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GUIA DE PRCTICA CLNICA EN SALUD MENTAL: TRASTORNOS

HIPERCINETICOS

GUIA DE PRCTICA CLNICA EN SALUD MENTAL: TRASTORNOS

HIPERCINETICOS

INDICE

I.

NOMBRE Y CODIGO

II.

DEFINICIN

III.

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS

IV.

CUADRO CLINICO

V.

DIAGNOSTICO

VI.

EXAMENES AUXILIARES

VII.

MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD

RESOLUTIVA

VIII.

COMPLICACIONES

IX.

CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA

X.

FLUXOGRAMA / ALGORITMO

XI.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

XII.

ANEXOS

GUIA DE PRCTICA CLNICA EN SALUD MENTAL: TRASTORNOS

HIPERCINETICOS

I. NOMBRE Y CODIGO:
F 90 TRASTORNOS HIPERCINETICOS (CIE 10)
F90.0
F 90.1
F 90.8
F 90.9

Trastornos de la actividad y de la atencin

Trastorno hipercinetico disocial
Otros trastornos hipercinticos
Trastorno hipercintico sin especificacin

II. DEFINICION:
2.1.- DEFINICIN DE LA PATOLOGA O GRUPOS DE PATOLOGAS A
ABORDAR:
Se trata de un grupo de trastornos caracterizados por un comienzo precoz,
por la dificultad de concentrar la atencin por mucho tiempo en una
actividad determinada, y la hiperactividad, que se expresan clnicamente de
forma variable afectando la integracin social del nio, y su rendimiento
escolar. Se presentan en las situaciones ms variadas y persisten a lo largo
del tiempo. (1,2)
Es un trastorno neurobiolgico que se caracteriza por un patrn persistente
de desatencin y/o hiperactividad-impulsividad, que es ms frecuente y
grave que el observado habitualmente en sujetos de un nivel de desarrollo
similar. (2)
Los trastornos hipercinticos tienen un comienzo temprano (por lo general,
durante los cinco primeros aos de la vida), puede estar presente durante la
niez, adolescencia y an en la vida adulta. (1,3)
La demora en el diagnstico y el tratamiento pueden traer consecuencias
como alteraciones en las diferentes reas de desarrollo, as tenemos
problemas en el mbito familiar, en las relaciones interpersonales, en el
entorno escolar, siendo tambin el inicio para muchos otros problemas de
mayor magnitud. (1)

2.2.- ETIOLOGIA:
Es un trastorno debido a una alteracin neurobiolgica. Los estudios
con neuroimgenes sugieren que los cerebros de los nios con trastorno de

actividad y de la atencin son diferentes de los cerebros de otros nios. Los

estudios estructurales y funcionales cerebrales han involucrado en este
trastorno a una disfuncin de los lbulos cerebrales. Por otro lado en estos
nios existe una disfuncin de los neurotransmisores dopamina y
noradrenalina.(4,5).

2.3 FISIOPATOLOGIA
Hay dos sistemas de neurotransmisores que parecen estar comprometidos
en la fisiopatologa del Trastorno de la actividad y de la atencin; el sistema
noradrenrgico NA- que asciende desde el locus ceruleus, en el ngulo
superior del piso del cuarto ventrculo, hacia la corteza; y el dopamingico
DA-, desde el segmento ventral mesenceflico, con fibras tanto
mesoestriadas como mesocorticales. (6)

2.4. EPIDEMIOLOGIA:
Se estima que la prevalencia de este trastorno se sita en el 3 al 5 % en los
nios de edad pre-escolar, 8 a 10% de nios en edad escolar y se
presentan con mayor frecuencia en el sexo masculino en una relacin de
3:1. Las nias presentan con mayor frecuencia problemas en la atencin.
Del 50 al 80% de trastornos hipercinticos persisten en la adolescencia y
del 40 al 60% persiste en la edad adulta. (1,2,7).

III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS:

3.1 MEDIO AMBIENTE.
- Bajo nivel educativo de los padres
- Familia con problemas en su funcionamiento
- Desacuerdo marital grave
- Maltrato Fsico y/o Psicolgico
- Violencia familiar
- Pobreza extrema
3.2 ESTILOS DE VIDA
- Estilo educativo autoritario por parte de los padres (Abundancia de
rdenes, interaccin negativa, crtica severa ante los errores y la
escasez de respuesta ante las iniciativas sociales del hijo). (4)
3.3 FACTORES HEREDITARIOS
-

Trastornos hipercinticos en los padres. Los hijos de un progenitor

con trastorno hipercinetico tiene hasta un 50% de posibilidades

Entre el 55 al 92% de los gemelos idnticos

Se ha encontrado una heredabilidad del 80%
Enfermedades psiquitricas en los padres (Consumo de alcohol y/o
sustancias psicoactiva, ansiedad, depresin,
trastorno de
(2)
personalidad, etc.)

3. 4 FACTORES NEUROLOGICOS
Prenatal (10-15%)
- Complicaciones en el embarazo
- Exposicin Fetal al acohol y/o tabaco
- Prematuridad con hemorragias cerebrales
Postnatal: Dao Cerebral (3-5%)
- Trauma, hipoxia cerebral, o infeccin
- Envenenamiento en edad pre-escolar
- Sobrevivientes de leucemia linfoblstica aguda
Infeccin Post-natal por estreptococo
- Anticuerpos auto-inmune en ganglios basales
IV. CUADRO CLNICO:
4.1 GRUPOS DE SIGNOS Y SNTOMAS RELACIONADOS CON LA
PATOLOGIA Y SU INTERACCION CRONOLOGICA
En edad pre-escolar: (8)
- Rompe y destruye objetos, destruye sus juguetes
- Torpeza motora
- Intranquilidad motora siempre en movimiento
- Siempre curioso
- No obedece a rdenes simples, se le tiene que repetir en varias
oportunidades.
- Rabietas constantes
En edad escolar: (9)
- Se distrae con facilidad
- Dificultades para organizar sus tareas, no las completa, se equivoca
con facilidad
- Bajo rendimiento escolar
- Llamadas de atencin constantes
- Interrumpe y se mete en los asuntos de los otros
- Dificultad para relacionarse con sus pares
- Es impaciente, no espera turnos en los juegos
- Frecuentemente se levantan de su asiento en el saln de clase
- Propenso a sufrir accidentes, no miden el peligro.
- Problemas en el aprendizaje

En la adolescencia: (9)
- Sensacin interna de intranquilidad
- Dificultades para organizar el trabajo escolar con pobres resultados
- Relaciones sociales conflictivas
- Problemas de aprendizaje
- Problemas de comportamiento
- Con frecuencia se involucra en actividades de riesgo (sexuales,
abuso de sustancias psicoactivas)
- Dificultades o enfrentamientos con las figuras de autoridad
- Desatento o negligente con su propia seguridad (accidentes)
En la edad adulta: (10)
- Nivel bajo de educacin relativo a su habilidad intelectual.
- Distrado e intranquilo.
- Dificultades en el ajuste con el trabajo.
- Pobre planeamiento y organizacin, as como pobre manejo del
tiempo
- Con frecuencia tiende a cambiar de trabajo (por aburrimiento o
problemas interpersonales en el lugar de trabajo).
- Mayor nmero de relaciones romnticas.
- Al conducir, con frecuencia hay exceso de velocidad, con mayor
nmero de consecuencias legales por este comportamiento.
- Conductas de riesgo.
- Historial de relaciones sociales y afectivas fracasadas o
abandonadas.

V. DIAGNSTICO:
5.1. CRITERIOS DIAGNOSTICOS CIE- 10:
Los rasgos cardinales son el dficit de atencin, la hiperactividad y otros
que denotan la impulsividad
A. Dficit de la atencin
- Interrupcin prematura de la ejecucin de tareas
- Dejar actividades sin terminar
- Cambian frecuentemente de una actividad a otra
B. Hiperactividad:
- Inquietud excesiva en situaciones que requiera una relativa calma
- Manifestaciones como saltar y correr sin rumbo fijo
- Imposibilidad de permanecer sentado cuando es necesario estarlo
- Inquietud general, acompaada de gesticulaciones y contorciones,
verborrea y alboroto

C. Rasgos asociados:
- Desinhibicin en la relacin social
- Falta de precaucin en las situaciones de peligro
- Quebrantamiento impulsivo de algunas normas sociales:
. Intromisin o interrupcin de la actividad de otras personas
. Respuestas prematuras a preguntas sin permitir que se
hayan terminado de formular
. Imposibilidad de esperar a que le toque su turno
D. Los trastornos comportamentales tpicos del trastorno hipercinetico
son de inicio precoz (antes de los seis aos) y de larga duracin.
E. Algunas alteraciones provocadas por los sntomas se presentan en
dos o ms ambientes ( Ej. en la escuela o en el trabajo y en casa).
F. Deben existir pruebas claras de un deterioro clnicamente
significativo de la actividad social, acadmico o laboral.
G. No cumple los criterios para trastorno generalizado del desarrollo,
episodio maniaco, episodio depresivo o trastorno de ansiedad.
5.2 COMORBILIDAD: (7,11,12,13)
-

El 31% de los trastornos hipercinticos son puros.

La comorbilidad en el trastorno hipercinetico es la regla ms que la
excepcin.
Del 70 al 87% de los nios con trastorno hipercinetico presenta al
menos una comorbilidad.
El 67% de los nios presenta al menos 2 comorbilidades.
El 77% de los adultos con trastornos hipercinticos rene criterios
para una condicin comrbida.
La comorbilidad contribuye al fracaso tanto diagnstico como
teraputico en nios y adultos con trastornos hipercinticos.
Comorbilidad y nios con trastorno hipercinetico:

Conducta oposicionista-desafiante: 40-64%

Trastornos del animo 30%
Trastornos de aprendizaje, acadmicos: 10-92%
Trastorno de ansiedad: 8-30%:
Trastornos de conducta: 14-25%
Tics: 11-34%

5.3. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: (1,2,7)

- Trastorno generalizado del desarrollo
- Cociente intelectual lmite

Trastorno del aprendizaje

Trastorno de conducta limitado al contexto familiar o escolar
Trastornos adaptativos
Trastorno afectivo bipolar, de inicio temprano
Trastorno disocial
Trastornos de ansiedad
Trastorno depresivo

VI. PROCEDIMIENTOS AUXILIARES:

No existen pruebas de laboratorio o gabinete contundentes para el diagnstico
del trastorno hipercinetico.

El diagnostico se hace mediante: (7)

1. Historia clnica amplia
2. Examen fsico completo
3. Cumplir criterios del CIE-10
4. Escalas de ayuda diagnsticas: Escala de Conners, para Padres y
Maestros
5. Descartar condiciones secundarias
6. Descartar compromiso cognitivo
7. Descartar condiciones co-mrbidas
8. Entrevista a los padres y si es posible a los maestros

VII. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD

RESOLUTIVA:
El tratamiento del trastorno se considera que debe ser multimodal :Actividades
preventivo promocinales, Intervencin psicoeducativa en la familia y escuela,
intervencin psicoteraputica, y una intervencin farmacolgica. Por lo tanto,
el plan teraputico deber individualizarse de acuerdo a edad, los sntomas, la
comorbilidad, las complicaciones, la resistencia al tratamiento y los diferentes
niveles de atencin

NIVEL I:
I - 1 PUESTO DE SALUD (Sin mdico):
1) Promocin y prevencin:
- Educacin y/o consejera:
- Prevencin y deteccin de factores de riesgo

Fomentar estilos de vida saludables

Creacin y proteccin de entornos saludables a travs de la
familia y la escuela.

2) Deteccin precoz:
- Ante la presencia de alguno de los criterios diagnsticos referir al
paciente a un Nivel II - 2.

I - 2 PUESTO DE SALUD (Con mdico):

1) Promocin y prevencin:
- Educacin y/o consejera:
- Prevencin y deteccin de factores de riesgo
- Fomentar estilos de vida saludables
- Creacin y proteccin de entornos saludables a travs de la
familia y la escuela.
2) Deteccin precoz:
- Ante la sospecha del diagnstico de los trastornos hipercinticos
referir al paciente al Nivel II - 2.

I 3 CENTRO DE SALUD (Sin internamiento)

1) Promocin y prevencin:
- Educacin y/o consejera
- Prevencin y deteccin de factores de riesgo
- Fomentar estilos de vida saludables
- Creacin y proteccin de entornos saludables a travs de la
familia y la escuela.
2) Deteccin precoz:
- Ante la sospecha del diagnstico de los trastornos hipercinticos
referir al paciente al Nivel II - 2.

I 4 CENTRO DE SALUD (Con internamiento)

1) Promocin y prevencin;
- Educacin y/o consejera
- Prevencin y deteccin de factores de riesgo
- Fomentar estilos de vida saludables
- Creacin y proteccin de entornos saludables a travs de la
familia y la escuela.

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2) Deteccin Precoz;
- Ante la sospecha del diagnstico de los trastornos hipercinticos
referir al paciente al Nivel II - 2, para diagnstico definitivo y
tratamiento respectivo.

NIVEL II:
II 1 HOSPITAL GENERAL:
1) Promocin y prevencin:
- Educacin y/o consejera:
- Prevencin y deteccin de factores de riesgo
- Fomentar estilos de vida saludables
- Creacin y proteccin de entornos saludables a travs de la
familia y la escuela.
2) Deteccin Precoz:
- Ante la sospecha de diagnstico de trastornos hipercinticos referir
al paciente al Nivel II - 2, para diagnstico definitivo y tratamiento
respectivo.
NIVEL II - 2 HOSPITAL GENERAL + Servicio de Psiquiatra
1) Promocin y prevencin:
- Educacin y/o consejera:
- Prevencin y deteccin de factores de riesgo
- Fomentar estilos de vida saludables
- Creacin y proteccin de entornos saludables a travs de la
familia y la escuela.
2) Diagnstico precoz y Tratamiento:
-

Diagnstico:
Evaluacin a todo paciente referido del Nivel I (1,2,3,4) y
Nivel II (1) y diagnostico segn criterios de la CIE-10.
Si se trata de Trastorno hipercinetico sin complicacin y
sin comorbilidad, el manejo ser en este establecimiento
de salud.
Si se trata de un trastorno hipercinetico complicado y/o
con comorbilidad, o de un trastorno hipercinetico
refractario referirlo a un hospital III 1 que cuente con
especialistas en Psiquiatra de nios y adolescentes y a
un hospital nivel III-2 (Hospital Vctor Larco Herrera,
Hermilio Valdizan e Instituto Nacional Honorio
Delgado/Hideyo Noguchi)

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3) Intervencin Psicoeducativa: (14)

Psicoeducacin
familiar:
sobre
los
trastornos
hipercinticos: diagnostico, tratamiento y pronostico.
Psicoeducacin en la escuela: material educativo para el
paciente, padres y personal de la escuela
Entrega de material psicoeductivo en el cual puedan existir
algunas pautas y/o orientaciones, como las siguientes:
Conocer las caractersticas del desarrollo del nio
esperada para su edad.
Resaltar las conductas positivas y no las negativas,
es decir elogindolo y no desmotivndolo
Ensee al nio a controlar sus frustraciones y
emociones
Que el nio sepa que va a perder algo por su
comportamiento, evite la agresin fsica.
Hacer reparar el dao por la conducta provocada.
Evitar darle varias rdenes al mismo tiempo.
Colocar horarios y responsabilidades simples
dependiendo de sus posibilidades para ejecutarlas.
Respete a su hijo y ensee a respetar a los otro.
Orientar para que el nio ingrese en un programa
educativo con pocos estmulos evitando la
distraccin, preferentemente con 10 a12 alumnos
por saln.
Sobretodo darle mucho amor, comprensin y
paciencia.

4) Tratamiento Psicoteraputico:
A cargo de especialistas que tengan formacin en Psicoterapia
cognitivo conductual y familiar sistmica
-

Terapia individual: Mejorar autoestima, reforzar habilidades y

terapia de modificacin de conducta.
Terapia Grupal: Modificacin de conducta - entrenamiento
grupal.
Terapia Familiar: Con enfoque sistmico entrenamiento familiar:
en el manejo conductual del nio hipercinetico: rgimen
estructurado de castigos y recompensas, trato firme, establecer
reglas, lmites, etc.

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5) Manejo farmacolgico: (17-26)

A cargo de mdico psiquiatra.

Del trastorno hipercintico no complicado y sin

comorbilidad
Est basado en las siguientes consideraciones:
1. El objetivo es tender a la monoterapia. Evitar la
polifarmacia.
2. Si un paciente presenta una contraindicacin especifica
para una medicacin, debe eliminarse dicha medicacin de
las posibilidades planteadas para ese paciente.
3. La medicacin se elige en funcin de:
- Respuesta previa y eficacia del frmaco.
- Efectos secundarios
- Caractersticas clnicas de la enfermedad
- Comorbilidad psiquitrica y/complicaciones
- Comorbilidad medica
- Costo beneficio
- Calidad de vida del paciente
- Preferencia del familiar responsable del paciente
4. El criterio ms importante es que cada paciente tiene
caractersticas psicopatolgicas diferenciales por lo que
se debe buscar un perfil teraputico Psicofarmacolgico
para cada caso particular.
5. El tratamiento farmacolgico en los nios generalmente
es hasta la adolescencia y/o vida adulta.
6. Se busca de preferencia que el tratamiento
farmacolgico en nios y adolescentes sea eficaz y que
tenga menos eventos adversos.
7. El tratamiento farmacolgico esta presentado en el
siguiente orden:
1 Estimulantes: Methilfenidato ------------Primera Lnea
2 Atomoxetina
---------------------------- Primera Lnea.

1. Methilfenidato de accin inmediata (MPH):

Dosis:
De inicio: 0.25 mg./k/da dividido en 2 dosis o 5mg 1 vez/dia
o 2 veces/dia. Dosis mxima 2 mg/Kg/da. La duracin de la
dosis es de 3 a 4 horas. La dosis se aumenta
5mg./da/semana hasta que reducen los sntomas.
Medicamento recomendado como de primera lnea para
tratamiento en nios a partir de los 6 aos de edad.

13

Efectos Colaterales:
Insomnio : Administrar ms temprano, acortar intervalo de
dosis o considerar 1 sola dosis al da,
adjuntar otro
medicamento:
clonidina, atomoxetina, tricclicos.
Anorexia nauseas- bajo peso- dolor abdominal: Administrar
con las comidas, usar suplementos de caloras, no usar
comidas forzadas
Efecto de rebote: Estos efectos no se resuelven con ajuste de
dosis ni con cambio de psicoestimulante. Considerar
tratamiento alternativo
con clonidina o antidepresivos.
Irritabilidad: Evaluar sntomas comorbidos,
considerar
adjuntar
otro
medicamento
o
cambiar
de
alternativa:atomoxetina,
litio,
antidepresivos,
anticonvulsivantes.
Disforia, agitacin: Considerar diagnostico comrbido como
desorden del humor, considerar adjuntar otro medicamento u
otra alternativa de tratamiento como atomoxetina, bupropin,
tricclicos, anticonvulsivantes.
Retardo en el crecimiento: Puede verse a los 6-9 meses de la
no ganancia de peso, considerar suspensin del medicamento
los fines de semana, fiestas y vacaciones. Si es severo
considerar tratamiento no estimulante ejemplo atomoxetina,
agregar suplementos calricos, periciacina, antipsicoticos
atpicos.
Historia
de ataque cardiaco: Monitoreo EKG, uso de
medicacin sin efectos cardiotoxicos.
Contraindicaciones:
Presencia de movimientos involuntarios (Enfermedad de los
tics)
Riesgo de abuso de estimulantes en la familia.
Cuando padres por su trabajo no pueden controlar dosis del
frmaco
Hipersensibilidad a los psicoestimulantes.
Falta de respuesta o intolerancia a estimulantes:
El 30 % de pacientes no han respondido o no han tolerado
estimulantes.
2. Atomoxetina ( ATMX ):
Primer medicamento no estimulante aprobado por la FDA para
tratamiento de los Trastornos de la actividad y de la atencin
en nios, adolescentes y adultos. Es utilizada en nios a partir
de los 6 aos de edad. Dosis nica diaria. Altamente eficaz en
todos los dominios sintomticos del Trastornos hipercinticos.
Eficacia sobre trastorno desafiante oposicionista, depresin
ansiedad, tics/Tourette y efecto positivo sobre sueo.

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Primera lnea de tratamiento para el Trastornos de la

actividad y de la atencin.
Usos:
- En Trastornos de la actividad y de la atencin no
complicado
- En Trastornos de la actividad y de la atencin refractario
- Trastornos de la actividad y de la atencin con
comorbilidad (ansiedad y trastorno depresivo
- Trastorno de los tics
- Trastornos disruptivos
- Trastornos con uso de substancias
Dosis:
Dosis inicial 0.5 mg/K/da por 2 semanas luego incrementar a
1.2 mg/K/da.
Despus de 6 semanas si hay respuesta parcial incrementar a
1.4 mg/kg/dia. (Aprobado por la FDA). La dosis mxima
permitida en nios y adolescentes con peso menor a 70 Kg. no
debe exceder 1.4 mg/K/da.
Reducir la dosis a 0.5 mg/K/da si se est usando inhibidores
de la citocromo P450
como: paroxetina, fluoxetina,
ketoconazol, etc. No interacta con el uso de estimulantes ni
con el alcohol.
Se administra en una sola toma por da en la maana.
Si hay somnolencia administrar dosis nica nocturna y si
hubiera efectos adversos gastrointestinales administrar la
medicina con comida que tengan mayor contenido graso.
Efectos adversos:
Dolor abdominal, disminucin del apetito, vmitos,
somnolencia, incremento de la frecuencia cardiaca, aumento
de la presin arterial sistlica y diastlica
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad a la atomoxetina
Combinacin con Inhibidores de la Monoaminooxidasa
( IMAO)
Glaucoma
Precaucin en pacientes con taquicardia, Hipertensin,
o enfermedad vascular o cerebro vascular.
No se ha establecido su seguridad en poblacin
peditrica < de 6 aos.

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NIVEL III:
III 1 HOSPITAL GENERAL + SERVICIO DE PSIQUIATRIA:
1) Promocin y prevencin:
- Educacin y/o consejera:
- Prevencin y deteccin de factores de riesgo
- Fomentar estilos de vida saludables
- Creacin y proteccin de entornos saludables a travs de la
familia y la escuela.
2) Diagnostico precoz y Tratamiento:
-

Diagnostico:
Evaluacin a todo paciente referido del Nivel I (1,2,3,4) y
Nivel II (1,2) y diagnostico segn criterios de la CIE-10.
Diagnostico de trastorno hipercintico sin complicacin y
sin comorbilidad, el manejo ser en este establecimiento
de salud.
Diagnostico de trastorno hipercintico con comorbilidad y
/o complicado.
Diagnostico de trastorno hipercintico refractario.

3) Tratamiento Psicoeducativo:
Psicoeducacin familiar: sobre los trastornos
hipercinticos: diagnostico, tratamiento y pronostico.
Psicoeducacin en la escuela: material educativo para el
paciente, padres y personal de la escuela
Entrega de material psicoeductivo en el cual puedan
existir algunas pautas
y/o orientaciones, como las
siguientes:
Conocer las caractersticas del desarrollo del nio
esperada para su edad.
Resaltar las conductas positivas y no las negativas,
es decir elogindolo y no desmotivndolo
Ensee al nio a controlar sus frustraciones y
emociones
Que el nio sepa que va a perder algo por su
comportamiento, evite la agresin fsica.
Hacer reparar el dao por la conducta provocada
Evitar darle varias rdenes al mismo tiempo.
Colocar horarios y responsabilidades simples
dependiendo de sus posibilidades para ejecutarlas
Respete a su hijo y ensee a respetar a los otro
Orientar para que el nio ingrese en un programa
educativo con pocos estmulos evitando la

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distraccin, preferentemente con 10 a12 alumnos

por saln.
Sobretodo darle mucho amor, comprensin y
paciencia.

4) Tratamiento Psicoteraputico:
A cargo de especialistas que tengan formacin en Psicoterapia
cognitivo conductual y familiar sistmica

Terapia individual: Mejorar autoestima, reforzar habilidades

y terapia de modificacin de conducta.
Terapia Grupal: Modificacin de conducta - entrenamiento
grupal.
Terapia Familiar: Con enfoque sistmico entrenamiento
familiar: en el manejo conductual del nio hipercinetico:
rgimen estructurado de castigos y recompensas, trato firme,
establecer reglas, lmites, etc.

5) Tratamiento farmacolgico:
Del trastorno hipercinetico no complicado y sin comorbilidad
as como de los complicados, con comorbilidad y los
refractarios
El tratamiento est basado en las siguientes consideraciones:
1. El objetivo es tender a la monoterapia, evitar la polifarmacia.
2. Si un paciente presenta una contraindicacin especifica
para una medicacin, debe eliminarse dicha medicacin de
las posibilidades planteadas para ese paciente.
3. La medicacin se elige en funcin de:
Respuesta previa y eficacia del frmaco.
Efectos secundarios
Caractersticas clnicas de la enfermedad
Comorbilidad psiquitrica
Comorbilidad medica
Costo beneficio
Calidad de vida del paciente
Preferencia del familiar responsable del paciente
4. El criterio mas importante es que cada paciente tiene
caractersticas psicopatolgicas diferenciales por lo que
se debe buscar un perfil teraputico psicofarmacolgico
para cada caso particular.
5. El tratamiento farmacolgico en los nios generalmente
es hasta la adolescencia y/o vida adulta.

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6. Se busca de preferencia que el tratamiento

farmacolgico en nios y adolescentes sea eficaz y que
tenga menos eventos adversos.
7. El tratamiento farmacolgico esta presentado en el
siguiente orden:
1 Estimulantes: Methilfenidato ............ Primera Lnea
2 Atomoxetina .................................... Primera Lnea.
3 Antidepresivos: Tricclicos.
4 Antihipertensivos: Clonidina
5 Miscelnea: Frmacos Combinados
1. Methilfenidato de accin inmediata (MPH):
Dosis:
De inicio: 0.25 mg./k/da dividido en 2 dosis o 5mg 1 vez/dia o 2
veces/dia. Dosis mxima 2 mg/Kg/da. La duracin de la dosis es de
3 a 4 horas. La dosis se aumenta 5mg./da/semana hasta que
reducen los sntomas. Medicamento recomendado como de primera
lnea para tratamiento en nios a partir de los 6 aos de edad.
Efectos Colaterales:
Insomnio : Administrar ms temprano, acortar intervalo de dosis o
considerar 1 sola dosis al da, adjuntar otro
medicamento:
clonidina, atomoxetina, Tricclicos.
Anorexia nauseas- bajo peso- dolor abdominal: Administrar con las
comidas, usar suplementos de caloras, no usar comidas forzadas
Efecto de rebote: Estos efectos no se resuelven con ajuste de dosis
ni con cambio de psicoestimulante. Considerar tratamiento alternativo
con Clonidina o antidepresivos.
Irritabilidad: Evaluar sntomas comorbidos, considerar adjuntar otro
medicamento o cambiar de alternativa:
atomoxetina, litio, antidepresivos, anticonvulsivantes.
Disforia, agitacin: Considerar diagnostico comorbido como
desorden del humor, considerar adjuntar otro medicamento u
otra alternativa de Tto como atomoxetina, bupropin, Tricclicos,
anticonvulsivantes.
Retardo en el crecimiento: Puede verse a los 6-9 meses de la no
ganancia de peso, considerar suspensin del medicamento los fines
de semana, fiestas y vacaciones. Si es severo considerar tratamiento
no estimulante ejemplo atomoxetina, agregar suplementos calricos,
periciacina, antipsicoticos atpicos.
Historia de ataque cardiaco: Monitoreo EEG, uso de medicacin sin
efectos cardiotoxicos.
Contraindicaciones:
Presencia de movimientos involuntarios (Enfermedad de los tics)

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Riesgo de abuso de estimulantes en la familia.

Cuando padres por su trabajo no pueden controlar dosis del
frmaco Hipersensibilidad a los psicoestimulantes.
Falta de respuesta o intolerancia a estimulantes:
El 30 % de pacientes no han respondido o no han tolerado
estimulantes.
2. Atomoxetina ( ATMX ):
Primer medicamento no estimulante aprobado por la FDA para
tratamiento de los Trastornos de la actividad y de la atencin
en nios, adolescentes y adultos. Es utilizada en nios a partir
de los 6 aos de edad. Dosis nica diaria. Altamente eficaz en
todos los dominios sintomticos del Trastornos hipercinticos.
Eficacia sobre trastorno desafiante oposicionista, depresin
ansiedad, tics/Tourette y efecto positivo sobre sueo.
Primera lnea de tratamiento para el Trastornos de la
actividad y de la atencin.
Usos:
- En Trastornos de la actividad y de la atencin no
complicado
- En Trastornos de la actividad y de la atencin refractario
- Trastornos de la actividad y de la atencin con
comorbilidad (ansiedad y trastorno depresivo
- Trastorno de los tics
- Trastornos disruptivos
- Trastornos con uso de substancias
Dosis:
Dosis inicial 0.5 mg/K/da por 2 semanas luego incrementar a
1.2 mg/K/da. Despus de 6 semanas si hay respuesta parcial
incrementar a 1.4 mg/kg/dia. (Aprobado por la FDA).
La dosis mxima permitida en nios y adolescentes con peso
menor a 70 Kg. no debe exceder 1.4 mg/K/da.
Reducir la dosis a 0.5 mg/K/da si se esta usando inhibidores
de citocromo P450 como paroxetina, fluoxetina, ketoconazol,
etc. No interacta con el uso de estimulantes ni con el alcohol.
Se administra en una sola toma por da en la maana.
Si hay somnolencia administrar dosis nica nocturna y si
hubiera efectos adversos gastrointestinales administrar la
medicina con comida que tengan mayor contenido graso.
Efectos adversos:
Dolor abdominal, disminucin del apetito, vmitos,
somnolencia, incremento de la frecuencia cardiaca, aumento
de la presin arterial sistlica y diastlica
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad a la atomoxetina

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3.

Combinacin con Inhibidores de la Monoaminooxidasa

( IMAO)
Glaucoma
Precaucin en pacientes con taquicardia, Hipertensin,
o enfermedad vascular o cerebro vascular.
No se ha establecido su seguridad en poblacin
peditrica < de 6 aos.

Antidepresivos:
Clomipramina:
Es un medicamento no estimulantes ms estudiado y
utilizado en nios y adolescentes
Es una segunda lnea teraputica
til en comorbilidad con ansiedad, depresin, enuresis y tics
Efectos adversos:
Somnolencia, constipacin, resequedad de boca,
Insomnio, Hiporexia, Dolor abdominal, Temblores
Hipotensin ortosttica, cardiotoxicidad1
Recomendable monitoreo EKG
Dosis: 0.5 mg. - 1 mg. /k/da, mximo 2 mg. / k/da. En nios
pequeos dosis divididos, c/12 horas. En adolescentes 1 sola
dosis/da.
Hacer primera evaluacin en un tiempo no mayor de 2
semanas
(regular dosis).

4. Antihiperetensivos:
Clonidina:
Para pacientes que no responden o no toleran methilfenidato
y/o atomoxetina. Frmaco de 3era lnea en el manejo del
Trastornos hipercinticos.
til en el control de impulsividad y agresividad. Pero poco
efecto en sntomas atencionales.
til en comorbilidad con tics, Tourette y en insomnio asociado
a estimulantes
Dosis: 0.05 mg/kg/da a 0.1 mg/kg/dia. Aumentar cada 3 das
hasta llegar a dosis de 0.1mg/da (100ug./da) administrar
repartido en 3
dosis por da
Efectos Adversos:
Sedacin, rash cutneo, dolor abdominal, cefalea, parestesias,
hipertensin de rebote, depresin, arritmias cardacas.
Vigilar efectos cardiovasculares
Evitar suspensin brusca

20

6) Tratamiento Farmacolgico Combinado:

Es de ayuda en TDAH resistente, en eventos adversos asociados,
desordenes comorbidos (ansiedad, depresin, trastorno bipolar,
abuso de sustancias, etc). Ejemplos:
Depresin
Metilfenidato + Fluoxetina
Ansiedad, TOC
Atomoxetina+ ISRS, Clomipramina Metilfenidato + Clomipramina
Depresin Unipolar
Atomoxetina+ISRS, clomipramina
estabilizadores
del animo
Depresin Bipolar
Antisicticos Atpicos,
estabilizadores del humor,
clonidina, estimulantes
En el tratamiento combinado hay que evaluar el beneficio, el costo,
la interaccin entre drogas, la toxicidad, implicancias legales y el
estigma.
7) Hospitalizacin:
Pacientes con trastorno hipercintico complicado y/ o con
comorbilidad. Siempre y cuando cuente con ambientes de
hospitalizacin.
8) Emergencia:
Pacientes con trastorno hipercintico complicado y/ o con
comorbilidad segn criterios del hospital III-1

Nivel III- 2 INSTITUTO ESPECIALIZADO Y HOSPITALES

ESPECIALIZADOS (Hospital Victor Larco Herrera y
Hospital Hermilio Valdizan)

1) Promocin y prevencin: Igual a las actividades descritas para el

Hospital Nivel III-1 y otras que consideren.

2) Diagnostico definitivo y Tratamiento:

-

Diagnostico: Igual que en el Hospital Nivel III-1

3) Tratamiento Psicoeducativo: Igual que en el Hospital Nivel III-1

4) Tratamiento Psicoteraputico: Igual que en el Hospital Nivel III-1
5) Tratamiento farmacolgico: Igual que en el Hospital Nivel III-1

21

6) Hospitalizacin:
Pacientes con trastorno hipercinetico complicado y/ o con
comorbilidad, trastornos segn criterios del hospital III-1 siempre y
cuando cuente con ambientes de hospitalizacin.
7) Emergencia:
Pacientes con trastorno hipercinetico complicado y/ o con
comorbilidad segn criterios del hospital III-1
8) Investigacin:
a. Epidemiolgica
b. Clnica
c. Eficacia, seguridad y tolerabilidad de frmacos.

7.5. CRITERIOS DE ALTA:

Remisin parcial o total de sntomas de dficit atencin,
hiperactividad e impulsividad y que permitan
mejora en el
funcionamiento global del nio y/o adolescente.
Muchos nios y adolescentes requieren de tratamiento por varios
aos solo alrededor del 50 a 80% de trastornos hipercinticos
persisten en la adolescencia y del 40 al 60% persiste en la edad
adulta.

7.6. PRONOSTICO:
El pronstico de los Trastornos de la actividad y de la atencin
depende de la intensidad del cuadro, del tiempo transcurrido hasta el
diagnstico y como el grupo familiar y el contexto social interactuaron
con el nio. En sntesis en el diagnstico y pronstico de estos
trastornos se deben considerar distintas formas de intensidad del
cuadro, desde nios en que unos meses de orientacin y tratamiento
adecuado es suficiente, hasta aquellos pacientes que requieren
varios aos de tratamiento integral para conseguir una aceptable
conducta adaptativa, especialmente en el rea de las relaciones
interpersonales o grupales.
Se ha estimado que slo alrededor del 30 al 50% de los nios con
este trastorno finalmente superan su problema al llegar a la vida
adulta.
Los factores que inciden en el pronstico son: (16,17).
1) El Nivel Socioeconmico y el Coeficiente intelectual estn

22

relacionados con un mejor desempeo acadmico y un menor ndice

de trastornos de conducta severos.
2) El grado de agresividad est relacionado en forma directa con un
mal pronstico en las reas acadmica y social, y con un mayor
riesgo de adicciones y conductas delictivas.
3) El grado de aceptacin o rechazo que haya experimentado el nio
en la relacin con sus pares incidir sobre la presencia o no de
problemas interpersonales en la edad adulta.
4) La presencia de problemas psiquitricos en los padres, as como
de hostilidad en las interacciones familiares aumenta el riesgo de
trastornos emocionales y de conducta
El trastorno de la actividad y de la atencin es una condicin crnica
y duradera y cerca de la mitad de los nios con este problema
continuarn teniendo sntomas incmodos de falta de atencin o
impulsividad cuando adultos. Sin embargo, los adultos son
usualmente ms capaces de controlar su comportamiento y de
disimular sus dificultades.
Las estadsticas muestran que existe un aumento de la incidencia de
delincuencia juvenil, consumo de alcohol y drogas y de
enfrentamientos de adultos con la ley entre individuos que
padecieron el Trastorno de la actividad y de la atencin cuando eran
nios. Por lo tanto, no se deben escatimar esfuerzos para controlar
los sntomas y enfocar la energa del nio hacia caminos
constructivos y educativos.
VIII. COMPLICACIONES: (1,2,7)
-

Fracaso Escolar
Abuso de alcohol y drogas
Trastorno de personalidad psicopatica
Trastorno de personalidad borderline

IX. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRA REFERENCIA

9.1. REFERENCIA:
Los pacientes con diagnostico presuntivo de trastorno hipercinetico sern
referidos mediante un documento de referencia a un hospital de nivel, II-2
siempre y cuanto cuente con la especialidad de Psiquiatra, a un hospital
de nivel III 1 que cuenta con un servicio de psiquiatra de nios y

23

adolescentes o a un hospital de nivel III- 2 para realizar el diagnostico

definitivo y brindar el tratamiento integral antes descrito.

9.2. CONTRARREFERENCIA:
Los pacientes con Trastorno hipercinetico requieren generalmente de
tratamiento farmacolgico prolongado.
Por lo tanto muchos pacientes tendrn que ser manejados en los servicios
de psiquiatra especializados hasta la remisin de los sntomas.
Se contrarrefiere a pacientes con trastornos hipercinticos no complicados y
sin comorbilidad, con sintomatologa controlada para que pueda ser
manejado por mdicos psiquiatras generales, neurlogos y pediatras
entrenados en el manejo, siempre y cuando estos hospitales de destino
cuenten con el petitorio farmacolgico recomendado para esta patologa y
con equipos multidisciplinarios.

24

IX.

FLUJOGRAMA /ALGORITMO DE DECISIONES CLINICAS Y

TRATAMIENTO

NIVEL I-1, I-2, I-3, I-4, II-1

Promocin y Prevencin
Deteccin Precoz
Referencia
Nivel II - 2

Promocin y prevencin
Deteccin precoz
Diagnostico segn criterios CIE-10
Procedimientos diagnsticos

Trastorno Hipercinetico no
complicado y/o sin comorbilidad

Trastorno Hipercinetico con comorbilidad

Trastorno Hipercinetico con complicaciones
Trastorno Hipercinetico refractario

Referencia
Nivel III-1
Nivel III-2

Promocin y prevencin
Deteccin precoz
Diagnostico segn criterios CIE-10
Procedimientos diagnsticos
Tratamiento:
- Psicoeducacin
- Psicoteraputico
- Farmacolgico: Methilfenidato,
atomoxetina,

Remisin

Promocin y prevencin
Deteccin precoz
Dx. segn criterios CIE-10
Procedimientos diagnsticos
No remisin Tratamiento:
- Psicoeducacin
Referencia
- Psicoteraputico
- Farmacolgico: Methilfenidato,
atomoxetina, antidepresivos,
antihipertensivos, miscelnea,
tratamientos combinados
- Hospitalizacin
- Emergencias
- Investigacin

Contrarreferencia
Alta

NIVEL I-1, I-2, I-3, I-4, II-1, II-2

25

X .- REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:
1. Organizacin Mundial de la Salud. OMS. CIE-10. Clasificacin Estadstica
Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud.
Dcima Revisin. Volumen 1. Washington: Organizacin Panamericana de
la Salud, 1995.
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4. Puig,C. Bales,C. (2003). Estrategias para entender y ayudar a nios con
trastorno por dficit de atencin con o sin hiperactividad (TDA/H). Ediciones
CEAC.
5. Parmelee, D. (1988). Psiquiatra del nio y el adolescente. I Edicin,
Editorial Casanova, Espaa.
6. Puerta, G. (1995). Aspectos Neuropsiquiatricos del Trastorno por Dficit de
Atencin e Hiperactividad TDAH-. Neuropsiquiatra Imgenes del Cerebro
y la Conducta Humana, 341-357.
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10. Faraone SV, et al. Biol Psychiatry 2000, 48: 9-20
11. http://www.fadana.org/uploads/jornadas/Trastorno%20por%20d%C3%A9ficit%20..como
rbilidad.pdf 16 pantallas
12. http://www.psyncron.com/esp/download_pdfs/TDAH_2.pdf 33 pantallas
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15. Gittelman R. Mannuzza S. et al. 1985: Hyperactive boys almost grown up.
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26

16. Fischer M. Barkley R. et al. 1993: The Adolescent outcome of hyperactive

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17. Green, W. H. (2001). Child and Adolescent Clinical Psychopharmacology.
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18. American Academy of Pediatrics. Clinical practice guideline: diagnosis and
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19. Barkley, R.A, (1988), The effects of methilfenidato on the interactions of
preschool ADHD children with their mothers. J Am Acad Chile Adolesc.
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22. Michelson D, Allen AJ, Busner J, et al. Once-Daily Atomoxetine Treatment
for Children and Adolescents with Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder: A
Randomized, Placebo-Controlled Study. Am J Psych 2002;159:1896-1901.
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Children with Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder Including an
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25. Weiss G. and Hechtman L. 1986: Hyperactive children grown up. New
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