DECLARACION JURADA

Yo.
Con documento de identidad..; Estudiante de Ingeniera Civil de la
Universidad Nacional Pedro Ruiz Gallo, alumno del Curso de: DISEO DE ESTRUCTURAS
METALICAS Y EN MADERA y participante de la Prctica de Campo a realizarse en la fecha
.. ; eximo

de toda responsabilidad al Profesor del Curso, a los

organizadores de la Visita Tcnica, as mismo a la Facultad de Ingeniera Civil, Sistemas y de

Arquitectura, y a la Universidad Nacional Pedro Ruiz Gallo, por los percances de cualquier tipo
que pudieran presentarse en dicho viaje (Av. Chiclayo Ptipo - Ferreafe) y donde pudiera
exponerse parcial o totalmente mi integridad personal, siendo por lo tanto de mi exclusiva
responsabilidad los riesgos de cualquier tipo que conllevan y acontezcan durante el transcurso
del mismo.
CODIGO:
HUELLA DIGITAL:

FECHA:

------------------------------------------FIRMA- DNI: