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INFORME INVESTIGACION DE INCIDENTE / ACCIDENTE

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Versin: 00

Identificacin del Trabajador


Nombre:

Run:

Edad

Domicilio:

Comuna:

Cargo:
Antigedad en el cargo:
Documentacin: si/no

Antigedad
Empresa:
Contrato de trabajo

en

la

DAS (Obligacin de Informar)

RIOHS

Informacin del Incidente


Fecha del Accidente:

Hora del Accidente:

Lugar del Accidente:


Da de la Semana:

Tipo de Evento

Accidente ocurrido:

Lunes

Martes

Mircoles

Viernes

Sbado

Domingo

Accidente de Trabajo

Con Incapacidad

Dao material / propiedad

Incidente

Sin Incapacidad

Accidente de Trayecto

A causa del Trabajo

Jueves

Con ocasin del Trabajo

Descripcin del Accidente


Actividad que realizaba al
momento del accidente:
Descripcin detallada del
accidente:

Elemento/situacin
que
caus
la
lesin
o
Accidente:
Partes
del
lesionadas:

cuerpo

Ninguno

Cabeza

Ojos

Cara

Manos

Brazo

Tronco

Piernas

Pies

Mltiples

Tipo de Accidente (como se produjo)


Golpe contra (la persona va hacia el objeto o material)

Contacto por (la persona es tocada por algn objeto o


sustancia)

Golpe por (objetos o materiales van hacia la persona)

Contacto con (la persona


sustancia)

Corte

Contacto elctrico.

Cada de mismo nivel.

Arco elctrico.

Cada de distinto nivel.

Trnsito (choque)

Prendimiento (por elementos sobresalientes).

Proyeccin de partculas

es tocada por objeto o

Trnsito (colisin)

Atrapamiento (entre objetos)

Asalto

Aprisionamiento (aplastada por o entre objetos)

Intoxicacin

Sobreesfuerzo (esfuerzo mal realizado o por sobre la


capacidad).

Otras causas (especifique)

Asfixia

Determinacin de Causas Inmediatas


Accin Insegura:

Condicin Subestndar:

Asumir posiciones o posturas inseguras.

Almacenamiento deficiente.

Dejar inoperantes los dispositivos de seguridad.

Congestin y espacio libre insuficiente.

Desviarse de procedimientos de trabajo recomendados.

Construcciones o instalaciones inseguras.

Distraerse con juegos u otros.

Defectos de maquinarias, materiales o herramientas.

No advertir o sealar riesgos segn se requiera.

Equipos sin proteccin.

No utilizar elementos de proteccin personal.

Falta de adecuados sistemas de advertencia.

Operar a velocidad insegura.

Falta de adecuados sistemas de seguridad.

Operar maquinas / equipos sin autorizacin.

Falta de orden y aseo.

Reparar, conducir equipos sin considerar los riesgos.

Objetos que sobresalen.

Usar en forma
herramientas.

Propensin a arder y/o explotar.

insegura

materiales,

equipos,

Otras acciones subestndar (explique):

Otras Condiciones subestndar (explique):

Determinacin de Causas Bsicas (Causa Raz)


Factores Personales:

Factores del Trabajo:

(No Sabe, No Quiere, No Puede)


Tena lesin que lo inhabilitaba

Dispositivos de seguridad inexistentes o defectuosos

Predisposicin a ocuparse en juegos, etc.

Sistemas de advertencia inexistentes o inadecuados

Trato de ganar tiempo sin considerar los riesgos

Equipos sin proteccin

Capacidad fsica disminuida

Equipos y/o herramientas defectuosas

Capacidad tensional/psicolgica disminuida

Falta de orden y aseo

Motivacin inadecuada

Supervisin deficiente

No conoca el riesgo

Propensin a arder o explotar

Tena poca experiencia

Almacenamiento deficiente

No planeo el trabajo

Condiciones ambientales adversas

Otras (especificar)

Otras (especificar):

Medidas Correctivas / Preventivas


Accin:

Responsable:

Fecha de Ejecucin:

Comunicacin del Evento


Investigado por:
Nombre:

Cargo:

Fecha:

Intereses relacionados