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Catlogo Nacional de Planes

de Cuidados de Enfermera

Coordinacin del proyecto


Mara Elena Galindo Becerra
Subdirectora de la Direccin de Enfermera de la Direccin General
de Calidad y Educacin en Salud.
Secretaria de Salud.
Secretaria Tcnica de la Comisin Permanente de Enfermera.
megalindo@salud.gob.mx
Mara de Jess Posos Gonzlez
Coordinadora Normativa de la Direccin de Enfermera
de la Direccin General de Calidad y Educacin en Salud.
Secretaria de Salud.
maria.posos@salud.gob.mx
Revis y Autoriz
Juana Jimnez Snchez
Directora de Enfermera de la Direccin General de Calidad
y Educacin en Salud.
Secretaria de Salud.
Coordinadora General de la Comisin Permanente de Enfermera.
comisionenfermeria@salud.gob.mx
juanita.jimenez@salud.gob.mx

Catlogo Nacional de Planes de Cuidados de Enfermera


Primera edicin: ISBN: 978-607-460-218-0
D.R. Secretara de Salud 2012
Subsecretara de Integracin y Desarrollo del Sector Salud
Direccin General de Calidad y Educacin en Salud
Homero 213 piso 13 Colonia Chapultepec Morales.
Delegacin Miguel Hidalgo C.P. 11570 Mxico D.F.
Esta publicacin tiene fines didcticos y de investigacin cientfica acorde con lo
establecido en el artculo 148 y anlogos de la Ley Federal del Derecho del Autor.
Impreso y hecho en Mxico
Printed and made in Mexico

Directorio
Salomn Chertorivski Woldenberg
Secretario de Salud
Germn Fajardo Dolci
Subsecretario de Integracin y Desarrollo del Sector Salud
Pablo Kuri Morales
Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud
Laura Martnez Ampudia
Subsecretaria de Administracin y Finanzas
David Garca-Junco Machado
Comisionado Nacional de Proteccin Social en Salud
Mikel Andoni Arriola Pealosa
Comisionado Federal para la Proteccin contra Riesgos Sanitarios
Jos Meljem Moctezuma
Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico
Romeo Sergio Rodrguez Surez
Titular de la Comisin Coordinadora de los Institutos Nacionales
de Salud y Hospitales de Alta Especialidad
Miguel Limn Garca
Titular de la Unidad Coordinadora de Vinculacin y Participacin Social
Francisco Caballero Garca
Titular de Anlisis Econmico
Guillermo Govela Martnez
Coordinador General de Asuntos Jurdicos y Derechos Humanos
Carlos Olmos Tomasini
Director General de Comunicacin Social
Francisco Hernndez Torres
Director General de Calidad y Educacin en Salud
Juana Jimnez Snchez
Directora de Enfermera y Coordinadora General
de la Comisin Permanente de Enfermera

ndice
1. Atencin bsica al paciente hospitalizado

13

2. Alteraciones respiratorias del paciente neonato

23

3. Asma bronquial

33

4. Deteccin temprana de cncer de mama

45

5. Ciruga ambulatoria

55

6. Dengue clsico en nios

69

7. Dengue clsico en adultos

93

8. Dengue hemorrgico

105

9. Diabetes mellitus

115

10. Hipertermia

127

11. Histerectoma

131

12. Incontinencia urinaria en el adulto mayor

139

13. Influenza A(H1N1)

153

14. Leucemia en paciente peditrico

175

15. Mastectoma

191

16. Perioperatorio

199

17. Preeclampsia

227

18. Prevencin de cadas

241

19. Prevencin de UPP

247

20. Prevencin de dengue

257

21. Polifarmacia

267

22. Quimioterapia en el paciente peditrico

275

23. Salud reproductiva I.L.E.

287

24. Traqueostoma

301

25. lceras por presin

309

Introduccin
El Catlogo Nacional de Planes de Cuidado de Enfermera, es una herramienta metodolgica que
permitir guiar la prctica de enfermera e impulsar al profesional a realizar un cuidado integral,
holstico, especializado, individualizado y de alta calidad a la persona sana o enferma, familia y
comunidad en cualquiera de los tres niveles de atencin a la salud.
En esta primera edicin, cada uno de los 25 planes de cuidado de enfermera que compone el
catlogo, est estructurado con la metodologa incluida en el Lineamiento General para la elaboracin de Planes de Cuidados de Enfermera, elaborado y difundido previamente el cual, constituye una herramienta accesible y de fcil manejo por el personal de enfermera.
En el interior del Catlogo encontrar el desarrollo de cada plan de cuidados en el que se
describen los diagnsticos de enfermera reales, potenciales, de riesgo y de salud clasificados en
la North American Nursing Diagnosis Association (por sus siglas en ingls NANDA), resultados
de enfermera Nursing Outcomes Classification (por sus siglas en ingls NOC) que son los que
se espera obtener y medir objetivamente a travs de indicadores y la descripcin de una escala
de medicin tipo likert con puntuacin de 1 a 5 y finalmente las intervenciones de enfermera
Nursing Interventions Classification (por sus siglas en ingls NIC) con las actividades sugeridas
dirigidas a solucionar o minimizar la problemtica planteada en el diagnstico.
Para darle opcin al profesional de enfermera en la aplicacin de cada uno de los planes de cuidado del catlogo se proponen, 99 diagnsticos de enfermera, 182 resultados, 833 indicadores,
235 intervenciones y 2329 actividades diversas.
Uno de los objetivos que se persigue con la difusin del Catlogo de Planes, es guiar a la estandarizacin del cuidado de enfermera, contribuir a la homogenizacin del conocimiento, garantizar
la seguridad del paciente y la calidad de la atencin de enfermera como una lnea de accin de
SICalidad.
Sin duda sabemos que el uso y utilidad que se le de a esta informacin ser de manera tica,
responsable y profesional en el saber ser y hacer del desempeo diario, confiamos en que contaremos con su colaboracin para mejorar y reforzar el contenido de los mismos con la prospectiva y
conviccin de la mejora continua.

Prlogo
Debido a la gran diversidad en los sistemas de trabajo del profesional de enfermera, resulta
necesario establecer lneas metodolgicas que permitan la elaboracin de Planes de Cuidados
de Enfermera (PLACE) con criterios unificados y homogneos, encaminados a mejorar la
calidad de la atencin y seguridad del paciente.
La estandarizacin de los cuidados de enfermera y la institucionalizacin del Proceso de
Atencin de Enfermera (PAE) incorporan el uso de sistemas que permitan identificar el estado de salud o los problemas de la persona, familia o comunidad factibles de prevenir, resolver o
reducir mediante actividades que el profesional de enfermera realice en forma independiente,
elementos que la Subsecretara de Integracin y Desarrollo del Sector Salud ha impulsado como
garanta de calidad y la disminucin de eventos adversos para la atencin de los pacientes en
los establecimientos del Sistema Nacional de Salud y como lnea de accin del Sistema Integral
de Calidad (SICalidad) planteada en el Programa Sectorial de Salud 2007-2012(PROSESA).
Los Planes de Cuidados de Enfermera se han elaborado en el seno de la Comisin Permanente de Enfermera (CPE) con la colaboracin de instituciones de salud, educativas y
de organismos gremiales, utilizando la metodologa incluida en el Lineamiento General para
la elaboracin de Planes de Cuidados de Enfermera elaborado y difundido por la CPE y que
constituye una herramienta accesible y de fcil empleo por el personal de enfermera.
El conjunto de elementos que nos aportan los Planes de Cuidados de Enfermera constituyen una herramienta de soporte vital para la profesin de enfermera, caracterizado por
el enfoque humanstico que abarca no slo los cuidados especficos de la patologa, sino los
componentes sociales, culturales y espirituales que rodean al paciente, adems de la vinculacin de las clasificaciones taxonomicas de Diagnsticos de Enfermera North American Nursing Diagnosis Association (por sus siglas en ingls NANDA); Clasificacin de Resultados de
Enfermera Nursing Outcomes Classification (por sus siglas en ingls NOC) y Clasificacin
de Intervenciones de Enfermera Nursing Interventions Classification (por sus siglas en ingls
NIC) como un sistema propuesto para la protocolizacin de cuidados de enfermera, con soporte cientfico.

Esta primera edicin del Catalogo Nacional de Planes de Cuidados de Enfermera, ser
una gua de uso vital para el profesional de enfermera; orientados a la toma de decisiones
objetivas e incrementando en cada intervencin la calidad del cuidado enfermero, sin que
esto suponga, alguna limitacin a la atencin individualizada de cada persona; el proceso de
estandarizacin, constituye la base para homologar los cuidados de enfermera, en una conjuncin de todos sus elementos.
Las enfermeras y enfermeros de Mxico, cuentan ahora con un instrumento de referencia para considerar la elaboracin e implementacin de Planes de Cuidados de Enfermera,
que les permitir encauzar sus propuestas a las necesidades particulares de sus instituciones, generando intervenciones en enfermera cada vez ms seguras, y de mayor calidad para
nuestros pacientes, quienes son el objeto de nuestros esfuerzos conjuntos. Indudablemente
continuamos impulsando y apoyando el cambio planeado para la comunidad cientfica de
enfermera quien constituye un factor indispensable para la salud en nuestro pas.

Dra. Maki Esther Ortiz Domnguez


Subsecretaria de Integracin y Desarrollo del Sector Salud
Vicepresidenta de la Comisin Permanente de Enfermera

Atencin bsica al
paciente hospitalizado

Se refiere al ingreso de una persona a una empresa institucin de salud en calidad


de paciente para recibir la prestacin de servicios de salud la cual debe garantizar el
cumplimiento de todas las normas de calidad en cada uno de los procesos y procedimientos que se realicen y se vean reflejados en la evaluacin de resultados, dicho en
otras palabras, en la mejora o recuperacin de la salud de la persona en un determinado perodo de tiempo.
Durante este periodo es habitual que el paciente aumente sus niveles de ansiedad
y de temor y probablemente se sienta amenazado ante lo desconocido. Por eso la
importancia de brindar la informacin necesaria al paciente y familia para brindarle
confianza garantizando su seguridad durante su estancia hospitalaria.1

Nuevo Manual de la Enfermera / ocano Centrum. Editorial Ocano. Edicin en espaol 2008.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: ATENCIN BSICA AL PACIENTE HOSPITALIZADO


Dominio: 11 Seguridad / proteccin

Clase: 2 lesin fsica

DIAGNSTICO DE ENFERMERA
(NANDA)
Etiqueta (problema) (P)
Proteccin ineficaz

RESULTADO
(NOC)
Mantener los signos
vitales en parmetros
normales.

Factores relacionados (causas) (E)


Proceso infeccioso, lesin neurolgica, agentes lesivos, nutricin insuficiente,
efectos de farmacoterapia, perfiles hematolgicos anormales, etc.

Caractersticas definitorias (signos y sntomas)


Cifras de signos vitales y de coagulacin alteradas, deficiencia inmunitaria,
debilidad, desorientacin, etc.

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Direccin General de Calidad y Educacin en Salud

Respuesta favorable a la
medicacin.

INDICADOR
Temperatura corporal.
Frecuencia del pulso
apical.
Frecuencia cardiaca apical.
Frecuencia del pulso
radial.
Frecuencia respiratoria.
Presin arterial sistlica.
Presin arterial diastlica.

Efectos teraputicos
esperados presentes.
Cambio esperado en los
sntomas.
Mantenimiento de
concentraciones
sanguneas y de la
medicacin teraputica.

ESCALA DE
MEDICIN

PUNTUACIN
DIANA

1. Desviacin grave del


rango normal.
2. Desviacin sustancial
del rango normal.
3.Desviacin moderada
del rango normal.
4. Desviacin leve del
rango normal.
5. Sin desviacin del
rango normal.

Cada indicador tendr


una puntuacin
correspondiente a
la valoracin inicial,
basada en la escala de
medicin que sirve para
evaluar el resultado
esperado.

1. Gravemente
comprometido
2. Sustancialmente
comprometido
3. Moderadamente
comprometido
4. Levemente
comprometido
5. No comprometido

El objeto de las
intervenciones
es mantener
la puntuacin
e idealmente
aumentarla.
Ambos puntajes
solo pueden ser
determinados
en la atencin
individualizada a
la persona, familia
o comunidad
expresada en los
registros clnicos de
enfermera.

INTERVENCIONES (NIC): MONITORIZACIN DE SIGNOS VITALES

INTERVENCIONES (NIC): VIGILANCIA: SEGURIDAD

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

Minimizar y eliminar los factores ambientales estresantes.


Monitorizar peridicamente la calidad de la presin sangunea, pulso, temperatura y estado
respiratorio en profundidad y simetra, adems de la frecuencia y los sonidos cardiacos.
Registrar principalmente tendencias y fluctuaciones de la presin sangunea.
Monitorizar la presin sangunea despus de que el paciente tome la medicacin si es
posible.
Observar si se producen esquemas respiratorios anormales como: Cheyne-Stokes,
Kussmaul, Biot, etc.
Monitorizar los pulsos perifricos, el llenado capilar, la temperatura y el color de las
extremidades.
Observar peridicamente el color, la temperatura y la humedad de la piel.
Comprobar el buen funcionamiento y la precisin de los instrumentos utilizados para la
recoleccin de los datos del paciente.
Registrar la presencia de signos y sntomas de alguna alteracin de los signos vitales.
Registrar los valores obtenidos de la toma de signos vitales en el formato correspondiente
de registros clnicos de enfermera acorde a la NOM 168 SSA 1998 de los registros
clnicos.

Observar la presencia de alteraciones fsicas o cognitivas del paciente que alteren los signos
vitales.
Minimizar riesgos del medio ambiente para disminuir el peligro y potenciar la seguridad del
paciente, acorde a la normatividad institucional.
Registrar en el formato correspondiente la informacin de los riesgos que presente el
paciente para enterar a los miembros del equipo multidisciplinario de salud, responsables
de la atencin y cuidado del mismo.
Vigilancia continua y supervisin del paciente para implementar las acciones teraputicas
necesarias.

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INTERVENCIONES (NIC): ADMINISTRACIN DE MEDICACIN


ACTIVIDADES
Corroborar la fecha de caducidad en el envase del frmaco y eliminar los no utilizados o caducados, de acuerdo a la normatividad de cada institucin.
Etiquetar correctamente los medicamentos antes de ser ministrados.
Valorar los signos vitales y los valores de laboratorio antes de la administracin de los medicamentos.
Ayudar y asesorar al paciente a tomar la medicacin.
Seguir los cinco principios de administracin de la medicacin.
Preparar los medicamentos utilizando el equipo, tcnicas y lugar correcto designado, acorde a la normatividad de cada institucin de salud.
Valorar los factores que puedan impedir al paciente la administracin de los frmacos tal como se han prescrito.
Informar al paciente y a la familia acerca de las acciones esperadas de la medicacin as como de posibles efectos adversos.
Explicar al paciente el objetivo de la medicacin por el mtodo prescrito, asegurndose de que el paciente lo comprenda.
Administrar la medicacin con la tcnica y va correcta (consultar las diversas vas de administracin, de acuerdo a la prescripcin.
En caso de los narcticos y otros frmacos restringidos, seguir protocolo acorde a normatividad institucional.
Verificar si existen posibles alergias, interacciones y contraindicaciones respecto de los medicamentos, as como si se producen efectos adversos, toxicidad e interacciones en el paciente por los
medicamentos administrados.
Observar los efectos y respuesta teraputica de la medicacin en el paciente.
Desarrollar estrategias de cuidado para controlar efectos secundarios de los frmacos (lceras gstricas, hipermesis, pirosis, nauseas, etc.).
Coordinarse con el mdico tratante para los cambios de la medicacin de acuerdo a la respuesta teraputica del paciente, si fuera necesario.
Registrar en el formato de registros clnicos de enfermera la administracin, cambio o respuesta que presente el paciente acorde a la NOM 168 SSA 1998 de los registros clnicos.

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Direccin General de Calidad y Educacin en Salud

INTERVENCIONES (NIC): ADMINISTRACIN DE MEDICACIN POR INHALACIN

INTERVENCIONES (NIC): ADMINISTRACIN DE MEDICACIN INTRADRMICA

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

Valorar la habilidad del paciente para utilizar el inhalador, tomando en cuenta la edad,
estado de salud, capacidad cognitiva, etc.
Ensear al paciente el uso del inhalador, si fuera necesario.
Solicitar al paciente, incline la cabeza ligeramente hacia atrs y pedirle que aspire.
Ayudar al paciente a colocarse el inhalador en la boca o la nariz.
Pedir al el paciente respire lenta y profundamente, con una breve pausa al final y una
espiracin pasiva mientras utiliza el nebulizador.
Observar las respiraciones del paciente y realizar la auscultacin pulmonar, segn sea
conveniente.
Ensear y retroalimentar la tcnica de autoadministracin, si es conveniente.

Elegir la aguja y la jeringa correcta segn el tipo de inyeccin.


Preparar correctamente la dosis a partir de una ampolla o vial.
Elegir el lugar de inyeccin y examinar que en la piel no haya contusiones, edemas, lesiones o
decoloraciones.
Realizar la antisepsia con una torunda alcoholada, siguiendo los principios.
Introducir la aguja a un ngulo de entre 5 y 15.
Inyectar la medicacin mientras se observa si se presentan pequeas ampollas en la superficie
de la piel.
Marcar el lugar de inyeccin y examinarlo pasado un intervalo de tiempo considerable despus
de la inyeccin (p. ej; 48-72 horas).
Anotar la zona y la apariencia de la piel del lugar de la inyeccin en el formato
correspondiente.

INTERVENCIONES (NIC): ADMINISTRACIN DE MEDICACIN INTRAMUSCULAR

INTERVENCIONES (NIC): ADMINISTRACIN DE MEDICACIN INTRAVENOSO

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

Verificar indicaciones y contraindicaciones de la inyeccin intramuscular, como: implantes,


edema, masas, cicatrices, contusiones, abrasiones, infecciones, entre otros.
Preparar correctamente la dosis a partir de una ampolleta, vial o jeringa preparada.
Elegir el lugar ms idneo para la inyeccin: deltoides, vasto externo del muslo.
Elegir la aguja y la jeringa correcta segn el tipo de medicamento.
Administrar la inyeccin utilizando tcnica asptica y los principios bsicos.
Aspirar antes de inyectar, si no se aspira sangre, inyectar lentamente la medicacin, esperar
10 segundos despus de inyectar la medicacin y entonces retirar suavemente la aguja
y soltar la piel. Si se llegase a aspirar sangre retirar la aguja y preparar el medicamento
nuevamente.
Presionar suavemente el sitio de inyeccin sin masajear.

Comprobar posibles incompatibilidades entre frmacos intravenosos para evitar la presencia de


algn evento adverso.
Preparar la concentracin correcta de medicacin intravenosa de una ampolla o vial.
Verificar la colocacin y permeabilidad del catter intravenoso.
Administrar la medicacin intravenosa a una velocidad adecuada.
Controlar el equipo intravenoso, la velocidad de flujo y la solucin a intervalos regulares.
Vigilar si se produce infiltracin y flebitis en el lugar de infusin.

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INTERVENCIONES (NIC): ADMINISTRACIN DE MEDICACIN NASAL

INTERVENCIONES (NIC): ADMINISTRACIN DE MEDICACIN OFTLMICA

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

Ensear al paciente a limpiar las fosas nasales con suavidad antes de administrar la
medicacin nasal, a menos que este contraindicado.
Ayudar al paciente a colocarse en posicin supina y acomodarle la cabeza para tener
expuestos los sernos paranasales.
Ensear al paciente a respirar por la boca durante la administracin de las gotas nasales.
Colocar el gotero a un centmetro por encima de las fosas nasales e instilar el nmero de
gotas prescrito.
Dejar al paciente en posicin supina durante cinco minutos despus de administrar las
gotas nasales.
Recomendar al paciente que no debe limpiar sus fosas nasales durante los minutos
posteriores a la administracin.

INTERVENCIONES (NIC): ADMINISTRACIN DE MEDICACIN ORAL

INTERVENCIONES (NIC): ADMINISTRACIN DE MEDICACIN TICA

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

Verificar la existencia de alguna contraindicacin para la medicacin oral por ej; dificultad
para deglutir, nauseas, vmito, inflamacin intestinal, peristaltismo disminuido, ciruga
gastrointestinal reciente, disminucin del nivel de conciencia, etc.).
Mezclar los medicamentos de mal sabor con la comida o lquidos, si fuera necesario y
permitido.
Cuando se trate de medicacin sublingual colocarla debajo de la lengua del paciente e
indicarle que no debe deglutir la pastilla y permanecer con l hasta que se disuelva.
Observar si presenta riesgo de posible aspiracin.

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Colocar al paciente en posicin supina con el cuello ligeramente estirado y pedirle que mire
hacia el techo.
Instilar la medicacin en el saco conjuntival utilizando tcnica asptica.
Ejercer una suave presin el conducto nasolagrimal si la medicacin tiene efectos
sistmicos.
Ensear al paciente a cerrar los ojos suavemente para ayudar a distribuir la medicacin.
Ensear y retroalimentar la demostracin de la tcnica de autoadministracin, si es
conveniente.

Direccin General de Calidad y Educacin en Salud

Colocar al paciente en decbito lateral exponiendo el odo que se medicara hacia arriba o
sentarlo en una silla.
Poner recto el canal auditivo tirando el pabelln auricular hacia abajo y hacia atrs en nios
o hacia arriba y hacia atrs en adultos.
Instilar la medicacin sujetando el cuenta gotas a un centmetro de distancia del canal
auditivo.
Indicarle al paciente que debe permanecer en la misma posicin entre cinco y 10 minutos.
Realizar una suave presin o masajear el odo con el dedo.

INTERVENCIONES (NIC): ADMINISTRACIN DE MEDICACIN RECTAL

INTERVENCIONES (NIC): ADMINISTRACIN DE MEDICACIN SUBCUTNEA

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

Valorar si se presentan seales o sntomas de alteraciones gastrointestinales por ej;


estreimiento, diarrea, sangrado, ciruga rectal, u otros.
Valorar las condiciones del paciente para retener el supositorio.
Ayudar a l paciente a colocarse en posicin de sims, colocndolo del lado izquierdo con la
parte superior de la pierna flexionada hacia arriba.
Colocarse el guante de la mano dominante, lubricar el dedo ndice y el extremo
redondeado del supositorio.
Ensear al paciente a realizar respiraciones lentas y profundas a travs de la boca para
relajar el esfnter anal.
Introducir suavemente el supositorio en el ano, ms all del esfnter anal interno y contra la
pared rectal.
Recomendar al paciente permanecer horizontal o de lado durante cinco minutos.

Elegir la aguja y la jeringa correctas para la medicacin del paciente.


Preparar correctamente la dosis a partir de una ampolla o vial.
Elegir el lugar de inyeccin que puede ser el tercio medio de la cara externa del muslo,
tercio medio de la cara externa del brazo, abdomen o zona escapular de la espalda.
Palpar el lugar de inyeccin seleccionado, valorar si hay edemas, masas o si encuentra
blando; evitar zonas con cicatrices, contusiones, fibrosis, abrasiones o infecciones.
Administrar la inyeccin utilizando tcnica asptica y los principios bsicos.
Introducir la aguja en un ngulo de 45 y 90 en funcin del tamao del paciente.
Despus de la medicacin, aplicar una presin suave en el sitio, evitar masajearlo.

INTERVENCIONES (NIC): ADMINISTRACIN DE MEDICACIN TPICA

INTERVENCIONES (NIC): ADMINISTRACIN DE MEDICACIN ENTERAL

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

Valorar y determinar las condiciones de la piel del paciente en la zona donde se aplicar la
medicacin.
Tomar la cantidad correcta de medicacin tpica que se aplicar en la zona del cuerpo.
Aplicar el frmaco tpico acorde a prescripcin.
Aplicar parches transdrmicos y medicaciones tpicas prescritas en zonas de la piel sin
vellos, segn sea conveniente.
Alternar los sitios de aplicacin de las medicaciones sistmicas tpicas.
Controlar y registrar si se producen efectos locales, sistmicos y adversos a la medicacin.

Explicar al paciente el objetivo de la medicacin por el mtodo prescrito que puede ser por
sonda nasogstrica, orogstrica o de gastrostoma).
Preparar la medicacin, por ej; triturado o mezclado con lquidos, si fuera necesario.
Antes de administrar el medicamento, colocar al paciente en posicin semifowler, si no est
contraindicado.
Comprobar la colocacin del tubo mediante la aspiracin del contenido gastrointestinal.
Lavar la sonda con la cantidad correspondiente de agua.
Extraer el mbolo de la jeringa y poner la medicacin en la jeringa.
Administrar la medicacin permitiendo que fluya libremente desde el cilindro de la jeringa,
utilizando el mbolo solo cuando sea necesario para facilitar el flujo.
Limpiar la sonda con una pequea cantidad de agua, despus de administrar la medicacin.

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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: ATENCIN BSICA AL PACIENTE HOSPITALIZADO


Dominio: 4 actividad / reposo

Clase: 5 autocuidados

DIAGNSTICO DE ENFERMERA
(NANDA)
Etiqueta (problema) (P)

RESULTADO
(NOC)
Realiza autocuidado de
bao.

Dficit de autocuidado: bao / higiene

INDICADOR
Se baa en la regadera.
Se lava la parte superior e
inferior del cuerpo.
Se lava la zona perianal
Seca su cuerpo.

Factores relacionados (causas) (E)


Disminucin de la tolerancia a la actividad y sensorial o perceptiva, dolor,
limitacin del movimiento, etc.
Realiza autocuidado de
higiene.
Caractersticas definitorias (signos y sntomas)
Incapacidad para la higiene / bao y aseo personal, incomodidad,
insatisfaccin, mal aspecto, verbalizacin o expresin verbal del paciente, etc.

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Direccin General de Calidad y Educacin en Salud

Se lava las manos.


Mantiene higiene corporal
y del cabello.
Mantiene una apariencia
pulcra.

ESCALA DE
MEDICIN

1. Gravemente
comprometido
2. Sustancialmente
comprometido
3. Moderadamente
comprometido
4. Levemente
comprometido
5. No comprometido

PUNTUACIN
DIANA
Cada indicador tendr
una puntuacin
correspondiente a
la valoracin inicial,
basada en la escala
de medicin que
sirve para evaluar el
resultado esperado.
El objeto de las
intervenciones
es mantener
la puntuacin
e idealmente
aumentarla.
Ambos puntajes
solo pueden ser
determinados
en la atencin
individualizada a
la persona, familia
o comunidad
expresada en los
registros clnicos de
enfermera.

INTERVENCIONES (NIC): AYUDA AL AUTOCUIDADO

INTERVENCIONES (NIC): AYUDA CON LOS AUTOCUIDADOS: BAO / HIGIENE

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

Comprobar la capacidad del paciente para ejercer autocuidados independientes.


Observar la necesidad que presenta el paciente para realizar las actividades de higiene
personal, como el vestido, arreglo personal y el aseo.
Ayudar al paciente a aceptar las necesidades de dependencia.
Considerar la edad del paciente al promover las actividades de autocuidado.
Establecer una rutina de actividades de autocuidados.
Proporcionar la ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los cuidados.
Animarlo a que sea independiente destacando sus atribuciones y capacidades.
Facilitarle los medios y los recursos para que l realice su autocuidado.
Ensear a los padres a fomentar la independencia e intervenir solamente cuando el
paciente no pueda realizar las acciones.

Proporcionar los objetos personales deseados necesarios cerca de cama o en el bao,


como: desodorante, cepillo de dientes, jabn de bao, toallas, equipo de afeitar y dems
accesorios
Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los
autocuidados.
Dar las facilidades para que el paciente se bae l mismo o ayudar con el bao en silla,
baera, bao de pie o bao de asiento, si lo desea.
Facilitar y ayudar a que el paciente se cepille los dientes.
Comprobar o ayudar a realizar la limpieza de uas considerando la capacidad de
autocuidado del paciente.
Fomentar la participacin de los familiares a la hora del bao.
Inspeccionar el estado de la piel durante el bao.
Ayudar a lavar el cabello y a afeitarse si es necesario.
Ayudar con el cuidado perianal si es necesario.
Permitir el uso de perfume o desodorante para la comodidad del paciente.
Mantener la piel lubricada e hidratada.
Aplicar ungentos y crema hidratante en las zonas de piel seca.
Ensear al paciente o familiares la rutina de aseo si fuera necesario.
Proporcionar dispositivos de ayuda como: andadera, bastn u otros.
Disponer de la intimidad durante la eliminacin.
Favorecer el lavado de manos antes y despus de ir al bao y de cada comida.

Catlogo Nacional de Planes de Cuidados de Enfermera

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REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS Y ELECTRNICAS


1. NANDA I, Diagnsticos Enfermeros: Definiciones y clasificacin 2007-2008. Editorial Elsevier. Madrid Espaa 2008
2. Moorhead S, Johnson M, Maas M, Clasificacin de los resultados de enfermera (NOC) 3. Edicin. Editorial Elsevier- Mosby . Madrid Espaa 2005
3. McCloskey D, J., Bulechek G.M., Clasificacin de intervenciones de enfermera (NIC) 4. Edicin, Editorial Elsevier- Mosby . Madrid Espaa 2005.
4. Kozier B. Fundamentos de enfermera Vol. 1. 5 ed. Mxico D.F: MC Graw Hill Interamericana, 1999.
5. Barrera S. Fundamentos de enfermera. 3 ed. Mxico D.F. El Manual Moderno. 221 p.
6. Dugas Witter B. Tratado de enfermera prctica, 4ta ed, Mxico D.F: Interamericana; 508-525 pp.
7. Blasco P. Mario E. Aznar M. Pol E. Desarrollo de un mtodo observacional prospectivo de estudio de errores de medicacin para su aplicacin en hospitales. Proyecto de investigacin SEFH. En
prensa.
8. MC. Van Barbar. Referencias Farmacuticas. Mxico D.F. El manual Moderno; 1995.
10. Velzquez P. Farmacologa bsica clnica. 17 ed. Buenos Aires: Panamericana; 2005. 250 pp
11. Barrera Rosales S. Fundamentos de Enfermera. 3ed. Mxico D.F: El manual Moderno. 221 pp.

PARTICIPANTES
Coordinacin del proyecto:
Mtra. Juana Jimnez Snchez.- Direccin de Enfermera de la DGCES de la Secretara de Salud, Comisin Permanente de Enfermera.
Mtra. Mara Elena Galindo Becerra.- Subdireccin de Enfermera de la DGCES de la Secretara de Salud, Comisin Permanente de Enfermera.
Mtra. Mara de Jess Posos Gonzlez.- Coordinacin Normativa de la Direccin de Enfermera de la DGCES
Elabor:
Mtro. Juan Gabriel Rivas Espinosa. Facultad de Estudios Superiores Plantel Zaragoza UNAM.
MCE. Luz Mara Vargas Esquivel.- Hospital Regional Lic. Adolfo Lpez Mateos ISSSTE; Facultad de Estudios Superiores Plantel Zaragoza UNAM.
Mtra. Mara de Jess Posos Gonzlez.- Coordinacin Normativa de la Direccin de Enfermera de la DGCES.

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Direccin General de Calidad y Educacin en Salud

Alteraciones respiratorias
del paciente neonato

El trmino distrs respiratorio (DR) es sinnimo de dificultad respiratoria y comprende una


serie de entidades patolgicas que se manifiestan con clnica predominantemente respiratoria,
con sintomatologa como: aleteo nasal, tiraje sub e intercostal, retraccin xifoidea y bamboleo
traco-abdominal.
Constituye la causa ms frecuente de morbi-mortalidad neonatal y su gravedad esta en
relacin con la causa etiolgica y la repercusin que tenga sobre los gases sanguneos.
Ejemplo de algunas alteraciones son: Distrs Respiratorio Leve, Taquipnea Transitoria del
Recin Nacido (TTRN), Sndrome de Aspiracin Meconial (SAM), Sndrome de Escape Areo
(enfisema intersticial, neumotrax, neumomediastino), Neumona Perinatal e Hipertensin
Pulmonar Persistente Neonatal (HPPN).1

Protocolos Diagnstico Terapeticos de la AEP: Neonatologa. Asociacin Espaola de Pediatra. Protocolos actualizados al
ao 2008. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/ (pagina consultada
el 20 de marzo de 2011).

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: ALTERACIONES RESPIRATORIAS DEL PACIENTE NEONATO


Dominio: 3 eliminacin e
intercambio

Clase: 4 funcin respiratoria

DIAGNSTICO DE ENFERMERA
(NANDA)
Etiqueta (problema) (P)
Deterioro del intercambio de gases

Factores relacionados (causas) (E)


Cambios en la membrana alveolo-capilar, desequilibrio en la ventilacin
perfusin, acumulo de secreciones bronquiales, etc.

RESULTADO
(NOC)

INDICADOR

Estabilidad del estado


respiratorio: intercamibio
gaseoso

Gasomteria: PaO2,
02, CO2 , pH,
bicarbonato.

Mantener el aporte de
oxigeno y saturacin.

Temperatura
Frecuencia
Respiratoracin
Frecuencia cardiaca
Saturacin de
oxigeno.

ESCALA DE MEDICIN
1. Desviacion grave del
rango normal
2. Desviacin sustancial
3. Desviacion moderada
4. Desviacion leve
5. Sin Desviacion del
rango normal

PUNTUACIN
DIANA
Cada indicador tendr una
puntuacin correspondiente
a la valoracin inicial,
basada en la escala de
medicin que sirve para
evaluar el resultado
esperado.
El objetivo de las
intervenciones es
mantener la puntuacin e
idealmente aumentarla.

Caractersticas definitorias (signos y sntomas)


Taquipnea, disnea, palidez, cianosis, gasometria alterada, hipoxemia, hipoxia,
hiperoxemia, diaforesis, irritabilidad, tiros intercostales, retraccin xifoidea,
aleteo nasal, quejido inspiratorio, asociacin toraco abdominal, aquicardia,
agitacin, etc.

24

Direccin General de Calidad y Educacin en Salud

Ambos puntajes
solo pueden ser
determinados en la
atencin individualizada
a la persona, familia o
comunidad expresada en
los registros clnicos de
enfermera

INTERVENCIONES (NIC): MONITORIZACIN RESPIRATORIA

INTERVENCIONES (NIC): OXIGENOTERAPIA

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

Monitorizar los parmetros de los valores de gases en sangre arterial (PaO CO2 , pH , Sa02 ).
Mantener vas areas permeables, mediante posicin y aspiracin de secreciones.
Monitorizar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.
Observar el movimiento torcico, simetra, utilizacin de msculos accesorios y retracciones
de msculos intercostales.
Auscultar campos pulmonares para detectar presencia o ausencia de ventilacin y sonidos
anormales.
Observar presencia de taquipnea, hipoventilacin, bradipnea, respiraciones superficiales
peridicas o apneas y valorar el grado de riesgo de alteracin de la perfusin cardivascular
y respiratoria.
Observar si hay ftiga muscular diafragmtica o disociacin toraco-abdominal e implementar
medidas acorde a las normas y procedimientos de institucionales.
Auscultar ruidos pulmonares despus del tratamiento como el de aspiracin de secreciones.
vigilar aumento y disminucin de presin inspiratoria y parmetros ventilatorios.
Observar la modificacin de la conducta del neonato, como irritabilidad, inquietud, llanto,
etc.
Dar seguimiento a los informes radiolgicos e implementar cuidados oportunos.
Participar en las maniobras de reanimacin.

Administrar oxigeno a travs de campana ceflica, puntas nasales, canula endotraqueal,


presion postiva continua de vas areas o ventilacin mecnica si fuera necesario.
Vigilar peridicamente la fraccion inspirada de oxgeno y asegurar que se administre la
concentracin prescrita, mediante uso de mezclador de aire y oxigeno.
evaluar la eficacia de la oxigenoterapia a travs de oximetra de pulso y de los resultados de
gasometra de sangre arterial.
Observar signos de hipoventilacion inducida por el oxigeno, toxicidad o atelectasia por
absorcin, como: baja distensibilidad pulmonar, resistencias pulmonares aumentadas,
incremento en el gasto respiratorio, etc.
Actuar acorde a Normas y procedimientos institucionales.
Monitorizar la respuesta del neonato a la oxigenoterapia.

Catlogo Nacional de Planes de Cuidados de Enfermera

25

INTERVENCIONES (NIC): MANEJO DE LAS VAS AREAS

INTERVENCIONES (NIC): INTUBACION Y ESTABILIZACIN DE VAS AREAS

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

Valorar al paciente que requiera de manera real o potencial la intubacin de vas areas.
Realizar fisiotarapia pulmonar si lo requiere y aspiracin de secreciones en caso de ser
necesario.
Auscultar campos pulmonares identificando reas de disminucin o ausencia de entrada
de aire y la presencia de ruidos anormales.
Colocar en posicin (ventral, prono, dcubito lateral derecho e izquierdo) para favorecer la
ventilacin y expulsin de secreciones o facilitar la aspiracin.
Vigilar patron respiratorio, oxigenacin o la presencia de signos y sntomas de insuficiencia.
Vigilar la presencia y caractrsticas de las secreciones bronquiales.

Tener preparado el equipo para llevar a cabo el procedimiento de intubacin acorde a la


normatividad institucional.
Seleccionar tamao y calibre de la cnula endontraqueal u orofarngea de acuerdo a peso
del neonato: Menor de 1 kg. 2- 2.5, 1 a 2 kilos 3, 2-3 Kilos 3.5 y para mayor de 3 kilos
3.5-4
Colaborar durante la intubacin, dar posicin (neutra), administrar medicamentos
prescriptos acorde a la prescripcin mdica y observar la presencia de alguna complicacin
durante el procedimiento.
Auscultar torax despus de la intubacin para corroborar colocacin correcta del tubo
endotraqueal as como la ventilacin de ambos campos pulmonares (posicin correcta del
tubo endotraqueal es a nivel de T2 )
Colocar referencia (fijar) en tubo endotraqueal de acuerdo al tamao y peso del neonato y
registrar (peso + 6 = nmero de referencia), acorde a la normatividad institucional.
Fijar canula endotraqueal o nasofarngea, de acuerdo a normatividad institucional.
Verificar posicin del tubo endotraqueal por medio de radiografia de torax para asegurar la
canulacin de la traquea.
Vigilar datos de lesin de la mucosa nasofarngea y piel.
Minimizar traccin y palanca de la via area artificial utilizando dispositivos necesarios.
(rueda dentada, cojinetes o cabezales).
Programar el ventilador, acorde a la prescripcin del mdico responsable.
Valorar la posibilidad de traqueostoma de emergencia, con la preparacin del equipo a
utilizar.

26

Direccin General de Calidad y Educacin en Salud

INTERVENCIONES (NIC): MANEJO CIDO-BASE / ACIDOSIS RESPIRATORIA

INTERVENCIONES (NIC): MANEJO CIDO-BASE / ALCALOSIS RESPIRATORIA

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

Tomar muestras para gasometra y conocer los resultados de las gasometras, para valorar
pH.
Mantener vas areas permeables
Mantener acceso venoso permeable.
Observar si hay signos y sntomas de acidosis respiratoria crnica, como: torx en forma
de tonel, cianosis ungueal, tiraje intercostal y retraccin xifoidea, datos de Insuficiencia
respiratoria: niveles de PaO2 bajos, de PaCO2 elevados, fatiga muscular y respiratoria,
condiciones del patrn respiratorio: Silverman Anderson, ritmo respiratorio y cardaco,
tiraje intercostal, retraccin xifoidea, aleteo nasal, quejido inspiratorio, coloracin y
diaforesis.
Colocar al neonato en posicin: ventral, prono, dcubito lateral derecho o izquierdo para
favorecer la ventilacin.
Observar la presencia de distensin abdominal para evitar la disminucin de los
movimientos diafragmticos y disminuir el riesgo de hiperventilacin.
Vigilar niveles sricos de fosfato, como: hipofosfatemia asociada a alcalosis respiratoria.
Vigilar presencia de manifestaciones de alteracin neurolgica y/o neuromusculares como:
tetania, temblores o convulsiones.
Observar presencia de complicaciones cardiopulmonares, como: arritmias, disminucin del
gasto cardiaco, etc.
Valorar la respuesta del neonato para considerar la reduccin del consumo de oxgeno y
minimizar la hiperventilacin, proporcionar comodidad, controlar la temperatura y reducir
la irritabilidad.
Promover descanso mnimo de 90 minutos de sueo sin molestias, organizar los cuidados
de enfermera y coordinar el tratamientos e intervenciones.
Administrar sedantes, relajantes, analgsicos u otros medicamentos (slo al neonato con
ventilacin mecnica) de acuerdo aprescripcin mdica.

Mantener un acceso venoso permeable, acorde a la normatividad y recomendacin


institucional.
Mantener vas areas permeables.
Conocer resultados de electrolitos sericos (Sodio 135-145 mEq/L, potasio 3.5-5.5
mEq/L)
Vigilar condiciones hemodinmicas, como: Presion Venosa Centra, tension arterial y
frecuencia cardiaca.
Vigilar prdidas de lquidos a travs de: vmito, diarrea, gasto por sondas o diuresis.
Monitorizar la prdida de bicarbonato por gasometra.
Determinar pH en orina, evacuacin y gasto de sonda orogstrica por tira reactiva.
Vigilar datos de insuficiencia respiratoria monitoreando los resultados del ventilador (PaO2
bajo y PaCO2 Alto)
Mantener oxigenoterapia y apoyo ventilatorio de acuerdo a prescripcin mdica as como
la administracin de bicarbonato de sodio.
Tomar muestras para anlisis gasomtrico.
Vigilar patrn respiratorio (Silverman Anderson).
Mantener un control estricto de lquidos.

Catlogo Nacional de Planes de Cuidados de Enfermera

27

INTERVENCIONES (NIC): EXTUBACIN ENDOTRAQUEAL


ACTIVIDADES
Colocar al neonato en posicin prono.
Administrar esteroides de acuerdo a prescripcin mdica.
Retirar fijacin y proporcionar cuidados a la piel.
Aspirar va area antes y despus de la extubacion.
Colaborar en el retiro del tubo endotraqueal.
Proporcionar micronebulizaciones con epinefrina rasmica de acuerdo a prescripcin mdica.
Administrar oxigno por el mtodo ms efectivo de acuerdo a prescripcin mdica.
Vigilar patrn respiratorio (Silverman Anderson).
Moniorizar las respuestas humanas del neonato entre ellas sus signos vitales.
Observar la respuesta condual del neonato.
Durante las intervenciones de enfermera llevar a cabo las precauciones universales como lo marca la NOM-045-SSA2- 2005.
Realizar registros clnicos en el formato de enfermera de los procedimientos, cuidados otorgados y respuestas obtenidas de acuerdo a NOM-168-SSA1-1998 del Expediente Clnico.
Manejo de Residuos Peligrosos Biolgico Infecciosos de acuerdo a la Norma Oficial Mexicana RPBI NOM-087-ECOL-SSA1-2002.

28

Direccin General de Calidad y Educacin en Salud

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: ALTERACIONES RESPIRATORIAS DEL PACIENTE NEONATO


Dominio: 3 eliminacin e
intercambio

Clase: 4 funcin respiratoria

DIAGNSTICO DE ENFERMERA
(NANDA)
Etiqueta (problema) (P)
Patrn respiratorio ineficaz.

Factores relacionados (causas) (E)


Aumento de la capacidad pulmonar por altas presiones en la va area,
ventilacin con presin positiva mayor de 40 cm de H20, sobredistencion,
ruptura pulmonar, inmadurez neurolgica, disfuncin neuromuscular de
los msculos respiratorios, deterioro cognitivo, ansiedad, sndrome de
hipoventilacin, lesin de la mdula espinal, etc.

Caractersticas definitorias (signos y sntomas)


Alteracin de los movimientos torcicos (asimetra), disminucin unilateral
de ruidos respiratorios, disminucin de pulsos y la tensin arterial, aleteo
nasal, apnea, polipnea, disminucin de la saturacin de oxigeno, hipoxemia e
hipercapnia, acidosis respiratoria o mixta, etc.

RESULTADO
(NOC)
Mantener el estado
respiratorio y la
ventilacin.

INDICADOR
Puebas de funcin
pulmonar.
Profundidad de la
respiracin
Frecuencia y ritmo
respiratorio.
Capaciadad vital.

ESCALA DE MEDICIN
1. Gravemente
comprometido.
2. Sustancialmente
comprometido.
3. Moderadamente
comprometido.
4. Levemente
comprometido
5. No comprometido.

PUNTUACIN
DIANA
Cada indicador tendr una
puntuacin correspondiente
a la valoracin inicial,
basada en la escala de
medicin que sirve para
evaluar el resultado
esperado.
El objetivo de las
intervenciones es
mantener la puntuacin e
idealmente aumentarla.
Ambos puntajes
solo pueden ser
determinados en la
atencin individualizada
a la persona, familia o
comunidad expresada en
los registros clnicos de
enfermera

Catlogo Nacional de Planes de Cuidados de Enfermera

29

INTERVENCIONES : AYUDA A LA VENTILACIN


ACTIVIDADES
Observar signos y sntoma de barotrauma (deterioro sbito de la respiracin apnea, taquipnea, cianosis, taquicardia, asimetra de movimientos toracicios, murmullo vesicular aparentemente
disminuido, hipoxemia, hipercapnea, acidosis respiratoria, enfisema subcutneo).
Monitorizar los signos vitales y patrn respiratorio.
Observar y mantener la oxigenacin del neonato.
Colocfar al neonato en posicin de tal forma que se minimicen los esfuerzos respiratorios y facilite la ventilacin / perfusin.
Prever material y equipo para la colocacin del catter pleural por toracocentesis ante la presencia de fuga area pulmonar.
Seleccionar la sonda pleural de acuerdo a la siguiente clasificacin:
Prematuros 8 Frechs
Recien Nacidos a trmino de 10- 12 Frechs y
Preparar sistema desechable de drenaje torcico
Observar la cantidad y caractersticas del lquido extraido, sangre y/o aire del espacio pleural o del mediastino.
Destapar el equipo y ponerlo en posicin vertical para la coneccin.
Llenar la cmara de sello de agua hasta el nivel 2 cms de agua bidestilada accediendo por el pivote de plstico.
Rellenar la camara de control de aspiracin hasta el nivel -20cm de agua bidestilada.
Conectar el equipo de drenaje a la sonda del paciente.
Asegurar todas las conexiones.
Cuidados de drenaje torcico:
Comprobar diariamente niveles de las cmaras
Rellenar la cmara de aspiracin cerrando el sistema de aspiracin.
Abra el sistema de aspiracin posterior al llenado de la cmara de aspiracin.
Combrobar permeabilidad de sonda pleural, que no este acodada u obstruida.
Comprobar que el sistema de drenaje se encuentre vertical, siempre por debajo del trax del paciente
Comprobar que el tubo de conexin ( sonda pleural y equipo de drenaje) este libre de lquido o coagulos.
Ordear el sistema para prevenir la obstruccin cuantas veces sea necesario.
Observe la presencia o ausencia de fluctuaciones de la cmara de sello de agua, la ausencia de lquido en la cmara colectora y cuando no flucta, significa obstruccin.
Vigilar la cantidad de lquido drenado y sus caractersticas (sangre, secrecin sanguinolenta, lquido seroso).
Nunca elevar el sistema de drenaje por encima del trax del paciente, de hacerlo al cambiarlo, debe pinzar la sonda pleural .
Observar si hay crepitacin alrededor de la zona de insecin del tubo torcico, presencia de signos o sntomas de infeccin (rubor, hiperemia)
Limpiar alrededor del sitio de insercin de la sonda pleural y cambiar la fijacin o incluso el sistema si se valora necesario, de acuerdo a la normatividad institucional.
Realizar los registros clnicos en el formato de enfermera de los procedimientos, cuidados otorgados y respuestas obtenidas del neonato de acuerdo a NOM-168-SSA1-1998 del Expediente
Clnico.

30

Direccin General de Calidad y Educacin en Salud

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS Y ELECTRNICAS


1. Heather Herdaman t. NANDA Internacional Diagnosticos Enfermeros Definiciones y Clasificaciones 2009 -2011
2. Moordehead Sue, Johnson. (NOC). Clasificacion de Resultados de Enfermera 2008 , Cuarta edicin, Editorial Elsevier Mosby
3. Bulechek , Butcher Howard k, Clasificacin de Inervenciones de Enfermeria (NIC), Quinta edicin, Editorial Elsevier Mosby
4. Torn Prez Enrique ; Drenaje Torcico tras Neumectoma. Enfermera Clinica. Volumen 6. Nmero 5. Pg 45-47.
5. Normas y Procedimientos de Neonatologia INPER, 2009
6. NOM- 087-ECOL-SSA 1-2002 Proteccin Ambiental - Salud ambiental - Residuos Peligrosos Biolgico-Infecciosos - Clasificacin y Especificaciones de Manejo.
7. NOM-168- SSA1-1998, del Expediente Clnico.
8. Protocolos Diagnstico Terapeticos de la AEP: Neonatologa. Asociacin Espaola de Pediatra. Protocolos actualizados al ao 2008. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas
actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/ (pagina consultada el 20 de marzo de 2011)

PARTICIPANTES
Coordinacin del proyecto:
Mtra. Juana Jimnez Snchez.- Direccin de Enfermera de la DGCES de la Secretara de Salud, Comisin Permanente de Enfermera.
Mtra. Mara Elena Galindo Becerra.- Subdireccin de Enfermera de la DGCES de la Secretara de Salud, Comisin Permanente de Enfermera.
Mtra. Mara de Jess Posos Gonzlez.- Coordinacin Normativa de la Direccin de Enfermera de la DGCES
Elabor:
Mtra. Patricia de la Rosa Alvarado.- Instituto Nacional de Perianatologia. Mxico D.F.
Mtra. Barbara Campos Rosas.- Instituto Nacional de Perinatologa, Mexico D.F.
Enf. Ma. de los Angeles Muoz Perez..- Instituto Nacional de Perinatologa, Mexico D.F.
LIc. Enf. Ma. Luz Esparza Monroy.- Instituto Nacional de Perianatologia. Mxico D.F.
Lic. Enf. Matilde Hernndez Sanchez.- Instituto Nacional de Perianatologia. Mxico D.F.
Lic. Enf. Miguel Angel Flores Mesa.- Instituto Nacional de Perianatologia. Mxico D.F.
Lic.- Teresa Bonilla Medina.- Instituto Nacional de Perianatologia. Mxico D.F.
Mtra. Silvia Gonzlez Villanueva.- Instituto Nacional de Perianatologia. Mxico D.F.

Catlogo Nacional de Planes de Cuidados de Enfermera

31

Asma bronquial

El Asma Bronquial es una enfermedad en la que se inflaman los bronquios en forma


recurrente continua, lo que produce una obstruccin de los tubos bronquiales
siendo estos los encargados de conducir el aire respirado hacia dentro hacia fuera
del organismo. En nuestro medio al Asma Bronquial se le conoce tambin como:
bronquitis, bronquitis asmtica, bronquitis asmatiforme, bronquitis espstica, bronco espasmo, alergia bronquial, tos asmtica hoguillo etc.
El Asma Bronquial es un padecimiento frecuente, ya que aproximadamente el
10% ms de la poblacin general la padecen o la ha padecido en algn momento.
Es la causa ms frecuente entre las enfermedades crnicas de la infancia; est entre
las primeras causas de hospitalizacin en servicios de urgencia. Es un padecimiento
multifactorial, sin embargo, cuando el asma se inicia en la infancia, en la mayora
de los casos 80-85% se puede demostrar un origen alrgico hiper-sensibilidad
a diversas partculas proteicas inhaladas, suspendidas en el aire que respiramos o
inclusive ingeridas en mayor menor grado. Cuando el Asma se origina en la edad
adulta, las posibilidades de hipersensibilidad alrgica disminuyen a un 45 a 50%
del total de los casos, siendo an en ellos muchas veces el factor predominante.1

Colegio Mexicano de Pediatras Especialistas en Inmunologa Clnica y Alergia. Comit de Asma. (consultada
el 7 de marzo de 2011).

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: ASMA BRONQUIAL


Dominio11: Seguridad/Proteccin

Clase 2: Lesin Fsica

DIAGNSTICO DE ENFERMERA
(NANDA)
Etiqueta (problema) (P)
Limpieza ineficaz de la va area

RESULTADO
(NOC)
Mantener el estado
respiratorio con la
permeabilidad de las
vas respiratorias.

Factores relacionados (causas) (E)


Alergia de las vas areas, espasmo bronquial, mucosidad excesiva, secreciones
bronquiales, retencin de las secreciones, enfermedad pulmonar, proceso
infeccioso respiratorio, etc.

Caractersticas definitorias (signos y sntomas)


Ausencia o tos inefectiva, presencia de tos en accesos, disnea, ruidos
respiratorios adventicios (sibilancias, estertores), cambios en la frecuencia
y/o ritmo respiratorio (Kussmaul), cianosis, ortpnea, agitacin, ojos abiertos,
hipotermia, mucosas secas, taquipnea, excesiva cantidad de secreciones,
dificultad para vocalizar, agitacin, etc.

34

Direccin General de Calidad y Educacin en Salud

INDICADOR
Frecuencia respiratoria.
Ritmo respiratorio.
Acumulacin de
secreciones.
Ruidos respiratorios
patolgicos (Sibilancias y
estertores).
Capacidad de eliminar
secreciones.

ESCALA DE
MEDICIN

PUNTUACIN
DIANA

1. Desviacin grave del


ritmo normal.
2. Desviacin sustancial
del rango normal.
3. Desviacin moderada
del rango normal.
4. Desviacin leve del
rango normal.
5. Sin desviacin del

Cada indicador tendr


una puntuacin
correspondiente a
la valoracin inicial,
basada en la escala
de medicin que
sirve para evaluar el
resultado esperado.

rango normal.

Mantener Signos
Vitales

Frecuencia respiratoria.
Ritmo respiratorio.
Presin del pulso.
Profundidad de la
inspiracin.

El objeto de las
intervenciones
es mantener
la puntuacin
e idealmente
aumentarla.
Ambos puntajes
solo pueden ser
determinados
en la atencin
individualizada a
la persona, familia
o comunidad
expresada en los
registros clnicos de
enfermera.

INTERVENCIONES (NIC): MANEJO DE LAS VAS AREAS

INTERVENCIONES (NIC): MONITORIZACIN RESPIRATORIA

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

Colocar al paciente en la posicin semifowler para permitir que el potencial de ventilacin


sea al mximo posible.
Abrir la va area, mediante la tcnica de elevacin de barbilla o empuje de mandbula.
Administrar oxgeno o nebulizaciones por puntas nasales, mascarilla con reservorio, casco
ceflico en nios, etc.
Administrar medicamentos broncodilatadores, antiinflamatorios, esteroideos, mucolticos o
medicacin prescita por el mdico.
Fomentar una respiracin lenta y profunda.
Vigilar el estado respiratorio y de oxigenacin.
Identificar al paciente que requiera de manera real o potencial la intubacin de vas areas:
oral o nasofarngea.
Eliminar o estimular la expulsin de secreciones fomentando la tos productiva o por
succin.
Ensear a toser de manera efectiva.
Aumentar la ingesta de lquidos si esta permitido para ayudar a la humidificacin y
expulsin de secreciones bronquiales.

Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.


Monitorizar el esquema de respiracin: bradipnea, taquipnea, hiperventilacin,
respiraciones Kussmaul, respiraciones Cheyne Stokes, respiracin amneustica, esquemas
atxicos, etc.
Auscultar sonidos respiratorios, observando las reas de disminucin o ausencia de
ventilacin y la presencia de sonidos adventicios (sibilancias, estertores).
Valorar la capacidad del paciente para toser eficazmente.
Observar si aumenta la intranquilidad, ansiedad o falta de aire.
Anotar aparicin, caractersticas y duracin de la tos.
Monitorizar las caractersticas de las secreciones bronquiales del paciente.
Instalar tratamientos de terapia respiratoria como nebulizador.
Ensearle a oxigenar haciendo ejercicios respiratorios soplando con popotes, inflando
globos, etc.

Catlogo Nacional de Planes de Cuidados de Enfermera

35

INTERVENCIONES (NIC): OXIGENOTERAPIA

INTERVENCIONES (NIC): ASPIRACIN DE LAS VAS AREAS

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

Eliminar las secreciones bucales, nasales y traqueales, si fuera necesario.


Mantener la permeabilidad de las vas areas.
Preparar el equipo de oxgeno y administrar a travs de un sistema humidificado como:
nebulizador.
Vigilar el flujo de litros por minutos del oxgeno.
Comprobar la posicin del dispositivo de aporte de oxgeno para asegurar que se
administra la dosis prescrita.
Observar si hay signos de hipoventilacin inducida por el oxgeno.
Observar si hay signos de toxicidad por el oxgeno o atelectasia por absorcin.
Mantener con oxgeno al paciente durante los traslados.

Determinar la necesidad de la aspiracin oral.


Auscultar los sonidos respiratorios antes y despus de la aspiracin.
Disponer de precauciones universales guantes, gogles, cubrebocas, etc.
Ensear al paciente a realizar varias respiraciones profundas antes de la succin de la va
area y utilizar oxgeno suplementario, si es necesario.
Utilizar equipo desechable estril para cada procedimiento de aspiracin de la va area.
Variar las tcnicas de aspiracin en funcin de la respuesta clnica del paciente.
Anotar el tipo y cantidad de secreciones obtenidas.
Valorar el estado de oxigenacin del paciente; niveles de SaO2 y SvO2 y estado
hemodinmico nivel de Presin Arterial Media (PAM) y ritmo cardiaco, antes, durante y
despus de la succin.

INTERVENCIONES (NIC): MANEJO DEL ASMA


ACTIVIDADES
Observar si se presenta alguna crisis asmtica.
Controlar la frecuencia, el ritmo, la profundidad y el esfuerzo de la respiracin.
Realizar mediciones de espirometra antes y despus de uso de broncodilatador de corta duracin.
Considerar los datos basales del estado respiratorio del paciente para utilizarlos como puntos comparativos.
Observar inicio y caractersticas de la tos.
Monitorizar la frecuencia, el ritmo, la profundidad y el esfuerzo de la respiracin.
Monitorizar el movimiento torcico, incluyendo simetra, uso de msculos accesorios y retracciones de los msculos supraclaviculares e intercostales.
Auscultar los sonidos respiratorios, observando si hay reas de ventilacin disminuida o ausente y sonidos adventicios.
Durante el ataque de asma acercarse al paciente con calma y tranquilidad.
Ensear tcnicas de respiracin / relajacin.
Monitorizar los signos vitales en lapsos de tiempo de 30 minutos.

36

Direccin General de Calidad y Educacin en Salud

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: ASMA BRONQUIAL


Dominio 9: Afrontamiento /
Tolerancia al estrs

Clase 2: Respuestas de
afrontamiento

DIAGNSTICO DE ENFERMERA
(NANDA)
Etiqueta (problema) (P)

RESULTADO
(NOC)
Mantener autocontrol de
la ansiedad.

Ansiedad

Factores relacionados (causas) (E)


Cambio y/o amenaza en el estado de salud por la crisis de la enfermedad,
sensacin de amenaza de muerte, etc.

Caractersticas definitorias (signos y sntomas)


Expresin de preocupacin debido a cambios en acontecimientos vitales del
cuadro agudo de asma, temblor en manos, inquietud, aumento de la presin
arterial, dificultad respiratoria, aumento de los reflejos, sofocacin, etc.

INDICADOR
Busca informacin para
reducir la ansiedad.
Controla la respuesta de
ansiedad.
Monitoriza la intensidad
de la ansiedad.
Disminuye estmulos.
Controla la respuesta de
la ansiedad.

Aceptacin de la crisis, y
estado de la salud.

Reconocimiento de la
realidad de la situacin
de salud.
Expresa sentimientos
sobre su estado de
salud
Se adapta al cambio en
el estado de salud.
Demuestra tranquilidad.

ESCALA DE
MEDICIN

PUNTUACIN
DIANA

1. Nunca demostrado
2. Raramente
demostrado
3. A veces demostrado
4. Frecuentemente
demostrada
5. Siempre demostrado

Cada indicador tendr


una puntuacin
correspondiente a la
valoracin inicial, basada
en la escala de medicin
que sirve para evaluar el
resultado esperado.
El objeto de las
intervenciones
es mantener la
puntuacin e idealmente
aumentarla.
Ambos puntajes
solo pueden ser
determinados
en la atencin
individualizada a la
persona, familia o
comunidad expresada
en los registros
clnicos de enfermera.

Catlogo Nacional de Planes de Cuidados de Enfermera

37

INTERVENCIONES (NIC): DISMINUCIN DE LA ANSIEDAD

INTERVENCIONES (NIC): AUMENTAR EL AFRONTAMIENTO

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

Utilizar un enfoque sereno de seguridad.


Se motiva a tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre su crisis de salud actual.
Proporcionar informacin objetiva respecto del diagnstico, tratamiento y pronstico.
Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el miedo.
Animar a los familiares a permanecer con el nio, si fuera el caso.
Identificar los cambios en el nivel de ansiedad como: niveles de tensin arterial, frecuencia
y ritmo de la respiracin.
Reforzar los conocimientos sobre la enfermedad (implementar las actividades
mencionadas en el diagnstico de conocimientos deficientes).
Mantener el equipo de tratamiento fuera de la vista de los nios.
Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad en caso de ser necesario, por
prescripcin mdica.

Valorar la comprensin y el conocimiento del paciente acerca del proceso de enfermedad.


Valorar la capacidad del paciente para tomar decisiones.
Apoyar el uso de mecanismos de defensa especficos como la confrontacin con la
realidad.
Alentar la manifestacin de sentimientos, percepciones y miedos.
Animar al paciente a desarrollar relaciones con sus compaeros de cubculo y personal de
salud.
Disponer un ambiente de aceptacin.
Utilizar el enfoque sereno de reafirmacin.
Alentar la aceptacin de sus limitaciones.
Animar al paciente a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades.
Sugerir la solicitud de interconsulta a psicologa, en caso de que se valore necesario.

38

Direccin General de Calidad y Educacin en Salud

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: ASMA BRONQUIAL


Dominio 5: percepcin / cognicin

Clase 4: cognicin

DIAGNSTICO DE ENFERMERA
(NANDA)
Etiqueta (problema) (P)
Conocimientos deficientes del asma

Factores relacionados (causas) (E)


Limitacin cognitiva como la incapacidad para recordar, falta de inters en
el aprendizaje, poca familiaridad con los recursos o medios para obtener la
informacin, desinters por su salud, falta de recursos econmicos, etc.

Caractersticas definitorias (signos y sntomas)


Seguimiento inexacto de las instrucciones, verbalizacin del problema,
resultados incorrectos del tratamiento, etc.

RESULTADO
(NOC)
Conocimiento del
manejo del asma.

INDICADOR
Conoce los signos y sntomas
del asma, y beneficios del
manejo.
Causas y factores
contribuyentes del asma
Complicaciones potenciales del
asma.
Efectos sobre el estilo de vida.
Importancia de seguir el
rgimen teraputico y
farmacolgico.
Utilizar correctamente
inhaladores, difusores y
nebulizadores.
Acciones a realizar en una
emergencia.
Objetivo del manejo del asma.
Consulta fuentes acreditadas
sobre asma.
Aplica estrategias para manejar
factores de riesgo ambiental
controlables.
Utiliza tcnicas de respiracin
efectivas.
Conoce efectos adversos de la
medicacin.
Sabe cundo solicitar ayuda de
un profesional de salud.
Autocontrola las exacerbaciones.

ESCALA DE
MEDICIN

PUNTUACIN
DIANA

1. Ningn conocimiento
2. Conocimiento escaso
3. Conocimiento
moderado
4. Conocimiento
sustancial
5. Conocimiento
extenso

Cada indicador tendr


una puntuacin
correspondiente a
la valoracin inicial,
basada en la escala
de medicin que
sirve para evaluar el
resultado esperado.
El objeto de las
intervenciones
es mantener
la puntuacin
e idealmente
aumentarla.
Ambos puntajes
solo pueden ser
determinados
en la atencin
individualizada a
la persona, familia
o comunidad
expresada en los
registros clnicos de
enfermera.

Catlogo Nacional de Planes de Cuidados de Enfermera

39

INTERVENCIONES (NIC): ENSEANZA EN EL PROCESO DEL ASMA

INTERVENCIONES (NIC): ENSEANZA EN EL PROCESO DEL ASMA

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

Evaluar el nivel de conocimientos del paciente relacionados con el asma.


Explicar breve y claramente la fisiopatologa del asma.
Describir los signos y sntomas comunes del asma.
Explicar al paciente lo que ya ha hecho para controlar los sntomas del asma.
Proporcionar informacin al paciente a cerca del asma.
Proporcionar informacin a la familia sobre los cuidados del paciente: nios, adultos con o
sin alteracin neurolgica, adultos mayores, etc.
Comentar los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para evitar futuras
complicaciones y/o controlar el proceso del asma, entre ellas no exponerse a los cambios
bruscos de temperatura, utilizar ropa adecuada al clima y zona geogrfica, etc.
Discutir las opciones de terapia o tratamiento informando la importancia de no
automedicarse con antiinflamatorios como: Diclofenaco, Naproxen, etc.
Ensear al paciente a identificar las posibles complicaciones del asma: disminucin de la
capacidad para hacer ejercicio, insomnio por los sntomas nocturnos, cambios permanentes
en la funcin pulmonar, tos persistente, dificultad respiratoria que requiera asistencia
mdica sanitaria, etc.
Informarle de la importancia de evitar factores que desencadenen una crisis asmtica, por
ejemplo:

Infecciones:
1. Llevar a cabo medidas higinicas estrictas.
2. Evitar el contacto con personas infectadas.
caros:
1. Limpiar el polvo con un pao hmedo o aspiradora.
2. El paciente no entrar a la habitacin durante la limpieza.
3. Limpiar los filtros, rejillas de calefaccin y aire acondicionado al menos una vez al mes.
4. Evitar las alfombras, moquetas y sillas tapizadas.
5. Evitar juguetes de peluche o felpas, procurar que sean de madera o material
antialrgico.
6. Las cortinas debern de ser de algodn lavable o de plstico.
7. Evitar edredones o almohadas de pluma o lana y emplear almohadas de goma espuma
y edredones de tejido acrlico.
8. Sabanas o pijamas de lino o tergal.
9. No guardar mantas o tejido de lana en el armario.
10. Reducir la humedad al menos un 50%.
11. No utilizar zapatillas o guantes de piel forrados.
Polen:
1. Durante la poca de polinizacin (primavera) evitar cortar el csped y salir al campo y
jardines.
2. Mantener cerradas ventanas y puertas.
3. Evitar tener plantas que florezcan.
4. No montar en moto, bicicleta y en el coche hacerlo con las ventanillas cerradas.
5. Evitar las salidas a la calle en las horas de mxima polinizacin y utilizar gafas de sol y
mascarilla.
6. Antes de acostarse humedecer el ambiente de la habitacin.

Animales domsticos:
1. Mantener los animales fuera de casa.
2. Baar a perros y gatos una vez a la semana.
3. O evitar acercarse a ellos.
Hongos:
1. Evitar las manchas de humedad en la casa.
2. Airear y limpiar con leja la cocina y el cuarto de bao.
3. Guardar la ropa limpia asegurndose que est seca.
4. Dejar los zapatos o zapatillas de deporte fuera de la habitacin.
Exposicin a irritantes inespecficos:
1. No fumar y evitar pinturas, barnices, disolventes, talcos, entre otros.
2. No utilizar desodorantes ambientales ni insecticida en aerosol.
3. Evitar toallitas perfumadas y perfumes.
4. No utilizar productos se limpieza que desprendan un gran olor como amoniaco.
5. Evitar presencia de humos y no utilizar extractores de humos.

40

Direccin General de Calidad y Educacin en Salud

Recomendar al paciente y familia implementar medidas preventivas de factores


desencadenantes del asma acorde a las necesidades y condiciones de la enfermedad.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS Y ELECTRNICAS


1. NANDA Internacional Diagnsticos Enfermeros: Definiciones y Clasificacin 2009-2011. 8. ed. Barcelona, Espaa: Elsevier; 2010.
2. Moorhead S, Johnson M, Maas M, Swanson E. Clasificacin de Resultados de Enfermera (NOC) 4. ed. Barcelona, Espaa: Elsevier; 2008.
3. Bulechek G, Butcher H, McCloskey Dochterman J. Clasificacin de Intervenciones de Enfermera (NIC).5. ed. Barcelona, Espaa: Elsevier; 2009.
4. Consejo de Salubridad General. Diagnstico y Tratamiento del asma en menores de 18 aos en el primero y segundo niveles de atencin, Gua de referencia rpida; Mxico: Secretara de Salud;
2008.
5. Consejo de Salubridad General. Diagnstico y Tratamiento del asma en menores de 18 aos en el primero y segundo niveles de atencin, Evidencias y recomendaciones; Mxico: Secretara de
Salud; 2008.
6. International Primary Care Airways Group (IPAG). Enfermedades crnicas de las vas respiratorias. Gua para mdicos de atencin primaria. Manual del Diagnstico y Tratamiento, 2005.
7. Secretaria de Salud, Instituto Nacional de Salud Pblica. Boletn Prctica Mdica Efectiva. Asma Bronquial; 2006.
8. Dueas R. Cuidados de Enfermera en el Asma. Acceso 28 de septiembre de 2010]. Disponible en: http: //www.terra.es/personal/duenas/13.html
9. Gonzlez Mesa, FJ; Bermdez Martn, CA. Asma en paciente adulto hospitalizado: Plan de cuidados estandarizado. Nure Investigacin. 2008, 33.
PARTICIPANTES
Coordinacin del proyecto:
Mtra. Juana Jimnez Snchez.- Direccin de Enfermera de la DGCES de la Secretara de Salud, Comisin Permanente de Enfermera.
Mtra. Mara Elena Galindo Becerra.- Subdireccin de Enfermera de la DGCES de la Secretara de Salud, Comisin Permanente de Enfermera.
Mtra. Mara de Jess Posos Gonzlez.- Coordinacin Normativa de la Direccin de Enfermera de la DGCES
Elabor:
L.E. Mara Guadalupe Silvia Magadan Lpez, Direccin de Atencin Mdica, Jefatura Estatal de Enfermera. INDESALUD,
L.E. Mara del Rosario Domnguez Soberano. Direccin de Atencin Mdica, Jefatura Estatal de Enfermera. Coord. de 2do nivel, INDESALUD
M.C.E. Jorge Gabriel Tuz Colli.- Instituto de Servicios Descentralizados de Salud Pblica del Estado de Campeche
Enf. Esp. Nlida Hortensia Rosado Prez.- .-Hospital General de Champotn, Campeche
Enf. Lisette Mariely Ek Ayil.-Hospital General de Candelaria, Campeche
Enf. Marbeli Hernndez Jimnez.- Hospital General de Candelaria, Campeche
Enf. Mara del Socorro Garca Hernndez.-Clnica Hospital Patricio Trueba Regil ISSSTE, Campeche
Enf. Mara Lidia Uicab Brito.- Centro de Salud Atasta, Palizada, Campeche

Catlogo Nacional de Planes de Cuidados de Enfermera

41

PARTICIPANTES
Enf. Martha Mara Acosta Moha.- IMSS-Oportunidades Hecelchakn.- Campeche
Enf. Nidia del Socorro Palomo Ayala.- Hospital Psiquitrico de Campeche
L.E. Mara del Rosario Jaimez Vivas. . Dependencia de Educacin Superior, Ciencias de la Salud. Universidad Autnoma del Carmen. Ciudad del Carmen, Campeche
L.E.O. Candelaria Guadalupe Montero Cruz. IMSS Ordinario. Delegacin Campeche.
LEO. Adela Lpez Daz.-Universidad Autnoma del Carmen (UNACAR)
LEO. Irma Grandeo Ramrez.- Instituto Mexicano del Seguro Social, Campeche
LEO. Mara Alberta Zamora Prez.-Instituto Mexicano del Seguro Social
Lic. Enf. Alberto Cordero Cantarell.-Hospital General de Ciudad del Carmen, Campeche
Lic. Enf. Alberto Tafoya Ramrez.- Hospital Rural de Mamantel, Escrcega, Campeche
Lic. Enf. Carmen Montejo Romero.- Universidad Autnoma del Carmen (UNACAR), Campeche
Lic. Enf. Consuelo del Carmen Tejeda Sansores.- Hospital General de Candelaria, Campeche
Lic. Enf. Diosa Fernanda Gonzlez Manzanero.-Jurisdiccin Sanitaria No. 3, Carmen, Campeche
Lic. Enf. Ftima del Rosario Baas Guerrero.- Instituto Mexicano del Seguro Social, Campeche
Lic. Enf. Francisco Eduardo Can Vzquez.- Hospital de Especialidades Dr. Manuel Campos, Campeche
Lic. Enf. Gabriela Concepcin Prez Heredia.-Centro Estatal de Oncologa, Campeche
Lic. Enf. Gloria del Carmen Dzib Rodrguez.- Instituto Mexicano del Seguro Social, Campeche
Lic. Enf. Graciela Concepcin Ceballos Crispn.-IMSS-Oportunidades, Mamantel, Escrcega, Campeche
Lic. Enf. Guillermo Candelario Crisanty Cervera.- Hospital General de Candelaria, Campeche
Lic. Enf. Iliana Rosalba The Gonzlez.-Hospital Comunitario Hopelchn
Lic. Enf. Isela del Carmen Montores Torres.-Hospital General de Escrcega, Campeche
Lic. Enf. Janeth Herrera Baln.- Instituto Mexicano del Seguro Social, Carmen, Campeche
Lic. Enf. Julin de Jess Madera Prez.-UNEME CAPASITS, Carmen, Campeche
Lic. Enf. Liliana del Carmen Brito Daz.- Hospital de Especialidades Dr. Manuel Campos, Campeche
Lic. Enf. Mara Candelaria Nez Kuyuc.-Hosp. Gral. de Especialidades Dr. Javier Buenfil Osorio
Lic. Enf. Mara de los ngeles Snchez Snchez.- Instituto Mexicano del Seguro Social, Ciudad del Carmen, Campeche
Lic. Enf. Mara Fabiola Calan Fernndez.-Hospital Naval de Campeche
Lic. Enf. Marielba Villegas Pacheco.- Centro Estatal de Oncologa, Campeche
Lic. Enf. Mirna Osalde Hernndez.-Hospital Comunitario de Hopelchn, Campeche
Lic. Enf. Candelaria Montero Cruz.- Instituto Mexicano del Seguro Social, Campeche

42

Direccin General de Calidad y Educacin en Salud

PARTICIPANTES
Lic. Enf. Nelly Guadalupe vila Coyoc.- Instituto Mexicano del Seguro Social, Campeche
Lic. Enf. Rene Candelario Mayor Vivas.-Hospital General de Champotn, Campeche
Lic. Enf. Rosa Irene Gmez Uicab.- Hospital Comunitario de Hopelchn, Campeche
Lic. Enf. Rosalinda del Carmen Uc Franco.-Hospital Comunitario de Calkin, Campeche
Lic. Enf. Sara Nohemy Narvaez Officer.- Facultad de Enfermera, Campeche
Lic. Enf. Zoila Vernica Chan Sarmiento.- Hospital General de Champotn, Campeche
M.C.E. Gloria Garca Tafolla.-Facultad de Enfermera, Campeche
M.C.E. J. Flix Snchez Hernndez.-Hospital Naval de Campeche
M.C.E. Nayla Yadira Camal Ros.- Hospital General de Especialidades Dr. Javier Buenfil
M.C.E. Olivia del Socorro Carrillo C.-Universidad Autnoma de Campeche
M.C.E. Perla Aracely Arroyo Gala.- IMSS-Oportunidades.
Dra. Patricia de la Cruz Gngora Rodrguez.-Facultad de Enfermera, Campeche
L.E.O. Adela Lpez Daz.-Universidad Autnoma del Carmen (UNACAR)

Catlogo Nacional de Planes de Cuidados de Enfermera

43

Deteccin temprana de
cncer de mama

En Mxico el cncer de mama es una grave amenaza y un problema importante de


salud, que cada da cobra ms vidas. Desde el ao 2006 se ha convertido en la primera
causa de muerte por tumores malignos en mujeres mayores de 25 aos, superando el
nmero por cncer cervicouterino. Se considera que ms de la mitad se pudieron haber
evitado con un diagnstico oportuno en una fase temprana de la enfermedad.
Con este escenario nacional uno de los aspectos ms importantes para mantener la
salud, es la adopcin de hbitos saludables, aunque a veces se cuenta con factores de
riesgo, que aumentan la posibilidad de contraer la enfermedad.
En nuestro pas para hacer frente a este panorama de salud, existen medidas preventivas que pueden llevarse a cabo para minimizar el riesgo de desarrollar la enfermedad y
promover su deteccin oportuna. A la fecha se conocen algunos factores asociados a la
aparicin de la misma, sin embargo, an no existe una manera de prevenir su aparicin.1

Deteccin Temprana del Cncer de Mama Una Tarea de Todos. Manual para personal dedicado a la salud de la
comunidad. Marie Knaul Felicia. Gonzlez Robledo Luz Maria y Colaboradores. Instituto Nacional de Salud Pblica.
Primera edicin 2010. Cuernavaca Morelos.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: DETECCIN TEMPRANA DE CNCER DE MAMA


Dominio: 5 percepcin/cognicin

Clase: 4 cognicin

DIAGNSTICO DE ENFERMERA
(NANDA)
Etiqueta (problema)
Conocimientos deficientes.
Factores relacionados (causas) (etiologa)
La expresin verbal de la persona acerca de la falta de recursos para obtener
la informacin relacionada a los medios de prevencin la enfermedad,
interpretacin errnea de la informacin con la que ya se cuenta, falta de
inters por aprender acerca del padecimiento, falta o deficientes recursos
sanitarios fsicos y materiales para recibir informacin o atencin mdica,
influencias culturales, tabs y paradigmas para aceptar informacin o recibir
atencin mdica, etc.

Caractersticas definitorias (signos y sntomas)


Preocupacin, expresin verbal de dudas, seguimiento inexacto de las
instrucciones, desinters, temor, ambivalencia, no acude a sus citas y
revisiones.

46

Direccin General de Calidad y Educacin en Salud

RESULTADO
(NOC)
Adquiere el
conocimiento
de fomento a la
salud.

INDICADOR
Descripcin de conductas que
fomentan a la salud
Descripcin de programas de
prevencin y deteccin
Descripcin de una dieta sana.
Descripcin de un programa eficaz
de ejercicio.
Descripcin de medidas para
control de peso.
Descripcin del uso seguro de
medicamentos (hormonales).
Descripcin de los efectos
adversos del consumo de alcohol,
tabaco y drogas.

ESCALA DE
MEDICIN
1. Ninguno
2. Escaso
3. Moderado
4. Sustancial
5. Extenso

PUNTUACIN
DIANA
Cada indicador tendr
una puntuacin
correspondiente a la
valoracin inicial, basada
en la escala de medicin
que sirve para evaluar el
resultado esperado.
El objeto de las
intervenciones es
mantener la puntuacin e
idealmente aumentarla.
Ambos puntajes
slo pueden ser
determinados en la
atencin individualizada
a la persona, familia o
comunidad expresada
en los registros clnicos
de enfermera.

INTERVENCIONES (NIC): EDUCACION SANITARIA

INTERVENCIONES (NIC): FACILITAR EL APRENDIZAJE

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

Seleccionar los grupos de riesgo que obtendr mayor beneficio con la educacin
sanitaria y proporcionar educacin para la salud.
Identificar los factores socioculturales, econmicos, geogrficos y de contexto
personal que incidan en la educacin para la salud.
Informar a la paciente sobre los factores internos y externos que pueden mejorar su
salud.
Valorar el conocimiento actual de la paciente, familia o comunidad acerca de las
conductas de estilo de vida saludable que puede seguir para disminuir el riesgo de
adquirir el Cncer de Mama y orientar sobre las estrategias que puedan utilizarse
para seguir conductas saludables.
Realizar publicidad atractiva de forma estratgica (dpticos, trpticos, carteles,
teleconferencias, telecomunicaciones y tecnologas informticas para la enseanza
a distancia si hubiera las posibilidades), con textos claros y mensajes grficos,
haciendo nfasis en la tcnica de la autoexploracin mamaria, periodicidad de la
revisin mdica y cualquier signo de alarma que requiera atencin oportuna de los
servicios de salud.
Disear e implementar plticas educativas dirigidas al para el grupo prioritario.
Educar al grupo prioritario sobre la importancia de autoexploracin rutinaria
de manera mensual mediante el procedimiento establecido en la NOM-041SSA2-2002, Para la prevencin, tratamiento, control y vigilancia epidemiolgica
del cncer de mama y de las guas institucionales correspondientes.
Difundir las tres diferentes formas de detectar a tiempo el cncer de mama.
Apoyar a la paciente en la toma decisiones. .
Hacer hincapi sobre la importancia de consumir una dieta balanceada, dormir 8
horas diarias, hacer ejercicio mnimo 15 minutos por da, etc., para mantener una
vida saludable.
Orientar sobre el No uso de estrategias que provoquen temor ante las conductas
de salud.
Orientar a la paciente, familia y comunidad a clarificar ideas y despejar dudas sobre
las creencias y valores sanitarios.

Propiciar la enseanza solamente a la paciente, familia o comunidad que estn dispuestos a recibirla.
Establecer metas realistas para la paciente, familia o comunidad a corto o largo plazo.
Utilizar lenguaje sencillo en las estrategias de enseanza relacionadas a estilos de vida saludable, nivel
de conocimientos y capacidad cognitiva, psicomotoras y afectivas de las personas.
Proporcionar informacin respetando creencias y valores de la persona, familia o comunidad.
Utilizar para la enseanza-aprendizaje diferentes mtodos y tcnicas didcticas para transmitir la
informacin, as como, materiales, entendibles, visuales, sencillos y de fcil comprensin.
Hacer la integracin de los conocimientos con los que cuenta la persona, con los nuevos que se le
proporcionan a manera que sea comprensible la informacin acerca de los factores de riesgo y las
medidas que se pueden implementar para la deteccin oportuna del Ca. Ma.
Ensear a la paciente la tcnica de la autoexploracin y verificar que la haya aprendido.
Comentar resultados de algunos estudios en otros pases, como los de la Sociedad Americana del
Cncer, quien hace algunas recomendaciones para reducir la incidencia del Ca. Ma. entre las que se
encuentran:
Evitar el sobrepeso, la obesidad (hormonas endgenas) y sedentarismo.
Reducir el consumo de grasas en general.
Aumentar el consumo de frutas y vegetales frescos.
Evitar el tabaquismo.
Reducir el consumo de alimentos con conservadores, ahumados y salados.
Dar seguimiento a la enseanza para hacer retroalimentacin a la persona, familia o comunidad.

Catlogo Nacional de Planes de Cuidados de Enfermera

47

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: DETECCIN TEMPRANA DE CNCER DE MAMA


Dominio: 11 Seguridad y
proteccin

Clase: 2 Lesin fsica

DIAGNSTICO DE ENFERMERA
(NANDA)
Etiqueta (problema) (P) Riesgo de lesin
Riesgo para contraer el Cncer de Mama

RESULTADO
(NOC)
Deteccin oportuna
del riesgo para evitar
la presencia de la
enfermedad.

Factores relacionados (causas) (e)


Biolgicos: Mutacin del oncogn BRCA1, BRCA2.
Qumicos del medio ambiente: contaminantes, pesticidas, radiaciones
ionizantes en la pubertad y entre los 30 aos de edad, drogas, frmacos,
alcohol, nicotina, conservadores, etc.
Nutricionales: Dficit de vitaminas A y D, exceso de consumo de grasas,
obesidad, sobrepeso, etc.
Perfil sanguneo anormal: Factores de la coagulacin, disminucin de la
hemoglobina, malnutricin, hipoxia tisular, aspectos emocionales, etc.
Hormonales: Menarca temprana menor a 12 aos, menopausia tarda mayor a
los 55 aos, menstruacin irregular, pacientes con overiectomia bilateral antes
de los 35 aos.
Reproductiva: Embarazos despus de los 35 aos, empleo de anticonceptivos
por ms de 5 aos continuos, mujeres que no amantaron, mujeres pre
menopusicas por elevacin de estradiol.
Historia positiva de cncer familiar, enfermedad mamaria previa, etc.

48

Direccin General de Calidad y Educacin en Salud

Control del riesgo para


limitar la enfermedad.

ESCALA DE
MEDICIN

PUNTUACIN
DIANA

Reconoce los signos y


sntomas que indican
riesgo.
Identifica los posibles
riesgos para la salud.
Adquiere
conocimientos sobre
sus antecedentes
familiares.
Utiliza los servicios de
salud de acuerdo a sus
necesidades.
Obtiene informacin
actualizada sobre las
medidas de deteccin
de la enfermedad.

1. Nunca demostrado
2. Raramente
demostrado
3. A veces demostrado
4. Frecuentemente
demostrado
5. Siempre demostrado

Cada indicador tendr


una puntuacin
correspondiente a
la valoracin inicial,
basada en la escala
de medicin que
sirve para evaluar el
resultado esperado.

Se compromete con las


estrategias de control
de riesgo que le indica
el equipo de salud
Sigue las estrategias
de control del riesgo
indicadas por el equipo
de salud.
Modifica su estilo
de vida para reducir
el riesgo de la
enfermedad.

1. Nunca demostrado
2. Raramente
demostrado
3. A veces demostrado
4. Frecuentemente
demostrado
5. Siempre demostrado

INDICADOR

El objeto de las
intervenciones
es mantener
la puntuacin
e idealmente
aumentarla.

Ambos puntajes
slo pueden ser
determinados
en la atencin
individualizada a
la persona, familia
o comunidad
expresada en los
registros clnicos de
enfermera.

INTERVENCIONES (NIC): AUTOEXPLORACIN MAMARIA


ACTIVIDADES
Explicar a la persona la importancia de realizar peridicamente la autoexploracin mamaria siendo el sptimo y dcimo da despus del inicio de la menstruacin los das ms indicados para
hacerlo, ya que las mamas no se encuentran sensibles o inflamadas; en el caso de las mujeres en menopausia es recomendable que sea un da fijo al mes.
Explicar a la persona en qu consiste la autoexploracin mamaria en forma clara, sencilla y comprensible de tal manera que no le genere angustia, temor o pena.
Explicar la importancia de estar tranquila, relajada, disponer de tiempo, contar con buena iluminacin, lugar cmodo, privado, de preferencia que se cuente con un espejo y evitar corrientes de
aire.
Pedir a la persona retirarse la ropa de la cintura para arriba.
Indicar a la persona la forma de colocar los brazos colgando libremente a lo largo del cuerpo.
Pedir a la persona se coloque frente a un espejo para que observe la forma y tamao de los senos, si la piel est lisa o presenta arrugas, asperezas o con piel de naranja.
Ensear a la persona a detectar la presencia de alguna deformacin, hundimiento, masa, encogimiento, cambio de color, presencia de lesiones, diferencia de tamaos entre un seno y otro o salida
de lquido.
Indicar a la persona que observe cuidadosamente cada pezn y apriete con los dedos ndice y pulgar de la mano contraria para que verifique si hay o no salida de lquido observando color y
cantidad de este.
Ensear a la persona a observar la areola, si ha cambiado o no de tamao, si han cambiado sus rugosidades o si presenta alguna mancha o coloracin anormal.
Pedir a la persona coloque sus brazos levantados en alto en forma vertical, para que observe, si en esta posicin, nota alguna diferencia entre un seno y otro o entre una axila y otra
Ensear a la persona a dividir en cuadrantes la mama para realizar la observacin en cada uno de ellos.
Mostrar a la persona la forma de colocar las manos en la cintura e inclinarse ligeramente hacia delante para que pueda presionar, forzando los hombros y codos hacia delante, aprovechando para
observar cualquier cambio en la apariencia de las mamas, alteracin o anormalidad, en relacin a su ltima exploracin.
Pedir a la persona coloque la mano derecha detrs de la cabeza, elevando su codo para que proceda a la palpacin de la mama derecha con la mano izquierda.
Ensear a la persona a presionar suavemente con los dedos de la mano izquierda, con movimientos circulares en el sentido de las manecillas del reloj.
Explicar a la persona la forma de palpar toda la superficie de la mama buscando presencia de masas tumorales o dolor.
Ensear a la persona a explorar la axila derecha con la yema de los dedos y con movimientos circulares tratando de buscar masas tumorales, dolor o cualquier otro cambio.
Explicar a la paciente la importancia de explorar la axila, ya que el cncer de mama puede ocasionar agrandamiento de los ganglios linfticos, incluso aun cuando la mama parezca normal.

Catlogo Nacional de Planes de Cuidados de Enfermera

49

INTERVENCIONES (NIC): AUTOEXPLORACIN MAMARIA


ACTIVIDADES
Pedir a la persona realice lo mismos pasos en la mama izquierda.
Pedir a la persona acostarse en posicin dorsal colocando una almohada o una sbana enrollada debajo de su hombro derecho, colocando la mano derecha detrs de la cabeza, elevando
ligeramente el codo para proceder a la palpacin.
Explicar a la persona como presionar la mama derecha con las yemas de los dedos de la mano izquierda, realizando la presin con movimientos circulares en direccin a las manecillas del reloj.
Explicar la forma de identificar hundimientos, deformidades o masas anormales.
Pedir a la persona realice esta misma palpacin en la axila derecha.
Pedir a la persona realice los mismos pasos para la palpacin de la mama izquierda.
Explicarle la importancia de acudir a consulta mdica cuando en su autoexploracin encuentre cualquier anormalidad por mnimo que le parezca como:

S alguna de las mamas tiene tamao y dureza mayor o menor entre ellas.

Si existe piel de naranja o cualquier tipo de arruga, pliegues o manchas por mnima que parezca.

Cualquier salida de lquido en ausencia de embarazo o lactancia.

Retraccin del pezn o presencia de grietas o cualquier lesin.

Si existen cambios de aspecto, tamao, o consistencia en cicatrices, bolitas o lunares existentes.

Cualquier protuberancia en la regin axilar.

Informar a la persona que la autoexploracin no debe ser interrumpida por el embarazo o la lactancia.
Explicarle a la persona la importancia de llevar el registro mensual de lo encontrado en su autoexploracin.

50

Direccin General de Calidad y Educacin en Salud

INTERVENCIONES (NIC): IDENTIFICACIN DE RIESGOS

INTERVENCIONES (NIC): ENSEANZA DEL PROCESO DE LA ENFERMERMEDAD

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

Ensear a la persona a identificar los signos o sntomas que indiquen alguna alteracin en
las glndulas mamarias como: dolor, endurecimiento o ablandamiento de alguna mama,
cambios de coloracin en la piel, enrojecimiento, secrecin, hundimiento o retraccin en
uno o ambos pezones incluso hasta un tumor, por lo que deber acudir de inmediato a la
clnica ms cercana a su domicilio.
Identificar antecedentes hereditarios de Ca. Ma. en familiares de lnea directa.
Hacer una historia clnica de enfermera para identificar factores de riesgo como:
obesidad, sobrepeso, malnutricin, antecedentes familiares, toxicomanas o adicciones,
s le han diagnosticado la enfermedad previamente, si ha recibido terapia de reemplazo
hormonal por ms de 5 aos, edad del primer embarazo, edad de la menarquia, edad de la
menopausia, paridad e historial de lactancia materna etc.
Derivar con el personal mdico especializado a la mujer en la que se identifica cualquier
resultado anormal de la exploracin clnica.
Establecer acuerdos para el cumplimiento de la autoexploracin mensual de las mamas de
acuerdo a la NOM-041-SSA2-2002, Para la prevencin, tratamiento, control y vigilancia
epidemiolgica del cncer de mama y de las guas institucionales correspondientes.
Establecer acuerdos de cumplimiento para asistir a las consultas peridicas con el equipo
de salud.
Realizar registros de enfermera en los formatos correspondientes de acuerdo a lo
establecido en la NOM-168-SSA1-1998, del Expediente Clnico y la norma tcnica
institucional.
Informar a la persona que la deteccin oportuna del Cncer de Mama es curable en el 95%
de los casos.

Explicar al grupo prioritario que est en riesgo, la fisiopatologa y su relacin con la


anatoma en forma clara y sencilla y comprensible.
Describir en forma clara y precisa los signos y sntomas ms comunes del inicio de
la enfermedad, como: cambios de coloracin en la piel, enrojecimiento, secrecin,
hundimiento o retraccin en uno o ambos pezones incluso hasta la presencia del tumor.
Proporcionar informacin sobre la importancia de acudir cada ao a revisin mdica para la
deteccin oportuna a travs del examen clnico de mamas, mastografa y mamografa.
Promover los recursos institucionales a la poblacin en riesgo, para ayudar a disminuir los
factores de riesgo.
Promover en todo momento conductas de una cultura de autocuidado para mejorar la
calidad de vida.

Catlogo Nacional de Planes de Cuidados de Enfermera

51

INTERVENCIONES (NIC): FOMENTO DEL EJERCICIO

INTERVENCIONES (NIC): ASESORAMIENTO NUTRICIONAL

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

Propiciar en la persona, familia y comunidad la implementacin de programas de fomento


al ejercicio.
Animar a la paciente para que inicie o contine con el programa de ejercicio acorde a sus
condiciones de salud.
Ayudar a la paciente a desarrollar un programa de ejercicio adecuado a su nivel de salud,
edad, gnero, limitaciones, necesidades.
Ayudar a la paciente a establecer las metas a corto o largo plazo del programa de ejercicios.
Informar a la paciente a cerca de los beneficios para la salud y los efectos para mejorar la
calidad de vida.
Proporcionar una respuesta positiva a los esfuerzos del individuo, la familia y la comunidad.
Ensear tcnicas de respiracin adecuadas para maximizar la absorcin de oxgeno durante
el ejercicio.
Evaluar la efectividad y continuidad del programa de ejercicios establecido y retroalimentar
para generar un hbito al ejercicio.

Valorar el conocimiento de la paciente, familia y comunidad acerca de los cuatro grupos


alimenticios bsicos, la ingesta y hbitos nutricionales que debe tener para disminuir riesgos.
Proporcionar informacin, de la importancia de modificar la dieta por razones de salud para
el control de peso, reduccin de sodio y reduccin del colesterol, entre otras caractersticas.
Establecer metas realistas a corto y largo plazo para modificar poco a poco el hbito
alimenticio.
Considerar factores de edad, experiencias alimentaras pasadas, cultura, recursos
econmicos y formas de cumplir con las necesidades nutricionales de la paciente, familia y
de la comunidad para planificar una dieta especfica.
Acordar y establecer las necesidades nutricionales y la percepcin del paciente de la dieta
prescrita / recomendada.
Detectar los gustos y aversiones alimentaras del paciente, familia o comunidad.
Determinar actitudes y creencias de los seres queridos a cerca del cambio nutricional
necesario para todos.
Ayudar a la paciente a expresar sentimientos e inquietudes a cerca del cumplimiento de las
metas.
Valorar los esfuerzos realizados tanto de la paciente, como de la familia y la comunidad para
conseguir los objetivos.
Colocar material informativo y atractivo de guas nutricionales, por ejemplo: el plato del
buen comer.
Evaluar los resultados y retroalimentar en la resolucin de dudas.

52

Direccin General de Calidad y Educacin en Salud

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS Y ELECTRNICAS


1. Moorhead S, Johnson M. Maas M, Clasificacin de los resultados de Enfermera NOC. Tercera edicin ED. Elsevier Mosby. Madrid Espaa 2005.
2. Mccloskey D, J Bulechek GM. Clasificacin de Intervenciones de Enfermera NIC 4. Edicin ED Elsevier Mosby. Madrid Espaa 2005.
3. NANDA I. Diagnsticos Enfermeros. Definiciones y Clasificacin 2007 2008. Editorial Elsevier. Madrid Espaa 2008.
4. Tratado de las enfermedades de la glndula mamaria, Carlos Snchez Basurto , Vol. 1 Segunda Edicin, Editorial Alfil , Mxico D. F. 2010
5. Deteccin Temprana del Cncer de Mama Una Tarea de Todos. Manual para personal dedicado a la salud de la comunidad. Marie Knaul Felicia. Gonzlez Robledo Luz Maria y Colaboradores.
Instituto Nacional de Salud Pblica. Primera edicin 2010. Cuernavaca Morelos.
6. Shogbong, A. & Levy, S. (2010). Intensive glucosa control in the management of diabetes mellitus and inpatient hyperglycemia. Am J Health Syst Pharm, 67, 798:805.
7. vila, L. & Gmez, M. (2010). Nuevas recomendaciones para el diagnstico de la diabetes. FMC, 17(4), 201-202.

PARTICIPANTES
Coordinacin del proyecto:
Mtra. Juana Jimnez Snchez.- Direccin de Enfermera de la DGCES de la Secretara de Salud, Comisin Permanente de Enfermera.
Mtra. Mara Elena Galindo Becerra.- Subdireccin de Enfermera de la DGCES de la Secretara de Salud, Comisin Permanente de Enfermera.
Mtra. Mara de Jess Posos Gonzlez.- Coordinadora de proyectos de la DGCES.
Elabor:
Dra. Laura Ruiz Paloalto.-Divisin de Ciencia de la Salud e Ingeniera de la Universidad de Guanajuato Campus Celaya Salvatierra.
Lic. Enf. Maria Patricia de la Rosa Alvarado.- Instituto Nacional de Perinatologa.
Enf. Mara de Jess Segura Rocha.- Hospital Jurez de Mxico.
Enf. Jenny Rojas Cruz.- Hospital General de Mxico.
Enf. Cecilia Gonzlez Lpez.- Unidad de Medicina Familiar n 1 IMSS
Enf. Araceli Noriega Martnez.- CMF Balbuena del ISSSTE.
Enf. Vicenta Garca Soto.- IMPER Dr. Isidro Espinoza de los Reyes.
Enf. Maria Esther Lucrecia Zuiga Arista.- H. Gral Pachuca SSA.
Enf. Mara de Lourdes Rodrguez Correa.- Hospital de la Mujer.
Enf. Norma Gloria Rivera Ocampos.- Hospital General de Mxico O. D.
L.E.O. Margarita Lorenza Mndez Cruz.- U.M.F 43 IMSS.
L.E.O. Margarita Romero Aguilar.- Hospital de Especialidades Dr. Belisario Domnguez.
Enf. Esp. Martha Rodrguez Vixta / Hospital de la Mujer, Secretaria de Salud.
Enf. Esp. Rosa Mara Torres Martnez.- CLIDA ISSSTE.
Enf. Elizabeth Ortega Snchez.Hospital Central Sur PEMEX.
Lic. Enf. Diana Dotor Cabrera.- Instituto Nacional de Cancerologa.

Catlogo Nacional de Planes de Cuidados de Enfermera

53

Ciruga
ambulatoria

La ciruga ambulatoria, es un procedimiento donde los pacientes


son dados de alta del hospital a las pocas horas de haber sido intervenidos. Es posible considerar todas las tcnicas anestsicas y
farmacolgicas que se utilizan, el uso de tcnicas y frmacos que
permitan una recuperacin rpida y casi completa con mnimos
efectos secundarios como: ausencia de sedacin, vmitos e hipotensin ortosttica para ser dados de alta.1
En este tipo de procedimiento como en muchos que se desarrollan en las instituciones de salud, es fundamental establecer
una taxonoma de seguridad acorde al Segundo Reto Mundial por
la Seguridad del Paciente. 2-3

http://www.cfnavarra.es/salud/anales/textos/vol22/suple2/suple15.html

59 Asamblea Mundial de la Salud A59/22 Punto 11.16 del orden del da provisional.
4 de mayo de 2006.

Alianza Mundial por la Seguridad del paciente. Segundo reto mundial por la Seguridad
del paciente. La Ciruga segura salva vidas. Organizacin Mundial de la Salud, 2008.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: CIRUGA AMBULATORIA


Dominio: 9 Afrontamiento / tolerancia
al estrs

Clase: 2 Respuestas al
afrontamiento

DIAGNSTICO DE ENFERMERA
(NANDA)
Etiqueta (problema) (P)

RESULTADO
(NOC)
Controla el nivel de
miedo.

Temor

INDICADOR
Aumento de la presin
sangunea.

ESCALA DE
MEDICIN

Temor verbalizado.

1. Grave
2. Sustancial
3. Moderado
4. Leve
5. Ninguno

Busca informacin
para reducir el miedo.
Utiliza tcnicas de
relajacin para reducir
el miedo.
Controla la respuesta
del miedo.

1. Nunca demostrado
2. Raramente
demostrado
3. A veces demostrado
4. Frecuentemente
demostrado
5. Siempre demostrado

Factores relacionados (causas) (E)


Relacionado con la presencia de dolor, con el periodo de hospitalizacin, falta
de familiaridad con la experiencia ambiental, con lo desconocido, etc.

Caractersticas definitorias (signos y sntomas)


Comenta sentirse asustado, demuestra conductas de ataque, aumenta el
estado de alerta, presenta anorexia, taquicardia, etc.

56

Direccin General de Calidad y Educacin en Salud

Autocontrol del miedo.

PUNTUACIN
DIANA
Cada indicador tendr
una puntuacin
correspondiente a la
valoracin inicial, basada
en la escala de medicin
que sirve para evaluar el
resultado esperado.
El objeto de las
intervenciones es
mantener la puntuacin e
idealmente aumentarla.
Ambos puntajes
slo pueden ser
determinados en la
atencin individualizada
a la persona, familia o
comunidad expresada
en los registros clnicos
de enfermera.

INTERVENCIONES (NIC): APOYO EMOCIONAL

INTERVENCIONES (NIC): ENSEANZA DE PROCEDIMIENTO / TRATAMIENTO

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

Comentar la experiencia emocional con el paciente y apoyarlo en lo que necesite para que
se sienta tranquilo y seguro.
Explorar con el paciente el motivo que ha desencadenado las emociones.
Darle al paciente muestras de apoyo.
Propiciar que el paciente exprese sus sentimientos de ansiedad, preocupacin, ira o
tristeza.
Escuchar las expresiones de sentimientos y creencias.
Favorecer la conversacin o el llanto como medio para disminuir su estado emocional.
Permanecer con el paciente para darle seguridad.

Explicar el propsito del procedimiento o tratamiento a realizar.


Explicar paso a paso el procedimiento o tratamiento y como se realizar.
Utilizar palabras sencillas y claras de acuerdo a su nivel cultural.
Ensear al paciente como puede cooperar durante el tratamiento.
Explicar al paciente cmo puede ayudar durante su recuperacin.
Darle tiempo al paciente para que haga preguntas y exprese dudas e inquietudes.

Remitir a servicios de asesoramiento al trmino del procedimiento, si es necesario.

Catlogo Nacional de Planes de Cuidados de Enfermera

57

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: CIRUGA AMBULATORIA


Dominio: 12 confort

Clase: 1 confort fsico

DIAGNSTICO DE ENFERMERA
(NANDA)
Etiqueta (problema) (P)
Riesgo de lesin peri-operatoria

Factores relacionados (causas) (E)


Relacionado con inmovilizacin, alteraciones sensitivo-perceptuales debidas a
la anestesia, dolor localizado.

58

Direccin General de Calidad y Educacin en Salud

RESULTADO
(NOC)
La persona detecta los
riesgos que conlleva la
ciruga.

INDICADOR
Reconoce signos y
sntomas que indican
la presencia de riesgos.
Identifica los posibles
riesgos para la salud.
Identifica cambios en
el estado de salud.
Utiliza recursos para
mantenerse informado
sobre los posibles
riesgos
Utiliza recursos
para conocer el
procedimiento que se
le va a realizar.

ESCALA DE
MEDICIN
1. Nunca demostrado
2. Raramente
demostrado
3. A veces demostrado
4. Frecuentemente
demostrado
5. Siempre demostrado

PUNTUACIN
DIANA
Cada indicador tendr
una puntuacin
correspondiente a la
valoracin inicial, basada
en la escala de medicin
que sirve para evaluar el
resultado esperado.
El objeto de las
intervenciones
es mantener la
puntuacin e idealmente
aumentarla.
Ambos puntajes
slo pueden ser
determinados
en la atencin
individualizada a la
persona, familia o
comunidad expresada
en los registros clnicos
de enfermera.

INTERVENCIONES (NIC): PRECAUCIONES QUIRRGICAS

INTERVENCIONES (NIC): VIGILANCIA

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

Llevara a cabo las medidas de precaucin como lo marcan las precauciones universales
establecidas por la OMS y la norma tcnica institucional sobre la identificacin correcta,
sitio correcto y procedimiento correcto del paciente.
Verificar antecedentes alrgicos a medicamentos u otros, en caso de ser as registrarlo en
el formato de registros clnicos de enfermera para que el equipo de salud este enterado del
tipo de alergia.
Si el paciente tiene instalado marcapasos, dispositivo o implante elctrico implementar
medidas de precaucin correspondientes para minimizar el riesgo de lesin.
Verificar los documentos firmados de consentimiento de la ciruga y de otros tratamientos
y procedimientos.
En caso de administracin de elementos sanguneos llevar a cabo las medidas
correspondientes como lo marca la NOM-003-SSA2-193, para la disposicin de sangre
humana y sus componentes con fines teraputicos
Llevar a cabo las medidas de precaucin con el equipo elctrico del rea quirrgica.
Retirar prtesis y entregar a familiares cualquier tipo de prtesis, si procede.
Llevar a cabo las medidas de precaucin del acto quirrgico como lo marcan las medidas
universales de la OMS y las normas tcnicas institucionales.

Valorar continuamente el estado e integridad de la piel.


Monitorizar los signos vitales constantemente.
Monitorizar el estado emocional y su respuesta ante el procedimiento.
Monitorizar la perfusin tisular y la oxigenacin del paciente durante todo el procedimiento
y la recuperacin.
Observar la recuperacin post-anestsica.
Detectar signos y sntomas de desequilibrio de lquidos y electrolitos.
Anotar en el formato de registros clnicos de enfermera la respuesta del paciente al
tratamiento y procedimientos realizados de acuerdo a la NOM-168-SSA1-1998 del
Expediente Clnico.

Catlogo Nacional de Planes de Cuidados de Enfermera

59

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: CIRUGA AMBULATORIA


Dominio: 12 confort

Clase: 1 confort fsico

DIAGNSTICO DE ENFERMERA
(NANDA)
Etiqueta (problema) (P)
Dolor agudo

Factores relacionados (causas) (E)


Relacionado con el procedimiento quirrgico de ciruga menor de mnima
invasin, manipulacin de los rganos internos, lesin de tejidos, tiempo
prolongado de ciruga, entre otros.

Caractersticas definitorias (signos y sntomas)


Manifestado por expresin verbal de malestar, conducta de proteccin o
defensa de la zona, irritabilidad, sudoracin, taquicardia.

60

Direccin General de Calidad y Educacin en Salud

RESULTADO
(NOC)
Control del dolor.

INDICADOR
Reconoce el comienzo del
dolor.
Reconoce factores
causales.
Utiliza medidas
preventivas
Se administra analgsicos
indicados.
Reconoce sntomas
asociados al dolor.
Refiere dolor controlado.

ESCALA DE
MEDICIN
1. Nunca demostrado
2. Raramente
demostrado
3. A veces demostrado
4. Frecuentemente
demostrado
5. Siempre demostrado

PUNTUACIN
DIANA
Cada indicador tendr
una puntuacin
correspondiente a
la valoracin inicial,
basada en la escala de
medicin que sirve para
evaluar el resultado
esperado.
El objeto de las
intervenciones
es mantener
la puntuacin
e idealmente
aumentarla.
Ambos puntajes
slo pueden ser
determinados
en la atencin
individualizada a
la persona, familia
o comunidad
expresada en los
registros clnicos de
enfermera.

INTERVENCIONES (NIC): MANEJO DEL DOLOR

INTERVENCIONES (NIC): ADMINISTRACIN DE ANALGSICOS

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

Realizar una valoracin exhaustiva del dolor que incluya la localizacin, caractersticas,
aparicin o duracin, frecuencia, intensidad o severidad y factores desencadenantes.
Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados, analgsicos correspondientes.
Valorar al paciente para detectar los factores que alivian o empeoran el dolor aparte del
procedimiento.
Considerar el tipo y la fuente del dolor para seleccionar la estrategia de alivio ms idnea
para l.
Ensear al paciente los principios de control del dolor.
Administrar los medicamentos en forma precisa utilizando los cinco correctos acorde a la
norma tcnica institucional.
Anotar en el formato de registros clnicos de enfermera la respuesta del paciente al
tratamiento y procedimientos realizados de acuerdo a la NOM-168-SSA1-1998 del
Expediente Clnico.
Orientar a la persona a usar tcnicas no farmacolgicas para controlar el dolor como
respiraciones profundas, colocarse en posicin cmoda, etc.

Comprobar las prescripcin mdica en cuanto al medicamento, dosis, va y frecuencia del


analgsico prescrito.
Comprobar el historial de alergias a medicamentos.
Controlar signos y sntomas antes y despus de la administracin de analgsicos, sobre en
analgsicos de tipo narctico.
Instruir al paciente para que solicite la administracin del analgsico antes de que el dolor
sea ms severo.
Verificar dosis, va y horario del analgsico prescrito.
Atender a las necesidades de comodidad y otras actividades que ayuden en la relajacin
para facilitar la respuesta a la analgesia.
Determinar la seleccin de analgsicos prescritos segn el tipo y severidad del dolor.
Anotar en el formato de registros clnicos de enfermera la respuesta del paciente al
tratamiento y procedimientos realizados de acuerdo a la NOM-168-SSA1-1998 del
Expediente Clnico.

Catlogo Nacional de Planes de Cuidados de Enfermera

61

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: CIRUGA AMBULATORIA


Dominio: 11 Seguridad / proteccin

Clase: 1 infeccin

DIAGNSTICO DE ENFERMERA
(NANDA)
Etiqueta (problema) (P)
Riesgo de infeccin de herida

RESULTADO
(NOC)
Regeneracin de la
herida por primera
intencin

INDICADOR
Aproximacin cutnea
Aproximacin de los
bordes de la herida.
Formacin de cicatriz.

ESCALA DE
MEDICIN
1. Ninguna
2. Escaso
3. Moderado
4. Sustancial
5. Extenso

PUNTUACIN
DIANA
Cada indicador tendr una
puntuacin correspondiente
a la valoracin inicial,
basada en la escala de
medicin que sirve para
evaluar el resultado
esperado.

Factores relacionados (causas) (E)


Relacionado con procedimiento quirrgico, microorganismos del medio
ambiente hospitalario.

62

Direccin General de Calidad y Educacin en Salud

Detecta riesgos de
infeccin

Reconoce los signos y


sntomas que indican
riesgo.
Utiliza los recursos
para mantenerse
informado sobre los
posibles riesgos.

1. Nunca demostrado
2. Raramente
demostrado
3. A veces demostrado
4. Frecuentemente
demostrado
5. Siempre demostrado

El objeto de las
intervenciones es
mantener la puntuacin e
idealmente aumentarla.
Ambos puntajes
slo pueden ser
determinados en la
atencin individualizada
a la persona, familia o
comunidad expresada en
los registros clnicos de
enfermera.

INTERVENCIONES (NIC): CUIDADO DE LAS HERIDAS

INTERVENCIONES (NIC): PROTECCIN CONTRA INFECCIONES

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

Monitorizar las caractersticas de la herida, color, tamao, olor y temperatura, incluyendo


los drenes.
Realizar el cuidado de la herida con medidas aspticas y utilizando las precauciones
universales.
Monitorizar la produccin y caractersticas de exudado o secrecin por herida o dren.
Inspeccionar la herida cada vez que se realice el cambio de apsito o vendaje.
Comparar y registrar cualquier cambio que se produzca en la herida.
Ensear al paciente y familia los procedimientos para el cuidado de la herida.
Informar al paciente y familia la deteccin oportuna de signos y sntomas de infeccin y
trasladarse a la institucin de salud ms cercana en caso de presentar alguno.
Anotar en el formato de registros clnicos de enfermera la respuesta del paciente al
tratamiento y procedimientos realizados de acuerdo a la NOM-168-SSA1-1998 del
Expediente Clnico.

Inspeccionar la existencia de algn signo y sntoma de infeccin sistmica o localizada.


Fomentar la higiene de las manos en el personal de salud y familiares, utilizando los 5
momentos como lo marca la OMS y la campaa sectorial esta en tus manos.
Mantener las normas de asepsia en la realizacin de procedimientos.
Monitorizar continuamente el estado de la herida quirrgica.
Fomentar el autocuidado en la higiene personal y lavado de la herida con jabn al chorro
de agua.
Fomentar una ingesta de lquidos y nutrientes suficientes acorde a las posibilidades y
cultura del paciente.
Fomentar el aumento de la movilidad, deambulacin y ejercicios pasivos.
Explicar al paciente la importancia de tomar los antibiticos o cualquier otro medicamento
prescrito.
Recomendar al paciente acudir a su cita puntual para revisin de su herida.

Catlogo Nacional de Planes de Cuidados de Enfermera

63

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: CIRUGA AMBULATORIA


Dominio: 12 confort

Clase: 1 confort fsico

DIAGNSTICO DE ENFERMERA
(NANDA)
Etiqueta (problema) (P)
Nuseas

Factores relacionados (causas) (E)


Relacionado con efectos secundarios anestsicos, temor, efecto de frmacos,
dolor, factores psicolgicos.

Caractersticas definitorias (signos y sntomas)


Manifestado por incremento de salivacin, sensacin nauseosa, informes
verbales, aumento de la deglucin, disminucin de la tensin arterial, palidez,
diaforesis.

64

Direccin General de Calidad y Educacin en Salud

RESULTADO
(NOC)
Control de la nusea y
vmito.

INDICADOR

Reconoce el inicio de
la nusea.
Reconoce
los estmulos
precipitantes.
Informa tener
sensacin de nusea.

ESCALA DE
MEDICIN
1. Nunca demostrado
2. Raramente
demostrado
3. A veces demostrado
4. Frecuentemente
demostrado
5. Siempre demostrado

PUNTUACIN
DIANA
Cada indicador tendr una
puntuacin correspondiente
a la valoracin inicial,
basada en la escala de
medicin que sirve para
evaluar el resultado
esperado.
El objeto de las
intervenciones es
mantener la puntuacin e
idealmente aumentarla.
Ambos puntajes
slo pueden ser
determinados en la
atencin individualizada
a la persona, familia o
comunidad expresada en
los registros clnicos de
enfermera.

INTERVENCIONES (NIC): MANEJO DE LA NUSEA

INTERVENCIONES (NIC): CUIDADOS POST-ANESTESIA

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

Valorar la presencia de las nuseas como: frecuencia, duracin, intensidad y factores


desencadenantes.
Observar las manifestaciones no verbales de incomodidad o de sensacin de nuseas.
Identificar factores que estn contribuyendo a la presencia de nuseas, como:
medicamentos, procedimiento o el medio ambiente.
Administrar los antiemticos prescritos y monitorizar la respuesta del paciente.
Ensear el uso de tcnicas de respiracin y dar posicin para control de las nuseas.
Identificar estrategias exitosas en el alivio de las nuseas.
Colocar oxigeno por puntas nasales o mascarilla.
Ensear al paciente estrategias no farmacolgicas para el control de las nuseas, como:
respiraciones profundas, consumir alimentos fros, enchilados, etc.
Facilitar el descanso y el sueo para propiciar el alivio de las nuseas.
Fomentar la higiene bucal para generar sensacin de comodidad y eliminar el mal sabor.
Animar a la ingesta de lquidos o dieta blanda que sean atractivas para la persona.

Monitorizar los signos vitales y la evolucin del paciente.


Administrar medidas de calor (mantas, calefaccin, entre otros).
Monitorizar la produccin de diuresis si fuera necesario.
Proporcionar medidas farmacolgicas y no farmacolgicas para control de las nuseas y
vmitos.
Administrar medicamentos prescritos.
Vigilar el retorno de la funcin sensorial y motora.
Valorar las condiciones del paciente para considerar el alta hospitalaria.
Orientarlo sobre los cuidados que debe tener en el hogar en la herida, con la toma de
medicamentos y su prxima cita.

Catlogo Nacional de Planes de Cuidados de Enfermera

65

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: CIRUGIA AMBULATORIA


Dominio: 4 actividad / reposo

Clase: 5 autocuidado

DIAGNSTICO DE ENFERMERA
(NANDA)

Etiqueta (problema) (P)


Disposicin de mejorar el autocuidado

Caractersticas definitorias (signos y sntomas)


Expresa deseos de aumentar la independencia en el mantenimiento de la vida,
de la salud, del bienestar, del autocuidado y del desarrollo personal.

RESULTADO
(NOC)
Preparacin
para el alta: vida
independiente.

INDICADOR
Describe signos y
sntomas al profesional
de asistencia sanitaria
Describe los
tratamientos
prescritos.
Describe los riesgos de
complicaciones.
Realiza actividades
de la vida diaria
independiente

ESCALA DE
MEDICIN
1. Nunca demostrado.
2. Raramente
demostrado.
3. A veces demostrado.
4. Frecuentemente
demostrado.
5. Siempre demostrado

PUNTUACIN
DIANA
Cada indicador tendr una
puntuacin correspondiente
a la valoracin inicial,
basada en la escala de
medicin que sirve para
evaluar el resultado
esperado.
El objeto de las
intervenciones es
mantener la puntuacin e
idealmente aumentarla.
Ambos puntajes
solo pueden ser
determinados en la
atencin individualizada
a la persona, familia o
comunidad expresada en
los registros clnicos de
enfermera.

66

Direccin General de Calidad y Educacin en Salud

INTERVENCIONES (NIC): ENSEANZA DEL PROCESO DE ENFERMEDAD


ACTIVIDADES
Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente relacionado con el proceso de enfermedad.
Describir a la persona el proceso de la enfermedad con palabras sencillas y comprensibles de acuerdo a su nivel cultural.
Identificar el grado de conocimiento de la persona acerca de su enfermedad.
Proporcionar a la persona informacin suficiente acerca de la enfermedad.
Identificar cambios en el estado fsico del paciente.
Proporcionar informacin a la familia acerca de los progresos del paciente.
Comentar cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para evitar futuras complicaciones y/ o controlar el proceso de la enfermedad.
Describir el fundamento de las recomendaciones del control, terapia y tratamiento.
Describir las posibles complicaciones.
Instruir sobre las medidas para prevenir o minimizar los efectos secundarios de la enfermedad.
Instruir al paciente sobre cules son los signos y sntomas de los que deba informar a la familia o al profesional de la salud.
Instruir al paciente sobre lugares a donde acudir en caso de urgencia.
Ensear al paciente como realizar los cuidados de su herida.
Ensear al paciente a detectar signos y sntomas de posible infeccin de la herida.
Explicar la importancia sobre la higiene de las manos.
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS Y ELECTRNICAS
1. NANDA I, Diagnsticos Enfermeros: Definiciones y clasificacin 2007-2008. Editorial Elsevier. Madrid Espaa 2008.
2. Moorhead S, Johnson M, Maas M, Clasificacin de los resultados de enfermera (NOC) 3 Edicin Editorial Elsevier- Mosby. Madrid Espaa 2005.
3. Mc Closkey D, J. Bulechek G.M. Clasificacin de las intervenciones de enfermera (NIC) 4 Edicin, Editorial Elsevier- Mosby. Madrid Espaa 2005.
4. Alianza Mundial por la Seguridad del paciente. Segundo reto mundial por la Seguridad del paciente. La Ciruga segura salva vidas. Organizacin Mundial de la Salud, 2008
5. Norma Oficial Mexicana NOM -003-SSA-1993, Para la disposicin de sangre humana y sus componentes con fines teraputicos.
6. Norma Oficial Mexicana NOM -168-SSA1-1998, del Expediente clnico
7. Norma Oficial Mexicana NOM-045-SSA2-2004, Para la vigilancia epidemiolgica, prevencin y control de las infecciones nosocomiales.

Catlogo Nacional de Planes de Cuidados de Enfermera

67

PARTICIPANTES
Coordinacin del proyecto:
Mtra. Juana Jimnez Snchez.- Direccin de Enfermera de la DGCES de la Secretara de Salud, Comisin Permanente de Enfermera.
Mtra. Mara Elena Galindo Becerra.- Subdireccin de Enfermera de la DGCES de la Secretara de Salud, Comisin Permanente de Enfermera.
Mtra. Mara de Jess Posos Gonzlez.- Coordinacin Normativa de la Direccin de Enfermera de la DGCES.
Elabor:
Lic. Enf. Mara del Roco Almazn Castillo Mtra. Jefatura de Dpto. de Normas y Programas de Enfermera de la Direccin de Enfermera de la DGCES. Secretara de Salud.
Lic. Ana Belm Morales Lpez.- Unidad Mdica de Alta Especialidad Hospital de Traumatologa Magdalena de las Salinas IMSS.

68

Direccin General de Calidad y Educacin en Salud

Dengue clsico
en nios

El Dengue es una enfermedad infecciosa aguda de etiologa viral, transmitida por mosquitos del gnero Aedes. El agente etiolgico es el Dengue virus con cuatro serotipos: DENV1, 2, 3 y 4. La infeccin viral puede producir un cuadro asintomtico, cuadros de fiebre
indiferenciada, Fiebre Clsica de Dengue (DC), Dengue Hemorrgico (DH) o Sndrome
de Choque por Dengue (SCHD).
Es considerado como la enfermedad ms comn transmitida por artrpodos (arbovirosis); de acuerdo a la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), existen entre 30 y 60
millones de infecciones por ao en el mundo, con miles de muertes en ms de 100 pases y aproximadamente dos mil millones de personas en riesgo, conocido tambin como
trancazo o fiebre quebrantahuesos, se presentan despus de un periodo de incubacin
de cuatro a siete das y se presenta en elevadas densidades poblacionales durante las pocas lluviosas con temperatura y humedad estables.
El Dengue es transmitido de una persona enferma a una susceptible a travs de la
picadura de mosquitos hematfagos conocidos como Aedes aegypti, principalmente, aunque tambin existe otro vector que es el A. albopictus. Tiene una preferencia domstica
en su ciclo de vida, por lo que su adaptabilidad es muy grande hacia los diferentes escenarios que el hombre hace en sus viviendas.1

Manual para la Vigilancia, Diagnstico, Prevencin y Control del Dengue. S.S.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: DENGUE CLSICO EN NIOS


Dominio: 12 confort

Clase: 1 confort fsico

DIAGNSTICO DE ENFERMERA
(NANDA)
Etiqueta (problema) (P)

RESULTADO
(NOC)
Controlar el dolor

Dolor agudo

Factores relacionados (causas) (E)


Agentes lesivos biolgicos, proceso infeccioso de tipo viral, exposicin al
medio ambiente contaminado, etc.
Nivel del dolor
Caractersticas Definitorias (Signos y sntomas)
Conductas expresivas de inquietud, llanto, irritabilidad, vmitos, mascara facial
con ojos apagados, expresin abatida, movimientos escasos, llanto, gemidos,
trastornos del sueo, dilatacin pupilar, cambios en el apetito, cambios en
la frecuencia cardiaca y respiratoria, cefalea generalmente frontal, dolor
retroarticular, etc.

70

Direccin General de Calidad y Educacin en Salud

Severidad de los
sntomas

INDICADOR
Reconoce el inicio del
dolor.
Refiere cambios en los
sntomas o localizacin
del dolor.
Refiere sntomas
incontrolables.
Refiere dolor
controlado.
Dolor referido
Duracin de los
episodios del dolor.
Gemidos, gritos.
Expresiones faciales de
dolor.
Tensin muscular
Intensidad del sntoma.
Persistencia del sntoma
Malestar asociado
Ansiedad asociada

ESCALA DE
MEDICIN

PUNTUACIN
DIANA

1. Nunca demostrado.
2. Raramente
demostrado.
3. A veces demostrado.
4. Frecuentemente
demostrado.
5. Siempre demostrado.

Cada indicador tendr


una puntuacin
correspondiente a la
valoracin inicial, basada
en la escala de medicin
que sirve para evaluar el
resultado esperado.

1. Grave
2. Sustancial
3. Moderado
4. Leve
5. Ninguno

El objeto de las
intervenciones
es mantener la
puntuacin e idealmente
aumentarla.
Ambos puntajes
deben determinarse
individualmente,
ya sea a la persona,
familia o comunidad
expresada en los
registros clnicos de
enfermera.

INTERVENCIN (NIC): MANEJO DEL DOLOR

INTERVENCIN (NIC): MANEJO AMBIENTAL CONFORT

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

Realizar valoracin del tipo de dolor, localizacin, caractersticas, duracin, frecuencia,


intensidad, severidad.
Observar manifestaciones no verbales de molestias en nios y personas que no puedan
comunicarse eficazmente.
Asegurar de que el paciente reciba el tratamiento de analgsicos correspondientes.
Explorar el conocimiento del paciente sobre el dolor.
Considerar las influencias culturales para el tratamiento del dolor cuando esto sea posible.
Ayudar al paciente y familia a obtener y proporcionar apoyo.
Realizar seguimiento de cambios del nivel de dolor utilizando un mtodo de valoracin
adecuado y ayude a identificar factores desencadenantes reales y potenciales.
Proporcionar informacin acerca del tipo de dolor como las causas, el tiempo que durara y
las incomodidades que se esperan debido a los procedimientos.
Controlar los factores ambientales que puedan influir en la respuesta del paciente al dolor
como: temperatura de la habitacin, iluminacin y Ruidos.
Considerar la disposicin del paciente para seleccionar estrategias de alivio al dolor
como las no farmacolgicas, la presencia de los padres o ser querido, los juegos de
entretenimiento, etc.
Ensear los principios de control del dolor en un lenguaje acorde a la edad del paciente.
Fomentar periodos de descanso y sueo que faciliten el alivio del dolor.
Notificar al mdico responsable si las medidas implementadas para disminuir el dolor no
tuvieron xito para que l tome otras medidas de control.

Crear un ambiente tranquilo y de apoyo, limpio y seguro


Evitar interrupciones innecesarias y permitir periodos de reposo.
Ajustar la temperatura ambiental que sea ms cmoda para el nio.
Corregir fuentes de incomodidad como: la ropa de cama arrugada.
Evitar cambios bruscos de temperatura.
Ajustar la iluminacin del cubculo, evitando la luz directa en los ojos.
Facilitar medidas de higiene para mantener la comodidad del nio
Vigilar la piel, especialmente las prominencias seas por si existiera signos de presin o de
irritacin.
Evitar exponer la piel o membranas mucosas a factores irritantes.
Ofrecer recursos educativos relevantes y tiles respecto al manejo de enfermedades y de
lesiones al nio y su familia.
Invitar a los padres o familiar a tomar al nio cmodamente.
Realizar anotaciones de la respuesta humana del nio y los resultados del tratamiento, la
teraputica y los procedimientos, en el formato de registros clnicos de enfermera como lo
marca la NOM-168-SSA1-1998 del Expediente Clnico.

Catlogo Nacional de Planes de Cuidados de Enfermera

71

INTERVENCIONES (NIC): MANEJO DEL VMITO

INTERVENCIONES (NIC): MANEJO DE LA MEDICACIN

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

Valorar el color, la consistencia, la presencia de sangre, la duracin y el alcance de la


emsis.
Determinar la frecuencia y duracin del vmito.
Identificar factores que pueden causar o contribuir al vmito como: medicacin o
procedimientos.
Controlar los factores ambientales que pueden provocar el vmito como: malos olores,
ruidos, estimulacin visual desagradable, etc.
Reducir o eliminar factores personales que desencadenen o aumente el vmito como:
ansiedad, miedo por desconocimiento, etc.
Mantener las vas areas abiertas y permeables
Colocar al paciente de forma adecuada para prevenir la aspiracin.
Proporcionar apoyo fsico durante el vmito, ayudando al nio a inclinarse o sujetarle la
cabeza para evitar la aspiracin.
Proporcionar alivio a la sintomatologa, colocando toallas fras en la frente, lavar la cara o
proporcionar ropa limpia y seca, despus del episodio de vmito.
Realizar higiene oral y bucal despus del vmito.
Controlar si hay daos en el esfago y en la faringe posterior al vmito, caso de que este
sea prolongado.
Fomentar y propiciar el descanso.
Pesar al paciente con regularidad para monitorearlo.
Controlar los efectos del vmito.
Recuperar lquidos va oral o parenteral por prescripcin mdica y si se valora la necesidad.

Desarrollar y propiciar un ambiente que mejore la seguridad y la eficacia de la administracin


de medicamentos.
Cumplir con los principios de la administracin de medicamentos acorde a la normatividad
institucional.
Observar si existen posibles alergias o contraindicaciones respecto a la ministracin de
medicamentos.
Vigilar los signos vitales y los valores de laboratorio antes de la administracin de los
medicamentos.
Ayudar al paciente a tomar los medicamentos y verificar que lo haga.
Instruir al nio de acuerdo a la edad y a la familia a cerca de las acciones y los efectos adversos
esperados de la medicacin.
Vigilar al paciente para determinar la necesidad de medicamentos segn las respuestas que
presente y la variabilidad en el estado de salud.
Registrar las respuestas humanas y los resultados obtenidos con la teraputica,
procedimientos y tratamientos, en el formato de registros clnicos y notas de enfermera,
como lo marca la NOM-168-SSA1-1998 del Expediente Clnico y la norma tcnica
institucional.
Observar si hay signos y sntomas de la toxicidad de la medicacin.
Observar si se producen efectos adversos derivados de los frmacos.
Revisar peridicamente con el paciente y familia los tipos y dosis de medicamentos tomados y
los que debe tomar en el hogar.

72

Direccin General de Calidad y Educacin en Salud

INTERVENCIONES (NIC): INTERPRETACIN DE DATOS DE LABORATORIO


ACTIVIDADES
Reconocer los factores fisiolgicos que puedan afectar los resultados de los exmenes de laboratorio, incluyendo gnero, edad, dieta, hidratacin, hora del da, nivel de actividad y estrs.
Monitorizar los resultados secuenciales de los anlisis para ver las tendencias y cambios bruscos en las cifras.
Reconocer que los resultados de anlisis incorrectos con frecuencia son el resultado de errores administrativos.
Realizar la confirmacin de los resultados de anlisis anormales con estrecha atencin a la identificacin del nio y de la muestra del producto de laboratorio, estado de la muestra y rapidez de
entrega al laboratorio.
Informar inmediatamente y coordinarse con mdico tratante para tomar decisiones respecto a los cambios sbitos de los valores de laboratorio.
Analizar si los resultados son coherentes con el comportamiento, la evolucin y estado de salud del nio.

Catlogo Nacional de Planes de Cuidados de Enfermera

73

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: DENGUE CLSICO EN NIOS


Dominio: 11 seguridad / proteccin

Clase: 6 termorregulacin

DIAGNSTICO DE ENFERMERA
(NANDA)
Etiqueta (problema) (P)
Hipertermia.

Factores relacionados (causas) (E)


Aumento de la tasa metablica, enfermedad de tipo viral, proceso infeccioso,
etc.

Caractersticas definitorias (signos y sntomas)


Aumento de la temperatura corporal por encima del lmite normal, piel
enrojecida, calor al tacto, aumento de la frecuencia respiratoria, taquicardia,
irritabilidad, llanto, gritos, desesperacin, diaforesis, etc.

74

Direccin General de Calidad y Educacin en Salud

RESULTADO
(NOC)
Mantener la temperatura
en cifras normales
(termorregulacin)

INDICADOR
Presencia de piel de
gallina
Sudoracin
Frecuencia cardiaca
apical
Frecuencia del pulso
radial
Frecuencia respiratoria

Hipertermia
Cefalea
Dolor muscular
Cambios de coloracin
cutnea.

ESCALA DE
MEDICIN
1. Gravemente
comprometido.
2. Sustancialmente
comprometido.
3. Moderadamente
comprometido.
4. Levemente
comprometido.
5. No comprometido.

1. Grave.
2. Sustancial.
3. Moderado.
4. Leve.
5. Ninguno.

PUNTUACIN
DIANA
Cada indicador tendr
una puntuacin
correspondiente a la
valoracin inicial, basada
en la escala de medicin
que sirve para evaluar el
resultado esperado.
El objeto de las
intervenciones
es mantener la
puntuacin e idealmente
aumentarla.
Ambos puntajes
deben determinarse
individualmente,
ya sea a la persona,
familia o comunidad
expresada en los
registros clnicos de
enfermera.

INTERVENCIN (NIC): TRATAMIENTO DE LA FIEBRE

INTERVENCIN (NIC): VIGILANCIA SEGURIDAD

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

Tomar la temperatura cada 2 horas hasta el control de la misma.


Observar el color de la piel.
Comprobar la presin sangunea, pulso y respiracin.
Vigilar presencia de signos y sntomas de disminucin del nivel de conciencia.
Administracin de medicamentos antipirticos por prescripcin mdica.
Aplicar bolsa de hielo en ingle y axilas, s es necesario, tomando las medidas preventivas de
proteccin a la bolsa.
Dar bao tibio, si esta en condiciones.
Favorecer la ingesta de lquidos a tolerancia o va intravenosa.
Observar si hay infeccin severa.
Vigilar perdida imperceptible de lquidos.
Revisar y analizar los valores de recuento de leucocitos.
Evitar hipotermias inducidas por el tratamiento.
Observar la presencia de signos y sntomas de perdida de la conciencia o convulsiones.
Vigilar si hubiera prdida imperceptible de lquidos.
Monitorizar su hubiera anormalidades en los electrolitos.

Vigilar signos vitales.


Vigilar estado neurolgico.
Controlar el estado emocional.
Controlar cambios en el patrn del sueo.
Valorar peridicamente la integridad de la piel en nios de alto riesgo.
Observar si hay signos y sntomas de desequilibrio de lquidos y electrolitos.
Comprobar la perfusin tisular.
monitorizar el estado nutricional.
Vigilar el patrn de eliminacin intestinal y vesical.
Observar datos de hemorragias.
informar al mdico responsable de cualquier cambio en el estado de salud del paciente y
coordinarse para la toma de decisiones.
Registrar las respuestas humanas y los resultados obtenidos con la teraputica,
procedimientos y tratamientos, en el formato de registros clnicos y notas de enfermera,
como lo marca la NOM-168-SSA1-1998 del Expediente Clnico y la norma tcnica
institucional.

INTERVENCIONES (NIC): FOMENTAR LA IMPLICACIN FAMILIAR


ACTIVIDADES
Establecer una relacin personal con el nio y los miembros de la familia que estarn implicados en el cuidado.
Identificar la capacidad de los miembros de la familia para implicarse en el cuidado del nio.
Crear una cultura de flexibilidad para la familia.
Determinar los recursos fsicos, emocionales y educativos del cuidador principal.
Identificar la falta de autocuidado o cuidados al nio.
Identificar la disposicin de los miembros de la familia para implicarse con el nio.
Animar a los miembros de la familia y al nio a desarrollar un plan de cuidados.
Facilitar la comprensin del estado del nio a los miembros de la familia acerca de los aspectos mdicos.
Proporcionar apoyo necesario para que la familia tome decisiones informadas.

Catlogo Nacional de Planes de Cuidados de Enfermera

75

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: DENGUE CLSICO EN NIOS


Dominio: 11 seguridad /
proteccin

Clase: 2 lesin fsica

DIAGNSTICO DE ENFERMERA
(NANDA)
Etiqueta (problema) (P)
limpieza ineficaz de las vas areas

RESULTADO
(NOC)
Mantener estado
respiratorio y la
permeabilidad de las vas
respiratorias.

INDICADOR
Facilidad y frecuencia
respiratoria.
Capacidad de eliminar
secreciones.
Ritmo respiratorio.

Factores relacionados (causas) (E)


Infeccin viral, retensin de secreciones, secreciones bronquiales, exposicin al
medio ambiente fro, espasmo de las vas areas, etc.

Caractersticas Definitorias (Signos y sntomas)


Sonidos respiratorios adventicios, dificultad para vocalizar, cianosis, tos
inefectiva o ausencia, agitacin, disnea, cambios en la frecuencia y ritmo
respiratorio etc.

76

Direccin General de Calidad y Educacin en Salud

Control de signos vitales.

Regular temperatura
corporal.
Frecuencia respiratoria.
Presin arterial.
Presin del pulso.

ESCALA DE
MEDICIN
1. Gravemente
comprometido.
2. Sustancialmente
comprometido.
3. Moderadamente
comprometido.
4. Levemente
comprometido.
5. No comprometido

1. Desviacin grave del


rango normal.
2. Desviacin sustancial
del rango normal.
3.- Desviacin
moderada del rango
normal.
4. Desviacin leve del
rango normal.
5. Sin desviacin del
rango normal.

PUNTUACIN
DIANA
Cada indicador tendr
una puntuacin
correspondiente a la
valoracin inicial, basada
en la escala de medicin
que sirve para evaluar el
resultado esperado.
El objeto de las
intervenciones
es mantener la
puntuacin e idealmente
aumentarla.
Ambos puntajes
deben determinarse
individualmente,
ya sea a la persona,
familia o comunidad
expresada en los
registros clnicos de
enfermera.

INTERVENCIN (NIC): ASPIRACIN DE LAS VAS AREAS

INTERVENCIN (NIC): MANEJO DE LAS VAS AREAS.

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

Prever las precauciones universales para el procedimiento: guantes, gogles o gafas, cubre
bocas, etc.
Auscultar los sonidos respiratorios antes y despus de aspirar la nasofaringe. Aspirar la
nasofaringe con una perilla o utilizar el mtodo acorde a la edad del paciente.
Ensear al paciente infante a respirar lenta y profundamente.
Ensear a l nio y a la familia a succionar la va area si resulta adecuado.
Anotar el tipo, cantidad y caractersticas de secreciones obtenidas.
Basar el tiempo de cada aspiracin en la respuesta del paciente y el resultado.
Contemplar la posibilidad y/o necesidad de enviar cultivo de secreciones.
Valorar el estado de oxigenacin del paciente y su respuesta durante el procedimiento.
Tener monitoreados los signos vitales.

Eliminar o aspirar secreciones fomentando la tos o a travs de la succin.


Fomentar una respiracin lenta y profunda para inducir a la tos.
Ensear a toser de manera efectiva para expulsar secreciones.
Utilizar tcnicas divertidas para estimular la respiracin profunda en los nios, hacer burbujas,
soplar un silbato, globos, popotes, espirmetro, etc.
Auscultar los sonidos respiratorios observando las areas de disminucin o ausencia de
ventilacin y la presencia de sonidos adventicios.
Regular la ingesta de lquidos para optimizar el equilibrio de lquidos y fluido de secreciones.
Colocar al paciente en una posicin que alivie y facilite la respiracin.
Vigilar continuamente el estado respiratorio y de oxigenacin.
Monitorizar el funcionamiento del sistema de oxigenacin.
Administrar expectorantes por prescripcin mdica.
Realizar palmo percusin o puo percusin si esta permitido.
Monitorizar la respuesta respiratoria del paciente.
Registrar las respuestas humanas y los resultados obtenidos con la teraputica,
procedimientos y tratamientos en el formato de registros clnicos y notas de enfermera, como
lo marca la NOM-168-SSA1-1998 del Expediente Clnico y la norma tcnica institucional.

Catlogo Nacional de Planes de Cuidados de Enfermera

77

INTERVENCIONES (NIC): MONITORIZACIN RESPIRATORIA

INTERVENCIONES (NIC): VIGILANCIA

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

Monitorizar el esquema de respiracin la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo,


bradipnea, taquicardia, taquipnea, hiperventilacin, respiraciones de Kussmaul,
respiraciones de Cheyne Stokes, respiraciones apnusticas, Biot y esquemas atxicos.
Observar si se producen respiraciones ruidosas como ronquidos o sibilancias, tos con
duracin y caractersticas.
Observar si hay fatiga muscular diafragmtica.
Auscultar los sonidos respiratorios y la presencia de sonidos adventicios.
Determinar la necesidad de aspiracin frecuente auscultando los campos pulmonares para
ver si hay crepitacin o roncus en las vas areas principales.
Comprobar la capacidad del nio para toser eficazmente.
Observar si se produce ronquera o cambio de voz, disnea o sucesos que la mejoren o
empeoren.
Monitorizar si se presenta aumento de intranquilidad, ansiedad o falta de aire.
Monitorizar su temperatura corporal.

78

Direccin General de Calidad y Educacin en Salud

Determinar los riesgos de salud del nio


Preguntar al nio por la percepcin de su estado de salud
Preguntar al nio y/o la familia por los signos, sntomas o problemas recientes.
Comprobar el estado neurolgico del nio.
Vigilar signos vitales constantemente por lo menos cada 30 minutos.
Vigilar el patrn respiratorio.
Comprobar la perfusin tisular capilar.
Comprobar el nivel de comodidad y tomar acciones correspondientes.
Observar si hay tendencias hemorrgicas en los nios de alto riesgo.
Establecer prioridad en las acciones en funcin del estado de salud del nio.
Registrar las respuestas humanas y los resultados obtenidos con la teraputica,
procedimientos y tratamientos, en el formato de registros clnicos y notas de enfermera,
como lo marca la NOM-168-SSA1-1998 del Expediente Clnico y la norma tcnica
institucional.

INTERVENCIONES (NIC): ENSEANZA ENTRENAMIENTO PARA EL ASEO

INTERVENCIONES (NIC): FOMENTAR LA IMPLICACIN FAMILIAR

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

Enseanza a los padres a determinar la disposicin fsica del nio para el entrenamiento del
aseo acorde a su capacidad de limpiarse las manos, las fosas nasales y lavarse las manos
despus de la defecacin.
Dar informacin sobre estrategias para favorecer el entrenamiento del aseo.
Dar informacin sobre como reforzar el xito del nio en cualquier parte del proceso.
Dar apoyo en la enseanza a los padres durante el proceso.
Animar a los padres a ser flexibles y creativos durante el desarrollo y la implantacin de las
estrategias de entrenamiento.

Establecer una relacin personal con el nio y los miembros de la familia que estarn
implicados en el cuidado
Identificar la capacidad de los miembros de la familia para implicarse en el cuidado del nio.
Crear una cultura de flexibilidad para la familia.
Determinar los recursos fsicos, emocionales y educativos del cuidador principal.
Identificar el nivel y capacidad de autocuidado del nio.
Identificar la disposicin de los miembros de la familia para implicarse con el nio.
Animar a los miembros de la familia y al nio a desarrollar un plan de cuidados promoviendo
medidas para prevenir infecciones posteriores en el hogar.
Facilitar la comprensin de los miembros de la familia sobre aspectos mdicos y estado de
salud del nio.
Proporcionar apoyo necesario para que la familia tome decisiones informadas.

INTERVENCIONES (NIC): MONITORIZACIN DE LOS SIGNOS VITALES


ACTIVIDADES
Monitorear peridicamente presin sangunea, temperatura, frecuencia cardiaca y estado respiratorio.
Controlar peridicamente la frecuencia y el ritmo respiratorio en profundidad y simetra.
Observar si hay llenado capilar normal.
Identificar causas posibles de los cambios en los signos vitales.
Coordinarse con el rea mdica tratante para cualquier cambio que presente el paciente.
Realizar los registros clnicos y notas de enfermera, correspondientes como lo marca la NOM-168-SSA1-1998 del Expediente Clnico y la norma tcnica institucional.

Catlogo Nacional de Planes de Cuidados de Enfermera

79

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: DENGUE CLSICO EN NIOS


Dominio: 12 Confort

Clase: 1 confort fsico

DIAGNSTICO DE ENFERMERA
(NANDA)
Etiqueta (problema) (P)
Nuseas.

Factores relacionados (causas) (E)


Dolor, proceso infeccioso de tipo viral, ansiedad, efecto secundario de
medicamentos, distensin abdominal, etc.

Caractersticas Definitorias (Signos y sntomas)


Aumento de la salivacin, aversin a los alimentos, informe verbal de nauseas,
mareo, palidez, hipotensin, etc.

80

Direccin General de Calidad y Educacin en Salud

RESULTADO
(NOC)
Control de sntomas

INDICADOR
Reconoce el comienzo
del sntoma.
Reconoce la
persistencia.
Reconoce la intensidad
del sntoma.
Utiliza medidas de
alivio del sntoma.
Utiliza recursos
disponibles.
Refiere control del
sntoma.

ESCALA DE
MEDICIN

PUNTUACIN
DIANA

1. Nunca demostrado.
2. Raramente
demostrado
3. A veces demostrado.
4. Frecuentemente
demostrado.
5. Siempre demostrado.

Cada indicador tendr


una puntuacin
correspondiente a la
valoracin inicial, basada
en la escala de medicin
que sirve para evaluar el
resultado esperado.
El objeto de las
intervenciones
es mantener la
puntuacin e idealmente
aumentarla.
Ambos puntajes
deben determinarse
individualmente,
ya sea a la persona,
familia o comunidad
expresada en los
registros clnicos de
enfermera.

INTERVENCIN (NIC): MANEJO DE LAS NUSEAS

INTERVENCIN (NIC): ASESORAMIENTO NUTRICIONAL

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

Fomentar la observacin de la propia experiencia con las nauseas.


Realizar una valoracin completa de las nauseas, incluyendo la frecuencia, la duracin, la
intensidad y los factores desencadenantes.
Observar si hay manifestaciones no verbales de incomodidad especialmente en nios.
Identificar factores que pueden causar o contribuir a las nauseas como la medicacin,
procedimientos, dolor, etc.
Identificar estrategias exitosas previas en el alivio de las nausea.
Demostrar la aceptacin de la nusea y colaborar con el nio y familiar para controlar el
sntoma.
Administrar alimentos fros, lquidos transparentes sin olor y sin color.
Ensearle a controlar las nuseas a travs de ejercicios de respiracin.

Establecer una relacin teraputica basada en la confianza y el respeto con el nio para que
acepte sus alimentos.
Determinar la ingesta y los hbitos alimentarios del nio.
Utilizar normas nutricionales aceptadas para ayudar al nio a valorar la conveniencia de una
ingesta agradable y nutritiva.
Controlar la capacidad de deglutir del nio.
Crear un ambiente agradable durante la hora de la comida.
Controlar el estado de hidratacin del paciente.
Considerar factores, como: la edad, tipo de lesin a la salud, enfermedad y economa para la
planificar las formas de cumplir con las necesidades nutricionales en el hogar.
Comentar los gustos y aversiones alimentaras del nio proporcionando los alimentos a la
temperatura ms apetitosa.
Ayudar al nio a registrar lo que suele comer en un periodo de 24 horas.
Valorar los esfuerzos realizados para conseguir los objetivos.
Registrar las respuestas humanas y los resultados obtenidos con la teraputica alimentaria,
en el formato de registros clnicos y notas de enfermera, como lo marca la NOM-168SSA1-1998 del Expediente Clnico y la norma tcnica institucional.

Catlogo Nacional de Planes de Cuidados de Enfermera

81

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: DENGUE CLSICO EN NIOS


Dominio: 4 actividad / reposo

Clase: 3 equilibrio de la energa

DIAGNSTICO DE ENFERMERA
(NANDA)
Etiqueta (problema) (P)

RESULTADO
(NOC)
Reforzar el estado de
salud personal.

Fatiga

INDICADOR
Resistencia a la
infeccin.
Funcin pulmonar.
Nivel de energa.
Capacidad para el
afrontamiento.

Factores relacionados (causas) (E)


Proceso infeccioso de tipo viral, presencia de dolor, ansiedad, por el estado
de la enfermedad, acontecimientos vitales negativos e inesperados, periodo
prolongado de hospitalizacin, etc.

Caractersticas Definitorias (Signos y sntomas)


Apata, desinters por el entorno, aumento de las quejas fsicas y del
requerimiento del descanso, cansancio, expresin de la falta de energa,
incapacidad para mantener el nivel habitual de actividad fsica.

82

Direccin General de Calidad y Educacin en Salud

Nivel de dolor.

Tensin muscular.
Prdida de apetito.
Duracin de episodios
de dolor.

ESCALA DE
MEDICIN
1. Gravemente
comprometido.
2. Sustancialmente
comprometido.
3. Moderadamente
comprometido.
4. Levemente
comprometido.
5. No comprometido

1. Grave.
2. Sustancial.
3. Moderado.
4. Leve.
5. Ninguno.

PUNTUACIN
DIANA
Cada indicador tendr
una puntuacin
correspondiente a la
valoracin inicial, basada
en la escala de medicin
que sirve para evaluar el
resultado esperado.
El objeto de las
intervenciones
es mantener la
puntuacin e idealmente
aumentarla.
Ambos puntajes
deben determinarse
individualmente,
ya sea a la persona,
familia o comunidad
expresada en los
registros clnicos de
enfermera.

INTERVENCIN (NIC): MANEJO DE ENERGA

INTERVENCIN (NIC): MEJORAR EL SUEO

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

Valorar y determinar el dficit del estado fisiolgico del nio que este ocasionando fatiga
segn el contexto de la edad y el desarrollo.
Animar a la verbalizacin de los sentimientos sobre las limitaciones.
Determinar la percepcin de la causa de fatiga de parte del nio o los familiares.
Controlar la ingesta nutricional para asegurar recursos energticos requeridos.
Negociar las horas de las comidas deseadas, que puedan o no coincidir con los horarios
habituales del hospital.
Observar al nio si aparecen indicios de exceso de fatiga fsica y emocional.
Ayudar al nio a comprender los principios de conservacin de la energa por ejemplo con
el reposo en cama.
Instruir al nio y familiares a avisar al personal de salud si los sntomas de fatiga persisten o
aumentan.
Vigilar el estado fsico del nio como el peso corporal e hidratacin.
Ayudar al nio a controlar conscientemente el humor y energa.

Determinar el esquema de sueo/ vigilancia del nio.


Explicar la importancia de conciliar el sueo por el tiempo que requiera durante la enfermedad.
Observar y registrar el esquema y nmero de horas de sueo del nio.
Comprobar el esquema del sueo del nio y observar las circunstancias fsicas como las vas
areas obstruidas, dolor, molestias, miedo o ansiedad entre otras que interrumpan el sueo.
Ajustar las condiciones del ambiente como la luz, ruido, temperatura, colchn, ropa de cama,
para favorecer el sueo.
Ayudar a eliminar las situaciones estresantes antes de irse a la cama.
Disponer y llevar a cabo medidas agradables como masaje y contacto afectuoso.
Disponer horario de siestas durante el da para cumplir con las necesidades de sueo y
recuperacin de la energa.

Catlogo Nacional de Planes de Cuidados de Enfermera

83

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: DENGUE CLSICO EN NIOS


Dominio: 9 afrontamiento /
tolerancia al estrs

Clase: 2 respuesta de
afrontamiento

DIAGNSTICO DE ENFERMERA
(NANDA)
Etiqueta (problema) (P)

RESULTADO
(NOC)
Autocontrol del miedo.

Temor

Factores relacionados (causas) (E)


De origen innato como el dolor, amenaza de su salud, de su rol social, a la
muerte, u otros.
Nivel de miedo infantil.
Caractersticas Definitorias (Signos y sntomas)
Impulsividad, aumento del estado de alerta, del pulso, de la frecuencia
respiratoria, vmitos, nuseas, palidez, expresin de terror, pavor, pnico,
inquietud, etc.

84

Direccin General de Calidad y Educacin en Salud

INDICADOR
Elimina los factores
precursores del miedo.
Controla las respuestas
del miedo.
Controla la respuesta
del miedo.
Mantiene las relaciones
sociales.

Aumento de la
frecuencia cardiaca.
Irritabilidad.
Dolores generalizados.
Labilidad emocional.

ESCALA DE
MEDICIN

PUNTUACIN
DIANA

1. Nunca demostrado.
2. Raramente
demostrado
3. A veces demostrado.
4. Frecuentemente
demostrado.
5. Siempre demostrado

Cada indicador tendr


una puntuacin
correspondiente a la
valoracin inicial, basada
en la escala de medicin
que sirve para evaluar el
resultado esperado.

1. Grave.
2. Sustancial.
3. Moderado.
4. Leve.
5. Ninguno.

El objeto de las
intervenciones
es mantener la
puntuacin e idealmente
aumentarla.
Ambos puntajes
deben determinarse
individualmente,
ya sea a la persona,
familia o comunidad
expresada en los
registros clnicos de
enfermera.

INTERVENCIN (NIC): AUMENTAR EL AFRONTAMIENTO

INTERVENCIN (NIC): APOYO EMOCIONAL

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

Valorar el impacto de la situacin vital del nio y escucharlo con atencin.


Valorar y discutir las respuestas alternativas de la situacin de salud y tratamiento.
Disponer un ambiente de aceptacin y tranquilidad.
Proporcionar al nio, elecciones realistas, sobre aspectos de los cuidados de enfermera
Evaluar la capacidad del nio para tomar decisiones.
Animar al nio a desarrollar relaciones
Fomentar actividades sociales y culturales.
Reconocer la experiencia espiritual del paciente.
Alentar la manifestacin de sentimientos, percepcin y miedos.
Animar al paciente a identificar los puntos fuertes y capacidades.
Abrazar o tocar al nio para proporcionarle apoyo y recomendar lo mismo al familiar.
Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados y que requiera el paciente.
Permanecer con el paciente y proporcionar sentimientos de seguridad, durante los periodos
de ansiedad.
Establecer actividades recreativas.

Crear un ambiente seguro para el nio.


Identificar las necesidades de seguridad del paciente y su historial de conducta
Retirar del ambiente los objetos peligrosos.
Acompaar al nio a las actividades fuera de la cama.
Colocar los objetos de uso frecuente al alcance de la paciente.
Proporcionar un entorno limpio y cmodo.
Evitar exposiciones innecesarias, como corrientes de aire, exceso de fro o calor.
Proporcionar comidas o tentempis agradables.
Limitar el nmero de visitas.
Facilitar el uso de objetos personales como pijamas, productos de aseo, etc.
Controlar plagas ambientales.
Ayudar al paciente y a la familia a crear un ambiente confortable y no amenazador.
Evitar producir situaciones emocionales intensas.
Ayudar al paciente y familia a identificar factores que aumentan el sentido de seguridad.
Ayudar al nio a identificar respuestas habituales a su capacidad de resolucin de problemas.

Catlogo Nacional de Planes de Cuidados de Enfermera

85

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: DENGUE CLSICO EN NIOS


Dominio: 2 nutricin

Clase: 5 hidratacin

DIAGNSTICO DE ENFERMERA
(NANDA)
Etiqueta (problema) (P)

RESULTADO
(NOC)
Mantener el equilibrio
hdrico

Riesgo de desequilibrio electroltico.

Factores relacionados (causas) (E)

INDICADOR
Hidratacin cutnea
Humedad de
membranas y mucosas.
Entradas y salidas
diarias equilibradas.
Densidad especifica de
la orina.
Ojos hundidos
Sed

Diarrea, deshidratacin, vmito, hipertermia, efectos secundarios del


tratamiento, etc.
Hidratacin.

Ingesta de lquidos.
Pulso rpido.
Calambres musculares.

86

Direccin General de Calidad y Educacin en Salud

ESCALA DE
MEDICIN

1. Gravemente
comprometido
2. Sustancialmente
comprometido
3. Moderadamente
comprometido
4. Levemente
comprometido
5. No comprometido

PUNTUACIN
DIANA
Cada indicador tendr
una puntuacin
correspondiente a la
valoracin inicial, basada
en la escala de medicin
que sirve para evaluar el
resultado esperado.
El objeto de las
intervenciones
es mantener la
puntuacin e idealmente
aumentarla.
Ambos puntajes
deben determinarse
individualmente,
ya sea a la persona,
familia o comunidad
expresada en los
registros clnicos de
enfermera.

INTERVENCIN (NIC): MANEJO DE LQUIDOS Y ELECTROLITOS

INTERVENCIN (NIC): TERAPIA INTRAVENOSA

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

Llevar un registro de ingesta y eliminacin del nio as como sus caractersticas.


Favorecer la ingesta va oral proporcionndole lquidos segn preferencias del nio, si
resulta oportuno.
Administrar lquidos prescritos mdicamente por va intravenosa.
Monitorizar los valores de laboratorio relevantes para el equilibrio de lquidos niveles
de hematocrito, BUM, albmina, protenas totales, osmolaridad del suero y gravedad
especifica de la orina.
Vigilar signos vitales cada 30 minutos.
Observar si hay signos y sntomas de retencin de lquidos y/o deshidratacin.
Observar si existe prdida de lquidos por hemorragias, vmitos, diarreas, o transpiracin,
que pudiera favorecer la hemoconcentracin y elevacin de la temperatura corporal.
Pesar a diario y valorar la evolucin.
Proporcionar dieta adecuada para restaurar el equilibrio de lquidos o electrolitos
Observar si se encuentran efectos secundarios como consecuencia de suplemento de
electrolitos
Valorar las condiciones de las mucosas bucales del paciente y la piel, por si hubiera indicios
de alteracin de lquidos y del equilibrio de electrolitos, como: sequedad, cianosis, e
ictericia.
Avisar al medico si existe algn cambio en los signos y sntomas, coordinarse con l para
la toma de decisiones y registrar las respuestas humanas y los resultados obtenidos con
la teraputica en el formato de registros clnicos y notas de enfermera, como lo marca la
NOM-168-SSA1-1998 del Expediente Clnico y la norma tcnica institucional.

Verificar la prescripcin de la terapia intravenosa


Comunicar al nio acerca del procedimiento.
Corroborar el tipo de solucin, cantidad, fecha de caducidad y que no haya daos en el
envase.
Aplicar los principios bsicos, antes de iniciar la infusin, frmaco, dosis, paciente, va y
frecuencia.
Administrar lquidos a temperatura ambiente.
Confirmar si el nio no esta llevando tratamiento medico previo y verificar si hay
incompatibilidad.
Verificar la velocidad de la infusin y el sitio de infusin
Registrar ingresos y egresos.
Fijar correctamente el acceso intravenoso.

Catlogo Nacional de Planes de Cuidados de Enfermera

87

INTERVENCIN (NIC): MONITOREO NEUROLGICO


ACTIVIDADES
Vigilar el nivel de conciencia del nio.
Registrar forma, tamao y simetra y somatometria.
Vigilar signos y sntomas del proceso de infeccin y/o enfermedad.
Comprobar el estado respiratorio.
Vigilar el reflejo corneal.
Comprobar la fuerza de presin que tiene el nio.
Verificar l a caractersticas del habla como la fluidez y la respuesta a estmulos verbal y tctil.
Observar si hay respuesta o evento adverso de medicamentos.
Notificar al medico si se observa cambios.

88

Direccin General de Calidad y Educacin en Salud

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: DENGUE CLSICO EN NIOS


Dominio: 11 seguridad / proteccin

Clase: 2 lesin fsica

DIAGNSTICO DE ENFERMERA
(NANDA)
Etiqueta (problema) (P)

RESULTADO
(NOC)
Controlar el riesgo.

Riesgo de deterioro de la integridad cutnea

Factores relacionados (causas) (E)


Deterioro de la circulacin, humedad, hipertermia, deshidratacin,
inmovilizacin fsica, deterioro de la sensibilidad, prominencias seas
expuestas, etc.

INDICADOR

ESCALA DE
MEDICIN

PUNTUACIN
DIANA

Evita exponerse a las


amenazas para la salud.
Sigue las estrategias
de control de riesgo
seleccionadas.
Utiliza los recursos
sociales para reducir el

1. Nunca demostrado.
2. Raramente
demostrado
3. A veces demostrado.
4. Frecuentemente
demostrado.
5. Siempre demostrado

Cada indicador tendr


una puntuacin
correspondiente a la
valoracin inicial, basada
en la escala de medicin
que sirve para evaluar el
resultado esperado.

riesgo.
Integridad tisular de piel
y membranas mucosas.

Temperatura de la piel.
Sensibilidad.
Hidratacin.
Transpiracin.
Perfusin tisular
Elasticidad.

1. Gravemente
comprometido
2. Sustancialmente
comprometido
3. Moderadamente
comprometido
4. Levemente
comprometido
5. No comprometido

El objeto de las
intervenciones
es mantener la
puntuacin e idealmente
aumentarla.
Ambos puntajes
deben determinarse
individualmente,
ya sea a la persona,
familia o comunidad
expresada en los
registros clnicos de
enfermera.

Catlogo Nacional de Planes de Cuidados de Enfermera

89

INTERVENCIN (NIC): VIGILANCIA DE LA PIEL

INTERVENCIN (NIC): CAMBIOS DE POSICIN

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

Observar su color, calor, pulsos, textura, edema o ulceraciones, drenaje en alguna parte del
cuerpo o enrojecimiento, calor extremo en membranas o mucosas, etc.
Observar si hay prdida de integridad de la piel, zonas de presin o friccin, de decoloracin
de la piel, erupciones y/o abrasiones, excesiva sequedad y humedad en la piel.
Observar si la ropa queda ajustada.
Comprobar la temperatura de la piel.
Informar al miembro de la familia o cuidador acerca de los signos de prdida de integrad de
la piel.
Mantener las normas de asepsia para el paciente de riesgo.
Realizar el bao a una temperatura agradable del agua y fomentar el autocuidado.
Avisar al medico si existe algn cambio en los signos y sntomas, coordinarse con l para
la toma de decisiones y registrar las respuestas humanas y los resultados obtenidos con
la teraputica en el formato de registros clnicos y notas de enfermera, como lo marca la
NOM-168-SSA1-1998 del Expediente Clnico y la norma tcnica institucional.

Animar al paciente a participar en los cambios de posicin.


Incorporar en el plan de cuidados la posicin preferida del paciente para dormir, si no esta
contraindicada.
Colocar en posicin que facilite la ventilacin perfusin.
Fomentar la realizacin de ejercicios activos o pasivos con un margen de movimientos, si
resulta apropiados.
Evitar colocar al nio en una posicin que le aumente el dolor.
Realizar los cambios adecuados segn lo indique el estado de la piel. Proporcionar los cuidados
adecuados a la piel.
Inspeccionar durante los cambios de posicin la presencia de enrojecimiento, calor extremo,
drenaje en la piel o las membranas mucosas.

90

Direccin General de Calidad y Educacin en Salud

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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Catlogo Nacional de Planes de Cuidados de Enfermera

91

PARTICIPANTES
Coordinacin del proyecto:
Mtra. Juana Jimnez Snchez.- Direccin de Enfermera de la DGCES de la Secretara de Salud, Comisin Permanente de Enfermera.
Mtra. Mara Elena Galindo Becerra.- Subdireccin de Enfermera de la DGCES de la Secretara de Salud, Comisin Permanente de Enfermera.
Mtra. Mara de Jess Posos Gonzlez.- Coordinacin Normativa de la Direccin de Enfermera de la DGCES
Elabor:
Dra. Mara Asuncin Vicente Ruz. - Direccin de Enfermera de la Secretara de Salud del Estado de Tabasco; Universidad Jurez Autnoma de Tabasco.
MCE. Rodolfo Gernimo Carrillo.- Hospital Regional de Alta Especialidad de la Mujer de Tabasco; Universidad Jurez Autnoma de Tabasco.
MCE. Gabriela Noh Pazos.- Secretara de Salud del Estado de Tabasco, Universidad Jurez Autnoma de Tabasco.
Lic. Enf. Ana Bertha Lpez Martnez.-Asociacin Tabasquea de Enfermeras Pediatras, Hospital de Zona No. 46 IMSS, Delegacin Tabasco
Lic. Enf. Mara Eugenia de la Cruz Villegas.- Hospital de Alta Especialidad del Nio Dr. Rodolfo Nieto Padrn

92

Direccin General de Calidad y Educacin en Salud

Dengue clsico
en adultos

El Dengue es una enfermedad infecciosa aguda de etiologa viral, transmitida por mosquitos del gnero Aedes. El agente etiolgico es el Denguevirus con cuatro serotipos:
DENV-1, 2, 3 y 4. La infeccin viral puede producir un cuadro asintomtico, de Fiebre
indiferenciada, Fiebre Clsica de Dengue (DC), Dengue Hemorrgico (DH) o Sndrome
de Choque por Dengue (SCHD). Conocido tambin como trancazo o fiebre quebrantahuesos, se presentan despus de un periodo de incubacin de cuatro a siete das y se
presenta en elevadas densidades poblacionales durante las pocas lluviosas con temperatura y humedad estables.
Es considerado como la enfermedad ms comn transmitida por artrpodos (arbovirosis); de acuerdo a la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), existen entre 30 y 60
millones de infecciones por ao en el mundo, con miles de muertes en ms de 100 pases
y aproximadamente dos mil millones de personas en riesgo.
El Dengue es transmitido de una persona enferma a una susceptible a travs de la
picadura de mosquitos hematfagos conocidos como Aedes aegypti, principalmente, aunque tambin existe otro vector que es el A. albopictus. Tiene una preferencia domstica
en su ciclo de vida, por lo que su adaptabilidad es muy grande hacia los diferentes escenarios que el hombre hace en sus viviendas.1

Manual para la Vigilancia, Diagnstico, Prevencin y Control del Dengue. S.S.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: DENGUE CLSICO EN ADULTOS


Dominio: 11 Seguridad/proteccin

Clase: 6 Termorregulacin
Infeccin

DIAGNSTICO DE ENFERMERA
(NANDA)
Etiqueta (problema) (P)
Hipertermia

Factores relacionados (causas) (E)

RESULTADO
(NOC)
Mantener la temperatura
en cifras normales
(termorregulacin)

INDICADOR
Presencia de piel de
gallina
Sudoracin
Frecuencia cardiaca
apical
Frecuencia del pulso
radial
Frecuencia respiratoria

Aumento de la tasa metablica, proceso infeccioso viral, entre otros.

Caractersticas definitorias (signos y sntomas)


Aumento de la temperatura corporal por encima del lmite normal, piel
enrojecida, calor al tacto, aumento de la frecuencia respiratoria, taquicardia.

94

Direccin General de Calidad y Educacin en Salud

Hipertermia
Cefalea
Dolor muscular
Cambios de coloracin
cutnea

ESCALA DE
MEDICIN
1. Gravemente
comprometido.
2. Sustancialmente
comprometido.
3. Moderadamente
comprometido.
4. Levemente
comprometido.
5. No comprometido.

1. Grave.
2. Sustancial.
3. Moderado.
4. Leve.
5. Ninguno.

PUNTUACIN
DIANA
Cada indicador tendr
una puntuacin
correspondiente a la
valoracin inicial, basada
en la escala de medicin
que sirve para evaluar el
resultado esperado.
El objeto de las
intervenciones
es mantener la
puntuacin e idealmente
aumentarla.
Ambos
puntajes deben
determinarse
individualmente,
ya sea a la persona,
familia o comunidad
expresada en los
registros clnicos de
enfermera.

INTERVENCIN (NIC): TRATAMIENTO DE LA FIEBRE

INTERVENCIN (NIC): ADMINISTRACIN DE MEDICACIN

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

Tomar la temperatura cada 2 hrs. hasta el control de la misma.


Observar el color de la piel.
Monitorizar la presin sangunea, pulso y respiracin.
Vigilar el nivel de conciencia o la presencia de signos y sntomas de alteracin e incluso
presencia de convulsiones.
Administracin de medicamentos antipirticos por prescripcin mdica.
Aplicar medios fsicos con bolsa de hielo en ingle y axilas, e implementar las medidas
preventivas de proteccin a la piel.
Llevar al paciente a recibir un bao tibio, si esta en condiciones de deambular y en alerta.
Favorecer la ingesta de lquidos a tolerancia para disminuir el riesgo de prdida excesiva de
lquidos.
Vigilar perdida imperceptible de lquidos e hidratacin de mucosas orales.
Revisar y analizar los valores de recuento de leucocitos.
Evitar hipotermias inducidas por el tratamiento y generen otros riesgos al paciente.
Llevar el registro de la temperatura corporal en curva trmica.
Realizar anotaciones de la respuesta humana de la persona y los resultados del
tratamiento, la teraputica y los procedimientos, en el formato de registros clnicos de
enfermera como lo marca la NOM-168-SSA1-1998 del Expediente Clnico.

Verificar prescripcin del medicamento en el expediente clnico.


Revisar el historial de alergias, interacciones y contraindicaciones al medicamento antes de la
administracin.
Vigilar los signos vitales y valores de laboratorio antes de la administracin de medicamentos.
Observar los efectos teraputicos de la medicacin del paciente.
Aplicar los principios de la administracin de medicamentos y la identificacin correcta del
paciente para la prevenir eventos adversos.
Observar la fecha de caducidad en el envase del frmaco.
En caso necesario ayudar al paciente a tomar la medicacin.
Administrar la medicacin con la tcnica adecuada de acuerdo a la norma tcnica establecida
en la institucin.
Monitorizar la presencia de efectos secundarios o eventos adversos por medicamentos.
Realizar anotaciones de la respuesta humana de la persona y los resultados del tratamiento,
la teraputica y los procedimientos, en el formato de registros clnicos de enfermera como lo
marca la NOM-168-SSA1-1998 del Expediente Clnico.

Catlogo Nacional de Planes de Cuidados de Enfermera

95

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: DENGUE CLSICO EN ADULTOS


Dominio: 12 Confort

Clase: 1 confort fsico

DIAGNSTICO DE ENFERMERA
(NANDA)
Etiqueta (problema) (P)

RESULTADO
(NOC)
Mantener el control del
dolor

Dolor agudo

Factores relacionados (causas) (E)


Proceso infeccioso de tipo viral, agentes lesivos de tipo biolgico, exposicin y
predisposicin al medio ambiente.
Regular el nivel del dolor

Caractersticas definitorias (signos y sntomas)


Artralgias, mialgias, cefalea generalmente frontal, dolor retroarticular, cambios
en la frecuencia cardiaca y respiratoria, expresin verbal, facies, inquietud,
gemidos, irritabilidad, Diaforesis, etc.
Regular la severidad de
los sntomas

96

Direccin General de Calidad y Educacin en Salud

INDICADOR
Reconoce el inicio del
dolor.
Refiere cambios en los
sntomas o localizacin
del dolor.
Refiere sntomas
incontrolables.
Refiere dolor
controlado.

Dolor referido
Duracin de los
episodios del dolor.
Gemidos, gritos.
Expresiones faciales de
dolor.
Tensin muscular

Intensidad del sntoma.


Persistencia del
sntoma.
Malestar asociado
Ansiedad asociada.

ESCALA DE
MEDICIN

PUNTUACIN
DIANA

1. Nunca demostrado.
2. Raramente
demostrado.
3. A veces demostrado.
4. Frecuentemente
demostrado.
5. Siempre demostrado.

Cada indicador tendr


una puntuacin
correspondiente a la
valoracin inicial, basada
en la escala de medicin
que sirve para evaluar el
resultado esperado.
El objeto de las
intervenciones
es mantener la
puntuacin e idealmente
aumentarla.

1. Grave
2. Sustancial
3. Moderado
4. Leve
5. Ninguno

Ambos puntajes
deben determinarse
individualmente,
ya sea a la persona,
familia o comunidad
expresada en los
registros clnicos de
enfermera.

INTERVENCIN (NIC): ADMINISTRACIN DE ANALGSICOS

INTERVENCIN (NIC): MANEJO DEL DOLOR

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

Determinar la ubicacin, caractersticas, calidad y gravedad del dolor antes de medicar al


paciente.
Verificar dosis, va y horario del analgsico prescrito mdicamente.
Preparar los medicamentos con tcnica asptica.
Elegir el analgsico o combinacin de analgsicos cuando se prescriba ms de uno para
conseguir un efecto ptimo.
Evitar la administracin de analgsicos que contengan cido acetilsaliclico.
Determinar la seleccin de analgsicos prescritos segn el tipo y severidad del dolor.
Administrar los medicamentos en forma precisa aplicando los correctos emitidos en norma
tcnica institucional.
Administrar analgsicos o frmacos complementarios para potenciar la analgesia, cuando
sea necesario.
Tomar signos vitales antes y despus de la administracin del analgsico.
Evaluar la eficacia del analgsico a intervalos regulares despus de cada administracin.
Observar seales de presencia de eventos adversos.
Llevar a cabo acciones oportunas que disminuyan los efectos adversos, si stos se
presentan.
Atender las necesidades de comodidad y otras actividades que ayuden en la relajacin para
facilitar la respuesta a la analgesia.
Llevar a cabo acciones de seguridad para prevenir infecciones ocasionadas por lneas
venosas instaladas para la administracin de analgsicos.
Instruir al paciente para que solicite la administracin del analgsico antes de que el dolor
sea ms severo.
Realizar anotaciones de la respuesta humana de la persona y los resultados del
tratamiento, la teraputica y los procedimientos, en el formato de registros clnicos de
enfermera como lo marca la NOM-168-SSA1-1998 del Expediente Clnico.

Valorar el tipo de dolor, localizacin, caractersticas, duracin, frecuencia, intensidad y


severidad para la toma de decisiones.
Observar la expresin no verbal de molestias o incomodidad, especialmente en nios y
personas que no puedan comunicarse eficazmente.
Asegurar de que el paciente reciba el tratamiento de analgsicos correspondientes.
Explorar el nivel de conocimientos del paciente sobre el dolor.
Considerar las influencias culturales para el tratamiento del dolor cuando esto sea posible.
Monitorear la respuesta o los cambios del dolor ante la medicacin.
Proporcionar informacin acerca del tipo de dolor y las causas.
Controlar los factores ambientales que puedan influir en la respuesta del paciente al dolor.
Considerar la disposicin del paciente para seleccionar la aplicacin de estrategias no
farmacolgicas de alivio al dolor.
Ensear al paciente el manejo de los principios de control del dolor.
Fomentar periodos de descanso y sueo que faciliten el alivio al dolor.
Monitorizar el grado de satisfaccin del paciente en el alivio del dolor.
Realizar anotaciones de la respuesta humana de la persona y los resultados del tratamiento,
la teraputica y los procedimientos, en el formato de registros clnicos de enfermera como lo
marca la NOM-168-SSA1-1998 del Expediente Clnico.

Catlogo Nacional de Planes de Cuidados de Enfermera

97

INTERVENCIONES (NIC): CONFORT DISMINUCIN DE LA ANSIEDAD

INTERVENCIONES (NIC): MANEJO AMBIENTAL

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

Explicar al paciente los procedimientos que se le van a realizar incluyendo las posibles
sensaciones que puede experimentar durante los mismos.
Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situacin estresante.
Proporcionar informacin sencilla y objetiva sobre el diagnstico, tratamiento y pronstico
relacionada a su padecimiento.
Brindar seguridad y escuchar al paciente con atencin para reducir el miedo.
En caso de nios orientar a los familiares sobre la importancia de permanecer con ellos.
Propiciar que manifieste sus sentimientos, percepciones y miedos.
Identificar si hay cambios en el nivel de ansiedad.
Instruir al paciente sobre el uso de tcnicas de relajacin.
Observar si hay manifestaciones verbales o no verbales de ansiedad.

98

Direccin General de Calidad y Educacin en Salud

Limitar las visitas en caso de ser necesario.


Evitar interrupciones innecesarias y permitir perodos de reposo.
Proporcionar un ambiente cmodo y libre de ruidos hasta donde sea posible.
Ajustar la iluminacin natural y artificial, evitando la luz directa en los ojos.
Controlar o evitar ruidos indeseables o excesivos, en lo posible.
Facilitar medidas de higiene para mantener la comodidad de la persona.
Propiciar posiciones que faciliten la comodidad de la persona, utilizando principios de
alineacin corporal, apoyo con almohadas, limpieza corporal y otros.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: DENGUE CLSICO EN ADULTOS


Dominio 11 Seguridad proteccion

Clase: 2 lesin fsica

DIAGNSTICO DE ENFERMERA
(NANDA)
Etiqueta (problema) (P)
Riesgo de lesin

RESULTADO
(NOC)
Mantener niveles
de coagulacin
sangunea

INDICADOR

ESCALA DE MEDICIN

Concentracin de
plaquetas

1. Desviacin grave del


rango normal
2. Desviacin sustancial del
rango normal
3. Desviacin moderada del
rango normal
4. Desviacin leve del rango
normal
5. Sin desviacin del rango
normal.

Factores relacionados (causas) (E)


Perfil sanguneo anormal: leucopenia y plaquetopenia, alteracin de los
factores de coagulacin, disminucin de la hemoglobina, otros, agentes
nosocomiales, hipertermia, dolor intenso, etc.
Control del riesgo.

Reconoce factores de
riesgo.
Desarrolla estrategias
efectivas de control del
riesgo.
Utiliza los servicios
sanitarios.
Reconoce los cambios
en el estado de salud.

1. Nunca demostrado.
2. Raramente demostrado.
3. A veces demostrado.
4. Frecuentemente
demostrado.
5. Siempre demostrado.

PUNTUACIN
DIANA
Cada indicador tendr
una puntuacin
correspondiente a
la valoracin inicial,
basada en la escala de
medicin que sirve para
evaluar el resultado
esperado.
El objeto de las
intervenciones
es mantener
la puntuacin
e idealmente
aumentarla.
Ambos puntajes
deben determinarse
individualmente,
ya sea a la persona,
familia o comunidad
expresada en los
registros clnicos de
enfermera.

Catlogo Nacional de Planes de Cuidados de Enfermera

99

INTERVENCIN (NIC): ENSEANZA PROCESO DE ENFERMEDAD

INTERVENCIN (NIC):PRECAUCIONES CON HEMORRAGIAS

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

Valorar el nivel de conocimientos del paciente sobre el proceso de la enfermedad y explicar


la fisiopatologa.
Valorar su conocimiento sobre su estado de salud actual.
Describirle al paciente y familiar los signos y sntomas de la enfermedad o cambios que
puede presentar, como: hemorragia de las membranas mucosas, hematomas despus de
un trauma mnimo, exudado del sitio de puncin, petequias, hemorragia persistente, entre
otros.
Pedirle al paciente que informe al personal a cargo de su cuidado, los cambios en su estado
de salud.
Proporcionar informacin a la familia acerca de las condiciones de salud del paciente.
Comentar los cambios en el estilo de vida necesarios para evitar futuras complicaciones
y/o controlar el proceso de la enfermedad.
Comentar al paciente, sobre las medidas para prevenir o minimizar efectos secundarios de
la enfermedad.
Valorar los resultados de los estudios de laboratorio, para tomar decisiones.

100

Direccin General de Calidad y Educacin en Salud

Vigilar las condiciones del paciente por si se presentar hemorragia o algn signo o sntoma.
Monitorizar los niveles de hemoglobina y hematocrito a travs de los resultados de
laboratorio.
Solicitar estudios de coagulacin, como: tiempos de protrombina, tiempos de tromboplastina
parcial, fibringeno, recuento de plaquetas, etc.
Monitorizar los signos vitales de manera frecuente, principalmente la presin arterial.
Monitorizar los resultados y respuestas humanas del paciente para valorar su evolucin.
Mantener al paciente en reposo.
Evitar punciones o procedimientos invasivos innecesarios para disminuir el riesgo de sangrado.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: DENGUE CLSICO EN ADULTOS


Dominio 9 afrontamiento /
tolerancia al estrs

Clase2 respuesta de
afrontamiento

DIAGNSTICO DE ENFERMERA
(NANDA)
Etiqueta (problema) (P)
Temor

RESULTADO
(NOC)
Aclarar creencias sobre
la salud: percepcin de
amenaza.

Factores relacionados (causas) (E)


Alteracin en el estado de salud, separacin de el sistema de soporte (padres,
familia y/o procesos hospitalarios), amenaza de su ambiente y de probable
muerte, etc.

Caractersticas definitorias (signos y sntomas)


Informe de sentirse asustado, preocupado, inquietud, con pnico, terror,
reduccin de la seguridad de si mismo, dilatacin pupilar, palidez, aumento de
la tensin arterial, de la transpiracin, del puso, y de la frecuencia respiratoria,
entre otras, etc.

Ensear el autocontrol
del miedo.

INDICADOR
Preocupacin
sobre posibles
complicaciones.
Vulnerabilidad
percibida.
Gravedad percibida de
la enfermedad.

Busca y se le
proporciona
informacin para
reducir el miedo.
Controla la respuesta de
miedo.

ESCALA DE
MEDICIN
1. Muy dbil
2. Dbil
3. Moderado
4. Intenso
5. Muy intenso

1. Nunca demostrado.
2. Raramente
demostrado.
3. A veces demostrado.
4. Frecuentemente
demostrado.
5. Siempre demostrado.

PUNTUACIN
DIANA
Cada indicador tendr
una puntuacin
correspondiente a la
valoracin inicial, basada
en la escala de medicin
que sirve para evaluar el
resultado esperado.
El objeto de las
intervenciones
es mantener la
puntuacin e idealmente
aumentarla.
Ambos puntajes
deben determinarse
individualmente,
ya sea a la persona,
familia o comunidad
expresada en los
registros clnicos de
enfermera.

Catlogo Nacional de Planes de Cuidados de Enfermera

101

INTERVENCIN (NIC): AUMENTAR EL AFRONTAMIENTO

INTERVENCIN (NIC):DISMINUCIN DE LA ANSIEDAD

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

Valorar la comprensin del paciente sobre el proceso de enfermedad.


Ayudar al paciente a desarrollar una valoracin objetiva y positiva del acontecimiento que
esta viviendo.
Proporcionar al paciente y familia informacin de la enfermedad y el proceso para disminuir
su temor y preocupacin.
Valorar la capacidad del paciente para tomar decisiones.
Comprender desde la perspectiva del paciente su situacin estresante de salud.
Recomendar el uso de fuentes espirituales y culturales del paciente.
Alentar la manifestacin de sentimientos, percepciones y miedos.
Animar al paciente a aceptar sus puntos fuertes y capacidades para superar el proceso de la
enfermedad.

Al comunicarse con el paciente utilizar un enfoque sereno y de seguridad.


Proporcionar informacin objetiva de su diagnstico, tratamiento y pronstico para promover
la seguridad y reducir el miedo.
Crear un ambiente de confianza.
Identificar los cambios en el nivel de la ansiedad producida por el temor.
Ayudar al paciente a controlar situaciones que estimulen la ansiedad.
Ensear al paciente tcnicas de relajacin.
Monitorizar la presencia de signos y sntomas que aumenten el nivel de temor y la ansiedad
agravando la situacin de salud.

102

Direccin General de Calidad y Educacin en Salud

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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Catlogo Nacional de Planes de Cuidados de Enfermera

103

PARTICIPANTES
Coordinacin del proyecto:
Mtra. Juana Jimnez Snchez.- Direccin de Enfermera de la DGCES de la Secretara de Salud, Comisin Permanente de Enfermera.
Mtra. Mara Elena Galindo Becerra.- Subdireccin de Enfermera de la DGCES de la Secretara de Salud, Comisin Permanente de Enfermera.
Mtra. Mara de Jess Posos Gonzlez.- Coordinacin Normativa de la Direccin de Enfermera de la DGCES
Elabor:
Lic. Enf. Francisco Javier Martnez Salamanca.- Carrera de Enfermera de la Facultad de Estudios Superiores Plantel Zaragoza UNAM.
Dra. Mara Asuncin Vicente Ruz. - Direccin de Enfermera de la Secretara de Salud del Estado de Tabasco; Universidad Jurez Autnoma de Tabasco.
MCE. Rodolfo Gernimo Carrillo.- Hospital Regional de Alta Especialidad de la Mujer de Tabasco; Universidad Jurez Autnoma de Tabasco.
Mtra. Esmeralda Fuentes Fernndez. Enfermera.- Hospital General de Chetumal, Quintana Roo .CONALEP Plantel Chetumal.
Lic. Enf. Claudia Azucena Martnez Villanueva.- Hospital Regional de Alta Especialidad de Oaxaca.
Lic. Enf. Teresa Camacho Barajas.- Coordinacin Estatal de Baja California.
Lic. En Enf. Juana Leticia Nava Montoya.- Hospital General de Zona No.46 Villahermosa, Tabasco.
M.C.E. Maribel Vzquez Jimnez.- Hospital General de Zona No.46 Villahermosa, Tabasco.
E.E. Vernica Dorotea Caamal Cob Vernica Dorotea.- Secretara de Salud. Cancn Q. Roo.
Lic. Enf. Graniel Ocaa Maluqui. - Secretara de Salud. IMSS. Cancn Q. Roo.
Lic. Enf. Ma. Esther Pelcastre Prez Ma. Esther.- Secretara de Salud. Cancn Q. Roo.
Lic. Enf. Irma Leticia Torres Aguilar.- Secretara de Salud. Cancn Q. Roo.
Lic. Enf. Dora Alicia Santa Mara Pavageaw.- Secretara de Salud. Cancn Q. Roo.
Lic. Enf. Rutilia Judith Beltrn. - IMSS Cancun Q. Roo.
Enf. Gral. Daniela de los ngeles Hernndez Encalada.- Secretaria de Salud. Cancn Q. Roo.

104

Direccin General de Calidad y Educacin en Salud

Dengue
hemorrgico

El Dengue es una enfermedad infecciosa aguda de etiologa viral, transmitida por mosquitos del gnero Aedes. El
agente etiolgico es el Denguevirus con cuatro serotipos:
DENV-1, 2, 3 y 4. La infeccin viral puede producir un cuadro asintomtico o cuadros de fiebre indiferenciada, Fiebre
Clsica de Dengue (DC), Dengue Hemorrgico (DH) o Sndrome de Choque por Dengue (SCHD).
El DH se caracteriza por la presencia de hemoconcentracin debida a la fuga de plasma al espacio extravascular por el
aumento en la permeabilidad de los vasos sanguneos, lo que
determina la severidad del cuadro clnico y lo diferencia del
DC. El SCHD suele presentarse en el curso de un cuadro de
DH, por lo general entre el tercero y quinto da de evolucin.1

Manual para la Vigilancia, Diagnstico, Prevencin y Control del Dengue. S.S.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: DENGUE HEMORRGICO


Dominio: 4 Actividad Reposo

Clase: 4 Respuesta cardiovascular


/ pulmonar

DIAGNSTICO DE ENFERMERA
(NANDA)
Etiqueta (problema) (P)
Perfusin tisular inefectiva

RESULTADO
(NOC)

106

Direccin General de Calidad y Educacin en Salud

PUNTUACIN
DIANA
Cada indicador tendr
una puntuacin
correspondiente a
la valoracin inicial,
basada en la escala
de medicin que
sirve para evaluar el
resultado esperado.

Tiempo de protrombina
(TP)
Tiempo de tromboplastina
parcial (TPT)
hemoglobina
Concentracin de
plaquetas
Hematocrito.
Tiempos de coagulacin.

1. Desviacin grave del


rango normal
2. Desviaron sustancial
del rango normal
3. Desviacin moderada
del rango normal
4. Desviacin leve del
rango normal
5. Sin desviacin del
rango normal

Regular la severidad de
la prdida de sangre.

Prdida sangunea visible.


Distensin abdominal.
Disminucin de la
presin arterial sistlica y
diastlica.
Disminucin de la
hemoglobina.
Disminucin del
hematocrito.
Palidez de las membranas
cutneas y mucosas.

1. Gravemente
2. Sustancial
3. Moderado
4. Leve
5. Ninguno

Saturacin de oxigeno.
Presin venosa central.
Temperatura cutnea.

1. Gravemente
comprometido.
2. Sustancialmente
comprometido.
3. Moderadamente
comprometido.
4. Levemente
comprometido.
5. No comprometido

Caractersticas Definitorias (Signos y sntomas)


Cardiopulmonar: Alteracin de la frecuencia respiratoria por encima o por debajo
de los parmetros aceptables, llenado capilar superior a 3 segundos, palidez.
Gastrointestinales: dolor y sensibilidad abdominal, nauseas.
Perifricas: edema, cambios en la temperatura de la piel, pulsos dbiles o
ausentes.
Renales: alteracin de la presin sangunea por encima o por debajo de loa
parmetros normales, hematuria, oliguria.

ESCALA DE
MEDICIN

Mantener la
coagulacin
sangunea.

Factores relacionados (causas) (E)


Disminucin de la concentracin de la hemoglobina en sangre, hipovolemia y
otros.

INDICADOR

Mantener el estado
circulatorio.

El objeto de las
intervenciones
es mantener
la puntuacin
e idealmente
aumentarla.
Ambos puntajes
deben determinarse
individualmente,
ya sea a la persona,
familia o comunidad
expresada en los
registros clnicos de
enfermera.

Dominio:4 Actividad Reposo

Clase: 4 Respuesta cardiovascular


/ pulmonar

DIAGNSTICO DE ENFERMERA
(NANDA)

RESULTADO
(NOC)
Mantener el equilibrio
hdrico

CONTINUA

INDICADOR
Presin arterial.
Presin arterial media.
Presin venosa central.
Pulsos perifricos.
Control de Ingresos y
egresos diarios.
Humedad de
membranas mucosas.
Hemoglobina/
Hematocrito, tiempos
de coagulacin.

ESCALA DE MEDICIN
1. Gravemente
comprometido.
2. Sustancialmente
comprometido.
3. Moderadamente
comprometido.
4. Levemente
comprometido.
5. No comprometido.

PUNTUACIN
DIANA
Cada indicador tendr
una puntuacin
correspondiente a
la valoracin inicial,
basada en la escala
de medicin que
sirve para evaluar el
resultado esperado.
El objeto de las
intervenciones
es mantener
la puntuacin
e idealmente
aumentarla.
Ambos puntajes
deben determinarse
individualmente,
ya sea a la persona,
familia o comunidad
expresada en los
registros clnicos de
enfermera.

Catlogo Nacional de Planes de Cuidados de Enfermera

107

INTERVENCIN (NIC): MANEJO DE LA HIPOVOLEMIA

INTERVENCIN (NIC): PRECAUCIONES CON LA HEMORRAGIA

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

Comprobar el estado de lquidos incluyendo ingresos y egresos.


Mantener una va I.V. permeable y mantener un flujo de perfusin intravenosa constante y
controlada.
Monitorizar los niveles de hemoglobina y hematocrito para la toma de decisiones.
Vigilar la perdida de lquidos por hemorragias, vmitos, diarrea, transpiracin y taquipnea o
por alguna otra va.
Monitorizar signos vitales constantemente.
Administrar soluciones hipotnicas por prescripcin mdica como: dextrosa al 5% y
solucin salina al 0.45% para la rehidratacin intracelular, soluciones isotnicas salina
normal y soluciones de ringer lactato para la rehidratacin extracelular.
Combinar soluciones cristaloides, salina normal y solucin de ringer lactato y coloides como
haemacel y albminas as como para reemplazar el volumen intravascular de acuerdo a
prescripcin.
Administrar productos sanguneos: plaquetas, plasmas y concentrados plaquetarios,
considerando todas las medidas y precauciones universales de seguridad acorde a la
normatividad institucional.
Monitorizar la respuesta del paciente a la transfusin.
Controlar perdidas de lquidos insensibles (diaforesis, hipertermia).
Observar si hay indicios de deshidratacin, como: retraso del llenado capilar, pulso dbil/
suave, sed severa, sequedad de las membranas y mucosas, disminucin de la diuresis e
hipotensin, etc.
Fomentar la ingestin oral de lquidos distribuyndolos durante el periodo de 24 horas y
administrarlos con las comidas si esta prescrito o si el paciente esta en condiciones.

Vigilar de cerca al paciente por si se producen hemorragias o aparicin de petequias.


Vigilar los niveles de hemoglobina/hematocrito antes y despus de la perdida de sangre, si
procede.
Vigilar si hay signos y sntomas de hemorragias persistentes y observar todas las secreciones
para ver si hay sangre franca u oculta.
Llevar acabo la gestin oportuna de la realizacin de los exmenes pertinentes.
(hemoglobina/ hematocrito, tiempos de coagulacin).
Controlar los signos vitales con nfasis en la presin sangunea.
Mantener al paciente en reposo en cama.
Administrar coloides, cristaloides y hemoderivados con las medidas de seguridad
correspondientes instituidas con lo lineamientos tcnico/normativos de la institucin.
Proteger al paciente de traumas que puedan ocasionar hemorragia severa.
Evitar procedimientos invasivos: I.V. IM., subcutneos o sondas.
Utilizar cepillos de dientes blandos en la higiene bucal.
Evitar estreimientos y fomentar la ingesta de lquidos y laxantes si fuera necesario.
Orientar e informar al paciente y/o a la familia acerca de la presencia de los signos de
hemorragia y sobre las acciones apropiadas que debe realizar, como: avisar al cuidador.

Observar si hay signos clnicos y sntomas de sobre hidratacin o exceso de lquidos.

108

Direccin General de Calidad y Educacin en Salud

Vigilar signos y sntomas de choque hipovolemico.

INTERVENCIONES (NIC): MANEJO DE LQUIDOS


ACTIVIDADES
Llevar un registro de ingesta y eliminacin del nio as como sus caractersticas de esta.
Favorecer la ingesta oral proporcionando lquidos segn la preferencia del paciente si resulta oportuno.
Administrar lquidos prescritos mdicamente por va intravenosa.
Monitorizar los valores de laboratorio relevantes para el equilibrio de lquidos como: niveles de hematocrito, BUM, albmina, protenas totales, osmolaridad del suero y gravedad especifica de la
orina.
Monitorizar signos vitales cada 30 minutos.
Observar si hay signos y sntomas de retencin de lquidos y/o deshidratacin.
Observar si existe otro medio de prdida de lquidos como: vmitos, diarreas, transpiracin, que pudiera favorecer la hemoconcentracin y elevacin de la temperatura corporal.
Pesar a diario y valorar la evolucin del estado de salud del paciente.
Proporcionar la dieta ms idnea para restaurar el equilibrio de lquidos o electrolitos.
Observar si se presentan efectos secundarios como consecuencia de suplemento de electrolitos o algn evento adverso.
Valorar la mucosa oral del paciente y la piel, por si hubiera indicios de alteracin de lquidos y de equilibrio de electrolitos como: sequedad, cianosis, e ictericia.
Comentar al medico si existe algn cambio en los signos y sntomas o condicin de salud del paciente.

Catlogo Nacional de Planes de Cuidados de Enfermera

109

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: DENGUE HEMORRGICO


Dominio: 11 Seguridad/
proteccin

Clase: 2 Lesin fsica

DIAGNSTICO DE ENFERMERA
(NANDA)
Etiqueta (problema) (P)

RESULTADO
(NOC)
Mantener la coagulacin
sangunea.

Proteccin inefectiva o ineficaz

Factores relacionados (causas) (E)


Perfiles hematolgicos anormales: coagulacin, anemia, trastornos
inmunitarios, severidad del proceso infeccioso, etc.

Caractersticas Definitorias (Signos y sntomas)


Alteracin de la coagulacin, agitacin, debilidad, tos, disnea, fatiga, alteracin
de los signos vitales, debilidad, sudoracin, agitacin, etc.

110

Direccin General de Calidad y Educacin en Salud

INDICADOR

ESCALA DE
MEDICIN

PUNTUACIN
DIANA

Tiempo de protrombina
(TP)
Tiempo de
tromboplastina parcial
(TPT)
Hemoglobina.
Concentracin de
plaquetas.

1. Desviacin grave del


rango normal
2. Desviaron sustancial
del rango normal
3. Desviacin moderada
del rango normal
4. Desviacin leve del
rango normal
5. Sin desviacin del
rango normal

Cada indicador tendr


una puntuacin
correspondiente a la
valoracin inicial, basada
en la escala de medicin
que sirve para evaluar el
resultado esperado.

Hematocrito

Sangrado
Hematomas
Petequias
Equimosis
Hematuria
Melenas
Hemoptisis
Hematemesis
Encas sangrantes

1. Gravemente
2. Sustancial
3. Moderado
4. Leve
5. Ninguno

El objeto de las
intervenciones
es mantener
la puntuacin
e idealmente
aumentarla.
Ambos puntajes
deben determinarse
individualmente,
ya sea a la persona,
familia o comunidad
expresada en los
registros clnicos de
enfermera.

INTERVENCIONES (NIC): PREVENCIN DEL SHOCK

INTERVENCIONES (NIC): VIGILANCIA

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

Comprobar el estado circulatorio: presin sangunea, color y temperatura de la piel, sonidos


cardiacos, frecuencia y ritmos cardiacos, presencia y calidad de los pulsos perifricos
replecin capilar.
Observar si hay signos de oxigenacin tisular inadecuada.
Mantener la permeabilidad de las vas areas.
Administrar oxigeno por un mtodo eficaz como: mascarilla.
Mantener el control de la ingesta y eliminacin.
Canalizar y mantener una va I.V de calibre grande.
comprobar los valores de laboratorio, especialmente los niveles de hemoglobina y
hematocrito.
Anotar la existencia de magulladuras, petequias y el estado de las membranas mucosas.
Anotar el color, cantidad y frecuencia de deposiciones, vmitos y drenajes nasograstricos.
Realizar anlisis de orina para conocer la presencia de sangre, segn corresponda.
Observar si se producen respuestas compensatorias, precoces a la prdida de lquidos
como: aumento del gasto cardiaco, disminucin de la presin sangunea, hipotensin
ortosttica, disminucin de la diuresis, presin reducida del pulso, disminucin del llenado
capilar, temor, piel plida y fra y diaforesis, entre otras.
Administrar lquidos I.V. mientras se monitorizan las presiones de carga cardiaca, gasto
cardiaco y produccin de orina, segn el caso.
Administrar productos hemticos y/o plasmas frescos congelados, por prescripcin
mdica.
Instruir al paciente y la familia acerca de los pasos a seguir a la aparicin de los sntomas de
shock.

Determinar los riesgos que agraven el estado de salud del paciente.


Preguntar al paciente por la percepcin de su estado de salud.
Controlar el estado emocional.
Monitorizar los signos vitales constantemente.
Monitorizar el estado neurolgico.
Comparar el estado actual con el estado previo para detectar las mejoras o deterioros en la
condicin del paciente.
Comprobar el nivel de comodidad y tomar las acciones correspondientes.
Valorar peridicamente el estado de la piel.
Observar si hay signos y sntomas de desequilibrio de lquidos y electrolitos.
Comprobar la perfusin tisular.
Observar si hay tendencias hemorrgicas en los pacientes de alto riesgo.
Establecer la prioridad de las acciones y los cuidados en funcin del estado de salud del
paciente.
Valorara el tratamiento mdico y teraputico indicado en funcin del estado de salud del
paciente para garantizar la seguridad del mismo.
Coordinarse e informar al mdico responsable de cualquier cambio del paciente.
Realizar anotaciones de la respuesta humana de la persona y los resultados del tratamiento,
la teraputica y los procedimientos, en el formato de registros clnicos de enfermera como lo
marca la NOM-168-SSA1-1998 del Expediente Clnico.

Catlogo Nacional de Planes de Cuidados de Enfermera

111

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: DENGUE HEMORRGICO


Dominio: 9 Afrontamiento
tolerancia al estrs

Clase: 2 Respuesta de
Afrontamiento

DIAGNSTICO DE ENFERMERA
(NANDA)

RESULTADO
(NOC)

Etiqueta (problema) (P)


Temor
Riesgo de lesin

Referirse al plan de
cuidados de Dengue
clsico en adultos.

INDICADOR

ESCALA DE
MEDICIN

PUNTUACIN
DIANA
Cada indicador tendr
una puntuacin
correspondiente a la
valoracin inicial, basada
en la escala de medicin
que sirve para evaluar el
resultado esperado.
El objeto de las
intervenciones
es mantener la
puntuacin e idealmente
aumentarla.
Ambos puntajes
deben determinarse
individualmente,
ya sea a la persona,
familia o comunidad
expresada en los
registros clnicos de
enfermera.

112

Direccin General de Calidad y Educacin en Salud

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12. Martnez Torres E. La prevencin de la mortalidad por dengue: un espacio y un reto para la atencin primaria de salud. Rev. Panam Salud Publica, 2006; 20(1): 66 72.
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Catlogo Nacional de Planes de Cuidados de Enfermera

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PARTICIPANTES
Coordinacin del proyecto:
Mtra. Juana Jimnez Snchez.- Direccin de Enfermera de la DGCES de la Secretara de Salud, Comisin Permanente de Enfermera.
Mtra. Mara Elena Galindo Becerra.- Subdireccin de Enfermera de la DGCES de la Secretara de Salud, Comisin Permanente de Enfermera.
Mtra. Mara de Jess Posos Gonzlez.- Coordinacin Normativa de la Direccin de Enfermera de la DGCES
Elabor:
Dra. Mara Asuncin Vicente Ruz. - Direccin de Enfermera de la Secretara de Salud del Estado de Tabasco; Universidad Jurez Autnoma de Tabasco.
MCE. Rodolfo Gernimo Carrillo.- Hospital Regional de Alta Especialidad de la Mujer de Tabasco; Universidad Jurez Autnoma de Tabasco.
Mtra. Mara Elena Galindo Becerra.- Subdireccin de Enfermera de la DGCES de la Secretara de Salud, Comisin Permanente de Enfermera.
Mtra. Esmeralda Fuentes Fernndez. Enfermera.- Hospital General de Chetumal, Quintana Roo .CONALEP Plantel Chetumal
Mtra. Fabiola Morales Ramn.- Hospital General Dr. Daniel Gurria Urgel del ISSSTE. Villahermosa, Tabasco.
L.E. Miriam Machin Ruiz.- Hospital de Alta Especialidad Dr. Juan Graham Casasus Villahermosa, Tabasco.

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Direccin General de Calidad y Educacin en Salud

Diabetes Mellitus

Se refiere a la alteracin del metabolismo de la glucosa, a la glucosa alterada en ayuno o intolerancia a


la misma. Ambas condiciones son procesos metablicos intermedios entre la ausencia y la presencia de
diabetes. La Diabetes tipo II, es el tipo de diabetes en la que existe capacidad residual de secrecin de
insulina, pero sus niveles no superan la resistencia a la insulina concomitante, insuficiencia relativa de secrecin de insulina o cuando coexisten ambas posibilidades y entonces aparece la hiperglucemia; mientras
que la Diabetes Tipo 1 es aquella en la que existe destruccin de clulas beta del pncreas, generalmente
con deficiencia absoluta de insulina.
Alrededor del 8.2% de la poblacin entre 20 y 69 aos de edad padece diabetes y cerca del 30% de
los individuos afectados desconoce que la tiene. Esto significa que en nuestro pas existen ms de cuatro
millones de personas enfermas, de las cuales poco ms de un milln no han sido diagnosticadas. Una
proporcin importante de personas la desarrolla antes de los 45 aos de edad. Situacin preocupante
que puede ser evitada de manera oportuna. Por otra parte, la mortalidad por esta causa muestra un incremento sostenido durante las ltimas dcadas, actualmente ocupar el tercer lugar dentro de la mortalidad
general.1 Tan slo en el 2010, el nmero preliminar de defunciones por diabetes mellitus fue de 72 mil
449 personas, lo que representa el 14.7% del total de las muertes del pas.2
1

http://www.salud.gob.mx/unidades/cdi/nom/m015ssa24.html. Norma Oficial Mexicana NOM-015-SSA2-1994, Para la prevencin,


tratamiento y control de la diabetes mellitus en la atencin primaria.

http://portal.salud.gob.mx/redirector?tipo=0&n_seccion=Boletines&seccion=2011-03-17_5105.html. El Secretario de Salud, Jos ngel


Crdova Villalobos, en la inauguracin del XXIII Congreso Nacional de Diabetes. Comunicado de prensa No. 088, 17/Marzo/201.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: DIABETES MELLITUS


Dominio: 2 Nutricin

Clase: 4 Metabolismo

DIAGNSTICO DE ENFERMERA
(NANDA)
Etiqueta (problema) (P)
Riesgo de nivel de glucemia inestable

Factores relacionados (causas) (e)


Conocimiento deficiente sobre el manejo de la diabetes, aporte dietetico
superior a los requerimientos, monitorizacin incorrecta de la glucemia, falta
de aceptacin del diagnostico, falta de adhesin al plan teraputico de la
diabetes, nivel de actividad fsica menor a la recomendada, aumento de peso,
estrs, manejo incorrecto de la medicacin, desinters por su salud, negacin
del diagnstico etc.

116

Direccin General de Calidad y Educacin en Salud

RESULTADO
(NOC)
Adquiere
conocimiento
en el control de
la diabetes.

INDICADOR
En la importancia de la
nutricin, el ejercicio y el control
de la glucemia.
Prevencin de la hiperglucemia y
sntomas relacionados.
Prevencin de la hipoglucemia y
sntomas relacionados.
Conocimientos y valores de
lmites de la glucemia.
Conoce el impacto de una
enfermedad aguda sobre la
glucemia.
Sabe como utilizar un dispositivo
de monitorizacin.
Sabe el rgimen de insulina
preescrito y el uso correcto.
De la tcnica adecuada para
preparar y administrar insulina.
Sabe del comienzo del pico y
duracin de la insulina.
Eliminacin adecuada de jeringas
y agujas.
Del rgimen de
hipoglucemiantes orales
preescrito y almacenamiento
adecuado de la medicacin.
De efectos secundarios de la
medicacin.
Cuando obtener ayuda de un
profesional sanitario.

ESCALA DE
MEDICIN

PUNTUACIN
DIANA

1. Ningn conocimiento.
2. Conocimiento escaso.
3. Conocimiento
Moderado.
4. Conocimiento
sustancial.
5. Conocimiento
extenso.

Cada indicador tendr


una puntuacin
correspondiente a la
valoracin inicial, basada
en la escala de medicin
que sirve para evaluar el
resultado esperado.
El objeto de las
intervenciones
es mantener la
puntuacin e idealmente
aumentarla.
Ambos puntajes
solo pueden ser
determinados
en la atencin
individualizada a la
persona, familia o
comunidad expresada
en los registros
clnicos de enfermera.

Dominio: 2 Nutricin

Clase: 4 Metabolismo

DIAGNSTICO DE ENFERMERA
(NANDA)

RESULTADO
(NOC)
Mantiene el control del
nivel de glucemia.

CONTINUA

INDICADOR
Concentracin
sangunea de la glucosa.
Hemoglobina
glucosilada.
Fructosamina
Glucosa en orina
Cetonas en orina

ESCALA DE
MEDICIN

PUNTUACIN
DIANA

1. Desviacin grave del


rango normal.
2. Desviacin sustancial
del rango normal.
3. Desviacin moderada
del rango normal.
4. Desviacin leve del
rango normal.
5. Sin desviacin del
rango normal.

Cada indicador tendr


una puntuacin
correspondiente a la
valoracin inicial, basada
en la escala de medicin
que sirve para evaluar el
resultado esperado.
El objeto de las
intervenciones
es mantener la
puntuacin e idealmente
aumentarla.
Ambos puntajes
solo pueden ser
determinados
en la atencin
individualizada a la
persona, familia o
comunidad expresada
en los registros
clnicos de enfermera.

Catlogo Nacional de Planes de Cuidados de Enfermera

117

INTERVENCIONES (NIC): ASESORAMIENTO NUTRICIONAL

INTERVENCIONES (NIC): ENSEANZA ACTIVIDAD / EJERCICIO PRESCRITO

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

Identificar las conductas alimentaras que se desea cambiar para hacer las recomendaciones
pertinentes y mejorar el estilo de vida.
Establecer metas realistas a corto y a largo plazo para la modificacin del estado nutricional.
Utilizar tablas nutricionales institucionales para ayudar al paciente a valorar su ingesta
calrica.
Demostrar de manera atractiva el plato del buen comer: frutas, verduras, carne azada, agua
natural suficiente, entre otros.
Invitar al paciente a considerar factores de riesgo relacionados con su edad, recursos
econmicos, cultura y estilo de vida.
Instruir al paciente sobre el registro del consumo de alimentos y cantidad de caloras en 24
horas para verificar su rgimen nutricional.
Informar al paciente sobre los riesgos y la importancia de evitar o disminucin el consumo del
los alimentos no permitidos, como: carbohidratos, sales, azucares, refrescos de cola, etc.
Orientar a la familia sobre la importancia del apoyo al paciente en los cambios de hbitos
alimenticios.
Ayudar al paciente a expresar sentimientos e inquietudes acerca del logro de sus metas para
mejorar su calidad de vida.
Valorar los esfuerzos realizados para resaltar su autoestima.
Dar seguimiento peridico de los avances en la modificacin de la conducta alimentara del
paciente y retroalimentar con resolucin de dudas del programa diettico que esta llevando.
Recomendar asistir con la nutriologa para que le elabore una dieta acorde a sus
requerimientos y estado de salud.

Evaluar la capacidad del paciente sobre el conocimiento del ejercicio y la actividad que
puede realizar.
Informar al paciente del propsito y del beneficio que aporta realizar el ejercicio para
mejorar la condicin cardiovascular del organismo.
Orientar al paciente para avanzar de forma segura en la actividad y/o ejercicio.
Advertir al paciente acerca de los riesgos y peligros a los que se expone en caso de hacer un
fuerzo mayor en sus actividades.
Proporcionar informacin al paciente acerca de los recursos y/o grupos de apoyo
comunitario a los que puede acudir para cumplir con el ejercicio programado.
Ensear al paciente una postura y mecnica corporal correcta para disminuir riesgos de
lesin durante la actividad.
Advertir al paciente de los efectos negativos con el sedentarismo, las adicciones y al
exponerse al calor o fro extremos; de los positivos con la conservacin de la energa y al
utilizar dispositivos de ayuda, entre otros.

118

Direccin General de Calidad y Educacin en Salud

Difundir la informacin con carteles llamativos e informacin precisa.

INTERVENCIONES (NIC): AUMENTAR EL AFRONTAMIENTO

INTERVENCIONES (NIC): ENSEANZA, PROCESO DE ENFERMEDAD

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

Proporcionar informacin objetiva respecto del diagnstico, tratamiento y pronstico de la


situacin de salud actual.
Proporcionar el tiempo necesario para que el usuario exprese sus sentimientos.
Valorar y discutir respuestas alternativas a la situacin de salud.
Apoyar al paciente y familia al uso de mecanismos de defensa para la aceptacin y
adaptacin del proceso de la enfermedad y aprendan a vivir con ella.
Recomendarle al paciente y familia la visita de un consejero para apoyar al paciente en la
aceptacin del proceso de su enfermedad.
Recomendar a la familia apoye de manera incondicional al paciente y no se sienta
rechazado o abandonado.

Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente relacionados con el proceso de


enfermedad y proporcionar informacin acerca de la misma.
Revisar y reforzar el conocimiento del paciente sobre su estado actual de salud considerndolo
de forma integral.
Describir los signos y sntomas de la enfermedad.
Explorar con el paciente lo que ya ha hecho para controlar los signos y sntomas y lo que
puede seguir aprendiendo y haciendo para minimizar posibles complicaciones.
Ensear al paciente medidas para controlar o minimizar algunos signos y sntomas de la
enfermedad.
Referir al paciente si esta de acuerdo, a los centros o grupos de apoyo comunitario locales para
compartir experiencias as como aprender a manejar y vivir con la enfermedad.
Reforzar el autocuidado para minimizar el riesgo de desarrollar complicaciones.
Orientarla sobre el uso de ropa y zapato cmodo para minimizar los riesgos de lesin cutnea.
Consumir la cantidad de lquidos y nutrimentos necesarios acordes a sus requerimientos de
edad, gnero y condiciones de salud.
Orientar al paciente y familia sobre la teraputica prescrita que debe seguir para control de la
enfermedad y prevencin de complicaciones.

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119

INTERVENCIONES (NIC): MANEJO DE LA HPERGLUCEMIA


ACTIVIDADES
Valorar los niveles de glucosa en sangre.
Observar si hay signos y sntomas de hiperglucemia: poliuria, polidipsia, debilidad, letrgia, visin borrosa, jaquecas, etc.
Valorar el resultado de los exmenes de laboratorio: cuerpos cetnicos de orina, gases en sangre arterial, electrlitos, etc.
Monitorizar los signos vitales, principalmente: presin sangunea ortstatica y pulso.
Informar al paciente de la importancia de consumir lquidos suficientes y una la dieta balanceada prescrita por mdico y nutrilogo.
Realizar balance hdrico del paciente como resultado del consumo de lquidos y la dieta.
Mantener una va o acceso intravenoso permeable y administrar lquidos si fuera necesario.
Identificar las causas de la hiperglucemia y administrar insulina por prescripcin mdica.
Orientar al paciente y familia en la prevencin, deteccin de signos y sntomas e intervencin oportuna en caso de presentar hiperglucemia.
Motivar al paciente al monitoreo y autocontrol de la glucosa en sangre y ensearle a interpretarlos.
Ensearle a utilizar el glucmetro y a llevar un registro de los resultados de la glucemia.
Orientar y ensear al paciente y familia acerca de las medidas que pueden implementar durante la enfermedad, incluyendo el uso de la insulina, antidiabticos orales o ambos, el control de la
ingesta de lquidos, reemplazo de los hidratos de carbono, as como en que momento debe solicitar la atencin sanitaria en caso de requerirlo.
Invitar y orientar al paciente y familia acerca de la importancia de ajustar su rgimen alimenticio para evitar la hiperglucemia.
Invitar y orientar al paciente y familia acerca de la importancia de establecer un programa de ejercicios pasivos iniciando con caminatas por lapsos de 30 minutos o una hora diaria.
Orientar a la paciente y familia acerca de la importancia de practicar el autocuidado para mantener el control de la enfermedad.
Recomendar al paciente llevar sus registros de niveles de glucemia pre o posprandial as como tipo, dosis y horarios de la medicacin.
Comentar oportunamente al rea mdica los cambios o respuesta humana que presente el paciente.
Registrar o reportar oportunamente en el formato de registros clnicos de enfermera los resultados, cambios o respuesta humana que presente el paciente acorde a la NOM 168 SSA 1998
de los Registros Clnicos.

120

Direccin General de Calidad y Educacin en Salud

INTERVENCIONES (NIC): MANEJO DE LA HIPOGLUCEMIA


ACTIVIDADES
Valorar los niveles de glucosa en sangre.
Observar si hay signos y sntomas de hipoglucemia: palidez, diaforesis, taquicardia, palpitaciones, parestesias, temblores, incapacidad de concentracin, confusin, habla incoherente, conducta
irracional o incontrolable, visin borrosa, somnolencia, incapacidad apara despertarse del sueo o convulsiones, debilidad, nerviosismo, ansiedad, irritabilidad, impaciencia, escalofros, fro, mareos,
nuseas, cefaleas, cansancio, calor, pesadillas, gritos durante el sueo, incoordinacin, mala conducta, etc.
Administrar hidratos de carbono simples o de carbono complejos y protenas, si esta indicado para aumentar la glucosa y disminuir el riesgo de presentar prdida de la conciencia.
Administrar glucagn en caso de hipoglucemia, si es necesario y esta prescrito.
Mantener permeable o instalar un acceso venoso para administrar glucosa intravenosa.
Mantener la va area permeable.
Solicitar servicios mdicos de urgencia, si fuera necesario.
Proporcionar informacin al paciente y familiar sobre los signos y sntomas que puede presentar en caso de la hipoglucemia, de los factores riesgo que la desencadenan y opciones de tratamiento.
Recomendarle al paciente tener a la mano algunos hidratos de carbono que pueda consumir en situaciones de emergencia para evitar progrese la hipoglucemia a una situacin de gravedad.
Informar y orientar al paciente y familia la importancia de la interaccin entre la dieta, el ejercicio y la ingesta de sus medicamentos tanto de insulina como orales.
Monitorizar los signos vitales, principalmente: presin sangunea ortstatica y pulso.
Orientar a la paciente y familia acerca de la importancia de practicar el autocuidado para mantener el control de la enfermedad.
Recomendar al paciente llevar sus registros de niveles de glucemia pre o posprandial as como tipo, dosis y horarios de la medicacin.
Comentar oportunamente al rea mdica los cambios o respuesta humana que presente el paciente.
Registrar o reportar oportunamente en el formato de registros clnicos de enfermera los resultados, cambios o respuesta humana que presente el paciente acorde a la NOM 168 SSA 1998
de los Registros Clnicos.

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121

INTERVENCIONES (NIC): ENSEANZA, MEDICAMENTOS PRESCRITOS


ACTIVIDADES
Valorar el conocimiento que tiene el paciente de la medicacin para este tipo de enfermedad.
Informar al paciente acerca del propsito y accin de cada medicamento del plan teraputico.
Ensear al paciente y familiar / ser querido los correctos y precauciones universales para el uso y aplicacin de sus medicamentos.
Ensear al paciente a realizar los procedimientos necesarios antes de tomar la medicacin como: comprobar el pulso y el nivel de glucosa, cuando sea necesario.
Ensear al paciente a aliviar y/o prevenir los efectos secundarios de los medicamentos prescritos.
Ensear al paciente a almacenar correctamente los medicamentos verificando la caducidad de los mismos.
Ayudar al paciente a desarrollar un horario de medicacin escrito.
Informar al paciente sobre los posibles cambios de aspecto.
Orientar al paciente a que no se automedique para disminuir el riesgo de presentar un evento adverso.
En la enseanza de autocuidado del paciente incluir a la familia / ser querido.
Ensear al paciente la tcnica de administracin y conservacin de la insulina.
Informar al paciente sobre los criterios que ha de utilizar para el cambio o ajuste de dosis y horarios de la medicacin.
Informar al paciente sobre las consecuencias de consumir alcohol, suspender bruscamente la medicacin o sobremedicarse para evitar efectos adversos.
Instruir al paciente sobre las acciones correctas que debe tomar si se producen efectos secundarios.
Instruir al paciente sobre los signos y sntomas de sobredosis.
Recomendar al paciente el llevar sus registros de medicacin, horarios, niveles de glucemia pre y posprandial.
Capacitar al paciente en la aplicacin de las precauciones universales y manejo de material punzocortante.
Proporcionar informacin a los pacientes sobre programas / organizaciones o asociaciones que apoyen o donen medicamentos y dispositivos para control de la enfermedad.
Orientar al paciente para que debe informar oportunamente al personal de salud los cambios o respuesta humana que presente en caso de alguna reaccin al medicamento.
Registrar o reportar oportunamente en el formato de registros clnicos de enfermera los resultados, cambios o respuesta humana que presente el paciente acorde a la NOM 168 SSA 1998
de los Registros Clnicos.

122

Direccin General de Calidad y Educacin en Salud

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: DIABETES MELLITUS


Dominio: 11 Seguridad / proteccin

Clase: 1 infeccin

DIAGNSTICO DE ENFERMERA
(NANDA)
Etiqueta (problema) (P)
Riesgo de deterioro de la integridad cutnea.

Factores relacionados (causas) (e)


Enfermedad, crnica, alteracin de las defensas primarias como: rotura de la
piel, estasis de lquidos, cambios del pH de las secreciones y alteracin del
peristaltismo, inmunosupresin, falta de conocimientos en el autocuidado y la
teraputica mdica, alteracin de la circulacin, etc.

RESULTADO
(NOC)

INDICADOR

Desarrolla conocimiento
en: El cuidado de la
integridad tisular piel y
mucosas.

Conserva la
temperatura de la piel.
La Sensibilidad.
La elasticidad.
La hidratacin y
La transpiracin.

Mantener la perfusin
perifrica efectiva.

Observar el llenado
capilar de los dedos de
manos y pies.
La coloracin de la piel.
La temperatura y
pulsos.
Presin sangunea.

Deteccin del riesgo.

Utiliza y consulta
recursos para
mantenerse informado
sobre los posibles
riesgos.
Reconoce e identifica
signos y sntomas que
indican riesgo para la
salud.

ESCALA DE
MEDICIN
1. Gravemente
comprometido
2. Sustancialmente
comprometido.
3. Moderadamente
comprometido.
4. Levemente
comprometido.
5. No comprometido.

1. Nunca demostrado.
2. Raramente
demostrado.
3. A veces demostrado.
4. Frecuentemente
demostrado.
5. Siempre demostrado.

PUNTUACIN
DIANA
Cada indicador tendr
una puntuacin
correspondiente a la
valoracin inicial, basada
en la escala de medicin
que sirve para evaluar el
resultado esperado.
El objeto de las
intervenciones
es mantener la
puntuacin e idealmente
aumentarla.
Ambos puntajes
solo pueden ser
determinados
en la atencin
individualizada a la
persona, familia o
comunidad expresada
en los registros
clnicos de enfermera.

Catlogo Nacional de Planes de Cuidados de Enfermera

123

INTERVENCIONES (NIC): CUIDADOS DE LA PIEL

INTERVENCIONES (NIC): PRECAUSIONES CIRCULATORIAS

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

Recomendar al paciente dormir con ropa cmoda, evitar ropa de cama de textura spera y
evitar fricciones.
Orientar de la importancia de darse masajes para estimular la circulacin, sobre todo en zonas
de riesgo.
Usar protectores para los talones, si el paciente lo considera necesario.
Valorar diariamente las condiciones de la piel para minimizar o detectar oportunamente
cualquier signo o sntoma de lesin cutnea, sobre todo de los miembros inferiores, como:
color, dolor, temperatura, llenado capilar, turgencia, etc.
Promover la higiene personal completa todos los das, recomendarle que se revise piernas,
uas y los pies principalmente.
Ensear al paciente el cuidado de pies y las uas.
Estimular la circulacin con ejercicios pasivos y constantes por lo menos cada tercer da para
aumentar la produccin de oxigeno.
Lubricar la piel frecuentemente con cremas (lanolina, aceite de oliva) para mantenerla suave
y flexible, o ungentos sobre todo en las zonas donde se observa mayor resequedad y riesgo
de lesin.
Ensear al paciente la limpieza y el cuidado de las uas de acuerdo a su capacidad de
autocuidado e involucrar a la familia y observar algn cambio en la coloracin de estas.
Valorar las condiciones de los pies para ver si hay irritacin, grietas, lesiones, callosidades,
deformaciones o edema, posteriormente ponerlos en remojo para revisar los espacios
interdigitales.
Promover la limpieza y estado general de zapatos y calcetines.
Recomendarle al paciente si fuera necesario, asistir al podlogo para el cuidado de los pies y el
corte de uas gruesas evitando as lastimarse.

Observar si presenta signos o sntomas de insuficiencia arterial en los miembros inferiores,


por ejemplo: edema, hiperpigmentacin, etc.
Recomendar al paciente caminar 15 minutos diarios para estimular la circulacin.
No cruzar las piernas.
En caso de tener un alto riesgo de lesin cutnea, no dar masajes por ningn motivo.
Motivar al paciente a los ejercicios pasivos.
Recomendar al paciente dejar de fumar en caso de que fuera fumador, para mejorar la
oxigenacin de sus tejidos.
Recomendar se realice estudios de coagulacin, incluyendo el tiempo de protrombina
(PT), tiempo de tromboplastina parcial (PTT), recuento de plaquetas, entre otros.

124

Direccin General de Calidad y Educacin en Salud

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS Y ELECTRNICAS


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Congreso Nacional de Diabetes. COMUNICADO DE PRENSA No. 088, 17/Marzo/2011.

PARTICIPANTES
Coordinacin del proyecto:
Mtra. Juana Jimnez Snchez.- Direccin de Enfermera de la DGCES de la Secretara de Salud, Comisin Permanente de Enfermera.
Mtra. Mara Elena Galindo Becerra.- Subdireccin de Enfermera de la DGCES de la Secretara de Salud, Comisin Permanente de Enfermera.
Mtra. Mara de Jess Posos Gonzlez.- Coordinacin Normativa de la Direccin de Enfermera de la DGCES.
Elabor:
Lic. Enf. Alberto Snchez Rodrguez.- Director Estatal de Enfermera del Estado de Nuevo Len.
M.E. Jorge Nchez Martnez.- Coordinador Normativo de Enfermera en Atencin Comunitaria de la Secretara de Salud del Estado de Nuevo Len.
Lic. Enf. Mara Josefina Barboza.- Coordinador Normativo de Enfermera en Proyectos de Innovacin y Desarrollo de la Secretara de Salud del Estado de Nuevo Len.
M.C.E. Milton Carlos Guevara Valtier.- Docente de la Facultad de Enfermera de la Universidad Autnoma del Estado de Nuevo Len.
Lic. Enf. Arguimira Garca Rodrguez.- Escuela de Enfermera del IMSS.
M.C.E. Francisca Prez Camacho.- Escuela de Enfermera UDEM - Christus Muguerza
M.E.S. Irma Ramrez Teniente.- Instituto Tecnolgico y Estudios Superiores de Monterrey.
M.E.S. Blanca C. guila Lpez.- Instituto Tecnolgico y Estudios Superiores de Monterrey.
MCE Guadalupe Cerino Prez.- Coordinacin Estatal de Enfermera SS Tabasco.
Lic. Enf. Luz Mara Barajas Ramos.- Hospital Jurez de Mxico.

Catlogo Nacional de Planes de Cuidados de Enfermera

125

PARTICIPANTES
Elabor:
Lic. Enf. Elvia Minerva Ugalde Ferrusca.- Hospital General de Quertaro.
Enf. Esp. Mara Estela Marn Rodrguez.- Hospital General de Sub Zona N 11 Montemorelos.
Enf. Dora Maria Ordez Torres,- Centro de Salud PIO X, Jurisdiccin Sanitaria No. 3 de la Secretara de Salud de Nuevo Len.
Lic. Enf. Nohemi Villanueva Aranda.- Clnica Hospital Constitucin ISSSTE
Enf. Gral. Magdalena Macias Hernndez.- Unidad de Medicina Familiar no. 64 IMSS
Lic. Enf. Soledad Linares Martnez.- Pasante de Enfermera de la Facultad de Enfermera de la U.A.N.L.
Lic. Enf. Perla Leticia Rivas Puente.- Pasante de Enfermera de la Facultad de Enfermera de la U.A.N.L
MCE. Victoria Guevara Soria.- Hospital Universitario.
Lic. Enf. Rosalinda Facio.- Hospital Clnica Nova.
Lic. Enf. Leticia Martnez Trevio.- Coordinador Normativo de Enfermera en Atencin Hospitalaria de la Secretara de Salud del Estado de Nuevo Len.
Lic. Enf. Sandra Stella Hernndez Leal.- Coordinador Normativo de Enfermera en Administracin de Recursos Humanos de la Secretara de Salud del Estado de Nuevo Len.
Lic. Enf. Jessika OyervidesZamarripa. - Clnica Cuauhtmoc y Famosa.
Enf. Gral. Antonia Monsivis Garca.- Centro de Salud Carmen Romano, Jurisdiccin Sanitaria N 2 Secretara de Salud de Nuevo Len.
Lic. Enf. Juana Alvarado Poblano.- Unidad Medicina Familiar No. 15 IMSS
Lic. Enf. Mara Elena Medina Lpez.- Hospital San Jos.
Lic. Enf. Alma Nury Jimnez Vzquez.- Hospital La Carlota, de la Universidad de Montemorelos.
Lic. Enf. Sandra Lucero Flores Mendoza.- Unidad de Medicina Familiar No. 66 IMSS.
Lic. Enf. Thelma Herrera Santiago.- Unidad de Medicina Familiar No. 19 IMSS.
Enf. Gral. Mara Guadalupe Guillen Vzquez.- Unidad de Medicina Familiar No. 15 IMSS.
E. Esp. Lucila Cardosa Seplveda.- Unidad de Medicina Familiar No. 66 IMSS.
Lic. Enf. Rosa Roci Rosales Alanis.- Centro de Salud Unidad Encinas Jurisdiccin Sanitaria N 2 Secretara de Salud de Nuevo Len
Lic. Enf. Teresa de Jess Aguiaga Proa. Grupo Christus Muguerza
Eux. Enf. Mercedes Gonzlez Hernndez.- Unidad de Medicina Familiar No. 15 IMSS.
Lic. Enf. Aurora Gonzlez Cepeda.- Hospital Psiquitrico de la Secretaria de Salud de Nuevo Len.
Lic. Enf. Gilberto Barrn Saucedo.- Hospital Regional del ISSSTE
Lic. Enf. Gabriela Margarita Lara Olivares.- Unidad de Medicina Familiar No. 7 Plus del IMSS.
Lic. Enf. Mara Isabel Oliva Garca.- Centro de Salud Unidad Fomerrey 113, Jurisdiccin Sanitaria N 1 Secretaria de Salud de Nuevo Len.
Enf. Juana Patricia Martnez Montes de Oca.- Hospital General de Sub Zona N 11 Montemorelos.

126

Direccin General de Calidad y Educacin en Salud

Hipertermia
La hipertermia es la elevacin de la temperatura corporal por
encima del rango normal.1
Gracias a la Hipertermia se puede aumentar la temperatura
interna de los tejidos en varios grados. El aumento de la actividad circulatoria tiene consecuencias fisiolgicas, pues esta
hiperemia determina una elevacin del funcionalismo de todos
los rganos que dependen de ella.
Se activan los cambios nutritivos, al comprobarse que las
vibraciones moleculares en los tejidos sometidos a estas condiciones producen un aumento de las funciones de asimilacin y
desasimilacin. En consecuencia, se incrementan las oxidaciones al favorecer el aumento interno de temperatura y la aceleracin de la velocidad de la reaccin qumica.2

NANDA I, Diagnsticos Enfermeros: Definiciones y Clasificacin 2007-2008.


Editorial Elsevier. Madrid Espaa 2008

http://www.efisioterapia.net/hipertermia/05accion_fisiologica.php Consultada el
6 de marzo de 2011.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: HIPERTERMIA


Dominio: 11 Seguridad / proteccin

Clase: 6 Termorregulacin

DIAGNSTICO DE ENFERMERA
(NANDA)
Etiqueta (problema) (P)

RESULTADO
(NOC)
Mantener la
Termorregulacin

Hipertermia

INDICADOR
Frecuencia respiratoria
Frecuencia cardiaca.
Irritabilidad.
Contractura muscular.
Dolor muscular.
Cefalea

Factores relacionados (causas) (E)


Aumento de la tasa metablica, proceso infeccioso (especificar),
deshidratacin, efecto secundario de medicamentos, traumatismo, efectos
anestsicos, etc.

Severidad de la
infeccin

ESCALA DE
MEDICIN
1. Gravemente
comprometido
2. Sustancialmente
comprometido
3. Moderadamente
comprometido
4. Levemente
comprometido
5. No comprometido

Inestabilidad de la
temperatura.
Malestar general.
Aumento de leucocitos.
Fiebre.

1. Grave
2. Sustancial
3. Moderado
4. Leve
5. Ninguno

Temperatura corporal.
Presin arterial sistlica /
diastlica.
Frecuencia cardiaca.

1. Desviacin grave del


rango normal.
2. Desviacin sustancial
del rango normal.
3. Desviacin moderada
del rango normal.
4. Desviacin leve del
rango normal.
5. Sin desviacin del
rango normal.

Caractersticas definitorias (signos y sntomas)


Signos vitales.
Piel enrojecida, aumento de la temperatura por encima del lmite normal, calor
al tacto, taquicardia, taquipnea, convulsiones.

128

Direccin General de Calidad y Educacin en Salud

PUNTUACIN
DIANA
Cada indicador tendr
una puntuacin
correspondiente a la
valoracin inicial, basada
en la escala de medicin
que sirve para evaluar el
resultado esperado.
El objeto de las
intervenciones
es mantener la
puntuacin e idealmente
aumentarla.
Ambos puntajes
solo pueden ser
determinados
en la atencin
individualizada a
la persona, familia
o comunidad
expresada en los
registros clnicos de
enfermera.

INTERVENCIONES (NIC): TRATAMIENTO DE LA FIEBRE

INTERVENCIONES (NIC): APLICACIN DE CALOR O FRIO

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

Monitorizar la temperatura corporal y color de piel.


Monitorizar todos los signos vitales tan frecuente como sea posible.
Comprobar los valores de recuento de leucocitos.
Administracin de medicamentos antipirticos y para la causa de la fiebre por prescripcin
mdica.
Realizar bao tibio de esponja, s fuera necesario.
Favorecer la ingesta de lquidos y s procede intravenosos.
Aplicar bolsa de hielo en ingle y axilas, s procede, tomando las medidas preventivas de
proteccin a la bolsa.
Vigilar la presencia de signos y sntomas de convulsiones.
Monitorizar la presencia de arritmias cardiacas.
Control de ingresos y egresos de lquidos o prdida de los mismos.
Monitorizar la presencia de alteracin de electrolitos.
Monitorizar la presencia de desequilibrio acidobase.
Vigilar signos y/o sntomas de descenso o prdida de la conciencia.
Evitar hipotermias inducidas por el tratamiento.
Realizar anotaciones correspondientes en los registros clnicos y notas de enfermera de los
resultados y respuesta humana del paciente como lo marca la NOM-168-SSA1-1998 del
Expediente Clnico y la norma tcnica institucional.

Revisar prescripcin mdica y tomar decisiones respecto al cuidado de enfermera.


Explicar al paciente el procedimiento de aplicacin de calor o fro como parte del
tratamiento para disminuir la fiebre.
Elegir el mtodo ms conveniente entre: bolsas de plstico hermticas con hielo derretido,
paquetes de gel congelado, sobres de hielo qumico, inmersin en hielo, paos o toallas
fras, etc.
Verificar la funcionalidad y buen estado de los materiales y equipos a utilizar.
Vigilar la integridad de la piel e identificar cualquier alteracin.
Determinar el tiempo de aplicacin en funcin de la respuesta humana del paciente.
Explorar la respuesta humana en forma verbal, conductual o biolgica.
Evaluar constantemente el estado general, la seguridad del paciente y la comodidad del
mismo durante el tratamiento.
Comunicar al paciente que durante la aplicacin del fro puede haber entumecimiento por
algunos segundos.
Comunicar al profesional mdico la respuesta humana del paciente.
Realizar anotaciones correspondientes en los registros clnicos y notas de enfermera de
los resultados y respuesta humana del paciente como lo marca la NOM-168-SSA1-1998
del Expediente Clnico y la norma tcnica institucional.

Catlogo Nacional de Planes de Cuidados de Enfermera

129

INTERVENCIONES (NIC): MONITORIZACIN DE SIGNOS VITALES


ACTIVIDADES
Monitorizar la temperatura corporal y color de piel.
Monitorizar peridicamente la presin sangunea, temperatura, frecuencia respiratoria y frecuencia cardiaca.
Monitorizar el llenado capilar.
Mantener un dispositivo de control continuo de temperatura corporal y monitorizarla en curva trmica.
Observar la presencia de signos y sntomas de hipotermia.
Monitorizar la presencia y calidad del pulso, ritmo y frecuencia cardiaca.
Observar constantemente el color, temperatura y humedad de la piel.
Observar la presencia de cianosis central o perifrica.
Identificar causas posibles de cambios en los signos vitales.
Realizar anotaciones correspondientes en los registros clnicos y notas de enfermera de los resultados y respuesta humana del paciente como lo marca la NOM-168-SSA1-1998 del Expediente
Clnico y la norma tcnica institucional.
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS Y ELECTRNICAS
1. Clasificacin de Resultados de Enfermera NOC. Sue Moorhead, PhD, RN. Cuarta Edicin. 2009.
2. Clasificacin de Intervenciones de Enfermera NIC. Gloria M. Bulechek. Quinta Edicin. 2009.
3. NANDA I, Diagnsticos Enfermeros: Definiciones y Clasificacin 2007-2008. Editorial Elsevier. Madrid Espaa 2008
4. Diagnsticos Enfermeros. Definiciones y Clasificacin. T. Heather Herdman, PhD, RN. Elsevier. Espaa 2009 2011.
5. Kozier B. Fundamentos de enfermera Vol. 1. 5 ed. Mxico Distrito Federal: MC Graw Hill Interamericana; 1999
6. Norma Oficial Mexicana NOM -168-SSA1-1998, del Expediente clnico
PARTICIPANTES
Coordinacin del proyecto:
Mtra. Juana Jimnez Snchez.- Direccin de Enfermera de la DGCES de la Secretara de Salud, Comisin Permanente de Enfermera.
Mtra. Mara Elena Galindo Becerra.- Subdireccin de Enfermera de la DGCES de la Secretara de Salud, Comisin Permanente de Enfermera.
Mtra. Mara de Jess Posos Gonzlez.- Coordinacin Normativa de la Direccin de Enfermera de la DGCES
Elabor:
Mtro. Juan Gabriel Rivas Espinoza.- Facultad de Estudios Superiores Plantel Zaragoza UNAM
Lic. Enf. Maribel Aguilera Rivera.- Hosp. General de Zona No. 32 Instituto Mexicano del Seguro Social

130

Direccin General de Calidad y Educacin en Salud

Histerectoma

11

Este procedimiento se define como la ciruga que se realiza para extirpar el tero de una mujer y se puede hacer a travs de una incisin
abdominal o por va vaginal.
A veces se extirpan tambin las trompas de Falopio, los ovarios y
el cuello uterino en la misma operacin. Cuando se extirpan ambos
ovarios y las trompas de falopio, se le llama ovario salpingectoma
bilateral.
Existen tres tipos de histerectoma: la histerectoma total o completa, que consiste en la extirpacin del tero y del cuello uterino; la
histerectoma parcial, que consiste en la extirpacin de la parte superior del tero, dejando el cuello uterino intacto; la histerectoma
radical, que consiste en la extirpacin del tero, el cuello uterino, la
parte superior de la vagina y el tejido que lo sustenta.1

http://www.greenhosp.org/pe_pdf_espanol/surgery_hysterectomy.pdf. Centro Nacional


de Informacin para la Salud de la Mujer en www.4woman.gov Descargado en 4/05.
(consultada el 16 de marzo de 2011)

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: HISTERECTOMA


Dominio: 5 Percepcin / cognicin

Clase: 4 Cognicin

DIAGNSTICO DE ENFERMERA
(NANDA)

RESULTADO
(NOC)

INDICADOR

Etiqueta (problema) (P)


Conocimientos deficientes

Factores relacionados (causas) (e)


Interpretacin errnea de la informacin, desconocimiento de la causa de
procedimiento quirrgico y del pronstico, al prximo evento quirrgico, etc.

Caractersticas definitorias (Signos y Sntomas)


Comportamientos inadecuados: histeria, hostilidad, apata, agitacin,
desinters, expresin verbal del problema, comportamientos exagerados,
seguimiento inexacto de las instrucciones, etc.

132

Direccin General de Calidad y Educacin en Salud

Referirse al plan
de cuidados del
perioperatorio

ESCALA DE
MEDICIN

PUNTUACIN
DIANA
Cada indicador tendr
una puntuacin
correspondiente a la
valoracin inicial, basada
en la escala de medicin
que sirve para evaluar el
resultado esperado.
El objeto de las
intervenciones
es mantener la
puntuacin e idealmente
aumentarla.
Ambos puntajes
solo pueden ser
determinados
en la atencin
individualizada a la
persona, familia o
comunidad expresada
en los registros
clnicos de enfermera.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: HISTERECTOMA


Dominio: 11 Proteccin inefectiva

Clase: 2 Lesin fsica

DIAGNSTICO DE ENFERMERA
(NANDA)

RESULTADO
(NOC)

INDICADOR

Etiqueta (problema) (P)


Riesgo de lesin peri operatoria

Factores relacionados (causas) (E)


Con el procedimiento quirrgico, obesidad, sobrepeso, alteraciones sensitivo
preceptales debidas a la anestesia, edema, inmovilizacin, posicin
inadecuada, debilidad muscular, mala nutricin, etc.

Referirse al plan
de cuidados del
perioperatorio

ESCALA DE
MEDICIN

PUNTUACIN
DIANA
Cada indicador tendr
una puntuacin
correspondiente a la
valoracin inicial, basada
en la escala de medicin
que sirve para evaluar el
resultado esperado.
El objeto de las
intervenciones
es mantener la
puntuacin e idealmente
aumentarla.
Ambos puntajes
solo pueden ser
determinados
en la atencin
individualizada a la
persona, familia o
comunidad expresada
en los registros
clnicos de enfermera.

Catlogo Nacional de Planes de Cuidados de Enfermera

133

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: HISTERECTOMA


Dominio: 11 Seguridad / proteccin

Clase: 2 lesin fsica

DIAGNSTICO DE ENFERMERA
(NANDA)

RESULTADO
(NOC)

INDICADOR

Etiqueta (problema) (P)


Deterioro de la integridad tisular

Factores relacionados (causas) (E)


Agente lesivo fsico (Herida quirrgica abdominal), alteracin de la circulacin,
procedimiento quirrgico de histerectoma por presencia de miomas, tumores,
engrosamiento del endometrio, infeccin del tero o de las trompas de
Falopio, sangrado vaginal constante e incontrolable, etc.

Caractersticas definitorias (signos y sntomas):


Dolor en lesin, disminucin de la movilidad fsica, expresin verbal del dolor,
posicin para evitar el dolor, hipotensin, palidez, etc.

134

Direccin General de Calidad y Educacin en Salud

Referirse al plan
de cuidados del
perioperatorio

ESCALA DE
MEDICIN

PUNTUACIN
DIANA
Cada indicador tendr
una puntuacin
correspondiente a la
valoracin inicial, basada
en la escala de medicin
que sirve para evaluar el
resultado esperado.
El objeto de las
intervenciones
es mantener
la puntuacin
e idealmente
aumentarla.
Ambos puntajes
solo pueden ser
determinados
en la atencin
individualizada a
la persona, familia
o comunidad
expresada en los
registros clnicos de
enfermera.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: HISTERECTOMA


Dominio: 1 promocin de la salud

Clase: 4 actividad y reposo

DIAGNSTICO DE ENFERMERA
(NANDA)
Etiqueta (problema) (P)

RESULTADO
(NOC)
Controla y detecta el
riesgo

Riesgo de lesin por sangrado

Factores relacionados (causas) (E)


Con el procedimiento quirrgico, obesidad, sobrepeso, coagulacin
intravascular, coagulopatas, complicaciones post parto, complicaciones del
embarazo, trauma abdominal, deficiencia de plaquetas y otros componentes
sanguneos, perdida de volumen sanguneo, etc.

Controlar la severidad de
perdida de sangre.

INDICADOR
Reconoce e identifica
los signos y sntomas del
riesgo.
Mantiene informado al
equipo de salud.
Participa en la
identificacin de los
riesgos.

Prdida sangunea visible.


Hematuria.
Sangrado vaginal.
Hemorragia
postoperatoria
Disminucin de la
hemoglobina.
Disminucin del
hematocrito.
Palidez de las membranas
cutneas y mucosas.
Disminucin de la presin
arterial.
Aumento de la frecuencia
cardiaca apical.

ESCALA DE
MEDICIN

PUNTUACIN
DIANA

1. Nunca demostrado.
2. Raramente
demostrado.
3. A veces demostrado.
4. Frecuentemente
demostrado.
5. Siempre demostrado.

Cada indicador tendr


una puntuacin
correspondiente a
la valoracin inicial,
basada en la escala
de medicin que
sirve para evaluar el
resultado esperado.

1.Grave
2. Sustancial.
3. Moderado.
4. Leve.
5. Ninguno.

El objeto de las
intervenciones
es mantener
la puntuacin
e idealmente
aumentarla.
Ambos puntajes
solo pueden ser
determinados
en la atencin
individualizada a
la persona, familia
o comunidad
expresada en los
registros clnicos de
enfermera.

Catlogo Nacional de Planes de Cuidados de Enfermera

135

INTERVENCIONES (NIC): DISMINUCIN DE LA HEMORRAGIA

INTERVENCIONES (NIC): MONITORIZACIN DE LOS SIGNOS VITALES

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

Valorar la o las causas de la prdida de sangre.


Determinar la cantidad y origen del sangrado.
Revisar genitales externos y vagina para saber si es la procedencia del sangrado.
Monitorizar el estado de hidratacin y de los lquidos, incluyendo entradas y salidas.
Monitorizar la coagulacin sangunea: parmetros de hemoglobina, hematocrito, tiempos de
protrombina, tromboplastina, fibrinogeno, recuento plaquetario, etc.
Mantener la va area permeable.
Mantener un acceso intravenoso permeable.
Administrar productos sanguneos, como: paquete globular, plasma y plaquetas, etc.
Monitorizar constantemente los signos vitales.
Si el sangrado es profuso e incontrolable, informar al familiar sobre la gravedad de la prdida
de sangre y acciones que han de tomarse.
Implementar las medidas universales en el manejo y disposicin de sangre humana y sus
componentes con fines teraputicos de acuerdo a la Norma Oficial Mexicana NOM -003SSA-1993.
Realizar los registros correspondientes de los procedimientos, respuestas humanas y
resultados obtenidos en el formato de registros clnicos de enfermera acorde a la Norma
Oficial Mexicana NOM -168-SSA1-1998, del Expediente clnico.

Monitorizacin peridica de los signos vitales: fluctuaciones de la presin sangunea, presencia


y calidad de los pulsos, control de la temperatura, esquema respiratorio anormal, etc.
Observar presin o aumento de la presin del pulso.
Monitorizar color, temperatura y humedad de la piel.
Observar y registrar signos y sntomas de hipotermia e hipertermia.
Observar si hay fatiga muscular diafragmtica (movimiento paradjico)
Monitorizar el ritmo, frecuencia y tonos cardiacos.
Monitorizar frecuencia, ritmos respiratorios y sonidos pulmonares.
Observar si hay cianosis central y perifrica.
Observar si hay disnea y sucesos que la mejoren o empeoren.
Monitorizar el llenado capilar y la coloracin y temperatura.
Registrar los cambios en los signos vitales, verificar su causa para informar al rea mdica e
intervenir oportunamente.
Monitorizar el estado de conciencia de la paciente y ubicacin en tiempo y espacio.
Realizar los registros correspondientes de los procedimientos, respuestas humanas y
resultados obtenidos en el formato de registros clnicos de enfermera acorde a la Norma
Oficial Mexicana NOM -168-SSA1-1998, del Expediente clnico.

136

Direccin General de Calidad y Educacin en Salud

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS Y ELECTRNICAS


1. Shogbong, A. & Levy, S. (2010). Intensive glucosa control in the management of diabetes mellitus and inpatient hyperglycemia. Am J Health Syst Pharm, 67, 798:805.
2. vila, L. & Gmez, M. (2010). Nuevas recomendaciones para el diagnstico de la diabetes. FMC, 17(4), 201-202.
3. NANDA International. (2008). Diagnsticos enfermeros: Definiciones y Clasificacin 2007-2008. Elsevier.
4. Baily R, E. Manual de Enfermera. Edicin original, Editorial Ocano. Barcelona Espaa.
5. Tucker S. Cols. Normas de cuidados del paciente. 6ta Edicin. Editorial Ocano. Barcelona Espaa.
6. http://www.greenhosp.org/pe_pdf_espanol/surgery_hysterectomy.pdf. Centro Nacional de Informacin para la Salud de la Mujer en www.4woman.gov Descargado en 4/05. (consultada el
16 de marzo de 2011)

PARTICIPANTES
Coordinacin del proyecto:
Mtra. Juana Jimnez Snchez.- Direccin de Enfermera de la DGCES de la Secretara de Salud, Comisin Permanente de Enfermera.
Mtra. Mara Elena Galindo Becerra.- Subdireccin de Enfermera de la DGCES de la Secretara de Salud, Comisin Permanente de Enfermera.
Mtra. Mara de Jess Posos Gonzlez.- Coordinacin Normativa de la Direccin de Enfermera de la DGCES
Elabor:
Mtra. Sara Esther Tllez Ortiz.- Hospital General de Mxico O.D. Escuela Nacional de Enfermera y Obstetricia.
L.E.O. Virginia Irasema Robles.- Hospital General de los Mochis Sinaloa.
Lic. Mara Elena Hernndez Castillo. Hospital General de Mxico O.D
L.E.O. Claudia Leticia Ramrez Tabales. Hospital General de Mxico O.D

Catlogo Nacional de Planes de Cuidados de Enfermera

137

Incontinencia urinaria
en el adulto mayor

12

Dentro de esta alteracin la North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) menciona varios conceptos, como: la emisin involuntaria de orina o incontinencia de urgencia,
prdida sbita de la orina o incontinencia de esfuerzo y finalmente la incapacidad de una
persona que normalmente contiene para llegar al inodoro a tiempo de evitar la prdida involuntaria de orina o incontinencia funcional.1
La incontinencia urinaria representa un problema importante en nuestra sociedad, dada
su frecuencia y magnitud de daos que ocasiona en la persona que la padece, repercutiendo
en su entorno social y laboral, deteriorando la calidad de vida y limitando la autonoma de la
persona.2 De ah la importancia de la enseanza del profesional de enfermera al paciente y
a la familia de los cuidados y de las mejores opciones del manejo de la incontinencia urinaria.2

NANDA Internacional Diagnsticos Enfermeros: Definiciones y Clasificacin 2009-2011. 8. ed. Barcelona, Espaa: Elsevier; 2010.

http://www.index-f.com/lascasas/lascasas.php (consultada el 9 de marzo de 2011)

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: INCONTINENCIA URINARIA EN EL ADULTO MAYOR


Dominio: 3 eliminacin e intercambio

Clase: 1 funcin urinaria

DIAGNSTICO DE ENFERMERA
(NANDA)
Etiqueta (problema) (P)
Incontinencia urinaria de esfuerzo.

RESULTADO
(NOC)

1. Nunca demostrado
2. Raramente demostrado
3. A veces demostrado
4. Frecuentemente
demostrado.
5. Siempre demostrado.

Cada indicador tendr


una puntuacin
correspondiente a
la valoracin inicial,
basada en la escala de
medicin que sirve para
evaluar el resultado
esperado.

Entrenar en la
funcin Muscular

Fuerza de la contraccin
muscular.
Tono muscular.
Movimiento muscular
sostenido.

1. Extremadamente
Comprometido.
2. Sustancialmente
Comprometido.
3. Moderadamente
Comprometido.
4. Levemente
Comprometido.
5. No Comprometido

El objeto de las
intervenciones
es mantener
la puntuacin
e idealmente
aumentarla.

Goteo de orina al aumentar la presin abdominal, urgencia urinaria, intervalo


entre micciones inferior a dos horas, informes de prdida involuntaria de
pequeas cantidades de orina al toser, rer, estornudar o hacer ejercicio. Etc.

Ensear al control
de sntomas

Direccin General de Calidad y Educacin en Salud

PUNTUACIN
DIANA

Reconoce la urgencia
miccional.
Responde de forma
adecuada a la urgencia.
Ausencia de prdidas de
orina entre micciones.
Capaz de comenzar a
interrumpir el chorro de
orina.

Debilidad y cambios degenerativos de los msculos plvicos y soportes


estructurales asociados con el envejecimiento, etc.

140

ESCALA DE MEDICIN

Entrenar en la
continencia urinaria
de esfuerzo.

Factores relacionados (causas) (E)

Caractersticas definitorias (signos y sntomas)

INDICADOR

Reconoce la variacin del


sntoma.
Reconoce la persistencia
del sntoma.
Utiliza medidas
preventivas.

1. Nunca demostrado
2. Raramente de mostrado
3. A veces demostrado
4. Frecuentemente
demostrado.
5. Siempre demostrado.

Ambos puntajes
solo pueden ser
determinados
en la atencin
individualizada a
la persona, familia
o comunidad
expresada en los
registros clnicos de
enfermera.

INTERVENCIONES (NIC): EJERCICIOS DEL SUELO PLVICO

INTERVENCIONES (NIC): EJERCICIOS DEL SUELO PLVICO

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

Determinar la capacidad de reconocer la urgencia de orinar.


Ensear al paciente a ajustar y luego relajar el anillo muscular alrededor de la uretra y del ano,
como si intentara evitar orinar o el movimiento intestinal.
Ensear al paciente a evitar contraer los msculos abdominales, muslos glteos, los que
participan en la respiracin o estirarse durante la realizacin de los ejercicios.
Asegurarse de que el paciente puede diferenciar entre la elevacin y la contraccin del
msculo deseado y el esfuerzo de contencin no deseado.
Ensear a la paciente femenina a identificar los msculos elevadores del ano y urogenital
colocando un dedo en la vagina y procediendo a apretar.
Ensear al paciente a realizar ejercicios de contraccin muscular, entre 30 y 50 veces por da,
manteniendo la contraccin durante 10 segundos cada vez y descansando como mnimo diez
segundos entre cada contraccin.
Ensear al paciente a detener y reiniciar el flujo de orina.
Explicar al paciente que la efectividad de los ejercicios se consigue de 6 a 12 semanas.

Mostrar una respuesta positiva cuando se hacen los ejercicios prescritos.


Ensear al paciente a controlar la respuesta al ejercicio intentando detener el flujo de orina
no ms de una vez por semana.
Proporcionar de manera escrita el plan de ejercicios donde se describan las intervenciones
y el nmero de repeticiones que se recomiendan para fortalecer el suelo plvico.
Proporcionar retroalimentacin o estimulacin elctrica en pacientes, cuando la asistencia
est indicada, identificando los msculos correctos para contraer y / o escoger la fuerza
deseada de la contraccin del msculo.
Comentar con el paciente el registro diario del avance de la continencia para proporcionar
seguridad.
Realizar anotaciones correspondientes en los registros clnicos y notas de enfermera de los
resultados y respuesta humana del paciente como lo marca la NOM-168-SSA1-1998 del
Expediente Clnico y la norma tcnica institucional.

Catlogo Nacional de Planes de Cuidados de Enfermera

141

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: INCONTINENCIA URINARIA EN EL ADULTO MAYOR


Dominio: 3 eliminacin e intercambio

Clase: 1 funcin urinaria

DIAGNSTICO DE ENFERMERA
(NANDA)
Etiqueta (problema) (P)
Incontinencia urinaria funcional

RESULTADO
(NOC)
Entrenar en la
continencia urinaria
funcional

Factores relacionados (causas) (E)


Deterioro de la visin, limitaciones neuromusculares, limitaciones fsicas
(amputacin), alteraciones de los factores ambientales, debilidad de las
estructuras plvicas de soporte, deterioro de la cognicin, etc.

Caractersticas definitorias (signos y sntomas)


Prdida de orina antes de llegar al inodoro, percepcin de la necesidad de
miccionar, el tiempo requerido para llegar hasta el inodoro excede el tiempo
que pasa entre la sensacin de urgencia y la miccin incontrolada, etc.

142

Direccin General de Calidad y Educacin en Salud

Control de los
sntomas

INDICADOR

ESCALA DE MEDICIN

Considerar un tiempo
adecuado hasta alcanzar el
inodoro entre la urgencia y
la evacuacin de la orina.
Ropa interior seca durante
el da.
Ropa interior de la cama
seca durante la noche.
Capaz de manejar la ropa
de forma independiente.
Capaz de usar el inodoro
de forma independiente.
Uso independiente del
inodoro sin barreras
ambientales.

1. Nunca demostrado
2. Raramente demostrado
3. A veces demostrado
4. Frecuentemente
demostrado.
5. Siempre demostrado.

Reconoce el comienzo del


sntoma.
Reconoce la persistencia
del sntoma.
Utiliza medidas
preventivas.

PUNTUACIN
DIANA
Cada indicador tendr
una puntuacin
correspondiente a
la valoracin inicial,
basada en la escala de
medicin que sirve para
evaluar el resultado
esperado.
El objeto de las
intervenciones
es mantener
la puntuacin
e idealmente
aumentarla.
Ambos puntajes
solo pueden ser
determinados
en la atencin
individualizada a
la persona, familia
o comunidad
expresada en los
registros clnicos de
enfermera.

INTERVENCIONES (NIC): ENTRENAMIENTO DEL HBITO URINARIO

INTERVENCIONES (NIC): MANEJO AMBIENTAL

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

Llevar un registro de especificacin de continencia durante tres das para establecer el


esquema de eliminacin.
Establecer un intervalo de horario inicial para ir sanitario, en funcin del esquema de
eliminacin y de la rutina habitual para comer, levantarse y acostarse.
Establecer una hora de comienzo y final para el horario de ir al sanitario si no se producen
episodios en 24 h.
Establecer un intervalo para ir al sanitario preferiblemente no inferior a dos horas.
Ayudar al paciente a ir al sanitario y provocar la eliminacin en los intervalos previstos.
Utilizar el poder de la sugestin estimulando el reflejo de orinar a travs de: hacer correr agua
para ayudar al paciente a eliminar.
Evitar dejar al paciente en el sanitario durante ms de cinco minutos.
Reducir los intervalos de tiempo de ir al sanitario a cada media hora si se producen ms de
dos episodios de incontinencia en 24 horas.
Mantener el intervalo de ir al aseo si se producen dos o menos episodios en 24 horas.
Aumentar el intervalo de tiempo de ir al sanitario a cada media hora si el paciente no tiene
episodios de incontinencia en 48 horas, hasta que se consiga el intervalo ptimo de cada
cuatro horas.

Crear un ambiente seguro para el paciente.


Identificar las necesidades de seguridad del paciente, considerando la funcin fsica,
capacidad cognoscitiva e historial de conducta.
Disponer de camas de baja altura y medidas de seguridad mediante barandales laterales.
Acompaar al paciente al sanitario.
Disponer de dispositivos de adaptacin como banco de escalera para subirse a la cama,
bastn, etc.
Prever sonda urinaria y tuvo de drenaje con largo suficiente que permita libertad de
movimientos.
Colocar los objetos de uso frecuente al alcance del paciente.
Proporcionar una cama limpia y cmoda.
Colocar el timbre e interruptor para cambios de posicin de la cama al alcance del paciente.
Disminuir los estmulos ambientales.

Catlogo Nacional de Planes de Cuidados de Enfermera

143

INTERVENCIONES (NIC): CUIDADOS DE LA INCONTINENCIA URINARIA


ACTIVIDADES
Identificar las causas posibles que producen incontinencia urinaria, como: produccin urinaria, esquema de eliminacin, funcin cognoscitiva, problemas urinarios anteriores, residuo despus de la
eliminacin y medicamentos.
Controlar peridicamente la eliminacin urinaria, incluyendo la frecuencia a travs de ejercicios vesicales.
Modificar la vestimenta y el ambiente para facilitar el acceso al sanitario.
Ayudar a seleccionar las prendas o compresa de incontinencia (paal) adecuadas para iniciar el manejo a corto plazo mientras se determina un tratamiento adecuado para el o la paciente.
Proporcionar prendas protectoras adecuadas para el o la paciente.
Mantener limpia y seca la zona drmica genital y recomendar al paciente y familiar hacerlo de manera constante.
Recomendar la limitacin de lquidos durante dos o tres horas antes de irse a la cama.
Limitar la ingestin de productos irritantes para la vejiga como: refresco de cola, t, chocolate, etc.
Realizar anotaciones correspondientes en los registros clnicos y notas de enfermera de los resultados y respuesta humana del paciente como lo marca la NOM-168-SSA1-1998 del Expediente
Clnico y la norma tcnica institucional.

144

Direccin General de Calidad y Educacin en Salud

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: INCONTINENCIA URINARIA EN EL ADULTO MAYOR


Dominio: 3 eliminacin e
intercambio

Clase: 1 funcin urinaria

DIAGNSTICO DE ENFERMERA
(NANDA)
Etiqueta (problema) (P)
Incontinencia urinaria de urgencia

Factores relacionados (causas) (E)


Disminucin de la capacidad vesical por historia de enfermedad inflamatoria
plvica, ciruga abdominal, catter urinario permanente, deterioro de la
contractilidad vesical, hiperreflexia del detrusor: clculos renales, tumores,
trastornos del sistema nervioso central, relajacin esfinteriana involuntaria,
efecto secundario de medicamentos, irritacin de los receptores de la tensin
vesical provocando espasmo, infeccin vesical, etc.

Caractersticas definitorias (signos y sntomas)


Urgencia urinaria, incapacidad para llegar al WC a tiempo, nicturia (ms de dos
micciones por la noche), micciones de cantidad inferior a 100 cc., micciones
de cantidad superior a 550 cc., etc.

RESULTADO
(NOC)
Entrenar en la
continencia urinaria
de urgencia.

INDICADOR

ESCALA DE MEDICIN

Reconoce la urgencia
miccional.
Patrn predecible del paso
de orina.
Responde de forma
adecuada a la urgencia.
Tiempo adecuado hasta
alcanzar el inodoro entre
la urgencia y la evacuacin
de orina.
Miccin > 150 ml cada
vez.
Capaz de comenzar a
interrumpir el chorro de
orina.

1. Nunca demostrado
2. Raramente demostrado
3. A veces demostrado
4. Frecuentemente
demostrado.
5. Siempre demostrado.

PUNTUACIN
DIANA
Cada indicador tendr
una puntuacin
correspondiente a
la valoracin inicial,
basada en la escala de
medicin que sirve para
evaluar el resultado
esperado.
El objeto de las
intervenciones
es mantener
la puntuacin
e idealmente
aumentarla.
Ambos puntajes
solo pueden ser
determinados
en la atencin
individualizada a
la persona, familia
o comunidad
expresada en los
registros clnicos de
enfermera.

Catlogo Nacional de Planes de Cuidados de Enfermera

145

INTERVENCIONES (NIC): CUIDADOS DE LA CONTINENCIA URINARIA


ACTIVIDADES
Identificar las causas posibles que producen incontinencia urinaria, como: produccin urinaria, esquema de eliminacin, funcin cognoscitiva, problemas urinarios anteriores, residuo despus de la
eliminacin y medicamentos.
Controlar peridicamente la eliminacin urinaria.
Modificar la vestimenta y el ambiente para facilitar el acceso al sanitario.
Ayudar a seleccionar las prendas o compresa de incontinencia (paal) adecuadas para iniciar el manejo a corto plazo mientras se determina un tratamiento adecuado para el o la paciente.
Proporcionar prendas protectoras adecuadas para el o la paciente.
Mantener limpia y seca la zona drmica genital y recomendar al paciente y familiar hacerlo de manera constante.
Recomendar la limitacin de lquidos durante dos o tres horas antes de irse a la cama.
Limitar la ingestin de productos irritantes para la vejiga como: refresco de cola, t, chocolate, etc.
Reconocer al o la paciente el esfuerzo que realiza e informarle de sus avances en el control de la continencia urinaria.
Integrar a la familia en apoyar al paciente a la aplicacin de tcnicas o mtodos de control de la continencia urinaria.
Realizar anotaciones correspondientes en los registros clnicos y notas de enfermera de los resultados y respuesta humana del paciente como lo marca la NOM-168-SSA1-1998 del Expediente
Clnico y la norma tcnica institucional.

146

Direccin General de Calidad y Educacin en Salud

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: INCONTINENCIA URINARIA EN EL ADULTO MAYOR


Dominio: 3 eliminacin e intercambio

Clase: 1 funcin urinaria

DIAGNSTICO DE ENFERMERA
(NANDA)
Etiqueta (problema) (P)
Incontinencia urinaria total

Factores relacionados (causas) (E)


Neuropatas que impiden la transmisin del reflejo indicador de replecin
vesical, disfuncin neurolgica que desencadena la miccin en momentos
imprevisibles, etc.

Caractersticas definitorias (signos y sntomas)


Flujo continuo de orina que se produce a intervalos imprevisibles sin distensin
o falta de inhibicin de las contracciones o espasmos vesicales, incontinencia
refractaria al tratamiento, nicturia, etc.

RESULTADO
(NOC)
Entrenar en la
continencia urinaria
total.

INDICADOR
Miccin > 150 ml cada
vez
Ausencia de residuo
miccional > 100-200 ml.
Ausencia de medicacin
que interfieren el control
urinario.

ESCALA DE
MEDICIN
1.Nunca demostrado

2. Raramente
demostrado
3. A veces demostrado
4. Frecuentemente
demostrado.
5. Siempre demostrado.

PUNTUACIN
DIANA
Cada indicador tendr una
puntuacin correspondiente
a la valoracin inicial,
basada en la escala de
medicin que sirve para
evaluar el resultado
esperado.
El objeto de las
intervenciones es
mantener la puntuacin e
idealmente aumentarla.
Ambos puntajes
solo pueden ser
determinados en la
atencin individualizada
a la persona, familia o
comunidad expresada en
los registros clnicos de
enfermera.

Catlogo Nacional de Planes de Cuidados de Enfermera

147

INTERVENCIONES (NIC): SONDAJE VESICAL


ACTIVIDADES
Implementar precauciones universales para la preparacin de los insumos.
Explicar el procedimiento y el fundamento de la intervencin.
Mantener una tcnica asptica estricta e implementar las medidas correspondientes acorde a la Norma Oficial Mexicana NOM-045-SSA2-2004, para la vigilancia epidemiolgica, prevencin
y control de las infecciones nosocomiales.
Instalar el catter del tamao acorde a la edad o requerimiento del paciente.
Realizar los cuidados al catter urinario y bolsa de drenaje.
Mantener un sistema de drenaje urinario cerrado.
Realizar o ensear al paciente la cateterizacin intermitente limpia.
Controlar la ingesta y eliminacin de lquidos.
Si fuera necesario, realizar la cateterizacin residual despus de orinar.
Realizar anotaciones correspondientes en los registros clnicos y notas de enfermera de los resultados y respuesta humana del paciente como lo marca la NOM-168-SSA1-1998 del Expediente
Clnico y la norma tcnica institucional.

148

Direccin General de Calidad y Educacin en Salud

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: INCONTINENCIA URINARIA EN EL ADULTO MAYOR


Dominio: 11 Seguridad/proteccin

Clase: 2 lesin fsica

DIAGNSTICO DE ENFERMERA
(NANDA)
Etiqueta (problema) (P)
Riesgo de deterioro de la integridad cutnea.

RESULTADO
(NOC)
Mantener la
integridad tisular:
piel y membranas
mucosas

INDICADOR
Temperatura de la piel.
Sensibilidad
Transpiracin.
Perfusin tisular.
Piel intacta.

Factores relacionados (causas) (E)


Excrecin urinaria, edad avanzada o extrema (senectud), humedad, factores
mecnicos como: presin, colocacin de paal frecuente o permanente entre
otros, inmovilizacin fsica, acidez de la orina, cambios en el tensor de la piel,
deterioro de la circulacin, deterioro de la sensibilidad, etc.

Deteccin del riesgo.

Reconoce los signos y


sntomas que indican
riesgo.
Identifica los posibles
riesgos.

Envejecimiento
fsico.

Capacidad cognitiva.
Fuerza muscular.
Tono del msculo
vesical.
Resistencia infecciones.

ESCALA DE MEDICIN
1. Gravemente
comprometido
2. Sustancialmente
comprometido.
3. Moderadamente
comprometido.
4. Levemente
comprometido.
5. No comprometido.
1. Nunca demostrado
2. Raramente demostrado
3. A veces demostrado
4. Frecuentemente
demostrado.
5. Siempre demostrado.

1. Desviacin grave del


rango normal.
2. Desviacin sustancial del
rango normal.
3. Desviacin moderada
del rango normal.
4. Desviacin leve del
rango normal.
5. Sin desviacin del rango
normal.

PUNTUACIN
DIANA
Cada indicador tendr
una puntuacin
correspondiente a la
valoracin inicial, basada
en la escala de medicin
que sirve para evaluar el
resultado esperado.
El objeto de las
intervenciones
es mantener la
puntuacin e idealmente
aumentarla.
Ambos puntajes
solo pueden ser
determinados
en la atencin
individualizada a la
persona, familia o
comunidad expresada
en los registros
clnicos de enfermera.

Catlogo Nacional de Planes de Cuidados de Enfermera

149

INTERVENCIONES (NIC): VIGILANCIA DE LA PIEL

INTERVENCIONES (NIC): CUIDADOS DE LA PIEL TRATAMIENTO TPICO

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

Observar color, calor, textura, erupciones, enrojecimiento, inflamacin, presin, friccin, edema
en la regin genital o circundante.
Observar si presenta resequedad o humedad excesiva en las zonas de riesgo.
Observar si existen zonas de decoloracin y/o magulladuras as como algn otro cambio en la
piel de la regin genital, perianal o en mucosas.
Si el paciente utiliza paal, revisar o asegurar que no quede apretado o ajustado.
Orientar al familiar o cuidador principal acerca de los signos que pudieran presentarse de
prdida de la integridad cutnea.
Implementar medidas para prevenir o disminuir los riesgos de deterioro, como: colchn de
agua o antiescaras, cambios de posicin frecuentes, as mismo orientar y ensear al familiar o
cuidador principal a detectar los signos de prdida de la integridad de la piel.
En caso de presentar lesin cutnea, coordinarse con el mdico tratante para implementar
medidas y cuidados necesarios.
Aplicar calor seco con lmpara, si es necesario.
Realizar anotaciones correspondientes en los registros clnicos y notas de enfermera de los
resultados y respuesta humana del paciente como lo marca la NOM-168-SSA1-1998 del
Expediente Clnico y la norma tcnica institucional.

150

Direccin General de Calidad y Educacin en Salud

Realizar limpieza de los genitales externos con agua y jabn, dejar perfectamente seca la
zona.
Instalar o hacer cambio de sonda tranuretral, acorde a la normatividad interna
institucional.
Colocar los paales sin comprimir.
Aplicar bao coloide.
Mantener al o la paciente con ropa limpia, seca y en posicin cmoda.
Aplicar tpicos antibiticos o antiinflamatorios en la zona afectada por prescripcin
mdica.
Monitorizar diariamente las condiciones de la piel.
Promover el autocuidado al paciente y familia.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS Y ELECTRNICAS


1.
2.
3.
4.
5.

Clasificacin de Resultados de Enfermera NOC. Sue Moorhead, PhD, RN. Cuarta Edicin. 2009.
Clasificacin de Intervenciones de Enfermera NIC. Gloria M. Bulechek. Quinta Edicin. 2009.
NANDA Internacional Diagnsticos Enfermeros: Definiciones y Clasificacin 2009-2011. 8. ed. Barcelona, Espaa: Elsevier; 2010.
JBI. The Effectiveness of a Pelvic Floor Muscle Exercise Program on Urinary Incontinence Following Childbirth, Best Practice 2005; 9(2): Blackwell Publishing Asia, Australia
Management of urinary incontinente in primary care. In: Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) [en linea] 2004 Diciembre. [fecha de acceso 3 de Marzo de 2006];46 p. URL
disponible en www.SIGN.AC.UK
6. Hay-Smith, E.J.C., B, K., Berghmans, L.C.M., Hendriks, H.J.M., de Bie, R.A., van Waalwijk van Doorn, E.S. Pelvic floor muscle training for urinary incontinence in women (Cochrane Review)
en: The Cochrane Library. Oxford 2001; issue 1.
7. Morilla Herrera JC. Gua de atencin a pacientes con incontinencia urinaria. 3. Ed. Mlaga: Asociacin Andaluza de Enfermera. 2007.
8. Espua Pons, M. Incontinencia de orina en la mujer. Med Clin (Barc) 2003; 120: 464-472.
9. Burgos Snchez J, Tirado Pedregosa G, Varella Safont A, Vera Salmern E, Martn Snces S, Anaya Ordez S. Algoritmo para la indicacin de absorbentes a personas con incontinencia
urinaria. Biblioteca Las casas, 2008; 4(5). Disponible en http://www.index-f.com/lascasas/documentos/lc0387.php
10. Aguilar Navarro S. Incontinencia urinaria en el adulto mayor. Rev. Enfermera Inst. Mx. Seguro S. 2007; 15 (1): 51-56 51
11. Verdejo C. Incontinencia urinaria. En: Ribera Casado JM, Cruz Jentoft AJ, editores. Geriatra en Atencin Primaria. 3. edicin. Barcelona: Aula Mdica; 2002. p. 267-77.
12. Martnez Gallardo L, Nellen Hummel P, Hamui Sutton A, Halabe Cherem A. Incontinencia urinaria en el adulto mayor. Rev. Med Inst. Mx. Seguro S. 2007; 45 (5): 513-521
13. Rodrguez Rivera L. Incontinencia Urinaria en el Adulto Mayor. GEROINFO. RNPS. 2005; 1(1). Romn J, Dooro lvaro Ma, Fernndez Manzano M, Fernndez Rodrguez R, Garca Castell
M, Garca.
14. Barajas Jabonero G, Llorente de Andrs M, Rodrguez Gonzlez Ma. Plan de cuidados al paciente geritrico con incontinencia urinaria de urgencia. Gerokomos. [en lnea] 2002; [24 de
Agosto 2009]; (1). Disponible en:
15. http://www.drugfarma.com/spa/gerokomos/02numerosanteriores/numero1_2002/02rincon/04.asp

PARTICIPANTES
Coordinacin del proyecto:
Mtra. Juana Jimnez Snchez.- Direccin de Enfermera de la DGCES de la Secretara de Salud, Comisin Permanente de Enfermera.
Mtra. Mara Elena Galindo Becerra.- Subdireccin de Enfermera de la DGCES de la Secretara de Salud, Comisin Permanente de Enfermera.
Mtra. Mara de Jess Posos Gonzlez.- Coordinacin Normativa de la Direccin de Enfermera de la DGCES
Elabor:
MCE. Luz Mara Vargas Esquivel.- Hospital Regional Lic. Adolfo Lpez Mateos ISSSTE; Facultad de Estudios Superiores Plantel Zaragoza UNAM.
Mtra. Mara de Jess Posos Gonzlez.- Coordinacin Normativa de la Direccin de Enfermera de la DGCES
Mtro. Juan Gabriel Rivas Espinosa. Facultad de Estudios Superiores Plantel Zaragoza UNAM.
Lic. Enf. Lilia Valencia.- Hospital Gustavo Baz del Estado de Mxico.

Catlogo Nacional de Planes de Cuidados de Enfermera

151

Influenza A(H1N1)

13

Es una enfermedad respiratoria aguda causada por alguno de los tres tipos de virus de
la influenza que se conocen: A, B y C. El tipo A se subclasifica segn sus protenas de
superficie: hemaglutinina (H) y neuraminidasa (N) de la cual depende su capacidad
para provocar formas graves del padecimiento.
Nombre: virus de la influenza.
Tipo: tipo A, tipo B o tipo C.
Subtipo: el tipo A puede presentarse en hasta 144 combinaciones, desde (H1N1) hasta H16N9 ya que se han detectado 16 hemaglutininas (H) y 9 neuroaminidasas (N).
Desde el punto de vista de la salud pblica el de mayor importancia es el virus de la
influenza tipo A, que tiene la capacidad de infectar a humanos. El cuadro actual est
relacionado a un nuevo virus identificado como influenza A(H1N1).1

Boletn: Acciones para contener la transmisin de influenza A (H1N1) en el pas. 30 de abril 2009. Secretaria de Salud.
(consultada el 7 de marzo de 2011).

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: INFLUENZA A(H1N1)


Dominio: 4 actividad / reposo

Clase: 4 respuestas
cardiovasculares

DIAGNSTICO DE ENFERMERA
(NANDA)
Etiqueta (problema) (P)
Patrn respiratorio ineficaz

Factores relacionados (causas) (E)


Sndrome de Hipoventilacin.

Caractersticas definitorias (signos y sntomas)


Alteraciones en la profundidad respiratoria, disnea, disminucin de la presin
espiratoria e inspiratoria, disminucin de la capacidad vital, taquicardia, fase
espiratoria prolongada, uso de los msculos accesorios para respirar, taquipnea,
ortpnea, etc.

154

Direccin General de Calidad y Educacin en Salud

RESULTADO
(NOC)
Regular el estado
respiratorio en la
ventilacin.

INDICADOR
Frecuencia respiratoria
Ritmo respiratorio
Facilidad de la
inspiracin
Expansin torcica
simtrica.
Volumen corriente
Capacidad vital
Hallazgos en las
radiografas de trax.
Equilibrio entre
ventilacin y perfusin.

ESCALA DE
MEDICIN
1. Gravemente
comprometido
2. Sustancialmente
comprometido
3. Moderadamente
comprometido
4. Levemente
comprometido.
5. No comprometido

PUNTUACIN
DIANA
Cada indicador tendr
una puntuacin
correspondiente a la
valoracin inicial, basada
en la escala de medicin
que sirve para evaluar el
resultado esperado.
El objeto de las
intervenciones
es mantener la
puntuacin e idealmente
aumentarla.
Ambos puntajes
solo pueden ser
determinados
en la atencin
individualizada a la
persona, familia o
comunidad expresada
en los registros
clnicos de enfermera.

INTERVENCIONES (NIC): VENTILACIN MECNICA

INTERVENCIONES (NIC): MONITORIZACIN DE LOS SIGNOS VITALES

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

Observar si hay insuficiencia respiratoria inminente.


Consultar con el equipo interprofesional para la seleccin del modo de ventilacin.
Iniciar la preparacin y aplicacin del respirador.
Explicar al paciente y la familia las razones de las sensaciones esperadas asociadas al uso de
respiradores mecnicos.
Comprobar de forma rutinaria los ajustes del ventilador y cambiar los circuitos cada 24 horas.
Observar si se produce descenso del volumen espirado y un aumento de la presin inspiratoria.
Asegurar que las alarmas del ventilador estn activadas.
Asegurar agentes paralizantes musculares, sedantes, analgsicos y narcticos prescritos
Comprobar todas las conexiones del ventilador.
Verificar el agua condensada de las trampas si procede.
Monitorizar las lecturas de presin del ventilador y los sonidos respiratorios.
Observar si se producen efectos adversos de la ventilacin mecnica, como: Infeccin,
barotrauma, disminucin del gasto cardiaco, etc.
Colocar al paciente de forma que facilite la concordancia ventilacin- perfusin si procede
adems de brindarle confort.
Coordinarse con el mdico en el uso de PEEP para minimizar la hipo -ventilacin alveolar.
Monitorizar los efectos de los cambios del ventilador en oxigenacin: niveles de gases en
sangre arterial, etc.

Monitorizar peridicamente presin sangunea, pulso temperatura, y estado respiratorio.


Controlar peridicamente la frecuencia y el ritmo respiratorio en profundidad y simetra.
Monitorizar peridicamente los sonidos pulmonares.
Verificar peridicamente la pulsioximetria.
Observar la presencia de cianosis central o perifrica.
Identificar las posibles causas de los cambios en los signos vitales y
Coordinarse con rea mdica para atender dichos cambios en alguno de los signos vitales.
Realizar anotaciones correspondientes en los registros clnicos y notas de enfermera de
los resultados y respuesta humana del paciente como lo marca la NOM-168-SSA1-1998
del Expediente Clnico y la norma tcnica institucional.

Realizar el cuidado bucal de forma rutinaria, utilizando por ejemplo colutorios.

Catlogo Nacional de Planes de Cuidados de Enfermera

155

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: INFLUENZA (H1N1)


Dominio: 11 seguridad proteccin

Clase: 2 lesin fsica

DIAGNSTICO DE ENFERMERA
(NANDA)
Etiqueta (problema) (P)
Limpieza ineficaz de las vas areas

RESULTADO
(NOC)

INDICADOR

Mantener estado
respiratorio:
permeabilidad de las vas
respiratorias.

Facilidad respiratoria
Frecuencia respiratoria.
Ritmo respiratorio.
Movilizacin y
expulsin del esputo.

Factores relacionados (causas) (E)


Retencin de secreciones bronquiales, exudado alveolar, mucosidad excesiva,
asma, enfermedad pulmonar obstructiva crnica, proceso infeccioso.

Caractersticas definitorias (signos y sntomas)


Sonidos respiratorios adventicios, ausencia de tos o tos inefectiva, cianosis,
agitacin, ortpnea, cambios en el ritmo y frecuencia respiratoria, estertores,
etc.

156

Direccin General de Calidad y Educacin en Salud

Estabilizar los signos


vitales.

Frecuencia del pulso


apical y radial.
Frecuencia respiratoria
Temperatura corporal.
Presin arteria

ESCALA DE MEDICIN
1. Gravemente
comprometido
2. Sustancialmente
comprometido
3. Moderadamente
comprometido
4. Levemente
comprometido.
5. No comprometido

1. Desviacin grave del


rango normal.
2. Desviacin sustancial del
rango normal.
3. Desviacin moderada del
rango normal.
4. Desviacin leve del rango
normal.
5. Sin desviacin del rango
normal.

PUNTUACIN
DIANA
Cada indicador tendr
una puntuacin
correspondiente a
la valoracin inicial,
basada en la escala
de medicin que
sirve para evaluar el
resultado esperado.
El objeto de las
intervenciones
es mantener
la puntuacin
e idealmente
aumentarla.
Ambos puntajes
solo pueden ser
determinados
en la atencin
individualizada a
la persona, familia
o comunidad
expresada en los
registros clnicos de
enfermera.

INTERVENCIONES (NIC): FISIOTERAPIA RESPIRATORIA

INTERVENCIONES (NIC): ASPIRACIN DE LAS VAS AREAS

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

Verificar si existen o no contraindicaciones para la fisioterapia respiratoria.


Auscultar campos pulmonares bilaterales.
Determinar los segmentos pulmonares que necesitan ser drenados.
Practicar percusin con drenaje postural juntando las manos y golpeando la pared torcica
en rpida sucesin para producir una serie de sonidos huecos.
Practicar vibracin torcica junto con el drenaje postural.
Utilizar nebulizador de acuerdo con prescripcin mdica.
Observar y registrar la cantidad y caractersticas del esputo.
Monitorizar la saturacin de oxgeno, ritmo y frecuencia respiratoria.
Administrar bronco dilatadores o agentes mucoliticos de acuerdo a prescripcin mdica.
Controlar y registrar la cantidad y tipo de expectoracin de esputo.
Estimular la tos durante y despus del drenaje postural.
Tratar al paciente con un enfoque sereno que brinde seguridad y confianza.
Explicar todos los procedimientos, incluyendo las posibles sensaciones que se pueden
experimentar.
Realizar anotaciones correspondientes en los registros clnicos y notas de enfermera de los
resultados y respuesta humana del paciente como lo marca la NOM-168-SSA1-1998 del
Expediente Clnico y la norma tcnica institucional.

Utilizar correctamente las precauciones universales: guantes, gafas, cubre bocas, bata si fuera
necesario respetando las medidas de aislamiento.
Colocar al paciente en posicin semi fowler.
Informar al paciente sobre el procedimiento y la necesidad de aspirar.
Facilitar las pruebas diagnsticas, si es posible.
Ensenar al paciente a respirar lenta y profundamente durante la aspiracin.
Basar la duracin de cada momento de aspiracin en base a la respuesta y tolerancia del
paciente.
Mantener monitorizados los signos vitales.
Para paciente intubado:
Disponer de equipo de proteccin.
Determinar las necesidades de la aspiracin oral y/o traqueal.
Auscultar los ruidos respiratorios antes y despus de la aspiracin.
Informar al paciente y familia sobre el procedimiento de aspiracin.
Proporcionar sedacin si fuera necesario.
Hiperoxigenar al paciente con oxigeno al 100% mediante la utilizacin del ventilador.
Utilizar equipo desechable para cada procedimiento de aspiracin traqueal.
Seleccionar un catter de aspiracin que sea la mitad del dimetro interior del tubo
endotraqueal, tubo de traqeostoma o va area del paciente.
Dejar al paciente conectado al ventilador durante la aspiracin, si se utiliza un sistema de
aspiracin traqueal cerrado.
Disponer la mnima cantidad de aspiracin de pared para extraer las secreciones (80100mmHg para los adultos).
Observar el estado de oxigeno del paciente (niveles de SaO2 y SvO2) y estado
hemodinmico (nivel de PAM y ritmo cardiaco) inmediatamente antes, durante y despus de
la succin.
Basar la duracin de cada fase de aspiracin traqueal en la necesidad de extraer secreciones y
en la respuesta del paciente. Aspirar la orofaringe despus de la aspiracin traqueal.
Detener la succin traqueal y suministrar oxigeno suplementario si el paciente presenta
bradicardia, un aumento de ectopia ventricular y/o desaturacin.
Anotar el tipo y cantidad de las secreciones.

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157

INTERVENCIONES (NIC): OXIGENOTERAPIA

INTERVENCIONES (NIC): CONTROL DE INFECCIONES

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

Eliminar las secreciones traqueales, orales y nasales


Mantener las vas areas permeables.
Administrar oxigeno suplementario segn necesidades con algn dispositivo como
mascarilla, verificando que se administre la concentracin correcta.
Explicarle al paciente la importancia de dejar el dispositivo de aporte de oxgeno
encendido.
Monitorizar la eficacia de la oxigenoterapia con pulsioxmetro, gasometra arterial.
Observar si hay signos de hipoventilacin, de toxicidad por el oxigeno y/o atelectasia por
absorcin.
Eliminar secreciones bucales, nasales y traqueales.
Monitorizar la presencia de otros signos que puedan agravar la condicin de salud del
paciente.
Disponer de equipo necesario para atender alguna emergencia como la intubacin, paro
cardiorrespiratorio u otros.
Realizar anotaciones correspondientes en los registros clnicos y notas de enfermera de los
resultados y respuesta humana del paciente como lo marca la NOM-168-SSA1-1998 del
Expediente Clnico y la norma tcnica institucional.

Limpiar el ambiente adecuadamente despus de cada uso por parte de los pacientes.
Cambiar el equipo de cuidados del paciente segn el protocolo institucional.
Mantener tcnicas de aislamiento si procede.
Limitar el nmero de las visitas si procede.
Ensear al personal de cuidados el lavado de manos apropiado.
Recomendar a las visitas que se laven las manos al entrar y salir de la habitacin del paciente.
Utilizar jabn antimicrobiano para el lavado de manos.
Lavarse las manos antes y despus de cada actividad.
Poner en prctica las precauciones estndar, como: uso guantes estriles, cubre bocas, gafas,
bata, etc.
Utilizar equipo de proteccin durante la manipulacin de material infeccioso.
Mantener un ambiente asptico y ptimo durante la insercin de lneas centrales.
Mantener un sistema cerrado mientras se realiza la monitorizacin hemodinmica invasiva.
Cambiar los sitios de lnea I.V. perifrica y de lnea central de acuerdo a las recomendaciones
de la normatividad interna institucional.
Garantizar una manipulacin asptica de todas las lneas.
Administrar terapia de antibiticos, por prescripcin mdica.
Monitorizar las respuestas humanas del paciente.
Realizar anotaciones correspondientes en los registros clnicos y notas de enfermera de los
resultados y respuesta humana del paciente como lo marca la NOM-168-SSA1-1998 del
Expediente Clnico y la norma tcnica institucional.

158

Direccin General de Calidad y Educacin en Salud

INTERVENCIONES (NIC): CAMBIO DE POSICIN


ACTIVIDADES
Colocar al paciente sobre un colchn / teraputico adecuado a sus necesidades.
Proporcionar un colchn firme.
Explicar al paciente el procedimiento de los cambios de posicin frecuentes y necesarios.
Vigilar el estado de oxigenacin antes y despus de un cambio de posicin y evitar desaturacin.
Pre medicar al paciente antes de cambiarlo de posicin, por prescripcin mdica.
Colocar en la posicin especificada si lo requiere la teraputica mdica.
Colocar al paciente en posicin semi-fowler para ayudar al alivio de la disnea y facilite la ventilacin- perfusin.
Proporcionar un apoyo seguro para la estabilidad del cuello.
Colocar al paciente en una posicin que favorezca el drenaje urinario.
Desarrollar un protocolo o programa de cambios de posicin, mostrrselo al familiar e invitarlo a que colabore en ello.
Realizar anotaciones correspondientes en los registros clnicos y notas de enfermera de los resultados y respuesta humana del paciente como lo marca la NOM-168-SSA1-1998 del Expediente
Clnico y la norma tcnica institucional.

Catlogo Nacional de Planes de Cuidados de Enfermera

159

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: INFLUENZA A(H1N1)


Dominio: 3 eliminacin e intercambio

Clase: 4 funcin respiratoria

DIAGNSTICO DE ENFERMERA
(NANDA)
Etiqueta (problema) (P)
Deterioro del intercambio de gases

Factores relacionados (causas) (E)


Cambios de la membrana alveolo-capilar, desequilibrio ventilacin-perfusin,
etc.

Caractersticas definitorias (signos y sntomas)


Respiracin anormal en la profundidad, frecuencia y ritmo, color anormal de la
piel como palidez o cianosis, diaforesis, disminucin del dixido de carbono,
disnea, hipercapnia, hipoxemia, hipoxia, irritabilidad, aleteo nasal, agitacin,
somnolencia, hipotermia, taquicardia, trastornos visuales, lesiones pulmonares
como: infiltrados pulmonares en ms de dos cuadrantes, ndice de Kirby
(PaO2/FIO2<de 250 o hipoxemia refractaria) y distensibilidad pulmonar
disminuida, etc.

160

Direccin General de Calidad y Educacin en Salud

RESULTADO
(NOC)
Estabilizar estado
respiratorio:
Intercambio gaseoso.

INDICADOR
Estado mental
Facilidad de la
respiracin.
PaO2
PaCO2
pH arterial
Saturacin de oxigeno
Volumen corriente CO2
Hallazgos en la
radiografa de trax
Equilibrio entre
ventilacin y perfusin
Disnea en reposo
Inquietud
Cianosis

ESCALA DE MEDICIN
1. Gravemente comprometido
2. Sustancialmente
comprometido
3. Moderadamente
comprometido
5. Levemente
6. Comprometido.
7. No comprometido

PUNTUACIN
DIANA
Cada indicador tendr
una puntuacin
correspondiente a
la valoracin inicial,
basada en la escala
de medicin que
sirve para evaluar el
resultado esperado.
El objeto de las
intervenciones
es mantener
la puntuacin
e idealmente
aumentarla.
Ambos puntajes
solo pueden ser
determinados
en la atencin
individualizada a
la persona, familia
o comunidad
expresada en los
registros clnicos de
enfermera.

INTERVENCIONES (NIC): MONITORIZACIN RESPIRATORIA


ACTIVIDADES
Vigilar frecuencia ritmo, profundidad y esfuerzo de la respiracin.
Observar si hay fatiga muscular diafragmtica.
Observar si aumenta la intranquilidad, ansiedad o fatiga respiratoria.
Observar si presenta disnea o secesos que la mejoren o empeoren.
Monitorizar la cantidad y caractersticas de secreciones respiratorias.
Monitorizar el movimiento torcico, mirando la simetra, la utilizacin de los msculos accesorios, retracciones de msculos intercostales y supra claviculares.
Valorar los sonidos respiratorios, registrar las reas de disminucin, ausencia de ventilacin y presencia de sonidos adventicios o crepitantes.
Dar seguimiento a los informes radiolgicos.
Interpretar y anotar los cambios de los valores de gases en sangre arterial.
Comprobar la capacidad del paciente para toser eficazmente.
Observar si se produce ronquera o cambios de voz.
Monitorizacin de los signos vitales cada 30 minutos o antes si se valora necesario.
Realizar anotaciones correspondientes en los registros clnicos y notas de enfermera de los resultados y respuesta humana del paciente como lo marca la NOM-168-SSA1-1998 del Expediente
Clnico y la norma tcnica institucional.

Catlogo Nacional de Planes de Cuidados de Enfermera

161

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: INFLUENZA A(H1N1)


Dominio: 4 actividad / reposo

Clase: 4 respuesta
cardiovascular / pulmonar

DIAGNSTICO DE ENFERMERA
(NANDA)
Etiqueta (problema) (P)
Perfusin tisular inefectiva cardiopulmonar

Factores relacionados (causas) (E)


Problemas de intercambio gaseoso, hipoventilacin, desequilibrio ventilacin
perfusin.

Caractersticas definitorias (signos y sntomas)


Gasometra arterial anormal, alteraciones de la frecuencia respiratoria por
debajo de los parmetros, disnea, aleteo nasal, hipoxia, llenado capilar superior
a 3 segundos, retraccin xifoidea, etc.

RESULTADO
(NOC)
Mantener perfusin
tisular pulmonar y
cardiaca.

INDICADOR
Facilidad de la
respiracin.
Funcin y frecuencia
respiratoria.
Ritmo y frecuencia
cardiaca apical.
Equilibrio entre
ventilacin y perfusin.
Presin arterial
pulmonar.
Presin sangunea
sistlica y diastlica.
pH arterial.
Saturacin de oxigeno.
Gammagrafa de
perfusin ventilacin
Presin arterial
pulmonar.
Determinacin de gases
sanguneos en sangre
arterial.

162

Direccin General de Calidad y Educacin en Salud

ESCALA DE
MEDICIN
1. Gravemente
comprometido.
2. Sustancialmente
comprometido.
3. Moderadamente
comprometido.
4.Levemente
Comprometido.
5.No comprometido

PUNTUACIN
DIANA
Cada indicador tendr
una puntuacin
correspondiente a la
valoracin inicial, basada
en la escala de medicin
que sirve para evaluar el
resultado esperado.
El objeto de las
intervenciones
es mantener la
puntuacin e idealmente
aumentarla.
Ambos puntajes
solo pueden ser
determinados
en la atencin
individualizada a la
persona, familia o
comunidad expresada
en los registros
clnicos de enfermera.

INTERVENCIONES (NIC): MONITORIZACIN CIDO BASE

INTERVENCIONES (NIC): MONITORIZACIN HEMODINMICA INVASIVA

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

Tomar muestras de gases en sangre arterial (ABG), asegurando una circulacin adecuada
en la extremidad antes y despus de la extraccin de sangre, colocando los ABG en hielo si
fuera necesario y enviar al laboratorio.
Monitorizar la temperatura del paciente y el porcentaje de oxigeno administrado en el
momento de la extraccin de la ABG.
Valorar si el nivel del PH se encuentra en la parte alcalina o acida del mediador (7.4
normal) y si hay la presencia de alcalosis metablica.
Valorar los niveles de: PaCo2, SaO2, Hg b, Co2, que sean las adecuadas.
Sedar al paciente para reducir la hiperventilacin, por prescripcin mdica.
Administrar frmacos para el dolor o algn otro medicamento por prescripcin mdica.
Mantener acceso I.V. permeable y vas areas despejadas.
Monitorear los factores determinantes de aporte de oxigeno tisular niveles de PaO2,
SaO2, Hb y gasto cardiaco.
Monitorizar el estado neurolgico.
Valorar la presencia de causas posibles de dficit de cido carbnico e hiperventilacin
asociada: como dolor, lesiones del SNC, fiebre, etc.
Realizar anotaciones correspondientes en los registros clnicos y notas de enfermera de los
resultados y respuesta humana del paciente como lo marca la NOM-168-SSA1-1998 del
Expediente Clnico y la norma tcnica institucional.

Colaborar en la insercin y extraccin de las lneas hemodinmicas invasivas y calibrar el


equipo cada cuatro horas o de acuerdo a las necesidades.
Monitorizar las formas de las ondas hemodinmicas para ver si hay cambios en la funcin
pulmonar.
Comparar los parmetros hemodinmicos con otros signos y sntomas clnicos.
Monitorizar el gasto cardiaco y si presenta disnea, fatiga y taquipnea.
Administrar lquidos y expansores de volumen y agentes farmacolgicos as como mantener
parmetros hemodinmicos dentro del rango normal.
Controlar el trabajo respiratorio [ritmo cardiaco y respiratorio, uso de msculos accesorios y
diaforesis].
Controlar ingresos y egresos.
Vigilar presencia de hiperventilacin que originen alcalosis respiratoria (arritmias cardiacas,
disminucin del gasto cardiaco).
Monitorizar la presencia de edema perifrico, distencin de la vena yugular.
Observar la eliminacin intestinal y/o cantidad de diuresis del paciente.
Medicin de presin venosa central.
Monitorizar datos de insuficiencia renal: (Creatinina srica, examen de orina, uresis horaria de
1 a 5 ml/kg/hora) de insuficiencia heptica: (Pruebas de funcin heptica), de insuficiencia
respiratoria: (pH sanguneo mayor de 7.2, ndice de Kirby; PaO2, PaCO2) y de rabdomiolisis:
(Deshidrogenasa lctica creatinfosfoquinasa, aldolasa).

Catlogo Nacional de Planes de Cuidados de Enfermera

163

INTERVENCIONES (NIC): MANEJO DE LQUIDOS / ELECTROLITOS

INTERVENCIONES (NIC): VIGILANCIA

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

Monitorizar si los niveles de de lquidos o electrolitos en suero.


Irrigar la sonda nasogstrica con solucin salina normal.
Monitorizar los valores de laboratorio relevantes para el equilibrio de lquidos: (BUN
albumina, protenas totales, osmolaridad del suero y gravedad especifica de la orina).
Vigilar los resultados de laboratorio relevantes en la retencin de lquidos y tomar decisiones
para el cuidado de enfermera.
Monitorizar la respuesta del paciente a la terapia de electrolitos prescrita.
Observar la presencia de manifestaciones de desequilibrio de lquidos y coordinarse con el
mdico responsable para tomar las mejores decisiones en la modificacin de la teraputica.
Realizar anotaciones correspondientes en los registros clnicos y notas de enfermera de los
resultados y respuesta humana del paciente como lo marca la NOM-168-SSA1-1998 del
Expediente Clnico y la norma tcnica institucional.

164

Direccin General de Calidad y Educacin en Salud

Monitorizar la circulacin perifrica comprobando la frecuencia e intensidad de los pulsos


perifricos, edema, llenado capilar, color y temperatura de las extremidades.
Cuidar la higiene, confort y comodidad del paciente.
Vigilar la frecuencia del patrn de eliminacin intestinal y vesical.
Controlar el estado nutricional.
Monitorizar las condiciones y los riesgos de deterioro de la piel y de cadas con escalas
acordes a normatividad institucional.
Controlar el nmero de visitas para disminuir el riesgo de contagio y de infecciones al
paciente.
Monitorizar el estado emocional del paciente y familia.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: INFLUENZA A(H1N1)


Dominio: 11 seguridad / proteccin

Clase: 2 lesin fsica

DIAGNSTICO DE ENFERMERA
(NANDA)
Etiqueta (problema) (P)

RESULTADO
(NOC)
Mantener respuesta al
estado inmune.

Infecciones recurrentes

Severidad de los
sntomas.

Intensidad, frecuencia
y persistencia del

Proteccin inefectiva o ineficaz

Factores relacionados (causas) (E)


Trastornos inmunitarios, nutricin inadecuada, perfiles hematolgicos
anormales, efecto secundario de farmacoterapia de antineoplsicos o
corticoesteroides, terapia inmunitaria con anticoagulantes o trombolticos,
estancias prolongadas de hospitalizacin.

Escalofros, tos, deficiencia inmunitaria, disnea, fatiga, respuestas


desadaptadas al estrs, agitacin, debilidad, sudoracin, alteracin
neurosensorial.

Fatiga crnica

sntoma.

Severidad de la infeccin.

Caractersticas definitorias (signos y sntomas)

INDICADOR

Esputo purulento.
Inestabilidad de la
temperatura.
Malestar general.

ESCALA DE
MEDICIN
1. Grave
2. Sustancia
3. Moderado
4. Leve
5. Ninguno

PUNTUACIN
DIANA
Cada indicador tendr una
puntuacin correspondiente
a la valoracin inicial, basada
en la escala de medicin
que sirve para evaluar el
resultado esperado.
El objeto de las
intervenciones es mantener
la puntuacin e idealmente
aumentarla.
Ambos puntajes
solo pueden ser
determinados en la
atencin individualizada
a la persona, familia o
comunidad expresada en
los registros clnicos de
enfermera.

Catlogo Nacional de Planes de Cuidados de Enfermera

165

INTERVENCIONES (NIC): PROTECCIN CONTRA INFECCIONES

INTERVENCIONES (NIC): AISLAMIENTO

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

Controlar el nmero de visitas para disminuir el riesgo de contagio y de infecciones al


paciente.
Mantener y ensear las normas de asepsia para el paciente de riesgo.
Aplicar tcnicas de aislamiento y precauciones universales.
Tomar muestras para cultivo.
Observar la presencia de cambios en el nivel de vitalidad o malestar.
Orientar al paciente y familia a cerca de los signos y sntomas del proceso infeccioso por
influenza y cuando debe informar de ellos en caso de que algn otro miembro de la familia lo
presentar.
Informar de la sospecha de infeccin en el personal de salud al Departamento de control y
vigilancia epidemiolgica.
Observar el grado de vulnerabilidad del paciente a las infecciones e implementar medidas.

Identificar las conductas que necesitan intervencin para el paciente y seres queridos
y explicar el procedimiento, el propsito y periodo de la intervencin en trminos
comprensibles.
Hacer saber peridicamente nuestra presencia al paciente.
Vigilar la temperatura, limpieza y seguridad de la zona de aislamiento.
Evaluar a intervalos regulares, la necesidad de continuar con la intervencin restrictiva del
paciente.
Mantener las precauciones universales para el paciente con alto riesgo de exposicin a los
peligros especficos del ambiente.
Comunicar el riesgo de contagio al equipo multidisciplinario de salud a cargo de la atencin
del paciente.
Capacitar a la familia y visitantes como debe aplicar las precauciones universales para
disminuir el riesgo de contagio.

Administrar el plan teraputico prescrito oportunamente.

166

Direccin General de Calidad y Educacin en Salud

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: INFLUENZA A(H1N1)


Dominio: 11 seguridad / proteccin

Clase: 6 termorregulacin

DIAGNSTICO DE ENFERMERA
(NANDA)
Etiqueta (problema) (P)
Hipertermia

Factores relacionados (causas) (E)


Enfermedad respiratoria viral altamente contagiosa.

Caractersticas definitorias (signos y sntomas)


Inicio sbito, aumento de la temperatura corporal por encima del lmite
normal, aumento de la frecuencia respiratoria, taquicardia, taquipnea, calor al
tacto, cefalea, fatiga, disfagia, rinorrea y ataque al estado general, etc.

RESULTADO
(NOC)
Termorregulacin de la
temperatura corporal.

INDICADOR
Aumento de la
temperatura cutnea.
Cambios de coloracin
cutnea
Hipertermia
Dolor muscular
Cefalea
Irritabilidad
Somnolencia
Deshidratacin.
Taquicardia

ESCALA DE
MEDICIN
1. Gravemente
comprometido.
2. Sustancialmente
comprometido.
3. Moderadamente
comprometido.
4. Levemente
Comprometido.
5. No comprometido

PUNTUACIN
DIANA
Cada indicador tendr
una puntuacin
correspondiente a la
valoracin inicial, basada
en la escala de medicin
que sirve para evaluar el
resultado esperado.
El objeto de las
intervenciones
es mantener la
puntuacin e idealmente
aumentarla.
Ambos puntajes
solo pueden ser
determinados
en la atencin
individualizada a la
persona, familia o
comunidad expresada
en los registros
clnicos de enfermera.

Catlogo Nacional de Planes de Cuidados de Enfermera

167

INTERVENCIONES (NIC): REGULACIN DE LA TEMPERATURA


ACTIVIDADES
Monitorizar y registrar los signos vitales cada 15, 30 o 60 minutos o cuando la enfermera a cargo del cuidado lo considere necesario.
Registrar curva trmica visual.
Monitorizar el color y la temperatura de la piel.
Favorecer la nutricin e ingesta de lquidos necesaria, si las condiciones del paciente lo permiten.
Ajustar la temperatura ambiental a las necesidades del paciente.
Control trmico por medios fsicos: bao con agua tibia, descubrir al paciente, ventilar la habitacin y evitar corrientes de aire.
Administrar medicamentos antipirticos y antibiticos por prescripcin mdica.
Monitorizar cambios en el estado de conciencia.
Realizar monitorizacin neurolgica.
Realizar anotaciones correspondientes en los registros clnicos y notas de enfermera de los resultados y respuesta humana del paciente como lo marca la NOM-168-SSA1-1998 del Expediente
Clnico y la norma tcnica institucional.

168

Direccin General de Calidad y Educacin en Salud

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: INFLUENZA (H1N1)


Dominio: 9 afrontamiento /
tolerancia al estrs

Clase: 2 respuestas de
afrontamiento

DIAGNSTICO DE ENFERMERA
(NANDA)
Etiqueta (problema) (P)

RESULTADO
(NOC)
Afrontamiento de
problemas

Ansiedad

Factores relacionados (causas) (E)


Al contagio de la infeccin, a la amenaza de cambio en el estado de salud, las
funciones de rol, el entorno, la situacin econmica y a la muerte, etc.

Verbaliza sensacin de
control.
Verbaliza aceptacin de
la situacin.
Se adapta a los cambios
en desarrollo.
Utiliza el apoyo social
disponible.
Verbaliza la necesidad
de asistencia.

Autocontrol de la
ansiedad.

Busca informacin para


reducir la ansiedad.
Refiere ausencia de
manifestaciones fsicas
de ansiedad.
Ausencia de
manifestaciones de una
conducta de ansiedad.
Controla la respuesta de
ansiedad.

Aceptacin del estado


de salud

Reconocimiento de la
realidad de la situacin
de salud.
Expresa sentimientos
sobre el estado de
salud.
Se adapta al cambio en
el estado de salud.
Toma de decisiones
relacionadas con la
salud.
Superacin de la
situacin de salud.

Caractersticas definitorias (signos y sntomas)


Expresin de preocupaciones debidas a cambios en acontecimientos vitales,
inquietud, angustia, incertidumbre, preocupacin creciente, temor, aumento
del pulso, dificultad respiratoria, aumento o disminucin de la T/A, miedo de
consecuencias inespecficas.

INDICADOR

ESCALA DE MEDICIN
1. Nunca demostrado.
2. Raramente
demostrado.
3. A veces demostrado.
4. Frecuentemente
demostrado.
5. Siempre demostrado.

PUNTUACIN
DIANA
Cada indicador tendr
una puntuacin
correspondiente a
la valoracin inicial,
basada en la escala de
medicin que sirve para
evaluar el resultado
esperado.
El objeto de las
intervenciones
es mantener
la puntuacin
e idealmente
aumentarla.
Ambos puntajes
solo pueden ser
determinados
en la atencin
individualizada a
la persona, familia
o comunidad
expresada en los
registros clnicos de
enfermera.

Catlogo Nacional de Planes de Cuidados de Enfermera

169

INTERVENCIONES (NIC): DISMINUCION DE LA ANSIEDAD

INTERVENCIONES (NIC): AUMENTAR EL AFRONTAMIENTO

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

Emplear un enfoque sereno y seguro que d seguridad al paciente y familia.


Establecer claramente las expectativas del comportamiento del paciente.
Explicar todos los procedimientos, incluyendo las posibles sensaciones que se han de
experimentar durante los procedimientos.
Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situacin estresante.
Proporcionar informacin objetiva respecto del diagnostico, tratamiento y pronostico.
Escuchar con atencin.
Crear un ambiente que facilite la confianza y motivar a la manifestacin de sentimientos,
percepciones y miedos.
Identificar los cambios en el nivel de ansiedad e identificar las situaciones que la precipitan.
Motivar la capacidad de toma de decisiones del paciente.
Observar si hay signos verbales y no verbales de ansiedad.
Valorar en el paciente el nivel de conocimiento y comprensin del estado de salud.
Valorar la capacidad del paciente para asimilar informacin especfica (estado fisiolgico,
orientacin, necesidades bsicas no cumplidas, estado emocional y adaptacin a la
enfermedad).
Realizar anotaciones correspondientes en los registros clnicos y notas de enfermera de los
resultados y respuesta humana del paciente como lo marca la NOM-168-SSA1-1998 del
Expediente Clnico y la norma tcnica institucional.

170

Direccin General de Calidad y Educacin en Salud

Valorar el impacto de la situacin vital del paciente en los papeles y relaciones.


Valorar la comprensin del paciente del proceso de enfermedad.
Animarlo a que exprese sus sentimientos y emociones.
Utilizar un enfoque sereno, de reafirmacin.
Ayudar al paciente a desarrollar una valoracin objetiva del acontecimiento.
Fomentar el dominio y conocimiento gradual de la situacin.
Valorar las necesidades o deseos del paciente de apoyo social y familiar
Ayudar al paciente y familia a clarificar los conceptos equivocados del proceso de
enfermedad.
Dar tiempo al paciente para que haga preguntas, discuta sus inquietudes e incluir a la
familia si es necesario.
Realizar anotaciones correspondientes en los registros clnicos y notas de enfermera de los
resultados y respuesta humana del paciente como lo marca la NOM-168-SSA1-1998 del
Expediente Clnico y la norma tcnica institucional.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: INFLUENZA A(H1N1)


Dominio: 9 afrontamiento /
tolerancia al estrs

Clase: 2 respuestas de
afrontamiento.

DIAGNSTICO DE ENFERMERA
(NANDA)
Etiqueta (problema) (P)
Afrontamiento ineficaz de la comunidad

Factores relacionados (causas) (E)


Dficit de servicios y recursos de soporte social de la comunidad, sistemas
comunitarios inefectivos, falta de conocimientos, etc.

Caractersticas definitorias (signos y sntomas)


Dficit de participacin de la comunidad, expresin de vulnerabilidad, altas
tasas de morbilidad, etc.

RESULTADO
(NOC)
Control de riesgo social:
enfermedad transmisible

INDICADOR
Vigilancia
epidemiolgica
de enfermedades
infecciosas, incluyendo
un sistema de recogida
de datos, comunicacin
y seguimiento.
Investigacin y
notificacin a los
contactos sobre el
riesgo de enfermedad
infecciosa.
Accesibilidad de
servicios de tratamiento
y de referencia para los
individuos infectados.
Provisin de productos
para disminuir la

ESCALA DE
MEDICIN
1. Escala.
2. Justa
3. Buena
4. Muy buena
5. Excelente

PUNTUACIN
DIANA
Cada indicador tendr una
puntuacin correspondiente
a la valoracin inicial, basada
en la escala de medicin que
sirve para evaluar el resultado
esperado.
El objeto de las intervenciones
es mantener la puntuacin e
idealmente aumentarla.
Ambos puntajes solo
pueden ser determinados en
la atencin individualizada
a la persona, familia o
comunidad expresada en
los registros clnicos de
enfermera.

transmisin.

Catlogo Nacional de Planes de Cuidados de Enfermera

171

INTERVENCIONES (NIC): CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES


ACTIVIDADES
Controlar poblaciones de riesgo de acuerdo con el rgimen de prevencin y tratamiento.
Controlar la incidencia de exposicin a enfermedades transmisibles durante brotes conocidos.
Controlar los factores ambientales que influyen en la transmisin de enfermedades contagiosas
Informar al pblico respecto a la enfermedad y a las actividades asociadas o preventivas para su control.
Promover el acceso a una educacin sanitaria adecuada en relacin a la prevencin y tratamiento de enfermedades transmisibles, como la influenza.
Mejorar los sistemas de vigilancia de enfermedades transmisibles, acorde a la zona geogrfica y tasa de incidencia.
Proporcionar y aplicar vacunas a las poblaciones.
Implementar medidas preventivas sobre todo para la poblacin de mayor riego.
Realizar anotaciones correspondientes en los registros clnicos y notas de enfermera de los resultados y respuesta humana del paciente como lo marca la NOM-168-SSA1-1998 del Expediente
Clnico y la norma tcnica institucional.
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS Y ELECTRNICAS
1. Moorhead S, Johnson M. Maas M, Clasificacin de los resultados de Enfermera NOC. Tercera edicin ED. Elsevier Mosby. Madrid Espaa 2005.
2. McCloskey D, J Bulechek GM. Clasificacin de Intervenciones de Enfermera NIC 4. Edicin ED Elsevier Mosby. Madrid Espaa 2005.
3. NANDA I. Diagnsticos Enfermeros. Definiciones y Clasificacin 2007 2008. Editorial Elsevier. Madrid Espaa 2008.
4. Pedro Gutirrez Lizardi, Procedimientos en la unidad de cuidados intensivos. Ed. McGraw-Hill Interamericana, Mxico D.F. 2002. http://www.cdc.gov/h1n1flu/espaol/investigation.htm
5. http://ecdc.europa.eu/en/healthtopics/Pages/Influenza_A(H1N1)_Outbreak.aspx
6. Salud publica y medicina preventiva, 3 Edicin Ed. Manual moderno Santa Fe de Bogot 2002.
7. Secretara de Salud. Acciones para contener la transmisin de Influenza A (H1N1).
8. http://portal.salud.gob.mx/sites/salud/descargas/pdf/influenza/acciones_basicas_influenza_SS_20090511.pdf
9. Hollander Erick., Gua de Trastornos de ansiedad. Editorial Elsevier. 2004.
10. carpenito L.J; Planes de cuidados y documentacin en enfermera. 1 Edicin. Editorial Interamericana. 1994
11. www.fisterra-guiasclinicasdeenfermeria.com
12. Baily Rafensperger, Ellen., Lloyd Zusy, Mary., Manual de la enfermera. 2. Edicin. Editorial Ocano. 2006
13. Soy Andrade, Ma. Teresa., Manuales Prcticos de Enfermera, Tomos: Hospitalizacin y Cuidados Intensivos. Edicin Especial. Editorial Mc Graw Hill Interamericana. Colombia 1997.
14. CDC. Center for Disease Control and Prevention Guidelines of Isolation.1997.
15. Ponce de Len RS, Barid ME,Rangel FS,Soto HJL, Wey BS Zaidi JM y Organizacin Panamericana de la Salud OMS. Sistemas de aislamiento de pacientes. Manual de prevencin y control
de infecciones hospitalarias ,1996.

172

Direccin General de Calidad y Educacin en Salud

PARTICIPANTES
Coordinacin del proyecto:
Mtra. Juana Jimnez Snchez.- Direccin de Enfermera de la DGCES de la Secretara de Salud, Comisin Permanente de Enfermera.
Mtra. Mara Elena Galindo Becerra.- Subdireccin de Enfermera de la DGCES de la Secretara de Salud, Comisin Permanente de Enfermera.
Mtra. Mara de Jess Posos Gonzlez.- Coordinacin Normativa de la Direccin de Enfermera de la DGCES
Elabor:
Lic. Enf. Minerva Hernndez Cruz. Servicios de Salud de Oaxaca, Unidad de Enfermera.
MCE. Luz Mara Vargas Esquivel.- Hospital Regional Lic. Adolfo Lpez Mateos ISSSTE; Facultad de Estudios Superiores Plantel Zaragoza UNAM.
Lic. Enf. Virginia Orozco Olvera.- CONALEP. Hospital de Infectologa, Centro Mdico Nacional la Raza.
Lic. Enf. Catalina Martnez Martnez. Hospital Regional de Alta Especialidad de Oaxaca
Lic. Enf. Claudia azucena Martnez Villanueva. Hospital Regional de Alta Especialidad de Oaxaca
Lic. Enf. Martha Lpez molina. Hospital general Dr. Aurelio Valdivieso. Edo. de Oaxaca.
Lic. Enf. Rosala e. Mendoza Gutirrez. Hospital general Dr. Aurelio Valdivieso. Edo. de Oaxaca.
Lic. Enf. Roberto Gonzlez Tovar. Universidad Autnoma de Oaxaca escuela de Enfermera y Obstetricia
M.C.E. Cristina Castillo Mesinas. Universidad Autnoma de Oaxaca escuela de Enfermera y Obstetricia
Lic. Enf. Teresa Snchez caldern. Servicios de Salud de Oaxaca Unidad de Enfermera.
Lic. Enf. Guillermina Edith Montes Abrego. Servicios de Salud de Oaxaca Unidad de Enfermera.
Lic. Enf. Tomasa Reyna delgado Rosales. Servicios de Salud de Oaxaca Unidad de Enfermera.
LEO Leticia Jurez Herrera.- Hospital General Enrique Cabrera, Secretaria de Salud del D. F.
Enf. Mara Guerrero Pedraza.- Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias.
Lic. Enf. Georgina Celio Ros.- Hospital de las Americas del Edo. de Mxico.
Mtra. Evila Gayosso Islas.- Secretaria de Salud y Universidad Autnoma del Edo. de Hidalgo.
Lic. Enf. Aidee Durn Ros.- Coordinadora de Enfermera de la Secretaria de Salud de Tamaulipas.
Lic. Enf. Laura Nohem Brasil Rodrguez del Castillo.- Secretara de Salud del Edo. de Puebla.

Catlogo Nacional de Planes de Cuidados de Enfermera

173

Leucemia en
paciente peditrico

14

La leucemia aguda linfoblstica (LAL) es una neoplasia maligna caracterizada por


una alteracin citogentica producida en un ambiente inmunolgico determinado,
ocasiona la proliferacin anormal monoclonal de clulas precursoras de la serie linfoide y que infiltra ms del 25% de la mdula sea.
Es la neoplasia maligna ms frecuente en los nios y constituye el 25% de todos
los tipos de cncer en los nios. En Mxico, la LAL ocupa el sptimo lugar en cuanto
a mortalidad en nios de 1 a 4 aos, con una tasa de 3.2/100,000 habitantes y en
los nios de 5 a 14 aos ocupa la segunda causa de muerte.1

Boletn Mdico del Hospital Infantil de Mxico Ibarra RD, Cabrera MML, Vizcano AA, Reyes CL, Espinoza IG, Zapata
TMM. Pericarditis purulenta y neoplsica en un paciente con leucemia aguda linfoblstica. Reporte de un caso y revisin
de la literatura. Bol Med Hosp Infant Mex 2010; 67 (6)

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: LEUCEMIA EN PACIENTE PEDITRICO


Dominio: 11 Seguridad/ proteccin

Clase: 1 Infeccin

DIAGNSTICO DE ENFERMERA
(NANDA)
Etiqueta (problema) (P)

RESULTADO
(NOC)
La persona detecta el
riesgo.

Riesgo de infeccin

Factores relacionados (causas) (E)


Alteracin de las defensas secundarias: disminucin de la hemoglobina,
leucocitosis y supresin de la respuesta inflamatoria, inmunosupresin,
agentes farmacolgicos, procedimientos invasivos, enfermedad crnica.

Estado inmune

Integridad tisular:
membranas mucosas.

176

Direccin General de Calidad y Educacin en Salud

INDICADOR
Reconoce los signos y
sntomas que indican
riesgos.
Identifica los posibles
riesgos para la infeccin.
Utiliza recursos para
mantenerse informado
sobre los posibles riesgos

ESCALA DE
MEDICIN

PUNTUACIN
DIANA

1. Nunca demostrado
2. Raramente
demostrado
3. A veces demostrado
4. Frecuentemente
demostrado
5. Siempre demostrado.

Cada indicador tendr


una puntuacin
correspondiente a la
valoracin inicial, basada
en la escala de medicin
que sirve para evaluar el
resultado esperado.

Estado gastrointestinal
Estado respiratorio.
Temperatura corporal.
Integridad cutnea.
Integridad mucosa.
Recuento leucocitario.

1. Gravemente
comprometido.
2. Sustancialmente
comprometido.
3. Moderadamente
comprometido.
4. Levemente
comprometido.
5. No comprometido.

Prdida de peso
Infecciones recurrentes
Lesiones de la membrana
mucosa

1. Grave
2. Sustancial
3. Moderado
4. Leve
5. Ningun

El objeto de las
intervenciones
es mantener la
puntuacin e idealmente
aumentarla.

Ambos puntajes
solo pueden ser
determinados
en la atencin
individualizada a la
persona, familia o
comunidad expresada
en los registros clnicos
de enfermera.

INTERVENCIONES (NIC): PROTECCIN CONTRA INFECCIONES

INTERVENCIONES (NIC): VIGILANCIA

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

Identificar el grado de vulnerabilidad del paciente a las infecciones a travs de resultados de


laboratorio y factores de riesgo.
Mantener con aislamiento especfico al paciente en caso necesario y aplicar las precauciones
universales de acuerdo a la norma tcnica institucional y la NOM-045-SSA2-2004 para la
Vigilancia Epidemiolgica, Prevencin y Control de las Infecciones Nosocomiales.
Orientar al paciente y familiar sobre la normatividad institucional relacionada con la restriccin
o disminucin del nmero de visitas.
Fomentar y ensear el correcto lavado de manos en los familiares y en el personal de salud,
utilizando los 5 momentos, como lo marca la OMS y la campaa sectorial Esta en tus
manos del Sistema Integral de Calidad.
Cambiar los sitios de lnea intravenosa perifrica y lnea central como lo marca la NOM-045SSA2- 2004 y la norma tcnica institucional.
Inspeccionar la presencia de enrojecimiento, calor extremo o drenaje de secreciones en las
membranas mucosas que indique algn proceso infeccioso.
Instruir al paciente y a la familia acerca de los signos y sntomas de infeccin que puede
presentar el paciente y la importancia de informarlo de manera oportuna a los profesionales de
la salud.
Fomentar el apego del auto cuidado en el paciente y la familia a travs de las medidas
higinico dietticas en el hogar.
Realizar anotaciones correspondientes en los registros clnicos y notas de enfermera de los
resultados y respuesta humana del paciente como lo marca la NOM-168-SSA1-1998 del
Expediente Clnico y la norma tcnica institucional.

Determinar los riegos de salud del paciente.


Monitorizacin de signos vitales frecuentemente.
Preguntar al paciente por sus signos, sntomas o problemas recientes.
Valorar peridicamente el estado del riesgo.
Valorar peridicamente las condiciones de la piel y membranas mucosas en pacientes de
alto riesgo.
Monitorizar la perfusin tisular.
Monitorizar la presencia de signos y sntomas de infeccin.
Valorar el estado nutricional.
Vigilar la funcin gastrointestinal.
Monitorizar el estado neurolgico.
Comparar el estado actual con el previo para detectar mejoras o deterioro en la condicin
del paciente.
Establecer coordinacin con el mdico cuando los datos del paciente indiquen una
necesidad de cambio de la terapia instaurada.
Realizar anotaciones correspondientes en los registros clnicos y notas de enfermera de los
resultados y respuesta humana del paciente como lo marca la NOM-168-SSA1-1998 del
Expediente Clnico y la norma tcnica institucional.

Catlogo Nacional de Planes de Cuidados de Enfermera

177

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: LEUCEMIA EN PACIENTE PEDITRICO


Dominio: 11 Seguridad/proteccin

Clase: 2 Lesin fsica

DIAGNSTICO DE ENFERMERA
(NANDA)
Etiqueta (problema) (P)
Proteccin inefectiva

Factores relacionados (causas) (E)


Perfiles hematolgicos anormales, como: leucopenia, trombocitopenia y
anemia entre otros, farmacoterapia, como: antineoplsicos, tratamiento de
radioterapia, nutricin inadecuada a sus requerimientos, enfermedad de
cncer, etc.

RESULTADO
(NOC)
Mantener coagulacin
Sangunea.

Normalizar el
estado respiratorio:
Ventilacin.

Frecuencia respiratoria
Ritmo respiratorio
Profundidad de la
respiracin.
Hallazgos en la
radiografa de trax.
Capacidad vital.

Mejorar el estado
nutricional.

Direccin General de Calidad y Educacin en Salud

Hemoglobina
Sangrado
Hematuria
Hematemesis

ESCALA DE MEDICIN
1. Grave
2. Sustancial
3. Moderado
4. Leve
5. Ninguno

Encas sangrantes

Caractersticas Definitorias (Signos y sntomas)


Alteracin de la coagulacin, deficiencia inmunitaria, debilidad, disnea, fatiga,
anorexia, palidez,

178

INDICADOR

Ingestin de
nutrientes.
Deseo de comer
Ingesta de alimentos
Ingesta de lquidos.
Hidratacin.

1. Desviacin grave del


rango normal.
2. Desviacin sustancial del
rango normal
3. Desviacin moderada del
rango normal
4. Desviacin leve del rango
normal
5. Sin desviacin del rango
normal

1.Gravemente
comprometido
2.Sustancialmente
comprometido
3. comprometido
4. Levemente
comprometido
5. No comprometido

PUNTUACIN
DIANA
Cada indicador tendr
una puntuacin
correspondiente a la
valoracin inicial, basada
en la escala de medicin
que sirve para evaluar el
resultado esperado.
El objeto de las
intervenciones
es mantener la
puntuacin e idealmente
aumentarla.
Ambos puntajes
solo pueden ser
determinados
en la atencin
individualizada a
la persona, familia
o comunidad
expresada en los
registros clnicos de
enfermera.

INTERVENCIONES (NIC): OXIGENOTERAPIA

INTERVENCIONES (NIC): MONITORIZACIN RESPIRATORIA

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

Mantener la permeabilidad de las vas areas.


Vigilar el flujo del oxigeno de acuerdo a prescripcin mdica y necesidad del paciente, s
procede.
Comprobar peridicamente el dispositivo de aporte de oxgeno.
Controlar la eficacia de la oxigenoterapia.
Asegurar la colocacin de los dispositivos de aporte de oxgeno.
Informar al paciente acerca de la importancia y beneficios de mantener colocado el
dispositivo de oxigeno.
Valorar la capacidad del paciente para tolerar la suspensin de la administracin del oxigeno
durante la alimentacin y traslado, si procede.
Observar la presencia de ansiedad del paciente relacionada con la necesidad de la terapia de
oxigeno.
Orientar e informar al paciente y familiares en el uso de oxgeno en casa.
Instruir al paciente y familiares sobre el manejo y cambio de dispositivos de oxgeno en casa.

Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.


Explorar y auscultar los movimientos torcicos, tipo de respiracin, ruidos etc.
Determinar la necesidad de la fisioterapia pulmonar.
Realizar los procedimientos prescritos para la fisioterapia pulmonar.
Observar el nivel de ansiedad, inquietud, irritabilidad o dificultad para respirar.
Vigilar los valores respiratorios como capacidad vital, volumen respiratorio entre otros.
Controlar los valores establecidos en ventiladores mecnicos, s procede.
Valorar caractersticas de tos en caso de estar presente y estimular la tos productiva para
expulsar secreciones.
Ensear al paciente como realizar los ejercicios respiratorios prescritos.
Explicar al paciente la necesidad de llevar a cabo los ejercicios respiratorios y drenaje
postural prescritos para el tratamiento respiratorio.

INTERVENCIONES (NIC): TERAPIA NUTRICIONAL


ACTIVIDADES
Valoracin nutricional individualizada
Verificar que la ingesta cubra las necesidades calricas diarias del paciente, as como, de lquidos.
Solicitar dieta a complacencia, si esta permitido.
Proporcionar suplementos alimentarios si procede.
Asegurar que la dieta incluya alimentos ricos en fibra, si es necesario.
Orientar al paciente y familiar la importancia de evitar hasta donde sea posible la ingesta de alimentos chatarra.
Fomentar un ambiente agradable y relajante.
Orientar al paciente y familia sobre las medidas higinico dietticas y el habito del autocuidado.
Ensear al paciente y la familia la importancia de seleccionar los alimentos nutritivos ms convenientes para la dieta del paciente.

Catlogo Nacional de Planes de Cuidados de Enfermera

179

INTERVENCIONES (NIC): ADMINISTRACIN DE ELEMENTOS SANGUNEOS

INTERVENCIONES (NIC): CONTROL DE HEMORRAGIAS

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

Verificar la prescripcin mdica.


Obtener la historia de transfusin sangunea del paciente.
Verificar que exista consentimiento informado del paciente y/o familiar para poder transfundir al
paciente.
Verificar que el producto sanguino sea el indicado y que se haya realizado cruce sanguneo. (verificar
todos los datos del paquete)
Corroborar que los datos de identificacin del paciente coincidan con los datos que incluye el
elemento a transfundir, as como, la prescripcin mdica.
Verificar nivel de hemoglobina y hematocrito antes y despus de la transfusin.
Administrar el producto sanguneo con el equipo venoso indicado utilizando los filtros
correspondientes.
Vigilar el estado del sitio y permeabilidad del acceso venoso, detectando signos de extravasacin,
flebitis o infeccin local, entre otros.
Control de signos vitales pre-tras y post transfusin cada 30 minutos o antes si fuera necesario.
Observar cualquier signo de reaccin a la transfusin.
Ensear al paciente y/o familiar los signos de alarma o toxicidad de la terapia transfusional.
Suspender la transfusin en caso de reaccin sangunea y brindar atencin inmediata.
Administrar nicamente solucin salina isotnica en la va de administracin de elementos sanguneo,
evitar medicamentos u otro tipo de lquidos.
Llevar a cabo las evidencias correspondientes en los registros clnicos o notas de enfermera como:
prescripcin, inicio y trmino de la transfusin, volumen transfundido, nmero de la unidad,
fecha, nombre y firma de la enfermera que realiza el procedimiento, como lo marca la NOM-168SSA1-1998 del Expediente Clnico y la Norma tcnica institucional.
Notificar inmediatamente y enviar al banco de sangre o laboratorio clnico el elemento sanguneo que
caus reaccin como lo marca la NOM-003-SSA2-1993 Para la disposicin de sangre humana y sus
componentes con fines teraputicos
Eliminar bolsas y equipos de transfusin en contenedores especficos inmediatamente despus de su
retiro como lo marca la NOM-087-ECOL-SSA1-2002 para la Proteccin ambiental - Salud ambiental
- Residuos peligrosos biolgico-infecciosos - Clasificacin y especificaciones de manejo.

Compresin nasal y/o taponamiento en caso necesario.


Identificar la causa de la hemorragia.
Observar la cantidad y caractersticas de la hemorragia.
Mantener va area permeable y despejada.
Aplicar bolsa de hielo en el punto hemorrgico, con las precauciones
correspondientes.
Evaluar la respuesta psicolgica del paciente a la situacin de salud (hemorragia) y
la percepcin de los sucesos.
Observar si hay signos de hemorragia persistente en mucosas orales, excretas y
orina.
Monitorizar el estado de hidratacin de piel y mucosas orales.
Realizar bsqueda de sangre en orina y heces fecales a travs de tiras reactivas.
Mantener monitorizados los signos vitales.
Monitorizar y observar el estado de conciencia.
Valorar el estado neurolgico.
Realizar anotaciones correspondientes en los registros clnicos y notas de
enfermera de los resultados y respuesta humana del paciente como lo marca la
NOM-168-SSA1-1998 del Expediente Clnico y la norma tcnica institucional.

180

Direccin General de Calidad y Educacin en Salud

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: LEUCEMIA EN PACIENTE PEDITRICO


Dominio: 11 Seguridad /proteccin

Clase: 2 Lesin fsica

DIAGNSTICO DE ENFERMERA
(NANDA)
Etiqueta (problema) (P)
Riesgo de lesin fsica

RESULTADO
(NOC)
Conocimiento de
seguridad fsica
infantil

Factores relacionados (causas) (E)


Fsicos: Estructura fsica, disposicin de equipo o muebles, escaleras, falta de
barandales, entre otros.
Internos: Perfil sanguneo anormal como: leucopenia, alteracin de los factores
de la coagulacin, trombocitopenia, clulas falciformes, talasemia, disminucin
de la hemoglobina, u otros.

Ambiente seguro
del hogar

Cuidado de los
hijos: seguridad
fsica del lactante y
del preescolar

INDICADOR

ESCALA DE MEDICIN

Descripcin para
prevenir accidentes
caseros.
Descripcin de
mtodos para prevenir
cadas
Descripcin de
mtodos para prevenir
accidentes en la zona
de juegos.

1. Ninguno
2. Escaso
3. Moderado
4. Sustancial
5. Extenso

Reorganizacin del
mobiliario para reducir
riesgos
Provisin de juguetes
apropiados para la
edad.

1. Inadecuado
2. Ligeramente adecuado
3. Moderadamente adecuado
4. Sustancialmente adecuado
5. Completamente adecuado

Mantiene el entorno
para prevenir cadas
peligrosas
Vigila mientras juega
el nio

1. Nunca demostrado
2. Raramente demostrado
3. A veces demostrado
4. Frecuentemente
demostrado
5. Siempre demostrado.

PUNTUACIN
DIANA
Cada indicador tendr
una puntuacin
correspondiente a la
valoracin inicial, basada
en la escala de medicin
que sirve para evaluar el
resultado esperado.
El objeto de las
intervenciones
es mantener la
puntuacin e idealmente
aumentarla.
Ambos puntajes
solo pueden ser
determinados
en la atencin
individualizada a la
persona, familia o
comunidad expresada
en los registros clnicos
de enfermera.

Catlogo Nacional de Planes de Cuidados de Enfermera

181

INTERVENCIONES (NIC): IDENTIFICACIN DE RIESGOS

INTERVENCIONES (NIC): MANEJO AMBIENTAL SEGURIDAD

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

Valorar los riesgos de lesin a travs escalas de medicin instituidas como para la
prevencin de riesgo de cadas y de prevencin de lceras por presin.
Identificar al paciente que requiere vigilancia continua.
Determinar la presencia y calidad del apoyo familiar de acuerdo a los resultados de la
valoracin de los riesgos.
Determinar y dar cumplimiento al tratamiento mdico-teraputico indicado.
Ensear al paciente (s procede) y familiar a detectar factores de riesgo en la unidad y en
el hogar.
Limitar las visitas, s procede.

Explicar a la familia la importancia de no utilizar equipos de calefaccin o aire acondicionado.

INTERVENCIONES (NIC): PRECAUCIN CON HEMORRAGIAS

INTERVENCIONES (NIC): PREVENCIN DE CADAS

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

Identificar factores de riesgo para evitar hemorragias.


Limitar la actividad fsica ante el riesgo de hemorragia.
Llevar a cabo medidas de seguridad y proteccin ante situaciones que puedan ocasionar
hemorragias.
Proporcionar y ensear al paciente y familiar los cuidados bucales a travs del uso de
cepillo de cerdas suaves, colutorios bicarbonatados y enjuagues que no contengan alcohol.
Valorar y vigilar la administracin de medicamentos anticoagulantes por prescripcin
mdica.
Verificar y valorar los resultados de estudios de coagulacin incluyendo tiempos de
protrombina, tromboplastina y fibringeno.
Proteger al paciente de traumas que puedan ocasionar la hemorragia incluyendo las
venopunciones.

182

Disponer de medidas de seguridad para el paciente como barandales, proteccin de estos


mismos, retirar la mesa puente, entre otras.
Disponer de dispositivos como bancos de altura, sandalias, etc.
Ayudar al paciente y familiar a Identificar las necesidades de seguridad del paciente en el
aspecto fsico, biolgico, psicolgico, espiritual, social y qumico.
Explicar al paciente y familiar la importancia de retirar en el hogar los objetos que sean de
peligro para el paciente.
Explicar a la familia la importancia de mantener la cama y el entorno limpio.

Direccin General de Calidad y Educacin en Salud

Ensear al paciente y familiar sobre las medidas preventivas que debe tener en el hogar para
prevenir las cadas.
NOTA: Seguir actividades incluidas en el plan de cuidados de Prevencin de cadas en
pacientes hospitalizados

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: LEUCEMIA EN PACIENTE PEDITRICO


Dominio: 11 seguridad / proteccin

Clase: 6 termorregulacin

DIAGNSTICO DE ENFERMERA
(NANDA)

RESULTADO
(NOC)

INDICADOR

ESCALA DE
MEDICIN

Etiqueta (problema) (P)


Hipertermia

Factores relacionados (causas) (E)

Referirse al plan de
cuidados de hipertermia

PUNTUACIN
DIANA
Cada indicador tendr
una puntuacin
correspondiente a la
valoracin inicial, basada
en la escala de medicin
que sirve para evaluar el
resultado esperado.

Enfermedad onco-hematolgica, efecto de medicamentos antineoplsicos,


procesos infecciosos, etc.

El objeto de las
intervenciones es
mantener la puntuacin e
idealmente aumentarla.

Caractersticas Definitorias (Signos y sntomas)

Ambos puntajes
solo pueden ser
determinados en la
atencin individualizada
a la persona, familia o
comunidad expresada en
los registros clnicos de
enfermera.

Temperatura por encima del limite normal, aumento de la frecuencia


respiratoria, taquicardia, taquipnea, enrojecimiento de la piel, diaforesis, etc.

Catlogo Nacional de Planes de Cuidados de Enfermera

183

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: LEUCEMIA EN PACIENTE PEDITRICO


Dominio: 12 Confort

Clase: 1 Confort fsico

DIAGNSTICO DE ENFERMERA
(NANDA)
Etiqueta (problema) (P)
Dolor agudo de huesos y articulaciones

RESULTADO
(NOC)
Control del dolor.

INDICADOR
Reconoce el inicio del dolor.
Refiere cambios en los
sntomas o localizacin del
dolor.
Refiere sntomas
incontrolables.
Refiere dolor controlado.

Factores relacionados (causas) (E)


Agentes lesivos biolgicos (proliferacin de percusores linfoides), proceso
infeccioso, etc.
Disminuir el nivel
del dolor.

Caractersticas definitorias (signos y sntomas)

Dolor referido
Duracin de los episodios del
dolor.
Gemidos, gritos.
Expresiones faciales de dolor.
Tensin muscular

Conducta expresiva, observacin de evidencias de dolor, respuestas autnomas:


diaforesis, cambio de la presin arterial, respiracin y pulso; dilatacin pupilar,
prdida del apetito, prdida de peso, diaforesis, etc.
Controlar la
severidad de los
sntomas.

184

Direccin General de Calidad y Educacin en Salud

Intensidad del sntoma.


Persistencia del sntoma
Malestar asociado
Ansiedad asociada

ESCALA DE
MEDICIN
1. Nunca
demostrado.
2. Raramente
demostrado.
3. A veces
demostrado.
4. Frecuentemente
demostrado.
5. Siempre
demostrado.

1. Grave
2. Sustancial
3. Moderado
4. Leve
5. Ninguno

PUNTUACIN
DIANA
Cada indicador tendr
una puntuacin
correspondiente a la
valoracin inicial, basada
en la escala de medicin
que sirve para evaluar el
resultado esperado.
El objeto de las
intervenciones es
mantener la puntuacin e
idealmente aumentarla.
Ambos puntajes
solo pueden ser
determinados en la
atencin individualizada
a la persona, familia o
comunidad expresada en
los registros clnicos de
enfermera.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: LEUCEMIA EN PACIENTE PEDITRICO


INTERVENCIONES (NIC): ADMINISTRACIN DE ANALGSICOS

INTERVENCIONES (NIC): MANEJO DEL DOLOR

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

Determinar la ubicacin, caractersticas, calidad y gravedad del dolor antes de medicar al


paciente.
Verificar la prescripcin mdica referente a la dosis y frecuencia del analgsico.
Interrogar al paciente o familiar sobre historial de alergias a medicamentos.
Tomar, valorar y registrar los signos vitales antes y despus de la administracin de
analgsicos.
Propiciar un ambiente de confort que favorezca la respuesta analgsica.
Evaluar la eficacia del analgsico a intervalos regulares despus de cada administracin,
especialmente despus de la dosis inicial.
Observar y registrar signos y sntomas de efectos adversos como depresin respiratoria,
nausea, vmitos, sequedad de la boca, estreimiento, entre otros.
Llevar a cabo la identificacin del paciente y los correctos antes y durante la administracin
de analgsicos, emitidos en norma tcnica institucional.
Llevar a cabo acciones oportunas que disminuyan los efectos adversos, si llegarn a
presentarse.
Informar al mdico los resultados obtenidos en el manejo de la analgesia.
Realizar anotaciones correspondientes en los registros clnicos y notas de enfermera de los
resultados y respuesta humana del paciente como lo marca la NOM-168-SSA1-1998 del
Expediente Clnico y la norma tcnica institucional.

Valorar el grado de dolor.


Dar continuidad a la respuesta del dolor de acuerdo con los analgsicos administrados.
Identificar con el paciente los factores que alivian o empeoran el dolor.
Informar al paciente y familia acerca del dolor y sus causas.
Ensear al paciente medidas de relajacin para minimizar el dolor.
Involucrar al familiar en las medidas de relajacin para minimizar el dolor.
Monitorizar el grado de satisfaccin del paciente con las medidas implementadas.
Controlar los factores ambientales que puedan influir en la respuesta del paciente.
Considerar la posibilidad de remitir al paciente y familia a grupos de apoyo.
Considerar las influencias culturales para el tratamiento del dolor cuando esto sea posible.
Considerar la disposicin del paciente para seleccionar estrategias de alivio al dolor como son
las no farmacolgicas; si el paciente y la familia lo aceptan.
Realizar anotaciones correspondientes en los registros clnicos y notas de enfermera de los
resultados y respuesta humana del paciente como lo marca la NOM-168-SSA1-1998 del
Expediente Clnico y la norma tcnica institucional.

Catlogo Nacional de Planes de Cuidados de Enfermera

185

Dominio: 9 Afrontamiento / tolerancia


al estrs

Clase: 2 respuestas de
afrontamiento

DIAGNSTICO DE ENFERMERA
(NANDA)
Etiqueta (problema) (P)
Afrontamiento familiar incapacitante

RESULTADO
(NOC)
Trabajar el
afrontamiento de
problemas.

Factores relacionados (causas) (E)


Manejo arbitrario de la resistencia familiar al tratamiento la cual tiende a
consolidar las posiciones defensivas por la falta de aceptacin a la situacin de
salud, rechazo o negacin de la familia, ansiedad familiar subyacente, etc.
La persona significativa para el paciente muestra sentimientos crnicos
inexpresados de culpa, ansiedad, hostilidad, desesperacin, etc.

Agresin, Agitacin, desarrollo de desesperanza o dependencia pasiva por


parte del paciente, depresin, desercin, distorsin de la realidad, incluyendo
negacin extrema de su existencia o gravedad, deterioro de la reestructuracin
de una vida significativa para si misma, intolerancia, falta de atencin a
las relaciones con otros miembros de la familia, preocupacin excesiva y
prolongada por el cliente, etc.

186

Direccin General de Calidad y Educacin en Salud

ESCALA DE
MEDICIN

PUNTUACIN
DIANA

Verbaliza aceptacin de la
situacin.
Busca informacin
acreditada sobre el
diagnstico.
Busca informacin
acreditada sobre el

1. Nunca demostrado
2. Rara mente
demostrado
3. A veces
demostrado
4. Frecuentemente
demostrado
5. Siempre
demostrado

Cada indicador tendr


una puntuacin
correspondiente a la
valoracin inicial, basada
en la escala de medicin
que sirve para evaluar el
resultado esperado.

tratamiento.

Relacin entre el
cuidador principal y el
paciente

Caractersticas definitorias (signos y sntomas)

INDICADOR

Comunicacin Efectiva
Compromiso a largo plazo
Aceptacin mutua
Respeto mutuo
Solucin de problemas en
colaboracin.

1. Nunca positivo
2. Raramente positivo
3. A veces positivo
4. Frecuentemente
positivo
5. Siempre positivo

El objeto de las
intervenciones
es mantener la
puntuacin e idealmente
aumentarla.
Ambos puntajes
solo pueden ser
determinados
en la atencin
individualizada a la
persona, familia o
comunidad expresada
en los registros clnicos
de enfermera.

INTERVENCIONES (NIC): AUMENTAR EL AFRONTAMIENTO

INTERVENCIONES (NIC): ESTIMULACIN DE LA INTEGRIDAD FAMILIAR

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

Valorar la comprensin del paciente del proceso de enfermedad.


Valorar y discutir las respuestas alternativas a la situacin de salud.
Fomentar un dominio gradual de la situacin para la aceptacin.
Ayudar al paciente a identificar la informacin que ms le interesa obtener.
Informar al paciente y familiar responsable los cuidados proporcionados y orientarlo de cuales puede
realizar durante el proceso de hospitalizacin y en el hogar.
Ayudar al paciente a identificar sus puntos fuertes y capacidades.
Utilizar un enfoque sereno de reafirmacin y motivacin.
Valorar la capacidad del paciente para tomar decisiones.
Informar al paciente y familiar de algunas alternativas de apoyo psico-oncolgico y/o de su gua
espiritual.
Solicitar interconsulta a la especialidad correspondiente como: tanatologa, psicologa u otros; para
abordar situaciones de comportamiento y consecuencias de sentimientos de culpa y vergenza.
Realizar anotaciones correspondientes en los registros clnicos y notas de enfermera de los
resultados y respuesta humana del paciente como lo marca la NOM-168-SSA1-1998 del
Expediente Clnico y la norma tcnica institucional.

Propiciar una relacin de confianza entre la familia.


Identificar las relaciones familiares actuales que afecten el tratamiento.
Propiciar el enlace con integrantes del equipo multidisciplinario para favorecer la
dinmica familiar si procede.
Apoyar la comprensin familiar sobre las causas de la enfermedad.
Colaborar con la familia en la solucin de problemas.
Remitir a la familia a grupos de apoyo o a compartir con otras familias la experiencia
de problemas similares.
Facilitar la comunicacin abierta entre los miembros de la familia.
Ayudar a la familia a mantener relaciones positivas.
Remitir a terapia familiar, si es preciso.
Realizar anotaciones correspondientes en los registros clnicos y notas de enfermera
de los resultados y respuesta humana del paciente como lo marca la NOM-168SSA1-1998 del Expediente Clnico y la norma tcnica institucional.

Catlogo Nacional de Planes de Cuidados de Enfermera

187

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS Y ELECTRNICAS


1. NANDA I, Diagnsticos Enfermeros: Definiciones y clasificacin 2007-2008. Editorial Elsevier. Madrid Espaa 2008.
2. Moorhead S, Johnson M, Maas M, Clasificacin de los resultados de enfermera (NOC) 3 Edicin Editorial Elsevier- Mosby. Madrid Espaa 2005.
3. Mc Closkey D, J. Bulechek G.M. Clasificacin de las intervenciones de enfermera (NIC) 4 Edicin, Editorial Elsevier- Mosby. Madrid Espaa 2005.
4. Paredes AR. Leucemias Agudas. En El nio con cncer. Los padecimientos ms comunes para el mdico no especialista. Mxico: Editores de Textos Mexicanos; 2007. p. 41 60.
5. Meja AJ, Ortega AM, Fajardo GA. Epidemiologa de las leucemias agudas en nios. Parte 1. Revista Mdica del IMSS. 2005 JulioAgosto; 43 (4): p. 323 333.
6. Meja AJ, Ortega AM, Fajardo GA. Epidemiologa de las leucemias agudas en nios. Parte 2. Revista Mdica del IMSS. 2005 Septiembre-Octubre; 43 (5): p. 401 409.
7. Paredes AR, Ortega AJ. Leucemias agudas en nios. Revista Gaceta Mdica de Mxico. 2003 Marzo-Abril; 139 (2): p. 114 118
8. Alianza Mundial por la Seguridad del paciente. Segundo reto Mundial por la Seguridad del Paciente. La Ciruga Segura Salva Vidas. Organizacin Mundial de la Salud, 2008
9. Norma Oficial Mexicana NOM -003-SSA-1993, Para la disposicin de sangre humana y sus componentes con fines teraputicos.
10. Norma Oficial Mexicana NOM -168-SSA1-1998, del Expediente Clnico
11. Norma Oficial Mexicana NOM-045-SSA2-2004, Para la vigilancia epidemiolgica, prevencin y control de las infecciones nosocomiales.
12. Norma Oficial Mexicana NOM 087-ECOL-SSA1-2002, Proteccin ambiental Salud ambiental. Residuos peligrosos biolgicos infecciosos. Clasificacin y especificaciones de manejo.

188

Direccin General de Calidad y Educacin en Salud

PARTICIPANTES
Coordinacin del proyecto:
Mtra. Juana Jimnez Snchez.- Direccin de Enfermera de la DGCES de la Secretara de Salud, Comisin Permanente de Enfermera.
Mtra. Mara Elena Galindo Becerra.- Subdireccin de Enfermera de la DGCES de la Secretara de Salud, Comisin Permanente de Enfermera.
Mtra. Mara de Jess Posos Gonzlez.- Coordinacin Normativa de la Direccin de Enfermera de la DGCES
Elabor:
E.E. Vernica Hernndez Garca.- Hospital Peditrico Moctezuma, Secretara de Salud del Gobierno del Distrito Federal.
Dra. Mara Asuncin Vicente Ruz. - Direccin de Enfermera de la Secretara de Salud del Estado de Tabasco; Universidad Jurez Autnoma de Tabasco.
Mtra. Mara del Carmen Hernndez Nava.- Hospital Infantil de Mxico Federico Gmez.
Mtra. Patricia Adriana Crdenas Snchez.- Hospital Infantil de Mxico Federico Gmez.
E.E. Noem Molina Guerrero.- Hospital Peditrico Moctezuma, Secretara de Salud del Gobierno del Distrito Federal.
Lic. Enf. Sergio Velzquez Corts.- Hospital Jurez de Mxico.
Lic. Enf. Ma. Cristina Garca Valdez.- Hospital Jurez de Mxico.
Lic. Enf. Norma Zavala Cabrera.- Instituto Nacional de Pediatra.
Lic. Enf. Juana Garca Cruz.- Instituto Nacional de Pediatra.
Lic. Enf. Onc. Anabel Mendoza Lpez.- Hospital General de Mxico O.D.
Lic. Enf. Grisell Zamora Zamudio.- UMAE Hospital de Pediatra C.M.N. IMSS.
Lic. Enf. Ma. de los ngeles Meraz Rosas.- Hospital Infantil de Mxico Federico Gmez
EJP. Irma Gloria Bernal.- Instituto Mexicano del Seguro Social.
Lic. Enf. Mara de Lourdes Jasso Loperena.- Hospital Jurez de Mxico.
Lic. Enf. Norma Zavala Cabrera.- Instituto Nacional de Pediatra.
EASE Mara Elena valos Valdz.- Hospital Peditrico Moctuzuma S. Salud del Gobierno del D.F.

Catlogo Nacional de Planes de Cuidados de Enfermera

189

Mastectoma

15

Es la extirpacin quirrgica de toda la mama, por lo general,


para tratar enfermedades del tejido mamario, como el cncer de
mama. Los tipos son: Mastectoma subcutnea: se extirpa toda la
mama pero deja el pezn y la areola. Mastectoma total o simple:
es la extirpacin de toda la mama pero no los ganglios linfticos.
La mastectoma radical modificada: es la extirpacin de toda la
mama y la mayora de los ganglios linfticos debajo del brazo, diseccin axilar.
La razn ms comn para llevar a cabo una mastectoma es el
cncer de mama y es una alternativa a la ciruga de conservacin.
Es importante subrayar que la mastectoma profilctica reduce
considerablemente pero no elimina el riesgo de cncer de mama.
Este procedimiento es muy seguro, sin embargo como todo
implica riesgos y los ms comunes pueden ser sangrado, infeccin
y lesiones en los tejidos circundantes. Es posible que se presenten
dolor e inflamacin postoperatorios, los cuales pueden tratarse de
manera efectiva.1
1

http://www.clinicadam.com/salud/5/002919.html. (consultada el 20 de febrero


de 2010)

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: MASTECTOMA


Dominio: 6 autopercepcin

Clase: 2 autoestima

DIAGNSTICO DE ENFERMERA
(NANDA)
Etiqueta (problema) (P)

RESULTADO
(NOC)
Afrontamiento del
problema.

Baja autoestima situacional.

Factores relacionados (causas) (E)


Con cambios de la imagen corporal, conflicto de valores culturales, temor
a ser rechazada por la pareja o la sociedad, enfermedad de cncer, trauma
quirrgico, falta de conocimientos y cambios del rol de vida.

Expresa ser incapaz de afrontar por si misma los acontecimiento de alteracin


de salud actuales, actitud indecisa, expresin de negacin o rechazo de su
situacin y de si misma, amenaza de su vala personal, impotencia y expresin
de inutilidad, fealdad, llanto, etc.

192

Direccin General de Calidad y Educacin en Salud

Expresa sensacin de
control y aceptacin de la
situacin.
Se informa sobre
la enfermedad y su
tratamiento.
Verbaliza la necesidad de
asistencia y apoyo
Busca apoyo profesional
Refiere aumento del

ESCALA DE
MEDICIN

PUNTUACIN
DIANA

1. Nunca demostrado
2. Raramente
demostrado
3. A veces demostrado
4. Frecuentemente
demostrado
5. Siempre demostrado

Cada indicador tendr


una puntuacin
correspondiente a
la valoracin inicial,
basada en la escala
de medicin que
sirve para evaluar el
resultado esperado.

bienestar psicolgico.

Refuerza la autoestima.
Caractersticas definitorias (signos y sntomas)

INDICADOR

Expresa su autoconcepto.
Expresa confianza en si
misma.
Acepta criticas de los
dems y sugerencias.
Voluntad para enfrentarse
a su situacin.

1. Nunca positivo.
2. Raramente positivo.
3. A veces positivo.
4. Frecuentemente
positivo.
5. Nunca positivo.

El objeto de las
intervenciones
es mantener
la puntuacin
e idealmente
aumentarla.
Ambos puntajes
solo pueden ser
determinados
en la atencin
individualizada a
la persona, familia
o comunidad
expresada en los
registros clnicos de
enfermera.

INTERVENCIONES (NIC): AUMENTAR EL AFRONTAMIENTO

INTERVENCIONES (NIC): POTENCIACIN DE LA IMAGEN CORPORAL

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

Valorar el ajustarse a los cambios de imagen corporal, implementando algunas estrategias para
mejorar su aspecto.
Valorar el impacto de la situacin en su rol de vida y sus relaciones familiares y sociales.
Valorar la comprensin del paciente acerca de las causas por las cuales se le realiza el
procedimiento de mastectoma, el diagnstico, tratamiento y pronstico.
Confrontar la expresin de sentimientos ambivalentes del paciente. enfado o depresin, ira u
hostilidad, percepciones o miedos, para motivar al desahogo.
Promover una actitud de confianza y de oportunidades para manejar los sentimientos de
impotencia.
Valorar la capacidad de la paciente y la familia en la toma de decisiones y clarificar conceptos
equivocados del procedimiento.
Proporcionar al paciente informacin de los cuidados de enfermera que se le van a realizar y
de los que ella debe realizarse en un futuro.
Reconocer la experiencia espiritual /cultura del paciente.
Motiva al uso de mecanismos de defensa para enfrentar su enfermedad y procedimiento
quirrgico.
Ayudar a la paciente a identificar sus sistemas y redes de apoyo disponibles as como a
encontrar otras alternativas.
Invitar a la familia a expresar y apoyar emocionalmente a su paciente.
Hacer las anotaciones correspondientes en los registros clnicos y notas de enfermera de los
procedimientos, respuestas humanas y los resultados obtenidos del paciente como lo marca la
NOM-168-SSA1-1998. del expediente clnico.

Preparar a la paciente para los cambios de imagen corporal que tendr despus de la
ciruga.
.Ayudar a la paciente a discutir los cambios causados por la enfermedad o ciruga y a
adaptar medidas estratgicas para mejorar su imagen.
Ayudar al paciente a determinar el alcance de los cambios reales producidos en el cuerpo y
a separar el aspecto fsico de los sentimientos de vala personal.
Determinar las percepciones de la paciente y de la familia sobre la imagen corporal y
disminuir el impacto causado por cualquier desfiguracin y se observe a travs de la ropa.
Integrar a la paciente si esta de acuerdo a grupos de apoyo que hayan pasado con xito
por la misma experiencia.
Alentar la manifestacin de sentimientos, percepciones y miedos.
Ayudar al paciente a establecer objetivos realistas a corto y largo plazo.
Animar y motivar a la familiar a que se integre y apoye a la paciente emocionalmente.
Ayudar al paciente a identificar estrategias positivas para responsabilizarse, concientizarse
de sus limitaciones y manejar su estilo de vida.
Ayudar al paciente a la expresin de sentimientos y trabaje emocionalmente sus prdidas
por la enfermedad.
Animar al paciente a evaluar su propio comportamiento y decidir por si misma.

Catlogo Nacional de Planes de Cuidados de Enfermera

193

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: MASTECTOMA


Dominio: 9 afrontamiento /
tolerancia al estrs

Clase: 2 respuestas de
afrontamiento

DIAGNSTICO DE ENFERMERA
(NANDA)
Etiqueta (problema) (P)
Duelo disfuncional.

Factores relacionados (causas) (E)


La prdida de una o ambas mamas como una parte significativa del cuerpo
de la mujer, perdida de la salud, del rol social, de la pareja, de su seguridad
personal, etc.

Caractersticas definitorias (signos y sntomas)


Sensacin de culpa, de clera, enojo, dolor fsico y espiritual, distres
psicolgico, sufrimiento, conducta de pnico, de temor y miedo,
desorganizacin de la cotidianidad de su vida, alteracin del patron del sueo,
sentimientos de solitud, tristeza, aislamiento, etc.

194

Direccin General de Calidad y Educacin en Salud

RESULTADO
(NOC)
Resolucin de la afliccin

INDICADOR
Expresa sentimiento
acerca de su perdida.
Expresa su realidad.
Expresa aceptacin de
la prdida.
Expresa expectativas
positivas sobre su
futuro.

ESCALA DE
MEDICIN
1.Nunca demostrado
2.Raramente
demostrado
3.A veces demostrado
4. Frecuentemente
demostrado
5.Siempre demostrado

PUNTUACIN
DIANA
Cada indicador tendr
una puntuacin
correspondiente a la
valoracin inicial, basada
en la escala de medicin
que sirve para evaluar el
resultado esperado.
El objeto de las
intervenciones
es mantener la
puntuacin e idealmente
aumentarla.
Ambos puntajes
solo pueden ser
determinados
en la atencin
individualizada a
la persona, familia
o comunidad
expresada en los
registros clnicos de
enfermera.

INTERVENCIONES (NIC): FACILITAR EL DUELO


ACTIVIDADES
Ayudar a la paciente a identificar sus reacciones y la conducta de proceso de duelo.
Motivar la expresin de sentimientos acerca de la prdida actual as como de las previas si las ha tenido.
Durante el proceso, utilizar palabras claras y no utilizar eufemismos.
Disponer de tiempo para la escucha activa por parte del personal de salud y guiar a la paciente en las etapas del duelo.
Apoyar a la paciente a identificar sus fortalezas y reas de oportunidad para confrontar sus miedos, temores y culpas.
Motivar y permitir a la paciente implementar costumbres culturales, religiosas y sociales asociadas con la prdida, as mismo permitir la participacin de su gua espiritual y redes de apoyo que le
den confianza y seguridad.
Ayudar a la paciente a identificar la modificacin de su estilo de vida si es que repercutiera en l.
Integrar a la familia en el trabajo emocional del proceso de aceptacin de la prdida, principalmente a la pareja.
Programar varias sesiones con la paciente para valorar el progreso de aceptacin de su proceso.
Hacer las anotaciones correspondientes en los registros clnicos y notas de enfermera de los procedimientos, respuestas humanas y los resultados obtenidos del paciente y familia, como lo marca
la NOM-168-SSA1-1998. del Expediente Clnico.

Catlogo Nacional de Planes de Cuidados de Enfermera

195

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: MASTECTOMA


Dominio: 11 Proteccin inefectiva

Clase: 2 Lesin fsica

DIAGNSTICO DE ENFERMERA
(NANDA)

RESULTADO
(NOC)

INDICADOR

Etiqueta (problema) (P)


Riesgo de lesin peri operatoria

Factores relacionados (causas) (E)


Con el procedimiento quirrgico, obesidad, sobrepeso, alteraciones sensitivo
preceptales debidas a la anestesia, edema, inmovilizacin, posicin
inadecuada, debilidad muscular, mala nutricin, deterioro hemodinmico, mala
condicin de salud, sedentarismo, etc.

196

Direccin General de Calidad y Educacin en Salud

Referirse al plan
de cuidados del
perioperatorio.

ESCALA DE
MEDICIN

PUNTUACIN
DIANA
Cada indicador tendr una
puntuacin correspondiente a la
valoracin inicial, basada en la escala
de medicin que sirve para evaluar el
resultado esperado.
El objeto de las intervenciones
es mantener la puntuacin e
idealmente aumentarla.
Ambos puntajes solo pueden
ser determinados en la atencin
individualizada a la persona,
familia o comunidad expresada
en los registros clnicos de
enfermera.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: MASTECTOMA


Dominio: 11 Seguridad / proteccin

Clase: 2 lesin fsica

DIAGNSTICO DE ENFERMERA
(NANDA)

RESULTADO
(NOC)

INDICADOR

ESCALA DE
MEDICIN

Etiqueta (problema) (P)

Cada indicador tendr una puntuacin


correspondiente a la valoracin inicial, basada en
la escala de medicin que sirve para evaluar el
resultado esperado.

Deterioro de la integridad tisular

Factores relacionados (causas) (E)


Agente lesivo fsico de herida quirrgica en hemitrax izquierdo o derecho,
alteracin de la circulacin, procedimiento quirrgico de mastectoma,
presencia tumoral, necrosis de tejido mamario, etc.

PUNTUACIN
DIANA

Referirse al plan
de cuidados del
perioperatorio.

El objeto de las intervenciones es mantener la


puntuacin e idealmente aumentarla.
Ambos puntajes solo pueden ser
determinados en la atencin individualizada
a la persona, familia o comunidad expresada
en los registros clnicos de enfermera.

Caractersticas definitorias (signos y sntomas)


Dolor en lesin, disminucin de la movilidad fsica, expresin verbal del dolor,
posicin para evitar el dolor y facies, hipotensin, palidez, sangrado, etc.

Catlogo Nacional de Planes de Cuidados de Enfermera

197

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS Y ELECTRNICAS


1. NANDA I. Diagnsticos Enfermeros. Definiciones y Clasificacin 2007 2008. Editorial Elsevier. Madrid Espaa 2008.
2. Moorhead S, Johnson M. Maas M, Clasificacin de los resultados de Enfermera NOC. Tercera edicin ED. Elsevier Mosby. Madrid Espaa 2005.
3. McCloskey D, J Bulechek GM. Clasificacin de Intervenciones de Enfermera NIC 4. Edicin ED Elsevier Mosby. Madrid Espaa 2005.

PARTICIPANTES
Coordinacin del proyecto:
Mtra. Juana Jimnez Snchez.- Direccin de Enfermera de la DGCES de la Secretara de Salud, Comisin Permanente de Enfermera.
Mtra. Mara Elena Galindo Becerra.- Subdireccin de Enfermera de la DGCES de la Secretara de Salud, Comisin Permanente de Enfermera.
Mtra. Mara de Jess Posos Gonzlez.- Coordinacin Normativa de la Direccin de Enfermera de la DGCES
Elabor:
E. G. Claudia Tern Godinez.- Instituto Nacional de Cancerologa.
Mtra. Mara Luisa Snchez padilla, Universidad, Autnoma del Estado de Hidalgo.
Mtra. Maciel Rodrguez Snchez.- Hospital de Oncologa CMN Siglo XXI.

198

Direccin General de Calidad y Educacin en Salud

Perioperatorio

16

Correspondiente a un periodo de tiempo concreto en el curso normal de una intervencin: que es


el periodo anterior a la induccin de la anestesia o entrada, el periodo posterior a la induccin de
la anestesia y anterior a la incisin quirrgica o pausa quirrgica, y el periodo de cierre de la herida
quirrgica o inmediatamente posterior, pero anterior a la salida del paciente del quirfano o la Salida y finalmente al perodo de recuperacin o postoperatorio.
En cada uno de los periodos se confirmar verbalmente la identificacin correcta o identidad
con el paciente, el tipo de intervencin prevista, el lugar anatmico de la intervencin y el consentimiento del paciente para su realizacin. Aunque pueda parecer repetitivo, este punto es esencial
para garantizar que no se opera a la persona equivocada o el lugar anatmico equivocado ni se
realiza otro tipo de intervencin y utilizarse como una oportunidad de verificar el cumplimiento
sistemtico de las medidas de seguridad fundamentales.1
En un enfoque sistmico, la OMS ha emprendido mltiples iniciativas a escala mundial y regional para mejorar la seguridad de la ciruga a travs del segundo Reto Mundial por la Seguridad
del Paciente La ciruga segura salva vidas, donde aborda la seguridad de la atencin quirrgica en
cada uno de estos periodos por donde pasa el paciente.2

Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente Lista OMS de Verificacin de la Seguridad de la Ciruga Manual de Aplicacin (1
Edicin) La Ciruga Segura Salva Vidas. 2008. http://whqlibdoc.who.int/hq/2008/WHO_IER_PSP_2008.05_spa.pdf

Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente. Segundo Reto Mundial por la Seguridad del Paciente la Ciruga Segura Salva Vidas. 2008.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: PERIOPERATORIO, REA DE PREOPERATORIO


Dominio: 9 Afrontamiento /
tolerancia al estrs

Clase: 2 Respuestas al
afrontamiento

DIAGNSTICO DE ENFERMERA
(NANDA)
Etiqueta (problema) (P)

RESULTADO
(NOC)
Disminuir el nivel del
miedo.

Temor

Factores relacionados (causas) (E)


Falta de familiaridad con la experiencia ambiental, situaciones estresantes
como la hospitalizacin y procedimientos, presencia de dolor, estmulos
fbicos, barreras idiomticas, deterioro sensorial, etc.

Caractersticas definitorias (signos y sntomas)


Expresin de aprensin, sentirse asustado, falta de seguridad de si mismo,
pavor, excitacin, aumento de la tensin, inquietud, pnico, terror, ansiedad.
Cognitivas: expresa sentirse amenazado, etc.
Conductuales: conducta de evitacin, irreflexin, aumento del estado de
alerta.
Fisiolgicas: diarrea, taquicardia, diaforesis, aumento de la respiracin, de la
presin arterial sistlica, nauseas, dilatacin pupilar, vmitos, etc.

200

Direccin General de Calidad y Educacin en Salud

Autocontrol del miedo

INDICADOR

ESCALA DE
MEDICIN

Falta de autoconfianza.
Inquietud.
Preocupacin por sucesos
vitales.
Aumento de la presin
sangunea.
Aumento de la frecuencia
del pulso y respiratoria.
Tensin muscular.
Temor verbalizado.

1. Grave
2. Sustancial
3. Moderado
4. Leve

Elimina los factores


precursores del miedo.
Busca informacin para
reducir el miedo.
Utiliza tcnicas de
relajacin para reducir el
miedo.

1. Nunca demostrado
2. Raramente
demostrado
3. A veces demostrado
4. Frecuentemente
demostrado
5. Siempre demostrado

5. Ninguno

PUNTUACIN
DIANA
Cada indicador tendr
una puntuacin
correspondiente a la
valoracin inicial, basada
en la escala de medicin
que sirve para evaluar el
resultado esperado.
El objeto de las
intervenciones
es mantener la
puntuacin e idealmente
aumentarla.
Ambos puntajes
solo pueden ser
determinados
en la atencin
individualizada a la
persona, familia o
comunidad expresada
en los registros
clnicos de enfermera.

INTERVENCIONES (NIC): POTENCIACIN DE LA SEGURIDAD

INTERVENCIONES (NIC): DISMINUCIN DE LA ANSIEDAD

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

Disponer un ambiente no amenazador que facilite la confianza y seguridad.


Permanecer con el paciente para fomentar su seguridad durante los periodos de ansiedad.
Evitar producir situaciones emocionales intensas.
Escuchar los miedos del paciente.
Explicar al paciente y familia todas las pruebas y procedimientos incluyendo las posibles
sensaciones que se han de experimentar.
Responder a las preguntas sobre su salud de manera sincera.

Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el miedo.


Observar los signos verbales y no verbales de ansiedad.
Escuchar con atencin.
Ayudar al paciente a identificar las situaciones que precipitan la ansiedad.
Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados.
Ayudar al paciente a realizar una descripcin realista del procedimiento que se avecina.
Ensear al paciente tcnicas de relajacin.
Ministracin de medicamentos para reducir la ansiedad, por prescripcin mdica.
Identificar los cambios en el nivel de ansiedad despus de la intervencin.

INTERVENCIONES (NIC): AUMENTAR EL AFRONTAMIENTO


ACTIVIDADES
Valorar la comprensin del paciente de su proceso de enfermedad y del procedimiento quirrgico.
Alentar al paciente a encontrar una descripcin realista y positiva del cambio.
Valorar y discutir las alternativas a la situacin.
Utilizar un enfoque sereno de reafirmacin.
Disponer un ambiente de aceptacin.
Ayudar al paciente a desarrollar una valoracin objetiva de su situacin de salud.
Proporcionar informacin objetiva respecto del diagnstico, tratamiento y pronstico.
Proporcionar al paciente elecciones realistas sobre ciertos aspectos de los cuidados de enfermera.
Evaluar la capacidad del paciente para tomar decisiones.
Sugerir el uso de fuentes espirituales si es adecuado y necesario.
Confrontar sentimientos ambivalentes del paciente como enfado, percepciones, miedos y depresin.
Animar al paciente a identificar sus puntos fuertes y capacidades para superar este momento.

Catlogo Nacional de Planes de Cuidados de Enfermera

201

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: PERIOPERATORIO REA DE PREOPERATORIO


Dominio: 5 Percepcin / cognicin

Clase: 4 Cognicin

DIAGNSTICO DE ENFERMERA
(NANDA)
Etiqueta (problema) (P)
Conocimientos deficientes de su procedimiento quirrgico.

RESULTADO
(NOC)
Conocimiento de
los procedimientos
teraputicos.

Factores relacionados (causas) (E)


Mala o falta de informacin, limitacin cognitiva, falta de inters, falta de
exposicin de sus dudas, falta de memoria, poca familiaridad con los recursos
para obtener informacin, etc.

Caractersticas definitorias (signos y sntomas)


Comportamientos inadecuados: histeria, hostilidad, apata, agitacin,
desinters, expresin verbal del problema, comportamientos exagerados,
seguimiento inexacto de las instrucciones, inquietud, nerviosismo, etc.

202

Direccin General de Calidad y Educacin en Salud

Conocimiento
del proceso de la
enfermedad.

INDICADOR

ESCALA DE
MEDICIN

Descripcin del
procedimiento
teraputico.
Explicacin del propsito
del procedimiento.
Descripcin de los pasos
del procedimiento.
Descripcin de los posibles
efectos indeseables.

1. Ninguno
2. Escaso
3. Moderado
4. Sustancial
5. Extenso

Descripcin del proceso de


la enfermedad.
Descripcin de la causa o
factores contribuyentes.
Descripcin de los efectos
de la enfermedad.
Descripcin de las
medidas para minimizar
la progresin de la
enfermedad.
Descripcin de las
complicaciones y
precauciones para
prevenirla.

1. Ninguno
2. Escaso
3. Moderado
4. Sustancial
5. Extenso

PUNTUACIN
DIANA
Cada indicador tendr
una puntuacin
correspondiente a la
valoracin inicial, basada
en la escala de medicin
que sirve para evaluar el
resultado esperado.
El objeto de las
intervenciones
es mantener la
puntuacin e idealmente
aumentarla.
Ambos puntajes
solo pueden ser
determinados
en la atencin
individualizada a la
persona, familia o
comunidad expresada
en los registros
clnicos de enfermera.

INTERVENCIONES (NIC): ENSEANZA PRE-QUIRRGICA

INTERVENCIONES (NIC): ENSEANZA PRE-QUIRRGICA

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

Informar al paciente y ser querido acerca de la duracin, fecha, hora y lugar del procedimiento
quirrgico programado.
Describir las actividades pre - operatorias como: anestesia, preparacin intestinal, dieta,
pruebas de laboratorio, preparacin de la piel, terapia i.v., vestimenta, zona de espera para la
familia, etc. y explicar el objetivo.
Realizar visita previa al procedimiento.
Describir la medicacin preoperatoria, efectos en el paciente y el fundamento de su utilizacin.
Presentar al paciente el personal implicado en los cuidados de ciruga y del postoperatorio.
Reforzar la confianza del paciente en el personal involucrado para llevar a cabo la ciruga.
Proporcionar informacin acerca de lo que oir, oler, ver, gustar o sentir durante el
procedimiento quirrgico.
Describir rutinas, equipos postoperatorios como: medicamentos, tratamientos respiratorios,
catteres, mquinas, vendajes quirrgicos, etc., y el objetivo de estos.
Explicar el propsito y las actividades del procedimiento.
Obtener el consentimiento informado de acuerdo a la poltica institucional.
Explicar la necesidad de ciertos equipos y sus funciones (dispositivos de monitorizacin)
Discutir la necesidad de medidas especiales.
Valorar la ansiedad del paciente o familiar relacionada con la ciruga.
Valorar la ansiedad del paciente o familiar relacionada con la ciruga.
Describir el propsito de las valoraciones frecuentes y actividades posteriores al procedimiento
as como la razn de las mismas.

Describir las actividades postoperatorias, como: medicamentos, tratamientos respiratorios,


catteres, mquinas, vendajes quirrgicos, deambulacin, dieta y visitas familiares. Explicar
el objetivo.
Dar tiempo al paciente para que practique y se prepare para los acontecimientos que
sucedern, incluir a la familia o ser querido si es necesario.
Determinar y corregir las expectativas del procedimiento de manera realista para el
paciente y familia, si procede.
Dar tiempo al paciente para que haga preguntas y resuelva sus inquietudes.
Reforzar la informacin proporcionada por otros miembros del equipo de cuidados.
Registrar las actividades realizadas en el formato de registros clnicos de enfermera.
Discutir las posibles medidas de control del dolor.
Informar al paciente de la forma en que puede ayudar en la recuperacin.
Instruir y orientar al paciente sobre las medidas postoperatorias como:
La tcnica para levantarse de la cama de forma segura.
Acerca de sujetar su incisin, toser y respirar profundamente.
El uso del espirmetro.
Sobre la tcnica de ejercicios pasivos de piernas.
Cuidados pulmonares.
Deambulacin precoz, si esta permitida.
Realizar los registros correspondientes de los procedimientos, respuestas humanas y
resultados obtenidos en el formato de registros clnicos de enfermera acorde a la Norma
Oficial Mexicana NOM -168-SSA1-1998, del Expediente Clnico.

Catlogo Nacional de Planes de Cuidados de Enfermera

203

INTERVENCIONES (NIC): ENSEANZA PROCESO DE LA ENFERMEDAD


ACTIVIDADES
Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente relacionado con el proceso de enfermedad especfico.
Dar informacin acerca de la fisiopatologa de la enfermedad y su relacin con la anatoma y la fisiologa.
Reconocer el conocimiento del paciente sobre su estado.
Describir el proceso de enfermedad, identificar las etiologas posibles e identificar cambios en su estado fsico.
Describir el fundamento de las recomendaciones del control, terapia y tratamiento.
Animar al paciente a explorar y conocer ms opciones.
Describir posibles complicaciones si no sigue las recomendaciones.
Ensear medidas para controlar y/o minimizar sntomas.
Reforzar la informacin suministrada por otros miembros del equipo de salud.
Comentar los cambios del estilo de vida que pueden ser necesarios para evitar futuras complicaciones.

204

Direccin General de Calidad y Educacin en Salud

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: PERIOPERATORIO REA DE TRANS-OPERATORIO


Dominio: 11 Proteccin inefectiva

Clase: 2 Lesin fsica

DIAGNSTICO DE ENFERMERA
(NANDA)
Etiqueta (problema) (P)

RESULTADO
(NOC)
Coagulacin
sangunea.

Proteccin inefectiva

INDICADOR
Hemoglobina (Hb).
Concentracin de
plaquetas.
Hematocrito.
Tiempos de coagulacin
activada.

Factores relacionados (causas) (E)


Tratamiento de ciruga y/o procedimiento quirrgico, perfiles hematolgicos
anormales: anemia, factores de la coagulacin, cncer, edad extrema,
trastornos inmunitarios, etc.

Estado inmune

Estado respiratorio
Integridad cutnea.
Integridad mucosa.
Recuento absoluto y
diferencial leucocitario.
Valores de complemento

Caractersticas definitorias (signos y sntomas)


Alteracin de la coagulacin, deficiencias inmunitarias, disnea, alteracin
neurosensorial, etc.

Integridad tisular:
piel y membranas
mucosas.

Temperatura
Sensibilidad
Hidratacin
Perfusin tisular
Lesiones cutneas
Necrosis

ESCALA DE MEDICIN
1. Desviacin grave del
rango normal.
2. Desviacin sustancial
del rango normal.
3. Desviacin moderada
del rango normal.
4. Desviacin leve del
rango normal.
5. Sin desviacin del
rango normal.

1. Gravemente
comprometido.
2. Sustancialmente
comprometido.
3. Moderadamente
comprometido.
4. Levemente
comprometido.
5.No comprometido

PUNTUACIN
DIANA
Cada indicador tendr
una puntuacin
correspondiente a
la valoracin inicial,
basada en la escala
de medicin que
sirve para evaluar el
resultado esperado.
El objeto de las
intervenciones
es mantener
la puntuacin
e idealmente
aumentarla.
Ambos puntajes
solo pueden ser
determinados
en la atencin
individualizada a
la persona, familia
o comunidad
expresada en los
registros clnicos de
enfermera.

Catlogo Nacional de Planes de Cuidados de Enfermera

205

INTERVENCIONES (NIC): PRECAUCIONES QUIRRGICAS

INTERVENCIONES (NIC): PRECAUCIONES QUIRRGICAS

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

DEL EQUIPO:

DEL PACIENTE:

Comprobar el aislamiento a tierra del monitor.


Verificar el correcto funcionamiento de la unidad electro-quirrgica, con los
aditamentos en buenas condiciones de uso.
Verificar el correcto funcionamiento del equipo elctrico fijo y mvil.
Verificar la integridad de los cables y contactos elctricos.
Comprobar la presin adecuada del equipo de aspiracin, as como tubos y
catteres.
Comprobar el funcionamiento de la toma de oxgeno.
Verificar la existencia del instrumental quirrgico necesario para el
procedimiento quirrgico.
Disponer de todo los insumos necesarios (suturas, compresas, gasas,
esponjas, cortes, soluciones etc.)

Verificar el consentimiento informado por el paciente para la ciruga


Verificar que la banda de identificacin del paciente y de sangre (grupo sanguneo y Rh) sean correctas.
Solicitar al paciente, si est en condiciones y al familiar, que repitan el nombre del paciente.
Verificar las 4 C como lo marcan las 10 acciones en Seguridad del paciente: paciente correcto, ciruga
y procedimiento correcto, sitio quirrgico correcto y momento correcto. Acorde a la normatividad
institucional.
Llevar a cabo junto con el equipo quirrgico la lista de verificacin para la seguridad quirrgica de los
pacientes (antes del procedimiento, durante el procedimiento y al trmino de este) como lo marca el 2
reto mundial de la OMS y la Campaa Sectorial Ciruga Segura Salva Vidas de la Secretara de Salud.
Asegurar la documentacin y el expediente clnico completo, la comunicacin de cualquier alergia,
resultados de laboratorio, solicitud de ciruga, valoracin pre- anestsica, etc.
Verificar que cuente con hemoderivados como: paquetes eritrocitarios, plaquetas, plasma, etc., si es
necesario.
Retirar y resguardar la (s) prtesis del paciente si es que usa.
Verificar que el paciente no est en contacto con ningn objeto metlico.
Verificar la ausencia de marcapasos cardiacos u otros implantes elctricos o prtesis metlicas que
contraindiquen la cauterizacin electro quirrgica.

206

Direccin General de Calidad y Educacin en Salud

INTERVENCIONES (NIC): PRECAUCIONES CON HEMORRAGIAS

INTERVENCIONES (NIC): CUIDADOS EN LA EMERGENCIA

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

Ajustar las corrientes de coagulacin y de corte, acorde al requerimiento del cirujano.


Observar si se presentan lesiones en la piel despus de la electrociruga.
Registrar los resultados del recuento de gasas y compresas, el material de corte y el
instrumental de acuerdo a las normas institucionales, comentando al equipo quirrgico el
resultado.
Registrar las observaciones correspondientes en el formato de registros clnicos de
enfermera.
Preparar el egreso del paciente al rea posquirrgica.
Realizar los registros correspondientes de los procedimientos, respuestas humanas y
resultados obtenidos en el formato de registros clnicos de enfermera acorde a la Norma
Oficial Mexicana NOM -168-SSA1-1998, del Expediente clnico.

Actuar rpida y metdicamente proporcionando la atencin y los cuidados emergentes.


Vigilar signos vitales.
Vigilar el nivel de conciencia.
Controlar es estado neurolgico.
Inmovilizar las heridas grandes o la parte lesionada.
Solicitar ayuda al personal correspondiente, si fuera necesario.
Mantener la va area permeable.
Observar cantidad y naturaleza de la perdida de sangre.
Comprobar si hay signos y sntomas de neumotrax.
Realizar resucitacin cardiopulmonar, si es necesario.
Realizar los registros correspondientes de los procedimientos, respuestas humanas y
resultados obtenidos en el formato de registros clnicos de enfermera acorde a la Norma
Oficial Mexicana NOM -168-SSA1-1998, del Expediente clnico

INTERVENCIONES (NIC): PRECAUCIONES QUIRRGICAS


ACTIVIDADES
DURANTE EL PROCEDIMIENTO:
Inspeccionar la integridad y las condiciones de la piel del paciente antes de colocar la almohadilla o placa del electro cauterio de toma a tierra.
Colocar la almohadilla en una zona seca, intacta y con mnima cantidad de vello, sobre una masa muscular grande y lo ms cerca posible del sitio de la operacin.
Verificar que las soluciones sean inflamables.
Contar las esponjas o gasas y compresas, el material de corte y el instrumental antes, durante y despus de la ciruga, de acuerdo a las normas institucionales.
Verificar que exista el equipo, instrumental e insumos necesarios para llevar a cabo el procedimiento quirrgico.

Catlogo Nacional de Planes de Cuidados de Enfermera

207

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: PERIOPERATORIO REA DE TRANS-OPERATORIO


Dominio: 11 Proteccin inefectiva

Clase: 2 Lesin fsica

DIAGNSTICO DE ENFERMERA
(NANDA)
Etiqueta (problema) (P)
Riesgo de lesin peri operatoria

RESULTADO
(NOC)
Mantener estado
neurolgico en la funcin
sensitiva / motora de
pares craneales.

Factores relacionados (causas) (E)


Obesidad, alteraciones sensitivo perceptuales debidas a la anestesia,
edema, inmovilizacin, posicin inadecuada, debilidad muscular, mal
nutricin, etc.

Direccin General de Calidad y Educacin en Salud

ESCALA DE
MEDICIN

Los cinco sentidos.


Habla.
Sensibilidad facial.
Movimiento muscular facial.
Estiramiento bilateral de msculos.
Deglucin.
Reflejo nauseoso.
Movimiento lingual, de cabeza y
hombro.
Movimiento voluntario de los
hombros.

Estado respiratorio:
ventilacin

Frecuencia, ritmo y profundidad


respiratoria.
Expansin torcica simtrica.
Facilidad de la inspiracin.
Expulsin del aire.

Estado respiratorio:
intercambio gaseoso.

Facilidad de la respiracin.
PaO2
PaCO2
pH arterial
Saturacin de Oxigeno.
Volumen corriente CO2

Perfusin tisular:
perifrica

208

INDICADOR

Llenado capilar de dedos de manos y


pies.
Sensibilidad
Color de la piel
Funcin muscular
Temperatura de extremidades.
Frecuencia de pulsos (cartida, radial,
femoral, etc.)
Presin sangunea sistlica y
diastlica.

PUNTUACIN
DIANA
Cada indicador tendr
una puntuacin
correspondiente a
la valoracin inicial,
basada en la escala
de medicin que
sirve para evaluar el
resultado esperado.

1. Gravemente
comprometido.
2. Sustancialmente
comprometido.
3. Moderadamente
comprometido.
4. Levemente
comprometido
5. No comprometido.

El objeto de las
intervenciones
es mantener
la puntuacin
e idealmente
aumentarla.
Ambos puntajes
solo pueden ser
determinados
en la atencin
individualizada a
la persona, familia
o comunidad
expresada en los
registros clnicos de
enfermera.

Dominio: 11 Proteccin inefectiva

Clase: 2 Lesin fsica

DIAGNSTICO DE ENFERMERA
(NANDA)

RESULTADO
(NOC)
Prevencin de la
aspiracin

CONTINUA

INDICADOR
Identifica y evita factores de riesgo.

ESCALA DE
MEDICIN

PUNTUACIN
DIANA

1. Nunca demostrado
2. Raramente
demostrado
3. A veces
demostrado
4. Frecuentemente
demostrado
5. Siempre
demostrado

Cada indicador tendr


una puntuacin
correspondiente a
la valoracin inicial,
basada en la escala
de medicin que
sirve para evaluar el
resultado esperado.
El objeto de las
intervenciones
es mantener
la puntuacin
e idealmente
aumentarla.
Ambos puntajes
solo pueden ser
determinados
en la atencin
individualizada a
la persona, familia
o comunidad
expresada en los
registros clnicos de
enfermera.

Catlogo Nacional de Planes de Cuidados de Enfermera

209

INTERVENCIONES (NIC): MANEJO DE LA PERFUSIN CEREBRAL

INTERVENCIONES (NIC): PRECAUCIONES CIRCULATORIAS

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

Vigilar estado neurolgico.


Determinar parmetros hemodinmicos.
Inducir el aumento de la presin arterial con la expansin del volumen con agentes inotrpicos
o vasoconstrictores.
Administrar por prescripcin mdica: vasoactivos, analgsicos, diurticos, anticoagulantes,
trombolticos, expansores como: coloides, productos sanguneos y cristaloides, bloqueadores
del canal del calcio.
Observar signos de hemorragia.
Calcular y monitorizar la presin de perfusin cerebral (CPP) y respuesta neurolgica.
Monitorizar y controlar tiempos de protrombina (TP) y tromboplastina (PTT).
Monitorizar y controlar presin arterial media.
Monitorizar presin venosa central (PVC)
Vigilar el estado respiratorio (frecuencia, ritmo y profundidad de las respiraciones, niveles de
PO2, PCO2, pH y bicarbonato).
Monitorizar la presencia de efectos secundarios de medicamentos: diurticos, etc.

Valorar la circulacin perifrica como: comprobar pulsos perifricos, edema, llenado capilar,
color y temperatura de las extremidades.
No puncionar ni extraer sangre en la extremidad afectada.
No extraer sangre de la extremidad afectada.
N o aplicar presin o torniquete en la extremidad afectada.
Mantener hidratacin adecuada para evitar el aumento de viscosidad en la sangre.
Prevenir lesiones en la zona afectada.
Prevenir infecciones en heridas.
Monitorizar las condiciones de las extremidades para registrar la presencia de calor,
enrojecimiento, dolor o edema.
Realizar los registros correspondientes de los procedimientos, respuestas humanas y
resultados obtenidos en el formato de registros clnicos de enfermera acorde a la Norma
Oficial Mexicana NOM -168-SSA1-1998, del Expediente clnico.

INTERVENCIONES (NIC): PRECAUCIONES PARA EVITAR LA BRONCOASPIRACIN.


ACTIVIDADES
Vigilar el nivel de conciencia, reflejos de tos, peristaltismo y capacidad deglutiva.
Mantener la va area permeable.
Mantener el dispositivo traqueal inflado.
Mantener equipo de aspiracin disponible.
Colocar posicin de fowler, s fuera necesario.
Mantener la cabecera de la cama elevada durante 30 a 45 min. despus de la alimentacin.
Comprobar los residuos nasogstricos o de gastrostoma, si fuera necesario.

210

Direccin General de Calidad y Educacin en Salud

INTERVENCIONES (NIC): CONTROL DE INFECCIONES INTRAOPERATORIO.

INTERVENCIONES (NIC): REGULACIN DE LA TEMPERATURA INTRAOPERATORIA.

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

Limitar y controlar las entradas y salidas de personas en el quirfano.


Verificar la ministracin de antibiticos profilcticos, prescritos.
Verificar la esterilidad del equipo de instrumental, envoltura, indicadores de esterilizacin,
procedimiento y correcto suministro del material.
Llevar a cabo las tcnicas aspticas establecidas en el manejo del equipo e instrumental.
Verificar que se realicen las medidas de precaucin universales de: vestuario quirrgico,
gorro, cubre bocas, guantes, botas, etc.
Monitorizar el correcto lavado de manos: cepillado, brazos y uas, entre otras acciones.
Asegurar la proteccin ocular y minimizar la presin de las partes corporales del cuerpo
expuestas del paciente.
Mantener la integridad de los catteres y de las lneas intravasculares.
Llevar a cabo el recuento completo de gasas y compresas.
Realizar cultivos de acuerdo a la norma tcnica institucional.
Valorar las condiciones de la piel alrededor del sitio quirrgico.
Aplicar y fijar los vendajes quirrgicos.
Mantener la sala limpia y en orden.
Verificar los procedimientos de limpieza exhaustiva de las salas quirrgicas.

Monitorizar y mantener la temperatura de la sala entre 20 y 24 C.


Preparar y regular los dispositivos de calefaccin y/o refrigeracin.
Colocar y activar humidificador para los gases anestsicos.
Cubrir las partes expuestas del paciente.
Controlar la temperatura corporal, pulso y respiracin.
Observar signos y sntomas de hipotermia e hipertermia.
Envolver al recin nacido inmediatamente despus del nacimiento para evitar prdida de
calor.
Calentar o enfriar las soluciones de irrigacin, intravenosas y de preparacin de la piel.
Regular el calentador de sangre.
Calentar las esponjas quirrgicas.
Vigilar continuamente la temperatura del paciente y la ambiental.
Utilizar colchn trmico y/o mantas calientes, s procede.
Cubrir al paciente con mantas para el transporte a la unidad de cuidados postoperatorios.
Registrar la informacin en el formato de registros clnicos de enfermera de acuerdo a
normas institucionales.
Monitorizar y mantener la humedad relativa entre 40 y 60%

Catlogo Nacional de Planes de Cuidados de Enfermera

211

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: PERIOPERATORIO REA DE TRANS-OPERATORIO


Dominio: 4 Actividad /
reposo

Clase: 4 Respuestas cardiovasculares


/ respiratorias.

DIAGNSTICO DE ENFERMERA
(NANDA)
Etiqueta (problema) (P)

RESULTADO
(NOC)

INDICADOR
Presin arterial sistlica y
diastlica.
Presin del pulso.
Presin arterial media.
Presin venosa central.
Saturacin de oxigeno.
PaO2
PaCo2
Temperatura cutnea
Color de la piel.

1. Gravemente
comprometido
2. Sustancialmente
comprometido.
3. Moderadamente
comprometido.
4. Levemente
comprometido
5. No comprometido

Mantener equilibrio
hdrico.

Velocidad del pulso radial.


Presin pulmonar enclavada.
Pulsos perifricos.
Balance de lquidos.
Electrolitos sricos.
Densidad especfica urinaria.

1. Grave
2. Sustancial.
3. Moderado
4. Leve
5. Ninguno

Severidad de la prdida
de sangre.

Prdida sangunea visible.


Disminucin de la presin
arterial sistlica y diastlica.
Perdida de calor corporal
Palidez de cutneas y mucosas.
Disminucin de la hemoglobina
y hematocrito.

1. Desviacin grave del


rango normal
2. Desviacin sustancial
del rango normal.
3. Desviacin moderada
del rango normal.
4. Desviacin leve del
rango normal.
5. Sin desviacin del
rango normal.

Mantener estado
Circulatorio

Riesgo de perfusin tisular inefectiva (cardiopulmonar, renal, cerebral,


gastrointestinal, perifrica)

Factores relacionados (causas) (E)


Diminucin de la concentracin de hemoglobina en sangre, problemas de
intercambio, envenenamiento enzimtico, hipoventilacin, hipovolemia,
hipervolemia, deterioro del transporte de oxigeno, interrupcin del flujo
arterial, desequilibrio ventilacin / perfusin, etc.

Coagulacin
sangunea.

212

Direccin General de Calidad y Educacin en Salud

ESCALA DE
MEDICIN

Formacin del coagulo.


Tiempo de protrombina (TP)
Concentracin de plaquetas
Concentraciones plasmticas de
fibringeno
Hematocrito
Tiempo de coagulacin activada
(TCA)

PUNTUACIN
DIANA
Cada indicador tendr
una puntuacin
correspondiente a
la valoracin inicial,
basada en la escala de
medicin que sirve para
evaluar el resultado
esperado.
El objeto de las
intervenciones
es mantener
la puntuacin
e idealmente
aumentarla.
Ambos puntajes
solo pueden ser
determinados
en la atencin
individualizada a
la persona, familia
o comunidad
expresada en los
registros clnicos de
enfermera.

INTERVENCIONES (NIC): CUIDADOS CIRCULATORIOS

INTERVENCIONES (NIC): MONITORIZACIN DE LOS SIGNOS VITALES

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

Valorar la circulacin perifrica como: pulsos perifricos, edema, llenado capilar, color y
temperatura de las extremidades sobre todo si la ciruga las compromete.
Valorar las presiones arteriales pulmonares, sistmicas, gasto cardiaco y resistencia
vascular sistmica, s hiera la necesidad.
Monitorizar tiempos de coagulacin cada hora, s procede.
Administrar anticoagulantes o trombolticos de acuerdo a prescripcin mdica, si fuera
necesario.
Administrar productos sanguneos, si fuera necesario.
Controlar la diuresis horaria y observar caractersticas.

Monitorizacin peridica de los signos vitales: fluctuaciones de la presin sangunea, presencia


y calidad de los pulsos, control de la temperatura, esquema respiratorio anormal, etc.
Monitorizar color, temperatura y humedad de la piel.
Observar si hay cianosis central y/o perifrica.
Observar y monitorizar el llenado capilar.
Identificar causas posibles de los cambios en los signos vitales. Realizar los registros
correspondientes de los procedimientos, respuestas humanas y resultados obtenidos en el
formato de registros clnicos de enfermera acorde a la Norma Oficial Mexicana NOM -168SSA1-1998, del Expediente clnico.

Vigilar y/o mantener las vas venosas y arteriales permeables.

INTERVENCIONES (NIC): MONITORIZACIN Y MANEJO DE LQUIDOS

INTERVENCIONES (NIC): MANEJO DE CIDO-BASE

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

Monitorizar ingresos y egresos de manera estricta.


Valorar niveles de electrolitos, albumina y protena total en suero.
Monitorizar presin sangunea, frecuencia cardiaca y estado de la respiracin y parmetros
hemodinmicas invasivos.
Terapia intra venosa.
Administrar lquidos a temperatura ambiente y/o hemoderivados acorde a la norma oficial
mexicana.
Monitorizar el estado de hidratacin (mucosas, turgencia de la piel, color y cantidad de la
orina, si las venas del cuello estn dilatadas, si hay crepitacin pulmonar, edema perifrico,
hipotermia, edema, etc.
Vigilar respuesta del paciente a la terapia de electrolitos prescrita.
Observar signos y sntomas de retencin de lquidos o de manifestaciones de desequilibrio
de lquidos.

Mantener accesos intravasculares (i.v.) permeable.


Mantener vas areas despejadas.
Monitorizar la presencia se sntomas de insuficiencia respiratoria (niveles de PaO2 bajos y
PaCO2 altos y fatiga muscular respiratoria).
Controlar el patrn respiratorio.
Controlar los factores determinantes de porte de oxigeno tisular (niveles de PaO2 SaO2
hemoglobina y gasto cardiaco).
Suministrar oxigenoterapia.
Proporcionar apoyo con ventilacin mecnica, si fuera necesario.
Controlar el estado hemodinmica PVC, PAM, PAP y PCWP si fuera necesario.

Catlogo Nacional de Planes de Cuidados de Enfermera

213

INTERVENCIONES (NIC): MANEJO DE LA HIPOVOLEMIA


ACTIVIDADES
Observar niveles de hemoglobina y hematocrito.
Monitorizar la prdida de lquidos: transpiracin, hemorragia, etc.
Monitorizar la respuesta del paciente al ingreso de lquidos.
Administrar soluciones hipotnicas e isotnicas prescritas ( si fuera necesario)
Monitorizar prdida de lquidos insensibles.
Monitorizar la zona de puncin i.v. por si se presentaran signos de infiltracin, extravasacin o infeccin.
Monitorizar el flujo de perfusin intravenosa constante y asegurar una adecuada perfusin perifrica.
Disponer y/o administrar productos sanguneos para la transfusin, as como plaquetas y plasma fresco congelado. (Por prescripcin mdica si fuera necesario)
Monitorizacin de signos vitales cada 15 minutos.
Monitorizar la respuesta a los hemoderivados.
Realizar los registros correspondientes de los procedimientos, respuestas humanas y resultados obtenidos en el formato de registros clnicos de enfermera acorde a la Norma Oficial Mexicana
NOM -168-SSA1-1998, del Expediente clnico.

214

Direccin General de Calidad y Educacin en Salud

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: PERIOPERATORIO, REA DE TRANS-OPERATORIO


Dominio: 11 Proteccin inefectiva

Clase: 2 Lesin fsica

DIAGNSTICO DE ENFERMERA
(NANDA)
Etiqueta (problema) (P)

RESULTADO
(NOC)

INDICADOR

Respuesta alrgica
sistmica

Disnea en reposo.
Taquicardia.
Disminucin de la presin
sangunea.
Disminucin del nivel de
conciencia.

Severidad de la lesin
fsica

Abrasiones cutneas.
Hematomas
Laceraciones.
Quemaduras.
Lesiones dentarias.

Riesgo de lesin

Factores relacionados (causas) (E)


Hiperglucemia, disfuncin inmune / autoinmune, desnutricin, factores
fsicos: solucin de la continuidad de la piel, hipoxia tisular, factores qumicos:
txicos, drogas frmacos, factores biolgicos: microorganismos, etc.

ESCALA DE
MEDICIN
1. Grave
2. Sustancial.
3. Moderado.
4. Leve.
5. Ninguno

PUNTUACIN
DIANA
Cada indicador tendr
una puntuacin
correspondiente a la
valoracin inicial, basada
en la escala de medicin
que sirve para evaluar el
resultado esperado.
El objeto de las
intervenciones
es mantener la
puntuacin e idealmente
aumentarla.

Alteracin de la movilidad.
Ambos puntajes
solo pueden ser
determinados
en la atencin
individualizada a la
persona, familia o
comunidad expresada
en los registros
clnicos de enfermera.

Catlogo Nacional de Planes de Cuidados de Enfermera

215

INTERVENCIONES (NIC): CAMBIOS DE POSICIN INTRAOPERATORIO


ACTIVIDADES
Determinar el margen de movimiento y estabilidad de las articulaciones del paciente.
Comprobar estado neurolgico, la circulacin perifrica y la integridad de la piel.
Utilizar dispositivos de ayuda para la inmovilizacin.
Bloquear las ruedas de la camilla y de la mesa de ciruga.
Coordinar la transferencia del paciente con el estadio de la anestesia y el nivel de conciencia.
Mantener la alineacin corporal correcta del paciente.
Proteger las prominencias seas, evitar la presin sobre los nervios superficiales.
Monitorizar la posicin del paciente durante la operacin.
Proteger las vas, catteres y circuitos de respiracin.
Colocar al paciente en posicin quirrgica designada sobre colchn o almohadillas teraputicas.
Proteger los ojos, orejas y mamas.

216

Direccin General de Calidad y Educacin en Salud

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: PERIOPERATORIO, REA DE POST OPERATORIO


Dominio: 4 Actividad /
reposo

Clase: 4 Respuestas cardiovasculares /


respiratorias

DIAGNSTICO DE ENFERMERA
(NANDA)
Etiqueta (problema) (P)
Patrn respiratorio ineficaz

RESULTADO
(NOC)
Mantener estado
respiratorio:
permeabilidad de
las vas areas.

Facilidad, frecuencia y
ritmo respiratorio.
Movilizacin del esputo
haca fuera de las vas
respiratorias.
Elimina obstculos de la
va area.

Mantener estado
respiratorio:
ventilacin.

Profundidad de la
respiracin
Expansin torcica
simtrica.
Facilidad de la inspiracin.
Auscultacin de ruidos
respiratorios.
Utilizacin de los
msculos accesorios.

Factores relacionados (causas) (E)


Disminucin de la energa o fatiga de los msculos respiratorios, hiperventilacin,
sndrome de hipoventilacin, disfuncin neuromuscular, obesidad, edema larngeo,
dolor postquirrgico, efecto medicamentoso de anestsicos, ansiedad, lesin de la
mdula espinal, posicin corporal incorrecta, etc.

Caractersticas definitorias (signos y sntomas)


Disnea, aleteo nasal, ortopnea, prolongacin de las fases respiratorias, taquipnea,
alteracin de la profundidad respiratoria, bradipnea, disminucin de la presin
espiratoria e inspiratoria, disminucin de la ventilacin por minuto, disminucin de la
capacidad vital, uso de los msculos accesorios para respirar, etc.

INDICADOR

Estado respiratorio:
intercambio
gaseoso.

Saturacin de CO2
Equilibrio entre ventilacin
y perfusin.
Hallazgos en la radiografa
de trax.

ESCALA DE
MEDICIN
1. Gravemente
comprometido.
2. Sustancialmente
comprometido.
3. Moderadamente
comprometido.
4. Levemente
comprometido.
5. No comprometido.

PUNTUACIN
DIANA
Cada indicador tendr
una puntuacin
correspondiente a
la valoracin inicial,
basada en la escala
de medicin que
sirve para evaluar el
resultado esperado.
El objeto de las
intervenciones
es mantener
la puntuacin
e idealmente
aumentarla.
Ambos puntajes
solo pueden ser
determinados
en la atencin
individualizada a
la persona, familia
o comunidad
expresada en los
registros clnicos de
enfermera.

Catlogo Nacional de Planes de Cuidados de Enfermera

217

INTERVENCIONES (NIC): MANEJO DE LAS VAS AREAS

INTERVENCIONES (NIC): OXIGENOTERAPIA

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

Colocar al paciente en posicin que permita, que el potencial de ventilacin sea el mximo
posible.
Fomentar una respiracin lenta y profunda.
Ensear a toser de manera efectiva para eliminar las secreciones o a travs de aspiracin.
Identificar si el paciente requiere la intubacin de las vas areas.
Utilizar tcnicas para estimular la respiracin.
Abordar la va area oral o nasofarngea si es necesario.
Administrar bronco dilatadores (por prescripcin mdica)
Auscultar sonidos respiratorios, observando las reas de disminucin o ausencia de
ventilacin y la presencia de sonidos adventicios.

Mantener la permeabilidad de la va area.


Eliminar las secreciones bucales, nasales y traqueales.
Preparar el equipo de oxigeno y administrar a travs de un sistema humidificado.
Vigilar el flujo de litros de oxigeno.
Monitorizar el aporte de oxigeno para asegurarse de que se administra la concentracin
prescrita.
Comprobar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsmetro, gasometra arterial, etc.)
Observar la ansiedad del paciente relacionada con la necesidad de oxigenacin.
Observar si se presentan signos de hipoventilacin inducida por el oxigeno.
Observar si se presentan signos de toxicidad por el oxigeno y atelectasia por absorcin.
Proporcionar oxigeno durante el traslado del paciente.
Registrar la respuesta humana del paciente en el formato de registros clnicos de enfermera.

INTERVENCIONES (NIC): MONITORIZACIN DE LOS SIGNOS VITALES


ACTIVIDADES
Monitorizacin peridica de los signos vitales: fluctuaciones de la presin sangunea, presencia y calidad de los pulsos, control de la temperatura, esquema respiratorio anormal, etc.
Observar presin o aumento de la presin del pulso.
Monitorizar color, temperatura y humedad de la piel.
Observar y registrar signos y sntomas de hipotermia e hipertermia.
Observar si hay fatiga muscular diafragmtica (movimiento paradjico)
Monitorizar el ritmo, frecuencia y tonos cardiacos.
Monitorizar frecuencia, ritmos respiratorios y sonidos pulmonares.
Observar si hay cianosis central y perifrica.
Observar si hay disnea y sucesos que la mejoren o empeoren.
Observar el llenado capilar.
Identificar causas posibles de los cambios en los signos vitales.

218

Direccin General de Calidad y Educacin en Salud

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: PLAN DE CUIDADOS DEL PERIOPERATORIO, REA DE POST OPERATORIO
Dominio: 11 Seguridad proteccin

Clase: 2 Lesin fsica

DIAGNSTICO DE ENFERMERA
(NANDA)
Etiqueta (problema) (P)

RESULTADO
(NOC)
Mantener estado de
deglucin.

Riesgo de aspiracin.

Factores relacionados (causas) (E)


Depresin del reflejo nauseoso, tusgeno, deterioro de la deglucin, acumulo
de secreciones bronquiales, retraso en el vaciado gstrico y aumento
del volumen residual, administracin de medicacin, presencia del tubo
endotraqueal, presencia de tubo de traqueotoma, reduccin del nivel de
conciencia, ciruga facial, de cuello, traumatismo oral o de cuello, etc.

Estado de
recuperacin posterior
al procedimiento

INDICADOR
Produccin de saliva.
Momento del reflejo de
deglucin.
Atragantamiento, tos o
nauseas.
Esfuerzo deglutorio
aumentado.
Reflujo gstrico.
Incomodidad con la
deglucin.

Tos vigorosa.
Reflejo nauseoso.
Retencin de lquidos
orales.
Vas areas permeables.
Monitorizacin de los
signos vitales.
Saturacin de oxigeno.
Puntuacin de
recuperacin post
anestsica.

ESCALA DE
MEDICIN
1. Gravemente
comprometido.
2. Sustancialmente
comprometido.
3. Moderadamente
comprometido.
4. Levemente
comprometido
5. No comprometido.

1. Desviacin grave del


rango normal
2. Desviacin sustancial
del rango normal.
3. Desviacin moderada
del rango normal.
4. Desviacin leve del
rango normal.
5. Sin desviacin del
rango normal.

PUNTUACIN
DIANA
Cada indicador tendr
una puntuacin
correspondiente a la
valoracin inicial, basada
en la escala de medicin
que sirve para evaluar el
resultado esperado.
El objeto de las
intervenciones
es mantener la
puntuacin e idealmente
aumentarla.
Ambos puntajes
solo pueden ser
determinados
en la atencin
individualizada a la
persona, familia o
comunidad expresada
en los registros
clnicos de enfermera.

Capacidad para deglutir.

Catlogo Nacional de Planes de Cuidados de Enfermera

219

INTERVENCIONES (NIC): PRECAUCIONES PARA EVITAR LA ASPIRACIN

INTERVENCIONES (NIC): MEJORAR LA TOS

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

Vigilar el nivel de conciencia, reflejos de la tos, de gases y capacidad deglutiva.


Mantener una va area despejada y permeable.
Mantener el equipo de aspiracin disponible.
Mantener elevada la cabecera de la camilla a 45
Controlar el estado pulmonar.
Observar la presencia de signos y sntomas de aspiracin.
Vigilar los movimientos de la lengua del paciente.
Proporcionar o usar dispositivos de ayuda: cnula de Guedel.
Ayudar al paciente a colocar la cabeza flexionada para la deglucin (barbilla metida)
Monitorizar la presencia de signos de fatiga.
Colocar al paciente en posicin de semi-fowler si estuviera permitido de acuerdo al tipo de
procedimiento quirrgico.

220

Direccin General de Calidad y Educacin en Salud

Ayudar al paciente a sentarse con la cabeza ligeramente flexionada, los hombros relajados
y las rodillas flexionadas.
Animar al paciente a que realice varias respiraciones profundas, que mantenga cada una
por 2 segundos y tosa dos o tres veces de forma sucesiva.
Ensear al paciente ejercicios respiratorios de inspiracin, espiracin.
Ensearle a comprimir el abdomen por debajo del xifoides con la mano plana para dar
seguridad mientras tose o recomendar al paciente que utilice una almohada o una sabana
enrollada como tablilla contra la incisin.
Colocar vendaje abdominal si fuera necesario.
Recomendar el uso de espirmetro y la hidratacin.

INTERVENCIONES (NIC): CUIDADOS POS ANESTESIA


ACTIVIDADES
Administrar oxigeno por puntas nasales o mascarilla y monitorizar la respuesta.
Monitorizar la calidad y nmero de respiraciones.
Animar al paciente a que tosa y respire profundamente.
Monitorizacin de los signos vitales y del dolor cada 15 minutos.
Administrar medidas de calor como: mantas calientes, trmicas, etc.
Monitorizar el egreso por diuresis y sus caractersticas.
Ministracin de antiemticos, analgsicos u otro medicamento por prescripcin mdica.
Monitorizar la recuperacin sensorial y motora.
Monitorizar el estado neurolgico como el estado de conciencia y ubicacin en tiempo y espacio.
Monitorizar la zona de intervencin, las condiciones de la herida quirrgica.
Estimular de manera verbal o tctil la respuesta del paciente.
Monitorizar la evolucin del paciente para determinar el alta del rea de recuperacin o pos quirrgica.
Pasar la informacin sobre el paciente al rea de informes.
Transferir al paciente al siguiente nivel de cuidados, en este caso trasladar a su pabelln.
Realizar los registros correspondientes de los procedimientos, respuestas humanas ante los efectos post anestsicos y resultados obtenidos en el formato de registros clnicos de enfermera acorde
a la Norma Oficial Mexicana NOM -168-SSA1-1998, del Expediente Clnico.

Catlogo Nacional de Planes de Cuidados de Enfermera

221

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: PERIOPERATORIO, REA DE POST OPERATORIO


Dominio: 11 Seguridad proteccin

Clase: 2 Lesin fsica

DIAGNSTICO DE ENFERMERA
(NANDA)
Etiqueta (problema) (P)
Deterioro de la integridad tisular

Factores relacionados (causas) (E)


Alteracin de la circulacin, procedimiento quirrgico, etc.

Caractersticas definitorias (signos y sntomas)


Lesin tisular de cornea, membranas mucosas, tejido integumentario o
subcutneo, dolor en lesin, disminucin de la movilidad fsica, etc.

222

Direccin General de Calidad y Educacin en Salud

RESULTADO
(NOC)
Recuperar la integridad
tisular: piel y
membranas mucosas.

INDICADOR
Temperatura de la piel.
Sensibilidad.
Transpiracin.
Perfusin tisular.
Tejido cicatricial.
Palidez
Necrosis

ESCALA DE MEDICIN
1. Gravemente
comprometido.
2. Sustancialmente
comprometido.
3. Moderadamente
comprometido.
4. Levemente
comprometido.
5. No comprometido

PUNTUACIN
DIANA
Cada indicador tendr
una puntuacin
correspondiente a la
valoracin inicial, basada
en la escala de medicin
que sirve para evaluar el
resultado esperado.
El objeto de las
intervenciones
es mantener la
puntuacin e idealmente
aumentarla.
Ambos puntajes
solo pueden ser
determinados
en la atencin
individualizada a la
persona, familia o
comunidad expresada
en los registros
clnicos de enfermera.

INTERVENCIONES (NIC): CUIDADO DE LAS HERIDAS

INTERVENCIONES (NIC): CUIDADOS DEL SITIO DE INCISIN

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

Despegar los apsitos, cambiarlo y observar la cantidad y caractersticas de exudado,


sangrado, olor cantidad as como del dren, drenes o sondas.
Monitorizar las caractersticas de la herida: color, tamao, temperatura, etc. Acorde a la
normatividad institucional.
Colocar vendaje de manera adecuada, en sitio de la herida.
Cambiar y registrar cualquier cambio producido en la herida.
Cambiar de posicin al paciente como mnimo cada 2 horas, si es que esta permitido.
Realizar los registros correspondientes de los procedimientos, respuestas humanas y
resultados obtenidos en el formato de registros clnicos de enfermera acorde a la Norma
Oficial Mexicana NOM -168-SSA1-1998, del Expediente Clnico.

Inspeccionar el sitio de incisin por si hubiera enrojecimiento, inflamacin o signos de


dehiscencia o evisceracin.
Limpiar la zona que rodea la incisin con solucin antisptica y desde la zona ms limpia hacia
la menos limpia. Aplicar bandas o tiras de cierre si es necesario.
Aplicar un vendaje adecuado para proteger la incisin.
Limpiar la zona que rodea cualquier tipo de drenaje con solucin antisptica y mantener la
posicin del dren.
Ensear al paciente a minimizar la tensin en el sitio de la incisin.
Registrar cualquier cambio en la respuesta humana del paciente en el formato de registros
clnicos de enfermera.

INTERVENCIONES (NIC): MANEJO DE LA MEDICACIN


ACTIVIDADES
Implementar medidas universales en la unidad del paciente.
Hacer la identificacin correcta del paciente.
Aplicar los correctos antes de administrar el medicamento y membretarlo conforme a la normatividad institucional.
Administrar los frmacos necesarios de acuerdo con la prescripcin mdica.
Observar la eficacia de la administracin, efectos teraputicos, presencia de signos y sntomas de toxicidad por la medicacin o algn otro efecto adverso.
Implementar acciones para controlar los efectos secundarios de los frmacos conforme a normatividad institucional.

Catlogo Nacional de Planes de Cuidados de Enfermera

223

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: PERIOPERATORIO, REA DE POST OPERATORIO


Dominio: 11 Seguridad proteccin

Clase: 2 Lesin fsica

DIAGNSTICO DE ENFERMERA
(NANDA)
Etiqueta (problema) (P)
Deterioro de la mucosa oral

RESULTADO
(NOC)
Mantener integridad
tisular: piel y
membranas mucosas.

INDICADOR
Lesin de la membrana
mucosa
Temperatura de la piel
Sensibilidad
Hidratacin.

Factores relacionados (causas) (E)


Por la disminucin de la salivacin, deshidratacin, proceso infeccioso,
inmunosupresin, factores mecnicos como el tubo endotraqueal, sonda
nasogstrica, ciruga de cavidad oral, efectos de medicacin, traumatismo, etc.

Caractersticas definitorias (signos y sntomas)


Sangrado, dolor oral y/o dificultad para deglutir, edema, fisuras, palidez
gingival, halitosis, palidez de la mucosa, malestar y/o lesin oral, lceras,
ppulas, disminucin de la sensibilidad, informes de mal sabor de boca, ardor,
drenajes, etc.

224

Direccin General de Calidad y Educacin en Salud

Estado de deglucin.

Controla las secreciones


orales.
Momento del reflejo de
deglucin.
Cambios en la calidad de
la voz
Esfuerzo deglutorio
aumentado
Tos o nuseas.

ESCALA DE MEDICIN
1. Gravemente
comprometido
2. Sustancialmente
comprometido.
3. Moderadamente
comprometido.
4. Levemente
comprometido
5. No comprometido

1. Grave
2. Sustancial
3. Moderado
4. Leve
5. Ninguno

PUNTUACIN
DIANA
Cada indicador tendr
una puntuacin
correspondiente a la
valoracin inicial, basada
en la escala de medicin
que sirve para evaluar el
resultado esperado.
El objeto de las
intervenciones
es mantener la
puntuacin e idealmente
aumentarla.
Ambos puntajes
solo pueden ser
determinados
en la atencin
individualizada a la
persona, familia o
comunidad expresada
en los registros
clnicos de enfermera.

INTERVENCIONES (NIC): RESTABLECIMIENTO DE LA SALUD BUCAL


ACTIVIDADES
Aplicar lubricante para humedecer los labios y la mucosa oral.
Monitorizar labios, lengua, membranas mucosas, fosas tonsilares y encas para determinar la humedad, color, textura, previendo utilizar una buena iluminacin y laringoscopio o abatelenguas.
Observar la percepcin del paciente sobre sus cambios del gusto, deglucin, calidad de la voz y comodidad.
Observar si hay sequedad de la mucosa bucal derivada de los cambios de posicin del paciente.
Aplicar anestsicos tpicos o sistmicos por prescripcin mdica para disminuir la sintomatologa.
Realizar los registros correspondientes de los procedimientos, respuestas humanas y resultados obtenidos en el formato de registros clnicos de enfermera acorde a la Norma Oficial Mexicana
NOM -168-SSA1-1998, del Expediente Clnico.
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS Y ELECTRNICAS
1. Moorhead S, Johnson M, Maas M, Clasificacin de los resultados de enfermera (NOC) 3. Edicin. Editorial Elsevier- Mosby Madrid Espaa 2005
2. McCloskey D, J., Bulechek G.M., Clasificacin de intervenciones de enfermera (NIC) 4. Edicin, Editorial Elsevier- Mosby. Madrid Espaa 2005
3. NANDA I, Diagnsticos Enfermeros: Definiciones y clasificacin 2007-2008. Editorial Elsevier. Madrid Espaa 2008
4. BEARE, Myers. Enfermera Mdico Quirrgica. Tercera edicin. Volumen I editorial Harcourt Mosby. 2001 Madrid Espaa. Paginas 1810.
5. C. Long, Barbar. Tratado de Enfermera medico quirrgica. Volumen 2 editorial Interamericana Mc Graw Hill. 1989 Mxico. 1340 paginas.
6. La Ciruga Segura Salva Vidas. WHO/IER/PSP/2008.07. Organizacin Mundial de la Salud ,2008.
PARTICIPANTES
Coordinacin del proyecto:
Mtra. Juana Jimnez Snchez.- Direccin de Enfermera de la DGCES de la Secretara de Salud, Comisin Permanente de Enfermera.
Mtra. Mara Elena Galindo Becerra.- Subdireccin de Enfermera de la DGCES de la Secretara de Salud, Comisin Permanente de Enfermera.
Mtra. Mara de Jess Posos Gonzlez.- Coordinacin Normativa de la Direccin de Enfermera de la DGCES
Elabor:
Mtra. Mara de Jess Posos Gonzlez.- Coordinacin Normativa de la Direccin de Enfermera de la DGCES
MCE. Luz Mara Vargas Esquivel.- Hospital Regional Lic. Adolfo Lpez Mateos ISSSTE; Facultad de Estudios Superiores Plantel Zaragoza UNAM.
Mtro. Juan Gabriel Rivas Espinosa. Facultad de Estudios Superiores Plantel Zaragoza UNAM.
MCE Concepcin Melndez Mndez.- Facultad de Enfermera de la Universidad Autnoma de Tampico, Tamaulipas.
Lic. Enf. Martha Alicia Ramos Valdez.-Hospital General de Saltillo Coahuila.
Enf. Cristina Medel Martnez.-Hospital General de Ometepec Guerrero.
Lic. Enf. Laura Elena Ruiz Avendao.- Hospital General de Mazatln Sinaloa.

Catlogo Nacional de Planes de Cuidados de Enfermera

225

Preeclampsia

17

De acuerdo con el Lineamiento Tcnico para la Prevencin, Diagnstico y


Manejo de la Preeclampsia / Eclampsia, la preeclampsia es un sndrome
multisistmico de severidad variable, especfico del embarazo, caracterizado
por una reduccin de la perfusin sistmica generada por vasoespasmo y activacin de los sistemas de coagulacin. Se presenta despus de la semana 20
de la gestacin, durante el parto o en las primeras 6 semanas despus de ste.
El cuadro clnico se caracteriza por hipertensin arterial de 140/90
mmHg acompaada de proteinuria, es frecuente que adems se presente
cefalea, acfenos, fosfenos, edema, dolor abdominal y/o alteraciones de laboratorio. Se le conoce como eclampsia cuando adems, las pacientes con
preeclampsia presentan convulsiones o estado de coma en ausencia de otras
causas.
El sndrome de preeclampsia/eclampsia es una complicacin grave del
embarazo y la primera causa de muerte materna en Mxico es causa importante de morbilidad y mortalidad perinatal.1

El sndrome de preeclampsia/ eclampsia es la primera causa de muerte materna en Mxico. Instituto


Nacional de Salud Pblica. Secretaria de Salud 2006. consultada el 7 de marzo de 2011.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: PREECLAMPSIA


Dominio: 2 Nutricin

Clase: 5 Hidratacin

DIAGNSTICO DE ENFERMERA
(NANDA)
Etiqueta (problema) (P)

RESULTADO
(NOC)
Mantener equilibrio
hdrico

Exceso de Volumen de Lquidos

INDICADOR
Presin arterial.
Peso corporal estable.
Entradas y Salidas
diarias equilibradas.
Electrolitos sricos

Factores relacionados (causas) (E)

ESCALA DE
MEDICIN
1. Gravemente
comprometida
2. Sustancialmente
comprometido
3. Moderadamente
comprometido
4. Levemente
comprometido
5. No comprometido

Compromiso de los mecanismos reguladores, exceso de aporte de sodio,


exceso de aporte de lquidos.
Severidad de la
sobrecarga de lquidos.
Caractersticas definitorias (signos y sntomas)
Aumento de peso en un corto perodo de tiempo, cambios en la presin
arterial (hipertensin), cambios en el patrn respiratorio, disnea, edema,
aporte de lquidos superior a las perdidas, oliguria, agitacin, cambios de la
densidad de la orina, etc.

Edema de pierna,
tobillo, manos,
periorbital,
generalizado.
Letargo.

Signos vitales.

Presin arterial sistlica


y diastlica.
Presin del pulso.
Frecuencia respiratoria.

228

Direccin General de Calidad y Educacin en Salud

1. Grave
2. Sustancial
3. Moderado
4. Leve
5. Ninguno

1. Desviacin grave del


rango normal.
2. Desviacin sustancial
del rango normal.
3. Desviacin moderada
del rango normal.
4. Desviacin leve del
rango normal.
5. Sin desviacin del
rango normal.

PUNTUACIN
DIANA
Cada indicador tendr
una puntuacin
correspondiente a la
valoracin inicial, basada
en la escala de medicin
que sirve para evaluar el
resultado esperado.
El objeto de las
intervenciones
es mantener la
puntuacin e idealmente
aumentarla.
Ambos puntajes
solo pueden ser
determinados
en la atencin
individualizada a la
persona, familia o
comunidad expresada
en los registros
clnicos de enfermera.

INTERVENCIONES (NIC):MANEJO DE LQUIDOS

INTERVENCIONES (NIC): MONITORIZACIN DE SIGNOS VITALES

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

Pesar a diario y controlar la evolucin.


Mantener va perifrica permeable con el manejo acorde a la normatividad institucional.
Observar datos de indicios de sobrecarga / retencin de lquidos a travs de resultados
de laboratorio, como: aumento del BUN, disminucin de hematocrito y aumento de
osmolaridad de la orina.
Proceder a la restriccin de lquidos, llevar un balance estricto y preciso.
Evaluar la ubicacin y extensin del edema.
Monitorizar las condiciones de las mucosas y la turgencia de la piel.
Administrar terapia intravenosa de acuerdo a prescripcin mdica.
Monitorizar el color y cantidad de la orina.
Administrar los diurticos acorde a prescripcin mdica.
Vigilar la respuesta del paciente a la terapia de electrolitos prescrita.
Coordinarse con el rea mdica acerca de los signos y sntomas de persistencia o
agravamiento del exceso de volumen de lquidos.
Monitorizar el estado neurolgico.
Realizar un registro preciso de ingesta y eliminacin de acuerdo a la Norma Oficial
Mexicana 168 del Expediente Clnico y al lineamiento tcnico de la prevencin,
diagnstico y manejo de la pre eclampsia / eclampsia.

Verificar peridicamente el buen funcionamiento de los instrumentos utilizados para la


medicin de los signos vitales del paciente
Monitorizar y valorar continuamente el pulso, temperatura y estado respiratorio, la presin
sangunea y compararlas.
Registrar tendencias y fluctuaciones de la presin sangunea.
Controlar peridicamente la oximetra de pulso.
Observar peridicamente el color y la humedad de la piel.
Observar si hay cianosis central y perifrica.
Medir y registrar el llenado capilar.
Identificar causas posibles de los cambios en los signos vitales.
Coordinarse con el rea mdica informando los cambios en los signos vitales y realizar el
registro de las respuestas humanas y los resultados obtenidos en el formato de registros
clnicos de enfermera de acuerdo a la Norma Oficial Mexicana NOM -168-SSA1-1998, del
Expediente Clnico.

Catlogo Nacional de Planes de Cuidados de Enfermera

229

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: PREECLAMPSIA


Dominio: 4 Actividad/Reposo

Clase: 4 Respuesta
cardiovascular / pulmonar

DIAGNSTICO DE ENFERMERA
(NANDA)
Etiqueta (problema) (P)
Disminucin del gasto cardiaco

Factores relacionados (causas) (E)


Alteracin de la precarga, alteracin de la poscarga, exceso de volumen de
lquidos, alteracin de la contractilidad, etc.

RESULTADO
(NOC)
Mantener el estado
circulatorio.

INDICADOR
Presin arterial sistlica
Presin arterial
diastlica
Presin arterial media.
Saturacin de oxigeno.
Velocidad del pulso
radial, femoral braquial
y pedio.
Color de la piel.
Gasto urinario.

ESCALA DE
MEDICIN
1. Gravemente
comprometida
2. Sustancialmente
comprometido
3. Moderadamente
comprometido
4. Levemente
comprometido
5. No comprometido

PUNTUACIN
DIANA
Cada indicador tendr
una puntuacin
correspondiente a la
valoracin inicial, basada
en la escala de medicin
que sirve para evaluar el
resultado esperado.
El objeto de las
intervenciones
es mantener la
puntuacin e idealmente
aumentarla.

Caractersticas definitorias (signos y sntomas)


Edema, taquicardia y disminucin de la presin venosa central, aumento de
la resistencia vascular sistmica, oliguria y variaciones de la presin arterial,
saturacin de oxigeno y prolongacin del tiempo de llenado capilar, cambios
del color de la piel, arritmias, bradicardia, cambios electro cardiogrficos, fatiga,
aumento de peso, piel fra y sudorosa, disnea, etc.

230

Direccin General de Calidad y Educacin en Salud

Ambos puntajes
solo pueden ser
determinados
en la atencin
individualizada a la
persona, familia o
comunidad expresada
en los registros
clnicos de enfermera.

INTERVENCIONES (NIC): CUIDADOS CARDIACOS


ACTIVIDADES
Realizar una valoracin exhaustiva de la circulacin perifrica, comprobar pulsos perifricos, edema, llenado capilar, color y temperatura de extremidades.
Monitorizar la presencia de signos y sntomas significativos de disminucin del gasto cardiaco.
Monitorizar el estado cardiovascular la presin, ritmo y frecuencia cardiaca.
Auscultar los pulmones para detectar la presencia de sonidos crepitantes o adventicios.
Monitorizacin continua de ECG.
Controlar el equilibrio de lquidos, ingestin, eliminacin y peso diario.
Valorar resultados de laboratorio como niveles de electrolitos.
Monitorizar la presin diastlica sobre todo la elevacin.
Monitorizar la funcin renal, niveles de BUN y Creatinina.
Monitorizar electrolitos, para detectar la presencia de disritmias, potasio y magnesio en suero.
Oxigenoterapia con el sistema ms efectivo como: mascarilla, puntas nasales u otros y monitorizar la efectividad.
Monitorizar los factores de aporte de oxigeno como: niveles de PaO2 y hemoglobina.
Disminuir el riesgo de formacin de trombos perifricos con los cambios de posicin frecuentes y la administracin de anticoagulantes por prescripcin mdica.
Monitorizar la eliminacin urinaria y sus caractersticas.
Monitorizar el peso diario.
Mantener en reposo teraputico.
Coordinarse con el rea mdica informando los cambios de la paciente, realizar el registro de las respuestas humanas y los resultados obtenidos de los procedimientos en el formato de registros
clnicos de enfermera de acuerdo a la Norma Oficial Mexicana NOM -168-SSA1-1998, del Expediente Clnico.

Catlogo Nacional de Planes de Cuidados de Enfermera

231

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: PREECLAMPSIA


Dominio: 4 Actividad / Reposo

Clase: 4 Respuestas
cardiovascular / renal

DIAGNSTICO DE ENFERMERA
(NANDA)
Etiqueta (problema) (P)

RESULTADO
(NOC)
Mantener funcin renal

Perfusin tisular inefectiva renal

INDICADOR
Equilibrio de la ingesta
Nitrgeno ureico en
sangre.
Protenas de la orina
Electrolitos sexolgicos.

Factores relacionados (causas) (E)

Eliminacin urinaria

Interrupcin del flujo arterial, alteracin de la concentracin de hemoglobina


en sangre, desequilibrio ventilacin perfusin, etc.

Retencin urinaria.
Equilibrio hdrico

Caractersticas definitorias (signos y sntomas)


Alteracin de la presin sangunea por encima de los parmetros aceptables,
anuria/oliguria, elevacin de la proporcin BUN/creatinina, edema, dolor
abdominal, etc.

232

Direccin General de Calidad y Educacin en Salud

Patrn de eliminacin.
Claridad, cantidad y
color de la orina.

Presin arterial.
Peso corporal estable.
Edema perifrico.
Calambres musculares.
Entradas y Salidas
diarias equilibradas.
Densidad especifica
urinaria.

ESCALA DE
MEDICIN
1. Gravemente
comprometida
2. Sustancialmente
comprometido
3. Moderadamente
comprometido
4. Levemente
comprometido
5. No comprometido

PUNTUACIN
DIANA
Cada indicador tendr
una puntuacin
correspondiente a la
valoracin inicial, basada
en la escala de medicin
que sirve para evaluar el
resultado esperado.
El objeto de las
intervenciones
es mantener la
puntuacin e idealmente
aumentarla.
Ambos puntajes
solo pueden ser
determinados
en la atencin
individualizada a la
persona, familia o
comunidad expresada
en los registros
clnicos de enfermera.

INTERVENCIONES (NIC): MONITORIZACIN DE LQUIDOS


ACTIVIDADES
Determinar la cantidad y tipo de ingesta de lquidos.
Identificar los posibles factores de riesgo de desequilibrio, como: hipertermia, terapia diurtica, alguna alteracin renal, diaforesis, etc.
Monitorizar el peso.
Monitorizar ingresos y egresos de lquidos.
Monitorizar niveles de electrolitos en suero y orina, niveles de albumina y protena total en suero as como niveles de osmolaridad.
Monitorizar la presin sangunea, frecuencia cardiaca y estado de la respiracin.
Monitorizar las condiciones de las mucosas, si presenta sed, turgencia de la piel as como las condiciones de la misma y sus riesgos.
Monitorizar color, cantidad y gravedad especificas de la orina.
Observar si las venas del cuello estn distendidas, si presenta crepitacin pulmonar, edema perifrico y ganancias de peso.
Valorar si presenta signos y sntomas de ascitis, presencia de vrtigo al sentarse o levantarse de la cama o de la silla.
Administrar agentes farmacolgicos para aumentar la diuresis por prescripcin mdica.
Coordinarse con el rea mdica informando los cambios de la paciente, realizar el registro de las respuestas humanas y los resultados obtenidos de los procedimientos en el formato de registros
clnicos de enfermera de acuerdo a la Norma Oficial Mexicana NOM -168-SSA1-1998, del Expediente Clnico.

Catlogo Nacional de Planes de Cuidados de Enfermera

233

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: PREECLAMPSIA


Dominio: 8. Sexualidad

Clase: 3. Reproduccin

DIAGNSTICO DE ENFERMERA
(NANDA)
Etiqueta (problema) (P)
Riesgos de la alteracin de la diada materno fetal.

Factores relacionados (causas) (E)


Compromiso del transporte de oxgeno como: hipertensin, convulsiones
y efectos colaterales relacionados con el tratamiento por medicamentos,
complicacin del embarazo como: rotura prematura de membranas,
desprendimiento de placenta u otros.

234

Direccin General de Calidad y Educacin en Salud

RESULTADO
(NOC)
Mantener el estado fetal
prenatal.

INDICADOR
Frecuencia cardiaca fetal
(120 -160).
Patrones de
desaceleracin en los
hallazgos electrnicos
del monitor fetal.
Variabilidad en los
hallazgos del monitoreo
fetal.
Medidas ecogrficas del
crecimiento fetal.
Frecuencia del
movimiento fetal
percibido por la paciente.
Patrn del movimiento
fetal.
Prueba sin estrs.
Prueba de tolerancia a la
oxitcina.
Prueba de auscultacin
de la aceleracin.
Hallazgos en el lquido
amnitico.
Velocidad del flujo
sanguneo arterialumbilical.

ESCALA DE
MEDICIN

PUNTUACIN
DIANA

1. Desviacin grave del


rango normal.
2. Desviacin sustancial
del rango normal.
3. Desviacin moderada
del rango normal.
4. Desviacin leve del
rango normal.
5. Sin desviacin del
rango normal.

Cada indicador tendr


una puntuacin
correspondiente a
la valoracin inicial,
basada en la escala de
medicin que sirve para
evaluar el resultado
esperado.
El objeto de las
intervenciones
es mantener
la puntuacin
e idealmente
aumentarla.
Ambos puntajes
solo pueden ser
determinados
en la atencin
individualizada a
la persona, familia
o comunidad
expresada en los
registros clnicos de
enfermera.

Dominio: 8. Sexualidad

Clase: 3. Reproduccin

DIAGNSTICO DE ENFERMERA
(NANDA)

RESULTADO
(NOC)
Mantener estado
materno preparto.

CONTINUA

INDICADOR
Labilidad emocional.
Cambio de peso.
Orientacin cognitiva.
Reflejo neurolgico.
Presin arterial.
Temperatura corporal.
Proteinuria.
Edema.
Cefalea.
Sangrado vaginal.

ESCALA DE
MEDICIN

PUNTUACIN
DIANA

1. Desviacin grave del


rango normal.
2. Desviacin sustancial
del rango normal.
3. Desviacin moderada
del rango normal.
4. Desviacin leve del
rango normal.
5. Sin desviacin del
rango normal.

Cada indicador tendr


una puntuacin
correspondiente a la
valoracin inicial, basada
en la escala de medicin
que sirve para evaluar el
resultado esperado.
El objeto de las
intervenciones
es mantener la
puntuacin e idealmente
aumentarla.
Ambos puntajes
solo pueden ser
determinados
en la atencin
individualizada a la
persona, familia o
comunidad expresada
en los registros
clnicos de enfermera.

Catlogo Nacional de Planes de Cuidados de Enfermera

235

INTERVENCIONES (NIC): CUIDADOS DEL EMBARAZO DE ALTO RIESGO

INTERVENCIONES (NIC): CUIDADOS PRENATALES

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

Determinar la presencia de factores de salud mdicos relacionados con el reporte


desfavorable del embarazo como: hipertensin.
Revisar el historial obsttrico para valorar factores de riesgo de preeclampsia y del feto.
Reconocer los factores demogrficos y sociales como: edad, raza, nivel socioeconmico,
control prenatal y otros.
Determinar el grado de conocimiento que la paciente tiene de su patologa.
Fomentar la expresin de sentimientos y miedos a cerca del bienestar fetal y seguridad
personal.
Instruir a la paciente en tcnicas de autocuidado para aumentar las posibilidades de un
resultado saludable como: la hidratacin, dieta, modificacin de actividades, importancia de
chequeos prenatales regulares y ms y remitir a grupos de apoyo de madres de alto riesgo.
Instruir a la paciente sobre el uso de frmacos prescritos como los antihipertensivos entre
otros.
Recomendar que asista a la atencin mdica inmediata cuando detecte disminucin
de movimientos fetales 4 o ms contracciones por hora antes de las 37 SDG, cefalea,
trastornos visuales, dolor epigstrico, rpida ganancia de peso con edema facial, etc.
Ensearle a contar los movimientos fetales.
Realizar pruebas para evaluar el estado fetal y la funcin de la placenta como prueba sin
estrs, perfiles biofsicos y pruebas de ultrasonido, entre otros.
Colaborar en los procedimientos de diagnstico fetal, como: amniocentesis, muestras de
vello corinico, toma de muestras de sangre umbilical y estudios de sangre de dopler, etc.
Establecer un plan de seguimiento clnico y monitorizar el estado fsico-social durante el
embarazo.
Informar a la paciente sobre resultados de laboratorio, pruebas fetales y respuestas de su
salud con las pruebas y procedimientos que se le realizan.

Instruir a la paciente a cerca de la importancia de los cuidados prenatales durante todo el


embarazo.
Invitar y animar al padre a participar en los cuidados prenatales y asistan a clases prenatales.
Vigilar las ganancias de peso durante el embarazo.
Comprobar el ajuste psicosocial de la paciente y la familia durante el embarazo.
Observar presencia de edema.
Explorar los reflejos osteotendinosos.
Medicin de fondo uterino y comparar con edad gestacional.
Asesorar a la paciente a cerca de los cambios de la sexualidad durante el embarazo.
Determinar el sistema de apoyo social.
Ensear a la paciente tcnicas de automonitorizacin de los signos vitales, glucosa en sangre,
actividad uterina, presencia de edema, etc.
Instruir a la paciente en el seguimiento del crecimiento y desarrollo fetal.
Ensear a la paciente las estrategias de autoayuda para aliviar las molestias comunes del
embarazo.
Instruir a la paciente en los efectos dainos del uso del tabaco.
Dar a los padres la oportunidad de escuchar los latidos cardiacos del feto.
Dar oportunidad a los padres de ver por ecografa la imagen del feto.
Remitir a la paciente a las clases de preparacin para el parto.
Ensear y promover en la paciente tcnicas de autocuidado para aumentar las posibilidades
de un resultado saludable, como la dieta, modificacin de actividades, importancia del control
prenatal, precauciones sexuales, etc.

236

Direccin General de Calidad y Educacin en Salud

INTERVENCIONES (NIC): MANEJO DE LA MEDICACIN

INTERVENCIONES (NIC): VIGILANCIA AL FINAL DEL EMBARAZO

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

Administrar de acuerdo a prescripcin mdica y/o protocolo.


Comprobar la capacidad del paciente para auto medicarse.
Observar los efectos teraputicos de la medicacin.
Observar si se producen efectos adversos derivados de los frmacos.
Determinar el conocimiento del paciente sobre la medicacin.
Controlar el cumplimiento del rgimen de medicacin.
Ensear a la paciente el mtodo de administracin de los frmacos.
Explicar a la paciente la accin y los efectos secundarios esperados de la medicacin.
Establecer un protocolo para la adquisicin y control de los medicamentos.
Determinar el impacto del uso de medicacin en el estilo de vida del paciente.
Aplicar los correctos en la administracin de la medicacin y la identificacin del paciente.
Animar a la paciente a realizarse anlisis o estudios de laboratorio para determinar los efectos
de la medicacin.
Coordinarse con el rea mdica informando los cambios de la paciente, realizar el registro de
las respuestas humanas y los resultados obtenidos de los procedimientos en el formato de
registros clnicos de enfermera de acuerdo a la Norma Oficial Mexicana NOM -168-SSA11998, del Expediente Clnico.

Observar si hay contracciones uterinas, ms de 4 contracciones por hora, dolor de espalda


y presin plvica de la 20 a 37 semanas de embarazo.
Vigilar datos de encefalopata hipertensiva, como variaciones en la tensin arterial y
edema.
Iniciar terapia intravenosa y recuperacin de lquidos.
Vigilar el confort de la paciente y tomar medidas pertinentes para la prevencin de
lesiones cutneas.
Anotar tipo, cantidad y aparicin de lquido amnitico.
Realizar tacto vaginal para valorar dilatacin, borramiento, posicin y sitio del cerviz.
Coordinarse con el rea mdica informando los cambios de la paciente, realizar el registro
de las respuestas humanas y los resultados obtenidos de los procedimientos en el formato
de registros clnicos de enfermera de acuerdo a la Norma Oficial Mexicana NOM -168SSA1-1998, del Expediente Clnico.

Catlogo Nacional de Planes de Cuidados de Enfermera

237

INTERVENCIONES (NIC): MONITORIZACIN FETAL ELECTRNICA ANTES DEL PARTO


ACTIVIDADES
Revisar el historial obsttrico, para determinar los factores de riesgo que afecten el bienestar fetal.
Averiguar ingesta oral, incluyendo dieta, cigarrillos fumados por da y utilizacin de medicamentos.
Identificacin del trazo de monitoreo.
Verificar frecuencia cardiaca fetal y materna antes de iniciar la monitorizacin.
Instruir a la paciente sobre la razn de la monitorizacin, as como el tipo de informacin que se puede obtener y la utilidad.
Tomar los signos vitales de la madre antes de iniciar.
Realizar maniobras de Leopold para determinar la posicin fetal.
Colocar de forma cmoda los transductores para obtener la frecuencia y la duracin de las contracciones.
Ajustar los monitores para conseguir y mantener la claridad de los trazos.
Interpretar el trazo: aceleraciones, desaceleraciones, variabilidad o contracciones espontneas, etc.
Proporcionar estimulacin acstica, segn protocolo o prescripcin mdica.
Preparacin y apoyo para la realizacin de perfil biofsico.
Programar prxima prueba.
Ultrasonografa obsttrica
Verificar la prescripcin para la realizacin del ultrasonido, segn protocolo de la institucin.
Instruir a la paciente y familiares a cerca de las indicaciones del examen y del procedimiento.
Preparar a la paciente fsica y emocionalmente para el procedimiento.
Realizar el registro de las respuestas humanas y los resultados obtenidos de los procedimientos en el formato de registros clnicos de enfermera de acuerdo a la Norma Oficial Mexicana NOM
-168-SSA1-1998, del Expediente Clnico.

238

Direccin General de Calidad y Educacin en Salud

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS Y ELECTRNICAS


1. Moorhead S, Johnson M. Maas M, Clasificacin de los resultados de Enfermera NOC. Tercera edicin ED. Elsevier Mosby. Madrid Espaa 2005.
2. Mccloskey D, J Bulechek GM. Clasificacin de Intervenciones de Enfermera NIC 4. Edicin ED Elsevier Mosby. Madrid Espaa 2005.
3. NANDA I. Diagnsticos Enfermeros. Definiciones y Clasificacin 2007 2008. Editorial Elsevier. Madrid Espaa 2008.
4. Secretaria de salud. Lineamiento tcnico en prevencin, diagnostico y manejo de la pre eclampsia/eclampsia- Mxico D,F. 2007 Hernndez

Catlogo Nacional de Planes de Cuidados de Enfermera

239

PARTICIPANTES
Coordinacin del proyecto:
Mtra. Juana Jimnez Snchez.- Direccin de Enfermera de la DGCES de la Secretara de Salud, Comisin Permanente de Enfermera.
Mtra. Mara Elena Galindo Becerra.- Subdireccin de Enfermera de la DGCES de la Secretara de Salud, Comisin Permanente de Enfermera.
Mtra. Mara de Jess Posos Gonzlez.- Coordinacin Normativa de la Direccin de Enfermera de la DGCES
Elabor:
MCE. Sofa Snchez ngeles.- Instituto Nacional de Perinatologa
EE Mara de los ngeles Muoz Prez.- Instituto Nacional de Perinatologa
LEO. Matilde Hernndez Snchez .- Instituto Nacional de Perinatologa
LEO. Mara de la Luz Esparza Monroy.- Instituto Nacional de Perinatologa
LEEP. Diana Mara Lpez Garca.- Hospital de la Mujer de los Servicios de Salud del Estado de Puebla.
LEO. Gloria Cabrera Gonzlez.- Dr. Ernesto Meana San Romn Jojutla Morelos.
Enf. Martha Elba Barrueta Ramrez.- Hospital Municipal Zaucalpan
Enf. Brbara Campos Rosas.- Instituto Nacional de Perinatologa
Enf. Yael Gonzlez Zamora.- Hospital de la Mujer. D. F.
Enf. Abigail Hernndez Garca.- Clnica de Especialidad con Maternidad, Atlacomulco.
Enf. Mara Luisa Salazar Zavala. Hospital de la Mujer. D. F.
Mtra. Silvia Gonzlez Villanueva.- Instituto Nacional de Perinatologa.
Mtra. Margarita Delgado Rubio.- Instituto Nacional de Perinatologa
Lic. Enf. Mara Patricia de la Rosa Alvarado.- Instituto Nacional de Perinatologa
Lic. Enf. Octaviana Guevara Verdejo.- Hospital General de Cuautla Morelos.
Lic. Enf. Laura Nohem Brasil Rodrguez del Castillo.- Departamento Estatal de Enfermera Puebla
M.C.E. Rosa Mara Bravo Camacho.- Facultad de Enfermera de la Universidad Autnoma de Quertaro.
M.C.E. Sayuri Komera Arenas.- Hospital Belisario Domnguez. Gobierno del Distrito Federal.
E.E.M.C. Lourdes Juana Ramrez Gutirrez.- Jefe de Servicio de Gineco Obstetricia. Hospital Regional General Ignacio Zaragoza. ISSSTE., D.F.
LEO. Xochitl Selene Luna Acosta.- Urgencias Toco ciruga. Hospital Regional General Ignacio Zaragoza. ISSSTE., D.F.
Lic. Vernica Arias Galvn.- Quertaro, Quertaro.
Lic. Enf. Mara Teresa Espinoza Buenda. - Hospital de la Mujer. D. F.
Enf. Mara Eugenia Arteaga Hernndez.- Hospital de Especialidades del Nio y la Mujer. Quertaro, Quertaro.

240

Direccin General de Calidad y Educacin en Salud

Prevencin
de cadas

18

Prevencin de cadas: se refiere al conjunto de acciones que


deben ser proporcionadas al paciente a fin de evitar la precipitacin del paciente al suelo en contra de su voluntad para
mantener cubierta la necesidad de seguridad del paciente y
su entorno mientras este hospitalizado.
Factor de riesgo: es el elemento o condicin que implica aumentar la probabilidad o posibilidad de que suceda un
evento determinado, en ste caso la cada.
Por lo tanto, el profesional de enfermera tiene el compromiso de garantizar y disminuir los riesgos detectados del
paciente y familia a travs de fomentar una cultura integradora de seguridad y confianza con las mejores practicas, con
la finalidad de disminuir la presencia de eventos adversos e
impulsar la estandarizacin del cuidado y la prevencin de
estos.1

http://www.salud.gob.mx/unidades/cie/cms_cpe/descargas/ppcaidas15062010.pdf
Protocolo para la prevencin de cadas en pacientes hospitalizados. Secretaria de
Salud. (consultada el 7 de marzo de 2011)

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: PREVENCIN DE CADAS EN PACIENTES HOSPITALIZADOS


Dominio: 11 Seguridad / proteccin
Clase: 2 Lesin fsica
DIAGNSTICO DE ENFERMERA
(NANDA)
Etiqueta (problema) (P)

RESULTADO
(NOC)

INDICADOR

ESCALA DE
MEDICIN

PUNTUACIN
DIANA

Deteccin del riesgo

Reconoce los signos y


sntomas que indican
riesgos.
Identifica los posibles
riesgos para la salud
Participa en la
identificacin sistemtica
a los intervalos
recomendados.

1. Nunca demostrado.
2. Raramente
demostrado.
3. A veces demostrado.
4. Frecuentemente
demostrado.
5. Siempre demostrado

Control del riesgo

Reconoce los factores de


riesgo
Adapta las estrategias de
control de riesgo segn es
necesario
Sigue las estrategias
de control de riesgo
seleccionadas
Valorar cambios en el
estado de salud.

Cada indicador tendr


una puntuacin
correspondiente a
la valoracin inicial,
basada en la escala
de medicin que
sirve para evaluar el
resultado esperado.

Riesgo de cadas
Factores relacionados (causas) (E)
1. Imitacin fsica debida a: edad menor de 6 aos y mayor de 65 aos,
deterioro msculo esqueltico, neuromuscular o sensitivo-perceptual,
sndrome de desuso, antecedentes de cadas previas, disminucin de la masa
muscular, disminucin del control muscular, obesidad, incapacidad fsica que
afecte la movilizacin, periodo postoperatorio, uso de aparatos ortopdicos,
prtesis u ortesis y otras patologas que limiten la actividad fsica.
2. Desequilibrio en el estado mental por alteraciones sensitivo-preceptales
tales como: dficit propioceptivo, deterioro cognitivo, disfunciones
bioqumicas, deterioro neuromuscular, enfermos en estado terminal y estado
crtico.
3. Tratamiento farmacolgico con: diurticos, psicotrpicos,
hipoglucemiantes, laxantes, antihipertensivos, inotrpicos, digitlicos,
anti arrtmicos, antidepresivos, neurolpticos, sedantes, hipnticos,
antiinflamatorios no esteroideos, antihistamnicos, anticidos,
broncodilatadores.
4. Problemas de comunicacin por: deficiencias culturales, defectos
anatmicos o auditivos, trastornos de la percepcin sensorial, visual y
auditiva, alteracin del sistema nervioso central, efectos de la medicacin,
barreras fsicas y psicolgicas.
5. Aspectos fsicos y de seguridad de la unidad mdica: insuficiente
intensidad de iluminacin natural y artificial, ausencia o descompostura
de: barandales, sillas y barras de apoyo en el bao, equipo mvil (sillas de
ruedas, tripies, andaderas, bastones); ausencia, mala ubicacin o sin gomas
antiderrapantes de bancos de altura.

242

Direccin General de Calidad y Educacin en Salud

Conducta de prevencin
de cadas

Colocacin de barreras
para prevenir cadas
Provisin de ayuda
personal
Proporciona la iluminacin
adecuada
Agitacin e inquietud
controladas
Uso de precauciones a
la hora de administrar
medicamentos que
aumente el riesgo de
cadas

El objetivo de las
intervenciones
es mantener
la puntuacin
e idealmente
aumentarla
Ambos puntajes
solo pueden ser
determinados
en la atencin
individualizada a
la persona, familia
o comunidad
expresada en los
registros clnicos de
enfermera.

INTERVENCIN (NIC): IDENTIFICACIN DE RIESGOS

INTERVENCIN (NIC): PREVENCIN DE CADAS

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

Llevar a cabo la valoracin de riesgos mediante documentos tcnico-normativos


como el protocolo de valoracin de riesgo de cadas generado por la Secretara de
Salud.
Buscar antecedentes personales relacionados con cadas previas.
Identificar al paciente que precisa cuidados continuos.
Llevar a cabo medidas establecidas por la institucin para identificar el nivel de
riesgo de los pacientes
Determinar y registrar la presencia y calidad del apoyo familiar en el cuidado del
paciente.
Identificar el funcionamiento del equipo y mobiliario
Determinar la presencia/ausencia de necesidades vitales bsicas.
Determinar el cumplimiento con los tratamientos y cuidados a realizar.
Detectar las reas fsicas de mayor riesgo.
Identificar los recursos institucionales para implementar estrategias de prevencin.
Dejar evidencia de la valoracin realizada en los registros clnicos de enfermera
de las respuestas humanas y los resultados obtenidos de los procedimientos de
prevencin de acuerdo a la Norma Oficial Mexicana NOM -168-SSA1-1998, del
Expediente Clnico.

Identificar dficit cognoscitivo o fsico de pacientes que puedan aumentar posibilidad de cadas en
un ambiente dado.
Identificar conductas y factores que aumentan el riesgo de cadas como: medicamentos, ayuno
prolongado, posoperatorio, crisis convulsivas, etc.
Identificar las caractersticas del ambiente que puedan aumentar la posibilidad de cadas como: pisos
resbaladizos, falta de iluminacin, etc.
Mantener en buen estado los dispositivos de ayuda.
Bloquear o desbloquear las ruedas de las sillas y otros dispositivos en la transferencia del paciente.
Utilizar barandales laterales de longitud y altura requerida para rebasar el borde del colchn de la
cama, cuna o camilla.
Colocar los objetos al alcance del paciente sin que tenga que hacer esfuerzos.
Instruir al paciente y a familiares para que solicite ayuda en caso necesario.
Responder inmediatamente al llamado del paciente y/o familiares.
Disponer de iluminacin adecuada para aumentar la visibilidad.
Colocar seales que alerten al personal del grado de riesgo de cada que tiene el paciente en
determinadas reas.
Orientar al paciente y familiares sobre los factores de riesgo a los que est expuesto.
Llevar a cabo medidas precautorias que sustituyan la falta de equipo necesario y solicitar la
coparticipacin familiar.
En el paciente recin nacido y lactante menor: Poner especial inters en puertas abatibles, seguros
y mangas de las incubadoras, verificar el correcto funcionamiento de los protectores de acrlico y
seguros de cunas trmicas e implementacin de otras medidas de seguridad, proteccin y confort.
Uso de silla durante el bao de regadera.
Utilizar medidas de proteccin y seguridad para el control de la marcha, el equilibrio y cansancio
durante la deambulacin.
Colocar el banco de altura a una distancia que le permita al paciente su uso inmediato o mantener
por debajo de la cama en tanto no sea requerido.
Evitar la deambulacin del paciente en piso mojado, sin calzado y con aditamentos que los
sustituyan como: calcetines, vendas, gorros, etc.

Catlogo Nacional de Planes de Cuidados de Enfermera

243

INTERVENCIONES (NIC): CUIDADOS DE PACIENTE ENCAMADO

INTERVENCIONES (NIC): SUJECIN FSICA

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

Explicar al paciente las razones del reposo en cama.


Utilizar barandales laterales de longitud y altura adecuadas para evitar cadas de la cama.
Colocar el interruptor de posicionamiento de la cama al alcance de la mano.
Colocar el cable de llamada al alcance de la mano.
Colocar el bur al alcance del paciente.
Fijar un trapecio a la cama, si fuera necesario.
Responder inmediatamente al llamado del paciente.
Instruir al paciente cuando su estado de salud lo permita sobre la forma de colaborar en la
movilizacin dentro y fuera de la cama.
Verificar que todos los dispositivos funcionen adecuadamente y reportar el equipo en mal
estado.
Colocar el identificador segn cdigo de colores que corresponda al nivel de riesgo de cada
que tiene el paciente acorde al lineamiento tcnico-normativo institucional.
Propiciar una relacin emptica con el paciente y la familia para cubrir sus necesidades
emocionales, espirituales y de confort.

244

Direccin General de Calidad y Educacin en Salud

Llevar a cabo la sujecin del paciente conforme al lineamiento tcnico-normativo de la


institucin, en donde deber estar incluido el consentimiento informado.
Utilizar una sujecin adecuada cuando se sujete manualmente al paciente en situaciones de
emergencia o durante el traslado de una unidad a otra.
Explicar al paciente y familiares las conductas y las razones para la sujecin.
Propiciar la corresponsabilidad del familiar
Evitar atar las sujeciones a los barandales de la cama, de preferencia que sea de la cama.
Fijar las sujeciones fuera del alcance del paciente.
Comprobar el estado de la piel en el sitio de sujecin.
Valorar frecuentemente color, temperatura y sensibilidad de las extremidades sujetadas.
Colocar al paciente en una posicin que facilite la comodidad y evite la bronco-aspiracin y
erosiones en la piel.
Hacer cambios peridicos de posicin corporal al paciente.
Evaluar, a intervalos regulares, la necesidad del paciente de continuar con la intervencin
restrictiva.
Retirar gradualmente las sujeciones a medida que aumente el autocontrol.
Registrar en los registros clnicos de enfermera el fundamento de la aplicacin de la
intervencin de sujecin, la respuesta del paciente a la intervencin, el estado fsico del
paciente, los cuidados proporcionados por la enfermera durante la intervencin y las razones
de la suspensin de la sujecin, as como las respuestas humanas y los resultados obtenidos
de los procedimientos de prevencin de acuerdo a la Norma Oficial Mexicana NOM -168SSA1-1998, del Expediente Clnico.
Mostrar conciencia y sensibilidad a las emociones ante la sujecin
Proporcionar al alcance del paciente el cable, timbre o luz de llamada cuando el cuidador no
est presente.

INTERVENCIONES (NIC): MANEJO AMBIENTAL DE SEGURIDAD


ACTIVIDADES
Identificar las necesidades de seguridad, segn la funcin fsica, cognoscitiva y el historial de conducta del paciente.
Identificar los riesgos respecto a la seguridad del medio ambiente.
Eliminar los factores de peligro del ambiente, cuando sea posible.
Modificar el ambiente para minimizar los peligros y riesgos y propiciar la seguridad.
Utilizar dispositivos de adaptacin para aumentar la seguridad.
Utilizar dispositivos de proteccin para limitar fsicamente la movilidad del paciente o acceder a situaciones peligrosas.
Observar cualquier cambio que presente el paciente relacionado con su seguridad y anotarlo en los registros clnicos de enfermera de acuerdo a la Norma Oficial Mexicana NOM -168-SSA11998 del Expediente Clnico.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS Y ELECTRNICAS


1. Ackley B. Ladwing G. Manual de Diagnsticos de Enfermera. 7 Edicin.Elsevier. Madrid, Espaa. 2007.
2. Bulechek. G. Butcher H. McCloskey J. Clasificacin de Intervenciones de Enfermera (NIC). Elsevier Mosby. 5. Edicin. Madrid, Espaa. 2009.
3. Cruzada Nacional por la Calidad de los Servicios de Salud. Indicadores de Calidad por Enfermera. Criterios bsicos para la prevencin de cadas. Mxico 2006.
4. Johnson M. Bulechek G, Butcher H., McCloskey J. Mass M., Moorhead S., Swanson E., Interrelaciones NANDA, NOC y NIC. 2 Edicin. Elsevier Mosby Madrid, Espaa.2007.
5. Moorhead S.Johnson M., Mass M. Swanson E. Clasificacin de los Resultados de Enfermera (NOC). Elsevier Mosby. 4. Edicin. Madrid, Espaa. 2009.
6. NANDA INTERNATIONAL, Diagnsticos Enfermeros 2007-2008. Elsevier. Espaa. 2008.
7. CONAMED. Recomendaciones especficas para enfermera relacionadas con la prevencin de cada de pacientes durante la hospitalizacin. Mxico. 2009
8. Carpenito L. J. Manual de diagnsticos de enfermera. 9 Edicin. McGraw-Hill Interamerica. Madrid, Espaa. 2003
9. Molina R. E. Pajes D. Camps E. Molist G. Carrera R. Incidencia de Cadas en la unidad de hemodilisis del Hospital General de Vic. Rev. Soc. Esp. Enferm. Nefrol. Espaa. 2008; 11(1): 64-69
10. Gallegos S. Aguilar M. Carrillo M. Relacin de los factores de riesgo y comorbilidad en el programa de prevencin de cadas en usuarios hospitalizados en un hospital psiquitrico del Sector
Salud. Rev. Enf. Univ. ENEO-UNAM. Mxico 2010; 7(2): 38-44

Catlogo Nacional de Planes de Cuidados de Enfermera

245

PARTICIPANTES
Coordinacin del proyecto:
Mtra. Juana Jimnez Snchez.- Direccin de Enfermera de la DGCES de la Secretara de Salud, Comisin Permanente de Enfermera.
Mtra. Mara Elena Galindo Becerra.- Subdireccin de Enfermera de la DGCES de la Secretara de Salud, Comisin Permanente de Enfermera.
Mtra. Mara de Jess Posos Gonzlez.- Coordinacin Normativa de la Direccin de Enfermera de la DGCES
Elabor:
Mtra. Mara del Roco Almazn Castillo.- Jefe del Dpto. de Normas y Programas de Enfermera de la Direccin de Enfermera de la DGCES. Secretara de Salud.
Mtra. Luz Mara Vargas Esquivel.- Hospital regional Lic. Adolfo Lpez Mateos ISSSTE; Facultad de Estudios Superiores Plantel Zaragoza UNAM
E.E.Q. Ana Belm Lpez Morales.- Unidad Mdica de Alta Especialidad Hospital de Traumatologa Magdalena de las Salinas IMSS.
MCE Tirza Gabriela Noh Pasos Ackley.- Direccin de Enfermera de la Secretara de Salud de Tabasco.
LEO Arisdelsy Claudia Garca Moreno.- Hospital General de Mxico O.D.
Lic. Enf. Yummy Alejandra Vargas Gutirrez.- Hospital Peditrico Moctezuma Secretara de Salud del Gobierno dl Distrito Federal.
Mtra. Mara Elena Galindo Becerra.- Subdireccin de Enfermera de la DGCES de la Secretara de Salud, Comisin Permanente de Enfermera.
Lic. Enf. Mara Magdalena Aguilar Rodrguez.- Instituto Nacional de Psiquiatra.
Lic. Enf. Mara del Rosario Castillo Navarro.- Hospital Regional 1 Octubre. ISSSTE.
Lic. Enf. Julia Hernndez Ramrez.- Hospital Infantil de Peralvillo de la Secretara de Salud del Gobierno del D.F.
LEO Ftima Martnez Valdez..- Hospital General de Mxico.
Mtra. Margarita Hernndez Zavala.- Instituto Nacional de Pediatra.
Mtra. Patricia Adriana Crdenas Snchez.- Hospital Infantil de Mxico Federico Gmez.
EEC Juan Hernndez Arias.- Hospital Infantil de Mxico Federico Gmez.

246

Direccin General de Calidad y Educacin en Salud

Prevencin de lceras
por presin (UPP)

19

Una UPP es cualquier lesin de la piel y los tejidos subyacentes originada por un proceso isqumico producido por la presin, la friccin, el cizallamiento o una combinacin de los mismos. La
mayora de las UPP pueden prevenirse, por lo que es importante disponer de estrategias de prevencin basadas en las mejores evidencias y practicas cientficas de enfermera disponibles y se
debe considerar a todos los pacientes hospitalizados potenciales de desarrollar una UPP.1
La repercusin que tienen las UPP no solo es en el nivel de salud y calidad de vida de los pacientes y su entorno social, sino tambin en mbitos econmicos, ticos y legales, pudiendo ser
considerados en muchos casos como un problema evitable2, por eso la importancia de la valoracin de enfermera, donde podemos determinar el riesgo que presenta el paciente estableciendo
a travs de los resultados las medidas o los cuidados preventivos de la lesin cutnea.
Para la construccin del plan de cuidados se tom como referencia bibliogrfica los documentos de la Govern de las Illes Balears del Consejo de Salud, la Gua de Prctica Clnica para la
Prevencin y el Tratamiento de las UPP del Servicio Andaluz de Salud de Espaa, por tal razn es
importante revisar el nivel de evidencia de cada uno de los cuidados otorgados para la prevencin
de las UPP.

http://www.eccpn.aibarra.org/temario/seccion1/capitulo20/capitulo20.htm. (consultada el 8 de marzo de 2010)

Manual de Prevencin y Cuidados Locales de Ulceras por Presin Pg. 9. http://www.saludmultimedia.net/guests/gneaupp_


files/cantabria.pdf

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: PREVENCIN DE LCERAS POR PRESIN (UPP)


Clase:2 Lesin
fsica
DIAGNSTICO DE ENFERMERA
(NANDA)

Dominio: 11 Seguridad / proteccin

Etiqueta (problema) (P)


Riesgo de deterioro de la integridad cutnea (desarrollo de lcera por
presin)
Factores relacionados (causas) (E)
Factores externos: humedad, cizallamientos, presin, sujeciones,
edad avanzada, inmovilidad fsica uso de dispositivos de yeso,
tracciones, sonda vesical o nasogstrica, ventilacin mecnica,
arrugas en la ropa interior o en la de cama, cuerpos extraos en la
cama, entre otros.

RESULTADO
(NOC)
Valorar el riesgo de
deterioro cutneo
o tisular de piel y
membranas mucosas
con la escala de
Braden.

INDICADOR
Percepcin sensorial.

1. Completamente limitada.
2. Muy limitada.
3. Ligeramente limitada.
4. Sin limitacin

Exposicin de la piel a la
humedad.

1. Constantemente hmeda.
2. A veces hmeda.
3. Ocasionalmente hmeda.
4. Raramente hmeda.

Nivel de actividad fsica.

1. Sin actividad (Encamado, sin


movimiento)
2. Actividad limitada (En silla con
poca movilidad)
3. Actividad escasa (deambula
ocasionalmente)
4. Actividad frecuente
(deambulacin)

Factores fisiopatolgicos:
a) Presin continua en prominencias seas capaz de generar
cambios en la pigmentacin, edema, piel seca, falta de elasticidad
y UPP previa.
b) Trastorno en el transporte de oxgeno: enfermedades de las
clulas sanguneas, cardiacas, respiratorias y vasculares (arteriales
y venosas).
c) Deficiencias nutricionales por defecto, como: nutrientes
deficientes e insuficientes para cubrir las demandas del organismo,
hipoproteinemia, deshidratacin, delgadez o desnutricin, o por
exceso como: obesidad, entre otras.

248

Direccin General de Calidad y Educacin en Salud

ESCALA DE MEDICIN

Capacidad para cambiar


y controlar la posicin del
cuerpo.

1. Completamente inmvil.
2. Movilidad muy limitada.
3. Movilidad parcialmente limitada.
4. Movilidad libre y sin limitacin.

Alimentacin (nutricin)

1. Inadecuada, incompleta e
insuficiente (muy pobre)
2. Adecuada e insuficiente
(probablemente inadecuada)
3. Adecuada y suficiente
4. Balanceada y completa
(excelente)

PUNTUACIN
DIANA
Cada indicador tendr
una puntuacin
correspondiente a
la valoracin inicial,
basada en la escala
de medicin que
sirve para evaluar el
resultado esperado.
El objeto de las
intervenciones
es mantener
la puntuacin
e idealmente
aumentarla.
Ambos puntajes
slo pueden ser
determinados
en la atencin
individualizada a
la persona, familia
o comunidad
expresada en los
registros clnicos de
enfermera.

Dominio: 11 Seguridad / proteccin

Clase:2 Lesin fsica

DIAGNSTICO DE ENFERMERA
(NANDA)
d) Trastornos inmunolgicos: neoplasias, infecciones, sepsis o
autoinmunidad como: dermatomiositis, esclerodermia, entre otros.
e) Alteraciones de la conciencia, como: estupor, confusin, coma,
demencia senil, entre otros.
f) Trastornos neurolgicos:
Deficiencias sensoriales, como: prdida de la sensacin dolorosa,
entre otras Motoras, como, paresia y parlisis, entre otras.
g) Incontinencia urinaria y/o fecal, secrecin vaginal, entre otras.
h) Tratamientos:
Inmunosupresores: radioterapia, corticoides, citostticos,
antibioterapia prolongada.
Sedantes: Benzodiacepinas.
Vasopresores: adrenalina, noradrenalina, dopamina, dobutamina.

RESULTADO
(NOC)
Roce y peligro de
desarrollar lesiones.

Mantener
perfusin
tisular perifrica
adecuada.

INDICADOR
1. Imposible levantarlo sin
que se produzca lesin
(problema real)
2. Se mueve muy dbil y
puede resbalar hacia
abajo produciendo lesin
(problema potencial o
riesgo)
3. Se mueve con independencia
(no existe problema
aparente.
Coloracin de la piel:
Rozagante
Plida
Ciantica
Marmolea
Llenado capilar:
Normal
Lento
Retardado
Temperatura de extremidades:
Normal
Fras
Heladas

ESCALA DE MEDICIN
1. Gravemente
comprometido.
2. Sustancialmente
comprometido.
3. Moderadamente
comprometido.
4. Levemente
comprometido.
5. No comprometido.

PUNTUACIN
DIANA
Cada indicador tendr una
puntuacin correspondiente
a la valoracin inicial,
basada en la escala de
medicin que sirve para
evaluar el resultado
esperado.
El objeto de las
intervenciones es
mantener la puntuacin e
idealmente aumentarla.
Ambos puntajes
slo pueden ser
determinados en la
atencin individualizada
a la persona, familia o
comunidad expresada en
los registros clnicos de
enfermera.

Funcin y tono muscular:


Normal
Con movimiento
Parlisis total

Catlogo Nacional de Planes de Cuidados de Enfermera

249

Dominio: 11 Seguridad / proteccin

Clase:2 Lesin fsica

DIAGNSTICO DE ENFERMERA
(NANDA)

RESULTADO
(NOC)

INDICADOR

ESCALA DE MEDICIN

Control del riesgo de


deterioro cutneo.

Reconoce factores de
riesgo y los evita
Se compromete con
cuidados para el control
del riesgo.
Modifica el estilo de
vida para reducir el
riesgo

1. Nunca demostrado.
2. Raramente demostrado.
3. A veces demostrado.
4. Frecuentemente de
mostrado.
5. Siempre demostrado.

Control del estado


nutricional.

Ingestin de alimentos,
nutrientes y lquidos:
Presente
Suficientes
Insuficientes
Ausentes.

1. Desviacin grave del


rango normal.
2. Desviacin sustancial
del rango normal.
3. Desviacin moderada
del rango normal.
4. Desviacin leve del
rango normal.
5. Sin desviacin del rango
normal.

CONTINA

Nivel de hematocrito.
Normal
Anormal

250

Direccin General de Calidad y Educacin en Salud

PUNTUACIN
DIANA
Cada indicador tendr
una puntuacin
correspondiente a la
valoracin inicial, basada
en la escala de medicin
que sirve para evaluar el
resultado esperado.
El objeto de las
intervenciones
es mantener la
puntuacin e idealmente
aumentarla.
Ambos puntajes
slo pueden ser
determinados
en la atencin
individualizada a la
persona, familia o
comunidad expresada
en los registros
clnicos de enfermera.

INTERVENCIONES (NIC): PREVENCIN DE LCERAS POR PRESIN


ACTIVIDADES
Dada la prevalencia e incidencia de lceras por presin, se debe valorar el riesgo en todos los pacientes hospitalizados como en el hogar. El resultado permite planificar cuidados dirigidos a prevenir
las UPP a travs de las siguientes acciones y la corresponsabilidad de cuidador principal.
Valorar de forma sistemtica utilizando la escala de Barbar Braden y Nancy Bergstrom validada para su aplicacin con poblacin mexicana o, la que determine la normatividad institucional.
Entre los aspectos a valorar se encuentran:
1. Las caractersticas de la piel, especialmente las zonas donde existieron lesiones anteriores, tomando en cuenta prominencias seas, como: sacro, talones, caderas, tobillos, codos, entre otros. En
nios se localizan con mayor frecuencia en occipucio, oreja, pecho y sacro.
2. Presencia de sequedad, enrojecimiento, excoriaciones, eritema, maceracin, fragilidad, temperatura, induracin, entre otros.
3. Mantener la piel del paciente en todo momento turgente, hidratada, limpia y seca.
4. Aplicar cremas hidratantes y confirma su completa absorcin.
5. Utilizar jabones o sustancias limpiadoras con potencial irritativo bajo y evitar el agua caliente.
6. Lavar la piel con agua tibia, realizando un secado meticuloso, sin friccin y evitar el uso de alcoholes de romero, tanino, colonias, entre otros.
7. Recomendar lencera de tejidos naturales.
8. No realizar masajes sobre prominencias seas. (puede ocasionar daos adicionales y no previene el desarrollo o formacin de lesiones)
9. Para reducir las posibles lesiones por friccin podrn utilizar apsitos protectores, como de poliuretano, hidrocoloides, entre otros.
10. Aplicar cidos grasos hiperoxigenados (compuestos de cidos grasos y esenciales linoleico), tienen el objetivo de restaurar el film hidrolpidico protector de la piel, mejorar la elasticidad y facilitar
la renovacin de las clulas epidrmicas, el cido se debe extender con la yema de los dedos hasta absorberse totalmente dos o tres veces por da en piel sometida a presin. (Si se dispone de
ellos)
11. Aplicar productos de pelcula cutnea de barrera, como: pasta compuesta de xido de zinc y excipientes (vaselina blanca, lanolina, almidn que tiene accin astringente) o un compuestos de
copolimeros acrlicos y plastificante libre de alcohol, el cual no contiene ningn principio activo que se absorba o penetre en la piel, creando una pelcula transparente, no irritante, actuando
como barrera, til en tratar los diferentes procesos que puedan originar un exceso de humedad en la piel como: la incontinencia, sudoracin profusa, drenajes y exudado de heridas, abrasin y/o
laceracin y estomas, entre otros.
12. Mantener la ropa de cama limpia, seca, sin arrugas o texturas speras de las sabanas.
13. Aplicar protectores en codos, talones y en cada sitio que sea necesario, utilizando dispositivos comerciales o caseros para liberar la presin de la zona.
14. Mantener la cama lo ms horizontal posible, siempre que no est contraindicado, en caso de que el paciente este encamado mantenerlo alineado.
15. En paciente en sedestacin o sentado, utilizar un silln adecuado y con reposabrazos, el respaldo un poco inclinado hacia atrs, colocar cojines en ambos lados, adaptar la profundidad de la silla
a la longitud del muslo, colocar un reposapis haciendo un ngulo recto de cadera y rodilla y recomendar al paciente y familiar no permanecer ms de dos horas en la misma posicin.

Catlogo Nacional de Planes de Cuidados de Enfermera

251

INTERVENCIONES (NIC): PREVENCIN DE LCERAS POR PRESIN


ACTIVIDADES
16. En el manejo de la nutricin:
Realizar la valoracin del estado nutricional con una escala validada, como la Mini Mutritional Asseessment (MNA) que permite detectar el riesgo o la mal nutricin en los pacientes mayores de
65 aos, ya que esta tiene relacin con el estadio de la lcera y se compone de:
Mediciones antropomtricas: peso, talla y prdida de peso.
Evaluacin global sobre el estilo de vida, la medicacin y la movilidad.
Evaluacin nutricional: nmero de comidas, ingesta de alimentos y lquidos y autonoma para comer.
Evaluacin subjetiva sobre la auto percepcin de la salud y la nutricin.
Medir ndice de masa corporal (IMC)
Cambios en la ingesta diettica y lquidos y las posibles causas relacionadas.
Parmetros bioqumicos, como: albumina, linfocitos y colesterol total, entre otros.
Proporcionar la ingesta de una dieta acorde a los requerimientos nutricionales de cada paciente, garantizando aporte mnimo de caloras de 30 a 35 Kcal/kg/da, con aporte de protenas entre
1.25 y 1.5 g/kg/da y lquidos necesarios.
Proporcionar los alimentos de la preferencia del paciente, si est permitido.
Ministrar suplementos nutricionales por prescripcin del rea de nutricin.
Monitorizar la presencia de signos y sntomas de estreimiento.
17. Monitorizar la presencia de signos y sntomas de deterioro cutneo y coordinarse inmediatamente con el rea mdica para el manejo y atencin de acuerdo al estadio.
18. Realizar anotaciones correspondientes en la hoja de notas y registros clnicos de enfermera de los resultados y respuesta humana del paciente como lo marca la NOM-168-SSA1-1998 del
Expediente Clnico y la norma tcnica institucional.

252

Direccin General de Calidad y Educacin en Salud

INTERVENCIONES (NIC): CAMBIOS DE POSICIN MANEJO DE LA PRESIN


ACTIVIDADES
Para minimizar el efecto de la presin en algunas zonas del cuerpo se recomienda considerar cuatro elementos bsicos: en la movilidad actividad, ejercicio y cambios posturales, la utilizacin de
Superficies Especiales para el Manejo de la Presin (SEMP) estticas o dinmicas y proteccin local de la presin.
1. En el manejo de la presin, tomar en cuenta la movilidad, actividad, ejercicio y cambios posturales.
2. Un plan de rehabilitacin de ejercicios pasivos y/o activos, para mejorar la movilidad y actividad del paciente.
3. Realizar cambios posturales cada 2-3 horas a los pacientes encamados, siguiendo una rotacin programada e individualizada, los pacientes de mayor edad requieren un nmero mayor de
cambios de posicin.
4. Ensear al paciente a movilizarse en caso de que lo pueda realizar autnomamente, cada quince minutos.
5. Mantener alineado el cuerpo y distribuido el peso para equilibrarlo.
6. Evitar el contacto directo de las prominencias seas entre s.
7. Evitar el arrastre y realizar las movilizaciones reduciendo las fuerzas tangenciales.
8. Elevar la cabecera de la cama lo mnimo posible (mximo 30) y durante el menor tiempo.
9. Utilizar superficies especiales estticas para redistribuir la presin que ejerce el peso del cuerpo: tales como: colchonetas o sobrecolchones, colchones de reemplazo, cojines y camas especiales,
entre otros. Para situaciones especficas existen superficies dinmicas en presentaciones como: incubadoras, camas peditricas, camillas de urgencias, mesas de quirfano, entre otras).
10. Evitar utilizar rodetes y flotadores como superficie de asiento, explicando al paciente y al familiar las causas.
11. Colocar al paciente con una alineacin corporal adecuada y cmoda.
12. Ministrar analgesia preventiva acorde a prescripcin mdica.
13. Cambiar de posicin e inspeccionar la piel de las zonas de riesgo como: prominencias seas, puntos de presin y friccin, fuentes de presin, datos de infeccin, especialmente en las zonas
edematosas con erupciones o abrasiones y zonas de enrojecimiento (eritema que desaparece al liberar la presin), entre otras.
14. Colocar al paciente en posicin confortable ayudndose con almohadas para elevar los puntos de presin por encima del colchn.
15. Colocar en la piecera de la cama una base de apoyo para los pies del paciente, no en el hueco poplteo.
16. Informar, involucrar y corresponsabilizar al familiar para su colaboracin en los cambios de posicin del paciente.
17. Vigilar el estado de oxigenacin antes y despus de cada cambio y recolocarlo en una posicin que facilite al paciente la ventilacin.
18. Utilizar superficies dinmicas para el manejo de la presin utilizadas por SEMP como son: los colchones de presiones alternas y cojines de apoyo para el cambio de posicin como los de
microesferas, no se recomienda los de alpiste.
19. Capacitar y actualizar constantemente al profesional de enfermera sobre la prevencin de eventos adversos, disminucin de la incidencia y atencin a pacientes con UPP en el rea de
hospitalizacin.
20. Realizar anotaciones correspondientes en la hoja de notas y registros clnicos de enfermera de los resultados y respuesta humana del paciente como lo marca la NOM-168-SSA1-1998 del
Expediente Clnico y la norma tcnica institucional.

Catlogo Nacional de Planes de Cuidados de Enfermera

253

INTERVENCIONES (NIC): EDUCACIN PARA EL AUTOCUIDADO


ACTIVIDADES
1. Disear un plan de alta de cuidados individualizados, prever y facilitar al paciente y familiar el acceso a los recursos disponible dirigido a la educacin sanitaria.
2. Corresponsabilizar al paciente y familia o cuidador principal en el proceso de prevencin y tratamiento de las UPP informndole sobre los factores de riesgo que influyen en la aparicin.
3. Identificar al cuidador principal y valorar la capacidad, habilidad y conocimientos, los recursos y la motivacin de este y del paciente para participar en el plan de cuidados, as como la posibilidad
de acceder a los recursos sociales y de salud para facilitar los cuidados tanto en el rea hospitalaria como en el hogar para prevenir las UPP a travs de orientar, informar y ensear en:
4. Informar de la importancia de los cambios frecuentes de posicin cada 2 o 3 horas.
5. Recomendar el consumo de una dieta adecuada para prevenir la mal nutricin, respetando las preferencias y condicin de salud y asegurar una nutricin adecuada de acuerdo a sus
requerimientos, especialmente protenas, vitaminas B y C, hierro y caloras por medio de suplementos alimenticios.
6. Evitar masajes en las prominencias seas, o friegas de alcohol o colonia sobre la piel.
7. No usar apsitos adhesivos en toda su superficie como prevencin de lesiones en sacro o talones.
8. Evitar arrastrarse sobre la cama cuando se quiera levantar.
9. Reducir las posibles lesiones por friccin colocando apsitos protectores como de hidrocoloides, pelculas y espumas de poliuretano, entre otros acorde a la prescripcin mdica y si el paciente
cuenta con ellos.
10. Utilizar jabones o sustancias limpiadoras con bajo potencial irritativo o hipoalergnico sobre el pH de la piel durante la higiene diaria.
11. Ensear a los miembros de la familia y/o cuidador a valorar el estado de la piel de 2 a 3 veces por da para detectar signos y sntomas de rotura de la piel observando la presencia de: resequedad,
excoriaciones, eritema, maceracin, fragilidad, temperatura, induracin, dolor, cambios de coloracin, entre otros.
12. Lavar la piel con agua tibia y realizar secado meticuloso sin friccin para mantenerla limpia y seca con especial cuidado en los pliegues.
13. Aplicar cremas hidratantes no perfumadas, procurando su completa absorcin y preferentemente utilizar lencera de tejidos naturales.
14. Realizar movilizacin y cambios posturales por s mismo a intervalos frecuentes que permitan redistribuir el peso y la presin del cuerpo.
15. Recomendar la utilizacin y apoyo con aparatos de superficies especiales para el manejo de la presin (SEMP) durante la movilizacin, para la reduccin, distribucin o alivio de la presin de los
tejidos, se sugieren como: colchonetas, colchones de remplazo, cojines y camas. Para situaciones especiales como la incubadora, camas peditricas, camillas de urgencias, mesas de quirfano,
etc.
16. Aplicar cidos grasos hiperoxigenados (AGHO) en piel sometida a presin extindolos con suavidad en zonas de riesgo.
17. Deambular 10 minutos o levantarse de la cama por lo menos cada 2 o 3 horas.
18. Sugerir al familiar o cuidador principal, llevar un registro de las condiciones de la piel y acudir a atencin mdica en caso de detectar alguna alteracin de la piel como las antes referidas.

254

Direccin General de Calidad y Educacin en Salud

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS Y ELECTRNICAS


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Catlogo Nacional de Planes de Cuidados de Enfermera

255

PARTICIPANTES
Coordinacin del proyecto:
Mtra. Juana Jimnez Snchez.- Direccin de Enfermera de la DGCES de la Secretara de Salud, Comisin Permanente de Enfermera.
Mtra. Mara Elena Galindo Becerra.- Subdireccin de Enfermera de la DGCES de la Secretara de Salud, Comisin Permanente de Enfermera.
Mtra. Mara de Jess Posos Gonzlez.- Coordinacin Normativa de la Direccin de Enfermera de la DGCES
Elabor:
Mtra. Mara Elena Galindo Becerra.- Subdireccin de Enfermera de la DGCES de la Secretara de Salud, Comisin Permanente de Enfermera.
Mtra. Mara de Jess Posos Gonzlez.- Coordinacin Normativa de la Direccin de Enfermera de la DGCES
MCE. Luz Mara Vargas Esquivel.- Hospital Regional Lic. Adolfo Lpez Mateos ISSSTE; Facultad de Estudios Superiores Plantel Zaragoza UNAM.
Mtro. Juan Gabriel Rivas Espinoza.- Facultad de Estudios Superiores Plantel Zaragoza UNAM
Revisin:
L.E.O. Aguirre Snchez Maribel.- Instituto Nacional de rehabilitacin.
Lic. Enf. Leticia Molina Murrieta.- Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Dr. Salvador Zubirn
E.P.T.E. Mara del Socorro Castillo Chvez.- Instituto Nacional de Pediatra INP

256

Direccin General de Calidad y Educacin en Salud

Prevencin del dengue

20

El Dengue, es una enfermedad infecciosa aguda de etiologa viral, transmitida por mosquitos del gnero Aedes. El agente
etiolgico es el Denguevirus, con cuatro serotipos: DENV-1, 2, 3 y 4. La infeccin viral puede producir un cuadro asintomtico, cuadros de fiebre indiferenciada, Fiebre Clsica de Dengue (DC), Dengue Hemorrgico (DH) o Sndrome de Choque
por Dengue (SCHD).
Para la prevencin de los menores daos, la vigilancia epidemiolgica tiene como propsito presentar opciones para la
toma de decisiones, incluye la recopilacin, procesamiento y anlisis de los daos y riesgos en salud que presenta la poblacin. Analizar los tipos de recipientes que existen en las viviendas, plantear alternativas para tratamiento en el rea de riesgo,
ya sea eliminando, controlando o aplicando algn larvicida, colocan ovitrampas por vivienda, una en el interior y otra en el
exterior llantas, pilas, tambos, etc., en lugares sombreados y obscuros y fuera del alcance de los nios y animales domsticos,
en el interior: En recmara, sala, comedor o lugares donde descansa la familia. A travs de control qumico en los depsitos y
recipientes en los que no se puede realizar el control fsico y que representan un riesgo significativo de convertirse en criaderos de mosquitos, tal es el caso de los tambos, pilas, piletas, tinacos y cisternas sin tapa, en los que por su uso y manejo son
susceptibles de convertirse en criaderos.
Patio Limpio y Cuidado del Agua Almacenada, es una estrategia de Participacin Comunitaria, acciones en el domicilio
y peri domicilio para prevenir y controlar el Dengue y otras enfermedades relacionadas al saneamiento bsico de la vivienda
as como cambios en los hbitos higinicos de las familias. Para la implementacin de estas estrategias se requiere la participacin de tres personajes comunitarios voluntarios (Activador, Facilitador y Responsable de grupo social), adems de un
Promotor de Salud (Promocin de la Salud) y/o Tcnico en Programa de Salud (rea de Vectores) de la Secretara de Salud.1
Manual para la Vigilancia, Diagnstico, Prevencin y Control del Dengue. S.S.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: PREVENCIN DE DENGUE


Dominio: 11 Seguridad/proteccin

Clase: 1 Infeccin

DIAGNSTICO DE ENFERMERA
(NANDA)
Etiqueta (problema) (P)

RESULTADO
(NOC)
Deteccin del riesgo de
infeccin por dengue.

Riesgo de infeccin por Dengue

Factores relacionados (causas) (E)


Aumento a la exposicin ambiental del vector, insuficiencia de
conocimientos para evitar la exposicin del vector, exposicin al
medio ambiente de agua limpia o estancada.

258

Direccin General de Calidad y Educacin en Salud

Control del riesgo para


contraer la infeccin.

INDICADOR
Identifica los posibles riesgos para
la salud.
Reconoce signos y sntomas que
indican riesgos.
Coteja los riesgos percibidos.
Obtiene informacin
actualizada sobre cambios en las
recomendaciones sanitarias

Reconoce los factores de riesgo.


Supervisa los factores de riesgo
medioambientales.
Desarrolla estrategias de control
de riesgo .efectivas.
Adapta las estrategias de control
de riesgo segn sea necesario.
Sigue las estrategias de control de
riesgo seleccionadas.
Modifica el estilo de vida para
reducir el riesgo.
Participa en la identificacin
sistemtica de los riesgos
identificados.
Utiliza los recursos sociales para
controlar el riesgo.

ESCALA DE
MEDICIN
1. Nunca demostrado
2. Raramente
demostrado
3. A veces demostrado
4. Frecuentemente
demostrado
5. Siempre demostrado

1. Nunca demostrado
2. Raramente
demostrado

PUNTUACIN
DIANA
Cada indicador tendr
una puntuacin
correspondiente a la
valoracin inicial, basada
en la escala de medicin
que sirve para evaluar el
resultado esperado.
El objetivo de las
intervenciones
es mantener la
puntuacin e idealmente
aumentarla.

3. A veces demostrado
4. Frecuentemente
demostrado
5. Siempre demostrado

Ambos puntajes
deben determinarse
individualmente, a
la persona, familia o
comunidad expresada
en los registros clnicos
de enfermera.

INTERVENCIONES (NIC): PROTECCIN CONTRA LAS INFECCIONES

INTERVENCIONES (NIC): ASISTENCIA EN EL MANTENIMIENTO DEL HOGAR

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

Eliminar flores y plantas de la habitacin si procede


Solicitar a las autoridades correspondientes las fumigaciones necesarias
Garantizar la seguridad del agua de consumo, utilizando estrategias como la cloracin o tapar
los recipientes, para evitar la reproduccin de larvas.
Informar a los servicios de salud ms cercanos, la existencia de casos sospechosos de padecer
la enfermedad.
Seguir las indicaciones de las autoridades necesarias.
Recomendar a la poblacin evitar hasta donde sea posible la exposicin al medio ambiente y
por consiguiente al vector.
Realizar los registros clnicos de enfermera de las respuestas humanas y los resultados
obtenidos de la difusin para la prevencin de acuerdo a la Norma Oficial Mexicana NOM
-168-SSA1-1998, del Expediente Clnico.

Implicar a la familia en la decisin de las necesidades de limpieza y mantenimiento de la


casa tanto en su interior como en el exterior.
Proporcionar informacin sobre la manera de convertir el hogar en un sitio seguro y limpio
por ejemplo, la colocacin de tela mosquitera, el tapar los tinacos, tambos o botes con
agua.
Solicitar servicios de control de plaga o fumigaciones frecuentes.

Catlogo Nacional de Planes de Cuidados de Enfermera

259

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: PREVENCIN DE DENGUE


Dominio: 11 Seguridad/proteccin

Clase: 1 Infeccin

DIAGNSTICO DE ENFERMERA
(NANDA)
Etiqueta (problema) (P)
Conductas generadoras de salud.

Caractersticas definitorias (signos y sntomas)


Demuestra conocimientos sobre conductas promotoras de salud, expresin
de preocupacin sobre las condiciones ambientales que repercuten
en el estado de salud, manifiesta inters en el aprendizaje de medidas
preventivas para evitar contraer la infeccin, etc.

RESULTADO
(NOC)
Manifestacin de
conductas de fomento a
la salud

INDICADOR
Muestra conductas para
evitar los riesgos.
Realiza hbitos
sanitarios
Evita la exposicin a
infecciones.
Supervisa los riesgos del
medio ambiente.

ESCALA DE
MEDICIN
1. Nunca demostrado.
2. Raramente
demostrado
3. A veces demostrado
4. Frecuentemente
demostrado
5. Siempre demostrado

PUNTUACIN
DIANA
Cada indicador tendr
una puntuacin
correspondiente a la
valoracin inicial, basada
en la escala de medicin
que sirve para evaluar el
resultado esperado.
El objeto de las
intervenciones es
mantener la puntuacin e
idealmente aumentarla.
Ambos puntajes
solo pueden ser
determinados en la
atencin individualizada
a la persona, familia o
comunidad expresada en
los registros clnicos de
enfermera.

260

Direccin General de Calidad y Educacin en Salud

INTERVENCIONES (NIC): EDUCACIN SANITARIA

INTERVENCIONES (NIC): MANEJO AMBIENTAL: SEGURIDAD

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

Determinar el conocimiento sanitario actual y las conductas del estilo de vida de la familia y
comunidad.
Identificar caractersticas de la poblacin que afectan a la seleccin de las estrategias de
enseanza.
Establecer programas de educacin sanitaria.
Desarrollar material didctico tomando en cuenta las caractersticas sociales y culturales de
la comunidad, los temas deben ser sencillos, claros, concisos y objetivos.
Utilizar demostraciones respecto al manejo de qumicos para la eliminacin de larvas.
Determinar e implementar estrategias para medir la efectividad del programa establecido.

Eliminar los factores ambientales que sean de riesgo.


Utilizar dispositivos de proteccin en puertas y ventanas como. tela mosquitera, entre otros
que se consideren necesarios.
Ayudar a la familia y comunidad a construir un ambiente seguro.
Educar a las personas sobre los peligros ambientales.
Establecer comunicacin con las instancias correspondientes para coordinar las acciones de
seguridad ambiental.
Realizar los registros clnicos de enfermera de las respuestas humanas y los resultados
obtenidos de la difusin para la prevencin de acuerdo a la Norma Oficial Mexicana NOM
-168-SSA1-1998, del Expediente Clnico.

Catlogo Nacional de Planes de Cuidados de Enfermera

261

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: PREVENCIN DE DENGUE


Dominio: 1 Promocin de la Salud

Clase: 2 Manejo de la Salud

DIAGNSTICO DE ENFERMERA
(NANDA)
Etiqueta (problema) (P)
Deterioro del mantenimiento del hogar

Factores relacionados (causas) (E)


Falta de conocimiento de la prevencin o enfermedad, presencia de casos de
enfermedad, sistemas de soporte inadecuado o de redes sociales, organizacin
familiar insuficiente, falta de recursos, etc.

Caractersticas definitorias (signos y sntomas)


Entorno desordenado, presencia de vectores, repetidas alteraciones higinicas
en el entorno como en el patio, acumulo de desechos o recipientes con agua
destapados, etc.

262

Direccin General de Calidad y Educacin en Salud

RESULTADO
(NOC)
Mantenimiento de
un ambiente seguro
en el hogar

INDICADOR
Limpieza de la vivienda
Eliminacin de insectos
Colocacin de
protectores de ventanas
(tela mosquitera)

ESCALA DE
MEDICIN
1. Inadecuado
2. Ligeramente
adecuado
3. Moderadamente
adecuado
4. Sustancialmente
adecuado
5. Completamente
adecuado

PUNTUACIN
DIANA
Cada indicador tendr una
puntuacin correspondiente
a la valoracin inicial,
basada en la escala de
medicin que sirve para
evaluar el resultado
esperado.
El objeto de las
intervenciones es
mantener la puntuacin e
idealmente aumentarla.
Ambos puntajes
solo pueden ser
determinados en la
atencin individualizada
a la persona, familia o
comunidad expresada en
los registros clnicos de
enfermera.

INTERVENCIN (NIC): ASESORAMIENTO


ACTIVIDADES
Proporcionar informacin sobre la manera de convertir el hogar en un sitio seguro y limpio eliminando recipientes artificiales que almacenen agua y que no son de utilidad.
Sugerir servicios de control de pestes, plagas, etc. si es necesario.
Ayudar a la comunidad a identificar el problema o la causa principal de la enfermedad y reportarla de inmediato al servicio sanitario ms cercano.
Ensear a la familia o comunidad a identificar lo que se puede o no hacer para implementar medidas preventivas.
Ayudar a la familia y comunidad para que realicen lista de prioridades de alternativas de solucin.
Ayudar a la familia y comunidad a identificar sus puntos fuertes y reforzarlos.
Orientar a la familia y comunidad sobre el uso de repelentes contra insectos o insecticidas de origen natural o comercial contra insectos para evitar o disminuir la picadura de mosquitos
principalmente en zonas de riesgo, as como, la utilizacin de dosis apropiada para evitar daos a la salud.
Orientar a la familia y comunidad sobre la importancia de no automedicarse y acudir al servicio mdico en caso de ser infectados.
Ensear a la familia y comunidad a evitar los sitios de alto riesgo como son aquellos donde hay botes, latas, llantas, floreros, plantas acuticas, lugares en donde se almacena agua limpia como:
pilas o piletas, tinas, cisternas, tinacos, tanques y otros.
Insistir en forma permanente y continua sobre la importancia de mantener patios limpios para evitar criaderos de moscos.
Orientar en la importancia de mantener tapados los recipientes de agua limpia y almacenada para evitar el crecimiento de larvas.
Enfatizar acerca de los beneficios para la salud de la familia, cuales son los beneficios que se pueden obtener al aplicar la estrategia de Patios limpios y cuidado del agua almacenada como una
accin comunitaria.
Realizar los registros clnicos de enfermera de las respuestas humanas y los resultados obtenidos de la difusin y el asesoramiento para la prevencin de acuerdo a la Norma Oficial Mexicana
NOM -168-SSA1-1998, del Expediente Clnico.

Catlogo Nacional de Planes de Cuidados de Enfermera

263

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS Y ELECTRNICAS


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11. O.P.S Gua de Atencin Clnica Integral del Paciente con Dengue. Bogota: Instituto Nacional de Salud. 2010: 15 20.
12. Consejo de Salubridad General. Gua de Prctica Clnica: Manejo y tratamiento del Dengue en el primer y segundo nivel de atencin. Mxico: Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud.
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13. Norma Oficial Mexicana NOM-032-SSA2-2002, Para la vigilancia epidemiolgica, prevencin y control de enfermedades transmitidas por vector.
14. Norma Oficial Mexicana de Emergencia NOM-EM-003-SSA2-2008, Para la vigilancia epidemiolgica, prevencin y control de enfermedades transmitidas por vector.
15. O.P.S Prevencin y Control del Dengue en las Amricas: enfoque integrado y lecciones aprendidas. 27a Conferencia Sanitaria Panamericana. 59.a Sesin Del Comit Regional. Washington, D.C:
O.P.S. octubre del 2007: 2 7.
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Salvador: Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social. 2006: 106 109.

264

Direccin General de Calidad y Educacin en Salud

PARTICIPANTES
Coordinacin del proyecto:
Mtra. Juana Jimnez Snchez.- Direccin de Enfermera de la DGCES de la Secretara de Salud, Comisin Permanente de Enfermera.
Mtra. Mara Elena Galindo Becerra.- Subdireccin de Enfermera de la DGCES de la Secretara de Salud, Comisin Permanente de Enfermera.
Mtra. Mara de Jess Posos Gonzlez.- Coordinacin Normativa de la Direccin de Enfermera de la DGCES
Elabor:
MCE. Luz Mara Vargas Esquivel.- Hospital Regional Lic. Adolfo Lpez Mateos ISSSTE; Facultad de Estudios Superiores Plantel Zaragoza UNAM.
M.E. Esmeralda Fuentes Fernndez.- Hospital General de Chetumal Quintana Roo; CONALEP plantel Chetumal.
Dra. Mara Asuncin Vicente Ruz. - Direccin de Enfermera de la Secretara de Salud del Estado de Tabasco; Universidad Jurez Autnoma de Tabasco.
MCE. Rodolfo Gernimo Carrillo.- Hospital Regional de Alta Especialidad de la Mujer de Tabasco; Universidad Jurez Autnoma de Tabasco.
Enf. Elda Patricia Castaeda Hernndez.- IMSS Oportunidades San Lus Potos.
E.E. Reynalda Mrquez Anaya.- Secretara de Salud del Edo. de Campeche.
MASE. Ma. de Jess Tesillo Mondragn.- Universidad Autnoma del Estado de Hidalgo.
Lic. Enf. Claudia Karen Santos Garfias.- Hospital Homeoptico.
Lic. Enf. Mercy Jacobed Uh Esquivel.- Jurisdiccin Sanitaria No.1 Centro de Salud Bacalar Secretara de Salud Quintana Roo.
Lic. Enf. Sal R. Chale Barea. - Jurisdiccin Sanitaria No. 3 Felipe Carrillo Puerto Secretara de Salud Quintana Roo.
Lic. Enf. Ana M. Gmez Gonzlez.- Subdireccin Mdica del ISSSTE del Estado de Quintana Roo.
Lic. Enf. Fravy Barrera Blanco.- Jurisdiccin Sanitaria No. 3 Felipe Carrillo Puerto Secretara de Salud Quintana Roo.
Lic. Enf. Leydi M. Alcudia Nez.- Jurisdiccin Sanitaria No. 3 Felipe Carrillo Puerto Secretara de Salud Quintana Roo.
Lic. Enf. Orfelina Villamil Sierra.- Hospital General de Chetumal Quintana Roo.
MAPS. Marisol Ramn Ruz.- Jurisdiccin de Cunduacn Villahermosa, Tabasco.
MAPS. Juan Mario Naranjo Snchez- Jurisdiccin de Crdenas Villahermosa, Tabasco.
MCE. Jorge Gabriel Tuz Colli.- Instituto de Servicios Descentralizados de Salud Pblica del Estado de Campeche
Enf. Gral. Bartola Miriam Cerino de la Cruz.- Jurisdiccin del Centro Villahermosa, Tabasco.
Lic. Enf. Sofia Patricia Garca lvarez.- Jurisdiccin de Jalapa Villahermosa, Tabasco.
Lic. Enf. Salvador Jess Len Prez.- Jurisdiccin de Cunduacn Villahermosa, Tabasco.
Lic. Enf. Aleyda Castellanos Prez.- Jurisdiccin de Comalcalco Villahermosa, Tabasco.

Catlogo Nacional de Planes de Cuidados de Enfermera

265

Polifarmacia

21

Definida como la utilizacin de mltiples preparados farmacolgicos prescritos o no. Se


ha constituido como uno de los grandes retos para la geriatra de nuestros tiempos y es
actualmente uno de los criterios aceptados categricamente de mayor fragilidad en los
ancianos.
Los adultos mayores constituyen un grupo poblacional que cada da va en aumento, son ellos los que mayor medicacin y atencin mdica requieren. Esta polifarmacia
incrementa las posibilidades de reacciones adversas a los medicamentos e interacciones
medicamentosas en potencia, por lo que los frmacos constituyen la primera fuente de
trastornos iatrognicos en los ancianos, atribuible a que muchas veces se indican dosis
muy elevadas en combinacin con otros productos, as tambin los frecuentes errores de
los ancianos al tomar los productos de forma incorrecta, adems de que gran numero de
ellos se automedican.1 Las particularidades mdicas y sociales que presentan los ancianos
obligan a un uso racional de los mismos para evitar que sean ms perjudiciales que beneficiosos.2
1

http://bvs.sld.cu/revistas/mgi/vol21_1-2_05/mgi121-205t.htm. Rev. Cubana Med. Gen Integr 2005; 21(1-2).


Polifarmacia en los adultos mayores Csar Martnez Quero. Vctor Prez Martnez, Mariola Carballo Prez y Juan J.
Larrondo Viera. (Consultada el 17 de marzo de 2011)
2
Fecha de publicacin: 14 de mayo de 2003 http://www.saludalia.com/Saludalia/servlets/asisa/parseador/
ps.jsp?x=doc_abuso_farmacos2Dr. Carlos Arranz Santamara Especialista en Geriatra. Hospital Universitario de
Getafe. (Consultada el 17 de marzo de 2011)

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: POLIFARMACIA


Dominio: 1 promocin a la salud

Clase: 2 Gestin de la salud

DIAGNSTICO DE ENFERMERA
(NANDA)
Etiqueta (problema) (P)

RESULTADO
(NOC)
Tiene conocimiento del
rgimen teraputico.

Disposicin para mejorar el manejo del rgimen teraputico y la gestin de su


propia salud.

Factores relacionados (causas) (E)


Manifiesta poca dificultad para la regulacin e integracin de uno o ms de los
regmenes teraputicos prescritos para el tratamiento de la enfermedad o la
prevencin de complicaciones, expresa deseos de manejar el tratamiento de su
enfermedad y la prevencin de las secuelas, busca satisfacer los objetivos de la
vida diaria, no hay una aceleracin inesperada de los sntomas de la enfermedad
sin embargo necesita aprender un poco ms en el manejo de su tratamiento, etc.
Participacin de la familia
en la asistencia sanitaria
profesional.

268

Direccin General de Calidad y Educacin en Salud

INDICADOR

ESCALA DE
MEDICIN

Describe el proceso de
la enfermedad y los
motivos de su rgimen
teraputico.
Describe su propia
responsabilidad del
tratamiento.
Describe la
responsabilidad para su
autocuidado.
Describe los efectos de
los medicamentos.
Describe algunos
beneficios.

1. Ninguno.
2. Escaso.
3. Moderado.
4. Sustancial.
5. Extenso

Participa en la
planificacin de la
asistencia mdica de su
familiar.
Informa a su familiar de
los tratamientos.
Participa en las
decisiones con su
paciente.
Colabora en la
determinacin del
tratamiento.

1. Nunca demostrado.
2. Raramente
demostrado.
3. a Veces demostrado.
4. Frecuentemente
demostrado.
5. Siempre demostrado.

PUNTUACIN
DIANA
Cada indicador tendr
una puntuacin
correspondiente a
la valoracin inicial,
basada en la escala
de medicin que
sirve para evaluar el
resultado esperado.
El objeto de las
intervenciones
es mantener
la puntuacin
e idealmente
aumentarla.
Ambos puntajes
solo pueden ser
determinados
en la atencin
individualizada a
la persona, familia
o comunidad
expresada en los
registros clnicos de
enfermera.

INTERVENCIONES (NIC): ENSEANZA DE MEDICAMENTOS PRESCRITOS

INTERVENCIONES (NIC): FOMENTAR LA IMPLICACIN FAMILIAR

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

Aprovechar el inters del paciente por su autocuidado para ensearle a reconocer las
distintivas caractersticas de los medicamentos as como la accin en su organismo para
mejorar su salud.
Informar al paciente el nombre genrico y comercial de cada medicamento.
Reforzar el conocimiento del paciente de la dosis va y duracin de los efectos de cada
medicamento, as como la identificacin por tamao, color o forma.
Recordar al paciente que la administracin / aplicacin de cada medicamento deber ser en
el horario establecido sin omitir ninguna toma.
Informar al paciente y familia acerca de los efectos secundarios probables, reacciones o
eventos adversos que pudiera presentar.
Comentarle de las consecuencias de omitir alguna dosis o suspender bruscamente el
tratamiento.
Orientar al paciente y familia acerca de los signos y sntomas que puede presentar en caso
de sobredosis o subdosis.
Ayudar al paciente o pedirle al familiar apoye a su paciente a escribir y desarrollar un horario
de medicacin de forma escrita.

Establecer comunicacin con el paciente y los miembros de la familia que estarn


implicados en el cuidado.
Valorar la capacidad y disposicin de los miembros de la familia para implicarse en el
cuidado del paciente.
Invitar a la familia y paciente a desarrollar un plan de cuidados semanal estableciendo los
resultados esperados
Motivar a la familia a desarrollar los cuidados durante la hospitalizacin del paciente o en
el hogar.
Valorar el nivel de dependencia del paciente a la familia, de acuerdo a condicin de salud y
edad.
Identificar capacidades y habilidades del paciente, as como los de la familia para poder
llevar a cabo la teraputica prescrita.
Informar al paciente y familia de la importancia de llevar un plan de cuidados y la
administracin puntual de medicamentos para disminuir los factores de riesgo y mejorar
las condiciones de salud del paciente.
Identificar las conductas del familiar y paciente para desarrollar el autocuidado.
Hacer las anotaciones correspondientes en los registros clnicos y notas de enfermera de
los procedimientos, respuestas humanas y los resultados obtenidos del paciente como lo
marca la NOM-168-SSA1-1998 del Expediente Clnico.

Catlogo Nacional de Planes de Cuidados de Enfermera

269

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: POLIFARMACIA


Dominio: 11 seguridad / proteccin

Clase: 4 peligros ambientales

DIAGNSTICO DE ENFERMERA
(NANDA)
Etiqueta (problema) (P)

RESULTADO
(NOC)
Conocimiento para la
deteccin del Riesgo

Riesgo de Intoxicacin por medicamentos

Factores relacionados (causas) (E)


Consumir grandes cantidades de medicamentos, dificultades cognitivas o
emocionales, falta de precauciones correctas, trastornos visuales, etc.

270

Direccin General de Calidad y Educacin en Salud

Demuestra conducta
de seguridad personal

INDICADOR
Reconoce los signos y
sntomas que indican
riesgo.
Identifica los posibles
riesgos para a salud.
Coteja los riesgos
percibidos y utiliza sus
recursos para la salud.

Evita el abuso del alcohol


y las drogas.
Evita conductas de alto
riesgo.
Toma precauciones
cuando consume los
frmacos que lo pueden
alterar.

ESCALA DE
MEDICIN

PUNTUACIN
DIANA

1. Nunca demostrado.
2. Raramente
demostrado.
3. A veces demostrado.
4. Frecuentemente
demostrado.
5. Siempre demostrado.

Cada indicador tendr


una puntuacin
correspondiente a la
valoracin inicial, basada
en la escala de medicin
que sirve para evaluar el
resultado esperado.
El objeto de las
intervenciones
es mantener la
puntuacin e idealmente
aumentarla.
Ambos puntajes
solo pueden ser
determinados
en la atencin
individualizada a la
persona, familia o
comunidad expresada
en los registros
clnicos de enfermera.

INTERVENCIONES (NIC): IDENTIFICACIN DE RIESGOS

INTERVENCIONES (NIC): MANEJO DE LA MEDICACIN

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

Valorar constantemente los riesgos a los que esta expuesto el paciente a partir de su estado
de salud, habilidades y capacidad cognitiva.
Identificar al paciente que precisa de cuidados continuos y al familiar de su capacidad de
colaboracin.
Implementar las medidas necesarias para la prevencin de cualquier riesgo e incluso cdigos
de emergencia.
Valorar la presencia o ausencia de las necesidades vitales bsicas del paciente como
fortalezas para llevar a cabo su rgimen teraputico.
Platicar con la familia acerca de los factores de riesgo detectados para que juntos tomen
estrategias de solucin para mejorar la calidad de la atencin y la calidad de vida del
paciente.
Establecer metas y acuerdos alcanzables con el paciente y familia.
Registrar en el formato de registros clnicos de enfermera cualquier cambio o respuesta
humana as como los resultados esperados y los no esperados que presente el paciente
acorde a la NOM 168 SSA 1998 del Expediente Clnico.

Determinar la capacidad cognitiva del paciente para automedicarse.


Monitorizar la presencia de signos y sntomas de toxicidad de la medicacin.
Detectar los factores que impidan al paciente su autonoma y autocuidado en la toma de los
medicamentos.
Orientar al paciente y familia sobre el impacto que puede tener la medicacin en el estilo de
vida.
Revisar peridicamente con el mdico el tipo de tratamiento y dosis de acuerdo a las
respuestas humanas del paciente.
Monitorizar las condiciones del paciente a travs de exmenes de laboratorio peridicos
prescritos por el mdico.
Potenciar la responsabilidad y seguridad del paciente para cumplir con su rgimen
teraputico.
Orientar al paciente y familia en que momento deben conseguir o solicitar atencin mdica.
Orientar al paciente y familia sobre el almacenamiento correcto de los medicamentos para su
conservacin.
Informarse si el paciente esta utilizando remedios caseros basados en la cultura y orientarlo
sobre los posibles efectos que puede tener al combinarlos con los medicamentos tanto
prescritos como de venta libre.

Catlogo Nacional de Planes de Cuidados de Enfermera

271

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS Y ELECTRNICAS


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272

Direccin General de Calidad y Educacin en Salud

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Martnez, Mariola Carballo Prez y Juan J. Larrondo Viera. (Consultada el 17 de marzo de 2011).
32. Fecha de publicacin: 14 de mayo de 2003 http://www.saludalia.com/Saludalia/servlets/asisa/parseador/ps.jsp?x=doc_abuso_farmacos2Dr. Carlos Arranz Santamara Especialista en
Geriatra. Hospital Universitario de Getafe. (Consultada el 17 de marzo de 2011)

PARTICIPANTES
Coordinacin del proyecto:
Mtra. Juana Jimnez Snchez.- Direccin de Enfermera de la DGCES de la Secretara de Salud, Comisin Permanente de Enfermera.
Mtra. Mara Elena Galindo Becerra.- Subdireccin de Enfermera de la DGCES de la Secretara de Salud, Comisin Permanente de Enfermera.
Mtra. Mara de Jess Posos Gonzlez.- Coordinacin Normativa de la Direccin de Enfermera de la DGCES
Elabor:
MCE. Luz Mara Vargas Esquivel.- Hospital Regional Lic. Adolfo Lpez Mateos ISSSTE; Facultad de Estudios Superiores Plantel Zaragoza UNAM.
Mtra. Mara de Jess Posos Gonzlez.- Coordinacin Normativa de la Direccin de Enfermera de la DGCES
Mtro. Juan Gabriel Rivas Espinosa. Facultad de Estudios Superiores Plantel Zaragoza UNAM.

Catlogo Nacional de Planes de Cuidados de Enfermera

273

Quimioterapia en el
paciente peditrico

22

La quimioterapia tambin llamada quimio es un tratamiento con medicamentos contra


el cncer que se administra en una vena, en el lquido cefalorraqudeo o en pastillas por va
oral. Excepto cuando se administran en el lquido cefalorraqudeo, estos medicamentos
entran en el torrente sanguneo y alcanzan todas las reas del cuerpo, haciendo que este
tratamiento sea til para los tipos de cncer tales como la leucemia.
Los medicamentos de quimioterapia funcionan al atacar las clulas que se estn dividiendo rpidamente, razn por la cual funcionan contra las clulas cancerosas. Sin embargo, otras clulas en el cuerpo, tales como aquellas en la mdula sea, el revestimiento de
la boca, los intestinos y los folculos pilosos, tambin se dividen rpidamente. Estas clulas
tambin son susceptibles de ser afectadas por la quimioterapia, lo que puede ocasionar
efectos secundarios.1

Last Medical Review: 1/14/2011 Last Revised: 1/14/2011. Copyright American Cancer Society.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: QUIMIOTERAPIA EN EL PACIENTE PEDITRICO


Dominio: 11 seguridad / proteccin

Clase: 2 lesin fsica

DIAGNSTICO DE ENFERMERA
(NANDA)
Etiqueta (problema) (P)
Deterioro de la mucosa oral

RESULTADO
(NOC)
Mejorar la integridad
tisular de piel y
membranas mucosas

Sensibilidad.
Hidratacin.
Textura.
Grosor.
Perfusin tisular.

Autocuidados higiene
bucal.

Temperatura corporal.
Integridad mucosa.

Factores relacionados (causas) (E)


Procedimiento de quimioterapia y/o efectos secundarios de la misma,
inmunosupresin, compromiso inmunitario, malnutricin, disminucin de las
plaquetas, deshidratacin, higiene oral y bucal inefectiva, etc.

Caractersticas definitorias (signos y sntomas)


Dificultad para comer, edema, dificultad para deglutir y/o comer, dificultad
para hablar, hipertermia, lesiones y/o ulceras orales, dolor de la mucosa,
estomatitis, sangrado, vesculas, placas blancas, hiperemia, halitosis, palidez de
la mucosa, fisuras, disminucin del sentido del gusto, lengua seborreica, etc.

276

Direccin General de Calidad y Educacin en Salud

INDICADOR

Integridad cutnea.

ESCALA DE
MEDICIN
1. Gravemente
comprometido
2. Sustancialmente
comprometido
3. Moderadamente
comprometido.
4. Levemente
comprometido.
5. No comprometido.

PUNTUACIN
DIANA
Cada indicador tendr
una puntuacin
correspondiente a la
valoracin inicial, basada
en la escala de medicin
que sirve para evaluar el
resultado esperado.
El objeto de las
intervenciones
es mantener la
puntuacin e idealmente
aumentarla.
Ambos puntajes
solo pueden ser
determinados
en la atencin
individualizada a la
persona, familia o
comunidad expresada
en los registros
clnicos de enfermera.

INTERVENCIONES (NIC):RESTABLECIMIENTO DE LA SALUD BUCAL

INTERVENCIONES (NIC): VIGILANCIA DE LA PIEL

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

Extraer y resguardar la dentadura postiza si presenta estomatitis grave.


Recomendar cepillo de dientes suave para el aseo bucal.
Ensear enjuagues frecuentes de boca con cualquiera de las siguientes sustancias: solucin de
bicarbonato, solucin salina, o solucin de perxido de hidrogeno y ensearle a la madre para que
se los practique.
Vigilar las condiciones de labios, lengua, membranas mucosas y encas para determinar la
humedad, color, textura y presencia de proceso infeccin.
Ensear los cuidados adecuados al paciente y a la familia si se presentan sntomas de Estomatitis.
Orientar al paciente y familia a utilizar la suspensin de nistatina oral por prescripcin mdica
para controlar infecciones fngicas.
Determinar la percepcin del paciente sobre sus cambios de gusto, como deglucin y comodidad.
Observar si se producen efectos teraputicos derivados de los anestsicos tpicos o de las pastas
de proteccin bucal.
Ayudar al paciente a seleccionar alimentos suaves, blandos y no cidos, evitando el uso de limn,
glicerina u alguna otra solucin para limpiar la o las lesiones.
Ensear y ayudar al paciente a realizar higiene bucal correcta, despus de las comidas lo ms
frecuente posible o cada vez que sea necesario.
Recomendar y ayudar al ni@ a seleccionar alimentos suaves, blandos y no cidos.
Informar al rea mdica si se presentan signos y/o sntomas de infeccin.
Coordinarse con el rea mdica informando los cambios del paciente, realizar el registro de las
respuestas humanas y los resultados obtenidos de los procedimientos en el formato de registros
clnicos de enfermera de acuerdo a la Norma Oficial Mexicana NOM -168-SSA1-1998, del
Expediente Clnico.
Proporcionar informacin al paciente y familia sobre el funcionamiento de los frmacos.
Informar al paciente que notifique inmediatamente de la presencia de lesiones en la mucosa oral.
Poner en prctica precauciones para prevenir hemorragias de la mucosa oral.

Monitorizar el color, textura, temperatura, inflamacin, edema presencia de ulceras


de las mucosas orales o si hay zonas de decoloracin, magulladuras, lesiones en las
mucosas infecciones o algn otro cambio.
Aplicar medidas preventivas de deterioro de la integridad mucosa, de la integridad
cutnea o tisular con aplicacin de lubricantes para humedecer los labios y la mucosa
oral, cremas humectantes para la piel, etc.
Si tuviera alguna incisin valorar las condiciones de la herida.
Observar si existen zonas de presin o friccin.
Observar si hay zonas del cuerpo con excesiva sequedad o humedad.
Hacer la valoracin de las condiciones y riesgos de lesin cutnea o tisular con escala de
Braden.
Haber cambios frecuentes de posicin y ensearle al familiar como hacerlo.
Monitorizar los pulsos perifricos.
Implementar medidas para disminuir el riesgo o evitar mayor deterioro de la piel, por
ejemplo: colchn de agua, horarios de cambios de posicin, solicitando apoyo al familiar
para la movilizacin, dar masajes si esta permitido, etc.
Orientar e informar al familiar acerca de los signos de perdida de la integridad cutnea
y/o tisular.
Orientar al nio de la importancia de los cambios de posicin para mantener la
integridad cutnea.

Catlogo Nacional de Planes de Cuidados de Enfermera

277

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: QUIMIOTERAPIA EN EL PACIENTE PEDITRICO


Dominio: 12 Confort

Clase: 1 Confort fsico

DIAGNSTICO DE ENFERMERA
(NANDA)
Etiqueta (problema) (P)

RESULTADO
(NOC)
Control de las
Nauseas

Nuseas

Factores relacionados (causas) (E)


Tratamiento de quimioterapia y/o efectos secundarios de la misma,
crisis de toxinas, como: pptidos producidos por el tumor, metabolitos
anormales asociados al cncer, aspectos situacionales como la
ansiedad, temor, dolor, etc.

Control de sntoma.

INDICADOR

ESCALA DE MEDICIN

Reconoce el inicio de
nuseas.
Reconoce estmulos
precipitantes.
Utiliza medidas
preventivas.
Utiliza medicaciones
antiemticas de
acuerdo a prescripcin
mdica.

1. Nunca demostrado.
2. Raramente demostrado.
3. A veces demostrado.
4. Frecuentemente demostrado.
5. Siempre demostrado.

Reconoce la
persistencia, intensidad
y frecuencia del
sntoma.
Refiere el control del
sntoma.

1. Grave
2. Sustancial
3. Moderado
4. Leve
5. Ninguno

Membranas mucosas
hmedas.
Ingesta de lquidos.
Perfusin tisular.

1. Gravemente comprometido.
2. Sustancialmente
comprometido.
3. Moderadamente
comprometido.
4. Levemente comprometido.
5. No comprometido.

Caractersticas definitorias (signos y sntomas)


Aversin a los alimentos, sensacin nauseosa, aumento de la
salivacin, aumento de la deglucin, informe verbal de nuseas, sabor
desagradable en la boca, puede llegar al vmito, etc.

278

Direccin General de Calidad y Educacin en Salud

Hidratacin

PUNTUACIN
DIANA
Cada indicador tendr una
puntuacin correspondiente
a la valoracin inicial,
basada en la escala de
medicin que sirve para
evaluar el resultado
esperado.

El objeto de las
intervenciones es
mantener la puntuacin e
idealmente aumentarla.

Ambos puntajes
solo pueden ser
determinados en la
atencin individualizada
a la persona, familia o
comunidad expresada en
los registros clnicos de
enfermera.

INTERVENCIONES (NIC): MANEJO DE LAS NUSEAS

INTERVENCIONES (NIC): MANEJO DE LA MEDICACIN

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

Observar el aprendizaje de estrategias para controlar las nauseas.


Realizar una valoracin completa de los sntomas de las Nauseas incluyendo la frecuencia,
duracin, intensidad y factores desencadenantes.
Observar si hay manifestaciones no verbales de incomodidad.
Evaluar el impacto de las nauseas sobre la calidad de vida.
Identificar factores que pueden causar o contribuir a las Nauseas.
Asegurarse que sean administrados los antiemticos eficaces.
Controlar los factores ambientales que pueden desencadenar la Nausea, ejemplo: malos olores,
ruido y estimulacin visual.
Recomendar el uso de tcnicas no farmacolgicas para controlar las Nauseas durante y
despus de la quimioterapia, como algunos dulces de la preferencia del nio (a).
Informar a otros profesionales de la atencin sanitaria y los miembros de la familia, de
cualquier estrategia no farmacolgica que se este utilizando con las nauseas.
Animar al nio (a) a que ingiera pequeas cantidades de comida y que sea atractiva para ellos.
Fomentar el descanso y el sueo adecuado, para facilitar el alivio de las nauseas.
Recomendar alimentos fros y lquidos transparentes sin olor.
Controlar el contenido nutricional y las caloras en el registro de ingestas.

Administrar los frmacos antiemticos de acuerdo con la prescripcin medica.


Vigilar la eficacia de la modalidad de la administracin de la medicacin.
Observar los efectos teraputicos de la medicacin e informar al rea medica de ellos.
Revisar y ajustar peridicamente con el paciente y familia los tipos y dosis de
medicamentos antiemticos.
Valorar y determinar el conocimiento del paciente sobre la medicacin.
Desarrollar estrategias para controlar los efectos secundarios de los frmacos.
Registrar en el formato de registros clnicos de enfermera cualquier cambio o, respuestas
humanas del paciente y los resultados obtenidos de los procedimientos en el formato
de registros clnicos de enfermera de acuerdo a la Norma Oficial Mexicana NOM -168SSA1-1998, del Expediente Clnico.

Catlogo Nacional de Planes de Cuidados de Enfermera

279

INTERVENCIONES (NIC): MANEJO DE LOS VMITOS

INTERVENCIONES (NIC): MANEJO DE LOS ELECTROLITOS

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

Medir y estimar el volumen de mesis.


Valorar el color, consistencia, la presencia de sangre, duracin y alcance de mesis
Determinar la frecuencia y la duracin del vmito.
Asegurarse que sean administrados los antiemticos eficaces para prevenir el vmito.
Controlar los factores ambientales que puedan provocar el vmito.
Reducir o eliminar factores personales que desencadenen o aumenten el vmito.
Colocar al paciente de manera adecuada para prevenir aspiracin.
Proporcionar apoyo fsico durante el vmito.
Proporcionar el alivio y fomentar el descanso.
Realizar higiene oral y bucal para limpiar boca y nariz.
Controlar el equilibrio de fluidos y electrolitos.
Controlar los efectos del control del vmito.

Monitorizar la presencia de manifestaciones de desequilibrio de electrolitos.


Mantener acceso intra venoso permeable.
Realizar y mantener un balance adecuado de lquidos.
Administracin de electrolitos suplementarios segn prescripcin.
Mantener al paciente con solucin intravenosa que contenga electrolitos.
Tener resultados de laboratorio de los niveles electrolticos.
Implementar medidas para controlar la perdida excesiva de electrolitos.
Instruir al paciente y a la familia sobre modificaciones dietticas especficas.
Ensear al paciente y a la familia el tipo, causa y tratamiento del desequilibrio.
Monitorizar la respuesta del paciente a la terapia de electrolitos.
Colocar monitor cardiaco si es necesario.

INTERVENCIONES (NIC): MANEJO DE LA QUIMIOTERAPIA


ACTIVIDADES
Observar si se presentan efectos secundarios y/o txicos derivados del tratamiento.
Proporcionar informacin al paciente y familia sobre el funcionamiento de los frmacos.
Informar al paciente que notifique inmediatamente lesiones en la mucosa oral.
Poner en prctica precauciones para prevenir hemorragias de la mucosa oral.
Ofrecer al paciente una dieta blanda y de fcil digestin.
Ensear los cuidados adecuados al paciente y familia en caso de presentarse sntomas de Estomatitis.
Proporcionar al paciente una dieta blanda y de fcil digestin.
Proporcionar informacin al infante y la familia sobre el funcionamiento de los frmacos antineoplsicos y efecto en la perdida de cabello temporal.

280

Direccin General de Calidad y Educacin en Salud

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: QUIMIOTERAPIA EN EL PACIENTE PEDITRICO


Dominio: 6 autopercepcin

Clase: 3 imagen corporal

DIAGNSTICO DE ENFERMERA
(NANDA)
Etiqueta (problema) (P)

RESULTADO
(NOC)
Imagen corporal.

Trastornos de la imagen corporal.

Factores relacionados (causas) (E)


Los efectos del tratamiento de la enfermedad, la percepcin de si mismo, baja
autoestima, aspectos culturales, falta de informacin y desconocimiento de los
artculos a utilizar.

Aceptacin del
estado de salud.

Caractersticas definitorias (signos y sntomas)


Preocupacin por la prdida de cabello (alopecia) y de peso, expresin de
sentimientos que reflejan una alteracin de la imagen del propio cuerpo en
cuanto a su aspecto, cambios e implicaciones en la interaccin social con sus
amistades, temor, miedo, expresin verbal de su sentir y del estilo de vida,
temor a la critica de sus compaeros de clase, etc.

Autoestima

INDICADOR

ESCALA DE MEDICIN

Satisfaccin con el
aspecto personal.
Voluntad para utilizar
estrategias que mejoren
el aspecto.
Adaptacin a cambios
de la funcin corporal
(alopecia).

1. Nunca positivo
2. Raramente positivo.
3. A veces positivo.
4. Frecuentemente positivo.
5. Siempre positivo.

Reconocimiento de la
realidad.
Se adapta al cambio
corporal.
Mantiene las relaciones
con su entorno.

1. Nunca demostrado.
2. Raramente demostrado.
3. A veces demostrado.
4. Frecuentemente
demostrado.
5. Siempre demostrado.

Expresa
autoaceptacin.
Cumple con sus roles.
Mantiene su cuidado
personal.

1. Nunca positivo
2. Raramente positivo.
3. A veces positivo.
4. Frecuentemente positivo.
5. Siempre positivo.

PUNTUACIN
DIANA
Cada indicador tendr
una puntuacin
correspondiente a la
valoracin inicial, basada
en la escala de medicin
que sirve para evaluar el
resultado esperado.

El objeto de las
intervenciones es
mantener la puntuacin e
idealmente aumentarla.

Ambos puntajes
solo pueden ser
determinados
en la atencin
individualizada a la
persona, familia o
comunidad expresada
en los registros clnicos
de enfermera.

Catlogo Nacional de Planes de Cuidados de Enfermera

281

INTERVENCIONES (NIC): POTENCIACIN DE LA IMAGEN CORPORAL


ACTIVIDADES
Determinar las expectativas corporales del paciente, en relacin a la perdida del cabello y/o vello.
Utilizar una gua provisoria en la preparacin del paciente peditrico para los cambios de imagen corporal por cada de cabello.
Ayudar al paciente a identificar acciones y medios que mejoren su aspecto como el uso de gorritas, turbantes, pelucas, pauelos, sombreros u otros en caso de los adolescentes.
Ayudar al paciente a separar el aspecto fsico de los sentimientos de vala personal.
utilizar dibujos de si mismo como mecanismos de evaluacin de las percepciones de la imagen corporal del nio.
Instruir a los nios acerca del proceso de crecimiento del cabello y a los adultos del vello pbico.
Ensear al paciente a peinarse el cabello suavemente y a dormir sobre una almohada con funda de seda para minimizar la cada de cabello.
Recomendarle convivir con grupos o asociaciones que le apoyen.
Facilitar el contacto con otras personas que hayan sufrido cambios de imagen corporal (cada de cabello) similares.

282

Direccin General de Calidad y Educacin en Salud

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: QUIMIOTERAPIA EN EL PACIENTE PEDITRICO


Dominio: 11 seguridad / proteccin

Clase: 1 infeccin

DIAGNSTICO DE ENFERMERA
(NANDA)
Etiqueta (problema) (P)

RESULTADO
(NOC)
Deteccin del riesgo

Riesgo de Infeccin (especificar)

INDICADOR
Identifica signos y
sntomas que indican
riesgos de infeccin.
Identifica los posibles
riesgos de infeccin.

ESCALA DE
MEDICIN
1. Nunca demostrado.
2. Raramente
demostrado.
3. A veces demostrado.
4. Frecuentemente
demostrado.
5. Siempre demostrado.

PUNTUACIN
DIANA
Cada indicador tendr una
puntuacin correspondiente
a la valoracin inicial, basada
en la escala de medicin que
sirve para evaluar el resultado
esperado.

Factores relacionados (causas) (E)


Procedimientos invasivos, inmunosupresin por agentes farmacolgicos
de quimioterapia, enfermedad crnica, alteracin de las defensas primarias
por rotura de la piel-venopuncin, lesin de la mucosa oral, alteracin
del peristaltismo, malnutricin, alteracin de las defensas secundarias,
disminucin de hemoglobina, etc.

El objeto de las intervenciones


es mantener la puntuacin e
idealmente aumentarla.

Estado inmune

Mantiene Integridad
cutnea.
Integridad mucosa.
Conservar temperatura
corporal.

1. Gravemente
comprometido.
2. Sustancialmente
comprometido.
3. Moderadamente
comprometido.
4. Levemente
comprometido.
5. No comprometido.

Ambos puntajes solo


pueden ser determinados en
la atencin individualizada
a la persona, familia o
comunidad expresada en
los registros clnicos de
enfermera.

Catlogo Nacional de Planes de Cuidados de Enfermera

283

INTERVENCIONES (NIC): PROTECCIN CONTRA LAS INFECCIONES

INTERVENCIONES (NIC): CONTROL DE INFECCIONES

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

Observar los signos y sntomas de infeccin sistmica y/o localizada.


Observar el grado de vulnerabilidad por inmunosupresin del paciente a las infecciones.
Vigilar el recuento de granulocitos absoluto, recuento de glbulos blancos y los resultados
diferenciales.
Seguir las precauciones propias de una neutropenia.
Limitar el nmero de visitas y preguntarles si padecen alguna enfermedad infecciosa.
Implementar tcnicas de aislamiento.
Proporcionar una ingesta nutricional adecuada.
Fomentar la ingesta de lquidos.
Mantener normas institucionales de asepsia y medidas universales conforme normatividad
institucional.
Valorar la existencia de enrojecimiento, calor extremo o drenaje en la piel y mucosas.
Orientar al paciente infante y familiar acerca de los signos y sntomas de infeccin e informar
de manera oportuna.
Informar sobre el resultado de cultivos positivos al personal de control de infecciones.

Implementar tcnicas de aislamiento si fuera necesario.


Utilizar en todo momento las precauciones universales recomendadas.
Mantener un ambiente asptico y ptimo durante cada procedimiento.
Colocar sitios de precaucin de aislamientos si fuera necesario.
Instruir al nio (a) sobre el correcto lavado de manos y a los familiares antes de entrar y salir
de la habitacin.
Utilizar jabn antimicrobiano para el lavado de manos.
Mantener limpia la piel del paciente.
Usar guantes estriles cuando sea necesario
Garantizar la manipulacin asptica de todas las lneas venosas del paciente y de acuerdo a
la normatividad institucional.
Realizar la tcnica de cuidados de heridas, acorde a la normatividad institucional.
Administrar terapia de antibiticos por prescripcin mdica.
Registrar en el formato de registros clnicos de enfermera cualquier cambio o respuestas
humanas del paciente y los resultados obtenidos de los procedimientos en el formato de
registros clnicos de enfermera de acuerdo a la Norma Oficial Mexicana NOM -168-SSA11998, del Expediente Clnico.

284

Direccin General de Calidad y Educacin en Salud

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS Y ELECTRNICAS


1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

NANDA I. Diagnsticos Enfermeros. Definiciones y Clasificacin 2007 2008. Editorial Elsevier. Madrid Espaa 2008.
Moorhead S, Johnson M. Maas M, Clasificacin de los resultados de Enfermera NOC. Tercera edicin ED. Elsevier Mosby. Madrid Espaa 2005.
McCloskey D, J Bulechek GM. Clasificacin de Intervenciones de Enfermera NIC 4. Edicin ED Elsevier Mosby. Madrid Espaa 2005.
Tucker, Canobbio. Normas de cuidados del paciente. 6. ed. Espaa: Harcourt Ocano; p. 965.
Otto S. Enfermera oncolgica. 3. ed. Espaa: Harcourt Ocano; p. 539 - 620.
Rivera LR. Hematologa oncolgica peditrica principios generales. Mxico: Editores de textos Mexicanos; 2006. p. 129 156.
Moreira P, Dentone L. Mielosupresin secundaria a bajas dosis de metrotexate. Arch. Med. Int. 2002 marzo; XXIV (1): p. 13 15
Carey. Mielosupresin inducida por drogas. Diagnstico y tratamiento. Drug Safety. 2003; 26 (10): 691 706.
Flytstm, Stenberg B, Svensson A. Metrotexato vs ciclosporina en psoriasis. British Jorunal of Dermatology. 2008; 158 (1): 116 121.

Catlogo Nacional de Planes de Cuidados de Enfermera

285

PARTICIPANTES
Coordinacin del proyecto:
Mtra. Juana Jimnez Snchez.- Direccin de Enfermera de la DGCES de la Secretara de Salud, Comisin Permanente de Enfermera.
Mtra. Mara Elena Galindo Becerra.- Subdireccin de Enfermera de la DGCES de la Secretara de Salud, Comisin Permanente de Enfermera.
Mtra. Mara de Jess Posos Gonzlez.- Coordinacin Normativa de la Direccin de Enfermera de la DGCES

Elabor:
Lic. Enf. Vernica Hernndez Garca. Hospital peditrico Moctezuma. SS
Mtra. Maria Patricia Adriana Crdenas Snchez. Hospital Infantil de Mxico Federico Gmez
Mtra. Maria del Carmen Hernndez Nava. Hospital Infantil de Mxico Federico Gmez
Lic. Enf. Sergio Velzquez Corts. Hospital Jurez de Mxico.
Lic. Enf. Cristina Garca Valdez. Hospital Jurez de Mxico.
Lic. Enf. Norma Zavala cabrera. Instituto Nacional de Pediatra.
Lic. Enf. Juana Garca cruz. Instituto Nacional de Pediatra.
Enf. Onc. Anabel Mendoza Lpez. Hospital General de Mxico.
Enf. Irma Gloria Bernal. Hospital General Centro Medico la Raza IMSS.
Lic. Enf. Marielba Villegas Pacheco. Centro Estatal de Oncologa Campeche, Campeche.
Lic. Enf. Gabriela Prez Heredia. Centro Estatal de Oncologa Campeche, Campeche.
Enf. Esp. Vernica Guadalupe Rivera Villa. Hospital Peditrico San Juan de Aragn.
Lic. Enf. Jos Luis Zamudio Garca. Universidad Autnoma de Guadalajara Jalisco.

286

Direccin General de Calidad y Educacin en Salud

Interrupcin legal
del embarazo

23

Aborto es la interrupcin del embarazo despus de la dcima segunda semana de gestacin, permitido a partir de su Publicacin en la Gaceta Oficial del D.F. no. 70 el 26 de
abril del 2007. Decreto por el que se reforma el Artculo Primero y los artculos 144,
145, 146 y 147 del cdigo penal para el Distrito Federal y se adiciona la ley de salud
para el Distrito Federal. Para los efectos de este cdigo, el embarazo es la parte del
proceso de la reproduccin humana que comienza con la implantacin del embrin en
el endometrio.
En el Artculo Segundo.- Se adiciona un tercer prrafo al artculo 16 Bis 6 y se adiciona el artculo 16 Bis 8 que al pie dice: La atencin de la salud sexual y reproductiva
tiene carcter prioritario. Los servicios que se presten en la materia constituyen un medio para el ejercicio del derecho de toda persona a decidir de manera libre, responsable
e informada sobre el nmero y espaciamiento de los hijos. El gobierno promover y
aplicar permanentemente y de manera intensiva, polticas integrales, tendientes a la
educacin y capacitacin sobre la salud sexual, los derechos reproductivos, as como la
maternidad y la paternidad responsables. Sus servicios de planificacin familiar y anticoncepcin tienen como propsito principal reducir el ndice de abortos, a travs de la
prevencin de embarazos no planeados o no deseados y disminuir el riesgo reproductivo.1
1

Gaceta Oficial del Distrito federal no. 70 publicado el 26 de abril del 2007. (consultada el 15 de marzo de 2011).

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: I.L.E.


Dominio: 2 nutricin

Clase: 5 hidratacin

DIAGNSTICO DE ENFERMERA
(NANDA)
Etiqueta (problema) (P)
Duelo Anticipado. Consejera

Factores relacionados (causas) (E)


Anticipacin de la prdida de un ser significativo; producto uterino,
partes y procesos corporales, muerte de una persona significativa,
prdida de un objeto significativo por ejemplo: una posesin, el trabajo,
la posicin social, la casa, partes y procesos corporales.

Caractersticas definitorias (signos y sntomas)


Alteracin en el patrn de los sueos, clera, culpa, distrs psicolgico,
expresin del sufrimiento, bsqueda de significado de la prdida,
negacin de la prdida, etc.

288

Direccin General de Calidad y Educacin en Salud

RESULTADO
(NOC)
Afrontamiento de
Problemas.

INDICADOR
Refiere aumento del
bienestar psicolgico.
Refiere disminucin
de los sentimientos
negativos.
Refiere disminucin de
los sntomas fsicos de
estrs.
Obtiene la ayuda
de un profesional
sanitario.
Verbaliza la necesidad
de asistencia.
Adopta conductas
para reducir el estrs.
Verbaliza aceptacin
de la situacin.

ESCALA DE MEDICIN
1. Nunca demostrado.
2. Raramente demostrado.
3. A veces demostrado.
4. Frecuentemente
demostrado.
5. Siempre demostrado.

PUNTUACIN
DIANA
Cada indicador tendr una
puntuacin correspondiente
a la valoracin inicial, basada
en la escala de medicin que
sirve para evaluar el resultado
esperado.
El objeto de las
intervenciones es mantener
la puntuacin e idealmente
aumentarla.
Ambos puntajes
solo pueden ser
determinados en la
atencin individualizada
a la persona, familia o
comunidad expresada en
los registros clnicos de
enfermera.

Dominio: 2 nutricin

Clase: 5 hidratacin

DIAGNSTICO DE ENFERMERA
(NANDA)

RESULTADO
(NOC)
Modificacin
psicosocial: cambio
de vida.

CONTINUA

Resolucin de la
afliccin.

INDICADOR
Expresiones de
satisfaccin con la
reorganizacin de la vida.
Expresin de apoyo social
adecuado.
Identificacin de mltiples
estrategias de superacin.
Expresiones de optimismo
sobre el presente.
Expresiones de utilidad.
Mantenimiento de la
autoestima.
Expresa expectativas
sobre el futuro.
Comparte la perdida con
otros seres queridos.
Busca apoyo social.
Refiere disminucin de
la preocupacin con la
prdida.
Refiere ausencia de
angustia somtica.
Verbaliza la aceptacin de
la prdida.
Verbaliza la realidad de la
prdida.
Expresa creencias
espirituales sobre la
muerte

ESCALA DE MEDICIN
1. Nunca demostrado
2. Raramente demostrado.
3. A veces demostrado.
4. Frecuentemente
demostrado.
5. Siempre demostrado.

PUNTUACIN
DIANA
Cada indicador tendr
una puntuacin
correspondiente a la
valoracin inicial, basada
en la escala de medicin
que sirve para evaluar el
resultado esperado.
El objeto de las
intervenciones
es mantener la
puntuacin e idealmente
aumentarla.
Ambos puntajes
solo pueden ser
determinados
en la atencin
individualizada a la
persona, familia o
comunidad expresada
en los registros clnicos
de enfermera.

Catlogo Nacional de Planes de Cuidados de Enfermera

289

INTERVENCIONES (NIC): FACILITAR EL DUELO

INTERVENCIONES (NIC): APOYO EMOCIONAL / ESPIRITUAL

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

Escuchar las expresiones acerca de su proceso de duelo.


Fomentar la expresin de sentimientos acerca de la posible prdida.
Incluir a los seres queridos en las discusiones y decisiones, si as lo requiere la paciente.
Utilizar palabras claras referidas a la muerte en lugar de eufemismos.
Ayudar a identificar las modificaciones necesarias del estilo de vida.
Dar escucha activa.
Solicitar al familiar permanezca cerca de su paciente y de acompaamiento principalmente
a la pareja.

Abrazar o toca a la paciente para proporcionarle apoyo


Animar al paciente a que exprese los sentimientos de ansiedad
Escuchar y favorecer las expresiones de sentimientos y creencias
Permanecer con la paciente durante el procedimiento favoreciendo la conversacin
Canalizar a servicio de apoyo especializado, si lo requiere.
Utilizar la comunicacin teraputica para favorecer confianza.
Brindar trato digno.
Ensear mtodos de relajacin.
Estar abiertos a las expresiones de preocupacin de la paciente.
Estar dispuesto a escuchar los sentimientos de la paciente.
Establecer una relacin teraputica basada en la confianza y el respeto.
Establecer la duracin de las relaciones de asesoramiento de acuerdo a protocolo.
Respetar la individualidad de la paciente.

290

Direccin General de Calidad y Educacin en Salud

INTERVENCIONES (NIC): DISMINUCIN DE LA ANSIEDAD

INTERVENCIONES (NIC): PRESENCIA (ACOMPAAMIENTO)

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

Evaluar el contexto del entorno y dar apoyo verbal para disminuir el estrs (antes, durante y
despus del procedimiento).
Implicar a la paciente activamente en sus propios cuidados.
Utilizar un enfoque sereno que d seguridad.
Explicar todos los procedimientos incluyendo las posibles sensaciones que han de
experimentar.
Proporcionar informacin objetiva respecto al tratamiento.
Identificar los cambios en el nivel de ansiedad.
Observar si hay signos verbales y no verbales de ansiedad.
Ayudar a la paciente a realizar una descripcin realista del evento que se avecina.
Ensear a la paciente el uso de tcnicas de relajacin.
Favorecer la presencia, contacto y la empata, segn sea conveniente, para facilitar el
proceso.
Escuchar con nfasis sin moralizar o recurrir a tpicos.
Apoyar al cuidador (familiar y/o acompaante) en la aceptacin durante el proceso de
I.L.E., si es necesario
Reconocer la dependencia que tiene la paciente del cuidador.
Animar al cuidador a que asuma su responsabilidad, si es el caso.
Observar si hay indicios de estrs.

Escuchar las preocupaciones de la paciente.


Permanecer en silencio si procede.
Estar fsicamente disponible como elemento de ayuda.
Los familiares harn sentir a la paciente de que estn disponible, pero sin reforzar conductas
dependientes.
Clarificar sus valores de la situacin particular.
Clarifica la base de conocimientos y habilidades de comunicacin propios a cerca de la
situacin.
Acompaar a la paciente cuando tenga el deseo de sincerar la situacin que vive.
Recomendar a la familia decir la verdad con sensibilidad, calidez y franqueza.
Debern atender a las seales verbales y no verbales durante el proceso de comunicacin
observar la respuesta de la paciente a las interacciones, incluyendo alteraciones del dolor,
intranquilidad, ansiedad, cambio de humor, capacidad para manifestar sentimientos, etc.
Proporcionar a la paciente y familiar nmero telefnico (ILETEL) para disipar dudas.
Ayudar a la paciente a identificar los recursos y opciones disponibles.

Catlogo Nacional de Planes de Cuidados de Enfermera

291

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: I. L. E.


Dominio: 2 nutricin

Clase: 5 hidratacin

DIAGNSTICO DE ENFERMERA
(NANDA)
Etiqueta (problema) (P)

RESULTADO
(NOC)
Conocimiento de la
medicacin

Riesgo de dficit de volumen de lquidos

Factores relacionados (causas) (E)


Control de riesgo
Perdidas excesivas a travs de vas normales por ej. sangrado, diarrea,
vmito y fiebre, dficit de conocimientos de efecto de medicamento
(s) como: prostaglandinas, lesin traumtica por desprendimiento del
producto de la concepcin hasta las 12 semanas de gestacin, lesin
traumtica por la aspiracin uterina.

Nivel de auto cuidado

292

Direccin General de Calidad y Educacin en Salud

INDICADOR

ESCALA DE MEDICIN

Efecto teraputico de la
medicacin.
Efectos indeseables de
la medicacin.
Efectos adversos de la
medicacin.
Posibles interacciones
con otros frmacos.
Administracin correcta
de la medicacin.

1. Ninguno
2. Escaso
3. Moderado
4. Sustancial
5. Extenso

Sigue las estrategias de


control de riesgo.
Participa en la
identificacin
sistemtica de factores
de riesgo.
Utiliza los recursos
sociales para
reducir el riesgo
(Programas Sociales
Gubernamentales).
Reconoce cambios en
el estado de salud.
Supervisa los cambios
en el estado de
salud durante el
procedimiento

1. Nunca demostrado.
2. Raramente demostrado
3. A veces demostrado
4. Frecuentemente
demostrado
5. Siempre demostrado

Controla su propia
medicacin, no
parenteral.
Reconoce necesidades
de seguridad en el
hogar.

1. Gravemente
comprometido
2. Sustancialmente
comprometido
3. Moderadamente
comprometido
4. Levemente comprometido
5. No comprometido

PUNTUACIN
DIANA
Cada indicador tendr una
puntuacin correspondiente
a la valoracin inicial, basada
en la escala de medicin
que sirve para evaluar el
resultado esperado.
El objeto de las
intervenciones es mantener
la puntuacin e idealmente
aumentarla.
Ambos puntajes
solo pueden ser
determinados en la
atencin individualizada
a la persona, familia o
comunidad expresada en
los registros clnicos de
enfermera.

INTERVENCIONES (NIC): CONOCIMIENTO DE LA MEDICACIN


ACTIVIDADES
Desarrollar la poltica y los procedimientos acordes al protocolo para una administracin precisa de medicamentos (programa I.L.E.).
Orientar a la paciente en la administracin de la medicacin con los cinco correctos.
Instruir al paciente y la familia acerca de las acciones y los efectos adversos de la medicacin.
Recomendar al familiar la vigilancia y evaluacin del nivel del dolor de la paciente para determinar la necesidad del medicamento: analgsicos, anestsico u otros.
Determinar el conocimiento de la medicacin.
Corroborar la comprensin del mtodo de administracin.
Indicar al paciente de no consumir alimentos hasta que la medicacin va oral este completamente disuelto.
Comprobar las posibles interacciones y contraindicaciones de los frmacos.
Pedirle al familiar observe la capacidad de respuesta del paciente de acuerdo ha protocolo.
Mantener un registro de cuando se tomo la medicacin por ltima vez.
Ensear a la paciente y la familia a tener un papel activo en el manejo de la medicacin.
Recomendar al familiar que administre nicamente medicamentos por prescripcin mdica.
Registrar en el formato de registros clnicos de enfermera los cambios o respuesta humana que presente el paciente acorde a la NOM 168 SSA 1998 del Expediente Clnico.

Catlogo Nacional de Planes de Cuidados de Enfermera

293

INTERVENCIONES (NIC): MONITORIZACIN DE LOS SIGNOS VITALES

INTERVENCIONES (NIC): ASESORAMIENTO

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

Pedir al familiar que anote las variaciones de la presin sangunea si es posible.


Observar peridicamente el color, la temperatura y la humedad de la piel, pulso, frecuencia y
ritmo respiratorio, signos y sntomas de hipertermia e hipotermia.
Recomendar al familiar que en caso de que la paciente presente signos y sntomas de
aumento de sangrado vaginal, diarrea, vmito o fiebre, deber acudir a la unidad de atencin
mdica ms cercana de manera inmediata.

294

Direccin General de Calidad y Educacin en Salud

Orientar al paciente a identificar el problema o la situacin causante del trastorno de


sangrado, vmito, nusea, fiebre y diarrea.
Proporcionar informacin objetiva segn sea necesario como signos de alarma de
deshidratacin.
Instruir a la paciente o familiar sobre la ingesta equilibrada de alimentos y lquidos y el
consumo de bebidas ricas en carbohidratos.
Reforzar con la paciente va, dosis y efectos del medicamento.
Utilizar lenguaje sencillo considerando cultura y edad.
Evitar trminos mdicos.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: I.L.E


Dominio: 4 cognicin

Clase: 5 percepcin/cognicin

DIAGNSTICO DE ENFERMERA
(NANDA)
Etiqueta (problema) (P)

RESULTADO
(NOC)
Conocimiento sobre
I.L.E.

Conocimientos deficientes del proceso.

Factores relacionados (causas) (E)


Limitacin cognitiva, mala interpretacin de la informacin, falta de exposicin
o de explicacin clara, falta de inters en el aprendizaje, incapacidad para
recordar, poca familiaridad con los recursos para obtener la informacin.

Caractersticas definitorias (signos y sntomas)


Comportamiento inapropiado como de histeria, hostilidad, agitacin,
indiferencia y apata, verbalizacin del problema, seguimiento inexacto o
incorrecto de las instrucciones mdicas y de enfermera.

Control de riesgo en
I.L.E.

INDICADOR
Descripcin del uso
correcto del mtodo
anticonceptivo escogido.
Descripcin de
la efectividad del
mtodo o mtodos
anticonceptivos
escogidos.

Desarrolla estrategias
efectivas de prevencin
de embarazo.
Identifica los mtodos
apropiados para el
control de la natalidad.
Utiliza los mtodos
correctamente.
Consigue material y/o
anticonceptivos.

ESCALA DE
MEDICIN

PUNTUACIN
DIANA

1. Conocimiento
Ninguno
2. Conocimiento escaso
3. Conocimiento
Moderado
4. Conocimiento
Sustancial
5. Conocimiento
extenso.

Cada indicador tendr


una puntuacin
correspondiente a la
valoracin inicial, basada
en la escala de medicin
que sirve para evaluar el
resultado esperado.

1. Nunca demostrado
2. Raramente
demostrado
3. A veces demostrado
4. Frecuentemente
demostrado
5. Siempre demostrado.

El objeto de las
intervenciones
es mantener la
puntuacin e idealmente
aumentarla.
Ambos puntajes
solo pueden ser
determinados
en la atencin
individualizada a la
persona, familia o
comunidad expresada
en los registros clnicos
de enfermera.

Catlogo Nacional de Planes de Cuidados de Enfermera

295

INTERVENCIONES (NIC): EDUCACIN SEXUAL Y REPRODUCTIVA


ACTIVIDADES
Evaluar la capacidad y la motivacin de la paciente y su compaero para utilizar la anticoncepcin regular y correctamente.
Determinar el conocimiento de la paciente sobre la anticoncepcin y planes de seleccin de algn mtodo anticonceptivo.
Explicar las ventajas y desventajas de los mtodos anticonceptivos oportunos.
Explicar la accesibilidad a los anticonceptivos y la forma de obtenerlos.
Reforzar el conocimiento de la paciente e implicarla al sistema de apoyo durante el proceso de toma decisiones.
Clarificar la informacin incorrecta sobre el uso de anticonceptivos.
Informar ampliamente sobre los riesgos de salud al que se expone la paciente con un nuevo embarazo no deseado.
Registrar en el formato de registros clnicos de enfermera los cambios o respuesta humana que presente el paciente acorde a la NOM 168 SSA 1998 del Expediente Clnico, as como
programar el seguimiento del caso.

296

Direccin General de Calidad y Educacin en Salud

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: I.L.E.


Clase: 4 cognicin
percepcin/cognicin
DIAGNSTICO DE ENFERMERA
(NANDA)

Dominio: 5 Percepcin cognicin

Etiqueta (problema) (P)


Disposicin para mejorar el conocimiento.

RESULTADO
(NOC)
Conocimiento:
prevencin del
embarazo.

Caractersticas definitorias (signos y sntomas)


Manifiesta inters en el la informacin y el aprendizaje de mtodos para
la anticoncepcin.
Describe experiencias previas relacionadas con el tema.
Las conductas son congruentes con los conocimientos manifestados por
la paciente.
Explica su conocimiento del tema del embarazo programado o no
programado.
Involucra a la pareja y/o familia en el aprendizaje.

Conocimientos:
funcionamiento sexual.

Conocimientos:
conducta sanitaria

INDICADOR

Descripcin de cmo actan los mtodos


anticonceptivos:
Abstinencia peridica.
Qumicos
Hormonales
Mecnicos de barrera
Intervencin quirrgica.
Descripcin del uso correcto del mtodo
escogido.
Descripcin del efecto y la efectividad
del mtodo.
Descripcin de las prcticas sexuales
seguras.
Descripcin de anticoncepcin eficaz.
Descripcin de la reproduccin.

Descripcin de los mtodos de


planificacin familiar.
Descripcin de los servicios de fomento
y proteccin de la salud.
Explicacin de medidas para prevenir
la transmisin de enfermedades
infecciosas.

ESCALA DE
MEDICIN
1. Ninguno
2. Escaso
3. Moderado
4. Sustancial
5. Extenso

PUNTUACIN
DIANA
Cada indicador tendr
una puntuacin
correspondiente a
la valoracin inicial,
basada en la escala
de medicin que
sirve para evaluar el
resultado esperado.
El objeto de las
intervenciones
es mantener
la puntuacin
e idealmente
aumentarla.
Ambos puntajes
solo pueden ser
determinados
en la atencin
individualizada a
la persona, familia
o comunidad
expresada en los
registros clnicos de
enfermera.

Catlogo Nacional de Planes de Cuidados de Enfermera

297

INTERVENCIONES (NIC): ASESORAMIENTO ANTES DE LA CONCEPCIN

INTERVENCIONES (NIC): PLANIFICACIN FAMILIAR ANTICONCEPCIN

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

Identificar las barreras reales o percibidas a los servicios de planificacin familiar.


Fomentar la importancia de la anticoncepcin para prevenir embarazos no programados
hasta que se este preparada para ello.
Informar a la paciente a que conozca y utilice los servicios mdicos de planificacin familiar
ms cercanos o el de su preferencia.
Proporcionar a la paciente el plan de cuidados escritos para se gui en el hogar.
Fomentar su autocuidado.

Evaluar la capacidad y la motivacin de la paciente y su compaero para utilizar la


anticoncepcin.
Informar y orientar sobre las razones ms comunes de los embarazos no programados, as
como los riesgos que implica para la mujer la interrupcin del mismo.
Informar a la paciente sobre los mtodos de anticoncepcin y planes de seleccin de alguno
de ellos.
Explicar las ventajas y desventajas de los mtodos anticonceptivos oportunos para evitar los
embarazos no programados.
Orientar a la paciente o pareja en la seleccin del mtodo anticonceptivo ms idneo.
Explicarle el ciclo reproductor si fuera necesario.
Explicar a la paciente la importancia de acudir a asesoria mdica.
Remitir a la paciente al servicio de planificacin familiar.
Registrar en el formato de registros clnicos de enfermera cualquier cambio o respuesta que
presente el paciente acorde a la NOM 168 SSA 1998 de los registros clnicos.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS Y ELECTRNICAS


1. Clasificacin de Resultados de Enfermera NOC. Sue Moorhead, PhD, RN. Cuarta Edicin. 2009.
2. Clasificacin de Intervenciones de Enfermera NIC. Gloria M. Bulechek. Quinta Edicin. 2009.
3. Diagnsticos Enfermeros. Definiciones y Clasificacin. T. Heather Herdman, PhD, RN. 2009 2011
4. Secretaria de Salud. Subsecretaria de Prevencin y Promocin a la Salud. PROGRAMA DE ACCIN: ARRANQUE PAREJO EN LA VIDA 2007-2012.
5. URL: >HTTP//. www.salud.gob.mx.consulta MAYO 2008. PUBLICADO EN EL DIARIO OFICIAL DE LA FEDERAIN (FOD)
6. Prevencin, Diagnostico y Manejo de Hemorragia Obsttrica. Lineamiento Tcnico. Primera Edicin. Junio 2002
7. NOM-005-SSA2-1993. De los Servicios de Planificacin Familiar.

298

Direccin General de Calidad y Educacin en Salud

PARTICIPANTES
Coordinacin del proyecto:
Mtra. Juana Jimnez Snchez.- Direccin de Enfermera de la DGCES de la Secretara de Salud, Comisin Permanente de Enfermera.
Mtra. Mara Elena Galindo Becerra.- Subdireccin de Enfermera de la DGCES de la Secretara de Salud, Comisin Permanente de Enfermera.
Mtra. Mara de Jess Posos Gonzlez.- Coordinacin Normativa de la Direccin de Enfermera de la DGCES
Elabor:
Lic. Enf. Claudia Ramrez Tabales.- Hospital General de Mxico O. D.
Mtra. Edith Espinosa Dorantes.- Direccin General de Servicios Mdicos y Urgencias de la Secretaria de Salud del Gobierno del D. F.
Lic. Roxana Martnez Fuentes.- Direccin General de Servicios Mdicos y Urgencias de la Secretaria de Salud del Gobierno del D. F.
Lic. Raymundo Serrano Plaza.- Hospital Materno Infantil de Inguaran de la Secretaria de Salud del Gobierno del D. F.
Lic. Ma. Elia Gonzlez Ortiz.- Hospital Materno Infantil de Inguaran de la Secretaria de Salud del Gobierno del D. F.
EASE Leticia S. Morales Leyva.- Hospital Materno Infantil Magdalena Contreras.
Enf. Joana Padilla Coronel.- Hospital General de Ticoman.
Enf. Susana Martnez Anaya.- Hospital Materno Infantil Cuautepec.
Enf. Juana Anglica lvarez Gonzlez.- Hospital General Dr. Enrique Cabrera.
Lic. Enf. Aid Melndez Cisneros.- Hospital General Dr. Enrique Cabrera.
Enf. Alma Corina Guzmn Delgado, Hospital General de Iztapalapa.
Enf. Edelmira Gonzlez Gonzlez.- Hospital General Milpa Alta.
Enf. Marisol Cuevas Guerrero.- Hospital Materno Infantil Cuajimalpa.
Enf. Ma. Sara Andrade Avia.- Hospital de Especialidades Materno Infantil Dr. Belisario Domnguez.
Enf. Reyna de la Cruz Hilario.- Hospital Materno Infantil Dr. Nicols M. Cedillo.
Enf. Guadalupe Ortiz Osorio.- Hospital Materno Infantil Dr. Nicols M. Cedillo.
Lic. Enf. Ma. De Carmen Rodrguez Mata.- Hospital Materno Infantil Tlahuac.
Estudiante de Enf. Itzel Yolotzin Rosales Domnguez.- Hospital General Dr. Enrique Cabrera.

Catlogo Nacional de Planes de Cuidados de Enfermera

299

Traqueostoma

24

La traqueostoma es un acto quirrgico mediante el cual se practica una


abertura en la trquea a travs del cuello y se coloca un tubo para mantener una va area permeable adems de permitir la extraccin de secreciones pulmonares.
Para qu se utiliza? La traqueostoma est indicada en aquellos casos
en los que se requiere tener una va area disponible, ya que las vas areas
superiores se encuentran obstruidas o seriamente lesionadas. Algunas de
sus indicaciones son lesiones severas del cuello o de la boca, inhalacin
de material corrosivo, humo o vapor, perdida del conocimiento o coma
por largo tiempo, parlisis de los msculos de la deglucin y anomalas
hereditarias de la laringe o de la trquea.1

http://www.entornomedico.org/enfermedadesdelaalaz/index.php?option=com_content&vi
ew=article&id=463:traqueostomia&catid=54:enfermedades-con-t&Itemid=474 Dr. Gustavo
Castillo R. Ced. Prof. 1256736

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: TRAQUEOSTOMA


Dominio: 3 eliminacin e intercambio

Clase: 4 funcin respiratoria

DIAGNSTICO DE ENFERMERA
(NANDA)
Etiqueta (problema) (P)
Deterioro del Intercambio gaseoso.

RESULTADO
(NOC)

INDICADOR

Estabilizar el estado
respiratorio: intercambio
gaseoso

Saturacin de O2
PaO2
PaCO2
PH arterial

El estado respiratorio
ventilacin.

Frecuencia y ritmo
respiratorio.
Profundidad de la
respiracin.
Expansin torxico
simtrica.

Perfusin tisular
pulmonar.

Presin arterial
pulmonar
Funcin respiratoria.
Presin sangunea:
diastolita / sistlica

Factores relacionados (causas) (E)


Desequilibrio ventilacin perfusin, hipoventilacin, presencia de cuerpo extrao,
traumatismo vertebral, secreciones pulmonares, coma por largo tiempo, parlisis
de los msculos de la deglucin y anomalas hereditarias de la laringe o de la
trquea, entre otras.

Caractersticas definitorias (signos y sntomas)


Disnea, resultados de gasometra arterial anormal, alteracin de la tensin arterial,
del ritmo y profundidad respiratoria, cianosis, diaforesis, hipercapnia / hipocapnia,
aleteo nasal, agitacin, ansiedad, trastornos visuales, taquicardia, confusin, etc.

302

Direccin General de Calidad y Educacin en Salud

ESCALA DE
MEDICIN
1. Gravemente
comprometido.
2. Sustancialmente
comprometido.
3. Moderadamente
comprometido.
4. Levemente
comprometido.
5. No comprometido

PUNTUACIN
DIANA
Cada indicador tendr
una puntuacin
correspondiente a la
valoracin inicial, basada
en la escala de medicin
que sirve para evaluar el
resultado esperado.
El objeto de las
intervenciones
es mantener la
puntuacin e idealmente
aumentarla.
Ambos puntajes
solo pueden ser
determinados
en la atencin
individualizada a la
persona, familia o
comunidad expresada
en los registros
clnicos de enfermera.

INTERVENCIONES (NIC): CUIDADOS EN LA EMERGENCIA

INTERVENCIONES (NIC): MONITORIZACIN RESPIRATORIA

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

Valorar la sintomatologa del paciente y el requerimiento de cuidados de emergencia.


Actuar rpidamente y activar el sistema de urgencia mdica para que el equipo de salud se
rena en la unidad del paciente.
Iniciar la monitorizacin de los signos vitales y la saturacin de oxigeno.
Proporcionar y colaborar durante el procedimiento (estril) de traqueostomia: anestesia
local por la situacin de emergencia, limpiar la zona con un antisptico y cubrirla con campos
clnicos estriles.
El mdico responsable realiza una abertura en la trquea a travs del cuello para permitir
la entrada de oxigeno a los pulmones a travs de un tubo o cnula endotraqueal o de
traqueostoma.
Verificar la permeabilidad de la va area, aspirando secreciones o extrayendo algn cuerpo
extrao, si fuera el caso.
Sujetar la cnula alrededor del cuello del paciente, de manera que no apriete o lesione la
integridad la piel.
Orientar al paciente como debe respirar a travs de la cnula, este acto le llevar aprenderlo
aproximadamente de dos a tres das.
Cuando el procedimiento no es de emergencia se realiza como lo que es realmente; un acto
quirrgico bajo efectos de anestesia general.
Verificar que la vas area este permeable, los signos vitales dentro de los parmetros de
normalidad y la saturacin de oxigeno mayor del 90%.
Orientar al paciente y familia sobre utilizar las precauciones universales que debern llevar a
cabo, como: mantener limpia el rea, utilizar guantes para aspirar secreciones, gasas estriles,
cubrebocas, a fin de evitar infecciones posteriores.
Orientarle tambin acerca de la fonacin, ya que el paciente no podr emitir sonido y no le ser
posible comunicarse verbalmente.
Algunas medidas de seguridad que se debern adoptar son: evitar la exposicin a aerosoles,
polvos, agua, etc. as mismo es conveniente cubrir el orificio de la traqueostoma con alguna
prenda suelta.
Hay que hacer conciencia en los pacientes de que pueden llevar una vida normal y casi
inmediatamente pueden reanudar sus actividades diarias.

Una vez realizado el procedimiento de traqueostoma: observar la frecuencia, ritmo,


profundidad y esfuerzo respiratorio del paciente.
Observar si se producen respiraciones ruidosas como cacareos o ronquidos.
Tratar de controlar el esquema de respiracin: bradipnea, taquipnea, hiperventilacin,
respiraciones de Kusmaul, respiraciones Cheyne Stokes, respiracin apneustica, Biot y
esquema atxico.
Valorar la necesidad de aspiracin, auscultando para ver si hay crepitacin o roncus en las
vas areas principales.
Auscultar los sonidos pulmonares despus de los tratamientos.
Si el paciente estuviera intubado, monitorizar las lecturas de ventilacin mecnica.
Valorar y observar las caractersticas de las secreciones respiratorias del paciente.
Implementar tratamientos de terapia respiratoria puede ser a travs de nebulizador, cuando
sea necesario.
Continuar la monitorizacin constante de los signos vitales y la saturacin de oxigeno.
Hacer las anotaciones correspondientes en los registros clnicos y notas de enfermera de
los procedimientos, respuestas humanas y los resultados obtenidos del paciente como lo
marca la NOM-168-SSA1-1998. Del expediente clnico.

Catlogo Nacional de Planes de Cuidados de Enfermera

303

INTERVENCIONES (NIC): MANEJO DE LAS VAS AREAS ARTIFICIALES


ACTIVIDADES
Proporcionar cuidados a la trquea cada 4 a 8 horas: limpiar la cnula interna, limpiar y secar la zona alrededor del estoma y cambiar la sujecin de traqueostoma.
Inspeccionar la piel alrededor del estoma traqueal por si hubiera drenaje, roces e irritacin.
Proporcionar humidificacin del aire.
Aspirar la orofaringe y la parte superior de la cnula.
Auscultar sonidos pulmonares bilaterales despus de cambiar la sujecin de traqueostoma.
Realizar aspiracin con tcnica estril al aspirar.
Proteger la cnula de traqueostoma del agua durante el bao o aseo.
Proporcionar cuidados bucales o colutorios.
Tener preparado un equipo de carro rojo con amb en un sitio de fcil acceso.
Realizar fisioterapia torcica, si esta prescrito o si el paciente lo tolera.
Poner al paciente en posicin de semi fowler durante la alimentacin y asegurarse que el baln de traqueostoma est inflado.
Administracin de antibiticos, mucoliticos, etc., por prescripcin mdica y conforme a la normatividad institucional.
Implementar medidas preventivas para la disminucin del riesgo de desarrollar procesos infecciosos como lo marca Norma Oficial Mexicana NOM-045-SSA2-2004, para la vigilancia
epidemiolgica, prevencin y control de las infecciones nosocomiales.

304

Direccin General de Calidad y Educacin en Salud

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: TRAQUEOSTOMA


Dominio: 11 Seguridad / proteccin

Clase: 1 infeccin

DIAGNSTICO DE ENFERMERA
(NANDA)
Etiqueta (problema) (P)

RESULTADO
(NOC)
Deteccin del Riesgo

Riesgo de Infeccin de la traqueostoma, de la cnula o de las vas


respiratorias.

Factores relacionados (causas) (E)


Enfermedad respiratoria crnica, destruccin tisular, insuficiencia de
conocimientos para evitar la exposicin a los agentes patgenos,
inmunosupresin, procedimientos invasivos, malnutricin, defensas
secundarias inadecuadas o bajas (disminucin de la hemoglobina, leucopenia),
defensas primarias inadecuadas o bajas (estasis de los lquidos corporales,
cambio de pH de secreciones), etc.

Control del riesgo.

INDICADOR
Reconoce los signos y
sntomas que indican
riesgos
Identifica los posibles
riesgos
Utiliza los recursos para
mantenerse informado
sobre los posibles riesgos
Utiliza los servicios
sanitarios de acuerdo a
sus necesidades

Adapta con el familiar


estrategias de control.
Sigue las indicaciones
para el control del riesgo.
Utiliza sistemas de apoyo
para la prevencin.

ESCALA DE
MEDICIN

PUNTUACIN
DIANA

1. Nunca demostrado
2. Raramente
demostrado
3. A veces demostrado.
4. Frecuentemente
demostrado.
5. Siempre demostrado.

Cada indicador tendr


una puntuacin
correspondiente a la
valoracin inicial, basada
en la escala de medicin
que sirve para evaluar el
resultado esperado.
El objeto de las
intervenciones
es mantener la
puntuacin e idealmente
aumentarla.
Ambos puntajes
solo pueden ser
determinados
en la atencin
individualizada a
la persona, familia
o comunidad
expresada en los
registros clnicos de
enfermera.

Catlogo Nacional de Planes de Cuidados de Enfermera

305

INTERVENCIONES (NIC): IDENTIFICACIN DE RIESGO

INTERVENCIONES (NIC): PROTECCIN CONTRA LAS INFECCIONES

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

Planificar actividades de disminucin de riesgo, en colaboracin con la persona / familia.


Determinar los sistemas de apoyo con la familia en calidad y frecuencia.
Dar cumplimiento preciso a la prescripcin mdica en la administracin de antibiticos,
mucoliticos, expectorantes y otros medicamentos.
Mantener herida limpia y seca.
Colocacin de gasas sobre la cnula para disminuir el riesgo de infeccin.
Implementar medidas de proteccin en zona alrededor del cuello.
Solicitar el apoyo del familiar para la deteccin oportuna de cambios en las condiciones del
patrn respiratorio o de la piel.
Hacer las anotaciones correspondientes en los registros clnicos y notas de enfermera de los
procedimientos, respuestas humanas y los resultados obtenidos del paciente como lo marca la
NOM-168-SSA1-1998. Del expediente clnico.

Observar el grado de vulnerabilidad del paciente para desarrollar una infeccin en el


deterioro cutneo o de las vas respiratorias.
Limitar el nmero de visitas si fuera necesario para disminuir el riesgo de infeccin.
Implementar las precauciones universales y enserselas al paciente y familia.
Comunicar al mdico sobre la sospecha del proceso infeccioso.
Obtener muestras para realizar cultivo, si fuera necesario y reportar los resultados al
personal de control de infecciones nosocomiales.
Coordinarse con el rea mdica para la toma de decisiones y registrar en el formato de
registros clnicos de enfermera cualquier cambio o respuesta que presente el paciente
acorde a la NOM 168 SSA 1998 de los registros clnicos.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS Y ELECTRNICAS


1.
2.
3.
4.

306

NANDA I. Diagnsticos Enfermeros. Definiciones y Clasificacin 2007 2008. Editorial Elsevier. Madrid Espaa 2008.
Moorhead S, Johnson M. Maas M, Clasificacin de los resultados de Enfermera NOC. Tercera edicin ED. Elsevier Mosby. Madrid Espaa 2005.
McCloskey D, J Bulechek GM. Clasificacin de Intervenciones de Enfermera NIC 4. Edicin ED Elsevier Mosby. Madrid Espaa 2005.
http://www.entornomedico.org/enfermedadesdelaalaz/index.php?option=com_content&view=article&id=463:traqueostomia&catid=54:enfermedades-con-t&Itemid=474 Dr. Gustavo
Castillo R. Ced. Prof. 1256736 (consultada el 15 de marzo de 2010).

Direccin General de Calidad y Educacin en Salud

PARTICIPANTES
Coordinacin del proyecto:
Mtra. Juana Jimnez Snchez.- Direccin de Enfermera de la DGCES de la Secretara de Salud, Comisin Permanente de Enfermera.
Mtra. Mara Elena Galindo Becerra.- Subdireccin de Enfermera de la DGCES de la Secretara de Salud, Comisin Permanente de Enfermera.
Mtra. Mara de Jess Posos Gonzlez.- Coordinacin Normativa de la Direccin de Enfermera de la DGCES
Elabor:
Enf. Mara Elizabeth Hernndez Jimnez.- Carrera de Enfermera de la Facultad de Estudios Superiores Zaragoza.
MCE. Rebeca Sandoval Romero.- Comisin Interinstitucional de Enfermera del Estado de Jalisco, Escuela de Enf. del IMSS Delegacin Jalisco.
Lic. Enf. Catalina Martnez Martnez.- Hospital Regional de Alta Especialidad de Oaxaca, Oaxaca.
ME. Sofa Guadalupe Medina Ortiz.- Hospital San Jos de Monterrey, Universidad Autnoma de Nuevo Len.
Enf. Mara Guadalupe Snchez Malta.- Secretaria de Salud del estado de Colima.
Lic. Enf. Mara de Lourdes Rosas Parra.- Instituto Nacional de Pediatra.

Catlogo Nacional de Planes de Cuidados de Enfermera

307

Atencin a pacientes con


lceras por presin (UPP)

25

Se considera que las lceras por presin son lesiones de origen isqumico y localizadas como consecuencia del aplastamiento tisular provocado por una presin prolongada, por el roce, la friccin o cizallamiento del tejido entre dos planos que pueden evolucionar a la necrosis (o entre las prominencias seas del
propio paciente y una superficie externa) Se presentan en pacientes encamados por largo tiempo o con
movilidad nula o disminuida.
Entre otros factores podemos mencionar la prdida sensitiva, la parlisis motora asociada a atrofia
muscular, las deficiencias nutricionales e hdricas, dficit metablicos asociados a traumas, enfermedades
metablicas como la diabetes, lesiones cutneas y las condiciones mismas de la senectud.
Se desarrollan tanto en pacientes hospitalizados como los que se encuentran en sus domicilios, esta
situacin tiene impacto en la calidad de vida de los pacientes y sus familias.
Se estima que al menos el 95% de las lceras por presin son evitables; por tanto, el mayor esfuerzo
debe ir encaminado a la puesta en prctica de las medidas de prevencin, es necesario, intervenir, cuidar
y disminuir la incidencia como un objetivo de calidad asistencial de gran importancia para todo el Sistema Nacional de Salud. 1-2-3

http://areasaludplasencia.es/3/35/pdf/86/Primaria/PGP0036.pdf
http://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/library/plantillas/externa.asp?pag=../../publicaciones/datos/283/pdf/

Guiacuidados.pdfEdita: Servicio Andaluz de Salud. Consejera de Salud. I.S.B.N.: 978-84-690-9460-0 D.L.: SE-5964-07
lceras por presin. AM Begoa Granados Gutirrez. Ed. Adalia Farma.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: LCERAS POR PRESIN


Dominio: 11 Seguridad / proteccin

Clase:2 Lesin fsica

DIAGNSTICO DE ENFERMERA
(NANDA)
Etiqueta (problema) (P)
Deterioro de la integridad cutnea y/o tisular.

RESULTADO
(NOC)
Valorar el deterioro
cutneo o tisular de
piel y membranas
mucosas con la
escala de Braden.

INDICADOR
Percepcin sensorial.

1. Completamente limitada.
2. Muy limitada.
3. Ligeramente limitada.
4. Sin limitacin

Exposicin de la piel a
la humedad.

1. Constantemente hmeda.
2. A veces hmeda.
3. Ocasionalmente hmeda.
4. Raramente hmeda.

Nivel de actividad
fsica.

1. Sin actividad (Encamado, sin


movimiento)
2. Actividad limitada (En silla
con poca movilidad)
3. Actividad escasa (deambula
ocasionalmente)
4. Actividad frecuente
(deambulacin)

Capacidad para cambiar


y controlar la posicin
del cuerpo.

1. Completamente inmvil.
2. Movilidad muy limitada.
3. Movilidad parcialmente
limitada.
4. Movilidad libre y sin limitacin.

Alimentacin
(nutricin)

1. Inadecuada, incompleta e
insuficiente (muy pobre)
2. Adecuada e insuficiente
(probablemente inadecuada)
3. Adecuada y suficiente
4. Balanceada y completa
(excelente)

Factores relacionados (causas) (E)


Factores mecnicos: inmovilidad fsica, intolerancia a la actividad, presin en
prominencias seas, disminucin de la percepcin sensorial, alteracin de la
circulacin, de la sensibilidad y turgor de la piel, entre otros.
Factores extrnsecos: humedad, fuerza de cizallamientos, presin y sujeciones,
entre otros.
Factores intrnsecos: hipertermia, hipotermia, extremos de la edad,
secreciones, excreciones, alteracin del estado nutricional, alteraciones del
estado metablico, entre otros.

Caractersticas definitorias (signos y sntomas)


Destruccin de las capas de la piel, alteracin de la superficie, invasin de
estructuras corporales, dolor, sangrado, aumento de la temperatura local,
entre otros.

310

Direccin General de Calidad y Educacin en Salud

ESCALA DE MEDICIN

PUNTUACIN
DIANA
Cada indicador
tendr una
puntuacin
correspondiente a
la valoracin inicial,
basada en la escala
de medicin que
sirve para evaluar el
resultado esperado.
El objeto de las
intervenciones
es mantener
la puntuacin
e idealmente
aumentarla.
Ambos puntajes
solo pueden ser
determinados
en la atencin
individualizada a
la persona, familia
o comunidad
expresada en los
registros clnicos
de enfermera.

Dominio: 11 Seguridad / proteccin

Clase:2 Lesin fsica

DIAGNSTICO DE ENFERMERA
(NANDA)

CONTINUA

RESULTADO
(NOC)

INDICADOR

ESCALA DE MEDICIN

Mejorar la
integridad
tisular de piel
y membranas
mucosas.

Integridad de la piel
Hidratacin
Temperatura de la piel
Sensibilidad
Transpiracin
Perfusin tisular.

1. Gravemente
comprometido.
2. Sustancialmente
comprometido.
3. Moderadamente
comprometido.
4. Levemente comprometido.
5. No comprometido.

Cierre de la Herida
de UPP, por
segunda intencin.

Secrecin purulenta
Secrecin serosa
Secrecin sero sanguinolenta
Eritema cutneo circundante.
Edema perilesional
Piel macerada
Necrosis
Fistulizacin
Excavacin
Olor de la secrecin.
Epitelizacin
Resolucin del eritema
cutneo circundante.
Resolucin del edema
perilesionar.
Resolucin de la piel alterada
circundante.

1. Extenso.
2. Sustancial.
3. Moderado.
4. Escaso.
5. Ninguno.

Granulacin
Formacin de cicatriz
Disminucin del tamao de
la herida.

1. Ninguno.
2. Escaso.
3. Moderado.
4. Sustancial.
5. Extenso.

PUNTUACIN
DIANA
Cada indicador tendr
una puntuacin
correspondiente a
la valoracin inicial,
basada en la escala
de medicin que
sirve para evaluar el
resultado esperado.
El objeto de las
intervenciones
es mantener
la puntuacin
e idealmente
aumentarla.
Ambos puntajes
solo pueden ser
determinados
en la atencin
individualizada a
la persona, familia
o comunidad
expresada en los
registros clnicos de
enfermera.

Catlogo Nacional de Planes de Cuidados de Enfermera

311

INTERVENCIONES (NIC): CUIDADOS DE LA LCERA POR PRESIN - POR ESTADIOS


ACTIVIDADES
1. Valoracin del dolor con escalas validadas acorde a la edad del paciente, por ejemplo: la escala de clasificacin numrica, la escala visual anloga, escala de categoras, escala de rostros de dolor, la
Evaluatin of the Pain Assessement in Advanced Dementia (PAINAD) para pacientes con imposibilidad de expresarse verbalmente, entre otras acorde a la normatividad institucional.
2. Realizar la valoracin del estado nutricional en cada uno de los estadios con una escala validada, como la Mini Mutritional Asseessment (MNA) que permite detectar el riesgo o la mal nutricin y
proporcionar la dieta prescrita.
3. Ministracin de teraputica prescripta.
4. Valorar en cada estadio el proceso de cicatrizacin de tejido no viable o defectuoso, infeccin y/o inflamacin, desequilibrio de humedad, borde de la herida que no mejora o est debilitado, con
la escala Tissue Infection Moisture Edge, (por sus siglas en ingls TIME).
5. Realizar en cada estadio las anotaciones correspondientes en la hoja de notas y registros clnicos de enfermera las caractersticas de la herida / lcera y condiciones del paciente como lo marca la
NOM-168-SSA1-1998 del Expediente Clnico.
6. Realizar la valoracin de la lesin de la piel en la o las zonas afectadas y de acuerdo a los diferentes estadios clasificar las UPP como lo recomienda el Grupo Nacional para el Estudio y
Asesoramiento en Ulceras por Presin y Heridas Crnicas (GNEAUPP), en los siguientes cuatro estadios.

312

Direccin General de Calidad y Educacin en Salud

INTERVENCIONES (NIC): ESTADIO I

INTERVENCIONES (NIC): ESTADIO II

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

Alteracin observable en la integridad de la piel, relacionada por la presin que se manifiesta por un
eritema cutneo no blanqueable (no cambia a la digito presin), en las personas con piel obscura se
observa una colacin ms obscura. (30) (31)
Valorar diariamente el estado de la piel para identificar oportunamente signos de lesin causados por la
presin, falta de higiene, inmovilidad, entre otros.
Monitorizar la temperatura de la piel, en cada cambio de posicin.
Monitorizar la consistencia del tejido, como la presencia de edema, induracin, edema, entre otros.
Monitorizar la presencia de dolor o escozor en alguna parte del cuerpo.
Mantener la piel del paciente en todo momento limpia y seca lavando con jabn neutro, aplicando
cremas hidratantes y verificando la completa absorcin.
No realizar masajes sobre prominencias seas. (puede ocasionar daos adicionales y no previene la
aparicin de lesiones)
Elaborar un plan de rehabilitacin de ejercicios pasivos y/o activos, para mejorar la movilidad y
actividad fsica del paciente.
Ensear al paciente a movilizarse en caso de que lo pueda realizar autnomamente, cada quince
minutos para liberar la presin.
Mantener alineado el cuerpo, distribuido el peso y el equilibrio del cuerpo del paciente.
Evitar el contacto directo de las prominencias seas entre s.
Evitar el arrastre y realizar las movilizaciones reduciendo las fuerzas tangenciales.
Aplicar cidos grasos hiperoxigenados (compuestos de cidos grasos y esenciales linoleico), para
restaurar el film hidrolpidico protector de la piel, mejorar la elasticidad y facilitar la renovacin de las
clulas epidrmicas, el cido se debe extender con la yema de los dedos hasta absorberse totalmente
dos o tres veces por da en piel sometida a presin si se dispone de ellos.
Aplicar apsitos hidrocelulares para proteger las prominencias seas.
Cambios de posicin cada 2 o 3 horas. durante el da y cada 4 horas. durante la noche, evitando la
presin sobre zonas ulceradas, siguiendo una rotacin programada e individualizada, los pacientes de
mayor edad requieren un nmero mayor de cambios de posicin.
Elevar la cabecera de la cama lo mnimo posible (mximo 30) el menor tiempo posible.
Utilizar superficies estticas o dinmicas para manejo de la presin, como: colchn o cojines de aire o
presin alterna, almohadillas de microesferas de unicel o poliuretano, silla o reposet, entre otros y evitar
utilizar donas.
Retomar las medidas del plan de cuidados de prevencin de lceras por presin.

Prdida parcial del grosor de la piel que afecta a la epidermis, dermis o ambas.
lcera superficial que tiene aspecto de abrasin, ampolla o crter superficial.
(30) (31)
Evaluar la dimensin de la lcera
Evaluar el proceso de cicatrizacin con la escala de TIME.
Registrar las caractersticas del tejido existente en la lcera: granulacin,
necrtico seco, necrtico hmedo, etc.
Monitorizar la presencia de signos y sntomas de infeccin, como: exudado
purulento, mal olor, bordes inflamados, fiebre, etc.
Ministrar medicamento analgsico por prescripcin mdica.
Ministracin de concentrados plasmticos por prescripcin mdica.
No utilizar antispticos de manera frecuente en la limpieza de la o las heridas,
pueden llegar a lesionar el tejido sano y retrasan la cicatrizacin.
Proteger la piel perilesional con cambio de posicin, accin que tambin
contribuye a la disminucin del dolor.
Limpiar las heridas con solucin fisiolgica al 9% y/o agua inyectable, agua
destilada o agua estril para controlar la carga bacteriana.
Utilizar las precauciones universales para el manejo de las lceras: guantes,
cubre bocas, bata, goles entre otros.
Cambios de posicin cada 2 o 3 horas. durante el da y cada 4 horas. durante
la noche, evitando la presin sobre zonas ulceradas.

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313

INTERVENCIONES (NIC): ESTADIO III

INTERVENCIONES (NIC): ESTADIO IV

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

Prdida total del grosor de la piel que implica lesin o necrosis del tejido subcutneo, que
puede extenderse hacia abajo pero no por la fascia subyacente. (30)
Realizar las actividades y acciones de cuidado del estadio II ms las siguientes:
Evaluar y registrar la antigedad o el tiempo de surgida la o las lesiones.
Monitorizacin frecuente de los signos vitales con grafica de temperatura.
Proteger las lesiones de secreciones, como: orina, heces, gasto de sondas y drenes, entre
otros.
Limpiar y desbridamiento de la o las heridas con solucin fisiolgica al 9% y/o agua
inyectable, agua destilada o agua estril irrigando
a presin utilizando una aguja calibre 19 y jeringa de 20 ml o ms para controlar la carga
bacteriana.
Limpiar la lcera con movimientos circulares del centro a la periferia de manera suave
manteniendo la integridad del tejido granulado.
Aplicar apsitos de plata, hidrocoloides o hidrogeles.
De acuerdo a las caractersticas de la UPP, manejar la curacin en ambiente hmedo, por
ejemplo:
Si la UPP tiene exudado (+++) se puede colocar alginato como apsito primario y
cubrirlo con apsito hidrocelular secundario.
Si la UPP tiene exudado (+ o ++) se puede aplicar un hidrogel para favorecer la presencia
de un ambiente hmedo controlado.
Seleccionar apsitos hidrocoloides y espumas de poliuretano, tambin denominados
hidrocelulares o hidropolimericos si se dispone de ellos, as como cuidados a la piel peri
lesionada.
Evaluar signos y/o sntomas de la presencia de infeccin.
Cambios de posicin cada 2 o 3 horas. durante el da y cada 4 horas. durante la noche,
evitando la presin sobre zonas ulceradas.
Realizar cultivos bacterianos de tejidos blandos a criterio del mdico tratante.

314

Direccin General de Calidad y Educacin en Salud

Prdida total del grosor de la piel con destruccin extensa. Necrosis del tejido o lesin del
msculo, hueso o estructuras de sostn (tendn, cpsula articular, etc.) en este estadio
como en el III, pueden presentarse lesiones con cavernas, tunelizaciones o trayectos
sinuosos. (30)
En caso de que el paciente presente el estadio IV considerar las intervenciones de
prevencin, estadios I, II y III de UPP, ms las siguientes:
Realizar limpieza y desbridamiento de la o las lesiones, eliminando niveles altos de
bacterias en las heridas con tejido necrtico.
Ministracin de tratamiento antibitico por prescripcin mdica.
Monitorizacin frecuente de los signos vitales con grafica de temperatura
Control de temperatura por medios fsicos.
Trasladar al rea quirrgica previa prescripcin mdica para limpieza, desbridamiento
o corte en sala quirrgica bajo efectos anestsicos. Este es un procedimiento efectivo
para el manejo de la carga bacteriana de lesiones contaminadas y/o infectadas, est
contraindicado para lceras no cicatrizables.
Monitorizar la presencia de sangrado significativo.
Manejar al paciente en aislamiento para evitar un mayor riesgo de contaminacin.
Utilizar la fuerza mecnica para la limpieza de la lesin o herida y secado de la zona
lesionada.
Cambios de posicin cada 2 o 3 horas. durante el da y cada 4 horas. durante la noche,
evitando la presin sobre zonas ulceradas.
Realizar cultivos bacterianos de tejidos blandos despus de la terapia antibitica local,
despus de dos semanas o a criterio del mdico tratante.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: MANEJO DE LCERAS POR PRESIN


Dominio: 11 Seguridad / proteccin

Clase: 1 infeccin

DIAGNSTICO DE ENFERMERA
(NANDA)
Etiqueta (problema) (P)

RESULTADO
(NOC)
Deteccin del Riesgo
de infeccin.

Riesgo de Infeccin de la zona de deterioro cutneo en estadios II, III y IV

Factores relacionados (causas) (E)


Enfermedad crnica, destruccin tisular, insuficiencia de conocimientos
para evitar la exposicin a los agentes patgenos, inmunosupresin,
procedimientos invasivos, malnutricin, defensas secundarias bajas como:
disminucin de la hemoglobina y leucopenia, defensas primarias bajas como:
estasis de los lquidos corporales, cambio de pH en secreciones, etc.
Control del riesgo de
infeccin.

INDICADOR
Reconoce los signos y
sntomas que indican
riesgos
Identifica los posibles
riesgos
Utiliza los recursos para
mantenerse informado
sobre los posibles riesgos
Utiliza los servicios
sanitarios para atender el
riesgo.

Adopta con el familiar


estrategias de control.
Sigue las indicaciones para
el control del riesgo.
Utiliza sistemas de apoyo
para la prevencin.

ESCALA DE
MEDICIN

PUNTUACIN
DIANA

1. Nunca demostrado
2. Raramente
demostrado
3. A veces demostrado.
4. Frecuentemente
demostrado.
5. Siempre demostrado.

Cada indicador tendr


una puntuacin
correspondiente a la
valoracin inicial, basada
en la escala de medicin
que sirve para evaluar el
resultado esperado.
El objeto de las
intervenciones
es mantener la
puntuacin e idealmente
aumentarla.
Ambos puntajes
solo pueden ser
determinados
en la atencin
individualizada a
la persona, familia
o comunidad
expresada en los
registros clnicos de
enfermera.

Catlogo Nacional de Planes de Cuidados de Enfermera

315

INTERVENCIONES (NIC): IDENTIFICACIN DE RIESGO

INTERVENCIONES (NIC): PROTECCIN CONTRA LAS INFECCIONES

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

Valora frecuentemente de riesgos con escala de Barbar Braden y Nancy Bergstrom validada
para su aplicacin con poblacin mexicana o, la que determine la normatividad institucional.
Planificar actividades de disminucin de riesgo, en colaboracin con la persona / familia y
equipo muldisciplinario de salud.
Determinar los sistemas de apoyo con la familia en calidad y frecuencia del cuidado.
Dar cumplimiento preciso a la prescripcin mdica en la administracin de antibiticos y otros
medicamentos.
Mantener herida limpia.
Colocacin de apsitos indicados para mejorar el proceso de cicatrizacin y disminuir el riesgo
de infeccin.
Movilizacin contina por lo menos cada dos o tres horas.
Implementar medidas de proteccin en zonas cutneas y liberar la presin en talones, codos,
coxis y otras como lo sugiere el plan de cuidados de prevencin de UPP.
Solicitar el apoyo del familiar para la movilizacin constante y cambios de posicin cada 2 o 3
horas con la terapia rotacional de la gua para cambios de postura y acorde a las caractersticas
de cada paciente.
Realizar las anotaciones correspondientes en la hoja de notas y registros clnicos de
enfermera las caractersticas de la herida / lcera y condiciones del paciente como lo marca
la NOM-168-SSA1-1998 del Expediente Clnico.

Observar el grado de vulnerabilidad del paciente para desarrollar una infeccin en la zona de
deterioro cutneo.
Implementar las precauciones estndar y enserselas al paciente y familia.
Fomentar y motivar al paciente a que aumente su movilidad y deambule si su capacidad se
lo permite, esto le permitir generar una mayor cantidad de oxgeno para las clulas.
Valorar las condiciones de la lesin con la escala de TIME
Monitorizar el estado y las condiciones de la lcera para detectar y prevenir oportunamente
signos y sntomas de infeccin local.
Para beneficio del paciente, recomendar al familiar, el uso de colchn de agua, aire, o de
presin alterna, cojines de micro esferas de unicel, superficies especiales, etc.
Utilizar apsitos de acuerdo al tipo de lesin, proceso infeccioso y las condiciones de la
lesin.
Obtener muestras para cultivo acorde a la Norma Oficial Mexicana PROY-NOM-045SSA2-2004, Para la vigilancia epidemiolgica, prevencin y control de las infecciones
nosocomiales.
Atender y manejar la lesin de acuerdo a protocolos establecidos por la institucin.
Comunicar al mdico sobre la sospecha del proceso infeccioso.

316

Direccin General de Calidad y Educacin en Salud

INTERVENCIONES (NIC): SEGUIMIENTO EN EL PROCESO DE RECUPERACIN DEL PACIENTE CON LCERAS PP (PLAN DE ALTA)
ACTIVIDADES
Orientar y ensear al paciente y familiar acerca de los cuidados que deber continuar realizando en el hogar, como:
La importancia de realizar las precauciones estndar antes y despus de la curacin de la herida, como: lavado de manos, uso de guantes, cubre bocas y la separacin de basura hospitalaria, entre
otras.
Ensear el procedimiento de curacin de la herida utilizando el producto seleccionado teraputicamente para el tratamiento.
La importancia de acudir a los servicios sanitarios en caso de presentar signos y sntomas de infeccin local y/o sangrado.
Ensear al paciente a llevar un registro de las condiciones, la respuesta y evolucin de las lesiones.
Ensear el ciclo de cambio de posiciones cada 2 o 3 horas. durante el da y cada 4 horas durante la noche, evitando la presin sobre zonas ulceradas y el uso de aditamentos estticos o dinmicos
de acuerdo a la necesidad de cada paciente.
Orientar sobre la importancia de un rgimen alimenticio balanceado.
Orientar sobre la importancia de la ministracin de los medicamentos en horario prescrito, las posibles reacciones secundarias y deteccin oportuna.
Orientar a paciente y familiar sobre la existencia de grupos de apoyo y ayuda especializada en caso necesario.
Dar seguimiento a la evolucin de la lesin hasta la resolucin, por el familiar y el personal de salud.

Catlogo Nacional de Planes de Cuidados de Enfermera

317

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS Y ELECTRNICAS


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318

Direccin General de Calidad y Educacin en Salud

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31. Martnez Angulo Josefina. Gua Rpida de Consulta para la Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de las lceras por presin. Gobierno de la Rioja Salud. Depsito legal: LR-502-2008.
32. Tomas Vidal Antonia Mara. Guas de Prctica Clnica Subdireccin Asistencial de Enfermera. ISBN 978 84 690 52 4 Depsito legal: 1349 2007

Catlogo Nacional de Planes de Cuidados de Enfermera

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PARTICIPANTES

Coordinacin del proyecto:


Mtra. Juana Jimnez Snchez.- Direccin de Enfermera de la DGCES de la Secretara de Salud, Comisin Permanente de Enfermera.
Mtra. Mara Elena Galindo Becerra.- Subdireccin de Enfermera de la DGCES de la Secretara de Salud, Comisin Permanente de Enfermera.
Mtra. Mara de Jess Posos Gonzlez.- Coordinacin Normativa de la Direccin de Enfermera de la DGCES

Elabor:
MCE. Luz Mara Vargas Esquivel.- Hospital Regional Lic. Adolfo Lpez Mateos ISSSTE; Facultad de Estudios Superiores Plantel Zaragoza UNAM.
Enf. Lizbeth del Carmen Reyes Ruiz.- UMAE Hospital de Especialidades Centro Medico Nacional IMSS
L.E.O. Ma. Guadalupe Segura Martnez.- Hospital Regional de Alta Especialidad del Bajo.
Lic. Enf. Judith Guzmn Morales. Direccin General de Rehabilitacin y Asistencia Social del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia DIF
Lic. Enf. Mara de los ngeles garca Nez.- Universidad Autnoma del Estado de Hidalgo.
Lic. Enf. Elisa Quintero Ramrez.- Hospital Santa Mnica.
Lic. Enf. Ma. Luisa Martnez Arzate.- Secretaria de Salud del Gobierno de Guanajuato, Hospital General de Celaya.
Lic. Enf. Vernica Pacheco Chvez.- Secretaria de Salud, Oficina Central, Quintana Roo.
MCE Rosa Carmen Rodrguez Naez.- Oficina Central de la Secretaria de Salud de Chiapas.
Lic. Enf. Mara Luisa Osorio Guzmn.- CEMEV, Dr. Rafael Lucio Jalapa, Veracruz.
Lic. Enf. Vid Samperio Pacheco.- DIF Nacional, Direccin General de Rehabilitacin y Asistencia Social.
Revisin:
Lic. Enf. Mara Rosy Fabin Victoriano. Hospital General Dr. Manuel Gea Gonzlez.
Lic. Enf. Mara Luisa Martnez Arzate.- Hospital general de Celaya Guanajuato.
Mtra. Gloria Elena Ramrez Ramrez.- Coordinadora Estatal del Estado de Guanajuato.
Lic. Enf. Imelda Flores Montes.- Secretaria de salud.- Instituto nacional de cardiologa Ignacio Chvez.
Lic. Enf. Alejandra Osorio Ruz.- Secretaria de Salud.- Instituto nacional de Enfermedades respiratorias Unidad de Vigilancia Epidemiolgica Hospitalaria.
Enf. Quirrgica Alejandra Lpez Andrade.- Secretaria de Salud.- Instituto nacional de Enfermedades respiratorias Unidad de Vigilancia Epidemiolgica Hospitalaria.

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