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AL
PROCESO
SALUD-
ENFERMEDAD,
Frente a estos retos del conocimiento los investigadores cubanos indagando cmo
interpretar el proceso salud- enfermedad muestran una variada gama de posiciones
que pueden ser sintetizadas, desde el enfoque socio biolgico, o bio-psico- social,
pasando por el reconocimiento de un paradigma ms amplio, en construccin, no
resuelto epistemolgicamente, que vincule la prctica mdica, con las polticas de
salud pblica y la interprofesionalidad, con un basamento hermenutico, hasta el
enfoque sociologizador que descansa en el acento a la comprensin del proceso
salud enfermedad, como fenmeno social, constituyndose este ltimo el nico
fundamento para su explicacin.
Analizando cada uno de ellos (incluyendo un abanico grande de gradaciones
intermedias), todos parecen tener alguna legitimidad, pero lo que se pone en juego
aqu no es la veracidad de los paradigmas que compiten en su sentido de
credibilidad, sino su capacidad para explicar, mejor que otros los problemas que ha
asumido como su preocupacin principal.
Como se trata de fundamentar el marco terico en el que se desenvuelve la
explicacin al proceso salud- enfermedad, dentro de las posiciones que participan
en la discusin, llama la atencin la propuesta que defiende la caracterizacin del
mismo significando su determinacin social, pero en su sentido amplio. Se trata de
explicar como toda relacin consciente del hombre con su medio externo natural o
social que mediatiza de forma directa o indirecta la actividad biolgica y psquica
humana ha de ser entendida como social , sugiriendo directamente su naturaleza
compleja. Al respecto sealan:
El proceso salud- enfermedad humano es un proceso complejo, que integra
sistemas de procesos biolgicos, psquicos y sociales y sus interacciones, que
forman parte de la actividad humana y que garantizan la estabilidad o inestabilidad,
la existencia o muerte del hombre y sus sistemas de relaciones, y donde los
procesos sociales desempean un papel de determinacin, pero no agotan, ni
sustituyen a los procesos psquicos o biolgicos.
Precisamente entender por qu ese problema (el proceso salud- enfermedad)
puede ser calificado como complejo, exige la explicacin, a partir de la cual poder
comprender que se quiere decir sobre tal condicin. Es indispensable explicar en
sus bases qu es el pensamiento de la complejidad.
LA REFORMA DE PENSAMIENTO(i). UNA INVITACIN A CAMBIAR.
El pensamiento de la complejidad surge a partir de la segunda mitad del siglo XX,
como reaccin necesaria ante la interpretacin determinista y reductora que
caracteriz la concepcin tradicional de la ciencia hasta esos momentos y provino
esencialmente de los descubrimientos hechos a principios del mencionado siglo, de
la fsica cuntica y de la gentica molecular (en ellos est presente con mucha
fuerza el componente aleatorio).
Tiene sus antecedentes fundamentales en la teora informtica, la ciberntica y de
los sistemas, a partir de las cuales se desarrollaron las teoras sobre la organizacin
como auto-organizacin y que descansa en tres principios, el dialgico, de recursin
y el hologramtico, fundamentndose as una comprensin no lineal del
conocimiento cientfico.
Uno de sus representantes es Edgar Morn, quien invita a los cientficos a reconocer
que la era planetaria exige situar el conocimiento en un contexto planetario. Seala
que: El pensamiento complejo es un pensamiento que trata a la vez de vincular y
de distinguir, pero sin desunir, que trata la incertidumbre y que seala que el
Los objetos pueden ser ellos mismos sistemas, lo que significa que como un
todo pueden ser ms y menos que la suma de sus partes, sealando cmo
surge una problemtica compleja de la organizacin, a partir de la
ciberntica y de la teora de los sistemas, que an slo est esbozada y que
es totalmente invisible desde la ptica reductora del objeto y su
comprensin como unidad elemental.
dialctica, y generativa. Aludiendo a un estilo de pensamiento que no es bivalente, sino n- valente. Todo lo que constituye una invitacin a reconocer lo
inesperado, relativo, ambiguo e incluso errtico, para de algn modo perder
la nocin de racionalidad absoluta, defendida por la ciencia tradicional.
Como conclusin reconoce que el pensamiento de la complejidad no elimina la
certidumbre para reemplazarla por la incertidumbre, la separacin para incluir la
insepabilidad, la lgica para permitirse todas las transgresiones. Por el contrario
consiste en efectuar un ir y venir incesantes entre certidumbres e incertidumbres
entre lo elemental y lo general, entre lo separable y lo inseparable, que sin
abandonar los principios de la ciencia clsica: orden, separabilidad y lgica los
integra a un esquema que sea cada vez ms rico.
Estas son, slo algunas tesis que nos sirven de argumentacin, para buscar otros
estilos de pensamiento que permitan comprender, el anlisis del proceso saludenfermedad desde otras perspectivas y no desde las ya conocidas. El anlisis del
proceso salud- enfermedad, es complejo por la naturaleza misma de los variados
factores que intervienen en l, por la posibilidad de la intervencin de lo aleatorio
en dicho proceso y por la exigencia de tomar en cuenta, la accin de numerosos
factores al unsono.
Entendemos pertinente comenzar por una evaluacin de la concepcin heredada de
la medicina en la valoracin de dicho proceso para poder apreciar cmo ha
evolucionado el pensamiento mdico desde una concepcin ms simple hacia la
necesidad de estrategias ms complejas
LA CONCEPCIN LINEAL O INTERPRETACIN SIMPLIFICADA DEL PROCESO SALUDENFERMEDAD.
La historia de la medicina, en muchos casos se ha concebido como una historia
lineal de los conocimientos mdicos y sus autores, acumulativa, enraizada en una
visin evolucionista que pretende mostrar cmo, cada vez ms, se va conociendo el
verdadero funcionamiento del hombre, sus enfermedades y las maneras de
prevenir y de curar, en una permanente carrera de progreso desde el error hasta la
verdad.
La concepcin tradicional en la bsqueda de explicaciones al proceso saludenfermedad, se bas principalmente en el desarrollo de las taxonomas mdicas
simplificadoras y la bsqueda de sus causas, en una visin donde predominaba el
estilo de pensamiento reductor que supona la existencia de un solo efecto, frente a
una causa. No se pueden dejar de considerar los conocimientos desarrollados por la
epidemiologa y su evolucin en el desarrollo de tales concepciones.
Como bien se ha planteado: La cuestin bsica de la teora epidemiolgica en el
siglo XIX fue la bsqueda de las causas de la enfermedad epidmica: miasma
frente a contagio, lo que no pudo resolverse en la primera mitad del siglo, debido a
que la evidencia cientfica era inadecuada.
Durante el siglo XIX, incluyendo sus ltimas dcadas, compiten entre s y se
complementan distintas mentalidades mdicas: la anatomoclnica, la fisiopatolgica,
y la etiopatolgica, que intentaban resolver de modo terico, el viejo problema del
origen de las enfermedades.
Fue Luis Pasteur (teora de los grmenes, 1878) y Roberto Koch (1882, Postulados
de Koch), segn la historia de la ciencia, quienes de manera ms completa y
sistemtica, construyeron una teora de la enfermedad infecciosa, cuyo fundamento
LOS PROBLEMAS
MULTICAUSAL.
DE
LA
INTERPRETACIN
DEL
MODELO
ECOLGICO
Para entender cmo las ideas del llamado modelo ecolgico- multicausal fueron
abrindose paso, tambin se hace necesario recurrir a la evolucin de la
epidemiologa como ciencia. Ella es una reflexin obligada para comprender el
objeto de estudio de la medicina y constituye, contradictoriamente el fundamento,
tanto del anlisis del carcter biolgico natural del proceso salud enfermedad,
como la interpretacin social del mismo. El modelo ecolgico multicausal, aunque
no lo logr, constituye un intento de explicar el fundamento social de las
enfermedades.
Paralelamente a la constitucin de la medicina como ciencia y de una teora
consistente sobre las causas de las enfermedades (en su versin lineal), se haba
producido la primera revolucin epidemiolgica, donde investigadores de la talla de
Rudolf Virchow junto a otros hombres como Max Von Petter Koffer en Alemania,
Francois Mlier y Luis Ren Villerm en Francia y William P Alison en Escocia,
representaron una escuela sociolgica de anticontagionistas, que consideraban que
la pobreza y la desnutricin eran las principales fuentes de enfermedad. Sin
embargo no fue hasta que Jhon Snow realizara su famoso estudio sobre la epidemia
del clera, que la epidemiologa adquiriera el rango de ciencia.
Snow utiliz las estadsticas para ayudar a afirmar una teora que ya se haba
establecido mediante el aporte de evidencia de respaldo que no poda demostrar en
forma convincente de ninguna otra manera Snow aport todo su conocimiento
biolgico, mdico y social a sus averiguaciones, en la medicina, desarroll
habilidades y conocimientos clnicos, patolgicos, microscpicos y qumicos,
expresando estas habilidades en forma lgica y utilizando en forma apropiada el
anlisis matemtico. Su epidemiologa fue en modo alguno parcial.
Aunque en nuestros das se habla mucho del mtodo epidemiolgico, segn Milton
Terris, en el caso del cientfico mencionado, su contribucin fue desarrollar una
teora elegante, interna y externamente coincidente, que abarcara los mecanismos
y procesos involucrados. Al fin de hacerlo, no se limit a ningn mtodo, utiliz
todas las habilidades de que disponan l y sus colegas.
Snow estaba acertado porque bas su teora de la propagacin fecal oral del clera
en las caractersticas biolgicas de la enfermedad, as como su distribucin entre las
diferentes clases sociales y grupos ocupacionales de la poblacin y los casos
mltiples de persona a persona. As mismo aade, Snow combin los enfoques
biolgico, social y estadstico con la epidemiologa, en una sntesis notable que
resolvi el problema del clera mucho antes que los bacterilogos confirmaran sus
anlisis. Como se aprecia la forma de razonar se eleva en cuanto a complejidad y
no linealidad.
Los descubrimientos de Snow significaron la llegada de la primera revolucin
epidemiolgica que en sus aspectos principales destaca:
El estudio del proceso salud enfermedad exige introducir la idea del vnculo
inseparable entre el objeto del conocimiento (en este caso los pacientes) y
su observador (el mdico, los familiares, el grupo de trabajo, la comunidad)
este proceso se encuentra mediatizado por la conducta motivada tanto del
mdico, como del paciente, el nivel de conocimientos alcanzados hasta ese
momento y el contexto socio- cultural de la sociedad de la cual se trate. Lo
primero conduce a la interpretacin de que las representaciones del sujeto
que enferma juegan un papel mucho ms profundo que el de conocer e
ignorar el proceso de su propia enfermedad. La manera como el sujeto
enfermo percibe su cuerpo, conciba la enfermedad e interpreta lo que en l
ocurre, no slo aparecer como factor que produce externamente cambios
biolgicos, sino como un proceso central de su realidad de enfermar, en el
momento del diagnstico y teraputico, si el mdico logra percibirlo.