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Ejemplo de Solicitud de Historia Clinica
Ejemplo de Solicitud de Historia Clinica
Domicilio....................................................................................
Poblacin......................................... C.P...........................
NHC...............................
TSI.....................................
Tfnos/
2. SOLICITA:
Informes
..
Estudios
radiolgicos
3.
MOTIVO
DE
LA
SOLICITUD:
(opcional)
Nombre
apellidos....................................................................................................................
DNI.....................................
Parentesco...................................... Tfnos.............................../.................................
Fecha..........................................................
Firmas:
Paciente.................................... ....................................Persona
autorizada.........................................................................