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Hernias de la Pared Abdominal

Definicin

Hernia es una palabra derivada del latn (significa rotura). La hernia se define
como una protrusin anmala de un rgano o tejido a travs de un defecto
fijado en alguna de las paredes circundantes. Su localizacin topogrfica o
anatmica en orden de frecuencia es: inguinal, umbilical, en sitios de cicatrices
quirrgicas (incisional), femoral, epigstrica, as como otras menos comunes
como lapara-media, lumbar, subcostal, Spiegel y del piso plvico.
Las hernias de la pared abdominal solo ocurren cuando la aponeurosis y la
fascia no estn cubiertas por msculo estriado. Estos lugares suelen ser las
regiones inguinal, femoral y umbilical, la lnea alba, la parte inferior de la lnea
semilunar y las zonas de incisin previa.
Se dice que la hernia es reducible si su contenido se puede reponer dentro de
la musculatura que lo rodea, e irreducible o incarcerada en caso contrario. La
hernia estrangulada es aquella cuyo contenido no muestra una perfusin
sangunea suficiente y constituye una complicacin grave y potencialmente
mortal. La estrangulacin se da ms en las grandes hernias, con puertas
pequeas. En estos casos, el cuello pequeo de la hernia obstruye el flujo
sanguneo arterial, el drenaje venoso o ambos del contenido heniario.

Etiologa.
La gnesis de las HPA es multifactorial y bajo esta premisa debemos tomar en
cuenta todos los aspectos que influyen en la aparicin y desarrollo de esta
entidad.
Anteriormente se consideraba que las hernias eran simplemente un orificio
corporal patolgico que requera ser ocluido. En la actualidad sabemos que la
hernia de pared es la manifestacin local de una enfermedad sistmica y debe
de tratarse en forma integral.
Actualmente la etiologa herniaria comprende conceptos de biologa molecular
relacionados con el metabolismo de la colgena conocidos como herniosis, y
toda una gama de factores que intervienen en este proceso, los cuales entre
otros, involucran factores hereditarios, nutricionales, de edad, hbitos como
tabaquismo y sedentarismo (estilo de vida). Los trastornos congnitos juegan
un papel relevante en los infantes.
Las tcnicas incorrectas en el cierre de pared abdominal o la inadecuada
reparacin de las HPA incrementan la posibilidad de desarrollar hernias
incisionales o recidivantes respectivamente. Los mismos avances tecnolgicos
en ciruga, como es el caso de la ciruga laparoscpica, han dado origen a una

nueva entidad herniaria, como es el caso de la hernias a travs de los orificios


de los puertos de trabajo laparoscpico.
Clasificacin
La clasificacin de las hernias se fundamenta en la consideracin de los
siguientes aspectos: Clnico y Anatmico. La clasificacin clnica es solo
presuncional ya que en ese momento es difcil hacer un diagnstico definitivo y
solo se podr establecer, si es directa, indirecta o femoral; primaria o
recurrente; complicada o no complicada. La clasificacin anatmica y el
diagnstico definitivo se realiza durante el transoperatorio.
Las hernias de la pared abdominal se clasifican en dos grandes grupos:
Hernias Inguinales
Hernias Ventrales: Primarias e Incisionales, donde se agrupa al resto de
hernias de la pared abdominal.

Hernias Inguinales

Las hernias inguinales pueden considerarse una enfermedad congnita o


adquirida. Aunque existe debate, es probable que las hernias inguinales de la
edad adulta sean defectos adquiridos en la pared abdominal. Varios estudios
han intentado delimitar las causas precisas de formacin de hernia inguinal; sin
embargo los factores de riesgo parecen ser multifactoriales, siendo el
denominador comn la debilidad de la musculatura de la pared abdominal. Las
hernias congnitas, que constituyen la mayor parte de las hernias en la
poblacin peditrica, pueden considerarse como un trastorno del desarrollo
normal, ms que una debilidad adquirida. Durante la evolucin normal del
desarrollo, los testculos descienden de la cavidad abdominal hacia el escroto
en el tercer trimestre de gestacin. El descenso del testculo es precedido por
el gubernculo y un divertculo del peritoneo, los cuales protruyen a travs del
conducto inguinal y finalmente dan origen al proceso vaginal. Este ltimo se
cierra entre las semanas 36 y 40 y se elimina la abertura peritoneal al nivel del
anillo inguinal interno (profundo). La falta de cierre del peritoneo da origen a un
proceso vaginal permeable (PPV, patent processus vaginalis) y de esta forma
explica la alta incidencia de hernias inguinales indirectas en nios prematuros.
Cabe mencionar que el proceso vaginal contina su cierre conforme crece el
nio y la mayor parte de los casos se cierra en los primeros meses de vida. Los
nios con hernias inguinales indirectas congnitas presentan PPV; sin
embargo, su presencia no necesariamente indica hernia inguinal. En un estudio
de casi 600 adultos sometidos a laparoscopia por motivos no relacionados con
reparacin de hernia inguinal, la inspeccin bilateral de los anillos inguinales
internos revelaron una incidencia de 12% de PPV. Ninguno de estos pacientes

tena sntomas de importancia clnica de hernia inguinal. Sin embargo, en un


grupo de 300 pacientes que fueron sometidos a reparacin laparoscpica
unilateral de hernia inguinal, se encontr que 12% tenan PPV contralateral. En
los siguientes cinco aos desarrollaron hernias inguinales a una tasa cuatro
veces superior en comparacin con los individuos que tenan el anillo cerrado.
La presencia de PPV tal vez predisponga al paciente a desarrollar hernia
inguinal. Esta probabilidad depende de la presencia de otros factores de riesgo
como debilidad inherente de los tejidos, antecedentes familiares y actividad
extenuante. En trminos generales, existen datos limitados con respecto a las
causas para el desarrollo de hernia inguinal. Varios estudios han documentado
a la actividad fsica extenuante como un factor de riesgo predisponente para
adquirir hernias inguinales. El ejercicio fsico repetido puede incrementar la
presin intraabdominal.

CLASIFICACIN UNIFICADA DE ZOLLINGER


1.- Indirectas:
Es el tipo ms frecuente. Aproximadamente 45-55% de los casos. Se origina
por una dilatacin progresiva del orificio inguinal profundo hacia la espina del
pubis. El saco herniario penetra por el orificio inguinal profundo, transcurre
dentro del cordn inguinal y puede llegar fcilmente hasta el testculo.
a.- Indirecta Pequea
Orificio interno normal menor de 1.5 cm.
Permanecen reducidas.
Saco dentro del canal tpicamente es un hombre joven

b.- Indirecta Grande


Anillo interno dilatado y no competente de 1.5-4 cm.
Pared posterior intacta.
Saco puede extenderse ms all del anillo externo, raro en el escroto
2.- Directas:
Representa al 35-45% de los casos. Es claramente efecto de un debilitamiento
de la fascia transversalis. Se proyecta por el tringulo de Hesselbach. El saco
herniario est compuesto por el peritoneo parietal y la delgada capa de fascia
transversalis por fuera. No penetra en el cordn inquinal es llamada
parafunicular. Puede llegar igualmente hasta el testculo en la bolsa escrotal.
Diferenciar una hernia directa de una indirecta es sencillo. Para el cirujano la
distincin se basa en la arteria epigstrica; las hernias directas pasan por
dentro de ella, las indirectas por delante y por fuera. Si se usa el mismo
procedimiento operatorio para una hernia directa o indirecta la distincin entre
ambas es puramente acadmica.
a.- Directa o medial pequea:
Borde de la fascia transversalis intacta
Defecto diverticular menor de 2.5 cm.
La mayora recurrencias despus de bassini
b.- Directa Grande
Destruccin de todo el piso del canal
Anillo interno funcional
3.- Combinadas:
Representa un 15% de las series. Es una combinacin de ambas. Es llamada
en pantaln por la separacin que dejan los vasos epigstricos entre ambos
sacos
Directas + indirectas (en pantaln)
4.- Femorales:
Es la menos frecuente (5%) Por su ubicacin es denominada infrainguinal y no
tiene relacin con la inguinal, es una entidad aparte. El saco herniario se
proyecta por el anillo crural o tambin llamado femoral. Tiene una localizacin
diferente a la hernia inguinal pero comparte una clnica similar y complicaciones
parecidas.
5.- Otras
Femoral + Inguinal, Prevascular, y la Hernia Inguinal Enorme

Diagnstico
El diagnstico de una hernia se puede realizar en forma sencilla mediante
interrogatorio y examen fsico. Es excepcional la necesidad de utilizar mtodos
de diagnsticos complementarios (ecografa, tomografa axial computada,
herniografa). El diagnstico de hernia debe ser preciso y fcilmente confirmado
por otro examinador. En algunos casos el mdico puede dudar si la hernia est
presente; casos de hernias muy pequeas y de reciente comienzo. Con
facilidad puede no palparse un saco muy pequeo. Esto no resulta grave, pues
el crecimiento de la hernia conducir a un nuevo examen fsico y a corregir la
omisin. No obstante, el diagnstico equivocado de hernia, cuando sta no
existe, suele ser serio. Puede privar a un hombre del trabajo, limitar su
actividad, bienestar o lo que es peor, ser sometido a una operacin innecesaria.

Interrogatorio

Dolor: El paciente refiere dolor inguinal, a veces relacionado con un esfuerzo


fsico, (ardor o quemazn en la zona) suele ser intermitente y aumentar con el
transcurso del da y la actividad fsica. Las molestias calman con el decbito
dorsal. El dolor es ms comn al comienzo de la enfermedad, hacindose
espordico con el transcurso de los meses, esto se debe a la dilatacin del
orificio inguinal profundo; por ello es ms frecuente en las hernias indirectas. El
dolor puede irradiarse al testculo y por traccin intestinal, referirse
epigastralgia. En ancianos es frecuente la consulta motivada por la aparicin
de una masa inguinal sin dolor. El dolor por s solo no hace diagnstico de
hernia. El dolor en la ingle obedece a diversas causas y a veces, incluso, llegar
a ser una manifestacin psicosomtica. En muchas oportunidades el esfuerzo
fsico brusco es el desencadenante de la hernia, pero no la causa, como
habitualmente lo interpretan los pacientes.

Examen Fsico

Al examen fsico se observa la aparicin espontnea o con maniobras de


valsalva de una masa, en la regin inguinocrural, que crece lenta y
progresivamente hasta llegar a la bolsa escrotal. Se debe examinar al paciente
de pie y acostado, una vez en decbito realizar la maniobra bimanual con la
intencin de palpar el orificio inguinal superficial y el saco herniario atravesando
el mismo. Esta maniobra permite palpar la consistencia de la pared posterior y
el dimetro del anillo superficial. Pero una pared posterior dbil o un anillo
superficial agrandado no son sinnimos de hernia. Mientras se mantiene el
dedo ndice palpando el orificio superficial, con los dedos de la mano contra

lateral se oprime el orificio inguinal profundo que se encuentra ubicado a 2 cm.


por encima del pulso femoral. En este momento se solicita al paciente que puje
o tosa, si ante el esfuerzo se palpa el choque del saco herniario a nivel del
orificio inguinal superficial se presume que la hernia es directa. Si por el
contrario se palpa un choque herniario al soltar la presin sobre el orificio
inguinal profundo se presume que la hernia es indirecta. Toda protrusin que se
desplace de la cara lateral a la medial en el conducto inguinal sugiere una
hernia indirecta. Si el abultamiento progresa de la parte profunda a la
superficial, a travs del suelo inguinal, se sospechar una hernia directa. Esta
maniobra permite diferenciar entre hernias directas e indirectas y tambin tener
una idea de la consistencia de la pared posterior.

Estudios de Imagen

En caso de hernias inguinales dudosas, el diagnstico puede establecerse por


varias situaciones. Estos escenarios incluyen pacientes obesos, hernias que no
pueden ser detectadas durante la exploracin fsica y hernias inguinales
recurrentes. En tales casos se utiliza la exploracin radiolgica como mtodo
auxiliar a la anamnesis y exploracin fsica. Las modalidades radiolgicas ms
comunes
incluyen
ecografa
(US,
ultrasonography),
tomografa
computadorizada (CT, computed tomography) y resonancia magntica nuclear
(MRI, magnetic resonance imaging). Cada tcnica tiene ciertas ventajas sobre
la exploracin fsica, sin embargo tambin se asocia con fallas potenciales. La
ecografa es la tcnica con menos penetracin corporal y no aplica radiacin al
paciente. Las estructuras anatmicas pueden identificarse con facilidad por la
presencia de estructuras seas que actan como referencias anatmicas. Y, sin
embargo, como stas son escasas en el conducto inguinal, otras estructuras
como los vasos epigstricos inferiores se utilizan para definir la anatoma
inguinal. La presin intraabdominal positiva es til para favorecer la herniacin
del contenido abdominal. El movimiento de este contenido es esencial para
establecer el diagnstico por ecografa, pero la falta de movimiento puede
ocasionar resultados negativos falsos. En pacientes delgados, el movimiento
normal del cordn espermtico y de la pared abdominal posterior contra la
pared abdominal anterior puede ocasionar el diagnstico positivo falso de
hernia. La CT y MRI proporcionan imgenes estticas que tienen la capacidad
de delinear la anatoma inguinal y muestran la presencia de hernias inguinales
al tiempo que permiten el diagnstico diferencial con otros trastornos que
pueden simular el cuadro clnico. La CT es til en presentaciones clnicas
ambiguas, pero existen pocos datos que apoyan el uso sistemtico de este
mtodo para el diagnstico. El uso de MRI en la valoracin de hernias
inguinales se estudi en un grupo de 41 pacientes programados para
reparacin laparoscpica de hernia inguinal. En el preoperatorio, todos ellos
fueron sometidos a ecografa y MRI. La confirmacin laparoscpica de la
presencia de hernia se utiliz como el mtodo ideal para el diagnstico. Se
encontr que la exploracin fsica era la menos sensible, mientras que la MRI
era el mtodo de mayor sensibilidad. Los resultados positivos falsos fueron

bajos en la exploracin fsica y en la MRI


(slo un caso), pero fue ms elevada con ecografa
casos). Con las mejoras adicionales en la
tecnologa, las tcnicas radiolgicas mejorarn
la sensibilidad y especificidad para el
diagnstico, por lo que servirn como
mtodos complementarios en casos de
diagnstico incierto.

(cuatro

Diagnsticos Diferenciales
La diferenciacin entre hernias inguinales y
crurales es a veces difcil, particularmente
en pacientes obesos. Esta dificultad se incrementa con el agrandamiento de las
hernias crurales debido a su tendencia a extenderse por encima del ligamento
inguinal. Se puede trazar una lnea imaginaria entre la espina del pubis y la
espina EIAS, las hernias por encima de la misma son inguinales y por debajo
crurales. La diferenciacin entre hernias inguinocrurales con adenopatas debe
realizarse buscando antecedentes, localizacin, fijacin, irreductibilidad, dolor
de la masa. En algunos casos puede ser necesario el uso de la ecografa para
realizar el diagnstico diferencial. La diferenciacin con pubalgias musculares
se debe considerar en casos de dolor inguinal crnico con examen fsico
negativo para tumoraciones inguinales. Se debe sospechar en paciente joven y
deportista. La conducta debe ser expectante mediante examen fsico peridico.
Si al cabo de unos meses el dolor persiste, pero no hay evidencia de tumor
herniario, se debe sostener el diagnostico de pubalgia.

Qu conducta tomar en un paciente con dolor inguinal y examen fsico


negativo?
La consulta por dolor inguinal sin masa herniaria palpable es muy frecuente y
lleva a malos entendidos. Lo primero que se piensa ante un dolor inguinal, es
en la posibilidad de una hernia. Hoy es comn que los pacientes lleguen con
gran ansiedad, luego de varias consultas y con una ecografa de partes
blandas. Lo ms econmico y sencillo es repetir el examen fsico en busca de
la aparicin de una masa herniaria. El diagnstico de hernias es clnico y si
luego de un tiempo prudencial la hernia no se manifiesta podemos asegurar
que se trata de una pubalgia. Si bien la ecografa suele utilizarse ante la
persistencia de la duda diagnstica, sta muchas veces puede llevar a
decisiones tcticas errneas basadas en hallazgos falsos positivos. No existe
en la actualidad mejor mtodo que la experiencia del cirujano y un buen
examen fsico.

TRATAMIENTO
El tratamiento actual de las hernias inguinales se divide en tres grandes
grupos.
1) Tcnicas abiertas sin malla
Bassini (1887)
Shouldice (1953)
McVay (1942)
2) Tcnicas abiertas con malla
Lichtenstein onlay mesh (1986)
Plug mesh (Rutkow)
PHS (Gilbert)
3)

Tcnicas laparoscpicas
Ipom
Tap
Tepp

TCNICAS ABIERTAS SIN MALLA

Este grupo comprende entre otras las tcnicas de Bassini, Shouldice y McVay
que son similares en la diseccin inguinal, pero difieren en la forma de reparar
la pared posterior. La incisin se realiza paralela al ligamento inguinal,
comenzando en la espina del pubis y dirigida hacia la EIAS. Las fascias de
Camper y Scarpa son incididas con electrobistur y los vasos epigstricos

superficiales son ligados. Del mismo modo se abre la aponeurosis del oblicuo
mayor, desde el orificio superficial y siguiendo la direccin de sus fibras. Se
debe proteger los nervios ilioinguinal y iliohipogstrico.

Exposicin de la Regin Inguinal

La exposicin de la regin inguinal es comn para los accesos abiertos en la


reparacin de hernia inguinal. Se realiza una incisin oblicua u horizontal sobre
la regin inguinal. Se elige un punto ubicado dos traveses de dedo en direccin
caudal y en direccin medial con respecto a la espina iliaca anterosuperior, lo
cual corresponde al punto ms externo de la incisin. Ms tarde se contina
hacia la lnea media en casi 6 a 8 cm. Se utiliza electrocauterio para dividir el
tejido subcutneo. No siempre se encuentra la fascia de Camper, sin embargo
por lo comn se identifica la fascia de Scarpa, que se divide, con lo que se
expone la aponeurosis del msculo oblicuo externo. Con frecuencia se
encuentra una vena que transcurre en forma vertical a travs del tejido
subcutneo y sta se liga y se divide entre pinzas hemostticas. Las fibras del
msculo oblicuo externo se cortan por medios cortantes en el sentido de las
fibras. Se hacen avanzar unas tijeras de Metzenbaum inmediatamente por
debajo de las fibras en direccin externa y ms tarde hacia la lnea media hacia
el anillo inguinal externo (superficial) y se separan para que acten como
separador con el fin de crear un espacio y evitar la diseccin inadvertida del
nervio ilioinguinal. Ms tarde se utilizan las tijeras para cortar la aponeurosis,
separando el anillo inguinal externo y exponiendo el conducto inguinal y su
contenido. La aponeurosis se divide por arriba del ligamento inguinal y se
recomienda su cierre una vez que la reparacin se haya completado.

Movilizacin de las estructuras del cordn

Se colocan pinzas hemostticas sobre los bordes superior e inferior de la


aponeurosis y se eleva el conducto inguinal. Se realiza diseccin roma para
separar el colgajo superior de la aponeurosis del oblicuo externo del msculo
oblicuo interno. De la misma forma, el colgajo inferior de la aponeurosis del
oblicuo externo se separa por diseccin roma, con lo que es posible observar el
ligamento inguinal. Se identifican los nervios ilioinguinal e iliohipogstrico y se
separan del campo quirrgico al colocar pinzas hemostticas sobre su trayecto
y ms tarde al sujetarlo con uno de los bordes de la aponeurosis. Algunos
cirujanos dividen en forma sistemtica estos nervios para evitar el posible
atrapamiento; sin embargo, las secuelas incluyen parestesias permanentes en
los sitios de la piel a los cuales dan inervacin. El cirujano identifica el tubrculo
pbico y se colocan los dedos ndice y pulgar alrededor del cordn conforme
pasa sobre el tubrculo. Ms tarde se coloca un dren de Penrose o un anillo

metlico alrededor del cordn para permitir su elevacin del piso del conducto
inguinal. Con el cordn elevado al nivel del anillo inguinal externo, las fibras del
msculo cremster se visualizan conectando el piso del conducto inguinal con
la cara posterior del cordn. Las fibras del cremster pueden dividirse por
diseccin cortante o a travs del uso de electrocauterio para iniciar la diseccin
del cordn. Una vez que se han dividido por completo las fibras del cremster
entre los anillos inguinales interno y externo, el piso del conducto inguinal
puede valorarse por completo en busca de hernias directas. Debe tenerse el
cuidado de evitar la lesin a las estructuras del cordn durante la divisin del
msculo cremster.

Identificacin y reduccin del saco herniario

Con el contenido del conducto inguinal rodeado por completo puede llevarse a
cabo la identificacin del contenido del cordn y del saco herniario. Las hernias
directas se hacen evidentes conforme se diseca el piso del conducto inguinal.
Incluso en reparaciones sin tensin, el piso del conducto inguinal puede
superponerse con material de sutura para reducir la hernia directa. Por lo
general se encontrar el saco de una hernia indirecta en la superficie
anteroexterna del cordn espermtico. Adems de la identificacin del saco,
debe identificarse el conducto deferente y los vasos del cordn espermtico
para permitir la diseccin del saco del resto del cordn. En el borde del saco
herniario las dos capas de peritoneo se pliegan sobre s mismas y revelan un
borde blanquecino, que facilita la identificacin del saco. Este peritoneo puede
sujetarse con pinzas para tejidos y llevar a cabo la diseccin roma del cordn.
La diseccin se realiza en sentido proximal hacia el anillo inguinal profundo. La
reduccin del saco herniario en el espacio preperitoneal con frecuencia se
conoce como ligadura alta del saco. Algunos cirujanos abren de manera
sistemtica el saco e inspeccionan su contenido para asegurar que no exista
contenido intraabdominal retenido. Asimismo, debe tomarse la decisin con
respecto a la extirpacin del saco al nivel del anillo inguinal interno o
simplemente invertirlo en el espacio preperitoneal. Ambos mtodos son
eficaces para la reduccin del saco; sin embargo, en un estudio clnico
prospectivo grande, con asignacin al azar, los pacientes sometidos a ligadura
alta del saco y ablacin del mismo tenan dolor posoperatorio significativamente
ms elevado en la primera semana.26 Un saco herniario muy adherido que
podra dar origen a lesin de las estructuras del cordn no necesariamente
requiere diseccin; sin embargo, se requiere la divisin al nivel del anillo
inguinal profundo. De la misma forma, un saco herniario inguinal que se
extiende hacia el escroto puede requerir la divisin en el conducto inguinal. Los
intentos para reducir tales sacos pueden acompaarse de complicaciones
posoperatorias relacionadas con la lesin del plexo pampiniforme, lo que
incluye atrofia testicular y orquitis.

Cierre de la herida
Una vez completada la reconstruccin del conducto inguinal, el contenido del
cordn se coloca en su posicin anatmica. Se aproxima la aponeurosis del
msculo oblicuo externo, para lo cual es til iniciar al nivel del anillo inguinal
externo (superficial). Se reconstruye el anillo inguinal externo utilizando material
de sutura absorbible y se cierra la aponeurosis del msculo oblicuo externo con
surgete continuo que progresa de direccin medial a externa. Al evitar la
compresin del anillo inguinal externo sobre las estructuras se evita tambin la
compresin de las mismas en este punto. Sin embargo, debe tener un tamao
lo suficientemente pequeo para contener las estructuras en el conducto
inguinal y evitar el diagnstico positivo falso de hernia recurrente. Ms tarde
puede cerrarse la fascia de Scarpa con puntos de sutura separados con
material de sutura absorbible. Por ltimo, se cierra la piel con un punto
subdrmico para conservar el aspecto esttico de la incisin.
TCNICA DE BASSINI
En 1887 Eduardo Bassini revolucion el tratamiento de las hernias con la
operacin que prob ser la base de las modernas hernioplastias. Bassini
introdujo muchos conceptos que an tienen vigencia. Estableci la necesidad
de abrir la aponeurosis del oblicuo mayor y de la fascia transversalis. Diferenci
defectos directos e indirectos. Repar el cordn inguinal para su diseccin. Lig
el proceso vaginalis. Us el plano preperitoneal para la reparacin e indicaba la
ciruga de las hernias bilaterales. La tcnica de Bassini como l la describi
consista en la reseccin del cremaster, apertura de la fascia transversalis
desde el orificio profundo hasta la espina del pubis y la construccin de un
nuevo piso del canal inguinal, suturando el tendn conjunto a la cintilla
iliopubiana y la arcada. Restaur la posicin oblicua del canal inguinal para
recobrar su efecto valvular. Cerraba la aponeurosis del oblicuo mayor encima
del cordn, como en su posicin original. Usaba sutura de seda para los planos
profundos. Describi la necesidad de probar la reparacin durante la ciruga y
foment la deambulacin precoz. En su tcnica original un paso fundamental
es la apertura de la fascia transversalis desde el orificio inguinal profundo hasta
la espina del pubis. Este paso es obviado en la tcnica de Bassini modificada
segn la adoptada por los americanos.
Todas las tcnicas actuales se basan en sus principios sobre la apertura y
cierre de la pared posterior. La tcnica de Bassini es simple y puede ser usada
en hernias directas e indirectas pero no en las crurales. El cierre de la pared
posterior consiste en suturar con puntos separados la triple capa superior
formada por la fascia transversalis el msculo transverso y el oblicuo menor
con la cintilla iliopubiana y la arcada. Se debe calibrar bien el orificio profundo
dejando pasar la punta de una pinza hemosttica. Usualmente son necesarios
seis u ocho puntos. Se recomienda usar material de sutura no reabsorbible,

pero algunos utilizan material de reabsorcin lenta. El oblicuo mayor es


cerrado, dejando al cordn en su posicin anatmica mediofunicular original.

TCNICA DE SHOULDICE
Como todas las hernioplastias comprende dos pasos; la diseccin y la
reparacin. En la diseccin se realizan dos gestos quirrgicos importantes: la
reseccin del cremaster para exponer el orificio profundo, y la apertura de la
pared posterior desde la espina del pubis hasta el orificio profundo, para crear
un colgajo superointerno y otro inferoexterno. Estos colgajos son los utilizados
para la reparacin de la pared posterior en una forma superpuesta con cuatro
lneas de sutura continuas. Como se puede ver, ambos pasos son idnticos a
los descriptos por Bassini.
El cierre de la pared posterior en esta tcnica consiste en cuatro lneas de
sutura:
Primera lnea de sutura
El material de sutura ms utilizado es el nylon 0 monofilamento. La primer
sutura continua comienza en la espina del pubis sin tomar el periostio, aqu se
anuda preservando el cabo corto para su posterior utilizacin. Se asciende con
la sutura hacia el orificio profundo llevando el borde libre del flap inferoexterno
por debajo del flap superointerno. En las primeras pasadas se toma el borde
lateral de la vaina del recto y en las siguientes la cara profunda de la triple capa
muscular formada por el oblicuo menor, transverso y fascia transversalis. Toma
4 o 5 pasadas llegar al orificio profundo, en este punto se toma el muon del
cremaster con la sutura y se calibra un nuevo orificio inguinal profundo. Es
suficiente que pase una pinza hemosttica por el mismo. El estrechamiento del
orificio profundo es mayor y su posicin mas alta que con otras tcnicas

Segunda lnea de sutura (terminacin del primer surget -descenso-)


Desde el orificio profundo se inicia el descenso hacia la espina del pubis. En
esta lnea de sutura se lleva el borde libre del flap superointerno cubriendo la
sutura previa hacia la arcada inguinal. Toma otras 4 o 5 pasadas llegar a la
espina del pubis, donde se anuda con el cabo que se dej a tal fin.

Tercera lnea de sutura (comienzo de segundo surget descenso-)


Se comienza con una nueva sutura medial al reconstruido orificio profundo,
tomando por arriba la superficie del oblicuo menor y por debajo la arcada
inguinal cerca de la sutura previa. Se termina en la espina del pubis.

Cuarta lnea de sutura (terminacin del segundo surget- ascenso-)

Nuevamente con la misma sutura se asciende desde el pubis hacia el orificio


profundo en 4 o 5 pasadas para terminar finalmente a este nivel todas las
suturas. Esta ltima lnea de sutura algunos autores no la realizan, aduciendo
un espacio insuficiente para aplicar esta sutura y por considerarla innecesaria.
Finalmente la aponeurosis del oblicuo mayor se cierra por encima del cordn
en forma mediofunicular como en la tcnica de Bassini.

TCNICA DE MCVAY (AL LIGAMENTO DE COOPER)


La tcnica de McVay es la nica tcnica por va anterior que repara las hernias
inguinales, directas, indirectas, as como las crurales. Requiere una diseccin
ms extensa y laboriosa. Los primeros pasos quirrgicos son similares a las
tcnicas anteriores. Una vez abierta la fascia transversalis se diseca el
ligamento de Cooper desde la espina del pubis hasta los vasos femorales. La
reparacin se realiza con puntos separados de material irreabsorbible llevando
el arco del transverso al ligamento de Cooper. Los puntos se colocan
lateralmente con una separacin de 1cm desde la espina del pubis hasta el
borde medial de la vena femoral. Se debe tener especial cuidado de no
comprimir dicha vena. Aqu comienzan los 3 o 4 puntos llamados de transicin
que fijan el arco del transverso a la fascia femoral anterior. Finalizados estos se
deja un adecuado pasaje del cordn espermtico por el nuevo orificio inguinal
profundo, que se calibra con la punta de una pinza hemosttica. No se deben
colocar puntos por fuera del orificio profundo. Se recrea as el sentido oblicuo
de este orificio y del canal. La incisin de descarga se realiza sobre el oblicuo
menor, justo en la plicatura con la vaina del recto. Comienza 1,5 cm. por arriba
de la espina del pubis y se extiende por 7 a 8 cm., curvndose lateralmente.
Esta se debe extender hasta alcanzar la relajacin deseada. En ocasiones se
coloca sobre la descarga una malla de polipropileno para proteger la zona. En
los casos donde los tejidos lleguen con demasiada tensin se puede colocar

una malla sinttica cubriendo toda la plstica. Esta tcnica presenta, como
desventajas el ser: ms dificultosa, compleja y extensa. Existe riesgo de
lesionar los vasos femorales. La gran tensin en la lnea de sutura obliga a
realizar incisiones de descarga. En algunos casos se debe colocar malla. El
dolor postoperatorio es intenso y tienen una convalecencia ms prolongada.
Estos factores y una alta recurrencia hicieron abandonar su frecuente
utilizacin

Hernias Ventrales
Una hernia ventral se define como una protrusin a travs de la aponeurosis de
la pared abdominal anterior. Estos defectos pueden clasificarse como
espontneos o adquiridos, o tambin por su localizacin en la pared abdominal.
Las hernias epigstricas van desde la apfisis xifoides hasta el ombligo, las
hernias umbilicales se forman en el ombligo y las hernias hipogstricas son
hernias espontneas y poco frecuentes que aparecen en la lnea media por
debajo del ombligo. Las hernias adquiridas aparecen generalmente tras una
incisin quirrgica y, debido a ello, reciben el nombre de hernias incisionales.
Aunque la distasis de los msculos rectos abdominales no es verdaderamente
una hernia, puede dar lugar a la formacin de una prominencia en la lnea
media. En este caso, la lnea alba se distiende y se produce una protrusin en
los lmites mediales de los rectos abdominales. La distasis de la pared
abdominal puede aparecer tambin en otras zonas adems de la lnea media.
No se observa anillo aponeurtico ni saco hemiario y, a menos que produzca
muchos sntomas, est contraindicada la correccin quirrgica.

Diagnstico
Para evaluar las hernias de la pared abdominal hay que efectuar una
exploracin fsica concienzuda. Como en el caso de la regin inguinal, hay que
evaluar la pared abdominal anterior con el paciente en bipedestacin y en
decbito supino; tambin se puede realizar una maniobra de Valsalva para
determinar la localizacin y el tamao de la hernia. Las tcnicas de imagen
pueden tener ms aplicaciones en el diagnstico de las hernias menos
frecuentes de la pared abdominal.

Hernias Umbilicales
Hernia Umbilical del Nio
Algunas condiciones predisponen a la formacin de hernias en los nios.
Numerosos estudios sealan la mayor frecuencia de esta afeccin en la raza

negra, en los nios prematuros (de escaso peso) y en los nios con sndrome
de Down. Las hernias del nio tienden a resolverse solas a los 12 meses de
edad. Desde el punto de vista patognico, las hernias umbilicales primarias,
observadas preferentemente en el nio, representan un cierre defectuoso del
anillo umbilical al momento de nacer con persistencia de un saco peritoneal. Se
presentan como un bulto en la regin media del abdomen con el ombligo
ubicado en su centro; son frecuentemente reductibles y tienen en la mayora de
los casos contenido visceral (Fig. 5). El grado de irreductibilidad est dado por
adherencias viscerales (epipln mayor) a las paredes del saco. La
estrangulacin es muy infrecuente en los nios siendo recomendable en ellos
esperar a la resolucin espontnea del defecto. La solucin quirrgica se
plantea, generalmente por razones estticas entre los 6 y los 12 aos. Las
hernias umbilicales secundarias o adquiridas son en realidad hernias para
umbilicales y representan una debilidad de la lnea blanca. Como factores
desencadenantes se han citado especialmente la obesidad y disfunciones
respiratorias. En los nios la mayora de las hernias son primarias y su
tratamiento no difiere mayormente de la tcnica empleada en el adulto.

TRATAMIENTO
En los nios la herniorrafia se efecta por lo general como ciruga del da, con
anestesia general. La incisin cutnea es arciforme infraumbilical (smile
incision). Identificado el cuello de la hernia ste se rodea con una pinza
hemosttica y se libera de sus adherencias a la cicatriz umbilical. El cuello del
saco se desprende de sus adherencias a la aponeurosis (anillo herniario), se
liga y se reduce al espacio preperitoneal. La aponeurosis se cierra con puntos
separados de ethybond 2-0 y tras fijacin de la cicatriz umbilical a la
aponeurosis se procede a suturar la piel.

HERNIA UMBILICAL DEL ADULTO


El criterio ms aceptado es que estas hernias umbilicales del adulto no tienen
su origen en la infancia sino que son adquiridas. Como en todas las hernias se
reconocen factores predisponentes y factores desencadenantes. Se sealan
numerosos factores predisponentes de la hernia umbilical del adulto:
disposicin defectuosa de las fibras de tejido colgeno en su trayecto de uno a
otro lado del abdomen, as como una decusacin simple o defectuosa a este
nivel; debilidad de la fascia umbilical que cubre a la cicatriz umbilical en su
aspecto posterior, y una defectuosa implantacin del ligamento redondo en la

cicatriz umbilical. Se consideran factores desencadenantes a todas aquellas


circunstancias que producen una hipertensin abdominal, fisiolgicas como el
embarazo y la obesidad, y patolgicas como la disfuncin respiratoria grave y
la ascitis Traduciendo este origen variable las hernias umbilicales pueden
desarrollarse en la porcin umbilical ceflica, media o caudal.(Figura 5), y
pueden ser de tipo lipomatoso o sacular. Igualmente pueden ser reductibles en
cuyo caso el anillo herniario es claramente palpable o pueden ser parcial o
totalmente irreductibles en cuyo caso no es posible palpar el anillo.
CUADRO CLNICO
En el Centro de Hernias del CRS Cordillera, en Santiago de Chile, que atiende
pacientes adultos, las hernias umbilicales constituyeron con el 16,4% la
segunda herniorrafia ms frecuente despus de las inguinales que representan
el 55,7% del total de pacientes intervenidos. Esta proporcin es muy similar a la
observada en los nios en los cuales la herniorrafia umbilical constituye la
segunda frecuencia con el 14,3% de las herniorrafias, despus de las
inguinales con el 84,7% Las razones por las que el paciente adulto consulta por
una hernia umbilical son variadas. La mayora de los pacientes adultos lo
hacen derivados por el mdico general que la descubre durante el examen de
rutina; tambin lo hacen porque el paciente aprecia una masa o deformidad
anormal del ombligo, o porque se percata de su hernia en relacin a molestias
disppticas. En este ltimo caso la hernia suele ser la observadora inocente de
un cuadro abdominal subyacente. Debe centrarse el interrogatorio en los
sntomas que preocupan al enfermo, determinar el tipo de dispepsia y si hay
sntomas de organicidad. Otro cuadro que debe tenerse en consideracin en el
diagnstico diferencial del dolor, es la neuralgia por irritacin de las races
nerviosas entre D9 y D11. Deben explorarse, entonces, sntomas y signos
sugerentes de compromiso de la columna vertebral o de otras races nerviosas.
La edad promedio en los pacientes adultos de nuestra serie fue de 48,3 +/14,4 aos, similar en varones y en mujeres. La obesidad, con un IMC igual o
superior a 30 estuvo presente en el 51% de los casos y ste fue superior a 40
en el 5,6%. En nuestra serie el 66% de las hernias fue de tamao pequeo
(dimetro inferior a 2 cm), el 31% fue de tamao moderado (dimetro entre 2 y
10 cm) y en 3% de tamao grande (dimetro mayor de 10 cm). Las hernias
umbilicales gigantes son de rara ocurrencia. El dimetro del anillo herniario slo
pudo ser establecido en las hernias reductibles que constituyeron el 82% de
nuestra serie y sobrepas excepcionalmente los 2 cm.

TRATAMIENTO QUIRRGICO
Desde el punto de vista teraputico conviene pragmticamente diferenciar a las
hernias umbilicales segn su tamao. En nuestro Centro las calificamos de
pequeas (hasta 2 cm.), medianas (hasta 7 cm.), grandes (hasta 15 cm.) y
gigantes. Tanto en los nios como en los adultos no debe perderse de vista que
el ombligo constituye una estructura anatmica de gran importancia esttica y
las consecuencias de la intervencin quirrgica deben ser expuestas al

paciente al momento de firmar el consentimiento informado para a la ciruga.


En las hernias de tamao pequeo y con un anillo inferior a los 0,5 cm es
adecuado tener una actitud expectante sobre todo si las molestias que
ocasionan la consulta son atribuibles a otras patologas no vinculadas a la
hernia (dispepsia, radiculopata de DX, etc). En las hernias del adulto, de
tamao moderado o grande, la alta probabilidad de incarceracin as como la
falta de xito de las terapias conservadoras son razones suficientes para
intervenir quirrgicamente en la mayora de los casos. En nuestro Centro de
Ciruga Herniaria del CRS Cordillera de Santiago, la anestesia local y la ciruga
ambulatoria se usan preferentemente en las hernias electivas de tamao
pequeo y mediano en pacientes ASA I y II, no existiendo en la prctica
contraindicaciones para su ejecucin. La utilizacin de la anestesia espinal o
general hace necesario un estudio ms exhaustivo y prolonga y hace ms
oneroso los procedimientos. El grado de experiencia alcanzado por los
cirujanos del Centro de Hernias del CRS Cordillera en el uso de la anestesia
local nos ha motivado a ampliar la indicacin de la anestesia local a hernias
umbilicales de tamao mediano y grande (dimetro hasta 15cm) y con un anillo
herniario inferior a 3 cm. La irreductibilidad constituy una contraindicacin
relativa en estos pacientes El uso de la anestesia local permite prescindir de
una premedicacin, pero insistimos en dar importancia a la relacin mdico
paciente. Los enfermos concurren con un perodo de ayuno de alimentos
slidos de 6 horas y de alimentos lquidos de 2 horas, sin interrumpir sus trata
mientos orales con excepcin de la aspirina y de los anticoagulantes orales que
se suspenden 3 y diez das antes de la ciruga, respectivamente. El rasurado y
lavado de la piel se efecta antes del ingreso al quirfano.

HERNIAS DE TAMAO PEQUEO


El resultado esttico de la incisin periumbilical inferior o lateral es malo y
preferimos la incisin medio umbilical longitudinal (Figura 7 a, b, c) procediendo
a seccionar las trabculas fibrosas que unen el ombligo a la aponeurosis. Una
vez visualizado el saco se diseca hasta el cuello, el que una vez expuesto se
despega de sus adherencias al anillo herniario (desvirtualizacin) accediendo al
espacio preperitoneal. Los sacos muy pequeos, lipomatosos o saculares, una
vez incidida, en forma circular, las adherencias del saco a la aponeurosis
(desvirtualizacin), son simplemente reducidos al espacio preperitoneal. Los
sacos mayores son abiertos y explorados. Si su contenido es epiploico y no hay
adherencias se procede a reducirlo y si las hay se las libera antes de hacerlo.
En oportunidades se hace necesario resecar la masa epiploica. La sutura del
anillo se efecta con puntos separados irreabsorbibles, colocados a 1 cm de
distancia y a 6 - 8 mm del borde, en forma transversal o longitudinal. (Fig. 8 d).
Llamamos cavidad herniaria al espacio que se labra la hernia en el tejido
celular subcutneo, que persiste una vez reducida la hernia. El manejo de esta
cavidad es imprescindible ya que su persistencia determinar en el
postoperatorio la acumulacin de secreciones y sangre aumentando el riesgo

de infeccin. Atribuimos a un mal manejo de esta cavidad la inusitada


frecuencia de infecciones postoperatorias en las primeras 50 herniorrafias
realizadas en nuestro Centro. Actualmente preconizamos la reduccin de la
cavidad mediante una jareta de Vycril (Fig 9 a), y el anclaje de la cicatriz
umbilical a la aponeurosis con igual material (Fig 9 b). Con estas medidas han
disminuido las infecciones de la ciruga de las hernias umbilicales de 12% a
4,4%, constituyndose en la patologa de la pared abdominal con el mayor
ndice de infeccin operatoria.

HERNIAS UMBILICALES DE TAMAO MEDIANO O GRANDE


En las hernias umbilicales de tamao mediano o grande, adquiere gran
relevancia el manejo de esta cavidad herniaria. El ombligo puede ser resecado
o no y en caso que lo sea puede labrarse un neo ombligo. La necesidad de
eliminar la cavidad herniaria nos ha hecho preferir, en las hernias de tamao
mediano y grande, la reseccin de un losange longitudinal de piel y de tejido
celular subcutneo (Fig 9). Esta incisin expone ampliamente la lnea alba y
posibilita su manejo quirrgico con las diferentes tcnicas de que disponemos.
Tal como lo hacemos en las hernias pequeas, el ombligo se desprende de sus
adherencias a la aponeurosis con lo cual se obtiene una conveniente
exposicin de la lnea blanca y del anillo herniario Diversas tcnicas se han
preconizado para el tratamiento de las hernias umbilicales de tamao mediano
y grande. La tcnica de "chaleco sobre pantaln" transversal de Mayo sigue
siendo utilizada con bastante frecuencia en todo el mundo. Berman4 en 1940
preconiz esta tcnica efectuando la reparacin en forma longitudinal8, Fig 11,
y Bowley y Kingsnorth5 sealan la ausencia de recidivas en los pacientes
intervenidos con la tcnica de Mayo, que tenan slo uno de los siguientes
factores de riesgo: Sexo femenino, obesidad, infeccin postoperatoria. La
comunicacin de elevadas proporciones de recidivas con la tcnica de Mayo ha
derivado en un incremento del uso de tapones y de parches de malla
(Polipropileno) los que son fijados a la aponeurosis. Kurzer y colaboradores10
da a conocer una extensa experiencia con tapones de malla en los anillos de
dimetro inferior a 3 cm y parches preperitoneales (sublay) con un seguimiento
promedio de 3 aos, sin recidivas Schumpelick15 da cuenta en su libro de las
numerosas tcnicas propuestas para el tratamiento de la hernia umbilical y que
el cirujano tiene que conocer para aplicar en cada caso, a las que hay que
agregar el Prolene Hernia System (PHS) que se est utilizando en las hernias
umbilicales con resultados alentadores.

HERNIAS DE TAMAO GIGANTE


La correccin quirrgica de estas hernias obliga a la reseccin de un losange
de piel que puede ser transversal u horizontal. Es comn que las vsceras
estn adheridas entre si y al saco y la liberacin de stas estar supeditada al
objetivo final de reducir el contenido al interior del abdomen . El anillo es

habitualmente de un dimetro considerable y ello hace necesaria la colocacin


de prtesis sintticas irreabsorbibles (polipropileno u otras). El manejo de estos
grandes defectos de la pared abdominal involucra tcnicas para cubrir las
vsceras abdominales, para abrir la vaina de los rectos y para la colocacin de
mallas que sern tratados en el captulo sobre eventraciones de este libro.

HERNIAS EPIGSTRICAS
Las hernias epigstricas se definen como la protrusin de tejido, habitualmente
adiposo, por de un defecto de la lnea alba. Su localizacin ms frecuente es
supraumbilical. Tal como sealbamos en prrafos anteriores, la firmeza de la
lnea alba est dada por el tipo ms o menos compacto del plano aponeurtico
de la lnea alba que se determina por el tipo de decusacin de las fibras de
tejido colgeno que la conforman. El 56% de las hernias epigstricas de
nuestra serie se localiz en el segmento vecino al ombligo, siendo raras a nivel
del apndice xifoides. En el 18% de nuestros pacientes se trataba de hernias
mltiples. Debemos sealar, sin embargo, que la segunda o tercera hernia fue
en la mayora de los casos un hallazgo intraoperatorio Las hernias epigstricas
constituyen el 6,2% de las herniorrafias practicadas en los ltimos 7 aos en el
Centro de Hernias del CRS Cordillera Oriente y ocupan el cuarto lugar de
frecuencia, despus de las hernias inguinales, las umbilicales y de las
eventraciones, con 56%, 16% y 12%, respectivamente.
PATOGENIA
Desde los trabajos de Askar se le da importancia al entrecruzamiento de las
fibras de tejido colgeno que permite una distensin vertical a costa de la
horizontal o viceversa. En casos de distensin abdominal se produce una
traccin simultanea anormal de estas fibras en sentido vertical y horizontal lo
que produce una prdida de la integridad de la lnea alba y posibilita la
produccin de hernias lipomatosas. No me es posible descartar la teora de
Moschowitz12 que sealaba la posibilidad que las hernias lipomatosas se
produzcan acompaando a los vasos perforantes. A favor de esta teora est el
hecho frecuente que pequeas hernias producen dolor intenso tipo puntada en
el punto preciso de la hernia y que la manipulacin quirrgica de sta, con
anestesia local, sea igualmente dolorosa.

CUADRO CLNICO
Si bien las hernias epigstricas son frecuentemente asintomticas, suele
describirse dolor intenso y punzante localizado en el sitio de emergencia de la
hernia. El dolor se produce o se exacerba con el ejercicio, al doblar el tronco o
al agacharse. Cuando son asintomticas pasan desapercibidas hasta que su
crecimiento o examen abdominal de rutina las pone en evidencia. Tal como
sealbamos en el caso de las hernias umbilicales, es necesario estar alerta

para detectar afecciones provenientes de los rganos abdominales con dolor


referido al epigastrio.
La proporcin Varn/Mujer de diversos estudios en USA y en Alemania, es
variable. En nuestra serie predominan las mujeres con una razn 1/0,8. La
edad de aparicin de las hernias epigstricas fue en promedio de 48 aos, para
ambos sexos y su presencia fue excepcional en los nios. Tal como en las
hernias umbilicales, el 56% de los pacientes fue obeso con IMC >30 y el 6%
>40. La diabetes se asoci en un 8,1% de los casos. Ni la obesidad ni la
diabetes constituyeron una contraindicacin para la ciruga. El tamao de las
hernias fue grande (mayor de 7 cm) en el 9%, mediana (3 a 7 cm) en el 46% y
pequea en el 45% de los casos. Las hernias epigstricas son habitualmente
parcial o totalmente irreductibles, lo que imposibilita la palpacin del anillo
herniario. Las hernias de tamao ms grande suelen ser saculares y tener
contenido visceral as como las pequeas son habitualmente lipomatosas. En
los pacientes sintomticos la palpacin profunda de la zona herniada suele
reproducir un dolor agudo que remeda al referido por el paciente. En pacientes
obesos o en el caso de hernias pequeas el paciente puede acusar dolor sin
que haya un hallazgo a la palpacin. En estos casos una ecotomografa o una
tomografa axial computada pueden contribuir a precisar el diagnstico El
diagnstico diferencial con lipomas o quistes suele ser difcil e innecesario ya
que ambos cuadros tienen una solucin quirrgica similar.
TRATAMIENTO
Tal como en la hernia umbilical no debe perderse de vista la repercusin
esttica que tendr para el enfermo una incisin en el epigastrio. Este hecho
debe ser convenientemente aclarado al paciente, especialmente si se trata de
mujeres jvenes asintomticas que concurren, alertadas por su mdico de
cabecera, de la presencia de una hernia de tamao reducido. Estimamos que
en estos casos la conducta debe ser conservadora asociada al control
peridico considerando que las posibilidades de atascamiento o estrangulacin
son mnimas. Las hernias epigstricas son corrientemente intervenidas con
anestesia local y en forma ambulatoria. Slo en defectos de gran tamao,
irreductibles o en pacientes inadecuados para la anestesia local se utiliza
anestesia raqudea o general con hospitalizacin reducida. En el caso de
defectos pequeos, preferimos una incisin cutnea transversa. La incisin
longitudinal tiene ventajas, aunque ocasionalmente se asociar a una cicatriz
queloidea con todas sus consecuencias. La rafia del defecto aponeurtico la
efectuamos en el 34% de nuestros casos con una sutura simple transversa con
un hilo sinttico irreabsorbible. Ante la duda de la existencia de una segunda
hernia, por la vecindad al ombligo o ante la presencia de una hernia umbilical
hemos preferido una incisin cutnea longitudinal y sutura simple longitudinal
del defecto en la lnea media con el mismo hilo de sutura, situacin que se dio
en el 38% de los casos. En las hernias de tamao mayor (7 o ms cm)
utilizamos la incisin longitudinal extirpando un losange de piel de tamao
adecuado lo que permite, especialmente en los pacientes obesos, extirpar la
cavidad herniaria y tener un buen acceso a la zona operatoria.

Las hernias epigstricas pueden alcanzar considerable volumen y el anillo


herniario sobrepasar los 3 cm. En los aos 40 del siglo pasado, Berman4
propici la tcnica de Mayo (conocida como chaleco de Mayo) para el
tratamiento de las hernias con anillo mayor de 2,5 cm. La tcnica aborda el
defecto mediante una incisin cutnea xifoumbilical, e incide la lnea media en
toda su longitud procediendo a reducir el defecto herniario y a suturar la lnea
media imbricando los planos aponeurticos mediante puntos separados en "U".
Schumpelick15 recomienda en defectos mayores o mltiples la apertura del
dihedro medial de la vaina de los rectos suturando la hoja posterior y/o el
peritoneo en la lnea media y colocando una malla retrorectal sin fijacin. El
autpr ja efectuado esta tcnica con algunas modificaciones en 13
oportunidades. La operacin se completa suturando la hoja anterior de la vaina
de los rectos entre si o sobre la malla. Diversas tcnicas con el uso de tapones
y parches aparecen descritas en el libro de Kingsnorth y Le Blanc9 pero el
dilema de si conviene suturar o poner malla en estas hernias an no esta
resuelto.
COMPLICACIONES
Los informes disponibles en la literatura a sobre las complicaciones
postoperatorias de la ciruga de la lnea alba son escasos y sealan que las
infecciones y hematomas son de rara aparicin. El seguimiento en el perodo
postoperatorio efectuado al el da trigsimo en 142 pacientes intervenidos con
la tcnica de DSII, hasta la fecha, por diversas patologas de la lnea alba,
permiti detectar una infeccin de herida operatoria en 1,4% de los casos y un
hematoma en un 0,4%. Las infecciones fueron siempre fcilmente controlables
con drenaje y tratamiento antibitico. El hematoma, de gran envergadura, fue
motivado por sangramiento de los vasos perforantes hacia el msculo recto y
constituy una voz de alerta para ser especialmente riguroso en la hemostasia
de estos vasos. El seguimiento a largo plazo, con un promedio de 18 meses de
46 pacientes sometidos a la tcnica de DSII por patologa mltiple de la lnea
blanca, efectuado con el criterio de Israelsson8, que considera el control
efectuado por el cirujano o un miembro del equipo, con el paciente de pie y en
decbito, palpando la cicatriz para detectar hernias o debilidades en reposo y
contrayendo la musculatura abdominal (pujando) puso en evidencia una
recidiva lo que constituy un 2,3% de esta muestra.