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Facultad de Medicina Humana

Asignatura: Epidemiologia
Elaborado por: Med. Mg. Francisco Campos Guevara

SEMINARIO SEMANA 02
SALUD INTERNACIONAL Y SALUD GLOBAL
Objetivos:
Entender el papel de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), tanto en la salud internacional
y global y en la transicin de una a otra.
METODOLOGIA:
Los alumnos deben leer el artculo adjunto y luego desarrollaran individualmente las tareas.
Durante el seminario sern seleccionados aleatoriamente para responder a cada una de las tareas
propuestas.
El docente guiar el proceso de enseanza aprendizaje y puntualizar los aspectos ms
importantes.
TAREAS (EN BASE A LA LECTURA)
1. Definir salud internacional
2. Construir una tabla de 4 columnas que contenga la siguiente informacin:
a. Nombre de los directores generales de la OMS
b. Duracin de los periodos (rango en aos) de cada director
c. Listar los objetivos propuestos/desarrollados por cada director
d. Indicar aquellos objetivos que no pudieron lograr y porque
3. Definir salud global
4. En su opinin cual es el rol actual de la OMS en salud global?
TRADUCIDO POR TRANSLATE.GOOGLE.COM.PE
Brown TM, Cueto M, Fee E. The World Health Organization and the Transition From International
to Global Public Health. American Journal of Public Health. 2006;96(1):62-72.
doi:10.2105/AJPH.2004.050831.
TEXTO EN INGLES: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1470434/
Resumen
El trmino "salud global" est reemplazando rpidamente a la antigua terminologa de "salud
internacional". Se describe el papel de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), tanto en la salud
internacional y global y en la transicin de una a otra. Sugerimos que el trmino "salud global" surgi
como parte de los procesos polticos e histricos ms grandes, en los que la OMS se ha encontrado su
papel dominante desafi y comenz a reposicionarse dentro de un conjunto variable de alianzas de
poder. Entre 1948 y 1998, la OMS pas de ser el lder indiscutible de la salud internacional a ser una
organizacin en crisis, frente a dficits de presupuesto y el estado disminuido, especialmente dada la
creciente influencia de los nuevos y potentes jugadores. Se argumenta que la OMS comenz a
remodelar a s mismo como el coordinador, planificador estratgico, y el lder de las iniciativas globales
de salud como una estrategia de supervivencia en respuesta a este contexto poltico internacional
transformado.
Un rpido vistazo a los ttulos de libros y artculos en la literatura reciente mdica y de salud pblica
sugiere que una importante transicin est en marcha. Los trminos "globales", "globalizacin" y sus
variantes estn en todas partes, y en el contexto especfico de la salud pblica internacional, "global"
parece estar emergiendo como el trmino preferido. 1 Como un indicador, el nmero de entradas en
PubMed bajo los rubros "salud global" y "salud internacional" demuestra que la "salud global" es
rpidamente en aumento, aparentemente en camino de superar a la "salud internacional" en un futuro

prximo (Tabla 1). Aunque las universidades, agencias gubernamentales y organizaciones filantrpicas
privadas estn todos usando el trmino de manera muy visible, 2 el origen y el significado del trmino
"salud global" an no estn claros. Proporcionamos una visin histrica sobre la aparicin de la
terminologa de la salud mundial. Creemos que un examen de este cambio lingstico rendir frutos
importantes, y no slo informacin acerca de modas y tendencias en el uso del lenguaje. Nuestra tarea
es proporcionar un anlisis crtico del significado, la emergencia, y el significado del trmino "salud
global" y colocar su creciente popularidad en un contexto histrico ms amplio. En particular, nos
centramos en el papel de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), tanto en la salud internacional y
global y como un agente en la transicin de un concepto a otro.
Primero vamos a definir y diferenciar algunos trminos esenciales. "La salud internacional" ya era un
trmino de divisas considerable a fines del 19 y principios del siglo 20, cuando haca referencia
principalmente a un enfoque en el control de epidemias a travs de las fronteras entre las naciones (es
decir, "internacional"). "Intergubernamental" se refiere a las relaciones entre los gobiernos de las
naciones soberanas, en este caso, en relacin con las polticas y prcticas de salud pblica. "La salud
mundial," en general, implica la consideracin de las necesidades de salud de las personas de todo el
planeta por encima de las preocupaciones de las naciones particulares. El trmino "global" tambin se
asocia con la creciente importancia de los actores ms all de las organizaciones y agencias
gubernamentales o intergubernamentales, por ejemplo, los medios de comunicacin, fundaciones
influyentes a nivel internacional, organizaciones no gubernamentales y las empresas transnacionales.
Lgicamente, los trminos "internacionales", "intergubernamentales", y "globales" no tienen por qu ser
mutuamente excluyentes y, de hecho, pueden entenderse como complementarios. Por lo tanto,
podramos decir que la OMS es un organismo intergubernamental que ejerce funciones internacionales
con el objetivo de mejorar la salud mundial. Teniendo en cuenta estas definiciones, debe venir como
ninguna sorpresa que la salud global no es del todo una invencin de los ltimos aos. El trmino
"global" se utiliza a veces mucho antes de la dcada de 1990, como en el "programa de erradicacin
mundial de la malaria", lanzada por la OMS a mediados de la dcada de 1950; un panfleto Comit de
Asuntos Pblicos de la OMS de 1958, La Organizacin Mundial de la Salud: Su batalla mundial contra la
enfermedad de 3 ; un informe de 1971 de la Cmara de Representantes titulado La poltica de la Salud
Global 4 ; y muchos estudios sobre el "problema de la poblacin mundial", en la dcada de 1970. 5 Sin
embargo, el trmino se limita en general y su uso en las declaraciones y documentos oficiales
espordicos en el mejor. Ahora hay una creciente frecuencia de referencias a la salud mundial. 6 Sin
embargo, las preguntas siguen siendo: Cuntos han participado en este cambio de terminologa? Se
consideran de moda, trivial, o mordaz? Supinda Bunyavanich y Ruth B. Walkup trataron de responder a
estas preguntas y publicadas bajo el ttulo provocativo "Los lderes de Estados Unidos de Salud Pblica
cambio hacia un nuevo paradigma de la salud mundial", su informe de las conversaciones llevadas a
cabo en 1999 con 29 "lderes internacionales de la salud." 7 sus encuestados cayeron en 2 grupos. Casi
la mitad crea que no haba necesidad de una nueva terminologa y que la etiqueta "salud global" era la
jerga sin sentido. La otra mitad pensaba que haba profundas diferencias entre la salud internacional y la
salud mundial y de que algo "global" significa claramente transnacional. A pesar de estos encuestados
crean que un gran cambio se hubiera producido en los ltimos aos, parecan incapaces de articular con
claridad o definirlo.
En 1998, Derek Yach y Douglas Bettcher se acercaron a capturar tanto la esencia y el origen de la nueva
salud global en un artculo de 2 partes sobre "La globalizacin de la salud pblica" en el American
Journal of Public Health. 8 Ellos definen la " nuevo paradigma "de la globalizacin como" el proceso de
aumento de la interdependencia econmica, poltica y social y la integracin como de capital, bienes,
personas, conceptos, imgenes, ideas y valores cruzar las fronteras estatales. "las races de la
globalizacin eran largas, dijeron, va al menos desde el siglo 19, pero el proceso estaba asumiendo una
nueva magnitud a finales del siglo 20. La globalizacin de la salud pblica, segn este argumento, tena
un doble aspecto, un tanto prometedora y amenazante. En un aspecto, hubo ms fcil la difusin de
tecnologas tiles y de las ideas y los valores como los derechos humanos. En otro, existen riesgos tales
como una disminucin de las redes de seguridad social; facilitado la comercializacin de tabaco, alcohol

y drogas psicoactivas; la propagacin en todo el mundo ms fcil de las enfermedades infecciosas; y la


rpida degradacin del medio ambiente, con consecuencias para la salud pblica peligrosas. Pero Yach
y Bettcher estaban convencidos de que la OMS podra convertir a estos riesgos en oportunidades. OMS,
argumentaron, podra ayudar a crear sistemas de informacin y vigilancia ms eficientes mediante el
fortalecimiento de sus sistemas de alerta de vigilancia mundial y, lo que crea "sistemas globales de alerta
temprana." Ellos crean que incluso las naciones ms poderosas compraran en este nuevo sistema
mundial interdependiente vez estas naciones se dieron cuenta de que esa participacin estaba en su
mejor inters. A pesar de la larga lista de problemas y amenazas, Yach y Bettcher eran en gran parte no
crtica, ya que promueven las virtudes de la salud pblica mundial y el papel de liderazgo de la OMS. En
un editorial en el mismo nmero de la revista, George Plata seal que Yach y Bettcher trabajaban para
la OMS y que su posicin era similar a otras posturas optimistas tomadas por funcionarios de la OMS y
los defensores. Sin embargo, la OMS, la plata ha sealado, en realidad estaba en una mala manera: "El
papel de liderazgo de la OMS ha pasado a la otra orilla ms ricos e influyentes del mundo, y la misin de
la OMS se ha dispersado entre otras agencias de la ONU." Pases donantes ricos eran miles de millones
de dlares en mora, y esto dejaron las Naciones Unidas y sus organismos en el "desorden, paralizado
por las limitaciones financieras e incompetencias internas, frustrados por guerras territoriales y polticas
entre pases." 9 en vista de estos -realities, Yach y de Bettcher promocin de "pblico global salud ",
mientras que estaban afiliados con la OMS fue, por decir lo menos, intrigante. Por qu eran estos
voceros de la tan criticada y aparentemente obstaculizado la OMS tan optimista acerca de la salud
pblica "global"?
LA ORGANIZACIN MUNDIAL DE LA SALUD
Los primeros aos
Para entender mejor Yach y el papel de Bettcher, y el de la OMS en trminos ms generales, ser til
revisar la historia de la organizacin desde 1948 hasta 1998, ya que pas de ser el lder indiscutible de la
salud internacional a la bsqueda de su lugar en la controvertida mundo de la salud mundial. La OMS
inici formalmente en 1948, cuando la primera Asamblea Mundial de la Salud en Ginebra, Suiza, ratific
su constitucin. La idea de una institucin permanente para la salud internacional se puede remontar a
la organizacin en 1902 de la Oficina Sanitaria Internacional de las Repblicas Americanas, que, algunas
dcadas ms tarde, se convirti en la Oficina Sanitaria Panamericana y, finalmente, la Organizacin
Panamericana de la Salud. 10 del Rockefeller Fundacin, especialmente su Divisin de salud
Internacional, tambin fue un jugador muy importante en la salud internacional en el siglo 20. 11
Dos agencias de salud internacionales con sede en Europa tambin fueron importantes. Una de ellas
fue la Oficina Internacional de Higiene Pblica, que comenz a funcionar en Pars en 1907; se concentr
en varias actividades bsicas relacionadas con la administracin de los acuerdos sanitarios
internacionales y el rpido intercambio de informacin epidemiolgica. 12 La segunda agencia, la Liga de
la Salud Organizacin de las Naciones, comenz su labor en 1920. 13 Esta organizacin estableci su
sede en Ginebra, patrocinado una serie de comisiones internacionales sobre las enfermedades, y la
inteligencia epidemiolgica publicada e informes tcnicos. La Sociedad de las Naciones Health
Organization estaba mal presupuestado y se enfrent a la oposicin encubierta de otras organizaciones
nacionales e internacionales, incluyendo el Servicio de Salud Pblica de Estados Unidos. A pesar de
estas complicaciones, lo que limitaba la eficacia de la Organizacin de la Salud 's, tanto la Oficina
Internacional de Higiene Pblica y la Organizacin de la Salud sobrevivieron a travs de la Segunda
Guerra Mundial y estaban presentes en el momento de la posguerra crtico cuando se definira el futuro
de la salud internacional.
Una conferencia internacional en 1945 aprob la creacin de las Naciones Unidas y tambin vot a favor
de la creacin de un nuevo organismo especializado en salud. Los participantes en la reunin
inicialmente formaron una comisin de personalidades, entre los que se Ren Sand de Blgica, Andrija
Stampar de Yugoslavia, y Thomas Parran de los Estados Unidos. Arena y Stampar fueron ampliamente
reconocidos como campeones de la medicina social. La comisin sostuvo reuniones entre 1946 y

principios de 1948 para planificar la nueva organizacin internacional de salud. Representantes de la


Oficina Sanitaria Panamericana, cuyos lderes se resisten a ser absorbida por la nueva agencia, tambin
participaron, al igual que los lderes de nuevas instituciones como la Administracin de Socorro y
Rehabilitacin de las Naciones Unidas (UNRRA). En este contexto, la primera Asamblea Mundial de la
Salud se reuni en Ginebra en junio de 1948 y formalmente se cre la Organizacin Mundial de la Salud.
La Oficina Internacional de Higiene Pblica, la Liga de la Salud Organizacin de las Naciones, y UNRRA
fusionaron en la nueva agencia. La Mesa-continuacin Sanitaria Panamericana encabezada por Fred L.
Soper, un ex-Fundacin Rockefeller fue oficial permitido conservar estatuto de autonoma como parte de
un esquema de regionalizacin. 14 OMS formalmente dividi el mundo en una serie de regionesAmrica, el sudeste de Asia , Europa, Mediterrneo Oriental, el Pacfico occidental y frica, pero que no
se apliquen plenamente esta regionalizacin hasta la dcada de 1950. Aunque un modo de pensar y de
"internacional" "intergubernamental" se impuso en los aos 1940 y 1950, nombrando a la nueva
organizacin de la Organizacin Mundial de la Salud tambin elev a lugares de inters mundial y
perspectiva "global".
El primer director general de la OMS, Brock Chisholm, era un psiquiatra canadiense vagamente
identificado con la tradicin de la medicina social britnica. Los Estados Unidos, el principal
contribuyente al presupuesto de la OMS, jug un papel contradictorio: por un lado, se apoy el sistema
de la ONU con sus objetivos generales en todo el mundo, pero por el otro, que era celoso de su
soberana y mantiene el derecho de intervenir unilateralmente en las Amricas en nombre de la
seguridad nacional. Otro problema para la OMS fue que su constitucin tuvo que ser ratificado por los
estados-nacin, un proceso lento:. En 1949, slo 14 pases haban firmado 15
Como una agencia intergubernamental, que tuvo que ser sensible al entorno poltico ms grande. La
poltica de la Guerra Fra tena una relevancia especial, con un impacto sobre las polticas y personal de
la OMS. Por lo tanto, cuando la Unin Sovitica y otros pases comunistas se retiraron del sistema de la
ONU y por lo tanto fuera de la OMS en 1949, los Estados Unidos y sus aliados eran fcilmente capaces
de ejercer una influencia dominante. En 1953, Chisholm complet su mandato como director general y
fue reemplazado por el brasileo Marcolino Candau. Candau, que haba trabajado bajo Soper en el
control de la malaria en Brasil, se asoci primero con los programas de control de la enfermedad
"vertical" de la Fundacin Rockefeller y luego con su aprobacin por la Oficina Sanitaria Panamericana,
cuando Soper se traslad a esa agencia como director. 16 Candau sera el director general de la OMS
durante ms de 20 aos. Desde 1949 hasta 1956, cuando la Unin Sovitica volvi a la ONU y la OMS,
que estaba estrechamente aliada con los intereses estadounidenses.
En 1955, Candau se encarga de supervisar la campaa de erradicacin de la malaria de la OMS,
aprobada ese ao por la Asamblea Mundial de la Salud. El ambicioso objetivo de erradicacin de la
malaria haba sido concebido y promovido en el marco de un gran entusiasmo y optimismo sobre la
capacidad de fumigaciones generalizadas con DDT para matar mosquitos. Como Randall Packard ha
argumentado, los Estados Unidos y sus aliados crean que la erradicacin global de la malaria podra
marcar el comienzo de un crecimiento econmico y crear mercados extranjeros para la tecnologa de los
Estados Unidos y productos manufacturados. 17 Sera conseguir apoyo para los gobiernos locales y sus
partidarios estadounidenses y ayudar a ganar "corazones y las mentes "en la lucha contra el comunismo.
Reflejo de las teoras de desarrollo vigentes en ese momento, la campaa promueve tecnologas
provenientes del exterior y no hizo ningn intento de contar con la participacin de las poblaciones
locales en la planificacin o implementacin. Este modelo de asistencia para el desarrollo encaja
claramente en los esfuerzos de Estados Unidos de la Guerra Fra a favor de la modernizacin con la
reforma social limitada. 18
Con el regreso de la Unin Sovitica y otros pases comunistas en 1956, el equilibrio poltico en la
Asamblea Mundial de la Salud se movi y Candau acomoda el equilibrio cambiante de poder. Durante la
dcada de 1960, la erradicacin de la malaria se enfrenten a graves dificultades en el campo; en ltima
instancia, sera sufrir fracasos colosales y embarazosas. En 1969, la Asamblea Mundial de la Salud,
declarando que no era posible erradicar la malaria en muchas partes del mundo, comenz un lento

proceso de reversin, volviendo una vez ms a un programa de control de la malaria ms. Esta vez, sin
embargo, se produjo un nuevo giro; el conjunto de 1969 hizo hincapi en la necesidad de desarrollar
sistemas de salud rurales y para integrar el control de la malaria en los servicios generales de salud.
Cuando la Unin Sovitica volvi a la OMS, su representante en la asamblea fue el viceministro
Nacionales de Salud. Argument que ahora era cientficamente viable, socialmente deseable y
econmicamente rentable para tratar de erradicar la viruela en todo el mundo. 19 La Unin Sovitica
quera dejar su huella en la salud mundial, y Candau, reconociendo el cambio en el equilibrio de poder,
estaba dispuesto a cooperar. La Unin Sovitica y Cuba acordaron proporcionar 25 millones y 2
millones de dosis de vacuna liofilizada, respectivamente; en 1959, la Asamblea Mundial de la Salud se
comprometi a un programa de erradicacin mundial de la viruela. En la dcada de 1960, los inyectores
de chorro de mejoras tcnicas y con espiga-agujas realizan el proceso de vacunacin mucho ms
barato, ms fcil y ms eficaz. El inters de Estados Unidos en erradicacin de la viruela aument
drsticamente; en 1965, Lyndon Johnson dio instrucciones a la delegacin estadounidense en la
Asamblea Mundial de la Salud para prometer apoyo estadounidense a un programa internacional para la
erradicacin de la viruela de la tierra. 20 En ese momento, a pesar de una dcada de progreso notable,
la enfermedad sigue siendo endmica en ms de 30 pases. En 1967, ahora con el apoyo de los
jugadores ms poderosos del mundo, que puso en marcha el programa de erradicacin de la viruela se
intensific. Este programa, un esfuerzo internacional dirigido por el estadounidense Donald A.
Henderson, en ltima instancia sera increblemente exitosa. 21
La promesa y peligros de la atencin primaria de salud, 1973-1993
Dentro de la OMS, siempre ha habido tensiones entre los enfoques sociales y econmicos para la salud
de la poblacin y la tecnologa o los enfoques centrados en la enfermedad. Estos enfoques no son
necesariamente incompatibles, aunque han sido a menudo en desacuerdo. El nfasis en uno o los otros
aumenta y disminuye con el tiempo, dependiendo del mayor saldo de poder, los intereses cambiantes de
los jugadores internacionales, los compromisos intelectuales e ideolgicos de los individuos clave, y la
forma en que todos estos factores interactan con la formulacin de polticas de salud proceso.
Durante los aos 1960 y 1970, los cambios en la OMS fueron significativamente influenciado por un
contexto poltico marcado por la aparicin de las naciones africanas descolonizados, la propagacin de
los movimientos nacionalistas y socialistas, y las nuevas teoras del desarrollo que hizo hincapi en el
crecimiento socioeconmico a largo plazo ms que a corto plazo intervencin tecnolgica. Reuniendo
dentro de las organizaciones, como el Movimiento de Pases No Alineados, los pases en desarrollo
crearon la Conferencia de las Naciones Unidas sobre Comercio y Desarrollo (UNCTAD), en el que
defendieron vigorosamente para los trminos comerciales ms justas y una financiacin ms generosa
de desarrollo. 22 En Washington, DC, la poltica ms liberales conseguido el conservadurismo de la
dcada de 1950, con el movimiento de los derechos civiles y otros movimientos sociales obligan a
cambios en las prioridades nacionales.
Este entorno poltico cambiante se refleja en cambios dentro de la OMS correspondiente. En la dcada
de 1960, la OMS reconoci que una infraestructura de salud fortalecida era requisito previo para el xito
de los programas de control de la malaria, especialmente en frica. En 1968, Candau pidi un plan
integral e integrado de servicios de atencin curativa y preventiva. Un representante sovitico pidi un
estudio de la organizacin de mtodos para promover el desarrollo de los servicios bsicos de salud. 23
En enero de 1971, la Junta Directiva de la Asamblea Mundial de la Salud acord llevar a cabo este
estudio, y sus resultados se presentaron a la asamblea en 1973. 24 Scrates Litsios ha discutido muchos
de los pasos en la transformacin del enfoque de la OMS a partir de un modelo ms antiguo de los
servicios de salud a lo que se convertira en el enfoque de "atencin primaria de salud". 25 Este nuevo
modelo se bas en el pensamiento y experiencias de las organizaciones no gubernamentales y
misioneros mdicos que trabajan en frica, Asia y Amrica Latina a nivel de las bases. Tambin gan la
prominencia de la reentrada de China en la ONU en 1973 y el gran inters en China "mdicos
descalzos", que fueron reportados a ser la transformacin de las condiciones de salud rurales. Estas

experiencias subrayan la urgencia de una perspectiva de "atencin primaria de salud" que inclua la
formacin de los trabajadores sanitarios de la comunidad y la resolucin de los problemas econmicos y
ambientales bsicas. 26
Estos nuevos enfoques fueron encabezados por Halfdan T. Mahler, un dans, quien se desempe
como director general de la OMS de 1973 a 1988. Bajo la presin del delegado sovitico a la junta
ejecutiva, Mahler acord llevar a cabo una importante conferencia sobre la organizacin de los servicios
de salud en Alma-Ata, en la Unin Sovitica. Mahler fue inicialmente reacio porque no estaba de
acuerdo con el enfoque altamente centralizado y medicalizado de la Unin Sovitica a la prestacin de
servicios de salud. 27 La Unin Sovitica tuvo xito en la organizacin de la conferencia de septiembre
de 1978, pero la conferencia en s refleja la opinin de Mahler mucho ms estrecha de lo que hizo las de
los soviticos. La Declaracin de la atencin primaria de salud y la meta de "Salud para Todos en el Ao
2000" que se promueve un enfoque "intersectorial" y multidimensional para la salud y el desarrollo
socioeconmico, hicieron hincapi en el uso de "tecnologa apropiada", e inst a la participacin activa
de la comunidad en el cuidado de la salud y educacin para la salud en todos los niveles. 28
David Tejada de Rivero ha argumentado que "es lamentable que despus de la impaciencia de algunos
organismos internacionales, Naciones Unidas y privadas, y su nfasis en el logro de resultados tangibles
en lugar de promover el cambio, dando lugar a importantes distorsiones del concepto original de la
atencin primaria de salud. " 29 Una serie de gobiernos, organismos e individuos vieron la visin idealista
de la OMS de atencin primaria de salud como" poco realista "e inalcanzable. El proceso de reducir el
idealismo de Alma-Ata a un conjunto prctico de las intervenciones tcnicas que puedan desarrollarse y
meedirse ms fcilmente se inici en 1979 en una pequea conferencia en Bellagio, Italia -fuertemente
influenciado por los asistentes y polticas mantenidas Estados Unidos, y patrocinado por la Rockefeller
Fundacin, con la ayuda del Banco Mundial. Entre los asistentes el presidente del Banco Mundial, el
vicepresidente de la Fundacin Ford, el administrador de USAID, y el secretario ejecutivo de UNICEF. 30
La reunin de Bellagio se centro en un concepto alternativo al articulado en Alma-Ata- "la atencin
primaria de salud selectiva", que se basa en la nocin de intervenciones pragmticas, de bajo costo que
tuvieron un alcance limitado y eran fciles de controlar y evaluar. Gracias principalmente a la UNICEF,
"la atencin primaria de salud selectiva" pronto fue operacionalizada bajo el acrnimo "GOBI" (vigilancia
del crecimiento para luchar contra la malnutricin (Growth) en los nios, las tcnicas de rehidratacin oral
(Oral) para derrotar a las enfermedades diarreicas, la lactancia materna (Breastfeeding) para proteger a
los nios, y vacunas (Immunization). 31
En la dcada de 1980, que haba que contar con la creciente influencia del Banco Mundial. El banco
inicialmente se haba formado en 1946 para ayudar en la reconstruccin de Europa y ms tarde
ampliado su mandato de proporcionar prstamos, subvenciones y asistencia tcnica a los pases en
desarrollo. En un primer momento, se financia grandes inversiones en capital fsico y la infraestructura;
en la dcada de 1970, sin embargo, comenz a invertir en el control de la poblacin, la salud y la
educacin, con nfasis en el control de la poblacin. 32 El Banco Mundial aprob su primer prstamo
para la planificacin familiar en 1970. En 1979, el Banco Mundial cre una poblacin, salud,
Departamento de Nutricin y adoptaron una poltica de financiacin de ambos programas de salud
independientes y componentes de salud de otros proyectos. En su Informe sobre el desarrollo mundial
1980, el Banco argument que tanto la malnutricin y la mala salud podran ser contrarrestados por el
gobierno directo de la accin con la asistencia del Banco Mundial. 33 Tambin sugiri que la mejora de
la salud y la nutricin podra acelerar el crecimiento econmico, lo que proporciona un buen argumento
del gasto en el sector para el desarrollo social. A medida que el Banco comenz a hacer prstamos
directos para los servicios de salud, que llam para un uso ms eficiente de los recursos disponibles y
examin las funciones de los sectores pblico y privado en la financiacin de la asistencia sanitaria. El
Banco favoreci el libre mercado y un papel menos importante para los gobiernos nacionales. 34 En el
contexto de endeudamiento generalizado por los pases en desarrollo y los recursos cada vez ms
escasos para los gastos de salud, la promocin del Banco Mundial de las medidas de "ajuste estructural"

en el momento en que el VIH / SIDA epidemia erupcin gener crticas enojado, pero tambin subray
nueva influencia del Banco.
En contraste con el aumento de la autoridad del Banco Mundial, en la dcada de 1980 el prestigio de la
OMS empezaba a disminuir. Una seal de problemas fue el voto de 1982 por la Asamblea Mundial de la
Salud que decidi congelar el presupuesto de la OMS. 35 Esto fue seguido por la decisin de 1985 por
los Estados Unidos a pagar slo el 20% de su cuota a todas las agencias de la ONU y de retener su
contribucin a la OMS del presupuesto ordinario, en parte, como una protesta en contra del "Programa
de medicamentos esenciales" de la OMS, al cual se opuso Estados Unidos basada en los requerimientos
de las compaas farmacuticas. 36 Estos hechos se produjeron en medio de crecientes tensiones entre
la OMS y el UNICEF y otros organismos y la controversia en contra de "la atencin primaria de salud
selectiva" y a favor del Cuidado integral. Como parte de un debate pblico rencoroso llevado a cabo en
las pginas de Ciencias Sociales y Medicina en 1988, Kenneth Newell, un funcionario de alto rango de la
OMS y un arquitecto de atencin primaria integral de salud, llam a "la atencin primaria de salud
selectiva" una amenaza. [que] puede ser pensado como una contra-revolucin. " 37 En 1988, la
tenencia de 15 aos de Mahler como director general de la OMS lleg a su fin. Inesperadamente,
Hiroshi Nakajima, un investigador japons que haba sido director de la Oficina Regional de la OMS del
Pacfico Occidental en Manila, fue elegido nuevo director general. 38
Crisis de la OMS, 1988-1998
El primer ciudadano de Japn en ser elegido para dirigir un organismo de la ONU, Nakajima se convirti
rpidamente en el director general ms controvertido en la historia de la OMS. Su nombramiento no
haba sido apoyado por los Estados Unidos o por varios pases de Europa y Latinoamrica, y su
desempeo en el cargo hizo poco para disipar las dudas. Nakajima trat de poner en marcha varias
iniciativas sobre el tabaco, la vigilancia mundial de las enfermedades importantes, y las asociaciones
pblico-privadas pero tuvo fuertes crticas que persistieron y que plante preguntas acerca de su estilo
autocrtico y la mala gestin, su incapacidad para comunicarse efectivamente y, lo peor de todo, el
amiguismo y la corrupcin.
Otro sntoma de los problemas de la OMS en la dcada de 1980 fue el crecimiento de la financiacin
"extrapresupuestaria". Como se seal Gill Walt de la Escuela de Londres de Higiene y Medicina
Tropical, hubo un cambio fundamental de la dependencia en el "presupuesto ordinario" de la OMS
predominante a partir de las contribuciones de los Estados miembros sobre la base del tamao de la
poblacin y el producto a nacional hacia un aumento en gran medida de la dependencia de la
financiacin extrapresupuestaria procedente de donaciones de organismos multilaterales o naciones
"donantes". 39 por el perodo 1986-1987, los fondos extrapresupuestarios de $ 437 millones haban casi
alcanzaron al presupuesto ordinario de $ 543 millones. A principios de la dcada de 1990, la
financiacin extrapresupuestaria haba superado el presupuesto ordinario por $ 21 millones, aportando el
54% del presupuesto total de la OMS. Los enormes problemas para la organizacin seguidos desde este
cambio presupuestario. Prioridades y polticas estaban siendo ostensiblemente fijadas por la Asamblea
Mundial de la Salud, que se compone de todos los pases miembros. El conjunto, sin embargo, ahora
dominado numricamente por los pases pobres y en desarrollo, tena autoridad slo sobre el
presupuesto ordinario, congelado desde principios de 1980. Las naciones donantes ricas y los
organismos multilaterales como el Banco Mundial en gran medida podran decidir finalmente en el uso de
los fondos extrapresupuestarios que contribuian. Por lo tanto, crearon, en efecto, una serie de
programas "verticales" ms o menos independientes del resto de programas de la OMS y de la
estructura de toma de decisiones. El dilema para la organizacin fue que, aunque los fondos
extrapresupuestarios aaden al presupuesto general, ellos causaban dificultades de coordinacin y
continuidad, aumentando imprevisibilidad en las finanzas, y una gran cantidad de dependencia con la
satisfaccin de los donantes particulares," como explica Gill Walt. 40
Fiona Godlee public una serie de artculos en 1994 y 1995 que se basa en la crtica de Walt. 41
Concluy con esta valoracin extrema: "que la OMS se encuentra atrapado en un ciclo de declive, con

los donantes que expresan su falta de fe en la direccin central mediante la colocacin de fondos fuera el
control de la gestin. Esto ha impedido la OMS desarrollar respuestas integradas a las necesidades de
los pases que tenan hace largo tiempo" 41
A finales de 1980 y principios de 1990, el Banco Mundial se traslad con confianza hacia el vaco creado
por la OMS cada vez ms ineficaz. Funcionarios que no pudieron o no quieren responder a la nueva
economa poltica internacional estructurada en torno a los enfoques neoliberales a la economa, el
comercio y la poltica. 42 El Banco mantiene que los sistemas de salud existentes eran a menudo
derroche, ineficiente e ineficaz, y se argumenta a favor de una mayor dependencia de la prestacin de
asistencia sanitaria en el sector privado y la reduccin de la participacin del sector pblico en la
prestacin de los servicios de salud. 43
Las prcticas del Banco Mundial estaban rodeadas de controversias polticas, pero no haba ninguna
duda de que, a principios de los aos 1990, se haba convertido en una fuerza dominante en la salud
internacional. La mayor "ventaja comparativa" del Banco reside en su capacidad de movilizar grandes
recursos financieros. En 1990, los prstamos del Banco para la salud superaron el presupuesto total de
la OMS, y para el final del ao 1996, la cartera de prstamos acumulados del Banco en materia de salud,
nutricin y poblacin haba alcanzado $13.5 mil millones. Sin embargo, el Banco reconoci que,
mientras que tena grandes fuerzas e influencias econmicas, todava no tenan una considerable
experiencia tcnica en materia de salud y medicina. Esto se reflej claramente en el Informe sobre el
desarrollo mundial ampliamente influyente del Banco, 1993: "El socio de pleno derecho con el Banco
Mundial en cada paso de la preparacin del informe" Invertir en Salud en el que se da crdito a la OMS,
44 Las circunstancias sugieren que era en beneficio para ambas partes tanto para el Banco Mundial y la
OMS el trabajar juntos.
Quien utiliza "salud global"
Este es el contexto en el que la OMS comenz a remodelarse a s mismo como un coordinador,
planificador estratgico, y lder de las iniciativas de salud mundial". En enero de 1992, la Junta Directiva
de la Asamblea Mundial de la Salud decidi nombrar a un "grupo de trabajo" para que recomiende cmo
la OMS podra ser ms eficaz en asuntos de sanidad internacional a la luz del "cambio global". La junta
ejecutiva pudo haber estado respondiendo, en parte al Programa de Vacunacin para los nios, que se
percibe dentro de la OMS como un intento de "golpe" de UNICEF, el Banco Mundial, el Programa de
Desarrollo de las Naciones Unidas, la Fundacin Rockefeller, y varios otros actores tratando de hacerse
del control del desarrollo de vacunas. 45 El informe final del grupo de trabajo de mayo, 1993, recomend
a la OMS, que si deseaba mantener el liderazgo del sector salud, debera reacondicionar su gestin
fragmentada de los programas nacionales globales y regionales; disminuir la competencia entre los
programas ordinarios y extrapresupuestarios y sobre todo, aumentar el nfasis de la OMS en materia de
salud a nivel mundial y su papel de coordinacin de la OMS en ese dominio. 46
Hasta ese momento, el trmino "salud global" se haba utilizado espordicamente y, fuera de la OMS,
por lo general por la gente de la izquierda poltica con diferentes agendas "mundiales". En 1990, GA
Gellert de la Asociacin Internacional de Mdicos para la Prevencin de la Guerra Nuclear haba llamado
para el anlisis de la "interdependencia de la salud mundial." 47 En el mismo ao, Milton y Ruth Roemer
argumentaron que mejoras adicionales en la "salud global" dependeran de la expansin del lugar de los
servicios privados de salud pblicos. 48 Otra fuente importante para el trmino "salud global" fue el
movimiento del medio ambiente, especialmente los debates sobre la degradacin mundial del medio
ambiente, el calentamiento global y sus efectos potencialmente devastadores sobre la salud humana. 49
A mediados de la dcada de 1990, un cuerpo considerable de literatura se produjo acerca de las
amenazas sanitarias mundiales. En los Estados Unidos, una nueva Centros para el Control y
Prevencin de Enfermedades revista (CDC), Emerging Infectious Diseases, comenz la publicacin, y el
ex director de los CDC William Foege comenz a usar la frase "amenazas mundiales contra las
enfermedades infecciosas." 50 En 1997, el Instituto de Medicina de Junta de Salud Internacional public

un informe, inters vital de Estados Unidos en la salud mundial:. proteger a nuestro pueblo, la mejora de
nuestra economa y la mejora de nuestros intereses internacionales 51 en 1998, de Prevencin de
Enfermedades Infecciosas emergentes de los CDC: una Estrategia para el siglo 21 apareci, seguido en
2001 por el Instituto de Medicina Perspectivas en el Departamento de Vigilancia de Infecciones de
Defensa Global Emergentes y Sistema de Respuesta. 52 la mayor venta de libros y revistas de noticias
estaban llenas de historias sobre el virus del bola y el virus del Oeste del Nilo, del resurgimiento de la
tuberculosis, y la amenaza de bioterrorismo. 53 el mensaje era claro: haba una amenaza mundial de la
enfermedad palpable.
En 1998, a la Asamblea Mundial de la Salud lleg fuera de las filas de la OMS, un nuevo lder capaz de
restaurar la credibilidad de la organizacin y dotarla de una nueva visin: Gro Harlem Brundtland, ex
primera ministra de Noruega y una mdico y profesional de salud pblica. Brundtland aporta experiencia
formidable para la tarea. En la dcada de 1980, que haba sido presidente de la Comisin Mundial de
las Naciones Unidas sobre el Medio Ambiente y el Desarrollo y produjo el "Informe Brundtland", lo que
llev a la Cumbre de la Tierra de 1992. Ella estaba familiarizada con el pensamiento global del
movimiento ambiental y tena una amplia y clara comprensin de los vnculos entre la salud, el medio
ambiente, y el desarrollo. 54
Brundtland fue determinante para posicionar la OMS como un actor importante en la escena mundial, fu
ms all de los ministerios de salud, y gan un asiento en la mesa donde se tomaban las decisiones. 55
Ella quera remodelar la OMS como un "departamento de consecuencia" 55 capaz de supervisar e influir
en otros actores en la escena global. Se cre una Comisin sobre Macroeconoma y Salud, presidida
por el economista Jeffrey Sachs, de la Universidad de Harvard, y entre ellos los ex ministros de finanzas
y los funcionarios del Banco Mundial, el Fondo Monetario Internacional, la Organizacin Mundial de
Comercio y el Programa de Desarrollo de las Naciones Unidas, as como del pblico lderes de la salud.
La comisin emiti un informe en diciembre de 2001, que argument que la mejora de la salud en los
pases en desarrollo era esencial para su desarrollo econmico. 56 El informe identifica una serie de
prioridades de enfermedades que requieren una intervencin focalizada.
Brundtland tambin comenz a fortalecer situacin financiera de la OMS, en gran parte por la
organizacin de "asociaciones globales" y "fondos globales" para reunir a las "partes interesadas"
donantes -PRIVADOS, gobiernos y agencias-a bilaterales y multilaterales a concentrarse en objetivos
especficos (por ejemplo, lograr la regresin la malaria en 1998, la Alianza Mundial para Vacunas e
Inmunizacin en el 1999, y para detener la TB en 2001). Estos fueron los programas semiautnomos
con lo que la financiacin fuera sustancial, a menudo en forma de "asociaciones pblico-privadas." 57 Un
actor muy importante en estas asociaciones fue la Fundacin Bill y Melinda Gates, que ha comprometido
ms de $ 1.7 millones de dlares entre 1998 y 2000 a una programa internacional para prevenir o
eliminar las enfermedades en los pases ms pobres del mundo, principalmente a travs de las vacunas
y programas de vacunacin. 58 al cabo de unos aos, se haba creado alrededor de 70 "asociaciones de
salud global".
La tenencia de Brundtland como director general no era sin mancha ni libre de crticas. Algunas de las
iniciativas acreditados a su administracin en realidad se haba iniciado bajo Nakajima (por ejemplo, el
Convenio Marco para el Control del Tabaco), otros puede ser visto hoy con cierto escepticismo (la
Comisin sobre Macroeconoma y Salud, hacer retroceder el paludismo), y todava otros posiblemente
no recibieron suficiente atencin por parte de su administracin (atencin primaria de salud, el VIH /
SIDA, salud y derechos humanos y del nio). No obstante, pocos pondran en duda la afirmacin de que
Brundtland tuvo xito en el logro de su objetivo principal, que era cambiar la posicin de la OMS como un
colaborador fiable y altamente visible para el campo en rpida evolucin de la salud mundial.
CONCLUSIN
Ahora podemos volver brevemente a las preguntas implcitas en el principio de este artculo: cmo una
perspectiva histrica nos ayuda a comprender la emergencia de la terminologa de "salud global" y qu

papel juega la OMS como un agente en su desarrollo? Las respuestas bsicas se derivan del hecho de
que la OMS en diversos momentos de su historia, alternativamente, llevado, reflejado, trat de
acomodarse a los cambios ms amplios y desafos en el mundo siempre cambiante de la salud
internacional. En los aos 1950 y 1960, cuando los cambios en la biologa, economa y poltica de gran
potencia transformado las relaciones exteriores y la salud pblica, que se traslad desde un estrecho
nfasis en la erradicacin de la malaria a un inters ms amplio en el desarrollo de los servicios de salud
y la concentracin emergente en la erradicacin de la viruela. En los aos 1970 y 1980, que desarroll el
concepto de atencin primaria de salud, pero luego se volvi celoso de la defensa a la promocin
selectiva pragmtica de la atencin primaria como cambios complejos alcanzaron la dinmica intra e
inter-organizacionales y alteraron el orden econmico y poltico internacional. En la dcada de 1990, que
trat de utilizar el liderazgo de una nueva preocupacin con la "salud global" como una estrategia de
organizacin que prometi la supervivencia y, de hecho, la renovacin.
Pero as como la OMD no invent las agendas de erradicaciones o de atencin primaria, tampoco
invento "salud global"; otras fuerzas ms grandes, fueron los responsables. La OMS sin duda ayud a
promover el inters en la salud mundial y ha contribuido de manera significativa a la difusin de nuevos
conceptos y un nuevo vocabulario. En ese proceso, se espera adquirir, como Yach y Bettcher sugirieron
en 1998, un papel de liderazgo y una coordinacin restaurada. Si el reposicionamiento organizacional de
la OMS servir para restablecerla como el administrador incuestionable de la salud de la poblacin
mundial, y cmo esta misin se efectuar en la prctica, siguen siendo preguntas abiertas en este
momento.
Referencias (Ver texto original)