Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
EMBARAZO
Los trastornos hipertensivos complican
hasta el 10% de todos los embarazos,
constituyendo la tercera causa de
mortalidad materna. Se comprende
por hipertensin arterial, la presin
arterial sistlica 140 mmHg o la
presin arterial diastlica 90 mmHg;
en dos tomas separadas 6 horas
despus de 10 minutos de reposo de la
gestante sentada y el brazo a la altura
del corazn.
La preeclampsia afecta a menudo a
mujeres jvenes y nulparas, mientras
que las pacientes mayores tienen ms
riesgo
de
HTA
crnica
con
preeclampsia
agregada.
Influyen
factores como raza, grupo tnico,
predisposicin gentica, influencias
ambientales,
socioeconmicas.
La
incidencia en nulparas es del 3-10%,
siendo mayor que en multparas.
Debido a que la eclampsia es
prevenible, hasta cierto punto, con
control prenatal; la incidencia ha
disminuido.
Dentro de los factores de riesgo se
encuentran:
obesidad,
gestacin
mltiple, edad > 35 aos. El
tabaquismo
y
placenta
previa
presentan un riesgo reducido para
preeclampsia.
CONCEPTOS
3. Sndrome
de
preeclampsia
superpuesto
a
hipertensin
crnica
4. Hipertensin crnica
ETIOLOGIA
posiblemente
resultado
de
interacciones de cientos de genes
heredados, tanto maternos como
paternos, que controlan funciones
enzimticas y metablicas en todos los
sistemas. Por la heterogeneidad del
sndrome de preeclampsia, y de otros
factores genticos y ambientales, es
dudoso que se encuentre algn gen
candidato en particular causante.
B. Tolerancia
inmunitaria
mal
adaptada
entre
tejidos
maternos,
paternos
(placentarios) y fetales
Se menciona prdida de tolerancia
inmunitaria o desregulacin. Hay datos
que sugieren trastorno mediado por
mecanismos inmunitarios: alteracin
de
formacin
de
anticuerpos
bloqueadores contra sitios antignicos
placentarios. La desregulacin puede
explicar ms riesgo cuando aumenta
la carga antignica paterna, es decir
dos
conjuntos
de
cromosomas
paternos (mola). Algunos ejemplos de
factores inmunogenticos hereditarios
que pueden modificar el genotipo y
expresin
fenotpica
en
la
preeclampsia incluyen:
inmunizacin de un embarazo
previo
Haplotipos heredados de HLA-A,
-B, -D, -Ia, -II
Heplotipos
heredados
para
receptores de clulas NK
Posibles genes de suceptibilidad
compartida con DM e HTA
crnica.
PATOGENIA
Vasoespasmo: la constriccin vascular
causa
resistencia
e
hipertensin
subsiguiente. As mismo, el dao
endotelial produce escape intersticial,
por el cual componentes sanguneos
(plaquetas y fibringeno) se depositan
en subendotelio. Hay flujo sanguneo
disminuido
por
inadecuada
distribucin, isquemia de tejidos
circunvecinos necrosis, hemorragia y
alteraciones de rgano terminal.
prostaciclina:tromboxano
disminuye.
Este resultado favorece la sensibilidad
aumentada a la angiotensina II y
vasoconstriccin.
xido
ntrico:
es
un
potente
vasodilatador sintetizado de L-arginina
en las clulas endoteliales. Parece ser
el encargado de mantener el estado
vasodilatado,
con
PA
baja
caracterstico
del
riego
feto
placentario. En la preeclampsia parece
relacionarse un descenso de la
expresin de sintasa de xido ntrico
endotelial,
lo
que
aumenta
la
desactivacin del compuesto.
Endotelinas:
son
potentes
vasoconstrictores. Las concentraciones
de endotelina 1 estn aumentadas en
normotensas, pero las preeclampticas
tienen concentraciones an mayores.
FISIOPATOLOGA
Se
dan
cambios
fisiolgicos
encubiertos,
que
aumentan
la
intensidad
y
gravedad
de
la
preeclampsia.
A
menos
que
sobrevenga el parto, puede haber
afectacin de varios rganos.
Las alteraciones graves de la funcin
cardiovascular normal son frecuentes
en la preeclampsia o eclampsia:
aumento de poscarga causado por
hipotensin, precarga muy afectada
por
hipervolemia
(normal
del
embarazo)
patolgicamente
disminuida o aumentada de manera
yatrgena, y activacin endotelial con
extravasacin al espacio extracelular o
pulmones.
Con el inicio de la preeclampsia se
reduce el gasto cardaco, tal vez por el
aumento de resistencia perifrica.
Segn diversos estudios, se encontr
que la administracin enrgica de
lquidos
IV
a
pacientes
con
preeclampsia grave induce elevacin
considerable de las presiones de
llenado normales del lado izquierdo, y
aumenta a cifras supranormales un
gasto cardaco ya normal.
angiotensina
1-7
y
aldosterona,
disminuyen en grado notable, en
comparacin con los valores del
embarazo
normal.
La
desoxicorticosterona
(potente
mineralo-corticoide)
no
est
disminuido, pues depende de la
conversin
de
progesterona
en
desoxicorticosterona. La vasopresina
se mantiene en valores similares,
aunque con osmolaridad plasmtica
menor. El pptido natriuretico auricular
est aumentado en preeclampticas,
por
distensin
de
las
paredes
auriculares.
En preeclampsia grave, el volumen de
lquido extracelular se manifiesta como
edema y suele ser mucho mayor que
el
de
embarazadas
normales.
Posiblemente
se
da
por
lesin
endotelial.
Adems
del
edema
generalizado
y
proteinuria,
hay
disminucin de la presin onctica,
que crea desequilibrio de filtracin y
desplaza
ms
lquido
hacia
el
intersticio. Las concentraciones de
electrolitos no cambian notoriamente.
En relacin a los riones, en
preeclampsia la perfusin renal y
filtracin glomerular estn reducidas,
posiblemente
por
descenso
del
volumen plasmtico y en mayor parte,
al aumento de resistencia en las
arteriolas aferentes (X5). Tambin hay
cambios morfolgicos por endoteliosis
glomerular que bloquea la barrera de
filtracin. Esto hace que los niveles de
creatinina srica se eleven hasta
1mg/ml o ms. En la mayora de
preeclampticas
el
sodio
est
incrementado, as como el cido rico.
Hay descenso de la excrecin urinaria
de calcio, tal vez por mayor resorcin
tubular. La proteinuria puede ser de
aparicin tarda. Rara vez hay necrosis
tubular aguda solo por preeclampsia.
La IRA clnica se debe a hipotensin
hemorrgica concurrente.
Las
lesiones
hepticas
que
encontraron
fueron
regiones
se
de
MTODOS DIAGNSTICOS
TRATAMIENTO
El
embarazo
complicado
por
hipertensin gestacional se trata
segn la gravedad, edad gestacional y
presencia de preeclampsia. Tambin se
debe considerar lesin endotelial y
disfuncin orgnica mltiple. Los
objetivos teraputicos bsicos son:
Terminacin del embarazo con
menor traumatismo posible para
madre y feto
Nacimiento de un lactante que
luego progrese bien
Restauracin completa de la
salud materna
En muchas mujeres con preeclampsia
y embarazo a trmino o casi a trmino,
estos objetivos se cumplen con la
induccin del trabajo de parto.
COMPLICACIONES
LESIONES
CEREBROVASCULARES
En
la
preeclampsia
grave
son
frecuentes las cefaleas y sntomas
visuales, y las convulsiones que
definen eclampsia. En varios casos se
encontraron
hemorragias
intracerebrales, petequiales corticales
y
subcorticales.
Otras
lesiones
mayores incluan edema subcortical,
mltiples reas no hemorrgicas de
reblandecimiento,
reas
hemorrgicas en la sustancia blanca y
PERFUSIN
UTEROPLACENTARIA
Defectos en la invasin trofoblstica y
placentacin
se
vinculan
con
preeclampsia y RCIU. Hay afectacin
de perfusin uteroplacentaria por
vasoespasmo.
La
medicin
de
velocidad del flujo sanguneo uterino
se ha usado para calcular la
resistencia al flujo uteroplacentario.
SNDROME DE HELLP
Complicacin
de
los
trastornos
hipertensivos
del
embarazo,
principalmente en pacientes con
preeclampsia severa y eclampsia. Para
el diagnostico se requiere identificar el
trastorno hipertensivo y la triada:
hemlisis,
elevacin
de
enzimas
hepticas y trombocitopenia.
Hemolisis: esquistocitos, LDH
600 U/L, bilirrubinas totales
1.2mg/dl y disminucin de
hemoglobina y hematocrito.
Elevacin
de
enzimas
hepticas: AST 70 U/L, ALT
50 U/L.