Está en la página 1de 5

CONSEJERIA DE HACIENDA

Direccin General de la Funcin Pblica


Servicio de Prevencin de Riesgos Laborales.
Diciembre 03

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DEL PLAN


DE PREVENCIN

Pgina 1 de 1

INFORME DE INVESTIGACIN DE ACCIDENTE DE TRABAJO


CENTRO DE TRABAJO

FECHA DEL ACCIDENTE

1.

DATOS DEL CENTRO DE TRABAJO ............................................................................................................................. 2

2.

DATOS DEL EMPLEADO PBLICO .............................................................................................................................. 2

3.

OBJETO Y ALCANCE DE LA INVESTIGACIN Y METODOLOGA............................................................................ 2

4.

DESCRIPCIN DEL ACCIDENTE. .................................................................................................................................. 3

5.

CONSECUENCIAS Y RESULTADOS LESIVOS PARA LAS PERSONAS..................................................................... 3

6.

RBOL DE CAUSAS...................................................................................................................................................... 4

7.

ANLISIS DE CAUSAS.................................................................................................................................................... 4

8.

MEDIDAS PROPUESTAS ................................................................................................................................................ 4

9.

ANEXOS. .......................................................................................................................................................................... 5

PR01 Anexo I R00 Modelo investigacin accidentes.doc

CONSEJERIA DE HACIENDA
Direccin General de la Funcin Pblica
Servicio de Prevencin de Riesgos Laborales.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DEL PLAN
DE PREVENCIN

Diciembre 03

Pgina 2 de 2

1. DATOS DEL CENTRO DE TRABAJO


CONSEJERA
CENTRO DE TRABAJO
DOMICILIO
TELFONO/FAX
C. POSTAL
LOCALIDAD / PROVINCIA
FECHA DE LA EVIR
FECHA DEL PLAN DE
ACTUACIONES

2. DATOS DEL EMPLEADO PBLICO


EMPLEADO PBLICO

ANTONIO CRDOBA

NOMBRE Y APELLIDOS

RODRGUEZ

DOMICILIO
EDAD

35

TELFONO
PUESTO DE TRABAJO

ANIMADOR SOCIO CULTURAL

SECCIN
SERVICIO
N S. S.

308740543602

ANTIGEDAD EN EL
PUESTO DE TRABAJO

8-4-2002

CURSOS DE PREVENCIN
EN PRL RECIBIDOS
OTROS ASPECTOS DE
INTERS

3. OBJETO Y ALCANCE DE LA INVESTIGACIN Y METODOLOGA.


OBJETO
El objeto de este informe es el realizar la investigacin de AT, para dar cumplimiento al art.16.3 de la Ley 31/1995 de
Prevencin de Riesgos Laborales.
METODOLOGIA
La metodologa utilizada es la del rbol de Causas, en base a las Notas Tcnicas de Prevencin del Instituto Nacional de
Seguridad e Higiene en el Trabajo, N 274.91 y 442 Investigacin de accidentes- incidentes: procedimiento.
PERSONAS ENTREVISTADAS Y CARGOS
PR01 Anexo I R00 Modelo investigacin accidentes.doc

CONSEJERIA DE HACIENDA
Direccin General de la Funcin Pblica
Servicio de Prevencin de Riesgos Laborales.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DEL PLAN
DE PREVENCIN

Diciembre 03

Pgina 3 de 3

Este informe se ha realizado con la informacin aportada por el accidentado, por los datos de la evaluacin de riesgos, los
partes de baja y alta de la incapacidad temporal, y por lo que presencialmente ha sido constatado por el Tcnico del
Servicio de Prevencin.

4. DESCRIPCIN DEL ACCIDENTE.


Fecha del accidente: ()
Fecha de baja mdica: ()
Da de la semana del accidente:
Era su trabajo habitual:

NO

Hora del da del accidente:

Hora de trabajo:

Marque si se ha realizado evaluacin de riesgos del


puesto de trabajo en el que ha ocurrido el accidente:
Descripcin del accidente (15):.
En que lugar se encontraba la persona accidentada cuando se produjo el accidente? (16):.
En que proceso de trabajo participaba cuando se produjo el accidente? (Tipo de trabajo) (17):
Qu estaba haciendo la persona accidentada cuando se produjo el accidente? (Actividad fsica especfica) (18):
Qu hecho anormal que se apartase del proceso habitual de trabajo desencaden el accidente? (Desviacin)
(20):
Cmo se ha lesionado la persona accidentada? (Forma, Contacto-modalidad de la lesin) (22):
2 Y 3 lumbar
Marque si este accidente ha afectado a ms de un trabajador.
Marque si hubo testigos. En caso afirmativo indique nombre/s, domicilio/s y telfono/s (24):

5. CONSECUENCIAS Y RESULTADOS LESIVOS PARA LAS PERSONAS


Descripcin de la lesin: Cortes en los dedos ndice y medio de la mano izquierda.
Grado de la lesin:

Leve

Grave

Lugar y tipo de la Asistencia Sanitaria:(centro, domicilio y facultativo):

PR01 Anexo I R00 Modelo investigacin accidentes.doc

Muy Grave

CONSEJERIA DE HACIENDA
Direccin General de la Funcin Pblica
Servicio de Prevencin de Riesgos Laborales.
Diciembre 03

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DEL PLAN


DE PREVENCIN

Pgina 4 de 4

6. RBOL DE CAUSAS

7. ANLISIS DE CAUSAS
Se advierten como causas principales o bsicas en la produccin del accidente las siguientes:
Se advierten como causas inmediatas en la produccin del AT:
-

8. MEDIDAS PROPUESTAS
Medidas preventivas propuestas:
1
Plazo de ejecucin de las medidas preventivas propuestas:
Investigado por el SPRL .
Tcnico de Prevencin de Riesgos Laborales:
Fecha:
Fdo.:

PR01 Anexo I R00 Modelo investigacin accidentes.doc

CONSEJERIA DE HACIENDA
Direccin General de la Funcin Pblica
Servicio de Prevencin de Riesgos Laborales.
Diciembre 03

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DEL PLAN


DE PREVENCIN

Revisado por Tcnico Responsable del SPRL.


Conocido por el rgano Directivo/responsable de la Prevencin:
Fecha y firma:

Responsable de la ejecucin:
Ejecutado en fechas:
Firma del responsable:

9. ANEXOS.
9.I. . Fotografas:

PR01 Anexo I R00 Modelo investigacin accidentes.doc

Pgina 5 de 5