Descargue e imprima este formulario para adjuntarlo a la presentacin de su proyecto en papel

FORMULARIO DE INSCRIPCIN CONVOCATORIA 2015

DATOS DEL PROPONENTE
Nombre:.......................................................... Apellido: .................................................
DNI: .............................. Fecha de nacimiento: ............................
Lugar de residencia actual: .................................... Cdigo Postal: ..................
Regin de residencia a la que pertenece (Consultar regiones del Plan Estratgico Provincial en:
http://www.santafe.gov.ar/index.php/plan_estrategico_provincial/content/view/full/110705)

Marque con una x lo que corresponda:

Regin 1 - Nodo Reconquista ..
Regin 2 - Nodo Rafaela ..
Regin 3 - Nodo Santa Fe ..
Regin 4 - Nodo Rosario ..
Regin 5 - Nodo Venado Tuerto ..
Domicilio legal: ...............................................
Telfono fijo: ....................... Celular personal: ....................... Email: .................................
Rol que ocupa en el proyecto: .............................................................
Indique a continuacin los datos de otro contacto vinculado al proyecto

Nombre: ............................................. Apellido: ...............................................................

DNI: ....................... Fecha de nacimiento: ...................
Lugar de residencia actual: .................................... Cdigo Postal: ..................
Regin de residencia a la que pertenece: (Consultar regiones del Plan Estratgico Provincial en:
http://www.santafe.gov.ar/index.php/plan_estrategico_provincial/content/view/full/110705)

Marque con una x lo que corresponda:

Regin 1 - Nodo Reconquista ..
Regin 2 - Nodo Rafaela ..
Regin 3 - Nodo Santa Fe .....
Regin 4 - Nodo Rosario ..
Regin 5 - Nodo Venado Tuerto ..
Domicilio legal: .................................. Telfono fijo: ...............Celular personal:
.......................... Email: ......................................... Rol que ocupa en el proyecto:
....................................................................

DATOS DEL PROYECTO

Categora en la que participa: (marque con una x lo que corresponda)

Categoras Provinciales
Largometraje en produccin
Desarrollo de largometraje
Microprogramas o cortometraje de animacin
Serie web
Ciclo de TV para RTS
Videojuego
Aplicacin web o mvil
Diseo de indumentaria, accesorios y objetos
Serie fonogrfica
Serie editorial
Serie multisoporte
Categoras Regionales
Cortometraje
Unitario de TV
Fonogrfico regional
Ttulo del Proyecto: .............................................................................................................

No olvide acompaar la presentacin de este formulario con la carpeta del

proyecto impresa y fotocopia del DNI del proponente, como as tambin un
impuesto o servicio a su nombre por cada uno de los aos 2015, 2014, y 2013.
Todos estos materiales son de presentacin obligatoria, de lo contrario, su
inscripcin no ser vlida.

CLUSULAS
Mediante la presente, doy fe de haber ledo, comprendido y aceptado las clusulas estipuladas en
las bases de la Convocatoria Espacio Santafesino 2015, y que la informacin y documentacin
entregada es fidedigna. Asimismo, me comprometo a cumplir con sus requisitos y obligaciones en
tiempo y forma.
Nombre:.................................................................... Apellido: .......................................................
DNI: ........................................... Fecha de nacimiento: ..............................................................
Lugar de residencia actual: .............................................................................................................