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LOS PROBLEMAS

QUIRURGICOS MS FRECUENTES
PATOLOGIA DEL CONDUCTO INGUINAL Y FIMOSIS
Durante el desarrollo embrionario los testculos se forman dentro de la cavidad
abdominal y descienden progresivamente hacia la bolsa escrotal, originando un
conducto que comunica la cavidad peritoneal (abdomen) con el destino definitivo
de los mismos.
Al nacimiento los testculos deben estar totalmente descendidos y el conducto
cerrado. La falta de estos elementos origina las diferentes patologas que
describiremos a continuacin.
Hernia inguinal:
Se produce cuando el conducto antes mencionado no se cierra y a travs de ste
se desliza contenido intestinal hacia la bolsa del testculo. En las nias este
conducto acompaa al ligamento redondo, que es uno de los medios de fijacin
del tero. En ellas, adems de intestino, el saco herniario puede contener al
ovario, denominndose ovario cel.
En algunos varones el conducto es demasiado angosto para el pasaje de intestino,
pero si permite el pasaje del lquido peritoneal que baa los rganos de la cavidad
abdominal. A esta variedad se la denomina hidrocele.
El tamao de la bolsa escrotal puede variar durante el transcurso del da, siendo
generalmente ms voluminosa durante el da y de menor tamao al despertar el
nio despus de haber estado acostado algunas horas. Esto se produce por
accin de la gravedad, ya que el lquido peritoneal se desliza hacia la zona ms
declive.
El tratamiento para esta patologa es la ciruga, ya que no es de resolucin
espontnea. Debe hacerse en forma mediata y programada. De no intervenirse
quirrgicamente, la complicacin ms frecuente es el atascamiento de las vsceras
abdominales, en el trayecto herniario. Ante esto debe concurrirse inmediatamente
al especialista que intentar reducir el contenido de la hernia manualmente y de no
tener xito se proceder a una ciruga en forma urgente, ya que se compromete la
irrigacin de la vscera atrapada en el saco herniario.
Criptorquidia:
Se llama as a la falta de descenso de los testculos hacia la bolsa escrotal, al
momento del nacimiento. Generalmente el testculo no descendido se encuentra
en la ingle o en la raz del escroto. En la bolsa escrotal el testculo se mantiene
con una temperatura inferior a la de la ingle o la cavidad
abdominal
(aproximadamente medio grado centgrado).
Esto es necesario para una correcta espermatognesis (formacin de los
espermatozoides) y de no ser as se corre el riesgo de un retardo en el desarrollo
testicular, y an la atrofia del mismo. Es por eso que esta patologa debe
corregirse antes de la edad escolar. Dependiendo del caso puede intentarse con
tratamiento hormonal, quirrgico o ambos.
Debe diferenciarse la criptorquidia del testculo en ascensor.
En esta ltima patologa, el testculo llega a la bolsa escrotal pero ante un estmulo
como el fro, roce de la piel escrotal, etc., el testculo se desliza hacia la ingle. Esto

se debe a un reflejo muscular que es muy sensible hasta la adolescencia. Rara


vez requieren tratamiento hormonal.
Fimosis:
Se denomina as a la imposibilidad de rebatir el prepucio (piel del pene) dejando
descubierto el glande. Esto se produce a causa de una disminucin en el dimetro
del orificio prepucial o por adherencias entre el prepucio y el glande (adherencias
balano prepuciales).
Si bien esto puede ser fisiolgico antes del ao de vida, se transforma en
patologa despus de esta edad. Al no poder deslizar el prepucio, se dificulta la
higiene del glande, favoreciendo el desarrollo de infecciones del tracto urinario y
en ciertos casos dificultad en la miccin. Ante algunos de estos sntomas debe
consultarse al especialista para determinar si es necesario el tratamiento
quirrgico.
HERNIA UMBILICAL.
Durante el perodo intrauterino el cordn umbilical comunica al beb y a la mam a
travs de la placenta.
A su travs el beb se nutre y excreta productos del metabolismo que ya no
requiere. Durante el parto el cordn umbilical es cortado por el obstetra y ligado
por medio de una pinza plstica a un cm aproximadamente de la pared abdominal.
Luego de unos das el cordn umbilical se deseca (momificacin) y se cae,
dejando en el abdomen la cicatriz umbilical conocida con el nombre de ombligo.
Cuando alguno de estos mecanismos falla, el proceso de cicatrizacin no se
completa totalmente dejando una brecha (orificio) por la cual puede penetrar el
intestino o la grasa que lo recubre (epipln mayor). Este orificio generalmente
suele cerrarse durante el curso de los primeros aos de vida, por lo que jams
debe aconsejarse una operacin antes de los 2 aos de vida.
El desarrollo msculo parietal del nio en un nmero muy importante de casos
hace que el tiempo sea el tratamiento indicado.
Por el contrario si esto no ocurre se consultar con el cirujano infantil, quien
indicar la ciruga para cerrar el defecto de la pared.
Una vieja costumbre de nuestras abuelas europeas era fajar a los bebs con
ombligos prominentes. No intente cerrar el anillo umbilical utilizando bragueros,
fajas, adhesivos o cuerpos extraos como botones, garbanzos de gasas, etc. De
esta forma, Usted estar tapando el problema, pero estar disminuyendo de
manera efectiva las probabilidades de cierre que tiene el defecto.
Una hernia umbilical pequea no debe ser operada antes de los 2 aos de vida.
La mayora de las veces dan pocos sntomas y pasan desapercibidas hasta la
juventud, donde pueden manifestarse por actividades laborales o deportivas. Los
nios deportistas pueden ver magnificado su bulto o sus sntomas debido al
aumento de la presin intra abdominal que desarrollan durante los ejercicios.
Si la hernia es sintomtica puede provocar dolores frecuentes (a veces despus
de comer), e interrumpir el juego. Si se ha atascado deber operarse luego de
indicar los anlisis pres quirrgicos. En otras palabras, cuando el problema limita
las actividades se hace impostergable la ciruga.
Las mujeres debern ser observadas con algo ms de recelo, sera imperdonable
haber diagnosticado una hernia umbilical durante la infancia y operarla atascada
durante el transcurso de un embarazo.

La gravedad de una hernia no est en relacin con el tamao de la misma.


(Recuerde que las ms pequeas pueden ser las ms traicioneras, y el
atascamiento difcil de manejar sin ciruga).
La edad recomendada para intervenir una hernia umbilical no complicada
parecera ser para la mayora de los autores los 6 aos aunque se contemplar
por razones estticas los pedidos por parte de los padres para adelantar la ciruga.
La ciruga de la hernia umbilical es un procedimiento sencillo, rpido y con un
riesgo muy bajo de complicaciones. La intervencin se realiza con anestesia
general inhalatoria y con modalidad de internacin ambulatoria.
Complicaciones Postoperatorias:
Son muy pocas y relacionadas con los sangrados y la infeccin de la herida.
La recidiva es rara pero no imposible de observar.
INFECCION URINARIA
Definimos a la infeccin urinaria como la afeccin producida por la presencia de
grmenes en la orina en una proporcin elevada y que provoca alteraciones en el
aparato urinario con signos y sntomas especficos.
El sndrome febril es uno de los motivos de consulta ms comunes en la prctica
peditrica. Cuando un beb tiene fiebre de ms de 48 hs. De evolucin y no tiene
un foco de origen de la misma evidente (otitis, catarro,
etc.), es necesario descartar si no padece una infeccin urinaria.
Es importante aclarar que es muy difcil detectar una infeccin urinaria solamente
por los sntomas, puesto que los bebs presentan un cuadro clnico muy particular.
Un beb con infeccin urinaria puede presentar adems los siguientes sntomas
(no especficos de la misma): decaimiento, rechazo del alimento, detencin en la
curva de crecimiento, diarreas, etc. En nios ms grandes los sntomas ms
comunes son: ardor al orinar, micciones muy frecuentes, aparicin de
incontinencia de orina, dolor en la espalda, emisin de orina con sangre
(hematuria) y, por supuesto, fiebre.
Por eso es aconsejable consultar al pediatra ante la presencia de un cuadro febril
prolongado, asociado o no con los sntomas que mencionamos anteriormente. El
mdico deber solicitar la realizacin de un anlisis de orina especial para detectar
la infeccin, que se denomina urocultivo. Se lo medicar al nio por un perodo no
menor a 14 das con el antibitico que corresponda. Es habitual indicar luego un
tratamiento prolongado con un antibitico suave y a mitad de dosis
(quimioprofilaxis), para evitar la reiteracin de la infeccin y hasta tanto se hayan
realizado los estudios correspondientes.
Paralelamente al tratamiento se realizarn los estudios necesarios para determinar
la causa que provoc la infeccin urinaria. Habitualmente se prctica, en primer
trmino, una ecografa de riones y vas urinarias (vejiga y urteres). El segundo
estudio a realizar es la cistouretrografa miccional, para la cual haremos algunas
consideraciones.
La cistouetrografa miccional consiste en la introduccin de un catter en la vejiga
del beb, a travs de su uretra (conducto por el que sale la orina al exterior). Se
llena luego la vejiga con sustancia de contraste y se toman radiografas. Como es
un estudio invasivo, siempre hay resistencia de los padres para realizarlo, pero su
importancia radica en la utilidad del mismo para detectar la principal afeccin
causante de infeccin urinaria (reflujo

vesico-ureteral) y otras alteraciones.


La cistouretrografa debe realizarse a todo beb que padeci una infeccin urinaria
antes del ao de vida, a todo nio varn cualquiera sea su edad y a las nias
mayores de un ao cuando el episodio de infeccin urinaria se repite (no es
absolutamente necesario hacerla en el primer episodio).
Con estos estudios en la gran mayora de los casos se puede identificar la causa
de la infeccin urinaria y el mdico proceder de acuerdo a cada caso en
particular.
ANESTESIA PEDIATRICA
Si un nio va a ser intervenido quirrgicamente es importante ayudarlo a superar
esa experiencia, contndole en forma anticipada lo que le va a suceder,
graduando la informacin segn su capacidad de entendimiento. De sta manera
estar en mejores condiciones psicolgicas para poder controlar las fantasas y
temores que a menudo aparecen frente a toda situacin desconocida.
El objetivo que encaramos es que tanto el nio como sus padres comprendan
como va a ser llevada a cabo la intervencin; que sucede antes y despus de la
misma y lograr as una relativa tranquilidad.
El nio que ha sido informado se siente protegido y comprendido por sus padres.
Tcnicamente: Se utiliza el juego, el dibujo y la dramatizacin (sta ltima con los
padres) para observar y luego aclarar los sentimientos que despierta la operacin
en el nio para luego trabajar en consecuencia.
Recurrimos al trmino curacin y no operacin por considerar a ste un concepto
ms abstracto para los nios ms pequeos, adems de considerarlo mucho ms
significativo.
Es comn el miedo a la anestesia, tanto en el nio como en los padres; si
bien actualmente los riesgos son mnimos el miedo existe; por tal motivo es
importante que conozcan al mdico anestesilogo y conversar con l para
informarse sobre todo aquello que los preocupa; sobre la anestesia a realizarse y
sobre todas las dudas que puedan surgir de la misma entrevista.
QUE ES LA ANESTESIA General?
La anestesia general es un acto mdico, para lograrla se tiene en cuenta distintos
factores: sueo (hipnosis), dolor (analgesia), amnesia, relajacin muscular y todo
lo relacionado al estrs quirrgico (irreflexiva neurovegetativa).
TIPOS DE ANESTESIA:
Hay tres tipos de anestesia: Local, Regional y General.
Dentro de la general, los anestsicos pueden ser inhalatorios o endovenosos.
Para Pediatra recomendamos la anestesia general porque el nio debe
permanecer separado de sus padres y rodeado por gente desconocida.
CUALES SON LOS RIESGOS?
Siempre que existe un acto mdico se valora la ecuacin riesgo-beneficio.
Normalmente recibir una anestesia tendra el mismo riesgo que cruzar una calle, a
menos que el paciente tenga alguna enfermedad o patologa previa que por s
misma conlleve a un peligro para su realizacin.
CMO DEBE ESTAR UN PACIENTE PARA RECIBIR UNA ANESTESIA EN
CIRUGA PROGRAMADA?
En ptimo estado de salud, esto quiere decir psquicamente y fsicamente
preparado.

CMO SE PREPARA UN PACIENTE PARA RECIBIR ANESTESIA EN


CIRUGA PROGRAMADA?
Lo ms importante es que est en ayunas, lo que significa que no puede
COMER ni TOMAR NADA, (inclusive agua, caramelos, chicles, etc.)
El esquema de ayuno que seguimos es el siguiente:
Hasta 6 meses: Lquidos claros (agua): 3 hs.
Leche: 4 hs.
De 6m. a 2 aos: Lquidos claros (agua): 3 hs.
Leche: 4 hs.
Slidos: 6 hs.
Ms de 2 aos: Lquidos claros (agua):4 hs.
Slidos: 6 hs.
PREMEDICACIN:
Es la administracin de un tranquilizante que se puede suministrar ya sea por va
oral, nasal o endovenosa, en ste ltimo caso de estar el paciente con suero
colocado.
Este procedimiento es anterior a la induccin y no siempre es necesario realizarlo.
QUE ES LA INDUCCIN ANESTSICA Y COMO SE EFECTA?
Llamamos induccin al comienzo del acto quirrgico, lo que sera el comienzo del
sueo.
A partir de los 7 meses y hasta los 14 aos lo realizamos junto a los padres en la
sala de pre anestesia, antes y despus de esa edad ingresan al quirfano
directamente.
Se puede realizar en forma inhalatoria, o sea respirando el anestsico a travs de
una mascarilla en nios pequeos (hasta los 6 o 7 aos
aproximadamente.), a partir de esa edad se efecta induccin endovenosa.
Las venas ms utilizadas para tal fin son las de la mano por ser menos dolorosas.
La recuperacin anestsica significa retornar al estado de conciencia preexistente
a la intervencin. El riesgo que normalmente existe luego de una anestesia es que
el nio pueda vomitar o presentar un estado nauseoso debido a los anestsicos
y/o analgsicos administrados, por tal motivo se demora la ingesta de alimentos y
lquidos en el postoperatorio alrededor de 1 hora (si el nio ya est despierto) para
probar tolerancia, luego si no hay presencia de sntomas puede comenzar a
alimentarse con dieta liviana.
En cuanto al dolor postoperatorio inmediato, se trata de que el nio se despierte
sin dolor, logrando disminuir al mnimo el estrs post-quirrgico.
Esto se logra mediante es uso de anestsicos locales en la zona de la
intervencin, adems de analgsicos por va endovenosa o subcutnea.
Este procedimiento se lleva a cabo dentro de la sala de operaciones.
Luego de transcurrido un tiempo, alrededor de 4 a 5 hs., el nio puede comenzar
con molestias y/o dolor que ser tratado con analgsicos comunes o especficos
por personal idneo, con el fin de obtener una recuperacin ms favorable hasta la
desaparicin de los sntomas.
QUISTE DE LA COLA DE LA CEJA.
Son quistes dermoides de ubicacin lateral. A veces se los denomina quistes
epidermoides que asientan ms a menudo en la cola de las cejas.

Los mismos surgen como restos ectodrmicos primitivos que han quedado
incluidos en el lugar de soldadura de una hendidura fetal.
Su aspecto y consistencia es caracterstica y el cirujano infantil entrenado lo
reconoce fcilmente. A veces son profundos (subperisticos) por lo que se debe
abrir el periostio para despegarlos del hueso.
De crecimiento progresivo moldean los huesos donde se asientan provocando
depresiones visibles y antiestticas luego de su reseccin.
Ciruga: Deber realizarse un pre quirrgico que incluir valoracin cardiolgica y
exmenes de sangre (la anestesia que se utiliza es general inhalatoria). La
intervencin se realiza mediante una pequea incisin escondida dentro de la ceja
(no es necesario rasurar).
Los puntos de sutura que se colocan, se retirarn entre los 5 y 7 das.
En algunas ocasiones se producen hematomas que se difunden por declive al
prpado superior del ojo. Si esto ocurre podr indicarse un antiinflamatorio de uso
peditrico.
LOS QUISTES Y FISTULAS DEL TRACTO TIROGLOSO
Los quistes y fstulas del tracto tirogloso son una de las patologas halladas ms a
menudo a nivel cervical durante la niez. En frecuencia ocupan el segundo lugar
entre los tumores benignos del cuello en pediatra, slo superados por las
adenopatas (ganglios agrandados de tamao que se palpan) Cmo se
producen? (Embriologa)
La glndula tiroides deriva del "foramen secundum" y se ubica en la porcin
anterior de la bolsa farngea. Tiene su origen en 3 esbozos, 2 laterales y uno
medio.
A partir del 17 da de la gestacin se desarrolla como proliferacin epitelial de la
faringe, penetrando en el mesodermo en forma de espesamiento dependiente de
la pared anterior farngea, en la lnea media y a nivel del segundo arco branquial.
Se alarga y desciende desde la cavidad bucal (agujero ciego de la lengua) hasta el
temo tiroideo, constituyendo el conducto
tirogloso.
A la dcima semana finaliza el crecimiento de la glndula, desapareciendo este
conducto. Si alguna porcin persiste, segrega un coloide originando una cavidad
qustica: el quiste tirogloso.
El hueso hioides, que deriva del segundo y tercer arcos branquiales, comienza su
desplazamiento en sentido ventral, fusionndose y envolviendo el quiste.
La movilizacin hioidea determina la flexin y segmentacin del tracto a nivel de la
cresta, que constituye el punto de mxima presin, separndose y desapareciendo
los vestigios epiteliales cuando la glndula tiroidea alcanza su posicin final.
La falta de procesos de involucin del tracto tiro gloso hace que persistan diversos
restos embrionarios, que son origen de formaciones qusticas o fistulosas
ubicadas generalmente en la lnea media del cuello.
Clnica, diagnstico y tratamiento:
Los quistes y fstulas del tracto tiro gloso estn entre las lesiones ms frecuentes
halladas a nivel cervical durante la infancia. Aunque sus elementos constitutivos
existen desde el comienzo del embarazo, muy rara vez se manifiestan
clnicamente durante el periodo neonatal o la lactancia.

La semiologa cervical evidencia un tumor ubicado sobre la lnea media o


lateralizado a no ms de 2 cm. de sta. De tamao variable siempre excursin en
sentido cfalo caudal con la deglucin.
De superficie lisa y de consistencia renitente, no se halla adherido a los planos
vecinos y por lo general no se palpan adenomegalias (ganglios agrandados)
satlites. Cuando el quiste est ubicado en la base de la lengua, sta suele estar
protruida (salida hacia fuera).
Los pacientes pueden presentar mal aliento (halitosis) que se asocia a la
descompresin intermitente del quiste por fistulizacin en la boca.
La fistulizacin externa con flogosis peri qustica reconoce como principal agente
infeccioso al estafilococo.
Diagnsticos diferenciales:
1. Linfadenopatas (ganglios agrandados de tamao)
2. Quistes dermoides
3. Lipomas
4. Linfagiomas, hemangiomas.
5. Ndulo tiroideo o tiroides ectpica
6. Rnula
Para realizar un buen diagnstico, es indispensable solicitar sistemticamente un
centello grama tiroideo para descartar compromiso glandular.
El quiste se suele conectar con el agujero ciego de la lengua por un conducto que
atraviesa el hueso hioides, razn por la cual se acepta formalmente la operacin
de Sistrunk, que extirpa la zona medial del hueso hioides
En sntesis, los quistes tiroglosos el tamao de un guisante, se constituyen en el
tumor cervical benigno (excluidas las adenopatas) ms frecuentes en los nios.
Las manifestaciones clnicas casi siempre aparecen antes de los 5 aos de vida y
slo ocasionalmente durante la lactancia.
Su tratamiento es siempre quirrgico y para que sea exitoso se deber resecar no
slo el quiste, sino tambin su trayecto y la porcin medial del hueso hioides.
Aquel cirujano que desconozca estos principios condena irremediablemente a la
recidiva y a una segunda operacin, con ms inconvenientes inherentes a toda re
operacin.
UA INCARNATA
Llamar la atencin el ttulo elegido, pero para comentar esta molesta patologa,
comencemos por entender el problema. Juguemos con la denominacin "CARNE
ENUADA" referida al mecanismo de produccin de esta dolorosa enfermedad.
Invirtiendo las palabras, queda graficado el verdadero fenmeno que produce esta
patologa.
La penetracin del filoso borde lateral de la ua en los tejidos blandos que la
circundan (carne), produce generalmente en el dedo gordo del pie (halux) la
produccin de tejido inflamado (tejido fungoide) sobre ella.
Por lo tanto podramos resumir el problema diciendo: la ua es muy ancha y en su
crecimiento se introduce por debajo de los tejidos originando el aspecto final con
que los pacientes consultan.
La ua queda a menudo comprimida por fuerzas laterales descargadas por el
calzado (capellada estrecha) que hacen que lo ms blando y sensible (carne) sea
literalmente cortado por el filo del platillo unguial.

Una vez que se establece la cronicidad, sobreviene la infeccin y la situacin se


vuelve incontrolablemente molesta.
En general los dermatlogos (mdicos especialistas en piel) en un comienzo
intentan el tratamiento conservador (no quirrgico, higinico y antimicrobiano) con
buenos resultados. Cuando no se logra revertir la situacin deben ser tratados el
cirujano quien literalmente tratar esta patologa atacndola por su raz.
En qu consiste el tratamiento quirrgico?
En algunos casos, sacar la ua y legrando el extremo unguial en su raz, para que
cuando crezca nuevamente la misma sea ms fina.
Otras tcnicas podrn resecar parcialmente la ua pero siempre se deber
trabajar sobre la matriz unguial (fbrica de la ua) para conseguir los efectos
deseados.
Podra decirse que hay factores que predisponen esta situacin, y ellos son:
1. uas muy curvas o hipertrficas,`
2. una rotacin patolgica en el sentido del eje del dedo y
3. usar malos calzados con hormas muy ajustadas.
Generalmente los varones adolescentes son los ms frecuentemente afectados y
rara vez se observa en lactantes, quienes en general no requieren ciruga y la
resolucin suele ser espontnea a medida que el nio crece.
Recomendaciones:
Los pacientes que padecen uas encarnadas deben consultar con el mdico
dermatlogo.
Cuando este tratamiento fracasa es conveniente dar participacin al cirujano
infantil o traumatlogo.
La prioridad del tratamiento mdico higinico es controlar la infeccin.
Es recomendable que las uas sean cortadas en forma recta por su extremo
distal, sin redondear sus bordes. El podlogo puede