PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BESAR

KECAMATAN SUKAMAKMUR
GAMPONG ANEUK GALONG BARO
Jln. Banda Aceh-Medan, KM.14 Aneuk Galong Baro Kec. Sukamakmur, Kab.
Aceh Besar

SURAT KETERANGAN KEHILANGAN KTP

Nomor :

Keuchik Gampong Aneuk Galong Baro Kecamatan Sukamakmur

Kabupaten Aceh Besar dengan ini menerangkan :
Nama

: Hendra

NIK

Tempat/ Tgl. Lahir:

Pekerjaan

: Wirawasta

Alamat

Gampong

Aneuk

Galong

Baro

Kecamatan

Sukamakmur
Kabupaten Aceh Besar
Benar yang namanya tersebut di atas adalah penduduk Gampong
Aneuk Galong Baro Kecamatan Sukamakmur Kabupaten Aceh Besar.
Selanjutnya kami menerangkan bahwa berdasarkan pengakuan yang
bersangkutan bahwa benar Ia telah kehilangan Kartu Tanda Penduduk
(KTP). Surat keterangan ini dikeluarkan untuk keperluan pengurusan
pembuatan Kartu Tanda Penduduk (KTP).
Demikianlah

surat

keterangan

ini

kami

perbuat

dengan

sebenarnya agar dapat digunakan seperlunya.

Aneuk Galong Baro, 2 Oktober
2015
Keuchik Gampong

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BESAR

KECAMATAN SUKAMAKMUR
GAMPONG ANEUK GALONG BARO
Jln. Banda Aceh-Medan, KM.14 Aneuk Galong Baro Kec. Sukamakmur, Kab.
Aceh Besar

SYAMSUL BAHRI