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BENEMRITA UNIVERSIDAD AUTNOMA DE PUEBLA

Hospital Universitario de Puebla


CONSENTIMIENTO INFORMADO
AUTORIZACIN DEL PACIENTE

FECHA: 19 DE AGOSTO DE 2016


SERVICIO: GINECOLOGA Y OBSTETRICIA
NOMBRE DEL PACIENTE: GRACIELA CAROLINA HERNNDEZ HERNNDEZ
EDAD: 35 AOS
QUIEN SE SUSCRIBE GRACIELA CAROLINA HERNNDEZ HERNNDEZ, POR ESTE MEDIO Y
SIN PRESIN ALGUNA, AUTORIZO PLENAMENTE SER SOMETIDA AL PROCEDIMIENTO DE
ATENCIN MDICO-QUIRRGICA, AS COMO DE HOSPITALIZACIN SI EL CASO LO AMERITA, PARA
SER ATENDIDO DE:
GESTA 3, ABORTO 2, EMBARAZO DE 11.4 SDG POR FUM + CERVICOVAGINITIS+
PERDIDA GESTACIONAL RECURRENTE+ ABORTO DIFERIDO + INFECCIN DE VAS
URINARIAS
YA QUE HE SIDO INFORMADO POR EL MEDICO DRA. CRISTINA RUIZ DIAZ DE LEON FORMA
AMPLIA, CLARA Y PRECISA SOBRE MI ENFERMEDAD, POR LO QUE ESTOY CONFORME PARA QUE EL
PERSONAL DE ESTA UNIDAD HOSPITALARIA EFECTUE EL PROCEDIMIENTO ANTES DESCRITO AS
COMO LAS INTERVENCIONES TANTO DE CARCTER DIAGNSTICO COMO DE TRATAMIENTO QUE
SEAN NECESARIAS, INCLUYENDO PROCEDIMIENTOS MDICO-QUIRRGICOS APLICABLES AL
CASO.
HE SIDO INFORMADO Y ACEPTO LOS RIESGOS QUE ENTRAAN ESTOS PROCEDIMIENTOS, TANTO
DIRECTOS E INDIRECTOS AS COMO LAS POSIBLES COMPLICACIONES QUE SE GENEREN POR LA
UTILIZACIN DE CUALQUIER MTODO O MEDICAMENTO AL QUE HAYA NECESIDAD DE RECURRIR,
EN RAZN DE SER MAYOR EL BENEFICIO ESPERADO.
ME COMPROMETO A OBSERVAR EL REGLAMENTO INTERNO DE LA INSTITUCIN Y APEGARME A
LAS NORMAS Y DISPOSICIONES ESTABLECIDAS.

_GRACIELA CAROLINA HERNNDEZ HERNNDEZ___


RUIZ DIAZ DE LEON_______
NOMBRE Y FIRMA DE LA PACIENTE
DEL MDICO TRATANTE

______DRA. CRISTINA
NOMBRE, CDULA Y FIRMA

BENEMRITA UNIVERSIDAD AUTNOMA DE PUEBLA


Hospital Universitario de Puebla
CONSENTIMIENTO INFORMADO
AUTORIZACIN DEL PACIENTE
_____________________________________
ANTONIO___ _
NOMBRE Y FIRMA DEL FAMILIAR O PERSONA
DEL PACIENTE
LEGALMENTE RESPONSABLE

____ MIP CASTRO AGUILAR


NOMBRE Y FIRMA TESTIGO