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PERMISO

Se requiere de permiso de trabajo

Qu tipo de permiso se requiere

Se comprende claramente el trabajo que va a realizar

S
I

N
O

N/
A

PLAN DE EMERGENCIA
2
1
2
2
2
3

Se tienen identificados los equipos de emergencia


Se ha identificado los medios de comunicacin
Se ha identificado el punto de encuentro en caso de una emergencia

AMBIENTE DE TRABAJO
4

La iluminacin es adecuada para este tipo de trabajo

La ventilacin es adecuada para este tipo de trabajo

Se considera las condiciones climticas

MEDIO AMBIENTE
2
4
2
5
2
6

Se cuenta con kit de derrame disponible


Tendr impactos el trabajo sobre la planta y/o animales
Se ha identificados y controlado los peligros ambientales

INGRESO Y EGRESO
7

Se requiere andamios para esta labor

Se requiere escaleras para esta labor

El rea de trabajo es confinada o restringida

PRODUCTOS QUIMICOS
2
7
2
8
2
9

Se encuentra MSDS de los productos


Se ha revisados la informacin del MSDS
Estn rotulados los productos

LIMITES DE AREA DE TRABAJO


1
0
1
1
1
2

Se ha delimitado claramente el rea de trabajo


Se requiere de sealizacin
El rea de trabajo incluye otros grupos de trabajo

ORDEN Y LIMPIEZA
3
0
2
9
3
1

Se encuentra disponibles los contenedores para desechos con su tapa


Se ha identificados los peligros de resbalones y tropezones
Se encuentra el rea libre de obstculo y materiales

PLAN DE TRABAJO
1
3
1
4

Se ha revisado el ATS con el grupo de trabajadores


Estn disponibles equipos, herramientas y EPP

PREVENCION DE INCENDIOS
3
2
3
3

Se cuenta con extintores listos y disponibles en el rea


se requiere de un observador de fuego

TRABAJO Y PRVENCION DE CAIDA DE OBJETOS


1
5
1
6
1
7
1
8

Se ha inspeccionados la escaleras y andamios


Se ha establecido rea de exclusin debajo del rea de
trabajo
se almacena los materiales y equipos en baldes
Se requiere herramientas atadas y asegurada

ERGONOMIA
3
4
3
5
3
6
3
7

Se prevn posturas corporales incomodas y prolongada


El trabajo requiere de movimientos repetitivos
Se levanta carga manuales pesados e irregulares
Se realiza pausas activas

ENTRENAMIENTO
1
Tiene entrenamientos los trabajadores para el trabajo
9
2
El personal nuevo o inexperto estn entrenado
0
PROTECCION CONTRA CAIDAS
4
2
4
3
4
4

Se requiere plan de proteccin contra cadas

ELECTRICO
3
8
3
9
4
0
4
1

Estn los equipos elctricos aterrizados correctamente


bloqueado y etiquetado
se han inspeccionados las herramientas elctricas
Es ejecutado el trabajo por una persona competente

Se cuenta con punto de anclajes aprobados


Se inspecciono el EPC

EPC

Equipo de proteccin contra cadas

S
I

N
O

N/
A

ARO
TRABAJO A REALIZAR:
LUGAR

PUNTO DE ENCUENTRO:

ACTIVIDAD

NOMBRE DE TRABAJADORES Y VISITANTES

TEL DE EMERGENCIA:

FECHA

PELIGROS

Apto para el
trabajo
SI

NO

N/A

Cheque
o
EPP
SI NO

HORA
CONTROLES

EPP REQUERIDOS
FIRMA/ INGRESO

FIRMA/SALIDA

SI

Casco
Guantes ( Qumico)

Guantes ( Cuero)

Protector auditivos

Gafas de seguridad

Botas de seguridad
Protector
respiratorio

5
6

Arns contra cada

otros
OBSERVACION:

POST ACTIVIDAD

SI

NO

N/A

Quedo algn peligro


Algn incidente o lesin a reportar
Herramientas almacenadas
Quedo limpia el rea de trabajo
NOMBRE DE EL RESPONSABLE DEL AREA O DE SEGURIDAD
INICIO

FIRMA DE EL TRABAJO
CIERRE

HORA DE CIERRE

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