CASO CLINICO

DATOS GENERALES:

NOMBRE: Alonso Cceres Ramos

ETAPA DE VIDA: Niez
EDAD CRONOLOGICA: 10 aos, 04 meses, 16 das
LUGAR DE NACIMIENTO: Lima
FECHA DE NACIMIENTO: 15/07/2005
ESTADO CIVIL: Soltero
GRADO DE INSTRUCCIN: 4to de primaria
OCUPACION: estudiante
NUMERO DE HIJOS: 00 (cero)
RELIGION: Catlico

CASO CLINICO
Paciente Cceres Ramos Alonso de 10 aos de edad ingresa en el servicio de
pediatra del hospital por dolor abdominal en fosa iliaca derecha con signo de
blumberg positivo, fiebre y estreimiento, al tomarle sus signos vitales se encuentra: t
38,1 F.C. 75, P.A= 100/70, SPO2 = 100. Al evaluarle el medico indica:

Administrar tramador 1g para el dolor

Una ecografa abdominal para el descarte de apendicitis
Administrar fluido terapia 2 litros de cloruro de sodio en 24 horas (28 gotas).

I. DATOS HISTRICOS:

ANTECEDENTES GENERALES:

dermatitis atpica. no intervenciones quirrgicas previas.

antecedentes familiares: abuela fallece por diabetes mellitus tipo ii.

ANTECEDENTES DE LA ENFERMEDAD:
I.

DIAGNOSTICO MEDICO:
Posible apendicitis.

II.

TRATAMIENTO MDICO:

III.

Administrar tramadol 1g para el dolor

Una ecografa abdominal para el descarte de apendicitis
Administrar fluido terapia 2 litros de cloruro de sodio en 24 horas (28 gotas).

RECOLECCION DE DATOS: (Datos Objetivos- Observacin)

A. EXAMEN FISICO CEFALOCAUDAL:

A.1. CABEZA:
- CABELLO: Buena implantacin, mantiene su coloracin natural
- CARA: Plida, simtrica
- OJOS: Simtricos, pupilas isocoricas, no presenta lesiones, escleras y
conjuntivas plidas.
- OREJA: Buen estado, normales, no presenta lesiones, presenta lunar
en el pabelln auditivo derecho
- BOCA: Labios gruesos y resecos, dentadura completa, lengua
simtrico y hmeda
- NARIZ: Tabique central, no deteriorado, fosas permeables, no hay
lesiones
- CUELLO: Cilndrico, central, mvil.
A.2. TORAX:
- INSPECCIN: simtrico

- PALPACIN: No presenta dolor

- PERCUSIN: Timpanismo
- AUSCULTACIN: Ruidos respiratorios normales (FR: 20/minuto)
A.3. ABDOMEN:
- INSPECCIN: simtrico
- PALPACIN: Dolor abdominal en la fosa iliaca derecha
- PERCUSIN: Timpanismo
- AUSCULTACIN: Ruidos hidroareos: 10/minuto.
A.4 AREA PERINEAL: no presenta lesiones.
A.5 EXTREMIDADES SUPERIORES:
- BRAZOS Y ANTEBRAZO: Simtricos, no hay lesiones, no hay
presencia de edema.
- MANOS: Movilidad, no hay lesiones, simtricas
- DEDOS: Normales, mviles, no hay lesiones.
A.6 EXTREMIDADES INFERIORES:
- MUSLOS Y PIERNAS: Sin lesiones, mvil, presenta cicatriz en la rodilla
derecha por cada
- PIE: mvil, no presenta lesiones
- DEDOS: Normales, mviles, no presenta lesiones.
IV.

ORGANIZACIN POR NECESIDADES:

VALORACION
Comer y beber de forma adecuada
Eliminacin por todas las vas
Moverse y mantener la postura adecuada
Dormir y descansar
Mantener la postura corporal
Evitar los peligros del entorno
Actuar de acuerdo a la fe