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Modos con objetivo en el volumen

vs objetivo en la presin
Lo esencial y las limitaciones
Carlos Apezteguia

Curso deVentilacin Mecnia


Comit de Neumonologa Crtica

SATI

OBJETIVOS de la VM (1)
Lograr un intercambio gaseoso adecuado
Revertir la hipoxemia
Aliviar la acidosis respiratoria aguda

Mantener el volumen pulmonar


Capacidad residual funcional
Volumen de fin de inspiracin
Aumentar la distensibilidad

Evitar complicaciones

Dao pulmonar inducido por el respirador (VILI)


Hiperinflacin dinmica (autoPEEP)
Aumento del espacio muerto
Deterioro hemodinmico, etc.
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SATI

OBJETIVOS de la VM (2)
Nivel aceptable de trabajo respiratorio
Revertir la fatiga de los msculos respiratorios y el
costo de oxgeno de la respiracin
Prevenir la injuria diafragmtica inducida por la VM

Mejorar la oxigenacin tisular


Aumentar la disponibilidad de oxgeno
Permitir la redistribucin de la provisin de oxgeno
de los msculos hacia parnquimas vitales

Sincrona paciente/respirador y confort


Facilitar el destete del respirador

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SATI

VM en el PACIENTE CRTICO
FASE de LESIN AGUDA
Prioridad: Aplicar la estrategia ventilatoria que ha
demostrado ofrecer los mejores resultados.
Paciente adaptado a la estrategia
FASE de RECUPERACIN
Prioridad: Abreviar la duracin de la VM.
El respirador debe satisfacer las demandas del
paciente.
FASE de DESCONECCIN
Prioridad: Liberacin del soporte ventilatorio.
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SATI

MODOS VENTILATORIOS
Efectividad (y relacin con el costo)
Seguridad
Simpleza de manejo
Promover la sincrona paciente / respirador.
Confort
Facilitar el destete del respirador

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SATI

MODOS VENTILATORIOS

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SATI

MODOS VENTILATORIOS
SUSTITUCION TOTAL de la RESPIRACION
Ventilacin controlada (CMV), asistidacontrolada (A/C)
con objetivo en el volumen (controlada/limitada por
flujo/volumen):
Volumen control (VCV)

con objetivo en la presin (controlada/limitada por


presin):
Presin control (PCV)
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SATI

MODOS VENTILATORIOS
SUSTITUCION PARCIAL de la VENTILACION
Ventilacin c/liberacin d/presin en va area
(APRV/BIPAP)
Ventilacin mandatoria intermitente (IMV/SIMV)
Presin de soporte (PSV)
Ventilacin asistida proporcional (PAV)
Modos duales
Asistencia ventilatoria neuralmente ajustada (NAVA)
Ventilacin de ciclo cerrado o sistemas
inteligentes
CPAP

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SATI

VENTILACIN ASISTIDA/CONTROLADA (A/C)


VENTAJAS

DESVENTAJAS

Es la modalidad ms conocida
Se controlan los parmetros
ms importantes
Promueve la programacin
racional del respirador
(ecuacin de movimiento)
Volumen o presin
garantizados
El paciente puede fijar su
frecuencia
Posibilidad de sincronizacin
con la respiracin del paciente
Facilita el monitoreo de
volumen y presiones

Alcalosis respiratoria
Paw altas y complicaciones
asociadas
Excesivo trabajo del paciente
si el flujo o la sensibilidad no
son bien programadas
Puede haber pobre tolerancia
(asincrona)
Puede causar o empeorar la
HID (auto PEEP)

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SATI

A/C (VCV)

Charburn RL.
Respir Care 2007; 52: 301

PSV

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SATI

MODOS VENTILATORIOS - FASES

Fase de cambio de espiracin a inspiracin (gatillado o trigger)


Fase inspiratoria (lmite / control)
Fase de cambio inspiracin a espiracin (ciclado)
Fase espiratoria (nivel basal)

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SATI

VM con objetivo en el volumen (VCV) o en la


presin (PCV)
Objetivo en el volumen

Objetivo en la presin

Programacin directa (y
mantenimiento constante) de

Programacin directa (y
mantenimiento constante) de

Volumen

Presin inspiratoria

Flujo (forma de onda / velocidad)

Tiempo inspiratorio

Presin inspiratoria resultante, de


acuerdo a

Volumen y flujo (desacelerado)


resultantes segn

Volumen

Presin y tiempo inspiratorio fijados,

Flujo

Compliance / resistencia

Demanda y condiciones mecnicas del


paciente

Tiempo inspiratorio determinado


por la programacin de

Flujo

Volumen

Pausa inspiratoria

Pausa inspiratoria (flujo 0) si el


tiempo inspiratorio es suficiente

Mantiene la presin aunque


cambien compliance / resistencia

Mantiene el volumen, aunque


cambien compliance / resistencia
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SATI

PCV vs VCV

Variable
programada

Variable
dependiente

Variable
dependiente

Variable
programada

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A/C VCV Ti segn PROGRAMACIN

0.75 seg

1.15 seg

0.75 seg

Relacin entre flujo (onda y velocidad pico) y Ti


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SATI

A/C VCV MONITOREO de Pplat


Flow

1
l/s

0.5

occlusion

-0.5
-1

Airway Pressure
Ppeak
P1

cmH2O

15

Pplat

10
5
0
0

Time (s)

10

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SATI

A/C VCV
VENTAJAS
Mantiene el volumen
corriente
El paciente puede
incrementar el VE
aumentando la FR
Facilita el monitoreo

DESVENTAJAS
Puede generar altas
presiones alveolares
con Vt altos o
compliance baja
Asincrona
Alcalosis respiratoria
HID (autoPEEP)

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SATI

A/C PCV
VENTAJAS

DESVENTAJAS

Control de la presin
(limita el riesgo de lesin)
Puede reclutar alvolos
colapsados
Mejora la distribucin de
gases (unidades
alveolares con diferentes
constantes de tiempo)
Satisface mejor la
demanda elevada de flujo
del paciente (sincrona)

Los volmenes tidal


varan cuando cambian
compliance/resistencias o
el esfuerzo inspiratorio
Con tiempo inspiratorio
prolongado el paciente
puede requerir sedacin
pesada o parlisis, y
puede desarrollar
autoPEEP

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SATI

Interaccin entre PCV y la Mecnica Pulmonar


Presin
Alveolar

Presin de
Va Area

Flujo Residual

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SATI

PCV MONITOREO de Vt

Flujo
(L/min)

Nivel de PC programado

Presin
(cm H2O)

CL

CL

Volumen
(ml)

Tiempo (seg
seg))
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SATI

VENTILACIN MECNICA
MECNICA

VARIABLES

Fuerzas resistivas:
Raw

Tiempo

Fuerzas elsticas:
Compliance P
Compliance tx (abd)
Auto PEEP

Flujo
Volumen
Presin

Ptot = (Flujo x R) + (Vt x E)


Pm + Papl = (V x Rrs) + (Vt / Crs) + PEEPi
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SATI

VCV / PCV ECUACIN de MOVIMIENTO


VCV

Branson RD.
Respir Care Clin 2005; 11: 119

PCV

PTOT = Pres + Pel


Pmus + Paw = VxRrs + V/Crs

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SATI

VCV (V constante o desacelerado) y PCV

VCV

VCV

PCV

VCV

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SATI

INTERACCIN PACIENTE/RESPIRADOR
Asincrona
Prevalencia: de los pacientes en ventilacin
asistida, ms frecuente en A/C que en PSV.
Manifestacin ms comn: fallo de gatillado.
Aumenta el WOB y se asocia a VM prolongada.

Thille AW. ICM 2006; 32:1515

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SATI

A/C VCV Deprivacin de flujo inspiratorio


WOB y velocidad de V
WOB y deprivacin de V

Marini Chest 1985; 87:612

Marini ARRD 1988;138:1169-79

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SATI

A/C Disnea / Confort


Ms que con la modalidad utilizada, el alivio de la
disnea est relacionado con
el nivel de asistencia ventilatoria
el patrn de flujo inspiratorio
el esfuerzo para el gatillado

Algunos pacientes que se sienten incmodos en


A/C VCV pueden beneficiarse de A/C PCV con un
ajuste adecuado de la programacin
Despertares y apneas centrales durante el sueo
son menos frecuentes con A/C que con PSV.
Leung P. AJRCCM 1997; 155:1940
Parthasarathy S. AJRCCM 2002; 166:1423 Curso deVentilacin Mecnia
Toublanc B. ICM 2007; 33:1148
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SATI

MODOS DUALES o COMBINADOS


Las respiraciones son controladas por presin o
apoyadas por presin de soporte. con un
volumen mnimo garantizado.
Basados en un feedback entre la ventilacin del
paciente y la lgica del respirador.
Combinan volumen y presin control para
conseguir ventajas de cada tipo:
Garantizar un Vt mnimo
Minimizar la presin plateau

Posibilidad de que el paciente desarrolle un


patrn respiratorio inadecuado.
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SATI

MODOS DUALES. Control dentro de la misma


respiracin.
Para asegurar un volumen predeterminado operan como
controlador de presin o de volumen dentro de la misma
respiracin.
Combinan la variable de alto flujo de una respiracin
limitada por presin, con la entrega de un volumen
constante de una respiracin limitada por volumen.
Presin de soporte con volumen asegurado (VAPS-BIRD 8400
ST; T BIRD).
Aumento de presin (Pressure augmentation-BEAR 1000).

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MODOS DUALES. Control respiracin a


respiracin.
Operan como controladores de presin, ajustando el
nivel de presin para asegurar un volumen
predeterminado.
Control dual respiracin a respiracin ajustando la
presin para asegurar el volumen luego de varios ciclos.
Volumen Support (Siemens 300).
Presin de soporte variable (Venturi).
Ventilacin de presin adaptable (Hamilton Galileo).
P-CMV (Hamilton Galileo, Raphael, G-5)
Autoflow (Drager Evita)
Volume Control Plus (VC+) (PB 840)
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MODOS DUALES. Control respiracin a


respiracin.
Respiracin controlada por volumen - regulada por presin
(PRVC Siemens 300, Maquet)
Volume Targeted Pressure Control-VTPC (Newport e360)
Pressure control volume guarantee (PCV-VG) (GE Engstrom)
Volume guaranteed PSV
Maquet Servoi, Servo 300
Newport e360
Puritan Bennett 840
Drager Evita ventilators
Hamilton Galileo, Raphael, G-5
GE Engstrom

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SATI

MODOS VENTILATORIOS

%
VCV
PCV
SIMV
PS
SIMV+PS

Esteban & MVISG, JAMA 287:345, 2002

53 %
5%
8%
4%
15 %

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SATI

MODOS VENTILATORIOS
SAPS 3 Database

A/CMV
PCV
SIMV con PSV
PSV
SIMV
Other types
CPAP

Metnitz PGH (SAPS 3)


ICM 2009, 35:816

46.4%
19.7%
16.3%
6.4%
6.3%
3.3%
1.6%

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SATI

MODES of MV - ARDS

Days per 1000 ARDS Days

600
500
400
300
200
100
0
VC

PC

PS

SIMV

2004

NIV

Other

1998

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SATI

CONCLUSIONES
Tanto los modos con objetivo en el volumen
como aquellos con objetivo en la presin tienen
ventajas y desventajas.
Su conocimiento y el adecuado monitoreo son
indispensables para la buena prctica.
La modalidad A/C sigue siendo la ms utilizada.
familiar para todos los intensivistas
asegura la ventilacin (A/C VCV) o el mantenimiento
de la presin (A/C PCV)
facilita el monitoreo mecnico
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RESUMEN y CONCLUSIONES
Hay numerosos modos con control dual, pero no
evidencias claras de superioridad de unos sobre
otros demostradas con estudios controlados. Su
utilizacin no posibilita descuidar el monitoreo.
La familiaridad del equipo tratante con una
modalidad es determinante para su eleccin.
Ms importante que la modalidad
seleccionada, es la adecuada programacin
(dinmica) del respirador a la situacin
fisiolgica y clnica del paciente.
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SATI

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SATI

VM en el ARDS PAUTAS
Programacin de la VM
Utilizar Vt pequeos / presin de empuje moderada
FR moderadamente alta

Evitar Pplat elevada


Aplicar PEEP suficiente para mantener el reclutamiento
alveolar
Tolerar hipercapnia para evitar el dao pulmonar
Monitoreo de la mecnica del sistema respiratorio
Readecuar la programacin tan frecuentemente como
sea necesario
Considerar prono si la hipoxemia es importante
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SATI

VM en la OFA PAUTAS
Programacin de la VM
Evitar volumen minuto elevado
Vt moderado

Proveer TE suficiente
FR baja

Hipoventilacin controlada para minimizar la HID y la


Pplat
Aplicar PEEP modesta para compensar autoPEEP
Monitoreo de la mecnica del sistema respiratorio
Readecuar la programacin tan frecuentemente como
sea necesario
Reducir la demanda ventilatoria
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