FORMATO

INSPECCIONES DE SSMA
ICC.FOR.GSSMA.0001.005
V.5
LA VERSIN IMPRESA O FOTOCOPIA DE ESTE DOCUMENTO SE CONSIDERA UNA COPIA NO CONTROLADA EXCEPTO CUANDO LLEVE LA MARCA DE AGUA DE "COPIA CONTROLADA"

N DE REGISTRO:
Datos del empleador principal (ICCGSA)
Razn social o Denominacin Social
ICCGSA

RUC

Domicilio (Direccin, distrito, departamento, provincia)

20100114187

AV KUELAP S/N TINGO NUEVO

RUC

Domicilio (Direccin, distrito, departamento, provincia)

Tipo de actividad econmica

N de Trabajadores en el centrol laboral

CONSTRUCCION

159

Datos del Subcontratista inspeccionado (en caso aplique)

Razn social o Denominacin Social

Tipo de actividad econmica

N de Trabajadores en el centrol laboral

PROYECTO / INSTALACION: PROYECTO TELECABINAS KUELAP

AREA INSPECCIONADA: ANDEN DE LLEGADA
RESPONSABLE DEL AREA INSPECCIONADA: TORIBIO

CARGO: SUPERVISOR DE SSMA

FIRMA.....

RESPONSABLE DE LA INSPECCION: ABEL ALARICO IGLESIAS

CARGO: SUPERVISOR DE SSMA

FIRMA.

FECHA DE INSPECCION: 14/06/16

TIPO DE INSPECCION:

PLANEADA X

NO PLANEADA

OTRO

DETALLAR:..

DESCRIPCION / OBJETIVO DE LA INSPECCION: INSPECCION DE ELEMENTOS DE IZAJE

.
RESULTADO DE LA INSPECCION

ITEM

ACTIVIDAD

OBSERVACIONES

INSPECCIN DE ESLINGAS QUE

SU ESTADO ES NUEVO, NO PRESENTA
SUJETAN LAS CARGAS DE PILONAS RASGADURAS, NI MANCHAS, NI DESGASTES.

MEDIDAS CORRECTIVAS

EVIDENCIA FOTOGRAFICA

DESCRIPCION DE LA CAUSA ANTE

RESULTADOS DESFAVORABLES DE LA
INSPECCION

ACCIONES

RESPONSABLE

PLAZO EN
DAS

CUMPLIMIENTO
SI

EVID. FTO. 1

INSPECCIN DE GANCHO QUE

SUJETA LAS CARGAS EN
HELICOPTERO.

SE PROBO ANTES DE SER UTILIZADO EN EL

IZAJE DE CARGAS.

EVID. FTO. 2

INSPECCIN DE ESTABILIZADOR DE
CARGA EN HELICOPTERO.

SE INSPECCIONO Y NO SE HALLO FALLA

ALGUNA

EVID. FTO. 3

INSPECCIN DE CADENAS,
GRILLETES Y ESTROBOS

EL ESTADO DE LAS CADENAS, GRILLETES Y

ESTROBOS ES NUEVA.

EVID. FTO. 4

NO

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES:

Nota: De darse el caso de no levantar una observacin en el plazo establecido, se utilizar el formato Seguimiento de las observaciones encontradas en las inspecciones (FOR.GSSMA.0001.033).
RESPONSABLE DEL REGISTRO
Nombre:
Cargo:

Revisado por: Sub Gerente de Calidad

Fecha:

Firma:

Aprobado por: Jefe de Gestin de SSMA.

FORMATO
INTERNO
INSPECCIONES

PROYECTO/INSTALACIN:
REPORTE REALIZADO POR:
RESPONSABLE DE ACTIVIDAD / FRENTE DE TRABAJO:

TELECABINAS KUELAP
ABEL ALARICO IGLESIAS
Louis Matuchet

Fecha: 14-06-16

INSERTAR FOTOGRAFAS PARA EVIDENCIAR EL REPORTE

OBSERVACION
ES

Eslinga de 5Tn

Eslinga de 3Tn

Eslinga de 5Tn

Eslinga de 5Tn.

Eslingas de 2Tn(verde) y
3Tn(amarillo)

LEVANTAMIEN
TO

FORMATO
INTERNO
INSPECCIONES

PROYECTO/INSTALACIN:
REPORTE REALIZADO POR:
RESPONSABLE DE ACTIVIDAD / FRENTE DE TRABAJO:

TELECABINAS KUELAP
ABEL ALARICO IGLESIAS
Louis Matuchet

Fecha: 14-06-16

INSERTAR FOTOGRAFAS PARA EVIDENCIAR EL REPORTE

OBSERVACION
ES

Gancho automtico y manual para sujetar

Cargas de 15Tn.

Conexin Estrobo gancho de 15Tn.

Gancho de principio de estrobo

15Tn

LEVANTAMIEN
TO

FORMATO
INTERNO
INSPECCIONES

PROYECTO/INSTALACIN:
REPORTE REALIZADO POR:
RESPONSABLE DE ACTIVIDAD / FRENTE DE TRABAJO:

TELECABINAS KUELAP
ABEL ALARICO IGLESIAS
Louis Matuchet

Fecha: 14-06-16

INSERTAR FOTOGRAFAS PARA EVIDENCIAR EL REPORTE

OBSERVACION
ES

Estabilizador anti torsin.

Estabilizador hidrulico anti

pendulo.

LEVANTAMIEN
TO

FORMATO
INTERNO
INSPECCIONES

PROYECTO/INSTALACIN:
REPORTE REALIZADO POR:
RESPONSABLE DE ACTIVIDAD / FRENTE DE TRABAJO:

TELECABINAS KUELAP
ABEL ALARICO IGLESIAS
Louis Matuchet

Fecha: 14-06-16

INSERTAR FOTOGRAFAS PARA EVIDENCIAR EL REPORTE

OBSERVACION
ES

LEVANTAMIEN
TO

Martillo para encofrado sin cinta del

mes.

Martillo para encofrado con cinta

del mes.

Varrilejo sin cinta del mes.

Varrilejo con cinta del mes.

Comba 40lb para encofrado sin cinta del

mes.

Comba 40lb para encofrado con cinta

del mes.

Martillo de carpintero sin cinta del

mes.

Martillo de carpintero con cinta del

mes.