Historia de la Salud Pblica en Puerto Rico

agosto, 2007

Historia de la Salud Pblica

en Puerto Rico
Jos J. Gorrn Peralta, MD, MPH, FACOG, FABM
Catedrtico y Coordinador
Programa de Salud de la Madre y la Niez
Escuela Graduada de Salud Pblica
12 de agosto de 2016

Objetivos
Describir los acontecimientos histricos
que propiciaron el desarrollo de la salud
pblica en Puerto Rico.
Mencionar las circunstancias polticas y
sociales que propiciaron el desarrollo de la
salud pblica en Puerto Rico.
Reconocer la contribucin de los
profesionales que marcaron el desarrollo
de la salud pblica en Puerto Rico.

poca del dominio espaol

Bastin poltico-militar siglos XVI-XVIII
Comienzos de la nacionalidad siglo XIX
Ca. 150,000 habitantes
Varios poblados
Estructura de prestacin de servicios de salud
Municipios contrataban a mdicos
1814 todos tenan Comisiones Sanitarias (mdico o
practicante), juez, prroco, comandante militar, dos
ciudadanos prominentes
Servicios mdicos y hospitalarios a la poblacin indigente
Pudientes mdicos privados

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poca del dominio espaol

Gobierno central
Certificacin de credenciales de profesionales de la salud
Vigilancia epidemiolgica
Servicios a pacientes mentales, leprosos y tuberculosos

Conceptos de la poca
Obligacin del estado por la disponibilidad universal de servicios
de salud
Descentralizacin en la fase operacional
Representacin de la comunidad en la toma de decisiones y
responsabilidad comunitaria por el desarrollo de los servicios
Funciones normativas del gobierno central
Niveles de complejidad de los servicios

poca del dominio

estadounidense
Invasin de 1898
Gobierno militar
Junta de salud compuesta por mdicos del
ejrcito de EEUU y dos mdicos puertorriqueos
Responsabilidad de generacin e implantacin de
polticas de salud

Comisin de Anemia 1904

Problema de uncinariasis 80% de prevalencia en 1920.
Vivienda inadecuada, falta de higiene, ausencia de
alcantarillado, malnutricin.

poca del dominio

estadounidense
Desarrollo de infraestructura de servicios
de salud
1924 Escuela de Medicina Tropical
Investigacin
Adiestramiento a profesionales de la salud pblica
1940 y posguerra
Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pblica
Escuela Graduada de Salud Pblica 1970.

1924-1938 USP en cada municipio

Servicios de inspeccin de sanidad, servicios
materno-infantiles, antituberculosos y ETS.

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poca del dominio

estadounidense
1935 Informe Mountin (USPHS)
recomienda sistema basado en distritos de
salud. Se inicia construccin de hospitales de
distrito en Aguadilla, Arecibo, Bayamn,
Fajardo. El de Ponce ya se haba construido.
1941- EEUU entra a la guerra mundial II.
Hasta aqu:
Ataque contra enfermedades principales
Desarrollo de infraestructura

Dominio estadounidense 1946

al presente
Periodo posguerra
1946 Ley Hill-Burton fondos federales para
construccin de hospitales
Concepto del Centro de Salud atencin primaria,
servicios de la USP, bienestar pblico, servicios
hospitalarios municipales.
IMPORTANTE 30 aos antes que Alma Ata. Bases para
un sistema nacional de salud.

Influencia determinante del modelo de EEUU

Informe Bergwall 1974 fondos HB no estimularon
cooperacin ni coordinacin regional ausencia de una
poltica nacional de salud en EEUU, desarticulacin de
esfuerzos.

Dominio estadounidense 1946

al presente
Efectos de la Ley Hill-Burton en PR
Construccin de hospitales pblicos
Construccin y ampliacin de hospitales privados
fortalecimiento del sector privado la industria
de la salud se fortalece frente al sector pblico y
su incipiente sistema nacional de salud.

La guerra fra y el viraje histrico del gobierno

De capitalismo de estado a sistema de libre
empresa (libre para quin??)

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Dominio estadounidense 1946

al presente
1950 - Convencin Constituyente
Borrador de Carta de Derechos derecho a la salud
eliminado por el Congreso de EEUU.

1950 Escuela de Medicina de UPR

Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pblica

1953 John B. Grant nos visita de nuevo

Recomienda un sistema regionalizado de servicios de salud
Centros de Salud para atencin primaria, hospitales de
distrito para servicios secundarios y terciarios, gobierno
central con funciones normativas
1954 Dr. Juan A. Pons, Secretario de Salud Proyecto
piloto en Bayamn: descentralizacin, participacin de la
comunidad, nfasis en atencin primaria (24 aos antes que
Alma Ata)

Dominio estadounidense 1946

al presente
1958 Legislatura autoriza al Secretario de
Salud a estudiar viabilidad de un seguro
prepagado con carcter universal.
Comit de Enlace con la AMPR.
Reaccin de la AMPR
Editorial en Boletn AMPR (Feb. 1958) ataca el
proyecto: Lobo Disfrazado atenta contra la
libre empresa, intento de regimentar la medicina
Resolucin a la Fundacin Rockefeller para que
retirara su apoyo al proyecto.

Dominio estadounidense 1946

al presente
Reaccin de la AMA
Resolucin condenando el concepto de un seguro
universal de salud para PR
Exige retiro de la Fundacin Rockefeller si el esquema
de regionalizacin extiende sus servicios ms all de los
indigentes.
este intento de medicina socializada representa una
amenaza real para la medicina estadounidense y sirve
como punta de lanza para llevar la medicina socializada
a los EEUU

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Dominio estadounidense 1946

al presente
Efectos de las reacciones de la medicina
organizada
El gobierno le asegura a la AMPR que no habra
de competir ni con la atencin mdica privada ni
con los hospitales privados.
Se institucionaliza en PR el concepto de dos
sistemas de medicina pblico y privado.
Se abortan nuestros esfuerzos, pioneros en el
mundo, para satisfacer las necesidades de salud
de toda la poblacin.
Triunfa el lucro privado sobre la salud pblica

Dominio estadounidense 1946

al presente
Legislacin Medicare-Medicaid 1965
Cubierta para poblacin > 65 aos y
poblacin indigente
Alcance y tamao de Medicaid a la discrecin
de jurisdicciones estatales y territoriales
En PR, fondos de Medicaid van al DS
objeto de fortalecer el sector pblico
AMPR cabildeo ante el Congreso para
restringir la cantidad y uso de esos fondos

Dominio estadounidense 1946

al presente
La crisis progresiva del sistema de dos sistemas del
1965 al 1993.
Brecha ampliada entre los dos sistemas
Crecimiento del presupuesto del DS mucho mayor que el
crecimiento de los ingresos del ELA deterioro del nivel
primario
Los paradigmas del sistema privado la alta tecnologa como
mtodo de competencia sistema incosteable
Ausencia de mecanismos de control de costos
Aspiracin de acceso al sistema privado
Ausencia de elementos de juicio para toma de decisiones en
salud
Ausencia de participacin comunitaria en el sistema privado

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al presente
La crisis y los cambios en polticas mundiales
Neoliberalismo
El sector privado lo hace mejor que el gobierno

La crisis fiscal
Reduccin de fondos para el sector social
La Reforma de salud del 1993

Eliminacin del sistema dual

Privatizacin de las instalaciones y servicios
Seguro de salud para indigentes
Control de costos mediante cuidado dirigido managed care
El concepto del gate keeper como mecanismo
La capitacin

Dominio estadounidense 1946

al presente
Comentarios sobre la Reforma
Basada en modelo mdico reduccionista
nfasis en curacin, no en prevencin
Falta de capacitacin del proveedor en estrategias de
promocin de salud y prevencin de enfermedades
Conflicto tico de la capitacin salud del paciente
vis a vis ganancia del MD primario - racionamiento de
servicios
Falta de educacin en salud de la poblacin
Dependencia en el modelo mdico paternalista
Fracaso en control de costos

Dominio estadounidense 1946

al presente
Comentarios sobre la Reforma
Problemas de acceso a servicios especiales
(VIH/SIDA, planificacin familiar, abuso de
sustancias, salud ocupacional, salud mental)
Impacto sobre programas de adiestramiento
Impacto negativo sobre indicadores de salud (tasa de
cesreas, partos prematuros, mortalidad infantil)
Creacin de bolsillo poblacional sin acceso a
servicios ca. 300,000 personas
Prdida del pueblo de su infraestructura de servicios

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Dominio estadounidense 1946

al presente
Comentarios sobre la Reforma
Fracaso de los hacedores de polticas pblicas e
insistencia en falsos paradigmas
El sistema privado gasta ms en atender menos gente pero se
le atribuye ms eficiencia
Renuncia al rol fiscalizador del estado
No participacin comunitaria
Deterioro de la atencin primaria a la salud, y ausencia de
modelos de promocin de la salud y prevencin de
enfermedades
Falta de voluntad poltica para controlar costos mediante
estrategias valientes
Insistencia en atarnos al modelo de salud de EEUU, injusto e
ineficiente (30 millones sin acceso a servicios de salud)
Insistencia en el modelo de industria de la salud y abandono
del modelo del sistema de salud como inversin social

Obamacare
Proyecto programtico del candidato
Obama desde su campaa de 2008
Visin civilizadora EUU es uno de los
pocos pases del mundo sin un sistema
nacional de salud con cobertura universal
PROBLEMA los grandes intereses
econmicos en EEUU de la industria de
la salud (enfermedad?)

Obamacare
La salud no est considerada como un
derecho en el Bill of Rights de EEUU
El mito de Life, Liberty and the Pursuit of
Happiness en cuanto a la salud
Marco ideolgico de la industria y del
sistema de libre empresa
Influencia sobre nuestro sistema de salud

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Obamacare
La lucha partidista lleva >7 aos
Influencia de las aseguradoras y otros
grandes intereses econmicos
Situacin actual

Obamacare
Casi intacta la industria de la salud
dominada por las aseguradoras
Se mantiene un sistema de salud
fragmentado
Aumento en fondos Medicaid de $280m a
$880m anuales
Beneficios a Medicare servicios
preventivos sin deducibles

Obamacare
Programa de fiscalizacin de calidad de
servicios
Eliminacin
de
discriminacin
por
condiciones preexistentes
Sigue habiendo 300,000 personas en PR
sin un seguro de salud

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La salud en la agenda de
desarrollo post-2015
Dra. Margaret Chan Directora General
OMS 16/VII/14
Contina la salud siendo importante para
el desarrollo? SI, SI, SI
La salud condicin previa para el
desarrollo
La desigualdad en salud est creciendo
en su peor momento en 50 aos

Salud post-2015
Los beneficios de la salud se enfrentan a
poderosos intereses econmicos
Envejecimiento poblacional
Urbanizacin
Globalizacin de estilos de vida no
saludables enf. cardiacas, diabetes,
obesidad, enf. Mentales
Comida chatarra barata, no nutritiva,
aditivos txicos, BARATA

Salud post-2015
El mundo de los extremos
Unos se matan de comer demasiado y mal
Otros se mueren de hambre
Pases ricos llenos de personas pobres
Hay que moverse de la cura a la prevencin
PROBLEMA la cura, o el intento de ella, deja
ms dinero a la industria a corto plazo que la
prevencin importancia del pagador nico

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Salud post Obama

http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?
articleid=2533698

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