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CURSO SVA PARA PERSONAL SANITARIO

IB-SALUT

Curs de Suport
Vital Avanat
2016

M.J. Albendn
N. Aliaga
P. lvarez
M. Fuster

Instructors del Plan Nacional de RCP


Gerncia dAtenci Primria- Mallorca

CURSO SVA PARA PERSONAL SANITARIO

IB-SALUT

CURSO TERICO-PRCTICO DE SOPORTE VITAL AVANZADO (SVA)

Adaptado a las ltimas recomendaciones del Consejo Europeo de Reanimacin


2015 (ERC).
El curso es eminentemente prctico, y su fin ltimo es la asistencia
protocolizada y organizada al paciente en situacin de sufrir una parada cardiorespiratoria (PCR) segn las recomendaciones ms recientes.

DIRIGIDO A:
-

Personal mdico y de enfermera

OBJETIVOS GENERALES
-

Difundir los conocimientos, habilidades y actitudes necesarias para la prctica


de la reanimacin cardiopulmonar bsica y avanzada reducir as la incidencia de
la morbimortalidad de la PCR.
Prevenir la PCR en las diferentes urgencias mdicas
Poner en marcha la Cadena de Supervivencia.
Unificar criterios de atencin a la situacin de PCR segn los estndares 2015
del Plan Nacional de Formacin de RCP de la Sociedad Espaola de Medicina
Intensiva y Unidades Coronarias, integrada en el European Resuscitation
Council (ERC)

PROFESORADO
Mara Jos Albendn*
Nuria Aliaga***
Pablo lvarez*
Mara Fuster**
(*)

Mdicos de Urgencias del Servicio Urgencias de Atencin Primaria


Mdico de Familia del CS Platja de Palma
(***)
Enfermera de Urgencias del Servicio Urgencias de Atencin Primaria
(**)

Instructores del Plan Nacional de Formacin de RCP de la SEMICYUC (Sociedad


Espaola de Medicina Intensiva, Crtica y Unidades Coronarias) integrado en el ERC

Acreditado por la Comisin de Formacin Continuada del Sistema Nacional de Salud


Texto adaptado por P. lvarez

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PROPUESTA INICIAL
Horario

Primer da
16.00 h
16.05 h
16.55 h
17.45 h
18.30 h
18.45 h
19.30 h
20.15 h

1 hora
50 min
50 min
45 min
15 min
45 min
45 min
45 min

Introduccin
Soporte Vital Bsico desde la adolescencia
Soporte vital bsico peditrico
SVB adultos prcticas
SVB Peditrico prcticas
D e s c a n s o
SVB Peditrico prcticas
SVB adultos prcticas
Terapias elctricas
Soporte Vital Avanzado

Segundo da
16.00 h
17.30 h
18.15 h
18.30 h
19.20 h
20.10 h

90 min
45 min
15 min
50 min
50 min
50 min

Arritmias
Soporte vital avanzado peditrico
D e s c a n s o
Va area adultos
Intrasea
Va area peditrica
Va area peditrica
Va area adultos
Intrasea
Intrasea
Va area peditrica
Va area adultos

Tercer da

16.00 h 30 min
16.30 h 30 min
17.00 h 60 min
18.00 h 30 min
18.30 h 60 min
19.30 h 60 min
20.30 h 15 min

Atencin al sndrome coronario/ictus/politraumatizado


Atencin al sndrome coronario/ictus/politraumatizado/paro
SVB con DEA
Desobstruccin v.area
Megacodes
Casos de SVB
Descanso
SVB con DEA
Desobstruccin v.area
Megacodes
Casos de SVB
SVB con DEA
Desobstruccin v.area
Megacodes
Casos de SVB
Encuesta

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NDICE RPIDO

Introduccin
Soporte vital bsico desde la pubertad
Manejo avanzado de la va area y ventilacin
Terapias elctricas
Medicacin
Asistencia circulatoria
Algoritmo SVA 2015
Paro cardiorrespiratorio
Arritmias
Algoritmo de manejo de las taquicardias con pulso
Taquicardias
Algoritmo de manejo de las bradicardias
Bradicardias
Sndrome coronario agudo
Edema agudo pulmonar cardiognico
Ictus
Asma de riesgo vital
Anafilaxia
Estado epilptico-crisis convulsivas
Intoxicaciones-sobredosis
Ahogamiento
Atencin inicial al traumatizado
Soporte vital bsico peditrico
Soporte vital avanzado peditrico
Reanimacin neonatal-el parto de urgencias

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En toda la gua, el gnero masculino implica a ambos masculino y femenino-

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INTRODUCCIN AL CURSO DE SOPORTE VITAL AVANZADO


La reanimacin cardiopulmonar y la atencin a las urgencias graves debe ser un
tema de estudio y actualizacin permanente. La informacin de esta gua se basa
en las recomendaciones que edita el Consejo Europeo de Reanimacin
Cardiopulmonar (ERC) y que se transmiten en Espaa por el Plan Nacional de
Reanimacin Cardiopulmonar de la SEMICYUC.
El ERC ha publicado la nueva Gua en octubre de 2015. Se mantiene el nfasis
con especial manera en la realizacin temprana de las compresiones torcicas de
calidad mnimamente ininterrumpidas para realizar intervenciones especficas y en
minimizar al mximo tope 5 segundos- la duracin de las pausas antes y despus
de las descargas. Se enfatiza en no apoyarse en el trax tras cada compresin
para permitir la reexpansin. Tambin en utilizar parches adhesivos para
desfibrilacin, aunque se admite el uso de las palas en algunos mbitos. Mayor
nfasis en el uso de la capnografa para confirmar la eficacia de la intubacin, la
calidad de la RCP y avisar del reinicio de la circulacin. Mayor debate en la utilidad
de los frmacos en el tratamiento del paro cardaco. Se preconiza una buena
oxigenacin en la asistencia a las paradas de causa asfctica. Se insiste en el
reconocimiento precoz y la asistencia inmediata con adrenalina intramuscular en
caso de anafilaxia, antes que comenzar el ABC. Se propone que en el entorno de
los adictos a opioides se disponga de naloxona para asistirlos en caso de
intoxicacin. Se ha elaborado un nuevo algoritmo para la parada de causa
traumtica. En algunos pacientes el traslado con RCP en marcha hacia la sala de
cateterismo puede ser beneficioso. La prxima gua llegar en 2020.
Es fundamental que todo el personal que trabaja en el equipo de Atenci
Primria (EAP o SUAP) est en condiciones de prevenir, diagnosticar y tratar
inmediatamente un paro cardiorrespiratorio en la forma ms rpida, ordenada y
efectiva que sea posible. Interesa, por tanto:
conocer la ubicacin y el manejo de cada uno de los recursos que se requieren
emplear en el rea de paros o de crticos de nuestro Centro de Salud o PAC.
mantener revisado (al da) y registrado dicho material
registrar la actuacin y su evolucin, y transmitirla de modo legible.
reciclaje en urgencias y en tcnicas de soporte vital.
Idealmente habr 4 personas en el CS atendiendo un paro o al paciente crtico:
-una que coordina al equipo un mdico- y se ocupa del monitoreo del paciente
(clnica, electrocardiograma, constantes,) y de la terapia elctrica.
-un miembro de enfermera encargado de la administracin de los medicamentos y
la vigilancia de los intervalos de tiempo entre ellos.
-otra persona responsable de las compresiones torcicas.
-otra (personal de enfermera o tcnico o mdico, segn disponibilidad) ocupndose
de la ventilacin con el resucitador (bolsa autohinchable) y alternando funciones
cada 2 min con quien realiza las compresiones torcicas, para evitar agotamiento.

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La distribucin de funciones debe ser protocolizada previamente de forma clara


en cada grupo de trabajo, sin esperar a que se presente la urgencia para distribuir
tareas. Siempre habr alguien ms (posiblemente un celador, un sanitario o
administrativo) que puede tambin colaborar, especialmente si es necesario buscar
ms ayuda, asegurar la privacidad del rea de urgencia pidindole a familiares,
otros pacientes y mirones de toda clase que se trasladen hacia el rea de espera,
para permitir el trabajo fluido a quienes atienden el paro, con la mxima discrecin
y solidaridad con los dems. Es imprescindible definir quin es el responsable (el
lder) del equipo de reanimacin, del que depender todo el personal interviniente.
El factor tiempo es clave, tanto para iniciar la atencin in situ, como para
activar a la Central de Coordinacin de Urgencias CCU del 061. El equipo tiene que
saber en qu minuto (registro a posteriori) comienza la reanimacin con respecto al
paro cardiorrespiratorio y el tiempo que lleva con ella.
Si la central de coordinacin de urgencias del 061 nos remite a un domicilio o a la
va pblica para atender un paro cardiorrespiratorio, un traumatizado grave, un
ahogado, una crisis grave de asma, una arritmia, u otra patologa urgente, es
inexcusable no desplazarse acompaado ideal mdico y enfermera, y provistos de
un dispositivo de oxgeno domiciliario (oxidoc), el monitor-desfibrilador porttil y
el equipo porttil de emergencias pactado. Despus recibiremos el apoyo de un
equipo del 061 o de una ambulancia medicalizable con personal de apoyo -TEN-. Es
preciso, por tanto, disponer de equipos porttiles preparados, conocidos por todo
el personal sanitario y siempre revisados y repuestos.
Procedimiento en va pblica o en un domicilio: realizar soporte vital bsico de la
mxima calidad en tanto no se apliquen las palas o los parches para valorar el ritmo
cardaco al llegar con el monitor-desfibrilador y, en caso de paro cardaco con
ritmo desfibrilable, debe realizarse una descarga apropiada e iniciar
inmediatamente las compresiones torcicas mientras el compaero se encarga de la
ventilacin y de obtener una va venosa (perifrica o intrasea) para administrar la
medicacin, sueroterapia o el material que pueda precisar. Por eso, si somos dos,
conviene captar del entorno un ayudante, que una vez haya visto la tcnica de las
compresiones, pueda realizarlas o que se encargue de las ventilaciones, y permitir
liberar a un miembro del equipo hasta la llegada de la ambulancia medicalizable o
una unidad UVI-mvil del 061. La intubacin traqueal no es una prioridad
inicialmente. Es conveniente un manejo eficiente del oxgeno para evitar el
agotamiento de la botella porttil. En caso de requerir aspiracin, conviene conocer
el funcionamiento de dicho dispositivo.
Se debe actuar lo ms pronto posible siempre pero an ms si hay sospecha de
angina inestable, infarto miocrdico o accidente cerebrovascular, no solamente por
el alto riesgo sino porque la llegada a tiempo a las unidades especficas
hospitalarias (unidad de ictus, unidades coronarias, UCI...) permite tcnicas que
disminuyen notoriamente la mortalidad y la aparicin de secuelas. No demorar
traslados, estabilizar a los pacientes, remitirlos acompaados por mdico y/o
enfermera en caso necesario al hospital adecuado a su patologa son claves para
mejorar su supervivencia.

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SOPORTE VITAL BSICO DESDE LA PUBERTAD


Introduccin
La mayora de las situaciones de riesgo vital suceden fuera del mbito sanitario
(cadas, atragantamientos, ataques cardacos, incendios, accidentes de trfico,
ahogamientos, sobredosis...). Por supuesto que muchas de ellas son irreversibles,
pero est ms que demostrado que una adecuada atencin inicial puede salvar vidas
o disminuir las secuelas. Esta actuacin inicial bsica, prestada sin ningn tipo de
material de apoyo, es lo que denominamos soporte vital bsico, ya que se trata de
mantener las funciones vitales activas, y permitir a posteriori una asistencia
sanitaria ms adecuada.
Existen muchas pruebas cientficas acumuladas a propsito de la utilidad en la
aplicacin precoz de la denominada como cadena de supervivencia: sucesin de
actuaciones encaminadas a disminuir la mortalidad en situaciones de compromiso
vital. Consta de cuatro eslabones interdependientes:
-reconocimiento rpido de la urgencia y aviso al 061 (112 en Europa)
-iniciar las maniobras de soporte vital bsico por testigos
-desfibrilacin precoz
-iniciar soporte vital avanzado lo antes posible - ingreso hospitalario
De ellos la activacin telefnica inmediata del sistema sanitario de urgencias 061
(112 a nivel europeo) es pieza fundamental.

Las recomendaciones 2015 continuan buscando la simplificacin al mximo de las


recomendaciones de actuacin y, a la vez, justificar con pruebas cientficas cada
una de ellas. No hay cambios sustanciales con respecto a las anteriores.
Enfatizan en la importancia crtica de las interacciones entre el operador
telefnico del 061, el testigo que inicia la RCP y el despliegue a tiempo del equipo
asistencial con un desfibrilador o el uso de un desfibrilador externo automatizado
(DEA). Los testigos que realizan RCP deberan suministrar compresiones torcicas
a todas las vctimas de parada cardaca. Los que estn formados en RCP y sean
capaces de ventilar a la vctima deben combinar compresiones y ventilaciones. La
secuencia de RCP del adulto se puede utilizar con seguridad en nios, ajustando la
profundidad de las compresiones a un tercio del dimetro del trax (lactantes 4
cm, a partir de un ao de edad 5 cm y desde la adolescencia 5 a 6 cm).

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La RCP de alta calidad es esencial para mejorar los resultados


-los sanitarios deben realizar simultneamente la valoracin de la respiracin y del
pulso para acortar el tiempo inactivo hasta la primera compresin torcica
-las compresiones torcicas deben alcanzar los 5-6 cm de profundidad a una
frecuencia de 100-120 por minuto y se debe permitir la reexpansin completa del
trax tras cada compresin. Se deben aplicar series de 30 compresiones
-la interrupcin de las compresiones para ventilar no debe superar los 10 segundos
-las ventilaciones deben durar 1 segundo para permitir que el trax se eleve
visiblemente. Debemos realizar 2 ventilaciones y reiniciar las compresiones
-la desfibrilacin precoz en los 3-5 minutos tras el sncope puede producir tasas de
supervivencia tan altas como el 50 al 70% de las vctimas de un paro; por ello la
instalacin de DEAs en espacios pblicos es parte fundamental de la cadena de
supervivencia
-si los reanimadores utilizan un DEA, el anlisis del ritmo y la descarga no deben
ser retrasadas por la RCP, pero deben minimizar al mximo la interrupcin de la
RCP para colocar los parches, efectuar el anlisis y descargar si es necesario. Se
prioriza el uso del desfibrilador frente a la RCP con un nico reanimador.
Obviamente siguen siendo muchos los pacientes que no se benefician de la
aplicacin correcta de estas tcnicas y es con este objetivo por el que se realiza
este curso. Es conveniente el refresco peridico de estas tcnicas.
El deber de proporcionar tcnicas de soporte vital bsico cuando sea preciso la
tienen por obligacin legal todos los sanitarios y por moral todos los ciudadanos.
La parada cardiaca
Por parada o paro cardiaco entendemos el cese del funcionamiento cardiaco y su
persistencia prolongada supone una muerte segura salvo que podamos revertir esta
situacin en un muy breve plazo de tiempo. El cese de la actividad cardiaca implica
el cese de todo movimiento muscular, incluido el respiratorio (es una parada
cardiorrespiratoria).
Diariamente se producen situaciones (accidentes de trfico, ataques cardacos,
atragantamientos, cadas, sobredosis de drogas, ahogamientos) que pueden poner
en peligro la vida de las personas si no se acta con la debida serenidad y rapidez,
ya que pueden interrumpir la normalidad de las funciones vitales y acabar con la
vida o provocar una penosa invalidez. La mejor manera de evitar que se produzcan
tales situaciones es la prevencin. Si pese a ello se produce el incidente, la
situacin debe reconocerse lo antes posible e iniciar su tratamiento con la mayor
rapidez, dada la relacin directa entre la precocidad de la actuacin y las
posibilidades de recuperacin sin secuelas (especialmente cerebrales).
La muerte sbita
La muerte sbita, repentina, afecta adems de adultos a personas jvenes o muy
jvenes. El motivo habitualmente son arritmias mortales y su tratamiento inicial
suele ser elctrico. Por ello cuando afecten a nios/as no se les reanimar durante
un minuto de cortesa, sino que solicitaremos inmediatamente un desfibrilador y/o
llamaremos al 061.

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Parada respiratoria y parada cardiorrespiratoria


La parada respiratoria es el cese de dicha funcin. Puede producirse por
ahogamiento, lesin del centro respiratorio (tronco cerebral y bulbo raqudeo) en
un traumatismo craneal directo, por una intoxicacin por drogas principalmente
por herona u otros mrficos- o como resultado final de un atragantamiento no
superado. Aunque el corazn an funcione, la ausencia de oxigenacin de la sangre
llevar ineludiblemente en pocos minutos al cese de su actividad, convirtindose en
una parada cardiorrespiratoria. En ausencia de un contexto traumtico o de
ahogamiento, los intervinientes deben sospechar intoxicacin por opioides y en ese
caso administrar naloxona si disponen. Mientras tanto, las maniobras encaminadas a
intentar que respire correctamente son la mejor manera de evitar que entre en
situacin de parada cardiaca:
-apertura de la va area y desobstruccin si es posible
-ventilacin adecuada a una frecuencia de 10 por minuto (una cada 6 segundos)
En los pacientes que no responden y no respiran con normalidad debera asumirse
que estn en parada cardaca. Los testigos deben iniciar RCP y activar el 061.
La nueva Gua enfatiza en la educacin de los operadores telefnicos del 061 para
que identifiquen claramente las respiraciones agnicas como parada cardaca e
incluso apliquen el mismo criterio a las crisis convulsivas aunque la vctima tenga
una historia previa de epilepsia.
Desfibrilacin rpida
En caso de muerte sbita de origen cardaco el ritmo que ms frecuentemente
presenta el corazn adulto es la fibrilacin ventricular (FV). Es un ritmo anormal
que da lugar a una actividad catica en el corazn impidindole bombear sangre y
cuyo tratamiento ms eficaz es la desfibrilacin elctrica (DE). Las posibilidades
de recuperacin con la desfibrilacin decrecen un 10 % cada minuto en que sta se
retrase si no se realizan maniobras de RCP. Con stas, slo entre un 3-4%.
La llamada precoz al 061 posibilita la llegada de personal equipado con un aparato
desfibrilador con lo que se asegura la posibilidad de tratar al paciente mediante la
descarga elctrica emitida por dicho dispositivo. Cuanto antes se disponga de
ste, mayores sern las posibilidades de xito.
Para hacer esta tcnica ms accesible a la poblacin en el menor tiempo posible, se
recomienda la creacin y promocin de programas de desfibrilacin precoz
mediante la utilizacin de aparatos de DESA (desfibrilacin externa
semiautomtica) junto con el entrenamiento para su uso por personal no sanitario,
todo ello siempre bajo supervisin mdica. Inicialmente se ubicarn en lugares con
alta densidad humana (aeropuertos, grandes edificios, estadios deportivos...) o
aislados (aviones, buques de crucero, trenes de largo recorrido...) o estarn entre
los medios propios de las fuerzas de seguridad, bomberos, proteccin civil, etc...
Asimismo, cuando el personal sanitario se desplace a una visita urgente debe ir
provisto, si es posible, de un monitor-desfibrilador por si fuese necesaria su
utilizacin.

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Reconocimiento precoz de las situaciones de riesgo vital


Nuestra seguridad primero, si la escena no es segura nos abstendremos de
intervenir.
La nueva gua 2015 enfatiza el reconocimiento de signos de alarma en pacientes
adultos con enfermedad cardaca conocida como prevencin de la muerte sbita:
-dolor torcico ante ejercicios, sncope precedido de palpitaciones, ...
En pacientes jvenes o en la infancia se aconseja remitir al hospital a aquellos con
sospecha de sncope arritmognico:
-sncope en posicin supina, en ejercicio o tras l, los precedidos por palpitaciones
-convulsiones nocturnas no febriles, las precedidas por ejercicio o sncope
-ahogamientos/casi ahogamientos en nadadores competentes
Asimismo, aconseja facilitar medicacin prehospitalaria en caso de sospecha de:
-dolor coronario (de 150 a 300 mg de aspirina masticable)
-anafilaxia (si el paciente se ha autopinchado adrenalina y no mejora antes de 15
minutos aplique una segunda dosis intramuscular si dispone)
-hipoglucemia en paciente consciente (15 a 20 g de glucosa o alimento azucarado
por va oral)
-intoxicacin por opiceos con paro respiratorio o depresin respiratoria grave (2
mg intranasales o 0.4 mg im, disponibles ya en EEUU)
Debemos sospechar con claridad tres cuadros clnicos:
-los sncopes bruscos, especialmente si realizan una actividad deportiva o un
esfuerzo fsico, como paradas cardacas.
-los dolores de caractersticas coronarias como aviso de infarto cardaco
-los dficits neurolgicos como aviso de infarto cerebral
Debemos saber reconocer los infartos cardiacos
Es conveniente saber reconocer un posible infarto cardiaco en los primeros
momentos. El dolor torcico de origen coronario se manifiesta de diferentes
formas. Una vez sospechado avisar inmediatamente al 061.
Las caractersticas del dolor torcico de origen coronario son las siguientes:
Tipo de dolor: vara desde una sensacin
molesta de presin a un intenso dolor
punzante interior.
Localizacin: la ms frecuente es en el
centro del trax y, muchas veces, el dolor
afecta al hombro izquierdo, brazo izquierdo
y cuello o a nivel digestivo.
Duracin: desde pocos minutos a horas
pudiendo o no aumentar de intensidad.
Sntomas asociados: sudoracin, mareos, prdida de conocimiento, naseas,
dificultad respiratoria, ...
Pedir ayuda inmediatamente.
Dar una aspirina en ausencia de alergia conocida.

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Debemos saber reconocer los accidentes vasculares cerebrales


Los ictus se producen cuando una arteria del cerebro se obstruye (cogulo de
sangre o trombo) o se produce una hemorragia por rotura de un vaso sanguneo.
Una dilatacin de la pared del vaso sanguneo, llamada aneurisma, puede ceder y
reventar durante un incidente, por ejemplo, de presin sangunea alta. Cuando se
interrumpe el suministro de sangre a una pequea parte del cerebro (isquemia), las
clulas de esa zona mueren (necrosis o infarto) y la funcin del rea se pierde
(puede ser slo una alteracin del habla, quedar ausente, del equilibrio, una cefalea
intensa inesperada, unas parestesias localizadas o una alteracin ms llamativa). La
clsica parlisis de un lado del cuerpo (hemiplejia), acompaada de una prdida
sensorial, ocurre en la parte opuesta al hemisferio cerebral afectado por el ictus.
Hay que reconocer como graves cualquiera de los sntomas neurolgicos citados.
Para prevenir la muerte neuronal (infarto cerebral) debemos avisar precozmente al
061 porque tiempo es cerebro y tienen que llegar al hospital antes de que pasen 3
horas si tienen buena calidad de vida previa (ver cdigo ictus). De esta manera,
en algunos casos, se pueden deshacer los trombos de fibrina con medicamentos,
recuperar el flujo sanguneo y evitar la muerte neuronal y disminuir las secuelas.
Debemos saber alertar al sistema de emergencias sanitarias
El telfono 112, gratuito, es el de referencia europeo para cualquier urgencia.
El servicio de urgencias 061 local, de pago, tambin puede ser activado tan pronto
como sea detectada una situacin de urgencia o de PCR, independientemente de
que como testigos debamos saber identificar los signos de gravedad del paciente
sobre todo aquellos que advierten de una enfermedad coronaria o de un accidente
cerebrovascular. El telfono 061 gratuito de Balears es el 900-300-061.
Para que nos enven el recurso ms adecuado (ambulancia, UVI-mvil, helicptero)
debemos saber informar al llamar. Muchas llamadas son incompletas por el
nerviosismo de la situacin. Hay que intentar tranquilizarnos y saber escuchar al
operador telefnico.
Seguir siempre las instrucciones del operador telefnico.
La gua 2015 enfatiza el papel de los operadores telefnicos en la direccin de la
RCP asistida por telfono, facilitando las instrucciones bsicas a los reanimadores
no formados para la asistencia a la parada cardaca:
-a vctimas adultas les reanimarn slo con compresiones torcicas contnuas
-a nios los deben intentar reanimar con ventilaciones y compresiones torcicas
Cuando el origen de la PCR se sospeche sea de causa respiratoria (ya sea un
ahogamiento, asfixia, traumatismo, intoxicacin por alcohol u otras drogas o si
se trata de nios o nias), si ha de abandonar al paciente para realizar una
llamada al 112 al 061, hgalo tras un minuto de RCP. Adems:
-en estos casos comience por intentar dar 5 ventilaciones.
-si es en un atragantado llamar primero, y se comienza por las
compresiones torcicas.
Cuando sospeche otro origen (adultos, sncope sbito en la infancia) o en
personas atragantadas llame primero al 112 al 061

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SVB en adultos: secuencia de actuacin inicial esquemtica para sanitarios

SECUENCIA DE ACTUACIN EN SOPORTE VITAL BSICO


DESDE LA ADOLESCENCIA
CONFIRMAR LA SEGURIDAD DEL REANIMADOR,
DE LA VCTIMA Y DE LOS ACOMPAANTES
Si responde:
No lo toque salvo para
evaluarlo o evitarle
algn dao, pida
ayuda si es necesario.

SI

COMPRUEBE SI HAY RESPUESTA


NO

ABRA LA VA AREA
Si respira:
posicin de
seguridad

061
112

Gritar y sacudir

Grite pidiendo ayuda


Extender la cabeza,
elevar el mentn

SI

RESPIRA NORMALMENTE ?

Ver, or, sentir

SI NO RESPIRA NORMALMENTE LLAME AL 061 o al 112 Y PIDA UN DEA

D 30 COMPRESIONES TORCICAS(*)

D 2 VENTILACIONES

RITMO 100-120
por min.

RELACIN
30 : 2

SLO SE DETENGA SI VUELVE A RESPIRAR NORMALMENTE, LLEGA AYUDA CUALIFICADA O


PARA COLOCAR LOS PARCHES DEL DEA Y SEGUIR SUS INSTRUCCIONES

(*) Los nios y los ahogados, traumatizados e intoxicados se comienzan a reanimar con 5 ventilaciones,
seguidos de compresiones torcicas y ventilaciones (relacin 30:2) durante 1 minuto antes de llamar al 061.
2015

Nuestra seguridad primero


Primero nuestra seguridad, la de la vctima y la de los acompaantes o curiosos:
- la escena es segura para el reanimador?: ojo en incendios, accidentes de
trfico, derrumbes, explosiones, intoxicaciones por gas, electrocuciones...
- y para la vctima?: retirarla de la escena si es necesario, luego ya la
valoraremos. Cuidado con la seguridad de los curiosos y acompaantes.
He aqu algunas medidas de seguridad bsicas para el reanimador:
-en caso de incendio el humo asciende, si debemos entrar o salir de una habitacin
con mucho humo lo haremos a ras de suelo. Utilizaremos una toalla hmeda a modo
de proteccin de nuestra boca y nariz.
-en caso de electrocucin apagaremos el interruptor general de la electricidad, no
intentaremos separar a la vctima del cable o del electrodomstico con ningn
objeto.
-en caso de rescatar a una persona que se ahoga le acercaremos un objeto para que
se sujete, evitando que se nos abrace y nos ahoguemos juntos.

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-en caso de accidente de trfico aparcaremos nuestro vehculo en lugar seguro con
las luces de atencin encendidas, nos colocaremos el chaleco reflectante antes de
salir del coche, pediremos a otras personas que alerten a los dems vehculos,
notificaremos el accidente al 112, colocaremos tringulos de sealizacin a 150 m
de ambos extremos del accidente, apagaremos el contacto del vehculo siniestrado
y lo estabilizaremos con freno de mano o algn objeto. En caso de permanecer a la
espera nos situaremos por detrs de la valla quitamiedos si existiera.
-en caso de heridas sangrantes debemos tapar todas nuestras heridas, si las
tuvisemos, para evitar riesgos de contagio de enfermedades del o al paciente. Si
es posible utilizaremos guantes, y nos lavaremos las manos antes y despus de la
asistencia.
Valoracin inicial de la vctima: identificar y evaluar la situacin urgente
El primer componente del SVB es el conocimiento de las situaciones de urgencia
mdica ms comunes y su identificacin mediante la observacin detallada y la
comprobacin de la existencia de alteraciones en el normal funcionamiento
cerebral (alteracin del nivel de consciencia) y en la ventilacin y/o circulacin
espontneas.
Para identificar una situacin de urgencia hay que comenzar preguntndole al
posible afectado sobre su estado, empleando para ello una frmula establecida
como, por ejemplo, se encuentra bien? y sacudirle suavemente en los hombros.
Gritar y sacudir suavemente son las palabras que deben recordarse para evaluar a
una persona inconsciente.
Vctima que responde a estmulos:
Cuando una persona contesta a esta pregunta (consciente) es evidente que conserva su ventilacin y/o su circulacin sangunea (aunque puedan estar
amenazadas), y que mantiene un nivel suficiente de actividad cerebral. Si responde
o intenta responder:
*valorar la existencia de lesiones, no tocarla salvo para evitar un dao mayor
*iniciar medidas especficas si hay hemorragia masiva o signos de asfixia
*avisar al 112 061 y reevaluarlo regularmente
Apertura de la va area y desobstruccin si precisa
Vctima que no responde a estmulos:
Si el posible afectado por una urgencia no responde a la pregunta inicial sobre su
estado (inconsciente o en parada), se considerar que puede existir algn problema
(ventilatorio, circulatorio o de otro tipo) que est haciendo que su cerebro no
funcione correctamente. Comprobar si hay o no ventilacin normal y circulacin
sangunea espontneas, son las primeras actuaciones que deben realizarse. Para
ello:
*se colocar a la vctima sobre una superfice dura, en decbito supino salvo en
vctimas de traumatismos que se evaluarn inicialmente en la posicin en que se
encuentren para comprobar si respiran con normalidad, en caso contrario se
voltearn con control cervical
*se abrir la boca y se retirarn objetos accesibles si es que existen

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Valore la respiracin y los signos de circulacin


*se abrir la va area con la maniobra frente-mentn salvo en traumatizados
que utilizaremos la traccin mandibular
*para comprobar si la ventilacin es adecuada (respiracin normal) se acercar
la cara a la boca del posible afectado observando si, con la va area
suficientemente abierta, se producen movimientos ventilatorios de la caja
torcica, mientras se escucha y se nota en la mejilla la posible salida de aire. Ver,
or y sentir son las palabras que deben recordarse para comprobar la existencia o
no de ventilacin espontnea. No emplear ms de 10 segundos para valorar la
calidad de la respiracin. Las respiraciones agnicas no se consideran normales.
*para comprobar los signos de circulacin solamente los expertos en soporte
vital avanzado deberan valorar la existencia de pulso carotdeo mientras que al
mismo tiempo buscan signos de vida (conciencia, movimientos voluntarios,
respiracin normal o tos). La realizacin de compresiones torcicas a un paciente
con latido cardaco es poco probable que cause dao.
La comprobacin de la presencia o no de ventilacin y circulacin espontneas
permitir identificar tres posibles situaciones, cada una de las cuales requiere una
actuacin especifica:
Vctima con signos de vida: mantener con va area abierta hasta la llegada de
personal cualificado. Colocarla en posicin lateral de seguridad. Llamar al 061112
Vctima sin ventilacin normal pero con pulso (parada respiratoria): si sospecha
causa respiratoria, ventile al paciente de modo contnuo durante 1 minuto (10
ventilaciones) y llame al 061112. En caso contrario llame primero. Reevale la
circulacin cada 10 ventilaciones. Inicie RCP si tiene alguna duda sobre la
presencia o ausencia de pulso. Si es posible, enve a alguien a buscar un DEA.
Vctima sin respiracin ni signos de circulacin (parada cardaca): llamar al 061112 e inicie RCP salvo que sospeche paro por causa respiratoria (ahogados,
traumatizados o intoxicados) en que comenzaremos con 5 ventilaciones de
rescate seguidas de 1 minuto de RCP 30:2 antes de llamar.
Inicie las compresiones torcicas
El paciente debe estar ubicado sobre una superficie firme. Las compresiones se
deben realizar en el centro del trax, presionando hasta descender el esternn
unos 5 cm pero no ms de 6 para el adulto promedio. Se debe permitir una
recuperacin completa de la posicin original. La frecuencia entre 100 y 120
compresiones por minuto, con el menor nmero de interrupciones posibles. Cada 30
ventilaciones debemos aportar dos insuflaciones (relacin 30:2)
Ventilaciones de rescate
Los sanitarios deben suministrar ventilaciones de rescate. Si no est formado y no
es capaz de ventilar no lo haga. El aporte de aire espirado durante 1 segundo es el
volumen adecuado y equivale a unos 500 a 600 ml de aire, suficiente para que el
trax se eleve. Despus de 30 compresiones abriremos de nuevo la va area para
repetir las ventilaciones.

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MANIOBRAS DETALLADAS DEL SOPORTE VITAL BSICO EN ADULTOS


1.- Determinacin del estado de consciencia: gritar, moverlo por los hombros.
Sacuda suavemente sus hombros y pregunte en voz alta: se
encuentra bien?
Si responde, djelo en la posicin que lo encontr, siempre
que no exista mayor peligro, trate de averiguar qu le pasa
y consiga ayuda si se necesita. Reevalelo con frecuencia.
2.- Si no responde coloque a la vctima en posicin de RCP:
Acostado boca arriba aflojndole la ropa en una
superficie rgida.
3.- Apertura de la va area:
-maniobra frente-mentn

decbito supino

Inclinar (al mximo) la cabeza hacia


atrs empujando con una mano en su
frente dejando libres el pulgar y el ndice
por si fuese necesario pinzar la nariz
para ventilar.
Con la otra mano en su mentn, eleve,
empujando en la parte sea, para abrir la
va area.
-maniobra de traccin mandibular: cuando sospechemos traumatismo
Los ndices y otros dedos en los
ngulos mandibulares empujan
hacia arriba y afuera, mientras los
pulgares abren la boca. Las dos
manos sujetan a la vez la cabeza.
4.- Comprobacin de la respiracin normal: ver, or y sentir mximo 10
segundos.
Fijarse en que se mantiene la
apertura de la va area con la
maniobra frente-mentn mientras
comprueba si nota el aliento en su
mejilla, si oye ruidos respiratorios
o si ve movimientos torcicos.
Buscamos respiracin normal, no
ruidos agnicos.

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5.- Compresiones torcicas: localizar la mitad inferior del esternn


Colocar sobre superficie dura. El uso de tableros sobre colchones ha demostrado
su eficacia y su empleo no debe interrumpir la RCP
Arrodllese al lado de la vctima.
Coloque el taln de su mano en la mitad inferior del esternn
Coloque el taln de la otra mano sobre la primera.
Entrecruce sus dedos y asegrese de que la presin que va aplicar no afectar a
ninguna costilla, a la punta del esternn ni a la parte alta del abdomen.
Situse verticalmente sobre el pecho de la vctima y, sin doblar sus codos,
comprima para deprimir el esternn unos 5 cm (sin exceder de 6 cm)
Permita la completa reexpansin del trax, evitando permanecer apoyado despus
de cada compresin.
Comprima y suelte sin perder contacto con el esternn, a un ritmo de unas 100 a
120 veces por minuto.
Despus de 30 compresiones volvemos a abrir la va area empujando la frente y
elevando el mentn para dar 2 ventilaciones de rescate.
Recuerde 30 compresiones.
Si puede, cada 2 minutos, relvese por otro

Si no es posible arrodillarse a un lado de la vctima, colquese desde la cabeza, y


si hay dos reanimadores uno puede estar a horcajadas sobre su pelvis y el otro a la
cabeza.

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6.- Ventilacin boca a boca, boca a nariz o boca a estoma.


Abra la va area: maniobra frente-mentn.
Con los dedos pulgar e ndice de la mano situada en su frente tapamos su nariz.
Abrimos su boca manteniendo la barbilla elevada.
Tome una inspiracin normal y coloque sus labios alrededor de su boca,
asegurndose de que sella bien.
Sople de modo constante en su boca durante 1 segundo, procurando ver si su
pecho se eleva.
Manteniendo la barbilla bien alta, seprese para permitir la salida de aire y
observar si su pecho desciende a medida de que ste sale.
Si no entrase el aire:
-compruebe la boca de la vctima y elimine cualquier obstruccin.
-asegrese de abrir bien la va area (bajando la frente y elevando el mentn).
Tome aire una vez ms y vuelva a repetir los pasos para una segunda ventilacin.
Las dos ventilaciones no deben consumir ms de 10 segundos en total.
En el caso de sospecha de paro de origen respiratorio (intoxicados, traumatizados,
asfixiados, ahogados o en los/as nios/as), comenzaremos con 5 ventilaciones antes
de las compresiones torcicas y los reanimaremos durante un minuto antes de
abandonarlos para llamar al 061-112
Tras las dos ventilaciones vuelva a colocar sin demora adecuadamente sus manos
en el centro del trax de la vctima y aplquele otras 30 compresiones torcicas.
Contine al ritmo de 30:2.
Pare para revisar a la vctima slo si comienza a despertarse: se mueve, abre los
ojos y vuelve a respirar normalmente. Bajo ningn otro concepto interrumpa la
reanimacin

Si usted no est formado o no es capaz de dar ventilaciones boca a boca, d slo


compresiones torcicas. El ritmo ser de unas 100-120 por minuto y slo se
detendr para reevaluarlo si comienza a respirar normalmente.
Ventilacin boca a nariz: considrela si la boca de la vctima est gravemente
daada o no puede abrirla, si asiste a una vctima en el agua.
Ventilacin boca a estoma: si la vctima tiene un orificio traqueal (estoma) o un
tubo de traqueostoma, ventlelo a su travs.

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7.- Pulso carotdeo y otros signos de circulacin


Los expertos en soporte vital avanzado pueden
encontrar dicho pulso a ambos lados del cuello, en la
hendidura entre la laringe y el msculo
esternocleidomastoideo, no prolongando esta
bsqueda ms all de 10 segundos.
8.- Palmadas en la espalda
Si la vctima de un atragantamiento muestra signos de asfixia grave (no puede
hablar, intenta toser sin conseguirlo, no puede respirar) nos colocamos por detrs
y a un lado sujetndole el pecho con una mano, lo inclinamos hacia delante de modo
que su boca est ms abajo que el trax, y le damos hasta 5 palmadas con el taln
de la otra mano entre sus omplatos. Comprobar tras cada golpe si se ha resuelto
la obstruccin. Si tras las cinco palmadas persiste, pasaremos a administrarle las
compresiones abdominales. Si en algn momento la vctima queda inconsciente la
apoyaremos cuidadosamente en el suelo y llamaremos al 112-061.
9.- Compresiones abdominales (Maniobra de Heimlich)
Si los cinco golpes anteriores no han eliminado el obstculo debemos situarnos a su
espalda, pasar ambos brazos alrededor de la parte ms alta de su abdomen, inclinar
a la vctima hacia delante, cerramos el puo y lo colocamos entre el ombligo y el
esternn sujetndolo con la otra mano, a la vez que damos hasta 5 golpes enrgicos
hacia adentro y arriba.
Si tras ellas no logramos vencer el atragantamiento continuaremos alternando
cinco golpes en su espalda con cinco compresiones abdominales.
Si en algn momento la vctima queda inconsciente la apoyaremos cuidadosamente
en el suelo y llamaremos al 112-061.

En la embarazada atragantada y en
obesidad mrbida las compresiones
se harn torcicas

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10.- Posicin lateral de seguridad para vctimas que no responden (y que


respiran con normalidad)
Ante una situacin de inconsciencia aislada en ausencia de sospecha de traumatismo, sin
alteracin de las funciones ventilatoria y circulatoria, el plan de actuacin es el
adecuado consiste en proteger a la persona, colocndola en una posicin que favorezca la
ventilacin y la circulacin, y, posteriormente, pedir ayuda especializada lo antes posible.
En la prctica, esto se traduce en el empleo de las tcnicas bsicas de apertura o
permeabilizacin de la va area, y en el de las llamadas posiciones de seguridad.
Al permanecer tumbada hacia arriba (en decbito supino) la persona inconsciente
puede asfixiarse ya que la relajacin de la musculatura farngea hace que se cierre
la va area. Adems, podra vomitar y aspirar hacia los pulmones contenido
gstrico lesivo.
Siempre que no se trate de un accidentado, a quien
no deber realizarse movilizacin alguna (salvo en el
caso extremo de que la permanencia en la escena del
accidente sea en s ms amenazante para su vida), se
podr colocar a la persona en posicin lateral de
seguridad, lo que permitir mantener la va area sin
obstruccin y protegida del vmito y, si fuera
necesario, facilitara el desplazamiento del
reanimador para pedir ayuda.
Para colocar a una persona inconsciente en la
posicin lateral de seguridad bastar con hacerla
rodar cuidadosamente hacia el reanimador desde su
posicin inicial, con cuidado de no lesionar los brazos
y las piernas, y manteniendo alineados la cabeza, el
tronco y las extremidades. Los objetos que pueden
ser lesivos (p. ej., las gafas, mvil, llaves) deben ser
retirados antes de realizar esta maniobra. El
reanimador se arrodillar junto al paciente, colocar
el brazo ms prximo de ste en ngulo recto hacia
la cabeza, con la palma de la mano hacia arriba y
llevar el brazo opuesto sobre el trax del paciente
mantenindole el revs de la mano contra la mejilla
de la vctima ms prxima a l; a continuacin
doblar la pierna ms alejada, apoyando el pie en el
suelo, y, sujetando al paciente por el hombro y el
hueco poplteo opuestos lo girar hacia su posicin
colocndolo de lado. La pierna de encima se
flexionar en ngulo recto.
Es importante asegurarse de que la va area est bien abierta (el cuello doblado
hacia atrs) y que la boca apunta hacia el suelo para permitir la evacuacin de
fluidos (babas, vmitos...).
No debe permanecer en esta posicin ms de 30 minutos (voltearlo).

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11.- Desobstruccin de la va area

SECUENCIA DE ACTUACIN SVB


ATRAGANTAMIENTO DESDE LA ADOLESCENCIA
CONFIRMAR LA SEGURIDAD DEL REANIMADOR, DE
LA VCTIMA Y DE ACOMPAANTES
RESPIRA Y TOSE NORMALMENTE?
SI

OBSTRUCCIN PARCIAL

NO TOSE

OBSTRUCCIN COMPLETA

ANIMAR A TOSER

PACIENTE CONSCIENTE

PACIENTE INCONSCIENTE

No golpear
Si la tos se vuelve no efectiva,
considrelo obstruccin completa

ABRA LA BOCA Y RETIRE


CUERPO EXTRAO
ACCESIBLE

ABRA LA BOCA Y RETIRE


CUERPO EXTRAO
ACCESIBLE

PIDA AYUDA

INICIE CICLOS DE
5 PALMADAS EN ESPALDA
5 COMPRESIONES ABDOMINALES

VALORE LA RESPIRACIN:
SI NO ES NORMAL
LLAMAR AL 061

061
112

HASTA MEJORA O INCONSCIENCIA

PIDA AYUDA

INICIE RCP
30 COMPRESIONES
2 VENTILACIONES

SLO SE DETENGA SI VUELVE A RESPIRAR NORMALMENTE, LLEGA AYUDA CUALIFICADA O


PARA COLOCAR LOS PARCHES DEL DEA Y SEGUIR SUS INSTRUCCIONES
2015- P. lvarez

Tratamiento de la obstruccin parcial de la va area


En caso de atragantamiento parcial la laringe, la faringe, la boca o la nariz (va
area) pueden estar ocupadas por objetos que dificultan la ventilacin generando
el reflejo tusgeno. Identificarse primero para auxiliar a la vctima y animarla a
toser. Si la obstruccin se resuelve y hay alguna sospecha de aspiracin se debe
remitir al paciente al Hospital.
Tratamiento de la obstruccin completa de la va area
El paciente no puede toser, puede que se lleve la mano al cuello y se incorpore si
estaba sentado, adquiriendo una coloracin rojo vinosa. Es el momento de actuar.
brale la boca y vea: es accesible el objeto para extraerlo con el dedo?
Si los objetos son accesibles, podr procederse a su extraccin directa con los
dedos maniobra de gancho-, pero si no lo son, no se deber intentar su extraccin,
ya que pueden ser introducidos hacia zonas ms lejanas, obstruyendo incluso ms la
va area. Si alguien dispone de un aspirador en el entorno podra emplearse.
Si ya ha revisado la boca comience las maniobras de desobstruccin:
Dar ciclos de hasta 5 palmadas-hasta 5 compresiones abdominales

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Se deber intentar ayudarle a expulsar el objeto inclinndole hacia delante de


modo que su boca est ms baja que su pecho, y propinndole hasta 5 palmadas en
la espalda, rpidas y fuertes, entre las paletillas. Si con ello no se lograse la
desobstruccin realizaremos hasta 5 compresiones abdominales bruscas en el
epigastrio (la boca del estmago), lo que conocemos como maniobra de Heimlich.
Esta maniobra tiene como finalidad aumentar la presin intraabdominal y, de forma
indirecta, la presin intratorcica, imitando as el mecanismo de la tos o del vmito.
Si la obstruccin no se resuelve habr que revisar la boca en busca del cuerpo
extrao y alternar la secuencia de 5 palmadas con 5 compresiones abdominales.
Para realizar la maniobra de Heimlich en una persona, el reanimador se colocar
detrs y rodear su cintura con ambos brazos, hasta situar un puo en el epigastrio
del paciente (lnea media, algo por encima del ombligo, en la llamada boca del
estmago), con la parte del pulgar hacia dentro, en la lnea media y algo por
encima del ombligo, lejos del final del esternn y del reborde costal. Con la otra
mano se agarrar el puo y se presionar sobre el epigastrio con movimientos
rpidos, dirigidos de abajo arriba.
Si nosotros nos atragantamos gravemente tambin podramos utilizar las
compresiones abdominales (auto Heimlich) colocando nuestro puo en la boca del
estmago y dejndonos caer sobre l contra un objeto duro o la introduccin del
dedo en la boca para extraccin manual o provocacin del reflejo nauseoso.
En personas obesas o embarazadas:
La maniobra se efecta
mediante
compresiones
torcicas situando el puo en
el tercio medio del esternn y
presionando hacia atrs.
En cuanto el atragantado
pierda el conocimiento caer
al suelo.
Desobstruccin de la va area en el paciente inconsciente
Slo es aplicar el algoritmo de RCP 30 compresiones torcicas: 2 ventilaciones.
Una vez el atragantado est en el suelo inconsciente debemos llamar al 06l.
Tras el aviso comenzaremos RCP con 30 compresiones. Tras ellas abriremos la va
area y en caso de no encontrar ningn objeto, comprobamos la respiracin.
Si no respira intentaremos ventilar dos veces y
procedemos otra vez a dar hasta 30
compresiones
torcicas
para
intentar
desobstruirlo. Seguiramos con ciclos de 30:2
hasta que recupere la respiracin normal o
hasta que llegue la ayuda.

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12.- Movilizacin urgente de la vctima


Como regla general no debemos movilizar a las vctimas salvo que sea necesario
colocarlos en posicin de RCP, extraerlos por su seguridad (coche que comienza a
arder, habitacin con humo...) o por la nuestra.
-Si la vctima est en el suelo la arrastraremos traccionando desde ambos pies.
-Si la vctima est sentada en un vehculo tras un accidente: pasaremos los brazos
bajo sus axilas sujetando la cabeza con nuestras manos para evitar lesiones
cervicales (ideal ser cuatro personas las intervinientes y uno sujeta la cabeza, otro
hombros y pecho, otro el abdomen y las caderas, y el ltimo las piernas).
13.- Apertura de la va area en los traumatismos graves (trfico,
precipitados...): primero con traccin mandibular
Conviene recordar que en los accidentados que se encuentren inconscientes, la
presencia de lesiones en la columna vertebral cervical puede desaconsejar la
realizacin de la maniobra frente-mentn, ya que hipotticamente pueden
producirse graves lesiones o contribuir a agravar lesiones ya existentes con los
movimientos de extensin del cuello. En estos casos se recomienda no movilizar,
manteniendo la posicin en la que se encuentre a la persona lesionada.
En caso de que no respirase o no lo hiciese con normalidad, para permeabilizar su
va area, utilizar la maniobra de traccin mandibular. Si tiene dificultades puede
tirar hacia arriba de la mandbula con un dedo introducido en su boca y otro en el
mentn, formando un gancho sobre la mandbula entre los dedos ndice y pulgar,
mientras con la otra mano en la frente inmoviliza la cabeza. Si de esta forma el
paciente respira espontneamente nos mantendremos en esta posicin, si no lo
hiciera, procederamos a ventilarlo. Si no pudisemos con esta maniobra lo
prioritario es ventilarlo, procediendo a realizar la frente-mentn con la menor
extensin posible.
14.- Limpieza manual de objetos de la boca
Durante el estado de inconsciencia pueden existir tambin objetos que obstruyen
la va area y que debern ser retirados (no es necesario retirar las dentaduras
postizas bien ajustadas). Slo se utilizar si son accesibles.
Se colocar la boca en posicin ms declive
para favorecer la salida por gravedad.
Si no saliese se intentar la extraccin
manual en la cual se comienza con la apertura
de la boca del paciente, agarrando con el
pulgar y los dedos la lengua y la mandbula, y
traccionando de ellas hacia arriba (abriendo
bien la boca).
Despus se introduce el dedo ndice de la otra mano en la boca del paciente y se
avanza, lateral y profundamente, hasta alcanzar la base de la lengua. Con el dedo
ndice en forma de gancho se desenclava el objeto y se lleva hasta la boca para
sacarlo, teniendo especial cuidado de no introducirlo por error hacia zonas ms
distantes e inaccesibles.

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15.- Retirada del casco

El casco no se debe retirar


salvo que impida el acceso
a la va area y sea
necesario
su
control
porque no ventile.

Se necesitan dos personas para su extraccin:


-Una se encarga de soportar la cabeza colocando una mano entre el cuello y la
nuca y, con la otra sujetar la mandbula.
-La otra sujeta el casco y lo va retirando ladeando de un lado a otro poco a poco.
16.- Posicin anti-desmayos (anti-shock)
En caso de desmayo o presncope por disminucin
de perfusin perifrica y en ausencia de signos
de lesin traumtica, puede colocarse en decbito
supino con elevacin de piernas obteniendo una
elevacin transitoria de la frecuencia cardoaca y
de la presin arterial.
17.- Control de hemorragias
Se realizar presin directa sobre los puntos sangrantes, utilizando guantes y
gasas estriles. Pueden utilizarse tejidos o coloides hemostticos si se dispone. No
se deben utilizar los torniquetes. Slo en caso de hemorragia no controlable.

Cundo suspender la reanimacin cardiopulmonar?


-Cuando la vctima se recupere.
-Cuando el reanimador se agote.
-Cuando lo determine el mdico.
Normalmente si la duracin de la parada supera los 30 min salvo que se
trate de una persona ahogada en agua helada-fra, intoxicada con drogas
depresoras del sistema nervioso central o con hipotermia.
Se excluyen pacientes terminales o con signos de muerte biolgica que no se
intentan reanimar.

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MANEJO AVANZADO DE LA VA AREA Y VENTILACIN 2015

1.-Introduccin
Los pacientes que necesitan reanimacin tienen a menudo la va area obstruida,
normalmente secundaria a la prdida de consciencia, pero ocasionalmente puede
ser la causa del paro cardiorrespiratorio. La evaluacin inicial rpida con control de
la va area y de la ventilacin pulmonar es primordial. Ello permite prevenir la
aparicin de lesiones por hipoxia del cerebro y de otros rganos. Sin una adecuada
oxigenacin puede ser imposible restablecer un ritmo cardiaco eficaz.
Estos principios no se aplicarn para un testigo de un paro cardaco en presencia de
un desfibrilador prximo. La desfibrilacin es prioritaria sobre el control de la va
area.
2.-Obstruccin de la va area
2.a.- Causas de obstruccin
En el paciente inconsciente el lugar ms comn de obstruccin es a nivel de la
faringe. Hasta hace poco se deca que era motivada por el desplazamiento de la
lengua contra la pared posterior de la faringe por la prdida del tono muscular. Los
estudios en pacientes anestesiados han demostrado que la obstruccin se produce
a nivel del paladar blando y la epiglotis. La obstruccin tambin puede ser causada
por vmitos, sangre o cuerpos extraos.
En la laringe puede aparecer obstruccin causada por edemas (quemaduras,
inflamaciones o por anafilaxia) o por estimulacin directa (espasmo larngeo).
Por debajo de la laringe las obstrucciones son muy poco frecuentes. Podramos
citar la excesiva secrecin bronquial, edema de mucosa, broncoespasmo, edema
pulmonar o aspiracin de contenido gstrico.
2.b.- Reconocimiento de la obstruccin de la va area
Aplicar el reconocimiento bsico de la va area: ver, or y sentir.
En la obstruccin parcial la entrada de aire est disminuida y es normalmente
ruidosa.
El estridor inspiratorio est causado a nivel de la laringe o por encima (si es muy
intenso pensar en espasmo larngeo).
El resoplo espiratorio est causado por obstruccin a nivel de las vas bajas.
El gorgoteo est motivado por la presencia de material lquido o semislido en la va
area.
Los ronquidos surgen cuando la faringe es parcialmente ocluida por el paladar
blando o la epiglotis.
Hay que observar el trax y el abdomen en busca de movimientos paradjicos que
nos orientarn hacia una obstruccin de la va area.

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3.-Manejo bsico de la va area


Si detectamos cualquier grado de obstruccin
debemos tomar medidas para crear y mantener la
va area limpia. Inicialmente comenzaremos por las
maniobras de apertura de la va area. Si
observamos algn cuerpo extrao en la boca
accesible procederemos a su extraccin, pero las
dentaduras postizas bien colocadas no deben
retirarse. Podemos utilizar las pinzas de Magill para
objetos esfricos.
3.a.- Maniobra frente-mentn para abrir la va area
Una mano en la frente que empujar la cabeza hacia atrs a la vez que los dedos
de la otra mano situados bajo el reborde de su barbilla elevan el mentn hacia
arriba.

3.b.- Traccin mandibular


Es una maniobra alternativa que consiste en elevar la mandbula fijando la cabeza.
Bajo los ngulos de la mandbula situamos el ndice y otros dedos y empujamos
hacia arriba y delante. Con los pulgares libres abrimos la boca.

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3.c.- Manejo de la va area en pacientes con sospecha de lesin de columna


cervical
Debemos sospechar lesin de la columna cervical si la vctima se ha precipitado, ha
sido golpeada en el cuello o en la cabeza o ha sido rescatada tras haberse lanzado
de cabeza a aguas poco profundas. Hay que mantener alineadas la cabeza, el cuello,
el trax y la regin lumbar durante la asistencia. La extensin excesiva de la
cabeza (maniobra frente-mentn mxima) podra agravar los daos en la mdula
espinal, pero esta complicacin no ha sido documentada y su riesgo relativo es
desconocido. (Por ello en SVB efectuado por personal no sanitario se aconseja la
maniobra frente-mentn ante el riesgo de que no realicen ninguna otra ante la
duda). Si un ayudante nos inmoviliza el cuello mejor, tanto para abrir la va area
como para introducir dispositivos pudiendo utilizar la traccin mandibular o la
elevacin del mentn. Asegurar la va area es prioritario sobre los posibles
riesgos de la columna. Si persiste la obstruccin, presione progresivamente la
frente con pequeos incrementos para extender el cuello, hasta que se abra la va
area (maniobra frente-mentn progresiva).
3.d.- Tcnicas bsicas de manejo de la va area
3.d.1.- Va orofarngea
- Cnulas orofarngeas: se introducen a travs de la boca, con la concavidad hacia
arriba, girndose despus para alcanzar la faringe, adaptndose al paladar. No se
deben usar en pacientes que estn conscientes o que tengan presentes los reflejos
glosofarngeo y larngeo. Disponemos de varios tamaos: 3 para adultos pequeos, 4
para los medianos y 5 para los grandes. Debemos elegir aquel cuya longitud sea
similar a la distancia que hay entre los incisivos superiores y el ngulo mandibular.
3.d.2.- Va nasofarngea
- Cnulas nasofarngeas: se introducen por va nasal lubricadas hasta el tope. Son
tiles en pacientes que no toleran las orofarngeas, con trismus o imposibilidad
para abrir la boca. Se puede utilizar si sospechamos fractura de la base del crneo
pero la va oral no es posible. No obstante, en general son menos eficaces porque
se obstruyen con facilidad (la luz interna es pequea). Se elegirn para los adultos
las cnulas del 6 o del 7 y no suposiciones como aquella cuyo tamao sea similar a
la distancia entre la nariz y el conducto auditivo. No disponemos de ellas,
pudiendo emplear los tubos orotraqueales de pequeo calibre en caso de necesidad.

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3.e.- Oxgeno
Dar oxgeno siempre que est disponible y a la ms alta concentracin posible
(ventimask cerrado en conscientes, resucitador con bolsa en inconscientes) para
obtener saturaciones entre 94 y 98 %, sin excedernos (la hiperoxigenacin es
negativa).
Regla del metro: si se desconecta un dispositivo que contenga o emita oxgeno,
aprtelo al menos un metro de las palas del desfibrilador para evitar llamaradas en
caso de tener que desfibrilar.
3.f.- Aspiracin
Son dispositivos que producen aspiracin al ser conectados a una fuente de vaco,
acumulando el material obtenido en un reservorio. Use una sonda rgida (Yankauer)
para retirar lquidos de la va area superior. Utilice el aspirador cuidadosamente
para evitar vmitos. Monitorizar ECG/ritmo si vamos a aspirar la trquea,
preoxigenar bien, introduciendo la sonda estril con el agujero obturador abierto
hasta la carina, con una presin mxima de 120 (ideal 100 mmHg), aspirando de
modo pulstil, durante un mximo de 10 segundos. En va pblica o a domicilio use el
aspirador del oxidoc o uno manual.
4.- Ventilacin
Hay que ventilar lo antes posible en cuanto detectemos una respiracin inadecuada
o ausente. Nuestras respiraciones de rescate aportan un porcentaje de oxgeno del
16-17% por lo que debemos sustituirlas lo ms rpido posible por aire enriquecido
en oxgeno. Para ello se han creado dispositivos de aislamiento entre el reanimador
y la vctima, de los que destaca el baln de reanimacin o resucitador autoinflable.
4.a.- Resucitador o baln de reanimacin
Es el eje de los dispositivos de ventilacin ya que puede conectarse a la mascarilla
facial, tubo traqueal, o dispositivos alternativos como la mascarilla larngea o el
combitube. Sin oxgeno suplementario aporta un 21% de oxgeno, conectado a la
fuente de oxgeno a 10 litros con bolsa reservorio se obtiene un 85%. Existen tres
modelos: modelo neonatos (250 ml), infantil (500 a 750 ml) y de adultos (16002000 ml), este ltimo con un volumen excesivo.
Su uso por una nica persona requiere mucha destreza para evitar los escapes de
aire. Si no detectan podemos hipoventilar al paciente. Si disponemos de un
ayudante, la ventilacin con dos personas en la que uno sella la mscara facial y el
otro ventila, mejora los resultados.
Maniobra de Sellick

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La ventilacin excesiva es perjudicial, tanto a nivel de frecuencia (en un paro se


requieren 10 ventilaciones por minuto) como de volumen (no debemos exceder de
unos 500 ml para un adulto estndar -6 a 7 ml/kg-) generando distensin del
estmago, que nos dificultar el llenado pulmonar y nos facilitar el reflujo del
contenido gstrico a la boca. Una tcnica para minimizarlo, tambin con un
ayudante, es la presin sobre el cartlago cricoides (Maniobra de Sellick), aunque
las nuevas recomendaciones hacen nfasis en no abusar de esta maniobra:
Una vez conectado a una mascarilla larngea o a un tubo, debemos ventilarlo con un
ritmo de unas 10 veces por minuto, esto es, 1 cada 6 segundos.
4.b.-Mascarillas larngeas
Hay diferentes sistemas alternativos a la intubacin endotraqueal para la apertura
de la va area. Sin un adecuado entrenamiento la intubacin traqueal puede ser
dificultosa. En nuestro medio A.P.- utilizaremos las mascarillas larngeas por su
facilidad de uso. Debemos considerarlas la alternativa de primera eleccin frente a
las cnulas orofarngeas en el paro (pensar apertura de la va areaeliminar
cuerpos extraos visiblesmascarilla larngeaventilar).
- Mascarilla larngea: es un dispositivo que consta de
un tubo similar al traqueal y una mascarilla neumtica
en forma de barquilla que se aloja en la glotis,
adaptndose a la misma tras ser hinchada y
permitiendo que se asle de la hipofaringe. Existen
modelos del 1 al 5 (e intermedios). El 5 para adultos
grandes, el 4 para medianos, el 3 para nios desde 8
aosActualmente disponemos a partir del 1,5 (para
nios de 5 a 10 Kg) hasta el 4 (sirve a partir de 50 kg)
Seleccionar el tamao adecuado (cada mascarilla lleva impreso el tallaje, el peso
orientativo del paciente y el volumen mximo de aire para su sellado). Se lubrica la
cara posterior, se introduce a travs de la boca hasta hacer tope, se comprueba en
la boca que realmente ha entrado no se ve ms que el tubo- y despus se infla.
Una vez inflada, se comprueba su funcionamiento (ha de elevar el trax).

Si le cuesta hincharse, se deshincha un poco y se extrae 1-2 cm, se hincha


nuevamente, se comprueba si presenta prdidas, sino es as, se fija el tubo. As la
ventilacin se realiza de forma directa desde el orificio proximal del tubo hasta la
glotis por la mascarilla. Si al ventilar presenta pocas prdidas, podemos mantener
las compresiones contnuas y ventilar una vez cada 6 segundos.

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4c.- Intubacin traqueal


No hay pruebas que avalen que sea la mejor tcnica para el control y apertura de la
va area, pero es percibida como tal. La intubacin facilita el aislamiento seguro
de la va area, la ventilacin mecnica y el aporte de altas concentraciones de
oxgeno, la aspiracin de secreciones e, incluso, la administracin de drogas
esenciales (si no disponemos de acceso iv). Asimismo, evita la distensin gstrica y
la broncoaspiracin. No debe interrumpir las compresiones torcicas (mximo 10
segundos) para realizarla, por ello no se aconseja inicialmente, sino cuando la
reanimacin lleva ms tiempo.
Slo debe intentarlo la persona que se considere capacitada para lograrlo por la
alta tasa de fracasos a nivel prehospitalario (alrededor del 50 %). Mientras tanto
puede ventilarse al paciente con mascarilla larngea o con cnula orofarngea.
Debemos tener al paciente en un lugar adecuado, con espacio por detrs de la
cabeza. Asimismo debemos tener tod el material preparado para intubar.
La tcnica comienza tras un ciclo de 2 ventilaciones y sin detener las compresiones,
abrir la va area, con el laringoscopio progresivamente visualizar lengua, epiglotis
y hendidura gltica. Tomar un tubo de tamao adecuado, humedecerlo si es preciso,
y tratar de introducirlo a travs de la glotis. En ese momento pedir al compaero
que detenga las compresiones y que realice la maniobra de Sellick como ayuda.
Para intubar slo hay que ver como entra
el tubo a travs de la glotis (si no se ve la
entrada casi seguro que se ha ido al
esfago). Asegurarnos de que el manguito
de inflado se ubica ms all de las cuerdas
siguiendo con la vista la marca negra del
tubo (chivato de profundidad).
Sujetamos el mango del laringoscopio con la mano izquierda. Debemos introducir el
laringoscopio por el lado derecho de la boca desplazndolo paralelo a la lengua
hasta su base, visualizando la epiglotis y situando la punta del laringoscopio en la
hendidura previa la vallcula- si es un adulto o sujetando la epiglotis si es un nio.
Traccionamos hacia delante y afuera sin hacer
palanca en los dientes visualizando la hendidura
gltica. A travs de ella introducimos el tubo
adecuado, observando su penetracin. Una vez
que ha pasado el manguito de neumotaponamiento
(adultos) lo inflamos con unos 5-10 ml.
A veces es imposible la intubacin (patologa farngea o de la epiglotis, lesiones
craneales o cervicales,).
Dispositivos para la intubacin
-tubo orotraqueal base
-cnula orofarngea
-pala de laringoscopio
-sonda de aspiracin

Ms de 12 aos
7,5
45
3-2
14

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Confirme la colocacin correcta del tubo


Pasamos a comprobar la eficacia de la intubacin con el fonendoscopio auscultando
ambos pulmones y el epigastrio. En adultos la marca del tubo debe estar sobre los
21 cm a nivel de los dientes. Si se dispone de un capngrafo, la deteccin de CO2
tras 6 ventilaciones, confirma la ubicacin traqueal del tubo.
Si slo se hubiese intubado un pulmn o ninguno se retirar el tubo previo
desinflado. Se proceder a la ventilacin con el resucitador para ms tarde
reintentarlo...
Presin cricoidea (maniobra de Sellick)
Su compresin presiona sobre el esfago para colapsarlo, dificultando el vmito o
el paso de aire hacia el estmago. No se recomienda su uso rutinario.
Asegure el tubo traqueal
Para evitar arrancamientos debemos sujetarlo con esparadrapo, vendas de gasa o
dispositivos fabricados para ello.
Maniobra de Sellick

Asegure el tubo
4.d.- Ventiladores automticos
Durante la RCP pueden utilizarse diferentes tipos de respiradores que aportan
ventajas sobre la ventilacin manual con baln; concretamente permiten una mayor
exactitud en el aporte de volumen, frecuencia respiratoria, concentracin de
oxgeno y presin inspiratoria mxima, en pacientes no intubados el reanimador
tiene las manos libres para efectuar un correcto sellado de la mscara facial, la
presin cricoidea podra ser aplicada con una mano mientras la otra sella la
mscara, y, en pacientes intubados, libera a uno para otras tareas. Hay
respiradores porttiles simples y pequeos utilizables durante la RCP. Deben
usarse respiradores ciclados por tiempo o volumen (contraindicados los ciclados
por presin). Los parmetros aconsejados inicialmente son Fi02 de 1, volumen
corriente de 6-7 ml/Kg, frecuencia respiratoria de 10/minuto y una relacin
inspiracin-espiracin 1/2 o 1/1.5. Su uso es fcil tras un pequeo entrenamiento.
5.- Otros dispositivos alternativos para la va area
- Tubo esofagotraqueal o combitubo: Es un doble tubo que se introduce por la
boca hasta el esfago. El manguito distal se hincha en el esfago, sellando el
mismo. Permite la posibilidad de aspiracin gstrica directa. No disponible. Uso en
decadencia.
- Tubo larngeo: est compuesto por un tubo ms largo que el tubo orotraqueal,
con un manguito distal y uno proximal. Se introduce por la boca hasta el esfago
inflndolo para el sellado. El tubo presenta unos orificios a nivel de faringe y
entrada de laringe que son los que sirven para realizar la ventilacin. No disponible.

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6.- Cricotiroidotoma y puncin cricotiroidea


En ocasiones especiales puede estar indicado el acceso quirrgico de emergencia a
la va area para conseguir su apertura:
1. Imposibilidad para la intubacin orotraqueal con imposibilidad para
mantener una adecuada ventilacin.
2. Obstruccin de la va area superior que no se puede solucionar mediante
tcnicas menos agresivas.
La traqueostoma est contraindicada para una situacin de emergencia. Son
preferibles:
- Cricotiroidotoma: con el paciente en decbito supino y la cabeza hiperextendida,
se localiza el espacio entre los cartlagos tiroides y cricoides. En este se realiza
una incisin horizontal con el bistur, que debemos profundizar hasta la membrana
cricotiroidea. Despus debe agrandarse el orificio (con un dilatador o el propio
mango del bistur si es romo) y colocar el tubo de traqueostoma o uno traqueal de
pequeo tamao. Requiere experiencia.
-Puncin cricotiroidea: la tcnica es similar a la previa, pero en lugar de realizar
una incisin y colocar un tubo, se realiza una puncin en la membrana cricotiroidea,
dejando un catter de dimetro ms pequeo. Aunque es una tcnica ms rpida,
solo puede considerarse como una medida transitoria. Slo es vlida para evitar
obstrucciones larngeas (laringoespasmos, cuerpos extraos...). Actualmente se
dispone de equipos comercializados con todo el material que se precisa para la
tcnica; si no se dispone de estos, la tcnica puede ser realizada con un simple
angiocatter de 12 o 14 G , se punciona traspasando dicha membrana, introducimos
el catter, retiramos la aguja de puncin, se conecta el cuerpo de una jeringa y se
aspira para confirmar que estamos en va area, retiramos la jeringa y la
sustituimos por el cuerpo de otra en el que se habr previamente introducido un
tubo orotraqueal del 7 o 75 bien ajustado y conectado al resucitador con bolsa
reservorio conectado a oxgeno a 15 litros por minuto o, incluso, se podra conectar
un tubo del 3 al angiocatter y al resucitador (foto de la izda.) o una conexin de
tubo del 8.5 al cuerpo de una jeringa de 2 ml (foto de la dcha.).

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TERAPIAS ELCTRICAS EN SVA 2015


1.- Introduccin
Cualquier sanitario y no sanitario podra usar un desfibrilador externo automtico
(DEA) como parte integrante del soporte vital bsico. La desfibrilacin manual, la
cardioversin y los marcapasos externos pertenecen a las tcnicas del SVA.
La desfibrilacin precoz es un elemento clave en la cadena de supervivencia y una
de las pocas actuaciones que ha demostrado mejorar los resultados del
tratamiento del paro cardaco por FV/TV (fibrilacin o taquicardia ventricular).
Se priorizar el uso de parches adhesivos frente a las palas.
En paciente monitorizado que sufra un paro por ritmo desfibrilable se autorizan
hasta 3 descargas seguidas.
El desfibrilador consta de un transformador de corriente alterna a corriente
continua, una batera, una pantalla y un panel de controles que incluye generalmente
(entre otros) los siguientes elementos:
- en uso automtico tres botones: encendido, analizar y descargar.
- en uso manual:

botn de encendido

un selector para seleccionar que derivacin aparecer en el monitor. Se inicia


en la posicin PALAS que son los electrodos (esternal y del apex
medioaxilar-) tanto para uso manual como semiautomtico.

otro pulsador para seleccionar la cantidad de energa a descargar (julios)

una tecla para descarga sincronizada o cardioversin

un botn para iniciar la carga

una seal luminosa y/o sonora que indica que est listo para descargar

dos palas (o parches adhesivos con cable de conexin) para monitorizacin y


descarga, con dimetro de 8 a 12 cm para adultos y nios mayores de 1 ao (o
10 Kg de peso) y dos adaptadores con electrodos para menores de 1 ao (palas
de 4,5 cm de dimetro).

si dispone de marcapasos externo, teclas correspondientes a frecuencia


cardaca y energa del marcapasos.
Es fundamental conocer el desfibrilador que se utiliza en cada lugar, y tener un
plan de comprobaciones peridico que permita detectar cualquier fallo.
Si desconoce que tipo de desfibrilador maneja cargue 360 J 4 J/kg en
pediatra. Si dispone de parches adhesivos utilcelos.
Tcnica del procedimiento de desfibrilacin:
Si el paciente se encuentra en la situacin de paro cardiorrespiratorio y presenta
en el monitor fibrilacin ventricular o taquicardia ventricular, se debe desfibrilar
lo ms pronto posible. Una vez que se tom la decisin de desfibrilar:
a) Mantenga las compresiones hasta el momento de la descarga. Asegrese que
el paciente est separado del agua y que no hay superficies metlicas
debajo del paciente.
b) Coloque dos electrodos adhesivos en el trax (pex-esternal) o aplique el
gel conductor (no gel de ecografa ni suero fisiolgico) sobre las palas.

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c) Encienda el desfibrilador y verfique que no se encuentra sincronizado.


d) Compruebe el nivel de energa: 200 Julios para los desfibriladores bifsicos
y 360 Julios para los antiguos. En Pediatra 4 Julios por Kg de peso.
e) Coloque los electrodos autoadhesivos (adultos o peditricos) o bien las palas
con gel de ECG directamente sobre la piel limpia (retirar parches de
medicamentos) con presin de aprox. 8 Kg en adultos y 6 Kg en pediatra:
el del esternn: a la derecha de la parte superior del esternn, debajo
de la clavcula derecha.
el del pex: a la izquierda del pezn sobre la lnea axilar media izquierda.
f) Oprima el botn de carga mientras se mantienen las compresiones.
g) Avisar que se va a desfibrilar, y ordenar a todos: separarse verificando
con la mirada que ninguna persona que esta en contacto directo o indirecto
con el paciente que persiste la fibrilacin o taquicardia ventricular.
h) Descargar presionando simultneamente los dos botones de las palas
electrodos. El cuerpo se estremecer. No emplear ms de 5 segundos entre
ordenar separarse para desfibrilar y reanudar las compresiones.
2.- Estrategias antes de la desfibrilacin
2.1 Minimice la pausa previa a la descarga
El cese de las compresiones para aplicar la descarga debe ser reducido al mnimo,
incluso a menos de 5 segundos, si debe valorarse el ritmo, cargar y descargar. Es
funcin del lider del equipo de reanimacin avisar voy a valorar ritmo, separarse
ya, cargando, voy a descargar y reanudar compresiones. El insignificante riesgo
de recibir una descarga, se ve an ms minimizado si utilizamos guantes. Todo el
proceso el proceso de desfibrilar debe ser logrado con una detencin de las
compresiones menor de 5 segundos.
2.2 Uso seguro del oxgeno durante la desfibrilacin
En una atmsfera muy oxigenada una chispa procedente de unas palas de
desfibrilador mal utilizadas puede provocar una llamarada. Se ha informado de
bastantes casos con quemaduras en el paciente (en cambio con parches casi
ninguno). El riesgo de fuego puede ser minimizado si:
Retiramos toda mascarilla o cnula nasal a ms de un metro del trax del paciente.
Deje el baln autohinchable unido al tubo traqueal o mascarilla larngea o, si lo
desconecta, sitelo a ms de un metro de distancia del trax.
Si el paciente estaba conectado a un respirador externo djelo conectado al tubo
endotraqueal o apguelo si lo va a desconectar.
Utilice parches autoadhesivos siempre que sea posible.
2.3 La tcnica correcta de colocacin de parches (o palas del desfibrilador)
Se trata de disminuir la resistencia al paso de la corriente elctrica a travs del
trax del paciente. Hay que colocar si es posible los parches autoadhesivos (2 de
desfibrilacin si se tuviesen o las palas y 3 de ECG en D1, D2 y D3 para el monitor).
2.3.1 Afeitado del trax
No retrase la desfibrilacin por un afeitado. Si es imprescindible se realiza en la
zona de colocacin de las palas o parches.

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2.3.2 Coloque los parches adhesivos (o las palas adecuadas)


Siempre que pueda utilice los electrodos adhesivos de desfibrilacin.
Seleccione la pala adecuada adultos o menores de 8 aos-, aplquele gel
conductor y colquela en el lugar adecuado (pex o paratesternal). Apriete
firmemente las palas. Para un adulto la fuerza ser de unos 8 Kg, para nios de 1
a 8 aos de unos 5 Kg y para lactantes de 3 kg. Esto requiere la fuerza de una
persona fuerte.
2.3.3 Posicin de los electrodos (parches o palas)
Algn estudio ha evaluado la posicin de las palas/parches y su repercusin en los
resultados de las terapias elctricas pero ninguno en su repercusin en la
recuperacin de la circulacin o de la supervivencia tras un paro por un ritmo
desfibrilable. Utilcelas de eleccin una en posicin paraesternal derecha y la
otra en linea medioaxilar izquierda.
Si no tiene acceso al lado derecho del paciente, coloque una precordial y la otra
entre la escpula izquierda y la columna (en accidentes de trfico, atrapados).
Los dispositivos mdicos implantados (marcapasos, desfibriladores) pueden ser
daados durante la desfibrilacin si colocamos los electrodos sobre ellos.
Debemos apartar las palas o parches al menos a 8 cm de ellos o colocarlos en otra
posicin. Tras cualquier terapia elctrica los dispositivos implantados deben ser
reevaluados por el cardilogo.
Retirar cualquier parche teraputico del paciente y limpie la piel de restos.
La colocacin crneo-caudal del eje mayor de las palas disminuye la impedancia.
Debemos evitar colocarlas horizontalizadas.
Para arritmias ventriculares o paros cardacos: coloque los parches o las palas
con gel en la posicin habitual:
-derecha (paraesternal) se sita a la derecha del esternn bajo la clavcula.
-izquierda (apical) en la lnea medio-axilar al mismo nivel que V6 sin contactar con
ningn tejido mamario. Es importante que est bien lateralizada.
Otras posiciones aceptables son:
-la bi-axilar: un electrodo en cada lado del trax del paciente.
-un electrodo en la posicin apical y el otro en la parte alta derecha de la espalda.
-antero-posterior: un electrodo anterior sobre el ventrculo izquierdo y el
posterior bajo la escpula izquierda.
2.3.4 Fase respiratoria: mejor descargar al final de la espiracin
Si es posible se cardiovertir en esta fase.
2.3.5 Tamao de las palas adecuado
Use las peditricas entre 1 y 8 aos. Nunca en adultos (provocan quemaduras)
Los parches del DESA no deben utilizarse en menores de 1 ao (aunque se han
usado sin efectos secundarios) salvo ausencia de alternativa.
Los electrodos de 12 cm de dimetro son mejores que los de 8 para los adultos.
2.3.6 Debemos evitar el gel de ECG si hay parches autoahesivos
No deberamos usar gel de transmisin si disponemos de parches. Si utiliza las
palas, los parches de gel (no disponibles) son mejores que las pastas y geles de
uso directo sobre ellas ya que pueden escurrirse sobre el trax y crear un arco

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elctrico entre las dos sin atravesar el pecho del paciente, generando chispas y
posibilidad de quemaduras al paciente. Su desventaja es que tras su uso se
despolarizan entre 3 y 4 minutos no sirviendo para monitorizar a su travs.
2.3.7 Electrodos autoadhesivos frente a las palas convensionales
Son seguros, efectivos y preferibles frente a las palas con sustancias
transmisoras en la desfibrilacin convencional. Sirven para monitorizar un
paciente de riesgo de parada cardaca y, a travs de ellos permiten realizar las
descargas, disminuyendo el tiempo de desfibrilacin. No requieren aplicar fuerza.
Se pueden colocar en pacientes de difcil acceso (atrapados, por ejemplo). Tras
la descarga no se despolarizan, como las almohadillas de gel. Cuando usemos una
combinacin de palas con almohadillas de gel, colocaremos otros electrodos para
monitorizar el ritmo electrocardiogrfico del paciente.
2.4 Desfibrilacin inmediata como tratamiento inicial
Si bien las guas hasta ahora haban aconsejado unos dos minutos de RCP de calidad
antes de la desfibrilacin en los casos de paros no presenciados o con ms de 5
minutos de duracin, se acuerda ahora que se aplique RCP de calidad hasta que el
monitor se aplique para valorar el ritmo y si ste es desfibrilable, se proceda a
descargar inmediatamente.
3.- Una descarga salvo tres en paro presenciado en paciente monitorizado.
No existen estudios publicados ni en humanos ni en animales comparando el
protocolo de una descarga frente a tres en paro cardaco por fibrilacin
ventricular. Estudios en animales muestran que interrupciones relativamente
cortas, tanto para ventilar como para analizar el ritmo, se asocian con menores
supervivencias y disfunciones miocrdicas post-reanimacin. Las interrupciones de
las compresiones torcicas reducen las oportunidades de convertir la fibrilacin
ventricular en otro ritmo.
Si la eficacia de la primera desfibrilacin bifsica se estima en un 90%, el hecho
de un primer fracaso nos sugiere que es preferible un periodo de RCP que una
descarga adicional. As, inmediatamente tras la primera descarga, y sin analizar el
ritmo ni palpar pulsos, contine con RCP 30:2 durante 2 minutos antes del segundo
choque si est indicado. Si se ha restablecido un ritmo que genere perfusin, el
suministrar compresiones torcicas no incrementa el riesgo de la recurrencia de la
fibrilacin ventricular.
La estrategia de una descarga es aplicable tanto para los desfibriladores
monofsicos como para los bifsicos. Los monofsicos ya no se fabrican dada su
peor eficacia aunque algunos permanecen en uso.
Se considerar la posibilidad de suministrar hasta 3 descargas seguidas, en caso
de ritmos desfibrilables, en paros presenciados con pacientes monitorizados.

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3.1 Primera descarga


Los niveles ptimos de energa son desconocidos y se han establecido por consenso
tras una revisin cuidadosa de las publicaciones disponibles.
3.1.1 Desfibriladores monofsicos: 360J (4J/kg en la infancia)
Para los monofsicos la eficacia de la desfibrilacin con la primera descarga con
200 Julios fluctuaba entre el 54%-63% (los de onda exponencial) y 77%-91%
(para los de onda sinusoidal). Debido a estas bajas cifras se decidi subir a 360 J
el nivel de energa de la primera descarga para todos los monofsicos. Aunque las
lesiones en el miocardio son proporcionales al nivel de energa aportado, las
ventajas de una desfibrilacin rpida son prioritarias sobre ese riesgo. Los
bloqueos auriculo-ventriculares transitorios son las complicaciones ms
frecuentes. (Slo 1 de 27 estudios en animales mostraron lesiones permanentes
por el aumento de la energa).
3.1.2 Desfibriladores bifsicos: 200 J (4J/kg en la infancia)
Para simplificar la primera descarga la daremos con 200 Julios (se ha
consensuado empezar utilizando entre 150 y 200 J, que tienen una eficacia entre
el 86 y el 98%).
3.2 Segunda y sucesivas descargas
3.2.1 Disfibriladores monofsicos: seguir a 360J (4J/kg en la infancia)
3.2.2 Disfibriladores bifsicos
Es razonable subir el nivel de energa (por ejemplo 300 y 360 J). Si recurre una
arritmia revertida previamente usaremos el mismo nivel de energa que entonces.
4.- Otros temas relacionados con la desfibrilacin
4.1 Desfibriladores implantados
Los desfibriladores mdicos implantados pueden ser daados durante la
desfibrilacin si colocamos los electrodos sobre ellos. Un desfibrilador implantado
descargar hasta 8 veces si detecta TV/FV. Si se daa o rompe, puede segfuir
descargando an a pesar de encontrarse su portador en un ritmo relativamente
normal. Para anular su funcionamiento debemos colocar un imn sobre l. Tras
cualquier terapia elctrica los dispositivos implantados (desfibriladores o
marcapasos) deben ser reevaluados por el cardilogo.
4.2 Desfibrilacin peditrica
Los paros cardacos son menos comunes en la infancia. La mayora estn
relacionados con la hipoxia mantenida y los traumatismos. La fibrilacin ventricular
es rara (de un 7 a un 15% del total de casos) y suele estar relacionada con
enfermedades congnitas del corazn, intervalo QT largo, traumatismos,
sobredosis de frmacos o hipotermia. La desfibrilacin inmediata es nuestro
objetivo. Los niveles ptimos de energa y la secuencia de descargas son
desconocidas pero, como en el adulto, las descargas bifsicas son tan efectivas y
menos lesivas que las monofsicas.
Se ha decidido simplificar para los dos tipos de desfibriladores el nivel de energa
a 4 julios por Kg para cualquier descarga.

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5.- Cardioversin
La cardioversin elctrica consiste en la aplicacin de una corriente elctrica
directa y de forma sincronizada con su ECG (unos 20 a 30 milisegundos despus del
pico de la onda R ) en el trax del paciente a travs de dos electrodos (palas). Se
requiere, por tanto la deteccin de complejos QRS por el monitor. La energa
recomendada debe ser gradual. Si utiliza la cardioversin para tratar taquicardias
auriculares o ventriculares, la descarga debe coincidir con la onda R. A veces en las
ventriculares el aparato es incapaz de detectarlas. Si el paciente est inestable
realice las descargas manualmente. Recuerde sedar o anestesiar a los pacientes
conscientes.
La cardioversin la utilizamos como el tratamiento de eleccin de las taquicardias
mal toleradas con signos adversos (ver el captulo de las arritmias). La
inestabilidad hemodinmica nos indica la posibilidad de un deterioro inmediato y un
riesgo vital inminente.
Se debern tomar una serie de medidas bsicas previas a la cardioversin:
1. Oxigenacin.
2. Va venosa.
3. Monitorizacin ECG con complejos QRS altos.
4. Monitorizacin pulsioximtrica.
5. Sedacin con midazolam (dosis de sueo: 0.1 mg/kg peso) si est consciente.
6. Va area abierta ventilando con resucitador con bolsa reservorio.
7. Activar el botn de sincronizacin cardioversin
8. Seleccionar carga inicial (algunos estn programados 50-100-200-360 J).
9. Disponemos de hasta 3 intentos, cada uno de energa superior.
10. Si revierte flumazenilo para reanimarlo (tenerlo preparado)..
11. Preparar 300 mg de amiodarona por si no se cardiovertiese para pasar en 10-20
min en SG 5% (dosis de carga de amiodarona)
12. Repetir descargas hasta 3 veces (por ejemplo: 150-200-300 J)
13. Preparar infusin de amiodarona solo si la UVI se retrasa mucho. Nosotros en
Atencin Primaria podemos cargar 1 ml de amiodarona (50 mg) en un suero
glucosado para pasar lento (para 80 minutos).
5.1 Fibrilacin auricular
5.1.1 Con desfibriladores monofsicos
Comenzar con 200 Julios incrementando si fuese necesario: 200 300 360 J
5.1.2 Con desfibriladores bifsicos
Comenzar con 125-150 Julios incrementando si fuese necesario a 200 y 300 J.
5.2 Fltter auricular y taquicardia paroxstica supraventricular
Requieren menos energa que la fibrilacin auricular.
En monofsicos comenzar con 100 Julios (subir a 200 y 360 J si fuese necesario)
En bifsicos entre 75 y 125, incrementando si es necesario a 200 y 300 J.
5.3 Taquicardia ventricular mal tolerada
En monofsicos comenzar con 200 Julios, subiendo a 300 y 360 J si no revirtiera.
En bifsicos con 125-150, aumentando a 200 y 300 J si no revirtiese.

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6.- Cardioversin en pediatra


En caso de arritmias inestables, con inestabilidad hemodinmica, ayude a la
ventilacin con oxigenacin adicional, consiga un acceso venoso, descarte las causas
reversibles (4 H-4T) y solicite ayuda especializada. Se debe realizar sedacin
previa.
Se comienza por 1 J/kg, si no revierte dar una segunda dosis de 2 J/kg. Si no cede
valorar otros antiarrtmicos (amiodarona 5 mg/kg en 10 min) antes de una tercera
cardioversin.
Alarma si la frecuencia es superior a 220 en lactantes o a 180 en nios pues los
ritmos inferiores no suelen generar repercusin hemodinmica.
7.- Marcapasos
Considere la utilizacin del marcapasos externo en bradicardias mal toleradas
refractarias a anticolinrgicos u otras terapias de segunda lnea. Si diagnostica
asistolia busque cuidadosamente la presencia de ondas P. Si las encuentra (falsa
asistolia) coloque inmediatamente el marcapasos ya que debera generar complejos
QRS. No intente poner marcapasos a la asistolia verdadera.
El marcapasos externo transcutneo- es incmodo (genera contraccin de los
pectorales) e incluso doloroso para algunas personas. Use sedo-analgesia para
controlarlo e intente encontrar la causa de la bradicardia. Pegue los parches
adhesivos en el lugar habitual (apex y paraesternal) tras limpieza de la zona.
Si dispone de marcapasos, encindalo y ajuste la energa de las descargas
pulstiles a 50 (la frecuencia suele iniciarse automticamente en 60 por minuto).
Compruebe en el monitor la aparicin de complejos QRS tras cada descarga, si no
fuese as aumente el nivel de energa paso a paso hasta lograrlo.
Compruebe en el paciente que dicho QRS generan pulso palpable. Eleve un nivel de
energa ms para mantener al paciente hasta la llegada al hospital.
Si desea una frecuencia mayor de 60 (si hay hipotensin, por ejemplo), pulse el
botn de aumento de frecuencia.
Marcapasos manual
Si la atropina no es eficaz y no dispone de marcapasos externo puede intentar
golpear rtmicamente el tercio inferior del esternn con el puo (golpes) aunque su
efectividad no haya sido nunca demostrada.

MONITOR LIFEPAK 20

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MEDICACIN 2015
1.- Medicacin usada para el tratamiento del paro cardaco y del pre-paro
Muy pocas drogas estn indicadas en el manejo inmediato del paro cardaco y,
adems, existen muy pocas pruebas cientficas que apoyen su uso. Siempre se usan
tras las descargas elctricas (si estn indicadas) y tras el inicio de las
compresiones torcicas y de la ventilacin. Existen tres grupos de medicamentos
que fueron nuevamente revisados durante la Conferencia de Consenso del ILCOR
2015: vasopresores, antiarrtmicos y otras drogas. Asimismo fueron revisadas y
discutidas otras rutas alternativas de administracin al margen de la intravascular.
La presentacin de naloxona precargada para utilizacin por el entorno del
toxicmano es una novedad de este ao como tratamiento del pre-paro.
1.1.- Vasopresores
No existen estudios frente a placebo que demuestren que el uso rutinario de
vasopresores en cualquier fase del tratamiento del paro cardaco aumente la
supervivencia al alta hospitalaria. Slo la adrenalina ha demostrado aumento de las
tasas de recuperacin de la circulacin espontnea.
ADRENALINA
Presentacin: ampollas de 1 ml con 1 mg
Indicaciones:
Primera droga a usar en todas las formas de PCR cada 3-5 minutos de RCP
De eleccin en anafilaxia.
De segunda lnea en el shock cardiognico (hipotensin grave).
En bradicardia sintomtica, tras el uso de atropina y en ausencia de marcapasos.
Efectos secundarios:
Elevacin de la TA y la FC, que pueden provocar isquemia miocrdica, angina y
mayor demanda de oxgeno. Si se ha recuperado un ritmo de perfusin, sela con
mucho cuidado. Si hay hipotensin, por ejemplo, dosis de 50 mcg suelen ser
suficientes.
Posologa:
- PCR: en dosis repetidas de 1 mg, seguido de un bolo de s. fisiolgico (20 ml),
levantar el miembro donde est insertada la va durante 10-20 seg.
- PCR peditrica: dosis inicial y sucesivas de 0,01 mg/kg (=10 mcg/kg).
Endotraqueal: dosis de 0,1 mg/kg (dosis inicial x 10) (en ausencia de va)
Bradicardia sintomtica: perfusin de 2-10 mcg/min en vena gruesa en SF o SG (1
amp en 500 ml, comenzar por 20 gotas e ir subiendo de 5 en 5 hasta alcanzar la
frecuencia deseada o hasta un mximo de 100 gotas por minuto)
Subcutnea (asma grave): 0.3 ml repetibles cada 20 min hasta completar la ampolla
Intramuscular en anafilaxia o asma grave: 0.5 ml, repetible a los 5 min si no mejora
Comentarios:
- efecto inotrpico y cronotrpico.
- no mezclarla con el bicarbonato, se inactiva
- se podra administrar por va endotraqueal

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1.2.- Antiarrtmicos
Como con los vasopresores, las pruebas que demuestren su beneficio en el
tratamiento del paro cardaco, son limitadas. Ningn antiarrtmico suministrado
durante un paro ha demostrado aumento de la supervivencia al alta hospitalaria si
bien la amiodarona ha demostrado incrementar la supervivencia a la llegada al
hospital frente a lidocana.
ADENOSINA
Presentacin: ampollas de 2 ml con 6 mg
Indicaciones:
Frmaco de eleccin en la mayora de las TPSV de complejo estrecho
Contraindicaciones:
Broncoespasmo severo activo, bloqueo A-V 2 y 3, fibrilacin y taquicardia
ventricular. Fase aguda del IAM. Recin nacidos.
Alerta en asmticos (si provoca un broncoespasmo dar teofilina 25 mg/min
eufilina-); en pacientes que toman dipiridamol y carbamazepina (dar 3-6-6 mg) y
taquicardias producidas por drogas o frmacos. Evitar en WPW.
Efectos secundarios:
Rubicundez, disnea, dolor u opresin torcica, periodos breves de asistolia o
bradicardia severa que puede requerir marcapasos temporal
Posologa:
Bolo iv rpido (1-2 seg) cada 1-2 min seguido de 20 ml de SF: 6-12-12 mg.
Si se usa en va venosa central usar media dosis: 3 mg de inicio-6-6 mg
En pediatra 0,1 mg /kg.
Comentarios:
Poca efectividad en pacientes que toman teofilinas y similares; pacientes en
tratamiento con dipiridamol, carbamacepina o con miocardios denervados tienen
una respuesta muy exagerada que puede resultar peligrosa.
AMIODARONA
Presentacin habitual:
Ampollas 150 mg/3 ml
Indicaciones:
En FV/TV sin pulso refractarias a la terapia elctrica: tras la tercera descarga:
bolo rpido de 300 mg en 14 ml de glucosado al 5 % (SG-5%). Si no responde o
recurre 150 mg adicionales.
En taquicardias ventriculares estables y en otras taquicardias resistentes:
-en taquicardia de complejo ancho sin signos adversos: 300 mg + 14 de SG-5% a
pasar entre 20 y 60 min
-en taquicardias con signos adversos si han fallado los tres primeros intentos de
cardioversin sincronizada: inicialmente, bolo lento de 300 mg en 10-20 min,
despus repetir descargas y poner perfusin de 900 mg en 24 h en SG al 5%.
-indicada tambin en el Wolf-Parkinson-White, aunque cuando ste se asocia a una
ACFA es ineficaz

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Comentarios:
Hipotensin y bradicardia si se administra demasiado rpidamente tiempo mnimo
10 min-. Esperar 15 minutos entre dos dosis. La presentacin acuosa est libre de
este efecto secundario pendiente de comercializar-. Puede causar tromboflebitis.
Es teratgena, por lo que no se aconseja su uso en el embarazo salvo ausencia de
alternativa.
Posologa:
Dosis de carga: cuando se administran bolos de 300 mg, se disuelven hasta
completar 20 ml (en 14 ml de SG-5%) y se pasan entre 10-60 min segn los casos.
Dosis de infusin hospitalaria: 900 mg a pasar en 24 horas en SG-5 %.
LIDOCANA slo si la amiodarona no est disponible
Presentacin:
Viales de 500 mg en 10 ml (5%), de 200 mg en 10 ml (2%) y de 100 mg en 10 ml (1%).
Ampollas de 40 mg en 2 cc (2%)
Indicaciones:
En FV/TV sin pulso tras tres descargas si la amiodarona no est disponible.
Posologa:
Dosis inicial: 100 mg ev (1 a 1.5 mg/kg) en 2 minutos, repitiendo 50 mg si fuese
necesario, mximo 3 mg/kg en la primera hora.
Nios: dosis inicial: 1 mg/kg en bolo; perfusin: 20-40 mcg/kg/min
dosis de infusin contnua: 1-4 mg/min; nios perfusin: 0,2-0,4 mg/min=20-40
mcg/min
Perfusin: 2 ampollas de lidocana al 5% en un suero de 230 cc de dextrosa al 5% a
pasar a 15-60 ml/h
Jeringa de bomba: 5 ampollas de 10 ml de lidocana al 5% (1 ml contiene 50 mg de
lidocana):
1 mg/min: 1,2 ml/h
2 mg/min: 2,4 ml/h
3 mg/min: 3,6 ml/h
Comentarios:
Disminuir el ritmo de infusin en ancianos, hepatpatas y disfuncin del VI.
SULFATO DE MAGNESIO
Presentacin:
1,5 g en 10 ml. (en 1 ml: 150 mg)
Indicaciones:
FV refractaria a las descargas con sospecha de hipomagnesemia (sospecharla en
pacientes cirrticos, alcohlicos, pancreatitis y tratamientos con anfotericina B,
cisplatino y diurticos de asa)
Taquicardia ventricular o supraventricular con sospecha de hipomagnesemia
Torsade de pointes
Control del ritmo ventricular en fibrilacin auricular. Intoxicacin digitlica
Convulsiones de la eclampsia. Asma grave.
Contraindicaciones:
No administrarlo iv en las 2 h. que preceden al parto porque atraviesa la placenta y
produce intoxicacin fetal. Darlo intramuscular.

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Comentarios:
La administracin rpida puede producir hipotensin. Reducir en insuficiencia renal.
Posologa:
En FV refractaria o TV de puntas torcidas (torsades) 13 ml (2 gr) en 10 minutos,
repetible a los 10-15 min si no revierte.
Dosis de mantenimiento: perfusin de 2-20 mg/min: 1-2 gr/h hasta las 24 horas.
La dosis mxima diaria es de 30-40 g.
En eclampsia: de 1 a 4 gr. im
1.3.- Otros medicamentos
ACIDO ACETILSALICILICO (AAS)
La dosis inicial de AAS masticable es de 160-325 mg.
Otras presentaciones (soluble, inyectable) pueden ser tan efectivas como las
masticables.
Indicaciones:
Sndrome coronario agudo en ausencia de alergia conocida.
ATROPINA
Muchos estudios y recientes han fracasado al intentar demostrar beneficios por
su uso en los paros cardacos, por lo que ya no se aconseja su empleo en ellos
Presentacin: ampollas de 1 ml con 1 mg. (las hay de 0.5 mg/1 ml, no las usamos)
Indicaciones:
Bradicardia sinusal, auricular o nodal con paciente inestable
Sndrome bradicardia-hipotensin en el infarto diafragmtico.
Efectos secundarios:
Incrementa la demanda miocrdica de oxgeno. Emplear con precaucin cuando hay
hipoxia e isquemia miocrdicas, evitndola en infartos de cara inferior.
Contraindicaciones:
Lesionados medulares o transplantados cardacos
Posologa:
En bradicardia con signos adversos damos dosis de 0.5 mg iv repetibles cada 3-5
minutos hasta un mximo de 3 mg. Las dosis de 0.1 mg pueden bradicardizar.
BICARBONATO
No se recomienda su uso a nivel extrahospitalario, ni durante el paro cardaco ni
tras la reanimacin de adultos. Su utilizacin libera CO2 que genera acidosis
celular, efecto inotrpico negativo sobre el miocardio, hipoxia en los tejidos,
Puede considerarse su uso en la hipercaliemia o en el paro asociado a hipercaliemia
o a intoxicaciones por antidepresivos tricclicos o en edades peditricas.
Presentacin: ampollas 1 M de 10 100 ml
Posologa:
50 mmol (adulto): 50 ml En edades peditricas: 1 ml/kg
Comentarios:
No administrarlo con calcio porque precipita.

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CLORURO CLCICO
Presentacin: cloruro clcico 10% ampollas de 1 g/10 ml
Indicaciones:
Slo est indicado para la actividad elctrica sin pulso causada por hiperpotasemia,
hipocalcemia o sobredosis de calcioantagonistas (diltiazem, verapamilo).
Posologa:
10 ml iv en bolo rpido) para AESP, repetible.
2-5 ml/5 min iv lentos (1-2 ml/min) en intoxicaciones por calcioantagonistas
Comentarios:
No utilizar con bicarbonato en la misma va ni con digoxina.
DIAZEPAM
Presentacin: ampollas de 10 mg en 2 ml
Indicaciones:
Anticonvulsivante, ansioltico y relajante muscular
Posologa:
iv 0.25 mg/Kg sin diluir a ritmo mximo de 2-5 mg/min
Mayores de 12 aos: 10 mg en 2 min (repetible 2 veces)
Nio de 10 Kg: 2.5 mg en 1 min (repetible 1 vez)
Si no hay acceso venoso usaremos el rectal.
Comentarios:
Se antagoniza con flumazenilo
DIGOXINA
Presentacin: ampollas de 1 ml con 0,25 mg
Indicaciones:
Frena la frecuencia ventricular en fibrilacin auricular y flutter.
Alternativa a la adenosina en TPSV
Efectos secundarios:
Efectos txicos severos
Evitar cardioversin elctrica si el paciente est recibiendo digoxina; en su
defecto, emplear energas ms bajas
Posologa:
1 dosis: 0,5 mg (2 ampollas) en 50 ml de glucosado al 5% a pasar en 15-20 min.
2 dosis: igual, hasta una dosis total de 1,5 mg - o 6 ampollas- en las primeras 24 h.
Continuar despus con 0,25 mg cada 24 h.
FENOBARBITAL
Presentacin: ampollas de 200 mg en 1 ml
Indicaciones:
Estatus convulsivo en epilepsia
Posologa:
10 a 20 mg/kg a pasar a una velocidad mxima 100 mg/min (2 mg/kg/min en nios)
Comentarios:
Diluir en 9 ml de agua para inyeccin (por ml habr 20 mg)

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FLUMAZENILO
Presentacin:
ampollas de 0.5 mg en 5 ml y 1 mg en 10 ml
Indicaciones:
Intoxicacin por benzodiacepinas. Reversin de la sedacin con midazolam.
Posologa:
2,5 ml en 1 min repetible cada minuto si Glasgow 12 hasta dosis mxima de 2 mg
Nios: 0.01 mg/kg (hasta mximo de 0.2 mg), repetible cada 2 min hasta un mximo
de 1 mg o 0.05 mg/kg el que primero se alcance)
Contraindicado si agitacin o convulsiones
GLUCAGN
Presentacin:
Ampollas de 1 mg en 1 ml
Indicaciones:
Hipoglucemia aguda, intoxicacin por betabloqueantes
Posologa:
Hipoglucemia: sc, im, iv 1 amp repetible a los 20 min
Intoxicacin por betabloqueantes: 0,1 mg/kg iv en 3 min (mx. 10 mg) seguido de
perfusin de 0.07 mg/Kg/hora (mx. 5 mg/hora)
LABETALOL
Presentacin: Ampollas de 100 mg en 20 ml
Indicaciones:
Eclampsia, fibrilacin auricular, fltter, ictus y emergencias hipertensivas
Posologa: Eclampsia y FA pasar 50 mg en un minuto, repetibles cada 5-10 min
hasta mximo de 300 mg. En ictus y emergencia HTA pasar de 10 a 20 mg en dos
minutos, repetibles, hasta control de cifras tensionales.
Contraindicado en:
Bloqueo AV de 2 y 3er, hipotensin, insuficiencia cardaca congestiva y
enfermedad pulmonar con broncoespasmo.
MEPERIDINA
Presentacin: Ampollas de 100 mg en 2 ml
Posologa: 1 mg/kg cada 3-4 horas
Indicaciones: IAM de cara inferior (bradicardia-hipotensin)
MIDAZOLAM
Presentacin: ampollas de 15mg/3 ml y de 5 mg/5 ml (1ml: 1 mg)
Indicaciones:
Sedacin (para la cardioversin elctrica, intubacin, agitacin, ansiedad,)
Comentarios: tiene su antdoto especfico, el flumazenilo (Anexate)
Posologa:
1 mg por cada 10 kg de peso. Repetir mitad de dosis hasta lograr el efecto deseado

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MORFINA
Presentacin: ampollas de 1 ml al 1% (10mg) la habitual en A.P.Indicaciones:
Tratamiento del dolor rebelde a los nitratos en la cardiopata isqumica aguda
Edema agudo de pulmn.
Analgesia en el paciente con marcapasos transcutneo
Comentarios:
Depresin respiratoria en el paciente comprometido si se administra en bolo rpido
Puede causar hipotensin en pacientes hipovolmicos.
Tiene su antdoto especfico, la naloxona
Posologa:
3-5 mg ev cada pocos minutos (3-5) hasta analgesia o mejora
NALOXONA
Presentacin: Ampollas de 0.4 mg en 1 ml
Indicaciones: Intoxicacin por opioides
Posologa:
En paro: 3 a 4 ampollas iv, repetibles
En coma: 1 ampolla iv, 2 amp im o sc, intranasal 5 ampollas.
Repetible cada 2 minutos hasta un mximo de 60 mcg/kg (para 70 kg: 10 ampollas)
NITROGLICERINA
Presentacin:
No adecuadas a la dosis recomendada: grageas con 0,8 mg (Solinitrina) y 1 mg
(cafinitrina).
Comprimidos de 0.4 mg: Vernies
Spray, con las mismas dosis, indicaciones y va de administracin que los
comprimidos de Vernies: Trinispray (1 pulsacin son 0.4 mg)
Ampollas de 5 mg/5ml
Indicaciones:
Tratamiento del angor de esfuerzo, angor inestable y en el SCA
-Se desaconseja su uso en el SCA inferior, sobre todo si se asocia a un SCA de
ventrculo dcho. con disfuncin ventricular e hipotensin.
En el edema agudo de pulmn (en pacientes normo o hipertensos)
En emergencias HTA
Contraindicaciones:
En pacientes hipotensos, con TAS 90 mmHg, en la intolerancia a los nitritos, en
pacientes con anemia grave y en los que hayan consumido inhibidores de la
fosfodiesterasa-5 en las ltimas 24 horas (viagra, cialis, levitra...).
Comentarios:
Es un vasodilatador coronario y venoso, fundamentalmente.
Efectos secundarios frecuentes: cefalea, hipotensin (cuidado en pacientes que
han tomado sildenafilo en las horas previas: potenciacin de efectos, hipotensin
severa y difcil de remontar).

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Su efecto est aumentado en pacientes con hipotiroidismo, insuficiencia renal


grave o heptica, por lo que habr que utilizarla a dosis bajas, valorando el efecto.
Posologa:
Se usan dosis de 0.4 mg. Es repetible hasta 1.2 mg (mx. 3 cp de vernies*,
masticados y puestos debajo de la lengua). Si hay sequedad es preferible utilizar el
atomizador.
Perfusin de 3 mg en 50 ml de SG -5 %: comenzar con 5-10 mcg por min (1,5 a 3
gotas por minuto) aumentando en 5-10 mcg cada 3-5 minutos segn respuesta
(mximo 400 mcg por minuto). Usada principalmente en emergencias hipertensivas.
SALBUTAMOL
Presentacin:
Ampollas de 0.5 mg en 1 ml
Indicaciones:
Crisis de asma de riesgo vital
Posologa:
Media ampolla (0.25 mg) lenta iv
Perfusin: 0.003 (6 gotas) a 0.020 mg (40 gotas) por min (en 100 ml de SF pongo 4
amp)
TEOFILINA
Presentacin: Eufilina venosa ampollas de 193 mg/10 ml
Posologa:
5 mg/kg (250 a 500 mg para un adulto) en inyeccin intravenosa en 20 min.
Comentarios: efecto inotrpico por liberar adrenalina de la mdula adrenal
Indicaciones:
En bradicardias refractarias a la atropina causadas por infarto inferior, trasplante
cardaco o lesionados medulares, a media dosis: 100 a 200 mg en 20 minutos.
Asma de riesgo vital.
URADIPILO
Presentacin: ampollas de 50 mg/10 ml
Posologa:
25 mg (5 ml) en inyeccin intravenosa en 20 segundos, repetible 2 veces ms
Comentarios:
Reevaluar la TA a los 5 minutos y si es preciso repetir dosis.
Si persiste, la tercera dosis se puede duplicar (50 mg)
No utilizar si se han facilitado antihipertensivos orales en la misma asistencia
Efectos secundarios: bradicardia y riesgo de paro si se utiliza en bolo rpido,
vrtigo, cefalea
Indicaciones:
Emergencias hipertensivas, ictus, eclampsia con contraindicacin al labetalol
Contraindicaciones:
Embarazadas, lactantes, estenosis de istmo de la aorta,

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VERAPAMILO
Presentacin: ampollas de 2 ml con 5 mg
Indicaciones:
2 eleccin en el tratamiento de la TPSV con complejo estrecho, TA mantenida y
funcin de VI conservada, tras la adenosina
Comentarios:
Evitar en WPW puede provocar hipotensin, que ser grave si se han administrado
betabloqueantes
Puede disminuir la contractilidad cardaca y empeorar la disfuncin del VI.
Contraindicado
En taquicardias anchas (salvo certeza absoluta de que son supraventriculares)
Posologa:
2.5 a 5 mg en 2 min (bolo lento), pudindose duplicar la dosis 5-10 mg cada 15-30
min hasta un mx. de 20 mg.
1.4.- Fluidos intravenosos
SUERO FISIOLGICO
Indicaciones:
Hipovolemia
Mantenimiento de la va venosa
Facilitar la distribucin de los frmacos
Comentarios:
Para arrastrar frmacos emplearemos soluciones de cristaloides o coloides en las
fase iniciales de la reanimacin evitando las soluciones glucosadas por sus posibles
efectos negativos sobre el SNC, salvo en el caso de hipoglucemia previa constatada
o la utilizacin de la amiodarona.
Posologa en la hipovolemia: TAS < 80 mmHg, FC >120
Suero fisiolgico-coloides con dos intrnulas del 14 a chorro:

unos 2000 ml en 15 minutos (30 ml /kg en 10-15 min).


Nios: dosis de carga 20 ml/kg de cristaloide en menos de 20 min; tras evaluar,
repetir si persiste shock
SUERO GLUCOSADO
Utilizado en hipoglucemias, estado epilptico, como diluyente de frmacos
(especialmente de la amiodarona),

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ASISTENCIA CIRCULATORIA 2015


1.- Canalizacin intravenosa (de eleccin)
Es el medio para acceder a la circulacin venosa ya sea perifrica o central para
administrar frmacos y fluidos. Asegura su distribucin inmediata. Debemos
protegernos del paciente y a l de nosotros mismos frente a enfermedades
infecciosas. Es esencial obtener un acceso precoz.
Principios generales de la terapia iv
- Intentar siempre una tcnica asptica.
- Limpieza de la piel (povidona)
- Si el paciente est despierto y se va a utilizar una intrnula grande (14 G)
es preferible anestesiar la piel suprayacente.
- Utilizar llave de tres pasos y equipo de infusin
- Salvo aviso contrario usar suero fisiolgico
Cnulas intravenosas
Tres variedades:
-agujas huecas (incluye las mariposas)
-catteres permanentes sobre aguja hueca (intrnulas) o catteres con alambre
gua para puncin perifrica.
-catteres a travs de aguja hueca (intracatteres y drums) para acceso
central
Las intrnulas: cunto mayor es su calibre menor es su nmero ( una 20 G aporta
hasta 40 ml/min, una 16 G unos 60 ml/min y una 14 G alrededor de 125 ml/min).
1.A.- Venopuncin perifrica
- De 1 eleccin en caso de paro cardaco
- Elegir venas de extremidades superiores o cuello (la femoral en paros cardacos
debe evitarse por la distancia al corazn). Vena mediana baslica de 1 eleccin
en fosa antecubital. En nios pueden seleccionarse adems venas del dorso de
la mano o del pie y en lactantes del cuero cabelludo.
- Tendencia al colapsamiento en estados de choque (shock).
- En caso de paro debemos administrar una carga de lquido (20 ml) tras la
introduccin del frmaco y elevar la extremidad para favorecer su llegada.
- Complicaciones locales: hematomas, celulitis, trombosis, flebitis,
- Complicaciones generales: sepsis, tromboembolismo pulmonar, embolia gaseosa
o por fragmento de catter.
- Tcnica de puncin
o Aplique el torniquete, localice la vena y limpie la piel
o Anestesie si usa cnulas gruesas en pacientes conscientes
o Fije la vena traccionando
o Puncione con el bisel hacia arriba hasta la luz de la vena, en ese
momento saldr sangre, entonces avance el catter 2 cm
o Retire el torniquete y la aguja
o Conecte el sistema de infusin, limpie con povidona y tape

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Vena yugular externa


- Coloque al paciente en supino con la cabeza inclinada hacia abajo para que se
rellene. Ladee la cabeza.
- Limpie, anestesie si es preciso.
- Localice el punto medio entre el ngulo
mandibular y la clavcula (zona de puncin).
- Presione la vena al salir de la clavcula.
- Puncione e instale la va venosa.

1.B.- Venopuncin central


No adecuada para el medio extrahospitalario.
Tcnica compleja, requiere prctica y ambiente estril.
Desventaja: frecuencia elevada de
complicaciones:
-lesin de pleura, cartida, subclavia,
trquea, nervios,...
-embolia gaseosa
-hemorragia en zona no accesible

Vena subclavia
Riesgo anatmico por puncin accidental de
-arteria subclavia (hemorragia).
-pleura (neumotrax).
Pinchar aspirando continuamente 1 cm por debajo
de la unin del tercio medio con el interno de la
clavcula derecha. La vena est a 3-4 cm de
profundidad.
Vena yugular interna
Localizar los dos haces del
mastoideo derecho
Pinchar aspirando continuamente

esternocleido

Vena femoral interna


No aconsejable.
Requiere un angiocatter largo que alcance el trax
Muslo en abduccin y rotacin externa
Rasurar si es necesario
Punto medio entre la espina ilaca anterosuperior y la snfisis pbica
Pinchar aspirando continuamente

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2.- Rutas alternativas para la administracin de frmacos


2.1.- Va intrasea: de segunda eleccin
Si no podemos obtener un acceso intravenoso la va intrasea es segura,
efectiva, rpida, tanto para aceptar frmacos como fluidos, tanto en la infancia
como en la edad adulta. Se considera ya la alternativa al acceso intravenoso. Se
requieren cnulas especiales. Que nadie muera por falta de va! (American
Heart Association).

PISTOLAS INTRASEAS

INTRAOSEAS CLASICAS

Lugar de puncin
Adultos:
Tibia proximal, 2 cm por dentro de la tuberosidad anterior y 1 cm hacia
arriba, tambin se puede en tibia distal, 2 cm por encima del malolo interno.
Nios:
Tibia proximal, 1 cm por dentro de la tuberosidad anterior y 1 cm hacia
abajo.
Tcnica de puncin

1. Limpie la piel
(povidona) y
anestesie si es
preciso.
2. Seleccione una
intrasea de adulto o
peditrica.
3. Aplquela
perpendicularmente
4. Retire el tope de
seguridad
retire el tope

5.

Dispare si es tipo
pistola o puncione y
rote a la vez si es
tipo clsica hasta
atravesar la
cortical sea.
rote con fuerza

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6. Abra el capuchn y
retire la aguja
perforadora.
7. Fije el catter con el
tope

8. Intente pasar algo de


suero (10 cc en nios y
20 cc en adultos) y
aspire para comprobar
que ha atravesado la
cortical sea.

9. Una el catter al equipo


de infusin. Ya est
disponible para su uso.

2.2- Va traqueal (en desuso)


Dada la disponibilidad de agujas intraseas, en las nuevas recomendaciones se ha
eliminado esta va de administracin tan errtica y con tan poco soprte cientfico.
Las drogas de la reanimacin pueden suministrarse por va traqueal pero las
concentraciones plasmticas obtenidas son muy variables y sustancialmente ms
bajas que las obtenidas por las vas venosa y sea. Durante la RCP la perfusin de
los pulmones es slo de un 10-30 % de la normal, convirtindose as en un depsito
de adrenalina. Si se restaura el gasto cardaco, la reabsorcin de adrenalina
subsiguiente puede provocar hipertensin pulmonar, arritmias malignas o
recurrencia de la FV. La atropina y la lidocana tambin pueden ser dadas por esta
va, alcanzando asimismo niveles plasmticos muy variables. Si la obtencin de un
acceso venoso se retrasa o no puede ser conseguido, pensar siempre en obtener un
acceso intraseo. Si ste tampoco se puede obtener, entonces la va traqueal ser
la ltima alternativa. Los medicamentos se deben diluir con agua estril o suero
salino.
Procedimiento
-Se detienen las compresiones torcicas. Ventilar 5 veces.
-Se inserta un catter largo o una sonda lo ms profundo posible a travs del
tubo endotraqueal (30-35 cm) y se administra en bolo.
-Coloque de inmediato el resucitador y ventile con mucha fuerza 5 veces.
-Contine la RCP.

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Algoritmo del Soporte Vital Avanzado 2015


CONFIRME PARADA:
NO RESPONDE Y NO RESPIRA CON NORMALIDAD

LLAME AL EQUIPO DE SVA

RCP 30:2
CONECTE EL MONITOR DESFIBRILADOR
MINIMICE LAS INTERRUPCIONES

VALORE EL RITMO ECG


rpido (<5 seg) cada 2 min
DESFIBRILABLE
(FV-TVSP)

1 DESCARGA 200 J
MINIMICE LAS
INTERRUPCIONES

REINICIE RCP 2 MIN


INMEDIATAMENTE
Minimice las
interrupciones
Ventile adecuadamente

NO DESFIBRILABLE
(AESP-ASISTOLIA)

RECUPERACION DE
LA CIRCULACION
ESPONTANEA

TRATAMIENTO INMEDIATO

POSTPARADA CARDIACA
-Use el abordaje ABCDE
-Procure SaO2 94-98%
-ECG de 12 derivaciones
-Trate la causa precipitante
-Control de la temperatura
-Control de glucemia

DURANTE RCP
-Asegure compresiones torcicas de alta calidad
-Minimice interrupciones de las compresiones
-Administre oxgeno al 100 %
-Intente asegurar la va area (ML-IOT)
-Compresiones continuas si asegur va area
-Acceso vascular (intravenoso o intraseo)
-Adrenalina 1 mg cada 2 ciclos
-Amiodarona 300 mg despus de 3 descargas
-Amiodarona 150 mg despus de 5 descargas

SUAP SEscorxador

REINICIE RCP 2 MIN


INMEDIATAMENTE
Minimice las
interrupciones
Va venosa:
1 mg adrenalina

TRATAR LAS CAUSAS REVERSIBLES


-Hipoxia
-Txicos (opioides,)
-Hipovolemia
-Neumotrax a tensin
-Hipo/hiperkaliemia
-Taponamiento cardaco
-Hipo/hipertermia
-Trombosis coronaria/pulm
PEDIATRA
-Descargas de desfibrilacin 4 J/kg
-Adrenalina: 1 ml en 9 ml SF (1 ml por 10 kg peso)
-Amiodarona: 5 mg/kg

Adaptacin de P. lvarez.2015

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MANEJO DEL PARO CARDIORRESPIRATORIO 2015


Cuando atendamos una situacin urgente debemos intentar mantener una
oxigenacin y perfusin adecuadas para prevenir las arritmias premortem.
Los ritmos cardacos asociados con los paros se dividen en dos grupos:
-ritmos desfibrilables: fibrilacin ventricular (FV) y taquicardia ventricular
sin pulso (TVSP).
-ritmos no desfibrilables: asistolia y actividad elctrica sin pulso.
La principal diferencia en el manejo de esos dos grupos de arritmias estriba en la
necesidad de desfibrilar a los primeros. El resto de actuaciones (compresiones
torcicas, manejo de la va area, ventilacin, acceso venoso y la identificacin y
correccin de los factores reversibles) son comunes en ambos grupos.
Si bien el algoritmo es aplicable a todos los paros cardiacos, en determinadas
circunstancias, se aadirn intervenciones adicionales (paros cardacos en
circunstancias especiales).
Las nicas intervenciones que han demostrado aumento de la supervivencia son la
desfibrilacin precoz y el soporte vital bsico adecuado. El manejo avanzado de la
va area y el suministro de medicamentos no han demostrado aumento de la
supervivencia en el momento de la llegada al hospital pero se incluyen dentro de las
intervenciones del soporte vital avanzado (SVA). Por ello durante el SVA la
atencin debe centrarse en la desfibrilacin precoz en el SVB de alta calidad e
ininterrumpido.
Los ciclos asistenciales se mantienen en 2 minutos tras los cuales debemos valorar
el ritmo cardaco y, si corresponde, palpar el pulso carotdeo. Se mantiene la
administracin de 1 mg de adrenalina cada 3 a 5 minutos, en ritmos no
desfibrilables lo antes posible y en los desfibrilables en el tercer ciclo tras tres
descargas-. La amiodarona se mantiene en 300 mg en el tercer ciclo y podra darse
una dosis adicional de 150 mg en el quinto ciclo tras cinco descargas-.
Procedimiento resumido de SVA 2015
Una vez confirmada la parada pedir ayuda y un desfibrilador.
Comenzar RCP con 30 compresiones torcicas alternando con 2 ventilaciones.
Una vez llegue el desfibrilador conectarlo al paciente sin detener las compresiones.
Identificar el ritmo y tratar segn el algoritmo 2015 de SVA
En ritmos desfibrilables:
-descargar 150 J en bifsicos
-reanudar inmediatamente las compresiones sin comprobar el ritmo
-dar 2 minutos de RCP 30:2 hasta hacer una pausa breve para valorar el ritmo
-descargar si es preciso pudiendo incrementar la energa si desea
-reanudar las compresiones inmediatamente
En ritmos no desfibrilables:
-reanudar inmediatamente las compresiones sin comprobar el ritmo
-lo antes posible obtenga un acceso venoso y suministre 1 mg de adrenalina
-dar 2 minutos de RCP 30:2 hasta hacer una pausa breve para valorar el ritmo
-descargar si es preciso, siguiendo el algoritmo

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PROCEDIMIENTO ASISTENCIAL DE SOPORTE VITAL AVANZADO 2015


1.- Actuar de forma segura para el reanimador, la vctima y los
observadores: proteccin
Valorar el entorno asistencial por nuestra seguridad tanto si fuese fuera del
Centro de Salud o del PAC como dentro. Primero nuestra seguridad. Pedir ayuda si
se cree conveniente (bomberos, polica, proteccin civil, salvamento martimo).
Los reanimadores deben evitar al mximo el contacto con sangre, saliva y otros
fluidos corporales de la vctima (o del maniqu durante el entrenamiento). Siempre
utilizar guantes. Se han comunicado casos, aunque muy poco frecuentes, de
transmisin de helicobacter pylori, mycobacterium tuberculosis, meningococcus,
herpes, salmonella y neisseria. No se han comunicado casos de transmisin de VIH,
ni hepatitis B o C.
2.- Identificar la parada cardiorrespiratoria de forma rpida.
- no responde
- no respira normalmente (los estertores y la respiracin agnica son paro)
- no tiene signos de circulacin (respiracin, tos, movimientos dirigidos o pulso)
- si tiene signos de circulacin (en las paradas respiratorias)
- correlacione la monitorizacin del ECG con los signos anteriores
Lo primero es comprobar la ausencia de respuesta ante nuestra estimulacin
(llamarla con voz fuerte tocndole en el hombro) y, si se sospecha que pueda
existir un traumatismo importante en la cabeza o cuello, evitar cualquier
movilizacin que no sea estrictamente indispensable. A continuacin, la observacin
del trax y la nariz del paciente, el or los ruidos respiratorios al acercar nuestra
oreja a su boca y el sentir el aire exhalado en nuestra mejilla, permite comprobar
si respira o no; la existencia o no de signos de circulacin nos la define la palpacin
del pulso carotdeo y la existencia de respiracin normal, tos o movimientos
dirigidos. En la actualidad se recomienda no perder ms de 10 segundos en buscar
el pulso y los otros signos de circulacin.
El golpe precordial se aconseja para un paro presenciado en ambiente
monitorizado por TV o FV pero, ante un paro sbito, un sanitario en ausencia de
monitor, podra aplicar un nico golpe en la mitad inferior del esternn.
3.- Activar el equipo de reanimacin. Obedecer al responsable.
Idealmente el grupo debe activarse segn sus funciones dentro del Centro de
Salud o del PAC y debe intentar pedir ayuda a la central de CCU-061. Para ello se
puede disponer de una alarma de paro en las consultas o telefonear hasta la Sala
de Curas para activar al equipo desde all. Identificar al lder del equipo y
obedecerlo en sus decisiones. Debe asegurar la calidad asistencial.
Si disponemos a mano de un desfibrilador, comenzaremos la asistencia por l
(primero el corazn, despus la va ara y la ventilacin: el C.A.B. frente al ABC
clsico), pero no debemos paralizar la asistencia mientras no est preparado.

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4.- Proveer una va area abierta adecuada (adecuada posicin y maniobra de


levantar mentn).
a) Colocar al paciente en decbito supino (acostado boca arriba) sobre una
superficie rgida nunca en cama o sofs-, con los brazos estirados a sus lados.
Movilizarlo moviendo la cabeza y cuello como un todo con el tronco.
b) El reanimador debe colocarse al lado derecho o izquierdo de la vctima. Abrir la
va area: si no hay sospecha clara de lesin del cuello se debe hacer la
maniobra de hiperextensin del cuello y elevacin del mentn.
Primero se deben extraer cuerpos extraos de la boca con los dedos si son
accesibles, si no se emplearn pinzas o aspirador si est disponible. Las
dentaduras postizas slo se retirarn si estn sueltas.
En caso que sospechemos lesin cervical utilizaremos la maniobra de traccin
mandibular, procuraremos mantener el cuello estabilizado hasta comprobar la
ventilacin. Los esfuerzos por proteger la cervical no deben poner en peligro la
ventilacin y oxigenacin.
c) Verificar (en menos de 10 segundos) que el paciente no respira: observar trax,
escuchar sonido del aire saliendo y sentirlo acercando la mejilla y oreja a la
nariz de la vctima. Si la respiracin es inadecuada, agnica o ausente, puede
iniciarse la ventilacin a presin positiva colocando una cnula orofarngea
adecuada (de igual tamao que la distancia entre los incisivos superiores al
ngulo mandibular) o una mascarilla larngea e impulsar el aire con el
resucitador manual. Busque pulso carotdeo a la vez que valora la respiracin.
d) En caso de paro respiratorio (con presencia de pulso o movimientos dirigidos),
ventile cada 6 segundos y reevalelo cada minuto (cada 10 ventilaciones).
e) Si el paciente respira espontneamente con normalidad, puede colocarse en la
posicin de seguridad, decbito lateral, para evitar la obstruccin de las vas
areas superiores o una eventual broncoaspiracion en caso de vmitos.
5.- Aplicar compresiones torcicas de alta calidad
Ritmo:
-Adultos: 30 compresiones / 2 ventilaciones para adultos (desde la pubertad).
-Infancia: 15/2 o 30/2 (un reanimador no formado).
Las compresiones torcicas deben realizarse rtmicamente sobre la mitad central
del esternn, y generan flujo de sangre y areo al alterar la presin intratorcica.
Deben realizarse a una velocidad de 100 a 120 compresiones por minuto que el
reanimador deber interrumpir las compresiones lo menos posible (mximo 5
segundos) cada cierto tiempo para efectuar las ventilaciones, y con un ritmo de 30
compresiones por 2 ventilaciones (o 15:2 en infancia). Despus de que se
compruebe que la mascarilla larngea no tiene prdidas evidentes o tras intubar,
las compresiones deben ser continuas y las ventilaciones pueden ser asincrnicas.
La gua insiste especialmente en la importancia de mantener las compresiones y
disminuir al mnimo las interrupciones al comprobar ritmo en el monitor, intubar,
desfibrilar.
Coloque la parte ms cercana a la mueca de la palma de una mano sobre la mitad
inferior del esternn, asegurndose que quede sobre el esternn, por encima del

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apndice xifoides. En adultos la posicin apropiada quedar aproximadamente a la


altura de los pezones, en el centro del pecho. Los codos deben mantenerse sin
flexionar, y aplicar las compresiones con los brazos rectos y los hombros sobre la
zona de compresin, con movimientos verticales que depriman el esternn 5 a 6 cm
en adultos con cada compresin. En nios mayores de 1 ao deprima el trax un
tercio (4 cm) y en lactantes -menores de 1 ao-, las compresiones deben realizarse
utilizando 2 o 3 dedos de la mano derecha, y deprimiendo el esternn 3 cm. Libere
la presin (sin retirar las manos de su posicin sobre el esternn) para permitir la
entrada de sangre al trax y corazn despus de cada compresin.
Reevaluar slo si respira normalmente, responde, tose o abre los ojos.
6.- Proveer adecuada ventilacin a presin positiva con oxgeno
No existe una estrategia definida, cada reanimador en funcin de sus capacidades
utilizar los recursos disponibles. Una va area avanzada (intubacin o mascarilla
larngea) o un resucitador con mascarilla facial.
Tomaremos una bolsa de ventilacin autohinchable (resucitador) con reservorio
conectada al oxgeno a 15 l/min. con tamao adecuado al paciente (puede utilizar el
resucitador peditrico -750ml- para adultos). Un volumen de 500 ml en cada
ventilacin es suficiente.
Para ventilar mantenga la maniobra frente-mentn, colocando la mascarilla
larngea adecuada o, si est entrenado adecuadamente, intubando al paciente.

Si utiliza la mascarilla larngea, comprubela conectndola al resucitador. Fije


la mascarilla larngea. Si tiene pocas fugas puede independizar las ventilaciones.

Si desea ventilar con cnula orofarngea, debe abrir la va area y aplicar


firmemente la mscara sobre boca y nariz, manteniendo con las manos
elevados los ngulos de la mandbula o el mentn, a la vez que se mantiene la
mscara firmemente presionada para evitar prdidas.

No intente intubar salvo que est entrenado y no retrase las compresiones.


Slo se acepta una detencin de menos de 5 segundos para pasar el tubo
entre las cuerdas vocales.
Evitar hiperventilar (volmenes excesivos, frecuencias mayores de 10 por minuto)
e hiperoxigenar (comprobar saturacin, mantener entre 94 y 98 %).
7.- Comprobar el ritmo cardaco en el monitor en cuanto sea posible
Asegurarse que en la pantalla se muestra la derivacin palas y que los electrodos
estn situados en el trax del paciente en el lugar adecuado, ya sean los adhesivos
o las palas untadas de gel transmisor. Mantener la RCP mientras tanto.
Avisar de que se va a valorar el ritmo, ordenar detener la RCP (separarse para
desfibrilar) y comprobar rpido que nadie toca al paciente y analizar el ritmo,
cargar y descargar si es necesario en < 5 segundos. Ordenar reiniciar RCP.
Al analizar el ritmo:
-Saber reconocer los ritmos desfibrilables para proceder a una descarga.
-En caso de ritmo no desfibrilable, iniciar 2 minutos de RCP de mxima
calidad hasta la nueva reevaluacin. En estos dos minutos debemos oxigenar
adecuadamente al paciente y conseguir un acceso vascular para pasar 1 mg
de adrenalina.

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RITMOS DESFIBRILABLES
8.- Saber utilizar el desfibrilador en forma correcta, segura y apropiada
En adultos el ritmo ms comn en el momento del paro cardaco es la FV que suele
estar precedida por una taquicardia ventricular o, incluso, por una supraventricular.
Colocaremos si es posible el monitor desfibrilador a la izquierda del paciente para
estar cmodos a la hora de utilizarlo y no molestar al resto del equipo. Para
realizar la desfibrilacin se debe seguir el algoritmo de la fibrilacin ventricular o
taquicardia ventricular sin pulso. Es fundamental conocer el desfibrilador que se
utiliza en cada lugar, y tener un plan de comprobaciones peridico que permita
detectar cualquier fallo antes de que se produzca la urgencia.
Si dispone de parches adhesivos utilcelos.
Con bifsicos cargue 200 J (4 j/kg nios)
Si desconoce que tipo de desfibrilador maneja cargue 360 J 4 J/kg en pediatra.
Ordene reiniciar la RCP inmediatamente tras la descarga. No demorarse ms de 5 s
9.- Reanudar inmediatamente la RCP 30:2 durante 2 minutos (1er bucle)
a) Sin analizar el ritmo y sin palpar pulsos, contine la RCP al ritmo 30:2,
durante dos minutos, empezando siempre por las compresiones torcicas.
Incluso si consiguiese un ritmo de perfusin, es muy difcil encontrar un
pulso palpable tras una desfibrilacin. Las compresiones, adems, no
incrementan las posibilidades de la recurrencia de la FV.
b) Coloque los electrodos de monitorizacin del paciente, asegurndose de que
todas las conexiones del monitor son correctas en el caso de usar palas.
c) En estos primeros 2 minutos asistenciales debemos asegurar una ventilacin
y oxigenacin adecuadas, sin detener las compresiones ms de 5 segundos,
debiendo decidirnos entre colocar una mascarilla larngea o intubar si
estamos entrenados y no vamos a detener las compresiones ms de 10
segundos, sino se dejar para cuando el paciente haya retornado a la
circulacin espontnea. Fijar adecuadamente la mascarilla o el tubo. Si no
hay escapes excesivos con la mascarilla larngea, puede mantener
compresiones contnuas y ventilaciones independientes cada 6 segundos.
d) Si disponemos de pulsioxmetro y capngrafo es el momento de colocarlos.
e) Pare un mximo de 5 segundos tras dos minutos de RCP para comprobar el
ritmo electrocardiogrfico en el monitor.
10.- Comprobar el ritmo cardaco por segunda vez. Desfibrilar si toca.
a) Si el ritmo no es desfibrilable reanude inmediatamente la RCP.
b) Si persiste un ritmo desfibrilable descargue por segunda vez
-monofsico 360 J
-bifsico 200 J es razonable subir hasta 300, incluso 360 J si desea-.
Reanude la RCP dos minutos.

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11.- Reanudar inmediatamente la RCP durante 2 minutos (2 bucle)


a) Sin analizar el ritmo y sin palpar pulsos, contine la RCP contnua o al ritmo
30:2, durante dos minutos, empezando siempre por las compresiones
torcicas.
b) En estos segundos 2 minutos asistenciales debemos asegurar el acceso
vascular perifrico, ya sea mediante una intrnula o mediante una aguja
intrasea. Si solamente estamos dos profesionales asistiendo a la vctima, el
responsable de las compresiones se encargar de ventilar a travs del
dispositivo colocado (mascarilla larngea o tubo endotraqueal) al ritmo 30:2.
c) Si sospechamos de una causa reversible debemos intentar solventarla (por
ejemplo en caso de hipovolemia comenzaramos a pasar suero a chorro)
d) Pare un mximo de 5 segundos tras dos minutos de RCP para comprobar el
ritmo electrocardiogrfico en el monitor.
12.- Comprobar el ritmo cardaco por tercera vez. Desfibrilar si toca.
a) Si el ritmo no es desfibrilable reanude inmediatamente la RCP.
b) Si persiste un ritmo desfibrilable descargue por tercera vez
-monofsico 360 J
-bifsico 200 J podra subir hasta 360 J si desea-.
13.- Reanudar inmediatamente la RCP durante 2 minutos (3 er bucle)
a) Reiniciar inmediatamente la RCP durante 2 minutos
b) Suministre 1 mg de adrenalina intravascular una vez se hayan reiniciado las
compresiones seguida de un bolo de al menos 20 ml suero fisiolgico y
elevacin de extremidad durante 10 a 20 segundos.
c) Antes de la cuarta descarga suministre 300 mg de amiodarona en bolo
rpido.
d) Al completar los dos minutos de RCP reevale el ritmo
14.- Comprobar el ritmo cardaco por cuarta vez. Desfibrilar si toca.
Piense en la posibilidad de cambiar las palas o los parches de posicin para el
prximo intento, en caso que se mantenga un ritmo desfibrilable.
15.- Reanudar inmediatamente la RCP durante 2 minutos (4 bucle)
Revisar causas reversibles.
16.- Comprobar el ritmo cardaco por quinta vez. Desfibrilar si toca.
17.- Reanudar inmediatamente la RCP durante 2 minutos (5 bucle)
a) Suministre 1 mg de adrenalina intravascular una vez se hayan reiniciado las
compresiones seguida de un bolo de al menos 20 ml suero fisiolgico y
elevacin de extremidad durante 10 a 20 segundos. La podemos repetir
cada 3 a 5 minutos, en los bucles impares, siempre que no interrumpa la RCP.
b) Podra suministrarse tambin en este bucle o en el siguiente una dosis extra
de 150 mg de amiodarona en caso de fibrilacin ventricular resistente o
recurrente a las descargas.
18.- Comprobar el ritmo cardaco por sexta vez. Desfibrilar si toca.
19.- Reanudar inmediatamente la RCP durante 2 minutos (6 bucle)

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En fibrilaciones presenciadas en UCI la desfibrilacin inmediata tiene unas tasas


del 89% de eficacia, y disminuye aproximadamente un 5 % por cada minuto que se
retrasa. Contine esta secuencia mientras persista un ritmo desfibrilable. Minimice
el tiempo entre la detencin del SVB y las descargas. Suministre adrenalina cada
3-5 minutos (cada dos ciclos del algoritmo). Si durante un anlisis del ritmo
apareciese un ritmo organizado intente palpar el pulso. Si existe alguna duda sobre
la presencia o ausencia de pulso, reanude la RCP (rama derecha del algoritmo). Si
durante los dos minutos de RCP apareciese un ritmo organizado no interrumpa sta
para palpar el pulso salvo que el paciente muestre signos de vida. Si hay pulso
palpable contine con cuidados post-resucitacin y/o el tratamiento de la arritmia
peri-paro.
PARADA CARDIORRESPIRATORIA CON RITMO NO DESFIBRILABLE
Habitualmente estos pacientes se encuentran en asistolia, con menos frecuencia
con actividad elctrica sin pulso (aqu hay que buscar y tratar alguna causa
potencialmente reversible, incluyendo los bloqueos aurculoventriculares completos
sin ritmo de escape ventricular).
El procedimiento esquematizado para estos ritmos consiste en:
1. Comprobar el ritmo cardaco en el monitor en cuanto sea posible
2. Diagnosticar un ritmo no desfibrilable
3. Reiniciar RCP dos minutos (1er bucle) 30:2
a. En estos primeros 2 minutos asistenciales debemos asegurar una
ventilacin y oxigenacin adecuadas, sin detener las compresiones ms
de 5 segundos, debiendo decidirnos entre:
i. colocar una mascarilla larngea o
ii. intubar si estamos entrenados y no vamos a detener las
compresiones ms de 10 segundos, sino se dejar para cuando el
paciente haya retornado a la circulacin espontnea.
b. Fijar adecuadamente la mascarilla o el tubo. Si no hay escapes excesivos
con la mascarilla larngea, puede mantener compresiones contnuas y
ventilaciones independientes cada 6 segundos.
c. Intentar conseguir un acceso vascular perifrico o intraseo
d. Pasar 1 mg de adrenalina ms un bolo de suero fisiolgico de 20 ml,
elevando la extremidad entre 10 y 20 segundos.
4. Comprobar el ritmo cardaco por segunda vez. Desfibrilar si toca.
a. Si el ritmo es asistolia reanude la RCP inmediatamente
b. Si el ritmo es organizado busque la presencia de pulso. En caso de
ausencia de pulso, reanude la RCP inmediatamente.
c. Si aparece un ritmo desfibrilable sin pulso, descargue por primera vez:
-monofsico 360 J
-bifsico 200 J
d. Si tiene dudas entre asistolia y fibrilacin ventricular fina no desfibrile.
e. Si cree apreciar ondas P en una asistolia, coloque un marcapasos.

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5. Reanudar inmediatamente la RCP durante 2 minutos (2 bucle)


a. Reiniciar inmediatamente la RCP durante 2 minutos
b. Buscar y tratar causas reversibles (ver apartado anexo)
6. Comprobar el ritmo cardaco por segunda vez. Desfibrilar si toca.
7. Reanudar inmediatamente la RCP durante 2 minutos (3 er bucle)
a. Reiniciar inmediatamente la RCP durante 2 minutos
b. Administrar 1 mg de adrenalina (repetible en cada bucle impar)
DESCARTAR CAUSAS POTENCIALMENTE REVERSIBLES DE PARO
Las principales causas potencialmente reversibles de paro son:
- HIPOVOLEMIA
-TROMBOEMBOLISMO
- HIPOXIA
-TAPONAMIENTO CARDIACO
- HIPOTERMIA (T rectal < 30C)
- NEUMOTRAX A TENSIN
- HIPER / HIPOKALEMIA
- INTOXICACIONES/SOBREDOSIS
Su tratamiento es prioritario y debe realizarse en paralelo con la RCP con los
medios que tengamos a nuestro alcance. Para su diagnstico podra utilizarse la
ecografa porttil en caso de estar disponible y en manos experimentadas.
-Ver tambin el captulo de atencin al traumatismo y el de intoxicaciones1. Hipoxia
Oxgeno al 100% (asegurarnos de que el trax se eleva, hay rudos respiratorios
bilaterales y, si est intubado, de la correcta posicin del tubo).
2. Hipovolemia grave (causa de actividad elctrica sin pulso)
Suero fisiolgico-coloides con dos intrnulas del 14-16 a chorro (hipovolemia:
TAS < 80 mmHg, FC >120) unos 2000 ml en 15 minutos (30 ml /kg en 10-15 min).
Ligadura si es posible de los puntos sangrantes. Tratar el shock anafilctico.
3. Hipotermia/Hipertermia
Temperatura central menor de 35 o mayor de 39. Requiere termmetros
especficos. No calentar si hay hipotermia ni usar suero de Ringer-lactato, alejar
del fro, quitar ropa hmeda, cubrir con mantas y mantener RCP hasta llegada al
hospital. Todos los ahogados pueden estar en hipotermia, y se deben iniciar
maniobras de reanimacin al margen del tiempo que lleven en el agua salvo que sean
evidentes los signos de muerte (ahogados antiguos). Mantener la RCP al menos
30 minutos. En hipertermia enfriar al paciente lo ms rpido posible.
4. Alteraciones hidroelectrolticas (hiperkaliemia, hipocalcemia, acidosis,)
Se sospechan por el historial mdico del paciente, por ejemplo la insuficiencia
renal. Los trastornos electrolticos pueden producir arrtmias cardacas o parada
cardaca asociada normalmente a alteraciones del potasio, en especial la
hiperkaliemia y en menor medida a alteraciones del calcio y magnesio. El
tratamiento se debe dirigir a prevenir y tratar los desequilibrios electrolticos
antes de que se presente la parada. No existen pruebas con respecto al
tratamiento de los trastornos electrolticos durante un paro cardaco.
La hiperkalemia se trata con cloruro clcico 10 ml al 10 % ms 10 ui de insulina
rpida ms 25 g de glucosa en bolo rpido.
La hipocalcemia con 10 a 40 ml de cloruro clcico.

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5. Intoxicaciones/sobredosis (ver el apartado de medicamentos)


Opioides (paro respiratorio inicial)
En el paro usar naloxona 1.2 a 1.6 mg iv (3 a 4 ampollas), repetibles si
sospechamos intoxicacin por opioides, hasta un mximo de 25 ampollas.
Puede utilizarse en caso de coma: 1 amp iv, 2 amp im/sc, 5 amp intranasales.
Benzodiacepinas (se desaconseja el uso rutinario en el coma de flumazenilo)
Flumazenilo slo para revertir sedacin por dosis nica en ausencia de
riesgo de convulsiones. Control de va area y de la hipotensin.
Antagonistas del calcio y betabloqueantes (bradicardia grave)
Tras la intubacin lavado gstrico por sonda oro o nasogstrica, despus se
administra carbn activado (25 g o -1 g/kg en nios- en 250 ml de agua), seguido de
perfusin de 500-1000 ml de fisiolgico por dos vas del 14:
1. Antagonistas del calcio: sobre todo verapamilo y diltiazem
Cloruro clcico 2-5 ml al 10 % en 5 min si la bradicardia o el bloqueo no revierten.
Repetible. Si inestabilidad, dar altas dosis de insulina seguidas de suero glucosado
y una perfusin de adrenalina de 2-10 g/min. en vena gruesa en SG (1 amp en 500
ml, comenzar por 20 e ir subiendo hasta alcanzar la frecuencia deseada hasta un
mximo de 100 gotas por minuto)
2. Betabloqueantes: preparar marcapasos externo si se dispone
Glucagn 50 a 150 g/kg iv (3 a 10 amp/70 kg) seguido de perfusin de S.
glucosado a chorro y ajuste con altas dosis de insulina.
Sobredosis por cocana-anfetaminas-drogas de diseo (taquicardia grave)
Pueden fallecer tras seguir la secuencia: agitacin, taquicardia sintomtica, crisis
hipertensiva, isquemia miocrdica con angina y FV.
Tratamiento preventivo del paro:
-Sedar con bajas dosis iv de midazolam o diazepam, hasta lograr el efecto
deseado (a veces, en politoxicmanos, requieren altas dosis)
-Nitratos en caso de angor o isquemia miocrdica en ECG.
-No usar betabloqueantes ni neurolpticos
En caso de parada seguir el procedimiento del SVA (no existen antdotos)
6. Neumotrax a tensin
El neumotrax a tensin es una urgencia vital, habr distensin torcica y
enfisema subcutneo, con desviacin traqueal al lado contralateral, si an ventila
habr taquipnea, disnea, asimetra en los movimientos, hipotensin... Pinchar con
una intrnula de 14 G montada en una jeringa en el 2 espacio intercostal, en la
lnea medioclavicular del lado del neumotrax, hasta que aspiremos aire.
Deslizamos el catter, lo fijamos y retiramos la jeringa para evacuar el aire.
Despus podemos utilizar una vlvula de Heimlich o elaborar una artesanalmente
con un dedo de guante sin ltex ni talco.
7 El taponamiento cardaco (causa de actividad elctrica sin pulso)
Difcil de diagnosticar. La distensin venosa del cuello y la hipotensin pasan
desapercibidos durante el paro. Si ha habido un trauma torcico penetrante
seguido por una parada cardiaca debemos sospecharlo y tratarlo mediante puncin
con aguja (la pericardiocentesis es una tcnica arriesgada, lmite).
8 Tromboembolismo pulmonar o coronario: sospecha an ms difcil

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CUIDADOS TRAS LA REANIMACIN


La recuperacin de la circulacin espontnea es slo el primer paso del objetivo de
obtener una recuperacin completa. La afectacin multiorgnica puede
manifestarse en cualquier momento y puede comprometer dicha recuperacin. Hay
que estar atento a:
1. Control de la va area y oxigenacin (evitar hiperoxigenar)
Los pacientes recuperados tras un breve periodo de paro pueden tener una
recuperacin cerebral completa. No requieren mantener la intubacin traqueal
o la mascarilla larngea, slo mantenerlos oxigenados con una mascarilla de
oxigenacin para obtener una saturacin entre 94 y 98 % durante la primera
hora. La hiperoxigenacin y la hipocapnia provocan isquemia cerebral.
Aquellos pacientes que presenten cualquier disfuncin cerebral deben
mantenerse intubados y sedados. Usar ventilador si se dispone.
2. Sonda gstrica para eliminar aire y descomprimir el estmago.
3. Mantenga sedacin salvo recuperacin completa tras desfibrilacin
4. Obtenga un ECG de 12 derivaciones. Vigile y trate la disfuncin hemodinmica:
Insuficiencia cardaca dcha. o izda.
Hipotensin aportando volumen
5. Atento por si convulsiona. Utilizar clonazepam iv.
6. Controle la temperatura y trate las elevaciones mayores de 37.6C
7. Controle la glucemia y trate las hiperglucemias mayores de 180 mg/dl
8. La hipotermia (32-34 C) es beneficiosa para los pacientes en coma: no la trate
INTUBACIN EN LA PARADA CARDIORRESPIRATORIA
La intubacin de la va area es el medio ms fiable de asegurar la va area pero
slo debe intentarse si se domina la tcnica. El personal entrenado puede realizar
la laringoscopia durante las compresiones y slo detener stas un mximo de 10
segundos para pasar el tubo a travs de las cuerdas vocales; en dicho momento, el
compaero de las compresiones puede ayudar con la maniobra de Sellick. Los poco
entrenados podran esperar al retorno de la circulacin espontnea para intentarlo.
Es la manera ms adecuada de controlar y aislar la va area. Con las compresiones
torcicas el contenido gstrico puede ascender a la boca y pasar a la va area
riesgo de neumona por aspiracin si se recupera-. Asegure la colocacin correcta,
fije el tubo y ventile cada 6 segundos.

La mascarilla larngea no garantiza el sellado de la va area pero si no aparece


reflujo en faringe y ventila bien, sin distensin gstrica, puede mantenerse hasta
la llegada de la UVI-mvil. Ventile cada 6 segundos. En principio seleccionaremos:
Edad:
-tubo orotraqueal

Ms de 12 nios 8-11 aos 2 a 7 aos


7-7,5

menores de 1 ao
4-3,5

45
45
23
0-1
-pala laringoscopio
3-2
23
2
recta 1
-sonda de aspiracin
14
12
10- 12
6- 8
-recordad que a los menores si se les infla el baln de neumotaponamiento del
tubo, realizarlo a baja presin sino evitarlo.
-cnula orofarngea

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ACCESO VASCULAR EN EL PARO


Una va venosa perifrica, salvo dos en traumatizados. Las vas perifricas son de
eleccin por ser ms rpidas de conseguir, ms fciles y ms seguras.
Elegir si es posible inicialmente el lado derecho del paciente, as no molestamos al
responsable del monitor si slo estamos dos personas y podemos preparar el
material que necesitemos para la RCP (frmacos, material de va area, sueros,).
Recordar que se debe administrar unos 20 ml de suero fisiolgico tras cada
medicamento elevando 10 a 20 segundos la extremidad a continuacin para que
avance hacia la circulacin central. Si usamos bolsas de suero podemos apretarla
con la mano para vaciar ese volumen sin necesidad de cargar una jeringa.
Va intrasea es de segunda eleccin
Si el acceso venoso perifrico es difcil o imposible tras dos intentos, considere el
intraseo. La inyeccin de medicamentos por esta va alcanza concentraciones
adecuadas en plasma en un tiempo comparable con la inyeccin a travs de un
catter venoso central. Asimismo permite la toma de muestras para anlisis.
Administrar unos 20 ml de suero fisiolgico tras cada medicamento elevando 10 a
20 segundos la extremidad a continuacin para que avance hacia la circulacin
central.
GOLPE PRECORDIAL EN EL PARO
Considere dar un nico golpe precordial en ambiente monitorizado cuando se
confirma el paro cardaco por FV/TVSP y el monitor desfibrilador no se encuentra
disponible. Ms eficaz en TVSP y mejor dentro de los primeros 10 segundos.
FIBRILACIN VENTRICULAR PERSISTENTE EN EL PARO
Considere cambiar la posicin de las palas (ver seccin terapias elctricas). Revise
todas las causas reversibles y trtelas si las identifica. La duracin de la
reanimacin una vez comenzada debe continuar mientras permanezca en FV/TV sin
pulso.
ASISTOLIA EN EL PARO
Siempre que diagnostique asistolia compruebe el ECG cuidadosamente en busca de
ondas P (falsa asistolia) porque estas pueden responder a un marcapasos cardaco.
Si tiene dudas ante un ritmo de que sea una asistolia o una FV fina, no lo dude, no
intente desfibrilar y prosiga la RCP 30:2. La FV fina no se desfibrila. Se debe
realizar una buena RCP para mejorar la amplitud y la frecuencia de estas ondas y,
de esta forma, mejorar las posibilidades de la desfibrilacin. Los intentos
repetitivos aumentan las lesiones miocrdicas por dao elctrico directo y por los
perodos sin compresiones torcicas (sin flujo coronario).
En asistolia o AESP daremos adrenalina cada 3-5 minutos (la primera dosis lo antes
posible).

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MEDICACIN 2015 EN EL PARO


Adrenalina
Despus de muchos aos utilizndola no existe ningn estudio controlado frente a
placebo que demuestre que el uso rutinario de ningn vasopresor (incluyendo la
vasopresina) incremente la supervivencia al alta hospitalaria. A pesar de esta
carencia se recomienda su uso tras muchos estudios efectuados en animales. En
base al consenso de los expertos del ILCOR, si la FV/TV sin pulso persiste despus
de tres descargas daremos adrenalina tras haber reanudado las compresiones y la
repetiremos cada 3-5 minutos y no detendremos las maniobras de RCP para ello.
Drogas antiarrtmicas
Tampoco hay pruebas de que dar cualquier antiarrtmico rutinariamente durante el
tratamiento del paro cardaco incremente la supervivencia al alta hospitalaria. En
comparacin con placebo o lidocana, el uso de amiodarona en la FV refractaria a
las descargas incrementa la supervivencia a corto plazo en la admisin hospitalaria
(llegan ms vivos al hospital). En ese estudio se utiliz la estrategia antigua de tres
descargas seguidas. No tenemos an datos con la nueva estrategia.
En base al consenso de los expertos, si la FV/TV sin pulso persiste tras tres
descargas, se inyectarn 300 mg de amiodarona en SG 5% en bolo de 20 ml.
Una dosis adicional de 150 mg en mismo bolo puede ser dada en caso de
recurrencia o FV/TV sin pulso refractaria a las descargas, seguida por una
perfusin de 900 mg en 24 horas.
La lidocana a dosis de 1 mg por kg puede ser suministrada en caso de no disponer
de amiodarona, pero nunca la daremos si ya hemos puesto previamente amiodarona.
Magnesio
No utilizar magnesio rutinariamente en el tratamiento de la parada. Si bien el uso
rutinario de magnesio en el paro cardaco no incrementa la supervivencia,
utilizaremos el magnesio a dosis de 2 gr. o 4ml de sulfato de magnesio al 50% si
hay una sospecha de taquicardia de puntas torcidas (torsades de pointes).
Bicarbonato
Su uso no est recomendado de modo rutinario ni durante la parada cardaca ni
tras la recuperacin de la circulacin espontnea. Se administrarn 50 mmoles de
bicarbonato de sodio si el paro cardaco est asociado a hiperpotasemia o
intoxicacin por antidepresivos tricclicos. Se puede repetir segn las condiciones
clnicas y el resultado de la gasometra a nivel hospitalario. Su uso durante el paro
cardaco para tratar la acidosis es controvertido porque los valores en sangre
arterial no reflejan el pH de los tejidos. Si se dispusiese de un catter venoso
central el valor del pH obtenido de una muestra sera ms aproximado.

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MANEJO DE LAS ARRITMIAS 2015


Monitorizacin

Ubique al paciente en un lugar adecuado.


Oxigene slo si la saturacin es 93 y hasta un mximo del 98 %
Consiga un acceso vascular.
Monitorice TA y saturacin de oxgeno (pulsioximetra).
El trax del paciente ha de estar siempre descubierto.
Monitorice el ritmo cardaco con electrodos (si no dispone use parches o palas).
Seleccionar las derivaciones en que se aprecien mejor las deflexiones de ECG.
Verificar la velocidad de barrido a 25 mm/seg (1 cuadradito: 0.04 seg)
Atencin a los artefactos:
- Desconexin = Asistolia.
Artefactos = FV/TV.
La tira de ritmo no permite valorar el ST ni la onda T.
Obtenga un ECG de 12 derivaciones

Premisas Generales
El mdico no especialista slo debe tratar taquiarritmias paroxsticas y arritmias
en el contexto de la urgencia.
Saber identificar al paciente de alto riesgo.
Busque y corrija causas reversibles (anormalidades electrolticas)
Los pacientes inestables se tratan con cardioversin o marcapasos, los estables
con frmacos
Las arritmias sin patologa cardiaca subyacente son de buen pronstico.
Anlisis de las arritmias: est el paciente estable?
NO se valorar una arritmia slo por las alteraciones electrocardiogrficas.
La situacin clnica del paciente es fundamental en la actitud a seguir.
TRATE AL PACIENTE, NO AL MONITOR.
Reconozca los signos de alarma (adversos)
La presencia de estos sntomas o signos nos alertan de una situacin grave, con
riesgo de parada inminente en una arritmia, y nos deben plantear realizar un
tratamiento elctrico inmediato (cardioversin en taquicardias, marcapasos en
bradicardias):
1.- Sntomas y signos de bajo gasto cardaco (signos de shock)
 Palidez, frialdad, sudoracin (por aumento del tono simptico)
 Disminucin del nivel de conciencia
 Hipotensin (TAS < 90 mmHg)
2.- Sncope (prdidad de conciencia)
3.- Fallo cardaco:
 Izquierdo (edema pulmonar)
 Derecho (ingurgitacin yugular o hepticas)
4.- Isquemia coronaria
 Dolor anginoso
 Isquemia silente detectada en el ECG

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ALGORITMO DE MANEJO DE LAS TAQUICARDIAS CON PULSO 2015

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TAQUICARDIAS EN PACIENTES CON SIGNOS ADVERSOS (INESTABLES)


Si el paciente monitorizado est inestable y deteriorndose, con alguno de los
signos o sntomas descritos causados por la taquicardia, hay que proceder a una
cardioversin sincronizada inmediata.
Los sntomas relacionados con la frecuencia son raros a menos de 150 pulsaciones
por minuto en los corazones sanos, pero pueden aparecer con frecuencias mucho
ms bajas en los enfermos.
El tratamiento de toda taquicardia inestable es la cardioversin (ver captulo
correspondiente en Terapias elctricas). Es razonable dar adenosina a un
paciente inestable con taquicardia estrecha mientras preparamos la cardioversin,
sin embargo no la retrasemos si la adenosina falla.
Tcnica de la cardioversin:

Sedacin previa en los pacientes conscientes: MIDAZOLAM 0,1 mg/Kg

Si es posible afeite y use gel transmisor si va a usar las palas

Si es posible retire parches cutneos o no los toque

Si es posible no cardiovierta sobre marcapasos (aljese al menos 8 cm)

Cardiovierta en la espiracin

Utilice parches preferentemente

Si usa las palas aplique unos 8 Kg de fuerza en adultos y 5 Kg en nios


Procedimiento asistencial
1.-Realizar hasta 3 intentos seguidos aumentando un nivel de energa cada vez:
Bifsicos: 125 200 300 J (si desea ms energa, hgalo: 125-200-360 J)
Monofsicos:
-en taquicardias estrechas regulares: 100 200 360 J
-en las irregulares o en las anchas:
200 300 360 J
Si fracasa: AMIODARONA 300 mg en SG al 5% en 10-20 minutos
Si fracasa: cardioversin, otros 3 intentos (mismos rangos de energa)
2.-Tanto si es eficaz como si no, inicie la perfusin de amiodarona en suero
glucosado al 5% para su traslado al hospital
Perfusin de amiodarona tras la dosis de impregnacin (300 mg):
-dosis: 900 mg en SG 5% en 24 horas
-requiere bomba de perfusin hospitalaria
-en Atencin Primaria, sin demoras excesivas en el traslado al Hospital, es
preferible esperar a la llegada de la UVI mvil.
-en caso de necesidad, prepare una dilucin de 50 mg (1 ml de amiodarona) en 100
ml de SG 5%, para pasar a 30 gotas por minuto (duran unos 67 minutos)

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TAQUICARDIAS EN PACIENTES SIN SIGNOS ADVERSOS (ESTABLES)


Debemos tranquilizar al paciente monitorizado y realizarle un ECG de 12
derivaciones, junto con la anamnesis y una exploracin dirigida completa.
Procederemos a la lectura sistemtica del ECG realizado.
Disponer a mano del algoritmo de manejo de las taquicardias con pulso.
Lectura sistemtica
La tira de ritmo no permite valorar el ST ni la onda T.
Valorar onda P y QRS:
Frecuencia
Normalidad: - onda P + (positiva) en DII.
- QRS estrecho (< 0,12 seg: menos de 3 cuadraditos).
Relacin de P QRS (regularidad)
Cadencia normal (ritmo)?.
Latidos adelantados?.Pausas?.
1.- Medir el QRS: es el QRS estrecho o ancho?
Normalidad: - QRS estrecho (< 0,12 seg: menos de 3 cuadraditos).
Anormalidad: - QRS ancho
(> 0,12 seg: ms de 3 cuadraditos)
2.- Valorar la ritmicidad: es el ritmo regular o irregular?
Regular:
distancia constante entre ondas semejantes
Irregular: distacia variable entre ondas semejantes
Esquema de aproximacin teraputica: clasificacin de las taquicardias
1.- Taquicardias QRS estrechos y regulares (las ms frecuentes)
2.- Taquicardias QRS estrechos e irregulares
3.- Taquicardias QRS anchos y regulares
4.- Taquicardias QRS anchos e irregulares
Principios generales del tratamiento de las taquiarritmias estables
Todos los tratamientos antiarrtmicos (maniobras fsicas, medicamentos o
tratamientos elctricos) pueden ser proarrtmicos.
Un antiarrtmico puede ayudar pero altas dosis deprimen la actividad cardaca
generando hipotensin. Lo mismo sucede si se asocia un segundo antiarrtmico.
La cardioversin elctrica puede ser el segundo antiarrtmico

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TAQUIARRITMIAS ESTABLES QRS ESTRECHO (menos de 3 cuadritos)


Estrechas,bien toleradas, con ritmo REGULAR
Si considera por la exploracin y anamnesis que se trata de una taquicardia sinusal
secundaria a fiebre o ansiedad, trtela. Las ondas P y QRS son normales.
El resto de taquicardias QRS estrecho y regulares se tratan como sigue mientras
se registra un ECG o, al menos, una tira de ritmo:
1 Maniobras vagales (resuelven el 25 % de estas taquicardias):
-Valsalva: soplar acostado en una jeringa de 20 ml intentando desplazar el mbolo.
-Masaje carotdeo tras descartar soplo: 5 segundos de masaje circular a la altura
del cricoides; si no es eficaz, masajear el otro seno.
2 Si persiste y no hemos diagnosticado fltter con las maniobras vagales:
-ADENOSINA 6-12-12 mg en bolo rpido seguido de suero salino.
* si revierte: posible taquicardia supraventricular por reentrada.
# si recidiva: repita adenosina o verapamilo (mayor duracin)
* si no revierte suele enlentecer la frecuencia y confirmamos el fltter al
apreciar las ondas F. Se trata con un betabloqueante y se deriva a
Cardiologa. Los fltter con bloqueo 2:1 suelen ir a 150 lat/min.
-Si contraindicacin a la adenosina o fracasa en demostrar un fltter
VERAPAMILO 2,5 a 5 mg en 2 minutos
* si no responde y no presenta efectos secundarios adversos, repita dosis
de 5 a 10 mg cada 15 a 30 minutos, hasta un mximo de 20 mg.
Estrechas, bien toleradas, con ritmo IRREGULAR
Probable fibrilacin auricular o menos frecuentemente, fltter con bloqueo AV
variable.
Podemos actuar:
Controlando la frecuencia (betabloqueantes o diltiazem) y derivar al hospital
-la digoxina o la amiodarona deben ser usados en pacientes con insuficiencia
cardaca previa.
-el magnesio podra usarse pero hay pocos datos que lo apoyen.
Controlando el ritmo (a nivel hospitalario):
-si est seguro del comienzo antes de 48 h, la cardioversin elctrica a ritmo
sinusal es ms eficaz que la amiodarona
-si no est seguro de su comienzo y no est anticoagulado, o es de ms de 48
horas, slo controle la frecuencia y complete el estudio.

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TAQUICARDIAS ESTABLES QRS ANCHAS (ms de 3 cuadritos)


Anchas, bien toleradas, con ritmo REGULAR
Suelen ser ventriculares o supraventriculares con bloqueo de rama. Opciones:
1.- Taquicardia ventricular bien tolerada:
AMIODARONA 300 mg en 20 a 60 minutos en suero glucosado.
No preparar perfusin de amiodarona en Atencin Primaria.
2.- Si no est seguro de su origen:
ADENOSINA 6-12-12 mg (una dosis cada 1-2 minutos)
a) Si desaparece la taquicardia manteniendo el QRS ancho: supraventricular
b) Si no desaparece busque en el registro ECG ondas F de fltter:
-hay ondas F: fltter con bloqueo de rama
*consulte un experto o trtelo con betabloqueante salvo
contraindicacin
-no hay ondas F, trtela como una taquicardia ventricular estable:
* AMIODARONA 300 mg en 20 a 60 minutos en glucosado
No preparar perfusin de amiodarona en Atencin Primaria
3.- Si previamente habamos diagnosticado taquicardia supraventricular con
bloqueo de rama o va accesoria: trtela como tal
a) Comience por las maniobras vagales: valsalva o masaje del seno carotdeo
-grabar a la vez un ECG o una tira de ritmo
-con el paciente tumbado, soplar en una jeringa de 20 ml con fuerza
para mover su mbolo
-descartar soplo carotdeo antes de masajear 5 segundos de forma
circular a la altura del cricoides en el seno carotdeo (repetible en el
otro)
b) Si no revierte la taquicardia: ADENOSINA 6-12-12 mg
c) Si no mejora esperar a contactar con el cardilogo (va UVI mvil)
-probable fltter (mientras esperamos a la UVI se puede tratar con
betabloqueantes)
Anchas, bien toleradas, con ritmo IRREGULAR
Habitualmente son supraventriculares con bloqueo de rama.
1.- Fibrilacin auricular con bloqueo de rama: la ms comn
Tratar como irregular de complejo estrecho (pgina anterior) frenndola.
2.- Fibrilacin auricular con pre-excitacin (Sde WPW)
Apariencia y anchura de los complejos ms variables que en la anterior.
Evitar adenosina, digoxina, verapamil y diltiazem (bloqueantes del nodo A-V)
La cardioversin elctrica es normalmente la opcin teraputica ms segura.
3.- Taquicardia ventricular polimrfica (p.ej. de puntas torcidas torsades )
Es infrecuente que este ritmo se presente con buena tolerancia.
Suspenda medicacin que prolongue el intervalo QT. Corrija hipopotasemia.
MAGNESIO 2 g (13 ml) en 10 minutos. Prepare monitor por si ha de
cardiovertir o desfibrilar si pierde el pulso. Prepare marcapasos si dispone.

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TAQUICARDIAS
Sistema de conduccin cardiaca
Ndulo sinusal.
Haces internodales.
Nodo AV.
Haz de His.
Rama Derecha.
Rama Izquierda.
Subd. Anterior.
Subd. Posterior.
Red Purkinje.

CRITERIOS DE RITMO SINUSAL


1. Todas las onda P van seguidas de complejo QRS
Todos los estmulos auriculares son conducidos a los ventrculos
2. Los intervalos PP son constantes (variaciones PP < 10%)
El ritmo es regular
3. Los intervalos PR son constantes y menores de 0,20 segundos
No hay trastorno de la conduccin aurculo-ventricular
4. La onda P es + (positiva) en I,II,aVF, V3-V6 y (negativa) en aVR
Los estmulos auriculares nacen en el nodo sinusal
CLASIFICACIN DE LAS TAQUICARDIAS
Anatmica
A)Supraventriculares (generadas por encima del haz de His)
B)Ventriculares (generadas por debajo del haz de His)
Mecanismos de produccin de las taquiarritmias:
Alteracin en la conduccin: por reentrada (lo ms frecuente)
Alteracin en la formacin del impulso
Automatismo anormal rpido (isquemia, alteraciones electrolticas,)
Actividad desencadenada por post-potenciales precoces y tardos
TAQUICARDIAS SUPRAVENTRICULARES
Las taquicardias supraventriculares se clasifican por su ritmo en:
Regulares
Taquicardia
Taquicardia
Taquicardia
Fltter
Taquicardia

Sinusal
paroxstica supraventricular (intranodal)
en el WPW (va accesoria)

Irregulares
Fibrilacin auricular
Extrasistolia auricular
Taquicardia auricular multiforme

de la unin

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A) TAQUICARDIAS SUPRAVENTRICULARES regulares


TAQUICARDIA SINUSAL
Frecuencia entre 100 -150 lat./min. con ritmo regular
Onda P normal. Complejo QRS normal.
Onda P se sigue de QRS.
Es una respuesta fisiolgica a amplia variedad de circunstancias.
TAQUICARDIA PAROXSTICA SUPRAVENTRICULAR
Frecuencia entre 120 - 250 lat/min. con ritmo regular
Ondas P frecuentemente no visibles. Cuando se detectan suelen ser negativas.
QRS es normal (puede ensancharse por aberrancia).
Puede darse en mltiples cardiopatas o en corazones sanos (reentrada intranodal,
la ms frecuente). Suelen ceder con maniobras vagales y adenosina.
TAQUICARDIA PAROXSTICA EN EL WOLFF-PARKINSON-WHITE
Va accesoria congnita (haz de kent). Onda delta por pre-excitacin.
Por reentrada pueden generar taquicardias paroxsticas cortas o mantenidas.
No dar adenosina, digital, verapamil o diltiazem porque pueden provocar graves
taquicardias

FLTTER o ALETEO AURICULAR


Frecuencia auricular 250-350 Lat/min.
No hay onda P.
Ondas continuas en diente de sierra sin linea isoelctrica entre ellas: ondas F
Ritmo Ventricular generalmente regular.
Relacin P - QRS ms frecuente 2:1. (frecuencias alrededor de 150)
Complejo QRS generalmente normal.
La repercusin clnica depender de la frecuencia ventricular y de la cardiopata de
base, que es frecuente.
TAQUICARDIA DE LA UNIN
Aparece una zona de automatismo en el nodo A-V

Ondas P a menudo enmascaradas, pueden aparecer antes o despus del QRS o con ste

Complejo QRS estrecho, con frecuencias entre 100-180 lat/m


Clnica de disminucin de la fraccin de eyeccin
Etiologas comunes: intoxicacin digitlica, secuelas agudas de Sde. Cor. Agudo
No responden a la CV

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B) TAQUICARDIAS SUPRAVENTRICULARES irregulares


FIBRILACIN AURICULAR
Frecuencia auricular muy rpida, superior a 400 lat./min.
Ritmo auricular constante y catico, puede llegar a ser inapreciable.
No existen ondas P, pueden verse ondas f.
Ritmo ventricular es siempre irregular
QRS habitualmente normal (puede ensancharse por aberrancia).
Habitualmente asienta sobre cardiopatas y su repercusin depender de la
frecuencia cardaca ventricular. Puede ser paroxstica.
TAQUICARDIA AURICULAR MULTIFOCAL
Por automatismo en diferentes puntos de la aurcula o reentrada a nivel auricular.
Ondas P debe haber tres o ms de diferente polaridad, forma o tamao.
QRS estrecho, generalmente a ms de 130 lat/min
Casi siempre en EPOC (cor pulmonale), tambin en sndrome coronario agudo,
intoxicacin digitlica, cardiopata reumtica,
No responden a la cardioversin (CV)
EXTRASISTOLIA AURICULAR
Latidos anticipados de un foco distinto del nodo sinusal.
La onda P aparece antes de lo se espera segn los intervalos P-P precedentes.
La morfologa de la P es diferente a la sinusal.
P - R normal o prolongado. (La onda P puede bloquearse y no seguirse de QRS).
QRS normal o ensanchado por aberrancia. Pausa compensadora.
Poca importancia por si misma.
Si son frecuentes pueden anticipar arritmias auriculares ms graves.
TAQUIC. SUPRAVENTRICULARES QRS ANCHO (NO VENTRICULARES)
Si hay anomalas en la conduccin podemos encontrar QRS anchos:
TAQUICARDIAS REGULARES
TPSV y FLUTTER con bloqueo de rama o conduccin por va accesoria
TAQUICARDIAS IRREGULARES
FA con bloqueo de rama o conduccin AV por va accesoria
Seguir siempre el algoritmo de manejo de las taquicardias.
CONSIDERACIONES CLNICAS PARA EL MANEJO- DIAGNSTICO
DIFERENCIAL ENTRE TV Y TSV QRS ANCHO
La buena tolerancia hemodinmica no excluye el diagnstico de TV
TODA taquicardia regular con QRS ancho en paciente con infarto previo o
miocardiopatia, se considera TV (taquicardia ventricular).
El 90% de las taquicardias de complejo ancho (regulares) son TV, luego el
asumir de entrada que es de origen ventricular es ms seguro, y el tratarla
como tal se adapta mejor a la necesidad de no daar al paciente.

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TAQUICARDIAS VENTRICULARES
Las taquicardias ventriculares se clasifican por su ritmo en:
Regulares: - Taquicardia ventricular
Irregulares: - Taquicardia de puntas torcidas
- Fibrilacin ventricular
- Extrasistolia ventricular
EXTRASISTOLIA VENTRICULAR
El complejo QRS aparece antes de lo que los intervalos R-R precedentes haran
esperar, es ancho y difiere de los QRS previos. Carece de onda P precedente.

Carecen de importancia sin cardiopata subyacente. Su presencia no guarda


relacin con el riesgo de sufrir una FV. Los antiarrtmicos no estn indicados.
TAQUICARDIA VENTRICULAR (monomrfica)
Frecuencia > 100 lat/min. (140-250).
Ritmo regular o ligeramente irregular.
Ondas P frecuentemente no visibles. (Cuando se ven disociadas del QRS
aseguran el diagnstico).
QRS ancho y de diferente morfologa de la habitual.
Habitualmente asociada a patologa cardaca grave. Con presencia de signos de
inestabilidad exige resolucin inmediata.
CRITERIOS ECG DE TAQUICARDIA VENTRICULAR
1.-Ausencia de complejos con patrn RS en derivaciones precordiales
2.-Intervalo RS > 100 mseg
3.-Disociacin A-V, latidos de fusin y captura
4.-Morfologa del QRS: deben existir como mnimo 3 complejos anchos iguales.
Las sostenidas (ms de 30 segundos) suelen generar inestabilidad
hemodinmica. Si est bien tolerada nunca dar verapamilo (genera FV).

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TAQUICARDIA VENTRICULAR (polimrfica): torsades de pointes


Causa de muerte sbita sin cardiopata de base
Es una taquicardia ventricular irregular (los complejos QRS varan de forma)
El eje de los QRS va girando sobre la lnea de base (taquicardia helicoidal)
La prolongacin del potencial de accin (QT en el ECG) provoca riesgo de
taquicardias de puntas torcidas: el QT normal es menor de 0,44 seg -11
cuadritos-. Ms de 12 suspender tratamientos que lo aumenten.
Autorresolutiva normalmente (genera sncopes), pero puede degenerar en FV.

Taquicardia de puntas torcidas o helicoidal

Puede aparecer en:


 Sde. del QT largo
Congnito: riesgo si se asocian medicamentos favorecedores
con desrdenes electroltico (diarrea o diurticos).
Adquirido por desrdenes hidroelectrolticos asociados a la
ingesta de medicamentos y/o diarreas
 Sde. de Brugada
Congnito
Patrn ECG de bloqueo de rama derecha con elevacin de ST
de V1 a V3 (caracterstico) pero puede faltar y slo
aparecer tras tomar un antiarrtmico, un cuadro vagal o
ejercicio.
Medicacin que prolonga el intervalo QT hay mucha, destacan: amiodarona,
macrlidos (eritro, claritromicina...), antihistamnicos H1 (astemizol,
terfenadina,...), antidepresivos tricclicos e IRS (amitriptalina, imipramina,
fluoxetina, paroxetina,...), diurticos (indapamida), imidazoles (ketoconazol,...),
neurolpticos (haloperidol, risperidona, olanzapina,...), carbamacepina,
clorpromacina,...

FIBRILACIN VENTRICULAR

Ondas P y complejos QRS no identificables


Actividad elctrica se limita a una morfologa continuamente variable e
irregular.
Esa actividad elctrica no genera actividad mecnica cardaca, por lo que
implica riesgo de muerte y exige tcnicas de SVA y desfibrilacin
inmediata.

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ALGORITMO DE LA BRADICARDIA
INCLUYE RITMOS INADECUADAMENTE LENTOS PARA SU ESTADO HEMODINMICO
Soporte vital segn ABCDE. Suministre oxigeno y obtenga un acceso vascular (iv o io)
Monitorice ECG, TA y pulsioximetra. Grabe un ECG de 12 derivaciones.
Identififique y trate causas reversibles (intoxicacin por betabloqueantes, calcioantagonistas, desrdenes electrolticos,)

Signos adversos ?
SI

Shock (TAS < 90, palidez, sudoracin,)


Sncope
Isquemia miocrdica (angor o isquemia en ECG)
Insuficiencia cardaca (EAP, ingurgitacin yugular)

NO

Atropina*
0.5 mg iv

Respuesta
adecuada

SI

NO
SI

Valorar riesgo de asistolia:


Asistolia reciente
Bloqueo AV Mobitz II
Bloqueo AV 3 con QRS ancho
Pausa ventricular > 3 segundos

Medidas provisionales:
-Atropina 0,5 mg i.v. repetir hasta un
mximo de 3 mg

NO

-Perfusin de adrenalina 2-10 g/min


(1 amp en 250 ml SF o SG: comenzar por
10 subiendo poco a poco hasta un mximo
de 50 gotas/min)

Observacin

-Drogas alternativas*
-Marcapasos externo transcutneo
(se puede sedar con midazolam y
analgesiar con morfina)

Busque la ayuda de un experto


(marcapasos intravenoso)

*Alternativas incluyen: Teofilina (100 a 200 mg en 20 minutos), Dopamina (1 a 20 g/kg por


min), Glucagn 0.1 mg/kg iv en 10 min (si sospecha intoxicacin por betabloqueantes o
calcioantagonistas) o Cloruro clcico 1 a 2 ml min hasta 5 min ( en intoxicacin por antagonistas
de los canales de calcio: verapamilo o diltiazem)
No dar atropina en trasplantados cardacos, lesionados medulares o infartos de cara inferior.

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BRADICARDIAS
Pueden tener causas extracardacas (respuesta vagal, hipotermia, hipoglucemia,
aumento de la presin intracraneal, hipotiroidismo, intoxicaciones por digoxina,
betabloqueantes, antagonistas del calcio) o cardacas (infarto o isquemia de
miocardio, sndrome del seno enfermo,) que generan trastornos en la formacin
del estmulo (disfuncin sinusal) o en la conduccin (bloqueo AV).
BRADICARDIA SINUSAL
Frecuencia < 60 latidos/minuto.
Ritmo regular.
Ondas P normales.
Complejos QRS normales.
Cada P se sigue de QRS.
Sin importancia si est bien tolerada.
Slo debe intentarse su correccin si produce sntomas.
RITMO DE LA UNIN AV
Frecuencia cardiaca baja: 40-60 lat/min.
Ritmo regular.
Ondas P no visibles (ocultas por el QRS) o negativas en II, III, aVF
precediendo al QRS (con P-R <0.12 seg.) o siguindolo.
Complejo QRS normal.
Es un ritmo defensivo (de escape).
Su importancia depende de la causa que lo origina, que ser la que habr que tratar
si es sintomtico.
BLOQUEO AV DE PRIMER GRADO
Frecuencia no influida.
Ritmo regular.
Onda P normal.
Complejo QRS normal.
Cada P se sigue de QRS, pero con un intervalo > 0.20 seg.
Por si mismo carece de importancia.
En cardiopatas agudas y P-R notablemente alargado es aconsejable vigilancia.
BLOQUEO AV DE 2 GRADO Mobitz TIPO I
Frecuencia auricular normal.
Frecuencia ventricular normal o lenta.
Ritmo auricular regular.
Ritmo ventricular irregular.
Onda P normal.
QRS normal.
El espacio P-R se alarga latido a latido progresivamente hasta que una onda P no
se sigue de QRS y se reinicia el ciclo. Suele ser transitorio y asintomtico.
Su importancia depende del grado de bradicardia y de su repercusin.

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BLOQUEO AV DE 2 GRADO Mobitz TIPO II


Frecuencia auricular normal.
Frecuencia ventricular normal o lenta.
Ritmo auricular regular.
Ritmo ventricular irregular.
Complejo QRS normal.
P-R constante. Peridicamente una o ms ondas P no se siguen de QRS.
Segn cardiopata subyacente y el grado de bloqueo puede ser suficiente vigilar o
requerir marcapasos. Suele ser sintomtico. Puede progresar a tercer grado.
Riesgo de parada por asistolia.

BLOQUEO AV DE 3 GRADO
Frecuencia auricular normal.
Frecuencia ventricular baja.
Ritmo auricular y ventricular regulares.
QRS normal o ancho.
No existe relacin entre las P y QRS.
Generalmente condiciona una frecuencia ventricular suficientemente baja como
para provocar sntomas por bajo volumen minuto y precisa marcapasos.

Puede ser permanente o transitorio, dependiendo de su causa.


Riesgo de parada por asistolia.

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TRATAMIENTO DE LAS BRADICARDIAS


Medidas iniciales
Aproximacin al paciente segn el procedimiento ABCDE:
 Mantenimiento de la va area, apoyando la respiracin si es
necesario
 Oxgeno, acceso iv
 Monitorizacin del ECG, TA, Pulsioxmetro. ECG cuando sea posible.
Considere causas reversibles de bradicardia y comience a tratarlas.
Valore si hay signos adversos.
Si los signos adversos estn presentes comience a tratar la bradicardia.
Signos adversos
Shock (TAS <90 mmHg, hipoperfusin con palidez, sudoracin,)
Sncope
Isquemia miocrdica (angor o deteccin en el ECG)
Insuficiencia cardaca aguda (edema agudo pulmonar, ingurgitacin
yugular o heptica)
Actuacin
Con signos adversos, se administra ATROPINA 0,5 mg IV (salvo trasplantados o
lesionados medulares en que se pasa teofilina) y se valora la respuesta
1.- Si la respuesta es satisfactoria, descartar el riesgo de asistolia:
Asistolia reciente
Bloqueo AV de 2 grado Mbitz II
Bloqueo AV completo con QRS ancho
Pausa ventricular >3 segundos
Si no hay riesgo de asistolia: observacin hospitalaria
2.- Riesgo de Asistolia o no respuesta satisfactoria: repetir atropina 0,5 mg IV
cada 3 a 5 minutos hasta un mximo de 3 mg o hasta respuesta satisfactoria. Con
cautela en presencia de isquemia coronaria. Preparar marcapasos si se dispone.
Si la respuesta no es satisfactoria:
MARCAPASOS TRANSCUTNEO y/o
Perfusin de DROGAS:
- ADRENALINA 2-10 mcg/min (1mg en 500 ml de SF a 20-100 got/min):
-comenzamos por 20 gotas por minuto y esperamos un par de minutos
a ver el aumento de frecuencia, si no es adecuado subimos de 5 en 5
hasta alcanzar la frecuencia deseada o el mximo de 100 gotas/ min
-Alternativas: Dopamina 2-10 g/Kg/min (idntica posologa pero por kg)
La Aminofilina (100 a 200 mg iv lenta en dosis nica) se aconseja para
bradicardias causadas por infartos de cara inferior, trasplantados
cardacos o lesionados medulares.
Si la respuesta no es satisfactoria: descartar consumo de beta-bloqueantes o
antagonistas del calcio. Si sobredosis de estas sustancias se administrar
Glucagn 1 a 5 mg IV

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MARCAPASOS TRANSCUTNEO
Usar sin retraso, previa analgesia y sedacin, si la atropina es inefectiva o en
paciente sintomtico severo, y en particular en:
Bloqueo AV de 2 grado Mbitz II (sobre todo en QRS ancho)
Bloqueo AV completo
Mientras se espera el marcapasos o si ste es inefectivo, considerar drogas:
ATROPINA-ADRENALINA-DOPAMINA
Verificar la captura mecnica del marcapasos y el estado del paciente
Ante dudas en el uso de frmacos, el marcapasos siempre es apropiado
MARCAPASOS A PUETAZOS: Golpes con el puo cerrado sobre tercio inferior
del esternn a una frecuencia de 50-70 por minuto.
ASISTOLIA
Ausencia de actividad elctrica o presencia de ondas P aisladas sin respuesta
ventricular o ritmo agnico.
o Si hay presencia de ondas P (se viene de un bloqueo A-V previamente
monitorizado o se detectan inicialmente) colocar el marcapasos externo.
Excluir desconexin de los electrodos, amplitud insuficiente o avera del
monitor.
Ausencia de actividad circulatoria
Exige maniobras de soporte vital inmediatas

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SNDROME CORONARIO AGUDO


1.-Introduccin
La incidencia del IAM con ST elevado en muchos pases europeos est decreciendo,
en cambio, los IAM no ST estn en aumento. Si bien la mortalidad intrahospitalaria
por IAM se ha reducido significativamente gracias al moderno tratamiento de
reperfusin y a la mejora en la prevencin secundaria, la mortalidad post-28das
se mantiene virtualmente sin cambios porque dos terceras partes de los que
mueren lo hacen antes de llegar al hospital. Por ello, la mejor manera de aumentar
la supervivencia tras un IAM es mejorar el tratamiento inicial, particularmente en
la fase prehospitalaria de la enfermedad. El diagnstico de IAM es hospitalario.
El trmino Sndrome Coronario Agudo (SCA) engloba tres diferentes entidades
dentro de las manifestaciones agudas de la enfermedad coronaria:
-SCA con elevacin ST (ver el criterio en el cuadro adjunto)
-SCA sin elevacin ST
-Angina inestable
La fisiopatologa comn es la rotura o erosin de una placa arteriosclertica.
Sospecha clnica
de clnica
Sde. de
Coronario
Sospecha
Agudo
ECG 12
-12 d
ECG
d

Elevacin ST
0.1 mV en 2 derivaciones de
miembros adyacentes y/o 0.2 mV en
2 derivaciones precordiales

Otras alteraciones ECG


o ECG normal

o un BRIHH nuevo (supuestamente)

SCACEST

SCA clnico a valorar en Hospital:


-Angina inestable si troponinas (-)
-IAM no ST si troponinas (+)

Las caractersticas electrocardiogrficas diferencian entre SCA con elevacin ST


(SCACEST) y el resto (ausencia de ST elevado). El IAM no ST y la angina inestable
pueden presentarse con depresin del ST o anormalidades no especficas del
segmento ST o incluso con un ECG normal.
En ausencia de elevacin ST, el incremento de la concentracin plasmtica de los
marcadores cardacos de necrosis celular, especialmente la troponina T o I, indican
IAM no ST (por tanto el diagnstico de IAM es hospitalario).
El SCA es la causa ms frecuente de arritmias malignas que derivan en muerte
sbita. Los objetivos terapeticos son tratar las complicaciones peligrosas para la
vida, como la fibrilacin ventricular o las bradicardias extremas, y preservar la
funcin del ventrculo izquierdo y prevenir la insuficiencia cardaca al minimizar el
tamao del rea miocrdica infartada. El tratamiento extrahospitalario puede
variar dependiendo de las capacidades, de los recursos y de las regulaciones
locales. Los datos que apoyan los tratamientos extrahospitalarios estn
normalmente extrapolados de estudios del tratamiento inicial tras la admisin
hospitalaria. Existen slo unos pocos estudios de alta calidad extrahospitalarios.
Consultar las guas de manejo del SCA publicadas por la Soc Europea de Cardiologa

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2.-Pruebas diagnsticas en Sdes. Coronarios Agudos


Dado que el tratamiento precoz ofrece los ms grandes beneficios y la isquemia
miocrdica es el principal causante de muerte sbita cardaca, es esencial que la
poblacin conozca cules son los sntomas ms comunes del sndrome coronario
agudo. Los pacientes de riesgo y sus familias deben saber la importancia que tiene
la rpida activacin de los servicios de urgencia extrahospitalario e, idealmente,
podran ser entrenados en las maniobras del soporte vital bsico.
El personal de los Servicios de Urgencias de Atencin Primaria y de los Centros de
Salud debe estar entrenado para reconocer los sntomas del SCA y hacer las
preguntas clave (tipo de dolor, irradiacin, sintomas acompaantes,...). Si se
sospecha un SCA se debe activar al equipo mdico de urgencias del 061.
Las estrategias diagnsticas incluyen: sntomas y signos de SCA, ECG de 12
derivaciones y marcadores bioqumicos de riesgo cardaco en hospital-.
1.a.- Signos y sntomas de sndrome coronario agudo
No son especficos para diagnosticar un SCA el dolor torcico con irradiacin, las
respiraciones entrecortadas o la sudoracin. Se requiere un ECG de 12
derivaciones, marcadores bioqumicos y otras pruebas diagnsticas para
descartarlo. Por ello en Atencin Primaria hablaremos de Sde. Coronario Agudo.
Sntomas atpicos o presentaciones inhabituales pueden presentarse en ancianos,
mujeres o personas diabticas. La reduccin del dolor torcico tras nitroglicerina
puede ser engaosa y no se recomienda como maniobra diagnstica.
1.b.- ECG de 12 derivaciones
Es la prueba clave en la investigacin del SCA. En caso de confirmar SCACEST, nos
indica la necesidad de repercusin inmediata, ya sea por intervencin percutnea
intrahospitalaria o trombolisis prehospitalaria. Asimismo la posibilidad de
transmitir a distancia ese ECG (061) facilita la recepcin del paciente y facilita las
decisiones terapeticas tras su llegada al hospital. En algunos estudios el tiempo
de inicio de la reperfusin se redujo a 10-60 minutos.
Grabar y transmitir un ECG de calidad diagnstica al hospital lleva normalmente
menos de 5 minutos.
Mdicos, enfermeras y tcnicos de asistencia entrenados pueden identificar
SCACEST, definido por:
-elevacin ST de 0.1 mV en al menos dos derivaciones adyacentes de miembros o
-elevacin ST de 0.2 mV en al menos dos derivaciones adyacentes precordiales.
SCA inferior (Ventculo Derecho): afectacin en D-II, D-III, aVF -ventrculo
derecho-. La elevacin del ST mayor de 1 mm en V4R. Suele haber asociada
bradicardia-hipotensin, est contraindicada la nitroglicerina y la morfina. (Se usa
atropina, meperidina y suero fisiolgico).
1.c.- Biomarcadores (hospitalarios)
Ante la presencia de una historia clnica sugestiva, la ausencia de elevacin ST y la
elevada concentracin de biomarcadores (troponina T y I, creatnquinasa CK, CKMB y mioglobina) caracterizan al IAM no ST y lo distinguen de la angina inestable y
del IAM ST.

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Las elevadas concentraciones de troponina son particularmente tiles para


detectar a los pacientes de ms riesgo. Sin embargo, el retraso en la liberacin de
los biomarcadores desde el miocardio daado impide su uso en el diagnstico de
IAM en las primeras 4-6 horas desde el inicio de los sntomas. Las pruebas de
deteccin de troponinas extrahospitalarias estn en fase de validacin.
3.-Principios en el tratamiento agudo del SCA
3.1.- Nitratos
La nitroglicerina es un tratamiento eficaz para el dolor torcico isqumico y posee
algunos efectos hemodinmicos beneficiosos (dilatacin venosa y coronaria, y en
menor grado de las arterias perifricas).
Usarlo si la TA Sistlica supera los 90 mmHg. y el paciente an tiene dolor torcico
de caractersticas isqumicas.
No lo use si tiene hipotensin (TAS < 90), sobre todo combinada con bradicardia ni
en pacientes con SCA de la cara inferior y sospecha de afectacin del ventrculo
derecho.
Se usan dosis de 0.4 mg. Es repetible hasta 1.2 mg (mx. 3 cp de vernies*,
masticados y puestos debajo de la lengua). Si hay sequedad es preferible utilizar el
atomizador trinispray*-.
3.2.- Morfina
Es el analgsico de eleccin para el dolor resistente a nitratos. Como dilatador
venoso tiene efectos beneficiosos en los pacientes con congestin pulmonar (de ah
su uso en el edema pulmonar). Use la morfina intravenosamente a dosis de 3 a 5 mg
y reptala cada pocos minutos hasta que el paciente est libre de dolor. Use
meperidina en SCA de VD. Evite los antinflamatorios no esteroideos (aines).
3.3.- Oxgeno
Sea cuidadoso en evitar la hiperoxigenacin. Suministre oxgeno suplementario a
todo paciente con saturacin capilar < 90 % y/o congestin pulmonar. Monitorice
con pulsioximetra para obtener saturaciones de:
-94 a 98 %
-88 a 92 % pacientes con riesgo de hipercapnia (EPOC)
3.4.- cido acetilsaliclico (AAS)
Grandes estudios clnicos randomizados y controlados, demuestran disminucin de
la mortalidad cuando el AAS es suministrado a dosis de 75-325 mg en el hospital a
pacientes con SCA. Unos pocos estudios han sugerido reduccin de la mortalidad si
se emplea antes. Por ello, d AAS tan pronto como sea posible a todo paciente con
sospecha de SCA a no ser que tenga seguridad de ser alrgico al AAS.
La dosis inicial de AAS masticable es de 160-325 mg. Otras presentaciones
(soluble, inyectable) pueden ser tan efectivas como las masticables.

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3.5.- Clopidrogel
Antiagregante, inhibidor de los receptores de ADP plaquetarios.
En el SCACEST:
-los pacientes que se traten con fibrinolisis deben recibir, adems de AAS:
menores de 75 aos: 300 mg de clopidogrel (dosis de carga)
mayores de 75 aos: 75 mg de clopidogrel
En el SCASEST darlo lo antes posible aadido al AAS y a la heparina:
Si se planea un tratamiento conservador, dar 300 mg.
Si se planea una angioplastia, dar 600 mg preferentemente.
3.6.- Heparina
Las heparinas de bajo peso molecular se usan como tratamiento adjunto en la
terapia fibrinoltica o de reperfusin y son una parte importante del tratamiento
de los pacientes con SCASEST o angina inestable.
Heparinas de bajo peso molecular en el SCASEST
Dadas antes de las primeras 24-36 horas tras el inicio de los sntomas de SCA no
ST o de angina inestable, frente a las no fraccionadas, reducen la mortalidad, el
rea infartada y la necesidad de revascularizacin urgente. Uso hospitalario.
Heparina en el SCACEST a tratar con fibrinolisis extrahospitalaria
Si la estrategia de tratamiento planeada es la fibrinolisisMuchos estudios en
pacientes con SCACEST sometidos a fibrinolisis extrahospitalaria han mostrado
que el tratamiento adicional con enoxiparina produce mejores resultados clnicos
independientemente del fibrinoltico empleado. Se autoriza el uso de enoxiparina
extrahospitalaria:
-menores de 75 aos: dosis nica de 30 mg iv, ms 1 mg/kg/12 h sc tras el bolo
-mayores de 75 aos: slo sc, 0.75 mg/kg, repetible cada 12 h
-a cualquier edad con insuficiencia renal conocida 1 mg/kg sc diaria
Heparina en el SCACEST a tratar con reperfusin (angioplastia)
Se autoriza el uso de enoxiparina extrahospitalaria como alternativa a la heparina
no fraccionada hospitalaria si se planea angioplastia:
-menores de 75 aos: dosis nica de 30 mg iv, ms 1 mg/kg/12 h sc tras el bolo
-mayores de 75 aos: slo sc, 0.75 mg/kg, repetible cada 12 h
-a cualquier edad con insuficiencia renal conocida 1 mg/kg sc diaria
3.7.- Reperfusin coronaria (ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL)
Es el ms importante avance en el tratamiento del IAM en los ltimos 25 aos.
Grandes ensayos clnicos han probado que la reperfusin en el SCA en pacientes
con SCACEST, realizada antes de 12 horas desde el inicio de los sntomas, reduce
a corto y a largo plazo la mortalidad, independientemente del mtodo elegido
(fibrinolisis, angioplastia o con ambos). Los beneficios obtenidos son
profundamente tiempo-dependientes. La fibrinolisis es particularmente efectiva si
se realiza antes de las 2 3 horas del inicio de los sntomas (objetivo de todos los
sanitarios lograr que los pacientes con SCACEST estn antes de 3 horas en
posicin de recibir tratamiento fibrinoltico cdigo IAM ST).

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La fibrinolisis es preferida en el SCACEST si no hay contraindicaciones y el


retraso en la intervencin percutnea (de eleccin) va a ser mayor de 90 minutos o
si la duracin de los sntomas es menor de 3 horas y el retraso para la reperfusin
percutnea va a ser mayor de 60 minutos.
La intervencin percutnea transluminal (angioplastia coronaria con o sin colocacin
del dilatador stent) para el SCACEST se realiza si est disponible antes de 90
minutos o hay contraindicaciones para la fibrinolisis o sntomas de ms de 3 horas
o shock cardiognico o fallo severo del ventrculo izquierdo. Su eficacia es tambin
tiempo-dependiente pero menos que la fibrinolisis.
Pueden combinarse ambas tcnicas (angioplastia de rescate tras fibrinolisis)
3.7.a Fibrinolisis extrahospitalaria
Un metaanlisis de 6 ensayos clnicos mostr una reduccin del 17 % en la
mortalidad comparada con la intrahospitalaria. El promedio de tiempo ganado en el
tratamiento fue de 60 minutos y los resultados fueron independientes de la
experiencia del profesional. Por tanto, la fibrinolisis extrahospitalaria para
pacientes con SCACEST o signos y sntomas de un sndrome coronario agudo en el
que se presuma un nuevo BRIHH, es beneficiosa.
La terapia fibrinoltica puede ser suministrada con seguridad por el personal
sanitario usando un protocolo establecido. El servicio de fibrinolisis
extrahospitalaria del 061 cuenta con un canal de comunicacin con mdicos
hospitalarios de experiencia (mdicos de unidades coronarias).
Los pacientes que lleguen al Hospital directamente con sntomas de SCA y ECG que
muestre elevacin ST o un presuntamente nuevo BRIHH o un infarto verdadero
posterior, deberan recibir terapia fibrinoltica tan pronto como sea posible a
menos que la reperfusin intravascular est disponible antes de 90 minutos.
3.7.b Riesgos de la fibrinolisis
Los sanitarios que manejen fibrinolticos deben conocer sus contraindicaciones y
riesgos. Los pacientes con grandes SCACEST (demostrables por cambios extensos
en el ECG) son los ms beneficiados por la terapia fibrinoltica, mientras que los
SCA de cara inferior lo son menos. Los beneficios absolutos de la fibrinolisis son
iguales para jvenes que para mayores (aunque los mayores de 75 aos tienen ms
riesgo de sangrado intracraneal). El riesgo de hemorragia intracraneal se
incrementa con TAS > de 180 mmHg, uso de heparina o antiagregantes.
Contraindicaciones absolutas:
Accidente hemorrgico o de origen desconocido alguna vez, accidente isqumico en
los ltimos 6 meses, daos en el SNC, neoplasias, en las ltimas tres semanas
accidente traumatolgico importante, ciruga o lesin craneal, hemorragia
gastrointestinal en el ltimo mes, alteracin de la coagulacin conocida o diseccin
de aorta.
Contraindicaciones relativas:
Accidente isqumico transitorio en los ltimos 6 meses, tratamiento anticoagulante
oral, embarazo hasta una semana postparto, pinchazos desconocidos, reanimacin
traumtica, hipertensin refractaria (TAS > 180), enfermedad heptica avanzada,
endocarditis infecciosa y lcera pptica activa.

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3.7.c Reperfusin percutnea primaria (cdigo IAM ST)


La angioplastia coronaria transluminal con o sin colocacin de dilatador (stent) se
ha convertido en el tratamiento de primera lnea para pacientes con SCACEST,
porque ha demostrado ser superior a la fibrinolisis en muchos estudios y
metaanlisis. Para los pacientes cuyos sntomas hayan comenzado antes de 2-3
horas las diferencias entre ambas son muy parecidas porque la fibrinolisis precoz
es muy efectiva. El procedimiento requiere tiempo a pesar de disponer de un
equipo altamente cualificado y entrenado.
El riesgo de muerte o de reinfarto en pacientes con SCACEST disminuye si son
transferidos desde hospitales secundarios al de Referencia (en dnde se puede
obtener la angioplastia coronaria de urgencia).
Los pacientes en shock requieren reperfusin percutnea o un puente coronario.
3.8.- Shock cardiognico
El shock cardiognico (tambin aplicable a la insuficiencia cardaca izquierda grave)
es una de las complicaciones del SCA, con una mortalidad superior al 50 %. En el
SCACEST no es una contraindicacin para la fibrinolisis, pero la angioplastia es
preferible realizndola antes de 36 horas desde el inicio del shock.
Sospeche el infarto del ventrculo derecho en pacientes con sde. coronario agudo
de cara inferior, con clnica de shock y campos pulmonares limpios y con elevacin
del ST mayor de 1 mm en V4R. Estos pacientes tienen una alta mortalidad
intrahospitalaria mayor del 30 % y muchos se benefician enormemente de la
reperfusin. Evite los nitratos y otros vasodilatadores y trate la hipotensin con
sueros intravenosos.
3.9.- Otros frmacos
No se aconsejan betabloqueantes, antiarrtmicos, IECAS ni estatinas a nivel
prehospitalario.

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MANEJO DEL EDEMA AGUDO PULMONAR CARDIOGENICO


Evaluacin clnica inicial
Asegurar la va area
Oxgeno para mantener sat O2 > 90% (ideal > 92%)
Sentado con las piernas colgando
Interrogatorio somero examen fsico (TA)
Va venosa Monitorizar ECG y saturacin O2

TAS >160 y/o


TAD >110

LLAMAR

061

TAS 160-90
TAD < 110

TAS < 90
riesgo vital

Intubar, oxigenar
mejora la saturacin?

Nitroglicerina 0,4 mg sl cada 5 10


min si la TA se mantiene (mx. 3)
Furosemida iv 2 ampollas (rep. en 10
min si no mejora)
Cloruro mrfico iv 4 mg cada 10
min si no hay mejora y la TA se
mantiene
Si persiste la TA elevada:
Captopril vo 25 mg
Valorar perfusin de nitroglicerina

Furosemida iv 1 ampolla
Petidina iv 40 mg lentos, repetible en 10 min)

Nitroglicerina 0,4 mg sl cada 5 10


min si la TA se mantiene (mx. 3)
Furosemida iv 2 amp. repetir si no mejora
Cloruro mrfico iv 4 mg cada 10 min si
no hay mejora y la TA se mantiene

Reevaluar TA y ECG
Valorar arritmias
Valorar S. Fisiolgico si no remonta la TA

Si se mantiene la sat O2 <90% con flujos


del 50%, tras 20 min, es candidato a
Ventilacin Mecnica No Invasiva
VMNI-_ (061)

FC < 120

Perfusin de
Dopamina (061)

AC x FA

FC > 120

Taquicardia
ancha o
estrecha

MEJORIA
MEJORIA
Condiciones clnicas asociadas. Tratar
segn esquema:

Heparina 5000 ui
Midazolam
Cardiovertir 200 J

Midazolam y
cardiovertir
Estrecha 100 J
Ancha 200 J

En caso de SCA dar 200-300 mg AAS. Clopidrogel 300 mg (75 mg para > 75 aos en SCACEST) Perfundir nitroglicerina si es posible.
Los diurticos, en ausencia de ICC previa, son menos tiles.
Taquicardia estrecha regular (supraventricular descartando si se puede fltter):
-sin mala tolerancia hemodinmica (edema leve): esperar a que mejore el EAP
-edema grave o frecuencia mayor de 200 por min: sedar con midazolam y cardiovertir 100 J- 200 J- 360 J
Taquicardia ancha (ventricular): sedar y cardiovertir 200 J-300 J-360 J, amiodarona 300 mg en 10 min y perfusin de 900 mg por 24
horas a realizar por 061/Hospital de Referencia
Si hay ACxFA o fltter auricular (el fltter tambin es estrecho): slo tratar si hay mala tolerancia hemodinmica
-con respuesta ventricular rpida > 150, mal tolerada: heparinizar HBP (30 mg enoxiparina) o 5000 U de sdica iv, sedar y cardiovertir
desde 360 J seguido de perfusin de amiodarona 300 mg/ 20 minutos (si la ACxFA debut antes de 48 horas)
-frecuencia 100-150 se aadir digoxina 0.25 mg IV (1 amp en 9 ml de SG a 1 ml/min, si el paciente ya tomaba digoxina se
descartar intoxicacin digitlica y se le darn 2 ampollas), repetible cada 30 min hasta un mximo de 3 amp. En caso de
gravedad sedar y cardiovertir 200-250-360 J seguido de amiodarona 300 mg en 10 min (cardioversin qumica) o 900 mg en
perfusin en 24 h mantenimiento.

ALGORITMO DE MANEJO DEL ICTUS EN MALLORCA

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ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR AGUDA 2015


Ictus es el trastorno neurolgico originado por la alteracin brusca del
aporte sanguneo a una regin del sistema nervioso, que dura ms de 1h.
isqumico (oclusin arterial), el 80%: posibilidad de reperfundir
hemorrgico (rotura vascular), 20%
ataque isqumico transitorio (AIT) si dura menos de 1h
El ictus es una urgencia mdica, debemos considerarlo como un ataque cerebral.
En el cerebro isqumico existen zonas metablicamente viables en las horas
iniciales (ventana teraputica). TIEMPO ES CEREBRO. MXIMO 6 HORAS.
Cunto antes lleguen a la unidad de ictus mayores posibilidades de recuperacin
hay. El cdigo ictus es un procedimiento complejo y urgente de asistencia,
diagnstico y tratamiento en el menor tiempo posible, que engloba desde la primera
asistencia extrahospitalaria hasta la trombolisis hospitalaria.
Es un problema asistencial complejo y creciente: 1900 ictus nuevos anuales en
Baleares, causa de mortalidad: 1 3 (INE 2002), 1 causa de invalidez en el
adulto, 2 causa de demencia, gran carga social con costes elevados (3-4% del
gasto sanitario). Aumentar a medida en que envejece la poblacin en Espaa.
Unidad de ictus
La atencin al ictus por un neurlogo dentro de las 6 primeras horas se asocia a un
riesgo cinco veces menor de mala evolucin (disminuyendo la mortalidad o el grado
de dependencia al alta) en todos los grupos (edad, sexo y gravedad del ictus). Son
imprescindibles para administrar trombolticos en el infarto cerebral. La unidad de
ictus de H.U.S. Dureta se crea en 2002. El cdigo ictus de atencin urgente se
crea en junio de 2004 . En el ao 2009 se han realizado 85 fibrinolisis.
Algoritmo de la CCU 061 ante sospecha de accidente cerebrovascular

CCU:
Central de
Coordinacin de
Urgencias
UME:
UVI Mvil
TUD:
Transporte
Urgente Diferido

ALGORITMO CCU 061 ante sospecha de ACV


Alerta por TELFONO (Anexo 1) o por mdico de EAP o PAC

SI

PRESENTA SNTOMAS DE GRAVEDAD?


Alteracin de nivel de conciencia (Glasgow < 14), dificultad respiratoria,
convulsiones, aparicin sbita, empeoramiento progresivo y rpido de
los sntomas, cortejo vegetativo

NO

RANKIN1 5

RANKIN1 < 5

RANKIN1 5

RANKIN1 3-4

Visita
Mdica a
domicilio
Prioridad 1
o UME

EMERGENCIA

Visita
Mdica a
domicilio
Prioridad 1

TUD

UME
El mdico de la
UME informa a
la CCU 061

a
Hospital
de
Referencia
(Ver**)

RANKIN1 1-2

SI

Toma

ACO2?
NO

NO

Sntomas

<6h

CDIGO ICTUS
Traslado
a
Hospital de
referencia

NO

Ictus de <6h
de evolucin
y rankin 2

SI

Aviso a neurlogo de
guardia* Traslado urgente
al HU Son Espases
HUSon Lltzer**

SI

(Anexo 3: manejo en la UME)


* Se avisar al neurlogo siempre desde la CCU del 061
**Valorar posibilidad de llegar antes por medios propios (coche o taxi).
Siempre con acompaantes y en ausencia de criterios de gravedad.
Son Lltzer slo ictus de < 3 h de evolucin y antes de las 22.00 h noche

1
2

Escala de Rankin de calidad de vida (Anexo 2)


ACO = Anticoagulantes orales (Sintrom)

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Procedimiento
1.- Valoracin inicial PRESENTA SNTOMAS DE GRAVEDAD?
Alteracin de nivel de conciencia (Glasgow < 14), dificultad respiratoria,
convulsiones, aparicin sbita, empeoramiento progresivo y rpido de los sntomas,
cortejo vegetativo...
2.- Valoracin del estado previo (acompaantes, informes): ESCALA DE RANKIN
ESCALA DE RANKIN DE CALIDAD DE VIDA
0 Sin sntomas.
1 Sin incapacidad importante. Capaz de realizar sus actividades y obligaciones habituales.
2 Incapacidad leve. Incapaz de realizar algunas de sus actividades previas, pero capaz de
velar por sus intereses y asuntos sin ayuda.
3 Incapacidad moderada. Sntomas que restringen significativamente su estilo de vida o
impiden su subsistencia totalmente autnoma. No autnomos.
4 Incapacidad moderadamente grave. Sntomas que impiden claramente su subsistencia
independiente aunque sin necesidad de atencin continua.
5 Incapacidad grave. Totalmente dependiente, necesitando asistencia constante da y noche.
6 Muerte.

El Cdigo ictus ser activado por la CCU-061 para:


Cualquier clnica con Rankin 0, 1 y 2, con menos de 6 horas de evolucin y no
anticoagulados. Se ha ampliado recientemente hasta 6 horas en algunos casos.
Los criterios de exclusin para la fibrinolisis los aplica la unidad de ictus.
Los ictus del despertar sern valorados por la unidad de ictus.
Los ictus en edades peditricas se han incluido recientemente
Soporte vital avanzado del ictus: no retrasar el traslado
a) Protocolo ABC (areo, respiratorio, circulatorio)
b) Monitorizacin ECG y pulsioximetra
-Oxgeno a bajo flujo: mascarilla 35-50% o gafas nasales 2-4 litros slo si la
saturacin es menor de 92%.
c) Va perifrica en extremidad no afecta con suero fisiolgico.
-No administrar suero glucosado salvo hipoglucemia.
d) Glucemia capilar
-Intentar mantener niveles de glucemia entre 70 y 180 mg/dl.
e) Tensin arterial
- Slo medicacin antihipertensiva si TA > 220/120, confirmada a los 10 min,
valorar tratamiento (Labetalol iv 10-20 mg en 2 minutos salvo
contraindicacin: asma, ICC, Bloqueo A-V, en que daramos captopril 6.2512,5 mg va oral)
f) Temperatura perifrica
-Evitar hipertermias, mantener temperaturas inferiores a 37,5C
(paracetamol o metamizol iv a bajas dosis )
g) Evitar maniobras invasivas salvo necesidad.
h) No dar antiagregantes plaquetarios.
i) Realizar un ECG
j) Anamnesis: hora de comienzo, glucemia, TA, FC, satO2, T, nivel de conciencia y
dficit neurolgico.

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Criterios de inclusin para fibrinolisis:


Menores de 80 aos. Dada la inclusin de pacientes en edades peditricas el
lmite inferior lo definir la unidad de ictus.
Diagnstico clnico de ictus isqumico con existencia de un dficit
neurolgico objetivo presente al menos durante 30 min. y que no mejore
significativamente antes de la administracin del tratamiento.
Intervalo entre el inicio de los sntomas (es obligado conocer el horario del
inicio) y el inicio de la administracin del tratamiento inferior a 3 horas.
Obtencin del consentimiento informado del propio paciente o de sus
familiares.
Criterios de exclusin para fibrinolisis:
hemorragia intracraneal
no se recomienda si signos precoces de infarto en > 33% del territorio de la
ACM (TAC)
presentacin clnica sugestiva de hemorragia subaracnoidea incluso con TAC
cerebral normal
ictus grave con una puntuacin en la escala NIHSS >25.
convulsiones al inicio del ictus
hemorragia grave o peligrosa manifiesta o reciente en los 21 das previos.
retinopata hemorrgica (p.ej. en la diabetes).
ditesis hemorrgica
Embarazo, lactancia, o parto durante los ltimos 10 das.
Ciruga mayor o traumatismo importante en lo ltimos tres meses.
Ciruga intracraneal o existencia de un ictus o traumatismo
craneoenceflico en los 3 meses previos.
Historia de ictus previo y diabetes concomitante
Puncin arterial en una localizacin que no permita la compresin externa o
masaje externo cardiaco traumtico en los 10 das previos
Puncin lumbar en los ltimos 7 das.
Presin arterial sistlica >185 mm Hg o presin arterial diastlica >110 mm
Hg, antes de la administracin del tratamiento o si es preciso un
tratamiento antihipertensivo agresivo para mantener la presin por debajo
de estos lmites.
Antecedentes de hemorragia cerebral de cualquier tipo, malformacin
arteriovenosa o aneurisma.
Hiperglucemia >400 mg/dl o hipoglucemia <50 mg/dl.
Enfermedad gastrointestinal ulcerativa durante los ltimos tres meses
Endocarditis bacteriana, pericarditis, aneurisma ventricular
Pancreatitis aguda o hepatopata grave: insuficiencia hepatica. Cirrosis,
hipertensin portal, varices esofgicas y hepatitis activa
Neoplasia con riesgo hemorrgico elevado

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ASMA DE RIESGO VITAL 2015


Crisis asmtica grave (derivacin hospitalaria siempre):
En adulto: FC 110, FR 25, sat. O2 92%, sibilantes tambin inspiratorios
Entre 6 aos-adolescencia: FR 50, sat. O2 91%, tiraje, sibilancias insp-esp
Menores de 6 aos: FR 60, sat. O2 91%, tiraje, sibilancias insp-esp
Tratamiento
-Oxgeno a la ms alta dosis posible: para lograr sat O2 entre el 94% y el 98 %
-Salbutamol nebulizado 5 mg con 0.5 mg de bromuro de ipratropio, hasta 3 veces
en una hora (en nios 0.15 mg/kg de salbutamol con 0.25-0.5 mg de bromuro de
ipratropio). En caso necesario puede suministrarse de modo contnuo.
-Siempre incorporado
-Avisar 061
-Va venosa perifrica con SF: corticoides iv (en Pediatra se admite va oral)
-Hidrocortisona 2 mg/kg o m-prednisolona 1 mg/kg (2 mg/kg en Pediatra)
-Salbutamol nebulizado contnuo a ritmo de 10 mg por hora para el traslado
Si hay mala respuesta al tratamiento:
Salbutamol iv 0.25 mg lento (media ampolla)
Perfusin de 4 amp en 100 ml de SF de 6 a 40 gotas por min
Adrenalina 0.3 mg sc o 0.5 mg im repetible cada 20 min hasta terminar la ampolla
(en caso de duda entre asma grave y anafilaxia darla siempre im)
Sulfato de magnesio nebulizado (250 mmoles/l): 2,5 a 5 ml (asociable a
salbutamol)
Sulfato de magnesio iv: 1,2 a 2 g, lentos, en adultos (recomendacin a validar)
Teofilina iv ampollas de 193 mg/ 10 ml a pasar 5 mg/Kg en 20 min (poco
recomendada)
Preparar equipo de intubacin (o la mascarilla larngea si no s tiene habilidad) ya
que si se ha de ventilar, la resistencia pulmonar enviar el aire al estmago.
Asma de riesgo vital (crisis asmtica muy grave)

Nivel de conciencia: confusin


No hay sibilantes y est en bradicardia
Movimientos paradjicos de la musculatura
Riesgo inminente de muerte: avisar al 061
 Oxgeno
 Preparar equipo de intubacin e intubar previa sedacin con midazolam 0.1
mg/kg. Si es necesario utilizar relajantes musculares.
 Adrenalina 0.5 mg im repetible en 5 min.
 Va con SF: salbutamol 0.25 mg lento (media ampolla) y teofilina iv ampollas
de 10 ml a pasar 5 mg/Kg en 20 min, corticoides iv, sulfato de magnesio
-Descartar neumotrax a tensin

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ANAFILAXIA 2015
Reaccin grave sistmica con afectacin de piel, epitelio respiratorio, vascular y
digestivo. La afectacin respiratoria y digestiva es menos comn. Aunque es
relativamente comn su progresin fatal con tratamiento es rara. Casi todos los
fallecimientos estn relacionados con picaduras de insectos (antes tambin con
medicamentos), algunos en 10-15 minutos. Si no tenemos cerca o muy cerca el
tratamiento podemos pasarlo muy mal.
Tratamiento de la anafilaxia
Que alguien avise al 061. Inicie RCP si es preciso.
Retirar el desencadenante si es posible y no retrasa el tratamiento (un aguijn p.ej)
Adrenalina im es ms segura (no sc no iv)

0.5 mg (media ampolla) desde la pubertad;


0.3 mg para nios de 6 y 12 aos y
0.15 mg en menores de 6 aos.
Repetible cada 5 min si no mejora
Oxgeno con bolsa reservorio para obtener la ms alta concentracin posible
Va venosa-SF a chorro para tratar la hipotensin:
-adultos 500 a 1000 ml y reevaluar TA
-nios 20 ml de SF/kg de peso
Control de TA, Sat O2
Tratamiento de segunda lnea:
Antihistamnico iv: dexclorfeniramina 5 mg

Diluido en 9 ml de SF, lento


Broncodilatadores inhalados en caso de presentar afectacin respiratoria:

Salbutamol 5 mg-B. ipratropio 0.5 mg


Corticoides a elegir entre:

M-prednisolona 1 mg/Kg peso iv


Hidrocortisona 2 mg/kg peso iv
Pacientes que no respondan a la adrenalina (si toman betabloqueantes):

Glucagn 1 mg cada 5 min iv o im


Manejo posterior
Remisin a Hospital para continuar estudio.
Evitar el desencadenante. Si no est claro, disponer de adrenalina precargada.

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ESTADO EPILPTICO CONVULSIVO 2015


Son crisis convulsivas que duran ms de 5 minutos desde el inicio de la crisis o dos
o ms convulsiones entre las que hay una recuperacin incompleta segn la nueva
definicin 2015 de la ILAE. A partir de los 5 minutos hay que iniciar el tratamiento
farmacolgico ya que a los 30 minutos del inicio de las crisis convulsivas continuas
hay dao neuronal. Solicitar UVI-mvil.
Actuacin inicial ante convulsiones

Va area: oxigenacin con mascarilla al 30 % y monitorizar con pulsioximetra


Glucemia capilar para descartar hipoglucemia
Constantes: temperatura siempre
Las convulsiones duran menos de 5 minutos habitualmente, si no ceden o vuelven a
recurrir iniciar el tratamiento con diacepam.
Valoracin y tratamiento inicial del estado convulsivo inicial

Va venosa con SF salvo hipoglucemia


Alcohlico, toxicmano o sospechoso:
Naloxona 0.4 mg iv
Tiamina 1 amp iv
Hipertermia: destapar
Si hipoglucemia (menor de 70):
glucosa al 50 % iv a 3 ml/min
Manejo de las convulsiones (diazepam iv midazolam 2 eleccin-): minuto 5
Con acceso venoso: diazepam 0.25 mg/kg -pasar de 2 a 5 mg por minMayores de 12 aos: 10 mg en 2 min (repetible 1 vez: mximo 20 mg)
Con 5 aos (20 Kg): 5 mg en 2 min (repetible 1 vez: mximo 10 mg)
Nio de 10 Kg:
2.5 mg en 1 min (repetible 1 vez: mximo 5 mg)
Si no hay acceso venoso: elegir midazolam, mximo 10 mg
-menores de 20 kg: 02 mg/kg de midazolam por va bucal o nasal
-mayores de 20 kg: 10 mg de midazolam por va bucal (dentro de la mejilla)
-sin acceso venoso ni midazolam utilizar diazepam rectal - repetible cada 10 min-:
para adultos (mayores de 12 aos) : 0.2 mg/kg
mayores de 5 aos 0.3 mg/kg
menores de 5 aos 0.5 mg/kg
Manejo de las convulsiones (diazepam iv midazolam 2 eleccin-): minuto 10
Segunda dosis de la misma benzodiacepina
Estado epilptico convulsivo establecido: minuto 20
Si lleva 20 minutos hay que aadir un segundo frmaco iv: fenobarbital

1 ampolla (200 mg) en 9 ml de agua para inyectables


10 a 20 mg/kg, velocidad mxima 100 mg/min (2 mg/kg en nios)
Dosis adulto 70 kg: de 700 a 1400 mg -hasta 7 ampollas en 15 minutosEl 061 dispone de levitiracetam

Control ECG y TA
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INTOXICACIONES/SOBREDOSIS
Introduccin
Limite la absorcin del txico ingerido, favorezca su eliminacin y utilice antdotos
especficos si los hubiese. Consulte un manual o llame al centro de informacin
toxicolgica 914 112 676 o al 061.
Carbn activado para txicos absorvibles ingeridos hasta dos horas antes, salvo en
opioides (hasta 6 horas antes). Si se va a remitir al Hospital antes de esos plazos,
no lo utilice en AP. Slo en pacientes con va area intacta o intubados. Dosis nica
(25 a 50 gr adultos o 1 g /kg en pediatra, en 250 ml de agua) salvo para
carbamazepina, dapsona, fenobarbital, quinina y teofilina (repetible varias veces,
en Hospital, 0.5 g/kg cada 3 horas). En nios puede disolverse con refrescos de
cola.
No utilice jarabe de ipecacuana.
Opioides (con Glasgow menor de 12)
Causan depresin respiratoria, paro respiratorio y fallecimiento.
Manejo bsico de la va area: apertura y oxigenacin con resucitador.
Naloxona 0.4 mg iv, repetibles hasta 25 ampollas si sospechamos
intoxicacin por opioides. Alternativas: im o sc: 0.8 mg, intranasal: 2 mg o
endotraqueal: 1 a 2 mg por dosis
La duracin de la accin de la naloxona es de 45-70 min y la de la depresin
respiratoria por los opioides de unas 4-5 horas (riesgo de recadas).
La naloxona puede desencadenar un sndrome de abstinencia momentneo
con agitacin, sudoracin, diarrea reversible con morfina.
Benzodiacepinas (con Glasgow menor de 12)
Flumazenilo 0.25 mg en 15 segundos iv repetible cada minuto hasta un
mximo de 20 ml (2 mg) slo para revertir una sedacin, no como
tratamiento rutinario del coma.
Contraindicado si ha convulsionado o sabemos que es un epilptico.
Antagonistas del calcio y betabloqueantes: bradicardias atropinorresistentes
El lavado gstrico debemos dejarlo para la asistencia hospitalaria. La ipecacuana
contraindicada (el reflejo nauseoso vagal- puede provocar el paro en esta
bradicardia). Si no hay disminucin del nivel de conciencia podemos dar carbn
activado (25 gr -o 1 gr/kg en nios- en 250 ml de agua), seguido de perfusin de
500-1000 ml de fisiolgico por dos vas del 14:
1. Antagonistas del calcio: sobre todo verapamilo y diltiazem
Cloruro clcico 2-5 ml al 10 % en 5 min si la bradicardia o el bloqueo no
revierten. Repetible. No mezclar con bicarbonato ni con digoxina. Si no mejora,
puede responder a altas dosis de insulina con S Glucosado (hospital).
2. Betabloqueantes:
Glucagn 50 a 150 g/kg (2,5 a 10 mg) iv seguido de perfusin de suero
glucosado con altas dosis de insulina.
En ambos casos la bradicardia no responde a la atropina y debe colocarse un
marcapasos transcutneo.

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Bradicardias graves por insecticidas organofosforados, carbamatos y agentes


nerviosos
Oxigenacin adecuada, sedacin adecuada, monitorizacin, atropina a dosis altas,
entre 2 y 4 mg iv, repetidos cada 2-3 min hasta que desaparezca la bradicardia, la
miosis, la sudoracin, el lagrimeo o hasta que aparezcan signos de atropinizacin
(midriasis, taquicardia, enrojecimiento facial, boca seca).
Si se dispone conecte el marcapasos transcutneo.
Intoxicacin por cocana metanfetaminas/drogas de diseo
Agitacin, taquicardia sintomtica, crisis hipertensiva, isquemia miocrdica y FV
Tratamiento:
-Sedar con bajas dosis iv de midazolam o diazepam, repetibles hasta tranquilizarlo
-Con la sedacin baja la frecuencia cardaca, la tensin e incluso el angor
hemodinmica.
-Nitratos (NTG 0.4 mg sl, repetibles cada 5 minutos) si al frenar la taquicardia no
desaparece el dolor tipo isqumico. Con ellos adems se reduce la tensin arterial.
-Haga tratamiento sintomtico (no existe antdoto)
Intoxicacin por xtasis lquido (gamma-hidroxi-butirato, ghb)
-Rpida depresin de la conciencia (somnolencia), con sensacin de mareo e
inestabilidad, que puede llegar al coma profundo, hipotnico e hiporreflctico y que
caractersticamente, es de breve duracin (< 1 hora). El enfermo puede
hipoventilar y objetivarse una miosis o ms habitualmente una midriasis.
-Excepcionalmente se han descrito convulsiones, ataxia, confusin, agitacin,
delirio, alucinaciones e hipertensin arterial. Es caracterstico que el paciente
oscile en la profundidad del coma y en el tamao pupilar, que pase con rapidez del
coma profundo a la vigilia y que haga fases de apnea seguidas inmediatamente de
normoventilacin. El episodio suele resolverse con la misma rapidez que se ha
instaurado y no es extrao que los pacientes soliciten inmediatamente el alta
voluntaria.
-Tratamiento sintomtico. Las fases de apnea suelen ser cortas y se solventan con
el resucitador normalmente sin necesidad de intubar. Deben remitirse al Hospital
con una UVI-mvil.Si el enfermo est ciantico debe sedarse e intubarse.
Sobredosis por antidepresivos tricclicos
Los sntomas bsicos incluyen hipotensin, midriasis, fiebre, delirio, convulsiones,
taquicardias y arritmias. El ensanchamiento del QRS es un signo de alarma.
Utilice bicarbonato sdico 1 mEq por kg (1 mEq: 1 ml de solucin 1 molar -1M-) para
tratar dichas arritmias.

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AHOGAMIENTO
Hablamos de ahogamiento en el caso en que se produzca un dao a nivel
respiratorio por introduccin en un medio lquido. La vctima puede morir o vivir
tras ese proceso (ya no hablamos de cuasiahogamiento). Menos del 0.5 % de las
vctimas estn asociadas a lesin cervical.
Rescate inicial: primero nuestra seguridad, intentar rescatarla sin entrar en el
agua. Ofrecerle un objeto para que se sujete. Si tenemos que introducirnos para
asistirla evitar tocarla y utilizar algn dispositivo flotante. Priorizar su retirada
del agua, a ser posible en horizontal, pero no retrasarnos por miedo a provocar
daos cervicales, sobre todo si no respira.
Respiraciones iniciales: si est lejos del agua y puede, ventlelo dentro del agua,
aunque sea boca-nariz. Hgalo durante un minuto unas 10 a 15 veces de manera
contnua. Si no recupera la ventilacin squelo fuera del agua.
Al salir del agua:
-compruebe la boca y la respiracin, buscando una ventilacin normal;
-en caso contrario, aplique 5 ventilaciones iniciales e inicie las 30 compresiones
torcicas. Si dispone de equipo utilice el resucitador con bolsa reservorio
conectada al oxgeno a 15 l/min (una vez cargado baje el flujo a 5 l/min). Aplique
dos minutos de RCP 30:2 si han transcurrido varios minutos sin soporte vital bsico
adecuado. Piense en posible lesin cervical en caso de precipitados sobre rocas o
fondos de baja profundidad.
-Si dispone de un monitor-desfibrilador seque el trax y compruebe el ritmo.
-En caso de ritmo desfibrilable descargue. Piense en la posible hipotermia.
-Si regurgita lquidos a la boca grelo para evacuarlos o use un aspirador. Priorice la
oxigenacin con bolsa reservorio o intbelo si est entrenado. Mantenga la RCP
30:2.
Hipotermia:
-la hipotermia grave (menor de 30 C centrales) implica mantener el SVB, la
oxigenacin y un mximo de tres descargas elctricas con el trax seco.
-la hipotermia moderada (a partir de 30 ) nos permite utilizar medicamentos pero
con los intervalos de tiempo aumentados.
- no termine la reanimacin hasta que recupere la temperatura ambiente, tenga
signos evidentes de muerte o lo transfiera a un equipo del 061.
-retirar ropa hmeda, tapar con mantas (si son trmicas, con el dorado hacia fuera)
Se han recuperado sin dao neurolgico personas ahogadas en agua fra tras ms
de 60 minutos sumergidos (aforismo del muerto fro: nadie est muerto hasta que
est caliente y muerto. La Dra. Anne Baggelholm fue rescatada en tales
circunstancias y recuperada conectada a una mquina de circulacin extracorprea
tras un viaje en helicptero de 1 hora. Lleg al hospital con 13C de temperatura
central.
Cuidados tras reanimacin
Riesgo de distrs respiratorio durante 72 horas. Neumonas por aspiracin.
Mantenga la oxigenacin. Vigile riesgo de broncoespasmos o edema pulmonar,
tratndolos hasta la llegada al hospital. Derivar a todos los ahogados recuperados
para control hospitalario.

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ATENCIN INICIAL AL PACIENTE TRAUMATIZADO


INTRODUCCIN
Es la 1 causa de muerte en menores de 45 aos en pases industrializados.
Representa el 80% de los fallecimientos en adolescentes y el 50% total de
muertes accidentales es ocasionado por los accidentes de trfico. El 25-35% de
las muertes podran ser evitadas con un tratamiento eficaz.
La trascendencia de la atencin inicial a este tipo de vctimas se pone de
manifiesto al considerar que del 50 al 60% de las muertes tiene lugar antes de
llegar al hospital y que una atencin adecuada en ese perodo puede evitar entre el
25 y el 35% de los fallecimientos y el 18% de las lesiones, muchas veces origen de
graves secuelas permanentes.
La mortalidad inmediata representa el 50% del total.
El 30% se produce durante los primeros minutos u horas que siguen a la lesin.
(PRIMERA HORA DE ORO).
A la obvia importancia que ello significa desde el punto de vista estrictamente
sanitario, se aade una gran repercusin social y econmica.

EL DECLOGO PREHOSPITALARIO:
1. Alerta
2. Alarma
3. Aproximacin
4. Aislamiento y control
5. Triage
6. Soporte vital bsico y avanzado.
7. Estabilizacin.
8. Transporte
9. Transferencia
10. Reactivacin del sistema
1. Alerta
Definida por la actitud de espera y listos para afrontar de forma adecuada la
situacin de emergencia.
2. Alarma
Esta fase inicia la puesta en marcha del sistema de emergencia. Incluye dos
aspectos:
Anlisis y tratamiento de la llamada, mediante un interrogatorio dirigido a
determinar el lugar y motivo del siniestro, nmero y condiciones de los
accidentados, localizacin y distribucin de los recursos, orden de intervencin,
etc.
Salida inmediata del equipo de intervencin y activacin de los apoyos
necesarios.

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3. Aproximacin
Acceso al lugar del siniestro por el camino ms seguro, rpido y corto, por este
orden.
4. Aislamiento y control
Identificacin de los riesgos y peligros potenciales.
Acotamiento del lugar por medio de balizas, para prevenir nuevos accidentes.
Control del acceso de espectadores al lugar del siniestro.
Se realiza una segunda evaluacin para conocer el alcance real del accidente y
las necesidades de apoyo. Esta informacin se trasmite con prontitud al Centro
Coordinador de Urgencias.
Identificacin de las vctimas y acceso a las mismas.

5. Triage (Reconocimiento de las vctimas, primer nivel)


Clasificacin de las vctimas en el lugar del accidente. De esta manera se
pretende adecuar las posibilidades asistenciales a las necesidades surgidas,
atendiendo a las prioridades de actuacin
-

Extrema urgencia, situacin crtica: compromiso respiratorio, shock,


traumatismos exanguinantes.
Urgencia diferida: lesiones que si no son tratadas, pueden llegar a ser
crticas (TCE, politraumatizados, traumatismos abdominales, etc.)
Leves: lesiones que no comprometen la vida.
Fallecidos.

6. Soporte vital bsico y avanzado.


Comprende el conjunto de maniobras que hacen posible la supervivencia del
paciente, evitando aadir nuevas lesiones. Este soporte puede escalonarse en
tres niveles:
6.1 Soporte vital bsico (SVB):

Se trata de estabilizar, o al menos no desestabilizar a la vctima antes de


desatraparla. No requiere equipamiento alguno*, slo personal adiestrado. Incluye:
a) Mantener permeable la va area: maniobra frente mentn o traccin
mandibular (si el rescatador es un no sanitario slo emplear la maniobra
frente-mentn), limpieza manual de la va area; inmovilizacin cervical en
posicin neutra.
b) Asegurar la ventilacin adecuada: respiracin boca-boca o boca - nariz si lo
precisa.
c) Garantizar una circulacin eficaz: masaje cardaco si precisa, compresin
directa de puntos sangrantes, posicin de Trendelenburg, inmovilizacin (y
alineamiento) de los focos de fractura.
d) Nivel de conciencia: confirmar / descartar su afectacin

La causa ms frecuente de muerte evitable en los primeros minutos es la


obstruccin de va area por la relajacin de la musculatura farngea.

98

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La traccin mandibular es la tcnica de eleccin de apertura de la va area,


pero so la obstruccin persiste, realizaremos la maniobra frente-mentn.
En caso de vmito, girar al paciente mediante rotacin lateral en bloque.
Debemos sospechar obstruccin de la va area en: todos los pacientes
inconscientes, pacientes con movimientos respiratorios mnimos o ausentes,
signos de gran trabajo respiratorio, estridor, taquipnea, tiraje, inadecuada
alineacin traqueal, cianosis o imposibilidad de respiracin asistida.
Debemos sospechar lesin de la columna cervical en: todos los pacientes
inconscientes, TCE, faciales o por encima de las clavculas, accidentes de gran
velocidad, de motocicleta o bicicleta, precipitados y ahogados.
Motoristas: Debe retirarse el casco con la tcnica adecuada si ste nos impide
el acceso a la va area o a la ventilacin (ver captulo de SVB).
Colocar un collarn cervical no asegura, por s mismo, una total inmovilizacin.
Ha de realizarse adems una correcta inmovilizacin manual para proteger la
columna cervical mientras se moviliza al paciente.
En este momento se procede a la extraccin y rescate de las vctimas:
Extraccin: se colocarn los dispositivos de inmovilizacin necesarios utilizando
tablas, corss, etc., y se intentar sacar en bloque a la vctima.
Rescate: Si la vctima se encuentra en un lugar de difcil acceso para el
personal sanitario o en condiciones de seguridad insuficientes, se ha de
planificar su traslado al un lugar ms seguro y que permita una mejor aplicacin
de las medidas de SVT.
En nuestro medio, los bomberos son los profesionales que realizan la extraccin
y el rescate de los accidentados atrapados.
6.2 Soporte vital avanzado (SVA): Reconocimiento de las vctimas (segundo
nivel):

Pretende restablecer las funciones pulmonares y cardiovasculares y su


estabilizacin. Necesita equipamiento y personal especficamente formados para
ello. Se procede al reconocimiento con la secuencia habitual:
a) Control cervical y de la va area: collarn (si an no lo lleva) / inmovilizacin
cervical, intubacin endotraqueal, cnula farngea, etc.
b) Soporte ventilatorio: para asegurar un grado suficiente de ventilacin, con el
empleo de baln de reanimacin / respirador automtico y en todos los casos
oxgeno suplementario.
c) Soporte circulatorio: control de hemorragias externas, canalizacin venosa,
lquidos y frmacos e.v. incluyendo analgsicos, pantalones antishock.
d) Evaluar el grado de compromiso neurolgico: GCS (...)
e) Exposicin: examen global de todas las estructuras anatmicas "de la cabeza a
los pis", asegurar un grado de proteccin trmica suficiente, optimizar la
inmovilizacin cervical y valorar si conviene estabilizar focos de fractura.

La

intubacin

orotraqueal

(IOT)

debe

realizarse,

si

es

posible,

sin

99

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hiperextender el cuello e inmovilizndolo manualmente


Con frecuencia es necesaria la sedoanalgesia del paciente para facilitar la IOT.
Una pauta extendida consiste en administrar midazolam (0,1-0,2 mg/kg ev) y
morfina (adultos: 0,05-0,2 mg/kg)
En la mayora de los casos, la sedoanalgesia (midazolam + morfina) suele bastar
para realizar la IOT
Relajacin: succinilcolina (bolos de 1-1,5 mg/kg). Sedar siempre previamente a
la relajacin. Contraindicada en grandes quemados y pacientes con signos de
hipertensin endocraneal. Premedicar con atropina (0,5-1 mg ev) en nios o en
caso de dosis repetidas en adultos, dado que puede producir bradicardia e
hipotensin.

Es necesaria una constante reevaluacin de la va area, respiracin y circulacin.

6.3 Soporte vital avanzado en trauma (SVAT):

Completa la atencin con las siguientes medidas:


a) Inmovilizacin y fijacin de la columna: inmovilizadores cervicales, collarines,
tablas espinales, colchn de vaco con vlvula de Heimlich, etc.
b) Tratamiento de lesiones que amenazan la vida: neumotrax, drenaje
c) Traccin / alineamiento de fracturas: frulas neumticas
d) Prevenir la hipotermia: sbanas isotrmicas.

7. Estabilizacin
Concluida la fase de soporte vital la vctima puede encontrarse estabilizada y
lista para ser trasladada o requerir medidas adicionales (monitorizacin y
tratamiento de arritmias, frmacos vasoactivos, sondaje vesical o gstrico,
etc.).
En algunos pacientes la estabilizacin prehospitalaria es imposible dadas las
caractersticas de sus lesiones (p. e: heridas penetrantes en tronco); en estos
casos se efectuar el transporte inmediato al centro til ms prximo, tras las
maniobras de soporte vital. La prioridad que gua la actuacin prehospitalaria es
minimizar el tiempo de asistencia y no demorar el transporte.
La retirada del casco en los motoristas es una maniobra habitual y sencilla, pero
requiere un entrenamiento adecuado.
Sin retirar el casco puede permeabilizarse la va area de las vctimas,
mediante la maniobra de traccin mandibular, pero para proceder al
reconocimiento y para efectuar el traslado en mejores condiciones es necesario
retirarlo. Para ello se precisa el concurso de dos personas. Una de ellas
mantendr la estabilidad del cuello, evitando los movimientos de flexin y
desplazando la mandbula para facilitar la apertura de la va area, mientras
que la segunda procede a la extraccin del casco mediante traccin caudal,
reforzando lateralmente la maniobra al desplazar el casco por la regin
temporal.

100

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8. Transporte
Se iniciar cuando el paciente se encuentre estabilizado, si esto es posible.
El medio de transorte seleccionado y el centro de destino (centro til) sern
los adecuados a los cuidados que necesita la vctima.
Antes de arrancar el vehculo se conecta el ventilador mecnico (si precisa) se
comprueba por auscultacin que la ventilacin es eficaz, se monitorizan las
constantes vitales necesarias, se comprueban las vas venosas, ritmos de
perfusin, disponibilidad de medicacin y se sujeta al paciente mediante las
correas de la camilla.
9. Transferencia
En el centro receptor se informa verbalmente al personal que recibe al
paciente y se entrega una ficha bsica de emergencia.
La transferencia se facilita por la alerta previa efectuada por el Centro
Coordinador.
10. Reactivacin del sistema
Son los procedimientos establecidos para la puesta a punto del equipo y su
regreso a la situacin de alerta: limpieza y reposicin de material, combustible,
etc. Para ello es conveniente tener un plan de revisin normalizado.
Por ltimo, se informa al centro coordinador de la disponibilidad del equipo para
ser activado nuevamente.

101

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TRAUMATISMO TORCICO
I.-Aproximacin inicial Siempre ABC!:
Va area y ventilacin:
La primera prioridad ante un paciente traumatizado debe ser descartar /
confirmar la obstruccin de la va area, siempre bajo control cervical.
Evaluamos la ventilacin del paciente.
Nos orienta hacia la existencia de un traumatismo torcico: respiracin
superficial y rpida, dolor torcico, cianosis, ventilacin asimtrica,
enfisema subcutneo y una FR >35 o <8.
Circulacin
Ha de valorarse la presencia de pulso perifrico / central y su amplitud, los
signos de perfusin tisular y las venas del cuello (ingurgitacin yugular?)
Monitorizar el ritmo cardaco en cuanto sea posible.
II.-Reconocimiento primario: Lesiones con compromiso vital agudo
Es frecuente la asociacin de lesiones torcicas en el mismo paciente. Aqu, con
fines didcticos, se revisan por separado.
1.-NEUMOTRAX A TENSIN:
Es la causa ms frecuente dentro de este grupo y su tratamiento es fcil.
Clnica:
taquipnea y disnea
cianosis
desviacin traqueal hacia el lado contrario
asimetra en la ventilacin
ausencia unilateral de ruidos respiratorios
hiperresonancia a la percusin sobre el hemitrax afectado
ingurgitacin yugular (puede estar ausente en hipovolemia)
hipotensin
Tratamiento:
colocar catter n 14 en 2 espacio intercostal, lnea medioclavicular, del lado
comprometido. Confirmado el diagnstico, drenar con tubo de trax que se
colocar en 4-5 espacio intercostal lnea axilar media.
2.-NEUMOTRAX ABIERTO:
En los traumatismos torcicos (penetrantes o no) puede ponerse en contacto el
espacio pleural con la atmsfera, resultando una ventilacin ineficaz.
Tratamiento:
cerrar el defecto lo antes posible con un apsito oclusivo estril dispuesto a lo
largo de los bordes de la herida y slo cerrado por tres de sus lados. Colocar un
tubo de trax lo antes posible en un lugar distinto de la herida de la pared. El
tratamiento definitivo suele ser quirrgico.

102

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3.-TAPONAMIENTO CARDACO:
Se produce sobre todo en traumatismos penetrantes
Trada diagnstica clsica (inespecfica): elevacin de la presin venosa
(distensin de las venas del cuello que a veces no se aprecia por la hipovolemia),
cada de la TA y tonos cardacos apagados.
Otros signos: taquicardia, hipotensin resistente a la sobrecarga de volumen
Tratamiento inicial:
aporte de volumen y toracotoma urgente (la pericardiocentesis est muy
cuestionada).
4.-HEMOTRAX MASIVO:
Es la rpida acumulacin de ms de 1.500 ml. de sangre en el espacio pleural. Ms
comn en el caso de traumatismos penetrantes.
Ha de descartarse lesin de grandes vasos.
Clnica:
shock
ausencia de sonidos respiratorios a la auscultacin
matidez a la percusin sobre el hemitrax afecto
la ingurgitacin yugular puede ser positiva a pesar de la hipovolemia
la RX de trax confirma el diagnstico (aumento de densidad en el hemitrax
afecto).
Tratamiento:
reposicin de volumen y drenaje con tubo de trax de gran tamao (mnimo de
32 F) insertado en el 4-5 espacio intercostal, lnea medioaxilar, conectndolo
a un sistema de drenaje con sello de agua y sistema de vaco.
III.-Reconocimiento secundario:
En esta fase debern detectarse otras lesiones torcicas con potencial
compromiso vital.
Volet costal / contusin pulmonar
Rotura de va area
Traumatismo esofgico
Traumatismo cardaco:
a) contusin cardca
b) traumatismo cardaco penetrante
Traumatismo de grandes vasos
Lesiones diafragmticas
Neumotrax simple
Hemotrax
Fracturas costales
Fractura esternal
Fractura de escpula

103

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CHOQUE (SHOCK)
Causas de shock en el traumatismo
Es primordial determinar la etiologa del shock
1.-Shock hemorrgico:
Hipovolemia -> Descenso del gasto -> descenso TA.
Ejemplos: Traumatismos con rotura del bazo o hgado, fractura de pelvis o
huesos largos, lesiones de grandes vasos, amputaciones totales o
incompletas.
2.-Shock no hemorrgico (a,b,c,y d):
a) Shock cardiognico
Se presenta en traumatismos con contusin miocrdica grave.
Tpica de los traumatismos cerrados de trax con deceleracin rpida.
ECG: patrones de lesin miocrdica / disrritmias
Monitorizar PVC para guiar la administracin de volumen
b) Shock obstructivo
Causas ms frecuentes: neumotrax a tensin y taponamiento cardaco.
Neumotrax a tensin:
Disminucin del retorno venoso -> disminuye el gasto cardaco
Clnica:
taquipnea y disnea
cianosis
desviacin traqueal hacia el lado contrario
asimetra en la ventilacin
ausencia unilateral de ruidos respiratorios
ingurgitacin yugular (puede estar ausente en hipovolemia)
hiperresonancia a la percusin sobre el hemitrax afectado
enfisema subcutneo palpable
signos de insuficiencia respiratoria
hipotensin
Taponamiento cardaco:
Ms frecuente en los traumatismos penetrantes
Clnica:
Taquicardia
Ruidos cardacos apagados
Hipotensin resistente a la sobrecarga de volumen
Ingurgitacin yugular (su ausencia no excluye el diagnstico)
c) Shock neurognico
Lesiones medulares ->denervacin del sistema simptico -> prdida del
tono vasomotor -> vasodilatacin visceral y de EE.II.
Clnica clsica:
Hipotensin sin taquicardia ni vasoconstriccin cutnea
Pulso no filiforme (dbil) como en la hipovolemia.

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d) Shock sptico
En pocas ocasiones es causa inmediata de shock en el traumatismo.
Considerarlo en pacientes con retraso en la asistencia y en casos con
heridas penetrantes de abdomen.
Clnica:
Sepsis
Piel
Pulso
FC
TAS

Con hipovolemia
fra
filiforme
taquicardia
baja

Sin hipovolemia
caliente
amplio
taquicardia moderada
normal

SHOCK HEMORRGICO:
Fisiopatologa: prdidas sanguneas
Estimacin de prdidas sanguneas en fracturas
Zona anatmica
Pelvis
Fmur
Columna
Tibia, hmero
Pie, tobillo
Radio, cbito
Costilla

% vol. sanguneo
20-100
20-50
10-30
10-30
5-10
5-10
2-4

Prdidas (l. en adultos)


1-5
1-2,5
0,5-1,5
0,5-1,5
0,2-0,5
0,2-0,5
0,1-0,2

Prdidas inferiores al 10 % del volumen intravascular pueden compensarse sin


descenso del gasto cardaco o reducin de la presin arterial.
Valoracin inicial del shock hemorrgico:
Siempre ABC: tras asegurar la permeabilidad de las vas respiratorias y la
ventilacin, interesa identificar con rapidez los signos de shock.
Debemos anticipar el diagnstico de shock al descenso de la TAS y del
hematcrito o a las graves alteraciones metablicas.
Valorar:
FC
perfusin cutnea, relleno capilar
TA, presin del pulso (diferencia entre la TAS y la TAD)
Ingurgitacin yugular (ojo a hipotensin + ingurgitacin yugular)
Problemas diagnsticos del shock hemorrgico:
La frecuencia cardaca fisiolgica vara con la edad:
Edad
< de 1 ao
preescolares
adolescentes
adultos
ancianos

Taquicardia a partir de
> 160 x'
> 140 x'
> 120 x'
> 100 x'
Menores respuestas adrenrgicas

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Si presenta...

entonces indica...

pulso carotdeo
pulso femoral
pulso radial
FC> 120 x'

TAS> 60
TAS> 70
TAS> 80
hipovolemia

La hipotermia complica la reposicin de volumen cuando se asocia a shock


hemorrgico. Es favorecida por la ingesta de alcohol
Determinados marcapasos definitivos, los betabloqueantes y los antagonistas del
calcio modifican las respuestas hemodinmicas a la hemorragia.
Clasificacin clnica del shock:
SHOCK
Prdidas (ml)
Prdidas
(%
volumen)
FC
TA
Presin
del
pulso
Relleno capilar
FR
Diuresis (ml /
h)
Sensorio / SNC

Clase I
Hasta 750
Hasta 15 %

Clase III
1.500-2.000
30-40 %

Clase IV
> 2.000
> 40%

120
baja
baja

> 140
muy baja
baja

retrasado
20-30
20-30

retrasado
30-40
5-15

retrasado
> 35
inapreciable

Ansiedad leve

ansiedad

cristaloides

cristaloides

Ansiedad
+ Confusin +
confusin
letargia
Cristaloides
Cristaloides +
+sangre
sangre

Reposicin
(3:1)

> 100
normal
Normal
aumentada
normal
14-20
> 30

Clase II
750-1.500
15-30 %
> 100
normal
o baja

La reposicin de volumen debe iniciarse lo antes posible (en cuanto los signos y
sntomas de hemorragia sean evidentes o se sospechen). No debemos esperar a que
la TA disminuya!
Tratamiento del shock hemorrgico

Siempre ABC: Aseguradas la oxigenacin y la ventilacin, los esfuerzos se


dirigen a restaura la circulacin, mediante el control de las hemorragias y la
reposicin de volumen.
Estado del paciente: puede variar desde el shock compensado al paro cardaco
(supervivencia del 3-8 % en estos casos).
Establecer accesos vasculares:
-Dos vas venosas perifricas de gran calibre (14-16 G)
-Si esto no es posible, utilizar dos vas intraseas o centrales
Sondaje nasogstrico y vesical (si no estn contraindicados).

106

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Reposicin de volumen y decisiones sucesivas (a,b y c):


Suero fisiolgico
a) sobrecarga inicial
Adulto: se administran con rapidez (10-15') 1-3 l (30 ml / kg) de cristaloides
isotnicos.
Nios: perfundir 20 ml / kg
Es de eleccin el s. fisiolgico (el Ringer lactato es hipoosmolar con
respecto al plasma). Evitar sueros glucosados
b) evaluacin de la sobrecarga
La normalizacin de la TA y de la FC es un signo positivo, pero no suficiente.
La diuresis horaria es un buen indicador ; los valores mnimos requeridos son:
Edad

Valor mnimo

< 1 ao
> 1 ao
adultos

2 ml/kg/h
1 ml/kg/h
50 ml/h

c) patrones de respuesta al tratamiento:

Paciente hemodinmicamente estable: puede presentar taquicardia,


taquipnea y oliguria, traduce una resucitacin incompleta.
Paciente hemodinmicamente normal: es el que muestra signos de
perfusin adecuada.

Se deben administrar lquidos lo antes posible pero puede mantenerse al


paciente levemente hipotenso hasta que el tratamiento quirrgico haya sido
realizado.
Transfusiones a nivel hospitalario:
Objetivo: restauracin de la capacidad de transporte de oxgeno del volumen
intravascular, tras la reposicin con cristaloides.
Preparacin:

con pruebas cruzadas completas: requiere 1 hora. Ideal para los pacientes
que se estabilizan inicialmente

tipaje, sin pruebas completas: 10 minutos. Compatible con ABO y Rh . De


eleccin para los pacientes con respuesta transitoria.

Sangre grupo O(-) Rh (-): tranfusin de emergencia para pacientes con


hemorragias incontrolables.

107

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TCE
CLASIFICACIN DE LOS TCE
Hemos de tener en cuenta que la disminucin del nivel de conciencia en un paciente
traumatizado puede deberse a un TCE o a factores extracraneales como la
hipotensin o la hipoxemia.
Escala de coma de Glasgow
Puntos Respuesta motora (A) Respuesta verbal (B)
Apertura ocular (C)
6
Obedece rdenes
5
Localiza dolor
Orientado
4
retirada
Desorientado
espontnea
3
Flexin anormal
Palabras inapropiadas
A la orden
2
Extensin anormal
Sonidos incomprensibles Al dolor
1
nula
nula
nula
Escala de coma de Glasgow (GCS): A + B + C
TCE leves
Son los TCE con 14-15 puntos en la GCS.
TCE moderados
GCS de 13 a 9 puntos (alteracin de la conciencia de menor intensidad que el
coma).
TCE graves
GCS< 9 puntos
EVALUACIN INICIAL Y REANIMACIN
Siempre ABC!
a) Permeabilizacin de la va area e inmovilizacin cervical:
GCS< 9: el aislamiento definitivo de la va area, con preferencia mediante
IOT, es primordial en los TCE con GCS< 9. Contraindicada la nasotraqueal.
Se intubarn los TCE con Glasgow mayor de 8 que presenten apneas,
respiracin irregular, superficial, uso de musculatura accesoria etc.
b) Ventilacin:
Identificar y corregir inmediatamente lesiones torcicas que supongan un
compromiso vital agudo (ver traumatismo torcico).
Aportar oxgeno a la fraccin inspiratoria ms alta disponible.
c) Circulacin y control de la hemorragia:
Ver shock
d) Evaluacin neurolgica:
Se reduce a la determinacin de la GCS, valoracin del dimetro y reactividad
pupilar y la deteccin de asimetras motoras.

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ERRORES FRECUENTES EN LA ASISTENCIA URGENTE DE LOS TCE:

Presuponer que la lesin cerebral es la causa del shock en el paciente


Atribuir exclusivamente al alcohol o a las drogas la alteracin del nivel de
conciencia en un TCE
"Normalizar" urgentemente las cifras altas de TA en un paciente con TCE
(debe realizarse TAC previamente)
"Saltarse" el ABC: el TCE es uno de los grupos ms beneficiados por la
prioridad del sistema cardiorrespiratorio sobre el nervioso durante la
asistencia urgente

SITUACIONES ESPECIALES:
Embarazo:
En el embarazo existe una hipervolemia relativa, lo que hace que se necesite
una mayor prdida hemtica para que la madre muestre signos de
hipoperfusin, aunque el feto puede sufrir las consecuencias. Existe tambin
una mayor sensibilidad a la hipoxia
Es necesaria por tanto una enrgica reposicin de volumen junto al
posicionamiento de la paciente en decbito lateral izquierdo, para evitar la
disminucin del retorno venoso por compresin de la cava
RCP siempre indicada incluso en caso de sospecha de muerte materna dado que
se puede salvar al feto. Si estuviese indicado, desfibrilar con igual energa.
Mayor riesgo de aspiracin: IOT precoz

Empalamiento:
Nunca proceder a su extraccin fuera de una sala de quirfano!
Inmovilizar junto al paciente
Si dificulta el rescate se puede proceder a cortarlo

109

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SOPORTE VITAL BSICO EN PEDIATRIA

La reanimacin pulmonar bsica (RCP) es el conjunto de maniobras que permiten


identificar si un nio est en situacin de parada cardiorespiratoria y realizar una
sustitucin de las funciones respiratoria y circulatoria, sin ningn equipamiento
especfico, hasta que la vctima pueda recibir un tratamiento ms cualificado. La
RCP bsica hay que iniciarla antes de lo posible. Su objetivo fundamental es
conseguir oxigenacin urgente para la proteccin del cerebro y otros rganos
vitales.
Las maniobras de RCP bsica son fciles de aprender y cualquier persona puede
realizarlas con un entrenamiento adecuado. Todos los ciudadanos deberan conocer
y entrenarse en estas maniobras.
La RCP bsica instrumentalizada es aquella en la que se realiza ventilacin con
bolsa autohinchablemascarilla facial. Es un tipo de RCP que debera ser conocida
por grupos especficos de poblacin general. La desfibrilacin semiautomtica debe
incorporarse en la formacin de la RCP bsica a la poblacin general.
OBJETIVOS

IDENTIFICAR la prdida de conciencia, la ausencia de respiracin, la


obstruccin de la va area superior y la parada cardiorespiratoria
APLICAR TCNICAS Y HABILIDADES necesarias para realizar una RCP bsica
eficaz en el lactante y el nio.
ACTIVAR la Central de Coordinacin de Urgencias CCU 112 - 061

DEFINICIN DE PARADA RESPIRATORIA O APNEA

Es el cese de la respiracin espontnea


La respiracin agnica es una insuficiencia respiratoria tan severa que requiere
ventilacin asistida.
Durante un breve espacio de tiempo se conserva la actividad cardiaca
espontnea
Es la forma ms frecuente de presentacin de la parada cardiorrespiratoria en
la infancia

DEFINICIN DE PARADA CARDIACA

Es el cese o insuficiencia de la actividad mecnica del corazn. Determinada


por la imposibilidad de palpar el pulso central
Se acompaa siempre de inconsciencia y apnea
Es una forma rara de inicio de PCR en nio (cuadros de muerte sbita
cardiognicos)
Peor pronstico que en el adulto.

110

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DEFINICIN DE PARADA CARDIORRESPIRATORIA


Interrupcin brusca, inesperada y potencialmente reversible de la respiracin y
circulacin espontnea
Prdida de consciencia, apnea o respiracin agnica y ausencia de pulsos
centrales
RESUCITACION CARDIOPULMONAR
Es el conjunto de maniobras encaminadas a revertir el estado de PCR,
sustituyendo primero e intentando restaurar despus la respiracin y
circulacin espontneas con el fin de recuperar las funciones cerebrales
SOPORTE VITAL BSICO
Conjunto de maniobras que permiten identificar la PCR, alertar al sistema de
emergencias mdicas, y realizar una sustitucin de las funciones respiratorias
circulatoria sin utilizar otros dispositivos que no sean los de proteccin
CAUSAS DE PCR EN NIOS
A diferencia del adulto, las causas ms frecuentes de PCR en la infancia son de
origen respiratorio.
Las causas pueden clasificarse en 2 categoras:
Las que afectan a nios sanos
Sndrome de muerte sbita del lactante
Accidentes en mayores de 1 ao (trfico, cadas, ahogamiento, quemados,
intoxicaciones).
Las que afectan a nios con enfermedades
Respiratorias
Cardiacas
Circulatorias
Neurolgicas
Todas ellas llevan a un deterioro progresivo de la funcin cardiopulmonar y
finalmente a la PCR.
FISIOPATOLOGA

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EDADES PEDITRICAS
Por sus diferencias anatmicas distinguiremos fundamentalmente entre menores y
mayores de un ao hasta la pubertad.

Recin nacido o neonato: de menos de 4 semanas

Lactante : menor de 12 meses

Nio/a : desde 1 ao hasta el inicio de la pubertad (aproximadamente 12-14


aos o presencia de caracteres sexuales secundarios)
CADENA DE SUPERVIVENCIA

Cadena de superviviencia
CADENA DE SUPERVIVENCIA

La sucesin de actuaciones en Pediatra


difiere de la de adultos.
El primer anillo de la cadena es la
prevencin de muerte sbita del lactante, de
accidentes y deteccin de los sntomas de
deterioro de su enfermedad.
-el segundo anillo es RCP durante 1 minuto
antes
de
avisar
al
061-112
(salvo
excepciones).

-tercer anillo el aviso al 061-112.


-y el cuarto el inicio de la RCP Avanzada.
La intervencin ms importante en RCP peditrica es la prevencin. Si se produce la
parada cardaca el pronstico es malo. La prevencin de accidentes es fundamental
a estas edades. Por citar algunas maneras:
-Los lactantes han de dormir boca arriba (decbito supino) ya que en esta posicin
mantienen la va area abierta. Tambin se acepta ponerlos de lado. Juguetes
adecuados a su edad. No acceso a los juguetes de los hermanos. Enchufes de
seguridad. No dejarlos solos.
-Los nios no deben tener acceso a medicamentos, cosmticos ni productos de
limpieza. No deben baarse solos mientras son pequeos. No estar solos en la
cocina mientras se cocina. Los mangos de las sartenes y cazos siempre hacia
adentro. No acceso a las llaves del gas. Evitar inflar globos mientras son pequeos
por el riesgo de asfixia. No hablar con la boca llena. Los nios pequeos nunca
saldrn solos de casa y nicamente utilizarn las escaleras y los ascensores si van
acompaados de un adulto.
-Seguir las Normas de la Direccin General de Trfico en los vehculos (uso de
sillas, soportes en menores de 135 cm y cinturones adecuados a su edad). Si son
peatones deben circular por las aceras, por los arcenes situados en el sentido
contrario a la circulacin y obedecer, en suma, todas las normas de Trfico. Si son
ciclistas, patinadores, etc. deben usar cascos y protectores, reflectantes y luces si
se circula con poca iluminacin, en los circuitos y lugares destinados a ello.
-Aunque sepan nadar, en las playas, piscinas y parques acuticos, nunca deben
permanecer sin vigilancia.

112

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ALGORITMO DEL SVB PEDIATRICO 2015

113

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SECUENCIA DE ACTUACIN ESQUEMTICA EN SVB PARA SANITARIOS

1.
2.
3.

Seguridad del nio y del reanimador

4.

Si el nio no responde:
i. Grite pidiendo ayuda si est slo
ii. Colquelo cuidadosamente sobre su espalda
iii. Abra la va area con la maniobra frente-mentn
1. si sospecha lesin cervical o si tiene alguna dificultad en abrirla
utilice la maniobra de traccin mandibular (coloque dos dedos detrs
de cada lado de la mandbula y tire hacia arriba)

5.

Manteniendo la va area abierta: comprobar si la respiracin es normal (ver,


oir y sentir acercando nuestra cara a la del nio, mximo 10 segundos)
i. Si respira con normalidad:
1. colquelo de lado en la posicin de seguridad
2. enve a alguien o vaya a pedir ayuda (112 061)
3. revselo regularmente
ii. Si la respiracin no es normal o es ausente:
1. cuidadosamente retire cualquier obstruccin evidente de la va area
2. d 5 ventilaciones iniciales de rescate con la va area abierta
3. mientras lo ventila fjese si responde con signos de vida: tose, se
mueve o respira.

6.

Comprobar los signos de circulacin o de vida en menos de 10 segundos


(cualquier movimiento, tos, respiracin normal o existencia de pulso arterial)
i. Si ha detectado signos de vida en ausencia de respiracin normal:
1. Ventlelo hasta que recupere una respiracin adecuada por si mismo
2. colquelo en posicin de seguridad si permanece inconsciente
ii. Si no ha detectado signos de vida a menos que est seguro de haber
detectado un pulso a una frecuencia mayor de 60 latidos por minuto:
1. inicie compresiones torcicas
2. combine compresiones y ventilaciones con una relacin 15:2

7.

Activar el Sistema de Emergencias Mdicas 061 tras 1 minuto de RCP

Salvo que haya sufrido una parada sbita (en que se llamar
inmediatamente)

8.

No interrumpa la reanimacin salvo que:


El nio recupere signos de vida
Lleguen otros profesionales sanitarios a ayudar
El reanimador est agotado

Comprobacin del estado de consciencia (tocar y hablarle en alto)


Si responde, llora o se mueve:
i. Djelo en la posicin en que lo encontr siempre que no tenga ms riesgos
ii. Revselo con regularidad y pida ayuda si es necesario

114

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COMPROBAR INCONSCIENCIA
Se determinar la reactividad del paciente mediante la aplicacin de estmulos:
pequeas sacudidas, pellizcos, hablarle en voz alta... teniendo siempre cuidado
de no movilizar el cuello y la cabeza ante sospecha de lesin cervical
Si responde contestando o movindose:
Se le dejar en la misma posicin (si no supone peligro y se le puede vigilar),
se comprobar su estado y se pedir ayuda si fuera necesario, enviando a
alguien o yendo a buscarla si se est solo. Se evaluar peridicamente.
Si no responde
Se pedir ayuda al entorno, gritando AYUDA!, y se contina colocndolo
cuidadosamente de espaldas (posicin de RCP).
Si se est solo, se sigue con la secuencia de actuacin, y si se comprueba
PCR se solicita ayuda tras 1 min. de RCP.
La decisin de iniciar RCP, en caso de paro, debe ser tomada en menos de 10
segundos.

APERTURA DE LA VA AREA
En el inconsciente hay relajacin de tejidos blandos (paladar blando y epiglotis) que
obstruyen la va area, por lo que son necesarias conocer las maniobras de
apertura:
-MANIOBRA FRENTE-MENTN
-MANIOBRA DE TRACCIN MANDIBULAR

115

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Maniobra frente-mentn

Colocar una mano sobre la frente y empujar la cabeza hacia atrs


efectuando una extensin del cuello, que ser moderada en el nio y
neutra en lactante. Con la punta de los dedos, de la otra mano, levantar el
mentn evitando cerrar la boca y apretar los tejidos blandos de debajo
del mentn

NO se utilizar en traumatizados o si tenemos dificultad para realizarla.

Si con la traccin mandibular no se consigue abrir la va area o no


podemos ventilar, se deber usar la maniobra FRENTE-MENTN con la
menor extensin posible de la cabeza.

Personal NO SANITARIO: la utilizar siempre como nica maniobra

Maniobra frente-mentn

Maniobra de elevacin o traccin mandibular

Indicada ante certeza o sospecha de lesin cervical


Se eleva la mandbula colocando los dedos ndice y el corazn de cada mano por
detrs de cada lado de la mandbula y se empuja hacia delante mientras se
mantiene fija la columna cervical y en alineacin con la cabeza.
El personal sanitario debe estabilizar manualmente la cabeza y el cuello, en vez
de utilizar dispositivos de inmovilizacin, durante la reanimacin de vctimas
con sospecha de lesin en la columna.

Maniobra de traccin mandibular

116

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COMPROBAR LA RESPIRACION NORMAL


Durante como mximo 10 segundos:
o VER si hay movimientos torcicos y/o abdominales
o OIR si existen ruidos respiratorios acercndose a la boca-nariz de la
vctima
o SENTIR si el aire nos golpea la mejilla.

Si respira normalmente:
-Se dejar al nio en posicin lateral de seguridad (excepto si se sospecha lesin
cervical, que se mantendr en decbito supino)
-Enve a alguien a buscar ayuda,
-Si se est solo: deje a la vctima y vaya, comprobando de nuevo, que se mantiene la
respiracin.
-Comprobar permeabilidad de la va area y la perfusin del miembro que est
debajo cada 2 minutos
-posicin lateral de seguridad-

Si no respira adecuadamente
Retirar de la boca cualquier obstruccin visible. No hacer barrido a ciegas
Colocar al paciente sobre una superficie dura si no lo estaba. Proceder a ventilarlo.
Mientras ventila est atento si hay algun bloqueo o tos como respuesta (estas
respuestas o su ausencia formar parte de su anlisis de los signos de vida)

117

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VENTILAR
Lactante:
Nio:

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ventilacin boca a boca-nariz


ventilacin boca a boca, pinzando la nariz
Tipo de ventilacin segn edad

Lactante
Boca
a
boca-nariz,
en
lactantes.
Posicin horizontal del cuello.

Nio
Ventilacin boca a boca en nios y nias,
pinzando la nariz con los dedos ndice y
pulgar de la mano que sujeta la frente.
Maniobra frente-mentn asociada.

Insuflaciones.
Se realizarn 5 ventilaciones iniciales de rescate, suaves y lentas (1 seg), lo
suficiente para que el pecho se eleve visiblemente.
Menores de 1 ao (lactantes)
Mayores de 1 ao (nios)
*Apertura de la va area:
*Apertura de la va area:
-posicin neutra de la cabeza o leve -maniobra frente-mentn
extensin (toalla 2 cm en la espalda)
Con el pulgar e ndice de la frente pince
la nariz para evitar fugas de aire.
*Abra la boca manteniendo el mentn
*Tome una respiracin y cubra la boca elevado.
y la nariz del menor con su boca, *Tome una respiracin y coloque sus
asegurndose de un buen sellado.
labios
alrededor
de
la
boca,
(Si no alcanza a abarcar boca y nariz, asegurndose de realizar un buen sellado.
ventile slo por una de ellas *Sople de forma constante en su boca y
bloqueando la otra).
nariz durante 1 segundo, lo suficiente
*Sople de forma constante en su boca para que su pecho se eleve.
y nariz durante 1 segundo, lo *Manteniendo la posicin de la cabeza,
retire su boca de la vctima para
suficiente para que su pecho se eleve.
*Manteniendo la posicin de la cabeza, observar el descenso del trax con la
retire su boca de la vctima para salida del aire.
observar el descenso del trax con la *Tome otra respiracin y repita esta
salida del aire.
secuencia 5 veces, asegurndose de que
*Tome otra respiracin y repita esta el trax asciende y desciende de modo
similar a una respiracin normal.
secuencia 5 veces.

118

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Si tiene alguna dificultad en conseguir una ventilacin eficaz, la va area podra


estar obstruida. Entonces:

Abra la boca y retire cualquier obstruccin visible (no a ciegas)

Asegure la correcta posicin del cuello, evitando la hiperextensin.

Si con la maniobra frente-mentn no ventila, pruebe la elevacin mandibular

Slo realice cinco intentos de ventilacin, despus pase a comprimir el trax.


Ventilacin boca a boca-nariz

COMPROBAR SIGNOS DE CIRCULACION SIGNOS DE VIDA

Durante un mximo 10 segundos:

Comprobar signos de vida: respiracin normal, tos o movimientos.


Palidez o cianosis severa puede significar parada.

Si comprueba el pulso piense que en la infancia debe ser mayor


de 60 latidos por minuto, sino se considera parada cardaca:

Lactante. Pulso braquial: Brazo en abduccin y rotacin


externa. Alternativa: pulso femoral.

Nio. Pulso carotdeo. Dedo ndice y medio sobre laringe y


barrido

lateral

hasta

localizarlo.

Alternativa:

Pulso

femoral

119

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Si est seguro de haber detectado signos de vida en menos de 10 segundos:

Se continuar con la ventilacin de 24 a 12 insuflaciones por minuto (de

mayor a menor frecuencia desde el neonato a la pubertad) hasta que


recupere la respiracin espontnea.
Si recupera la respiracin espontnea y sigue inconsciente se colocar
en posicin lateral de seguridad. Revselo regularmente.
Si no ha detectado signos de vida aunque haya palpado pulso a una
frecuencia cardiaca inferior a 60 lpm:

Iniciar compresiones torcicas

Combine respiraciones con compresiones

COMPRESIONES TORACICAS

Para todas las edades peditricas, comprima en la mitad inferior del esternn,
evitando el apndice xifoideo con el ancho de un dedo.
Debe deprimir al menos un tercio el trax, sin preocuparse por hacerlo fuerte
(presione fuerte y rpido), aproximadamente 4 cm en lactantes y 5 cm en
nios.
Debe permitir que recupere su posicin inicial (relajacin completa) y repetirlo
a un ritmo de entre 100 y 120 veces por minuto hasta completar 15
compresiones.
Contine intercalando compresiones y ventilaciones con una relacin 15:2

EN EL LACTANTE

Un solo reanimador:
Con los dedos anular y medio localizados perpendicularmente sobre el
esternn, un dedo por debajo de la lnea intermamilar o mitad inferior del
esternn (por encima del apndice xifoides).

1 reanimador

2 reanimadores

Ms de un reanimador:
Abarcando el trax con las manos con los pulgares por debajo de la lnea
intermamilar o mitad inferior del esternn (por encima del apndice xifoides).
Relacin compresiones-ventilaciones: 15/2
Profundidad 4 cm

120

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EN EL NIO
Taln de una/dos manos en la mitad inferior del esternn (a 1 travs de dedo
del extremo distal). La tcnica debe ser la que permita mayor efectividad.
Comprima verticalmente con el brazo estirado.
Deprima 5 cm el trax
Relacin compresiones-ventilaciones: 15/2
Las compresiones deben ser rtmicas, firmes y durar el 50% del ciclo, dejando que
el trax vuelva a su posicin normal sin retirar la mano del lugar de compresin.
Se deben interrumpir lo menos posible las compresiones, menos de 10 segundos,
para las ventilaciones de rescate y verificar pulso.
Para mantener la eficacia de las compresiones se debe evitar el cansancio de los
reanimadores recomendando que, cada 2 3 minutos o 5 ciclos de RCP, se realice
un cambio de posicin

Continuar las maniobras de resucitacin hasta que:

El nio muestre signos de vida (comience a despertarse, a moverse, abra los


ojos y respire con normalidad).

Se reciba ayuda cualificada

El reanimador este agotado.


Cundo activar al Servicio de Asistencia Mdica Urgente-SAMU-061?

Es vital pedir ayuda lo ms rpidamente posible


Ms de un reanimador: uno inicia RCP mientras el otro activa al 061
Un solo reanimador: tras 1 minuto de RCP o 5 ciclos de RCP se solicitar ayuda a
la Central de Coordinacin de Urgencias 061, dejando momentneamente a la
vctima.
En caso de un lactante pequeo, no debe interrumpir la RCP para solicitar
ayuda, ya que apoyndolo sobre el antebrazo puede transportarse y practicar el
soporte vital
EXCEPCIN: Nios con muerte sbita y presenciada con sospecha de
enfermedad cardiaca (PCR de posible causa arritmognica), en que se activa al
061 de inmediato.

121

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Posicin lateral de seguridad:

Para situar a un nio inconsciente, de forma similar a un adulto, manteniendo la


boca declive para permitir la expulsin de fluidos sin riesgo, a veces es
necesario situar una toalla enrollada o un cojn tras su espalda.

Evite cualquier presin sobre su trax.

Evtela en casos de traumatismos (si ha de girarlo, estabilice la columna


cervical). Recuerde cambiarlo de posicin cada 30 minutos.
ASFIXIA POR CUERPO EXTRAO
El reconocimiento de la obstruccin de la va area por cuerpo extrao se har
por los siguientes signos y sntomas:
Distrs respiratorio de leve a grave (tos, estridor, asfixia)

Cuando un cuerpo extrao entra en la va area, el nio reacciona tosiendo


inmediatamente para expulsarlo.

La tos espontnea es ms efectiva que cualquier otra maniobra, cuando deja


de serlo rpidamente se producir la asfixia. Anmelo a toser.

La mayora de las situaciones de obstruccin por cuerpo extrao en los nios


se producen de forma sbita, sin antecedentes de enfermedad, durante el
juego o la comida, y con la presencia de cuidadores, por lo que
frecuentemente se inician maniobras de desobstruccin con el nio
consciente.

La obstruccin puede ser:


Parcial con buena entrada de aire: el nio puede toser.
Parcial con mala entrada de aire: el nio tiene dificultad para toser,
existe un aumento progresivo de la dificultad respiratoria.
Total: imposibilidad de emitir ningn sonido. Cianosis
Tras la obstruccin de la va area pude suceder:
Que el nio respire espontneamente: estimular a que tosa o llore
(lactante), en caso de obstruccin leve.
Que el nio tenga dificultad respiratoria: la tos es dbil o ausente, los
esfuerzos respiratorios se hacen infectivos y el nio puede progresar
hasta la inconsciencia (obstruccin grave): grite pidiendo ayuda y proceda a
la desobstruccin de la va area.

122

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MANIOBRAS DE EXPULSIN EN EL LACTANTE CONSCIENTE


Siempre gritar pidiendo ayuda.
Examinar la boca y eliminar cualquier cuerpo extrao
visible y accesible, utilizando el dedo como gancho.
Iniciar maniobras de expulsin:

Dar hasta 5 golpes en la espalda


Colocar al lactante cabeza abajo en decbito prono sobre
nuestros muslos (regazo) para permitir que la gravedad
favorezca su expulsin. El reanimador puede estar sentado
en una silla o arrodillado en el suelo, sujetndolo por la
mandbula manteniendo la boca abierta con sus dedos.

No comprima los tejidos blandos del cuello.


Dar hasta 5 golpes con el taln de la otra mano en la regin interescapular.
Si no se desobstruye:

Hacer hasta 5 compresiones en el pecho

Cambiar al lactante al otro brazo, ponindolo en decbito supino, sujetando la


cabeza con la mano y mantenindola ms baja que el tronco. Hacer hasta 5
compresiones torcicas en la misma zona que el masaje cardaco externo, pero ms
fuertes y
lentas (a
velocidad
de unas
20
por
minuto,
1 cada 5
segundos)

Golpes en la
espalda

Compresiones
torcicas

Evaluar al lactante tras las 5 compresiones torcicas:


1. Si se desobstruye (est consciente, tose o respira): examinar la boca y
eliminar el cuerpo extrao si est accesible. Revisarlo. Remitir al
hospital.
2. Si la obtruccin no se libera REINICIAR EL CICLO:
5 golpes en la espalda 5 compresiones torcicas Reevaluar.
REPETIR ciclo hasta que empiece a toser, a respirar normalmente o
est inconsciente (en ste caso iniciaremos RCP)
En esta fase NO se abandona al lactante

123

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MANIOBRA DE EXPULSIN EN EL NIO CONSCIENTE


El ciclo sustituye las 5 compresiones torcicas por 5 compresiones abdominales
bruscas dirigidas hacia el diafragma (maniobra de Heimlich) para ello:

Examinar la boca

Eliminar cualquier cuerpo extrao visible y accesible, utilizando el dedo como


gancho.

Dar hasta 5 golpes en la espalda:


-los golpes interescapulares son ms eficaces con el nio cabeza abajo.
-los nios pequeos pueden colocarse en el regazo como los lactantes.
-si ello no es posible, hgalo con el nio en pie bien inclinado hacia delante.

Hacer hasta 5 compresiones abdominales


El reanimador se sita por detrs de pi o arrodillado,
abraza su torso hasta situar un puo en el epigastrio, lnea
media por encima del ombligo y con la otra mano se agarra
el puo y se presiona hasta 5 veces de abajo arriba
evitando tocar las costillas.

Evaluar al nio (igual que al lactante) tras las compresiones abdominales:


1. Si se desobstruye (est consciente, tose o respira): examinar la boca y
eliminar el cuerpo extrao si est accesible. Revisarlo. Remitir al
hospital siempre (pueden tener dao en sus vsceras abdominales).
2. Si la obtruccin no se libera REINICIAR EL CICLO:
5 golpes en la espalda 5 compresiones torcicas Reevaluar.
REPETIR ciclo hasta que empiece a toser, a respirar normalmente o
est inconsciente
En esta fase NO se abandona al lactante

Si se libera: revisar y evaluacin mdica hospitalaria.

Si no se libera perder la conciencia (ver siguiente apartado: iniciar RCP).

124

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MANIOBRAS DE DESOBSTRUCCIN LACTANTE Y NIO INCONSCIENTE


Si la vctima queda inconsciente se deposita en una superficie dura y se actuar
como si estuviera en PCR:
Pedir ayuda al entorno si no se ha hecho

Abrir va area observando si hay cuerpo extrao, y, si ste es accesible,


intente retirarlo.

Comprobar si hay respiracin normal.

Si no respira se realizarn 5 insuflaciones, reposicionando cada vez la


cabeza si no logramos expandir el trax.

Si no hay respuesta (movimientos, tos, respiracin espontnea) se


continuar 1 min. con la RCP sin analizar ningn otro signo de circulacin. Se
iniciarn compresiones torcicas sincronizadas con la ventilacin (15/2)

Cada vez que abrimos la va area para ventilar, vemos en su interior por si
el objeto que obstruye de hace visible y es accesible para extraer.

Tras 1 minuto de RCP (si se est solo), activar al SEM 061.

Mantener RCP hasta:


o Recuperacin con inconsciencia: colocar en posicin de seguridad.
o Recibir ayuda ms cualificada.
Desobstruccin de la va area lactante y nio inconsciente
Inconsciente

DESOBSTRUCCIN
VA AREA
PEDITRICA
EN INCONSCIENTES

Abra la boca, examnela y


saque el cuerpo extrao si
est accesible

Abrir la va area con la


maniobra frente-mentn,
si no hay respiracin eficaz,
d 5 ventilaciones de rescate

Si no hay respuesta:
movimientos, tos o
respiracin espontnea

Si hay respiracin eficaz:


POSICIN LATERAL DE
SEGURIDAD

Si hay movimientos,
con respiracin
ineficaz

Mantener RCP
hasta recuperacin
o llegada del 061

15 compresiones en la mitad inferior


del esternn
2 ventilaciones
Abra la boca, examnela y saque el
cuerpo extrao si est accesible
cada vez que tenga que ventilar

1 min RCP

Activar 061
si no se ha hecho

125

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Esquema general de actuacin en el atragantamiento en Pediatra

1. Mirar boca y extraer el cuerpo


extrao si es accesible
2. Abrir la va area
3. 5 insuflaciones
4. Masaje y ventilacin 15/2
-cada vez que vaya a ventilar
revise la boca y extraiga el
cuerpo extrao si es accesible
(ver esquema arriba)

ETICA EN RCP BSICA PEDITRICA

Indicaciones de inicio de rcp


En principio, ante toda parada cardiorrespiratoria, EXCEPTO:
-Signos evidentes de muerte biolgica (la midriasis no es signo de muerte)
-Enfermedad terminal irreversible
-PCR sin maniobras de reanimacin durante ms de 10 minutos, excepto:
*Hipotermia, ahogamiento, fulguracin e intoxicacin barbitrica o
por drogas de abuso.
-Peligro vital para el reanimador
-Orden escrita de no reanimar ajustada a tica (consentimiento informado)
Ante la duda iniciar RCP

Indicaciones de cese de rcp


-Consecucin de ventilacin y latido espontneo
-Signos claros de muerte biolgica (rigidez, livideces declives)
-Confirmacin de enfermedad terminal irreversible
-PCR sin RCP confirmada de ms de 10 minutos
-RCP ms de 20 minutos, salvo hipotermia, ahogamiento, fulguracin,
intoxicacin barbitrica o por drogas de abuso.

Cese de la rcp: ordenada por el mdico o responsable del equipo de reanimacin.


Presencia de familiares durante la RCP
La presencia de familiares les ayuda a entender la realidad de la situacin, y en
caso de ausencia de recuperacin, les facilita el inicio del proceso del duelo y a
entender la realidad de la muerte.
Para los sanitarios, segn un estudio, la presencia les influye negativamente. La
presencia no debe interferir con las maniobras de RCP, el responsable del equipo
puede pedir a los familiares que abandonen el escenario puntualmente si as lo
considera. No conviene la presencia de menores ni de familiares muy nerviosos.

126

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SOPORTE VITAL AVANZADO EN PEDIATRA 2015


PREVENCIN DE LA PARADA CARDIORRESPIRATORIA EN LA INFANCIA
En las edades peditricas las paradas cardiorrespiratorias suelen ser secundarias a
fallos respiratorios o circulatorios, ms que a paradas causadas por arritmias. Los
paros denominados respiratorios o asfcticos son tambin muy comunes en adultos
jvenes (en traumatismos, ahogamientos, envenenamientos o intoxicaciones). El
pronstico de la PCR en pediatra es malo. La identificacin de las primeras fases
del fallo respiratorio es una prioridad para poder intervenir precozmente
posibilitando el salvar una vida.
El orden de anlisis e intervencin para cualquier enfermedad o lesin grave en
nios debe seguir los principios del ABC:

A indica va area, con control de la columna cervical en los accidentados.

B indica respiracin, asegurando una ventilacin y oxigenacin correctas

C indica circulacin, controlando las hemorragias en los accidentados

D indica valorar la discapacidad neurolgica

E indica exposicin para valorar lesiones que puedan comprometer la


supervivencia
Las intervenciones se realizan en cada paso, identificando anormalidades y
procurando resolverlas. Cada etapa del ABC se comienza cuando hemos analizado e
intentado corregir las precedentes.
Signos de fallo respiratorio B:

frecuencia respiratoria fuera del rango normal para la edad

incremento del trabajo respiratorio

ruidos respiratorios aadidos: estridor, sibilantes, crepitantes

decremento del volumen respiratorio (respiracin superficial, expansin


torcica disminuida, rudos auscultatorios pulmonares disminudos)

hipoxemia (cianosis, saturacin de oxgeno disminuda)


Signos de fallo circulatorio C:

taquicardia (mecanismo compensador de la hipoxia)

palidez (relleno capilar prolongado, enfriamiento

bradicardia (signo de mal pronstico junto con descenso de la TA)

alteracin del nivel de conciencia

disminucin de la diuresis
DIAGNSTICO DE LA PARADA CARDIACA EN LA INFANCIA
Los signos de parada cardaca son:

Ausencia de respuesta al dolor (coma)

Apnea o respiracin ineficaz (rudos agnicos)

Ausencia de circulacin (ausencia de signos vitales)

Palidez o cianosis importante


La palpacin de pulsos no es un mtodo fiable salvo que los reanimadores estn
seguros que puedan palpar un pulso arterial central en 10 segundos.

127

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MANEJO DE LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA Y CIRCULATORIA


En nios hay muchas causas de insuficiencia respiratoria y circulatoria y puede
desarrollarse de manera gradual o sbita. Inicialmente puede ser compensada
fisiolgicamente (con taquicardia o taquipnea, bsicamente) pero normalmente se
acabarn descompensando sin el tratamiento adecuado. En este caso, si no se
toman medidas, se puede provocar una parada cardiorrespiratoria. Este es el
objetivo del soporte vital avanzado peditrico, una intervencin precoz y eficaz en
los nios en insuficiencia respiratoria y circulatoria para prevenir el progreso hacia
una parada.
CLAVES DE LA REANIMACIN CARDIOPULMONAR AVANZADA PEDITRICA
Va area y respiracin
1. Apertura de la va area asegurando ventilacin y oxigenacin adecuadas:
-Ventilacin inicial con alto flujo de oxgeno: 100 %
-Puede requerir utilizar dispositivos avanzados de va area:
-resucitador con mascarilla, mascarilla larngea, intubacin traqueal y
ventilacin con presin positiva
-De forma excepcional puede necesitarse una va area quirrgica
2. Establezca monitorizacin respiratoria con pulsioximetra
Circulacin
1. Monitorizacin cardaca lo antes posible: frecuencia, ritmo ECG y TA
2. Asegure un acceso vascular perifrico intravenoso o intraseo.
3. Si requiere (sepsis, anafilaxia), suministre un bolo de de suero fisiolgico de 20
ml/kg y/o frmacos.
4. Revise al nio continuamente, comenzando cada vez por la va area.
5. Durante el tratamiento puede utilizar, si dispone, de capnografa, monitorizacin
invasiva de la presin arterial, gasometra, ecocardiografa, saturacin de oxgeno
central, etc
(A) VA AREA
Apertura y desobstruccin de la va area con:
Maniobras frente-mentn o traccin mandibular en sospecha de trauma
Mantenimiento de la apertura en ausencia de reflejo nauseoso con:
Cnula orofaringea de tamao adecuado (similar a la distancia entre los
incisivos superiores y el ngulo mandibular). Evite daar el paladar
blando al introducirla. Ver tabla en pgina siguiente.
Cnula nasofarngea (no disponibles en AP)
Mascarilla larngea
Estos dispositivos no protegen la va area
Ventilacin inicial con oxgeno a alto flujo
Aunque la ventilacin con bolsa-mascarilla (resucitador) es el mtodo
recomendado de primera lnea para controlar la va area y ventilar a los nios, la

128

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mascarilla larngea es un dispositivo aceptable para el personal entrenado en su


uso. Es particularmente til en la obstruccin supragltica o si la ventilacin con el
resucitador no es posible o adecuada.
Material para optimizar la va area y la ventilacin hasta la pubertad
Cnula orofarngea
Mascarilla facial
modelo
Resucitador

Prematuro

RN,<6meses

6-12 meses

1-2 aos

2-5 aos

5-8 aos

> 8 aos

00

4-5

Triangular
Nios

Triangular
Nios

Triangular
Adulto peq.

Redonda
Prematuro

Redonda
R Nacido

Redonda/triangular
Lactantes

Triangular
Nios

neonatos

neonatos

peditrico

peditrico

peditrico

peditrico

peditrico

Masc. larngea

-/1

1 (<5 kg)

1,5 (5-10 kg)

1,5-2

2 (10-30 kg)

2,5-3

3 (30-50 kg)

Tubo endotraq.
(sin manguito)

Sin manguito: talla


(Semanas gestac/10)

3-3,5

3-3,5

3,5-4

(3,5-4)

(3,5-4)

(4-4,5)

Cm desde boca

N tubo x 2,3

N tubo x 3

N tubo x 3

N tubo x 3

N tubo x 3

N tubo x 3

N tubo x 3

Sonda aspiracin

6-8

8-10

10-12

12-14

12-14

12-14

Pala laringoscopio

Pala recta del 0

Pala recta/curva 1

Pala recta/curva del 1

Pala curva 1-2

Pala curva 2

Pala curva 2-3

Pala curva 2-3

Con manguito: edad/4 + 3,5


(Sin manguito: edad/4 + 4)

Cnula orofaringea
Tcnica:
Nio: es igual que en el adulto. La cnula se introduce con la concavidad hacia
arriba deslizndola hasta que la punta alcance el paladar blando; a continuacin se
rota 180 y se desliza detrs de la lengua.
Lactante: para evitar daar el paladar blando, se
introduce
directamente con la convexidad hacia
arriba utilizando un depresor o la pala del
laringoscopio para deprimir la lengua y evitar el
desplazamiento de sta hacia atrs.

Sondas de aspiracin
Se puede aspirar la boca, nariz, faringe y trquea. Se emplearn sondas
adecuadas para la edad de cada nio (ver tabla). La sonda rgida de Yankauer es til
para aspirar contenido alimenticio y secreciones espesas de la boca.
Presin mxima de aspiracin: 120 mmHg.
Preoxigenacin y monitorizacin previa
Tiempo mximo 10 segundos
Mascarilla larngea

Usar en casos de dificultad de intubacin: traumatismos cervicales, faciales


quemaduras en cara o anomalias anatmicas

Usar si el reanimador no asegura intubar con rapidez (poco experimentado).

Ventajas: colocacin a ciegas, facilidad y rapidez

Desventajas
-No asla la va area. Riesgo de broncoaspiracin.
-Difcil ventilacin si se requieren presiones elevadas en la va area.
-Uso por inexpertos se asocia a ms complicaciones en nios pequeos.

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En cada mascarilla larngea viene indicado: tallaje, adecuacin segn peso


estimado del paciente y volumen mximo de inflado del manguito para sellado.
Puede haber pequeas variaciones en funcin del fabricante (leer siempre)
Seleccin de mascarilla larngea
Peso kg
<5

Tamao

Volumen de hinchado

Hasta 4 ml

1,5

Hasta 7 ml

10-30

Hasta 10 ml

30-50

Hasta 20 ml

> 50

Hasta 30 ml

> 80-100

Hasta 40 ml

5-10

Colocacin de la mascarilla larngea.

Tcnica de insercin de la mascarilla larngea:


1. Preparar la mascarilla: elegir el tamao adecuado en funcin del peso estimado,
comprobar el manguito (hinchar y deshinchar), lubricar slo la parte posterior del
manguito y deshinchar parcialmente la mascarilla apoyando su cara anterior sobre
una superficie plana, para evitar que se formen pliegues.
2. Colocar al nio en posicin de olfateo igual que para la intubacin y abrirle bien la
boca.
3. Introducir la mascarilla larngea con la apertura orientada hacia delante,
deslizando la punta y la parte posterior por el paladar, usando el dedo ndice para
guiar el tubo hacia la parte posterior de la faringe.
4. Avanzar a ciegas hasta notar una resistencia que indica que el tubo ha alcanzado
el esfnter esofgico superior.
5. Hinchar el manguito para sellar la hipofaringe, de manera que la apertura del
tubo encare la glotis. Comprobar que la lnea negra que tiene el tubo en su cara
posterior coincide con la mitad del paladar para asegurarse de que la mascarilla
est centrada.
6. Ventilar a su travs con la bolsa de reanimacin (resucitador):
Si le cuesta hincharse, se deshincha un poco y se extrae 1 cm, se hincha
nuevamente, se comprueba si presenta prdidas, sino es as, se fija el tubo.
As la ventilacin se realiza de forma directa desde el orificio proximal del
tubo hasta la glotis por la mascarilla.
Si al ventilar presenta pocas prdidas, podemos mantener las compresiones
contnuas y ventilar una vez cada 6 segundos (10 por minuto).
Si recuperase la circulacin espontnea, podemos ajustar la frecuencia ventilatoria
a la edad del paciente, entre 12 y 24 por minuto (menor cuanto mayor sea)
El uso de mascarilla larngea requiere vigilancia cuidadosa.
Tambin pueden utilizarse otros instrumentos similares como el Combitube o el
tubo larngeo, aunque no han demostrado ventajas sobre la mascarilla larngea en
nios.

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Intubacin endotraqueal
Mtodo definitivo para asegurar la permeabilidad y el aislamiento de la va
area, previene la distensin gstrica y la aspiracin pulmonar.
Debera usarse slo cuando exista personal entrenado con alto nivel de
habilidad y confianza.
En personal no entrenado, la ventilacin con resucitador y mascarilla larngea
constituye una alternativa eficaz y con menos complicaciones, especialmente si
se prev un perodo corto de ventilacin (y de tiempo de transporte)
Indicada a nivel prehospitalario a criterio del sanitario si:
o Va area y ventilacin gravemente comprometidas o amenazadas
o Requiere asegurar va area para de traslado (areo, p.ej.)
o Tiene destreza en intubar y manejar medicacin para facilitarla.
Los nios en parada o en coma profundo no requieren sedacin o analgesia para
ser intubados.
Material preparado y comprobado (luz del laringoscopio, baln del tubo,
aspirador, medicacin,). Adecuar tamaos segn tabla.
Laringoscopio

Tubo traqueal con manguito

Prematuros:

pala recta Sin manguito. Talla: edad en semanas/10

RN a trmino:

pala recta

Lactantes:

pala recta o curva n 1

Nios 1 a 2 aos:
Nios 2-5 aos:
Nios 6-adolescencia:

pala curva 1
curva 2
curva 2 3

Sin manguito del 3.5


3.0-3.5
3.5-4.0
4.0-4.5 (Talla: edad/4 + 3.5)
5.0-7.0

Si utilizamos tubos sin manguito utilizar media talla ms (edad/4 + 4)

Preparar un n por encima y por debajo


Pueden emplearse tubos con manguito (baln) a presin de inflado menor
de 25 mmHg a nivel extrahospitalario (sin baln para asistencia a partos
extrahospitalarios). Se ha demostrado que los tubos con baln son
seguros tanto en nios como en lactantes, y son ms eficaces en
situaciones de aumento de las resistencias en las vas areas,
disminucin de la distensibilidad pulmonar o fuga importante a nivel de la
glotis. Evitar presin excesiva de hinchado.
Se aspira, se preoxigena previamente con el resucitador, mascarilla y oxigeno
suplementario.
Se realiza una secuencia rpida de induccin (sedacin, analgesia y bloqueantes
neuromusculares) por personal capacitado en nios conscientes.
No interrumpir maniobras de RCP ms de 10 segundos.

Tcnica de intubacin:
1. Posicin de la cabeza y cuello: alineada y posicin neutra
Si existe sospecha de traumatismo, mantener la cabeza en posicin neutra con
inmovilizacin cervical simultnea durante la intubacin.
2. Apertura de la boca e introduccin del laringoscopio por la comisura labial
derecha, desplazando la lengua hacia el lado izquierdo

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3 - Posicin de la pala del laringoscopio


- Lactante : Cubrir la epiglotis es muy grande-.
- Nios : En la vallcula hendidura entre la base de la lengua y la epiglotis-.

Tcnica de intubacin en el lactante.

Tcnica de intubacin en el nio.

4 - Traccin vertical del mango (45) hasta ver cuerdas. Maniobra de Sellick si es
necesario
5 - Introduccin de tubo hasta la desaparicin del baln a travs de las cuerdas
vocales o de la marca negra en los tubos sin baln. La longitud a introducir el
tubo endotraqueal desde la comisura bucal puede calcularse mediante la
frmula siguiente:
Longitud a introducir (cm) = prematuros n. de tubo x 2.3,
RN n de tubo x 3 o en nios mayores de 2 aos = 12 + (edad/2)
6 Una vez intubado, inflar el manguito (si el tubo es con baln) y comprobacin de
la posicin correcta del tubo. Se verificar de nuevo durante el transporte y
ante cualquier movilizacin.

Comprobacin de la colocacin correcta del tubo observando:


Cmo al intubar el tubo pasaba a travs de las cuerdas vocales
Movimientos torcicos simtricos bilaterales
Condensacin en el tubo al espirar
Ausencia de distensin gstrica y de entrada de aire a la auscultacin
Igual sonido auscultatorio en zona axilar y apical de ambos pulmones
Si dispone de capngrafo, disminucin de la concentracin de CO2
Signos tardos: estabilizacin de la sat de O2 y mejora de la FC

7 -Fijacin externa del tubo junto con la cnula orofarngea (guedel) manteniendo
la cabeza del nio en posicin neutra. Si el nio se deteriora:

Revise por si se ha desplazado, desconectado u obstruido el tubo

Descarte fallo del equipo de ventilacin: tubo pequeo, baln desinflado,


fuga a travs de alguna de las conexiones, fallo de la vlvula de la bolsa de
reanimacin, etc.

Descarte aparicin de neumotrax

En caso de distensin gstrica reconfirmar posicin correcta; en ese caso


conviene colocar sonda nasogstrica para evacuar el aire.
8 Frecuencia ventilatoria: una vez cada 6 segundos (10 por minuto) en parada.
Si recuperase la circulacin espontnea, podemos ajustar la frecuencia ventilatoria
a la edad del paciente, entre 12 y 24 por minuto (24 para RN, 12 adolescentes).

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Alternativas a la IOT
Cricotiroidotoma. La cricotiroidotoma se emplear nicamente en los casos en
que sea imposible intubar y ventilar adecuadamente al paciente (edema o cuerpos
extraos en la glotis, traumatismo con edema facial grave, etc.). Se puede realizar
con un equipo de cricotiroidotoma (tcnica de Seldinger o puncin directa con
aguja sobre la que va montada una cnula). Si no se dispone del equipo o se trata de
un lactante, realizar la puncin cricotiroidea.
Puncin cricotiroidea. Usando un angiocatter del nmero 14 al que se le adaptar
una conexin de un tubo endotraqueal del nmero 3,5 el cuerpo de una jeringa al
que se puede conectar un tubo traqueal.
Tcnica:
Tcnica de puncin
1. Colocar al nio con el cuello en
cricotiroidea
hiperextensin.
2. Localizar la membrana cricotiroidea y
puncionar en su parte central desde la
cabecera del paciente con una inclinacin de
45 y en direccin caudal, con la aguja
conectada a una jeringa con suero.
3. Ir entrando y aspirando simultneamente
y cuando se aspire aire, introducir la cnula
y retirar la aguja.
4. Conectar la bolsa, ventilar y comprobar la
entrada de aire.
La cricotiroidotoma slo debe realizarse como ltimo recurso, ya que si el
operador no tiene experiencia, aumenta el riesgo de complicaciones entre las que
se encuentran por orden de frecuencia la hemorragia, la colocacin incorrecta y la
perforacin traqueal.La puncin cricoidea permite oxigenar al paciente durante un
corto perodo de tiempo que en el mejor de los casos puede llegar a los 30 min
adems la ventilacin ser deficiente, por lo que se debera conseguir rpidamente
otro acceso a la va area.

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(B) VENTILACIN
Una vez conseguido el control de la va area procederemos a ventilar al paciente.
Evitar hiperoxigenar -si tiene circulacin espontnea mantener sat 94-98%Oxigenacin
Dar oxgeno al 100 % durante la fase inicial de la reanimacin.
Si recupera la circulacin espontnea, obtenga saturaciones entre el 94 y el 98 %.
En neonatos, hay estudios que sugieren algunas ventajas con aire ambiental (21 %)
Si ha inhalado humo o con gran anemia, podra mantener la saturacin mxima.
Ventilacin
Los sanitarios suelen ventilar excesivamente durante la reanimacin, lo cual es
perjudicial dado que aumenta la presin intratorcica reduciendo la circulacin
coronaria y cerebral, empeorando las tasas de supervivencia en estudios clnicos.
Con los resucitadores actuales es difcil saber qu volumen facilitamos al paciente,
pero este podra ser el que consigue obtener slo una elevacin del trax normal
(las cifras adecuadas seran 6 a 7 ml por cada kg de peso).
A nivel prehospitalario ventilaremos de manera segura con la bolsa auto-hinchable
(resucitador manual) en reanimaciones cortas. Las UVI-mviles estn equipadas de
ventiladores mecnicos para el traslado.
Resucitador Manual
Bolsa autohinchable con bolsa o tubo reservorio conectada al oxgeno
Distintas capacidades:
Neonatal (recin nacido y prematuro): 250 ml
Peditrica: Lactantes, nios y adultos: 500 a 750 ml
Frecuencia de ventilacin en parada cardiorrespiratoria:
Uso directo con cnula orofarngea:
2 cada 15 compresiones
Con mascarilla larngea con pocas fugas: 1 cada 6 segundos (10 v pm)
Con intubacin:
1 cada 6 segundos (10 v pm)
Una vez recuperada la circulacin espontnea, la frecuencia ser:
-mayor para los RN (1 cada 25 segundos, 24 v pm)
-menor para los lactantes (1 cada 3 segundos, 20 v pm)
-disminuir hasta preadolescentes (1 cada 5 segundos, 12 v pm)
Mascarilla Facial
Para ventilar a pacientes en coma superficial (uso directo) o en coma profundo
o parada asociada a una cnula orofarngea.
Forma:
- Lactante: redonda o triangular.
- Nio: triangular.
Tamao: segn la edad.
Debe ser adecuada para conseguir un sellado hermtico de la cara y nariz
Transparentes, sin ltex (de silicona por ejemplo).

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Tcnica de ventilacin con resucitador y mascarilla facial


Es efectiva y segura en Atencin Primaria durante cortos periodos de tiempo:
1.- Posicin adecuada de cabeza y cuello
2.- Colocacin cnula orofarngea en coma profundo o parada cardiorrespiratoria
3.- Mascarilla de tamao adecuado.
4.- Posicin de los dedos:
1 y 2 zona nasal y mentoniana
3 sujetando el mentn
4 y 5 mandbula

Tcnica de ventilacin con resucitador y mascarilla facial.

Maniobra de Sellick.

5.- Ventilar con volumen adecuado para elevar el trax moderadamente.


6.- Frecuencia:
2 ventilaciones cada 15 compresiones en paro
12 -24 resp/min una vez recuperada la circulacin espontnea
7.- Oxigeno suplementario a 15 l/min, para intentar alcanzar :
-una saturacin de O2 del 100% en paro
-una saturacin entre 94 y 98 % una vez recuperada la circulacin

Monitorizacin de la ventilacin
En las nuevas recomendaciones se hace nfasis en la necesidad de verificar la
correcta colocacin de tubo endotraqueal tras insercin, durante el traslado y
cada vez que el paciente sea movido

Pulsioxmetro: mejora la saturacin arterial de oxgeno y de la FC si el paciente


no est en PCR o sometido a hipotermia o a pobre perfusin perifrica.
Deteccin CO2 espirado mediante capnografa continua o detector
colorimtrico, si hay un ritmo cardaco con perfusin tisular. Si el tubo est en
el esfago no se detectar CO2 espirado tras varias insuflaciones. Sin embargo,
si el nio est en PCR puede no detectarse CO2 espirado aunque est
correctamente intubado. Indica la correcta posicin del tubo en el rbol
bronquial y detecta extubaciones. Puede utilizarse a nivel extrahospitalario.
Dispositivos de deteccin esofgica: no hay estudios en Pediatra

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(C) CIRCULACIN y FRMACOS


Acceso vascular en soporte vital avanzado
Venoso:
o Perifrica: de eleccin en paciente crtico
o Central:
no ofrece ninguna ventaja durante la reanimacin
Intrasea.
Intramuscular:
de eleccin en caso de anafilaxia para la adrenalina
Despus canalizar vas perifricas
Intranasal, bucal: para administrar benzodiacepinas en crisis convulsivas
Intratraqueal
(ya no se recomienda para administrar frmacos)
Va venosa perifrica

La va venosa perifrica en la ideal. Debe ser gruesa, accesible prxima a


circulacin central y no interrumpir la RCP. Puede ser difcil de obtener.

Venas inicialmente recomendadas: las de la fosa cubital.

Tiempo mximo de canalizacin: 60 segundos

Va venosa alternativa: intrasea


Angiocatter
<1 ao
22G
1 5 aos 20G
5- 10 aos 18G
>1O aos 16G

Lavar con 5-20 ml de suero fisiolgico y elevar miembro tras cada


administracin de frmacos.
El acceso perifrico proporciona concentraciones plasmticas de frmacos y
respuestas clnicas equivalentes a las vas centrales e intraseas.

Va Intrasea

Si no se ha conseguido un acceso venoso rpidamente y el nio necesita


frmacos o fluidos con urgencia es necesario canalizar una va intrasea. La va
intrasea es una tcnica fcil, rpida, con un alto porcentaje de xito en su
canalizacin, ms del 85 % de los casos al primer intento, y que permite la
administracin de cualquier tipo de frmaco, as como la infusin de grandes
cantidades de lquidos o hemoderivados con escasas complicaciones. La mdula
sea permite estudio de tipo de sangre y gasometra, con cifras similares a las
centrales. No se colapsa. Nunca se utilizar en huesos fracturados o
previamente puncionados

Aguja para puncin intrasea: de roscado o de pistola (las de GAP-Mallorca)

En caso de inexistencia (aguja de puncin lumbar: 16 - 18 G)

Nios pequeos: perpendicular a tuberosidad tibial anterointerna a 1 cms hacia


adentro y 1 cm hacia abajo.

Nios casi adolescentes: mismo lugar que adultos (2 cm hacia adentro y uno
hacia arriba) de la tuberosidad tibial anterointerna.

Administrar tras cada medicamento un bolo de suero salino

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Tcnica de canalizacin intrasea (ver imgenes en captulo de asistencia circulatoria)


1. Colocar la pierna en rotacin externa, apoyada sobre una superficie dura.
2. Localizar el sitio de puncin: palpar la tuberosidad anterior de la tibia. A 1 cm
hacia adentro y 1 cm hacia abajo se encuentra el sitio de puncin.
3. Limpieza de la zona con povidona.
4. Colocar la aguja perpendicular a la tibia en dicho punto.
-Si utilizamos la pistola intrasea peditrica roja- podemos regular la
profundidad de penetracin girando la pieza de apoyo en la piel (para un
beb es diferente que para un nio de 20 kg) y disparamos ejerciendo una
fuerte presin sobre la empuadura hasta notar el disparo de la aguja.
-Si utilizamos las clsicas de presionar y roscar tras apoyarla en el lugar de
puncin, se acentuar an ms la presin al tiempo que se realiza un
movimiento de rotacin. Cuando se atraviesa la cortical, slo unos milmetros
ms all del periostio, se notar una brusca disminucin de la resistencia y, a
veces, un "plop" caracterstico.
5. Colocar el tope como fijacin de la intrasea. Retirar el mandril, conectar una
jeringa cargada con 10 cc de suero fisiolgico, introducir un poco de suero y
aspirar para comprobar si entra y sale con facilidad. Inyectar todo el suero de la
jeringa para comprobar que pasa con facilidad sin producir ninguna extravasacin.
Colocar una llave de tres pasos. Preparar un suero de mantenimiento y de impulso
(podemos presionar sobre la bolsa de suero para provocar el paso de un bolo rpido
que arrastre los medicamentos).
6. Administrar un bolo de suero salino fisiolgico inmediatamente despus de cada
dosis de frmaco para favorecer una circulacin ms rpida.
7. Vigilar que no se produzca tumefaccin de los tejidos blandos de la zona de
puncin, que indicara extravasacin de los fluidos y frmacos administrados por
posicin inadecuada de la aguja, obligando a su retirada inmediata.
Una vez superada la situacin de emergencia se intentar de nuevo un acceso
venoso para poder retirar la aguja intrasea. La frecuencia de osteomielitis es
baja (0,6 %), pero se relaciona con infusiones prolongadas.

retire el tope

dispare

Tcnicas de canalizacin intrasea


Va Endotraqueal
Desaconsejada para la administracin de frmacos

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FRMACOS Y FLUIDOS EN PEDIATRA 2015


Fluidos
La expansin de volumen con cristaloides isotnicos est indicada cuando el nio
muestre signos de insuficiencia circulatoria de cualquier tipo en ausencia de
sobrecarga de volumen.
Suero fisiolgico o ringer lactato.
Si la perfusin del nio es inadecuada administrar dosis de carga: 20ml /kg de
cristaloide en menos de 20 minutos, incluso con TA normal
Tras evaluar: Repetir bolos si persiste hipoperfusin o shock
Glucosado
Glucosa al 50%
Solo indicada en hipoglucemia documentada.
Dosis: 0.5 -1 g/kg (2-4 ml/kg de glucosa al 25 %)
Monitorice niveles de glucosa con frecuencia.
Adenosina
Indicacin: de eleccin en taquicardias supraventriculares
Dosis inicial: 0,1 mg/ Kg IV en bolo rpido (mximo 6 mg) seguida de 3 ml SF
Se puede repetir duplicando dosis (mximo 12 mg) en 1-2 minutos
Puede administrarse tambin va intrasea
sese con cautela en asmticos, bloqueos AV de 2-3er grado, QT largos
Adrenalina
Vial 1/1000: 1 ml = 1 mg = 1000 mcg
Dosis IV o IO
o Dosis inicial y siguientes: 0.01 mg/kg.=10 mcg/kg
o Excepcin: dosis mayores: 0.1 mg/kg = 100 mcg/kg en algunas
circunstancias excepcionales, tales como sobredosis de betabloqueantes o drogas (Clase IIb)
Se maneja mejor diluyendo 1 ampolla en 9 ml de SF (dilucin 1/10.000), as
cada ml aporta 100 mcg y cada 0.1 ml la dosis necesaria por kg de peso
Repetir cada 3-5 minutos si persiste PCR
Atropina
Prevencin y tratamiento de la bradicardia sintomtica a estmulo vagal y
por intoxicacin colinrgica. La bradicardia con mala perfusin perifrica
que no responde a ventilacin se trata con adrenalina.
Dosis inicial: 0.02 mg/kg = 20 mcg/Kg.
Repetir cada 5 minutos si es necesario.
Dosis Mnima: 0.1 mg.
Dosis Mxima:
Nios. 1 mg.
Adolescentes 2 mg.

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Amiodarona
En FV y TVSP refractaria a la terapia elctrica tras la primera dosis de
adrenalina pasaremos en bolo rpido 5 mg/kg
En TV estables y otras taquicardias la paseremos lentamente, entre 10 y 20
minutos monitorizando la TA y el ECG
Dosis: 5 mg/Kg IV o IO en bolo rpido, puede repetirse una vez ms
pasados 5 minutos (tras las descargas inefectivas)
Dosis mxima acumulativa: 15 mg/kg
Presentacin: Ampollas de 150 mg/3ml
Bicarbonato sdico
El uso extrahospitalario no est indicado ni durante la PCR ni tras la
recuperacin de la circulacin espontnea.
Puede considerarse en:
o PCR prolongada (ms de 10) y acidosis metablica grave tras
ventilaciones-compresiones efectivas y adrenalina
o Hiperkaliemia
o Sobredosis de antidepresivos tricclicos
Dosis: 1 mq/kg, diluido al 50% con suero fisiolgico
Cloruro clcico
Ampolla de 10 ml con 1 gramo
Dosis: 20 mg/Kg (0.2 ml/kg de la solucin de cloruro clcico al 10%) diluido
en SF al 50% e inyectado en 10-20 sg.
Puede considerarse en: hiperkaliemia, hipermagnesemia, hipocalcemia
documentada, intoxicacin por antagonistas del calcio
Glucosa
Monitorice niveles de glucemia en cualquier nio enfermo, lesionado o tras
un paro cardiorrespiratorio, evitando la hiper o hipoglucemia.
Evite las soluciones glucosadas, salvo en hipoglucemia.
Lidocaina
Menos eficaz que la amiodarona no se aconseja, salvo en su ausencia.
Dosis Inicial: 1mg /kg mximo: 3mg/Kg; perfusin: 20-50 g/kg/min
Sulfato de magnesio
Indicada: Hipomagnesemia documentada y taquicardia de puntas torcidas
Dosis: 50 mg/kg IV en 10-20 minutos (Dosis mxima 2 g)

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TERAPIAS ELCTRICAS EN PEDIATRA 2015


Este apartado es un resumen adaptado del apartado Terapias elctricas, pg. 32.

Estudios recientes han demostrado que la incidencia de un ritmo desfibrilable en


pediatra oscila entre el 3 y el 20% de los casos, tanto en el medio hospitalario
como extrahospitalario. Siempre que pueda utilizar parches adhesivos, hgalo.
Se aconsejan parches o palas adecuadas a la edad y tamao de la vctima:
- de 4,5 cm de dimetro para menores de 10 kg de peso -1 ao-de 8 a 12 cm de dimetro para mayores de 1 ao.
Si se utilizan palas debe utilizar gel transmisor (ECG)
Posicin estndar:
-pala infraclavicular derecha, sin contactar con esternn
-pala medioaxilar izquierda
No deben estar prximas (en caso de riesgo de cortocircuito entre palas o
parches, el medioaxilar izquierdo se puede ubicar infraescapular izquierdo)
Monitorizacin
Debe realizarse de la forma ms rpida posible con palas o parches adhesivos
(valoracin inicial) o electrodos (lo adecuado).
El diagnstico de ECG no debe retrasar el inicio de la RCP.
El objetivo es clasificar el ritmo en uno de los grupos fundamentales de
arritmias e inmediatamente determinar si ese ritmo es efectivo o no mediante
la palpacin de pulso. El tipo de ritmo que produce la parada determinar el
tratamiento farmacolgico y/o elctrico
Si no conocemos el ritmo de ECG seguiremos el protocolo de
bradicardia/asistolia, ya que es el ritmo ms frecuente de PCR peditrica.
Desfibrilacin
Una vez disponible el desfibrilador se debe realizar una descarga inmediata,
en caso que el ritmo sea desfibrilable. Mantener compresiones hasta la
descarga.
Los intentos de Desfibrilacin se realizarn con una descarga de energa
nica de 4 J/Kg (bifsicos o monofsicos) seguida de RCP que comenzar
por compresiones torcicas
La comprobacin del ritmo y pulso se har tras los 2 min de RCP
En caso de DEA utilizaremos los parches
pequeos para nios de 1 a 8 aos.
En caso de uso de DEA para nios de
ms de 8 aos, utilizaremos los parches
de adultos.
Ritmos desfibrilables:
-fibrilacin ventricular
-taquicardia ventricular sin pulso
Posicin anteroaxilar
de las palas o parches
para desfibrilar.

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CARDIOVERSIN
Sedacin previa: midazolam 0,1 mg/kg
Indicacin: Taquicardias Inestables
2 intentos de cardioversin:
o 1 - 1 J /Kg
o 2 - 2 J/ Kg
Si no es efectiva consulte con un experto antes de dar AMIODARONA
o Consultar experto antes de una 3 cardioversin

DEA (Desfibrilacin Externa Automtica)


Nios 1-8 aos:
o El DEA debera estar equipado con atenuador de dosis para nios
(Slo llegan al nio entre 50 y 75 Julios)
o Si no se dispone de un DEA de este tipo, usar el estndar para adulto
Nios > 8 aos (>25 kg)
o Usar DEA estndar para adulto
Lactante: no hay pruebas a favor o en contra del uso de DEA a esta edad, es
aceptable su uso si no hay otra opcin disponible

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ARRITMIAS 2015

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ARRITMIAS
Taquicardias QRS estrechas (< 0.08 seg -2 cuadritos-)
-Frecuencia:
* Lactantes: generalmente > 220 lat./min.
* Nios: generalmente > 180 lat./min.
Puede producir repercusin hemodinmica dependiendo de la frecuencia,
duracin y situacin de base.
-Tratamiento
OXIGENACIN correcta

INESTABLES (con estado hemodinmica comprometido)


-Cardioversin hasta 2 intentos
-Si no es efectiva: consultar con experto antes de dar AMIODARONA
-Consultar experto antes de una 3 descarga

ESTABLES:
-Consulta temprana con experto antes de dar antiarrtmicos.
-Si esto no es posible:
MANIOBRAS VAGALES (Valsalva, reflejo de inmersin en agua fra)
ADENOSINA 0,1 mg/kg, mximo 6 mg (1 dosis)
Siguientes dosis 0,2 mg/kg hasta 12 mg
Si no responde o no dispone de va, puede cardiovertir hasta 2 veces.
Si no responde consulte con un experto antes de dar AMIODARONA
Taquicardias QRS anchas (> 0,08 s presuntamente ventriculares)
Complejos QRS > 0,08 s (probablemente ventriculares).
-Tratamiento
OXIGENACIN correcta
Taquicardias ventriculares inestables
CARDIOVERSIN igual que supraventriculares
Si fracasa: Valorar antiarritmicos: AMIODARONA
Sulfato Mg (torsades de pointes)
Taquicardias ventriculares estables
Consultar experto, si necesita tratamiento: maniobras vagales / adenosina
Bradicardias < 60 lat/min
-Tratamiento: OXIGENACIN inmediata, si no responde inicie RCP con control
ABC, d adrenalina lo antes posible. Considere atropina ante estmulo vagal (sonda)
Bradicardias > 60 lat/min y < 80 RN
-Tratamiento inicial: OXIGENACIN correcta, si no responde:
2 Adrenalina: Perfusin a partir de 0,1 mcg/kg/min
2 Si no responde o si es por estimulacin vagal: Atropina
Si no responde clnicamente y la FC baja a <60 lat/min, el tratamiento es el
de la asistolia (RCP inmediata)
Marcapasos: en Bloqueo AV o disfuncin del nodo sinusal que no responden a
frmacos

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PROTOCOLO DE ACTUACIN ANTE UNA PCR EN EDAD PEDITRICA


Algoritmo 2015 del SVA en Pediatra

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SOPORTE VITAL INICIAL HASTA DISPONER DE MONITOR


Comience o contine con el SVB, oxigene y ventile con bolsa mascarilla.
Conecte el monitor electrocardiogrfico/DESA y valore el ritmo.
RITMOS NO DESFIBRILABLES
Son los ritmos ms frecuentes en la infancia:
1. Asistolia. No existen complejos QRS. El diagnstico de asistolia requiere la
ausencia de actividad elctrica en al menos 2 derivaciones electrocardiogrficas.
Es la arritmia ms frecuente y con peor pronstico.

Asistolia.

2. Bradicardia grave. Se define como un ritmo lento menor de 60 lat./min de


origen ventricular (bradicardia ventricular), supraventricular (bradicardia
supraventricular) o sinusal (bradicardia sinusal) con ausencia o disminucin grave
del pulso arterial central y/o signos de hipoperfusin tisular grave.

Bradicardia grave ventricular

3. Actividad elctrica sin pulso o disociacin electromecnica. Se define como un


ritmo organizado que no produce pulso arterial palpable. Cualquier ritmo, incluso un
ritmo sinusal puede, si no existe pulso arterial central palpable, ser una actividad
elctrica sin pulso (del concepto de actividad elctrica sin pulso se excluyen la
bradicardia severa y la taquicardia ventricular sin pulso).

SECUENCIA DE ACTUACIN EN RITMOS NO DESFIBRILABLES:


1 Diagnstico de PCR con ritmo no desfibrilable (asistolia/ activ elctr sin pulso)
2 RCP 15/2 durante 2 minutos oxigenando a la ms alta concentracin posible
3 Obtenga un acceso venoso y administre adrenalina 0,01 mg/kg en bolo IV/IO
4 Complete los 2 minutos de RCP, descartando simultneamente posibles causas
reversibles
5 Comprobar el ritmo en el monitor:
a) Si persiste en asistolia/ actividad elctrica sin pulso: reiniciar RCP 2
minutos.
-Si se sospecha hipovolemia administrar bolo de liquidos 20 ml/kg
b) Si recupera actividad elctrica: palpar el pulso en caso de ritmo de
perfusin, comprobando signos de perfusin (de vida, TA, pulso perifrico,
tiempo de relleno capilar,)
6 D adrenalina cada 3-5 minutos (tras cada revisin par del ritmo: 2-4)
En 0,01 mg/kg en bolo IV/IO (0,1 ml por cada 10 kg de peso)

145

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RITMOS DESFIBRILABLES
A diferencia del adulto, son poco frecuentes (15% de los casos) y ocurren en
portadores de cardiopatas congnitas y adolescentes.
Fibrilacin ventricular. Es un ritmo ventricular rpido desorganizado sin pulso
arterial palpable.

Fibrilacin ventricular.

Taquicardia ventricular sin pulso. Es un ritmo ventricular rpido y organizado sin


pulso arterial palpable. Como no todas las taquicardias ventriculares producen PCR,
es esencial la valoracin del pulso arterial central.

Taquicardia ventricular.

SECUENCIA DE ACTUACIN EN RITMOS DESFIBRILABLES


Diagnstico de PCR con ritmo no desfibrilable (asistolia/ activ elctr sin pulso)
Monitorizado diagnosticamos FV o TVSP: 1 descarga del desfibrilador
o Con carga disponible: desfibrilar inmediatamente con un choque a 4
julios/kg de energa mono o bifsica o con la energa programada si se
trata de DEA y el nio es mayor de 1 ao. Reiniciar inmediatamente las
compresiones (idealmente slo se han de detener menos de 5 segundos)
1 Tras la 1 descarga:
RCP durante 2 minutos optimizando la ventilacin con
-bolsa- mascarilla con oxgeno o
-intentar IOT/mascarilla larngea el personal entrenado.
Identificar y tratar causas reversibles.
Canalizar va IV o IO en ste o en el siguiente bucle.
Tras 2 minutos de RCP analice el ritmo (si es un ritmo organizado compruebe
pulso central) y si persiste FV/TVSP: 2 choque de 4 julios/Kg.
2 Tras la 2 descarga:
RCP 2 durante minutos. Canalizar va si no se haba hecho. Causas reversibles.
Tras 2 minutos analice el ritmo (si es un ritmo organizado compruebe pulso
central) y si persiste FV/TVSP: 3 choque de 4 julios/Kg.
3 Tras la 3 descarga:
RCP durante 2 minutos.
Administrar ADRENALINA 0,01 mg/kg IV o IO una vez se hayan reanudado
las compresiones.
Administrar AMIODARONA 5 mg/Kg en bolo IV o IO. La lidocaina a dosis
de 1 mg/Kg si no se dispone de amiodarona o si slo se dispone de la va
intratraqueal (en este caso 2 a 3 mg/kg peso).

146

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Tras 2 minutos analice el ritmo (si es un ritmo organizado compruebe pulso


central) y si persiste FV/TVSP: 4 choque de 4 julios/Kg.
Tras la 4 descarga:
RCP 2 durante minutos. Causas reversibles?
Tras 2 minutos analice el ritmo (si es un ritmo organizado compruebe pulso
central) y si persiste FV/TVSP: 5 choque de 4 julios/Kg.
Tras la 5 descarga:
RCP 2 durante minutos. Causas reversibles?
Administrar ADRENALINA 0,01 mg/kg IV o IO una vez se hayan reanudado
las compresiones.
Administrar AMIODARONA 5 mg/Kg en bolo IV o IO. La lidocaina a dosis
de 1 mg/Kg si no se dispone de amiodarona o si slo se dispone de la va
intratraqueal (en este caso 2 a 3 mg/kg peso). No se repite ms la amiodarona.
Tras 2 minutos analice el ritmo (si es un ritmo organizado compruebe pulso
central) y si persiste FV/TVSP: 6 choque de 4 julios/Kg.
Tras la 6 descarga:
RCP 2 durante minutos. Causas reversibles?
Tras 2 minutos analice el ritmo (si es un ritmo organizado compruebe pulso
central) y si persiste FV/TVSP: 7 choque de 4 julios/Kg.
Tras la 7 descarga:
RCP 2 durante minutos. Causas reversibles?
Administrar ADRENALINA 0,01 mg/kg IV o IO una vez se hayan reanudado
las compresiones.
Tras 2 minutos analice el ritmo (si es un ritmo organizado compruebe pulso
central) y si persiste FV/TVSP: 8 choque de 4 julios/Kg.
Tras la 8 descarga:
RCP 2 durante minutos. Causas reversibles?
Tras 2 minutos analice el ritmo (si es un ritmo organizado compruebe pulso
central) y si persiste FV/TVSP: 9 choque de 4 julios/Kg.

Si FV/TVSP persiste continuar con la secuencia: -comprobar ritmo y pulso- choque


4 Julios/Kg- compresiones ms adrenalina en cada ciclo impar-comprobar
Debemos comprobar durante los 2 minutos de RCP que el masaje cardaco produce
pulso, que el paciente est correctamente ventilado con O2 al 100% o intubado, que
la va venosa est permeable, que los electrodos estn correctamente colocados y
descartar posibles causas reversibles.
Si la desfibrilacin tuvo xito pero la FV/TVSP recurre, reiniciar las maniobras de
RCP, desfibrilar de nuevo y administrar Amiodarona 5 mg/Kg IV o IO en bolo y
comenzar con una perfusin de la misma. Dosis mxima diaria 15 mg/Kg.

La adrenalina se administra justo despus de la desfibrilacin, una vez se


hayan reiniciado las compresiones torcicas para que sean movilizados. La
primera dosis tras la 3 descarga, y es repetible tras cada ciclo impar.

147

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La amiodarona se da tambin tras la 3 descarga y antes de finalizar los dos


minutos de RCP podemos separarla al menos un minuto de la adrenalina-.
Si tras los dos minutos de RCP que siguen a la descarga aparece en el
monitor un ritmo organizado, palpar el pulso, si no hay pulso o es dudoso,
reanudar inmediatamente maniobras de RCP y aplicar el protocolo de AESP.
Tras la colocacin de una mascarilla larngea que presente pocas fugas o
tras IOT, las ventilaciones no se sincronizan con las compresiones torcicas.

RITMOS NO DESFIBRILABLES en Pediatra 2015

RITMO?

RITMO?

PARO

2 min

RITMO?

2 min

2 min

Adrenalina
10 mcg / kg

RITMO?

RITMO?

2 min

RITMO?

RITMO?

2 min

PULSO +

2 min

7
Adrenalina
10 mcg / kg

Adrenalina
10 mcg / kg

Adrenalina
10 mcg / kg

Ventilacin
Oxigenacin
Va IV/IO
Medicacin
Asegurar va
area (ML-IOT)

PULSO +: RECUPERACIN CIRCULACIN ESPONTNEA

RITMOS DESFIBRILABLES en Pediatra 2015


4 J/kg
RITMO?

RITMO?

PARO

4 J/kg

2 min

4 J/kg

RITMO?

2 min

4 J/kg

2 min

4
Adrenalina
10 mcg / kg

Ventilacin
Oxigenacin
Va IV/IO
Medicacin
Asegurar va
area (ML-IOT)

RITMO?

RITMO?

2 min

4 J/kg

Amiodarona
5 mg / kg

4 J/kg

RITMO?

RITMO?

2 min

4 J/kg

PULSO +

2 min

6
Adrenalina
10 mcg / kg

7
Adrenalina
10 mcg / kg

Amiodarona
5 mg / kg

PULSO +: RECUPERACIN CIRCULACIN ESPONTNEA

Tras la recuperacin de la circulacin espontnea controle:


-oxigenacin: mantener entre 94 y 98 % la saturacin arterial
-ventilacin del paciente: mantener entre 24 (lactantes) y 12 por min (nios)
-glucemia: evitar hiper o hipoglucemias
-temperatura: evitar hipertermia > 37.5C e hipotermia < 32C.

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REANIMACIN DEL RECIN NACIDO 2015


Un 10 % de todos los recin nacidos a trmino o prximos al trmino, necesitan
maniobras de estabilizacin para iniciar el llanto o una respiracin regular,
mantener una frecuencia cardaca mayor de 100 lat./min, y un color sonrosado as
como buen tono muscular. Aproximadamente el 1 % van a necesitar ventilacin y
muy pocos masaje cardaco o medicacin. Por ello la ventilacin adecuada del recin
nacido es la herramienta principal del SVA en neonatos. Sin embargo, la asfixia en
el nacimiento representa un problema importante a nivel mundial ya que puede
producir en el recin nacido la muerte o secuelas graves.
La prdida de bienestar fetal perinatal es la situacin que con mayor frecuencia
condiciona la necesidad de reanimacin cardiopulmonar del recin nacido en el
momento del parto. Se estima que un 10 % de los recin nacidos van a requerir
algn tipo de reanimacin en el momento del nacimiento, siendo este porcentaje
mucho ms elevado en los recin nacidos ms inmaduros. La mayora iniciarn la
respiracin tras sencillas maniobras de estimulacin tctil (el secado) y slo unos
pocos precisarn ventilacin con bolsa y mascarilla, intubacin endotraqueal o
administracin de frmacos. En un estudio sueco llevado a cabo sobre 100.000
recin nacidos con peso superior a 2.500 g, slo 10 de cada 1.000 necesitaron
apoyo ventilatorio (1 %). De stos, el 80% respondieron tras ventilacin con bolsa y
mascarilla facial y 2 de cada 1000 precisaron intubacin endotraqueal. La
frecuencia en la intubacin puede variar de unos centros a otros en funcin de sus
propias normas. La necesidad de masaje cardaco y/o adrenalina es menos
frecuente, estimndose en un 0,12 %.
En nuestro pas los partos domiciliarios son una excepcin, si bien en determinadas
circunstancias pueden producirse fuera del paritorio (vehculos, domicilio, etc.),
por lo que se recomienda que los equipos de emergencias sanitarias dispongan de un
material bsico en el que se incluyen sondas de succin de diferentes tamaos y
sistemas de aspiracin, mascarillas faciales y bolsas autoinflables de tamao
adecuado a recin nacidos, toallas o sbanas, material estril para cortar el cordn
umbilical y guantes estriles. Adems, el personal debe estar entrenado en las
maniobras de reanimacin cardiopulmonar neonatal. La reanimacin de un neonato
gravemente deprimido precisa la participacin de al menos 2 personas: una para
ventilar y si es necesario intubar y otra para monitorizar y si es preciso iniciar
masaje cardaco.
Los neonatos de menos de 23 semanas arreactivos no se reaniman.
En RN prematuros de menos de 32 semanas, si no alcanzan saturaciones adecuadas,
debe poner una mascarilla de ventilacin con oxgeno (ventimask).
-Los prematuros de menos de 32 semanas pueden necesitar varias tcnicas para
mantener su temperatura normal de 36.5 a 37,5 C y evitar prdidas de calor:
aumentar la temperatura de la habitacin, pueden ser envueltos en plstico hasta
la cabeza, pueden ser colocados piel con piel sobre su madre y cerca de una fuente
de calor. La habitacin debe estar al menos a 26 C.

149

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EL PARTO DE URGENCIAS
El parto tiene tres perodos diferenciados:
-fase de dilatacin (expulsin del tapn mucoso, dilatacin del cuello del tero,
contracciones, a veces rotura de la bolsa amnitica). Se puede trasladar al
Hospital.
-fase de expulsin (dilatacin mxima del canal del parto, coronacin de la cabeza
fetal). La parturienta tiene ganas de empujar. No debe trasladarse y hay que
colaborar en el nacimiento.

Buscar un entorno lo ms limpio, caliente y cmodo para la mujer (temperatura


ideal 25C), donde pueda colocarse semisentada o tumbada. Evitar corrientes
de aire.

Al iniciar la salida la cabeza se sujeta con una mano mientras la otra presiona
sobre el perin para evitar desgarros.

Una vez ha salido la cabeza se sujeta con las dos manos, se baja suavemente y
se pide otro empujn para liberar el hombro superior.
Si el aspecto del beb es poco reactivo, flccido y muy amoratado, y el lquido
amnitico que acompaa al parto est teido de meconio se puede seguir
aconsejando la revisin y aspiracin intraparto de boca y nariz, por si hubiese
restos de meconio, al coronar la cabeza.

Una vez tenemos el hombro superior fuera, se eleva la cabeza y el hombro para
extraer el inferior, saliendo ya de golpe el resto del cuerpo. Mucho cuidado en
que no se escurra y caiga (una mano sujeta la cabeza y segn sale el cuerpo la
otra recoge las nalgas).

Colocarlo sobre el abdomen de la madre, secndolo y limpindole la boca o la


nariz si fuese necesario. Ver la hora del nacimiento.

Valorar signos vitales: llanto o respiracin y tono muscular. Si son correctos,


abrigarlo y dejarlo sobre la madre.

Auscultacin pulmonar (valorar simetra y profundidad) y cardaca (valorar


ritmicidad y frecuencia): registrarlo

Tras al menos 1 minuto de vida, el cordn umbilical se ata o pinza a unos 8 cm


del beb y un segundo nudo a unos 12 cm, cortando entre ambos lazos. Vigilar
que no sangren ninguno de los extremos.

Registrar la temperatura del beb y la hora de nacimiento.


-fase de alumbramiento (expulsin de la placenta). Puede tardar hasta media hora
la parturienta y el beb ya son trasladables por UVI mvil. No tirar del cordn.
Masajear el abdomen. Guardar la placenta para revisin posterior por Ginecologa.

150

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REANIMACIN NEONATAL

151

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Clasificacin inicial del recin nacido: seque y explore


Si el recin nacido es a trmino, tiene llanto enrgico y respiracin efectiva,
frecuencia cardaca > 100 y buen tono muscular, puede permanecer con la madre
para recibir los cuidados de rutina (secar y envolver con toallas templadas para
evitar prdida de calor, auscultar, limpiar la va area con gasas si es necesario y
pinzar el cordn umbilical).
Si el recin nacido presenta respiracin inadecuada o apnea, tono muscular normal
o disminuido y frecuencia cardaca menor de 100, debe secarse y envolverse y
facilitrsele 5 ventilaciones con mascarilla. Normalmente mejorarn. En caso que
no lo haga, necesitar apoyo ventilatorio.
Si nace con respiracin inadecuada o apnea, hipotona muscular, frecuencia
cardaca baja o indetectable, se debe secar y envolver, e iniciar de inmediato
reanimacin con control de va area y ventilacin. Es probable que requiera
adems compresiones torcicas y, quizs, frmacos.
1. Estabilizacin inicial: apertura de la va area y desobstruccin si precisa
a) Posicin de reanimacin
Colocar al nio sobre superficie dura bajo una fuente de calor radiante, secndole
suavemente con toallas calientes que sern posteriormente sustituidas por otras
secas, cubriendo la mayor parte de la superficie corporal incluida la cabeza. El
recin nacido debe estar en decbito supino con la cabeza en posicin neutra o con
el cuello ligeramente extendido.
b) Apertura de la va area
Se evitar la hiperextensin y la flexin del cuello, ya que ambas provocan
obstruccin de la va area del recin nacido impidindole que respire
adecuadamente. Para mantener la cabeza en la posicin correcta puede ser til
colocar una toalla bajo los hombros, de altura no superior a 2 cm.
En caso de ausencia de tono muscular puede utilizarse una cnula orofarngea o la
maniobra de traccin mandibular.
c) Estimulacin de la ventilacin espontnea
En la mayora de los nios la estimulacin que se realiza al secarles es suficiente
para inducir la respiracin, no obstante, existen mtodos adicionales de
estimulacin tctil como dar palmadas suaves en la planta de los pies o frotar la
espalda del nio con una compresa templada en sentido caudo-craneal, que pueden
ser efectivos. No se deben utilizar mtodos ms agresivos de estimulacin.
d) Valoracin de la ventilacin: aspiracin slo si la va area est obstruida
Si el nio tiene actividad respiratoria pero la ventilacin no es adecuada es
probable que la va area est parcialmente obstruida:
-en caso de secrecciones mucoides o cogulos, no debemos aspirar
-si existe meconio distinguir entre fluido (no aspirar) y espeso (explorar):

152

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a) Si el nio nace llorando, sin dificultad respiratoria y el meconio es escaso y


acuoso, la intubacin y aspiracin de la trquea no estn recomendadas, ya que no
mejoran el pronstico y pueden producir complicaciones.
b) Aspiracin posparto: si el lquido amnitico presenta meconio espeso y el recin
nacido nace deprimido (respiracin ausente, hipotnico o frecuencia cardaca < 100
lat/min) inmediatamente despus del nacimiento se considerar la visualizacin de
la orofaringe, comprobndose mediante un laringoscopio o un depresor lingual si
existe meconio espeso en faringe, en cuyo caso:
-aspiracin orofarngea: aspirar suavemente, a intervalos no superiores a 5
s, primero la boca y despus la nariz utilizando una sonda de 6-8 F (6 F en
prematuros) o un Yankauer sin exceder los 100 mmHg de presin negativa.
En la boca la sonda de succin no debe introducirse ms all de 5 cm desde
el labio.
-en ausencia de meconio en orofaringe o tras su limpieza, procederemos a
facilitar las 5 ventilaciones lentas de rescate
-si las ventilaciones son eficaces proseguiremos la reanimacin
-en caso que no podamos ventilarlo debemos sospechar obstruccin y
realizar laringoscopia y realizar aspiracin si se confirma meconio espeso en
glotis: como el meconio espeso y viscoso no puede ser aspirado
adecuadamente con los catteres de succin del calibre habitual, se
aconseja conectar un tubo endotraqueal al sistema de aspiracin mediante
un adaptador y aspirar la glotis, introducir el tubo en la trquea y vover a
aspirar retirando el tubo. Posteriormente y si fuera necesario se intubar al
nio y se iniciar ventilacin con presin positiva. En cualquier caso, si el
recin nacido est profundamente deprimido debe valorarse cunto tiempo
se puede retrasar la ventilacin con presin positiva. Si no puede intubar o
aspirar la glotis, ventile.
2. Ventilacin: si no respira con normalidad o FC menor de 100 lat/min
La estabilizacin inicial no debe consumir ms que unos pocos segundos. El paso
siguiente es la valoracin del recin nacido, que debe hacerse lo antes posible y
junto con los primeros pasos de estabilizacin, sobre la base de 3 parmetros:
respiracin, frecuencia cardaca y tono muscular. No se debe retrasar el inicio de
estas maniobras en espera de obtener el test de Apgar al minuto de vida.
a) Respiracin: el llanto del nio es la confirmacin del inicio de una adecuada
ventilacin. Si no est presente, la respiracin debe ser evaluada observando la
frecuencia, la profundidad y simetra de los movimientos respiratorios o la
existencia de patrones respiratorios anmalos como respiracin en boqueadas o
quejidos. La ausencia de movimientos torcicos implica soporte ventilatorio.
b) Frecuencia cardaca: puede ser evaluada auscultando el latido cardaco con
estetoscopio (que es la maniobra ms fiable).
c) Tono: la ausencia de tono muscular implica incosnciencia y apoyo ventilatorio.
d) Color: no es un buen mtodo para valorar la oxigenacin, debe hacerse con un
pulsioxmetro. La cianosis completa puede ser normal en los primeros 30 segundos.
La cianosis perifrica es habitual y no significa en s misma hipoxemia.

153

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3. 5 ventilaciones lentas iniciales con mascarilla y bolsa autoinflable


Usar el resucitador de lactantes con cautela,
presionando muy superficialmente. No se debe
conectar a una fuente de oxgeno. Se iniciar la
ventilacin en presencia de apnea o respiracin
dificultosa o si la frecuencia cardaca es inferior
a 100 lat./min a pesar de que se haya iniciado la
respiracin. Aspirar secreciones de meconio
espeso si existe obstruccin.
Las 5 primeras insuflaciones deben mantener la presin de inflado durante 2 a 3
segundos para favorecer la expansin pulmonar y se deben realizar con aire
ambiente (sin oxgeno). Es importante asegurarnos de que el trax se mueve al
insuflar (se ha expandido), si no es as debemos descartar obstruccin.
-La presin de inflado mxima que permite un resucitador de lactantes es de 40
cmH2O (es la mxima que autoriza el ERC).
-el volumen a aportar debe ser entre 4 y 8 ml/kg (unos 18-20 ml para 3 Kg de peso)
La mayora de los recin nacidos respondern con un incremento rpido de la
frecuencia cardaca en los 30 segundos siguientes a estas 5 ventilaciones y con
movientos respiratorios normales importancia de disponer de un pulsioxmetro
adecuado-.
4. Apoyo ventilatorio contnuo si precisa 30 segundos (15 ventilaciones)
Si el ritmo cardaco aumenta hasta superar los 100 latidos/min, pero no respira
adecuadamente, ventilaremos con un ritmo de 30 ventilaciones/min hasta que
adquiera una respiracin espontnea adecuada (cada 30 segundos hacemos una
breve pausa para valorar frecuencia cardaca y calidad de la respiracin
espontnea observando si el trax se mueve).
Si el ritmo cardaco no aumenta debemos mantener apoyo ventilatorio, comprobar
oxigenacin y asegurar que la frecuencia cardaca no desciende por debajo de 60
lat/minuto, en cuyo caso consideraremos parada cardaca e iniciaremos las
compresiones torcicas (ver punto 8)
5. Administracin de oxgeno si precisa
Monitorizar la saturacin de oxgeno (SaO2) (objetivo en recin nacido a trmino
93-97 %) y en el prematuro (85-92 %). Sin embargo, hay que tener en cuenta que
la acidosis reduce la afinidad de la hemoglobina por el oxgeno y la SaO2 puede ser
baja a pesar de una adecuada presin parcial arterial de oxgeno (PaO2) y que un
recin nacido sano puede tardar ms de 10 min en alcanzar una SaO2 > 95 % en
mano derecha.

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Recordar que si tras las 5 ventilaciones iniciales no se recupera la respiracin


normal o la frecuencia cardaca no alcanza 100 lat/min, debemos ventilarlo de modo
contnuo.
Si no se dispone de pulsioxmetro y tras la asistencia inicial existe cianosis central
en un recin nacido que est respirando normalmente y cuya frecuencia cardaca es
superior a 100 lat./min se debe considerar la administracin de oxgeno en forma
de flujo libre (mascarilla ventimask con o sin reservorio).
Si se dispone de pulsioxmetro se considera el uso de oxgeno si la saturacin no es
aceptable para los RN a trmino:
-no alcance a los 2 minutos de vida el 60 % sat O2,
a los 3 minutos el 70 %,
a los 4 minutos el 80 % o
a los 10 minutos el 90 %
El percentil 25 de los nios sanos nacidos a trmino sin compromiso respiratorio
corresponde a una saturacin del 40 % en el momento del nacimiento y alcanza el
80 % a los 10 minutos.
Es razonable empezar por concentraciones mnimas de oxgeno (30% con mascarilla
tipo ventimask) e ir aumentando la concentracin de oxgeno si la respuesta no es
adecuada. La hipoxia estimula fisiolgicamente al recin nacido por eso las
primeras ventilaciones de rescate del recin nacido se hacen con aire ambiental y
slo si las saturaciones se mantiene bajas se iniciar la oxigenoterapia.
6. Mascarilla larngea del nmero 1

Material va area neonatos


Edad

Puede ser usada en el recin nacido a partir de las


34 semanas de gestacin o de ms de 2 kg de peso,
sobre todo como alternativa a la ventilacin con el
resucitador si con ste ha fracasado, o como
alternativa a la intubacin traqueal. Recordar que
cuando es preciso realizar compresiones torcicas,
se aconseja la intubacin o el uso de mascarilla
largea.

Cnula orofarngea
Mascarilla facial
modelo
Resucitador

Prematuro

RN a trmino

00
Redonda
Prematuro

0
Redonda
R Nacido

neonatos

neonatos

Masc. larngea

-/1

1 (<5 kg)

Tubo endotraq.
(sin manguito)

Sin manguito: talla


(Semanas gestac/10)

(3,5-4)

N tubo x 2,3
6
Pala recta del 0

9
6-8
Pala recta/curva 1

cm desde boca
Sonda aspiracin
Pala laringoscopio

3-3,5

7. Tubos traqueales
La intubacin traqueal debe reservarse para las personas capacitadas tras el
fracaso de las ventilaciones con el resucitador (o a partir de los primeros minutos
de comenzada la reanimacin).
En la reanimacin neonatal sirven tambin para aspirar de meconio la trquea.
En RN seleccionaremos segn tabla (talla 3 3,5 habitualmente sin manguito), en
prematuros segn la regla: edad gestacional en semanas/10.
La profundidad a introducir para un RN a trmino es de 9 cm desde los labios, para
35 semanas 8 cm, 30 semanas 7 cm, 25 semanas 6 cm
Puede utilizarse detectores de CO2 exhalado para confirmar su colocacin
correcta.

155

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8. Masaje cardaco: tras 30 seg de ventilacin, relacin 3:1


La asfixia produce hipoxia tisular, vasoconstriccin perifrica, acidosis,
disminucin de la contractilidad del miocardio, bradicardia y parada cardaca. La
adecuada ventilacin y oxigenacin previene en la mayor parte de los casos esta
situacin.
Iniciar masaje cardaco si despus de 30 s de ventilar al nio con presin positiva
la frecuencia cardaca es inferior a 60 lat./min.
La mejor tcnica consiste en colocar los pulgares en el tercio inferior del esternn,
justo por debajo de la lnea media intermamilar, y el resto de los dedos abrazando
el trax. El masaje cardaco tambin se puede efectuar comprimiendo el tercio
inferior del esternn con los dedos medio y anular.
Cada compresin debe alcanzar una profundidad de un tercio del trax,
aproximadamentre unos 4 cm. Debe ser suave y durar al menos la mitad del ciclo
compresin/relajacin. Los dedos no deben separarse del esternn durante la fase
de relajacin pero deben permitir que la pared costal vuelva a su posicin inicial.
El ritmo de compresin/ventilacin debe ser 3/1. Tres compresiones seguidas de
una ventilacin. Para obtener el ritmo de 90 compresiones y 30 resp./min se deben
realizar las 3 compresiones en 1,5 s. Dejando 0,5 s para la ventilacin.
El pulso debe ser comprobado cada 30 s, mientras dure la reanimacin. El masaje
debe mantenerse hasta que la frecuencia cardaca del recin nacido sea mayor de
60 lat./min.
9. Administracin de frmacos y fluidos
El uso de frmacos para reanimacin neonatal es necesario en muy pocas ocasiones
en la sala de partos. La bradicardia debe responder a una ventilacin adecuada.
Vas de administracin
La va de eleccin es la va venosa (vena umbilical). Las venas perifricas de la mano
o del antebrazo as como la va intrasea son alternativas secundarias.
Tcnica de canalizacin de vena umbilical: seccionar
transversalmente el cordn umbilical a 1-2 cm de la
piel. La vena umbilical se encuentra en la zona craneal
del cordn. Introducir en la vena umbilical un
angiocatter, de 3,5 F en nio pretrmino y de 5 F en
nios a trmino, hasta que refluya sangre (fig. 3),
momento en el que se administrar la adrenalina y a
continuacin 2 ml de solucin salina de lavado.

156

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Adrenalina
Se recomienda cuando la ventilacin adecuada y las compresiones torcicas no han
logrado increnmentar la frecuencia cardaca por encima de 60.
Dosis: 10 a 30 g/kg de peso tanto por va umbilical como intrasea.
La primera disosis es de 10 g/kg (0.01 ml/kg de adrenalina al 1/10.000)
La va intratraqueal no se recomienda, pero si tuviese que usarla, emplee dosis de
50 a 100 g/kg de peso.
Naloxona
La naloxona no se recomienda como parte inicial de la reanimacin en el paritorio
del recin nacido de madre adicta a opiodes con depresin respiratoria. Antes de
administrar naloxona se debe recuperar la frecuencia cardaca y el color con la
ventilacin. No se debe administrar naloxona a un hijo de madre adicta a opiceos
ya que puede precipitar un cuadro de abstinencia grave.
Bicarbonato
No hay datos para recomendar su utilizacin. Al introducirlo libera CO2 en los
tejidos, pudiendo daar al miocardio y el cerebro. Slo considere su uso en paradas
prolongadas con adecuada ventilacin y circulacin sin respuesta a otros
tratamientos.
Dosis: 1 a 2 mmol/kg iv lentos
Suero fisiolgico
Considere su uso si sospecha prdida de sangre o el neonato parzeca estar en
shock (palidez, mala perfusin y pulsos dbiles).
Dosis: 10 ml/kg en bolo
10. Abstencin y cese de la reanimacin
Como regla general, en asistolia de ms de 10 minutos.
En caso de nacidos en asistolia:
-no se iniciar en menores de 23 semanas de gestacin o con peso menor de 400 g
-se iniciar en mayores de 25 semanas de acuerdo con la familia y cesar tras 10
minutos de reanimacin si se mantiene FC = 0
En caso de presencia de signos vitales y de necesidad de reanimacin se tendr en
cuenta la opinin de los padres, sobre todo si es posible identificar condiciones que
se asocian con mortalidad elevada y mal pronstico.
En presencia de actividad cardaca con frecuencia sostenida menor de 60 por
minuto y que no mejora tras 10-15 minutos de reanimacin continua y adecuada la
decisin de cesar la reanimacin depender de las circunstancias.

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