CAPTULO

Tratamiento quirrgico
de las bolsas residuales

Jos Javier Echeverra

E. Estefana
G. Calsina

COLGAJO MODIFICADO DE WIDMAN

Concepto
El Colgajo Modificado de Widman (CMW) fue introducido por
Ramfjord y Nissle en 1974 para el tratamiento de las bolsas periodontales. Sin embargo, el CMW tiene poco que ver con la tcnica original descrita por Widman en 1918, que es en realidad muy
similar al actual colgajo desplazado ( reposicionado) apical (CDA)
con marcado remodelado seo. Por el contrario, el CMW es poco
invasivo y no incluye generalmente el tratamiento de los defectos
seos ms all de su desbridamiento.
Objetivos

SECCIN 3:
Periodontitis crnica
Director:
Jos Javier Echeverra

El objetivo del CMW no estriba tanto en la reduccin mxima

de la profundidad de la bolsa como en conseguir acceso para su
desbridamiento y el tratamiento de la raz, para posteriormente
favorecer gracias a su diseo que pretende la cicatrizacin por
primera intencin a nivel interdentario las posibilidades reparadoras de los tejidos periodontales.
Indicaciones
Aunque el CMW puede utilizarse para el tratamiento de cualquier bolsa residual, est especialmente indicado en las del sector anterior, con objeto de minimizar la retraccin gingival que
ser generalmente mayor si se lleva a cabo un CDA con ciruga
sea, especialmente a corto plazo. Por otra parte, el CMW podra
utilizarse como colgajo de acceso en determinados procedimien1

2 Manual SEPA rea periodoncia

tos de regeneracin periodontal mediante biomateriales.

Contraindicaciones
Si el caso requiere un amplio acceso para desbridamiento y tratamiento de defectos seos graves que
precisen osteotoma / osteoplastia, tratamiento de
lesiones avanzadas de la furca, exposicin de suficiente corona clnica o el terapeuta cree conveniente
conseguir la mxima reduccin de la bolsa, el CDA
es una opcin ms razonable que el CMW

Se levanta el correspondiente colgajo mucoperistico, llegando ligeramente apical a la cresta

sea. Queda sobre la superficie dentaria el tejido que constitua la parte interna de la pared
blanda de la bolsa (a resultado separada de la
parte externa de la pared blanda de la bolsa por
la incisin a bisel interno).
Tercera incisin, interproximal (cmodamente realizada con el bistur de Orban) vestibular

Tcnica quirrgica (Figs. 1 a 6)

Primera incisin, festoneada a bisel interno
a 1 mm del margen gingival, excepto por interproximal, donde se procurar conservar el mximo de tejido gingival.
Segunda incisin, intrasulcular, hasta contactar con la cresta sea.

Figura 1. La incisin festoneada incorpora al mximo las papilas al colgajo: obsrvese que la anchura es mayor por medial que por interproximal.

Figura 2. Una vez levantado el colgajo vestibular mantenido aqu por

el disector- sobre la superficie dentaria se observa la mitad interna de la
pared blanda de la bolsa, que ser eliminada con una cureta tras la tercera incisin (interproximal).

Figura 3. El colgajo vestibular, sin incisiones de descarga, apenas se

diseca apical a la cresta sea, que adopta en este caso un contorno irregular.

Figura 4. El mismo caso de la figura anterior, una vez eliminado el tejido de granulacin. Represe en la lesin infrasea en mesial de 11, cuyo
contorno se deja tal cual.

Seccin 3 Tratamiento quirrgico de las bolsas residuales 3

Figura 5. Tras suturar los colgajos, los espacios interdentales deben quedar cubiertos por la enca.

a lingual/palatino a vestibular, para separar el

tejido gingival del hueso.
Se elimina con cureta el tejido que queda sobre
la superficie dentaria, incluyendo su porcin
interproximal.
Se desbrida completamente el tejido de granulacin y se procede al raspaje y alisado radiculares.
Los colgajos se reposicionan, perfectamente
adaptados a los dientes y se suturan con puntos interrumpidos, asegurando que los espacios
interproximales quedan totalmente cerrados,
evitando as su cicatrizacin por segunda intencin.

Figura 6. Durante unas semanas tras la ciruga, es posible observar

como en este caso entre 12 y 11- crteres de tejido blando a nivel interproximal, que finalmente desaparecen.

Figura 7. Esta paciente de 21 aos, vista inicialmente en 1980, presentaba una periodontitis agresiva. Obsrvese la falta relativa de placa
y clculo.

Curacin (Figs. 7 a 10) (Tabla 1)

Tras llevar a cabo un CMW se producen cambios
a nivel seo y de tejidos blandos. El hueso alveolar
se remodela, reabsorbindose en algunos puntos
pero tambin obtenindose diferentes grados de
relleno seo en lesiones infraseas. En cuanto al tejido blando, que inmediatamente tras la ciruga est
en contacto con la superficie radicular a travs del

Figura 8. Serie radiogrfica periapical de la misma paciente que muestra la grave y generalizada prdida sea.

Tabla 1. Registros periodontales iniciales de la paciente de la figura 7

vest
vest
palat
palat
vest
vest
palat
palat

diente
pb
ps
pb
ps
pb
ps
pb
ps
diente

vest: vestibular

17
565
564
444
222
739
416
10 6 10
737
47

palat: palatino

16
757
756
866
634
10 7 2
851
967
744
46

15
547
547
6 8 10
479
652
431
858
525
45

14
737
515
839
626
673
452
767
444
44

pb: profundidad de sondaje

13
637
425
9 5 10
638
772
550
777
665
43

12
826
714
9 6 10
747
595
373
564
343
42

11
457
346
956
745
762
540
542
431
41

21
728
516
778
556
785
462
564
453
31

ps: prdida de soporte (en rojo).

22
736
514
10 5 8
736
10 10 8
776
767
767
32

23
728
516
768
546
10 5 7
835
767
645
33

24
926
613
10 5 5
734
737
515
656
434
34

25
526
213
735
513
736
424
965
643
35

26
887
566
779
797
938
727
767
545
36

27
877
566
655
423
737
737
767
545
37

4 Manual SEPA rea periodoncia

Figura 9. Tratamiento de las bolsas residuales de la paciente anterior

mediante colgajos modificados de Widman. Aspecto inmediatamente
despus de finalizar la sutura del segundo cuadrante. Los espacios interproximales estn cubiertos por tejido queratinizado

Figura 10. Al retirar las suturas, una semana despus de la ciruga se

observa el perfecto sellado interproximal, que indica la cicatrizacin por
primera intencin.

conectivo gingival, establece su unin al diente

mediante un epitelio de unin largo que procede del
margen gingival, se desliza con rapidez apicalmente
y se introduce incluso entre la superficie radicular y
el hueso en fase de remodelado. La presencia de este
epitelio largo de unin no parece ser muy apreciado
por un sector significativo de periodoncistas, que ven
en l un punto dbil que podra reinfectarse con facilidad.

el acceso, desbridamiento y reduccin de las bolsas

residuales.

Resultados a largo plazo (Fig. 11)

Diferentes estudios longitudinales muestran que,
a largo plazo, los pacientes tratados quirrgicamente utilizando el CMW muestran excelentes resultados, incluyendo en muchos casos la curacin de
defectos seos. Como en cualquier otra tcnica quirrgica periodontal, el adecuado mantenimiento del
paciente determinar en gran medida la estabilidad
del soporte residual, ms all de la tcnica elegida para

Figura 11. La misma paciente en el ao 2002, tras ms de veinte aos

de mantenimiento periodontal cada seis meses. La profundidad mxima
de sondaje es 3 mm. Obsrvese la mnima cantidad de placa supragingival visible inmediatamente despus de utilizar un lquido revelador as como
la limitada retraccin presente, considerando la prdida sea inicial.

Seccin 3 Tratamiento quirrgico de las bolsas residuales 5

A TENER EN CUENTA
El diseo de la primera incisin debe ser muy cuidadoso, especialmente en interproximal, con
objeto de conservar las papilas y permitir as el cierre primario.
Por vestibular, si el biotipo gingival es fino o la enca no est inflamada, puede obviarse la primera incisin, pasando directamente a la intrasulcular.
En el CMW no se llevan a cabo incisiones verticales en los extremos del colgajo, ni suele disecarse el colgajo ms all de la lnea mucogingival.
El legrado meticuloso de la raz se detiene a un mm del margen seo, para no eliminar las fibras
supracrestales unidas a ella y seccionadas por la incisin quirrgica. Su mantenimiento podra favorecer la reinsercin del colgajo.
La presencia de crteres gingivales a nivel interproximal es frecuente en las primeras semanas
tras la ciruga, y exige un control de la placa minucioso, tanto personal como profesional.