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Rev Esp Cardiol Supl. 2012;12(B):3-10

Dabigatrn

Epidemiologa de la fibrilacin auricular y comorbilidades asociadas

Javier Garca-Seara y Jos Ramn Gonzlez-Juanatey*
Unidad Coronaria, Servicio de Cardiologa, Hospital Clnico Universitario de Santiago de Compostela, Santiago de Compostela, A Corua, Espaa

Palabras clave:
Fibrilacin auricular
Epidemiologa
Morbilidad cardiovascular

RESUMEN

Si dejamos a un lado los casos de fibrilacin auricular de mecanismo predominantemente elctrico, como
en el sndrome de Wolff-Parkinson-White o en la fibrilacin auricular inducida por otra taquicardia
(taquicardia inducida por taquicardia), en la mayora de los casos la fibrilacin auricular es la va final de
enfermedades cardiovasculares y factores de riesgo que desembocan en un proceso degenerativo de la
aurcula. El problema es que la fibrilacin auricular adquiere protagonismo propio y se erige en un factor
independiente de morbimortalidad. Es necesario aumentar el conocimiento de la epidemiologa de la
fibrilacin auricular, mejorar modalidades no invasivas para la identificacin de los componentes que
intervienen en el remodelado cardiaco que promueven la fibrilacin auricular y desarrollar nuevos modelos
animales para mejorar el conocimiento fisiopatolgico de la fibrilacin auricular humana. Una vez que se
produce la fibrilacin auricular, los esfuerzos se encaminan a evitar su progresin hacia formas ms
persistentes y sus consecuencias principales (insuficiencia cardiaca e ictus). A pesar de que las estrategias
de prevencin, en paralelismo con lo que podra ser el modelo de la aterosclerosis, se hacen fundamentales,
tambin hay un margen de mejora teraputica importante en el tratamiento de los pacientes con fibrilacin
auricular clnica, especialmente aquellos con insuficiencia cardiaca o riesgo alto de enfermedad
tromboemblica. En este artculo se hace una revisin de los aspectos epidemiolgicos de la fibrilacin
auricular, sus comorbilidades asociadas y las estrategias de prevencin y tratamiento.

Epidemiology of Atrial Fibrillation and Associated Comorbid Conditions

ABSTRACT

Keywords:
Atrial fibrillation
Epidemiology
Cardiovascular morbidity

If we leave to one side patients with atrial fibrillation due predominantly to an electrical mechanism, such
as those with Wolff-Parkinson-White syndrome or atrial fibrillation induced by another tachycardia (e.g.
tachycardia-induced tachycardia), in the majority of cases, atrial fibrillation is the final outcome of
cardiovascular disease and cardiovascular risk factors that eventually lead to atrial fibrosis. The problem is
that atrial fibrillation itself becomes established as an independent risk factor for morbidity and mortality.
We need to increase our understanding of the epidemiology of atrial fibrillation, improve noninvasive
techniques for identifying factors involved in the cardiovascular remodeling that promotes atrial fibrillation,
and develop new animal models that will increase our knowledge of the pathophysiology of the condition
in humans. Once atrial fibrillation has occurred, efforts should be aimed at preventing both its progression
to a more persistent form and the development of its principal sequelae (i.e. heart failure and stroke).
Although preventive strategies have a fundamental role to play in atrial fibrillation, and here atherosclerosis
could provide a model, there is also scope for substantial improvements in the treatment of patients with
clinically significant atrial fibrillation, especially those with heart failure or a high risk of thromboembolic
disease. This article contains a review of the epidemiology of atrial fibrillation, its associated comorbid
conditions and preventive strategies and treatment.

*Autor para correspondencia: Servicio de Cardiologa, Hospital Clnico y Universitario

de Santiago de Compostela, Travesa Choupana s/n, 15703 Santiago de Compostela,
A Corua, Espaa.
Correo electrnico: Jose.Ramn.Gonzlez.Juanatey@sergas.es (J.R. Gonzlez-Juanatey).
1131-3587/$ - see front matter 2012 Sociedad Espaola de Cardiologa. Publicado por Elsevier Espaa, SL. Todos los derechos reservados.

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J. Garca-Seara, J.R. Gonzlez-Juanatey / Rev Esp Cardiol Supl. 2012;12(B):3-10

Varios estudios han analizado la prevalencia de la FA en Espaa:

Abreviaturas
ECV: enfermedad cardiovascular
FA: fibrilacin auricular
HTA: hipertensin arterial

EPIDEMIOLOGA DE LA FIBRILACIN AURICULAR

La fibrilacin auricular (FA) es la arritmia sostenida crnica ms
comn, su prevalencia se dobla con cada dcada de la vida, desde el
0,55% a los 50-59 aos hasta el 9% en la dcada de los 80-89 aos.
Segn el estudio ATRIA, 3 millones de norteamericanos padecern FA
en 2020 y 5,6 millones en 20501 (fig. 1A). Sin embargo, estas estimaciones son ms conservadoras que las de Miyasaka et al2, que consideran que la cifra de pacientes con FA alcanzar casi 9 millones en 2020
y 16 millones en 2050 si se mantiene la tasa de aumento de prevalencia del 12% que se ha observado en los ltimos 21 aos (fig. 2). Esta
diferencia de estimaciones puede deberse a que en el estudio del Condado de Olmsted (Minnesota, Estados Unidos) se incluy a pacientes
con FA paroxstica y asintomtica2. Esta observacin es muy importante, ya que los grandes estudios epidemiolgicos de FA (Framingham, West of Australia, Clnica Mayo) se han basado en FA
crnica o permanente, por lo que es posible que se haya subestimado
su prevalencia3-5. As, segn las estimaciones de Framingham, 1 de
cada 4 personas entre 40 y 49 aos padecer FA a lo largo de su vida y
aproximadamente 1 de cada 6 personas si no presenta en su evolucin infarto de miocardio ni insuficiencia cardiaca6.
En Europa, en el estudio de Rotterdam se observ una prevalencia
ajustada por edad similar, si bien los valores fueron ms altos en todos
los grupos de edad, hasta alcanzar el 17% en el grupo de mayores de
85 aos7 (fig. 1B).

El estudio CARDIOTENS 1999 mostr una prevalencia general de

FA del 4,8%. Se trata de un estudio transversal en el que se recogi
informacin de 32.051 pacientes que acudan a la consulta del mdico
de atencin primaria o del cardilogo. La prevalencia aumentaba con
la edad entre el 1% en pacientes mayores de 50 aos y el 11,1% en los
de 80 o ms aos. Sin embargo, debido a la forma de seleccin de los
pacientes, no es un estudio poblacional8. En el estudio transversal y
multicntrico CARDIOTENS 2, que se llev a cabo en 2009 y recogi
informacin de 25.137 pacientes que acudan a la consulta de atencin primaria o de cardiologa, la prevalencia de FA fue del 6,1%15.
El estudio REGICOR, realizado sobre estratos de poblacin aleatorizada, mostr una prevalencia del 0,7%. Sin embargo, tiene la limitacin de haber excluido a pacientes mayores de 74 aos9.
El estudio PREV-ICTUS, transversal de base poblacional, incluy a
7.108 sujetos de ms de 60 aos que acudan a la consulta de atencin
primaria o especializada con el objetivo de valorar el riesgo de ictus en
la poblacin espaola. La prevalencia de FA fue del 8,5%, oscilando entre
el 4,5% en sujetos de 60-64 aos y el 16,5% en los de edad > 80 aos. La
prevalencia fue significativamente mayor entre los varones10.
Las diferencias entre los resultados publicados se deben fundamentalmente a dos factores: la edad de la poblacin incluida y que el
criterio utilizado para definir la FA fuera electrocardiogrfico, clnico
o ambos. Adems, los estudios que incluan a pacientes que acudan a
la consulta del especialista presentaban valores ms altos, lo que
constituye un importante sesgo de seleccin.
Recientemente se ha presentado el estudio OFRECE, que se dise
como un estudio observacional poblacional para conocer la prevalencia
de la FA y la angina estable en la poblacin espaola mayor de 40 aos.
Se incluy a 6.566 pacientes con una media de edad de 60 aos. La
prevalencia general fue del 4,2% (el 4,7% de los varones y el 3,9% de las
mujeres), lo que representa aproximadamente 900.000 personas en
Espaa. La prevalencia oscilaba entre el 0,2% en la dcada de los 40 aos
hasta el 15,7% en edades > 80 aos. La prevalencia ajustada por edad fue
del 3,8%. Este dato es muy superior al 1-2% manejado en la literatura2.

B
20

20
Mujeres (n = 7.995)
Varones (n = 10.179)

Mujeres (n = 4.053)
Varones (n = 2.590)
15

Prevalencia, %

Prevalencia, %

15

10

10

0
< 55 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 < 85
Edad (aos)

55-59 60-64

65-69 70-74 75-79 80-84

< 85

Edad (aos)

Figura 1. Prevalencia de fibrilacin auricular ajustada por edad y sexo. A: prevalencia en el norte de California (estudio ATRIA) (reproducido con permiso de Go et al1). B: prevalencia de fibrilacin auricular en el estudio de Rotterdam (reproducido con permiso de Heeringa et al7).

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Fibrilacin auricular prevista (millones de personas)

J. Garca-Seara, J.R. Gonzlez-Juanatey / Rev Esp Cardiol Supl. 2012;12(B):3-10

16

15,2

15,9

14,3
14

Sin aumento de prevalencia

11,7
10,2

10

11,1

8,9
6,7

6 5,1
5,1

5,9
5,6

11,7

12,1

10,3
9,4

7,7

Con aumento de prevalencia

13,1

12

8,4
7,4

6,8
6,1

2
0
2000 2005 2010 2015 2020 2025 2030 2035

2040 2045 2050

Ao
Figura 2. Estimacin de pacientes con fibrilacin auricular segn los datos del condado de Olmsted (reproducido con permiso de Miyasaka et al2).

La prevalencia de la FA no conocida fue del 0,5%, cifra muy significativa,

ya que se corresponde con aproximadamente 90.000 personas en
Espaa que no reciben ningn tipo de tratamiento para su FA11.
El aumento de la prevalencia de la FA probablemente sea multifactorial. El aumento de la vida media de la poblacin debido a una
mejor prevencin cardiovascular tanto primaria como secundaria,
combinada con los avances en el manejo de enfermedades cardiovasculares (ECV) como el infarto de miocardio, ha llevado a un mayor
nmero de pacientes supervivientes con disfuncin sistlica ventricular izquierda y de edad ms avanzada, grupo en el que la FA es
ms prevalente. Adems, la mayor frecuencia en el diagnstico de
esta arritmia (incluida la mejor deteccin de la FA asintomtica y
una deteccin de FA en etapas ms precoces) y un aumento de factores determinantes de FA como hipertensin arterial (HTA), diabetes
mellitus, obesidad y sndrome metablico son factores coadyuvantes muy importantes12,13.
La mayor prevalencia de FA con la edad se debe a alteraciones cardiacas en el nodo sinusal que incluyen la prdida gradual de fibras
nodales, aumento de tejido fibroso y adiposo e infiltracin amiloide. La
prdida de la capacidad de relajacin ventricular debida a fibrosis miocrdica y dilatacin auricular secundaria tambin predispone a FA14. La
mayora de los estudios epidemiolgicos se basan en personas de raza
blanca de Norteamrica o Europa. Los datos epidemiolgicos de la
poblacin afroamericana son escasos. El riesgo de FA en la poblacin
afroamericana ajustada por edad parece ser la mitad que en personas
de raza blanca y tambin es menor la tasa de FA en afroamericanos con
insuficiencia cardiaca. El riesgo de padecer FA es superior en varones
que en mujeres. Esto se ha observado en la mayora de los estudios
tanto europeos como americanos (figs. 1 y 3). Segn el estudio de Framingham, los varones tienen 1,5 veces ms riesgo de FA que las mujeres por razones que hasta ahora se desconocen, y el aumento de la
prevalencia se observa de forma ms significativa en varones14 (fig. 3).
La HTA aumenta el riesgo de FA en 1,5 veces en varones y 1,4 veces
en mujeres. Sin embargo, debido a su alta prevalencia, es el factor
de riesgo que ms causa FA en la poblacin (14%) 14. En el estudio
CARDIOTENS 2009, la HTA fue el factor de riesgo ms prevalente (el
43,8% de los pacientes). Tena FA el 13% de los pacientes con HTA
frente al 1,5% de los pacientes normotensos. En relacin con los datos
aportados por el estudio CARDIOTENS 1999, se observ un aumento
en la prevalencia de HTA del 23%, y la tasa de FA pas del 4,8 al 6,1%.
Entre los pacientes con FA, presentaba HTA el 88% de los pacientes, un
33% ms que en 19998,15.

Asimismo, la presin de pulso parece ser un importante factor de

riesgo. En el estudio de Framingham, la tasa de FA fue del 5,6% de los
sujetos con presin de pulso 40 mmHg y el 23,3% de las personas
con presin de pulso > 61 mmHg ajustada por otros factores de
riesgo. El riesgo de FA debido a la presin de pulso aumentaba un
26% por cada 20 mmHg de aumento y este riesgo permaneca una
vez ajustado por variables estructurales como la dimensin auricular
izquierda14.
La diabetes mellitus confiere un riesgo de FA 1,4 veces y 1,6 veces
superior en varones y mujeres respectivamente. Su valor predictivo
independiente parece menor que otros factores como la edad, la HTA
o haber tenido un ictus previamente. Dado que su valor como predictor de tromboembolia parece mayor en pacientes de bajo riesgo, se ha
especulado que podra estar asociado a ictus no cardioemblicos14.
La obesidad es un factor independiente que produce un aumento
de riesgo de FA de 1,5 veces tanto en varones como en mujeres. En el
estudio de Framingham, la tasa de incidencia de FA ajustada por edad
segn tres categoras de ndice de masa corporal (IMC) (normal,
sobrepeso, obesidad), fue 9,7, 10,7 y 14,3/1.000 personas-ao entre
los varones y 5,1, 8,6 y 9,9/1.000 personas-ao entre las mujeres
durante un seguimiento de 13,7 aos14. Segn los datos de la poblacin de Olmsted, la poblacin con IMC 30 ha pasado del 10 al 25% en
el periodo 1980-2000 y la incidencia de FA ha aumentado un 12,6%.
En el estudio de Framingham, la obesidad aumenta en un 50% el riesgo
de FA. As, la obesidad puede ser causa del aumento del 7,5% de la FA
en el condado de Olmsted. Esto representa aproximadamente el 60%
del aumento general de la FA en este lugar durante dos dcadas2,16.
La relacin de la obesidad con otros factores de riesgo como la diabetes mellitus y el sndrome metablico indica que la resistencia a la
insulina puede tener un papel en la predisposicin a la FA. En un estudio prospectivo de pacientes hospitalizados sin cardiopata estructural aparente, se observ mayor incidencia de FA paroxstica o aleteo
auricular entre los que tenan sndrome metablico que entre los que
no lo tenan (el 9 y el 4%). De entre los componentes del sndrome
metablico, el IMC fue el que ms claramente se asoci a FA o aleteo
(odds ratio [OR] = 3), independientemente de la edad o el tamao de la
aurcula izquierda.
Sin embargo, a pesar de la informacin de estos estudios, el efecto
de la obesidad en el riesgo de FA est parcialmente determinado por
otros factores de riesgo, como la dilatacin auricular izquierda o la
disfuncin diastlica de ventrculo izquierdo que acompaan a este
trastorno17.

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J. Garca-Seara, J.R. Gonzlez-Juanatey / Rev Esp Cardiol Supl. 2012;12(B):3-10

10
9,1

7,8

7,5

Prevalencia, %

6,5
6
5,3

Varones
4,7
4,3

4,3

Mujeres

3,9

4
3,3

3,2
2,8

0
1968-1970

1971-1973

1974-1977

1979-1981

1983-1985

1987-1989

Figura 3. Tendencia de prevalencia de fibrilacin auricular en el estudio de Framingham ajustado por edad (65-84 aos) (reproducido con permiso de Kannel et al14).

El sndrome de apnea/hipopnea del sueo es un trastorno caracterizado por la presencia de apneas/hipopneas de 10 s o ms de duracin, que condicionan la hipoxemia arterial. Ocurre en un 4-5% de la
poblacin y en un 32-49% de los pacientes con FA. La tasa de recurrencia de FA tras una cardioversin elctrica es mayor en pacientes con
apnea del sueo no tratada que en aquellos en tratamiento con presin positiva continua en la va area (CPAP, del ingls continuous
positive airway pressure). Sin embargo, es necesario realizar estudios
prospectivos para analizar la interaccin de la apnea del sueo con la
FA debido a la relacin del sndrome de apnea del sueo con la obesidad, el sndrome metablico, la cardiopata isqumica, la insuficiencia
cardiaca y el ictus18.
La disfuncin diastlica acompaa frecuentemente a la edad, la
HTA, la obesidad, la diabetes mellitus, la insuficiencia cardiaca y la
cardiopata isqumica y es un marcador de FA de nueva aparicin en
personas de edad avanzada; adems, ofrece informacin complementaria a los marcadores clnicos. As, la ocurrencia de FA de nueva aparicin se observa en el 1% de los pacientes de edad avanzada con
disfuncin diastlica ligera, el 12% si la disfuncin es moderada y el
20% si la disfuncin es grave19.
El hipertiroidismo ha sido durante dcadas un controvertido factor de riesgo de FA. Un 10-15% de los pacientes con hipertiroidismo
y FA han tenido un evento tromboemblico. El estudio de Framingham ha establecido una relacin entre cifras bajas de tirotropina (TSH) (< 0,1 mU/l) y un riesgo 3 veces mayor de FA durante una
dcada. Esta relacin entre el hipertiroidismo subclnico y la FA se
ha corroborado por el Cardiovascular Health Study, que mostr una
incidencia de FA 2 veces mayor entre las personas con hipertiroidismo subclnico (el 1,5% de los mayores de 65 aos) respecto a los
eutiroideos. No obstante, no se observaron diferencias en ECV ni
mortalidad entre los eutiroideos y los sujetos con hipertiroidismo
subclnico14.
Existen otros factores de riesgo asociados al desarrollo de FA. Algunos, como la inflamacin, el consumo de alcohol, la prctica de depor-

tes de alta resistencia y la predisposicin gentica, estn sustentados

en varios estudios clnicos. Otros, con un nivel de evidencia menor,
son talla alta, consumo de tabaco, enfermedad pulmonar obstructiva
crnica (EPOC), prolongacin del intervalo PR, bloqueo incompleto de
rama izquierda e insuficiencia renal o microalbuminuria20.
MORTALIDAD ASOCIADA A LA FIBRILACIN AURICULAR
Mltiples cohortes muestran una asociacin entre la FA y mortalidad, aunque no se conoce con precisin el mecanismo por el que la FA
produce de forma independiente una mayor mortalidad. En el estudio
de Framingham se observ un aumento de mortalidad de 1,5 a 1,9
veces entre los pacientes que sufrieron FA respecto a los que no21. En
las cohortes de Renfrew/Paisley de Reino Unido22 y Canad23, se observaron resultados similares. En el estudio epidemiolgico del rea de
Marshfield (Estados Unidos), el riesgo de muerte atribuible a FA fue
todava mayor, con un aumento de 2,4 veces en el grupo que sufri FA
en un seguimiento a 4 aos24.
La ocurrencia de FA se ha demostrado de valor pronstico adverso
en subgrupos ms especficos de pacientes con ECV. As, en el estudio
VALIANT, que compar el efecto de valsartn, captopril o ambos en
pacientes con infarto agudo de miocardio complicado con insuficiencia cardiaca o disfuncin sistlica ventricular izquierda, se observ un
aumento del riesgo de muerte o eventos cardiovasculares mayores
(insuficiencia cardiaca, infarto de miocardio, parada cardiaca o ictus)
entre quienes sufrieron FA en el seguimiento respecto a los que no25.
Los datos obtenidos del seguimiento de estas cohortes han puesto
de manifiesto el valor predictivo independiente de mortalidad de la
FA, los factores de riesgo de FA y el riesgo aumentado de padecer
comorbilidades (insuficiencia cardiaca e ictus) de los pacientes con
FA. Sin embargo, la mayor parte de los estudios presentaban la forma
de FA permanente y no ofrecan informacin de la FA solitaria. Existen
muy pocos datos epidemiolgicos de la FA solitaria. Adems, el conocimiento de nuevos factores de riesgo ha reducido notablemente este

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J. Garca-Seara, J.R. Gonzlez-Juanatey / Rev Esp Cardiol Supl. 2012;12(B):3-10

subgrupo. Una de las series que ofrece informacin de la historia

natural de la FA solitaria es la cohorte del condado de Olmsted, en la
que se incluy a 76 pacientes con un primer episodio de FA documentado entre 1950 y 1980, sin cardiopata concomitante, HTA ni EPOC y
edad < 60 aos en el momento de la inclusin, a los que se sigui
durante 30 aos. La supervivencia general de la cohorte con FA fue del
92% a los 15 aos y el 68% a los 25 aos, similar a la de la poblacin de
Minnesota ajustada por edad y sexo. La presencia de insuficiencia cardiaca fue ligeramente superior en la cohorte con FA y el riesgo de ictus
o accidente isqumico transitorio fue similar al de la poblacin general durante los primeros 25 aos, aunque se observ un aumento significativo desde entonces. Sin embargo, todos los pacientes que
sufrieron un evento cerebrovascular haban desarrollado ms de un
factor de riesgo de tromboembolia. La edad fue el nico factor predictivo independiente de mortalidad (hazard ratio [HR] = 3,45) y mortalidad cardiovascular (HR = 4,57) por cada 10 aos de aumento en la
edad del diagnstico inicial de FA. El estudio de Minnesota pone de
relieve dos aspectos fundamentales. Primero: la FA aislada es muy
infrecuente y abarca aproximadamente al 2% de los pacientes con FA.
Segundo: slo la edad al diagnstico de FA fue un factor independiente de mortalidad, mortalidad cardiovascular y riesgo de ictus.
Pero la edad avanzada tambin es un factor de riesgo de HTA, diabetes
mellitus e insuficiencia cardiaca, todos ellos factores de riesgo de
ictus26.
Recientemente se ha publicado un subestudio del Womens Health
Study (WHS) que incluy a una gran cohorte (34.722) de mujeres
sanas sin FA ni cardiopata estructural basal, seguidas durante 15
aos. Este estudio ofrece informacin muy valiosa del pronstico de
la FA en las mujeres en general y particularmente de la forma paroxstica de FA en jvenes sin cardiopata estructural. La aparicin de FA en
el seguimiento fue un factor independiente de mortalidad, mortalidad cardiovascular y mortalidad no cardiovascular. No obstante, el
ajuste por la presencia de eventos cardiovasculares no mortales, particularmente insuficiencia cardiaca o ictus, atenu el riesgo de muerte
atribuida a la FA. Las mujeres con FA paroxstica solamente presentaron aumento en la mortalidad cardiovascular, pero no en la mortalidad total y la no cardiovascular. Este aumento desapareci al ajustar
por eventos cardiovasculares no mortales. Ninguna de las 74 personas
con FA solitaria muri o sufri un ictus durante 7 aos de seguimiento,
y slo 2 pacientes sufrieron insuficiencia cardiaca. Estos datos, aunque limitados, concuerdan con la baja morbilidad observada en la
cohorte con FA solitaria del Condado de Olmsted27.
La morbimortalidad de la FA est determinada fundamentalmente
por las complicaciones asociadas. Para conocer el pronstico de la FA,
se realiz la European Heart Survey, que reclut a 5.333 pacientes a
los que se diagnstico FA en 2003-2004, con un seguimiento de 1
ao28. La mortalidad total al cabo del ao fue del 5,3%, con un 67% de
las causas de origen cardiovascular. La mortalidad fue ms alta entre
los pacientes con la forma permanente (8,2%) y un primer episodio
detectado (5,7%) respecto a las formas paroxstica y persistente. La
mortalidad entre los pacientes que padecieron un ictus isqumico fue
del 21%. Respecto a la morbilidad, el 1,6% de los pacientes sufrieron un
ictus y el 4,3%, una complicacin tromboemblica. Se observ un primer episodio de insuficiencia cardiaca en el 5% de los pacientes y un
empeoramiento de esta en casi el 25%. El valor pronstico negativo
del cambio de estadio de la FA hacia formas ms persistentes se ha
confirmado recientemente en una cohorte de pacientes con FA seguidos en atencin primaria29.
FIBRILACIN AURICULAR ASINTOMTICA
Constituyen un grupo con inters relevante los pacientes con FA
asintomtica. El diagnstico de FA asintomtica es un reto en la actualidad. Se estima que su prevalencia es de un 25-30% de la totalidad de
la FA, pero los dispositivos modernos de estimulacin y desfibrilacin,
con capacidad de almacenamiento de electrogramas, han puesto en

evidencia que hasta un 50-60% de los pacientes tienen episodios no

sospechados de FA, la mitad de los cuales dura ms de 48 h30. En una
serie de 110 pacientes sometidos a implante de marcapasos y con
antecedentes de FA paroxstica o persistente, se observ una recurrencia de FA en el dispositivo del 88% al cabo de 19 meses. Un 46% de
los pacientes tena episodios de FA > 48 h y el 17% tena episodios de
FA > 48 h y estaba asintomtico y en ritmo sinusal en las visitas de
seguimiento31.
El tratamiento farmacolgico antiarrtmico y el tratamiento con
ablacin con catter han producido un cambio en el perfil clnico de
los pacientes al convertir episodios de FA sintomticos en asintomticos. En una serie de ablacin con catter de radiofrecuencia en pacientes con FA sintomtica refractaria a tratamiento farmacolgico, se
observ, en el estudio Holter de 7 das previo a la ablacin, que el 57%
de los pacientes presentaba episodios de FA sintomticos y asintomticos y el 5%, slo FA asintomtica. A los 6 meses de la ablacin, el 37%
presentaba slo FA asintomtica32. Esto indica que incluso en una
poblacin con FA altamente sintomtica pueden ocurrir episodios de
FA asintomticos, que aumentan tras la ablacin probablemente por
la denervacin secundaria. Estos pacientes con FA no reconocida no
reciben el tratamiento preventivo apropiado y estn en riesgo de ictus
o de taquicardiomiopata en caso de frecuencias cardiacas elevadas.
En el estudio AFFIRM33, el 57% de los ictus en el grupo control de
ritmo fueron en pacientes en quienes se haba suspendido la anticoagulacin oral por la creencia de que la FA se haba suprimido. Muy
probablemente se debi a FA asintomtica. Las caractersticas de los
pacientes con FA asintomtica y su valor pronstico se han evaluado
en un subestudio del AFFIRM33. Un 12% de los pacientes de ese estudio
estaban asintomticos, eran en su mayora varones y tenan incidencias de enfermedad coronaria e insuficiencia cardiaca ms bajas, pero
una mayor tasa de eventos cerebrovasculares respecto a los sintomticos. La duracin de la FA era ms larga, con una frecuencia mxima
ms baja y mejor funcin ventricular izquierda que los sintomticos.
La mortalidad y los eventos mayores (ictus discapacitante, encefalopata anxica, parada cardiaca o hemorragia mayor) fueron similares
que en el grupo de sintomticos.
La estimacin de la frecuencia de pacientes con FA asintomtica
vara segn la duracin de la arritmia. En el estudio ALFA34, que reclut
un 51% de FA crnica, la tasa de FA asintomtica fue del 11%. En una
serie de FA crnica exclusivamente, la tasa de pacientes asintomticos
fue del 32%35. En el estudio SPAAF-III, el 85% tena una FA crnica y el
45% estaba asintomtico, y se los reclut por un ECG que detect
casualmente la FA36. Estos datos indican que los sntomas disminuyen
a medida que la duracin de la FA es mayor.
CONSECUENCIAS DE LA FIBRILACIN AURICULAR
Insuficiencia cardiaca
La coexistencia de FA e insuficiencia cardiaca es un problema de
una magnitud epidemiolgica importante. Segn el estudio de Framingham 6, 1/4 personas padecer FA a lo largo de su vida y 1/4
pacientes con FA sufrir insuficiencia cardiaca en un periodo de
6 aos desde el diagnstico, segn datos de la cohorte de Olmsted37.
La FA y la insuficiencia cardiaca estn interrelacionadas de tal forma
que la FA promueve la aparicin de insuficiencia cardiaca y esta promueve la aparicin de FA.
La insuficiencia cardiaca aumenta el riesgo de FA en 4,5 veces en
varones y 5,9 veces en mujeres. La prevalencia de FA se correlaciona
con la extensin de la disfuncin sistlica ventricular izquierda y con
la clase funcional. As, ocurre FA en el 10% de los pacientes en clase
funcional I-II de la New York Heart Association (NYHA) y en el 50% de
los pacientes en clase IV38.
El valor pronstico de la FA en pacientes con disfuncin sistlica
previa es controvertido. El estudio SOLVD (Studies Of Left Ventricular
Dysfunction) de prevencin y tratamiento incluy a 6.517 pacientes

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con disfuncin sistlica, de los que 419 tenan FA basalmente, y los

sigui durante 3 aos. La mortalidad total fue mayor en el grupo con
FA basal que en el grupo con ritmo sinusal (el 34 y el 23%) independientemente de la edad, la fraccin de eyeccin ventricular izquierda
y la clase funcional 39. El estudio DIG ha demostrado tambin un
aumento de mortalidad entre los pacientes con arritmias supraventriculares. Incluy a 7.788 pacientes con insuficiencia cardiaca seguidos
durante 38 meses. Durante el seguimiento, un 11% de los pacientes
sufri arritmias supraventriculares; este grupo present un riesgo de
muerte ms alto (HR = 2,45) y mayor riesgo de hospitalizacin por
insuficiencia cardiaca (HR = 3)40.
Sin embargo, no todos los estudios han identificado la FA como un
factor independiente de mortalidad en pacientes con insuficiencia
cardiaca. Los estudios V-HeFT41 y PRIME no mostraron valor predictivo independiente de la FA sobre la mortalidad42.
Otro aspecto diferente es el valor pronstico de la FA de nueva aparicin en pacientes con insuficiencia cardiaca. Este aspecto se analiz
en la EuroHeart Failure Survey43. En esa encuesta, la FA de nueva aparicin en una cohorte de 10.701 pacientes se asoci a un exceso de
mortalidad hospitalaria entre los pacientes ingresados por insuficiencia cardiaca, con un aumento del 53% del riesgo de muerte intrahospitalaria respecto a los pacientes sin antecedentes de FA que no la
sufrieron durante el ingreso y los pacientes con FA previa. Otros estudios en este subgrupo de pacientes44,45 han confirmado esos datos.
La incidencia y la mortalidad de la insuficiencia cardiaca en pacientes con FA se evaluaron en un estudio poblacional que incluy a 3.224
pacientes diagnosticados de primer episodio de FA sin insuficiencia
cardiaca previa en el condado de Olmsted durante dos dcadas (19802000). El 24% sufri insuficiencia cardiaca durante un seguimiento
medio de 6 aos. Los pacientes que padecieron insuficiencia cardiaca
tuvieron mayor riesgo de muerte (HR = 3,4) que quienes no la padecieron en su evolucin. La aparicin de insuficiencia cardiaca fue ms
frecuente en el primer ao del diagnstico de FA, y luego tuvo una
incidencia estable. No se observ una reduccin significativa en la
incidencia y el riesgo de muerte de la insuficiencia cardiaca tras el
diagnstico de FA durante las dos dcadas (fig. 4). Esta observacin se
ha corroborado en la European Heart Survey, en la que se incluy a
1.816 pacientes (34%) con FA e insuficiencia cardiaca con disfuncin
sistlica de ventrculo izquierdo. Slo un 40% de ellos estaba en tratamiento con bloqueadores beta e inhibidores del sistema renina-angiotensina (inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina
[IECA] o antagonistas del receptor de la angiotensina II [ARA-II]). Adems, slo el 29% recibi tratamiento para FA e insuficiencia cardiaca
consistente en bloqueadores beta, IECA o ARA-II y anticoagulantes
orales46.
Los progresos teraputicos en pacientes con insuficiencia cardiaca
en las ltimas dcadas no se han visto en el subgrupo con FA. Estos
datos ponen de manifiesto que existe un amplio margen de mejora en
el tratamiento de los pacientes en que coexisten ambos trastornos.
Ictus
El ictus es la complicacin ms devastadora de los pacientes con
FA. La FA se asocia a un estado protrombtico que incrementa el riesgo
de ictus con respecto a la poblacin general ajustada por edad47. En el
estudio de Framingham, el riesgo de ictus fue de 4 a 5 veces mayor en
los pacientes con FA que en los que no la tenan48. En el estudio de
Renfrew/Paisley, la tasa de ictus fue 2,5 a 3,2 veces mayor en pacientes con FA en un seguimiento de 25 aos22.
El ictus cardioemblico es el tipo ms frecuente, el que presenta
mayor tasa de recurrencia y el que tiene la supervivencia ms baja.
Adems, es el tipo de ictus con mayor repercusin clnica al ingreso y
menor recuperacin durante su estancia hospitalaria49. Asimismo,
presenta una estancia hospitalaria ms prolongada, mayor tasa de
complicaciones hospitalarias y una mortalidad 3,5 veces mayor respecto al ictus no cardioemblico50.

Incidencia acumulada de insuficiencia cardiaca (%)

25
1980-1984
1985-1989

20

1990-1994
1995-2000

15

10

0
0

Aos tras diagnstico de FA

Figura 4. Incidencia de insuficiencia cardiaca tras el diagnstico de fibrilacin auricular (FA) (modificado con permiso de Miyasaka et al46).

Se han observado diferencias en el coste segn el tipo de ictus. El

gasto medio del cuidado de un ictus agudo cardioemblico fue de
4.890 euros, significativamente mayor que el gasto por cuidados del
ictus agudo no cardioemblico (3.550 euros por paciente). El coste de
rehabilitacin tambin fue mayor en el ictus cardioemblico50.
Aproximadamente el 30% de los ictus son de origen cardioemblico, y se estima que un 60-70% se deben a FA. Es considerable el
impacto clnico y econmico relacionado con la salud que la embolia
cardiaca en el ictus origina no slo por su frecuencia alta entre los
pacientes con ictus, sino porque los pacientes con la forma cardioemblica sufren consecuencias ms incapacitantes, su tratamiento hospitalario es ms largo y la utilizacin de recursos es mayor. Se estima
que el coste del ictus cardioemblico puede exceder un 40% el coste
del ictus no cardioemblico50.
En conclusin, el ictus cardioemblico es la forma ms frecuente
de los ictus isqumicos, se asocia a ictus ms graves y ms incapacitantes y mayores recurrencia, mortalidad y coste econmico.
La HTA es el ms frecuente factor de riesgo de FA y contribuye a
aumentar la tasa de ictus o embolia sistmica. En los estudios SPORTIF III y V (ximelagatrn frente a warfarina en FA), se detect en
pacientes anticoagulados un aumento del riesgo de eventos (ictus o
embolia sistmica) del 83% en el cuartil superior (presin arterial sistlica [PAS] 140 mmHg) respecto al cuartil inferior (PAS < 122
mmHg), con tasas de sangrado mayor similares. En ambos estudios se
detect un porcentaje alto de pacientes con cifras de PAS 140 mmHg
(el 36% en el SPORTIF III y el 21% en el SPORTIF V)51. Un adecuado control de la presin arterial supone una mejora importante para los
pacientes con FA para reducir la incidencia de ictus.
A pesar del beneficio del tratamiento anticoagulante en la prevencin del ictus, su prescripcin no supera el 60% de los pacientes con
alto riesgo52. En Espaa, en el estudio CARDIOTENS 2009, el 62,7% de
los pacientes con FA estaban anticoagulados, respecto al 33% en 1999,
lo que constituye un aumento en el 90% en la tasa de anticoagulacin.
Aun as, el 35% de los pacientes con CHADS 2 no estaban anticoagulados15. En el estudio OFRECE11, la tasa de anticoagulacin en pacientes
con FA alcanzaba el 70%. Como contrapartida, muchos pacientes de
bajo riesgo continan recibiendo tratamiento anticoagulante, lo que
aumenta innecesariamente el riesgo de sangrado. Independientemente del esquema de riesgo de ictus utilizado, la profilaxis antitrombtica se ajusta de forma muy moderada al perfil de riesgo del
paciente. Factores como el riesgo de sangrado, la dificultad de acceso
a la monitorizacin de la International Normalized Ratio (INR) o residencia muy alejada de los centros de monitorizacin afectan a la

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prescripcin del tratamiento anticoagulante. Sin embargo, el factor

ms influyente es la menor prescripcin mdica de anticoagulantes
en la forma paroxstica en pacientes con factores de riesgo a pesar de
la evidencia proporcionada por los estudios Stroke Prevention in
Atrial Fibrillation (SPAF), The Atrial Fibrillation Clopidogrel Trial with
Irbesartan for Prevention of Vascular Events (ACTIVE W) y Stockholm
Cohort on Atrial Fibrillation (SCAF) de que los pacientes con la forma
paroxstica tenan el mismo riesgo que los que tenan una forma persistente o permanente53-55.
Una vez prescrito el tratamiento anticoagulante, otro punto de
clara mejora es alcanzar un nivel de anticoagulacin en ventana teraputica (time in therapeutic range [TTR]) durante el mayor tiempo
posible. Es frecuente que los pacientes presenten valores bajos de TTR,
lo que se asocia a peor pronstico. En los estudios SPORTIF III y V, el
riesgo de ictus o embolia sistmica fue 2 veces mayor entre los pacientes que presentaban un TTR < 60% que entre los que presentaban un
TTR > 70%. Cada 10% de aumento del tiempo fuera de ventana teraputica se asocia a un riesgo de ictus del 10%. En los estudios SPORTIF
III y V, un tercio de los pacientes tuvieron un TTR < 60%.
El INR en la prctica clnica es incluso ms bajo que en los ensayos
clnicos, con valores de TTR en un 55-60% y en algn caso tan bajos
como el 29%51. En la European Heart Survey en FA27, se evalu a 3.634
pacientes con alto riesgo de ictus. El 28% estaba infratratado y el 11%,
sobretratado. Los pacientes infratratados tuvieron un pronstico peor,
con una tasa significativamente ms alta de tromboembolia.
Los nuevos anticoagulantes orales, con un efecto ms predecible
que los antagonistas de la vitamina K, ofrecen una clara ventaja en
este aspecto. En el estudio RE-LY, el TTR de los pacientes en el grupo
de warfarina tendra que ser del 79% para igualar el beneficio obtenido en el grupo de dabigatrn 150 mg56. Estos valores no se alcanzan
en los ensayos clnicos y tampoco en la prctica clnica habitual.
CONFLICTO DE INTERESES
Ninguno.
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