N REGISTRO:

REGISTRO DE INCIDENTES PELIGROSOS E INCIDENTES

DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL

RAZN SOCIAL O
DENOMINACIN SOCIAL

DOMICILIO (Direccin, distrito,

RUC

TIPO DE ACTIVIDAD
ECONMICA

departamento, provincia)

N TRABAJADORES
EN EL CENTRO LABORAL

COMPLETAR SLO SI CONTRATA SERVICIOS DE INTERMEDIACIN O TERCERIZACIN

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIN, TERCERIZACIN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:

RAZN SOCIAL O
DENOMINACIN SOCIAL

RUC

EMPRESA DE SERVICIOS MULTIPLES

RAMN CASTILLA S.A.

20488249356

DOMICILIO (Direccin, distrito,

departamento, provincia)
Urb. Elena Mz.ELt.7 Palmira
Independencia-Huaraz-Ancash.

TIPO DE ACTIVIDAD
ECONMICA

Limpieza Integral de Edificios y

Transporte de Residuos.

N TRABAJADORES
EN EL CENTRO LABORAL
15

DATOS DEL TRABAJADOR(A)

COMPLETAR SLO EN CASO QUE EL INCIDENTE AFECTE A TRABAJADOR(ES)

APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO

AREA

PUESTO DE
TRABAJO

ANTIGEDAD
EN EL
EMPLEO

SEXO
F/M

TURNO
D/T/N

N DNI/CE

EDAD

TIEMPO DE
EXPERIENCIA EN EL
PUESTO DE TRABAJO

TIPO DE
CONTRATO

N HORAS TRABAJADAS
EN LA JORNADA LABORAL
(antes del accidente)

INVESTIGACIN DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

MARCAR CON UNA (X) SI ES INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE
INCIDENTE PELIGROSO
INCIDENTE
N TRABAJADORES
DETALLAR TIPO DE ATENCIN EN
POTENCIALMENTE AFECTADOS
PRIMEROS AUXILIOS (DE SER EL
N POBLADORES POTENCIALMENTE
CASO)
AFECTADOS
FECHA Y HORA EN QUE OCURRI EL
FECHA DE INICIO DE LA
LUGAR EXACTO DONDE OCURRI EL HECHO
INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE
INVESTIGACIN
DA
MES
AO
HORA
DA
MES
AO

DESCRIPCIN DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

Describa slo los hechos, no escriba informacin subjetiva que no pueda ser comprobada.
ADJUNTAR:
Declaracin del afectado, de ser el caso.
Declaracin de testigos, de ser el caso.
Procedimientos, planos, registros, entre otros que ayuden a la investigacin de ser el caso.

DESCRIPCIN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

Cada empresa o entidad pblica o privada, puede adoptar el modelo de determinacin de las causas, que mejor se adapte a sus
caractersticas.
MEDIDAS CORRECTIVAS
DESCRIPCIN DE LA MEDIDA CORRECTIVA A
IMPLEMENTAR PARA ELIMINAR LA CAUSA Y
PREVENIR LA RECUERRENCIA

FECHA DE EJECUCIN
RESPONSABLE
DA

MES

AO

COMPLETAR EN LA FECHA DE
EJECUCIN PROPUESTA, EL ESTADO
DE LA IMPLEMENTACIN DE LA
MEDIDA CORRECTIVA (REALIZADA,
PENDIENTE, EN EJECUCIN)

1.

2.
INSERTAR TANTOS RENGLONES COMO SEA NECESARIO

RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIN

NOMBRE

CARGO

FECHA

FIRMA

NOMBRE

CARGO

FECHA

FIRMA