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CÉDULA DE INSCRIPCIÓN

Estimada Universidad, te compartimos el siguiente formato el cual tiene la finalidad de recabar datos generales
de cada proyecto a postular, una vez requisitado y enviado quedará formalmente inscrito en el Concurso
Nacional de Innovación y Emprendimiento del Subsistema de Universidades Tecnológicas y Politécnicas 2016.

I.- INFORMACIÓN DE LA UNIVERSIDAD PARTICIPANTE
Nombre de la Universidad:
Dirección de la Universidad:
Entidad federativa:
Nombre del / la Rector(a):
Datos de contacto del / la
Rector(a)

RFC de la Universidad:
Página web de la Universidad
Nombre del contacto:
Datos del contacto:

¿La Universidad tiene una
Incubadora de Empresas?

Datos de contacto del
responsable de la Incubadora

Número de proyectos a
postular:

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Teléfono fijo con extensión y lada:

Teléfono móvil:

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Email:

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texto.

Cargo:

Teléfono fijo y móvil

Email:

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Si ( )
Nombre de la Incubadora
Nombre del responsable de la
Incubadora
Teléfono fijo con extensión y lada:

No ( )

En proceso ( )

Teléfono móvil:

Email:

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Uno ( )

Dos ( )

Tres ( )

DATOS DE LOS EMPRENDEDORES DEL PROYECTO 1 DATOS DEL EMPRENDEDOR 1 Nombre del emprendedor Nivel de estudio: Carrera de adscripción: Grupo: (no aplica para egresados) Nombre del tutor de grupo: Haga clic aquí para escribir texto. TSU/Lic/Ing o egresado según sea el caso (no aplica para egresados) Edad Nacionalidad Lugar de nacimiento Ocupación ¿Cuál es tu labor dentro del proyecto? Teléfono fijo/ celular Correo electrónico Haga clic aquí para escribir texto.. Otro especificar: Haga clic aquí para escribir texto. Haga clic aquí para escribir texto. . Cuatrimestre en curso. años.II. El proyecto postulado participa en la categoría: Elegir solo una opción 1.Emprendimientos Tecnológicos ( ) 3.INFORMACIÓN DEL PROYECTO 1 de ____ Haga clic aquí para escribir texto. Opción 2 Haga clic aquí para escribir texto.. Haga clic aquí para escribir texto.. Haga clic aquí para escribir texto. Haga clic aquí para escribir texto. Nombre del proyecto: Nombre comercial del proyecto (marca): Razón social de la empresa: En caso de contar con ella Haga clic aquí para escribir texto..Proyectos Sociales ( ) El proyecto participa en esta categoría por qué: 2.Innovación en Productos y Servicios ( ) Justifique su respuesta I.. Elija un elemento. Opción 1 Haga clic aquí para escribir texto.

años. Haga clic aquí para escribir texto. Cuatrimestre en curso. Otro especificar: Haga clic aquí para escribir texto. TSU/Lic/Ing o egresado según sea el caso . Elija un elemento. Opción 1 Haga clic aquí para escribir texto. Haga clic aquí para escribir texto. Cuatrimestre en curso. TSU/Lic/Ing o egresado según sea el caso (no aplica para egresados) Edad Nacionalidad Lugar de nacimiento Ocupación ¿Cuál es tu labor dentro del proyecto? Teléfono fijo/ celular Correo electrónico Haga clic aquí para escribir texto. Opción 2 Haga clic aquí para escribir texto. DATOS DEL EMPRENDEDOR 4 Nombre del emprendedor Nivel de estudio: Carrera de adscripción: Grupo: (no aplica para egresados) Nombre del tutor de grupo: (no aplica para egresados) Haga clic aquí para escribir texto. Opción 1 Haga clic aquí para escribir texto. Haga clic aquí para escribir texto. TSU/Lic/Ing o egresado según sea el caso (no aplica para egresados) Edad Nacionalidad Lugar de nacimiento Ocupación ¿Cuál es tu labor dentro del proyecto? Teléfono fijo/ celular Correo electrónico Haga clic aquí para escribir texto. Cuatrimestre en curso. Opción 2 Haga clic aquí para escribir texto.DATOS DEL EMPRENDEDOR 2 Nombre del emprendedor Nivel de estudio: Carrera de adscripción: Grupo: (no aplica para egresados) Nombre del tutor de grupo: Haga clic aquí para escribir texto. Haga clic aquí para escribir texto. Elija un elemento. años. Haga clic aquí para escribir texto. Otro especificar: Haga clic aquí para escribir texto. Haga clic aquí para escribir texto. DATOS DEL EMPRENDEDOR 3 Nombre del emprendedor Nivel de estudio: Carrera de adscripción: Grupo: (no aplica para egresados) Nombre del tutor de grupo: Haga clic aquí para escribir texto.

Elija un elemento. Haga clic aquí para escribir texto. El equipo de trabajo de conformó porque: Elija un elemento.Edad Nacionalidad Lugar de nacimiento Ocupación ¿Cuál es tu labor dentro del proyecto? Teléfono fijo/ celular Correo electrónico Haga clic aquí para escribir texto. Opción 2 Haga clic aquí para escribir texto. Opción 2 Haga clic aquí para escribir texto. Haga clic aquí para escribir texto. Haga clic aquí para escribir texto. Haga clic aquí para escribir texto. Haga clic aquí para escribir texto. TSU/Lic/Ing o egresado según sea el caso (no aplica para egresados) Edad Nacionalidad Lugar de nacimiento Ocupación ¿Cuál es tu labor dentro del proyecto? Teléfono fijo/ celular Correo electrónico Haga clic aquí para escribir texto. Haga clic aquí para escribir texto. años. Opción 1 Haga clic aquí para escribir texto. Haga clic aquí para escribir texto. Haga clic aquí para escribir texto. Opción 1 Haga clic aquí para escribir texto. DATOS DEL EMPRENDEDOR 5 Nombre del emprendedor Nivel de estudio: Carrera de adscripción: Grupo: (no aplica para egresados) Nombre del tutor de grupo: Haga clic aquí para escribir texto. Otro especificar: Haga clic aquí para escribir texto. años. Haga clic aquí para escribir texto. Otro especificar: Haga clic aquí para escribir texto. Otro (especificar): Haga clic aquí para escribir texto. Haga clic aquí para escribir texto. Haga clic aquí para escribir texto. . Elija un elemento. II. Haga clic aquí para escribir texto. Carrera de adscripción: Procedencia: Procedencia: Procedencia: Haga clic aquí para escribir texto.. Cuatrimestre en curso.DATOS DE LOS ASESORES DEL PROYECTO 1 Nombre del asesor académico principal: Nombre del asesor adicional 1 (opcional) Nombre del asesor adicional 2 (opcional) Nombre del asesor adicional 3 (opcional) Haga clic aquí para escribir texto.

com . te pedimos lo ingreses a la plataforma www.edu.utvco.mx/CONIES Cualquier duda o comentario adicional ponte en contacto con nosotros al correo: direccionincubadora.cidev@gmail.GRACIAS POR COMPLETAR LA CEDULA DE INSCRIPCIÓN Una vez concluido el requisitado de este formulario.