Historia Clnica en Nios

1) Datos de filiacin

2)

Nombre y Apellidos:
Edad con meses:
Fecha de nacimiento:
Sexo:
Escolaridad:
Centro educativo:
Lugar en la familia:
Fecha de aplicacin:
Informante:

Datos familiares
2.1 Padre:

Nombres y apellidos:
Edad:
Lugar de nacimiento:
Ocupacin:

2.2 Madre:

Nombres y apellidos:
Edad:
Lugar de nacimiento:
Ocupacin:
Lugar de trabajo:

Direccin:

Telfono:
Estado civil:
Condicin socioeconmica:
Nmero de hijos:

2.3 Descripcin de la Casa

Nmero de habitaciones:

Primer piso:
Segundo piso:

El lugar donde juega:

El lugar de donde duerme:

3) Motivo de la consulta
3.1 Descripcin del motivo de consulta:

3.2 Circunstancias de la aparicin:

Desarrollo: La madre indica que el comienzo

Estado actual del sntoma:.

Agravacin o mejora:

3.3 Actitud de los padres:

3.4 Otros problemas:

4) Historia del nio

4.1 Antecedentes del Embarazo:

4.2 Condiciones de la madre durante el embarazo:

4.2.1 Fsicas:

4.2.2 Psquicas:

4.2.3 Control Mdico:

4.3 Parto:

4.4 Condiciones del nio al Nacer:

4.5 Periodo Neo Natal y Post Natal:

4.5.1 Lactancia:

4.5.2 Mamadera:

4.5.3 Otros alimentos:

4.5.4 Alimentacin:

4.5.5 Sueos:

4.6 Desarrollo Neuromuscular:

4.7 Control de Esfnteres:

4.8 Hbitos de Independencia Personal:

5) Enfermedades:

6)

Desarrollo Socio emocional:

6.1 Humor, Conductas, Reacciones Afectivas:

6.2 Juegos:

6.3 Temores y Miedos:

6.4 Trastornos de los Hbitos:

6.5 Impresiones Fuertes:

6.6 Reaccin frente al nacimiento de nuevos hermanos:

6.7 Mtodos Disciplinarios:

7)

Educacin Sexual:

8)

Historia del Nio:

9)

Relacin de un da de Vida:

10)

Relacin de un da de Fiesta:

11)

Relacin de un da de Cumpleaos:

12)

Antecedentes Psicopatolgicos en la Familia:

13)

Historia Familiar: