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DISFUNCIONES (TRANSTORNOS) TEMPOROMANDIBULARES

Los trastornos de la articulacin temporomandibular, tambin conocido como disfuncin


temporomandibular, disfuncin craneomandibular, son un conjunto de alteraciones
relativas a la articulacin temporomandibular y las estructuras anatmicas que la rodean.
La ATM es un sistema articular muy complejo y para entenderlo hay que entender su
biomecnica que se divide en dos sistemas:

Complejo cndilo-discal, donde el nico movimiento fisiolgico que puede


producirse es la rotacin del disco sobre superficie articular del cndilo, rotacin de
la ATM.
Complejo cndilo-discal con respecto a la superficie de la fosa mandibular, en el
cual, dado que el disco no est fuertemente unido a la fosa articular, es posible un
movimiento libre de deslizamiento (traslacin), donde el disco acta como un
hueso sin osificar que contribuye a ambos sistemas articulares

Las superficies articulares no tienen fijacin ni unin estructural, pero se tienen que
mantener en contacto para que no se pierda la estabilidad de la articulacin. Esta
estabilidad se mantiene gracias a la accin de los msculos que aunque en reposo se
encuentran en un estado leve de contraccin denominado "tono". A medida que aumenta
la actividad muscular, el cndilo es empujado contra el disco y ste contra la fosa y
aumenta la presin interarticular, si es que no hubiera esta presin interarticular, las
superficies articulares se separaran y luxaran. Por ejemplo, en reposo, la presin
disminuye, el espacio discal se ensancha, o al apretar los dientes, aumenta la presin y el
espacio discal se estrecha. Al aumentar sta presin el cndilo se posiciona en la zona
intermedia y cuando la presin se reduce, el espacio discal se ensancha y el disco rota
para rellenar este espacio con una parte ms gruesa, la anterior o posterior, dependiendo
de las estructuras unidas a sus bordes. Adheridos al borde posterior del disco: los tejidos
retrodiscales, tejidos retrodiscales superiores (elstica), cuando la boca est cerrada, la
traccin elstica sobre el disco es mnima o nula, pero, en la apertura mandibular el tejido
retrodiscal superior se distiende cada vez ms y es la nica estructura que crea fuerzas
de retraccin sobre el disco, la presin interarticular y la morfologa del disco impiden una
retraccin excesiva posterior de ste.
En otras palabras, en una apertura bucal la lmina retrodiscal superior mantiene al disco
atrs sobre el cndilo, en la medida que la anchura del espacio discal articular lo permita.
Adheridos al borde anterior del disco: msculo pterigoideo externo superior, gracias a su
doble insercin (en disco y cndilo) no permite que el msculo tire del disco por el espacio
discal. Este msculo es el que produce la proteccin del disco, la cual no se produce en
apertura, dejando que ah el pterigoideo externo inferior tire el cndilo hacia delante. ste
se activa en cierre fuerte mandibular junto con los msculos elevadores.

El ligamento capsular anterior une el disco al borde anterior de la superficie articular del
cndilo y la lmina retrodiscal inferior une el borde posterior del disco al margen posterior
del cndilo, pero stos, como todos los ligamentos, no participan activamente en funcin
articular normal, sino que limitan de modo pasivo los movimientos externos. El disco se
mantiene junto al cndilo en traslacin por la morfologa del disco y de la presin
interarticular, dos factores que constituyen autoposicionamiento del disco, slo cuando la
morfologa discal se ha alterado mucho, los ligamentos actan en funcin articular, y
cuando esto ocurre, la biomecnica de la articulacin se altera y aparecen signos
disfuncionales.
Al igual que ocurre con la mayora de msculos, el pterigoideo externo superior se
mantiene constantemente en un estado de contraccin leve o tono ejerciendo una ligera
fuerza anterior y medial sobre el disco que casi siempre supera la fuerza de retraccin
elstica posterior producida por la lmina retrodiscal superior no distendida. Por tanto, en
reposo con la boca cerrada, cuando la presin interarticular es baja y el espacio discal es
ancho, el cndilo estar en contacto con las zonas intermedia y posterior del disco.
Cuando el cndilo se desplaza la suficientemente hacia adelante para conseguir que la
fuerza de retraccin de la lmina retrodiscal superior supere la fuerza del tono muscular
del pterigoideo externo superior, el disco gira hacia atrs en el grado que le permite la
anchura del espacio discal, y cuando el cndilo vuelve a la posicin de reposo el
pterigoideo externo superior supera otra vez.
Al morder alimentos con fuerza se observa la importancia del pterigoideo externo superior
que evita la separacin de las superficies articulares y la luxacin, girando al disco hacia
delante sobre el cndilo, de tal forma que el borde posterior ms grueso del disco
mantenga el contacto articular, manteniendo as la estabilidad articular durante el cierre
con fuerza de la masticacin.
Principios ortopdicos a recordar, en funcin mecnica normal del ATM:
-Los ligamentos no funcionan en la funcin normal del ATM, solo limitan determinados
movimientos articulares y permite otros.
-Los ligamentos no se distienden, (capacidad de recuperar la longitud original), slo se
pueden estirar (aumentar de longitud), y de alargarse estos, la funcin del ATM suele
quedar comprometida.
-Las superficies articulares del ATM deben de mantenerse en contacto constantemente, y
esto gracias a los msculos elevadores (temporal, masetero y pterigoideo interno)

CLASIFICACIN DE LOS TRASTORNOS TEMPOROMANDIBULARES

1.- Trastornos funcionales de los msculos:

Co-contraccin protectora (fijacin muscular).


Dolor muscular local (Mialgia no inflamatoria).
Miospasmos (Mialgia de contraccin tnica).
Trastornos
milgicos
regionales
(mialgia

por

punto

gatillo).

2.- Trastornos funcionales de las articulaciones temporomandibulares:

Luxacin disco condilar reductible


Luxacin disco condilar irreductible

3.- Incompatibilidad estructural de las superficies articulares:

Inclinacin de la eminencia articular, morfologa del cndilo y fosa, laxitud articular,


insercin del msculo pterigoideo lateral superior.
Adherencias y adhesiones.
Subluxacin (bloqueo abierto o dislocacin articular).
Luxacin espontnea.

4.- Trastornos articulares inflamatorios:

Sinovitis (inflamacin de la membrana sinovial).


Capsulitis (inflamacin del ligamento capsular).
Retrodiscitis.
Artritis: traumtica, infecciosa, reumatoide.

5.- Otros signos y sntomas asociados con los trastornos temporomandibulares:

CEFALEA
Cefalea vascular
Cefalea tensional
Sntomas otolgicos

1.- TRASTORNOS FUNCIONALES DE LOS MUSCULOS

Co-contraccin protectora (Fijacin muscular)

Se trata de una respuesta del SNC frente a la lesin o la amenaza de lesin, cuya
secuencia normal de la actividad muscular parece alterarse de forma que se proteja a la
aparte amenazada de una mayor lesin. Por ejemplo, en el sistema masticatorio, un
paciente que experimente una co-contraccin presentar un aumento de la actividad
muscular en los msculos elevadores durante la apertura de la boca. Durante el cierre de
sta, ese aprecia un incremento de la actividad en los depresores.
La co-contraccin protectora no es un trastorno patolgico, aunque cuando es prolongado
puede dar lugar a sntomas milgicos.
La etiologa de la co-contraccin protectora puede ser cualquier alteracin en los
estmulos sensitivos o de propiocepcin de las estructuras asociadas.
Esta co-contraccin se manifiesta clnicamente como una sensacin de debilidad
muscular despus de alguna alteracin. El paciente no muestra dolor cuando el msculo
esta en reposo, pero sus usos suele aumentar el dolor.
Si la co-contraccin protectora se mantiene durante varias horas o incluso das, puede
comprometer el tejido muscular y se puede desarrollar un problema muscular local.

Dolor Muscular Local (Mialgia no Inflamatoria)

A menudo es la primera respuesta del tejido muscular a una co-contraccin prolongada,


este dolor muscular local es un trastorno caracterizado por alteraciones en el entorno local
de los tejidos musculares.
Se caracterizan por la liberacin de ciertas sustancias algognicas (bradicinina, sustancia
P) que producen dolor.
A parte de la co-contraccin protectora, los traumatismos locales o el uso excesivo del
msculo son otras causas de dolor muscular local.
El dolor muscular local es una causa del dolor profundo, y ste a su vez puede provocar
una co-contraccin protectora adicional que llevara a un mayor dolor muscular local, lo
que podra crear un dolor muscular cclico.
El dolor muscular local se manifiesta clnicamente por un dolor de los msculos a la
palpacin y un aumento del dolor con la funcin.

Miospasmos (mialgia de contraccin tnica)

Se trata de una contraccin muscular tnica inducida por el SNC.


Los miospasmos, aunque si se producen en los msculos masticatorios, no suelen ser
comunes.
Su etiologa no se ha documentado adecuadamente, pero los trastornos musculares
locales parecen favorecer sin duda los miospasmos, estos trastornos comportan una
fatiga muscular y alteraciones en los balances electrolticos locales.
Dado que un msculo que presenta un espasmo esta contrado, se producen cambios
posicionales importantes de la mandbula segn el msculo o msculos afectados. Estas
alteraciones posicionales crean determinadas maloclusiones agudas. Los miospasmos se
caracterizan tambin por unos msculos muy duros a la palpacin.

Trastornos milgicos regionales (mialgia por punto gatillo)

El dolor miofascial es un trastorno de dolor migeno regional caracterizado por reas


locales de banda de tejido muscular duro e hipersensible, que reciben el nombre de
puntos gatillos. Este tipo de dolor fue descrito por primera vez por Travell y Rinzler en
1952.
El sndrome de disfuncin dolorosa miofascial se ha utilizado en odontologa como un
trmino genrico para indicar cualquier trastorno muscular (no intracapsular).
La naturaleza exacta de un punto gatillo no se conoce. Un punto gatillo es una regin muy
circunscrita en que parecen contraerse tan solo unas pocas unidades motoras, si se
contraen todas las unidades motoras de un msculo, la longitud de ste se acortar. Este
trastorno se denomina miospasmo. Dado que un punto gatillo posee slo un grupo
reducido de unidades motoras que se contraen, no se produce un acortamiento general
del msculo como consecuencia del miospasmo.
La etiologa del dolor miofascial es compleja. Travell y Simona han descrito ciertos
factores locales y sistmicos que parecen estar asociados, como los traumatismos, la
hipovitaminosis, el mal estado fsico, la fatiga y las infecciones vricas. Otros factores
importantes son quizs el estrs emocional y los estmulos dolorosos profundos. La
manifestacin clnica ms frecuente del dolor miofascial es la presencia de reas locales
de bandas de tejido muscular duras e hipersensibles denominadas puntos gatillos.
Aunque la palpacin de estos puntos produce dolor, la sensibilidad muscular local no es el
sntoma ms frecuente de los pacientes que presentan un dolor por punto gatillo
miofascial.

Las manifestaciones ms frecuentes giran en torno a los efectos de excitacin central


creados por estos puntos. En muchos casos, los pacientes solo pueden apreciar el dolor
referido y no detectar en absoluto estos puntos. Un ejemplo clsico es el dolor referido en
la sien que causa el punto gatillo en el trapecio, siendo la manifestacin principal la
cefalea temporal.

2.TRASTORNOS
FUNCIONALES
TEMPOROMANDIBULARES

DE

LAS

ARTICULACIONES

Alteraciones del compIejo cndilo,-disco

Tiene su origen en una alteracin de la relacin cndilo-disco. Esta prdida de movimiento


discal normal puede producirse cuando hay un alargamiento de ligamentos colaterales
discales y la lmina retrodiscal inferior. El adelgazamiento del borde posterior del disco
predispone tambin a este tipo de trastornos.
Los tres tipos de alteraciones del complejo cndilo-disco son:

1. Desplazamientos discales
2. Luxacin discal con reduccin
3. Luxacin discal sin reduccin

Desplazamientos discales

Se produce una distensin de la lmina retrodiscal inferior y el ligamento colateral discal.


El disco toma una posicin ms anterior por la accin del msculo pterigoideo externo
superior.
Si la traccin es constante, el adelgazamiento del borde posterior del disco puede permitir
una posicin an ms anterior.
Puede producirse un desplazamiento de translacin anormal del disco sobre el cndilo
durante la apertura. Al movimiento se le asocia un clic solo en apertura (clic simple) o en
apertura y cierre

Luxacin discal con reduccin

Debido a mayor alargamiento el disco se desplaza a travs de todo el espacio discal


dejando de articularse con el cndilo, si se reposiciona, se trata de una luxacin con
reduccin.
A menos que la mandbula se desplace hasta el punto de reducir el disco, el paciente
presenta una limitacin en la amplitud de la apertura.
Cuando la apertura reduce el disco, se produce una desviacin apreciable en trayecto de
apertura
La caracterstica principal ser, presencia de ruidos articulares como clics intensos y
bruscos en el momento en el que el disco vuelve a su posicin.
Este trastorno puede ser o no doloroso, segn la intensidad y la duracin del bloqueo y la
integridad de las estructuras de la articulacin. Sea agudo o crnico, tiene como etiologa
los antecedentes de macrotrauma, microtraumas como bruxismo o inestabilidad
ortopdica, algn defecto en el desarrollo de las superficies articulares, trastornos
fisiopatolgicos y metablicos que produzcan degradacin del lquido sinovial o laxitud de
la articulacin.
Cuando los episodios de bloqueo se hacen ms frecuentes y crnicos los ligamentos se
alteran y se pierde la inervacin El dolor pasa a estar menos asociado a los ligamentos y
ms relacionado con las fuerzas que reciben los tejidos retro discales.

Tratamiento
Las placas de reposicionamiento anterior tienen un pequeo efecto en el patrn de
movimiento condilar.
Ideal restablecer la posicin cndilo disco. Se requiere tratamiento cuando se experimenta
dolor en la mandbula o dificultades de movilidad. Si ste se presenta apenas aparecen
los sntomas, el odontlogo puede hacer que el disco retroceda a su posicin normal. Si la
persona ha padecido esta dolencia menos de 3 meses, el odontlogo puede colocar una
placa que sostenga la posicin de la mandbula hacia adelante. Esta placa mantendr el
disco en posicin, permitiendo que los ligamentos de sostn se tensionen. Despus de 2
a 4 meses, el odontlogo adapta la placa para permitir que la mandbula vuelva a su
posicin normal, con la expectativa de que el disco permanezca en su lugar.
Estas placas podran reducir incluso el dolor al disminuir las cargas opuestas en la
articulacin.

Luxacin discal sin reduccin

Este trastorno aparece cuando el Individuo no puede restablecer la posicin normal del
disco luxado sobre el cndilo.
Cuando se pierde la elasticidad de la lmina retrodiscal superior, la recolocacin del disco
resulta ms difcil. Cuando el disco no se reduce, la traslacin del cndilo hacia delante
fuerza simplemente el desplazamiento del disco delante del cndilo.
Se pueden producir click antes del bloqueo pero no apartir del momento de la luxacin del
disco, este click desparece.
La articulacin con el disco en luxacin funcional sin reduccin no permite una traslacin
completa de su cndilo, mientras que la otra articulacin funciona con normalidad Por
tanto, cuando el paciente abre mucho la boca. La lnea media de la mandbula se desva
hacia el lado afectado
Los pacientes pueden presentar dolor cuando la mandbula se desplaza hacia el punto de
limitacin, pero el trastorno no tiene por qu acompaarse de dolor
Si el bloqueo cerrado persiste, el cndilo se situar crnicamente sobre los tejidos
retrodiscales. stos no poseen una estructura anatmica que les permita aceptar fuerzas.
El dolor puede ser agudo inicialmente, pero al pasar el tiempo pueden ocurrir dos
situaciones:
Que se fribrosan los tejidos retrodiscales cesando el dolor
Que persista un dolor no tan fuerte como el inicial y se entre a la etapa de crepitacin y
destruccin de las superficies articulares del cndilo- eminencia articular del temporal,
generndose una artrosis de la atm.
Tratamiento
Se puede utilizar un relajante muscular antes de acostarse, Terapia fsica, movilizacin del
tejido suave, manipulacin de la articulacin e instrucciones para el cuidado en casa,
Inyeccin con anestesia de la articulacin temporo-mandibular, lidocana o Mepivicaina al
3% sin epinefrina.

3.- INCOMPATIBILIDAD ESTRUCTURAL DE LAS SUPERFICIES ARTICULARES:

Superficies articulares

En una articulacin sana las superficies articulares son duras, suaves y estn lubricadas
por el lquido sinovial, diversas inestabilidades ortopdicas, o microtraumas que pueden
alterar stas superficies articulares y con ello la lubricacin normal de la articulacin.

Los traumatismos son el principal factor etiolgico en los problemas de adherencias de la


ATM, sobre todo los traumatismos con boca cerrada que crean abrasin severas en las
superficies articulares que dan lugar a las adherencias.
La hemartrosis (sangrado en el interior de la articulacin) es tambin otra de las causas
de adhesiones, ya que los productos de degradacin de la sangre sirven
como matriz para las uniones fibrosas de la adherencias y en muchos casos se puede dar
calcificaciones. Esta hemartrosis se puede dar por ruptura de los tejidos retrodiscales,
por accin de un traumatismo mandibular. Estas adhesiones pueden formar
calcificaciones.
Si la morfologa del disco, del cndilo o de la fosa se altera, la funcin articular puede
deteriorarse, por ejemplo una protuberancia sea del cndilo o en la fosa o algn
adelgazamiento o perforacin del mismo disco. Estos cambios de forma pueden causar
chasquidos y enganches de la mandbula similares a los que se observan en los
desplazamientos discales funcionales.

Adhesiones

Se produce cuando una adherencia se prolonga en el tiempo y acaba por cronificarse. Por
ejemplo, los ligamentos capsular anterior y colaterales discales, pueden sufrir como
consecuencia de una adherencia prolongada disco-fosa, un alargamiento, y as el cndilo
se traslada hacia delante dejando el disco detrs, es lo que se conoce como disco inmvil
o disco fijo, que presenta una apertura normal, pero un cierre sin mxima
intercuspidacin, y el paciente tiene que realizar movimientos excntricos
para poder llegar a dicha posicin. Por todo ello, se piensa que la mayora de los
desplazamientos discales posteriores, son debidos a un problema originario de
adherencias.
-

adherencias y adhesiones: adherencias conllevan una unin pasajera de las


superficies articulares, mientras que las adhesiones son ms permanentes

Cuando intenta abrir la boca, nota una resistencia hasta que se produce un chasquido de
modo brusco y se restablece la funcin normal. Este fenmeno corresponde a la
separacin de las superficies que se encontraban pegadas. Los chasquidos debidos a
adherencias pueden diferenciarse de los que se asocian a desplazamientos por el hecho
de que llenen lugar slo despus de un perodo de carga esttica. Despus del nico
chasquido, la articulacin no produce ms ruidos durante las siguientes aperturas y
cierres y la fosa se pegan, inhibiendo el movimiento de traslacin normal. Por lo general,
el paciente puede separar los dientes tan slo 23 a 30 mm. Este trastorno es similar al del
bloqueo cerrado. El diagnstico se hace con la obtencin de una historia clnica cuidadosa
Los macro y los microtraumatismos son el principal factor etiolgico en los problemas de
adherencias de le ATM. Cuando un traumatismo altere las superficies articulares, stas
pueden sufrir una abrasin que d lugar a problemas de adherencia el traumatismo con
la boca cerrada suele ser el tipo especfico de lesin que causa adherencias. Cuando la

mandbula sufre un golpe estando los dientes en oclusin, las principales estructuras que
sufren la fuerza del impacto son las superficies articulares y los dientes, este tipo de lesin
puede alterar las superficies lisas y sin roce de la articulacin. Otra causa de las
adherencias es la hemartrosis, es decir, el sangrado en el interior de la articulacin,
producindose la presencia de productos derivados de degradacin de la sangre parece
producir une matriz para las uniones fibrosas que se encuentran en estas adherencias.

Subluxacin e hipermovilidad:

La anatoma articular normal permite un movimiento bastante suave del cndilo en su


traslacin hacia abajo sobre la eminencia articular. La eminencia articular muestra una
pendiente posterior inclinada y corta, la pendiente anterior suele ser ms alta que la cresta
de la eminencia
Las observaciones clnicas de algunas articulaciones revelan que al abrir la boca hasta el
mximo de su amplitud. Se produce una pausa momentnea, seguida de un salto brusco
hasta la posicin de mxima apertura, sin ruido de clic, sino que se acompaa de un
sonido de golpe sordo. Durante la apertura mxima, los polos laterales de los cndilos
muestran un salto hacia delante (es decir, subluxacin). Causando una depresin
preauricular apreciable. Esta situacin recibe el nombre de subluxacin o hipermovilidad.
Por esta caracterstica, es que al abrir ms la boca, la ltima parte del movimiento de
traslacin se produce con un desplazamiento conjunto del cndilo y el disco formando una
unidad, y crea el salto rpido y el golpe seco.

Luxacin espontanea (bloqueo abierto)

Es cuando en ocasiones el paciente abre la boca ms de su lmite normal, la mandbula


se bloquea y el paciente no puede cerrar la boca. Se produce de forma caracterstica en
un paciente en el que la anatoma de la fosa permite la subluxacin. Se produce igual que
una subluxacin hasta la apertura mxima, luego, al aplicar una presin para forzar una
apertura mayor, la fijacin tensa del ligamento capsular anterior causa una rotacin del
cndilo y el disco, desplazando a ste ms hacia delante y a travs del espacio discal,
ste colapsa cuando el cndilo pasa por los tejidos retrodiscales y ello atrapa el disco en
una posicin avanzada. Lo normal sera que la lmina retrodiscal impida el
desplazamiento del disco hacia delante y que el pterigoideo est inactivo en esa posicin
de gran apertura, pero lo cierto, es que en estos pacientes no se da. Esto sucede en
momentos como bostezos o intervenciones quirrgicas que suelen ser prolongadas.
La reaccin del paciente al querer cerrar la boca, produce la actividad de
los msculos elevadores que hacen que se colapse an ms el espacio discal y se
prolongue ms la luxacin, y produce dolor por la tensin de las fibras de la lmina
retrodiscal inferior que no son elsticas (Kai, 1992; Dos Santos, 1995).

Esta luxacin tampoco es patolgica y no slo se produce en articulaciones con defectos


estructurales, sino que se puede producir en cualquier articulacin normal que se ha
desplazado ms all de sus lmites normales.
La clnica es muy amplia, existe rango excesivo de apertura, apertura no dolorosa y el
paciente slo realiza la apertura mxima en dos tiempos, y al observar al paciente de
lado, despus de esa pausa momentnea, los polos laterales de los cndilos brincan
bruscamente hacia delante hasta la posicin de mxima apertura y causan una depresin
prearticular que se puede observar y palpar. El brinco se acompaa de un "pop" fuerte al
terminar el movimiento de traslacin.
En este caso el mdico de atencin debe saber cmo realizar una reduccin de la
luxacin espontnea: colocar los dedos pulgares del clnico envueltos en una gasa sobre
los segundos molares del paciente y desde ah aplicar una fuerza firme hacia abajo
mientras los dedos que envuelven la rama horizontal de la mandbula la traccionan hacia
arriba.

4.- TRASTORNOS ARTICULARES INFLAMATORIOS

Es un grupo de alteraciones en la que diversos tejidos que constituyen


la estructura articular se inflaman como resultado de una lesin o una ruptura. A diferencia
de los trastornos de alteracin discal, en que el dolor suele ser momentneo y se asocia
al movimiento articular, los trastornos inflamatorios se caracterizan por un dolor sordo y
constante que se acenta con el movimiento de la articulacin (McNeill, 1992; Bell, 1990;
Okesson, 1992).

Trastornos articulares inflamatorios

Se trata de un grupo de alteraciones en que diversos tejidos que constituyen estructura


articular se Inflaman como resultado de una lesin o una ruptura Pueden afectar a
cualquiera de las estructuras articulares o a todas ellas Los trastornos que entran dentro
de esta categora son las sinovitis, las capsulitis. Las retrodiscitis y las artritls tambin
existen algunos trastornos inflamatorios relacionados con estructuras asociadas a la ATM
A diferencia de los trastornos de alteracin disc al, en los que el dolor suele ser
momentneo y se asocia al movimiento articular, los trastornos inflamatorios se
caracterizan por un dolor sordo y constante que se acenta con el movimiento de la
articulacin
Sinovitis. Cuando los tejidos sinoviales que recubren los fondos de saco de la articulacin
se inflaman, el trastorno se denomina sinovitis. Este tipo de dolor se caracteriza por un
dolor intracapsular constante que se intensifica con el movimiento articular Se suele
producir por cualquier trastorno irritante en el interior de la articulacin, Puede deberse a
una funcin inusual o a un traumatismo. Por lo general. Es difcil diferenciar clnicamente

los trastornos inflamatorios entre s. ya que las formas de presentacin clnica son muy
similares Cuando se inflama el ligamento capsular, el trastorno se denomina capsulitis
Por lo general se manifiesta clnicamente por un dolor a la palpacin en el polo externo
del cndilo Causa dolor Incluso en la posicin articular esttica, pero el movimiento
articular suele aumentar el dolor Aunque existen numerosos factores etiolgicos que
pueden contribuir a producir la capsulitis. el ms frecuente es el macrotraumatismo sobre
todo las lesiones cori la boca abierta) As pues, siempre que tenga lugar una elongacin
brusca del ligamento capsular y se observe una respuesta inflamatoria, es probable que
se detecte un traumatismo en los antecedentes del paciente. La capsulitis puede aparecer
tambin secundariamente a una lesin e inflamacin de los tejidos adyacentes.

Capsulitis:

Es cuando se inflama el ligamento capsular, generalmente por elongacin brusca de este


ligamento. Genera un dolor a la palpacin en el polo externo del cndilo o en posicin
articular esttica y que aumenta con la funcin, hay una movilidad disminuida, puede
llegar a haber edema, con lo que el cndilo se desplaza hacia abajo desocluyendo los
dientes posteriores homolateralmente. Radiogrficamente tampoco es observable ya que
la cpsula es un tejido blando. El factor etiolgico ms comn es el macrotraumatismo
(sobretodo lesiones de boca abierta) unido a los factores etiolgicos de la sinovitis.

Retrodiscitis:

Es la inflamacin de los tejidos retrodiscales (zona bilaminar) cuando el cndilo aplasta el


tejido, que es ricamente inervado y vascularizado y no soporta cargas, puede causar una
inflamacin o ruptura. Este trastorno se caracteriza por un dolor sordo y constante, que
dura mientras el cndilo est situado en esta posicin, situado en el rea articular que se
suele confundir con una otitis. A menudo aumenta al apretar los dientes, pero no se
incrementa cuando muerde fuertemente con un separador bucal, ya que ah estamos
separando el cndilo del espacio retrodiscal. Tambin presenta una disminucin de la
movilidad.
Si esta inflamacin llega a ser importante, puede haber una hinchazn, que desplace al
cndilo un poco hacia delante y hacia abajo y clnicamente se ve una mal oclusin aguda,
cuando hay un desengranaje de los dientes posteriores homolaterales y un contacto
intenso de los caninos contralaterales.
Al igual que en la capsulitis, los traumatismos son la principal causa de la retrodiscitis. Los
macrotraumas con boca abierta pueden ocasionar un movimiento brusco del cndilo
sobre los tejidos retrodiscales y los microtraumas pueden causar desplazamiento discal,
tambin se pueden producir por sobrecarga y degeneracin cartilaginosa. Cuando el disco
se adelgaza y los ligamentos se elongan. La primera rea afectada es la lmina
retrodiscal inferior que permite un desplazamiento discal todava mayor que de continuar
se produce una luxacin del disco que fuerza a todo el cndilo a articularse con los tejidos

retrodiscales y puede llevar a una perforacin del disco por lo que el cndilo llega a
atravesarlos y se articula con la fosa, incrementando el carcter irreversible de la lesin.

Artritis:

Son un grupo de trastornos donde se observan alteraciones de destruccin sea. La ms


frecuente es la osteoartritis (tambin llamada artropata degenerativa) que se trata de
un proceso destructivo en que se alteran las superficies articulares seas del cndilo y la
fosa, en general se considera una respuesta del organismo por sobrecarga en una
articulacin.
Si las fuerzas de carga persisten y la superficie articular se reblandece (condromalacia) el
hueso articular empieza a reabsorberse, tambin por superficies erosionadas y aplanadas
se llega a la aparicin posterior de signos radiolgicos de osteoartritis (estos signos slo
se aprecian en las fases posteriores de la osteoartritis y puede que no reflejen con
exactitud el grado de afectacin)
Tambin se puede llegar a osteoartritis por la perforacin del disco por un aumento
desproporcionado de las cargas o luxacin del disco; el cndilo y fosa contactan entre s y
el rozamiento traumtico comienza a lesionar las superficies. La osteoartritis puede ser
activa o estable. La osteoartritis activa se caracteriza por el deterioro y abrasin de las
superficies de los tejidos articulares.
El cartlago articular experimenta un proceso bioqumico de desintegracin que lo debilita
y este proceso incluye la formacin de hueso secundario. La osteoartritis a menudo es
dolorosa, y los sntomas se acentan con el movimiento mandibular, por lo que la funcin
mandibular queda muy restringida, empeora a ltima hora del da. Las crepitaciones son
poco frecuentes, tambin pueden haber ruidos mltiples. El paciente presenta dolor a la
apertura y desviacin hacia el lado afectado.
Este trastorno puede aparecer en cualquier momento en que la articulacin sufra un
exceso de carga, pero se asocia, ms con luxacin y perforacin del disco.
Radiogrficamente las superficies presentan un aspecto erosionado y aplanado, queda
confirmado por la presencia de osteofitos. Aunque la osteoartritis se clasifique dentro de
los trastornos inflamatorios no se trata de una verdadera alteracin inflamatoria, ya que a
menudo, una vez reducida la carga, el estado artrtico puede pasar a ser adaptativo y
denominarse osteoartrosis u osteoartritis estable, donde el paciente ya no refiere
sintomatologa dolorosa, el pronstico es excelente, pues hay remodelacin de las zonas
afectadas. Para algunos autores se debe al desequilibrio fisiolgico entre
el estrs aplicado a una articulacin y la habilidad fisiolgica que los tejidos blandos, el
cartlago y el hueso, tengan para absorberlo (Stegenga, 1989; Mills, 1994; Helmy, 1988).
Tambin existen otros tipos de artritis, como la poliartritis, que es la inflamacin de la
articulacin y cambios estructurales secundarios a una condicin sistmica poliartrtica,
incluye varios trastornos como la artritis traumtica, infecciosa, reumatoidea, gota, etc.

La artritis traumtica, es secundaria a macrotraumatismos, el paciente se queja de


artralgias constantes que aumentan con el movimiento, limitacin de la apertura
mandibular secundaria al dolor y si hay edema, la maloclusin se agudiza.
La artritis infecciosa, es una reaccin inflamatoria estril relacionada con una enfermedad
sistmica o una respuesta autoinmune. Cuando es no estril, es por invasin bacteriana,
existe dolor constante acentuado por el movimiento, tumefaccin articular y aumento de
la temperatura. La artritis reumatoide, es generalmente de etiologa desconocida o
trastorno fisiopatolgico, estn afectadas mltiples articulaciones, y el cndilo mandibular
puede llegar a degenerar, por lo que se puede empezar a perder soporte y provocar una
maloclusin aguda (mordida abierta anterior y contactos posteriores fuertes).
Todas las poliartritis se suelen producir por etiologa fisiopatolgica: artritis reumatoide,
lupus eritematoso, gota, espndiloartropatas, tambin por trastornos autoinmunes o del
tejido conectivo, sndrome de Sjogren, etc. y siempre suelen presentar dolor localizado
provocado por funcin, palpacin y sobrecarga, crepitacin articular (sonido de una rama
seca), disminucin de la movilidad, mordida abierta anterior y mltiples articulaciones
asociadas.

La osteoartritis a menudo es dolorosa y los sntomas se acentan con el movimiento


mandibular La crepitacin (es decir, ruidos articulares speros) es un signo frecuente de
este trastorno La osteoartritis puede aparecer en cualquier momento en que la articulacin
sufra un exceso de carga. pero se asocia la mayora de las veces a la luxacin o la
perforacin del disco Con el paso del tiempo se destruyen las superficies articulares
fibrosas densas y se producen alteraciones seas. Radiogrficamente. las superficies
presentan un aspecto erosionado y aplanado. Cualquier movimiento de stas produce
dolor, por lo que la funcin mandibular queda muy restringida

5. OTROS SIGNOS Y SNTOMAS


TEMPOROMANDIBULARES

ASOCIADOS

CON

LOS

TRATORNOS

Cefalea

La cefalea es uno de los problemas de dolor ms frecuentes del sufrimiento humano. El


clnico debe tener presente que no es un trastorno, sino un sntoma creado por una
alteracin Por tanto el terapeuta debe identificar el trastorno real que causa la cefalea
antes de poder instaurar un tratamiento.
Cuando la cefalea tiene su origen en estructuras masticatorias, el dentista puede
desempear un papel muy importante en el tratamiento del dolor .Varios estudios sugieren
que la cefalea es un sntoma frecuente relacionado con TTM .

El clnico debe ser capaz de diferenciar las cefaleas que pueden responder a un
tratamiento odontolgico de aqullas en las que no es as Un profesional bien preparado
debe determinar esta relacin antes de iniciar la terapia, a fin de evitar la aplicacin de
intervenciones innecesarias

Cefalea vascular

En general, la cefalea vascular es decir, la migraa se manifiesta como un dolor intenso,


pulstil y unilateral que es muy debilitante. A menudo, va acompaado de nuseas,
fotofobia y fonofobia que dura de 4 a 72 horas y suele ceder con el sueo Algunos
pacientes experimentan un aura unos 5-15 minutos antes de que comience el dolor.
Se ha asociado la presencia de actividad parafuncional. como el bruxismo nocturno, con
las migraas matutinas

Cefalea tensional

Esta cefalea se manifiesta por un dolor sordo, mantenido y constante Con frecuencia se
describe corno la sensacin de tener una banda opresiva en la cabeza No suelen ser
claudicantes. En otras palabras, los pacientes indican que realizan sus actividades diarias
a pesar de experimentar la cefalea La mayora de ellas son bilaterales y pueden durar
das o incluso semanas No se acompaan de auras y las nuseas no son frecuentes, a
menos que el dolor llegue a ser muy intenso
Son numerosos los factores etiolgicos que producen la cefalea tensional Sin embargo,
uno de los orgenes ms frecuentes de sta es el dolor miofascial Cuando aparecen
puntos gatillo en msculos, el dolor profundo que se nota a menudo produce un dolor
heterotpico que se expresa en forma de cefalea apartado sobre dolor.
Dado que este tipo de cefalea puede estar relacionado con estructuras masticatorias, el
dentista debe ser capaz de diferenciarla de la migraa. para poder instaurar la terapia
apropiada

Sntomas otolgicos

Se han revisado los signos y sntomas ms frecuentes de los TTM Sin embargo, existen
otros signos que aparecen menos. A menudo, aunque pueden estar relacionados tambin
con alteraciones funcionales del sistema masticatorio. Algunos de ellos giran en torno a
sntomas ticos. como el dolor
El dolor de odo puede ser de hecho un dolor de la ATM percibido en una localizacin ms
posterior. Slo una zona fina del hueso temporal separa la ATM del meato auditivo externo

y el odo medio Esta proximidad anatmica. junto con un origen filogentico similar y la
inervacin nerviosa, pueden confundir al paciente a la hora de localizar el dolor.
Asimismo, los pacientes presentan a menudo una sensacin de plenitud en el odo o de
entumecimiento del mismo, Estos sntomas pueden explicarse analizando la anatorna La
trompa de Eustaquio conecta la cavidad del odo medio con la nasofaringe (es decir. la
parte posterior de la garganta) Durante la deglucin el paladar se eleva, cerrando la
nasofaringe Cuando ste est elevado, el musculo tensor del mismo se contrae Ello hace
que la trompe de Eustaquio adopte una forma recta. Igualando la presin del aire entre el
odo medio y la garganta. Cuando el msculo tensor del paladar no consigue elevar y
enderezar la trompa de Eustaquio se percibe una sensacin de taponamiento en el odo