TDAH sin comorbilidad y 33 controles. Se


dise un cuestionario para identificar la sociodemografa, se recogi
datos de su historial clnico y una entrevista. Se construy una base de
datos para la organizacin de los mismos, se retomaron los resultados
y el anlisis de la caracterizacin neuropsicolgica.

Resultados: Existen diferencias significativas en los resultados de la

caracterizacin de los dos grupos de casos, generando especialmente


en el grupo de la comorbilidad factores diferentes en comparacin con
el grupo de TDAH sin ansiedad, que se acerca a presentar factores de
riesgo asociados a crianza.

Palabras clave.
Caracterizacin
neuropsicolgica, trastorno de
ansiedad, trastorno de dficit de
atencin, sociodemogrfica.

Revista Mexicana de Neurociencia

Conclusiones:

El cuadro clnico, sociodemogrfico y


neuropsicolgico de los dos grupos tiene una evolucin del trastorno
diferente.

Enero-Febrero, 2016; 17(1): 1-113

24

Contribucin Original.
TDAH con y sin ansiedad en nios

Abstract
Introduction: The attention deficit hyperactivity

disorder (ADHD) with anxiety disorder (AD)


has shown to have greater clinical complexity in
comparison with ADHD without comorbidity. This
investigation was coceived to better understand
the picture of ADHD and to understand the possible
variability that can come with comorbidity.

Objective:

To determine the clinical,


sociodemographic
and
neuropsychological
characterization of children diagnosed with ADHD
with and without anxiety and identify significant
differences between groups.

Methods:

The sample consisted of 30 patients


diagnosed with ADHD with anxiety, 29 with
ADHD but without comorbidity and 33 controls.
A questionnaire was designed to identify the
sociodemographic data, medical history and an
interview was collected. A database for organizing

data was constructed, the results and analysis


of neuropsychological characterization are here
sumarized.

Results: There are significant differences in the

results of the characterization of the two groups


of cases, especially with respect to risk factors
associated with nurture in the comorbidity group,
as compared with the ADHD group without anxiety.

Conclusions:

The clinical, demographic and


neuropsychological picture of the two groups
implyes a different evolution of the disorder.

Keywords
Anxiety disorder, attention deficit hyperactivity
disorder,
neuropsychological
characterization,
sociodemographic.

Correspondencia:
Departamento de Neurociencias. Facultad de Medicina. Universidad Nacional
de Colombia. Bogota D.C., Colombia.

Revista Mexicana de Neurociencia

Enero-Febrero, 2016; 17(1): 1-113

Contribucin Original.
TDAH con y sin ansiedad en nios

25

Introduccin
La etiologa del Trastorno por Dficit de Atencin e
Hiperactividad (TDAH) ha sido bastante compleja y
multifactorial, pues se han identificado componentes
biolgicos y factores medio ambientales que pueden
estar incidiendo en su desarrollo. Se ha relacionado
el TDAH a inadecuados cuidados en la etapa pre y
perinatal, donde posiblemente se ha dado el consumo
de sustancias psicoactivas, estrs, preeclampsia,
amenazas de aborto, diabetes gestacional, parto
prematuro e hipoxia, entre otros.1,2 Igualmente se le
ha atribuido a modificaciones ambientales, como a
procesos alimenticios, especficamente endulzantes
artificiales; sin embargo, hasta el momento no se
ha confirmado del todo si efectivamente es un
predisponente.3,4 Tambin a la exposicin de los
menores al plomo, y aunque se ha reconocido al
metal como txico, se ha encontrado que no todos los
nios que han estado expuestos a este metal puedan
llegar a desarrollar un cuadro de TDAH.5 Tambin se
han reconocido otros factores como la disgregacin
social, la modificacin de dinmicas familiares y
la adversidad psicosocial, como condiciones que
pueden generar alteraciones mentales tanto en
adultos como en nios, entre esas posiblemente el
desarrollo de TDAH.

Hoy en da, parte de hacer un reconocimiento de


un buen diagnstico, no es solamente asegurar
que cumpla con los criterios del DSM IV o del CIE
10, es fundamental tambin analizar si el trastorno
viene en comorbilidad con otros trastornos, los
cuales se estn convirtiendo en ejes fundamentales
para hacer procesos investigativos y por supuesto
teraputicos. En estos avances investigativos se
ha permitido ver que el 60% de los casos de TDAH
vienen en comorbilidad con otros trastornos.
En un estudio realizado en Colombia en poblacin
paisa, se encontr asociacin del TDAH a otros
trastornos como: abuso de alcohol (55.6%),
disocial (50%), oposicional desafiante (25.4%) y
fobia simple (25%).6,7 Sin embargo no hay datos
frente que relacionen el TDAH con el Trastorno de
Ansiedad (TA). En el caso especfico que compete a
esta investigacin, se realiz un anlisis de TDAH
con TA, en el que se ha considerado que tiene una
incidencia del 40%-46% de la poblacin afectada
por el TDAH.8,9

Materiales y mtodos
Los criterios de inclusin fueron: nios y nias con
edades entre 7 y 14 aos de edad, con diagnstico
establecido segn criterios del DSM-IV-TR para el
trastorno de dficit de atencin e hiperactividad, para
ello se aplic la escala de SNAP IV tanto a docentes
como a padres. Para determinar la comorbilidad del
trastorno de ansiedad se aplicaron las escalas de
STAIC y SCARED, en edades superiores a los 8 aos
de edad, y en los nios menores de 8 aos se les aplic
la Escala de Achenbach. Para identificar la capacidad
intelectual global y descartar posible retraso mental
se utiliz el test de matrices progresivas denominada
RAVEN, adems del anlisis de los resultados a
nivel global de las pruebas cognoscitivas aplicadas.
La firma del consentimiento informado por parte

Revista Mexicana de Neurociencia

de los representantes legales de los menores y


aprobacin (asentimiento informado) por parte de
los participantes.9
Dentro del procedimiento se aplic un instrumento
(cuestionario) y una entrevista (Figura 1). Se realiz
anlisis descriptivo, prueba de hiptesis (Fisher),
razn de riesgo y riesgo relativo a travs del
programa estadstico de Minitap 15 y Herramientas
Excel.

Enero-Febrero, 2016; 17(1): 1-113

26

Contribucin Original.
TDAH con y sin ansiedad en nios

Antecedentes Biolgicos
Condiciones pre, peri y
postnatales.

Antecedentes Mdicos
Condiciones mdicas
actuales (problemas
alrgicos y otras
comorbilidades).
Datos Sociodemogrficos
Gnero, estrato, tipo
de institucin y nivel
educativo.
Antecedentes escolares
Pautas de crianza
Rendimiento actual del
Trabajo en equipo entre
menor y adaptacin
los padres, dedicacin de
escolar.
tiempo a los hijos y tipo de
castigos ms frecuentes.

Figura 1. Cuestionario que se aplic a los individuos.

Resultados
Para comprender los resultados es importante
tomar en cuenta que cuando se hace un anlisis de
asociacin el resultado del valor de p deber ser
menor a 0.05, para corroborar la existencia de una
Variable
Gnero
El tipo de institucin
Escolaridad de la madre
Escolaridad del padre
Embarazo deseado
Trmino del parto
Post- alimentacin
Problemas respiratorios
Higiene del sueo
Tiempo de sueo
Aprendizaje
Dedicacin de tiempo
Coherencia en normas
Trabajo en equipo de los padres
Los adultos se ofuscan fcilmente
t. de ver T.V. a la semana
Rutinas en casa

asociacin entre el resultado y el trastorno en este


caso (Tabla 1).
Las variables que tuvieron asociacin de TDHA con

Datos Sociodemogrficos
Mayor respuesta
Fisher P-valor
TDAH + TA/Control
TDAH /Control
Masculino
0.005
0.0003549
Institucin Pblica
0.04
0.021
Menor
0.04
0.04
Menor
0.0839
Datos insuficientes
Antecedentes Biolgicos
Respuesta negativa (No)
0.018
0.00002
Anormal
0.20
0.318
Leche de frmula
0.003
0.87
Antecedentes Mdicos
Rinitis
0.20
0.318
Dormir con la progenitora
1
0.009
8 horas o menos
0.023
0.068
Antecedentes Escolares
Dificultades significativas
0.0000
0.000240
Pautas de Crianza
No le dedican
0.012
0.0035
No hay
0.0032
0.019
No hay
0.156
0.001
Si
0.04
0.113
Ms de 20 horas
0.247
0.0105
No hay
0.040
0.168

Tabla 1. Resultado de las entrevistas y encuestas.


Revista Mexicana de Neurociencia

Enero-Febrero, 2016; 17(1): 1-113

Contribucin Original.
TDAH con y sin ansiedad en nios

27

ansiedad, sin ansiedad y las comunes entre ambas


se resumen en la Tabla 2.
En la figura 2 se observa la comparacin de la
medias de los parmetros evaluados en cada uno
de los grupos.

TDAH con ansiedad



La alimentacin en los primeros
meses fue leche de frmula.

El tiempo de sueo del menor de
8 horas o menos

Los adultos responsables de la
crianza se ofuscaban fcilmente

Antecedentes De Riesgo Significativos


En comn

Predomin el gnero masculino

La institucin educativa a la que
asiste es pblica.

Bajo nivel educativo de la madre

El embarazo no fuera deseado

Dificultades en el aprendizaje

Falta de coherencia en normas
en la crianza

TDAH sin ansiedad



Predomin que el menor solo
viva con la progenitora.

Duerma acompaado en la
misma cama con la progenitora.

Falta de trabajo en equipo entre
los adultos responsables de la
crianza.

Tabla 2. Caractersticas de TDAH son ansiedad, sin ansiedad y las comunes entre ambas.

Figura 2. Resultados neuropsicolgicos.

Discusin
El primer resultado relevante fue el gnero, en
el cual se identific que en el trastorno sigue
predominando gnero masculino ya sea con o sin
TA como se ha observado en otras poblaciones.10-12
Frente al tipo de institucin si era pblica o
Revista Mexicana de Neurociencia

privada, se evidenci mayor concentracin del


trastorno ya sea con o sin la comorbilidad en los
colegios pblicos, al contrario de los colegios
privados, donde fue mayor la concentracin de los
controles, que adicionalmente estos resultados no
Enero-Febrero, 2016; 17(1): 1-113

28

Contribucin Original.
TDAH con y sin ansiedad en nios

dependieron del estrato socioeconmico, ya que


muchos casos fueron de estrato tres pertenecientes
a instituciones pblicas, en este caso si se quisiera
profundizar en el tipo de institucin se hubiera
considerado solo 3 aspectos:
1. En general se ha encontrado que en los
colegios pblicos hay mayor fracaso escolar
que en los privados.
2. En Colombia los colegios pblicos y privados
se diferencian en varios aspectos, como
su propuesta educativa, innovaciones
pedaggicas y recursos tecnolgicos,
cientficos, informativos deportivos,
teraputicos y ldicos.
3. Estudios han demostrado que las
experiencias cognitivas en cuanto a riqueza
y calidad de la educacin recibida y el tipo de
oportunidades de aprendizaje que le ofrece
un menor en todo su desarrollo, pueden
llegar a predecir el nivel de varios procesos
psicolgicos y la probabilidad de xito que
estos pueden llegar a tener.13-18
Se ha evidenciado en otros artculos que el nivel
de preparacin de los padres mientras ms
bajo, puede constituirse en un factor de riesgo
externo para el TDAH. En esta investigacin se
demostr la veracidad de esta premisa, ya que
mientras ms alto fue el grado de preparacin de
los progenitores disminuy el riesgo de general
el TDAH, sin embargo, lo llamativo es que a nivel
de estadstica la significancia se da especialmente
en la preparacin de la progenitora y ello est
relacionado con estudios que han realizado en
Colombia frente a los estilos de crianza donde
se ha identificado cmo la madre tiene un papel
fundamental en la crianza de los hijos en todas
las regiones de nuestro pas, pues ella es la figura
encargada de establecer las normas y reglas en el
hogar, permanece ms tiempo con los hijos y es la
principal proveedora de afecto, contrario al padre
quien est un poco ms ausente en el rol, su principal
funcin es proveer econmicamente y aunque si
es determinante, por ejemplo en los momentos de
correccin y establecimiento de castigos, no lo es
en el control directo del comportamiento de los
nios.19-21 Es posible que el nivel de preparacin les
otorgue ms herramientas intelectuales y fsicas al

Revista Mexicana de Neurociencia

momento de asumir la crianza y promueva en ellos


constantemente una retroalimentacin frente a
los esquemas de las pautas adecuadas y por ende
de ese componente regulador externo del padre.22
Dentro del mismo campo familiar, otro factor de
riesgo externo es que los menores pertenezcan a
familias que manejen disgregacin, como result en
esta investigacin, solo se utilizaron dos variables
para analizar: Qu tipo de relacin tienen los
padres de familia? y con quin vive actualmente
el menor?. En estas variables predomin que los
controles se concentraron sobretodo en familias
conformadas por padre y madre e hijos. El grupo
de la comorbilidad en datos estuvo muy cercano
al grupo control por el contrario el grupo de TDAH
sin comorbilidad si tuvo diferencias marcadas
con los otros grupos.23 Se detect una asociacin
estadsticamente significativa entre las familias
compuestas por madres solteras y este grupo;
sera interesante tratar de profundizar en el tema
pues el que una mujer est sola asumiendo un
hogar y la crianza como tal de su hijo puede tener
implicaciones como el que sean ms vulnerables no
solo a situacin de pobreza, sino tambin inciden
en la falta de dedicacin a su hijo y por ende la
ausencia de una crianza ms asertiva y pertinente,
factores que han sido considerados de riesgo en
otras circunstancias para el TDAH, siendo adems
coincidente con que en este grupo al momento de
preguntarle el tiempo que los menores le dedicaban
a la televisin y se encontr que era ms de 20
horas semanales; en este caso se puede inferir
una posible carencia de regulacin en el proceso
de formacin, que como se ha visto tiene una alta
incidencia en el desarrollo del trastorno.24-27
Dentro de los antecedentes biolgicos se identific
de entrada que el no deseo de asumir el embarazo,
definido como aquellos que ocurren en un momento
poco favorable, inoportuno o que se dan una persona
que ya no quiere reproducirse, puede asociarse al
TDAH lo cual sugiere una contribucin al desarrollo
del trastorno. Se sabe que esta variable de por s es
una problemtica especialmente de pases en va
de desarrollo que llegan a desencadenar otras que
impactan negativamente para la misma sociedad,
como problemas de conducta y delincuencia en

Enero-Febrero, 2016; 17(1): 1-113

Contribucin Original.
TDAH con y sin ansiedad en nios

general. Sin embargo, dentro de este espacio trata


de comprender que esta relacin debera tomar
en cuenta otras variables como el posible estrs
que sufri la madre en esta etapa y en la cual se
ha identificado en otros estudios que inciden en
algunos alteraciones en el desarrollo.28 Igualmente
fue llamativo en esta etapa, el tipo de leche que
el menor recibi en los primeros meses, dado el
resultado estadsticamente significativo de la leche
de frmula al grupo del TDAH con comorbilidad,
donde tambin se destac los cuadros alrgicos
aunque estadsticamente no fue significativo,
corroborando con lo que mencionan los estudios
donde el consumo de leche de frmula puede ser
un riesgo para el desarrollo de alergias, alteracin
del sueo y con el tiempo para el adecuado manejo
de las emociones.29
Dentro de los antecedentes mdicos, la existencia
de antecedentes psiquitricos y/o neurolgicos se
evidenci en el grupo que presentaba comorbilidad,
porcentualmente fue mayor la identificacin de
estos antecedentes, adicionalmente estos fueron
netamente psiquitricos (ansiedad y depresin).
Estos resultados son congruentes con lo que
anteriormente ya ha sido reportado.30,31
En la variable sueo, solo se tomaron en cuenta
el tiempo que dedicaban en las noches a dormir y
si dorma solo en la cama, destacando diferencias
entre los grupos, ya que se encontr que mientras
ms era el tiempo de sueo se asoci al grupo
control y por el contrario mientras menos era
el tiempo se asoci significativamente al TDAH
con comorbilidad, donde tambin se encontr un
porcentaje importante, aunque no significativo de
cuadro alrgico. Se sabe que el tener inadecuados
manejos de ansiedad puede afectar el sueo; como
tambin el que presente problemas respiratorios
que como consecuencia, puede generar
alteraciones de atencin, ansiedad, memoria y
estructuracin espacial.32
En este estudio no se pudo determinar si como
tal los menores pudieron haber presentado una
alteracin o trastorno de sueo, sin embargo es
una variable que ha sido importante en varias
investigaciones. Se han identificado diferencias

Revista Mexicana de Neurociencia

29

en la arquitectura del sueo entre las personas


con autismo y otros trastornos del desarrollo
como el TDAH. Especficamente en el TDAH se
ha detectado que las alteraciones pueden ser de
tipo funcional en cuanto a la misma estabilidad y
eficiencia del sueo, por lo tanto es probable que
la dificultad se encuentre en las pautas de higiene
de sueo. Se determin evaluar el tiempo de sueo
considerando entre otras cosas que es parte de la
higiene del sueo al igual que el que duerma solo
o acompaado, siendo importante ver que existe
asociacin estadsticamente significativa con el
grupo de TDAH sin comorbilidad, sin embargo
puede estar relacionado a otras variables, como
el predominio en este grupo ser hijos de madres
solas.33,34
Dentro del cuadro diagnstico, se busc identificar
la incidencia de fracaso escolar de tipo primario o
secundario en los grupos en estudio, este definido
por prdida de materias, rendimiento acadmico
entre regular y malo, adaptabilidad escolar y prdida
de ao de escuela, entre otras.35,36 Los resultados
demostraron un alto porcentaje de afectacin al
grupo con comorbilidad, adems de reafirmarse
a travs de su rendimiento acadmico, el cual se
centr entre regular y malo, encontrndose este en
83%. Es sabido que dentro de las comorbilidades
de TDAH, est el de problemas o dificultades del
aprendizaje, sin embargo esta comorbilidad es
menor, los ms significativos son los trastornos en
la conducta y ansiedad. Igualmente es reconocido
que los menores que solo presentan trastorno
de ansiedad pueden interferir en los procesos
acadmicos, especialmente de forma marcada
en el rendimiento escolar y por supuesto en el
funcionamiento social y familiar que con el tiempo
si no son intervenidos puede terminar en la adultez
con trastorno depresivo o igualmente ansioso.37,38
Estos resultados invitan a evaluar la presencia de
sntomas distintos a los establecidos para TDAH,
pues pueden resultar tiles para determinar la
especificidad del cuadro clnico y por ende generar
la pertinencia en el tratamiento.39
Frente a los resultados identificados en los
componentes de crianza, se tomaron en cuenta
variables que permitieran detectar factores

Enero-Febrero, 2016; 17(1): 1-113

30

Contribucin Original.
TDAH con y sin ansiedad en nios

CRIANZA
MEDIO

LENGUAJE
INTERNO

EVOLUCIN

Regula

FUNCIONES
EJECUTIVAS

Regula

COMPORTAMIENTO

CONDICIONES
BIOLGICAS

Figura 3. Proceso de regulacin del comportamiento.


bsicos para la funcionalidad de la misma, es decir
una buena comunicacin y respeto entre los padres
y acompaantes (abuelos, tos, etc), al momento de
ejercer la autoridad, la coherencia en las normas que
se aplican, si los adultos se ofuscaban fcilmente y
el tipo de correctivos o castigo que ms utilizan;
todo ello partiendo de la hiptesis de que podra
ser relevante en el proceso formativo en cuanto
a la emocionalidad y la cognicin en el desarrollo,
y se esperaba que tuviera cierta incidencia, ms
no que fuera estadsticamente significativo como
se evidenci en este estudio.40 Los resultados en
general, mostraron una necesidad de generar
conciencia de una previa preparacin para ser
padres, haciendo ver la importancia de generar
mecanismos ms coherentes y dignificantes para
los nios. No es necesario hacer un estudio de
300 personas para determinar su relevancia,
con solo el anlisis clnico de un nio donde se
detecte disfuncionalidad en la dinmica familiar
y por ende el menor pueda verse afectado ya sea
que desarrolle un trastorno o no, para requerir
de entrada ser intervenido.41 Es aqu donde es
importante mencionar que si bien es cierto las
funciones ejecutivas son las que guan nuestros
pasos y por ende regulan el comportamiento, que
de hecho es una de las principales alteraciones
en el TDAH,42,43 existe un componente regulador
de estas funciones, que es el lenguaje interno,
sin embargo este antes de haber sido interno fue
externo y ese primer lenguaje externo lo asumen
los adultos que pertenecen al primer entorno
donde se desarrolla el menor, quien le transmite
todo un cdigo evolutivo para poder adaptarse
al mismo entorno y favorece todos los procesos
madurativos. Por lo tanto, la conducta humana est
organizada y controlada por intenciones reales
(del propio individuo) y por intenciones atribuidas
por otros (provenientes de la interaccin con los

Revista Mexicana de Neurociencia

dems),44,45 entonces se puede inferir que si este


lenguaje que an es ente regulador externo, no
es coherente, preciso, respetuoso, con planeacin
y organizacin, caracterizado por ser pobre en
su simbologa, probablemente al momento de
condensarse y convertirse en ese ente regulador
interno ya vendra con fallas. Algo ms claro es el
hecho de evidenciarse una asociacin significativa
entre si los adultos que se ofuscan fcilmente con
comorbilidad, se puede sugerir que cuando se grita,
desespera o fcilmente se enoja probablemente el
primer mensaje para el menor es la dificultad para
manejar las propias emociones y el temor que
aparece como un fantasma, que de alguna forma
sabotear su desarrollo emocional y cognoscitivo.
Es as que se va desarrollando en general cada uno
de los procesos psicolgicos en el ser humano, que
de acuerdo a tericos como Vigotsky, esta surge
dos veces en la psique de un nio; primero como
parte de una funcin material, social, externa
y despus como una funcin ideal, individual e
interna, aunque para ello tambin deben existir
previamente condiciones biolgicas.46
Al
hacer
comparacin
con
resultados
neuropsicolgicos, es claro como el proceso
comorbido complejiza el cuadro clnico. Sin
embargo, tambin ha sido llamativo que
precisamente en los nios diagnosticados con
TDAH sin TA, evidencie sobre todo alteracin en
inhibicin, que es donde tuvo un pico ms bajo
(flexibilizacin cognitiva- tuvo mayor de total de
errores), proceso que hace parte de las funciones
ejecutivas. Este resultado, permite tener mayor
claridad de la importancia del adulto como el
primer ente regulador del comportamiento
conformador de un lenguaje externo, que con el
tiempo ste deber condensarse y convertirse en
un ente regulador interno (Figura 3).

Enero-Febrero, 2016; 17(1): 1-113

Contribucin Original.
TDAH con y sin ansiedad en nios

31

Conclusin

Los antecedentes de los grupos de los casos


tuvo variaciones entre ellos, ya sea de tipo
biolgico o ambiental, lo cual sugiere que
la incidencia del desarrollo de TDAH con
ansiedad es diferente al TDAH sin ansiedad.
Los resultados mostraron que el
comportamiento neuropsicolgico de los
grupos del trastorno son diferentes entre
ellos, y si se asocia tambin a ser distintos en
su etiologa entonces se puede considerar
que son ms bien dos entidades diferentes,
que coinciden en algunos sntomas.

Declaracin de conflictos de inters

Los autores declaran que en este estudio no


existen conflictos de inters relevantes.

Revista Mexicana de Neurociencia

Componentes sociales, ambientales y de


crianza influyen en el desarrollo del TDAH
ya sea con o sin comorbilidad, pero con
diferencias importantes entre ellos.
Componentes de crianza especficamente
en procesos de regulacin que inicialmente
se dan externos, tienen una incidencia
significativa en el desarrollo del TDAH,
especialmente en la capacidad de inhibicin
proceso fundamental dentro de las funciones
ejecutivas.

Fuentes de financiamiento

No existieron fuentes de financiamiento para la


realizacin de este estudio cientfico.

Enero-Febrero, 2016; 17(1): 1-113

32

Contribucin Original.
TDAH con y sin ansiedad en nios

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Revista Mexicana de Neurociencia

Enero-Febrero, 2016; 17(1): 1-113

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Contribucin Original.
Neuropsychological effects in patients with Parkinsons disease

Contribucin Original
Mara Guadalupe GonzlezOsornio,1 Feggy OstroskyShejet,1 Lizbeth I. SandovalOlivares,2 Daniel A.
Santana-Vargas,3 Reyes HaroValencia,4 Alisha Susana Drisell
Hernndez-Montiel,2 Brianna
Bruggeman,2 Fiacro JimnezPonce5

Laboratory of
Psychophysiology and
Neuropsychology, School of
Psychology, UNAM, Mxico
City, Mxico.
2
School of Life Sciences. ITESM
Mxico City, Mxico.
3
General Hospital of Mexico.
Mxico City, Mxico.
4
Research Division Medicine
School. UNAM, Mxico City,
Mxico.
5
Research Department Medical
Direction. ISSSTE, Mxico City,
Mxico.
1

Long-term neuropsychological effects in


patients with Parkinsons disease who have
undergone unilateral pallidotomy
Efectos neuropsicolgicos a largo plazo en pacientes con enfermedad
de Parkinson que han sido sometidos a palidotoma unilateral

Abstract
Introduction: Unilateral posteroventral pallidotomy (UPVP) has

proven an effective treatment of motor symptoms in patients with


advanced stages of Parkinsons disease (PD), however, the cognitive
effects have not been clearly defined.

Objective: The aim of this study was to assess the clinical outcome
of UPVP and its neuropsychological effects.

Methods: For this study we studied 10 subjects with advanced PD

who underwent UPVP and 10 subjects with advanced PD who were


candidates for surgery but did not undergo the surgery (control),
with the follow administered tests mini-mental Parkinson (MMP),
NEUROPSI, Beck depression inventory (BDI), beck anxiety inventory
(BAI), and a statistical analyses with a Wilcoxon rank-sum test
compared the pre-operative and 12-month values and their changes
across patients and between groups.

Results:

Neuropsychological testing revealed declines in visual


detection but improvements on 20-minute delayed verbal recall at
12-month follow-up from UPVP.

Conclusions: Visual disorders could be related to affections of the


Keywords
Globus pallidus, pallidotomy,
Parkinsons disease,
neuropsychology.

Revista Mexicana de Neurociencia

pathway between the thalamus and posterior parietal cortical areas.


The increase in delayed recall could be associated with an increased
L-dopa effect from the basal ganglia to the prefrontal dorsolateral
cortex related with UPVP.

Enero-Febrero, 2016; 17(1): 1-113

Contribucin Original.
Neuropsychological effects in patients with Parkinsons disease

35

Resumen
Introduccin:

La palidotoma posteroventral
unilateral (UPVP) ha resultado un efectivo
tratamiento de los sntomas motores en pacientes
en etapas avanzadas de la Enfermedad de Parkinson
(EP), sin embargo los efectos cognitivos no han sido
claramente definidos.

Resultados:

Objetivo: El objetivo de este estudio fue evaluar

Conclusiones:

el efecto motor y neuropsicolgico de la UPVP.

Mtodos:

Se incluyeron a diez sujetos con EP


avanzada que se sometieron a UPVP y 10 sujetos
con EP avanzada candidatos a UPVP, sin ser
sometidos a ningn procedimiento quirrgico
(control), se evalu el efecto motor y cognitive,
mediante la escala UPDRS III y con las pruebas:
mini-mental Parkinson (MMP), NEUROPSI,
inventario de depresin de Beck (BDI) y el
inventario de ansiedad de Beck (BAI). Se realiz
el anlisis estadstico con una prueba de suma de
rangos de Wilcoxon, mediante la que se compararon
los valores preoperatorios y los cambios a los 12
meses entre los grupos.

Se encontr que los pacientes


sometidos a UPVP mostraron un decremento en las
tareas de cancelacin visual, sin estar dentro de los
rangos de alteracin, y se reconoci un incremento
en recobrar en 20 minutos en la tares de memoria
verbal a los 12 meses de seguimiento de UPVP.
El decremento en la tarea de
cancelacin visual podra estar relacionado con
afecciones de la va entre el tlamo y reas corticales
parietales posteriores. El aumento de la memoria
diferida podra estar asociada con un aumento del
efecto L-dopa a partir de los ganglios basales a la
corteza prefrontal dorsolateral consecuencia de la
UPVP.

Palabras clave
Enfermedad de Parkinson, globo plido,
neuropsicologa, palidotoma.

Correspondencia:
Ma. Guadalupe Gonzlez-Osornio,
Laboratory of Psychophysiology and Neuropsychology, School of Psychology,
UNAM.
Av. Universidad, 3004. Copilco Universidad, CP. 04510, Mxico City, Mxico.
Cel. number: 015225556222327.
E-mail: npsicguadalupegonzalez@hotmail.com

Revista Mexicana de Neurociencia

Enero-Febrero, 2016; 17(1): 1-113

36

Contribucin Original.
Neuropsychological effects in patients with Parkinsons disease

Introduction
For several decades, the unilateral lesion of the GPi
has been shown to be a relatively safe and effective
treatment for patients with Parkinson Disease (PD).
Short-term follow-up studies have demonstrated
that unilateral posteroventral pallidotomy (UPVP)
improves all of the cardinal parkinsonian motor
signs (tremor, rigidity, and bradykinesia) mainly
on the contralateral side of the lesion, and also
reduces dyskinesias.1-4 In 2009 was shown the
effects of unilateral pallidotomy in 18 patients with
PD who were followed over the short term (3 to 8
months); these patients showed decreasing Unified
Parkinsons Disease Rating Scale (UPDRS).5 Other
studies have shown that pallidotomy improves PD
symptoms for at least 3 years.6-8
Pallidotomy remains a valid procedure in many
countries, being one of the most frequently used
techniques. DBS have demonstrated better results
than ablative procedures in advanced patients
with PD.3,9 Surprisingly the 63.4% neurosurgical
treatments were still using ablative methods, and
the unilateral posteroventral is the mainly chosen
in 52% of the cases, which explains the importance
of clarifying the cognitive implications of this
procedure.

In evaluating the effectiveness of pallidotomy,


cognitive effects are as important as motor effects
because the former may be even be more debilitating
than motor symptoms.10 Additionally, it should
be recognized that cognitive disorders are part of
the natural course of PD, with consistent reports
of deficits in processes of selective and sustained
attention,11,12 reaction time,13 retrieval of the
mnemonic trace,14 visuospatial abilities,15 naming
failure12 and articulation of language,16 as well as in
executive function.17-20 Moreover, it is estimated that
approximately 80% of PD patients experience mood
disorders at some point in their condition;21 between
40% and 60% exhibit depressive symptoms,18 and
at least 40% exhibit anxiety symptoms. Despite the
reliability of the benefits obtained by pallidotomy on
motor symptoms,22,23 the cognitive implications are
inconsistent.
Therefore, the objectives of this article are to
describe the long-term neuropsychological effects of
pallidotomy in a sample of bradykinetic PD patients
before and after being subjected to unilateral GPi
lesion and to compare these findings with control
group patients not having undergone the surgery.

Methods
Patients from the outpatient clinic of the Department
of Neurosurgery at the General Hospital of Mexico
were included in the study. Those patients had
idiopathic PD according to the criteria of the UK
Brain Bank (National Collaborating Centre for
Chronic Conditions. Parkinsons disease: national
clinical guideline for diagnosis and management in
primary and secondary care.24 These patients were
resistant to treatment with L-dopa and did not have
an associated neurological disease; they also had
not received previous neurosurgical treatment and
had no dementia according to the diagnostic criteria
outlined in the Diagnostic and Statistical Manual
of Mental Disorders.25 This study was approved
Revista Mexicana de Neurociencia

by the ethics committee of our institution. Once


the patients were informed of the diagnostic and
surgical procedures, they were invited to participate
in the research project and were requested to sign
the informed consent form.
Two groups were formed: first, those patients who
accepted the surgical procedure; second, those
patients who, despite being eligible, did not accept
surgery. The assessment of the clinical conditions of
PD was performed using the Hoehn and Yahr scale
and the UPDRS.26

Enero-Febrero, 2016; 17(1): 1-113

Contribucin Original.
Neuropsychological effects in patients with Parkinsons disease

Neuropsychological Assessment

3.

The following neuropsychological assessment


instruments were used:
1. Mini-Mental Parkinson (MMP).27 In
2007, the Movement Disorder Society
(MDS) proposed the Mini-Mental State
Examination (MMSE) as an instrument
for diagnosing and classifying dementia
in PD. The MMP has been derived from
the MMSE for the screening of cognitive
impairment in PD by adding subtests that
were focused on executive and visuospatial
impairment. The MMP has been shown
to have better psychometric properties
than, greater screening capability than,
and good convergent validity with the
MMSE. This instrument assesses cognitive
functions frequently affected in the course
of PD (orientation, visual detection and
memory, visual memory recall, alternating
verbal fluency, set change and similarities).
The application of the instrument takes
approximately 10 minutes. Some of
the advantages of MMP are its rapid
administration and the potential to detect
early cognitive changes in PD.
2. Abbreviated NEUROPSI.28 This
neuropsychological test allows the assessment
of many cognitive functions (orientation,
attention, memory, language, visuospatial
processing and executive functions). It is
individually administered, and its approximate
duration is between 35 and 40 minutes for
patients with cognitive disorders. It includes
profiles according to age and education in the
Mexican population. High sensitivity (91.6%)
for identifying clinical pictures of dementia
and high test-retest reliability (90.2%) have
been reported, which are valuable in follow-up
studies due to the lack of practice effects.

Surgical Procedure

Patients were assessed before surgery and 12


months after surgery. Given that the consumption
of L-dopa could influence the response, we decided
to maintain the same dose three months prior to
baseline and during the 12-month follow-up, if this
regimen would not cause any complications for the
patient.

Revista Mexicana de Neurociencia

37

The Beck Anxiety Inventory (BAI) and


the Beck Depression Inventory (BDI)
with Mexican Adaptation.29,30 These
instruments have been suggested by the
American Academy of Neurology30 for the
neuropsychiatric examination of persons with
PD and allow the assessment of symptoms of
depression and anxiety.

Under local anesthesia with 2% lidocaine, the


Leibinger stereotactic frame (Inomed, Freiburg,
Germany) was fixed to the skull, aligning it with
the orbitomeatal line. Contrast helical computed
tomography was performed. Axial slices were
obtained to identify the plane between the anterior
commissure (AC) and the posterior commissure (PC);
the slices were 2 mm thick with no space between
them and parallel to the AC-PC plane, and the
coordinates were calculated with Praezis Plus V 3.0
software (Inomed, Germany) by an indirect method
(X = 18 to 22 mm lateral, Y = 3.0 mm forward from
the commissural midpoint, and Z = 3 to 4 mm below
the anterior commissure-posterior commissure
plane) and adjusted by a direct visualization
method. Once the lesion site was determined,
trephination was performed 5 mm anterior to the
coronal suture, 30-35 mm lateral to the midline, in
the anteroposterior direction 60-70 from the APPC line and 10-20 from the midsagittal plane in the
mediolateral direction. The Riechert-Mundinger
stereotactic frame (Inomed Freiburg, Germany)
was used. Intraoperative clinical assessment was
performed to observe adverse effects and the
decrease in stiffness and bradykinesia contralateral
to the operated site during bipolar stimulation at
100 Hz from 0.5 to 3.0 volts. Having identified these
effects, a lesion of the selected brain area (GPi) was
generated by radiofrequency thermocoagulation
at 85C for 90 seconds with a N50 device (Inomed
Freiburg, Germany). Patients were discharged two
to four days after surgery. Three months later, a
brain MRI study was performed to verify the site and
size of the lesion. Neuropsychological assessment
was performed 12 months after surgery.
Statistical analyses were a Wilcoxon rank-sum test
compared the pre-operative and 12-month values

Enero-Febrero, 2016; 17(1): 1-113

38

Contribucin Original.
Neuropsychological effects in patients with Parkinsons disease

and their changes across patients and between


groups.

Results

Visual detection task score


Group
Experimental
Control
15.0
12.5

UDPRS ON score
Group
Experimental

Control

35

10.0
Score
7.5
5.0

30
25

B/A

12/M

B/A

12/M

Score
20
15
10
B/A

12/M

B/A

12/M

Figure 1. Graph showing the difference between the


baseline assessment and the 12-month follow-up
on the UPDRS ON (Chapter III). In the experimental
group, there was a statistically significant decrease
in the mean (p = 0.01), according to the Wilcoxon
test. In the control group, there was a statistically
significant increase in the mean (p = 0.01), according
to the Wilcoxon test. Note: B/A, Baseline Assessment,
12/M, 12-month-follow-up.
Twenty PD patients were included in the study.
Ten male patients comprised the control group,
whose mean age was 58.44 years (SD: 10.99),
with 5.6 years of disease progression (SD: 1.42)
and a mean L-dopa equivalent dose of 612.40 mg/
day (SD: 306.21); their mean UPDRS III ON score
was 27.5 (SD: 8.52), with 5 patients in stage III
and 5 in stage IV, according to the Hoehn & Yahr
scale. Ten patients comprised the experimental
group5 men and 5 womenwhose mean age was
57.7 years (SD: 9.60) and whose conditions had
progressed, on average, for 12.0 years (SD: 5.22).
The experimental groups mean L-dopa equivalent
dose was 903.87 mg/day (SD: 385.07); their mean
UPDRS III ON score was 18.40 (SD: 7.39); and 6
patients were in stage III and 4 in stage IV, according
to the Hoehn & Yahr scale. A difference was found

Revista Mexicana de Neurociencia

Figure 2. Graph showing the difference between the


baseline assessment and the 12-month follow-up
on the NEUROPSI Visual detection subtest scores.
In the experimental group, there was a statistically
significant decrease in the mean (p = 0.01), according
to the Wilcoxon test, whereas in the control group,
there were no statistically significant differences. Note:
B/A, Baseline Assessment, 12/M, 12-month-followup.
Verbal memory recall by keys score
Group
Experimental
Control
5
4
3
Score
2
1
0
B/A

12/M

B/A

12/M

Figure 3. Graph showing the difference between


the baseline assessment and the 12-month followup on the NEUROPSI Verbal memory recall by keys
subtest scores. In the experimental group, there was
a statistically significant increase in the mean (p =
0.01), according to the Wilcoxon test, whereas in the
control group, there were no statistically significant
differences. Note: B/A, Baseline Assessment, 12/M,
12-month-follow-up.

Enero-Febrero, 2016; 17(1): 1-113

Contribucin Original.
Neuropsychological effects in patients with Parkinsons disease

for the UPDRS III ON score (p = 0.01), with the


experimental group showing higher scores than
the control group. Clinical conditions improved in
patients in the experimental group, with an obvious
significant increase in UPDRS after one year (Figure
1). Regarding neuropsychological performance,
there was a statistically significant decrease in

39

the visual search task (when considering the


performance of patients, according to the rules of
the test, performance on the visual detection task
was within normal range, even after one year) and
a significant improvement in the verbal memory
recall by keys task (Figure 2 and 3).

Discussion
To date, there is no consensus regarding longterm cognitive changes after pallidotomy, but it is
possible to identify that the negative effects after
six months of surgery appear to be transient ones,
given that they do not show significant differences
at 12 months compared to the initial values.
Cognitive sequelae although neuropsychological
reports are inconsistent defined due to the
methodological characteristics of past studies,
including the criteria for sample selection, short
follow-up periods (3 or 6 months after pallidotomy),
and lack of verification of the lesion.
This article provides a description of the long-term
neuropsychological effects experienced by patients
with refractory PD undergoing GPi lesioning.
Using the data obtained in this study, we can state
that clinical conditions improved in patients in the
experimental group, with an evident increase in
UPDRS after one year; moreover, despite there
being a statistically significant decrease in the
Visual Cancellation task, the clinical conditions
remained within normal ranges. However,
a statistically significant improvement was
identified in the verbal memory recall by keys task,
suggesting that there is a benefit in dopaminergic
projections to the dorsolateral prefrontal cortex
after pallidotomy.

Mental Status

Findings based on the application of mental status


scales, as reported by some authors,32,33 may be
explained by years of disease progression (up
20 years) or by postoperative complications.32
However, the lack of post-operative effects on

Revista Mexicana de Neurociencia

screening tests are not completely method to


recognize cognitive functioning and requires
more extensive neuropsychological batteries with
greater specificity in the assessment of significant
processes are required. Furthermore, these scales
are affected by characteristics such as the age,
schooling and culture of the patients assessed;34
thus, it is really important to consider batteries
that include normative data by age and educational
level, such as the NEUROPSI battery to Mexican
population.

Attention

Attention effects after pallidotomy have been


verified using different types of tests; some
authors cite an increase in performance within
6 months of the surgery,32 but these data were
not replicated by Uitti35 other data indicate no
cognitive effect associated with the lesion for up
to 1 year after surgery.35,36 In contrast, Trepanier4
reported decreases in the execution of attention
tasks in 4% of patients at 6 months; however,
their execution showed no statistically significant
differences 12 months after surgery. We found
a decrease in the Visual Cancellation task, which
is related to processes of selective attention;
we found a statistically significant decrease in
execution in patients undergoing GPi lesioning
but not in the control group. Comparing these
findings with standardized scores, we found that
these remained within normal ranges despite the
statistically significant differences, so we did not
consider pallidotomy to be clinically detrimental to
the patients who underwent the operation.

Enero-Febrero, 2016; 17(1): 1-113

40

Contribucin Original.
Neuropsychological effects in patients with Parkinsons disease

Memory

According to the findings of previous studies,


the total scores of patients on auditory verbal
memory tasks do not statistically changes after 6
months,5,33,36,37,38 1 year,32,35,36-38 or 4 years.5 From our
findings, changes in scores of the memory curve at
the 12-month follow-up were identified in neither
the control nor the experimental group, which
coincides with previous findings.32,35-38 Previous
findings on visuospatial memory tasks have shown
no changes at 6 or 12 months;4,38 this absence
of change was replicated in our findings. When
scores on memory recall are considered, declines
have been identified at 6 months4,32 but there is
little consistency when measuring the long-term
effect (> 12 months); Baron32 suggested that these
scores increase, whereas Trepanier4 reported that
patients return to their initial performance. The
results of our study support those of Baron.32

Language

On naming and vocabulary tasks, no effects have


been associated with GPi lesions after 6 and
12 months.32,33,35,37,38 In the previous literature,
inconsistent data have been found regarding
both semantic and phonological verbal fluency
tasks, with some authors reporting a significant
decrease at 6 months4,35,37,38 that progresses by
12 months,4,35 (whereas others have not noted
an effect on these tasks after 6 or 12 months.37
We consider the possibility that the effects at
6 months might be transient; at our 12-month
follow-up, no statistically significant changes were
identified.32,33,36,38

Motor

Few studies have included the execution of motor


tasks; some have described an increase within 6
months following surgery.35 At 12 months, there were
no significant differences from baseline, but other
studies have found no changes in performing tasks
such as tapping and pegboard at 12-month followups;32,37 we did not identify those changes either.

line orientation, has been described in PD patients;


regarding the effects of ablation of the GPi,
Alegret36 reported an increase in the execution of
the line orientation task at a 6-month follow-up and
a return to baseline after 4 years. However, in the
cube design and copying figures tasks, there were
no differences after 6 or 12 months or even after
5 years.5 For a semicomplex figure copy task, after
12 months, we did not find changes associated with
the GPi lesion; these results corroborate those
reported.4,5,35,38

Executive Functions

Findings regarding the postoperative effects


associated with pallidotomy are limited because
few tasks have been evaluated in previous
studies.4,5,32,36,35,37 For the execution of the
digit span backward task, findings have been
contradictory, at least during the first 6 months;
Baron32 found an improvement in execution,
whereas Trpanier4 found a decline in execution.
Findings at a 12-month follow-up suggest that
execution returns to baseline ranges,4,32 and no
significant differences were identified at a 5-year
follow-up.37 Regarding pallidotomy patients
execution of mental flexibility tasks, such as the
Wisconsin Card Sorting Test (WCST), findings
seem to be consistent, showing no effects at either
6 or 12 months,5,35,36,38 even at a 5-year followup.5 We found no statistically significant changes
in either the control group or the experimental
group on executive functions tasks.

Mood

Regarding levels of anxiety and depression,


no previous studies have identified changes
associated with the GPI lesion at either 6 months,
12 months.5,32,35,36,37 Our data replicate previous
results insofar as we did not identify changes
on inventories for anxiety or depression at the
12-month follow-ups for either group.

Visuospatial processing

Affected execution of visuospatial processing


tasks, such as cube design, copying figures, and
Revista Mexicana de Neurociencia

Enero-Febrero, 2016; 17(1): 1-113

Contribucin Original.
Neuropsychological effects in patients with Parkinsons disease

41

Conclusions
Previous
neuropsychological
reports
are
inconsistent biases in these studies are due to
poor sample selection criteria, short follow-up
periods (3 or 6 months after pallidotomy), and the
lack of verification of lesion location.23,39,40,41,42,43
Consistent with previous research studies, UPVP
produced significant benefits in motor symptoms
(mainly, bradykinesia). The follow up after UPVP
have to consider cognitive and psychiatric effect,
additionally stereotactic surgery for movement
disorders needs an interdisciplinary approach in
order to select patients appropriately.21 Contrary

Relevant conflicts of interest

The authors report no conflict of interest


concerning the materials or methods used in this
study or the findings specified in this paper.

Revista Mexicana de Neurociencia

to reports of declines in cognitive functions,


we did not find significant declines associated
with surgery. UPVP remains a safe and effective
surgery for advanced PD patients, less expensive
technique than DBS option. The UPVP may be
a reasonable strategy for emerging countries to
overcome barriers in the treatment of Parkinson21
but requires a multidisciplinary approach includes
neuropsychologist assessment, extensive selection
criteria, large follow-up periods and the lack of
verification of lesion location.

Financial disclosures

We thanks to CONACYT with the protocol


number FOSISS-Salud-2009-C01-115525.

Enero-Febrero, 2016; 17(1): 1-113

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Contribucin Original.
Neuropsychological effects in patients with Parkinsons disease

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Revista Mexicana de Neurociencia

Enero-Febrero, 2016; 17(1): 1-113

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Contribucin Original.
Enfermedades neurolgicas en el Cantn Suscal, Ecuador

Contribucin Original
Daniel Moreno-Zambrano,1
Carlos Peaherrera-Oviedo,1
Roco Santibez-Vsquez1

Universidad Catlica Santiago


de Guayaquil. Guayaquil,
Ecuador.
1

Prevalencia de enfermedades neurolgicas en


un centro de atencin primaria en el Cantn
Suscal, Ecuador
Prevalence of neurological diseases in a primary care center in the
Suscal Canton of Ecuador

Resumen
Introduccin: En Suscal, cantn ms joven del Ecuador, 76.73%

se autoidentifica como indgena kichwa kaari. No existen datos


neuroepidemiolgicos disponibles en esta poblacin.

Objetivo:

Determinar la prevalencia de las atenciones en las


condiciones neurolgicas ms relevantes de Suscal entre septiembre
2014 y agosto 2015.

Mtodos: Anlisis transversal de 12 meses de archivos generados

por el programa de Registro Diario Automatizado de Consultas y


Atenciones Ambulatorias (RDACCA), de acuerdo a los diagnsticos
de la Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE-10) todas
las atenciones de enfermedad cerebrovascular, enfermedad de
Parkinson y otros parkinsonismos, epilepsia, neurocisticercosis,
demencias y cefaleas. Los datos fueron obtenidos en una hoja de
clculo Microsoft Excel, posteriormente calculando la prevalencia.

Resultados:

Se realizaron 13,276 consultas en el Centro de


Atencin Primaria local durante el perodo. El 64.7% fueron mujeres.
El 65.8% se autoidentificaron como kichwa kaari. Entre los hallazgos
constan 15 consultas por enfermedad cerebrovascular, 105 sndromes
convulsivos, 10 enfermedades de Parkinson, 7 neurocisticercosis, 5
demencias, y 136 diagnsticos de cefalea.

Palabras clave
Ecuador, enfermedades
neurolgicas, indgenas,
prevalencia, rural.

Revista Mexicana de Neurociencia

Conclusiones: Se observ una baja prevalencia de enfermedades

neurolgicas en la poblacin suscalea, en comparacin con la


cantidad de consultas realizadas. Este es el primer reporte mundial
de enfermedades neurolgicas en una poblacin mayoritariamente
kichwa kaari, por lo que se abre una puerta de investigacin biomdica

Enero-Febrero, 2016; 17(1): 1-113

Contribucin Original.
Enfermedades neurolgicas en el Cantn Suscal, Ecuador

45

en estas poblaciones, con extensin a todas las


diferentes culturas indgenas ecuatorianas.

Abstract
Introduction: Suscal is the youngest canton of

Ecuador, where 76.73% of the population identify


themselves as indigenous Kichwa-Kaari. There
are no neuroepidemiological data available on this
population.

Objective:

To determine the prevalence of


the medical attentions for the most relevant
neurological conditions in Suscal between
September 2014 and August 2015.

Methods: Cross-sectional analysis of 12 months

of files generated by the program of automated


daily record consultations and outpatient care
(ADCOC) according to neurological diagnoses of
the international classification of diseases (ICD-10)
from all the attentions: cerebrovascular disease,
Parkinson disease and other parkinsonism, epilepsy,
neurocysticercosis, dementia and headaches. Data
was obtained from a Microsoft Excel spreadsheet
and then the prevalence was calculated.

64.7% were women. 65.8% identified themselves


as Kichwa-Kaari. As for neurological diagnoses,
we found: 15 cerebrovascular disease cases,
105 seizure syndromes, 10 Parkinson disease
cases, 7 neurocysticersosis, 5 dementias and 136
headaches.

Conclusions: A low prevalence of neurological

diseases in Suscal was observed. This is the first


global report of neurological diseases in a KichwaKaari population, and hence, a door is now open
for biomedical research in these populations,
extending to all the different Ecuadorian indigenous
cultures.

Results:

13,276 consultations were held in


the local primary care center during the period.

Keywords
Ecuador, indigenous, neurologic diseases, prevalence,
rural .

Correspondencia:
Daniel Moreno-Zambrano,
Universidad Catlica Santiago de Guayaquil. Guayaquil, Ecuador.

Revista Mexicana de Neurociencia

Enero-Febrero, 2016; 17(1): 1-113

46

Contribucin Original.
Enfermedades neurolgicas en el Cantn Suscal, Ecuador

Introduccin

Materiales y mtodos

Suscal, el cantn rural ms joven del Ecuador, se


encuentra ubicado en la regin centro sur de la
sierra, en la provincia de Caar. El cantn tiene una
superficie de 88 km2, est ubicado a 2650 msnm.
Cuenta con una poblacin de 5016 habitantes.1
No hay datos disponibles que describan la
epidemiologa de las enfermedades neurolgicas
en este cantn, lo cual es de esperarse, pues como
lo describieron Cruz y cols., existe una escasez de
datos en el Ecuador, y Suscal no es la excepcin.2 El
nombre de Suscal se deriva de los vocablos quechua,
zutz: neblina y Cakchiquel kaal: abundancia que en
consecuencia su significado seria: Abundancia de
neblina; en este cantn el 76.73% de la poblacin
se autoidentifica como indgena kichwa-kaari.1 El
control y tratamiento de los desrdenes neurolgicos
depende del conocimiento de las variaciones que
ste puede presentar en su expresin clnica, segn
sus caractersticas geogrficas y ambientales de
las poblaciones, as como diferencias tnicas,
culturales y socioeconmicas de sus habitantes.3 En
lo que a Ecuador respecta, son pocos los estudios
comunitarios que se han descrito las condiciones
neurolgicas y han sido realizados en otras reas
rurales en la costa4 o en el norte de la regin
interandina,5,6 sin embargo en un pas con una
diversidad tan grande, es difcil extrapolar estos
resultados a todas sus regiones y habitantes. Adems,
no se ha ejecutado investigacin neurolgica en el
austro sur ecuatoriano, ni tampoco se ha realizado
hasta ahora una descripcin del estado de salud del
sistema nervioso en la poblacin kichwa-kaari.

Se realiz un anlisis transversal de 12 meses de


los archivos generados por el programa de Registro
Diario Automatizado de Consultas y Atenciones
Ambulatorias (RDACCA) con los datos obtenidos
en un ao de atencin en el Centro de Atencin
Primaria local de Suscal. De acuerdo a diagnsticos
de la Clasificacin Internacional de Enfermedades
(CIE10) se buscaron todos los casos con diagnsticos
de enfermedad cerebrovascular, enfermedad de
Parkinson, epilepsia, neurocisticercosis, demencias,
y cefaleas de todos los tipos, las cuales consideramos
son las enfermedades neurolgicas ms frecuentes
en la poblacin ecuatoriana, y que tienen mayor
impacto sobre la calidad de vida.

La poltica de salud del Ecuador est basada en


cuidado primario y un componente crtico de este
servicio nacional son los centros de salud que sirven
de referencia para hospitales pblicos.7 En Suscal
existe un centro de atencin primaria que opera bajo
la autoridad del Ministerio de Salud Pblica, de libre
acceso, y que es el principal encargado de la salud
del cantn. Debido a esto se es necesario realizar un
estudio con el objetivo de determinar la prevalencia
de las atenciones de las condiciones neurolgicas
ms relevantes en este centro de atencin primaria
de salud.
Revista Mexicana de Neurociencia

Los datos fueron obtenidos y almacenados en forma


digital en una hoja de clculo del programa Microsoft
Office Excel 2010 (Microsoft Corporation, EEUU)
autogenerada por el RDACCA y se calcul la
prevalencia de las mismas desde el 1 de septiembre
del 2014 hasta el 31 de agosto del 2015. Adems
se obtuvo el registro de identificacin tica,
para establecer cuantos pacientes atendidos se
identificaron como kichwa-kaaris durante el ao
de estudio.

Resultados
Un total de 13,276 consultas en atencin primaria
fueron realizadas en el Centro de Salud de Suscal
durante los 12 meses de anlisis. El promedio
de edad fue de 29.33 aos (desviacin estndar
24.5), la mediana fue 24 aos, y el rango de
edad estuvo entre 0 a 99 aos. El 64.7% fueron
pacientes de gnero femenino (Figura 1). El 65.8%
se autoidentificaron como kichwa-kaari. En la
figura 1 se muestra la frecuencia de la identificacin
tnica en el cantn Suscal, donde observamos
que luego de la identificacin kichwa, a segunda
situacin ms frecuente fueron aquellos que no se
identificaron con ninguna raza.
Los resultados de la bsqueda de diagnsticos
Enero-Febrero, 2016; 17(1): 1-113

Contribucin Original.
Enfermedades neurolgicas en el Cantn Suscal, Ecuador

neurolgicos se resumen en la tabla 1. En el


apartado especial de cefaleas, se encontraron 136
diagnsticos, de los cuales 15 fueron de migraa
con aura, 19 de migraa sin aura, 27 de migraa no
especificada, 2 inducidas por medicamentos, 71
cefaleas tensionales y 2 tipos de cefalea.

Discusin
Hemos observado una baja prevalencia de
enfermedades neurolgicas en la poblacin del
cantn Suscal. El diagnstico ms frecuente
fue cefalea por varias causas, hallazgo que no
sorprende siendo la cefalea el motivo neurolgico
ms frecuente a nivel mundial,7 seguida de cerca por
los trastornos convulsivos y epilepsia, resultados
semejantes a estudios previos a nivel nacional,6
que la colocan como la condicin neurolgica
grave ms comn.8 Se ha descrito el estigma, e
impacto socio-econmico que representa para
la epilepsia alrededor del mundo, sobre todo en
pases de bajo y mediano ingreso econmico,
sin embargo no hay literatura disponible sobre
este tema en la cultura kichwa-kaari, aunque
Ecuador cuenta con una de las prevalencias e
incidencias ms altas en Latinoamrica.9 Una baja
prevalencia de neurocisticercosis fue obtenido
y este bajo reporte puede deberse como se ha
sugerido por Alarcn et al., por el uso ms amplio
de drogas anticisticercticas, en conjunto con
mejoras en la sanidad al igual que otros pases en
va de desarrollo.10 Por otro lado, la enfermedad
cerebrovascular es una de las menos frecuentes,
lo que contrasta con la informacin obtenida a
nivel local y mundial en poblaciones generales, que
la coloca como una de las principales causas de
muerte y discapacidad.4,11 Esto podra explicarse
por la dieta especializada que consumen estas
poblaciones, con el alto contenido vegetal, adems
de la obligatoriedad de recorrer largas distancias
a pie por escasez de medios de transporte
motorizados, por lo que convendra realizar
estudios antropomtricos y de perfil metablico
para corroborar si en esta poblacin existe una baja
prevalencia de sndrome metablico y diabetes
mellitus tipo 2, factores predisponentes a eventos

Revista Mexicana de Neurociencia

Siona
0.015%
Awa
0.008%

47

Epera
0.008%
Secoya
0.121%

N/I
34%
Kichwa
66%

Figura 1. Identificacin tnica de los pacientes que


acudieron al sub-centro de salud entre septiembre de
2014 y agosto de 2015. Nota: N/I, No se identifica.
Enfermedades investigadas

Casos

Enfermedad cerebrovascular

15

Enfermedad de Parkinson y
otros parkinsonismos
Epilepsia y sndromes
convulsivos
Deterioro cognitivo y
demencia
Cefalea
Neurocisticercosis

10

Cdigos
CIE-10
G45-46,
I60 I69
G20 22

105

G40 41

F00 03,
G30
G43 44
B69

136
7

Tabla 1. Enfermedades Neurolgicas ms relevantes


presentadas en el perodo de anlisis.

Enero-Febrero, 2016; 17(1): 1-113

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Contribucin Original.
Enfermedades neurolgicas en el Cantn Suscal, Ecuador

cerebrovasculares. La enfermedad de Parkinson y


las demencias no especificadas tuvieron tambin
baja prevalencia, sin embargo deben tenerse
presentes en esta poblacin, que a menudo no es
sedentaria, al recorrer distancias considerables y
ser una poblacin rural dependiente principalmente
de la agricultura y cuidado de animales, por lo
que estas dos ltimas enfermedades tienen un
impacto muy importante sobre la calidad de vida y
productividad.12
El presente estudio posee mltiples debilidades.
En primer lugar, los diagnsticos en su mayora
fueron realizados por mdicos generales en
atencin primaria, lo cual podra afectar la
identificacin de otras patologas neurolgicas
presentes en la poblacin estudiada, en su mayora
los diagnsticos son referidos a especialidades del

quehacer neurolgico, cumpliendo la funcin de los


Centros de Atencin Primaria ecuatorianos.13 Otra
debilidad es que el registro de atenciones no revela
una verdadera prevalencia de la enfermedad ya que
probablemente muchos pacientes acuden varias
veces en el ao al Centro de Salud, y cada visita
queda registrada individualmente. Por otro lado
entre las fortalezas del estudio se encuentra que se
analizaron los registros de la nica unidad local de
salud en Suscal y que el registro de atenciones es
ms de dos veces mayor que el total de la poblacin.
Es necesario realizar futuras investigaciones, que
cuenten con metodologa ms adecuada: realizada
puerta a puerta, preferentemente a travs de un
protocolo estandarizado, cuestionarios claramente
adaptados, traducidos probados y validados en
condiciones locales.3,14

Conclusin
Se observ una baja prevalencia en atenciones
de enfermedades neurolgicas en el Centro
de Atencin Primaria del cantn Suscal. Las
enfermedades neurolgicas en la poblacin
ecuatoriana tienen un alto impacto, y el mayor
conocimiento se tiene actualmente acerca de las
comunidades urbanas y de raza mestiza. Este es el

Declaracin de conflictos de inters

Los autores declaran que en este estudio no


existen conflictos de inters relevantes.

Revista Mexicana de Neurociencia

primer reporte a nivel mundial de las enfermedades


neurolgicas en la poblacin kichwa-kaari,
existe una gran necesidad de estudios con mejor
metodologa por lo que se abre una puerta a la
investigacin biomdica en estas poblaciones, con
extensin a todas las diferentes culturas indgenas
del Ecuador.

Fuentes de financiamiento

No existieron fuentes de financiamiento para la


realizacin de este estudio cientfico.

Enero-Febrero, 2016; 17(1): 1-113

Contribucin Original.
Enfermedades neurolgicas en el Cantn Suscal, Ecuador

49

Referencias
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Revista Mexicana de Neurociencia

Enero-Febrero, 2016; 17(1): 1-113

50

Revisin.
Hemorragia subaracnoidea aneurismtica

Revisin
Julin David Hoyos-Castillo,1
Luis Rafael Moscote-Salazar1

Universidad de Cartagena,
Colombia.
1

Hemorragia subaracnoidea aneurismtica con


mal grado clnico: Revisin clnica
Aneurysmal subarachnoid hemorrhage with poor clinical grade: A
clinical review

Resumen
La hemorragia subaracnoidea (HSA) es una de las mayores catstrofes
intracraneanas que puede sufrir un individuo y a la que se debe
enfrentar el mdico. Est definida como la ocupacin o incursin
de sangre en el espacio subaracnoideo, donde normalmente circula
lquido cefalorraqudeo (LCR), o cuando una hemorragia intracraneal
se extiende hasta dicho espacio. Se consideran hemorragias
subaracnoideas de mal grado a aquellas con escalas Hunt y Hess
4 y 5. El manejo agresivo de la hemorragia subaracnoidea de mal
grado clnico ha impactado positivamente en la evolucin de estos
pacientes. El objetivo de esta revisin es resumir los conocimientos
actuales sobre esta entidad.

Palabras clave
Aneurisma cerebral, cefalea, hemorragia subaracnoidea.

Revista Mexicana de Neurociencia

Enero-Febrero, 2016; 17(1): 1-113

Revisin.
Hemorragia subaracnoidea aneurismtica

51

Abstract
Subarachnoid haemorrhage (SAH) is one of the greatest injuries that
can suffer any individual. It is defined as the occupation or invasion
by blood of the subarachnoid space, in which normally circulates
cerebrospinal fluid (CSF), or an intracranial haemorrhage that
extends into this space. This review is aimed to summarize the current
knowledge on this entity.

Keywords
Brain aneurysms, headache, subarachnoid haemorrhage.

Correspondencia:
Dr. Luis Rafael Moscote.
Correo electrnico: mineurocirujano@aol.com

Revista Mexicana de Neurociencia

Enero-Febrero, 2016; 17(1): 1-113

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Revisin.
Hemorragia subaracnoidea aneurismtica

Introduccin
La hemorragia subaracnoidea (HSA) es uno de los
mayores daos intracraneanos que puede sufrir un
individuo y al que se debe enfrentar el mdico. Est
definida como la ocupacin o incursin de sangre
en el espacio subaracnoideo, donde normalmente
circula lquido cefalorraqudeo (LCR), o cuando una
hemorragia intracraneal se extiende hasta dicho
espacio.1 La ruptura aneurismtica conlleva al
paciente a un estado crtico, con alta probabilidad
de morbimortalidad. Se consideran hemorragia
subaracnoidea de mal grado a aquellas con escalas
Hunt y Hess 4 y 5. Muchos neurocirujanos son reacios
a tratar a los pacientes con mal grado clnico, porque
la mortalidad y la morbilidad es ms alta, con mayor
discapacidad, ms los costos de atencin mdica y
los riesgos mdicos mayores. El cuidado y el manejo
de los pacientes con hemorragia subaracnoidea es
vital para la evolucin satisfactoria, como tambin
el abordaje multidisciplinario donde participen
neurointesivistas, neurocirujanos endovasculares
y neurocirujanos con experiencia en manejo
microquirrgico de aneurismas cerebrales. Las
hemorragia subaracnoidea de mal grado representa
entre el 20% y el 30% de todos los pacientes con
HSA. Tradicionalmente este tipo de pacientes se
tratan con medidas conservadoras y reservndose
opciones teraputicas a algunos pacientes. Algunos
estudios han demostrado que los pacientes con
mal grado pueden tener un pronstico favorable
al ao de ocurrida la HSA. Se ha utilizado la escala
de Glasgow para hacer la clasificacin de este tipo
de pacientes, demostrndose en varios estudios
la potencial capacidad de predecir pronstico. El
advenimiento del moderno cuidado neurointensivo,
la intervencin sobre las complicaciones mdicas y
un ptimo manejo de la isquemia cerebral tarda es
benfico para esta clase de pacientes; sin embargo
los resultados en estos pacientes siguen siendo
desalentadores, reportndose resultados favorables
posteriores al manejo quirrgico o endovascular
solo en 33%-56% y con una tasa de mortalidad que
oscila entre el 28% y el 58%,1,2 esto quizs debido
a los mltiples mecanismos fisiopatolgicos que se
desencadenan al momento de la ruptura, que van

Revista Mexicana de Neurociencia

desde la lesin inicial del tejido cerebral hasta el


edema cerebral con el subsecuente aumento de la
presin intracraneana y vasoespasmo cerebral.1,2

Epidemiologa

Se encuentra dentro de las patologas que


ineludiblemente debe manejar cualquier mdico,
afecta de 6 a 10 personas por cada 100.000 por ao,
si bien esta cifra vara (dependiendo de los estudios
realizados); en Finlandia se han publicado incidencias
que llegan a cifras de 20/100.000 habitantes/ao.2
La edad de presentacin ms frecuente es alrededor
de los 55 aos, incrementando la incidencia al
aumentar la edad. Adems es ms frecuente en
mujeres.2
Segn estudios retrospectivos, entre todos los
pacientes que concurren al servicio de emergencias
con cefalea, la hemorragia subaracnoidea es la
causante en el 1% de los casos. Si se consideran
solo los pacientes con la peor cefalea de sus vidas y
un examen fsico normal, este porcentaje asciende
al 12%. Esta razn vuelve a incrementarse si se
tienen en cuenta los pacientes con un examen fsico
anormal, llegando al 25%.3
Es una patologa grave, con una mortalidad
aproximada del 20% al 40% de los pacientes
internados, ms un 8% a 15% de mortalidad
en los primeros minutos u horas, en la etapa
prehospitalaria.3

Etiologa

Esta entidad patolgica puede ser proceso


subsecuente de un trauma o aparecer de manera
espontnea. Siendo la causa principal de esta ltima
la ruptura de un aneurisma en la base del cerebro
(85% de los casos).4 Las causas de HSA espontnea
son: ruptura de aneurisma sacular (85%), ruptura de
malformacin arteriovenosa (8%-10%), etiologa no
aclarada (10%) y otras raras (hipertensin arterial,
arteritis, tumores, mixoma cardiaco, aneurismas
septicos).4

Enero-Febrero, 2016; 17(1): 1-113

Revisin.
Hemorragia subaracnoidea aneurismtica

Los aneurismas cerebrales saculares son


dilataciones de la pared arterial que se localizan
en las bifurcaciones de las arterias subaracnoideas
basales del cerebro o cerca del polgono de Willis.
Ellos se originan en sitios donde existe un defecto
congnito de la capa media y de la membrana elstica
interna. Varios factores de riesgo modificables han
sido identificados con relacin a la HSA (Tabla 1).
Factor
Tabaquismo
Alcoholismo
Hipertensin
Cocana
Anticonceptivos
Diabetes
Hipercolesterolemia

Nivel
+++
+++
+++
+
?
-

Tabla 1. Factores de riesgo modificables para HSA.


Nota: (+), Riesgo aumentado, (-), No factor de riesgo, ?,
Riesgo no claro.

Cuadro clnico

La aparicin de signos y sntomas de esta entidad


es de instauracin sbita; en un individuo que por
lo general no presentaba alteraciones neurolgicas
previas.5 El inicio de los sntomas frecuentemente
est precedido por una actividad fsica intensa o
actividad sexual,6 si bien se observ que en una serie
de 500 pacientes con hemorragia subaracnoidea, en
34% de los casos se desarroll durante actividades
no estresantes y un 12% se produjo durante el
sueo.5
La cefalea, que es el sntoma ms usual, se
presenta como de inicio brusco e intenso.
Habitualmente se acompaa de nuseas y
vmitos. Puede tener cualquier localizacin, puede
ser localizada o generalizada, puede ser leve y
resolver espontneamente, puede aliviarse con
analgsicos no narcticos o puede no aliviarse con
analgsicos. Frente a la primera o peor cefalea,
as como a una cefalea inusual en un paciente con
un patrn establecido de dolor, debe sospecharse
hemorragia subaracnoidea hasta que se demuestre
lo contrario.6,7 La rigidez de nuca es un signo muy
comn de la HSA de cualquier etiologa, sin embargo,
toma horas en instaurarse, por lo cual su ausencia no
debe excluir el diagnstico si el paciente es valorado
Revista Mexicana de Neurociencia

53

despus de iniciada la cefalea. La rigidez no se


presenta en pacientes con coma.5,7 Los pacientes
tambin pueden referir vrtigo, paresia o parlisis,
parestesias, diplopa, defectos en el campo visual,
convulsiones y otros sntomas de foco neurolgico
(Tabla 2).7 En alrededor de la mitad de los casos
existe prdida transitoria de la conciencia al inicio
del cuadro, as como tambin alguna alteracin del
sensorio, que puede variar desde la obnubilacin
hasta el coma. Pueden presentarse asmismo
hipertensin o hipotensin arterial, taquicardia,
fiebre, parlisis de los pares craneanos, nistagmo,
hemorragia subhialoidea (sndrome de Terson)
evidencindose en el fondo de ojo as como edema
de papila.5
Manifestacin
Cefalea
Nuseas y vmitos
Alteraciones de la conciencia
Prdida transitoria de la conciencia
Rigidez de nuca

Porcentaje (%)
74-80
70-80
60-70
50
40-50

Tabla 2. Signos y sntomas ms frecuentes de la HSA.


Lo ms importante con respecto a la clnica es
la descripcin que nos da el paciente del cuadro
cefalea nunca antes experimentada y el previo
anlisis teniendo en cuenta el criterio mdico.
Aproximadamente 20-50% de los pacientes
que desarrollan una hemorragia subaracnoidea
presentan sntomas premonitorios das, semanas o
meses antes del sangrado mayor. Dichos sntomas
pueden ser de dos tipos:
A. Secundarios a una prdida menor de sangre
del un aneurisma. Se exhibe como cefalea
brusca e intensa, a veces acompaada por
vmitos y nuseas, en un paciente lcido,
sin signos de foco neurolgico ni menngeo
y con tomografa axial computada (TAC) de
cerebro normal. Solo se diagnostica si existe
la correcta sospecha y se realiza una puncin
lumbar.
B. Secundarios a la expansin de un aneurisma.
Se relacionan a cefalea localizada o parlisis
de los pares craneales. La importancia
de detectar estos sntomas radica en la
posibilidad de tratar a pacientes en buen
grado neurolgico.7
Enero-Febrero, 2016; 17(1): 1-113

54

Revisin.
Hemorragia subaracnoidea aneurismtica

Para la clasificacin del cuadro clnico al ingreso se


han definido la escala de Hunt y Hess (Tabla 3) y la
escala de la Federacin Mundial de Neurocirujanos
(Tabla 4).8
Grado
GRADO I
GRADO II
GRADO III

GRADO IV

GRADO V

Descripcin
Ausencia de sntomas, cefalea leve o
rigidez de nuca leve.
Cefalea moderada a severa, rigidez de
nuca, paresia de pares craneanos.
Obnubilacin, confusin, leve dficit
motor.
Estupor, hemiparesia moderada a
severa, rigidez de descerebracin
temprana o trastornos
neurovegetativos.
Coma, rigidez de descerebracin.

Tabla 3. Escala de Hunt y Hess.


Grado
GRADO I

Glasgow 15/15

GRADO II

Glasgow 13-14/15

GRADO III

Glasgow 13-14/15

GRADO IV

Glasgow 7-12/15

GRADO V

Glasgow 3-6/15

Sin dficit
motor
Sin dficit
motor
Con dficit
motor
Con o sin dficit
motor
Con o sin dficit
motor

Tabla 4. Escala de la Federacin Mundial de


Neurocirujanos.

la clnica, ya descrita anteriormente y exmenes


complementarios.9
En cuanto a los exmenes complementarios, la
TAC simple coexiste como estudio de eleccin en
los pacientes con HSA, por varios motivos, entre
ellos el valioso ndice de diagnsticos positivos,
que se reduce de forma gradual con el intervalo
de los das; establece el sitio de sangrado; es
viable concluir la probable etiologa con solo la
visualizacin de los cortes tomogrficos; determina
el diagnstico de complicaciones agudas, algunas de
ellas con implicacin quirrgica de urgencia como la
hidrocefalia y los hematomas de crecimiento gradual
o con repercusin negativa en la homeostasis
intracraneal; es un procedimiento no invasivo y
adems es capaz de predecir la aparicin de otras
complicaciones, dentro de la cual estn incluidas
el vasoespasmo cerebral y la hidrocefalia. Todo
paciente que se presente con las manifestaciones
clnicas sugestivas de una HSA, debe ser sometido
TAC cerebral simple.10 La sangre en el espacio
subaracnoideo se aprecia hiperdensa y dependiendo
de la cantidad de sangrado es posible delimitar las
cisternas, en donde normalmente solo debe haber
LCR. La TAC cerebral simple puede producir falsos
positivos cuando hay edema cerebral generalizado
o en pacientes que cursan con congestin venosa
en el espacio subaracnoideo. La TAC aporta 90% de
sensibilidad en las primeras 24 horas.10

En el contexto de ruptura de un aneurisma cerebral,


este conduce usualmente a cefalea sbita y conlleva
a la prdida de la conciencia. La cefalea a causa de la
hemorragia subaracnoidea es referida como la peor
de la vida.

Fisher describi en 1980 una escala que determina


el riesgo que tiene el paciente de desarrollar
posteriormente vasoespasmo, de acuerdo a la
cantidad de sangre que se observe en la TAC
cerebral simple. Actualmente esta es la escala ms
utilizada a nivel mundial para cuantificar y clasificar
la severidad de la hemorragia.11

Con el paso de los aos la labor mdica ha venido


sufriendo innumerables transformaciones, el
perfeccionamiento en cuanto al abordaje diagnstico
ha sido uno de los planos ms beneficiados. Sin
embargo, al igual que en nuestros antecesores la
clnica es cardinal como preceptor al mdico para
sospechar esta entidad y posteriormente poder
diagnosticarla. De manera que el diagnstico de
esta entidad est asentado primordialmente en

El otro procedimiento para el diagnstico de


urgencia de la HSA lo constituye la puncin lumbar;
examen con elevado ndice de aciertos, pero con
la probabilidad real de complicaciones graves
como: sangrado de la malformacin vascular por
alteracin de la presin transmural y la herniacin
cerebral cuando existen signos de hipertensin
endocraneana. Por ello, todo paciente a quien
se le realice puncin lumbar, se le debe haber

Diagnstico

Revista Mexicana de Neurociencia

Enero-Febrero, 2016; 17(1): 1-113

Revisin.
Hemorragia subaracnoidea aneurismtica

hecho TAC simple para descartar la presencia de


cogulos o lesiones expansivas que puedan hacer
peligrosa la realizacin de la misma, por el riesgo de
herniacin amigdalina al descomprimir de manera
sbita la cisterna lumbar.9,10 El LCR centrifugado
puede permanecer claro varias horas despus
de la HSA. Se recomienda esperar por lo menos
6 horas (idealmente 12) despus de la aparicin
del cuadro clnico para realizar la puncin lumbar.
Este tiempo es fundamental ya que si hay glbulos
rojos en el LCR, estos tendrn el tiempo necesario
para lisarse y permitir la formacin de bilirrubina y
oxihemoglobina, dando el aspecto de xantocromia
al centrifugado.9 La inspeccin visual no es lo
ideal, por otro lado es importante mencionar que
la espectofotometra del liquido cefalorraqudeo
puede identificar la oxihemoglobina o la bilirrubina
si la inspeccin visual del liquido cefalorraqudeo
centrifugado no es sugestivo. La absorbancia de la
bilirrubina ( 473) es diagnostica.
No solo la TAC y el liquido cefalorraqudeo componen
la evaluacin diagnstica de un paciente con esta
entidad, ya que adems de estos exmenes el
arsenal del mdico se puede nutrir de los siguientes
exmenes complementarios que ayudaran a la
valoracin integral del paciente: rayos X de trax,
electrocardiograma, estudios de la coagulacin y
hematocrito, ionograma basal, doppler transcraneal,
flujo sanguneo cerebral, monitoreo de la presin
intracraneal (PIC) y estudio angiogrfico del rbol
vascular cerebral.9
El estudio gold standard para detectar un aneurisma
es la angiografa convencional, pero este es un
procedimiento costoso que consume tiempo y no
es inocuo para el paciente.10,11 La panangiografa
cerebral es en la actualidad la mejor estrategia para
caracterizar la fuente del sangrado y la utilizacin
de la angiografa rotacional tridimensional permite
obtener datos volumtricos del aneurisma,
suministrndonos datos sobre las caractersticas
del cuello y tambin sobre la relacin de arterias
adyacentes al saco aneurismtico.
La hemorragia subaracnoidea perimesencefalica,
es un tipo de sangrado no aneurismtico, cuya
caracterstica tomogrfica peculiar es la presencia

Revista Mexicana de Neurociencia

55

del sangrado pretruncal, ante la presencia de esta


entidad, debemos diferenciarla del sangrado que
proviene de rupturas de aneurismas de circulacin
posterior.
La utilizacin de angio TC y angioresonancia cada
vez ganan ms terreno en la decisin quirrgica de
aneurismas cerebrales.

Tratamiento

EnelmanejodelaHSAexisteunobjetivocentral:evitar
la lesin isqumica al tejido cerebral, custodiando si
es posible el constante flujo sanguneo cerebral y el
mantenimiento de la presin de perfusin cerebral >
de 70 mmHg.12 Es fundamental a la valoracin inicial
definir el estado de conciencia y aplicar los principios
bsicos de soporte vital bsico: control de va area,
ventilacin y soporte circulatorio. Ante un paciente
con HSA deben indicarse medidas generales de
tratamiento mdico, entre ellas, colocar la cabecera
de la cama en una elevacin de 30 con el cuello en
posicin neutra, estricta restriccin de estmulos,
reposo gstrico, analgesia, sedacin, proteccin
gstrica, manejo de lquidos y electrolitos, sonda
vesical, monitorizacin cardiodinmica continua,
evitar estreimiento y valsalva con esfuerzos
defecatorios.12 La reanimacin con lquidos del
paciente con HSA debe ser agresiva con miras a
recuperar el volumen intravascular si se encuentra
disminuido, para esto el lquido a emplear es la
solucin salina normal al 0.9%, al notar que la
taquicardia mejora es un indicador de que hay una
adecuada reanimacin. La recomendacin general
es administrar 2.5-3.5 litros de SSN 0.9 % siempre
y cuando no exista contraindicacin por signos de
falla cardiaca.13
La terapia ms utilizada para evitar el dficit
isqumico es la terapia Triple H (hemodilucin
hipervolmica hipertensiva), para que as a travs de
los vasos con luz disminuida, la sangre pueda transitar
con mayor facilidad y llegar finalmente al tejido
isqumico. Este tratamiento a su vez consiste en la
administracin de un amplio plan de hidratacin con
cristaloides (aproximadamente 3 a 4 litros por da)
y coloides (alrededor de 1 a 1.5 litro por da), llevar
el hematocrito a valores de 30% a 38% e inducir
hipertensin arterial con aminas vasopresoras como

Enero-Febrero, 2016; 17(1): 1-113

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Revisin.
Hemorragia subaracnoidea aneurismtica

la dopamina, si con la expansin no alcanzare para


mantener un tensin arterial media de 140 mmHg
o una PPC de 120 a 130 mmHg.14 Existen varios
estudios no controlados que describen la mejora
y la resolucin de dficit neurolgicos asociados al
vasoespasmo, tras producir un aumento inducido
de la PA, expandir el volumen y/o hemodiluir,
cuando estos resultados se comparan con controles
histricos, se observa una mejora en los resultados
finales atribuida a estas medidas teraputicas. Sin
embargo, la eficacia de la terapia triple H no se ha
demostrado en estudios controlados y los estudios
realizados en cuanto al flujo cerebral tras el inicio
de la terapia son contradictorios. Tampoco hay
estudios que determinen cul de las tres medidas
es ms eficaz. Con esta terapia la mortalidad y la
progresin a infarto cerebral son del 15% en las
series que consiguen mejores resultados. Los riesgos
de esta estrategia teraputica incluyen, resangrado
de aneurisma si ste aun no ha sido clipado, edema
cerebral, edema agudo de pulmn, transformacin
hemorrgica de lesiones isqumicas previas y falla
cardiaca congestiva. En el caso de vasoespasmo
que se presenta en pacientes con aneurismas no
excluidos se realiza una hemodilucin hipervolmica
normotensiva, aunque su utilidad no ha sido
totalmente demostrada.13
En cuanto al manejo de tensin arterial (TA) despus
de una HSA existe controversia, sobre todo cuando
las cifras se acercan a 200/110 mmHg. Despus de
HSA, el rango entre los lmites superior e inferior
de la autorregulacin del flujo sanguneo cerebral
se estrecha, haciendo que la perfusin del cerebro
depende an mas de la TA; como consecuencia, el
manejo agresivo de TA pone en riesgo de isquemia el
rea donde se ha comprometido la autorregulacin
cerebral. La hipertensin arterial despus de
HSA corresponde a un fenmeno compensatorio
en el cual se debe intervenir con mucha cautela.
Parece razonable reservar los medicamentos
antihipertensivos a aquellos pacientes con
elevacin extrema de TA o en quienes se evidencie
compromiso de rgano blanco. El labetalol, un
antagonista alfa y beta, es una buena alternativa,
con buen control sobre la presin arterial y ayuda
a disminuir la presin de pulso. Si existe bradicardia
se puede utilizar hidralazina o inhibidores de la

Revista Mexicana de Neurociencia

enzima convertidora de angiotensina (IECAS). Estos


medicamentos tienen efectos mnimos sobre el flujo
sanguneo cerebral. Los pacientes con hemorragia
subaracnoidea debern recibir nimodipino,
antogonista de canales de calcio activados por
voltaje tipo L, 60 mg inmediatamente despus
del diagnstico. De esta manera se reduce la
incidencia de isquemia cerebral tarda y se mejora el
pronstico. Estudios han demostrado la utilidad de
los calcio antagonistas especialmente nimodipino en
la disminucin de la frecuencia de isquemia cerebral
secundaria.15 Si existieran hipoxemia, hipercapnia,
hipotensin arterial, hipertermia, hiponatremia o
acidosis, estas deben ser corregidas con prontitud.13,21
En relacin a la alteracin de la glicemia, durante el
evento hemorrgico se produce una alteracin de
la fosforilacin oxidativa, ya sea presin arterial
de oxgeno ms baja, disfuncin mitocondrial o
lesiones cerebrales, la gluclisis se desva a la forma
anaerbica, la produccin de cido lctico y los iones
de hidrgeno, generando acidosis tisular y especies
reactivas de oxgeno, respectivamente. Cuando
esto tiene lugar, puede provocar efectos nocivos en
las clulas neuronales, activacin de la entrada de
calcio a las clulas, liberacin de cidos grasos libres
citotxicos y neurotransmisores excitotxicos como
glutamato. La hiperglicemia es usual posterior de
HSA, alrededor de 30% de los pacientes la padece
y empobrece el pronstico. Un estricto control
glicmico no se recomienda pues se asocia a mayor
disrupcin metablica cerebral. En la actualidad
se ha sido ms flexible en cuanto a los objetivos
de los objetivos de la glicemia (6-11 mmol/L) con
limitacin de la administracin agresiva de insulina
y as no exponiendo al paciente a las consecuencias
de la hipoglicemia. Si con estas medidas no puede
controlarse la presin intracraneana, se intubar al
paciente y se lo colocar en asistencia respiratoria
mecnica (ARM). Tambin es til para el control de la
presin intracraneana la administracin de bolos de
manitol en dosis de 0.25 a 1 g/kg, reponiendo toda
la diuresis con solucin fisiolgica o bolos de Cl-Na+
al 3%. Otro recurso es la hiperventilacin teniendo
en cuenta que puede precipitar isquemia cerebral.13
En relacin al momento de la intervencin en
pacientes con HSA ha sido motivo de debate.
Existen pros y contras en pacientes con mal grado.

Enero-Febrero, 2016; 17(1): 1-113

Revisin.
Hemorragia subaracnoidea aneurismtica

Estos ltimos son ms proclives a presentar


resangrado en contraparte a los pacientes que
portan buena condicin clnica. La ciruga temprana
puede asegurar el cuello del aneurisma evitndose
el resangrado, lo cual puede ocasionar pronstico
sombro. En tanto que el paciente es llevado a
ciruga temprana, es tributario de terapia triple H,
evitndose el vasoespasmo posquirurgico. Es claro
que la ciruga temprana puede conducir a edema,
hemorragia posquirrgica hasta hallar dificultad
para ubicar al aneurisma durante el acto quirrgico.
Entre las ventajas de la ciruga tarda estn un
cerebro menos edematoso y menos inestabilidad
cerebrovascular durante la ciruga.
Manejo endovascular
Recientemente se han publicado los resultados
de Barrow Clinical Trial que sugieren mejores
resultados en los pacientes tratados por va
endovascular.22 Las dos tcnicas de manejo
endovascular de aneurismas cerebrales ms
ampliamente utilizadas en la actualidad son el clipaje
y el coiling. En trminos generales no se reconoce
una superioridad de la una sobre la otra, por lo que
la decisin sobre cual procedimiento debe llevarse a
cabo depende mucho de las caractersticas clnicas
del paciente. Un metaanlisis que comparaba
ambas tcnicas demostr que el coiling se asociaba
a mejores resultados del paciente, en especial
aquellos con un buen grado pre operatorio, teniendo
adems menor riesgo de vasoespasmo cerebral sin
embargo, el riesgo de resangrado es mayor en estos.
No existi diferencia significativa en la ocurrencia
de eventos como infarto isqumico, hidrocefalia
y complicaciones durante el procedimiento entre
ambas tcnicas.26 Un estudio de cohorte no evidenci
diferencias significativas entre ambas tcnicas en
mortalidad, duracin de la estancia hospitalaria y
readmisiones, pero si evidenci que el clipaje se
asoci con un alta mdica hacia la rehabilitacin ms
temprana.27 En HSA de mal grado parece mandatorio
un clipaje agresivo y oportuno, as como tambin el
drenaje y evacuacin de hematomas. Sin embargo,
estudios que han evaluado estas intervenciones no
han evidenciado una franca mejora en el desenlace
de los pacientes.30 No se ha demostrado que la
combinacin de tcnicas endovasculares (clipaje o
coiling) con craniectomas descompresivas mejore

Revista Mexicana de Neurociencia

57

los resultados en los pacientes con HSA de mal


grado, a pesar del manejo quirrgico y endovascular
agresivo, inclusive se asocia con mayores tasas de
mortalidad y mayor incidencia de efectos adversos.
A pesar de los resultados desfavorables que
conllevan estas tcnicas, el coiling temprano seguido
por la ciruga descompresiva se asocia a resultados
ms favorables en los pacientes con HSA de mal
grado en comparacin con el clipaje simultneo a
la ciruga descompresiva.32 A pesar de que algunos
estudios plantean que la intervencin endovascular
temprana en los pacientes con HSA de mal grado
puede asociarse a un mejor pronstico y disminucin
del riesgo de resangrado,35,36 la evidencia ms
reciente no demuestra una diferencia significativa
en el desenlace ni en las complicaciones postoperatarias en el grupo de pacientes intervenidos
tempranamente, en comparacin con el grupo de
intervencin endovascular diferida, de manera
que la intervencin temprana podra mejorar los
resultados solo en un grupo muy especfico de
pacientes.37
Ciruga decompresiva
El papel de la craniectoma descompresiva en HSA
de mal grado, es un tema de reciente inters, ya es
conocido el rol de la craniectoma descompresiva
en la reduccin de la mortalidad, pero no en el
pronstico en pacientes con lesin traumtica
cerebral. En pacientes con HSA que presentan
hematomas silvianos, hematomas subdurales
agudos o hematomas intracerebrales y cuyo efecto
compresivo sobre el tallo cerebral el posible efecto
de la descompresin quirrgica es de inters. A
pesar de que se plantea como justificacin para la
ciruga descompresiva en los pacientes con HSA
de mal grado con o sin hemorragia intracraneana
la reduccin inmediata de la presin intracraneana
para evitar la hipertensin endocraneana secundaria
al edema cerebral,34 en un estudio se demostr que
en el caso puntual de HSA de mal grado secundaria
a ruptura de la ACM asociada a hemorragia
intracerebral, la craniectoma descompresiva si
bien no aumenta las complicaciones ni la mortalidad
pos-operatoria, tampoco demuestra mejorar
significativamente el desenlace en los pacientes.31

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Revisin.
Hemorragia subaracnoidea aneurismtica

Complicaciones

Dentro de este cuadro se pueden presentar


principalmente las siguientes complicaciones:
resangrado,
vasoespasmo,
hidrocefalia
e
hipertensin endocraneana. El manejo oportuno de
cada una de ellas marcar la diferencia en cuanto
a la sobrevida del paciente y la disminucin de la
comorbilidades asociadas.
Resangrado
El resangrado aneurismtico es una complicacin
que es considerada de mal pronstico, porque esta
complicacin constituye una de las principales
causas de morbimortalidad en las dos semanas
siguientes al inicio del episodio, adems la
mortalidad entre los pacientes que resangran se
duplica con respecto a aquellos pacientes que
no la presentan, considerndose un predictor
independiente de mortalidad (41). El periodo donde
existe mayor riesgo de resangrado es en las primeras
24 horas posteriores al episodio, pues tiende a
repetirse durante las 6 primeras horas desde el
sangrado inicial. Dentro de los factores de riesgo
descritos para el resangrado se encuentran el sexo
masculino, HSA grado IV y V HyH, presin arterial
sistlica elevada (>160 mmHg), HSA Fisher grado
IV, tamao del anuerisma >10mm y aneurismas de la
circulacin cerebral posterior.39,40 La prevencin del
resangrado es, por lo tanto, uno de los principales
objetivos del tratamiento mdico. La ciruga precoz
o la realizacin temprana de un procedimiento
endovascular disminuir preponderadamente la
aparicin de esta complicacin.16
Vasoespasmo
El vasoespasmo cerebral se puede definir como
espasmo focal o difuso de los vasos cerebrales,
despus de un episodio de HSA. El deterioro
neurolgico producto de esta complicacin es
la mayor causa de morbimortalidad despus de
HSA. Se han podido identificar algunos inductores
del vasoespasmo llamados espasmingenos. Al
presentarse, se han postulado algunas teoras acerca
del vasoespasmo: contraccin arterial prolongada,
cambios estructurales de la pared arterial, liberacin
de productos sanguneos y respuesta inflamatoria.17
Dentro de los factores de riesgo descritos para la
aparicin del vasoespasmo cerebral se encuentra
Revista Mexicana de Neurociencia

la HSA severa segn criterio imagenolgico. El


tabaquismo, la hipertensin arterial y la hipertrofia
ventricular izquierda demostrada en un trazo
electrocardiogrfico tambin constituyen factores
de riesgo para desarrollar vasoespasmo cerebral
independientemente del grado de severidad de
la HSA.28 La deteccin precoz del vasoespasmo
y su correcto manejo son fundamentales para la
prevencin de lesiones isqumicas tardas, de modo
que debe instaurarse una vigilancia clnica estrecha.
El tratamiento mdico del vasoespasmo consiste en
mantener los antagonistas clcicos y comenzar con
el tratamiento de la triple H. Si el paciente no mejora
con un tratamiento mdico mximo administrado
durante una a dos horas, tiene el aneurisma
excluido de la circulacin y no se observan infartos
cerebrales en la TAC en el rea correspondiente a
la sintomatologa, podra intentarse angioplasta
con baln o bien angioplasta qumica con el uso de
papaverina intraarterial. Ambas tcnicas resultan
ms tiles y son ms aplicables en aquellos casos que
presentan vasoespasmo territorial localizado que
en los pacientes con vasoespasmo severo difuso.17,20
Hidrocefalia
Puede ser aguda o tarda dependiendo de la
evolucin. La hidrocefalia aguda aparece con una
frecuencia del 20%. La somnolencia progresiva
dentro de las primeras 24 horas del sangrado, la
hipoactividad pupilar y la desviacin de la mirada
hacia abajo son algunas caractersticas tpicas de
la hidrocefalia aguda. Si se confirma el diagnstico
por TAC debe realizarse un drenaje ventricular
temprano, aunque algunos pacientes mejoran
espontneamente en las primeras 24 horas.18 La
hidrocefalia tarda aparece como consecuencia del
depsito de detritus y elementos de degradacin
sangunea en las vellosidades aracnoideas, en los
senos venosos durales. Para el tratamiento de estos
pacientes generalmente se requiere de la colocacin
de un sistema de derivacin, ya sea una derivacin
ventrculo-atrial (DVA) o ventriculoperitoneal.18

Pronstico

El pronstico del paciente depende de multitud


de factores (estado clnico, edad, comorbilidades,
tiempo transcurrido entre la hemorragia e
instauracin de medidas teraputicas, cantidad de

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Hemorragia subaracnoidea aneurismtica

Escala
Hunt y
Hess I y II
Hunt y
Hess III
Hunt y
Hess IV
Hunt y
Hess V

Pronstico
75-90% de buena recuperacin
5-15% de mortalidad y estado vegetativo
55-75% de buena recuperacin
15-30% de mortalidad y estado vegetativo
30-50% de buena recuperacin
35-45% de mortalidad y estado vegetativo
5-15% de buena recuperacin
75-90% de mortalidad y estado vegetativo

Tabla 6. Escala de la Federacin Mundial de


Neurocirujanos.
sangrado observado en la TAC). De todas las variables,
el estado clnico y particularmente el compromiso
del estado de conciencia, es el determinante ms
importante.19 La mortalidad de los pacientes con
hemorragia subaracnoidea que llegan a internarse
es de 20-40% a los 6 meses y un porcentaje del
15-25% queda con secuelas neuropsicolgicas.
Posterior a la ruptura del aneurisma, la incidencia
de resangrado es del 20% las dos primeras semanas,
30% al mes y 40% a los 6 meses. Los pacientes que
sobreviven 6 meses an tienen una incidencia de
resangrado del 2% anual. El 50% de los pacientes
que sangran, mueren o quedan incapacitados en
forma permanente como resultado de la hemorragia
inicial, y otro 25% a 35% mueren debido a una futura
hemorragia.19 El grado neurolgico al ingreso es un
factor importante en cuanto a la determinacin del
pronstico (Tabla 6). Las HSA aneurismticas grado
IV y V en la escala de H y H de la arteria cerebral
media con hemorragia intracerebral son de especial
importancia por estar asociadas tanto a condiciones
clnicas poco favorables como a un psimo desenlace
a corto y largo plazo del paciente.29 Otro factor que
influye fuertemente en el pronstico es la edad. En
una serie grande de casos se observ que en los
pacientes mayores de 70 aos la mortalidad era
3 veces superior que en los pacientes de entre 30
y 39 aos.19 A pesar de que no existe una relacin
directa entre un mayor grado en la escala de Fisher
y un pronstico desfavorable del paciente, se
ha determinado que la presencia de hemorragia
intraventricular (Fisher Grado IV) es un predictor
independiente de mal pronstico.24
Algunas comorbilidades como la diabetes mellitus
tambin son determinantes en el pronstico del

Revista Mexicana de Neurociencia

59

paciente; una serie de casos determin que los


pacientes diabticos tienen un desenlace mucho
ms desfavorable en comparacin con los pacientes
no diabticos. De igual manera el tabaquismo no
solo se asocia con peor pronstico, sino tambin con
el aumento de las probabilidades de complicaciones
torcicas en pacientes con HSA. As mismo, el
tabaquismo es un factor de riesgo para la ruptura
intraoperatoria del aneurisma, siendo este ltimo
evento otro determinante de mal pronstico.25
La medicin de la isoenzima BB de creatina
fosfoquinasa (CK) en LCR puede ayudar a predecir
la evolucin neurolgica. En un estudio las altas
concentraciones de CK-BB se asociaron a altos
grados segn la escala de Hunt y Hess, baja
puntuacin en la escala de coma de Glasgow y peor
evolucin. Todos los pacientes con una evolucin
temprana favorable tenan una concentracin de
CK-BB menor a 40 U/l.
Recientemente se ha planteado que posterior a la
ruptura de un aneurisma en el espacio subaracnoideo
existe una elevacin en los niveles plasmticos
de IL-6, asocindose adems al desarrollo de
vasoespasmo cerebral, pudiendo entonces ser
utilizada como un biomarcador pronstico en la HSA
aneurismtica.42 Un reciente estudio demuestra
que los niveles plasmticos de IL-6 son tiles como
factor pronstico independiente que podra ser de
suma utilidad identificando a los pacientes con ms
riesgo de un resultado desfavorable posterior a una
HSA aneurismtica.43
Se ha demostrado que los niveles de la HMGB1 o
amfoterina, protena involucrada en respuestas
inflamatorias estriles, se encuentran notoriamente
aumentados en el LCR de pacientes con HSA.
Adicionalmente se ha comprobado que la magnitud
en el aumento de esta se correlaciona con el grado
de HyH y con el WFNS, y que niveles de amfoterina
persistentemente elevados en el LCR se asocian a un
peor pronstico del paciente.49
Debido al mal pronstico y gran tasa de
morbimortalidad asociada a la HSA de mal grado se
ha intentado identificar y establecer, en los ltimos
aos, cules podran ser los factores pronstico

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Revisin.
Hemorragia subaracnoidea aneurismtica

determinantes de la mejora, o en su defecto, el


deterioro clnico e inclusive la muerte del paciente,
demostrndose en un estudio que los predictores
de mal pronstico en estos pacientes corresponden
a los factores tradicionales y no modificables como
la edad, la cantidad de sangrado evidenciado en
estudios imagenolgicos (TAC), nivel de conciencia y
leucocitosis, por lo que se plantea el diseo y uso de
una nueva escala predictiva basada en los parmetros
previamente mencionados.38 En una serie de casos
en donde se intent determinar cules eran los
factores determinantes del resultado funcional en
pacientes con HSA de mal grado se demostr que
la edad avanzada, HSA grado V segn escala WFNS,
presencia de hematomas ocupantes de espacio,
signos de herniacin cerebral y aneurismas de mayor
tamao, son factores predictores de resultados
desfavorables en este grupo de pacientes con HSA
de mal grado.44
El monitoreo electroencefalogrfico continuo
(EEGc) ha sido de gran utilidad para predecir
los resultados funcionales a corto plazo, en los
pacientes con HSA de mal grado, siendo capaz de
proporcionar informacin pronostica independiente

Revista Mexicana de Neurociencia

en este grupo de pacientes. Los hallazgos en


el EEGc predictores independientes de un mal
pronstico y recuperacin tarda a los 3 meses de
la HSA son alteracin del patrn normal de sueo,
descargas epilpticas peridicas (DEP), descargas
epileptiformes lateralizadas peridicas (DELP),
crisis no convulsivas y status epilptico.50,51
El pronstico a largo plazo de los pacientes con HSA
de mal grado es un tema hasta ahora poco estudiado,
contando la mayora con un solo seguimiento con
periodos de tiempo relativamente cortos (3-6
meses) posterior al evento, debido quizs a la nocin
existente de que la mejora en estos pacientes
alcanza rpidamente un punto de meseta desde
el cual no se espera una mejora significativa con
el pasar del tiempo. Sin embargo, varios estudios
con un seguimiento a ms largo plazo demuestran
que la recuperacin en este grupo de pacientes
es un proceso dinmico en donde no siempre
los resultados a corto plazo determinan el largo
plazo y, que en general el porcentaje de pacientes
con HSA de mal grado que presentan un retraso
en la recuperacin ser inferior al grupo con una
adecuada recuperacin.47,48

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Hemorragia subaracnoidea aneurismtica

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Conclusin
La HSA constituye una de las patologas ms
devastadoras en la actualidad, representando una
gran carga econmica y de salud a nivel mundial,
produciendo adems un nmero considerable
de discapacidad y mortalidad; es por eso que se
debe identificar tempranamente a los pacientes
con HSA, los cuales en su mayora refieren
como sntoma cardinal la cefalea, pudiendo
acompaarse de nauseas, vmitos, prdida de la
consciencia, etc. El diagnstico usualmente se hace
complementando el cuadro clnico con hallazgos
imagenolgicos de una TAC. El objetivo principal
del manejo es evitar la lesin isqumica al tejido
cerebral y la aparicin de complicaciones como
resangrado, vasoespasmo cerebral e hidrocefalia.
El manejo de estos pacientes debe hacerse por
un grupo multidisciplinario que sea capaz de
mantener un buen estado hemodinmico y una
adecuada homeostasis cerebral, con el fin de
garantizar la perfusin cerebral. Es claro que el
manejo endovascular debe ser considerado en

Declaracin de conflictos de inters

Los autores declaran que en este estudio no


existen conflictos de inters relevantes.

Revista Mexicana de Neurociencia

los pacientes que lo ameriten, demostrando ser


el coiling superior al clipaje, en algunos puntos y
teniendo en otros ciertas desventajas, por lo que
la tcnica de eleccin debe ser individualizada en
cada paciente. De igual manera, por no existir total
claridad sobre los riesgos versus beneficios que
ofrece la ciruga descompresiva, se debe reservar
para un grupo especfico de pacientes. La HSA de
mal grado a pesar de los avances tecnolgicos y las
diferentes novedosas intervenciones que se han
implementado, que han impactado positivamente
en el pronstico de este grupo de pacientes,
contina representando un gran desafo para
los neurocirujanos; sin embargo, el proceso de
recuperacin luego de una HSA es dinmico y este
depende de diferentes factores predictores como
la edad, el grado de la HSA de acuerdo a las escalas
HyH y WFNS, el estado clnico del paciente, los
hallazgos imagenolgicos, entre otros.

Fuentes de financiamiento

No existieron fuentes de financiamiento para la


realizacin de este estudio cientfico.

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Hemorragia subaracnoidea aneurismtica

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Hemorragia subaracnoidea aneurismtica

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Enero-Febrero, 2016; 17(1): 1-113

Revisin.
Enfermedad de Parkinson, sntomas cognitivos y psiquitricos

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Revisin
Seubert-Ravelo Ana Natalia,1,2
Yez-Tllez Ma Guillermina1

Unidad de Investigacin
Interdisciplinaria en Ciencias de
la Salud y Educacin (UIICSE).
Facultad de Estudios Superiores
Iztacala. Universidad Nacional
Autnoma de Mxico.
2
Unidad de Trastornos del
Movimiento y Neurociencias de
Mxico UTMON.
1

El cuadro neurocognitivo y neuropsiquitrico de


la enfermedad de Parkinson
Neurocognitive and neuropsychiatric features of Parkinson disease

Resumen
La enfermedad de Parkinson (EP) es considerada un trastorno del
movimiento; sin embargo su concepcin actual incluye una serie
de sntomas no motores incluyendo alteraciones neurocognitivas y
neuropsiquitricas. La presente revisin tiene como objetivo brindar
un panorama actualizado de los sntomas cognitivos y psiquitricos
asociados a la EP. El espectro de alteraciones cognitivas incluye el
deterioro cognitivo leve y la demencia, mientras que las principales
alteraciones psiquitricas incluyen depresin, ansiedad, apata,
psicosis y trastornos del control de impulsos. La base neurobiolgica
de las alteraciones cognitivas y psiquitricas en la EP involucra la
disfuncin de diversos circuitos cortico-subcorticales, as como
diferentes sistemas de neurotransmisin, especialmente los sistemas
monoaminrgicos y el sistema colinrgico. Las alteraciones cognitivas
y psiquitricas en la EP tienen un efecto detrimental importante, y en
ocasiones mayor al de los sntomas motores, en la calidad de vida de
los pacientes y sus cuidadores. Por otro lado, la presencia de estos
sntomas hace el tratamiento de la EP ms complejo, restringiendo
en ocasiones las opciones teraputicas; es por lo tanto relevante su
oportuna identificacin y manejo.

Palabras clave
Cognicin, demencia, deterioro cognitivo leve, enfermedad de Parkinson,
sntomas psiquitricos.

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Revisin.
Enfermedad de Parkinson, sntomas cognitivos y psiquitricos

Abstract
Parkinson disease (PD) is considered a movement disorder;
nonetheless its current conception includes a series of non-motor
symptoms comprising neurocognitive and neuropsychiatric
symptoms. The objective of the present review is to offer an updated
perspective of PD associated cognitive and psychiatric symptoms.
The spectrum of cognitive dysfunction includes mild cognitive
impairment and PD associated dementia, while the most common
psychiatric symptoms include depression, anxiety, apathy, psychosis
and impulse control disorders. The neurobiological base of cognitive
and psychiatric features in PD involves dysfunction of corticosubcortical circuitry, as well as different neurotransmitter systems,
especially monoaminergic and cholinergic systems. Cognitive and
psychiatric features in PD have a relevant detrimental effect in the
quality of life of patients and caregivers. Furthermore, the presence
of such symptoms makes PD treatment a complex matter, in some
cases restricting therapeutic options; timely identification and
management in therefore relevant.

Keywords
cognition, dementia, mild cognitive impairment, Parkinsons disease,
psychiatric symptoms.

Correspondencia:
Mtra. Ana Natalia Seubert Ravelo,
Unidad de Investigacin Interdisciplinaria en Ciencias de la Salud y Educacin
(UIICSE), UNAM FES Iztacala.
Av. De los Barrios No. 1, Los Reyes Iztacala, Tlalnepantla, Estado de Mxico,
Mxico, CP 54090.
Correo electrnico: ana.seubert@gmail.com

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Enero-Febrero, 2016; 17(1): 1-113

Revisin.
Enfermedad de Parkinson, sntomas cognitivos y psiquitricos

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Introduccin
La enfermedad de Parkinson (EP) constituye el
segundo trastorno neurodegenerativo ms comn,
tan solo superado por la enfermedad de Alzheimer.
Desde su descripcin inicial por James Parkinson en
1817, quien describe que los sentidos y el intelecto
se encuentran inalterados,1 se ha considerado a esta
enfermedad como un trastorno del movimiento, lo
cual llev a que por ms de un siglo fuera estudiada
y tratada como tal. La concepcin de la enfermedad
de Parkinson nicamente como un trastorno del
movimiento tuvo como consecuencia que otros
aspectos relevantes de su cuadro clnico fueran
poco notados, estudiados y en consecuencia
atendidos. No obstante, esta visin estrecha de
la EP ha cambiado radicalmente en las ltimas
dcadas. Actualmente es bien reconocido que la
enfermedad conlleva una serie de sntomas no
motores, entre los que las alteraciones cognitivas y
psiquitricas destacan por el efecto detrimental que
pueden tener para la calidad de vida de los pacientes
y su familia,2,3 e incluso el efecto que pueden tener
al considerar diversas opciones teraputicas, tanto
farmacolgicas como quirrgicas.
La presente revisin tiene como objetivo brindar un
panorama actualizado de los sntomas cognitivos y
psiquitricos asociados a la EP, as como sus bases
neurobiolgicas.

Disfuncin cognitiva en la EP

El deterioro cognitivo es una caracterstica


comnmente asociada a la EP y puede ocurrir en
diversos grados, incluyendo el Deterioro Cognitivo
Leve (DCL) y la demencia asociada a la EP (DEP). Si
bien los estados demenciales se asocian a etapas ms
avanzadas de la enfermedad, la disfuncin cognitiva
puede presentarse incluso desde fases iniciales del
padecimiento.4 Los dominios cognitivos tpicamente
afectados en la EP incluyen el funcionamiento
ejecutivo y la atencin,5 la memoria episdica,
especficamente los procesos de codificacin y
evocacin,6 y el funcionamiento visuoespacial;5
las alteraciones del lenguaje no son un aspecto
predominante en la EP, no obstante tambin

Revista Mexicana de Neurociencia

deben ser evaluados.7,8 Los dominios mencionados


se encuentran alterados en el DCL y tienden a
empeorar en la DEP.
Diversos factores neurobiolgicos de han
identificado como el sustrato del deterioro cognitivo
en la EP, entre ellos varios hallazgos neuropatolgicos
y la disfuncin de diferentes sistemas de
neurotransmisores. La base neuropatolgica de
la DEP ha sido ms estudiada que el sustrato del
DCL, y la evidencia apunta a que la presencia de
cuerpos de Lewy (inclusiones intraneuronales de
-sinuclena) corticales,9 adems de la presencia
de factores asociados a la edad avanzada como
patologa tipo Alzheimer (agregaciones de protena
tau y -amiloide) y enfermedad cerebrovascular,
juegan un papel clave.10 Es tambin importante
considerar la disfuncin en diversos sistemas de
neurotransmisin como factores subyacentes a la
DEP. La muerte de neuronas dopaminrgicas de la
sustancia nigra (grupo A9) y en menor medida del
rea tegmental ventral (grupo A10) ocasionan una
disfuncin de las vas mesoestriatal, mesolmbica y
mesocortical11,12 asociadas al control cognitivo, los
sistemas de recompensa y el control conductual.
Otros sistemas monoaminrgicos han sido menos
estudiados en la EP, sin embargo, la muerte de
neuronas noradrenrgicas A6 del locus coeruleus,
las cuales inervan el cerebro anterior, son frecuentes
en la DEP.13 En cuanto al sistema colinrgico, las
neuronas Ch4 del ncleo basalis de Meynert, las
cuales proyectan a la corteza frontal, el hipocampo y
el accumbens, sufren degeneracin en la EP, siendo
sta ms severa en la DEP.14
Las alteraciones cognitivas en pacientes con EP
no demenciados se ha relacionado principalmente
a la disfuncin de los circuitos frontoestriatales15
asociada a la deficiencia dopaminrgica;10 de especial
relevancia para el funcionamiento cognitivo, ms
especficamente para el funcionamiento ejecutivo,
son los circuitos que establecen la corteza prefrontal
dorsolateral y orbital con el ncleo caudado.16
Por otro lado, la denervacin colinrgica a nivel

Enero-Febrero, 2016; 17(1): 1-113

68

Revisin.
Enfermedad de Parkinson, sntomas cognitivos y psiquitricos

neocortical tambin se ha asociado a los dficits


cognitivos presentes en la EP sin demencia.17
Deterioro Cognitivo Leve en la EP
El Deterioro Cognitivo Leve (DCL) es definido como
un declive en el funcionamiento cognitivo que no
es normal para la edad y sin embargo no afecta
de manera significativa el funcionamiento en las
actividades diarias, al menos en la realizacin de
actividades bsicas. No obstante, el DCL implica
un riesgo elevado para el desarrollo de DEP.18 La
proporcin de pacientes EP que cursan con DCL es
variable, pero se ha estimado entre 19% y 40%.19
La MDS (Movement Disorder Society) propuso en
2012 criterios para el diagnstico de DCL asociado
a EP,8 los cuales establecen que es necesario el
diagnstico establecido de EP y un deterioro
cognitivo insidioso causado de manera primaria por
el proceso subyacente de enfermedad. Adems,
los dficits cognitivos debern ser cuantificables
a travs de una evaluacin neuropsicolgica.
Existen dos niveles de certeza para el diagnstico
dependiendo el tipo de instrumentos utilizados (Tabla
1). Un aspecto relevante en el diagnstico de DCL es
que, a diferencia del estado demencial, los dficits
cognitivos no debern interferir significativamente
con la independencia del paciente.
De los diversos subtipos de DCL, la evidencia
apuntan a que el DCL no-amnsico dominio nico es
el ms comn.19 Existen algunos factores que se han
asociados a la presencia de DCL, entre ellos edad
avanzada al momento de la evaluacin y al inicio
de la enfermedad, depresin, mayor severidad de
los sntomas motores y un estadio avanzado dela
enfermedad.19
Demencia asociada a la EP
La demencia es un escenario comn en la EP, tiene
un inicio insidioso7 y se ha reportado que hasta el
80% de los pacientes la desarrollarn tras 20 aos
del padecimiento.20 Si bien los dominios cognitivos
afectados en la DEP son bsicamente los mismos
que en el DCL, algunas diferencias en el perfil se han
descrito. Por ejemplo, los dficits y fluctuaciones
atencionales parecen estar asociadas al estado
demencial.21 En el caso de la memoria, las deficiencias

Revista Mexicana de Neurociencia

Inclusin

Diagnstico de EP establecido clnicamente
utilizando los criterios del UK PD Brain Bank.

Inicio insidioso del deterioro cognitivo reportado
por el paciente, un informante u observado por el
evaluador.

Dficits cognitivos cuantificables mediante una
evaluacin neuropsicolgica.

Los dficits cognitivos no interfieren
significativamente con la independencia funcional,
aunque pueden presentarse dificultades sutiles en
tareas instrumentales.
Exclusin

Diagnstico de demencia asociada EP.

Explicaciones primarias alternativas para el
dficit cognitivo (ej. delirium, EVC, TCE, trastorno
depresivo mayor).

Presencia de otros sntomas asociados a la EP que
en la opinin del evaluador puedan influenciar
significativamente la evaluacin (ej. alteraciones
motoras, ansiedad o depresin severa, psicosis,
somnolencia diurna).
Guas para los niveles de certeza I y II
Nivel I. Evaluacin breve

Alteracin en una escala global de habilidades
cognitivas validada para su uso en EP, O

Alteracin en al menos dos pruebas, cuando se
realice una evaluacin neuropsicolgica breve (que
incluya menos de dos pruebas de los cinco dominios
cognitivos sugeridos* o se evalen menos de cinco
dominios cognitivos).
Nivel II. Evaluacin extensa

Evaluacin que incluya dos pruebas por cada uno
de los cinco dominios cognitivos*.

Alteracin en al menos dos pruebas
neuropsicolgicas, ya sea dos pruebas en un mismo
dominio o una prueba en dos dominios cognitivos
diferentes.

La alteracin neuropsicolgica se demuestra por:

Desempeo 1-2 DE por debajo de normas


apropiadas, o

Declive significativo demostrado en


evaluaciones sucesivas, o

Declive significativo del nivel premrbido


estimado.

Tabla 1.Criterios Diagnsticos para Deterioro Cognitivo


Leve (DCL) asociado a la Enfermedad de Parkinson
(EP)8. Nota: *,5 dominios cognitivos sugeridos: atencin/
memoria de trabajo, funcionamiento ejecutivo,
memoria, funcionamiento visuoespacial, lenguaje.

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Revisin.
Enfermedad de Parkinson, sntomas cognitivos y psiquitricos

van ms all de la alteracin en el recuerdo libre


tpicamente descrita en el DCL-EP, afectando
tambin el recuerdo con claves y las tareas de
reconocimiento,22 pudiendo acercarse en algunos
casos al desempeo en pacientes con Alzheimer.
Comparada con la demencia tipo Alzheimer, en la
que predomina el perfil amnsico, se ha descrito a
la DEP como un perfil subcortical con predominio
de disfuncin ejecutiva, sin embargo, la diferencia
parece ser clara nicamente en fases tempranas
volvindose ms compleja de identificar conforme
avanza el cuadro demencial.7
A dems de una mayor severidad en la disfuncin
cognitiva comparada con el DCL, la DEP tambin
suele estar acompaada de una serie de sntomas
psiquitricos. Entre ellos los ms comunes incluyen
sntomas psicticos, tanto alucinaciones como
ideas delirantes, apata y una mayor proporcin de
alteraciones del estado de nimo.7
Si bien inicialmente el diagnstico de demencia
asociada a la EP se realizaba mediante criterios del
DSM-IV, la MDS propuso criterios diagnsticos
especficos en 2007.7 Dichos criterios establecen
como caractersticas esenciales un sndrome
demencial de inicio insidioso y progresin lenta,
que se da en el contexto de una enfermedad de
Parkinson establecida, afecta a ms de un dominio
cognitivo (atencin, funciones ejecutivas, funciones
visuoespaciales o memoria, con relativa preservacin
del lenguaje) representando un declive del nivel
premrbido y que es tal que afecta el funcionamiento
independiente en la vida diaria. Los criterios
tambin establecen una serie de caractersticas
conductuales que apoyan el diagnstico, entre ellas
apata, cambios de personalidad y alteraciones del
estado de nimo, alucinaciones e ideas delirantes,
as como somnolencia diurna excesiva.7

Sntomas psiquitricos en la EP

Diversos sntomas psiquitricos pueden formar


parte del cuadro clnico de la EP, si bien stos
son ms comunes en las etapas avanzadas de la
enfermedad y suelen acompaar a la DEP, tambin
pueden estar presentes en ausencia de un cuadro
demencial.23 Cierta distincin puede realizarse
entre los sntomas psiquitricos que forman parte de
Revista Mexicana de Neurociencia

69

la historia natural de la enfermedad, como ansiedad,


depresin y apata, y aquellos que se relacionan o se
exacerban debido al tratamiento farmacolgico de
la EP, incluyendo sntomas psicticos y maniacos,
trastornos del control de impulsos y sndrome de
desregulacin dopaminrgica.
Depresin
Las alteraciones del estado de nimo son la condicin
psiquitrica ms frecuentemente asociada a la
EP.23,24 La prevalencia de sntomas depresivos varia
ampliamente entre estudios y ha sido reportada
hasta en un 76% de los pacientes,25 no obstante, si se
incluyen nicamente los casos que cumplen criterios
DSM la prevalencia de depresin disminuye.24
La depresin en pacientes con EP puede ocurrir en
cualquier etapa de evolucin de la enfermedad,25
aunque la frecuencia incrementa en etapas
avanzadas y en pacientes con deterioro cognitivo.26
El cuadro es a veces difcil de diagnosticar ya que
los sntomas somticos y vegetativos propios de la
enfermedad se traslapan con los de la depresin,25
y adems tambin se sobreponen con sntomas
de apata y demencia por lo que en muchos
casos pasa desapercibida y no es tratada, o bien,
es sobrediagnosticada. Por tal motivo se han
propuesto criterios diagnsticos provisionales
para la depresin en la EP,24 los cuales enfatizan
un acercamiento inclusivo al evaluar los sntomas,
la necesidad de especificar el momento de la
evaluacin en pacientes con fluctuaciones motoras
(ON-OFF) y el uso de informantes en pacientes con
deterioro cognitivo.
Existe evidencia que apoya la nocin de que la
depresin en la EP se asocia tanto a factores
biolgicos propios del padecimiento as como
a factores exgenos,25,27 y aunque existe cierta
correlacin con la severidad de los sntomas motores
o la incapacidad que producen, sta no basta para
explicar el fenmeno.26 Schrag et al encontraron que
la depresin en los pacientes con EP se encuentra
ms relacionada a la percepcin de discapacidad
que a la discapacidad real ocasionada por el
padecimiento.27 Desde el punto de vista biolgico, la
depresin en la EP se ha asociado a la denervacin
catecolaminrgica en el sistema lmbico.28 Como se

Enero-Febrero, 2016; 17(1): 1-113

70

Revisin.
Enfermedad de Parkinson, sntomas cognitivos y psiquitricos

mencion anteriormente, el sistema serotoninrgico


tambin se ve afectado en el curso de la EP; Paulus y
Jellinger encontraron mayor prdida de neuronas en
los ncleos de rafe en pacientes con EP deprimidos
que en los no deprimidos.29 En cualquier caso, desde
la perspectiva clnica es necesario tratar los sntomas
depresivos sin importar cul sea su origen.25 Adems
de diversos recursos farmacolgicos, la terapia
cognitivo conductual tambin ha demostrado
eficacia al tratar cuadros depresivos y ansiosos en
la EP.30 Reconocer incluso la depresin leve es de
particular importancia, ya que puede contribuir a un
empeoramiento, no explicable de otra manera, de
sntomas motores reversibles, sntomas somticos,
alteraciones del sueo y del estado cognitivo.
Adems, se ha sealado a la depresin como el
predictor ms importante de la calidad de vida en
pacientes con EP.3
Ansiedad
La ansiedad en la EP ha sido menos estudiada que
otros fenmenos psiquitricos, no obstante se ha
demostrado que puede tener un efecto detrimental
relevante en la calidad de vida de los pacientes.31
Los trastornos de ansiedad en la EP pueden darse
de manera aislada o como acompaantes de la
depresin y se observan en alrededor del 40%
de los pacientes con EP.32 Diversos trastornos
ansiosos, entre ellos ansiedad generalizada,
ataques de pnico y fobia social, pueden ocurrir
en la EP.32 Un factor asociado al incremento en la
ansiedad y los ataques de pnico es la presencia de
fluctuaciones no motoras (complicacin derivada
del uso medicamentos dopaminrgicos), en especial
al inicio de los periodos OFF.32 En estos casos se ha
demostrado que un ajuste en los medicamentos
dopaminrgicos suele tener un efecto positivo sobre
los sntomas ansiosos.33 En otros casos la ansiedad
puede ocurrir como un fenmeno independiente
del estado dopaminrgico, y por lo tanto requiere
de otras estrategias de tratamiento;34 la terapia
cognitivo-conductual ha mostrado resultados
prometedores en la disminucin de sntomas
ansiosos,30 aunque son pocos los estudios que han
examinado su eficacia.
Apata
La apata es un fenmeno comn en la EP y

Revista Mexicana de Neurociencia

engloba una serie de caractersticas conductuales,


emocionales y motivacionales que incluyen
reduccin en el inters y la participacin en conductas
propositivas, falta de iniciativa con problemas para
iniciar o sostener actividades hasta su fin, falta
de preocupacin o indiferencia y aplanamiento
afectivo.35 La frecuencia reportada en pacientes con
EP vara de un 16.5% a un 70%.23,34 Al igual que en
otros sntomas no motores, el fenmeno de la apata
parece ser independiente de la progresin de los
sntomas motores.35 Por otro lado, si bien la apata
y la depresin comparten algunas caractersticas,
ambos fenmenos pueden disociarse y se llegan a
dar de manera independiente.35 En el caso de la EP, la
apata tiene una fuerte correlacin con el deterioro
cognitivo, especficamente con la disfuncin
ejecutiva,23,35 de tal manera que es ms frecuente
en la DEP.36 Debido a sus caractersticas, la apata
contribuye en gran medida a la discapacidad en la
EP al disminuir la cantidad de actividades de la vida
diaria realizadas, afectando la calidad de vida de
los pacientes y sus cuidadores.35 La etiologa de la
apata en la EP ha sido poco estudiada; sin embargo,
dado que es un fenmeno tan comn en la EP y otras
enfermedades asociadas a los ganglios basales,
ocurriendo en mayor frecuencia que en otras
enfermedades discapacitantes,35 se ha sugerido
que est asociada a la disfuncin de los circuitos
frontosubcorticales.36
Pocos estudios abordan el manejo de la apata
en la EP. No obstante, se han sugerido que en
primer lugar es necesario educara al paciente y
la familia respecto a temas como la depresin,
las alteraciones cognitivas y la apata, as como el
uso de estrategias conductuales para mejorar el
funcionamiento ejecutivo e incrementar el nivel
de actividad.34 En cuanto al manejo farmacolgico,
existe evidencia de mejora de la apata con la
medicacin dopaminrgica; otras opciones como el
uso de psicoestimulantes, modafanilo34 tambin se
han sugerido.
Sntomas psicticos
Los sntomas psicticos ms comunes en la EP
incluyen alucinaciones e ideas delirantes, llegando
a afectar hasta a un 40% de los pacientes con EP.37
Dichos sntomas psicticos son ms comunes en

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Revisin.
Enfermedad de Parkinson, sntomas cognitivos y psiquitricos

pacientes con (40%) que en pacientes sin demencia


(15%),38 aunque existen distintos factores de riesgo
asociados. En este contexto, el tratamiento con
levodopa, agonistas dopaminrgicos y amantadina
puede aumentar la probabilidad de psicosis,38 aunque
diversas investigaciones han mostrado otros factores
de riesgo de mayor relevancia, principalmente el
deterioro cognitivo y la presencia de demencia, una
mayor severidad de la enfermedad, edad avanzada
y la existencia de sntomas depresivos, lo que se
ha interpretado como evidencia de que la psicosis
forma parte del proceso de la enfermedad;23,37,39
la disminucin en la agudeza visual tambin se ha
reportado como un factor de riesgo para la presencia
de alucinaciones, de tal manera que factores
oftalmolgicos pueden estar implicados.39 El
sustrato neurobiolgico de la psicosis en la EP no es
claro an, no obstante, algunas teoras comprenden
la hipersensibilidad de receptores dopaminrgicos
en la va mesocorticolmbica asociada el uso de
medicamentos dopaminrgicos,40 alteraciones en
el sistema serotoninrgico41 y, tomando en cuenta
la asociacin entre deterioro cognitivo y psicosis,
disfuncin del sistema colinrgico.42
Las alucinaciones visuales constituyen el sntoma
psictico ms comn en la EP,39 mientras que las
alucinaciones de otras modalidades sensoriales
ocurren en una frecuencia significativamente
menor. stas pueden ocurrir con o sin conservacin
del insight,39 las primeras son llamadas alucinaciones
benignas ya que no se asocian a angustia38 en los
pacientes. La sensacin de presencia o alucinaciones
de
presencia,
consideradas
alucinaciones
menores, son otro sntoma psictico comn en la
EP y se refieren a la sensacin vvida de que alguien
se encuentra presente en la proximidad; dicho
fenmeno se ha reportado en alrededor de la mitad
de pacientes con EP y puede ocurrir en conjunto con
otro tipo de alucinaciones.37 Las ideas delirantes son
menos frecuentes y son usualmente de naturaleza
paranoide centradas en un solo tema, como por
ejemplo, celotipia o infidelidad.38
El manejo de la psicosis en la EP es variable y
depender de la severidad del cuadro. Puede ir
desde la educacin al paciente y la familia en el
caso de las alucinaciones benignas, intervencin

Revista Mexicana de Neurociencia

71

en alteraciones del sueo y otros trastornos


psiquitricos comrbidos, evaluacin del esquema
de medicamentos antiparkinsnicos (reduccin
o eliminacin de algunos), uso de antipsicticos
atpicos e inhibidores de la acetilcolinesterasa, hasta
la hospitalizacin psiquitrica del paciente.38
Trastornos del control de impulsos
En los ltimos aos ha aumentado el reconocimiento
de una serie de trastornos conductuales asociados al
uso de medicamentos dopaminrgicos en la EP. Por
un lado, los trastornos del control de impulsos (TCI) se
han asociado al uso de agonistas dopaminrgicos,43
mientras que otro fenmeno relacionado, el
sndrome de desregulacin dopaminrgica (SDD),
se encuentra ms asociado al uso de levodopa.44
Los TCI, de acuerdo al DSM IV, tienen como
caracterstica principal la dificultad para resistir
un impulso, una motivacin o la tentacin de llevar
a cabo un acto perjudicial para la persona o para
los dems.45 Los TCI descritos en la EP engloban
ludopata, hipersexualidad, compras compulsivas
e ingesta compulsiva de alimentos y ocurren en
alrededor del 13%43 de los pacientes, aunque es
posible que este problema sea ms frecuente ya que
la naturaleza del mismo hace que muchos pacientes
no lo reporten. Diversos factores de riesgo se han
asociado al desarrollo de TCI en la EP, entre ellos
el tratamiento con agonistas dopaminrgicos es el
principal, otros incluyen dosis altas de levodopa, ser
soltero, historial familiar de problemas de apuestas
y tener menor edad,43 aunque este ltimo factor
pudiera estar sesgado ya que el uso de agonistas
dopaminrgicos es menos comn en pacientes
de mayor edad. De igual manera, factores de
personalidad como la impulsividad y bsqueda de
novedad se asocian a los TCI,46 lo que sugiere que
los TCI pueden ser el resultado de una interaccin
entre factores predisponentes y la medicacin
dopaminrgica. Una de las teoras actuales sobre
la etiologa de los TCI en la EP los conceptualiza
como un sndrome hiperdopaminrgico, en el cual,
debido a que en la EP el sistema dopaminrgico
en el estriado ventral (lmbico) se encuentra ms
preservado que en el estriado dorsal (motor), la
terapia dopaminrgica dirigida a aliviar los sntomas
motores puede resultar en una sobredosis en las

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Revisin.
Enfermedad de Parkinson, sntomas cognitivos y psiquitricos

vas cortico-estariatales ventrales,47 incluyendo el


sistema de la recompensa.
Los TCI tienen un efecto devastador en la
calidad de vida de los pacientes, afectando sus
relaciones familiares y sociales, as como su
estabilidad econmica y laboral, por lo que es de
suma importancia informar a los pacientes y sus
familiares esta posible complicacin del tratamiento
antiparkinsnico, identificar factores de riesgo,47
as como poner en marcha diversas estrategias para
manejarlos en el caso de que se llegaran a presentar,
siendo la reduccin o discontinuacin en el uso de
agonistas dopaminrgicos la primera opcin.48
El sndrome de desregulacin dopaminrgica (SDD),
inicialmente llamado desregulacin homeosttica
hedonista, consta del uso mal adaptativo y
excesivo de medicamentos dopaminrgicos49 y
se comporta bsicamente como un trastorno por
abuso de sustancias, en el que los pacientes ingieren
cantidades de medicamento sustancialmente
mayores a las necesarias para tratar sus sntomas
motores a pesar de desarrollar severas discinecias
inducidas por los frmacos, adems de estar
en riesgo de desarrollar alteraciones cclicas
del estado de nimo con hipomana o mana,49
psicosis y conductas agresivas.50 Se ha estimado su
prevalencia en alrededor del 4% de los pacientes
con EP.49 El sndrome usualmente se da en pacientes

Revista Mexicana de Neurociencia

con un inicio temprano de la enfermedad, con


bsqueda de novedad e impulsividad como rasgo de
personalidad, con presencia de sntomas depresivos
y antecedentes de alto consumo de alcohol.44,50
Al igual que en otros trastornos por abuso de
sustancias, los pacientes con SDD llevan a cabo la
conducta a pesar de las consecuencias negativas que
sta tiene para diversos aspectos de sus vidas, y se
involucran en otras conductas desadaptativas para
continuar con el uso excesivo de sus medicamentos,
por ejemplo, acumular y esconder frmacos, acudir
a diversos mdicos para que les prescriban ms
medicamento, mentir y mantener en secreto sus
conductas.49,50
El tratamiento de la EP en pacientes que presentan
SDD se vuelve complejo,50 en parte debido a
que muchos pacientes desarrollan sndrome de
abstinencia al reducir las dosis de los medicamentos
dopaminrgicos.49 La optimizacin y reajuste de
los medicamentos dopaminrgicos,49,50 el uso de
neurolpticos y estabilizadores del estado de
nimo,49,50 la estimulacin cerebral profunda,50
intervenciones psicosociales y una estricta
supervisin por parte de los cuidadores primarios49,50
han sido sugeridos como estrategias para el manejo
del SDD y sus conductas asociadas, aunque una lnea
clara de tratamiento no ha sido establecida hasta el
momento.

Enero-Febrero, 2016; 17(1): 1-113

Revisin.
Enfermedad de Parkinson, sntomas cognitivos y psiquitricos

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Conclusin
La diversidad de sntomas que caracterizan a la
EP hace de su cuadro clnico uno complejo, de
stos, los trastornos cognitivos y psiquitricos
son comunes y conllevan un efecto detrimental
importante en la calidad de vida de pacientes y
cuidadores. Es por tal motivo de suma importancia
incrementar el conocimiento de estos fenmenos,
su etiologa, factores de riesgo y las estrategias
que pueden ponerse en marcha para manejarlos. El

Declaracin de conflictos de inters

Los autores declaran que en este estudio no


existen conflictos de inters relevantes.

Revista Mexicana de Neurociencia

objetivo ltimo en el tratamiento de la EP deber


ser mejorar la calidad de vida de los pacientes, no
mejorar los sntomas motores cardinales; para ello,
se deber forzosamente intervenir en los sntomas
neurocognitivos y neuropsiquitricos a travs
de la integracin de equipos multidisciplinarios
que comprendan neurlogos, psiquiatras y
neuropsiclogos, quienes hagan uso de diversas
estrategias farmacolgicas y no farmacolgicas.

Fuentes de financiamiento

No existieron fuentes de financiamiento para la


realizacin de este estudio cientfico.

Enero-Febrero, 2016; 17(1): 1-113

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Revisin.
Enfermedad de Parkinson, sntomas cognitivos y psiquitricos

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Enfermedad de Parkinson, sntomas cognitivos y psiquitricos

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Revista Mexicana de Neurociencia

Enero-Febrero, 2016; 17(1): 1-113

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Revisin.
Autofagia en enfermedades poliglutamnicas

Revisin
Almaguer-Mederos Luis E,1
Almaguer-Gotay Dennis,1
Cuello-Almarales Dany,1
Aguilera-Rodrguez Ral1

Centro para la Investigacin


y Rehabilitacin de las Ataxias
Hereditarias (CIRAH), Holgun,
Cuba.

Autofagia en enfermedades poliglutamnicas:


Roles e implicaciones teraputicas
Autophagy in polyglutamine disorders: Roles and therapeutic
implications

Resumen
Introduccin: Las enfermedades poliglutamnicas constituyen un

grupo de afecciones neurodegenerativas an incurables, causadas


por la expansin de repeticiones CAG. En los ltimos aos se ha
demostrado que la autofagia forma parte del proceso fisiopatolgico
asociado a enfermedades poliglutamnicas.

Objetivos:

Revisar los hallazgos ms recientes en torno a la


asociacin de la autofagia al proceso fisiopatolgico en enfermedades
poliglutamnicas, destacando el alcance de estos descubrimientos
para la concepcin y desarrollo de estrategias teraputicas para el
tratamiento de pacientes afectados.

Mtodos: Se realiz una bsqueda de investigaciones publicadas


en las bases de datos PubMed, HINARI, EBSCO y Highwire Press, a
travs del uso de palabras clave relevantes al tema.

Resultados: Se incluye una actualizacin de los estudios publicados


que han analizado distintos aspectos de la autofagia en el contexto
de enfermedades poliglutamnicas. Se abordan los mecanismos
implicados y la utilidad de la estimulacin de la autofagia como
estrategia teraputica potencial.

Conclusiones:

Palabras clave
Agregacin proteica, autofagia,
enfermedades poliglutamnicas,
proteinopatas.

Revista Mexicana de Neurociencia

La diversidad de vas a travs de las cuales la


autofagia puede ser estimulada, incrementa las probabilidades de
xito de la modulacin de la autofagia como estrategia teraputica
para enfermedades poliglutamnicas; no obstante, la eficacia y
seguridad de los candidatos teraputicos identificados para el
tratamiento de enfermedades poliglutamnicas deben ser evaluadas
con mayor profundidad.

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Revisin.
Autofagia en enfermedades poliglutamnicas

77

Abstract
Introduction:

Human
polyglutamine
disorders encompass a group of still incurable
neurodegenerative diseases caused by the
pathogenic expansion of CAG repeat sequences
in the coding regions of novel genes. Recently,
it has been showed autophagy as part of the
pathophysiologic
process
associated
with
polyglutamine disorders.

Objective:

To review recent findings relative


to the association of autophagy and the
pathophysiologic process of polyglutamine
disorders, highlighting the significance of such
discoveries for the design and implementation of
therapeutic strategies focused on the treatment of
affected patients.

of polyglutamine disorders is here provided. The


involved molecular mechanisms and the potential
therapeutic usefulness of the stimulation of
autophagy are discussed.

Conclusions:

The diversity of pathways


through which autophagy can be stimulated;
increases the probabilities of succeed by using
autophagy modulation as a therapeutic strategy
for polyglutamine disorders. Nevertheless, further
research should be conducted to assess the efficacy
and safety of autophagy modulating candidate
drugs for the treatment of polyglutamine disorders.

Methods: A search for research papers was made

in PubMed, HINARI, EBSCO and Highwire Press


databases by using key words relevant to the topic.

Results:

A review of research concerning


different aspects of autophagy and in the context

Keywords
Autophagy, polyglutamine disorders, protein
aggregation, proteinopathies.

Correspondencia:
Luis E Almaguer-Mederos.
Edificio 14; Apto. 17; Rpto. Nuevo Holgun, Holgun, Cuba. C.P: 80100.
Correo electrnico: leam@cristal.hlg.sld.cu; lalmaguermederos@gmail.com

Revista Mexicana de Neurociencia

Enero-Febrero, 2016; 17(1): 1-113

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Revisin.
Autofagia en enfermedades poliglutamnicas

Introduccin
Las proteinopatas como las enfermedades
de Alzheimer y Parkinson, las taupatas, la
esclerosis lateral amiotrfica y las enfermedades
poliglutamnicas, comparten varias caractersticas
patognicas entre las que destaca la formacin
de agregados proteicos extra o intracelulares.
Dichos agregados proteicos estn constituidos
esencialmente por protenas mutantes con
plegamiento inadecuado y aparecen en
las poblaciones neuronales que resultan
preferencialmente afectadas como derivacin
del proceso patolgico.1 En particular, las
enfermedades poliglutamnicas (poliQ) como
enfermedad de Huntington (HD), Atrofia Muscular
Espinobulbar (SBMA), Atrofia DentatorubralPlidoluysiana (DRPLA), Ataxias Espinocerebelosas
(SCAs) tipos 1, 2, 3 o enfermedad de MachadoJoseph (MJD), tipos 6, 7 y 17, se caracterizan por
ser eminentemente neurolgicas, por seguir un
patrn neuropatolgico especfico y por mostrar
inclusiones citoplasmticas o intranucleares
como caracterstica histopatolgica unificadora.
Dada la comunidad de rasgos que caracterizan a
estas enfermedades, se presume que compartan
mecanismos fisiopatolgicas similares.1,2
Recientemente se ha implicado a la autofagia en los
procesos fisiopatolgicos de varias enfermedades
poliglutamnicas.
Esta revisin persigue el objetivo de sistematizar
los hallazgos ms recientes en torno a la asociacin
de la autofagia al proceso fisiopatolgico en
enfermedades poliglutamnicas y evaluar el alcance
de estos descubrimientos para la concepcin y
desarrollo de estrategias teraputicas para el
tratamiento de pacientes afectados.

Autofagia: definicin, tipos, maquinaria y


rutas de regulacin

El trmino autofagia hace referencia a todos los


procesos en los cuales el material intracelular
es degradado dentro del complejo lisosoma/
vacuola donde se reciclan los constituyentes

Revista Mexicana de Neurociencia

macromoleculares.3 La autofagia es un mecanismo


conservado en el curso de la evolucin en clulas
eucariotas. Si bien en levaduras la autofagia es
un proceso activo solamente bajo condiciones
de inanicin, en mamferos ocurre de modo
constitutivo. De hecho, en la mayora de las clulas
de mamferos existe un nivel basal de autofagia,
que probablemente refleje su rol en el reciclaje de
protenas de larga duracin y en la degradacin de
estructuras daadas, y que pudiera ser responsable
del rol anti-envejecimiento de la autofagia.4
Se han identificado y caracterizado tres tipos de
procesos autofgicos: micro-autofagia, autofagia
mediada por chaperonas y autofagia clsica o macroautofagia. En la micro-autofagia la propia membrana
lisosomal se invagina o evagina para engullir
porciones del citosol, inclusiones u organelos;
a diferencia de la macro-autofagia, no existe
formacin de una doble membrana citoplasmtica
para el secuestro del material a degradar. Por su
parte, la autofagia mediada por chaperonas es
selectiva para un grupo de protenas citoslicas
solubles que contienen la secuencia de aminocidos
KFERQ, reconocida por la chaperona HSP70 y cochaperonas relacionadas; a diferencia de la macroautofagia, la autofagia mediada por chaperonas no
requiere la formacin de vesculas intermediarias.5
La macro-autofagia (autofagia, propiamente dicho)
es un mecanismo vacuolar de auto-digestin,
responsable de la eliminacin lisosmica de
protenas de larga duracin, ms del 90% de las
protenas celulares, agregados macromoleculares
y organelos daados. An cuando la autofagia
fue inicialmente descrita como un mecanismo de
degradacin inespecfico, se han identificado varias
formas selectivas de autofagia que son especficas
para el retculo endoplsmico (REfagia), ribosomas
(ribofagia), mitocondrias (mitofagia) o agregados
proteicos (agrefagia).3
El proceso de autofagia consta de cuatro etapas:
iniciacin (induccin), nucleacin (formacin de la
membrana de aislamiento), expansin (elongacin de
los autofagosomas), y maduracin del autofagosoma
Enero-Febrero, 2016; 17(1): 1-113

Revisin.
Autofagia en enfermedades poliglutamnicas

79

Figura 1. Proceso de autofagia.


(Figura 1A). La autofagia es inducida por una serie
de estmulos entre los que se incluyen seales
nutricionales, factores de crecimiento, Ca2+, ATP,
cAMP, hormonas y la acumulacin de protenas bajo
condiciones fisiolgicas o patolgicas y su iniciacin
puede transcurrir por una ruta dependiente de
la protena diana en mamferos de la rapamicina
(mTOR), la cual es un sensor central del estado
energtico celular, de factores de crecimiento y de
seales nutricionales, o por una ruta alternativa
independiente de mTOR que involucra a la ruta de
sealizacin cAMP/Epac (protena de intercambio
directamente activada por cAMP)/Rap2 (GSTasa
semejante a Ras)/PLC (fosfolipasa C) o a la inhibicin
de la calpana.3, 5 La regulacin del pH a travs de las
protenas NHE1 y NHE5 tambin tiene un rol en
la regulacin de los niveles basales de autofagia, lo
que pudiera ser mediado por mecanismos similares
a los implicados en la autofagia inducida por dficit
energtico a nivel celular.6
Durante la fase de iniciacin, la mTOR es inhibida
en el complejo mTORC1, que consiste adems de
la protena interactiva de mTOR contentiva del
Revista Mexicana de Neurociencia

dominio DEP (DEPTOR), la protena reguladora


asociada a mTOR (RAPTOR), PRAS40 y GL.
Como resultado, la ULK1 fosforila a las protenas
FIP200 y ATG13 miembros del complejo ULK y
regula el trfico de la ATG9 y la translocacin del
complejo de la fosfatidil-3-inositol quinasa clase III
(PIK3C3) desde los microtbulos hasta el retculo
endoplasmtico rugoso, a travs de la fosforilacin
de AMBRA1. El complejo Beclina 1/PIK3C3, que
incluye adems a las protenas AMBRA1, p150,
UVRAG y ATG14, tiene un rol central durante la fase
de nucleacin. El fosfatil-inositol-3-fosfato (PI3P)
inducido por la PIK3C3 recluta otras protenas
ATG (DP1, WIPI 1-4, mATG2, VMP1 y ATG9) en el
sitio de ensamblaje del fagforo o membrana de
aislamiento. La beclina 1 promueve la actividad
quinasa de la PIK3C3 a travs de su interaccin con
Atg14, UVRAG o con Bif1 a travs de UVRAG, y
tambin regula negativamente la autofagia a travs
de su interaccin con las protenas anti-apoptticas
BCL2 y BCL-XL. La elongacin del fagforo
alrededor del cargo es regulada por dos sistemas
de conjugacin semejantes a ubiquitina: ATG12ATG 5-ATG16L1 (ATG12, ATG7, ATG10, ATG5 y
Enero-Febrero, 2016; 17(1): 1-113

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Revisin.
Autofagia en enfermedades poliglutamnicas

ATG16L1) y LC3-PE (LC3, ATG4, ATG7 y ATG3).7


Durante la fase de maduracin, los autofagosomas
resultantes del proceso de elongacin del fagforo
alrededor del cargo, se fusionan con los complejos
vacuola/lisosomas en cuyo interior es degradado
su contenido por hidrolasas cidas. Esta fusin
depende de varias protenas como LAMP2, el
complejo Rubicon-UVRAG, SNAREs, HOPS, Rab,
ESCRT y LC3.7
As como el mecanismo de supervivencia celular,
la autofagia tambin puede ser un mecanismo de
muerte celular, que puede ocurrir en ausencia de
seales detectables de apoptosis (a travs de la
muerte celular por autofagia) o concomitante con
la apoptosis u otras formas de muerte celular como
la necrosis, necroptosis, piroptosis y NETosis.5 La
interrelacin entre la autofagia y la muerte celular
se hace evidente a partir de la extensa red de
interacciones moleculares existente entre protenas
de la ruta autofgica y protenas de rutas de muerte
celular. Varias protenas de la ruta autofgica, como
la Atg4D, Atg5, Beclina-1, Atg7 y Atg12-Atg3,
tienen funciones pro-apoptticas. Asimismo, varias
protenas de la ruta apopttica regulan la autofagia;
p. ej. la protena Bcl-2 es un inhibidor de apoptosis
e interacta directamente con la Beclina-1 para
inhibir la actividad autofgica de esta ltima.7 La
protena HMGB1 participa en este proceso a travs
de su unin a la beclina-1 y disociacin de la Bcl-2,
co-localizndose con LC3B, molcula marcadora de
autofagia.8 La interconexin entre muerte celular y
autofagia es por tanto muy compleja y resulta crtica
para el destino final de la clula.
Autofagia en enfermedades poliglutamnicas
La eliminacin de protenas txicas es
particularmente importante para el adecuado
funcionamiento de clulas post-mitticas, en las
que la acumulacin de protenas mutantes no puede
ser diluida a travs de la divisin celular. Existen
dos sistemas o rutas principales en las clulas
de mamferos para la eliminacin de protenas
mutantes o daadas: ubiquitina-proteosoma y
lisosoma-autofagia.5
La actuacin del sistema ubiquitina-proteosoma
en la degradacin de protenas con poliglutamina

Revista Mexicana de Neurociencia

expandida est bien documentada. Se ha


demostrado que si bien el proteasoma es capaz de
degradar protenas monomricas con dominios
poliglutamnicos expandidos, no puede fragmentar
el dominio poliQ.9 En consecuencia, la degradacin
de protenas poliQ expandidas por el proteasoma
resultar en la generacin de pptidos poliQ que
pueden tener una tendencia mayor a la agregacin
y toxicidad en comparacin con las protenas
poliQ ntegras.9 Adicionalmente, los proteasomas
no son eficientes en la degradacin de complejos
proteicos, agregados u oligmeros; por ejemplo,
se ha comprobado que los agregados de ataxina-3
expandida son hasta tres veces ms resistentes
a la degradacin por el proteasoma que la misma
protena no agregada.9 Estas limitantes del sistema
de degradacin ubiquitina-proteosoma pueden
ser superadas por la macro-autofagia, proceso que
puede degradar agregados proteicos.
Los roles de la autofagia en el proceso
patofisiolgico de enfermedades poliglutamnicas
han sido mejor estudiados en la enfermedad de
Huntington, aunque tambin existen evidencias
que asocian este mecanismo de supervivencia/
muerte celular a la ataxia espinocerebelosa tipo
3, la ataxia espinocerebelosa tipo 7, la atrofia
muscular espinobulbar y la atrofia dentatorubralplidoluysiana.
Enfermedad de Huntington (HD)
La enfermedad de Huntington es una enfermedad
neurodegenerativa causada por la expansin de
una secuencia repetida de CAG en el gen HTT, que
luego es traducido para producir la huntingtina
(htt), protena nuclear y citoplasmtica de 3,144
aminocidos y 348 kDa. La htt contiene una
secuencia poliglutamnica en su extremo N-terminal
que, una vez expandida por encima de las 35
repeticiones, resulta neurotxica particularmente
para las neuronas espinosas medias en el cuerpo
estriado. La htt mutada tiende a formar agregados
intra y perinucleares, y es ubiquitinada por la protena
SYVN1, lo que promueve su degradacin por el
proteasoma. Se ha comprobado que la acumulacin
intracelular de htt mutante provoca una citotoxicidad
dependiente del contexto que resulta crtica para el
proceso patognico caracterstico de la HD.2 La htt

Enero-Febrero, 2016; 17(1): 1-113

Revisin.
Autofagia en enfermedades poliglutamnicas

tiene similitudes estructurales y funcionales con


mTOR, elemento regulador central de la autofagia.
Tanto la htt como la mTOR son translocadas hacia
y desde el ncleo, siendo exportadas a travs de la
ruta Crm-1/exportina y contienen un gran nmero
de secuencias ricas en leucina -HEAT- en el extremo
amino-terminal que se emplean para reconocer
de modo especfico estructuras membranosas.10,11
El que la htt pueda asociarse reversiblemente al
retculo endoplsmico (RE) y a vesculas autofgicas,
unido a su capacidad para ser transportada al
ncleo, favorecen su funcin en la comunicacin
RE-Ncleo en respuesta a situaciones de estrs del
RE.11 El extremo N-terminal de la htt co-localiza con
Rab7 y con endosomas y lisosomas tardos positivos
para la LC3. El que la Rab7 sea requerida para la
progresin de la autofagia en clulas de mamferos,
unido a que el estrs del RE desencadena autofagia,
sostiene que la htt puede tener un rol importante en
la autofagia desencadena por estrs del RE.12 Este
rol es particularmente importante para las neuronas
al requerir de una autofagia constitutiva para su
supervivencia.13 La htt tambin tiene importantes
similitudes con varias protenas requeridas para la
autofagia selectiva en la levadura. La secuencia de
aminocidos 1-586 en la htt es similar a la Atg23
de levadura, contiene la secuencia repetida de
glutaminas, acta en el trfico de vesculas, se localiza
en los microtbulos e interacta con las protenas
HAP-1, Optineurina, p53, Sp1, Akt, CBP, SH3GL3,
RasGAP, PSD-95, HIP-1, HYP-J, PACIN y actina. Por
su parte, la secuencia de aminocidos 807-1653
en la htt es similar a la Vac8 de levadura, que acta
como protena de sealizacin en respuesta a dao
al ADN e interacta con la protena Cdk5. Adems,
la secuencia de aminocidos 1743-3144 en la htt es
similar a la Atg11 de levadura, que tiene la funcin
de regular la movilidad de endosomas tempranos e
interacta con el complejo HAP50/Rab5.14
En muestras de cerebro humano, la acumulacin de
htt mutante es altamente sensible a la expresin de
Beclina-1, un gen esencial para la autofagia. Incluso,
la htt mutante recluta Beclina-1 e interrumpe el
reciclaje, mediado por Beclina-1, de protenas de
larga vida. Por tanto, el secuestro de Beclina-1 en
la poblacin neuronal vulnerable en la HD podra
disminuir la funcin fisiolgica de la Beclina-1 y

Revista Mexicana de Neurociencia

81

la degradacin por autofagia de la htt mutante.15


La expresin de Beclina-1 en cerebros humanos
disminuye con la edad. Dado que el gen Beclina-1
es haplo-insuficiente en la regulacin de la funcin
autofgica, se ha propuesto que la disminucin con
el avance de la edad de la expresin del Beclina-1,
puede conducir a la disminucin de la actividad
autofgica durante el envejecimiento, lo que en
cambio favorecera la acumulacin de htt mutante y
la progresin de la enfermedad.15
Se ha encontrado un incremento temprano y
sostenido de la expresin de LC3 en ratones
knock-in en modelos para la HD, lo que sugiere
que alteraciones en la ruta autofgica son un
componente importante y temprano en la respuesta
neuronal a la expresin de htt mutante.16 En otros
modelos celulares y ratones knock-in 111Q- para la
HD, y en tejido enceflico humano, se identific un
defecto primario en la capacidad de las vacuolas
autofgicas para reconocer las protenas citoslicas
a ser degradadas en clulas HD. Se comprob que
en clulas HD la formacin de vacuolas autofgicas
es normal e incluso incrementada, y que estas son
adecuadamente eliminadas por los lisosomas; sin
embargo, fallan en secuestrar eficientemente en su
lumen a las protenas a ser degradadas. A partir de
estos resultados, se ha propuesto que la ineficiencia
de los autofagosomas en engullir componentes
citoslicos es responsable de la lenta eliminacin
y consecuente acumulacin de htt mutante en
clulas HD. Adicionalmente, la htt mutante muestra
una disminucin en su interaccin con el complejo
optineurina/Rab8, conducente a alteraciones en
la dinmica autofagosoma/lisosoma (Figura 1B).17
Tambin se han obtenido evidencias en favor de
un vnculo funcional entre la autofagia y la HD a
partir del estudio del rol de la chaperona HspB8 en
la degradacin de htt expandida (43Q) en cultivos
celulares de clulas HeLa, HEK-293T y COS-1. La
sobreexpresin de la HspB8 en cultivos celulares
previno la acumulacin de htt43Q, y este efecto fue
intrnsecamente dependiente de Bag3, miembro de
una familia de protenas que contienen un dominio
semejante a la ubiquitina, previene la degradacin
de la Hsp70, provoca la acumulacin de sustratos
ubiquitinados y puede facilitar la eliminacin de
protenas a travs de la estimulacin de autofagia.18

Enero-Febrero, 2016; 17(1): 1-113

82

Revisin.
Autofagia en enfermedades poliglutamnicas

La sobreexpresin de Bag3 provoc la degradacin


acelerada de la htt43Q, mientras que su subexpresin
previno la degradacin de la hht43Q inducida por
la HspB8.18 Adicionalmente, la disminucin de
los niveles de la Bag3 redujo los niveles de LC3II, mientras que la sobreexpresin de Bag3 o de
HspB8 estimul la formacin de LC3-II, sugiriendo
que el complejo HspB8-Bag3 puede estimular la
degradacin de la htt43Q por macroautofagia.
De hecho, el tratamiento de los cultivos celulares
con inhibidores de la macroautofagia provoc una
disminucin significativa de la degradacin de
htt43Q inducida por la HspB8 y Bag3.18 La expresin
de htt carente de su secuencia poliglutamnica (DQhtt) en ratones knock-in de la HD (Hdh140Q/DQ),
redujo significativamente la formacin de agregados
de la htt mutante, disminuy los dficits motores y
de comportamiento, y extendi la duracin de la vida
en comparacin con ratones Hdh140Q/+. El alivio
del proceso neurodegenerativo estuvo acompaado
de la normalizacin de los niveles de lipofuscina
en el cerebro y de un incremento de los niveles
estacionarios de la LC3-II. La expresin de DQ-htt
in vitro increment la sntesis de autofagosomas y
estimul la eliminacin dependiente de Atg5 de los
agregados de la htt mutante. Los ratones HdhDQ/
DQ vivieron mucho ms tiempo que los controles
salvajes, lo que sugiere que la estimulacin
de la autofagia podra resultar beneficiosa en
enfermedades causadas por protenas con tendencia
a la formacin de agregados intracelulares txicos y
para la prolongacin de la vida en mamferos.19
Estudios genticos realizados en humanos tambin
han demostrado la implicacin de componentes de la
maquinaria autofgica en la fisiopatologa de la HD.
Especficamente, se encontr que el polimorfismo
V471A en la Atg7 tiene un efecto significativo
sobre la edad de inicio de la enfermedad y est
asociado a un inicio cuatro aos ms temprano
que lo esperado.20 La Atg7 facilita la formacin de
autofagosomas actuando en los dos sistemas de
conjugacin semejantes a la ubiquitina, que median
la elongacin de las vesculas durante la biognesis
de los autofagosomas, y su sobreexpresin rescata
el fenotipo de ojo en mosaico causado por la
expresin de una protena poliglutamnica (41Q) en
Drosophila.21 Aunque no se conoce cul es el efecto

Revista Mexicana de Neurociencia

funcional del polimorfismo V471A sobre la actividad


de la Atg7, se ha propuesto que su presencia
podra alterar los mecanismos autofgicos para la
degradacin de la htt mutante, lo que conducira al
incremento de la htt mutante soluble y agregada,
incrementando la posibilidad de que la clula
sucumba a la apoptosis.20
Ms recientemente se ha demostrado que solamente
la htt miristoilada (htt a la que se aadido miristato
a un residuo de glicina expuesto en un fragmento
resultante de la accin de la caspasa-3 induce la
formacin de autofagosomas, y se acumula en varios
tipos celulares en estructuras autofago/lisosmicas
anormalmente grandes. Estas observaciones han
sugerido que la acumulacin de htt miristoilada
en las clulas, puede alterar la tasa de produccin
de autofagosomas o de su eliminacin a travs de
procesos de fusin autofagosmico/lisosmico
heterotpicos.22
Ataxia espinocerebelosa tipo 3 (SCA3)
La SCA3 es una enfermedad neurodegenerativa
causada por la expansin de una secuencia
repetida de CAG en el gen ATXN3, que luego es
traducido para producir la ataxina-3, una protena
de 376 aminocidos y 43 kDa, que se localiza
predominantemente en la matriz nuclear y que
interacta con las protenas RAD23A y RAD23B
que actan como reparadoras de ADN. A travs de
su interaccin con varios factores transcripcionales
(CBP, p300 y PCAF), la ataxina-3 acta como
represor transcripcional. Tambin funciona como
regulador transcripcional a travs de su interaccin
con protenas histnicas, y acta adems como
enzima desubiquitinante. La ataxina-3 mutada es
neurotxica y tiende a formar agregados intra y
perinucleares.23
En un sistema modelo para la SCA3 establecido en
el nemtodo Caenorhabditis elegans, se demostr
que la inactivacin de una serie de genes vinculados
al proceso de autofagia intensific la toxicidad de
fragmentos poliQ expandidos en neuronas y msculo,
a la vez que la inactivacin de CeTor homlogo en C.
elegans del mTOR en mamferos redujo la toxicidad
poliglutamnica y mejor el desempeo motor.24
Estas observaciones demuestran que la autofagia es

Enero-Febrero, 2016; 17(1): 1-113

Revisin.
Autofagia en enfermedades poliglutamnicas

parte del proceso fisiopatolgico en la SCA3, y que


la estimulacin farmacolgica de la autofagia podra
reportar beneficios teraputicos.
Ataxia espinocerebelosa tipo 7 (SCA7)
La SCA7 es una enfermedad neurodegenerativa
causada por la expansin de una secuencia
repetida de CAG en el gen ATXN7, que luego es
traducido para producir la ataxina-7, una protena
de 892 aminocidos y 95kDa, que se localiza
predominantemente en el ncleo, nuclolo y
matriz nuclear, y que interacta con las protenas
SORBS1, PSMC1 y CRX.23 Es un homlogo de la
protena Sgf73p de levaduras, un componente del
complejo de remodelacin de cromatina SAGA
(Spt/Ada/Gcn5/acetiltransferasa).
Aunque
su
funcin exacta se desconoce, se sabe que acta en
los complejos humanos STAGA (SPT3-TAF(II)31GCN5L acetilasa) y TFTC (GCN5 y TRRAP).24 La
expansin poliglutamnica mutante afecta la funcin
normal de la ataxina-7 en estos complejos y confiere
una ganancia de funcin concomitante con la
formacin de agregados proteicos poliglutamnicos
intranucleares.24
En clulas HEK293T transfectadas para la expresin
de un fragmento N-terminal de la ataxina-7, el
bloqueo de la ruta autogfica con 3-metiladenina
provoca un significativo incremento en los niveles
estacionarios de ataxina-7. A su vez, el bloqueo de la
macro-autofagia en cultivos primarios de neuronas
que expresaban ataxina-7 resulta en un incremento
similar de los niveles de ataxina-7. Adicionalmente,
en tejido cerebeloso de ratones MoPrP-flag-SCA792Q-myc, modelo para la SCA7, se encontr un
marcaje significativo para la protena LC3, mientras
que en ratones transgnicos controles MoPrPflag-SCA7-10Q-myc o en ratones no manipulados
genticamente no se encontr marcaje para la LC3.25
En un nuevo modelo PC12 inducible, la expresin
de ataxina-7 mutante produjo una toxicidad que
fue agravada por la inhibicin de la ruta autofgica;
tambin se obtuvo que la activacin farmacolgica
de la autofagia redujo la toxicidad inducida por la
ataxina-7.26 Tomados en conjunto, estos hallazgos
fundamentan la propuesta de un rol primario
para la autofagia en la degradacin de fragmentos
poliglutamnicos de ataxina-7.

Revista Mexicana de Neurociencia

83

Atrofia muscular espinobulbar (SBMA)


La SBMA es una enfermedad neurodegenerativa
causada por la expansin de una secuencia repetida
de CAG en el gen que codifica para el receptor de
andrgeno (AR). El AR es una protena nuclear de
919 aminocidos y 99 kDa que se une al ADN en
forma homodimrica y forma parte de un complejo
ternario que incluye adems a las protenas DJBP
y PARK7. A travs de la regin poliglutamnica
en el extremo N-terminal, el AR se une a la
protena Ran de lo que resulta la estimulacin de
la transactivacin mediada por el AR; la afinidad
con que esta interaccin tiene lugar disminuye
con el incremento en longitud de la secuencia
poliglutamnica. La expansin patolgica de la
secuencia poliglutamnica confiere una ganancia de
funcin concomitante con la formacin de agregados
proteicos poliglutamnicos intranucleares; el que el
AR mutante tenga un efecto txico requiere de su
localizacin nuclear y de la presencia de su ligando:
testosterona o dihidrotestosterona.27
En cultivos primarios de neuronas motoras que
expresan un fragmento N-terminal del AR con 112
glutaminas, se ha demostrado que el AR mutante
retenido en el citoplasma falla en inducir toxicidad
porque es eliminado por autofagia e induce la
formacin de puntos autofgicos citoplasmticos
que contienen LC3B.28 Como el AR es una protena
nuclear, es de esperar que las neuronas motoras
con AR nuclear sean refractarias a la induccin
de autofagia, por cuanto este es un proceso
eminentemente citoplasmtico. Sin embargo, en
cultivos primarios de neuronas motoras se ha
comprobado que la induccin farmacolgica de
autofagia rescata completamente a las neuronas
motoras de los efectos txicos del AR mutante
localizado en el ncleo.28 No obstante, existen
contradicciones en cuanto a si la autofagia ejerce
sus efectos beneficiosos a travs de la disminucin
de los niveles del AR mutante monomrico o
agregado. En un estudio inicial realizado en un
modelo de la SBMA en Drosophila melanogaster,
se comprob que la activacin de la autofagia
suprimi la toxicidad del AR mutante a travs de la
reduccin de especies monomricas y agregadas
del AR mutante.29 Un estudio posterior realizado en
cultivos primarios de neuronas motoras no report

Enero-Febrero, 2016; 17(1): 1-113

84

Revisin.
Autofagia en enfermedades poliglutamnicas

Ft

Atrofina-1

Autofagia
efectiva

Ruta Hippo

Ft

Ft

Ruta Hippo

Homeostasis neuronal
Autofagia no
efectiva

Neurodegeneracin

Figura 2. Proceso neurodegenerativo.


cambios en los niveles de AR mutante despus
de la activacin farmacolgica de la autofagia, o a
travs de la inhibicin de la autofagia endgena.27 La
heterogeneidad de estos resultados podra deberse
a diferencias entre los sistemas experimentales
empleados. Pudiera ocurrir, por ejemplo, que en el
modelo en Drosophila, en comparacin con clulas
de mamferos, el AR mutante permaneciera durante
ms tiempo en el citoplasma, lo que conducira a una
mayor accesibilidad a su degradacin por autofagia.
De modo semejante a lo reportado para la htt,18 se ha
comprobado que la eliminacin por autofagia del AR
mutante es facilitada por la HspB8, miembro de la
familia de protenas de choque trmico pequeas.30
Atrofia dentatorubral-plidoluysiana (DRPLA)
La DRPLA es una enfermedad neurodegenerativa
causada por la expansin de una secuencia repetitiva
de CAG en el gen ATN1 que codifica para la
atrofina-1, protena nuclear de 1185 aminocidos y
125 kDa. Se han identificado como interactores de la
atrofina-1 a las protenas BAIAP2, WWP1, WWP2,
WWP3 y RERE (atrofina-2). Se ha comprobado que
la atrofina-1 acta como co-represor de la expresin
de receptores nucleares, y tambin se ha asociado a
la represin de la sealizacin del receptor del factor
de crecimiento epidrmico (EGFR) en Drosophila
melanogaster. Fragmentos truncos de atrofina-1
expandida forman agregados intranucleares tanto
en ratones transgnicos modelos de DRPLA como
en tejido enceflico de pacientes fallecidos por
DRPLA.31 En un modelo de DRPLA en Drosophila
melanogaster se comprob que la expresin de
atrofina-1 mutante promovi la formacin de
vacuolas autofgicas raramente encontradas en la
retina de animales controles. La atrofina-1 mutante
indujo la formacin de numerosos autofagosomas
tpicos, agrupados y fusionados con compartimientos
lisosomales electrodensos para formar grandes
autofagolisosomas. La presencia de organelos
autofgicos fue confirmada por imnunohistoqumica
Revista Mexicana de Neurociencia

con la deteccin del marcador autofgico GFPHAtg8a.32 Tambin en este modelo se comprob que
el bloqueo de la seal inductora de autofagia a travs
de la generacin de clones mutantes para la atg1
D3D, condujo a un incremento en la degeneracin
causada por la Atrofina-1 mutante, sugiriendo
que la autofagia endgena es citoprotectora.32
Sin embargo, la adicin de rapamicina a la dieta
condujo a una significativa y altamente reproducible
disminucin en el nmero de clulas fotorreceptoras
en las moscas que expresaban una atrofina-1
mutante con 75 glutaminas. Estos resultados
indicaron que aunque la autofagia endgena tiene
un rol crucial en la atenuacin de la toxicidad
inducida por la atrofina-1 mutante, no es capaz de
rescatar la neurodegeneracin en este modelo en
Drosophila para la DRPLA.32 Adicionalmente, se ha
demostrado que la incapacidad de la autofagia para
rescatar el proceso neurodegenerativo se debe a
que la atrofina-1 bloquea la digestin lisosomal, lo
que revela un mecanismo txico especfico para
la atrofina-1 mutante.32 Estos resultados sugieren
que el proceso neurodegenerativo en moscas
modelo de DRPLA resulta de una inhibicin parcial
o retardo de la digestin autofgica similar a lo que
ocurre en enfermedades por almacenamiento de
materiales parcialmente digeridos en los lisosomas.
Ms recientemente se demostr que la accin
incapacitante de la atrofina-1 sobre la autofagia
es mediada por la ruta de sealizacin Fat/Hippo
(Figura 2).33

Potenciales aplicaciones teraputicas


de la estimulacin de la autofagia en
enfermedades poliglutamnicas
La induccin farmacolgica de la autofagia pudiera
tener relevancia teraputica para el tratamiento de
enfermedades poliglutamnicas. En particular, se
ha propuesto a la rapamicina o sus anlogos, como
compuestos teraputicos promisorios que eliminan

Enero-Febrero, 2016; 17(1): 1-113

Revisin.
Autofagia en enfermedades poliglutamnicas

los agregados proteicos txicos a travs de la


activacin de la autofagia.34 Se ha comprobado que
la administracin de temsirolimus (inhibidor 779 del
ciclo celular, ster de la rapamicina) seis semanas
antes del inicio de la sintomatologa, reduce el
nmero de agregados proteicos y las alteraciones
del comportamiento en ratones transgnicos que
expresan un fragmento de huntingtina mutante.35
De modo similar, el tratamiento con temsirolimus
mejor el desempeo motor de ratones transgnicos
modelos de la ataxia espinocerebelosa tipo 3;
el tratamiento redujo el nmero de agregados
proteicos y los niveles de ataxina-3 mutante soluble
en cerebros de ratones transgnicos, mientras que
los niveles de ataxina-3 salvaje permanecieron
inalterados.36 Tomando en consideracin que el
temsirolimus es un frmaco diseado para uso
prolongado en humanos, se ha sugerido su empleo
como posible estrategia teraputica para el
tratamiento de la HD y la SCA3.36
El efecto beneficioso de la inhibicin de la protena
mTOR pudiera no estar exclusivamente vinculado
a la eliminacin por autofagia de agregados
poliglutamnicos y de protenas poliglutamnicas
expandidas solubles. Se ha demostrado en un modelo
celular para la HD que la rapamicina disminuy
significativamente la agregacin de htt mutante
tanto en clulas con capacidad autofgica como en
aquellas deficientes para la autofagia (fibroblastos
embrionales murinos con silenciamiento de la
expresin del gen atg5). Se comprob que la
rapamicina reduce los niveles de protenas poliQ
solubles a travs de una modesta inhibicin de la
sntesis de protenas. Hipotticamente, una modesta
reduccin en la sntesis de htt por la rapamicina
pudiera conducir a la disminucin en la probabilidad
de alcanzar la concentracin crtica necesaria para
la nucleacin y subsiguiente agregacin de la htt
expandida. Luego, adems de reducir la agregacin y
toxicidad de protenas poliglutamnicas expandidas
siguiendo la ruta autofgica, la rapamicina puede
aliviar la severidad del proceso patolgico a travs
de un efecto global sobre la sntesis de protenas.37
De modo similar, se ha comprobado en ratones
transgnicos modelos de la SBMA, que adems
de la degradacin de AR mutante citoplasmtico
por autofagia, la induccin de la ruta de autofagia

Revista Mexicana de Neurociencia

85

dependiente de mTOR mediante la rapamicina,


protege a las neuronas motoras de los efectos
txicos de AR mutante nuclear, aunque esto no
afecta significativamente los niveles nucleares
del AR expandido, ni su agregacin en el ncleo.
Estos resultados han sugerido que la intervencin
teraputica para inducir autofagia pudiera tener
potenciales beneficios para el tratamiento de
pacientes afectados por la SBMA, incluso cuando
esta proteccin sea independiente de un efecto
directo sobre el AR mutante.28 Aun cuando se han
obtenido resultados alentadores con la estimulacin
de la autofagia a travs de la inhibicin de la protena
mTOR, se plantean varios inconvenientes. La ruta
mTOR se ha identificado como un nexo para la
integracin de rutas de nutricin y crecimiento, y su
inhibicin por rapamicina no solo induce autofagia
sino que tambin bloquea la expresin de numerosas
protenas, provoca inmunosupresin, bloquea el
ciclo celular y modifica el tamao celular.37 Estos
efectos secundarios podran invalidar cualquier
efecto teraputico beneficioso dependiendo de su
magnitud.
La demostracin del vnculo existente entre la
autofagia y enfermedades poliglutamnicas, ha
impulsado la identificacin de nuevos frmacos
inductores de autofagia, varios de los cuales
actan siguiendo rutas independientes de mTOR
(Tabla 1). De modo particular, se ha demostrado
que la administracin de rilmenidina atena los
sntomas de enfermedad en ratones transgnicos
modelos para la HD y disminuye los niveles de htt
mutante.44 Este frmaco usualmente se emplea
para el tratamiento crnico de hipertensin, y acta
sobre receptores imidazolnicos I1 a nivel central y
perifrico;45 su efecto como inductor de autofagia,
unido a su excelente tolerabilidad,46 la convierte
en excelente candidato para el desarrollo de
ensayos clnicos en individuos afectados por alguna
enfermedad poliglutamnica. De hecho, actualmente
se encuentra en ejecucin un ensayo clnico fase
I para evaluar la seguridad de la rilmenidina en
pacientes con HD.47
Una alternativa al tratamiento farmacolgico
tradicional parte de la capacidad del pptido 1
de unin a poliglutaminas (QBP1) para unirse de

Enero-Febrero, 2016; 17(1): 1-113

86

No.

Revisin.
Autofagia en enfermedades poliglutamnicas

1
2
3
4

Estimulador de
autofagia
Rapamicina
CCI-779
Glucosa
Glucosa-6-fosfato

Mecanismo de Accin

Efectos positivos en enfermedades


neurodegenerativas
Inhibicin de la protena
Estimula la eliminacin de htt y ataxina-3
diana en mamferos de la
mutantes; reducen los niveles de htt mutante y el
rapamicina (mTOR).
nmero de agregados poliQ txicos; inhiben la va
intrnseca de la apoptosis.
Inhibicin de la IMPasa y
Estimula la eliminacin de htt; reducen los niveles
disminucin de los niveles de de htt mutante y el nmero de agregados poliQ
inositol y de inositoltrifosfato; txicos; citoprotectora.
independiente a mTOR.
Disminucin de los niveles de Estimula la eliminacin de htt; reducen los niveles
inositol y de inositoltrifosfato; de htt mutante y el nmero de agregados poliQ
independiente a mTOR.
txicos; citoprotectora.

Ref.

5
6

Litio
L-690, 330

7
8

Carbamazepina
Valproato de sodio

9
10
11
12
13
14
15
16
17

Verapamilo
Loperamida
Amiodarona
Nimodipina
Nitrendipina
Niguldipina
Pimozida
Calpastatina
Calpeptina

Bloqueo de canales de Ca2+;


independiente a mTOR.

Estimula la eliminacin de htt; reducen los niveles


de htt mutante y el nmero de agregados poliQ
txicos; citoprotectora.

40,
41

Inhibicin de calpaina;
independiente a mTOR.

Estimula la eliminacin de htt; reducen los niveles


de htt mutante y el nmero de agregados poliQ
txicos; citoprotectora.
Estimula la eliminacin de htt; reducen los niveles
de htt mutante y el nmero de agregados poliQ
txicos; citoprotectora.

18
19

Clonidina
Rilmenidina

20

25-dideoxiadenosina

21

NF449

22

Minoxidil

23

Penitren A

24
25

Fluspirinilo
Trifluoperazina

26

Trealosa

Desconocido; independiente
a mTOR.

27
28
29

SMER10
SMER18
SMER28

Desconocido; independiente
a mTOR.

Agonistas de receptores
Imidazolnicos-1; reduccin
de cAMP; independiente a
mTOR.
Inhibicin de la adenilciclasa;
reduccin de cAMP;
independiente a mTOR.
Inhibicin de GS;
independiente a mTOR.
Estimulacin de los canales
de K+ATP; independiente a
mTOR.
Inhibicin de canales de
K+ de alta conductancia
activados por Ca2+;
independiente a mTOR.
Antagonista de la dopamina;
independiente a mTOR.

Estimula la eliminacin de htt; reducen los niveles


de htt mutante y el nmero de agregados poliQ
txicos; citoprotectora.
Reducen el nmero de agregados de htt
intracelulares.
Estimula la eliminacin de htt; reducen los niveles
de htt mutante y el nmero de agregados poliQ
txicos; citoprotectora.

35,
38

39

40

40

40,
41

40
40

40

Reducen el nmero de agregados poliQ


intracelulares.

42

Reducen el nmero de agregados poliQ


intracelulares.
Estimula la eliminacin de htt mutantes; reducen
los niveles de htt mutante y el nmero de
agregados de htt; inhibe la va intrnseca de la
apoptosis; citoprotectora.
Estimula la eliminacin de htt mutantes; reducen
los niveles de htt mutante y el nmero de
agregados de htt; citoprotectora.

42

43

43

Tabla 1. Listado de estimuladores de autofagia y sus roles protectores en enfermedades poliglutamnicas. Nota:
Ref, Referencias.

Revista Mexicana de Neurociencia

Enero-Febrero, 2016; 17(1): 1-113

Revisin.
Autofagia en enfermedades poliglutamnicas

modo especfico a la secuencia poliQ expandida


de la htt mutante.48 El marcaje de la htt mutante
para degradacin a travs de la expresin de una
molcula quimrica contentiva de dos copias de
QBP1 y copias de dos motivos de empalme tpicos
de protenas emparentadas con protenas de shock
trmico (HSC70), contribuy a la degradacin
especfica de htt mutante en cultivos celulares que
expresaron el constructo, a travs de autofagia
mediada por chaperonas. La administracin
intraestriatal de un virus portador de la informacin
para expresar la molcula quimrica suaviz el
fenotipo de la enfermedad en ratones R6/2 modelo
para la HD.48

87

su interaccin con GAPR-1 (o GLIPR2), un regulador


negativo de autofagia. La expresin de Tatbeclina 1 disminuye la acumulacin de agregados
poliglutamnicos in vitro, con potencial uso en el
tratamiento de enfermedades poliglutamnicas.49
Recientemente se comprob en cultivos de clulas
de neuroblastoma SH-SY5Y, que el compuesto b-lap
induce autofagia a travs de la activacin de Sirt1, lo
que en consecuencia reduce los niveles intracelulares
de agregados poliglutamnicos y su concomitante
citotoxicidad. El b-lap es una orto-naftoquinona con
potencial actividad anticancergena.50

Se ha comprobado que el pptido Tat-beclina 1 es un


potente inductor de autofagia que acta a travs de

Conclusin
Si bien existen numerosas evidencias que
vinculan la autofagia al proceso fisiopatolgico
en enfermedades poliglutamnicas, an quedan
cuestiones bsicas por esclarecer antes de
introducir esta estrategia a la prctica clnica.
Adicionalmente, debe ser evaluada con mayor
profundidad la eficacia y seguridad de los candidatos

Declaracin de conflictos de inters

Los autores declaran que en este estudio no


existen conflictos de inters relevantes.

Revista Mexicana de Neurociencia

teraputicos identificados para el tratamiento de


enfermedades poliglutamnicas. La diversidad de
vas a travs de las cuales la autofagia puede ser
estimulada, incrementa las probabilidades de xito
de la modulacin de la autofagia como estrategia
teraputica para enfermedades poliglutamnicas.

Fuentes de financiamiento

No existieron fuentes de financiamiento para la


realizacin de este estudio cientfico.

Enero-Febrero, 2016; 17(1): 1-113

88

Revisin.
Autofagia en enfermedades poliglutamnicas

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Autofagia en enfermedades poliglutamnicas

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Revista Mexicana de Neurociencia

Enero-Febrero, 2016; 17(1): 1-113

Reporte de caso.
Eencefalopata tras la realizacin de una cisternografa-RM

91

Reporte de caso
Palazn-Cabanes Begoa,1
Martnez-Garca Francisco
A,1 Martnez-Lerma Eduardo
J,2 Hernndez-Abenza Jos,3
Meca-Lallana Jos E,1 MartnFernndez Javier1

Servicio de Neurologa del


Hospital Clnico Universitario
Virgen de la Arrixaca, Murcia,
Espaa.
2
Servicio de Urgencias del
Hospital Clnico Universitario
Virgen de la Arrixaca, Murcia,
Espaa.
3
Servicio de Radiologa de
Hospital Clnico Universitario
Virgen de la Arrixaca, Murcia,
Espaa.

Es segura la administracin de gadolinio


intratecal? Nuevo caso de encefalopata tras la
realizacin de una cisternografa por resonancia
magntica
Is it safe intrathecal gadolinium administration? A new case of
encephalopathy after performing an MR-cisternography

Resumen
Introduccin: El gadolinio (Gd) se utiliza como material de contraste

intravenoso en resonancia magntica (RM). Su uso intratecal para


tcnicas como la mielografa/cisternografa-RM es relativamente
seguro, con efectos secundarios neurolgicos muy ocasionales y
habitualmente leves. Slo hay descritas complicaciones neurolgicas
serias tras administracin accidental de dosis elevadas del mismo.

Reporte de caso: Presentamos el caso de una mujer 53 aos a

la que se le practic cisternografa-RM por sospecha de fstula de


lquido cefalorraqudeo (LCR). Se inyect 1 mL de gadobutrol (1 mmol
de Gd) intratecal tras canalizar el espacio subaracnoideo mediante
escopia. Tras 5 horas de observacin presenta un cuadro de cefalea,
afasia global fluctuante con posterior deterioro de conciencia y crisis
generalizadas tnico-clnicas. En la TC craneal urgente se evidenci
hiperdensidad difusa en el espacio subaracnoideo y burbujas de
neumoencfalo en espacio subaracnoideo e intraventriculares. La
puncin lumbar (PL) descart hemorragia subaracnoidea y meningitis
infecciosa. Se pautaron antiepilpticos y esteroides intravenosos de
forma emprica, con resolucin en menos de 24 horas, salvo amnesia
antergrada transitoria. Fue diagnosticada de encefalopata por
gadolinio intratecal.

Palabras clave
Cisternografa-RM,
encefalopata por gadolinio,
gadolinio intratecal, mielografaRM.

Revista Mexicana de Neurociencia

Conclusin:

A pesar de la seguridad de su administracin


intravenosa, el uso intratecal de Gd puede originar complicaciones
neurolgicas potencialmente graves, incluso a dosis bajas, aunque
estas son raras y suelen ser transitorias.

Enero-Febrero, 2016; 17(1): 1-113

92

Reporte de caso.
Eencefalopata tras la realizacin de una cisternografa-RM

Abstract
Introduction:

Gadolinium (Gd) is used as


an intravenous contrast material on magnetic
resonance imaging (MRI). Its intrathecal use
for techniques such as MR-myelography/
cisternography is relatively safe, with very occasional
and usually mild neurological side effects. There
exist serious neurological complications reported
in literature after accidental administration of high
doses of intrathecal Gd.

Case report: We present the case of a 53-year-

old female who received an MR-cisternography on


suspicion of cerebrospinal fluid (CSF) leakage. One
ml of gadobutrol (Gd 1 mmol) was injected in the
subarachnoid space guided by fluoroscopy. After
5 h of observation she presented with headache,
fluctuating global aphasia with subsequent
deterioration of consciousness and generalized
tonic-clonic seizures. Urgent cranial CT evidenced
diffuse hyperdensity into the subarachnoid space
and bubbles compatible with pneumoencephalus

in the subarachnoid and intraventricular spaces.


The lumbar puncture (LP) ruled out a subarachnoid
hemorrhage
and
infectious
meningitis.
Antiepileptic drugs and intravenous steroids were
prescribed, with resolution within 24 h, except for
transient anterograde amnesia. She was diagnosed
with encephalopathy due to the administration of
intrathecal gadolinium.

Conclusion:

Despite the safety of intravenous


administration of Gd, intrathecal Gd use can cause
potentially serious neurological complications,
even at low doses. These complications are
considered rare and usually transient.

Keywords
Gadolinium encephalopathy, intrathecal gadolinium,
MR-cisternography, MR-myelography.

Correspondencia:
Begoa Palazn Cabanes,
Servicio de Neurologa, Hospital Clnico Universitario Virgen de la Arrixaca,
Murcia, Espaa.
Correo electrnico: abega_ct@hotmail.com

Revista Mexicana de Neurociencia

Enero-Febrero, 2016; 17(1): 1-113

Reporte de caso.
Eencefalopata tras la realizacin de una cisternografa-RM

93

Introduccin
El gadolinio es un material de contraste para
resonancia magntica (RM) ampliamente utilizado
en la prctica clnica. Su administracin intravenosa
es relativamente segura, provocando efectos
adversos sistmicos de forma excepcional en
los estudios de imagen rutinarios.1 Aunque un
estudio demostr la seguridad y factibilidad de la
administracin intratecal de dosis bajas de Gd (0.250.50 mmol Gd), con buena tolerancia y mnimos
efectos adversos,2 la seguridad global de dicha va

de administracin para el Gd no ha sido establecida.


La encefalopata por gadolinio intratecal es una
entidad neurolgica grave, aunque habitualmente
transitoria. Existen pocos casos publicados en
la literatura, todos ellos tras la administracin
accidental de dosis excesivamente altas de gadolinio
intratecal. Presentamos un caso de encefalopata
grave tras la administracin de dosis relativamente
bajas de este contraste.

Reporte de caso
Mujer de 53 aos, con antecedentes de meningitis
bacteriana aguda hace 20 aos, sin secuelas e
hipotiroidismo iatrognico secundario a ablacin
tiroidea con yodo radiactivo (I131). En estudio por
rinorrea de dos aos de evolucin, con estudio de
beta-traza positivo para lquido cefalorraqudeo
(LCR). Ante la sospecha de fstula de LCR, con TC y
RM cerebral convencional sin hallazgos patolgicos,
se deriv a nuestro centro para realizacin de
una cisternografa-RM. Tras canalizar el espacio
subaracnoideo bajo escopia a nivel de L4-L5, se
inyect 1 mL de gadovist (gadobutrol 1 mmol/ml)
sin diluir en LCR, a una velocidad de 0.3 mL/minuto,
con obtencin de secuencias de RM cerebral a la hora
y a las 2 horas de la administracin del contraste. A los
30 minutos del procedimiento la paciente comenz
con cefalea holocraneal ortosttica, que mejoraba
con el decbito y que se atribuy a un sndrome
postpuncin, por lo que se inici sueroterapia
(suero fisiolgico al 0.9%) a un ritmo de 63 mL/h y
se recomend reposo en decbito y observacin. A
las 5 horas tras la administracin del Gd intratecal
la paciente comenz con un cuadro de afasia global
fluctuante con posterior desconexin del medio y
versin ceflica derecha evolucionando finalmente
a crisis generalizada tnico-clnica. sta se sigui
de varios episodios de afasia global fluctuantes
y estupor, sugestivo de estatus epilptico focal
complejo. Fue traslada de inmediato al servicio de
urgencias, donde se inici tratamiento antiepilptico

Revista Mexicana de Neurociencia

Figura 1. TC craneal simple urgente: Hiperdensidad


difusa en el espacio subaracnoideo y presencia de
burbujas de neumoencfalo intraventriculares y en el
espacio subaracnoideo.
con levetiracetam 1000 mg intravenoso, cediendo
el estatus y emprico con metilprednisolona 1
gr intravenosa. En todo momento la paciente
permaneci afebril y hemodinmicamente estable
y el examen neurolgico fue rigurosamente normal
tras el cese del episodio ictal. La analtica de urgencias
mostr una glucemia 104 mg/dL, creatina quinasa
de 178 U/L y protena C reactiva de 1.1 mg/dL, con
el resto de parmetros bioqumicos, hemograma
y tiempo de coagulacin sin alteraciones. El ECG
y la radiografa de trax fueron normales. La TC
craneal (figura 1) mostr una hiperdensidad difusa
en espacio subaracnoideo y mltiples burbujas de
neumoencfalo en espacio subaracnoideo (cisura

Enero-Febrero, 2016; 17(1): 1-113

94

Reporte de caso.
Eencefalopata tras la realizacin de una cisternografa-RM

Figura 3. RM cerebral corte sagital en secuencias T1


con gadolinio intratecal: Acmulo de gadolinio en
celdillas etmoidales posteriores izquierdas, compatible
con fstula de lquido cefalorraqudeo.
Figura 2. RM cerebral corte axial en secuencias T1 con
gadolinio intratecal: Acmulo de gadolinio en celdillas
etmoidales posteriores izquierdas, compatible con
fstula de lquido cefalorraqudeo.
interhemisfrica, ambiens, pontocerebelosas y de
Silvio derecha) as como intraventriculares (en astas
frontales y temporales). La puncin lumbar descart
la posibilidad de una hemorragia subaracnoidea y de
una meningitis infecciosa aguda: se obtuvo un LCR
sanguinolento, sin xantocroma tras centrifugacin
(PL traumtica), con 28000 hematies/uL, 54
leucocitos/uL con 54% polimorfonucleares,
protenas 66.7 mg/dL, glucosa 75 mg/dL, ADA
6U/L (normal 0-10 U/L), lactato de 3 mmol/L. Fue

diagnosticada de una encefalopata secundaria a la


administracin de gadolinio intratecal. A las 24 horas
de su ingreso persista una mnima cefalea y amnesia
del episodio, sin nuevas crisis. En la resonancia
magntica (RM) cerebral tras administracin del
gadolinio intratecal se evidenci una fstula de LCR
frontal nasal, por probable discontinuidad en el plano
esfenoidal, con evidencia de acmulo de contraste
en una celda medial posterior izquierda (figuras 2 y
3). Fue alta a domicilio para ciruga programada por
otorrinolaringologa. En una revisin a los 2 meses
tras el alta se encontraba totalmente asintomtica
desde el punto de vista neurolgico.

Discusin
El gadolinio (Gd) es un agente de contraste cuya
inyeccin intravenosa ha sido ampliamente utilizada
para la realizacin de estudios de imagen por
resonancia magntica. Aunque se han descrito
efectos adversos sistmicos, su frecuencia es
baja (<1%) y leve, siendo la cefalea, las nuseas
y los vmitos los efectos secundarios ms
frecuentemente documentados.2,3

Revista Mexicana de Neurociencia

Recientemente, la administracin intratecal de Gd


ha llamado la atencin a los profesionales mdicos
debido a las posibilidades diagnsticas que ofrecen
la mielografa/cisternografa-RM. Entre las posibles
utilidades de dicha tcnica se incluyen: la evaluacin
de obstrucciones y comunicaciones de las vas del LCR
(por ejemplo: quistes aracnoideos, obliteraciones
o estenosis en el espacio subaracnoideo de origen

Enero-Febrero, 2016; 17(1): 1-113

Reporte de caso.
Eencefalopata tras la realizacin de una cisternografa-RM

Articulo

S/E

Comorbilidad

D/Gd/A

Clnica

Park KW et
al.4

H/42

Estenosis
canal lumbar
intervenida.

6 mL de
magnevist (x
6-12 dosis
recomendada).

Confusin, afasia,
vmitos, estupor,
rigidez, fiebre y
crisis epilpticas.

Li L et al.18

M/34

Kapoor R et
al.19

M/61

Arit S et al.20

M/64

Samarctzic D
et al.21

M/67

Trauma agudo
y lesin del
plexo braquial.

Radiculopatia
lumbar
crnica.

Alergia a
contraste
yodado
Dolor lumbar
crnico.

15 ml de GdDTPA (500 mol/


mL)
(30 veces
superior a dosis
habitual en
humanos).

8 mL
gadodiamide.

Cefalea, nauseas,
vmitos,
coma y crisis
generalizadas.

Cefalea, cambio
del estado
mental, dos crisis
generalizadas y
agitacin.
Distrs
respiratorio.

20 mL gadolinio
dimuelumine (10
mmol).

Ataxia y delirium.

4 mL
gadodiamide
(Omniscan).

A las 3 h nuseas,
confusin,
desorientacin.

Tratamiento

Antiepilpticos.

Metilprednisolona iv
1 g + clorpromazina
50 mg + naloxona 4
mg IV + drenaje de
LCR.

Intubacin
orotraqueal y UCI,
Fenitoina 1 g,
Levetiratetam
Sulfato magnsico,
metilprednisolona.

Dexametasona 4 mg
IV/6h.

95

Evolucin
Mejora del nivel
de conciencia y
focalidad NRL
a las 96 horas.
Asintomtico a
los 15 das.
Recuperacin
nivel de
conciencia a los
8 das. Alta de
hospitalizacin
a los 22 das,
asintomtica.
Al 8 dia obedece
rdenes verbales.
9 da extubacin
y alta hospitalaria
al 10 da.
Contina con
fenitona por
crisis focales.

Mejora del nivel


de conciencia a
las 48 horas.

Tabla 1. Casos de encefalopata por gadolinio intratecal documentados. Nota: S/E, Sexo/Edad, D/Gd/A, Dosis
de gadolinio administrado, H, Hombre, M, Mujer, NRL, Neurolgica, UCI, Unidad de cuidados intensivos,
IV, Intravenoso, LCR, Liquido cefalorraqudeo.
neoplsico, etc.), el estudio de la dinmica del flujo
del LCR en el espacio subaracnoideo (por ejemplo:
hidrocefalia comunicante con presin normal) o la
investigacin de fstulas espontneas o adquiridas
de LCR, entre otras.2,4,5
Adems, aunque la administracin intratecal de Gd
no ha sido aprobada por la FDA, ya es considerada
una alternativa a la cisternografa isotpica o a
la mielografa-TC, evitando as las radiaciones
ionizantes.6,7 La principal ventaja de la cisternografaRM con gadolinio intratecal frente a las tcnicas
previas (como la cisternografia isotpica, la mieloTC
o la RM espinal en secuencias T2 sin contraste) es su
alta sensibilidad y especificidad en la localizacin de
las fstulas por su gran correlacin anatmica.5 De

Revista Mexicana de Neurociencia

hecho, su utilidad ha sido documentada en varias


ocasiones.8,9 En este sentido, desde hace aos, se
han realizado estudios experimentales en modelos
animales con el objetivo de establecer la tolerancia
y los lmites de dosis. En stos se describen efectos
neurotxicos tras la administracin de dosis altas de
Gd intratecal o intraventricular, como alteraciones
conductuales, crisis comiciales, ataxia, debilidad o
temblor;10,11 sin embargo, ha quedado demostrado
que tales efectos no se producen cuando la dosis
total administrada de Gd-DTPA no supera los 15 l
(3.3 mol/g de tejido cerebral).12 Tambin son varios
los estudios piloto en Europa que han demostrado
su seguridad en humanos.13-15 En estos estudios se
ha visto que no existe evidencia de mala tolerancia ni
de efectos adversos graves tras la administracin de

Enero-Febrero, 2016; 17(1): 1-113

96

Reporte de caso.
Eencefalopata tras la realizacin de una cisternografa-RM

dosis de 0.5-1.0 mL de Magnevist (0.25-0.50 mmol


de Gd).2,8,16 Aunque los estudios farmacocinticos
de los tres agentes principales de contraste para
RM comercializados no han revelado diferencias
importantes,17 estudios previos no recomiendan
el uso indistinto de los diferentes preparados de
gadolinio, ya que las investigaciones publicadas
hasta la fecha se han realizado solamente con
gadopentetato dimeglumina (Gd-DTPA).2,8,13
En la literatura se han documentado varios casos,
recogidos en la tabla 1, de encefalopata tras la
administracin accidental de gadolinio intratecal a
dosis excesivamente elevadas, que oscilan desde las 6
hasta las 30 veces superior a las recomendadas,4,18-21
con efectos txicos sobre el sistema nervioso central
que en algunos casos pueden llegar a ser muy graves.
Un ejemplo es el caso publicado por Kapoor et al.,19
en el que se administraron 8 mL de gadodiamide
originando un cuadro de deterioro del nivel de
conciencia y distrs respiratorio que precis ingreso
en la unidad de cuidados intensivos e intubacin
orotraqueal. A pesar de esto, todos los casos
reportados han sido transitorios y la mayora de los
pacientes han quedado sin secuelas neurolgicas.
En nuestro caso, a pesar de que las dosis de gadolinio
intratecal administradas slo superaban en dos veces
las recomendadas (1 mL de gadobutrol, equivalente
a 1 mmol), la repercusin sobre el sistema nervioso
central fue franca y las manifestaciones neurolgicas
graves.
El mecanismo de lesin no es bien conocido. Se
postula que la hiperosmolaridad del agente de
contraste (cuya presin osmtica es 6-7 veces mayor
que la de presin osmtica del plasma en humanos),
especialmente si no ha sido diluido, y la rapidez
en la velocidad de administracin juegan el papel

Declaracin de conflictos de inters

Los autores declaran que en este estudio no


existen conflictos de inters relevantes.

Revista Mexicana de Neurociencia

principal en la produccin de la mayora de sntomas


neurotxicos, especialmente en el deterioro del
nivel de conciencia. En el caso publicado por Li et
al., se document por angioRM un vasoespasmo
generalizado de las grandes arterias cerebrales,
que se atribuy al dao causado por la naturaleza
hipertnica del Gd-DTPA.18
No existe consenso acerca del tratamiento de
eleccin en la encefalopata por gadolinio, si
bien en la mayora de casos publicados se opta
por el tratamiento sintomtico y de soporte. La
administracin emprica de corticoesteroides
intravenosos puede ser de ayuda para limitar el dao
cerebral secundario.4,18 As mismo, algunos autores
recomiendan el drenaje continuo y precoz de LCR a
travs de un catter como medida esencial para la
supervivencia de los pacientes.18
Entre las limitaciones de nuestro caso destacan:
primero, la falta de niveles seriados de Gd srico y en
LCR por lo que desconocemos si existe correlacin
con la clnica y la evolucin de la paciente. Adems
el agente utilizado fue diferente a los reportados
en casos previos, pudiendo tener un efecto
adverso sobreaadido que no nos ha sido posible
documentar.

Conclusin
Hay que destacar que a pesar de la seguridad de
su administracin intravenosa, el uso intratecal de
Gd puede originar complicaciones neurolgicas
potencialmente graves, incluso a dosis relativamente
bajas. Afortunadamente, los casos de encefalopata
por gadolinio son excepcionales y suelen tener buen
pronstico vital y neurolgico.

Fuentes de financiamiento

No existieron fuentes de financiamiento para la


realizacin de este estudio cientfico.

Enero-Febrero, 2016; 17(1): 1-113

Reporte de caso.
Eencefalopata tras la realizacin de una cisternografa-RM

97

Referencias
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Revista Mexicana de Neurociencia

Enero-Febrero, 2016; 17(1): 1-113

98

Reporte de caso.
Dficit de GLUT1 atpico

Reporte de caso
Centeno-Arispe Jos J,1
Escalante-Canorio Jorge,1
Escalante-Gavancho Carlos1

Sndrome de dficit de GLUT1: Reporte de un


fenotipo atpico
GLUT1-deficiency syndrome: Report of an atypical phenotype

Servicio neuropediatria del


Instituto Nacional de Ciencias
Neurolgicas, Lima, Per.
1

Resumen
Introduccin:

El sndrome de dficit de de la protena


transportadora de glucosa tipo 1 (GLUT1) es poco raro. Se presenta
generalmente en la edad peditrica y se produce por un dficit de
GLUT-1, producida por una mutacin en el gen SLC2A1 ubicado en el
cromosoma 1p34.2. Se manifiesta con fenotipo clsico, caracterizado
por retraso mental, trastornos del movimiento y epilepsia; y fenotipo
no clsico, con trastornos del movimiento sin epilepsia; y formas
atpicas como discinesias paroxsticas inducidas por el ejercicio
puras. La hipoglucorraquia en ausencia de neuroinfeccin sugiere el
diagnstico.

Reporte de caso:

Nio de 7 aos de edad, con desarrollo


psicomotor adecuado, que despus de realizar actividades fsicas de
moderada intensidad presenta movimientos coreicos en miembros
inferiores, que remiten espontneamente. Al examen fsico no
presenta alteraciones neurolgicas. Concentracin de glucosa en
LCR 1.94 mmol/L (rango de referencia 2.5-3.7 mmol/L). El estudio de
video electroencefalograma mostr pequeas puntas bioccipitales
y puntas seguidas de ondas lentas en regiones bifrontales, sin crisis
electroclnicas. La evaluacin neuropsicolgica demostr una
capacidad intelectual limtrofe, CI 75.

Conclusin: El reporte de caso muestra una condicin neurolgica

Palabras clave
Corea, discinesia paroxstica
inducida por el ejercicio,
epilepsia, hipoglucorraquia,
sndrome de dficit de Glut1.

Revista Mexicana de Neurociencia

infrecuente, que puede debutar en la edad peditrica con discinesias


paroxsticas inducidas por el ejercicio, acompaada o no de otras
alteraciones neurolgicas. La hipoglucorraquia en ausencia de
neuroinfeccin sugiere el diagnstico y es un hallazgo altamente
sensible como marcador bioqumico del sndrome de deficiencia de
GLUT-1.

Enero-Febrero, 2016; 17(1): 1-113

Reporte de caso.
Dficit de GLUT1 atpico

99

Abstract
Introduction: Glucose transporter protein type

1 (GLUT1)-deficiency syndrome is rare. It usually


occurs in children and is caused by an alteration of
GLUT1, secondary to a mutation in the SLC2A1 gene
located on chromosome 1p34.2. It manifests itself
as a classic phenotype characterized by mental
retardation, movement disorders and epilepsy. The
so-called non-classical phenotype is characterized
by movement disorders without epilepsy, and
the atypical phenotype as paroxysmal dyskinesia
induced by exercise. The hypoglycorrhachia in
absence of neuroinfection suggests the diagnosis.

Case report: We present the case of a 7-year-

old boy with normal psychomotor development,


who after physical activity of moderate intensity
presented self-limiting choreic movements in
the lower limbs. He had a normal physical exam.
CSF glucose concentration was 1.94mmol/L
(reference range: 2.5-3.7 mmol/L). The study
of video-electroencephalogram showed small

bilateral occipital spikes followed by bilateral


frontal spike-and-slow-wave complexes without
clinical seizures. Neuropsychological assessment
showed borderline intellectual capacity, with an
intelligence quotient of 75.

Conclusion:

This case report shows a rare


neurological condition, which may present in
children with paroxysmal exercise-induced
dyskinesia, with or without other neurological
disorders. Hypoglycorrhachia in the absence of
neuroinfection suggests the diagnosis and is a
highly sensitive biochemical marker of GLUT-1
deficiency syndrome.

Keywords
Chorea, paroxysmal dyskinesia induced by exercise,
epilepsy, hypoglycorrhachia, Glut1 deficiency
syndrome.

Correspondencia:
Jos J. Centeno-Arispe. Jr.
Ancash nmero 1271, Lima, Per.
Telfono: +51987788381.
Correo electrnico: jcentenoarispe@hotmail.com

Revista Mexicana de Neurociencia

Enero-Febrero, 2016; 17(1): 1-113

100

Reporte de caso.
Dficit de GLUT1 atpico

Introduccin
Las discinesias paroxsticas inducidas por el ejercicio
(DPIE) son desrdenes neurolgicos infrecuentes y
cuando se asocian a otras alteraciones neurolgicas
forman parte del sndrome de dficit de GLUT1
(SD-GLUT1). Mount y Reback en 1940, hicieron
la primera descripcin de un trastorno familiar,
caracterizado por episodios repentinos de corea y
balismo, introduciendo el trmino coreoatetosis
paroxstica.1 Lance en 1977, describi episodios
coreoatetsicos paroxsticos producidos por el
ejercicio sostenido.2 De Vivo en 1991, realiz
el primer reporte de trastornos neurolgicos
relacionados con el dficit de transportador de
glucosa tipo 1 (GLUT1) describiendo alteraciones
cognitivas y crisis epilpticas en sus pacientes,3
desde entonces y hasta la fecha se ha incrementado
el reconocimiento de la asociacin de trastornos
cognitivos, epilepsia, DPIE e hipoglucorraquia como
parte del SD-GLUT1.4,5

presenta tpicamente en la edad peditrica, pero con


un rango de presentacin amplio desde el primer
ao de vida hasta los 53 aos.4,68 Se produce por una
alteracin en la protena transportadora de glucosa
ubicada en los eritrocitos y microvasculatura de
la barrera hematoenceflica.3,4,6,9 Esta alteracin
puede ser la expresin fenotpica de una mutacin
en el gen SLC2A1 ubicado en el cromosoma 1p34.2,
identificada hasta en el 95% de los casos.10,11 Se
manifiesta con un amplio espectro clnico, como un
fenotipo clsico en el 85% de los casos,7 caracterizado
por trastornos del movimiento y epilepsia. Fenotipo
no clsico que se presenta con trastornos del
movimiento sin epilepsia.3,6 Y adems de formas
atpicas como DPIE Pura.1214 El diagnstico se
establece con la demostracin de hipoglucorraquia
<2.2 mmol/L y/o cuando la relacin de glucosa en
lquido cefalorraqudeo/suero es <0.45.6

El sndrome de dficit de GLUT1 (SD-GLUT1) es


una condicin neurolgica poco frecuente, que se

Reporte de caso
Varn de 7 aos de edad, nacido de parto eutcico, con
desarrollo psicomotor adecuado y buen desempeo
escolar, sin antecedentes de crisis epilpticas u
otra alteracin neurolgica. Ocho meses antes
de su ingreso y despus de haber realizado una
actividad fsica de moderada intensidad present
de forma sbita movimientos coreicos en miembros
inferiores, a predominio distal, que dificultaban
la marcha, el episodio dur aproximadamente 15
minutos y remiti espontneamente. Los episodios
paroxsticos se repitieron en 6 ocasiones, todos
ellos despus del esfuerzo fsico moderado de
duracin entre 15 a 30 minutos. Al examen fsico de
ingreso, no se encuentran alteraciones neurolgicas
y la funcin cognitiva clnicamente esta conservada.
Durante su permanencia y despus de realizar
actividad fsica moderada por 40 minutos, presenta
movimientos coreo-atetsicos focales y simtricos

Revista Mexicana de Neurociencia

en miembros inferiores de predominio distal,


con dificultad para la deambulacin, el episodio
dur 20 minutos y cedi espontneamente. No se
evidenciaron otros movimientos anormales como
ataxia o distona. No se registraron crisis epilpticas
focales, generalizadas o de ausencia durante su
hospitalizacin. Los estudios de bioqumica y
hematimetra estn en rango normales. El estudio
de lquido cefalorraqudeo mostr hipoglucorraquia
de 1.94 mmol/L (rango de referencia 2.5-3.7
mmol/L) con una relacin glucosa LCR/suero de
0.39 (rango de referencia 0.50-0.8). La resonancia
magntica cerebral fue normal. El estudio de video
electroencefalograma (video-EEG) en sueo,
evidencia pequeas puntas bioccipitales, adems
de grafoelementos bifrontales de breve duracin
tipo puntas seguidas de ondas lentas de 4 ciclos
por segundo, sin crisis electroclnicas (Figura 1).

Enero-Febrero, 2016; 17(1): 1-113

Reporte de caso.
Dficit de GLUT1 atpico

101

Figura 1. Video-electroencefalograma en sueo espontneo muestra puntas bioccipitales, adems de


grafoelementos bifrontales de breve duracin tipo puntas seguidas de ondas lentas de 4 ciclos por segundo, sin
crisis electroclnicas.
Evaluacin neuropsicolgica capacidad intelectual
limtrofe con bajas habilidades neurocognitivas, en
atencin y memoria, con CI 75. Al alta se recomienda
limitacin de la actividad fsica intensa, durante
el seguimiento a los 3 meses no present nuevos
episodios paroxsticos, ni crisis convulsivas.

Reporte de caso
El diagnstico del SD-GLUT1 se basa en hallazgos
bioqumicos del LCR. En el caso reportado se
aprecia hipoglucorraquia de 1.94 mmol/L, con una
relacin glucosa LCR/suero de 0.39, en ausencia
de meningitis. Cumpliendo de esta forma los
criterios establecidos para el diagnstico de SDGLUT1, que son: la presencia de hipoglucorraquia
en un valor inferior a 2.2 mmol/L o una relacin
glucosa LCR/suero menor de 0.45.6 Estos hallazgos
son ms sensibles en pacientes sin antecedentes
familiares, en donde el rango de hipoglucorraquia
puede encontrarse entre 0.9-2.4 mmol/L con una
media de 1.8 mmol/L.7 A diferencia de pacientes
Revista Mexicana de Neurociencia

con antecedente familiar donde la concentracin


de glucosa en LCR puede ser incluso normal (2.4
mmol/L) y ubicarse en rangos de 1.8-3.6 mmol/L.8
La falta de identificacin de una mutacin en el gen
SLC2A1 no excluye el diagnstico de SD-GLUT1. Se
han identificado mutaciones a nivel del gen SLC2A1
en el 90-95% de los pacientes con SD-GLUT1, y en
el 5-10% restantes con diagnstico bioqumico,
no se identific ninguna mutacin en ste gen,
probablemente porque puede haber mutaciones en
otros genes asociados a GLUT1 que an no han sido
identificados.11 En el caso presentado no se realiz
el estudio gentico, al no estar disponible en nuestro
pas, sin embargo cumple los criterios bioqumicos
establecidos.
Los trastornos del movimiento ms frecuentes en el
SD-GLUT1 son las discinesias paroxsticas. En el caso
reportado estas se manifestaron como movimientos
coreo atetsicos focales limitados a los miembros
inferiores. Esto guarda similitud con la serie
descrita por Suls y colaboradores en 2008, donde
alrededor de 50% de sus pacientes presentaron
Enero-Febrero, 2016; 17(1): 1-113

102

Reporte de caso.
Dficit de GLUT1 atpico

la misma distribucin.8 Se han reportado adems


movimientos coreicos a nivel focal, unilateral y rara
vez generalizada.8,15 An se desconocen las causas de
estas diferencias en la distribucin del movimiento
coreico. Por otro lado, el paciente no present otros
movimientos anormales como distonas, a pesar
que en algunas series, la describen como principal
manifestacin de las discinesias paroxsticas,9
debe tenerse en cuenta que estas descripciones
se hicieron en grupos pequeos de pacientes y
su presencia estara en relacin a la coexistencia
de los movimientos distnicos y coreicos como
expresiones fenomenolgicas de una sola entidad
nosolgica, en este caso la deficiencia de GLUT1.
Las discinesias paroxsticas en el SD-GLUT1 son
generalmente inducidas por el ejercicio. En el caso
reportado fueron desencadenados por el ejercicio
moderado de 15 a 30 minutos de duracin. Se han
reportado episodios de 5 minutos hasta varias
horas de duracin, en 95% de los casos claramente
desencadenado por el ejercicio, correspondiendo por
definicin a una DPIE. En el 5% restante de pacientes
diagnosticados de SD-GLUT1 se identificaron otros
factores precipitantes de discinesias como: el ayuno,
estrs, la ansiedad, exposicin al frio, vibracin
muscular o movimientos pasivos, catalogndose
como discinesias paroxsticas no kinesignicas
(DPNK).9,15 Se ha sugerido como mecanismos
fisiopatolgicos de las DPIE y DPNK alteraciones
en el flujo sanguneo del lbulo frontal y ncleos
basales, as como alteraciones en la regulacin
dopaminrgicas.9 En el caso del SD-GLUT1 la
fisiopatologa estara en relacin al desbalance entre
el aporte y la demanda de glucosa en el SNC, al existir
una alteracin en la protena GLUT1 ubicada en la
membrana de los eritrocitos y la microvasculatura
cerebral, ocasionando estados de hipoglucorraquia,
que desencadenaran las manifestaciones clnicas
en estados de mayor requerimiento energtico
como el ejercicio, estrs, ansiedad, etc.6
El pico mximo de presentacin del SD-GLUT1 es la
edad infantil. El caso presentado en efecto debuta
en la infancia temprana, siendo el rango de 5 a 8
aos las edades de inicio comnmente descritas
para esta entidad, aunque se han reportado casos
desde el primer ao de vida hasta los 53 aos.4,68 No

Revista Mexicana de Neurociencia

se han descrito factores o situaciones que anuncien


el tiempo de inicio de la enfermedad, pero s existe
relacin entre la edad de inicio de la enfermedad y
la severidad de las manifestaciones neurolgicas,
presentndose los casos ms severos en etapas
tempranas de la vida.6
La DPIE como nica manifestacin neurolgica del
SD-GLUT1, en la edad infantil, es una presentacin
atpica. El caso presentado debuta solo con
movimientos coreicos desencadenados por el
ejercicio, sin evidencia clnica de otra alteracin
neurolgica. Esta presentacin correspondera al
fenotipo no clsico del SD-GLUT1 que se presenta
en 15% de los casos, dentro de los cuales la ataxia es
el desorden del movimiento ms frecuente con 75%
de los casos, los movimientos coreicos corresponden
al 38%.7 Se mencionan tambin formas puras de
DPIE como parte del espectro del SD-GLUT1 que
corresponderan a formas atpicas y comnmente
descritas en edades adultas.6,10,14 Estas variaciones
fenotpicas relacionadas con la edad dependen del
desarrollo del sistema nervioso central durante
la infancia y las tasas de requerimiento de aporte
de glucosa, la cual es mayor a inicios de la vida y
su dficit trae consigo mayor dao y discapacidad
futura.4
La ausencia de compromiso cognitivo en nios
con SD-GLUT1 es muy infrecuente. El caso
presentado tiene un desarrollo psicomotor
adecuado, sin alteraciones cognitivas, sin embargo,
en la evaluacin neuropsicolgica se evidencia una
capacidad intelectual limtrofe, al alcanzar un CI de
75 puntos, pero no se considerara como retardo
mental.16 Este hallazgo contrasta con lo encontrado
por descripciones previas donde el compromiso
cognitivo llega hasta en un 98% de los pacientes.6,7
En la serie descrita por Leen y colaboradores el 2010,
encontraron retardo mental (CI <70) en la totalidad
de los pacientes con fenotipo no clsico, distribuido
como leve 50% (CI 50-70), moderado 25% (CI 3549) y severo 25% (CI 20-34). Estas variaciones
estuvieron en relacionadas al tipo de mutacin del
gen SLC2A1, correspondiendo los casos ms severos
a mutaciones sin sentido.4
Las

alteraciones

ms

frecuentes

en

el

Enero-Febrero, 2016; 17(1): 1-113

Reporte de caso.
Dficit de GLUT1 atpico

electroencefalograma de pacientes con SD-GLUT1


son descargas epileptiformes. En nuestro caso se
evidenciaron pequeas puntas bioccipitales, y puntas
seguidas de ondas lentas en regiones bifrontales, sin
crisis electroclnicas. En edades peditricas existen
algunos patrones electroencefalogrficos que
pueden simular descargas epileptiformes, como las
espigas occipitales, hipersincronias hipnaggicas,
etc.17 Asimismo se pueden evidenciar descargas
epileptiformes generalizadas sin antecedente de

103

crisis convulsivas en casos muy espordicos.8,12,13


Estas presentaciones inusuales pueden preceder
en el tiempo al desarrollo de crisis epilpticas, tal
como lo describen Joshi y colaboradores, en un nio
con SD-GLUT1 que a los 7 aos muestra un EEG
con descargas epileptiformes sin crisis convulsivas,
y durante el seguimiento a los 11 aos empieza a
presentar crisis atnicas, mioclnicas y ausencias
atpicas.13

Conclusin
El reporte de caso muestra una condicin
neurolgica poco frecuente, que puede debutar
en la edad peditrica con discinesias paroxsticas
inducidas por el ejercicio, acompaada o no de otras
alteraciones neurolgicas. Ante la sospecha clnica es
recomendable la realizacin de estudios bioqumicos
en LCR en bsqueda de hipoglucorraquia, que es
un hallazgo altamente sensible para el diagnstico
de SD-GLUT1, principalmente en pacientes con
trastornos del movimiento, que clsicamente se
acompaan de epilepsia o retraso mental.

Declaracin de conflictos de inters

Los autores declaran que en este estudio no


existen conflictos de inters relevantes.

Revista Mexicana de Neurociencia

Fuentes de financiamiento

No existieron fuentes de financiamiento para la


realizacin de este estudio cientfico.

Enero-Febrero, 2016; 17(1): 1-113

104

Reporte de caso.
Dficit de GLUT1 atpico

Referencias
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Revista Mexicana de Neurociencia

Enero-Febrero, 2016; 17(1): 1-113

Reporte de caso.
Neurocisticercosis y enfermedad renal crnica

105

Reporte de caso
Nasser Abdel Polanco1

Unidad de Hemodilisis
Hospital General Guillermo
lvarez Macas.
1

Neurocisticercosis en enfermedad renal crnica:


a propsito de un caso
Neurocysticercosis in chronic kidney disease: a case report

Resumen
Introduccin: La neurocisticercosis es todava un problema comn
en pases que viven la transicin epidemiolgica hacia el desarrollo.

Reporte de caso: Es presentado el caso de un paciente masculino


mexicano, con edad de 66 aos, diabtico de larga evolucin, con
sustitucin de la funcin renal mediante hemodilisis, con cefalea
persistente, asociado a nuseas y sensacin de debilidad, sin ceder a
analgsicos convencionales, se realiza tomografa craneal en la que
se evidencian imgenes cerebrales sugestivas de cisticercos, lo que
se confirma con prueba inmunolgica resultando positiva. El paciente
recibi tratamiento con praziquantel y albendazol por 2 semanas con
lo cual desapareci sintomatologa.

Conclusin: La neurocisticercosis se debe sospechar en los pases


endmicos, especialmente en individuos inmunocomprometidos.

Palabras clave
Neurocisticercosis, cefalea, hemodilisis, cisticercosis, teniasis, tenia del
cerdo.

Revista Mexicana de Neurociencia

Enero-Febrero, 2016; 17(1): 1-113

106

Reporte de caso.
Neurocisticercosis y enfermedad renal crnica

Abstract
Introduction:

Neurocysticercosis is still
a common problem in countries living the
epidemiological transition towards development.

Case report:

Herein is presented the case of


a 66-year-old Mexican male, with long-standing
diabetes, under hemodialysis, with persistent
headache associated with nausea and fatigue,
without response to conventional analgesics,
cranial tomography exhibited findings suggestive
of cysticerci, which is confirmed by immunological
tests. The patient was treated with praziquantel

and albendazol for 2 weeks, showing complete


response and remission of symptoms.

Conclusion:

Neurocysticercosis should be
suspected in endemic countries, especially in
immunocompromised individuals.

Keywords
Neurocysticercosis, headache, hemodialysis,
cysticercosis, taeniasis, taenia solium.

Correspondencia:
Nasser Abdel Polanco,
Unidad de Hemodilisis, Hospital General Guillermo lvarez Macas.
Prolongacin Independencia # 100, Ciudad cooperativa Cruz Azul, Tula de
Allende, Hidalgo, C.P. 42840.
Correo electrnico: nasser_abdel2000@yahoo.com

Revista Mexicana de Neurociencia

Enero-Febrero, 2016; 17(1): 1-113

Reporte de caso.
Neurocisticercosis y enfermedad renal crnica

107

Introduccin
Las parasitosis humanas se han convertido en un
marcador de deficiencias sanitarias de un pas, tal es
el caso de la cisticercosis, una infeccin ocasionada
por un helminto denominado Taenia solium, la que en
su fase larvaria (cisticerco) puede afectar cualquier
parte del cuerpo humano, particularmente, ojos,
cerebro, msculos y tejido subcutneo.
La Taenia solium es un cstodo zoontico, con un
hospedero definitivo que es el hombre, albergando
la forma adulta en el intestino, y un hospedero
intermediario normal que es el cerdo, albergando
la forma larvaria o cisticercosis. El gusano adulto
(teniasis intestinal) se desarrolla luego de la ingesta
de carne de cerdo infectada con cisticercos e
insuficientemente cocida. El consumo de huevos
de Taenia solium por el ser humano, mediante un
ciclo fecal oral, puede causar cisticercosis en
diferentes tejidos y una infeccin grave llamada
neurocisticercosis cuando afecta al sistema nervioso
central. La infeccin de otros rganos es raramente
detectada.1, 2

En la actualidad, la teniasis/cisticercosis es
endmica en la mayor parte de pases en desarrollo,
y una enfermedad emergente en los pases
industrializados debido al aumento en inmigracin
proveniente de zonas endmicas. Sin embargo,
Mxico est catalogado como una zona endmica
donde las prcticas sanitarias en la preparacin y
consumo de alimentos en el rea informal generan la
mayor proporcin de casos, esto debido a la ausencia
de medidas sanitarias regulatorias de las que no son
objeto por las instituciones encargadas.
Se presenta el caso de un paciente con enfermedad
renal crnica avanzada que en algn momento
de su vida cotidiana adquiri la infeccin,
desarrollando una forma diseminada, que involucra
tejido subcutneo, msculos y cerebro, facilitada
por la inmunosupresin crnica subyacente
a sus enfermedades crnicas; en el estudio
epidemiolgico, se determin su asociacin al hbito
de consumo de alimentos fuera de su domicilio.

Reporte de caso
Se trata de paciente masculino con 66 aos de
edad, mexicano, originario del estado de Hidalgo,
con diabetes mellitus tipo 2 e hipertensin
arterial sistmica de 25 aos de diagnstico,
con complicaciones crnicas, amputado de 3
extremidades, con retinopata diabtica proliferativa
bilateral, en sustitucin de la funcin renal mediante
hemodilisis desde hace 17 aos, recibiendo 9 horas
semanales a travs de fstula braquioceflica derecha.
Su padecimiento inicia reportando en su domicilio
una semana de evolucin con cefalea holocraneana,
de moderada intensidad, persistente, que no cede
a analgsicos convencionales aun tomndolos
combinados, esto se acompaaba de nuseas,
vmitos en 2 ocasiones, vrtigos y sensacin de
debilidad generalizada, con dificultad para mantener
postura sedente, sin referir fiebre ni trastornos
visuales. Durante las sesiones de hemodilisis la

Revista Mexicana de Neurociencia

sintomatologa se exacerbaba en el transcurso de la


ltima hora de tratamiento, permaneciendo estable
hemodinmicamente y sin mejora a la suspensin
de la ultrafiltracin, la que en promedio era de
2000 ml total. Su exploracin fsica, con presin
arterial de 115/74 mmHg, frecuencia cardaca de 76
latidos/minuto, frecuencia respiratoria de 17 ciclos/
minuto, con reflejos osteotendinosos aumentados
3/3 en miembro superior izquierdo, con dificultad
para mantenerse sentado durante la sesin por
debilidad muscular. Sus laboratorios reportaban
leucopenia y anemia microcitica hipocrmica, con
hemoglobina de 9.5 g/dl, resto de laboratorios
sin anormalidades (Tabla 1). Su hemoglobina de 1
mes previo fue de 12.3 g/dl, determinando con el
interrogatorio dirigido, que el paciente presentaba
restos hemticos en sus evacuaciones en las ltimas
3 semanas. Se procedi a realizar una tomografa

Enero-Febrero, 2016; 17(1): 1-113

108

Reporte de caso.
Neurocisticercosis y enfermedad renal crnica

craneal, en la que se encontraron imgenes


hiperdensas en ambos hemisferios cerebrales y
tlamo izquierdo, con tamao de 2 hasta 10 mm,
algunas calcificadas y con datos imagenolgicos
que sugeran inflamacin granulomatosa, adems,
calcificaciones granulomatosas cutneas en crneo
(Figura 1). Se sospech neurocisticercosis como
etiologa de los hallazgos, por lo que considerando la
patognesis del helminto, se realizaron radiografas
de tejidos blandos del cuerpo, encontrando imgenes
similares en tejidos blandos de trax y glteos
(Figura 2). Se inici tratamiento con Albendazol 15
mg/kg/da y praziquantel a 60 mg/kg/da por 15
das y prednisona 50mg/da los primeros 7 das. La
sintomatologa present una pequea exacerbacin
durante los primeros 5 das, para posteriormente
desaparecer por completo en el transcurso de la
segunda semana del tratamiento. Simultneamente,
se realiz un estudio serolgico para la bsqueda de
IgG mediante la tcnica de ELISA para cisticercosis,
la que report un valor de 0.95 U.D.O. (< 0.3 U.D.O.),
confirmando la sospecha diagnstica. Sus familiares
cercanos recibieron tratamiento cestocida con
praziquantel 10mg/kg como dosis nica.

Laboratorio
Leucocitos (cel/l)
Neutrfilos (cel/l)
Eosinfilos (cel/l)
Hemoglobina (g/dl)
VCM (fL)
HCM (pg)
Plaquetas (cel/l)
BUN pre hemodilisis (mg/dl)
BUN post hemodilisis (mg/dl)
KtV
Sodio (mEq/l)
Potasio (mEq/l)
Cloro (mEq/l)
Calcio (mg/dl)
Fsforo (mg/dl)
Glucosa (mg/dl)
Hemoglobina glucosilada (%)
cido rico (mg/dl)
Albmina (g/l)
Hormona paratiroidea (pg/ml)

Pre t
3,200
2,250
262
9.5
78
25
244
60
15
1.44
134
4.7
97.2
8.8
4.3
274
7.6
4.7
4.2
123

Post t
4.6
3400
102
11.1
91
29
325
81
19
1.5
136
4.5
102
8.9
4.5
145
5.1
4.3

Tabla 1. Resultados de laboratorio al momento de


la sintomatologa y 6 semanas despus, al finalizar
tratamiento con praziquantel. Nota: t, Tratamiento,
BUN, Nitrgeno ureico sanguneo, HCM,
Hemoglobina corpuscular media, VCM, Volumen
corpuscular medio.

Figura 1. Tomografa craneal con diferentes cortes, donde se visualizan imgenes hiperdensas intraparenquimatosas
y subcutneas compatibles con neurocisticercosis.
Revista Mexicana de Neurociencia

Enero-Febrero, 2016; 17(1): 1-113

Reporte de caso.
Neurocisticercosis y enfermedad renal crnica

109

Figura 2. Radiografa de trax y regin gltea donde se visualizan imgenes radiopacas compatibles con
cisticercosis muscular.

Discusin
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) enlista a
la neurocisticercosis como una enfermedad tropical
desatendida, estimando que cerca de 50 millones de
personas a nivel mundial tienen neurocisticercosis,
causando alrededor de 50,000 muertes cada ao.
Sus manifestaciones clnicas ms frecuentes son
convulsiones, hipertensin intracraneal, dficit
neurolgico y manifestaciones psiquitricas varias.
Tambin es responsable por ms del 50% de los casos
de epilepsia de inicio tardo en pases en desarrollo.3
La neurocisticercosis humana es una enfermedad
que se relaciona con el subdesarrollo, se presenta
en pases que no tienen una buena infraestructura
sanitaria ni suficiente educacin para la salud. Se
considera que es la parasitosis ms frecuente del
sistema nervioso central.4 En Mxico, el Instituto
Nacional de Neurologa y Neurociruga, durante el
perodo de 1995 2001, diagnosticaron 386 casos,
un promedio de 55 casos por ao, de los que uno
de cada tres casos requiri alguna intervencin
neuroquirrgica hospitalaria; por esto, dedican
una publicacin en su portal relacionado a la
cisticercosis disponible en www.innn.salud.gob.
mx/interior/atencionapacientes/padecimientos/

Revista Mexicana de Neurociencia

cisticercosiscerebral.html, como una forma de alertar


y educar a la gente mexicana de la importancia de las
medidas sanitarias al respecto.
La cisticercosis es endmica en varios pases de
Amrica Latina, frica y Asia; adems, debido a la
migracin, hay mltiples pacientes de pases en
desarrollo que acuden a hospitales en diversas
ciudades de los Estados Unidos; Por lo tanto, ahora
se considera a la cisticercosis como una enfermedad
infecciosa emergente en los Estados Unidos y un
problema de salud pblica en diversos pases de
Amrica Latina, frica y Asia.5, 6 Mxico, no escapa
a esta enfermedad, cuyas estadsticas siempre
han reportado un total de casos 400 600 por
ao, con los primeros reportes de la enfermedad
detectada en el 2% de las necropsias hasta 8.6%
en las realizadas a pacientes hospitalizados; esto
justificaba considerarlo un problema de salud pblica
en la dcadas de los noventas, donde se public una
norma oficial mexicana NOM-021-SSA2-1994,
para la prevencin y control del complejo teniasis/
cisticercosis en el primer nivel de atencin
mdica, adems, se realizaron campaas masivas
informativas dirigidas a los principales involucrados

Enero-Febrero, 2016; 17(1): 1-113

110

Reporte de caso.
Neurocisticercosis y enfermedad renal crnica

en la cadena de transmisin, como los cocineros,


carniceros, consumidores finales, etc.7 Logrando
con estas medidas un control (ms no erradicacin),
lo que gener una reduccin en la intensidad de su
vigilancia epidemiolgica, por lo que se considera
actualmente una enfermedad desatendida por los
organismos de salud, ya que se siguen presentando
con cierta frecuencia, casos con repercusiones
neurolgicas, como en nuestro paciente, lo que
genera una cadena epidemiolgica de contactos
que deben ser abordados oportunamente para
cortar el ciclo.5 Los familiares del paciente deben ser
tratados con drogas cestocidas, tal y como sugiere la
literatura.
Se le atribuyen a la teniasis sntomas
gastrointestinales generales, como malestar
abdominal, distensin, flatulencia, o prdida de
peso. No hay ningn estudio controlado que
confirme esto; la mayora de pacientes con teniasis
en estudios de campo no refieren sntomas,
pudindose encontrar teniasis hasta en 15% de
pacientes con neurocisticercosis, esta proporcin es
mayor en pacientes con mayor nmero de quistes en
el cerebro.4 En el caso de nuestro paciente, no tena
molestias abdominales, nicamente una hemorragia
intestinal crnica, diagnosticada por test de guayaco
positiva, que haba llegado a ocasionarle anemia,
aunque no existen reportes de este tipo de lesiones
por teniasis, es posible, considerando que luego de
ser ingeridos, la envoltura de los huevos es disuelta y
los embriones son liberados en el intestino delgado,
atraviesan la mucosa intestinal erosionndola
activamente, y llegan al torrente sanguneo a travs
del cual son transportados a los diversos tejidos del
organismo; por otro lado, la coexistencia de otros
nemtodos y parsitos podran estar involucrados.1,4
Es importante mencionar que el paciente tena
perfil de hierro normal y que su anemia corrigi sin
incrementar dosis de estimulantes de eritropoyesis,
nicamente con la intervencin del tratamiento
antihelmntico. La neurocisticercosis es una
enfermedad pleomrfica, debida a diferencias
individuales en nmero, localizacin, tamao y etapa
de los parsitos, as como el grado de respuesta
inflamatoria de los huspedes. Los hallazgos clnicos
ms frecuentes son la epilepsia, hipertensin
intracraneal, encefalitis y meningitis.8, 9

Revista Mexicana de Neurociencia

Aunque el 70% de los casos presentan convulsiones,


en nuestro paciente se manifest bajo la forma de
una hipertensin intracraneal, precipitada por el
efecto de masa e inflamacin perilesional generado
por los quistes intraparenquimatosos, con cefalea,
nuseas, vmitos, vrtigo e inestabilidad postural;
no haba datos de hidrocefalia, compromiso
medular ni meningitis. Aunque la cisticercosis
subcutnea representa slo alrededor del 0.9% de
todos los casos de cisticercosis humana, el paciente
la presentaba sin referir ninguna sintomatologa,
ya que la afectacin musculo-cutnea, no suele
producir limitacin funcional ni molestias. Los
pacientes si consultan, suele ser por la presencia de
ndulos subcutneos no dolorosos.10 - 12
En lo que respecta al diagnstico, basndonos en los
criterios citados de nuestra norma oficial mexicana,
catalogamos al paciente como caso confirmado de
cisticercosis, es decir, tena sintomatologa sugestiva,
estudio de gabinete que demostraba fase larvaria
y estudio serolgico que confirm la presencia de
anticuerpos contra cisticerco.7 Resulta complicado
establecer un diagnstico de neurocisticercosis,
debido a la dificultad para aislar una teniasis con
cisticercosis, ya que con frecuencia no es posible
encontrarla en muestras fecales, existen reportes
de menos del 5% de los casos, sin embargo, estudios,
ms recientes describen que en 15% de los casos
confirmados se han logrado demostrar el helminto en
heces.4 Considerando este inconveniente, la mejor
manera de hacer un diagnstico es con la integracin
de datos epidemiolgicos, clnicos, radiolgicos, de
laboratorio o inmunolgicos, proponindose por un
grupo de expertos, 4 categoras de criterios que nos
proporcionan una certeza diagnstica definitiva o
probable,13, 14 la importancia de estos criterios radica
en la facilidad de poder clasificar un paciente y
definir su tratamiento (Tabla 2). Basndonos en estos
criterios diagnsticos, nuestro caso lo catalogamos
como diagnstico definitivo, debido a la presencia
de una tomografa computarizada con lesiones
qusticas altamente sugestivas de neurocisticercos,
identificacin de anticuerpos anticisticerco en
sangre por mtodo ELISA, manifestaciones clnicas
neurolgicas sugestivas, evidencia de cisticercos
fuera del sistema nervioso central y ser un habitante
de un pas endmico.

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Reporte de caso.
Neurocisticercosis y enfermedad renal crnica

Criterios absolutos

Criterios mayores

Criterios menores

Criterios epidemiolgicos
Diagnstico definitivo
Diagnstico probable

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1.
2.
3.
1.
2.
3.

Histologa del cisticerco en biopsia cerebral o medular.


TC o RM con lesiones qusticas e imgenes de esclex en su interior.
Visualizacin directa de parsitos subretinianos en fondo de ojo.
Neuroimagen con lesiones altamente sugestivas de neurocisticercosis.
Identificacin de anticuerpos anticisticercos en sangre.
Resolucin de lesiones qusticas despus del tratamiento con albendazol o
praziquantel.
4. Resolucin espontnea de pequeas lesiones que captan en anillo (<20mm) en
pacientes con crisis epilpticas, sin otros sntomas.
1. Lesiones compatibles con neurocisticercos en estudios de neuroimagen.
2. Manifestaciones clnicas sugestivas de neurocisticercosis (crisis epilpticas,
hipertensin intracraneal, demencia y signos neurolgicos focales).
3. Prueba de ELISA en LCR positiva para anticuerpos anticisticerco.
4. Evidencia de cisticercos fuera del SNC.
1. Evidencia de contacto con un cohabitante infectado por Taenia solium.
2. Residir en pas endmico para neurocisticercosis.
3. Historia de viajes frecuentes a reas endmicas para neurocisticercosis.
1 criterio absoluto o 2 criterios mayores + 1 criterio menor + 1 criterio
epidemiolgico
1 criterio mayor + 2 criterio menores 1 criterio mayor + 1 criterio menor + 1
criterio epidemiolgico 3 criterios menores + 1 criterio epidemiolgico

Tabla 2. Criterios diagnsticos propuestos para neurocisticercosis.13, 14 Nota: LCR, lquido cefalorraqudeo, RM,
Resonancia magntica, SNC, Sistema nervioso central, TC, Tomografa computarizada.
En cuanto al tratamiento, el uso de drogas como
praziquantel y albendazol, con alto potencial
cestocida ha modificado el pronstico de los
pacientes, aunque resulta controvertido y depende
del nmero, localizacin, viabilidad del parsito y
la aparicin de complicaciones, la mejor manera
de hacerlo es de acuerdo al estadio evolutivo de la
neurocisticercosis.14, 15 Algunos autores proponen
el uso de cada uno de estos frmacos de manera
individual, cuya dosis y duracin depende del
nivel de severidad del cuadro clnico, as como
del estadio larvario presente, proponiendo dosis
de albendazol de 15 mg/kg/da y praziquantel
de 30 50 mg/kg/da, por 3 - 7 das y 15 das
respectivamente, adicionando corticosteroides
antes, durante o despus de la terapia.15 Un estudio
reciente, en el que se asign de forma aleatoria el
esquema de tratamiento individual o combinado,
demostr que el tratamiento combinado de
albendazol + praziquantel incrementaba su efecto
parasiticida en pacientes con mltiples quistes de
cisticercosis cerebral, sin incrementar los efectos
adversos, lo que se traduce en un mejor pronstico
a largo plazo, sobre todo considerando que su
resultado primario para valorar la efectividad fue

Revista Mexicana de Neurociencia

la resolucin completa de los quistes a 6 meses


por imagen en la resonancia magntica.16 En el
caso de nuestro paciente, tomando en cuenta que
el estadio evolutivo predominante era nodular
granulomatoso y nodular calcificado, pero con un
estado diseminado extracraneal, inmunosuprimido
crnicamente por su enfermedad subyacente y
la posibilidad de encontrarse quistes en estadio
vesicular o coloidal no identificados por la tomografa,
ante la limitancia de realizar una resonancia
magntica, se opt por dar manejo combinado,
adicionando corticosteroides inicindolos previo al
tratamiento y durante la primera semana de este. La
exacerbacin de su sintomatologa en los primeros
das del tratamiento, nos sugiere dicha sospecha, al
incrementarse la reaccin inflamatoria periqustica
intraparenquimatosa cerebral. Por motivos
econmicos, no fue posible repetir el estudio
imagenolgico pos tratamiento, pero la desaparicin
de la sintomatologa constituye el mejor marcador
de resolucin qustica.
En lo relacionado a su tratamiento dialtico, no
existe nada descrito en la literatura al respecto,
sin embargo, la mejor manera de ajustarla es

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Reporte de caso.
Neurocisticercosis y enfermedad renal crnica

basndonos en el principio fisiopatolgico de un


tumor intracraneal, su efecto mecnico, con o sin
edema cerebral circunscrito, considerando el efecto
de masa generado por el cisticerco y su inflamacin
perilesional que puede o no estar presente, segn
el estadio evolutivo al momento del diagnstico;
esto implica, hemodilisis con bajo flujo sanguneo y

bajo flujo dializante, para no generar desequilibrios


osmticos neuronales que incrementen el edema
cerebral con exacerbacin de la sintomatologa
asociada, as como, reduccin del umbral potencial
de descarga, favoreciendo una actividad epilptica
localizada.

Conclusin
La neurocisticercosis es una enfermedad que no
respeta condicin social ni edad, constituyendo
las enfermedades crnicas un predisponente a
las formas diseminadas por la inmunosupresin
crnica secundaria, con importantes secuelas
neurolgicas de no ser diagnosticada y tratada de
manera oportuna, con una combinacin de drogas

Declaracin de conflictos de inters

Los autores declaran que en este estudio no


existen conflictos de inters relevantes.

Revista Mexicana de Neurociencia

que garanticen una curacin real de la infeccin.


Debe existir una mayor vigilancia de las autoridades
sanitarias en los lugares dedicados al comercio y
preparacin de alimentos para reducir riesgos y
lograr cortar la cadena epidemiolgica que nos ubica
a Mxico como un pas endmico.

Fuentes de financiamiento

No existieron fuentes de financiamiento para la


realizacin de este estudio cientfico.

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Reporte de caso.
Neurocisticercosis y enfermedad renal crnica

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Referencias
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