SERVICIO DE SALUD MAULE

HOSPITAL DR. CESAR GARAVAGNO

NORMA DE IDENTIFICACION DE
PACIENTES

SUB DIRECCION DE GESTION DEL

CUIDADO
CODIGO: NIP.HRT.SDGC E2
FECHA: SEPTIEMBRE 2009
VIGENCIA: 5 AOS

Pgina 1 de 10

NORMA DE IDENTIFICACIN DE
PACIENTES HOSPITALIZADOS

2 EDICION 2009

Elaborado Por:

Revisado Por:

Aprobado Por:

EU CATALINA SOTO

EU MARIA TERESA

DRA. CAROLINA

SDGC

ARANCIBIA

CHACON FERNANDEZ

ENFERMERAS

UNIDAD DE CALIDAD Y
SEGURIDAD DEL

DIRECTORA

HOSPITAL REGIONAL DE

HOSPITAL REGIONAL DE

PACIENTE

TALCA

TALCA

HOSPITAL REGIONAL DE

Fecha: SEPTIEMBRE 2009

COORDINADORAS

Fecha: SEPTIEMBRE 2009

TALCA

Fecha: SEPTIEMBRE 2009

SERVICIO DE SALUD MAULE

HOSPITAL DR. CESAR GARAVAGNO

NORMA DE IDENTIFICACION DE
PACIENTES

SUB DIRECCION DE GESTION DEL

CUIDADO
CODIGO: NIP.HRT.SDGC E2
FECHA: SEPTIEMBRE 2009
VIGENCIA: 5 AOS

Pgina 2 de 10

INDICE:

INTRODUCCION

DEFINICION

OBJETIVO GENERAL

OBJETIVOS ESPECIFICOS

ALCANCE

DOCUMENTACION DE REFERENCIA

RESPONSABLES DE LA EJECUCION

CONTENIDO DE LA NORMA

PROCEDIMIENTO

REGISTRO DE LA ACTIVIDAD

DISTRIBUCION

RESPONSABLE DE LA APLICACION DE LA NORMA

INDICADORES

ANEXO 1:PAUTA DE COTEJO IDENTIFICACION DE PACIENTES:

ANEXO 2:PROCESO DE IDENTIFICACION DEL PACIENTE

ANEXO 3:FLUJOGRAMA DE NORMA DE IDENTIFICACION

10

SERVICIO DE SALUD MAULE

HOSPITAL DR. CESAR GARAVAGNO

NORMA DE IDENTIFICACION DE
PACIENTES

SUB DIRECCION DE GESTION DEL

CUIDADO
CODIGO: NIP.HRT.SDGC E2
FECHA: SEPTIEMBRE 2009
VIGENCIA: 5 AOS

Pgina 3 de 10

INTRODUCCION:
La forma ms habitual de identificacin de los pacientes en centros
hospitalarios es el numero de habitacin o de cama, el diagnostico, las caractersticas
fsicas o psicolgicas o por el hecho de que respondan a un nombre determinado.
Sin embargo los problemas relacionados con el estado cognitivo, el lenguaje, la
audicin, el idioma o la edad de las personas hospitalizadas se pueden convertir en
barreras que pueden dificultar la seguridad de la atencin.
La identificacin inadecuada de los usuarios de un centro hospitalario es una
causa importante de los problemas y complicaciones asociadas a errores
asistenciales.
El personal de salud suele ser excesivamente confiado en lo que a la
identificacin de pacientes se refiere. Al conocer a un paciente, se asume que los
dems tambin le conocen.
En este sentido se ha observado una notable disminucin en los errores
asociados a la adecuada identificacin de los pacientes con el uso de un Brazalete
Identificativo.
Al revisar entre varios sistemas identificatorios sobre cual sera el ms idneo
para las caractersticas de nuestro hospital, se implanta el ao 2008 el Brazalete de
Identificacin (BI), el que permiti aumentar la seguridad en los tratamientos mdicos,
quirrgicos y farmacolgicos de los pacientes. Se trata de una medida que permite
aumentar la calidad de la atencin brindada por nuestra institucin.
El mtodo de identificacin ser uniforme para todos los servicios hospitalarios.
Este consiste en una pulsera de polipropileno, con un rea imprimible. Tiene un cierre
seguro e inviolable que garantiza que el brazalete no se abra durante la estada del
paciente.
En el caso de los recin nacidos y sus madres se utiliza un brazalete doble
llamado madre-hijo que posee un cdigo de seguridad con la misma numeracin
tanto para el brazalete de la madre como del recin nacido, cuando este ingresa desde
otro hospital o del domicilio, se utiliza un brazalete de polipropileno con cdigo.

DEFINICIN:
Identificacin del Paciente: Es un procedimiento que permite al equipo de salud
tener la certeza de la identidad de la persona durante el proceso de atencin

SERVICIO DE SALUD MAULE

HOSPITAL DR. CESAR GARAVAGNO

NORMA DE IDENTIFICACION DE
PACIENTES

SUB DIRECCION DE GESTION DEL

CUIDADO
CODIGO: NIP.HRT.SDGC E2
FECHA: SEPTIEMBRE 2009
VIGENCIA: 5 AOS

Pgina 4 de 10

OBJETIVO GENERAL:
Contar con un sistema de identificacin nico para todos los pacientes
ingresados o que vayan a permanecer tiempo en las dependencias del Hospital
Regional de Talca (HRT).

OBJETIVOS ESPECIFICOS:
1. Favorecer la dignidad del paciente al llamarlo por su nombre
2. Disponer de un sistema estandarizado de identificacin
3. Disminuir el riesgo de errores de identificacin
4. Disminuir el riesgo de errores de administracin de medicamentos, sangre u
otros procedimientos que se realicen al paciente durante su estada

ALCANCE:
Esta norma debe ser aplicada a todos los pacientes que se hospitalizan en el
HRT, sin excepciones

DOCUMENTACIN DE REFERENCIA:

Norma de uso de brazalete de identificacin, HRT, ao 2004

Norma de instalacin de brazalete de identificacin en pacientes adultos

hospitalizados del HRT, ao 2009

RESPONSABLES DE LA EJECUCIN:
Todo el personal mdico, de enfermera, matronera y paramdico del HRT

CONTENIDO DE LA NORMA:

La instalacin del brazalete se realizar dentro de las primeras 4 hrs. de

hospitalizacin del paciente.

En caso de RN se realizar inmediato al

nacimiento y antes de la primera hora de hospitalizacin.

Si el RN hospitalizado proviene de parto o pabelln, el profesional a cargo de

realizar el ingreso debe verificar que el BI est instalado, verificar que los datos
concuerden con los de la ficha de parto, registrar el cdigo y ubicacin.

SERVICIO DE SALUD MAULE

HOSPITAL DR. CESAR GARAVAGNO

NORMA DE IDENTIFICACION DE
PACIENTES

SUB DIRECCION DE GESTION DEL

CUIDADO
CODIGO: NIP.HRT.SDGC E2
FECHA: SEPTIEMBRE 2009
VIGENCIA: 5 AOS

Pgina 5 de 10

El brazalete ser colocado en el brazo derecho o izquierdo, de preferencia,

dependiendo de las condiciones fsicas del paciente, de no ser esto posible
instalarlo en las extremidades inferiores

En el brazalete se registrar el nombre, los apellidos y el Rut del paciente. En

caso de RN se registrar el nombre de la madre, el peso, talla, fecha y hora de
nacimiento, si el RN se hospitaliza por otra va de ingreso se registrar el
nombre, los apellidos y fecha de nacimiento.

Deber ser escrito por enfermera, matrona o tcnico paramdico a cargo del
paciente, con lpiz pasta y letra legible

Deber educarse a la familia y al paciente respecto al uso y beneficios de la

identificacin

En los pacientes que van a ser sometidos a eventos quirrgicos se agregar el

grupo sanguneo, el peso y la talla

No deber administrarse medicamentos, ni componentes sanguneos a

pacientes sin brazaletes

En ningn momento el paciente debe estar sin el brazalete puesto

Deber ser retirado al alta, por la familia, en su domicilio

El servicio de Admisin se responsabilizar de la identificacin inequvoca del

paciente (para ello utilizar el Procedimiento para Identificacin con el carn,
certificado de nacimiento y/o Ficha clnica nica)

En el caso de pacientes ingresados por el da: hematolgicos, oncolgicos, que

van a ser sometidos a pruebas o maniobras invasivas, o de unidades de
hemodilisis, ser cada unidad la que especificar, segn su organizacin, el
procedimiento para la identificacin. El que debe estar sancionado por unidad
de calidad.

En caso de fallecimiento del paciente, el cuerpo conservar el BI

PROCEDIMIENTO:
a) Al ingreso del paciente hospitalizado:

El personal lo saludar amablemente junto a su familiar (si se encuentra

presente) y se identificar con su nombre y estamento

Sealar la sala y cama que ocupar, acompandolo al lugar

Se le brindar la 1 atencin que requiera y posteriormente se le informar

a la familia las normas del servicio

SERVICIO DE SALUD MAULE

HOSPITAL DR. CESAR GARAVAGNO

NORMA DE IDENTIFICACION DE
PACIENTES

SUB DIRECCION DE GESTION DEL

CUIDADO
CODIGO: NIP.HRT.SDGC E2
FECHA: SEPTIEMBRE 2009
VIGENCIA: 5 AOS

Pgina 6 de 10

b) La enfermera, matrona y/o tcnico paramdico, ser el responsable de la

transcripcin de los datos del paciente en el brazalete siguiendo las siguientes
instrucciones:

Si el paciente ingresa al servicio clnico se tendr que transcribir el nombre

completo del paciente y Rut, con letra legible y clara

Se le instalar en el brazo izquierdo en 1 instancia (dependiendo de las

caractersticas del paciente)

c) Las razones para su cambio son:

Dao de la piel (erosin, lesin, etc.)

Necesidad de acceso vascular

Necesidad de contencin fsica del paciente

Toma de examen, sin tener otro acceso

Problemas de lectura de los datos (borroso)

El cambio debe ser en presencia de un Profesional o de otro Tcnico

Paramdico (en horarios en que no se cuanta con profesional)
d) Observacin:

Las acciones antes mencionadas se realizarn en el orden requerido,

dependiendo de las condiciones del paciente, dando prioridad a las actividades

de atencin de enfermera

REGISTRO DE LA ACTIVIDAD:
La instalacin del brazalete de identificacin en el paciente o cambio de este,
quedar registrado en la hoja de enfermera de ingreso al servicio y/o la ficha clnica
indicando fecha, hora y responsable.

DISTRIBUCIN:
El presente protocolo debe encontrarse en:

Todos los servicios clnicos y unidades del Hospital Regional de Talca

Direccin

Sub Direccin de Gestin del Cuidado

Unidad de Calidad y Seguridad del Paciente

SERVICIO DE SALUD MAULE

HOSPITAL DR. CESAR GARAVAGNO

NORMA DE IDENTIFICACION DE
PACIENTES

SUB DIRECCION DE GESTION DEL

CUIDADO
CODIGO: NIP.HRT.SDGC E2
FECHA: SEPTIEMBRE 2009
VIGENCIA: 5 AOS

Pgina 7 de 10

RESPONSABLE DE LA APLICACIN DE LA NORMA:

Ser responsabilidad de la Enfermera o Matrona Coordinadora velar por el
cumplimiento de esta norma, se recomienda aplicar pautas de cotejo que destaquen
aspectos importantes de ella, en forma mensual en un nmero que represente el 1 a
2% de los egresos mensuales en un servicio o unidad, se fija como umbral de
cumplimiento un 90%, con evaluaciones trimestrales del cumplimiento, si este no se
cumple se debe desarrollar y aplicar un Plan De Mejora. Los resultados obtenidos
deben enviarse a la Unidad de Calidad y Seguridad del paciente del HRT.

OBSERVACION:
Para el Servicio de Obstetricia y Ginecologa se mantiene vigente Instructivo
para uso de Brazalete de Identificacin Doble Madre-Hijo-Hospital Regional de Talca,
Resolucin Exenta N 295 del 05/03/2007.

INDICADOR 1:

N de pautas con un cumplimiento > a 90%

Total de pautas aplicadas

Umbral De Cumplimiento 1: 90%

INDICADOR 2:

% de Pacientes con BI instalado

Umbral De Cumplimiento 2: 100%

X100

SERVICIO DE SALUD MAULE

HOSPITAL DR. CESAR GARAVAGNO

NORMA DE IDENTIFICACION DE
PACIENTES

SUB DIRECCION DE GESTION DEL

CUIDADO
CODIGO: NIP.HRT.SDGC E2
FECHA: SEPTIEMBRE 2009
VIGENCIA: 5 AOS

Pgina 8 de 10

ANEXO 1: Sugerencia de Pauta de Cotejo

PAUTA DE COTEJO IDENTIFICACION DE PACIENTES:

Evaluado:

Evaluador:

Servicio:

Fecha:

OBJETIVO DE LA PAUTA:
Evaluar y hacer seguimiento de la forma ms precisa de las tcnicas y normas
aplicadas en la identificacin de pacientes en el Hospital Regional de Talca
PROCEDIMIENTO
Se acogi en forma cordial: se salud al paciente
al recepcionarlo
Se le instal brazalete de identificacin al ingreso
del paciente en el servicio clnico dentro de las
primeras 4 hrs.
Se transcribi el nombre completo y n de ficha o
Rut al brazalete
Se registr la instalacin del brazalete o cambio
de este en la hoja de enfermera de ingreso o
ficha clnica
Los datos del brazalete corresponden al paciente
Al momento del alta el paciente se retira con el
brazalete puesto
Porcentaje de cumplimiento:
Observaciones:

PORCENTAJE
10%
30%
20%
10%
20%
10%

SI

NO

SUB DIRECCION DE GESTION DEL

CUIDADO

SERVICIO DE SALUD MAULE

HOSPITAL DR. CESAR GARAVAGNO

NORMA DE IDENTIFICACION DE
PACIENTES

CODIGO: NIP.HRT.SDGC E2
FECHA: SEPTIEMBRE 2009
VIGENCIA: 5 AOS

Pgina 9 de 10

ANEXO 2:

PROCESO DE IDENTIFICACION DEL PACIENTE

FLUJOGRAMA : IDENTIFICACIN DE PACIENTE

Paciente
Solicita
Atencin

Recepcionista
A..pblica o CDT
identificacin
cruzada
verbalmente
Rut/ F. Clnica

Mdico

Enfermera/
Tec. Paramdico
Servicio clnico

Admisin

Equipo Salud

Identificacin
cruzada:
verbalmente
Rut/ F. Clnica
Fin

Fin

No

Hospitalizacin

Solicita estudios

Si

Identificacin
cruzada
Rut/ F. Clnica

Acude x el paciente
Lo identifica verbalmente
RUT y F. Clnica

Traslada paciente a su
unidad Registros
Instalacin Brazalete

Identificacin Cruzada
Recepcin Acogida

Identificacin
Cruzada
Al paciente
encada
procedimient
o a efectuar

SERVICIO DE SALUD MAULE

HOSPITAL DR. CESAR GARAVAGNO

NORMA DE IDENTIFICACION DE
PACIENTES

SUB DIRECCION DE GESTION DEL

CUIDADO
CODIGO: NIP.HRT.SDGC E2
FECHA: SEPTIEMBRE 2009
VIGENCIA: 5 AOS

Pgina 10 de 10

ANEXO 3:

FLUJOGRAMA DE NORMA DE IDENTIFICACION DE PACIENTES EN EL HRT

INGRESO DEL
PACIENTE AL
SERVICIO O
UNIDAD

ATENCION
CLINICA DEL
PACIENTE

INSTALACION DEL
BRAZALETE DE
IDENTIFICACION

CHEQUEO DEL
USO DEL
BRAZALETE

ALTA DEL PACIENTE CON

BRAZALETE DE
IDENTIFICACION
INSTALADO