Lugar y Fecha: ______________________________________de

_____________________de________
Seora:
Directora del Colegio Privado Mixto El Formador
San Rafael la Independencia, Huehuetenango
Presente.
Distinguida Seora:
Atentamente me dirijo a usted para manifestarle por este medio que como padre,
madre
de
familia,
tutor
y/o
encargado
del
estudiante:
__________________________________________________, AUTORIZ la participacin de
mi hijo (a) en la trada de la llama de la libertad al Departamento de
Quetzaltenango los das 12,13 y 14 de septiembre del ao 2016.
En consideracin a dicha autorizacin, declaro que el (la) mencionado (a) estudiante
tiene los deseos de participar en este evento y estoy de acuerdo en asumir los
riesgos incidentales que incluyen tal actividad.
Agradeciendo su confianza a la presente me suscribo de usted.

Att.

Firma del Padre, Madre de Familia

Tutor y/o Encargado, Nombre del Padre, Madre de familia

____________________________________________
DPI del Padre, Madre de Familia, Tutor y/o Encargado
Nmero de Celular: ________________