Embarazo y Nacimiento

Condiciones mdicas que pueden afectar al embarazo:

Existen ciertos trastornos mdicos que pueden complicar un embarazo. Sin embargo, con el
cuidado mdico adecuado, la mayora de las mujeres pueden disfrutar de un embarazo
saludable, pese a los problemas mdicos que se presenten.

La diabetes anterior al embarazo:

La diabetes es un trastorno en el cual o bien no se produce suficiente cantidad de insulina, o el
cuerpo no puede utilizar la insulina que produce. La insulina es la hormona que permite que la
glucosa ingrese a las clulas del cuerpo para proporcionar energa. Cuando la glucosa no puede
ingresar a las clulas, se acumula en la sangre y literalmente se produce la muerte por inanicin
de las clulas del cuerpo. La diabetes en el embarazo puede provocar consecuencias graves para
la madre y el feto en crecimiento. La gravedad de los problemas suele depender del grado de la
diabetes de la madre, en especial si sufre de complicaciones vasculares (de los vasos
sanguneos) y de un control deficiente de la glucosa en la sangre.

La diabetes durante el embarazo:

Diabetes gestacional - cuando una madre que no sufre de diabetes desarrolla resistencia
a la insulina a causa de las hormonas del embarazo. Las mujeres que tienen diabetes
gestacional pueden ser dependientes de la insulina o no.

Diabetes preexistente - mujeres que ya padecen diabetes tipo 1 y quedan embarazadas.

Qu es la diabetes gestacional?
La diabetes gestacional es un trastorno en el que una mujer a la cual no se le ha diagnosticado
diabetes anteriormente tiene un nivel de glucosa alto y otros sntomas de diabetes durante el
embarazo. En la mayora de los casos, todos los sntomas de la diabetes desaparecen despus
del parto. Sin embargo, las mujeres con diabetes gestacional corren mayor riesgo de desarrollar
diabetes con la edad, especialmente si tienen sobrepeso antes del embarazo.

A diferencia de otros tipos de diabetes, la diabetes gestacional no es causada por la carencia de

insulina, sino por los efectos bloqueadores de las otras hormonas en la insulina producida, una
condicin llamada resistencia a la insulina.

Qu causa la diabetes gestacional?

Aun cuando las causas de la diabetes gestacional son desconocidas, existen algunas teoras para
explicar por qu se presenta la condicin.
La placenta le suministra nutrientes y agua al feto en crecimiento y produce tambin varias
hormonas para mantener el embarazo. Algunas de esas hormonas (estrgeno, cortisol y el
lactgeno de la placenta humana) pueden tener un efecto bloqueador de la insulina, que suele
comenzar entre las semanas 20 y 24 del embarazo.
A medida que la placenta crece, se producen ms de estas hormonas, y la resistencia a la
insulina aumenta. Normalmente, el pncreas es capaz de producir la insulina adicional necesaria
para superar la resistencia a la insulina, pero cuando la produccin de insulina no es suficiente
para contrarrestar el efecto de las hormonas de la placenta, el resultado es la diabetes
gestacional.

Cules son los factores de riesgo asociados con la diabetes

gestacional?
Aun cuando cualquier mujer puede desarrollar diabetes gestacional durante el embarazo,
algunos de los factores que pueden aumentar sus riesgos son los siguientes:

Antecedentes de diabetes en la familia.

Obesidad.

Haber dado a luz anteriormente a un beb muy grande, un beb muerto o un beb con
defectos congnitos.

Las mujeres mayores de 25 aos corren mayor riesgo que las ms jvenes.

Aun cuando el aumento de la glucosa en la orina frecuentemente se incluye en la lista de

factores de riesgo, se cree que sta no es una indicacin confiable de la diabetes gestacional.

Cmo se diagnostica la diabetes gestacional?

La prueba de tolerancia a la glucosa generalmente se realiza entre las 24 y 28 semanas de
gestacin e incluye la toma de una bebida con glucosa, seguida por la medicin de los niveles de
glucosa despus de una hora.
Si esta prueba muestra un nivel de glucosa en la sangre mayor a un valor determinado,. un
segundo examen tambin incluye ingerir una bebida de glucosa, y los resultados se miden en el
transcurso de tres horas. Si los resultados del segundo examen son anormales, se diagnostica la
diabetes gestacional.

Tratamiento de la diabetes gestacional:

El tratamiento especfico de la diabetes gestacional ser determinado por su mdico basndose
en lo siguiente:

Su edad, su estado general de salud y su historia mdica.

Qu tan avanzada est la enfermedad.

Su tolerancia a determinados medicamentos, procedimientos o terapias.

Sus expectativas para la trayectoria de la enfermedad.

Su opinin o preferencia.

El tratamiento de la diabetes gestacional se centra en mantener los niveles de glucosa en la

sangre dentro de lo normal. El tratamiento puede incluir lo siguiente:

Una dieta especial.

Ejercicio.

Supervisar la glucosa en la sangre diariamente.

Inyecciones de insulina.

Posibles complicaciones para el beb:

A diferencia de la diabetes tipo 1, la diabetes gestacional no suele causar defectos congnitos.
Los defectos congnitos generalmente se originan en algn momento durante el primer trimestre
del embarazo. La probabilidad de que se presenten es mayor en las mujeres que tienen diabetes
preexistente, quienes pueden experimentar cambios en la glucosa de la sangre durante ese

perodo. Las mujeres que tienen diabetes gestacional generalmente tienen niveles normales de
azcar en la sangre durante el crtico primer trimestre.
Las complicaciones de la diabetes gestacional suelen ser controlables y evitables. La clave para
prevenirlas es el control cuidadoso de los niveles de azcar tan pronto como se obtenga el
diagnstico de la diabetes gestacional.
Los bebs de madres que tienen diabetes gestacional son vulnerables a varios desequilibrios
qumicos, como bajo nivel de calcio y de magnesio en suero, pero en general, los dos problemas
ms importantes de la diabetes gestacional son:

Macrosoma
La macrosoma se refiere a un beb que es considerablemente ms grande de lo normal.
Todos los nutrientes que el feto recibe vienen directamente de la sangre de la madre. Si
la sangre de la madre tiene demasiada glucosa, el pncreas del feto percibe los niveles
altos de glucosa y produce ms insulina en un esfuerzo por usar esa glucosa. El feto
convierte el excedente de glucosa en grasa. Aun cuando la madre tiene diabetes
gestacional, el feto puede producir toda la insulina que necesita. La combinacin de los
niveles altos de glucosa de la madre y de los niveles altos de insulina del feto da como
resultado unos depsitos grandes de grasa, causando el crecimiento excesivo del feto.

Lesiones Del Parto

Las lesiones del parto pueden producirse debido al gran tamao del beb y a las
dificultades consiguientes en el alumbramiento.

Hipoglucemia
La hipoglucemia se refiere al bajo nivel de azcar en sangre que experimenta el beb
inmediatamente despus del parto. Este problema se produce si los niveles del azcar en
la sangre de la madre han sido sistemticamente altos, causndole al feto un nivel alto
de insulina en la circulacin. Despus del parto, el beb contina teniendo un nivel alto
de insulina, pero ya no tiene el nivel alto de azcar proveniente de su madre; el
resultado es que los niveles de azcar en la sangre del recin nacido son muy bajos. Los
niveles de azcar en la sangre del beb se revisan despus del nacimiento, y si los
niveles son muy bajos, puede ser necesario administrarle glucosa por va intravenosa.

Trastornos Respiratorios (Dificultades Para Respirar)

El exceso de insulina o de glucosa en el sistema del beb puede demorar la maduracin
de los pulmones y provocar dificultades respiratorias. Es ms probable que se presente
este problema si el beb nace antes de las 37 semanas de gestacin.

La presin sangunea alta y el embarazo:

La presin sangunea alta puede presentarse en el embarazo en dos formas. Puede ser una
condicin preexistente, llamada hipertensin crnica, o puede aparecer durante el embarazo,
una condicin llamada hipertensin gestacional. Tambin se le llama toxemia o preeclampsia, y
se presenta ms frecuentemente en el primer embarazo de mujeres jvenes. Es ms comn en
los embarazos de mellizos y en mujeres que sufrieron problemas con la presin sangunea en un
embarazo anterior.
La presin sangunea alta puede provocar complicaciones de la placenta y lentitud del
crecimiento fetal. Si no se trata, la hipertensin grave puede causar convulsiones peligrosas e
incluso la muerte de la madre y del feto.
Las mujeres que tienen preeclampsia leve pueden necesitar reposo en cama. La preeclampsia
moderada o grave suele requerir hospitalizacin y administracin de medicamentos.
Las mujeres que tienen presin arterial alta antes del embarazo a menudo necesitan continuar
tomando sus medicamentos antihipertensivos. El mdico puede cambiar la medicacin habitual
por otro antihipertensivo ms seguro durante el embarazo.
Las ecografas y los exmenes de la funcin renal suelen efectuarse con mayor frecuencia en el
caso de mujeres embarazadas que tienen presin sangunea alta, a fin de vigilar la salud de la
madre y el crecimiento y desarrollo del feto.

Las enfermedades infecciosas y el embarazo:

Las infecciones durante el embarazo pueden significar una amenaza para el feto. Hasta una
simple infeccin del tracto urinario, comn durante el embarazo, debe tratarse de inmediato.
Una infeccin no tratada puede hacer que el trabajo de parto se inicie prematuramente y que se
rompan las membranas que rodean al feto. Entre las enfermedades infecciosas se incluyen:

Toxoplasmosis
La toxoplasmosis es una infeccin provocada por un parsito unicelular llamado
Toxoplasma gondii. Si bien muchas personas pueden estar infectadas con el toxoplasma,
muy pocas tienen sntomas, porque el sistema inmunolgico normalmente impide que el
parsito cause enfermedad. Los bebs que resultan infectados antes del nacimiento

pueden nacer con graves problemas mentales o fsicos. La toxoplasmosis a menudo

presenta sntomas similares a la gripa, con inflamacin de los ganglios o dolores
musculares que persisten por perodos que van de unos das a varias semanas. Es
posible practicar exmenes a las madres para averiguar si han desarrollado anticuerpos
contra la enfermedad. Los exmenes del feto pueden incluir ecografas o un examen del
lquido amnitico o de la sangre del cordn umbilical. El tratamiento puede incluir
antibiticos. Los Centros para la Prevencin y el Control de las Enfermedades (Center for
Disease Control and Prevention, su sigla en ingls es CDC) recomiendan las siguientes
medidas para prevenir la infeccin con toxoplasmosis:
o

Utilizar guantes al trabajar en el jardn o llevar a cabo tareas a la intemperie que

consistan en manipular tierra. Los gatos, en cuyas heces puede estar incluido el
parsito, suelen utilizar los jardines y areneros como caja sanitaria. Lavarse bien
las manos con jabn y agua tibia despus de realizar actividades a la intemperie,
en especial antes de comer o preparar alimentos.

Pedirle a una persona sana y no embarazada que cambie la caja sanitaria del
gato. Si esto no fuera posible, utilizar guantes y limpiar la caja sanitaria a diario
(el parsito que se encuentra en las heces de los gatos slo puede infectar
durante unos pocos das despus de la defecacin). Lavarse bien las manos con
jabn y agua caliente despus de cambiar la caja.

Pedirle a una persona sana y no embarazada que manipule la carne cruda en su

lugar. Si esto no fuera posible, usar guantes de ltex limpios cuando toque carne
cruda y lavar la tabla de cortar, pileta, cuchillos y otros utensilios que puedan
haber estado en contacto con carne cruda. Lavarse bien las manos con jabn y
agua tibia despus de manipular carne cruda.

Cocinar bien la carne, es decir, hasta que el centro no est rosado o los jugos
sean transparentes. No probar la carne antes de que se haya cocinado por
completo.

Intoxicacin Por Alimentos

Las embarazadas deben evitar comer alimentos poco cocidos o crudos debido al riesgo
de intoxicacin por alimentos. La intoxicacin por alimentos puede causar la
deshidratacin de la madre y privar al feto de nutricin. Adems, la intoxicacin por
alimentos puede provocar meningitis y neumona en el feto, y posiblemente la muerte.
Entre los consejos para evitar la intoxicacin por alimentos se incluyen:
o

Cocine bien los alimentos crudos de origen animal, como carne vacuna, de cerdo
o de pollo.

Lave con cuidado los vegetales crudos antes de consumirlos.

Mantenga la carne cruda separada de los vegetales y de los alimentos cocidos o

listos para consumir.

Evite la leche cruda (no pasteurizada) o los alimentos elaborados con leche
cruda.

Despus de manipular alimentos crudos, lvese las manos, los cuchillos y tablas
de cortar.

Enfermedades De Transmisin Sexual

o

Clamidia - las infecciones como la clamidia pueden estar asociadas con el

trabajo de parto prematuro y la ruptura de las membranas que rodean al feto.

Hepatitis - inflamacin del hgado, que produce daos y la destruccin de las

clulas del hgado. Se han identificado cinco tipos principales de virus de la
hepatitis. El tipo ms comn en el embarazo es la hepatitis B (su sigla en ingls
es HBV). Este tipo de hepatitis se propaga principalmente a travs de la sangre y
los productos derivados de la sangre que estn contaminados, por el contacto
sexual y agujas contaminadas para inyecciones intravenosas. Si bien la hepatitis
B se cura en la mayora de la gente, en un 10 por ciento de los casos persiste en
forma crnica. El virus de la hepatitis B puede provocar hepatitis crnica,
cirrosis, cncer de hgado, insuficiencia heptica y muerte. Las embarazadas que
se hayan contagiado con el virus pueden transmitrselo al feto durante el
embarazo o en el parto. Cuanto ms avanzado se encuentre el embarazo en el
momento del contagio, mayor es la probabilidad de que el beb resulte
infectado.
Entre las seales y sntomas de la hepatitis B se incluyen la ictericia (color
amarillo de la piel, los ojos y las membranas mucosas), fatiga, dolor abdominal,
prdida del apetito, nuseas intermitentes y vmitos. Como parte de los
exmenes prenatales de rutina se practica un examen de sangre para detectar la
presencia de hepatitis B. Las madres cuyo examen d un resultado positivo para
la HBV pueden recibir una droga llamada inmunoglobulina contra la hepatitis B.
Los bebs cuyas madres sean portadoras de la HBV deben recibir
inmunoglobulina contra la hepatitis B y la vacuna contra la hepatitis B durante
las primeras 12 horas de vida. La Academia Americana de Pediatra (American
Academy of Pediatrics, su sigla en ingls es AAP) recomienda administrarles a
todos los bebs un total de cuatro dosis de la vacuna contra la hepatitis B, a fin
de protegerlos por completo contra la infeccin con ese virus.

Virus de inmunodeficiencia humana (VIH, su sigla en ingls es

HIV) - una mujer portadora del virus de inmunodeficiencia humana (VIH) tiene

un 25 por ciento de probabilidades de contagiar a su feto. El SIDA (sndrome de

inmunodeficiencia adquirida) es causado por el virus de inmunodeficiencia
humana (VIH), que mata o altera las clulas del sistema inmunolgico y
destruye progresivamente la capacidad del cuerpo de luchar contra las
infecciones y ciertos cnceres. El trmino SIDA se aplica a las fases ms
avanzadas de la infeccin por el VIH. El VIH se propaga ms comnmente por el
contacto sexual con una persona infectada. El VIH tambin puede propagarse
como resultado del contacto con sangre infectada, en especial, al compartir
agujas, jeringuillas o equipo para administracin de drogas con alguien que est
infectado con el virus. De acuerdo con los Institutos Nacionales de la Salud
(National Institutes of Health, su sigla en ingls es NIH), la transmisin vertical
(de madre a hijo) del VIH durante el embarazo, el trabajo de parto, el parto o la
lactancia es responsable de casi todos los casos registrados de SIDA en los nios
estadounidenses.
Algunas personas pueden desarrollar una enfermedad parecida a la gripa en el
plazo de un mes o dos despus de la exposicin al VIH, aunque muchas
personas no desarrollan ningn sntoma al infectarse. Los sntomas persistentes
o graves pueden no aparecer durante 10 aos o ms despus de que el VIH
entre en el cuerpo de los adultos, o durante dos aos en los nios nacidos con
una infeccin por el VIH.
El Instituto de Medicina, el Colegio Americano de Obstetras y Gineclogos, la
Academia Americana de Pediatra y otras organizaciones de salud recomiendan la
prueba del VIH de todas las mujeres embarazadas. Atencin prenatal del VIH,
que incluye consejera, pruebas y tratamiento para las madres infectadas y sus
hijos salva vidas y recursos. Las actuales recomendaciones son para mujeres
VIH positivas a adoptar una serie de frmacos durante el embarazo y durante el
trabajo. Las pruebas de sangre tambin se realizan para comprobar la cantidad
de virus. Los recin nacidos de madres VIH positivas tambin pueden recibir la
medicacin. Los estudios han encontrado que el hecho de dar una madre
medicamentos antirretrovirales durante el embarazo, trabajo de parto, parto y
puede disminuir la probabilidad de una madre de la transmisin del VIH al beb
de 25 por ciento a menos del 2 por ciento. Cesrea es a menudo recomendado
para mujeres VIH positivas con carga viral alta. Debido a que el VIH tambin
puede transmitirse a travs de la leche materna, la lactancia materna no se
recomienda para mujeres VIH positivas. Los estudios demuestran que la
lactancia materna aumenta el riesgo de transmisin del VIH de
aproximadamente el 14 por ciento.

Herpes - si la madre sufre de una infeccin activa de herpes genital en el

momento del parto, puede que el beb se contagie durante el parto. El herpes es
una enfermedad de transmisin sexual provocada por el virus herpes simplex (su
sigla en ingls es HSV). Las infecciones de herpes pueden causar ampollas y
lceras en la boca o en la cara (herpes oral), o en la zona genital (herpes
genital). La infeccin con HSV dura toda la vida. Los sntomas del HSV pueden
incluir ampollas dolorosas o lesiones abiertas en el rea genital, las cuales
pueden estar precedidas de una sensacin de hormigueo o ardor en las piernas,
los glteos o la regin genital. Las lesiones del herpes generalmente
desaparecen en pocas semanas, pero el virus permanece en el cuerpo y las
lesiones pueden reaparecer de vez en cuando.
Es importante que las mujeres eviten contraer herpes durante el embarazo,
porque un primer episodio durante el embarazo crea un mayor riesgo de
transmisin al recin nacido. Si la enfermedad es grave, puede tratarse a la
embarazada con un medicamento antivrico, como el aciclovir. El herpes genital
puede provocar infecciones potencialmente mortales en los bebs, si la madre
padece de herpes genital activo (que desprende el virus) en el momento del
alumbramiento. En los casos de herpes genital activo, se suele recomendar
alumbramiento por cesrea. Por fortuna, son raros los casos en que se produce
el contagio del beb de una madre que tiene herpes genital.
La proteccin contra el herpes genital incluye abstenerse de mantener relaciones
sexuales cuando existan sntomas y usar condones de ltex en los perodos entre
brotes de la enfermedad.

METABOLISMO EN EL EMBARAZO ENTRE

LO CLSICO Y LO ACTUAL

n ste nmero de la Revista Colombiana de Ginecologa y Obstetricia, el profesor

Jos Henry Osorio, presenta una magnfica sntesis del estado del arte en su artculo:
"Embarazo y metabolismo de las protenas". Al revisarlo tambin llama la atencin que
clsicos conceptos, derivados de depurados, complejos e ingeniosos diseos
experimentales, perdurarn:

Desde el punto de vista bioqumico, la gestacin se caracteriza por una tendencia a la

hipoglicemia y al aumento de los cuerpos cetnicos en ayunas, aumento de los cidos
grasos libres, triglicridos y colesterol, disminucin de los aminocidos neoglucognicos
circulantes e hiperinsulinemia posprandial (1). Este estado es el resultado de ajustes

metablicos que permiten conservar la energa y disponer de la cantidad adecuada de

nutrientes para la madre y el feto.

Con fines didcticos se puede considerar que durante la gestacin ocurre una fase inicial
anablica o de depsito y una fase final predominantemente catablica. El aumento de
peso de la mujer gestante es prcticamente lineal en los dos ltimos trimestres del
embarazo y la mayor parte del crecimiento del feto ocurre durante el tercer trimestre. Por lo
tanto en este trimestre las demandas del fruto de la gestacin son mximas. En las
mujeres de peso promedio normal, los depsitos de grasa comienzan a aumentar desde
una etapa temprana de la gestacin. Estos depsitos alcanzan el mximo y detienen su
aumento hacia la mitad de la gestacin y tienden a disminuir durante el tercer trimestre.
Esto implica un perodo inicial de depsito de grasas y un perodo final en el cual
disminuye el almacenamiento y se activa la utilizacin de las mismas. El depsito materno
de grasa tiende a disminuir en el ltimo trimestre de la gestacin, mientras que el aumento
de peso del tero, el fruto, la placenta, las membranas y el lquido amnitico es
responsable de la mayor parte del aumento de peso materno durante el tercer trimestre de
la gestacin (2).

La principal hormona responsable del depsito de lpidos es la insulina, cuyo

comportamiento sufre modificaciones como resultado del medio hormonal propio de la
gestacin. Las hormonas que influyen sobre el comportamiento de la insulina durante el
embarazo incluyen, entre otras: los estrgenos, la progesterona, el cortisol, el lactgeno
placentario humano o somatomamotropina corinica y la hormona de crecimiento
placentaria humana.

Las altas concentraciones de estrgenos y progesterona que ocurren durante la gestacin

temprana producen hiperplasia de las clulas de los islotes de Langerhans del pncreas.
Como consecuencia de sta hiperplasia se observa tambin un aumento de la secrecin
de insulina en respuesta a los alimentos (3). La hiperplasia de las clulas del pncreas y
el exceso de insulina que se secreta en respuesta a los alimentos producen, en la primera
mitad de la gestacin, efectos anablicos de depsito de triglicridos en el tejido adiposo.
Este depsito es el responsable del aumento del tejido adiposo que se observa en los
primeros trimestres del embarazo (4). La insulina promueve adems el ingreso de glucosa
y de aminocidos a las clulas, la sntesis de glucgeno, la sntesis de protenas y el
depsito de triglicridos. Por otro lado, la insulina inhibe la degradacin de glucgeno, la
degradacin de las protenas y la liplisis.

En la segunda mitad del embarazo se presenta hiperinsulinemia posprandial por

resistencia a la insulina. La resistencia a la insulina en el embarazo se debe a los efectos
contrainsulnicos de las hormonas placentarias; primordialmente cortisol,
somatomamotropina corinica y hormona de crecimiento placentaria humana. Los efectos
contrainsulnicos de stas hormonas inhiben el ingreso de glucosa a las clulas; la sntesis
de glucgeno; la gliclisis y la lipognesis y se activan la glucogenolisis, la proteolisis en el
msculo y la gluconeognesis a partir de los aminocidos. Estas acciones tienen como
objeto aumentar la concentracin plasmtica de glucosa preservndola para su consumo
por rganos como el cerebro materno y suministrar las cantidades adecuadas de glucosa y

de nutrientes al feto. La madre modifica entonces su fuente energtica para mantener un

flujo de glucosa y otros nutrientes al feto.

Como consecuencia de la utilizacin de aminocidos por el feto, las concentraciones de

alanina y leucina son significativamente mas bajas en las mujeres gestantes que en las no
gestantes tanto en condiciones basales como despus de la ingesta (5,6). Las
concentraciones de aminocidos neutros son similares en mujeres getantes y no
gestantes, pero glicina y treonina son mas bajos en el ayuno en las mujeres
gestantes(5,6). En ltimas, el feto recibe una aporte adecuado de aminocidos
provenientes de un aumento de la proteolisis materna o utilizando protenas plasmticas
de la madre.

Estos cambios que ocurren durante el ayuno en la mujer gestante: severa hipoglicemia,
hipoinsulinemia y derivacin hacia el metabolismo de las grasas con la hipercetonemia
resultante, fueron descritos en la dcada de los 60 como "Inanicin Acelerada" por Freinkel
(7,8). Pueden contribuir a esta hipoglicemia en ayunas la transferencia al feto de glucosa y
de aminocidos neoglucognicos y el aumento del volumen de distribucin de la glucosa
(9).

Los ajustes metablicos posingesta durante la gestacin fueron descritos por Freinkel
como "Anabolismo Facilitado" (7). El objeto de todos stos ajustes consiste en suministrar
al feto los nutrientes adecuados. La glucosa cruza la placenta por difusin facilitada y los
aminocidos lo hacen por transporte activo. Los cidos grasos libres cruzan la placenta en
pequeas cantidades por difusin dependiente de gradiente y son reesterificados a
triglicridos en los adipocitos del feto. Los cuerpos cetnicos cruzan la placenta por
difusin (4,6,10). La insulina materna no se transporta al feto y, por el contrario, sufre
degradacin por la placenta (11).

Finalmente, en su revisin el Dr. Osorio menciona la hiptesis clsica sobre la

fisiopatologa de la macrosoma fetal, en los casos de hiperglicemia materna, como una
resultante del mayor transporte de glucosa a travs de la placenta lo que ocasiona un
incremento de la secrecin de insulina fetal. El autor tambin llama la atencin sobre
controversias al respecto. Quiero mencionar que recientemente Hattersley y Tooke (12),
han adelantado una hiptesis relacionada con el resultado perinatal contrario: el bajo peso
al nacer. En la dcada anterior se observ que existe una asociacin entre el bajo peso al
nacer e hipertensin, enfermedad coronaria y diabetes mellitus no-insulino-dependiente en
la vida adulta (13), Hattersley y Tooke proponen que la asociacin entre bajo peso al nacer
y resistencia a la insulina en la edad adulta es mediada genticamente; una resistencia a
la insulina genticamente determinada podra producir un bajo crecimiento fetal mediado
por insulina, as como, resistencia a la insulina en la niez y en la edad adulta (12).

Es muy posible que el metabolismo fetal y los ajustes metablicos perinatales sigan siendo
asociados con resultados a largo plazo. Esta se convierte en una invitacin para
interesarse permanentemente en los aspectos metablicos de la gestacin.

DEFINICIN

La Diabetes Gestacional es un tipo especfico de Diabetes (alteracin en el

metabolismo de la glucosa) que solamente las mujeres embarazadas pueden tener. Es
una condicin en la cual se eleva el nivel de la glucosa en sangre y aparecen otros
sntomas de la diabetes durante el embarazo.
A diferencia de la diabetes de tipo 1, la diabetes gestacional no es causada por la
carencia de insulina, sino por los efectos bloqueadores de las otras hormonas en la
insulina producida, una condicin referida como resistencia a la insulina. Todos los
sntomas de la diabetes desaparecen despus del parto.
Es la complicacin ms frecuente del embarazo. Su frecuencia es variable segn los
distintos estudios, poblaciones y criterios diagnsticos utilizados, afectando en torno al
7% de los embarazos.

CULES SON LAS CAUSAS DE LA DIABETES GESTACIONAL?

Aun cuando las causas de la diabetes gestacional son desconocidas, existen algunas
teoras del porqu la condicin ocurre.

Durante el embarazo sobrevienen varios cambios, tanto en las hormonas como en los
hbitos de alimentacin, patrones de ejercicio y estado emocional.
Todos estos cambios tienen un efecto en la regulacin y control de la glucosa en la
sangre, en especial en una hormona llamada insulina. La funcin principal de esta
hormona es facilitar la entrada de glucosa, de la sangre, hacia los tejidos (como los
msculos por ejemplo).
La placenta suministra nutrientes y agua al feto en crecimiento y produce varias
hormonas para mantener el embarazo. Algunas de estas hormonas (estrgeno, cortisol
y el lactgeno), pueden tener efectos bloqueadores en la insulina. A esto, como ya lo
dijimos anteriormente, se le llama efecto en contra de la insulina o resistencia a la
insulina el cual usualmente comienza entre la semana 20 a la 24 del embarazo.
A medida que la placenta crece, se producen ms de estas hormonas y la insulina
pierde su efectividad para promover la entrada de glucosa a los tejidos maternos. Esto
es normal y es lo que permite que la glucosa permanezca por ms tiempo en la
circulacin y que est disponible para ser utilizada por la placenta y el feto. Sin
embargo, cerca del 10% de las mujeres tienen dificultades para lograr que la glucosa
restante entre en sus tejidos; en consecuencia, las concentraciones de glucosa en su
sangre permanecen elevadas por ms tiempo, lo que puede provocar problemas tanto
para la madre como para el feto y algunos de estos problemas pueden ser muy serios.
Normalmente, el pncreas es capaz de producir la insulina adicional necesaria para
superar la resistencia a la insulina, pero cuando la produccin de insulina no es
suficiente para contrarrestar el efecto de las hormonas placentales, el resultado, es la
diabetes gestacional.

Para llegar al diagnstico de diabetes gestacional se debe tener evidencia de que no

exista la diabetes antes de la gestacin, pero a veces una diabetes mellitus debuta en
el embarazo y persiste ya para toda la vida. Por tanto, el segundo aspecto de la
diabetes gestacional es su carcter transitorio durante el embarazo y su desaparicin
unas semanas despus del parto.
La diabetes gestacional es tratable. Especialmente cuando se descubre al principio del
embarazo. El tratamiento adecuado de la diabetes gestacional disminuye las
probabilidades de que el beb tenga problemas.

FACTORES DE RIESGO
Qu es un factor de riesgo? Un factor de riesgo es cualquier cosa que pueda aumentar
las probabilidades de una persona de desarrollar una enfermedad. Puede ser una
actividad como fumar, la dieta, su historia familiar o muchas otras cosas. Distintas
enfermedades, incluyendo los cnceres, tienen factores de riesgo diferentes.
An cuando estos factores pueden aumentar los riesgos de una persona, stos no
necesariamente causan la enfermedad. Pero el saber los factores de riesgo de
cualquier enfermedad puede guiarte en las acciones que debes seguir, incluyendo el
cambio de comportamiento y el ser monitoreado clnicamente para la enfermedad.

CMO PUEDO SABER SI YO ESTOY EN RIESGO DE TENER

DIABETES GESTACIONAL?
Aun cuando cualquier mujer puede desarrollar diabetes gestacional durante el
embarazo, algunos de los factores que pueden aumentar el riesgo, son los siguientes:

Sobrepeso u Obesidad.

Embarazos previos con diabetes gestacional

Antecedentes de diabetes en la familia.

Haber dado a luz anteriormente a un beb de gran tamao, un beb muerto o

un beb con defectos congnitos.

Mujeres hispanas.

Tener mucho lquido amnitico (polihidramnios).

Edad. Las mujeres mayores de 25 aos de edad tienen un riesgo ms grande

de desarrollar diabetes gestacional que las mujeres ms jvenes, por lo que, en
todas ellas, se recomienda realizar las pruebas correspondientes alrededor de la
semana 24 de embarazo.

Mujeres embarazadas de ms de 25 aos, con obesidad, o con

antecedentes familiares de diabetes gestacional, o diabetes de tipo I,
forman un colectivo de alto riesgo que necesitarn peridicas pruebas de
control prcticamente desde la primera visita al mdico.

Aun cuando el aumento de la glucosa en la orina frecuentemente se incluye en la lista

de factores de riesgo, se cree que sta no es una indicacin confiable de la diabetes
gestacional.

SNTOMAS
La diabetes gestacional por lo general no causa sntomas considerables distinguibles
de aquellos que ocurren comnmente durante el embarazo. Si ocurren sntomas,
podran ser similares a aquellos en la diabetes no gestacional. stos podran incluir:

Miccin frecuente (poliuria) Cuando la glucosa se acumula en la sangre, sta empuja

el agua hacia afuera de los tejidos corporales y dentro de la sangre. Los riones
transforman esta agua adicional en orina y la eliminan. Esto incrementa tu produccin
de orina.
Sed incrementada (polidipsia) El incremento en la produccin de orina causa que tu
cuerpo se deshidrate. Esto te hace tener sed constante.
Hambre incrementada Las clulas de su cuerpo no estn recibiendo suficiente
glucosa, lo cual significa que tus clulas no pueden obtener suficiente alimento. Esto
hace que sientas hambre.
Infecciones del tracto urinario o vagina (por cndida) recurrentes Cuando la glucosa
se acumula en la sangre, sta puede afectar el funcionamiento de los glbulos blancos;
las clulas que combaten infecciones. Esto podra causar que las mujeres
experimenten infecciones del tracto urinario o vaginales (especialmente por cndida)
con ms frecuencia.
Prdida de peso A pesar del incremento en el apetito, podras bajar de peso. Esto se
debe a que las clulas no pueden obtener suficiente glucosa para usarla para tener
energa, as que comienzan a usar las reservas de grasa de tu cuerpo para producir
energa.
Fatiga Debido a que tus clulas no estn obteniendo glucosa, no pueden tener
suficiente energa. Esto puede hacer que te sientas cansada.

DIAGNSTICO
Ante la presencia de cualquiera de estos factores de riesgo, o sntomas, el mdico
considerar necesario realizar una prueba de tolerancia a la glucosa (prueba de O
Sullivan) lo ms pronto posible. La prueba consiste en dos pasos:
1. Una prueba eliminatoria de glucosa de 50 gramos la cual incluye tomar una
bebida de glucosa y medir su concentracin una hora despus de la prueba.
2. Si los resultados son mayores o iguales a 140 mg/dl, deben realizar otro examen
de tolerancia a la glucosa. Este segundo examen se realizar unos pocos das
despus del primer examen durante los cuales se seguir una dieta especial.
Dos o ms valores anormales se considera un diagnstico positivo de diabetes
gestacional.
Tras el diagnstico, es importante comunicar a la futura madre el significado y riesgos
que supone la diabetes gestacional. La mejor manera de conseguir un adecuado
control de las cifras de glucemia es conocer todas las circunstancias que rodean esta
nueva situacin, proporcionando a la mujer las herramientas necesarias para que se
involucre en el cuidado del feto y en el suyo propio.

CUL ES EL TRATAMIENTO PARA LA DIABETES GESTACIONAL?

El tratamiento especfico para la diabetes gestacional ser determinado por tu mdico
basndose en lo siguiente:

Tu edad, tu estado general de salud y tu historia mdica.

Qu tan avanzada est la enfermedad.

Tu tolerancia a ciertos medicamentos, procedimientos o terapias.

Tus expectativas para la trayectoria de la enfermedad.

Tu opinin o preferencia.

Las complicaciones de la diabetes gestacional suelen ser controlables y evitables. La

clave para prevenirlas es un diagnstico precoz y el control cuidadoso de los niveles de
azcar. El tratamiento puede incluir lo siguiente:

Una dieta especial.

Ejercicio regular: al menos caminar durante 1 hora al da. La actividad fsica

regular permite que tu cuerpo use la glucosa sin necesidad de insulina
adicional. Esto ayuda a combatir la resistencia a la insulina, por lo cual el
ejercicio es til para las personas con diabetes. Nunca empieces un programa
de actividad fsica sin consultar con tu mdico.

Monitorizar la glucosa en la sangre diariamente.

Inyecciones de insulina (cuando llega a ser necesario utilizarla. Hasta ahora, no

existe ningn medicamento oral aprobado por la FDA para tratar la diabetes
durante el embarazo.)

Es muy importante que el gineclogo, el especialista en endocrinologa y el nutrilogo

hagan un plan en conjunto para el manejo de tu embarazo. El objetivo principal es
mantener las concentraciones de glucosa dentro de la normalidad. En muy pocos
casos, los cambios en la alimentacin no son suficientes y es necesario inyectar
insulina en cada comida.
Las consultas mdicas deben realizarse cada 15 das hasta la 30 semana y luego
semanalmente hasta el parto. En cada consulta tu mdico valorar el control
glucmico, la presin arterial, el peso y vigilar la presencia de edemas (hinchazn),
adems de los controles clnicos y de anlisis convencionales que se llevan en todo
embarazo.
El endocrinlogo pedir tambin, que te realices controles mensuales de la
hemoglobina glucosilada como mtodo complementario de valoracin del control
glucemico y que acudas a evaluacin oftalmolgica, cardiolgica y nefrolgica.
Seguir el tratamiento para la diabetes gestacional te proporcionar un embarazo y
parto ms saludable y a tu beb le puede ayudar a evitar problemas de salud en el
futuro.

QU DIETA DEBO SEGUIR?

La alimentacin de la embarazada diabtica no es diferente de la de una embarazada
no diabtica y por tanto son vlidas las recomendaciones que tu mdico te haba dado
previamente.
Sin embargo, tienes que tener en cuenta que el nivel de azcar en tu sangre
(glucemia) tiene que ser normal durante el embarazo. Por tanto aunque puedas comer
de todo, es importante que sepas que seguramente tendrs que disminuir el consumo
de determinados alimentos.

Si eres obesa, no es el momento adecuado para adelgazar. No debes hacer dos tipos
de comidas una para la familia y otra para ti, ms bien debes modificar un poco la
forma de preparar la comida y el nutrilogo te ensear cmo hacerlo.
Es muy importante que se haga la dieta correctamente tanto en el tipo de alimento,
como en la cantidad y horarios de comida.
Prohibiciones y suplementos: El nico alimento que suele prohibirse a la
embarazada diabtica es el azcar refinado (y los alimentos que lo contienen) porque
suben mucho la glucemia en sangre. No hay por qu disminuir la sal (salvo indicacin
mdica). Las necesidades de hierro durante el embarazo estn aumentadas y es difcil
que los aporte una dieta por rica y variada que sea, el mdico te indicar el
suplemento y las vitaminas necesarias.
No consumas alimentos para diabticos, tienen el mismo contenido que el resto de
alimentos y son ms caros sin que controlen mejor el nivel de azcar en la sangre
(glucemia).
Horario de las comidas: La distribucin de los alimentos a lo largo de las 24 horas
suele hacerse en 6 tomas: 4 comidas principales y 2 suplementos, recomendndose un
intervalo de 2 a 4 horas entre ingestas y un ayuno nocturno no superior a 8 9 horas.
Las tomas frecuentes y pequeas disminuyen las grandes variaciones del nivel de
azcar durante el da, disminuye la formacin de cetonas y son ms cmodas para la
embarazada, sobre todo al final del embarazo.
Cereales: Se recomienda consumir cereales no refinados que contienen la fibra intacta
o cuya harina an incluye granos enteros. La principal ventaja de estos alimentos es
que retarda la entrada de glucosa en la sangre, previniendo que sus concentraciones
se eleven demasiado. Adems, alimentos ricos en fibra retardan el vaciado del
estmago, provocando una sensacin de saciedad. Finalmente, alimentos ricos en fibra
ayudan a reducir los niveles de colesterol circulante.
Recientemente se ha evaluado la capacidad de cada tipo de alimento para incrementar
la glucosa en la sangre y se ha creado el ndice glucmico. Este ndice permite
diferenciar aquellos alimentos ricos en hidratos de carbono que estimulan una
respuesta menor o mayor de insulina. Al considerar el tamao de la porcin y el ndice
glucmico es posible modular la cantidad de glucosa que entra en la sangre
Simplemente combinando los alimentos!
Como ejemplo podemos considerar un desayuno con quesadillas hechas con tortilla de
maz en vez de tortillas de harina, que sean de queso en lugar de papa, que se
acompaen con frijoles y comer una naranja en gajos en lugar de jugo de naranja.
Lpidos:El consumo elevado de grasas y aceites es una de las causas de resistencia a
la insulina y alteraciones en el metabolismo celular de la glucosa. Se recomienda evitar
alimentos fritos y capeados, moderar el uso de crema y aderezos y cocinar con menos
aceite.
Edulcorantes:Se han desarrollado varios substitutos del azcar incluyendo sacarina,
aspartame, acesulfame K y sucralosa. La sacarina es uno de los primeros edulcorantes
no nutritivos y se deriva del petrleo. En altas concentraciones se asocia con cncer de
vejiga, aunque es difcil alcanzar dichas concentraciones en un consumo regular. No
obstante, se ha recomendado que su consumo sea el mnimo en mujeres embarazadas
(no ms de dos latas de refresco endulzado con sacarina). Otras opciones son los polialcoholes como el sorbitol, xilitol y manitol tambin inducen una baja respuesta a la
insulina. Sin embargo, se recomienda consumirlos con moderacin ya que en exceso
pueden funcionar como laxantes. Tambin se encuentra la fructosa, que viene
naturalmente en la fruta y a diferencia de la glucosa, no necesita la presencia de
insulina para entrar en los tejidos. La fructosa puede ser una buena alternativa si se
lleva un control adecuado de las caloras que se consumen, de lo contrario, la fructosa

puede almacenarse como grasa contribuyendo al incremento de peso y porcentaje de

grasa corporal.
Es verdad que los refrescos de cola estn ligados a la diabetes
gestacional?: Los investigadores de la Universidad de Louisiana State University,
quienes examinaron datos de 13,475 mujeres durante 10 aos, identificaron 860 casos
de diabetes gestacional. Al analizar sus patrones dietticos se demostr que
comparadas con las mujeres que haban tomado una bebida de cola al mes, las que
haban consumido ms de 5 bebidas de cola en una semana, tenan un riesgo
incrementado del 22% de presentar diabetes gestacional. No se encontr ninguna otra
asociacin con otras bebidas gaseosas endulzadas o de dieta. El Dr. Liwei Chen, autor
principal de este estudio, comenta que esto quizs se deba a la alta popularidad que
tiene
este
tipo
de
bebidas
entre
la
poblacin.
Es posible que la causa del incremento del riesgo sea porque estas bebidas
contribuyen con una fuerte carga glicmica (elevan el nivel de azcar en la sangre) y
esto por s mismo puede ser causal de un mal funcionamiento del pncreas que es el
rgano productor de la insulina. Este estudio fue publicado en el Journal Diabetes
Care

QU PASA SI NO ME TRATAN LA DIABETES GESTACIONAL?

A diferencia de la diabetes de tipo 1, la diabetes gestacional no suele causar defectos
congnitos en los bebes. Los defectos congnitos generalmente se originan en algn
momento durante el primer trimestre del embarazo, es decir, antes de la semana 13.
Pero la resistencia a la insulina provocada por las hormonas en contra de la insulina
que produce la placenta no suele presentarse hasta aproximadamente la semana 24.
Debido a esto, la diabetes gestacional no causa tantos defectos de nacimiento como
los que se observan en las madres con diabetes antes del embarazo.
Sin embargo, la diabetes gestacional puede influir en el embarazo afectando a la
madre, la placenta y el feto.
Consecuencias para la mam:La diabetes gestacional afecta a la madre, hacindola
ms susceptible a enfermedades infecciosas y estados hipertensivos (se eleva la
presin arterial con riesgo de presentar preeclampsia). En la placenta, pueden
producirse lesiones y edemas (hinchazn) que dificultan su funcin de intercambio
materno-fetal.
Las mujeres que padecieron de diabetes gestacional en un embarazo tienen ms
probabilidades de que les suceda lo mismo cuando vuelvan a gestar, adems suelen
desarrollar una diabetes tipo II.
Posibles complicaciones para el beb:
Sufrimiento fetal. Parto prematuro: Los niveles elevados de azcar durante el
embarazo hacen que envejezca antes de tiempo la placenta. Las consecuencias son
una mala alimentacin fetal y falta de oxgeno en las ltimas semanas de gestacin. Si
esto se mantiene durante un tiempo puede repercutir sobre el feto produciendo
sufrimiento
fetal.
En el ltimo trimestre el mdico te pedir algunos estudios para valorar si el feto est
en buenas condiciones y en caso contrario, optar por adelantar la fecha del parto.
Tambin la propia diabetes por s sola puede producir un parto prematuro.
Cmo se puede valorar el bienestar de mi beb durante el embarazo?: Se han
buscado mtodos que permiten conocer cmo se encuentra el beb dentro del tero
(valoracin del bienestar fetal) para estar tranquilos -si las pruebas son correctas- o
adelantar el parto en aquellos casos con sospecha de sufrimiento.
En la actualidad existen tres mtodos para controlar el bienestar del beb: El test no
estresante, el registro de los movimientos fetales notados por la madre, y el perfil
biofsico fetal.

El test no estresante es una prueba con la que se registran los latidos del corazn del
beb durante unos 20-30 minutos. El control de los movimientos fetales percibidos por
la madre consiste en registrar el nmero de movimientos fetales notados por la madre
durante un determinado perodo de tiempo. El perfil biofsico fetal es un mtodo que
valora mediante ecografa la cantidad de lquido amnitico, la posicin del feto, y los
movimientos corporales y respiratorios que realiza. Tu mdico elegir el mtodo ms
adecuado para ti en cada momento.
Macrosoma: La macrosoma se refiere a un beb que es considerablemente ms
grande de lo normal. Cuando una mujer tiene diabetes gestacional su pncreas trabaja
demasiado para producir insulina, pero la insulina no disminuye los niveles de glucosa
en la sangre. Si bien la insulina no pasa por la placenta, la glucosa y otros nutrientes lo
hacen.
Por lo tanto, demasiada glucosa en la sangre pasa por la placenta dando al beb
niveles elevados de glucosa. Esto hace que el pncreas del beb produzca ms
insulina para descartar la glucosa en la sangre. Como el beb recibe ms energa de la
que necesita para el crecimiento, el exceso de energa se convierte en grasa.

El exceso de grasa puede llevar a la macrosoma, o sea un beb grande. Los bebs con
macrosoma enfrentan problemas de salud, incluyendo lesin de los hombros al nacer.
Hipoglucemia: Debido al exceso de insulina producido por el pncreas del beb, los
recin nacidos pueden presentar niveles bajos de glucosa en la sangre al nacimiento y
corren un riesgo ms alto de complicaciones con la respiracin. Los bebs con exceso
de insulina se convierten en nios con riesgo de obesidad y adultos con riesgo de
desarrollar la diabetes tipo 2.
Los niveles de azcar en la sangre del beb se revisan despus del nacimiento, y si los
niveles son muy bajos, puede ser necesario administrarle glucosa por va intravenosa.
Dificultad respiratoria. Ictericia neonatal. Exceso de glbulos rojos: De
diferentes formas, el aumento de glucosa y/o insulina pueden provocar:
Mal control del calcio pudiendo presentar el recin nacido una hipocalcemia
(bajadas de calcio) tras el parto que puede producir sntomas parecidos a los de
la hipoglucemia;

Menor maduracin pulmonar que puede causar al recin nacido una dificultad
respiratoria de gravedad variable;

Retraso en la maduracin del sistema que elimina la bilirrubina, con lo que el

hijo de madre diabtica tiene mayor facilidad para presentar ictericia neonatal
(coloracin amarilla de la piel por acumul de bilirrubina);

Produccin excesiva de glbulos rojos que adems de producir ms bilirrubina y

favorecer a la ictericia, puede tambin producir dificultades circulatorias (la
sangre es ms espesa).

Malformaciones congnitas: Las malformaciones asociadas a la diabetes materna,

slo se dan en las mujeres que ya son diabticas desde antes del embarazo. Solamente
podra estar aumentado el riesgo de malformaciones en algn caso aislado en que la

diabetes que se diagnostica durante el embarazo, fuera en realidad una diabetes

previa que hubiera pasado desapercibida

Y EL PARTO? PODR TENER UN PARTO NORMAL?

En algunos casos continuar siendo necesaria la realizacin de una cesrea, pero un
parto vaginal normal ocurre en la mayora de los casos.

PUEDO AMAMANTAR A MI BEB?

La mujer que ha tenido una diabetes gestacional puede amamantar a su hijo si lo
desea. En primer lugar, debemos tener en cuenta que el metabolismo materno se
normaliza despus del parto, o sea que la diabetes gestacional que ha tenido la madre
ya no importa.

CUNDO DEBO CONSULTAR CON EL MDICO?

Si tienes 16 aos de edad y todava no has comenzado a menstruar.

Si la regla de pronto ha dejado de ocurrir.

Si se sangra por ms das que de costumbre.

Si se sangra excesivamente.

Si de pronto se siente enferma luego de usar tampones.

Si se sangra entre perodos (ms que slo algunas gotas).

Si se tiene dolores intensos durante la regla.

ES PRECISO HACER ALGN CONTROL DESPUS DEL PARTO?

Despus del parto, lo normal es que la glucemia (azcar en sangre) vuelva a sus
valores normales y podrs volver a una dieta normal.

Para comprobar que los niveles de azcar en sangre tras el parto se han normalizado o
para detectar la existencia de una diabetes o una intolerancia al azcar, el mdico te
pedir que te realices una nueva curva de glucemia.
Durante la lactancia se producen tambin cambios hormonales que igualmente pueden
afectar el metabolismo de la glucosa, aunque en menor grado que los cambios
hormonales del embarazo. Por lo tanto, para que la curva de glucemia postparto no se
vea afectada por la influencia hormonal del embarazo o de la lactancia, el estudio se
realiza unos dos meses despus del parto o al finalizar la lactancia materna y tras
haber estado realizando una dieta normal (sin rgimen).
Sin embargo, incluso cuando la curva postparto es normal, existe el riesgo de que
pueda aparecer diabetes al cabo de los aos, por lo tu mdico te pedir un control
anual.

PREVENCIN DE UNA DIABETES POSTERIOR

Saber que la diabetes gestacional conlleva un riesgo de diabetes futura, nos puede
ayudar a prevenirla. Por eso, es conveniente saber los factores que pueden tener un
efecto en el desarrollo de una diabetes futura.
Factores que pueden influir en el desarrollo de una diabetes futura

Aumentan el riesgo:

Obesidad.

Consumir azcares refinados.

No realizar ningn tipo de ejercicio.

Disminuyen el riesgo

Tener un peso adecuado.

Realizar una dieta rica en fibra y pobre en azcares refinados.

Realizar ejercicio fsico regular.

Si el anlisis sale normal, entonces se realizarn otros anlisis cada ao y se

recomendar evitar sobrepeso, realizar ejercicio y dieta equilibrada