Protenas en nutricin artificial

Patologa renal aguda y crnica

MERCEDES VZQUEZ, PEDRO P. GARCA LUNA

Unidad de Nutricin. Servicio de Endocrinologa
Hospital Universitario Virgen del Roco. Sevilla

Publicacin acreditada por:

 2005 EDIKAMED S.L

Josep Tarradellas, 52 08029 Barcelona

Francisco Silvela, 36, 1 28028 Madrid
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comprendidos la reprografa y el tratamiento informtico y la distribucin de ejemplares de ella mediante alquiler o prstamo pblicos.

Introduccin
Protenas: estructura y clasificacin . . . . . . . . . . . . . .
Aminocidos: clasificacin y funcin . . . . . . . . . . . . .
Digestin, absorcin y metabolismo de las protenas
Calidad proteica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Rin y protenas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Bibliografa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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4
7
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Protenas: estructura y clasificacin

Las protenas son uno de los componentes
vitales del organismo. Lo mismo que los
hidratos de carbono y los lpidos, se componen de carbono, hidrgeno y oxgeno, pero
se diferencian por su contenido en nitrgeno (16 %), que es lo que permite asumir
distintas estructuras y con ello mltiples funciones fundamentales para el desarrollo de la
vida.
El componente bsico de la protena es el
aminocido (fig. 1). Existe una gran variedad
de aminocidos y veinte de ellos son los que
se combinan para formar pptidos, y con ello
protenas. La unin entre dos aminocidos se
realiza mediante un enlace (CONH) al
que llamamos peptdico. Cuando se unen
menos de diez forman oligopptidos y a las
cadenas que contienen mayor nmero se las
denomina polipptidos. Las protenas suponen un nivel estructural superior de polipptidos, caracterizados por un alto peso molecular y una conformacin espacial determi-

nada. La disposicin estructural va a determinar la funcionalidad. Se definen dos grandes

grupos: las protenas fibrosas, de estructura
alargada, suelen tener funciones de defensa,
contrctiles o estructurales, mientras que la
mayora de las protenas con funciones de
enzima, reguladoras o de transporte tienen
una estructura globular. Podemos establecer
varios niveles estructurales segn entre qu
cadenas y qu tipo de enlace existe:
Estructura primaria: secuencia de aminocidos que conforma un pptido.
Estructura secundaria: consecuencia de la
formacin de puentes de hidrgeno, ya
sea entre los aminocidos de la misma
cadena, disposicin en hlice alfa (fig. 2) o
de distintas cadenas, disposicin en hoja
plegada o beta (fig. 3).
Estructura terciaria: formacin de enlaces
dbiles en las cadenas peptdicas que
determina el plegamiento de las mismas.

H
I
N2NCCOOH
I
R1
FIGURA 1. Componente bsico de la protena.

FIGURA 2. Estructura secundaria: disposicin

en hlice alfa.

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Protenas en nutricin artificial

FIGURA 3. Estructura secundaria: disposicin

en hoja plegada o beta.
Estos enlaces pueden ser de disulfuro,
hidrgeno o hidrfobos.
Estructura cuaternaria: unin de varias
cadenas polipeptdicas en la que cada una
de las cuales conforma su propia estructura terciaria.

Las protenas se pueden clasificar tambin

en simples y conjugadas. Las simples son las
que se componen exclusivamente por aminocidos y pueden ser solubles, como la albmina y globulina, que se localizan en los fluidos corporales, o bien no solubles, como la
miosina, que forman parte de los tejidos. El
grupo de protenas conjugadas se define por
la presencia de un compuesto no proteico
unido a la cadena peptdica, a la que proporciona una capacidad funcional que por s
mismo ninguno de los dos elementos tendra.
Es el caso de las nucleoprotenas del ARN y
ADN (el grupo prosttico es un cido
nucleico), mucoprotenas y glucoprotenas
(polisacridos), lipoprotenas (lpidos), etc.

Aminocidos: clasificacin y funcin

Existen cientos de aminocidos en la naturaleza, pero slo veinte forman parte de la
estructura de las protenas (tabla 1). Lo
caracterstico de los aminocidos proteingenos es que son L-alfa-aminocidos. Esto
quiere decir que su disposicin espacial es
levgira. Los aminocidos se pueden clasificar
segn distintos criterios que, en general, se
relacionan con las caractersticas fisicoqumicas de su radical especfico. Desde el punto
de vista nutricional, se distinguen aminocidos esenciales y no esenciales (tabla 1).
Los esenciales son aquellos en cuya sntesis
est involucrado un cetocido no producido

en el organismo humano y que por tanto ha

de ser obtenido de forma exgena. Son ocho
los que cumplen esta caractersticas: valina,
leucina, isoleucina, treonina, lisina, metionina,
fenilalanina y triptfano.
Sin embargo, el concepto de aminocido
esencial viene matizado por varios hechos.
La sntesis de los aminocidos, a grandes rasgos, se resume en la aminacin de los cetocidos derivados del metabolismo de los
hidratos de carbono, pero nuestro organismo slo puede obtener el nitrgeno amnico del catabolismo de los propios aminocidos. Por lo tanto, el aporte de una cantidad

Tabla 2. Aminocidos proteingenos: no esenciales y esenciales

Aminocidos no esenciales
Glicina
Alanina
Tirosina
Serina
Cistena
cido glutmico

Glutamina
cido asprtico
Asparragina
Arginina
Histidina
Prolina

Aminocidos esenciales
Valina
Leucina
Isoleucina
Fenilalanina

Triptfano
Treonina
Metionina
Lisina

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Patologa renal aguda y crnica
Tabla 2. Funcin de los aminocidos y las protenas
Aminocidos

Protenas

1. Sntesis de pptidos y protenas (cuantitativamente la ms importante)

2. Neurotransmisores (glutamato, glicina)
3. Formacin de aminas bigenas
(histidinahistamina; tirosina tiramina...)
4. Funcin metilante (metionina S-adenosil
metionina)
5. Formacin de compuestos nitrogenados (aminoazcares, aminoalcoholes, carnitina; creatina, porfirinas, bases pricas)

1.
2.
3.
4.
5.

suficiente de protenas es esencial para

permitir la sntesis de todos los aminocidos,
y adems debe incluir necesariamente todos
los aminocidos esenciales. Por ltimo, existen cuatro aminocidos que revisten cierta
peculiaridad, como son histidina, arginina, cistena y tirosina. En el caso de la histidina, es
sintetizada con la participacin de la flora
intestinal, por lo que sta debe mantenerse
ntegra y ser suficiente para responder a los
requerimientos del organismo, sobre todo
cuando se trata de recin nacidos, prematuros o lactantes. La arginina est involucrada
en el ciclo de la urea y debe ser rescatada
para su utilizacin a otros niveles. En cuanto
a la cistena y tirosina, ambas proceden de

otros dos aminocidos, que pertenecen al

grupo de los esenciales, metionina y fenilalanina, y se han descrito cuadros de dficit por
fallos en las enzimas que participan en el
proceso.
El hecho de que un aminocido sea esencial
no implica que su funcin tenga menor relevancia en el organismo, es simplemente un
concepto nutricional que implica la necesidad
de que en la dieta se asegure su aporte al
organismo debido a la incapacidad de ste
para sintetizarlo.
Los aminocidos y las protenas ejercen
numerosas funciones en nuestra economa y
que de forma resumida presentamos en la
tabla 2.

Enzimas
Reguladoras (hormonas, neurotransmisores)
Transporte (hemoglobina, albmina, apoprotenas)
Estructural (colgeno, elastina)
Defensiva (inmunoglobulinas, factores de coagulacin, complemento)
6. Reserva (ferritina, mioglobina)
7. Energtica

Digestin, absorcin y metabolismo de las protenas

Las protenas necesitan ser reducidas a
dipptidos o tripptidos y aminocidos para
ser absorbidas por las clulas de la mucosa
intestinal. Este proceso se lleva a cabo fundamentalmente en el intestino (duodeno y
yeyuno), ya que la parte correspondiente a la
accin de las enzimas proteolticas en el estmago (pepsina) es escasa. Una vez en la luz
intestinal, la accin de las enzimas pancreticas (tripsina, quimiotripsina y elastasa) sobre
los polipptidos los degrada a oligopptidos,

que an han de ser reducidos por las enzimas

del borde luminal del enterocito (aminopeptidasas, dipeptidasas y tripeptidasas, dipeptidil
aminopeptidasas) a aminocidos y dipptidos
o tripptidos. Una vez en el interior de la
clula, las peptidasas citoplasmticas completan el proceso digestivo y los aminocidos
obtenidos pueden seguir varios caminos: participar en el anabolismo del propio enterocito (hasta en un 10 % de los aminocidos
absorbidos se utilizan por el enterocito y por

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Protenas en nutricin artificial
Hgado

Aparato digestivo

Aminocidos

Aminocidos
Msculo
Aminocidos
Insulina

Protenas

Glucagn
Glucocorticoides

Energa
Glucosa Amonaco Urea

Protenas
Circulacin sangunea
Rin
Urea

FIGURA 4. Metabolismo heptico y muscular de las protenas.

este motivo durante la nutricin parenteral
se produce atrofia del epitelio intestinal), ser
metabolizados o bien ser vertidos intactos al
torrente circulatorio. El transporte al exterior celular se realiza mediante distintos sistemas, activos y pasivo, especficos para los
distintos tipos de aminocidos.
El metabolismo de los aminocidos, adems
de realizarse en el propio enterocito, tambin
lo hace a nivel heptico y muscular. En el
hgado los aminocidos se liberan indemnes,
o transformados en derivados nitrogenados
o pptidos, a la circulacin sangunea. En caso
de una ingesta excesiva de protenas, los aminocidos se emplean para obtener energa
directa o glucosa (mediado por sistemas hormonales catablicos) y originan amonaco,
que al ser txico para el organismo, ha de ser
transformado en urea, que se aclara a travs
del rin (fig. 4).

En la musculatura, el metabolismo se regula

por la accin de las hormonas, cuyo efecto
puede ser anablico (como la insulina) y
determina la utilizacin de los aminocidos
en la sntesis proteica, o catablico (glucocorticoides), lo que favorece la sntesis de
glucosa a partir de stos, siendo la alanina el
principal aminocido neoglucognico.
Globalmente es caracterstico que se mantenga un equilibrio constante en el metabolismo proteico del organismo entre la sntesis y destruccin de protenas. Este recambio
proteico diario se estima en un 2 % y se le
denomina protena corporal lbil. La mayor
parte de ella se recicla, pero hay una prdida
porcentual, en torno al 15-20 %, que ha de
ser repuesta con el aporte diettico, en el
cual se basan las recomendaciones nutricionales para el requerimiento proteico diario
de un adulto sano.

Calidad proteica
Para lograr una sntesis adecuada de protenas por parte del organismo, es fundamental
que la dieta aporte los aminocidos necesarios en la proporcin suficiente y de forma
simultnea. Como ya se ha comentado, esto

se debe a que la nica fuente de nitrgeno

necesario para la sntesis del grupo amino en
el organismo se obtiene de la digestin de las
protenas, as como del carcter esencial de
algunos aminocidos. Sin embargo, entre las

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Patologa renal aguda y crnica
protenas existe gran heterogeneidad, y en
funcin de su composicin se clasifican en
protenas de menor o mayor calidad. Este
concepto se refiere a la cantidad de aminocidos que aporta la protena ingerida respecto a los que el organismo demanda para
la biosntesis. Es decir, el grado de similitud
qumica que aporta la protena de la dieta
respecto a la del organismo.
Para expresar la calidad proteica existen
dos ndices, los biolgicos y los qumicos.

Valor biolgico. Porcentaje de nitrgeno

retenido respecto al absorbido. Aporta
informacin sobre la utilizacin metablica de los aminocidos.
Utilizacin neta de la protena. Corrige el
valor biolgico con respecto a las prdidas digestivas. Expresa el grado en que la
protena ingerida se incorpora a la economa humana, teniendo en cuenta las
prdidas en la digestin.

ndices bioqumicos
ndices biolgicos
Aportan datos indirectos y se obtienen a
partir de estudios en animales de experimentacin. En la figura 5 se representan esquemticamente:
Coeficiente de digestibilidad. Porcentaje de
nitrgeno absorbido respecto al ingerido.
Informa de la utilizacin digestiva de la
protena, que en general es mayor en las
protenas animales que en las vegetales
(97 % en huevo; 85 % en trigo y legumbres)
Coeficiente de eficacia en crecimiento.
Relacin entre el incremento de peso
respecto a la ingesta de protenas.

Aminograma plasmtico. Resultado de la

interaccin entre los distintos tejidos,
que logra mantener ms o menos estable
la composicin plasmtica de aminocidos a pesar de la variedad en la ingesta.
Lisina disponible. La lisina tiende a formar
enlaces con otros grupos qumicos, lo
que impide su adecuada digestin, por lo
que se debe valorar qu cantidad de ella
es aprovechable.
Cmputo qumico. Trata de clasificar la calidad de una protena en funcin de su disparidad con una protena ideal o patrn,
definida como tal por su composicin
proporcionada de aminocidos. La protena patrn se ha considerado clsica-

Utilizacin neta proteica

N2 ingerido
Coeficiente de
digestibilidad
Aparato digestivo

Valor biolgico
N2 absorvido

N2 urinario
N2 fecal = N2 endgeno + N2 alimentario

FIGURA 5. Parmetros biolgicos.

N2 retenido

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Protenas en nutricin artificial
mente la protena del huevo, por lo que
se compara la diferencia en la composicin de aminocidos de la protena estudiada respecto a ella. El aminocido que
resulte ms deficitario se denomina limitante y el cmputo qumico es el porcentaje de deficiencia en dicho aminocido.
En funcin de su origen vegetal o animal, la
composicin de las protenas es diferente, lo
que implica trascendencia nutricional. Las
protenas vegetales pueden carecer de aminocidos proteingenos, mientras que las
protenas animales son completas y ricas en
variedad de aminocidos. Aportan tanto protenas globulares, caracterizadas por su solubilidad y fcil digestin (casena de la leche y
albmina del huevo), como fibrilares, propias
de los tejidos conectivos, insolubles y menos
digeribles.
Se consideran alimentos proteicos los
incluidos en un grupo (carne, huevo, legumbres...) heterogneo caracterizado por aportar protena en cantidad y calidad superior a
otros nutrientes. La tabla 3 recoge sus rasgos
principales en relacin a las protenas. Los alimentos proteicos de origen animal (carne,
pescado y huevo) se caracterizan por aportar
protenas de alto valor biolgico, pero en
cantidades muy variables que oscilan desde
un mximo en la carne de vaca (29 % de su
peso) a un mnimo en el pescado (15 % de su
peso). Su contenido en grasa tambin es muy

heterogneo, lo que determina el aporte

calrico de cada alimento y el porcentaje de
hidratos de carbono es muy escaso. Son alimentos completos en cuanto a vitaminas y
minerales, ya que slo son deficitarios en
vitamina C. Las legumbres forman un grupo
excepcional de vegetales por su riqueza en
hidratos de carbono y protenas de bajo
valor biolgico. Por su contenido proteico,
merecen mencin especial los frutos secos y
la soja, esta ltima una de las fuentes proteicas fundamentales de las dietas vegetarianas.
En trminos nutricionales, es importante
conocer el concepto de calidad proteica,
pero no menos importante es tener en
cuenta el significado de complementacin
proteica. Los alimentos proteicos se deben
consumir de forma combinada para suplir las
limitaciones de las distintas fuentes, logrando
as mejorar la calidad de la protena aportada
en la dieta. Para calcular el aminocido limitante de una fuente proteica se evala cul es
el valor ms bajo en el cmputo qumico de
la lisina, metionina, treonina y triptfano, que
son los aminocidos que suelen ser deficitarios en la dieta humana. Por ejemplo, sabemos que las legumbres son relativamente
deficitarias en metionina si las comparamos
con los cereales, cuyo limitante es la lisina. La
ingesta conjunta de ambos grupos de alimentos permite aportar una cantidad y proporcin de aminocidos equiparable a la que
aportara una protena de calidad superior.
Por lo tanto, el diseo de una dieta debe

Tabla 3. Contenido en protenas y valor biolgico de los principales alimentos proteico

Energa (kcal/100 g)
Carne
Pescado
Huevo
Frutos secos
Legumbres
Soja

Dependiente de % grasa (100-300)

125
160
550
300
125

Protena (%)

Valor biolgico

20
15-20
12
15-30
20
40

75
75
100
60-65
65-75
73

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Patologa renal aguda y crnica
tener en cuenta el concepto de esencialidad
y cmputo qumico, as como el de complementacin, y segn ello combinar de forma

equilibrada las fuentes proteicas dietticas en

cada comida para favorecer una correcta sntesis proteica.

Rin y protenas
El rin es un rgano fundamental en la
economa humana, por su funcin reguladora
del equilibrio hidroelectroltico, de la excrecin de productos txicos y de la eliminacin
de productos resultantes del catabolismo, as
como por su funcin endocrina, ya que participa en la sntesis de vitamina D3, eritropoyetina y renina, y en el metabolismo de la parathormona, calcitonina, insulina, glucagn,
etctera.
La unidad funcional del rin es la nefrona,
encargada de realizar el filtrado del flujo sanguneo, reabsorbiendo tanto aquellos solutos
tiles como el volumen de agua necesario
para mantener la homeostasis hdrica y eliminar las sustancias txicas o sobrantes.
Cuando la membrana glomerular de la
nefrona mantiene su integridad, slo se filtran
pequeas molculas (entre las que se
encuentran tanto beneficiosas aminocidos
o pptidos como perjudiciales, urea o
cido rico), por lo que posteriormente las
aprovechables han de ser reabsorbidas. Este
equilibrio resulta alterado en caso de agresin a alguna de las estructuras de la nefrona,
hecho que se produce en un amplio grupo de
enfermedades, con una expresin clnica
variada y que repercute de forma diferente
en el metabolismo proteico, por lo que las
medidas nutricionales a aplicar deben ajustarse a cada situacin.
En esta monografa vamos a centrar nuestra atencin en dos aspectos. Por una parte,
en la repercusin sobre el metabolismo proteico de enfermedades renales como sndrome nefrtico, insuficiencia renal aguda,

insuficiencia renal crnica y las distintas alternativas teraputicas disponibles (conservadora o predilisis, hemodilisis o dilisis peritoneal), y por otra parte, en las recomendaciones nutricionales establecidas en cada una
de estas situaciones.

Sndrome nefrtico
Se denomina as a un proceso clnico caracterizado por una proteinuria mayor de 3,5 g/
1,73 m2 de superficie corporal en 24 h (40
mg/h/m2 en nios) que determina el resto de
manifestaciones clnicas caractersticas.
Como consecuencia de distintas enfermedades (principalmente enfermedad por cambios mnimos en nios y nefropata glomerular secundaria diabtica en adultos), se
produce una lesin en la membrana glomerular que conduce a un aumento de su permeabilidad y con ello al filtrado anmalo de protenas plasmticas. La hipoproteinemia favorece, por un lado, la aparicin de edemas por
desequilibrio en la presin onctica y retencin de agua y sodio por un hiperaldosteronismo hiperreninmico secundario, y por
otro, un exceso de sntesis proteica heptica
con aumento de factores de coagulacin y
lipoprotenas, de las que las HDL son filtradas
por el bajo peso molecular de la apoprotena
A. Por lo tanto, el paciente padecer un
estado protrombtico relacionado con la
hipercoagulabilidad y dislipemia.
Las medidas nutricionales en los pacientes
con sndrome nefrtico se centran en tres
aspectos:

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Protenas en nutricin artificial
1. Lograr un aporte energtico adecuado
para mantener el balance nitrogenado,
asegurando unas 35 kcal/kg/da. Un 30 %
de la energa debe obtenerse a expensas
de lpidos en forma de grasas monosaturadas y poliinsaturadas. Hay que resaltar
que la dislipemia se corrige cuando
remite el sndrome nefrtico.
2. Restriccin sdica: limitar el aporte de
sal a 2-4 g/da
3. Aporte proteico: sobre una dieta base
de 1 g/kg/da, se recomienda aumentar el
aporte en un gramo por cada gramo de
proteinuria. Si no se logra con la dieta
oral, se debe insistir en la toma de suplementos nutricionales hiperproteicos.
El aporte de protena por encima de estas
cantidades recomendadas se ha demostrado
intil y difcil de lograr debido, sobre todo, a
la anorexia que presentan estos pacientes y a
la escasa apetencia de los alimentos por la
restriccin sdica asociada.

Insuficiencia renal aguda

El fallo renal agudo se debe a una prdida
brusca de la funcin renal, reversible o irreversible, cuya consecuencia es la prdida del
equilibrio hidroelectroltico (hiperpotasemia,
hiperfosfatemia, acidosis) y la retencin de
productos txicos procedentes del catabolismo proteico y no proteico, situacin denominada azoemia. Habitualmente no se afectan
las funciones endocrinas renales y las causas,
que son mltiples, se clasifican en tres grupos: prerrenal, parenquimatoso y posrrenal u
obstructivo. Como consecuencia de esta
situacin se establecen dos mecanismos. Por
una parte, la acumulacin en sangre de productos nitrogenados y electrlitos intracelulares repercute en la funcin digestiva y no
permite una ingesta adecuada, favoreciendo la
gluconeognesis a expensas de protena vis-

ceral y esqueltica. Por otra parte, la acidosis

metablica (que a su vez induce la lisis proteica) da lugar a una prdida cada vez mayor
de masa muscular y al empeoramiento del
estado nutricional. No existe suficiente evidencia acerca del momento de iniciar el
soporte nutricional en este tipo de pacientes,
pero lo que se ha demostrado en distintos
estudios es que si no se logra al menos minimizar las prdidas de nitrgeno, aumenta el
riesgo de complicaciones y muerte.
Al establecer los requerimientos energticos debemos aplicar al paciente cualquiera de
las ecuaciones validadas, como la de HarrisBenedict corregida segn el factor de estrs
adecuado a la situacin de mayor (1,5-1,7) o
menor (1,3) catabolismo del paciente, procediendo del mismo modo con la cantidad diaria de protenas. Si se trata de un paciente
normonutrido con fallo renal agudo leve no
relacionado con una situacin de catabolismo
acelerado (por ejemplo, secundaria a un tratamiento farmacolgico), no se requiere restriccin proteica, aunque se tiende a limitar el
aporte proteico a 0,6 g/kg/da, asegurando
que ms de la mitad sea de alto valor biolgico. Cuando la gravedad es mayor, las necesidades pueden alcanzar hasta 90-115 g/da.
En muchos casos, el estado general del
paciente no permite una adecuada ingesta
oral, por lo que debemos recurrir a soporte
nutricional artificial. En trminos generales es
preferible siempre que se pueda utilizar la
nutricin enteral en frmulas concentradas
(suplementos, dieta completa oral o
mediante sonda o enterostoma) por sus
efectos trficos, as como por su menor
coste. En los pacientes con fallo renal agudo,
el inconveniente estriba en que con frecuencia son incapaces de lograr una adherencia
adecuada a la dieta y satisfacer los requerimientos proteicos, ni siquiera con suplementacin enteral artificial. Una alternativa vlida
consiste en recurrir a la administracin

9
Patologa renal aguda y crnica
parenteral con una frmula equilibrada de
nutrientes, que incluya caloras no proteicas y
micronutrientes para mantener el balance
nitrogenado. Los estudios realizados al respecto recomiendan el aporte de soluciones
de aminocidos estndar, dado que aminocidos no considerados esenciales desempean
un papel fundamental en determinadas situaciones de estrs en los pacientes con fallo
renal agudo. El empleo de soluciones de aminocidos esenciales slo estara indicado en
los casos en que se descarte la dilisis, limitndonos a una cantidad de 0,3-0,5 g/kg/da y
una duracin menor a tres semanas para evitar desequilibrios en el aminograma.

Insuficiencia renal crnica

Es la consecuencia del mantenimiento de la
agresin renal en el transcurso del tiempo.Al
principio se desencadena un mecanismo de
adaptacin, por el que a medida que las
nefronas desaparecen, las restantes logran
compensar su actividad, manteniendo la funcin renal. Sin embargo, llega un momento en
el que la hiperfiltracin a la que este grupo de

nefronas estn sometidas finalmente determina su muerte. La funcin renal queda mermada y comienza la progresin hacia la insuficiencia renal crnica terminal.
Las consecuencias de la prdida de la capacidad funcional son previsibles si revisamos la
fisiologa del rin y se recogen de manera
resumida en la tabla 4.
La velocidad con la que las fases de la
nefropata se suceden depende de muchos
factores, dentro de los cuales la dieta desempea un papel clave. Se ha investigado mucho
acerca del metabolismo proteico en la insuficiencia renal crnica, y las publicaciones ms
recientes sugieren que la uremia determina
un estado de ralentizacin del recambio
metablico proteico con respuesta deficitaria
a las situaciones de estrs.
Clsicamente se han utilizado dietas restrictivas en protenas para proteger la funcin residual, mantener y aliviar los sntomas
derivados de la hiperazoemia. Estas dietas se
basan en la hiptesis de que una baja ingesta
proteica reduce la presin intraglomerular y
con ello la actividad de la sobrecarga de la
nefrona, alargando su supervivencia. En los

Tabla 4. Fisiopatologa de insuficiencia renal crnica

Funcin renal

Manifestacin

Regulacin sodio y potasio

Aumento de natriuresis
Tendencia a hiperpotasemia

Balance hdrico

Poliurias densidad orina oliguria

Equilibrio cido-base

Acidosis:
Prdida de capacidad para eliminar cidos
Incapacidad de reabsorber bicarbonato

Metabolismo Ca-P

Hiperfosfatemia
Dficit vitamina D
Hiperparatiroidismo secundario
Osteodistrofia renal

Endocrina

Elevacin plasmtica por incapacidad para la

degradacin de hormonas peptdicas

Hematolgica

Anemia por dficit de eritropoyetina

10
Protenas en nutricin artificial
ltimos aos ha existido controversia acerca
de la cantidad adecuada de protenas en la
dieta, ya que es fundamental mantener el
estado nutricional del paciente, y con este
tipo de dietas hipoproteicas resulta difcil
lograrlo. En torno a este tema hay autores
que apuestan por asegurar la adecuada nutricin del paciente incluso a costa de favorecer
la progresin de la nefropata, mientras que
otros sostienen la tendencia opuesta, es
decir, lograr la frmula diettica ms apropiada (suplementos, dietas enterales) para
mantener una dieta hipoproteica sin deteriorar el estado nutricional. Sobre esta cuestin
se han publicado numerosos estudios, que se
recogen en la revisin realizada por Zarazaga
y cols., que permiten catalogar las dietas
hipoproteicas y con restriccin de fsforo en
un nivel de recomendacin grado A, en
pacientes con insuficiencia renal crnica y en
pacientes diabticos tipo 1 con nefropata
incipiente, dado que lentifican la progresin
de la misma. Pero como hemos comentado,
no slo es fundamental controlar la ingesta
proteica, pues el mantenimiento del estado
nutricional de los pacientes afectos de insuficiencia renal crnica es un aspecto primordial, ya que existe evidencia de que la malnutricin aumenta la morbimortalidad.
Existen numerosos factores que colaboran
en el deterioro progresivo nutricional del
paciente, como son la ingesta inadecuada por
anorexia y trastornos digestivos derivados de
la toxicidad urmica, la protelisis inducida
por el aumento de hormonas de accin catablica (insulina, parathormona, glucagn, etc.,
que no se degradan adecuadamente) y la acidosis, junto con una pobre adherencia a los
cambios dietticos pautados. Por lo tanto, se
debe realizar una adecuada valoracin nutricional inicial del paciente para objetivar la
situacin de la que se parte, asegurar un
seguimiento con el objeto de lograr una
correcta educacin alimentaria y controlar la

evolucin de los parmetros nutricionales.

Las medidas nutricionales en el paciente
nefrpata varan en funcin del grado de
insuficiencia renal y del tratamiento que
reciba. Podemos distinguir tres situaciones:
predilisis, hemodilisis y dilisis peritoneal, y
trasplante.A grandes rasgos se puede afirmar
que el tratamiento de los pacientes en predilisis se basa fundamentalmente en las dietas restrictivas en protenas y fsforo. En el
resto de situaciones, la prdida de protenas
est aumentada debido al tratamiento, por lo
que estos pacientes presentan requerimientos energticos y proteicos mayores, mientras que se debe restringir el aporte de electrlitos.

Tratamiento conservador (predilisis)

El objetivo energtico se calcula de forma
similar a un sujeto sano, ajustado, si es posible, al peso seco (35 kcal/kg de peso seco),
asegurando as un balance nitrogenado positivo. El reparto de caloras debe ser del 50-60
% en forma de hidratos de carbono (preferiblemente compuestos, de accin lenta, para
disminuir la sntesis de triglicridos y mejorar
la tolerancia a la glucosa), y el 40-50 % en
forma de lpidos, con una proporcin de cidos grasos monoinsaturados/poliinsaturados/saturados de 15/15/10.
El aporte proteico se ajusta en funcin del
filtrado glomerular, como se muestra en la
tabla 5, y se recomienda, an sin clara evidencia, que al menos dos tercios sean de alto
valor biolgico (carnes, pescados y huevos).
Actualmente no existen datos que permitan
recomendar otro tipo de dietas que durante
un cierto tiempo se propugnaron. stas se
basaban en un aporte proteico muy restringido (0,2-0,3 g/kg/da) complementadas con
aminocidos esenciales solo o combinados
con cetoanlogos, dado que no se ha podido
demostrar el beneficio terico que se les
presupona, y que resultaban menos sabrosas

11
Patologa renal aguda y crnica
Tabla 5. Recomendaciones
de la Kidney Foundation
Tasa de filtracin glomerular > 70 ml/min/1,73: no
reducir el aporte proteico de la dieta
Tasa de filtracin inferior o cuando la progresin
de la lesin renal sea evidente: 0,6 g de protenas
por kg de peso seco
Tasa de filtracin < 5 ml/min/1,73 m:
Hemodilisis
Si no es candidato a hemodilisis o la rechaza:
dietas con 0,3 g complementadas con aminocidos esenciales o con sus cetoanlogos

para nefrpatas, hipercalricos, que permiten

una mejor adherencia al aumentar la variedad
de sabores. En casos ms extremos, las dietas
enterales completas administradas a travs
de sonda nasogstrica o enterostoma, representan una alternativa que en la mayora de
los casos mejora no solo el estado nutricional sino tambin la tolerancia digestiva, con lo
que en un perodo de tiempo razonable
muchos pacientes recuperan la ingesta oral,
por lo menos parcialmente.

Hemodilisis y dilisis peritoneal

y ms costosas. A pesar de insistir a los
pacientes en que traten de aportar alimentos
ricos en carbohidratos complejos y pobres en
protenas, repartir de forma uniforme la
ingesta proteica diaria, que sta sea de alto
valor biolgico, resulta complicado que el
paciente logre satisfacer los requerimientos
energticos con una dieta hipoproteica, sobre
todo si se produce alguna situacin intercurrente estresante, por lo que con frecuencia
se recurre al soporte nutricional artificial.
La indicacin de una dieta artificial en un
paciente nefrpata se puede resumir en la
necesidad de asegurar una ingesta calrica
adecuada a las circunstancias del paciente
que permita mantener o recuperar el estado
de normonutricin. Las frmulas diseadas
para estos pacientes son las hipoproteicas e
hipercalricas con bajo contenido en electrlitos y complementadas con oligoelementos y vitaminas. Su utilizacin como suplemento de una dieta oral hipoproteica (para
intentar lograr el objetivo de 0,6 g/prot/
kg/da) frente a un grupo control sin complementacin, demostr en el estudio realizado
por el grupo de Montes y cols. una mejora
en los parmetros nutricionales valorados
con una tolerancia ptima. En el caso de
pacientes con funcin renal no muy deteriorada que conserven diuresis, se puede recurrir a suplementos dietticos no especficos

Cuando la insuficiencia renal es terminal, se

debe que recurrir a tratamiento de remplazo
mediante hemodilisis o dilisis peritoneal.
Este tipo de terapia supone una situacin de
catabolismo aumentado, con prdida de aminocidos y protenas en cada sesin, a la que
el organismo es incapaz de hacer frente dada
la alteracin del recambio metablico proteico que genera la nefropata crnica. En
esta situacin tiene un papel fundamental el
consejo diettico y la complementacin con
frmulas enterales para conseguir bloquear
la accin catablica de la dilisis y mantener
el estado nutricional de los pacientes.
Las recomendaciones energticas y proteicas para los pacientes en hemodilisis y dilisis peritoneal se recogen en la tabla 6.
La nutricin artificial desempea un papel
fundamental para lograr cumplir los requerimientos proteicos en estos pacientes, que
con frecuencia adolecen de anorexia intensa,
y en muchos casos son personas mayores
con una ingesta escasa.
Existen frmulas especficas para pacientes
en dilisis caracterizadas por ser hipercalricas e hiperosmolares, para limitar el aporte
de fluidos, con bajas concentraciones en electrlitos y minerales, y con una relacin caloricoproteica aproximada de 150 kcal por
gramo de nitrgeno. Estudios como los de
Cockram y Caglar y cols. han demostrado

12
Protenas en nutricin artificial
Tabla 6. Requerimientos energticos y proteicos en dialisis
Hemodilisis
Energa: 38 kcal/kg/da para mantener el balance
nitrogenado
Protenas: 1-1,2 g de protena/kg de peso corporal. El
70 % de alto valor biolgico

Dilisis peritoneal
Energa: se debe considerar el aporte calrico del
dializado 500-700 kcal/da, que depende
de tres factores: las concentraciones de
glucosa del dializado (que pueden ser de
1,25 %, 2,5 % o 4,25 %), del volumen del
dializado y del tiempo de intercambio
Protenas: 1,2-1,5 g de protena/kg de peso corporal

que la toma de suplementos nutricionales

intradilisis mejora los marcadores nutricionales de pacientes malnutridos. Generalmente la tolerancia a estos suplementos es
buena, aunque generan hasto tras perodos
largos de tratamiento. Dado que se han publicado estudios comparativos que no muestran
efectos perjudiciales con el empleo de suplementos no especficos para nefrpatas, en
pacientes con un balance electroltico
correcto, probablemente se puede considerar una alternativa vlida para lograr el mantenimiento de una ingesta calrica adecuada.
En determinadas situaciones se puede recurrir a la nutricin enteral mediante sonda
nasogstrica o enterostoma con dietas especficas. En caso de que la tolerancia oral sea
nula o se rechace por completo la nutricin
enteral, una opcin temporal es la complementacin nutricional mediante nutricin
parenteral intradilisis, que parece mejorar el
anabolismo proteico neto, facilitada al permi-

tir una menor restriccin de lquido y electrlitos al aprovechar las sesiones de dilisis,
si bien est limitada por sus efectos metablicos secundarios (hiperglucemia, esteatosis
heptica) y el alto coste que comporta.

Trasplante
El consejo nutricional en el caso de pacientes con trasplante se orienta a la prevencin
primaria y secundaria de las posibles complicaciones derivadas, por un lado, de la enfermedad de base que pueda padecer el
paciente (diabetes, hipertensin, dislipemia), y
por otro, de los efectos secundarios del tratamiento inmunosupresor. Por lo tanto, se
trata de una dieta similar a la recomendada a
pacientes con factores de riesgo cardiovascular, y slo habr que prestar especial atencin
a la ingesta proteica en caso de que se deteriore la funcin renal, momento en el que
sern aplicables las recomendaciones desarrolladas a lo largo de esta monografa.

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