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PROCESO SALUD-ENFERMEDAD

La discusin actual sobre la ciencia incluye el reto de la transformacin de las


visiones que desde una perspectiva tradicional conciben al conocimiento cientfico
como un proceso acumulativo en forma lineal hacia el progreso.
La complejidad epistemolgica de la ciencia en cuanto a concepciones relacionadas
con la racionalidad, el mtodo cientfico, la objetividad y la verdad cientfica han
sido mostradas desde diversas perspectivas y en la situacin actual las ciencias
mdicas, no constituyen una excepcin.
Las tradicionales concepciones sobre la salud y la enfermedad parecen no satisfacer
las actuales exigencias de la prctica mdica a partir de los avances ocurridos en la
biologa molecular y las neurociencias, unidas a las tecnologas de computacin.
Estos cambios revolucionarios, han provocado, lo que ha sido llamado salto
paradigmtico o paradigma de transicin que supone afectar profundamente las
relaciones humanas bsicas de la prctica mdica, trascendiendo en su quehacer a
las expectativas pblicas. Hoy la participacin social de los diferentes actores en la
creacin de su propia salud incluye la necesidad de la intervencin ms activa de
ellos en el role de la terapia y conservacin de su salud.
Por eso en el estudio del vnculo medicina- sociedad, en las condiciones de Cuba,
emerge una vez ms como necesaria, la discusin sobre el proceso salud
enfermedad, que a todas luces en sus propuestas tericas exige la aproximacin a
nuevas perspectivas cognoscitivas, completando o ayudando a fundamentar la
controversia actual entre los paradigmas mdicos, que han intentado explicarlo.
En este trabajo se reflexionar sobre el pensamiento de la complejidad, el cual
podra constituirse en una herramienta metodolgica en la comprensin del proceso
salud- enfermedad, abriendo nuevas perspectivas que puedan ayudar a entender
las verdaderas contradicciones que son necesarias analizar, en las dimensiones
conocidas que intervienen en dicho proceso para demostrar por una parte, la
importancia que tiene el anlisis del contexto socio cultural en las realidades de la
enfermedad, la cura, el tratamiento y la rehabilitacin y por otra los nuevos
acercamientos epistemolgicos que significan este reconocimiento.
Desarrollo
LOS PARADIGMAS EXPLICATIVOS
CONTROVERSIA ACTUAL.

AL

PROCESO

SALUD-

ENFERMEDAD,

Las investigaciones sobre qu entender por proceso salud enfermedad y sus


paradigmas explicativos han sido objeto del pensamiento mdico desde el
surgimiento del capitalismo, sin embargo, los estudios sobre cmo es interpretado
el mismo dentro de determinados marcos tericos son propios de la filosofa de la
medicina como la filosofa de la ciencia mdica, y puede decirse son relativamente
recientes. Se trata de un conjunto de aproximaciones sobre el carcter de las
explicaciones mdicas, el status epistemolgico de conceptos como salud,
enfermedad, enfermos o discapacidad, su carcter normativo e instrumental y las
relaciones entre teoras, hechos y valores, apartndose del carcter especulativo de
la filosofa de medicina antigua y de la filosofa de la medicina como lgica de la
medicina, la que legitimaba como nico tipo de verdad cientfica a la lgica
tradicional.

Frente a estos retos del conocimiento los investigadores cubanos indagando cmo
interpretar el proceso salud- enfermedad muestran una variada gama de posiciones
que pueden ser sintetizadas, desde el enfoque socio biolgico, o bio-psico- social,
pasando por el reconocimiento de un paradigma ms amplio, en construccin, no
resuelto epistemolgicamente, que vincule la prctica mdica, con las polticas de
salud pblica y la interprofesionalidad, con un basamento hermenutico, hasta el
enfoque sociologizador que descansa en el acento a la comprensin del proceso
salud enfermedad, como fenmeno social, constituyndose este ltimo el nico
fundamento para su explicacin.
Analizando cada uno de ellos (incluyendo un abanico grande de gradaciones
intermedias), todos parecen tener alguna legitimidad, pero lo que se pone en juego
aqu no es la veracidad de los paradigmas que compiten en su sentido de
credibilidad, sino su capacidad para explicar, mejor que otros los problemas que ha
asumido como su preocupacin principal.
Como se trata de fundamentar el marco terico en el que se desenvuelve la
explicacin al proceso salud- enfermedad, dentro de las posiciones que participan
en la discusin, llama la atencin la propuesta que defiende la caracterizacin del
mismo significando su determinacin social, pero en su sentido amplio. Se trata de
explicar como toda relacin consciente del hombre con su medio externo natural o
social que mediatiza de forma directa o indirecta la actividad biolgica y psquica
humana ha de ser entendida como social , sugiriendo directamente su naturaleza
compleja. Al respecto sealan:
El proceso salud- enfermedad humano es un proceso complejo, que integra
sistemas de procesos biolgicos, psquicos y sociales y sus interacciones, que
forman parte de la actividad humana y que garantizan la estabilidad o inestabilidad,
la existencia o muerte del hombre y sus sistemas de relaciones, y donde los
procesos sociales desempean un papel de determinacin, pero no agotan, ni
sustituyen a los procesos psquicos o biolgicos.
Precisamente entender por qu ese problema (el proceso salud- enfermedad)
puede ser calificado como complejo, exige la explicacin, a partir de la cual poder
comprender que se quiere decir sobre tal condicin. Es indispensable explicar en
sus bases qu es el pensamiento de la complejidad.
LA REFORMA DE PENSAMIENTO(i). UNA INVITACIN A CAMBIAR.
El pensamiento de la complejidad surge a partir de la segunda mitad del siglo XX,
como reaccin necesaria ante la interpretacin determinista y reductora que
caracteriz la concepcin tradicional de la ciencia hasta esos momentos y provino
esencialmente de los descubrimientos hechos a principios del mencionado siglo, de
la fsica cuntica y de la gentica molecular (en ellos est presente con mucha
fuerza el componente aleatorio).
Tiene sus antecedentes fundamentales en la teora informtica, la ciberntica y de
los sistemas, a partir de las cuales se desarrollaron las teoras sobre la organizacin
como auto-organizacin y que descansa en tres principios, el dialgico, de recursin
y el hologramtico, fundamentndose as una comprensin no lineal del
conocimiento cientfico.
Uno de sus representantes es Edgar Morn, quien invita a los cientficos a reconocer
que la era planetaria exige situar el conocimiento en un contexto planetario. Seala
que: El pensamiento complejo es un pensamiento que trata a la vez de vincular y
de distinguir, pero sin desunir, que trata la incertidumbre y que seala que el

dogma de un determinismo universal se ha derrumbado. El Universo es el campo


de accin de una relacin dialgica entre el orden, el desorden y la organizacin,
que es competitiva, antagnica y complementaria.
As el objetivo de la complejidad es, por una parte unir (contextualizar y globalizar)
y por otra recoger el reto de la incertidumbre. Todo su pensamiento gira en torno a
la percepcin de una ciencia que sea capaz de pensarse a s misma y para ello
propone un paradigma de la complejidad, cmo entender sus proposiciones?
Dentro de sus tesis principales estn las ideas que revelan cmo la ciencia clsica,
no slo aport una preocupacin por la verificacin, que encuentra su realizacin en
la experimentacin, sino un mtodo de pensamiento fundado en la disyuncin y
reduccin al que llam simplificacin. La disyuncin permiti el conocimiento simple
y mensurable y con esto la posibilidad de su matematizacin. Semejante
conocimiento se identific totalmente con el orden, es decir las leyes que gobiernan
la naturaleza y su determinismo universal, expulsndose de tal estilo de
pensamiento, lo complejo. Toda esta forma de razonar, se incluye en la llamada
visin heredada o tradicional de la ciencia que estuvo vigente hasta la primera
mitad del siglo XX. Pero de lo que aqu se trata es, de explicar la complejidad.
Para Morin el conocimiento de lo complejo significa comprender lo que est tejido
junto y sus rasgos principales son:

La necesidad de asociar el objeto a su entorno reconociendo leyes de


interaccin que slo tienen existencia en relacin con los objetos, y stos
con sus interacciones (principio de auto eco organizacin.). Aqu se
enfatiza el papel jugado por el contexto, lo que explica, porqu el
conocimiento de un mismo proceso, se manifiesta de manera diferente si se
tiene en consideracin el medio socio-cultural, ste puede ser incluso
determinante.

La necesidad de unir el objeto a su observador, y en este sentido no niega la


objetividad del conocimiento, en tanto reflejo de procesos que son
confirmables por observadores diferentes, y que existen por ltimo
independientemente del hombre. Sino que reconoce que las estructuras del
conocimiento son construcciones sociales, que dependen de las
representaciones humanas, en todo un contexto sociocultural, del que el
objeto no puede ser separado, introduciendo la idea de que el observador
puede influir y de hecho influye en los resultados de la observacin. ( vnculo
subjetividad objetividad)

Los objetos pueden ser ellos mismos sistemas, lo que significa que como un
todo pueden ser ms y menos que la suma de sus partes, sealando cmo
surge una problemtica compleja de la organizacin, a partir de la
ciberntica y de la teora de los sistemas, que an slo est esbozada y que
es totalmente invisible desde la ptica reductora del objeto y su
comprensin como unidad elemental.

La comprensin de lo que se considera desintegracin de lo simple,


explicando como la obsesin por lo elemental fue de una fecundidad
extraordinaria, pero que cada elemento ltimo esperado, no ha encontrado
lo elemental, sino lo compuesto, por ej el tomo en la fsica, la clula o el
gen, en la biologa.

Lo que Morn llama la confrontacin con la contradiccin, proponindonos la


intencin de acercarnos a una lgica que sea probabilstica, flexible,

dialctica, y generativa. Aludiendo a un estilo de pensamiento que no es bivalente, sino n- valente. Todo lo que constituye una invitacin a reconocer lo
inesperado, relativo, ambiguo e incluso errtico, para de algn modo perder
la nocin de racionalidad absoluta, defendida por la ciencia tradicional.
Como conclusin reconoce que el pensamiento de la complejidad no elimina la
certidumbre para reemplazarla por la incertidumbre, la separacin para incluir la
insepabilidad, la lgica para permitirse todas las transgresiones. Por el contrario
consiste en efectuar un ir y venir incesantes entre certidumbres e incertidumbres
entre lo elemental y lo general, entre lo separable y lo inseparable, que sin
abandonar los principios de la ciencia clsica: orden, separabilidad y lgica los
integra a un esquema que sea cada vez ms rico.
Estas son, slo algunas tesis que nos sirven de argumentacin, para buscar otros
estilos de pensamiento que permitan comprender, el anlisis del proceso saludenfermedad desde otras perspectivas y no desde las ya conocidas. El anlisis del
proceso salud- enfermedad, es complejo por la naturaleza misma de los variados
factores que intervienen en l, por la posibilidad de la intervencin de lo aleatorio
en dicho proceso y por la exigencia de tomar en cuenta, la accin de numerosos
factores al unsono.
Entendemos pertinente comenzar por una evaluacin de la concepcin heredada de
la medicina en la valoracin de dicho proceso para poder apreciar cmo ha
evolucionado el pensamiento mdico desde una concepcin ms simple hacia la
necesidad de estrategias ms complejas
LA CONCEPCIN LINEAL O INTERPRETACIN SIMPLIFICADA DEL PROCESO SALUDENFERMEDAD.
La historia de la medicina, en muchos casos se ha concebido como una historia
lineal de los conocimientos mdicos y sus autores, acumulativa, enraizada en una
visin evolucionista que pretende mostrar cmo, cada vez ms, se va conociendo el
verdadero funcionamiento del hombre, sus enfermedades y las maneras de
prevenir y de curar, en una permanente carrera de progreso desde el error hasta la
verdad.
La concepcin tradicional en la bsqueda de explicaciones al proceso saludenfermedad, se bas principalmente en el desarrollo de las taxonomas mdicas
simplificadoras y la bsqueda de sus causas, en una visin donde predominaba el
estilo de pensamiento reductor que supona la existencia de un solo efecto, frente a
una causa. No se pueden dejar de considerar los conocimientos desarrollados por la
epidemiologa y su evolucin en el desarrollo de tales concepciones.
Como bien se ha planteado: La cuestin bsica de la teora epidemiolgica en el
siglo XIX fue la bsqueda de las causas de la enfermedad epidmica: miasma
frente a contagio, lo que no pudo resolverse en la primera mitad del siglo, debido a
que la evidencia cientfica era inadecuada.
Durante el siglo XIX, incluyendo sus ltimas dcadas, compiten entre s y se
complementan distintas mentalidades mdicas: la anatomoclnica, la fisiopatolgica,
y la etiopatolgica, que intentaban resolver de modo terico, el viejo problema del
origen de las enfermedades.
Fue Luis Pasteur (teora de los grmenes, 1878) y Roberto Koch (1882, Postulados
de Koch), segn la historia de la ciencia, quienes de manera ms completa y
sistemtica, construyeron una teora de la enfermedad infecciosa, cuyo fundamento

doctrinal era la correlacin unvoca entre la especificidad biolgica del agente


patgeno y la especificidad nosogrfica de la enfermedad por l causada y cuyas
reglas metdicas (las que regulan la licitud de aplicar ese fundamento doctrinal a
cada caso concreto) todava figuran en los tratados de microbiologa. Se ha
planteado, con razn que la conformacin de la teora microbiana constituye la llave
maestra de la reduccin total del marco del conocimiento epidemiolgico a las
causas y acciones unilaterales. La bacteria, el parsito y ms tarde el virus,
desplazaron de acuerdo con la nueva concepcin hegemnica, al complejo de
condiciones sociales como objeto de investigacin. Todo esto se enmarca en la
visin tradicional del saber mdico.
No obstante el pensamiento mdico ulterior ha sabido dar a la localizacin del dao
y a la constitucin del enfermo la gran importancia que tienen en la configuracin
del cuadro clnico y, por lo tanto en el sistema natural de las enfermedades.
La teora etiopatolgica con todo su fuerza explicativa le proporcion a la medicina
rango de ciencia y al mismo tiempo el fundamento material que finalmente poda
explicar las causas de las enfermedades, que por aquellos tiempos eran reconocidas
como principalmente de naturaleza infecto- contagiosa. Tambin se legitima la
comprensin que descansa en el paradigma biologicista al defenderse el criterio de
que los grmenes y por tanto las enfermedades tienen un origen nicamente
natural.
Esta visin lineal impona la bsqueda simple de las causas que pueden dar origen
a las enfermedades por lo que la controversia entre el pensamiento monocausal
(Causalismo) y el pensamiento multifactorial (Condicionalismo) influy a la
medicina durante dcadas, alrededor del 1900, y an sobreviven. Puede la
enfermedad ser deducida desde una causa, o es necesario tomar diferentes causas
en consideracin?
La idea de que muchas enfermedades podan tener una causa muy especfica (por
ejemplo, un microorganismo) abri una corriente de inters por descubrir nuevos
agentes patgenos y el modo de combatirlos. Este esquema simple de una causaun efecto- un tratamiento, result til para combatir algunas enfermedades
infecciosas, pero ni siquiera poda ser aplicado en todos esos casos.
Cuando en el siglo XX el vnculo entre la medicina y la biologa se hizo mucho ms
estrecho, aumentaron notablemente las caractersticas acerca del sustrato material
de la enfermedad, y fueron expuestas una variedad de procesos ntimos que
ocurren a nivel de rganos, tejidos, clulas y componentes bioqumicos del
organismo humano: sano o enfermo. Se encontraron tambin nuevos recursos
qumicos y fsicos para hacer diagnsticos y tratamientos, lo que propiciaba el auge
de la unicausalidad y el biologicismo.
A pesar de que todos estos descubrimientos ponan nfasis en el origen biolgico de
las enfermedades, estos argumentos se volvieron insuficientes porque est claro
que son muchas las variables del ambiente y se torn insustentable el enfoque
unicausal, que postulaba una relacin unvoca entre una sola variable del ambiente,
por ejemplo: un microorganismo, y el hospedero humano sobre el cual podra
actuar ste, relacin causal que en rigor parta de una hiptesis ambiental, pero
restringida. Por ello esta visin sobre la salud- enfermedad pasa a estar en
correspondencia con el enfoque multicausal de la salud y la enfermedad que busca
trascender los acontecimientos puramente biolgicos para entrar en el anlisis de
procesos de carcter social.

LOS PROBLEMAS
MULTICAUSAL.

DE

LA

INTERPRETACIN

DEL

MODELO

ECOLGICO

Para entender cmo las ideas del llamado modelo ecolgico- multicausal fueron
abrindose paso, tambin se hace necesario recurrir a la evolucin de la
epidemiologa como ciencia. Ella es una reflexin obligada para comprender el
objeto de estudio de la medicina y constituye, contradictoriamente el fundamento,
tanto del anlisis del carcter biolgico natural del proceso salud enfermedad,
como la interpretacin social del mismo. El modelo ecolgico multicausal, aunque
no lo logr, constituye un intento de explicar el fundamento social de las
enfermedades.
Paralelamente a la constitucin de la medicina como ciencia y de una teora
consistente sobre las causas de las enfermedades (en su versin lineal), se haba
producido la primera revolucin epidemiolgica, donde investigadores de la talla de
Rudolf Virchow junto a otros hombres como Max Von Petter Koffer en Alemania,
Francois Mlier y Luis Ren Villerm en Francia y William P Alison en Escocia,
representaron una escuela sociolgica de anticontagionistas, que consideraban que
la pobreza y la desnutricin eran las principales fuentes de enfermedad. Sin
embargo no fue hasta que Jhon Snow realizara su famoso estudio sobre la epidemia
del clera, que la epidemiologa adquiriera el rango de ciencia.
Snow utiliz las estadsticas para ayudar a afirmar una teora que ya se haba
establecido mediante el aporte de evidencia de respaldo que no poda demostrar en
forma convincente de ninguna otra manera Snow aport todo su conocimiento
biolgico, mdico y social a sus averiguaciones, en la medicina, desarroll
habilidades y conocimientos clnicos, patolgicos, microscpicos y qumicos,
expresando estas habilidades en forma lgica y utilizando en forma apropiada el
anlisis matemtico. Su epidemiologa fue en modo alguno parcial.
Aunque en nuestros das se habla mucho del mtodo epidemiolgico, segn Milton
Terris, en el caso del cientfico mencionado, su contribucin fue desarrollar una
teora elegante, interna y externamente coincidente, que abarcara los mecanismos
y procesos involucrados. Al fin de hacerlo, no se limit a ningn mtodo, utiliz
todas las habilidades de que disponan l y sus colegas.
Snow estaba acertado porque bas su teora de la propagacin fecal oral del clera
en las caractersticas biolgicas de la enfermedad, as como su distribucin entre las
diferentes clases sociales y grupos ocupacionales de la poblacin y los casos
mltiples de persona a persona. As mismo aade, Snow combin los enfoques
biolgico, social y estadstico con la epidemiologa, en una sntesis notable que
resolvi el problema del clera mucho antes que los bacterilogos confirmaran sus
anlisis. Como se aprecia la forma de razonar se eleva en cuanto a complejidad y
no linealidad.
Los descubrimientos de Snow significaron la llegada de la primera revolucin
epidemiolgica que en sus aspectos principales destaca:

La conquista de muchas enfermedades infecciosas.

Surgimiento de la medicina social ( Posibilidad de realizar un diagnstico y


tratamiento en la comunidad, lo que incluye a la epidemiologa, por un lado
y la organizacin de servicios de salud, por otro)

La relevancia de la microbiologa como ciencia dentro de la medicina.

La prevencin de las enfermedades infecciosas es en esos momentos, casi la


nica preocupacin de la salud pblica.

Si comparamos la primera versin de la epidemiologa como ciencia. sta puede


resumirse en la capacidad de interpretar la historia natural de la enfermedad como
una expresin del modelo o esquema agente causal- hospedero- ambiente. El cual,
entiende por agentes al factor responsable de la enfermedad, el hospedero lo
constituye el sujeto que porta una enfermedad y el medio ambiente el sitio donde
ocurre la interaccin agente-- hospedero. Este modelo estuvo identificado como ya
vimos, al modelo prevaleciente de enfermedad infecciosa, las cuales requieren la
identificacin de un agente especfico, de all la idea de especificidad en la teora
mdica, que brind sus frutos a la inmunologa. Y que segn Lan Entralgo,
perteneci a la mentalidad etiopatolgica, surgida a finales del siglo XlX.
Teniendo en cuenta los avances de la epidemiologa como se han descrito
anteriormente, a ese modelo se le adicion posteriormente la idea de la
multicausalidad que de algn modo sigue portando en cierta medida la linealidad
del pensamiento unicausal basado en consideraciones relativas a enfermedades
producidas por un agente biolgico o varios factores que actan en un momento y
en un medio ambiente preciso y que no distingue la jerarqua de algunas causas
sobre otras.
Con relacin a la causalidad se han desarrollado paralelamente 2 modos de ver las
cosas; uno que acenta la idea expuesta de unicausalidad y que se apoya en las
aplicaciones de los avances en gentica lo que enraza un pensamiento cada vez
ms reduccionista en relacin con la etiologa de las enfermedades; y por otro est
sucediendo el reconocimiento de la multicausalidad, expresada en un conjunto de
conceptos afines como causalidad escalonada o membrana causal.
Desde el punto de vista de la Psicologa de la Salud, Morales Calatayud se cuestiona
la aceptacin de este modelo en los casos en los cules es el comportamiento del
propio sujeto que desarrollar la enfermedad el que asume el papel de agente
causal o que les da sentido de agente causal a objetos y fenmenos del ambiente
que de otra manera no resultaran nocivos.
Compartimos la idea de Calatayud, de que el trmino Multi no es muy apropiado,
ya que no indica relacin entre factores y slo su coexistencia, y entonces prefiere
hablar de multiplicidad de causas. La causalidad requiere de una aproximacin que
supere el esquema de un ser humano pasivo recibiendo influjos de un medio
ambiente inestructurado. Al respecto este autor seala:
Queramos grosso modo enfatizar en la necesidad de considerar al conjunto de
relaciones sociales ya que en s mismo puede ser un generador de causas que
pudieran afectar el proceso Salud- enfermedad y tambin comprender el carcter
activo de las variables psicolgicas que desempean un determinado rol tanto en el
favorecimiento como en la resistencia de un individuo ante la accin de agentes.
Ahora bien, acerca de la determinacin, la existencia de modelos de causalidad
exige otras reflexiones, quisiramos apuntar una idea: la causalidad no debe ser
comprendida de modo determinista, sino en trminos de la probabilidad. El principio
del indeterminismo proviene de las ciencias fsicas, y fue introducido por
Heisenberg. Entre sus postulados planteaba que: la rbita de un electrn cualquiera
es absolutamente imposible de predecir porque el proceso de observacin afecta al
comportamiento del fenmeno observado.

El principio de Heisenberg supone que el cientfico tiene que obrar en el terreno de


la probabilidad y esto est fuera de los marcos de la ciencia clsica, para la cual la
causalidad se entendi como determinacin: presentes unas causas, tendra
inevitablemente que producirse un determinado efecto. Frente a esta causalidad
determinista la ciencia se ha visto obligada a aceptar el principio de causalidad
probabilstica: dadas determinadas condiciones se producira una cierta
probabilidad, un determinado efecto.
El punto de vista clsico de la naturaleza llev implcita la idea de que un sistema
en unas condiciones de antemano bien reconocidas seguira un curso nico y que
ligeros cambios en los parmetros tambin produciran ligeros cambios en los
resultados. Ahora sabemos que esto es slo cierto en una situacin simplificada,
idealizada.
La necesidad de considerar los diversos niveles de complejidad macro y microsocial,
salud y enfermedad, sujeto activo, causalidad probabilstica y los cambios sufridos
por la epidemiologa imponen nuevos enfoques epistemolgicos. Como se aprecia,
el problema que se deriva del abordaje del proceso salud enfermedad, est en
correspondencia con su nivel de complejidad, sin embargo a travs del estudio
tradicional de la contradiccin dicotmica salud- enfermedad se oscurece el
elevadsimo nmero de factores causales que intervienen en dicho proceso y
tienden a simplificarlo. El mencionado proceso como esfera de la realidad en cuya
atencin se centran las ciencias mdicas y que en el contexto de la prctica mdica
debe responder a la formacin y desarrollo del paradigma mdico- social, le plantea
a los cientficos cubanos, el reto de superar visiones que conviven actualmente en
la preparacin y currculum del mdico general bsico.
NECESIDAD DEL PARADIGMA DE LA COMPLEJIDAD
Junto a la comprensin lineal del proceso salud- enfermedad y el enfoque ecolgico
multicausal, aparece la idea de que ste es un fenmeno colectivo, histrico y
complejo que se encuentra determinado por cada sistema social, en ltima
instancia. En donde el carcter colectivo no es la resultante de la suma mecnica de
las enfermedades presentes en una sociedad y s la expresin concreta de
manifestaciones sociales, psicolgicas y orgnicas de los diferentes grupos sociales,
cuyo origen est dado por la forma en que los hombres producen y se apropian de
los bienes producidos. Se plantea que la relacin entre individuos y los medios de
produccin actan como determinantes de la situacin de salud de las
comunidades.
Las concepciones agrupadas dentro de la llamada epidemiologa social aportan la
visin de que las desigualdades en salud existen en forma creciente y dependen de
las desigualdades sociales. Hay algo intrnseco en stas que afecta a la salud: las
desigualdades en salud son sobretodo un reflejo de las desigualdades sociales y
econmicas, producidas fundamentalmente por los diferentes niveles de riqueza de
la sociedad, y otros factores no menos importantes como la educacin, el
desempleo, la precariedad en el trabajo, el medio laboral, la calidad de la vivienda,
el medio ambiente y los diversos aspectos de la cohesin comunitaria.
La direccin causal que va desde la desigualdad social hacia la salud est cada vez
mejor establecida, manifestndose de forma individual, ambiental y contextual y
repercutiendo en lo individual, familiar, comunitario.
A estas interpretaciones le corresponde el llamado paradigma sociologizador, que
intenta fundamentar las causas de las enfermedades por los fenmenos macro

econmicos y sociales, y que tambin en alguna de sus posiciones ms extremas se


ha tildado de reduccionista.
Es en este contexto que algunos avances en el desarrollo de la sociologa del
conocimiento y la epistemologa, ponen en tela de juicio las argumentaciones hasta
ahora vlidas para explicar este proceso. Sin negar lo que de positivo han existido
en ellas.
El problema de la relacin entre salud enfermedad, sociedad y cultura articuladas
con el saber epidemiolgico, parecen oscilar entre dos grandes tendencias
contrapuestas. Estn las formas de articulacin de lo social, lo cultural, lo
psicolgico como factores predisponentes o desencadenantes de los procesos salud
enfermedad, los cuales son entendidos como transformaciones biolgicas, tal como
propone la llamada epidemiologa multicausal y del otro lado, las posiciones
extremas de la corriente medicina social, en la que se intenta construir una teora
de lo social en salud, a partir de las macrocategoras del materialismo histrico.
Tanto las posiciones biologizadoras y sociologizantes, con sus alternativas
conciliadoras, parecen no poder resolver la respuesta a tan difcil problema y
resulta imprescindible recurrir, como se ha expresado ya, a otras herramientas
epistemolgicas.
En el actual contexto de la educacin, este proceso se ha explicado, (an con el
desarrollo de buenas experiencias) en forma disyuntiva, reductora y
unidimensional, constituyendo una exigencia de la prctica traducir su complejidad.
Segn opinin de Pedro Luis Sotolongo , la perspectiva epistemolgica que han
recibido y reciben actualmente los profesionales de la salud es la tradicional, por lo
que urge su renovacin, teniendo en cuenta la nueva orientacin y
redimensionamiento de nuestro sistema y prctica salubrista.
Sealando que, la mayora de las patologas que ocupan hoy camas en los
hospitales en el mundo- y nuestro pas no es una excepcin- proceden de
circunstancias no registrables a travs del mtodo clnico, en su interpretacin
tradicional.
Si a ello le aadimos que las reflexiones sobre la salud y la enfermedad, no son el
reflejo puro y simple de las realidades objetivas, sino que son co-productos de las
estructuras del espritu humano y de las condiciones socioculturales del
conocimiento, es decir, son construcciones sociales , esto parece oscurecer la
posibilidad de encontrar las verdaderas causas explicativas de lo que las produce.
Por eso, se hace necesario transitar hacia un modelo explicativo basado en el
pensamiento de la complejidad, un paradigma complejo, que oponga y asocie, a la
vez que conciba los niveles de emergencia de la realidad, sin reducirlos a las
unidades elementales y a sus leyes generales. Ya en los medios acadmicos
mdicos se valora la pertinencia de un nuevo paradigma de la medicina ms
expansivo y extensivo, con un basamento hermenutico, y el reconocimiento de la
incertidumbre.
En la situacin particular del anlisis del proceso salud- enfermedad, y de la
comprensin de la Epidemiologa como ciencia, se exige una reforma del
pensamiento que tenga en consideracin:

La eliminacin de la bsqueda de un determinismo estricto.

El reconocimiento de que el hombre porta la mayor complejidad que


podamos concebir hasta el momento, que se desarrolla en un contexto y
transita de las condiciones de la salud a la enfermedad y viceversa, estados
tambin considerados como complejos. (El hombre no es el portador nico y
privilegiado de la complejidad, en un universo ideolgico que tiene esa
caracterstica)

La salud y la enfermedad se manifiestan como fenmenos complementarios,


concurrentes y antagnicos, donde coexisten simultneamente, el orden, el
desorden y la organizacin y donde el principio auto- organizacional, se
expresa como auto- geno- feno- ego- eco- organizacin. (Se muestra
necesaria una teora de la auto- organizacin). Por lo que el reconocimiento
de los ruidos, desorden, caos, ignorancia, indeterminaciones, probabilidades
e incertidumbres intervienen en los actos de enfermar, sanar y morir, en
constantes retroacciones e interacciones que han conducido a los
investigadores a no saber, en la concepcin tradicional del conocimiento,
cules factores son las ansiadas determinantes de este proceso.

Existen algunos vacos tericos en las actuales nociones sobre la salud y la


enfermedad, all donde se haba revelado fecundo el conocimiento en el
dominio de lo simple, o que haban podido en lo complejo entregarse a
simplificaciones heursticas, se encuentran hoy atacados de insuficiencia.

El estudio del proceso salud enfermedad exige introducir la idea del vnculo
inseparable entre el objeto del conocimiento (en este caso los pacientes) y
su observador (el mdico, los familiares, el grupo de trabajo, la comunidad)
este proceso se encuentra mediatizado por la conducta motivada tanto del
mdico, como del paciente, el nivel de conocimientos alcanzados hasta ese
momento y el contexto socio- cultural de la sociedad de la cual se trate. Lo
primero conduce a la interpretacin de que las representaciones del sujeto
que enferma juegan un papel mucho ms profundo que el de conocer e
ignorar el proceso de su propia enfermedad. La manera como el sujeto
enfermo percibe su cuerpo, conciba la enfermedad e interpreta lo que en l
ocurre, no slo aparecer como factor que produce externamente cambios
biolgicos, sino como un proceso central de su realidad de enfermar, en el
momento del diagnstico y teraputico, si el mdico logra percibirlo.

Por otra parte, el mdico abordar la historia del sujeto en su colectividad,


en medio de los complejos fenmenos sociales, econmicos, polticos y
culturales de la sociedad a la cual pertenece, y comenzara tomando en
cuenta a stos, a jugar un papel trascendental en el proceso semiolgico
mdico, intentando ir ms all de la historia natural de las enfermedades,
para profundizar en la historia del sujeto socio- histrico que se enferma. En
otras palabras intentar la construccin de una nueva semiologa mdica, que
reinterprete el orden biolgico desde la complejidad del orden o desorden
social que lo transgrede, en cada uno de los sujetos, pero tambin en las
colectividades humanas, definiendo lo que es bueno para el otro (paciente),
pero siempre cuestionndose lo que el otro (paciente) piensa que es bueno
para s.