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BALANCE

DE

LA

DESCENTRALIZACIN

EN

SALUD
Por Manuel Jumpa Santamara
INTRODUCCIN
La descentralizacin es una promesa y una realidad. La promesa de
un mundo ms equitativo y la realidad que se construye da a da.
La descentralizacin como el ejercicio de distribucin del poder
poltico

hacia

la

bsqueda

de

equidad,

integracin

social

protagonismo del ciudadano [1], es una estrategia de modernizacin


del estado que los pases latinoamericanos emprendieron en la
dcada de los 80, con diversos resultados.
En el Per, la descentralizacin es un proceso cuyos antecedentes
datan

de

los

inicios

de

la

Repblica.

Como

elemento

de

modernizacin del estado, tiene un desarrollo ms reciente. Desde su


formulacin en la Constitucin Poltica de 1979 ha tenido una
evolucin trpida, producto del contexto poltico del Pas. En 31 aos
ha sido lanzada, paralizada, relanzada y actualizada. Y sin embargo
contina vigorosa dando sus primeros y prometedores pasos.
En una primera etapa, desde el ao 1979 hasta el ao 2011 ha
transferido funciones a 25 gobiernos regionales, quedando pendiente
Lima Metropolitana. Desde el ao 2003, gobiernos regionales han sido
elegidos democrticamente y han ejercido pleno dominio sobre su
territorio. Este ejercicio poltico ha mostrado las bondades y las
limitaciones de la descentralizacin que trataremos de analizar a
continuacin.

BALANCE DE LA DESCENTRALIZACION
Transferencia de funciones
La Constitucin de 1979 establece la descentralizacin como forma
organizativa del pas. En el ao 1984 se inicia la descentralizacin con

el Plan Nacional de Regionalizacin y la aprobacin de la Ley de Bases


de la Descentralizacin (Ley N 24650). En el ao 1992, el gobierno
disolvi las Asambleas y Consejos Regionales (Decreto Ley N25432)
con lo cual se detuvo el impulso descentralizador hasta el ao 2003
cuando un nuevo gobierno elabor el Plan de Transferencia, que luego
se continua con los planes de los aos 2004, 2005, 2006. La
transferencia de funciones a 25 gobiernos regionales culmina en el
ao 2008.
La transferencia de competencias se ha realizado en 25 regiones en el
perodo 2003 2008 (Callao fue la ltima regin en acreditar sus
competencias en enero del 2009). Queda todava sobre la mesa la
transferencia de Lima Metropolitana, que no ha concluido el proceso
que se desarroll entre enero y julio del 2010.
En la hoja de Ruta de la Descentralizacin 2006, se program la
transferencia de 37 facultades correspondientes a 13 funciones de los
gobiernos regionales. En el caso de los gobiernos locales, la
transferencia de funciones empez con el Decreto Supremo N 0772006-PCM que dispuso la transferencia de la Atencin Primaria de la
Salud a los Municipalidades Provinciales y Distritales a partir del 1 de
enero de 2007.
La transferencia de los servicios de Salud al Rgimen Especial de la
Municipalidad Metropolitana de Lima, prevista en la Ley Orgnica de
Gobiernos Regionales (Ley 27867), se encarg a una Comisin
Bipartita de Transferencia, la misma que se conform en el ao 2011
con 13 grupos de trabajo para coordinar los temas de asesora, apoyo
administrativo y reas finales; las conclusiones de estas comisiones
estn sujetas a una evaluacin, desde el tiempo transcurrido para su
formulacin
La

transferencia

de

servicios

de

salud

la

Municipalidad

Metropolitana de Lima es un proceso lento y complejo que tomar el


tiempo poltico necesario para hacerlo de manera consensuada. Lima
es una Megalpolis, con una agenda de salud compleja y soluciones

que exceden el tema de la transferencia de los establecimientos de


salud y comprometen el esfuerzo del gobierno nacional, de los
municipios distritales y del Municipio de Lima Metropolitana.
Fortalecimiento de la rectora del MINSA
En el nuevo escenario de rectora donde el MINSA ejerce la
conduccin, la modulacin del sistema de salud, el MINSA est
avanzando la reingeniera de su propia organizacin para ejercer el
monitoreo, la fiscalizacin, la conduccin y los correctivos para el
funcionamiento de las unidades descentralizadas en el marco de
objetivos y metas nacionales
Ejercer la rectora en el marco de la descentralizacin es un tema
mayor. Como lo dice la especialista en Descentralizacin Sandra Doig,
En el caso del proceso de descentralizacin peruano, el principal
desafo que enfrenta el nivel nacional es asegurar que las polticas y
objetivos nacionales, sobres los cuales tiene competencia exclusiva,
sean

ejecutados

cumplidos

por

instancias

descentralizadas,

autnomas poltica y administrativamente, a las que no se vincula


jerrquicamente y respecto de las cuales no puede ejercer poder
directo [2]. La vinculacin aludida se configura a travs de relaciones
de responsabilidad compartida de las funciones de salud.
La rectora se ejerce a travs del planeamiento, la regulacin, el
financiamiento, la asistencia tcnica, el monitoreo y la aplicacin de
medidas de modulacin. La descentralizacin muestra algunos
avances que se muestran a continuacin. El MINSA ha definido una
Hoja de Ruta de la Descentralizacin 2006 2011 que se ha cumplido
en su mayor parte.
Para el perodo 2001 2016 ha convocado a expertos para definir la
nueva Hoja de Ruta 2011- 2016, que recoja los avances y las
lecciones aprendidas de estos aos. En el aspecto de la regulacin, el
MINSA ha fortalecido su Autoridad Sanitaria Nacional. As, ha
fortalecido su posicin en la regulacin de la venta y distribucin de

medicamentos (Ley N 29459), en la regulacin de salud ambiental,


en la reglamentacin de la construccin de hospitales seguros. El
MINSA, asimismo, ha promovido la promulgacin de la Ley Marco de
Aseguramiento Universal en Salud (Ley N 29344) y la Ley de
Financiamiento del Aseguramiento Universal en Salud (Ley N 29761).
Ms recientemente ha lanzado una iniciativa para la gestin nacional
de recursos humanos en el primer nivel de atencin y en la formacin
de especialistas mdicos. En el aspecto presupuestal, ha incorporado
mayor presupuesto a las regiones, tanto para inversiones como para
gasto corriente; entre el ao 2006 y el ao 2010, ha incrementado su
presupuesto de 2 mil millones a ms de 5 mil millones, la mayor parte
dirigida a las regiones. El Presupuesto asignado a programas
estratgicos mediante el Presupuesto por Resultados (PpR) ha
aumentado de 1,808 a 3,143 millones de Nuevos Soles entre los aos
2009 y 2011.
La articulacin del nivel nacional con el nivel regional presenta
aciertos y vacos. La articulacin existe pero an sin la fuerza y
coherencia

para

conducir

el

sistema.

Recientemente

se

han

introducido cambios sustantivos para la articulacin con las regiones


en funcin de objetivos: el Presupuesto Por Resultados (PPR) est
ordenando la programacin de recursos hacia resultaos nacionales de
manera eficiente. Todava falta un camino por recorrer en la asistencia
tcnica, en los mecanismos de monitoreo y modulacin de los
sistemas de salud regionales para hacerlos consistentes con una
voluntad poltica nacional.
El monitoreo de las funciones descentralizadas se realiza mediante el
Sistema de Monitoreo y Evaluacin de Descentralizacin en Salud
MED

que

mide

el

grado

de

ejercicio

de

las

funciones

descentralizadas a los gobiernos regionales. Segn la medicin del


MED I, las regiones tienen mayor experiencia en la provisin de
servicios y menor experiencia en la conduccin y el planeamiento que
en las funciones de apoyo, lo cual explica el bajo porcentaje de

ejecucin de presupuesto y de inversiones materia de salud [3]. El


MINSA ha desarrollado un instrumento de Supervisin Integral a tres
niveles: direcciones regionales, hospitales y establecimientos de
salud, orientado a medir aspectos de gestin, de atencin integral de
la salud, la implementacin de las estrategias nacionales, las
condiciones de las redes de atencin y la gestin de la calidad.
Actualmente el enfoque de la supervisin se est encaminando a
medir resultados de la gestin regional en
Descentralizacin en el nivel regional
La Ley Orgnica de Gobiernos Regionales (Ley N 27867), faculta a las
regiones a organizar su sistema de salud con criterios propios y a
designar

funcionarios

para

la

conduccin

de

las

direcciones

regionales. De acuerdo a esta norma, los gobiernos regionales


iniciaron un proceso de actualizacin de la estructura gerencial de las
direcciones de salud, reestructurndolas, cambindoles de categora
a gerencias, creando Unidades Ejecutoras. En otros casos han
fusionado las direcciones de salud con otras direcciones de educacin
y de trabajo bajo el paraguas de la Gerencia de Desarrollo Social.
Aunque el MINSA ha dado directivas generales para la organizacin
de

las

Direcciones

de

Salud

(Resolucin

Ministerial

566-

2005/MINSA) cada regin tiene un modelo propio de organizacin


para la atencin de su demanda.
En referencia al establecimiento de prioridades de salud en el marco
de polticas nacionales, los gobiernos regionales han establecido
prioridades de acuerdo a sus necesidades regionales; en no pocos
casos estas agendas han sido elaboradas mediante consultas a los
ciudadanos, marcando una nueva poca en la relacin gobierno
ciudadanos. El efecto positivo de esta priorizacin empieza a
visualizarse en la disminucin de la desnutricin, en los mejores
indicadores de mortalidad infantil y materna que muestran algunas
regiones. Tambin se visualiza en la mejor distribucin de los recursos
humanos hacia las zonas de menor cobertura, en las polticas de

incentivos para lograr la permanencia de profesionales en zonas


rurales. A pesar de estos avances, el dilema que atraviesan las
autoridades de salud regionales es la competencia con otros sectores
al interior del pliego regional para atender sus prioridades.
Respecto de la gerencia pblica regional para la atencin de salud, los
funcionarios regionales, tienen el reto de atender nuevas prioridades
con el apoyo de frgiles sistemas de gerencia regionales y una
experiencia gerencial limitada. Tal vez, esta sea una de las mayores
debilidades

de

la

gestin

descentralizada

que

demanda

una

respuesta a partir de la profesionalizacin de los cuadros tcnicos, el


establecimiento de reglas claras para el ingreso y permanencia en la
gerencia pblica.
Coordinacin inter gubernamental
En el ao 2009 se instalaron las Comisiones Intergubernamentales
sobre la base de las antiguas Comisiones de Transferencia, con la
finalidad de analizar la situacin del ejercicio compartido de las
funciones

transferidas,

descentralizada

disear

identificar

un

servicios

esquema
pblicos

de
y

sus

gestin
costos

asociados[2]. El Sector Salud fue uno de los primeros en organizar


una Comisin Intergubernamental el ao 2009 con participacin de
25 gobiernos regionales, representantes de los gobiernos locales y del
Ministerio de Salud. La Comisin Intergubernamental de Salud (CIGS)
es un espacio de concertacin peridica de polticas nacionales con
los gobiernos regionales, un lugar de informacin y debate de temas
sanitarios, financieros, de recursos humanos. Para los directores
regionales, la CIGS debera facilitar ms la coordinacin de acciones
en torno de objetivos polticos alineados con la asignacin de
recursos; es decir una combinacin de temas estratgicos con temas
operativos que orienten las acciones del gobierno nacional y los
gobiernos regionales.
NUEVA AGENDA DE LA DESCENTRALIZACION

Definicin

de

una

nueva

Hoja

de

Ruta

para

la

descentralizacin.
La agenda 2006 2011, est agotada. El perodo 2012 2016
requiere una nueva agenda, sobre la base de los temas pendientes,
pero con proyeccin a temas sintonizados con la situacin actual y
futura del pas. El Per vive una transicin epidemiolgica desde un
perfil donde predominan las enfermedades infecciosas hasta un perfil
de predominio de las enfermedades no infecciosas. En la agenda de
salud

coexisten

retos

nuevos

como

el

bienestar,

la

buena

alimentacin, el cuidado del medio ambiente, la seguridad vial y


personal, buenos hbitos de vida que no desplazan totalmente los
antiguos temas: infecciones, enfermedades, rehabilitacin.
La agenda de la descentralizacin no se agota con establecer las
prioridades de salud. Tambin se relaciona con otros temas vitales
para el Pas como el desarrollo del Aseguramiento Universal de Salud,
la reforma del primer nivel de atencin, la reingeniera del Ministerio
de Salud y las direcciones de salud regionales.
Fortalecimiento de la rectora del MINSA
El MINSA tiene que fortalecer sus instrumentos de conduccin del
sistema de salud nacional: la regulacin, el financiamiento, la
asistencia tcnica, la supervisin y la aplicacin de medidas
correctivas. La conduccin estratgica del sector salud tendr que
involucrar una mirada de mediano plazo para el planeamiento global
de los recursos humanos, de la red de atencin primaria y
especializada, para la ejecucin de inversiones y la asignacin
presupuestal. En el corto plazo el MINSA tiene que alinear los
procesos de financieros con los objetivos sanitarios nacionales; el
Presupuesto

por

Resultados,

la

Ley

de

Financiamiento

del

Aseguramiento Universal.
Un elemento clave para la rectora es contar con informacin
confiable y actualizada de las funciones clave que ejercen las

regiones; es necesario desarrollar un observatorio de los recursos y


del desempeo de las regiones para el monitoreo constante y la
adopcin de medidas correctivas.
Aumento de la capacidad de ejercicio pleno de las funciones
transferidas
El MINSA ejerce la conduccin del sistema nacional de salud (MINSA,
EsSalud, gobiernos regionales, sector privado) y su misin es superar
el fraccionamiento del sistema de salud. Mejorar esta funcin rectora
pasa por fortalecer su capacidad de planeamiento, de monitoreo y de
modulacin del desempeo sectorial y regional. A esto se orienta la
aprobacin antes del mes de setiembre de la Ley de Organizacin y
Funciones del MINSA (LOF del MINSA) que definir la nueva estructura
del MINSA para ejercer sus nuevas funciones.
No solamente el MINSA, tambin los gobiernos regionales tienen que
fortalecer su capacidad para el ejercicio de las funciones transferidas.
Elementos claves en este sentido son el planeamiento de su espacio
territorial social, la profesionalizacin de los cuadros gerenciales de
las regiones (tarea sta en la cual la Autoridad Nacional del Servicio
Civil SERVIR puede ser muy til) [2], la especializacin de su sistema
de soporte gerencial, a los cuales el MINSA le brinda todo su apoyo.
Articulacin entre niveles de gobierno en funcin de objetivos
nacionales
La articulacin entre el nivel nacional y los gobiernos sub nacionales
tiene aspectos de concertacin y de vinculacin funcional. En el
primer caso, tiene particular importancia ampliar la capacidad de la
CIGS, para convertirla en un espacio de intercambio de informacin,
de sincronizacin de estrategias alrededor de objetivos nacionales, de
alineamiento de recursos y de nivelacin de expectativas. Sin duda, el
reto mayor es la concertacin de temas de contenido estratgico y de
temas de rpida aplicacin operativa, a los cuales se comprometan
realmente los miembros de la CIGS.

Adicionalmente a la CIGS, es clave la vinculacin de sta con el


Consejo de Coordinacin y los Comits Regionales del Consejo
Nacional de Salud. Los Comits Regionales convocan a todos los
sectores de salud presentes en una regin y toman decisiones que
comprometen al conjunto del sistema de salud regional. Ellos pueden
hacer viable los acuerdos adoptados por la CIGS.
En el segundo caso, la relacin funcional con las regiones se da
mediante la asistencia tcnica del MINSA. La asistencia tiene que
buscar el alineamiento de polticas pblicas, herramientas tcnicas y
asignacin presupuestal en funcin de objetivos sanitarios nacionales.
La asistencia tcnica que brinda el MINSA tendr una reorientacin
para mejorar la articulacin de sus estrategias hacia objetivos
concertados con las regiones. La asistencia tambin se dar en el
campo de la generacin de capacidades en los equipos tcnicos
regionales, mediante formas de capacitacin en servicios y un
enfoque de identificacin solucin de problemas.
COLOFN
Descentralizacin:

promesa

realidad.

El

balance

de

la

descentralizacin muestra sus resultados alentadores, a pesar de su


juventud. El aprendizaje realizado en estos aos permitirn a los
gestores pblicos, nacionales y regionales, a mejorar la vinculacin
del nivel nacional y regional, a usar de mejor manera los instrumentos
de modulacin para la conduccin del sistema integral; a incidir en los
aspectos clave de la gestin tales como la profesionalizacin de los
cuadros gerenciales, el fortalecimiento de los sistemas de soporte
gerencial.
Pero, sobre todo, nos alentar a confiar en la posibilidad que los
peruanos

podemos

alcanzar

metas

superiores

con

esfuerzo,

inteligencia y pensando en aquellos seres a quienes les dedicamos


nuestras mejores horas: nuestros seres queridos.

BIBLIOGRAFA

1. Ugarte, M., Formulacin de la Propuesta Tcnica para el Desarrollo


y Fortalecimiento de la Descentralizacin en Salud, PARSALUD, Editor
2011, PARSALUD: Lima p. 198.
2. Doig, S., Formulacin y Actualizacin de la Hoja de Ruta para la
Descentralizacin de la Funcin Salud y Propuesta de Agenda para el
Fortalecimiento del Proceso de Descentralizacin PARSALUD, Editor
2011 PARSALUD: Lima. p. 200 Pginas.
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en Salud, in PolSalud, U.P.P.e. Salud, Editor 2011, POLSALUD: Lima. p.
140. 4. MINSA, Plan Operativo Anual 2012., O. Descentralizacin,
Editor 2011, Oficina Descentralizacin Lima. p. 17 pginasedicamos
nuestras mejores horas: nuestros seres queridos. Lima, 28 de febrero
del 2012