UN CASO DE RETICULOHISTIOCITOSIS MULTICNTRICA CON ARTRITIS

REUMATOIDE EN PANAM
MulticentricReticulohystiocitosis and Reumathoid Arthritis in Panama, a Cclinical Case
Palabras del escrito: 2862
Palabras del resumen:250
Pginas:10
Nmero de figuras y tablas: 5 figuras, 2 tablas

Resumen
Un caso de Reticulohistiocitosismulticntrica con Artritis Reumatoide en Panam
a. Introduccin.
La Reticulohistiocitosismulticntrica(RHM) es una patologa de etiologa desconocida, en la cual
existe un compromiso poliarticular, que tpicamente incluye las articulaciones interfalngicas
distales, asociado a la presencia de lesiones dermatolgicas consistentes en ndulos y ppulas
con distribucin simtrica en las regiones cercanas a las articulaciones afectadas.
b. Caso clnico.
Se trata de una paciente femenina de 58 aos con antecedente de artritis reumatoide
diagnosticada hace 25 aos que acude por un cuadro caracterizado por la presencia de ppulas,
ndulos, y vesculas de distribucin simtrica, a nivel de las articulaciones interfalngicas
distales de la mano, adems en los codos, rodillas, pies, espalda y cara, as como tambin en la
mucosa oral y anal. Refiere adems dolor en las articulaciones interfalngicas distales y en las
rodillas, en las cuales tambin presenta edema.
Presenta una prdida de peso de 14 kilos en 7 meses, fiebre de predominio vespertino y diarrea
ocasional.
Una radiografa de mano muestra destruccin del cartlago articular y erosiones seas. La biopsia
de las lesiones muestra un infiltrado histioctico compatible con RHM. El factor reumatoide es
positivo.
c. Discusin.
Tanto las lesiones dermatolgicas como la afeccin de las articulaciones interfalngicas distales,
as como los sntomas constitucionales, son manifestaciones que se han descrito en la literatura
existente de la RHM. Aunque el diagnstico definitivo se realiza por biopsia de las lesiones, no
hay que olvidar que existe, en este caso en particular, una Artritis Reumatoide de fondo, que
puede confundir el diagnstico y que rara vez se asocia a la RHM.
d. Palabras claves: Reticulohistiocitosismulticntrica, artritis reumatoide.

Abstract

Introduccin.
La ReticulohistiocitosisMulticntrica (RHM) corresponde a un trmino acuado en el ao 1954
por Gold y Laymon, para referirse a una patologa rara, con manifestaciones articulares y
dermatolgicas, principalmente con la presencia de artritis de las pequeas articulaciones de
inicio en las interfalngicas distales, adems del desarrollo de ppulas y ndulos de aparicin
simtrica de localizacin preferente en regiones articulares y que a la biopsia presentan un
infiltrado histioctico con clulas gigantes multinucleadas con citoplasma eosinfilo en vidrio
esmerilado. La etiologa de esta patologa se desconoce, aunque se ha postulado una activacin
anmala de los macrfagos por estmulos de diversa ndole, llevando a la produccin de
citoquinas, entre ellas el TNF alfa, que seran responsables del desarrollo de las lesiones.
Enfermedad Actual
Se trata de una paciente femenina de 58 aos de edad, conocida por diagnstico previo de artritis
reumatoide (AR) de 25 aos de evolucin, que ingresa con lesiones cutneas consistentes en
ppulas dolorosas a palpacin, frecuentemente pruriginosas, vesculas de techo firme y ndulos,
tambin dolorosos a palpacin. Dichas lesiones se localizan en diversas reas, incluyendo el
dorso de las manos, la espalda, codos, rodillas, en la cara (predominio frontal, reas malares y
periauriculares), orejas, mucosa oral y nasal, conducto auditivo externo, regin perianal y
glteos.
La paciente refiere adems dolor en las articulaciones interfalngicas distales y limitacin
funcional de dichas articulaciones, adems de dolor, tumefaccin y limitacin funcional de
rodillas.
Tambin afirma prdida de peso de aproximadamente 30 libras en los ltimos 7 meses y fiebre
no cuantificada de predominio vespertino, sin sudoracin. Por ltimo menciona adems diarrea
ocasional, sin sangre ni moco, niega nuseas y vmitos.
Historia Anterior:
Antecedentes Personales Patolgicos
En el ao 1974 padeci de tuberculosis pulmonar. Hace 25 aos fue diagnosticada de Artritis
reumatoide al presentarse con un cuadro de artritis simtrica de las pequeas articulaciones de la
mano. En el ao 1998 se someti a una histerectoma con salpingectoma, no especifica el
motivo.

En el ao 2006 sufri una luxacin cervical de C1 + C2 como complicacin de la AR, con

posterior laminectoma y fijacin.
En el 2007 se presenta con un cuadro caracterizado por la presencia de ppulas, ndulos y
vesculas en dorso de falanges de la mano, con predominio en articulaciones interfalngicas, sin
fiebre, prdida de peso ni afeccin de mucosas. Dicho cuadro se trat con metrotexate y remiti
hace 9 meses.
Antecedentes farmacolgicos:
Esta paciente es actualmente manejada con metrothrexate, leflunamida, prednisona, diclofenaco
e hidroxicloroquina.
Antecedentes personales no patolgicos

Niega etilismo, tabaquismo y consumo de drogas. Posee casa de bloques con servicio
higinico y agua potable.

Antecedentes ginecobsttricos: Refiere tres embarazos, con tres partos eutcsicos sin
complicaciones. Niega abortos. Su fecha de ltima menstruacin fue en el ao 1998.

Antecedentes familiares: Su madre sufri de AR y falleci de fiebre reumtica.

Actualmente su padre est vivo, y la paciente refiere que es asmtico. Posee un hermano
cardipata y una hija con diagnstico de Lupus Eritematoso sistmico.

Revisin por aparatos y sistemas

Sntomas Generales: Refiere prdida de peso de 30 libras en 7 meses. Fiebre ocacional

ocasional no cuantificada de predominio vespertino.

Piel: Lesiones descritas en las reas ya explicadas.

Digestivo: refiere episodios diarreicos espordicos, frecuentemente asociados a ingesta de

comidas altas en grasa. Refiere lesin papular en rea perianal.

Genitales: niega lesiones en mucosa vaginal.

Musculoesqueltico: La paciente refiere dolor en las articulaciones interfalngicas

distales y limitacin funcional de dichas articulaciones, adems de dolor, tumefaccin y
limitacin funcional de rodillas.

Examen fsico

Signos vitales: Al momento del examen posee una presin arterial de 110/70, con una
frecuencia cardiaca de 80 cpm y una frecuencia respiratoria de 16 cpm.

En cuanto al aspecto general se evidencia una paciente conciente, alerta, orientada, cooperadora,
ectomrfica, en buen estado general. Resalta a simple vista la presencia de mltiples lesiones
papulares dispersas en la cara, con predominio de las reas frontales, malares y periauriculares.
En los odos se aprecian lesiones papulares dispuestas a manera de cadena con predominio en el
antehelixantehlix(figura 1), no se aprecia otorrea ni otorragia. En su cavidad oral se observa una
lesin papular nica no eritematosa ni dolorosa (figura 2). A nivel del Cuello cuello no se palpan
adenopatas ni se observa ingurgitacin yugular. A nivel torcico se auscultan pulmones con
ruidos respiratorios normales, un corazn con ruidos rtmicos, sin soplos ni ruidos agregados. No
se observan alteraciones fsicas de la caja torcica ni se aprecia tiraje intercostal ni otros signos
de dificultad respiratoria. En el dorso se observan mltiples ppulas y ndulos, algunos de
aspecto verrucoso, con predominio en el rea vertebral, todo sobre un fondo eritematoso que
abarca gran cantidad de la espalda de la paciente (figura 3). Su abdomen es plano, no doloroso a
la palpacin, no se evidencian masas y sus Ruidos ruidos hidroareos son normales. Destacan
lesiones papulares y nodulares en rea periumbilical.
A nivel de sus extremidades se visualizan ppulas y ndulos en el dorso de sus articulaciones
interfalngicas distales de la mano (figura 4), no se acompaa de cambios osteoartrsicos
comunes en la AR. En su codo izquierdo se aprecia un ndulo reumtico.
En la porcin interna de ambas rodillas se aprecian ppulas, ndulos y vesculas, en un rea
circular, no eritematosa, con tendencia a la confluencia (figura 5).
Dicho patrn de lesiones se aprecia tambin en ambos tobillos.
Exmenes de laboratorio
Se le realiz un hemograma completo y una qumica sangunea que mostraron los siguientes
resultados:

Tabla 1.
Hemogramacompleto:

Parmetro
Leucocitos
Glbulosrojos
Hemoglobina
Hematocrito

Valor
6.01 x10/ul
3.91x10/ul
11.0g/dl
33.6%

Referencia
4.5 - 11 x10/ul
3.8 5.1 x10/ul
12 16g/dl
35 45%

VCM
HCM
CMHC
Plaquetas
Neutrfilos
Linfocitos
Monocitos
Eosinfilos
Basfilos

85.9 fl
28.1 pg
32.7 g/dl
379 x10 /ul
46.5%
30.1 %
18.1 %
4.3%
1.0%

80 100fl
26 34pg
31 37g/dl
150 450 x10/ul
55 65%
25 35%
3 7%
1 3%
0 1%

Tabla 2.
Qumicasangunea:

Parmetro
Glucosa
Creatinina
Nitrgeno de urea
cidorico
Sodio
Potasio
Protenastotales
Globulinas

Valor
125 mg/dl
0.54 mg/dl
21 mg/dl
6.1 mg/dl
137 mEq/L
4.1 mEq/L
7.8 g/dl
4 g/dl

Referencia
70 110mg/dL
0.6 -1.2 mg/dL
10 50 mg/dL
2.6 6.0 mg/dL
135-145 mEq/L
3.5 5.1 mEq/L
6 8g/dL
3.5 5.5 g/dl

Un urinlisis mostr una orina de aspecto turbio, con leucocituria, nitritos positivos y presencia
de bacterias con valoracin 4+.
La prueba de protenas purificadas derivadas (PPD) fue negativa.
Una radiografa de mano previamente tomada evidencia degeneracin articular de las
articulaciones interfalngicas.
Luego de realizar estos exmenes de gabinete, se le realiza una biopsia de las lesiones, que
demostr un infiltrado histioctico con clulas gigantes multinucleadas con citoplasma
eosinoflico en vidrio esmeriladoo. .
Adicionalmente se le realizaron pruebas serolgicas, que demostraron la presencia de
anticuerpos antinucleares del tipo ANTI-SS-A(Ro), con un valor de 173.31, adems de dar
positivo al factor reumatoide y para los anticuerpos anticitrulnicos (ANTI-CCPII), con una
titulacin de 5.538.
Complementariamente se le realiz una tomografa computada de trax, abdomen y pelvis, que
mostr la presencia de una adenopata hiliar derecha de 1.5 cm de dimetro, campos pulmonares

con atelectasia subsegmentaria en el lbulo superior derecho y varios divertculos en el colon

sigmoides, no inflamatorios.
Sus estructuras seas se observaron con desmineralizacin generalizada, cambios degenerativos,
con predominio en la columna lumbo sacra baja, asociada a disminucin de L4 L5 y L5 S1,
con signo del vaco positivo.
DiagnsticoDiferencial

Enfermedad
Artritisreumatoide

Caractersticas compatibles
Historia

incompatibles
previa. Lesiones en la piel, lesiones

clnica

Poliartritis

simtrica, en

oligoartritis,

las

articulaciones

cambios interfalngicas distales y la

radiogrficos
Tuberculosis cutnea

Caractersticas

compatibles, ausencia

FR positivo.
Historia
previa

de

osteoporosis

yuxtaarticular.
de La preferencia de las lesiones

tuberculosis, con presencia a nivel de las articulaciones,

actual de ndulos en los adems que no se evidenci
codos, rodillas y dorso, con BAAR en la biopsia. PPD
lesiones verrucosas en ste negativa
LepraLepromatosa

ltimo
Presencia de ndulos en los No hay alteracin en la
codos y rodillas, afeccin de sensibilidad en las lesiones,
la cara , orejas y mucosas.

adems de la presencia de
vesculas que no evidenciaron
la presencia de bacilos en la

Dermatomiositis

Presencia

de

ppulas

biopsia.
y Lesiones no eritematosas, no

ndulos en las manos, dorso, hay afeccin muscular, no

codos y rodillas; componente eritema violceo en cara, no
eritematoso en el dorso.

empeora con luz al sol

Reticulohistiocitosismulticnt

Presencia

de

ppulas

y Presencia de vesculas, placa

rica

ndulos en las articulaciones, eritematosa

en

espalda,

afeccin de las articulaciones compromiso articular de larga

interfalngicas

distales, evolucin

biopsia compatible.
Diagnstico final
Por la historia clnica y las evidencias al exmen examen fsico, esta paciente posee un
diagnstico de Artritis Reumatoide, ya que cumple con 4 de los criterios de la Asociacin
Americana de Reumatologa, entre ellos poliartritis de las pequeas articulaciones, datos
radiolgicos que evidencian degeneracin articular, la presencia de ndulos reumticos y
oligoartritis. Dicho diagnstico se complementa con la presencia del factor reumatoide positivo,
as como la presencia de anticuerpos anticitrulina.
Sin embargo, las lesiones dermatolgicas de esta paciente y los resultados de la biopsia, junto a
la afeccin de las articulaciones interfalngicas distales son compatibles con un diagnstico de
Reticulohistiocitosismulticntrica, por lo cual se concluye que este es un caso de Artritis
reumatoide concomitante con dicha patologa.
Tratamiento
Metrothrexate sdico: 7.5 mg vo c/semana. Antimetabolito usado en artritis reumatoide ya que
afecta la funcin inmunolgica.
Leflunamida: 20mg/da vo. Usado como inmunomodulador. Prednisona:60 mg/da vo. Usado
como inmunosupresor. Diclofenaco:200 mg/da vo. Usado como analgsico/antiinflamatorio no
esteroideo. Hidroxicloroquina:.200 mg/da vo. Usado para disminuir la quimiotaxis y desacoplar
la reaccin antgeno anticuerpo.
Pronstico:
A pesar que no se encontr ninguna evidencia de un proceso neoplsico subyacente en nuestra
paciente, el cuadro clnico es altamente sugestivo de este tipo de patologas, mucho ms por su
clsica asociacin a ellas como sndrome paraneoplsico, lo cual, aunado a la pobre respuesta a
los agentes inmunosupresores que se han utilizado, dan como resultado una gran incertidumbre

con respecto a si las lesiones y el cuadro reumatolgico de esta paciente podrn remitir
satisfactoriamente, an con el uso de la terapia biolgica.
Revisin Bibliogrfica
En el ao 1954, Gold y Laymon acuaron este trmino para describir pacientes con artritis
destructiva y ndulos cutneos mltiples que se manifestaban histolgicamente como un
infiltrado histioctico con clulas gigante multinucleadas con citoplasma eosinoflico en vidrio
esmerilado. 1
Es considerada una patologa rara, con cerca de 200 casos registrados en la literatura mdica. 2
Sin embargo, existe un predominio a afectar ms a las mujeres, mayormente de raza blanca y de
edades medias, con un promedio de 40 aos, aunque se han descrito casos desde la segunda
dcada de vida. 3,4
Actualmente se desconoce la etiologa de esta patologa, sin embargo se ha postulado que la
misma se debe a una reaccin anormal que activa a los macrfagos, por agentes gatillantes
diversos, entre los que se han considerado:
Micobacterias: El hecho de que el 50% de los pacientes sean PPD+ refuerza esta teora, sin
embargo no se ha podido demostrar la presencia de bacilos acido alcohol resistentes en las
biopsias de piel.
Endocrinopatas: Se ha encontrado una relacin significativa con la Diabetes Mellitus.
Neoplasias: Es uno de los ms aceptados, debido a que el 33% de los pacientes con RHM poseen
una neoplasia de fondo, entre las ms comunes destacan cncer de mama, ovario, estmago,
colon y linfoma. Muchos autores han considerado incluso esta patologa como un sndrome
paraneoplsico, sin embargo, esta postura es controversial, debido a que en el curso natural de la
enfermedad no siempre las manifestaciones clnicas van paralelas con la presencia de neoplasia.
Embarazo: En ciertas ocaciones ocasiones el embarazo ha sido el desencadenante de esta
patologa, la cual invariablemente se asocia con proteinuria, preeclampsia y otros trastornos

hipertensivos del embarazo. Incluso se ha podido demostrar una relacin entre la severidad de las
lesiones y el riesgo de producir bitos fetales.
Sea cual sea el agente desencadenante, existe una activacin del componente mononuclear
macrfago, los cuales comienzan a secretar citoquinas como IL -1, IL 6, IL - 12 y TNF alfa,
las cuales son las responsables del deterioro articular y cutneo, adems de las manifestaciones
generales que presentan estos pacientes, entre las que caben mencionar fiebre y prdida de peso. 5
5

Clnica
El cuadro puede tener diversas presentaciones, sin embargo destacan dos:

Inicio como proceso inflamatorio articular (45%)

Inicio como patologa cutnea(30%)

Tpicamente, el inicio del proceso articular se genera en las pequeas articulaciones de la mano,
comprometiendo las interfalngicas distales, que rara vez se afectan en la artritis reumatoide.
Tpicamente la artritis es simtrica (de compromiso bilateral) y se va extendiendo a otras
articulaciones como los codos, rodillas y tobillos. El compromiso articular tiende a ser
progresivo, de caractersticas inflamatorias, presentando edema de la articulacin y dolor de
moderada intensidad.
Las clsicas lesiones cutneas son ndulos mltiples con predileccin en las manos, usualmente
no dolorosos, rojos, violceos, pueden coalescer y formar placas, crecen lento y raramente se
ulceran. Pueden afectar mucosas (30%), odos, dorso de la nariz y cuero cabelludo 6,7. Existe un
patrn tipico de localizacin de las lesiones, que se describen como en cuenta de coral, y
dicho patrn de lesin se localiza inespecficamente en el paciente. La presencia de lesiones
fotodistribuidas y de papulonodulos papulondulos en el dorso de las manos (recordando las
ppulas de Gotron) pueden confundir el diagnstico con una dermatomiositis, aunque la
presencia de artritis erosiva y la ausencia de debilidad muscular enfoca el diagnstico hacia la
RHM. Lesiones periungueales en perlas de coral son caractersticas de esta patologa.

La presencia de Xantelasma en un tercio de los pacientes puede causar confusin con

dislipidemia familiar, y adems los papulondulos pueden ser considerados errneamente como
xantomas. La lepra lepromatosa puede ser considerada, por lo que se debe hacer el test del reflejo
vasomotor, reflejo sudoral y la Reaccin de Mitsuda.
Sin tratamiento, la destruccin de las articulaciones es rpida, resultando en artritis mutilans en la
mitad de los pacientes. Radiolgicamente, es evidente la erosin de las articulaciones,
inicialmente circunscritas y luego diseminadas en toda la superficie articular, lo que resulta en un
ensanchamiento del espacio articular, prdida de cartlago y reabsorcin del hueso subcondral.
Osteoporosis y neoformacin sea es ausente, lo que la diferencia de otras artritis inflamatorias
10.

Es importante recordar el compromiso sistmico de esta patologa. Entre los sntomas que
podemos encontrar tenemos:

Sntomas

constitucionales: prdida de peso (15%), debilidad(10%),

sntomas

cardiovasculares (9%), mialgias (6%), fiebre (5%), anorexia (4%), disfagia (3%) y
linfadenopatas (3%). La presencia de dislipidemia y tuberculina positiva se ha reportado en el
30-58% y 12-50% de los casos, respectivamente 8,9.

Aalgunos pacientes pueden desarrollar afectacin miocrdica, pulmonar (ndulos, FPI;

derrame pleural), tracto gastrointestinal y de los ndulos linfticos.

En los datos de laboratorio podemos encontrar 2:

Anemia normocticanormocrmica (60%)

VES

LDH

Hipercolesteronemia y dislipidemia (1/3 de los casos)

FR y ANA negativos (90%)

PPD positiva (50%)

AntiCCPIInegativos (los cuadros que se han descrito de RHM con antiCCPII positivos se

han considerado concomitantes con otras patologas)

Tratamiento 11
Es complicado, debido a la poca informacin disponible y la tendencia a la remisin espontnea
despus de 5 10 aos. Sin embargo, esto ocurre en la mayora de los pacientes luego de una
desfiguracin cutnea y un compromiso articular severo. Se ha tenido un xito limitado con
antiinflamatorios no esteroideos, corticosteroides, isoniazida, metothrexate, ciclosporina,
ciclofosfamida y clorambucil. Actualmente se ha propuesto el uso de terapia biolgica
(anticuerpos monoclonales) para inhibir los efectos del TNF alfa, ya que se ha utilizado
etanercept, infliximab y adalimumab con mejoras dramticas de las manifestaciones articulares
y cutneas, aunque en algunos pacientes no han sido tan eficaces.
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