Manual-Establecimientos Polivalentes de Agudos Con Internación-Tercera-Edicion

Instituto Tcnico para la Acreditacin
de Establecimientos de Salud
Manual de Acreditacin
Para Establecimientos
Polivalentes de Agudos
con Internacin
Argentina - 3ra edicin - Enero de 2003
Instituto Tcnico para la Acreditacin

de Establecimientos de Salud
MANUAL PARA LA ACREDITACIN

DE ESTABLECIMIENTOS POLIVALENTES
DE AGUDOS CON INTERNACIN
TERCERA EDICIN
Buenos Aires, enero de 2003
353.6
MAN
Manual de acreditacin para establecimientos

polivalentes de agudos con internacin. - 1. ed.
Buenos Aires: ITAES, 2003.
90 p.; 30x21 cm.
ISBN 987-95575-4-9
1. Sistemas de Salud 2. Establecimientos Polivalentes
de Agudos
1 Edicin 1995: ITAES

I.S.B.N. 987-95575-0-6

I.S.B.N. 987-95575-1-4

I.S.B.N. 987-95575-4-9
ITAES Instituto Tcnico para la Acreditacin de Establecimientos de Salud

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Diseo de tapa: ESCORPIO Producciones Grficas
Armado: Rosario Salinas
Impresin: Libreria Gama, M. T. de Alvear 1813, Ciudad de Buenos Aires
Impresin tapas: Grfica Laf, Loyola 1657, Ciudad de Buenos Aires
NDICE
INTRODUCCIN .........................................................................................................................
BREVE HISTORIA DE LA ACREDITACIN ................................................................................
Antecedentes internacionales..................................................................................................
La Acreditacin en la Argentina ...............................................................................................
El ITAES...................................................................................................................................
DOCUMENTOS CONCEPTUALES QUE INSPIRAN EL PRESENTE MANUAL ........................
El Hombre como Eje del Hospital ...........................................................................................
Derechos de los Pacientes ......................................................................................................
Acceso al tratamiento ..........................................................................................................
Respeto y dignidad..............................................................................................................
Privacidad y Confidencialidad .............................................................................................
Seguridad Personal .............................................................................................................
Identidad ..............................................................................................................................
Informacin ..........................................................................................................................
Comunicacin ......................................................................................................................
Consentimiento....................................................................................................................
Consultas.............................................................................................................................
Denegacin del tratamiento.................................................................................................
El Impacto del Recurso Fsico en la Garanta de Calidad ......................................................
Principios para Formular Estndares de Acreditacin.............................................................
1. Conceptos Clave ...........................................................................................................
2. El tipo de los estndares est claramente definido. .....................................................
3. El alcance de los estndares est claramente definido................................................
4. El contenido de los estndares es integral y est claramente estructurado. ...............
5. Los estndares se formulan mediante un proceso bien definido. ................................
6. Los estndares estn preparados para medir su cumplimiento. ..................................
COMISIN DIRECTIVA ...............................................................................................................
rgano de Fiscalizacin ..........................................................................................................
Direccin Ejecutiva ..................................................................................................................
Colaboradores..........................................................................................................................
INTEGRACIN DE LOS COMITS TCNICOS .........................................................................
COORDINACIN GENERAL ..................................................................................................
COMIT DE CONSULTORES GENERALES:.........................................................................
COMIT DE EXPERTOS ESPECIALIZADOS: .......................................................................
COORDINACIN GENERAL ..................................................................................................
COMIT DE EXPERTOS ESPECIALIZADOS: .......................................................................
REVISORES: ...........................................................................................................................
MIEMBROS BENEFACTORES....................................................................................................
MIEMBROS CORRESPONDIENTES EXTRANJEROS ..............................................................
MIEMBROS HONORARIOS NACIONALES ................................................................................
NORMAS PARA LA INTERPRETACIN Y UTILIZACIN DEL PRESENTE MANUAL ..............
1. Consideraciones metodolgicas .......................................................................................
2. Definiciones........................................................................................................................
3. Instructivo ...........................................................................................................................
REGLAMENTO de ACREDITACIN ...........................................................................................
1. Condiciones para solicitar la Acreditacin .........................................................................
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2. Procedimientos previos a la Evaluacin ............................................................................

3. Metodologa de evaluacin ................................................................................................
4. Dictmenes ........................................................................................................................
5. Apelacin ...........................................................................................................................
ESTNDARES .............................................................................................................................
1. Continuidad de la Atencin Mdica ...................................................................................
2. Derivaciones o referencia ..................................................................................................
3. Consultorios Externos ........................................................................................................
4. Urgencias ...........................................................................................................................
5. Cuidados Crticos...............................................................................................................
6. Neonatologa ......................................................................................................................
7. rea Quirrgica ..................................................................................................................
8. Anestesiologa....................................................................................................................
9. Laboratorio de Anlisis Clnicos.........................................................................................
10. Radiologa y Ecografa.......................................................................................................
11. Mamografa ........................................................................................................................
12. Tomografa Axial Computada.............................................................................................
13. Resonancia Nuclear Magntica .........................................................................................
14. Medicina Transfusional ......................................................................................................
15. Medicina Nuclear ...............................................................................................................
16. Terapia Radiante ................................................................................................................
17. Rehabilitacin.....................................................................................................................
18. Gestin de Medicamentos .................................................................................................
19. Control de Infecciones Hospitalarias .................................................................................
20. Enfermera .........................................................................................................................
21. Esterilizacin ......................................................................................................................
22. Alimentacin.......................................................................................................................
23. Provisin de Ropa..............................................................................................................
24. Limpieza .............................................................................................................................
25. Residuos Biopatognicos...................................................................................................
26. Confort en Internacin .......................................................................................................
27. Historias Clnicas y Archivo................................................................................................
28. Estadsticas ........................................................................................................................
29. Gobierno Hospitalario ........................................................................................................
30. Administracin....................................................................................................................
31. Seguridad e Higiene Laboral .............................................................................................
32. Seguridad General .............................................................................................................
33. Planos ................................................................................................................................
34. Accesos y Circulaciones ....................................................................................................
35. Electricidad.........................................................................................................................
36. Agua y Desages...............................................................................................................
37. Servicio Social....................................................................................................................
38. Biblioteca............................................................................................................................
39. Autoevaluacin...................................................................................................................
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MANUAL PARA LA ACREDITACIN DE

ESTABLECIMIENTOS POLIVALENTES
DE AGUDOS CON INTERNACIN
INTRODUCCIN
La evolucin de las relaciones entre los diferentes actores que conforman nuestro
sistema de salud exhibe tendencias novedosas: nuevas modalidades de contratacin y arancelamiento, integracin patrimonial entre prestadores y financiadores
de la atencin mdica, cambios en las expectativas de los usuarios, transferencia
de carteras de beneficiarios, incorporacin de tecnologa de gestin, quebrantos,
ventas y/o integraciones de establecimientos en redes asistenciales.
A este escenario se agrega a fines de la dcada del 90, la llamada desregulacin
de las Obras Sociales, que posibilitara que las instituciones financiadoras de servicios de salud compitan en un mismo mercado, comn a las entidades de la Seguridad Social (Obras Sociales) y a las privadas (medicina prepaga). El panorama
descripto hace suponer que el factor calidad de la atencin mdica, tendr un papel protagnico en la regulacin de las relaciones intrasectoriales en un futuro inmediato y que los mecanismos de evaluacin permanente cobrarn creciente importancia.
Hasta el presente, en nuestro pas se efectuaron variados intentos y experiencias,
con el fin de desarrollar un Programa de Acreditacin de Establecimientos de Salud, sin que ninguno de ellos pudiera concretarse, a pesar de los esfuerzos de las
organizaciones entidades y sociedades cientficas que los propiciaron. ITAES es la
primera entidad acreditadora que ha demostrado estabilidad institucional, solvencia tcnica y probada objetividad en sus evaluaciones.
La Acreditacin es uno de los mtodos o tcnicas, comprendido dentro de las modalidades de evaluacin externa por pares, destinadas a evaluar la calidad de la
atencin mdica que brindan los establecimientos de salud. Puede ser homologado, dentro de las instituciones asistenciales, a lo que la Certificacin Profesional es
a los mdicos. Conforma un procedimiento dinmico que califica a la totalidad del
establecimiento: el resultado slo puede ser s o no acreditado y considera desde la planta fsica hasta el proceso de atencin mdica y el nivel de satisfaccin
de los usuarios.
Conviene aclarar desde ya, que en adelante las referencias a Establecimientos de
Salud, Asistenciales u Hospitales, se refieren siempre a centros de diagnstico y tratamiento polivalentes de agudos, con internacin, y con asistencia mdica
en las especialidades consideradas bsicas: Clnica Mdica, Clnica Quirrgica,
Pediatra, Ginecologa y, eventualmente, Obstetricia. El Manual no distingue a los
establecimientos por el origen principal de su financiacin, ni por la naturaleza jurdica a la que pertenezcan, por lo que se incluye en tal definicin a los establecimientos estatales, privados, de Obras Sociales, mutuales, comunidades, etc.1
La Acreditacin se basa en la evaluacin por medio de Estndares, que son un
conjunto de datos e indicadores que permiten una visualizacin accesible y totalizadora, de algunos de los aspectos considerados significativos para verificar la
existencia de condiciones bsicas de calidad y seguridad. Estos estndares, que
son conocidos y aceptados por el establecimiento previamente a la evaluacin,
configuran criterios trazadores, no descripciones minuciosas de servicios o sistemas de atencin. Evalan tanto la estructura como el proceso que se aplica, as
como tambin los resultados y el impacto, que sobre la poblacin producen las acciones de atencin mdica.
Ninguno de los estndares de acreditacin es capaz por s solo de brindar una apreciacin total de la calidad de un establecimiento dado: para obtenerla es menester
reunir mltiples factores, ya que cada uno mostrar aspectos parciales de esa calidad. Como se ver ms adelante, en este Manual los estndares son casi cuarenta y, cada uno a su vez, contiene una gran cantidad de elementos vinculados entre
s, que contribuyen a alcanzar el concepto esencial sobre su cumplimiento.
Por definicin la Acreditacin es peridica, es decir, no existe una Acreditacin de
vigencia permanente en sentido temporal, puesto que la calidad de los establecimientos vara con el transcurso del tiempo, tanto favorable como desfavorablemente. Por otra parte, el contenido de los estndares se renueva y perfecciona
permanentemente: las instituciones acreditadas con una generacin de estndares, debern confrontar con requerimientos ms ambiciosos la prxima vez. Esto
obliga a los interesados a esforzarse para mantener lo logrado, a mejorar cada da
ms y, permite a la entidad acreditante desarrollar una metodologa de exigencias
crecientes, al tiempo que cumple tambin con una funcin docente. El objetivo estratgico de la acreditacin es promover una cultura del mejoramiento continuo
de la calidad 2.
1
2
En otro Manual se incluir a los establecimientos de atencin ambulatoria.

Por tal razn este Manual es una herramienta dinmica, que admite correcciones y ampliaciones
peridicas.
Tambin es voluntaria, es decir que no se acredita obligatoriamente a todos los

establecimientos de un rea o jurisdiccin dada o elegidos arbitrariamente por el
ITAES, ni existe compulsin alguna para someterse al procedimiento. Solamente
se aplica sobre aquellos que soliciten explcitamente ser sometidos al proceso de
Acreditacin, que deben hacerse cargo de la totalidad de los gastos y honorarios
que demandan las tareas de evaluacin. A su vez, son ellos los nicos propietarios de las conclusiones de la evaluacin.
Una de las caractersticas predominantes que la distinguen de otros mtodos, es que
generalmente es ejercida por una entidad no estatal sin fines de lucro, integrada
en lo posible por representantes de todos los subsectores que forman parte del sistema de salud3. La participacin de todos ellos asegura imparcialidad y seriedad en la
aplicacin del mtodo y, especialmente por la integracin de los propios prestadores a
la entidad, brinda el apoyo poltico para su accionar especfico. Si son los pares quienes juzgan a sus iguales, las posibilidades de discrepancias o conflictos se reducen.
La otra condicin esencial para garantizar la objetividad del procedimiento, es que
el nico vnculo entre la entidad evaluadora y el establecimiento evaluado, no sea
otro que la propia evaluacin. Este concepto es el que prima en los Estados Unidos (EE.UU.), y viene dando buenos resultados desde hace ms de ochenta
aos4, as como en la mayora de los pases en donde se la aplica.
Confidencialidad. Los resultados del proceso de Acreditacin son comunicados
exclusivamente a las autoridades del establecimiento evaluado. Si se han satisfecho los requisitos aplicados, por medio de un Certificado de Acreditacin y, en caso negativo, por medio de una comunicacin confidencial, en la que se explicitan
las razones por las que no se otorga la Acreditacin, as como la opinin tcnica
acerca de las correcciones que se consideren necesarias para la solucin de los
problemas detectados.
En ninguna circunstancia el ITAES comunica las conclusiones por otros medios, ni
a otros interlocutores, salvo en el caso en que las autoridades de la institucin autoricen explcitamente al ITAES a difundir el resultado. En definitiva, el establecimiento es el nico responsable de la ulterior difusin de los resultados.
En la redaccin de los estndares existe un grupo de pautas que deben ser respetadas. Una de ellas es la facilidad de su verificacin: la definicin del estndar debe ser
breve, para evitar que el exceso literario se contraponga con la necesaria objetividad.
Debe ser clara, fcil de interpretar o, en caso de que ello no sea posible, contar con
todas las aclaraciones y precisiones que fueren menester5. La informacin necesaria
para la evaluacin debe estar al alcance de los evaluadores, sin que sea necesario
que stos desarrollen una mtodo de investigacin especfico para obtenerla.
3
4
5
Prestadores, financiadores, usuarios, e incluso el Estado, pero no en su funcin habitual de regulador, sino como un participante ms, cuyos establecimientos, si los hubiere, debieran someterse a idnticos requisitos que los dems, sin prerrogativas ni diferencias de ninguna especie.
Concretamente, desde 1917, en que se llev a cabo la primera evaluacin de prueba.
Es oportuno aclarar que los evaluadores no necesariamente son mdicos o profesionales tcnicos en administracin hospitalaria.
Uno de los objetivos es reducir al mnimo posible, el perodo que los evaluadores permanezcan en el establecimiento en el ejercicio de sus funciones, as como mejorar
la claridad de sus conclusiones, para arribar al dictamen final ms sencillo posible.
La Acreditacin no es el nico mtodo disponible para evaluar Establecimientos
Asistenciales. Existen otras tcnicas de evaluacin externa por pares, disponibles para los servicios de salud, como las Normas ISO, el Premio Nacional a la Calidad o las visitas especializadas de sociedades cientficas. A criterio del ITAES,
as como de la totalidad de los Programas de Acreditacin que se estn llevando
a cabo en todos los continentes, la Acreditacin Hospitalaria es el procedimiento
ms idneo, eficiente y eficaz, para evaluar las particulares condiciones en que se
desenvuelven las instituciones que prestan servicios de salud.
No debe esperarse de este mtodo una descripcin minuciosa del hospital, ni de
sus diferentes componentes. La Acreditacin no sustituye sino complementa
otros procedimientos de fiscalizacin sanitaria, en general implementados por autoridades estatales, aunque pueden ejecutarlos organismos no gubernamentales,
como la Habilitacin y la Categorizacin. Cada una de ellos tiene objetivos y criterios diferentes, en funcin de los cuales deben ser interpretados. La finalidad de la
Habilitacin es evaluar las condiciones estructurales con que cuenta una institucin,
para autorizar su funcionamiento. La Categorizacin, en cambio, tiene por objetivo
estratificar la oferta de servicios segn su capacidad resolutiva con el fin de ordenar a los efectores en redes de derivacin, integradas y complementarias.
El objetivo primordial de la Acreditacin es evaluar la Calidad de Atencin Mdica,
teniendo en cuenta los atributos bsicos definidos por Avedis Donabedian: eficiencia, eficacia, efectividad, optimizacin, aceptabilidad, legitimidad y equidad. La
Habilitacin procura garantizar a la poblacin que los establecimientos dispongan de
las condiciones mnimas de seguridad para el cumplimiento de su cometido. Por su
parte, la Categorizacin los incluye dentro de una clasificacin en rangos predeterminados, a efectos de organizarlos segn el desarrollo tecnolgico alcanzado o el
riesgo vital, que pueden asumir. Por consiguiente, de la aplicacin complementaria
de las tres modalidades, surgir claridad en la evaluacin de un establecimiento de
salud, as como los resultados que razonablemente pueden esperarse.
Pero la Acreditacin no se limita a establecer la imagen de un corte transversal de
la realidad institucional, en un momento dado de su evolucin. Para convertirse en
una herramienta verdaderamente til en su misin de mejorar la calidad de la atencin mdica, es imprescindible que desarrolle una actitud docente, procurando implantar una cultura del mejoramiento continuo de la calidad. Esto significa brindar orientacin al establecimiento, acerca de las pautas que deben seguirse para
lograr ese mejoramiento. Esta funcin se ejerce tanto sobre los establecimientos
que no hayan logrado cumplir con los estndares en un momento dado, cuanto sobre los que accedieron efectivamente al Certificado de Acreditacin.
En el primer caso el objetivo central es preparar a la institucin para que pueda ser
acreditada, en una segunda evaluacin y, en el segundo, lograr una armona funcional entre las diferentes reas que lo componen, enfatizando los mecanismos
correctores sobre las ms dbiles. Al mismo tiempo, ayudar al establecimiento en
su preparacin para afrontar la prxima evaluacin trianual, cuyas exigencias se

prevn mayores, e indicarle hacia dnde dirigir sus esfuerzos para mantener actualizada la Acreditacin.
BREVE HISTORIA DE LA ACREDITACIN

Antecedentes internacionales
Conceptualmente, el modelo evaluativo en que se basa el Manual que aqu se presenta, es el empleado por la Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO), institucin no gubernamental constituida en 1951 por los
EE.UU. y Canad, aunque histricamente su origen se atribuye al impacto producido en la opinin pblica americana por el llamado Informe Flexner de 19106, a
la evaluacin hospitalaria encarada por el American College of Surgeons en 1917.
En 1959 Canad constituy su propio organismo, que actualmente se denomina
Canadian Council on Health Services Accreditation (CCHSA). Posteriormente, los
excelentes resultados logrados por estos pases en el mejoramiento de sus hospitales, indujo a otros a adoptar similares mecanismos de evaluacin de calidad, entre los que se puede mencionar a Australia, el Reino Unido, Holanda, Catalua
(Espaa), Nueva Zelanda, Italia, Sudfrica y Corea del Sur.
En 1990, la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) y la Federacin Latinoamericana de Hospitales (FLH) celebraron un acuerdo, con el fin de promover
la elaboracin de un manual de acreditacin adecuado a la realidad de los establecimientos pblicos y privados de la Regin. El documento preliminar se origin
en la Argentina, a partir del trabajo de un conjunto de sociedades cientficas coordinadas por la de Auditora Mdica y fue aprobado definitivamente en Washington
D.C., con la presencia de 22 pases en mayo de 1991, bajo el ttulo de Manual de
Acreditacin de Hospitales para Amrica Latina y el Caribe (publicacin OPS-HSD/SILOS 13, 1992). Este ltimo texto fue tomado como base para la revisin inicial
de estndares efectuada para el ITAES.
La Acreditacin en la Argentina
Desde fines de la dcada del 70, mltiples instituciones mostraron inters en la
aplicacin del procedimiento de la Joint Commission en nuestro medio. Slo cabe
mencionar aqu, a ttulo de ejemplo, la Gua de Acreditacin Peridica implementada por el PAMI en 1980 para establecimientos con internacin del 2 nivel de
atencin, la experiencia piloto llevada a cabo por la Secretara de Salud en 1985,
sobre 25 hospitales pblicos y privados de ms de 300 camas de la ciudad de Bue-
Abraham Flexner: A Report to the Carnegie Foundation for the Advancement of Teaching. Bulletin N 4, 1910.
nos Aires y los diversos ensayos realizados en establecimientos de la Provincia de

Buenos Aires a fines de la dcada del 80.
En 1990 se produjo un acuerdo entre las principales instituciones prestadoras y financiadoras de servicios de salud para la Seguridad Social, que dio origen a la Comisin Mixta para el Desarrollo de la Calidad de la Atencin Mdica, (COMCAM).
En el marco de esta entidad se adopt el Manual mencionado anteriormente y se
efectu una adaptacin de sus estndares, a las particularidades de nuestro pas.
Dicho documento tambin contribuy al soporte bibliogrfico con que se encar la
tarea inicial del ITAES.
Entre los antecedentes, debe mencionarse asimismo los aportes realizados por diferentes sociedades cientficas, acerca de la calidad de los servicios en sus respectivas especialidades, que fueron considerados durante la discusin de este trabajo. En este aspecto hay que destacar las contribuciones de las sociedades de
Ciruga, Terapia Intensiva, Pediatra, Infectologa, Bioqumica, Hemoterapia e Inmunohematologa, Anestesiologa, Arquitectura e Ingeniera Hospitalarias y Radiologa. Por otra parte, los trabajos de las Cmaras de Instituciones de Diagnstico
Mdico (CADIME) y de Entidades de Diagnstico y Tratamiento Ambulatorio (CEDIM), tambin contribuyeron sustancialmente al ordenamiento de sus respectivos
sectores, y fueron tenidos en cuenta en la presente revisin.
El ITAES
El ITAES es una organizacin no gubernamental, surgida por la coincidencia de inquietudes de un conjunto de establecimientos lderes de todo el pas, las principales organizaciones intermedias y cmaras de prestadores de atencin mdica, importantes entidades financiadoras de servicios de salud y algunas sociedades
cientficas. Jurdicamente es una asociacin civil sin fines de lucro, en la que predominan las instituciones prestadoras y financiadoras, aunque tambin pueden
participar sociedades cientficas, organismos estatales, consultoras y asociados a
ttulo personal.
A travs del presente documento, el ITAES se propone brindar a la sociedad en
general, y al Sector Salud en particular, un instrumento objetivo de evaluacin externa por pares, con el fin de garantizar la presencia de condiciones bsicas de calidad y seguridad, tanto para la satisfaccin de los usuarios y aseguradores de servicios de atencin mdica, como para la orientacin de las inversiones futuras de
los prestadores que se sometan a esta evaluacin.
10
DOCUMENTOS CONCEPTUALES QUE INSPIRAN

EL PRESENTE MANUAL
El Hombre como Eje del Hospital
El desarrollo de programas de Garanta de Calidad es una necesidad en trminos

de eficiencia y una obligacin en trminos ticos y morales. Toda institucin hospitalaria, dada su misin esencial en favor del hombre, debe preocuparse por un mejoramiento permanente en tal forma que logre una integracin armnica de las
reas mdicas, tecnolgicas, administrativas, econmicas, asistenciales y si fuere
el caso tambin, de las reas docentes y de investigacin.
Es el hombre cuyo organismo no funciona adecuadamente, es el Hombre que padece, que sufre, que se desequilibra, que se debilita en sus capacidades, en su
desarrollo personal o en sus realizaciones con la sociedad, es ese hombre el que
le da la razn de la existencia a la entidad de salud. Esa persona debe ser recibida, tratada, comprendida y aceptada con todo lo que es en su ser finito, pero tambin con su destino trascendente.
Ella posee en s misma una riqueza insondable, valores y tesoros ocultos en su interior, que no siempre aparecen ante el ojo clnico del Profesional de la Salud, ni
pueden someterse a exmenes de laboratorio ni pueden descubrir mediante los
ms sofisticados aparatos, llmense tomgrafos o de medicina nuclear o los que
vendrn prximamente.
Un Manual de Acreditacin de Hospitales adquiere su pleno sentido cuando al determinar los criterios para evaluar las diferentes reas, integra el concepto de la Institucin como un lugar donde se recuperan y se tratan los profundos valores humanos,
donde todos los participantes activos en la recuperacin de la salud son conscientes
de que estn tratando con seres humanos, cuando aceptan que ayudan a aliviar dolores, sufrimientos, desequilibrios humanos y as entregan lo mejor de si mismos para devolver a sus pacientes la felicidad, la paz, la armona, el equilibrio con las personas y cosas que los rodean, en una palabra, para producir alegra en sus semejantes.
Derechos de los Pacientes 8

Acceso al tratamiento
A todo individuo se le deber dar el acceso imparcial al tratamiento o alojamiento
disponible o que se indique mdicamente, sin considerar su raza, credo religioso,
sexo, nacionalidad o procedencia del pago para el tratamiento.
7
8
OPS/FLH Acreditacin de hospitales para Amrica Latina y el Caribe - Septiembre 1991.

Extraido del Manual de Acreditacin de la Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations, JCAHO, Chicago, 1985.
11
Respeto y dignidad
El paciente tiene el derecho de recibir el tratamiento respetuoso en todo momento
y bajo todas circunstancias, como reconocimiento de su dignidad personal.
Privacidad y Confidencialidad
El paciente tiene derecho a su privacidad personal y de informacin, tal como se
manifiesta en los siguientes derechos:
El derecho a rehusarse a hablar o a ver a alguien que no est oficialmente

relacionado con el hospital, incluyendo visitantes o personas oficialmente relacionadas con el hospital pero no involucradas directamente en su tratamiento.
El derecho de usar el vestido personal apropiado, as como otros objetos religiosos simblicos, siempre que no interfieran con los procedimientos del
diagnstico o del tratamiento.
El derecho a ser examinado en instalaciones diseadas para asegurar el

aislamiento visual y auditivo razonable. Esto incluye el derecho a pedir que
se tenga una persona del mismo sexo durante ciertas partes de un examen
mdico, durante el tratamiento o el procedimiento efectuado por un profesional del sexo opuesto, as como el derecho a no permanecer desnudo durante ms tiempo que el necesario, para llevar a cabo el procedimiento mdico
para el cual se le pidi desnudarse.
El derecho a esperar que toda consulta o mencin de su caso sea hecha

discretamente y que no haya gente presente, que no est directamente involucrada en su tratamiento, sin su consentimiento.
El derecho a que su historia clnica sea leda solamente por los que estn
directamente involucrados en su tratamiento o de supervisar la calidad de
ste, as como por otras personas solamente con su autorizacin previa por
escrito, o la de su representante legal autorizado.
A esperar que toda comunicacin y registros pertenecientes a su tratamiento, incluyendo la procedencia del pago, sean tratados confidencialmente.
El derecho a que se le d aislamiento y la proteccin que se consideren necesarios para su seguridad personal.
Seguridad Personal
El paciente tiene el derecho de esperar una seguridad razonable en la medida que
las prcticas y las instalaciones del hospital lo permitan.
Identidad
El paciente tiene el derecho a saber la identidad y la posicin profesional de los individuos que le estn prestando servicios, as como el derecho a saber qu mdico o profesional de la salud est principalmente a cargo de su tratamiento. Esto incluye el derecho del paciente a saber si existe alguna relacin profesional entre los
12
individuos que lo estn tratando, as como la relacin con otras instituciones de salud o educativas involucradas en su tratamiento. La participacin de un paciente
en programas de entrenamiento clnico o para obtener informacin con propsitos
de investigacin deber ser voluntaria.
Informacin
El paciente tiene derecho a obtener del profesional responsable de la coordinacin de su tratamiento, la informacin completa y actualizada del diagnstico
(hasta donde se sepa), su tratamiento o cualquier pronstico. Dicha informacin
deber comunicarse al paciente de manera que se pueda esperar la comprensin de ste. Cuando no se considere mdicamente aconsejable dar esta informacin al paciente, dicha informacin ser puesta a disposicin de un individuo
autorizado.
Comunicacin
El paciente tiene el derecho al acceso a personas ajenas al hospital a travs de visitas, de manera verbal y escrita. Cuando el paciente no hable, ni entienda el idioma predominante de la comunidad, deber tener acceso a un intrprete. Esto es
de particular importancia cuando dichas barreras idiomticas representen un problema continuo.
Consentimiento
El paciente tiene el derecho a participar, razonablemente informado, en las decisiones relacionadas con su tratamiento de salud. Hasta donde es posible, esto deber basarse en una explicacin clara y concisa de su condicin y de todos los procedimientos tcnicos implcitos, incluyendo la posibilidad de cualquier riesgo de
muerte o reacciones serias, de problemas relacionados con su recuperacin y su
posible salida satisfactoria. El paciente no deber estar sujeto a ningn procedimiento sin su consentimiento voluntario, competente y cuerdo, y el de su representante autorizado legalmente. Cuando haya alternativas mdicas significativas para
su tratamiento, tambin se le deber informar al paciente.
El paciente tiene el derecho a saber quin es le responsable de autorizar y llevar
a cabo los procedimientos o el tratamiento.
Al paciente se le deber mantener informado si el hospital se propone realizar o
emprender experimentacin humana o algn otro proyecto educativo o de investigacin que afecten su salud o su tratamiento. Asimismo, el paciente tiene el derecho de rehusarse a participar en dicha actividades.
Consultas
Bajo peticin y a su cuenta, el paciente tiene derecho a consultar con un especialista.
Denegacin del tratamiento
El paciente podr rehusar tratamiento hasta donde se lo permita la ley. Cuando la
denegacin del tratamiento por el paciente, o su representante autorizado legalmente, impida la prestacin del tratamiento adecuado segn las normas profesionales, la relacin con el paciente se dar por terminada previo acuerdo.
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El Impacto del Recurso Fsico en la Garanta de Calidad

Coordinacin: Prof. Arq. Astrid Bogedam de Debuchy
Participantes: Arq. Felipe Biquard, Arq. Bernardo Debuchy, Ing. Eduardo De Forteza, Arq. Susana
del Valle, Arq. Patrcia Gentile, Arq. Laura Longhi, Dis.Ind. Mario Mario, Arq. Alberto Jos Marjovsky, Arq. Juan Carlos Ochoa, Ing. Elisardo Rodrguez Chatruc, Arq. Jorge Sbato, Arq. Ana Mara Sandoval, Arq. Silvia Szuchman, Arq. Elsa Tecilla y Arq. Jos Turniasky.
Calidad es el desideratum de fines del siglo XX. La Garanta de Calidad, la Gestin total de la Calidad (TQM), el Mejoramiento Continuo de la Calidad (CQI), las
Normas de las Series ISO 9000 y 10000, etc., se han convertido en elementos
esenciales en el rea de la Administracin de las Organizaciones.
El Premio Nacional a la Calidad de la Repblica Argentina expresa que .... el concepto de Calidad ha evolucionado significativamente durante los ltimos aos; de
ser universalmente concebido como un valor referido a las caractersticas fsicas de
bienes materiales, fue ampliado su contenido, incorporando componentes que tiene
que ver con percepciones y expectativas respecto de todo tipo de prestaciones. Hoy
la calidad dej de estar definida por el prestador, para pasar a ser definida por el
destinatario de la prestacin, el cual debe resultar plena y consistentemente satisfecho con la misma. Esto es aplicable en todos los niveles en que pueda establecerse una relacin usuario-prestador, o, en un sentido general, cliente-proveedor....
Por otra parte reconoce que ...Junto a la evolucin del concepto de calidad evolucion tambin la forma de practicarla en las organizaciones dedicadas a la produccin de bienes y servicios. De ser una funcin de control aplicada al final del
proceso... fue convirtindose en un instrumento preventivo, aplicado a lo largo de
la cadena que forman todos esos procesos....
Entre los principios y valores que derivan del concepto de Calidad reitera que:
....la Calidad se prev y se disea (:..) debe ser aplicada desde la etapa misma
del diseo del bien o servicio a prestar, pasando luego por todos los procesos necesarios para concretar dicha prestacin.... As mismo reconoce que ...La Calidad es un proceso de mejora continua: los requerimientos y expectativas de los
clientes no permanecen estticos sino que evolucionan y se modifican constantemente... una organizacin debe ser objeto de un mejora continua que permita satisfacer constantemente las necesidades cambiantes del mercado, a la vez que
optimice la utilizacin de recursos y, por ende, los resultados operativos....
Por su parte la OPS/OMS reconoce, para los servicios de salud, que: ...para desarrollar efectivamente un programa de garanta de calidad es necesario que estn presentes las siguientes variables: calidad tcnica de los profesionales; uso eficiente de los recursos; minimizacin de riesgos de lesiones asociadas por los
servicios de salud ofrecidos y satisfaccin del paciente en sus demandas, expectativas y accesibilidad a los servicios de salud....
En este contexto de garanta de calidad y uso eficiente de los recursos, partimos
del reconocimiento del Recurso Fsico como un medio: espacio-instrumento, para
acceder a la salud, condicionado por el medio ambiente social y fsico, a partir de
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la interaccin con los recursos humanos, financieros y legales. Se extiende, de esta manera, la acepcin de eficiencia de los recursos, a la calidad integral de los recursos, soporte de las acciones de salud y de la calidad de los servicios.
Sin embargo se reconoce que el impacto de la calidad del Recurso Fsico en la calidad de los servicios no ha sido an taxativamente reconocido. Dicha calidad debera ser algo ms que un atributo esttico de la envolvente espacial de una situacin tcnica; no debera ser solamente algo para agregar al edificio en su etapa
final de construccin, sino que debera influir en todo el proceso de planeamiento
del Recurso Fsico, desde su principio hasta su terminacin y continuar subsecuentemente en su mantenimiento, adaptaciones y cambios.
Este proceso de planeamiento debe concebirse mediante un mtodo cientfico que
asegure la referida calidad del producto: un edificio que provee calidad de servicios y calidad de medio ambiente.
Con este objetivo el CIRFS ha definido un proceso de planeamiento del Recurso
Fsico en Salud, a travs de una metodologa reconocida por la OPS/OMS en la
cual se identifican cinco etapas: Formulacin, Programacin, Proyecto, Ejecucin
y Operacin, con una interaccin entre etapas que permite profundizar, con un grado de definicin creciente, el tema de anlisis, mediante una dinmica que acompaa la vida del recurso fsico como un continuum de planificacin, implementacin y control-evaluacin.
Por otra parte se reconoce que el Recurso Fsico en Salud, para garantizar la Calidad de Atencin, debe dar respuesta a condicionantes referida a los aspectos: Espacial-Funcional, Constructivo, de Equipamiento y de Mantenimiento, partiendo de la
premisa que dichas condicionantes se enfatizan y valorizan diferentemente acorde a
la perspectiva del grupo de atencin: la comunidad, el persona, el paciente, etc.
En lo referente al aspecto Espacial-Funcional:
En la respuesta a las necesidades de la poblacin mediante la planificacin
del Recurso Fsico, acorde a la definicin de su Rol en la red de servicios de
salud, que delimite el perfil de comportamiento de los servicios y su dimensionamiento en relacin a la propuesta/metas de produccin y que defina un Plan
Maestro o Director para cada establecimiento que contribuya al ordenamiento, desarrollo y evolucin del mismo, definiendo el marco de su reformulacin,
remodelacin y ampliacin.
En la evaluacin de la Calidad basada en la performance de los servicios, ms
que en la evaluacin de la calidad en trminos de procesos, con la concurrente conformacin e interaccin de los espacios y su dimensionamiento, como
resultado de la calificacin y cuantificacin de las actividades y tareas, de la s
lneas de proceso, del recurso humano participante: personal, paciente y familiar y del equipamiento seleccionado.
En la solucin efectiva fsico-funcional a las barreras arquitectnicas en los accesos y las circulaciones, tanto horizontales como verticales desarrollando
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rampas, incorporando elevadores con comandos accesibles, sistemas de sealizacin Braille reforzando a los sistemas convencionales, etc.; y en los locales, con nfasis en aquellos donde las actividades que se desarrollan requieren seguridad, adems de independencia y privacidad para los pacientes.
En las condiciones ambientales mediante la bsqueda de espacios curativos,
que concurran a la recuperacin de la salud del paciente; tomando al mismo
como centro del diseo arquitectnico y respondiendo al enfoque de la atencin centrada en el paciente, referente usuario en conjunto con el personal del
establecimiento y los diferentes visitantes/familiares.
En la satisfaccin de dicho usuario, mediante espacios confortables, humanizados, que resulten atractivos a partir de cualidades de: orientacin, conexin
con el medio ambiente, escala humana y significacin simblica.
En lo referente a orientacin, expresada en la facilidad del reconocimiento de
la organizacin espacial de los servicios y de la unidad de salud que se
inicia en la identificacin clara de los accesos y se contina en la orientacin
interna, en la facilidad de localizar el punto de destino dentro del edificio; no
se restringe a un problema de sealizacin, sino que se constituye en un principio de programacin y diseo, conformando un sistema de orientacin.
En lo referente a la conexin con el medio ambiente, mediante un continuum
que se desarrolla gradualmente desde la comunidad hacia la privacidad del individuo, manteniendo as mismo la permanente conexin entre el interior de
los espacios y el medio ambiente circundante. Principio que se apoya en la incorporacin del aventamiento en todas las reas del hospital, an aqullas
restringidas como centro quirrgico y cuidado intensivo, en donde la iluminacin natural y las visuales al exterior se incorporan como elementos teraputicos para el paciente y de confort para el personal.
En lo que respecta a la escala humana, mediante una apropiada relacin entre la dimensin de las formas y los espacios y la figura humana, manteniendo un adecuado balance entre la escala humana y la escala comunitaria.
En la concepcin de un sistema de seguridad que reduzca a su mnima expresin
los factores de riesgo existentes en el establecimiento, mediante la identificacin
de los mismos, la adopcin de las medidas de prevencin consideradas ms eficaces y el desarrollo paralelo de los procesos de respuesta ante la concrecin de
un accidente o siniestro. En consecuencia el establecimiento debe encarar como
primordial la elaboracin y puesta en marcha de un plan de seguridad, estableciendo un cdigo de procedimiento para las reas, los sistemas y los equipos.
En lo referente al aspecto Constructivo: (obra civil e instalaciones):
En la seleccin adecuada de los elementos y materiales constitutivos de la
obra civil, en lo concerniente a sus caractersticas fsicas resistencia, durabilidad, condiciones acsticas, facilidad de limpieza y estticas color, textura, calidez a fin de contribuir a la humanizacin del espacio.
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En el diseo de un sistema de iluminacin que a partir de un mximo aprovechamiento de la luz natural, brinde adecuada dosificacin de los niveles de luz
artificial, resaltados en los planos de trabajo y favorecidos en los ambientes
por la seleccin de una gama de colores adecuados, con tratamientos superficiales que eviten la generacin de brillos y reflejos. As mismo deben evitarse desniveles lumnicos tales como la proyeccin de sombras o los deslumbramientos en reas tales como circulaciones en rampas y cajas de escaleras.
En el correcto diseo de las instalaciones que contemple la interaccin entre
los distintos subsistemas y sus redes internas de distribucin, procurando
coordinar las posiciones de acceso para comando y mantenimiento, hacindolas accesibles de manera tal de lograr que el funcionamiento global de los subsistemas se regule y sea mantenido sin producir interferencias en es servicio
brindado ni molestias a los usuarios.
En la confiabilidad de las instalaciones por la calidad, continuidad y seguridad
de los suministros: por ejemplo, la renovacin y acondicionamiento del aire y
sus condiciones de filtrado, temperatura y humedad; los suministros elctricos
mediante la instalacin de unidades de tipo UPS, o de las tierras equipotenciadas en reas de tratamientos crticos (Centro Quirrgico, Centro Obsttrico, Cuidado Intensivo y Neonatologa), etc..
En lo referente al Equipamiento
En la concepcin del mismo a partir de la consideracin de la ergonoma, es decir el estudio de los requerimientos del trabajo en relacin a las capacidades fsicas y psicolgicas de las personas as como sus limitaciones. El objetivo de la
disciplina es prevenir el desarrollo de desrdenes ocupacionales y de reducir el
potencial de fatiga, error o actos no seguros, a travs de la evaluacin y diseo
de los procesos, el medio ambiente, los recursos fsicos y los mtodos de adiestramiento del recurso humano, para encontrar las capacidades de los usuarios
especficos. Una revisin crtica desde la ergonoma del equipamiento existente
y del equipamiento a disear permitir alcanzar sistemas de productos que faciliten la interaccin entre el equipo de salud, el producto y el paciente.
En la seleccin de equipos que respondan a los procesos que se deben realizar, que posean la complejidad tecnolgica acorde al contexto en el que sern
utilizados y que garanticen su funcionamiento en condiciones de uso con continuidad y seguridad, por la disponibilidad de accesorios y repuestos, as como de servicios de mantenimiento eficientes y probados.
En el aseguramiento de la calidad de la produccin de equipos mdicos a travs de un esquema integral que aborde todas las etapas de ciclo de vida del
producto: investigacin, proyecto y desarrollo, produccin y post produccin,
estableciendo para cada etapa, fases y tareas que den respuesta a los objetivos definidos para cada una de ellas. Por ejemplo, en la etapa de investigacin los objetivos principales se deben dirigir a realizar los estudios de factibilidad tecnolgica, productiva y de mercado del equipo propuesto. Se incluye la
definicin y descripcin del equipo, a partir del conjunto de caractersticas de
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calidad que d respuesta a las exigencias de los clientes, en la consideracin

de caractersticas funcionales, de seguridad, sensoriales, configuracin y disposicin de las instalaciones, normas y regulaciones legales, condiciones de
envase y embalaje y aseguramiento de la calidad. Igualmente se determina la
clasificacin, el grado de complejidad tecnolgico-productiva y las caractersticas constructivas del equipo que se desea proyectar. Y en la etapa de postproduccin el objetivo fundamental se debe dirigir a garantizar que el equipo
mdico fabricado satisfaga las exigencias del consumidor a partir de su calidad, fiabilidad y condiciones de seguridad, ejecutndose la recuperacin de la
informacin relacionada con su comportamiento, en las condiciones reales de
adiestramiento del personal que operar los equipos y del personal del servicio tcnico, as como brindando la asistencia tcnica y realizando los ensayos
y comprobaciones previstas.
En lo referente al mantenimiento:
En la consideracin del mantenimiento como el conjunto de actividades que
permite la operacin del edificio, las instalaciones y el equipo en forma continua, confiable, de la manera ms eficaz y eficiente posible, respetando las normas y manteniendo el nivel de resolucin tecnolgica permanentemente actualizado; mediante la implementacin de una metodologa de trabajo desarrollada
en base a grupos interdisciplinarios apoyados por una capacitacin continua.
En el marco de la conservacin de la unidad de salud, con actividades de
reemplazo: renovacin y recambio, reajuste y mantenimiento: predictivo, preventivo, programado y correctivo, y de buen uso de la capacidad instalada.
Conclusiones:
Como conclusin podemos sealar que si en la dcada del 80 el paradigma vigente enfatiz la respuesta eficiente del Recurso Fsico a la programacin funcional de los servicios, la dcada del 90 define como paradigma la extensin
de la respuesta de un medio ambiente relacionado con el hombre, concurrente con lo que sealar ale arquitecto Frank Lloyd Wright, cuando orientaba a los
arquitectos en el uso del diseo para promover una actitud positiva de curacin:
El paciente no debe nunca percibir la sensacin de enfermedad... La salud debe se una constante ante sus ojos.
Principios para Formular Estndares de Acreditacin 9

Nota preliminar: el documento que se transcribe a continuacin, es uno de los
componentes principales del Proyecto ALPHA. Fue presentado por primera vez en
el Simposio de Acreditacin, previo a la 14 Conferencia Internacional de la ISQua,
International Society for Quality in Health Care (ISQua), Agenda for Leadership in Programs of
Healthcare Accreditation (ALPHA).
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en Chicago en 1997. A continuacin se hizo una ronda de consultas a las entidades acreditadoras participantes en el Proyecto. La versin consolidada, fue aprobada en el Simposio de Acreditacin previo a la 15 Conferencia de la ISQua, en
Budapest en 1998. Fue nuevamente revisado en el Simposio previo a la 16 Conferencia de Melbourne en 1999. El ITAES tuvo una activa participacin en todas
las etapas de elaboracin y actualmente forma parte del Comit, encargado de la
revisin permanente y el perfeccionamiento de estos principios.
Formular estndares de calidad para servicios de salud, es considerado por la mayora de los pases e incluso por regiones dentro de los pases como lo que
mejor satisface sus necesidades particulares en cada momento. La mayora de los
estndares, tambin se basan firmemente en lo que consideran prcticas aceptables, los mismos que debern aplicarlas. En otras palabras, los estndares de
atencin de la salud deben ser adecuados, aceptables y crebles.
Dado que los pases/regiones son muy diversos y el desarrollo de sus sistemas de
salud difiere ampliamente, la ISQua decidi desarrollar una matriz de principios internacionales, que pueden ser usados para sustentar el desarrollo de sus propios
estndares como una gua consolidada por las diversas entidades acreditadoras. Se sugiere que un conjunto comn de principios, puede sustentar los estndares empleados por todas las entidades acreditadoras, como parte de sus propios programas de acreditacin. Estos principios deben ser aplicables, sin tener en
cuenta el estado evolutivo de los estndares en cada pas.
El primer anteproyecto de principios internacionales fue aprobado en el Simposio
de Acreditacin de Chicago en 1997. En esa oportunidad, la Joint Commission on
Accreditation of Healthcare Organizations de los EE.UU., se encarg de facilitar
las tareas de la ISQua, examinando el borrador del documento de trabajo. Luego
se pidi a las entidades acreditadoras que compararan sus propios estndares de
acreditacin con el anteproyecto. Con posterioridad a la etapa de evaluacin y a la
extensa discusin de Budapest en 1998, el documento qued consolidado y se
presenta ahora, mediante la siguiente matriz de principios.
Se invita a las entidades acreditadoras a que adecuen a estos principios sus
instrumentos de aplicacin.
1. Conceptos Clave
Deben requerirse ciertos conceptos que sustenten todos los estndares, sin tener
en cuenta cmo se presenta su contenido. Estos conceptos deben contemplar:
Enfoque de los estndares:
requisitos claramente documentados para que los pacientes se involucren en
el proceso de atencin.
respeto por los derechos de los pacientes (se dan explicaciones claras con
respecto a las alternativas de tratamientos; se proporciona a los pacientes la
posibilidad de optar durante el proceso del atencin). Nota: Esto puede variar
de acuerdo a los valores de cada pas y a la etapa de desarrollo en que se
encuentre la entidad acreditadora.
enfoque en el usuario.
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Responsabilidad10 de los prestadores de servicios de salud:

responsabilidad por la calidad de la atencin del paciente
mejora continua
se requiere monitoreo de la calidad (un mtodo sistemtico de monitorear la calidad de la atencin, para lo cual existe documentacin y acciones a seguir).
Gerenciamiento:
ptima utilizacin del recurso
gestin del riesgo (procesos especficos para minimizar y/o eliminar riesgos
para los pacientes y el personal)
procedimientos claros de gerenciamiento
participacin amplia en la planificacin estratgica (un proceso claro para
asegurar la participacin extendida)
Gestin de la cobertura11:
vinculacin con otros prestadores de servicios de salud de la comunidad (para asegurar una adecuada coordinacin y derivaciones apropiadas, dentro y
fuera de la organizacin de servicios de salud)
2. El tipo de los estndares est claramente definido.
Los estndares estn clasificados en primer lugar como: estructura, proceso y/o
resultado. Debe reconocerse que los estndares pueden no ser totalmente de uno
u otro tipo, pero debe ser posible identificar el tipo predominante. Tambin debe
notarse que, dado que ningn tipo es superior a otro, tanto uno como otro pueden
ser apropiados, segn las circunstancias histricas y el pas en que se apliquen.
Estndares de estructura: las condiciones estructurales de una organizacin
para brindar servicios de calidad, como p. ej. la existencia de un comit ejecutivo de personal mdico.
Estndares de proceso: describen cmo se debe realizar una actividad, como p. ej. el registro de ttulos del personal mdico.
Estndares de resultados: un grado o nivel de actuacin aceptable, logrado
segn ciertos requisitos y/o especificaciones preestablecidos, como p. ej. que
la tasa de inmunizaciones debe encontrarse en un nivel determinado.
3. El alcance de los estndares est claramente definido.
Los estndares contemplan el funcionamiento global o el espectro de actividades de una organizacin de servicios de salud o enfocan por partes las actividades/prestaciones de la organizacin? Los estndares estn enfocados en
departamentos/servicios o en grupos de pacientes/clientes? Debe existir el propsito de extender la cobertura y mejorar los servicios de salud dentro de toda
10 El
trmino empleado en el texto original es accountability, cuya traduccin ms aproximada es

responsabilidad, en el sentido social antes que individual, de actitud de servicio (N. del T.).
11 En este caso, el trmino original es outreach, que es la denominacin que tiene en el Servicio
Nacional de Salud britnico, el trabajador social que orienta a los pacientes en el uso de los servicios. Tambin quiere decir extender o superar. Aqu fue considerado como la orientacin al
paciente para utilizar los servicios fuera del establecimiento, o gestin de la cobertura (N. del T.).
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la organizacin, ya sea un establecimiento nico, una red o sistema regional o,

incluso, un plan de salud.
4. El contenido de los estndares es integral y est claramente estructurado.
El contenido puede construirse a partir de diversas pero aceptables maneras.
4.1. Estructura bsica de los estndares
La estructura bsica de los estndares debera incluir requisitos tales como:
gobierno definido de la organizacin con una funcin claramente establecida
gerenciamiento definido de la organizacin
estndares relativos al cuerpo mdico (organizacin, normas de atencin,
evaluacin, competencias)
estndares relativos a enfermera (organizacin, normas, evaluacin,
competencias)
estndares de farmacia
estndares de historias clnicas
estndares de seguridad
derechos bsicos de los pacientes (consentimiento)
4.2. Estndares Departamentales/funcionales
Si una organizacin de servicios de salud est ordenada por departamentos y/o funciones (unidades especficas de prestaciones; p. ej. farmacia,
diagnstico por imgenes, lavandera, quirfano, etc.), podran aplicarse
estndares adecuados para cada departamento/funcin (incluyendo departamentos mdicos y no-mdicos, como direccin y gerencia). Los estndares departamentales podran tratar temas como:
la funcin del departamento (misin o definicin de propsitos)
qu tareas cumple el departamento? (funciones y actividades claramente especificadas)
a quin presta servicios el departamento? (grupos poblacionales atendidos, servicios a otros departamentos, servicios no prestados)
cules son las normas de procedimientos que guan la prestacin de servicios en el departamento? (pueden especificarse normas importantes y
procedimientos)
quin presta servicios dentro del departamento? (capacidades requeridas al personal; evaluacin de su desempeo)
cmo es evaluada la prestacin de servicios? (garanta de calidad; mejoramiento de la calidad; etc.)
4.3. Proceso de Atencin del Cliente/paciente
Los estndares deben centrarse en el paciente, es decir, seguir al paciente desde el momento de su admisin en un establecimiento de salud hasta el momento de su alta o de su traslado a otro establecimiento. Estos estndares podran abordar componentes especficos del proceso de
atencin del paciente:
admisin
evaluacin de las necesidades de atencin del paciente
programacin de la atencin
prestacin de servicios
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evaluacin de la atencin
programacin del alta/traslado
Estos estndares podran aplicarse a determinados grupos de pacientes,
como los que requieren atencin clnica, atencin quirrgica, atencin oncolgica, obstetricia y ginecologa, salud mental, rehabilitacin, etc. Los estndares tambin podran aplicarse, tanto a los pacientes internados como
a los ambulatorios o a los derivados.
5. Los estndares se formulan mediante un proceso bien definido.
Debe emplearse y documentarse un proceso divido en 6 etapas al formular los
estndares:
Existe una bien definida participacin de pares (los que aplicarn los estndares) cuando se formulan los estndares.
Existe un proceso de consultas para asegurar que los principales referentes
sectoriales12 tengan la oportunidad de opinar sobre los estndares.
Existe un reconocimiento y cumplimiento, cuando corresponda, de las leyes
vigentes y de las regulaciones del Gobierno regional o nacional.
Existen evidencias de una investigacin apropiada, que asegura que los estndares estn actualizados y se basan en informaciones vigentes y prcticas.
Existe un proceso que garantiza que los estndares se prueban a travs de
experiencias piloto, antes de su aplicacin plena.
Existe un proceso definido para evaluar y revisar los estndares en perodos
regulares.
6. Los estndares estn preparados para medir su cumplimiento.
La medicin del cumplimiento de los estndares puede hacerse a travs de diferentes procedimientos; tanto mediante el empleo de escalas matemticas sofisticadas, como por medio de condiciones verbales de satisfaccin. El cumplimiento puede ser verificado por los evaluadores (expertos externos que visitan
la organizacin), o a travs de un proceso previo de autoevaluacin, combinado con la verificacin posterior del evaluador.
Lo ms importante es que haya una descripcin clara, sobre cmo debe ser
medido el cumplimiento por los evaluadores. Se recomienda que exista un procedimiento, que incluya un conjunto bsico de indicadores de medicin.
ISQua cree que tomados en conjuntos, estos 6 principios proporcionan a las
entidades acreditadoras nacionales, una base slida para la formulacin de estndares de atencin de la salud. ISQua reconoce que se requiere cierta variedad y flexibilidad, segn la evolucin de cada entidad acreditadora y las diferencias culturales. Sin embargo, estos principios constituyen una gua comn y
consistente para el desarrollo de estndares.
12 El trmino original es key stakeholders, que est referido a los principales lderes del Sector,
tanto a los que cumplen funciones directivas formales, como a los que tienen atributos de dirigentes sin detentar cargos directivos (N. del T.).
22
INSTITUTO TCNICO PARA LA ACREDITACIN

DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD
COMISIN DIRECTIVA
Dr. Gonzlez, Hctor B.
Dr. Durlach, Ricardo
Dr. Surez Ordez, Marcelo
Dr. Lmoli, Miguel
Dr. Dillon, Horacio
Dr. Gontn, Osvaldo
Dr. Di Lucca, Juan C.
Dr. Edo, Jorge
Dr. Emery, Jorge
Dr. Gallesio, Antonio
Dr. Graa, Dante
Dr. Kalinov, Adolfo
Dr. Mariona, Fernando
Dr. Martnez, Eduardo
Dra. Mercado de Sala, Mara
Dra. Osn, Mara Cristina
Dr. Vilella, Juan Carlos
Dr. Villasante, ngel F.
Dr. Barrios, Hctor
Dr. Garca Mnaco, Hctor
Dr. Rezznico, Jorge
Dr. Stern, Alfredo
Dr. Vtolo, Fabin
Presidente
Vicepresidente
Secretario
Prosecretario
Tesorero
Protesorero
Vocal Titular
Vocal Titular
Vocal Titular
Vocal Titular
Vocal Titular
Vocal Titular
Vocal Titular
Vocal Titular
Vocal Titular
Vocal Titular
Vocal Titular
Vocal Titular
Vocal Suplente
Vocal Suplente
Vocal Suplente
Vocal Suplente
Vocal Suplente
Sanatorio Otamendi.
Hospital Alemn y ACAMI *
Grupo Oroo, Rosario, Santa Fe
SADAM *
OSDE *
Medicus S.A.
Universidad Austral
ADECRA *
Hospital Britnico, Buenos Aires
Hospital Italiano de Buenos Aires
ASAM *
CADIME *
San Pacific S.A.
Ciudad de Mar del Plata
Inst. Modelo de Cardiologa, Crdoba
ASACAM *
Centro Mdico Vilella, Buenos Aires
CEDIM *
Atencin Mdico-Psicolgica
Sociedad Argentina de Radiologa
Docthos
Omint
St. Paul Compaa Argentina de Seguros
* ACAMI: Asociacin Civil de Actividades Mdicas Integradas

SADAM: Sociedad Argentina de Auditora Mdica
OSDE: Organizacin de Servicios Directos Empresarios
ADECRA: Asociacin de Clnicas, Sanatorios y Hospitales Privados de la Repblica Argentina
CADIME: Cmara de Instituciones de Diagnstico Mdico
ASACAM: Asociacin de Auditora y Calidad Mdica de Crdoba
CEDIM: Cmara de Entidades de Diagnstico y Tratamiento Ambulatorio
ASAM: Atencin de Salud Mental
rgano de Fiscalizacin
Dr. Rezznico, Ricardo
Lic. Barrientos, Jorge W.
Titular
Suplente
Fundacin Favaloro
Fundacin Favaloro
23
Direccin Ejecutiva
Dr. Arce, Hugo E.
Dr. Otero, Ricardo A.
Director General
Coordinador Tcnico
Colaboradores
Dr. Lozada Allende, Carlos
Cont. Pinazo, Edith G.
Sra. Hermos, Delia
Lic. Terlizzi, Stella
Lic. Castro, Beatriz
Asesor Legal
Asesora Contable
Administradora
Secretaria de Comisin Directiva
Metodloga
INTEGRACIN DE LOS COMITS TCNICOS

A) De la Primera Edicin
Coordinacin General
Dr. Otero, Ricardo A.
ITAES
Comit de Consultores Generales:

Dr. Aranguren, Edmundo C.
Dr. Rezznico, Alfredo
Dr. Marracino, Camilo
Dr. Juana, Carlos
Dr. Cano, Rubn
Dr. Bovone, Guillermo
Cdor. Elespe, Eduardo
Lic. Casagrande, Enrique
Dr. Gonzlez Brunet, Wifredo
Fundacin Favaloro
Fundacin Favaloro
SADAM a.c.
COMRA
CADIME
CADIME
CASI
CASI
CONFECLISA
Comit de Expertos Especializados:

Arq. Guth, Erik
Arq. Quaglia, Carlos
Dr. Kohan, Abraham
Dr. Slepoy, Alberto
Dr. Del Castillo, Marcelo
Dr. Colombo, Enrique
Dra. Lapac de Trpoli, Miguela
Dr. Palizas, Fernando
Dr. Gallessio, Antonio
Dr. Grinfeld, Enrique
Dr. Dacoff, Hctor
Dr. Moreau, Luis
Asoc. Arg. de Arq. e Ing. Hospitalaria

Asoc. Arg. de Arq. e Ing. Hospitalaria
Asoc. Arg. de Hemoterapia e Inmunohematologa
Sociedad Argentina de Infectologa
Sociedad Argentina de Pediatra
Sociedad Argentina de Pediatra
Sociedad Argentina de Terapia Intensiva
Fed. Arg. de Asociaciones de Anestesiologa
Fed. Arg. de Asociaciones de Anestesiologa
24
Dr. Rojas, Roberto

Dra. Roth, Berta
Dr. Cabutti, Norberto
Dr. Torres, Alberto
Dr. Garca, Luis
Dr. Mihura, Martn E.

Fundacin Bioqumica
Fundacin Bioqumica
Fundacin Bioqumica
Asociacin Argentina de Ciruga
B) De la Edicin Actual
Coordinacin General
Dr. Ricardo A. Otero
ITAES
Comit de Expertos Especializados:

Dr. Gallessio, Antonio
Lic. Mohanna, Adriana Ins
Lic. Lutteral de Schiavi, Patricia
Lic. Martnez, Mara del Carmen
Dr. Del Castillo, Marcelo
Dr. Alberto Slepoy

Escuela de Enfermera, Hospital Britnico
OSDE
Sanatorio Bazterrica
Sociedad Argentina de Infectologa
Revisores:
Arq. Astrid Bogedam de Debuchy
Ing. Marcelo Rodrguez Chatruc
Dra. Mara Cristina Osn
Dr. Carlos Horacio Rizzi
Centro de Investigaciones de Recursos Fsicos de

Salud, Facultad de Arquitectura y Urbanismo, UBA
Escuela de Graduados de Ingeniera Integral de Unidades de Salud, Facultad de Ingeniera, UBA
ITAES
ITAES
Miembros Benefactores
HOSPITAL ALEMN
HOSPITAL BRITNICO
INSTITUTO ARGENTINO de DIAGNSTICO y TRATAMIENTO S.A.
ORGANIZACIN DE SERVICIOS DIRECTOS EMPRESARIOS (OSDE)
SANATORIO OTAMENDI S.A.
Miembros Correspondientes Extranjeros

Lic. CAROL GILMORE (EE.UU.)
Lic. LLUIS BOHIGAS (Espaa)
Dr. HUMBERTO de MORAES NOVAES (Brasil)
Miembros Honorarios Nacionales

Dr. CAMILO MARRACINO
Dr. CARLOS MARTINI
Dr. JOS MARA PAGANINI
25
NORMAS PARA LA INTERPRETACIN Y UTILIZACIN

DEL PRESENTE MANUAL
1. CONSIDERACIONES METODOLGICAS
13
1.1.
La elaboracin de requisitos de calidad de atencin mdica constituye un instrumento normativo con objetivos previamente definidos,
destinado a evaluar instituciones asistenciales. En este sentido la objetividad del instrumento de evaluacin utilizado, depende ms de la
claridad de los objetivos que de la imparcialidad con que se seleccionan los indicadores que deben verificar los evaluadores.
1.2.
La realizacin de un Programa de Acreditacin est vinculada en la

Argentina a una racionalizacin de la oferta de servicios que se ha
configurado como tendencia histrica en la ltima dcada mediante un mecanismo de seleccin basado en la evaluacin de la calidad
de la atencin mdica. Este proceso de racionalizacin es una consecuencia previsible de la expansin de la capacidad instalada asistencial, a expensas de establecimientos de infraestructura precaria o
por la remodelacin de edificios construidos con otra finalidad. De este modo, el Manual ha sido elaborado teniendo como meta establecer condiciones bsicas de calidad y seguridad, compatibles con
el promedio de la capacidad instalada vigente, que permitan ofrecer
una gua para el mejoramiento continuo de la calidad, a las instituciones que deseen avanzar en este sentido. No se procuraron normas de excelencia asistencial, sino un piso aceptable de calidad, en
permanente mejora.
1.3.
Para elaborar los estndares de acreditacin, se parti de un conjunto de criterios, que conviene mencionar previamente:
1.3.1. El anlisis de la relacin costo/beneficio no debe ser ajeno a la
consideracin de los procedimientos de evaluacin de calidad
de atencin mdica. Un procedimiento excesivamente detallado, puede ser muy costoso en cuanto a la inversin necesaria
en personal calificado para efectuar cada evaluacin.
1.3.2. La deteccin de indicadores de calidad en un establecimiento
no debe procurar una descripcin exhaustiva y detallada de la
totalidad de los datos representativos de la realidad existente,
si el anlisis puede efectuarse en forma sencilla, y an permitir arribar a conclusiones eficaces.
13 Extrado
y modificado del Manual de Acreditacin de Establecimientos Asistenciales de la Argentina, COMCAM, Buenos Aires, Septiembre de 1992.
26
1.3.3. La simplificacin del procedimiento de acreditacin hace necesaria la utilizacin de datos e indicadores esencialmente
cualitativos, cuya verificacin no requiera prolongados recuentos de eventos, sino la observacin de ciertos elementos,
cuya presencia permita inferir condiciones de calidad.
1.3.4. Los indicadores a seleccionar debern ser fcilmente verificables, en lo posible por la sola observacin, evitando aquellos
que impliquen extensas revisiones de documentacin.
1.3.5. Los estndares procurarn evaluar dentro de un mismo servicio aspectos de estructura, proceso y resultados, buscando datos e indicadores dinmicos, que reflejen con la mayor
amplitud la calidad de las prestaciones. Aunque la evaluacin
de resultados ofrece frecuentes dificultades dado que los
propios establecimientos evaluados suelen no llevarla a cabo los indicadores preferentemente consideran condiciones
estructurales previas al acto mdico, as como la calidad con
que se desenvuelve el proceso de atencin.
1.3.6. Los servicios de Medicina Crtica, tanto Terapia Intensiva como Neonatologa, y otros como Terapia Radiante, Medicina
Nuclear, etc., dependen de manera sustantiva de la infraestructura tecnolgica disponible. En este caso si bien se han
contemplado algunos aspectos de calidad del proceso de
atencin mdica, los estndares tienen un fuerte componente
en contenido descriptivo del equipamiento requerido.
1.4.
El enfoque de la oferta local de servicios, como red formal o informal

en funcionamiento, induce a considerar como parte de un establecimiento, a los servicios que eventualmente se encuentran fuera de su
planta fsica, incluso sin pertenecer patrimonialmente al mismo propietario. De manera que la disponibilidad local de servicios, es un recurso de la institucin hospitalaria que debe ser incluido en la evaluacin. En estos casos, estas especiales caractersticas estructurales no
eximen al establecimiento evaluado, de su responsabilidad sobre la
calidad de las prestaciones que ofrece el servicio de que se trate.
1.5.
Los objetivos del presente instrumento de evaluacin, se limitan a los

establecimientos polivalentes de agudos con internacin, sin perjuicio
de la denominacin genrica que posea (Hospital, Clnica, Sanatorio,
etc.).
1.6.
Adoptando un enfoque sistmico, los hospitales forman parte de una

red de servicios de atencin de la salud, asociados geogrficamente,
ya sea por una organizacin planificada o como consecuencia de un
ordenamiento espontneo de los efectores asistenciales existentes.
Este criterio, que abarca la totalidad de la oferta de servicios disponibles en un territorio determinado, ha sido denominado sistemas locales de salud (SILOS), por la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS).
27
1.6.1. En este contexto debe considerarse el papel especifico que

deben cumplir los establecimientos hospitalarios, en el sentido
amplio con que han sido caracterizados ms arriba;
1.6.2. Atencin mdica continuada: concentrar una gran cantidad
de recursos de diagnstico y tratamiento en el menor tiempo
posible, para reintegrar rpidamente el paciente a su medio;
1.6.3. Atencin mdica integrada: constituyendo una estacin intermedia dentro de una red de servicios de capacidad resolutiva creciente;
1.6.4. Atencin mdica integral: dado que la pertenencia del establecimiento a una red, garantiza el acceso a todos los recursos disponibles para resolver cada caso;
1.6.5. rea programtica: el establecimiento tiene una rea de influencia a la que brinda sus servicios y sobre cuya poblacin
deberan evaluarse los resultados de sus acciones;
1.6.6. Efector de programas de salud: el establecimiento tambin
acta ejecutando programas preventivos y de promocin de la
salud, impulsados por la autoridad sanitaria.
2. DEFINICIONES
En la redaccin de los estndares se emplean algunos trminos cuyo significado
debe ser claramente establecido.
stos son:
2.1.
Norma activa: Es la que cumple con las siguientes condiciones

2.1.1. Se encuentra escrita. Puede ser de difusin o consenso cientfico, de publicacin oficial o desarrollada especficamente en
el establecimiento;
2.1.2. Cuenta con la aprobacin de la Direccin Mdica para su aplicacin en el establecimiento;
2.1.3. Est disponible permanentemente en el o las reas en las que
debe ser aplicada, y
2.1.4. Es conocida por quienes deben aplicarla.
2.2.
Guardia activa: Significa la permanencia en el establecimiento de al

menos un profesional o tcnico dependiendo del servicio de que se
trate durante las 24 horas del da, 365 das al ao.
2.3.
Servicios tercerizados: El ITAES no discrimina entre servicios propios y tercerizados, los que sern considerados parte del establecimiento asistencial, estn o no incluidos en el mismo conjunto edilicio.
28
Por ello, los establecimientos bajo evaluacin son responsables de

que estos servicios cumplan las condiciones y criterios de calidad expuestos en los respectivos estndares.
En todos los casos el establecimiento deber contar con documentacin que avale la relacin (contrato, convenio, etc.).
En esta documentacin debern figurar:
responsabilidades de contratante y contratado;
nombre del responsable del servicio con ttulo y matrcula profesional en los casos en que corresponda, as como sus medios de
comunicacin;
normas de procedimiento por las que se regir la labor tcnica
profesional del servicio tercerizado y,
en los casos en que corresponda, programa de guardias, aclarando si se trata de activas o pasivas, listado de profesionales involucrados con copias de ttulos profesionales, certificaciones de
especialidad y matrculas habilitantes, as como registro de las
acciones desarrolladas por el servicio sobre los pacientes del establecimiento (transfusiones, intervenciones, traslados, etc.).
3. INSTRUCTIVO
El presente Manual est destinado a establecer los criterios mediante los cuales
se definir el resultado final de la acreditacin, a partir de los estndares evaluados, teniendo en cuenta que el conjunto de los datos relevados debe desembocar
en una decisin taxativa sobre si el establecimiento queda o no acreditado.
El Manual se compone de dos grupos de requisitos de acreditacin, estndares
excluyentes y no excluyentes.
3.1.
Los estndares incluidos en el primer grupo deben ser considerados

obligatorios para todo establecimiento que solicite la acreditacin.
3.2.
La aplicacin de los comprendidos en el segundo grupo depender

de la existencia o no del servicio en la institucin evaluada. De existir dicho servicio, el estndar correspondiente deber cumplimentarse obligatoriamente. El ITAES aplicar los estndares correspondientes en todos los casos en que el establecimiento evaluado disponga
de dichos servicios. Estos son:
3
5
6
11
12
13
15
Consultorio Externo
Cuidados Crticos
Neonatologa;
Mamografa
TAC
RMN
Medicina Nuclear;
29
16
17
37
38
3.3.
Terapia Radiante;
Rehabilitacin;
Servicio Social
Biblioteca.
Para cada interpretacin de los resultados de la evaluacin, aplicando el conjunto de los estndares mnimos obligatorios, debern considerarse los siguientes criterios:
3.3.1. Los estndares tienen igual jerarqua, no existen requisitos
eximibles, los requisitos preliminares definirn las limitaciones
para acceder al Programa de Acreditacin;
3.3.2. El asesoramiento de los evaluadores a las autoridades del establecimiento, deber estar orientado hacia la manera de canalizar las inversiones para lograr una mejora en el nivel de
calidad de los servicios, as como en sentido de las modificaciones a introducir, en el caso de una eventual denegatoria de
la Acreditacin.
3.3.3. El texto en bastardilla, que bajo el ttulo Recomendaciones
para el mejoramiento est insertado en varios estndares, no
es de cumplimiento obligatorio. Se trata de lineamientos que el
ITAES considera deseables como desarrollos futuros, y se los
incluye como sugerencias acerca de las prximas exigencias
que se incorporarn a los estndares en el futuro, o como parmetros para la Acreditacin con Mrito (ver punto 4.3. del
Reglamento de Acreditacin). Esto no significa que estas Recomendaciones sean las nicas sobre las que el ITAES proyecta trabajar, o se compromete especficamente a desarrollar.
30
REGLAMENTO de ACREDITACIN14
1. Condiciones para solicitar la Acreditacin

1.1.
A los fines del presente Manual, puede someterse a la acreditacin

del ITAES todo establecimiento asistencial que se encuentre ubicado
dentro del territorio de la Repblica Argentina y responda a la definicin de Establecimiento Polivalente de Agudos con Internacin. Se
entiende por:
1.1.1. Establecimiento: a la unidad asistencial que rene al conjunto
de recursos fsicos, humanos y tecnolgicos bajo una misma
conduccin, independientemente de la razn social o dependencia administrativa que tengan, que se encuentren ubicados
en un conjunto edilicio que funcione como tal, sin distincin de
relaciones econmico-administrativas entre los componentes.
1.1.2. De agudos: al establecimiento dedicado a la resolucin de enfermedades en plazos breves, independientemente de la naturaleza aguda o crnica del proceso patolgico.
1.1.3. Con internacin: debe ofrecer internacin como objetivo principal y no solamente como un servicio accesorio (p.ej.: camas
de recuperacin de ciruga ambulatoria, para observacin u
hospital de da para tratamientos ambulatorios). Puede o no
brindar atencin ambulatoria.
1.2.
Para solicitar la acreditacin el establecimiento deber reunir los siguientes requisitos preliminares:
1.2.1 No encontrarse ubicado en zonas de aislamiento geogrfico,
entendindose por stas a las localidades con poblacin menor de 15.000 habitantes, cuyo tiempo de derivacin a centros
de mayor nivel, es de ms de una hora.
1.2.2. Estar habilitado por la autoridad sanitaria Nacional, Provincial
y/o Municipal, segn corresponda. Esto implica el reconocimiento de que todas las instalaciones fueron debidamente ejecutadas acorde con las leyes y reglamentos que las regulan.
La Acreditacin no es substitutiva de esas reglamentaciones,
ni releva de la responsabilidad de su cumplimiento.
14
Adaptado del Manual de Acreditacin de Establecimientos Asistenciales de la Argentina, COMCAM,

Buenos Aires, Septiembre de 1992.
31
1.2.3. Contar asimismo con la habilitacin especfica de todos los

servicios, en los casos en que existan normas legales vigentes
que as lo indiquen.
1.2.4. Haber funcionado en forma continua durante por lo menos un
ao antes de la solicitud de acreditacin.
1.2.5. Mantener sus instalaciones, camas y servicios disponibles las
24 horas, durante los 365 das del ao.
1.2.6. Contar con un cuerpo mdico propio que garantice la continuidad de la atencin mdica, en forma permanente.
1.2.7. Garantizar que todo profesional que tenga acceso al uso de las
instalaciones, revistando o no en relacin de dependencia, se
encuentre habilitado para ejercer sus actividades especficas.
1.2.8. Asegurar que todos los servicios, incluidos los que eventualmente estuviesen ubicados fuera de la planta fsica del establecimiento, respondan a la conduccin asistencial del mismo o, en
caso de ser contratados, que exista una relacin formal que asegure la continuidad de su funcionamiento. Ser responsabilidad
del establecimiento que solicite la acreditacin, requerir las autorizaciones que correspondan a los proveedores contratados, a
efectos de que los evaluadores del ITAES puedan verificar los
estndares que se refieran a dichos servicios. La imposibilidad
de llevar a cabo tales evaluaciones, por carecer de autorizacin
especfica u otro impedimento, dar lugar a que el ITAES considerare que esos estndares no han sido satisfechos.
1.3.
Los establecimientos que soliciten la Acreditacin debern cumplir adems con las siguientes Condiciones Implcitas de Calidad, es decir con
requisitos de carcter general que aunque no se hallan incluidos en
los estndares especficos son considerados excluyentes:
1.3.1. Ubicacin edilicia en zona inundable.
1.3.2. Carencia de rampas o ascensores para pacientes, circulacin
tcnica y para el pblico, en establecimientos de ms de una
planta.
1.3.3. Disponibilidad de agua potable interrumpida o restringida, en
algunas horas del da.
1.3.4. Presencia habitual dentro de las instalaciones del establecimiento de animales domsticos y roedores.
1.3.5. Carencia de mtodos sistemticos de control de insectos, vectores y cucarachas.
1.3.6. Filtraciones en cielorrasos y/o paredes, especialmente en
reas restringidas.
32
1.3.7. Revoques, pintura y/o carpintera deteriorados, especialmente

en reas restringidas.
1.3.8. Basura y/o escombros acumulados fuera de los lugares especialmente destinados a ese fin.
2. Procedimientos previos a la Evaluacin

2.1.
Las autoridades del establecimiento debern dirigirse al ITAES, manifestando su intencin de someterse a la evaluacin. El ITAES entregar un ejemplar del Manual de Acreditacin conteniendo, tanto los Estndares a aplicar, como el Reglamento a que se ajustar el procedimiento.
2.2.
Una vez en conocimiento del Manual y del Reglamento, el establecimiento cumplimentar el Formulario Solicitud de Acreditacin, certificando satisfacer los requisitos preliminares y las condiciones de
calidad implcitas, tal como han sido consignados en el punto 1.3.
2.3.
Una vez aprobada su solicitud, el establecimiento abonar el arancel

estipulado por el ITAES, segn las dimensiones de su personal, el nmero de camas con que cuenta y el rango de su facturacin anual de
acuerdo a los balances.
2.4.
En un plazo no mayor de cuatro (4) semanas, el establecimiento ser notificado de la fecha en que se iniciar la evaluacin.
2.5.
Las autoridades del establecimiento debern:

2.5.1. Comunicar al personal la fecha en que se harn presentes los
evaluadores.
2.5.2. Instruir debidamente al personal para que conteste a todos los
requerimientos efectuados por el equipo evaluador.
2.5.3. Disponer de toda la informacin necesaria mencionada en los
estndares del Manual de Acreditacin.
2.5.4. Habilitar un espacio adecuado para el anlisis de la documentacin por parte de los evaluadores.
2.5.5. Posibilitar que el Coordinador del equipo de evaluacin, se
rena con los jefes de servicio, para instruirlos y aclarar dudas
respecto al procedimiento.
3. Metodologa de evaluacin
3.1.
Durante el relevamiento del establecimiento, el equipo evaluador

constatar la correspondencia entre los datos obtenidos y los requi-
33
sitos de los respectivos estndares, y volcar los resultados y observaciones que correspondieran en el Formulario Operativo.
3.2.
Las tcnicas empleadas en la recoleccin de datos sern:

3.2.1. Visitas y recorridas de las instalaciones, incluyendo todas y cada una de sus dependencias.
3.2.2. Observacin de las estructuras, evaluacin de los procesos y,
eventualmente, de los resultados.
3.2.3. Entrevistas con el nivel de conduccin, con el personal que
cumple funciones en el establecimiento, as como encuestas
entre los pacientes y/o familiares.
3.2.4. Anlisis de la documentacin facilitada por el establecimiento.
3.2.5. Anlisis de historias clnicas, protocolos y registros.
3.3.
Con posterioridad a la visita, el equipo evaluador procesar los datos

obtenidos, documentos o cualquier otro material relevante recibido de
las dependencias del establecimiento evaluado, y recomendar a la
Comisin Directiva del ITAES la emisin del dictamen que considere
conveniente.
4. Dictmenes
4.1.
Acreditacin Plena:
Cuando el establecimiento cumpla con todos y cada uno de los estndares.
4.1.1. Tendr una validez de 3 (tres) aos, a contar de la fecha del
Certificado emitido por el ITAES.
4.2.
Acreditacin Transitoria:
Cuando el establecimiento no cumpla totalmente con hasta 3 (tres)
estndares, y se considere posible la correccin de sus deficiencias
en un plazo breve, la Comisin Directiva del ITAES podr otorgar una
Acreditacin Transitoria.
4.2.1. La Acreditacin Transitoria tendr un plazo mximo de 12 (doce) meses, a contar de la fecha de emisin del Certificado. Durante el mismo el ITAES podr realizar nuevas evaluaciones,
a solicitud o no del establecimiento, aunque exclusivamente
para evaluar la puesta en marcha y evolucin de las tareas
destinadas a subsanar las deficiencias que impidieron el otorgamiento de la Acreditacin Plena.
4.2.2. El perodo citado podr ser acortado cuando a juicio del ITAES
existan razones para tal proceder, tanto por haberse finalizado
las tareas correctivas como por no haberse ejecutado en absoluto, o bien en los casos en que el ITAES considere que su
34
plazo de terminacin, superar la duracin mxima de la Acreditacin Transitoria.

4.2.3. Cuando el establecimiento que haya obtenido una Acreditacin Transitoria cumpla con los requisitos para alcanzar la
Acreditacin Plena, le ser otorgado un Certificado en tal sentido. En estos casos, la Acreditacin Plena absorber la duracin de la Transitoria, esto es, la vigencia se contar a partir de
la fecha de la primera evaluacin.
4.2.4. Los establecimientos que hubieren obtenido una Acreditacin
Plena o con Mrito, no podrn ser acreditados transitoriamente en ninguna evaluacin posterior.
4.3.
Acreditacin con Mrito:

Este dictamen queda reservado para los establecimientos que, adems de cumplir con las exigencias bsicas de los estndares, cumplan tambin con las Recomendaciones para el Mejoramiento, es
decir, que superen los requisitos bsicos exigidos por el Manual. El
plazo de vigencia ser tambin de 3 (tres) aos.
4.4.
No Acreditado:
En los casos en que la Comisin Directiva considere que, el establecimiento no cumple las condiciones para ser acreditado y las deficiencias no pueden ser corregidas dentro del plazo de 1 (un) ao, notificar los resultados de la evaluacin otorgando un plazo de 15
(quince) das corridos, para que aporte informacin complementaria
que permitiese modificar la resolucin.
Cuando el establecimiento no aporte elementos que justifiquen una
nueva evaluacin, o notifique cambios que a juicio del ITAES, impliquen una modificacin de la situacin existente en los servicios evaluados favorablemente durante el relevamiento original, la Comisin
Directiva proceder a emitir una resolucin de No Acreditado. En este caso, deber mediar no menos de 1 (un) ao, para solicitar una
nueva evaluacin, que deber cumplir nuevamente con todos los requisitos exigidos.
4.5.
Cuando los establecimientos incluidos en el punto 4.2, notifiquen haber cumplimentado las modificaciones que motivaron la postergacin,
o aporte elementos que lo justifiquen, se proceder a una nueva constatacin en terreno. En base a sta se tomar la decisin definitiva.
4.6.
El Dictamen ser comunicado a las autoridades del establecimiento,

en forma confidencial y fehaciente por la Comisin Directiva del
ITAES, en un plazo no mayor a 10 (diez) das corridos a partir de la
fecha de su emisin.
4.7.
La facultad de dar a conocer pblicamente el resultado de la evaluacin quedar a cargo de la conduccin del establecimiento, y
35
exclusivamente durante y no ms all del perodo de vigencia de

la Acreditacin.
5. Apelacin
5.1.
Los dictmenes negativos de la Comisin Directiva del ITAES podrn

ser apelados ante la misma dentro los 30, (treinta), das corridos a
partir de la fecha de su notificacin fehaciente, y cuando el establecimiento interesado considere que existen elementos que puedan hacer variar la primitiva decisin.
5.2.
La Comisin Directiva conceder audiencia a las autoridades del establecimiento dentro de los 40, (cuarenta), das posteriores a la solicitud de apelacin, comunicando para ello la fecha y hora de la reunin con no menos de 20, (veinte), das de antelacin.
5.3.
Las autoridades del establecimiento podrn concurrir a la audiencia

acompaadas por asesores y debern proporcionar informacin oral
o escrita y ofrecer testimonios durante la audiencia. Asimismo la Comisin Directiva podr citar a cualquiera de los miembros del equipo
evaluador que realiz la tarea de campo.
5.4.
La Comisin Directiva del ITAES no considerar ninguna presentacin o testimonio relacionado con medidas tomadas por el establecimiento con posterioridad a la fecha de notificacin fehaciente del Dictamen negativo.
5.5.
Despus de haber comenzado una audiencia, la Comisin Directiva

del ITAES podr suspender transitoriamente la misma con el propsito de evaluar la presentacin, pasando a cuarto intermedio hasta el
momento oportuno.
5.6.
Una vez analizados los antecedentes y la informacin y testimonios

presentados durante la Audiencia, la Comisin Directiva del ITAES tomar, en un lapso no mayor de 60 das de la fecha de iniciacin del
procedimiento de apelacin o de finalizacin del receso, una de las
siguientes medidas:
5.6.1. Acreditar al establecimiento.
5.6.2. No acreditarlo.
5.7.
El Dictamen Final emitido en segunda instancia por la Comisin Directiva ser inapelable.
5.8.
En el caso de decidirse por la afirmativa, se emitir el correspondiente Certificado de Acreditacin, que tendr idnticas caractersticas y
otorgar los mismos derechos que todo el que haya sido emitido sin
apelacin previa.
36
ESTNDARES
1. Continuidad de la Atencin Mdica
TEXTO DEL ESTNDAR
ACLARACIN DEL TEXTO
INFORMACIN
DISPONIBLE
a) Posee una direccin mdi- a) Un profesional ejerce la a) Presentar la habilitacin del

ca que conduce y superviconduccin de la atencin
responsable mdico del essa la atencin y asume su
mdica y aprueba las poltitablecimiento por autoridad
responsabilidad.
cas de desarrollo en diagcompetente. Ejemplos de
b) La continuidad est basada
nstico, tratamiento y recurdecisiones asistenciales toal menos en los mdicos
sos humanos.
madas por el Director.
de guardia o residentes.
b) Los mdicos de guardia o
Legajo del Director Mdico
c) Garantiza el la asistencia y
residentes tienen la respon- b) Listado de Mdicos de
seguimiento de los internasabilidad del cuidado de los
Guardia, aclarando qu da
dos a travs de profesionapacientes internados fuera
es responsabilidad de cada
les propios o ajenos al esdel horario del personal muno o listado del cuerpo de
tablecimiento, y cada
dico encargado de la atenmdicos residentes.
paciente internado reconocin.
d) Registros de reuniones clce a un profesional como a c) Cada paciente internado
nicas.
cargo de su atencin.
cuenta con un profesional
d) El cuerpo mdico discute
que se ocupa de su seguilos casos en reunin clnimiento. Este profesional
ca, con una periodicidad al
puede estar o no en relamenos semanal.
cin de dependencia con el
establecimiento evaluado.
d) Existen registros actualizados de las discusiones de
casos.
Recomendaciones para el mejoramiento:

Cuenta con profesionales especficamente encargados del seguimiento de los internados,
con recorrida diaria de la sala.
Cada paciente se halla a cargo de un profesional del establecimiento, por el que se canalizan todas la indicaciones de los profesionales.
37
2. Derivaciones o referencia
TEXTO DEL ESTNDAR
ACLARACIN DEL TEXTO
INFORMACIN
DISPONIBLE
a) Dispone de normas activas a) Las normas deben precisar a) Proporcionar las normas
acerca de los establecilas instituciones a las que
activas de derivacin y/o
mientos de mayor complejiderivar los pacientes que relistado de establecimientos
dad a los que se deben dequieran mayor complejidad
de referencia por especialirivar los casos que
diagnstica y/o teraputica,
dad, para los casos de indiexceden su capacidad reprogramada o de urgencia.
cacin de prestaciones de
solutiva, o
Estarn disponibles en los
mayor complejidad y/o
b) tiene acordados con las enlugares en que se tramitan b) Normas activas sobre trtidades financiadoras o
las derivaciones y contenmites de derivacin a traprestatarias los medios y
drn elementos referidos a:
vs de financiadoras.
centros asistenciales para
Como se tramita una deri- c) Contrato/s con la/s transla derivacin.
vacin
portadora/s de pacientes.
c) Tiene previsto un medio de
Quien la puede solicitar
Registros de traslados u
transporte con los siguienQuien la autoriza
otra documentacin probates elementos:
Centros de referencia
toria de relacin permanenasistencia mdica,
Medio de traslado
te.
equipamiento para mediciDocumentacin que debe
na crtica,
acompaar al paciente
incubadora de transporte.
Medios de comunicacin
permanente (telfonos,
fax, etc.)
b) Cuando las derivaciones
deban ser solicitadas a travs de las entidades financiadoras, se dispondr de
los medios de comunicacin necesarios.
c) Los medios de transporte
pueden ser propios o contratados. En este caso el
establecimiento debe demostrar algn tipo de relacin contractual con la empresa de traslados

Existen normas activas para atencin inicial y durante el traslado de los principales sndromes agudos graves, as como discriminacin de establecimientos de referencia segn patologas.
Existe un mecanismo de seguimiento de las derivaciones y se evala la calidad de la atencin que se brinda en las mismas.
Tiene mecanismos de derivacin hacia establecimientos de menor complejidad para casos
que han superado la etapa crtica.
38
3. Consultorios Externos
TEXTO DEL ESTNDAR
a) Dispone de facilidades para
la atencin ambulatoria de
pacientes, que pueden estar
o no en el mismo edificio.
b) Cuentan con registros mdicos en los que se consigna,
como mnimo:
Fecha y motivo de consulta,
Estudios solicitados,
Datos del profesional
Tratamiento propuesto.
Los registros pueden ser
computarizados.
c) Dispone de facilidades para
el lavado de manos y,
d) Por lo menos el destinado a
Tocoginecologa, cuenta con
sanitario propio.
e) El diseo arquitectnico
asegura la privacidad de la
consulta tanto desde el punto de vista auditivo como visual.
ACLARACIN DEL TEXTO
INFORMACIN
DISPONIBLE
a) Si no forman parte de la mis- b) Presentar registros de conma estructura edilicia que el

sultas y ejemplos de Historesto, el establecimiento serias Clnicas de Consultorio
r responsable por el cumExterno.
plimiento del estndar.
b) Existe Historia Clnica de cada paciente atendido. La HC
puede ser exclusiva para
consultorio o nica para todo el establecimiento.
c) Los lavabos para profesionales deben estar ubicados
dentro de los consultorios o
en su misma rea, de modo
que no sea necesario atravesar reas pblicas para
alcanzarlos.
d) El sanitario del/los consultorio/s de Tocoginecologa es
para uso de las pacientes y
debe tener acceso desde el
interior del consultorio.
e) Desde el exterior de los consultorios no se distinguen
los rasgos de las personas
ni se escuchan conversaciones mantenidas en volumen
normal de voz.

En las especialidades bsicas hay turnos disponibles en el da, en el resto el tiempo de espera no es mayor de siete das.
Tiene especialistas que cuentan con los medios necesarios para realizar prcticas especializadas y ciruga ambulatoria.
El sector cuenta con personal exclusivo de secretara y enfermera.
Los turnos estn programados en base a pautas fijadas por los profesionales.
39
4. Urgencias
TEXTO DEL ESTNDAR
ACLARACIN DEL TEXTO
INFORMACIN
DISPONIBLE
a) Cuenta con por lo menos

un mdico de guardia activa durante las 24 horas.
b) Funciona en un local de uso
exclusivo y
c) con apoyo de enfermera.
d) Se registran las consultas
con diagnstico o motivo de
consulta, fecha, hora, tratamiento y/o indicaciones y firma del profesional.
e) Los establecimientos que no
dispongan de servicios de
Medicina Crtica debern
implementar, en el Servicio
de Urgencias, una Unidad
de Reanimacin que permita la asistencia del paciente
crtico hasta su traslado a
una institucin con la complejidad necesaria. Esta Unidad se halla a cargo de personal del Servicio de
Urgencias.
f) Cuenta al menos con equipos para oxigenoterapia y
aspiracin mviles e individuales en cada sector de internacin general y Guardia.
Alternativa: oxgeno y aspiracin centrales.
b) El local no se utiliza en otras

tareas y cuenta con los elementos necesarios para
cumplir su funcin: camilla,
lavabo, instrumental para
examen, suturas, curaciones, medicamentos de urgencias.
c) El personal de enfermera es
exclusivo del rea.
d) Los registros pueden consistir en Libro de Guardia, HC o
ser computarizados.
e) La Unidad de Reanimacin
deber contar con:
Osciloscopio
Monitor
Sincronizador/Desfibrilador
Electrocardigrafo
Respirador mecnico
Oxgeno y aspiracin
Carro de paro conteniendo:
tubos endotraqueales, laringoscopio, bolsa con mscara para oxgeno, medicamentos y descartables.
En los establecimientos que
corresponda los profesionales estn entrenados en el
uso de la Unidad de Reanimacin.
f) Equipos individuales de oxgeno (tubos de O2 medicinal
gaseoso) y aspiracin (carros mviles) o sistemas centrales.
a) Nmina de profesionales titulares de guardia con N de

matrcula. Programa de
guardias.
c) Listado del personal de enfermera que cumple funciones en la guardia.
d) Registros mdicos
e) Si dispone de Unidad de
Reanimacin: antecedentes
profesionales que avalen entrenamiento en la utilizacin
de la misma.
Equipamiento de la Unidad
de Reanimacin: tipo, modelo, etc.

Cuenta con especialidades bsicas en guardia pasiva: Clnica Mdica, Ciruga General, Tocoginecologa y Pediatra.
Por lo menos 3 de las especialidades bsicas estn organizadas en guardia activa.
Tiene al menos otras 2 ms en guardia pasiva, con acceso al equipamiento correspondiente.
Existe un sistema que permite las comunicaciones inmediatas entre los diferentes servicios
y la Guardia.
40
5. Cuidados Crticos
TEXTO DEL ESTNDAR
ACLARACIN DEL TEXTO
INFORMACIN
DISPONIBLE
a) Cuenta con una Unidad a) Los equipos e instalaciones c) Certificacin del responsadestinada a pacientes de
requeridos son:
ble mdico y de los tcnicos
riesgo que pueden requerir
Monitoreo y registro elecy auxiliares.
monitoreo continuo y/o reatrocardiogrfico continuo:
Listado de profesionales
lizacin de procedimientos
1 monitor cada 2 camas +
mdicos y de enfermera y
especiales para la preser2 electrocardigrafos en la
grado de capacitacin en
vacin de la vida.
Unidad.
medicina crtica.
b) En aquellos casos que supe Asistencia del paro cardio- d) Programa de guardias de
ren su capacidad resolutiva
rrespiratorio, (carro de palos servicios de apoyo citadeber contar con los mero, laringoscopio, tubos
dos, con identificacin dedios o mecanismos suficienendotraqueales, medical/los responsables de cada
tes como para trasladarlos a
mentos y descartables).
da.
Instituciones con UTI de ma Marcapasos cardaco in- f) Normas escritas.
yor complejidad, (nivel 3 de
terno transitorio.
la Sociedad Argentina de Te Dilisis peritoneal.
rapia Intensiva).
Asistencia respiratoria mec) Cuenta con personal exclucnica: 1 respirador volusivo, (mdico y de enfermtrico cada 4 camas; no
mera), entrenado en la esmenos de 2 en la Unidad.
pecialidad y disponible en
Oxgeno, aire comprimido
forma permanente durante
y aspiracin central. Todos
las 24 horas
los artefactos instalados
d) Dispone de guardia activa
con este objeto son aprode Laboratorio, Radiologa
bados, estn conectados y
y Hemoterapia.
ventilados reglamentariae) La totalidad del personal de
mente y cuentan con eleenfermera posee ttulo o
mentos de control y segucertificado de enfermero/a
ridad.
o auxiliar segn los dos ni Control del estado cido
veles que reconoce el Ejerbase e ionograma efectuacicio de la Enfermera.
do por el laboratorio las 24
f) Cuenta con normas activas
horas: equipo para gases
sobre procedimientos men sangre e ionograma.
dicos y de enfermera proSe registrar en la H.C.:
pios de la Unidad y su co Procedimientos y observarrespondiente registracin.
ciones de enfermera, sigg) La unidad dispone de facilinos vitales, balance hidrodades de estructura y prosalino y todo procedimiento
cedimientos tales como:
realizado.
Visualizacin directa de los
Evolucin diaria del papacientes.
ciente, medidas de soporte
Tipo de cama adaptado a UTI.
vital y los mtodos de moAlmacenamiento y circulanitoreo llevados a cabo, en
cin diferenciada del mateparticular el electrocardiorial sucio y desechos.
grfico y de asistencia resNormas de manejo del mapiratoria mecnica, con reterial estril.
gistro de gases en sangre.
41
Facilidades para el lavado

de manos del personal de
atencin al paciente.
h) Lleva obligatoriamente los
siguientes registros:
Diagnstico de ingreso/egreso.
Fecha de ingreso, egreso
y tiempo promedio de internacin de los pacientes.
ndice ocupacional.
Score de gravedad al ingreso, (APACHE o similar).
Derivacin de pacientes.
Resultados de los anlisis

de laboratorio.
El paciente debe ser visualizado en forma continua por
enfermera desde la estacin central o perifrica.
La cama debe tener acceso
amplio por tres de sus lados
y cabecera rebatible.
Deber contar con un rea
especfica y diferenciada
para el almacenamiento y
prelavado de instrumentos
y normas escritas de circulacin de los materiales.
c) El responsable mdico debe tener entrenamiento en
Medicina Crtica y ttulo de
especialista en Terapia Intensiva o Cuidados Crticos,
(otorgado por cualquiera de
las instituciones oficialmente reconocidas para ello).
Los mdicos de guardia y
el/la responsable de enfermera deben tener entrenamiento en medicina crtica.
d) Las guardias activas de Laboratorio, Radiologa y Hemoterapia estarn cubiertas
al menos por tcnicos en
esas disciplinas.

Cuenta con una Unidad de Terapia Intensiva capaz de recepcionar y manejar pacientes crticos de cualquier nivel de riesgo.
Desarrolla programas de educacin continua para el personal.
Lleva registro de Score TISS.
APACHE: Acute Phisiologic And Cronic Health Evaluation

TISS: Therapeutic Intervention Score System
42
6. Neonatologa
TEXTO DEL ESTNDAR
ACLARACIN DEL TEXTO
INFORMACIN
DISPONIBLE
a) Constituye una unidad funcional claramente diferenciada del resto del establecimiento, capaz de resolver la
patologa neonatal ms frecuente derivada de su maternidad, aunque puede recibir derivaciones externas.
Cuenta con guardia activa
de tcnicos de laboratorio,
radiologa y hemoterapia.
b) Cuenta con personal mdico y de enfermera propio y
adecuadamente entrenado
y acreditado por organismos
competentes, con desempeo exclusivo en el rea.
c) Dispone de normas activas
de bioseguridad, de los tratamientos ms frecuentes y
de profilaxis antibitica
d) Cuenta con distintos niveles
de cuidados:
UTI, (Unidad de Terapia Intensiva), sector de mxima
complejidad
UCI, (Unidad de Cuidados
Intermedios), sector de RN
con necesidades de frecuente observacin o de intervenciones especiales; estos dos sectores disponen
de idnticos recursos, (lo
que vara es la complejidad
de los pacientes),
UCM, (Unidad de Cuidados
Mnimos), sector para egresados de UTI o UCI.
e) Puede derivar patologa quirrgica y/o cardiolgica a
establecimientos peditricos
generales con mayor especializacin diagnstica o teraputica.
f) Se encuentra emplazada en
rea de circulacin semirrestringida, vecina o conti-
a) La unidad debe ocupar locales exclusivamente destinados a ese fin.

Patologa ms frecuente:
Anoxia perinatal
Reanimacin en sala de
partos
Sndromes de dificultad
respiratoria
Bajo peso al nacer
Pretrmino.
b) El profesional a cargo debe
contar con Ttulo de Especialista en Neonatologa y
una experiencia mnima de
3, (tres), aos en la especialidad. Cumple horario
completo.
Dotacin profesional:
1 de planta cada 6 camas.
1 de guardia activa cada 6
camas.
1 de guardia pasiva.
Dotacin de enfermera:
1 enfermera por turno:
UTI con ARM: cada 2 camas.
UTI sin ARM y UCI: cada 4
camas.
UCM: cada 6 camas.
e) Cuenta con normas activas
para derivacin de pacientes, segn lo establecido en
el estndar N 2.
f) UTI:
Servocuna abierta para RN
de ms de 1500g y cerrada
para los de menos de
1500g: 1 en cada puesto.
TCPO2, Saturmetro, Tensimetro oscilomtrico: 1
cada 2 camas Bomba de
Infusin, y Monitor, (FC,
FR, y ECG): 1 por cama.
Respirador: 1 cada 4 camas y no menos de 2 en el
Servicio.
Bomba de aspiracin de
a) Listado del personal de guardia activa de Hemoterapia,

Laboratorio y Radiologa
b) Ttulo y antecedentes tanto
del responsable como del
resto del personal mdico y
auxiliar.
c) Normas activas de bioseguridad, tratamientos y profilaxis
antibiticas.
e) Normas activas de derivacin.
f) Datos del equipamiento: tipo,
marca, modelo, etc.
h) Legajos del personal de enfermera con sus respectivos
certificados de grado.
i) Cdigo Internacional de Comercializacin de Sucedneos de la Leche Materna.
j) HC de Neonatologa.
43
gua al rea obsttrica o de

vaco: 1 en el Servicio.
la sala de partos o de los
O2, aire comprimido y aspiquirfanos, dispone de equiracin centrales, con elepamiento para tratamientos
mentos de control y seguride medicina crtica neonadad:
tal.
Flujmetros de O2: 2 por cag) Est construida y organizama.
da bajo criterios epidemiol dem de aire comprimido: 1
gicos.
cada cama.
h) La totalidad del personal de
Manmetro con Ambu o sienfermera posee ttulo de
milar: 1.
enfermero/a o auxiliar segn
Aspirador regulable: 1 en
las definiciones del estndar
cada cama.
de enfermera.
UCI:
Incubadora de circuito cei) Permite que se mantenga el
rrado: 1 en cada puesto.
vnculo familiar madre-hijo Set de luminoterapia: 1 capadre, arbitra los medios pada 2 camas.
ra fomentar la lactancia ma Monitor, (FC, FR, Apnea),
terna y se cie al Cdigo
pulso saturmetro y halo
Internacional de Comercialiceflico: 1 por cama.
zacin de Sucedneos de la
UCM:
Leche Materna.
Incubadora o cuna: 1 en caj) Los procedimientos mdida puesto.
cos y de enfermera se re Monitor de apneas: 1 en cagistran en las HC de los pada cama.
cientes, que se mantienen
Saturmetro para pacientes
permanentemente actualicon oxgeno: 1 por cama.
zadas.
Un pedimetro en el servicio.
g) Criterios epidemiolgicos: se
refieren a
la circulacin,
superficie por puesto,
posibilidad de lavado de
manos,
no reesterilizacin de material descartable,
mantenimiento de bajo
stress laboral,
adecuado manejo de las raciones alimentarias,
acondicionamiento de aire,
control y registro permanente de infecciones,
normas activas de bioseguridad,
quirfano seguro.
i) Fomenta el uso constante de
la leche materna a travs de
la previsin de espacio y
equipamiento para la misma.
44
j) Se registra en la HC:
Evolucin diaria de cada
paciente, y ms frecuentemente segn necesidades;
medidas de soporte vital y
mtodos de monitoreo
efectuados.
Escores de gravedad al ingreso,
caractersticas de la reanimacin y del transporte (si
fuesen necesarios);
Condiciones de egreso.
Todos los procedimientos y
observaciones de enfermera:
signos vitales,
parmetros de ARM,
indicaciones cumplidas,
dosis, frecuencias y todo lo
que pudiera ser de valor para el seguimiento.
Diagnstico de ingreso y
egreso. En caso de discrepancia, el ltimo es el de
mayor valor.
En fallecimientos, la HC debe registrar lo ocurrido, detallando la evolucin de las
ltimas 24 horas, los procedimientos de reanimacin
involucrados y las presuntas causas y desencadenantes del fallecimiento.
Consta informacin a los
padres y su consentimiento
en caso de procedimientos
o estudios potencialmente
peligrosos.
Firma del mdico responsable del caso.
45
7. rea Quirrgica
TEXTO DEL ESTNDAR
ACLARACIN DEL TEXTO
INFORMACIN
DISPONIBLE
a) Cuenta con por lo menos un

quirfano, equipado con
b) espacios con mesadas para
trabajos de enfermera,
c) vestuario al ingreso, con zona de transferencia hacia el
rea restringida,
d) lavamanos para cirujanos.
e) El rea quirrgica dispone
de circulacin restringida exclusiva para personal del
servicio. Esta rea vincula
los quirfanos entre s, de
modo que el personal perteneciente a ella no necesita
salir para pasar de uno a
otro.
f) Existen normas activas de
preparacin y/o conservacin de las piezas quirrgicas y se dispone de los materiales necesarios.
g) Se realizan protocolo quirrgico y anestsico de todas
las intervenciones quirrgicas tienen, y stos se incorporan a la HC de cada paciente.
h) Existe un procedimiento normatizado para la desinfeccin y limpieza del quirfano
entre operaciones.
i) Cuenta con personal de enfermera responsable del
rea y exclusivo.
b) El rea de trabajo de enfermera estar sectorizado en

LIMPIO, (para cajas y dispositivos limpios o esterilizados), y en USADO, (para ropa, residuos, prelavado de
material y todo otro elemento
sucio).
Las mesadas deben ser mviles para facilitar el aseo.
d) El sector de lavado de manos del equipo quirrgico
cuenta con dispositivos dispensadores de jabn y antispticos y canillas que permiten su manejo sin
utilizacin de las manos (sistemas que permiten su manejo con codos, pies o por
medios electrnicos).
f) La norma debera contener
mnimamente las siguientes
pautas:
Identificacin y rotulacin
de muestras.
Conservacin de muestras
o piezas.
f) y h) Normas activas.
e) Sealizacin de rea restringida (carteles prohibida la
entrada a ...).
g) Historias Clnicas para constatar presencia de protocolos
quirrgicos y anestsicos.
i) Listados del personal de enfermera exclusivo del rea.
El rea quirrgica est coordinada por un profesional mdico.

Cuenta con local destinado a la recuperacin anestsica, con equipamiento y personal propios.
Existe un rea de transferencia para camillas y pacientes.
Los quirfanos estn diferenciados y equipados por especialidades.
Hay horas de quirfano disponibles en forma permanente para eventuales urgencias.
46
8. Anestesiologa
TEXTO DEL ESTNDAR
ACLARACIN DEL TEXTO
INFORMACIN
DISPONIBLE
a) Los anestesilogos acuden a) En el rea quirrgica o admi- a) Listado de profesionales con

a demanda de los cirujanos.
nistrativa debe existir un lissus certificaciones y medios
b) Realizan evaluaciones preatado de anestesilogos con
de comunicacin.
nestsicas.
sus respectivos medios de b) Historias clnicas para consc) Las emergencias son cucomunicacin (telfono, ratatar presencia de evaluaciobiertas por anestesilogos
dio, celular, buscapersonas,
nes preanestsicas
organizados al menos en
etc.).
c) Listado de profesionales de
guardias pasivas, cada uno b) Para ejercer la especialidad
Guardia.
de los cuales es responsade Anestesiologa se requieble del rea durante el da
re ser mdico, egresado de
de la semana que le correscurso avalado por la Federaponda.
cin Argentina de Asociaciones de Anestesiologa o residencias mdicas oficiales de
la especialidad y ser reconocido en su carcter de especialista por la autoridad correspondiente.
Tambin sern reconocidos
aquellos que avalen 3, (tres),
aos de experiencia en la especialidad y acten en lugares donde no hubieren especialistas en un radio superior
a los 100 (cien)
kilmetros.
c) La evaluacin preanestsica
es realizada previamente a la
entrada del paciente en el
quirfano. Sus resultados se
asientan en la HC.

Existe un servicio de Anestesiologa, a cargo de un responsable que coordina las actividades
del servicio, las guardias y, de existir, el rea de Recuperacin Anestsica.
Las guardias son activas, con anestesilogos y/o mdicos residentes de la especialidad.
El servicio cumple con la Norma IRAM-FAAA AB 37208, (Diciembre de 1992), CDU
615.471:616-089.5 *CNA6515 Equipamiento de Anestesia en Quirfanos y Salas de Parto, y
sus Normas complementarias:
IRAM-FAAA AB 37201-Anestesiologa-Vocabulario
IRAM-FAAA AB 37202-Mquina de Anestesia
IRAM-FAAA AB 37205-Bolsa Reservorio para Anestesia
47
9. Laboratorio de Anlisis Clnicos

El laboratorio tercerizado ser considerado parte del establecimiento. En tales casos deben cumplirse las condiciones siguientes:
Existencia de una relacin formal entre el responsable del laboratorio y el establecimiento asistencial. (Contrato de cualquier tipo alquiler, locacin de servicios, facturacin regular, etc.).
En caso de no formar parte del mismo edificio, deber estar situado prximamente al mismo.
(No ms de 300 m del establecimiento; no ms de 3 minutos a pie).
Constituir una unidad funcional con el establecimiento asistencial: Todas las determinaciones
a pacientes internados en el establecimiento asistencial se efectan en dicho laboratorio, por
ms que ste pueda procesar muestras provenientes de otros orgenes.
Estar en disponibilidad permanente durante las 24 horas, los 365 das del ao. (Fuera de los
horarios habituales de trabajo, as como los das sbados, domingos y feriados deber mantener por lo menos un tcnico de guardia, activa o pasiva, segn disponga o no de servicios de
Cuidados Crticos o Neonatologa).
TEXTO DEL ESTNDAR
ACLARACIN DEL TEXTO
INFORMACIN
DISPONIBLE
a) Procesa sin delegar a otro

laboratorio los anlisis listados a continuacin:
Ag. Au,
Amilasemia,
Baciloscopa directa,
Bacterioscopa
Bilirrubinemia,
Calcemia,
Colesterolemia,
CPK,
Creatininemia,
Eritrosedimentacin,
Examen fsicoqumico de lquidos de puncin.
Exmenes bacteriolgicos,
Fosfatasemia cida,
Fosfatasemia alcalina,
Fraccin prosttica,
Glucemia,
GOT,
GPT,
Grupo Sanguneo
Hemograma,
HIV,
Ionograma en sangre y
orina,
KPTT,
LDH,
Machado Guerreiro,
Orina Completa,
a) Grupo Sanguneo y Rh
pueden ser efectuados por
Medicina Transfusional, de
disponerse de este Servicio.
b) Las tcnicas tomadas como
trazadores o indicadores de
las seales por "consenso
cientfico" son las enzimticas para glucosa y triglicridos, y las cinemticas por
ultravioleta para CPK y LDH.
c) El equipamiento necesario
es ("equipos trazadores"):
Centrfuga para microhematocrito.
Fotmetro o espectrofotmetro en espectro ultravioleta desde 200 nm. (nanmetros).
Microscopio binocular con
objetivos de 10,40 y 100x.
Cronmetro con precisin
de 1/10 de segundo.
d) Las normas activas de Bioseguridad deben contemplar
como mnimo:
La extraccin de sangre
con agujas y jeringas descartables.
La obtencin, manipuleo y
procesamiento de muestras
a) Listado de las prcticas que

realizan sin delegar.
b) Listado de los juegos de
reactivos o kits comerciales
o preparados en el laboratorio para las cuatro tcnicas
sealadas como trazadores.
Los reactivos no deben estar
vencidos.
c) Listado de equipos trazadores.
d) Normas activas de Bioseguridad.
e) Listado de personal profesional y tcnico que cubre las
24 hs. Para el caso de existir
guardia pasiva indicar los
medios de comunicacin con
el personal.
f) Documentacin que se entrega a los pacientes.
g), h) Registros. de los controles de calidad.
j) Registros de turnos.
k) Normas activas de procedimiento.
48
Parasitolgico de materia
y lavado de materiales con
fecal,
uso de guantes.
Porcentaje de Protrombina,
El uso de pipetas y dispenProtena C Reactiva,
sadores automticos para
Proteinograma,
muestras y reactivos.
Recuento de Addis,
La limpieza de materiales e
Recuento de plaquetas,
instalaciones en base a laRh,
vandina en concentracin
Sangre Oculta en Materia
del 5-10% recientemente
Fecal,
preparada.
Test de Embarazo,
La esterilizacin del mateTest de Graham,
rial de vidrio.
Tiempos de Coagulacin y
e) El laboratorio funciona en
Sangra,
horarios diurnos y nocturnos,
Trigliceridemia,
sbados, domingos y feriaUremia,
dos.
Uricemia,
f) Las instrucciones para los
V.D.R.L.
distintos anlisis que requieb) Se efectan acorde a tcniren preparacin especial, se
cas que por consenso cienencuentran impresos en fortfico son definidas como de
mularios ad hoc, en los que
eleccin,
figura denominacin del lac) para lo cual cuenta con el
boratorio, domicilio, horarios
equipamiento imprescindide atencin al pblico y meble (trazadores).
dios de comunicacin.
d) El servicio cumple con norg), h) Los controles internos
mas de Bioseguridad.
(calibraciones de equipos,
e) Est en disponibilidad las 24
horas.
puesta apunto de tcnicas) y
f) Se entregan instrucciones
externos (anlisis de sueros
impresas para la preparaproblema) estn debidamencin de los pacientes.
te registrados.
g) Realiza controles de calidad
internos y
h) participa sistemticamente
en un Programa Externo de
Control de Calidad.
i) Existen mecanismos formales, (ateneos o similares),
entre los responsables y
profesionales del servicio y
los profesionales asistenciales en los que se discuten
casos elegidos o problemticos.
j) Se otorgan turnos de atencin ambulatoria programada dentro de los 3, (tres),
das de solicitados y los informes son entregados dentro de los 2, (dos), das de
efectuados, con la excepcin de los estudios, (ejem-
49
plo cultivos), que por razones tcnicas requieren tiempos superiores.

k) Las normas activas de procedimiento aseguran la confiabilidad de los resultados y
establecen mecanismos de
control aptos para ello.

Existe un sistema adecuado de comunicacin con las reas asistenciales que permite que los
resultados lleguen en tiempo y forma.
50
10. Radiologa y Ecografa

TEXTO DEL ESTNDAR
ACLARACIN DEL TEXTO
INFORMACIN
DISPONIBLE
a) Brinda prestaciones de ra- c) Dispone de:

c) Listado de los equipos y disdiologa simple y contrasta Equipo radiolgico fijo con
positivos indicando marca,
da y de
por lo menos un, (1), genemodelo y aos de uso.
b) Ecografa, con
rador con dos, (2), mesas:
Registros de los services de
c) equipamiento adecuado.
una de 500 mA/125 Kv, basmantenimiento preventivo.
d) Los profesionales a cargo,
culable, potter bucky de me- d) Nombre/s del/los responsacon responsabilidad sobre
sa, serigrafo, intensificador
ble/s mdico/s, ttulo/s de esla realizacin de estudios y
de imgenes y TV, y otra de
pecialista/s, certificaciones y,
emisin de informes de ra200 mA/100/Kv con potter
en caso de tercerizacin del
diologa contrastada y ecobucky de mesa y mural.
servicio, documentacin que
grafa, cuentan con entrena Equipo radiolgico porttil
avale la relacin con el estamiento especfico en esas
para su uso en piso, quirblecimiento, (nota, acta
especialidades.
fano y UTI.
acuerdo, contrato, facturae) Se encuentra disponible las
Ecgrafo con capacidad
ciones regulares).
24 horas, los 365 das del
mnima de 128 escalas de e) Listado del personal tcnico,
ao
grises, con transductores
con sus respectivos ttulos.
f) Posee un mnimo de dos sade 3 a 10 MHz. Inscribe g) Formularios de instrucciones
las de estudios radiolgicos,
nombre del paciente y fepara preparacin de pacienuna de las cuales cuenta
cha del estudio en pantalla.
tes.
con sanitario para pacienEs capaz de modo M. Dis- h) Registros de las fechas de
tes.
pone de video printer con
recambio de lquidos de reg) Se entregan instrucciones
imagen dividida y regulavelado, limpieza de pantallas
impresas para la preparacin de contrastes. Permite
intensificadoras y services
cin de los pacientes.
la comparacin de imgepreventivos del equipamienh) Dispone de sistema de connes entre el monitor y el vito
trol de calidad de las imgedeo printer.
i) Equipamiento y normas actines.
Dispone de sala exclusiva
vas para tratamiento de
i) Dispone de mecanismos
para ecografas.
reacciones adversas.
normatizados para la pre Los equipos radiolgicos j) Registro de ateneos o similavencin y tratamiento de las
tienen menos de 15 (quinres
reacciones adversas a los
ce) aos de antigedad. k) Folleto/s descriptivos de las
medios de contraste.
Los ecogrficos menos de
caractersticas de la/s revelaj) Existen mecanismos forma7 (siete) aos.
dora/s automtica/s.
les, (ateneos o similares),
Se efectan y registran ser- l) Normas de evaluacin preentre los responsables y
vices peridicos de manteegreso de la calidad y coprofesionales del servicio y
nimiento preventivo.
rreccin de los estudios
los profesionales asistencia- d) El responsable cuenta con t- m) Archivo histrico de informes radiolgicos y ecogrfiles en los que se discuten
tulo de especialista en Racos suscriptos por los correscasos elegidos o problemdiologa o Diagnstico por
pondientes especialistas.
ticos.
Imgenes. El ecografista a
k) Cuenta con reveladora autocargo tiene ttulo de Especia- n) Registro de turnos.
mtica de placas o sistemas
lista en Ecografa o Diagns- o) Inscripcin como Generador
de Residuos Peligrosos y
alternativos de procesatico por Imgenes. Ambos
contrato con empresa autorimiento automtico.
cuentan con Certificacin
zada para el tratamiento de
l) Existe una norma pre-egre(del Consejo de Certificacin
residuos peligrosos.
so del paciente, que permite
de Profesionales Mdicos o
verificar la correccin del essimilar).
51
tudio efectuado antes que el e) Cuenta con tcnico/s radilopaciente se retire.

go/s en disponibilidad duranm) Los informes de los estute las 24 horas, de modo de
dios se encuentran en un arposibilitar la realizacin de
chivo histrico.
los estudios urgentes dentro
n) El servicio cuenta con un
de un lapso mximo de 60
sistema de otorgamiento de
minutos.
turnos para estudios progra- f) Las salas de estudio son exmados.
clusivas del servicio. El sanio) Se encuentra inscripto como
tario para pacientes es accegenerador de residuos pelisible desde dentro de la sala
grosos y
para estudios contrastados.
q) dispone de un sistema para g) Se entrega a los pacientes
su tratamiento.
instrucciones impresas para
estudios que requieren preparacin previa. Estas deben
explicitar:
perodo de ayuno previo,
drogas,
dosis y horarios de toma de
antiflatulentos,
antispticos intestinales,
sustancias de contraste,
etc., y
contar con la denominacin
del servicio,
direccin,
horarios de atencin al pblico y
medios de comunicacin.
h) Sistema de control de calidad de imgenes consiste
en
el registro de las fechas de
cambio de lquidos de revelado,
limpieza de pantallas intensificadoras,
services preventivos del
equipamiento y
normas para almacenamiento de placas y otros
materiales fotosensibles.
i) Para el tratamiento de las
reacciones adversas dispone de un equipo formado
por:
laringoscopio,
cnulas traqueales,
soluciones electrolticas intravenosas,
medicacin vasoactiva,
52
corticoesteroides,
antihistamnicos,
O2 y
material descartable, (jeringas, agujas, cnulas o catteres endovenosos, guas,
etc.),
material de curaciones esterilizado, (instrumental,
guantes, gasas, antispticos, etc.).
j) Los ateneos o reuniones clnicas deben estar registrados en actas o minutas.
k) La/s reveladora/s automtica/s responden a las siguientes caractersticas:
Tiene/n menos de 5 (cinco)
aos de antigedad.
Su tiempo de procesado
seco a seco es inferior a los
120 segundos.
Posee/n bombas de integracin para revelador y fijador y
Termostato automtico.
l) El mdico radilogo o, en su
defecto el tcnico actuante
debe constatar el resultado
del estudio efectuado antes
de que el paciente se retire
del servicio.
m) Cuenta con archivo histrico
con los informes de los ltimos cinco (5) aos.
n) Se otorgan turnos programados dentro de los 3, (tres),
das de solicitados. Los informes son entregados dentro
de los 2, (dos), das de efectuados.

Los chassis, pantallas, pelculas y lquidos de revelado son de la misma marca.
53
11. Mamografa
TEXTO DEL ESTNDAR
ACLARACIN DEL TEXTO
INFORMACIN
DISPONIBLE
a) Realiza estudios de radiologa mamaria, con recursos

humanos y
b) equipamiento adecuados.
c) Dispone de una sala de estudios exclusiva para estos
estudios.
con responsabilidad sobre
la realizacin de estudios y
emisin de informes, cuentan con entrenamiento especfico en la especialidad.
e) Existe sistema de control de
calidad de imgenes.
f) Existen mecanismos formales, (ateneos o similares),
g) Cuenta con reveladora automtica de placas o sistemas
alternativos de procesamiento automtico.
h) Los informes de los estudios
se encuentran en un archivo
histrico.
i) El servicio cuenta con un
turnos para estudios programados.
j) Se encuentra inscripto como
generador de residuos peligrosos y
k) dispone de un sistema para
su tratamiento.
a) El mdico a cargo del servicio, responsable de la realizacin de los estudios y emisin de informes, cuenta con
ttulo de Especialista en Mamografa o Diagnstico por
Imgenes. Los tcnicos
cuentan con entrenamiento
especfico.
b) El equipo de diagnstico tiene
nodo de molibdeno,
filtros de aluminio o molibdeno,
sistema de compresin con
mecanismo de seguridad.
Posee exposmetro automtico y frenos electromagnticos.
Se constata la existencia de
chassis, pantallas y pelculas
especiales para mamografas.
Su antigedad es inferior a
los 10 (diez) aos.
Se efectan services peridicos de mantenimiento preventivo.
c) La sala de estudios mamogrficos no debe ser compartida por otro u otros equipos
de diagnstico o tratamiento.
e) Se entiende por sistema de
control de calidad de las imgenes los registros de las fechas de recambio de lquidos
de revelado, limpieza de
pantallas intensificadoras,
services preventivos del
equipamiento, y normas activas de almacenamiento de
placas.
f) Los ateneos o reuniones clnicas deben estar registrados en actas o minutas.
g) Iguales consideraciones sobre la/s reveladora/s auto-
a) Nombre del responsable mdico, ttulo de especialista,

certificaciones y, en caso de
tercerizacin del servicio, documentacin que avale la relacin con el establecimiento, (nota, acta acuerdo,
contrato)
Listado del personal, ttulos y
antecedentes de los tcnicos.
b) Listado de los equipos y dispositivos indicando marca,
modelo y aos de uso.
Folleto descriptivo de las caractersticas del equipo.
mantenimiento preventivo.
e) Registros de las fechas de
recambio de lquidos de revelado, limpieza de pantallas
intensificadoras y services
preventivos del equipamiento
f) Registro de ateneos o similares.
g) Folleto/s descriptivos de las
caractersticas de la/s reveladora/s automtica/s.
h) Archivo histrico de informes
mamogrficos suscriptos por
los correspondientes especialistas.
i) Registro de turnos.
j) Inscripcin como Generador
contrato con empresa autorizada para el tratamiento de
54
mtica/s que en el estndar

10.
h) Cuenta con archivo histrico
i) Los registros de turnos se
otorgan dentro de los tres,
(3), das de solicitados, y los
informes dentro de los dos,
(2), das de efectuados.

Los chassis, pantallas, pelculas y lquidos de revelado son de la misma marca.
55
12. Tomografa Axial Computada

TEXTO DEL ESTNDAR
ACLARACIN DEL TEXTO
INFORMACIN
DISPONIBLE
a) Realiza estudios de TAC, a), d) El mdico a cargo del a), d) Nombre del responsacon recursos humanos y
servicio, responsable de la
ble mdico, ttulo de especiab) equipamiento adecuados.
realizacin de los estudios y
lista, certificaciones y, en cac) Dispone de una sala de estuemisin de informes, cuenta
so de tercerizacin del
dios exclusiva.
con capacitacin mayor de
servicio, documentacin que
tres, (3), aos en la especiaavale la relacin con el estacon responsabilidad sobre la
lidad. Debe poseer ttulo de
blecimiento, (nota, acta
realizacin de estudios y
Especialista en Radiologa o
acuerdo, contrato).
emisin de los informes,
Diagnstico por Imgenes y
Legajos de los profesionales
se halla certificado (por el
y tcnicos del servicio, con
especfico en esa especialiConsejo de Certificacin de
antecedentes, ttulos y certifidad.
Profesionales Mdicos o encaciones.
e) Se entregan instrucciones
tidad similar).
b) Listado de los equipos y disimpresas para la preparacin
Los tcnicos radilogos tiepositivos indicando tipo, marde los estudios.
nen capacitacin especfica
ca, modelo y aos de uso.
f) Existe sistema de control de
mayor de un, (1), ao, y esFolletos descriptivos de las
calidad de imgenes.
tn en disponibilidad las 24
caractersticas del equipo.
g) Dispone de mecanismos
horas, de modo de asegurar
Certificado de Control de Canormatizados para la prela realizacin de los estudios
lidad otorgado por la autorivencin y tratamiento de las
urgentes dentro de las dos,
dad de aplicacin que coreacciones adversas a los
(2) horas de solicitados.
rresponda.
b) El equipo de diagnstico es,
h) Existen mecanismos formacomo mnimo, de tercera,
les, (ateneos o similares),
(3), generacin, es decir, la
Certificado de Control de Caentre los responsables y prounidad tubo de rayos X-delidad otorgado por la autorifesionales del servicio y los
tectores posee sistema de
dad de aplicacin que coprofesionales asistenciales
rotacin conjunta de 360 o
rresponda. Registros de la
en los que se discuten casos
dispone de scan helicoidal.
aplicacin del programa
elegidos o problemticos.
Dispone de Certificado de
Quality Control.
i) Cuenta con reveladora autoControl de Calidad otorga- e) Instrucciones para preparamtica de placas o sistemas
do por la autoridad de aplicin de pacientes.
alternativos de procesamiencacin que corresponda.
f) Registros de las fechas de
to automtico.
Es sometido a services perecambio de lquidos de rej) Los informes de los estudios
ridicos de mantenimiento
velado y services preventise encuentran en un archivo
preventivo.
vos del equipamiento.
histrico.
El soft es de 3 generacin g) Equipamiento y normas actik) El servicio cuenta con un sisy cuenta con programas
vas para tratamiento de
tema de otorgamiento de turQuality Control.
nos para estudios programa- e) Se entregan a los pacientes h) Registro de ateneos o similados.
res
l) Se encuentra inscripto como
estudios que requieren pre- j) Archivo histrico de informes
generador de residuos peliparacin previa. Las instrucmamogrficos suscriptos por
grosos y
ciones deben contener
los correspondientes espem) dispone de un sistema para
el perodo de ayuno previo,
cialistas.
su tratamiento.
drogas,
k) Registro de turnos.
dosis y horarios de toma de l) Inscripcin como Generador
antiflatulentos,
56
etc., y
cuenta con la denominacin del servicio,
direccin,
f) Se entiende por sistema de
de revelado, services preventivos del equipamiento, y
normas activas de almacenamiento de placas.
g) Para el tratamiento de las
por:
laringoscopio,
cnulas traqueales
corticoesteroides,
antihistamnicos,
O2 y
el correspondiente material
descartable, (jeringas, agujas, cnulas o catteres endovenosos, guas, etc.),
ms material de curaciones
esterilizado, (instrumental,
h) Los ateneos o reuniones clnicas deben estar registrados en actas o minutas.
j) Cuenta con archivo histrico
k) Los turnos se otorgan dentro
de los tres, (3), das de solicitados, y los informes dentro
de los dos, (2), das de efectuados.
57
contrato con empresa autorizada para el tratamiento de

13. Resonancia Nuclear Magntica

TEXTO DEL ESTNDAR
ACLARACIN DEL TEXTO
INFORMACIN
DISPONIBLE
a) Realiza estudios de RMN,

con recursos humanos y
b) equipamiento adecuados.
c) Dispone de una sala de estudios exclusiva.
con responsabilidad sobre
la realizacin de estudios y
emisin de los informes,
especfico en esa especialidad.
impresas para la preparacin de los estudios.
calidad de imgenes.
normatizados para la prevencin y tratamiento de las
h) Existen mecanismos formales, (ateneos o similares),
i) Cuenta con reveladora automtica de placas o sistemas
j) Los informes de los estudios
histrico.
k) El servicio cuenta con un
l) Se efectan services peridicos de mantenimiento preventivo.
m) Se encuentra inscripto como generador de residuos
peligrosos y
a), d) El mdico a cargo del servicio, responsable de la realizacin de los estudios y emisin de informes, cuenta con
capacitacin mayor de tres,
(3), aos en la especialidad.
Debe poseer ttulo de especialista en Radiologa o Diagnstico por Imgenes. Se
halla certificado (por el Consejo de Certificacin de Profesionales Mdicos o entidad
similar). Los tcnicos radilogos tienen capacitacin especfica mayor de un, (1),
ao, y estn en disponibilidad las 24 horas, de modo
de asegurar la realizacin de
los estudios urgentes dentro
de las dos, (2) horas de solicitados.
b) El equipo de diagnstico, del
tipo abierto o cerrado (amperconductivos o resistivos),
posee
imn resistivo y/o permanente de 0,3 a 0.5 Tesla o
imn superconductivo de
0,5 a 2 Tesla
secuencias fast spin echo y
gradient echo.
Dispone de Certificado de
Control de Calidad otorgado
por la autoridad de aplicacin que corresponda.
c) La sala de estudios no se utiliza para otros fines.
e) Se entrega a los pacientes
estudios que requieren preparacin previa. Las instrucciones deben contener
el perodo de ayuno previo,
drogas, dosis y horarios de
toma de
antiflatulentos,
a), d) Nombre del responsable,

ttulo de especialista, certificaciones y , en caso de tercerizacin del servicio, documentacin que avale la
relacin con el establecimiento, (nota, acta acuerdo,
contrato).
Legajos de los profesionales
y tcnicos del servicio, con
antecedentes, ttulos y certificaciones.
b) Listado de los equipos y dispositivos indicando tipo,
marca, modelo y aos de
uso.
Folleto descriptivo de las caractersticas del equipo.
Certificado de Control de
Calidad otorgado por la autoridad de aplicacin que corresponda.
e) Instrucciones para preparacin de pacientes.
recambio de lquidos de revelado y services preventivos del equipamiento
g) Equipamiento y normas activas para tratamiento de
h) Registro de ateneos o similares
j) Archivo histrico de informes mamogrficos suscriptos por los correspondientes
especialistas.
l) Registros de los services de
m) Inscripcin como Generador de Residuos Peligrosos
y contrato con empresa autorizada para el tratamiento
de residuos peligrosos.
58
n) dispone de un sistema para

su tratamiento.
etc., y
cuentan con la denominacin del servicio,
direccin,
de revelado, services preventivos del equipamiento, y
normas activas de almacenamiento de placas.
por:
laringoscopio,
cnulas traqueales
corticoesteroides,
antihistamnicos y el
correspondiente material
descartable, (jeringas, agujas, cnulas o catteres endovenosos, guas, etc.),
h) Los ateneos o reuniones clnicas deben estar registrados en actas o minutas.
de los dos, (2), das de efectuados)
59
14. Medicina Transfusional

TEXTO DEL ESTNDAR
ACLARACIN DEL TEXTO
a) Dispone de local propio den- a) Ni el local ni la heladera son

tro del establecimiento, con
utilizados por otros servicios
heladera de uso exclusivo.
o reas del establecimiento.
b) El personal mdico y tcnico b) El Jefe o Responsable cuencuenta con capacitacin esta con ttulo de Especialista
pecfica en la especialidad.
en Hemoterapia o similar,
c) Cuenta con guardia tcnica
(otorgado por cualquiera de
activa las 24 horas,
las instituciones reconocidas
d) Es responsable de la
para ello).
extraccin,
En las localidades en las que
agrupamiento,
no existan especialistas en
compatibilizacin,
Hemoterapia en un radio no
estudio serolgco, (de
menor de 100 Km. a la reacuerdo con las normas
donda, se aceptar como
legales al respecto), y
responsables del servicio a
transfusin de la sangre y/o
profesionales mdicos que
sus derivados.
acrediten no menos de 5,
e) En caso de utilizar sangre
(cinco), aos de experiencia
procesada en otro establecien la especialidad.
miento, sta debe contar
El personal Tcnico cuenta
con protocolo certificado por
con ttulo (otorgado por cualespecialista que permita esquiera de las instituciones retablecer que cumple dichas
conocidas para ello).
normas.
d) f) Las normas activas deben
f) Tiene normatizados sus proabarcar todas las modalidacedimientos tcnicos y addes tcnicas operativas inministrativos.
cluidas en su responsabilig) Sus registros se encuentran
dad, a saber:
actualizados y permiten es Extraccin
tablecer la procedencia y
Agrupamiento
destino de los productos
Compatibilizacin
que procesa y/o almacena
Estudio serolgico
y/o transfunde, as como
Transfusin
controlar las condiciones en
Las normas administrativas
que fueron procesados.
se refieren a los aspectos
mantenimiento y actualizacin del registro de dadores,
as como sobre los mecanismos de citacin e informacin a los interesados, (dadores y receptores).
e) Las muestras procedentes
de otros centros deben contar con certificacin firmada
por el responsable del establecimiento que efectu la
extraccin, agrupamiento,
60
INFORMACIN
DISPONIBLE
b) Listado de profesionales y
tcnicos del servicio, con
certificaciones profesionales.
c) Listados de Guardias activas, con individualizacin de
los tcnicos de cada da.
d), f) Normas activas de procedimiento.
g) Registro de dadores y transfusiones, registro de unidades de sangre o derivados
utilizadas.
compatibilizacin y estudio
serolgico originales.
g) Debe mantener un registro
pormenorizado y permanentemente actualizado de dadores, as como de los receptores o destino final de la
sangre y/o derivados utilizados en el servicio.

Efecta el fraccionamiento de la sangre obtenida.
61
15. Medicina Nuclear

TEXTO DEL ESTNDAR
ACLARACIN DEL TEXTO
INFORMACIN
DISPONIBLE
a) La Unidad de Medicina Nuclear cuenta con el equipamiento y

b) los recursos humanos necesarios para las diversas aplicaciones in vivo de los radioistopos, (en forma de
trazadores radiactivos) y
c) de aquellas teraputicas
que derivan de los mismos.
d) Realiza controles de calidad
sobre el equipamiento.
impresas para la preparacin de los estudios.
calidad de imgenes.
normatizados para la prevencin y tratamiento de las
istopos y/o sus vehculos.
h) Existen mecanismos formales, (ateneos o similares),
i) Cuenta con reveladora automtica de placas o sistemas
j) Los informes de los estudios
histrico.
k) El servicio cuenta con un
a) Est equipada con:

Detector de radiacin para
mediciones in vivo.
Cmara gamma planar o
tomogrfica.
Monitor porttil.
Calibrador de actividades.
El centellegrafo lineal no
se considera relevante. Se
considera equipo no obligatorio.
Las salas de estudios son
propias y exclusivas del servicio.
b) Est a cargo de un profesional mdico Especialista en
Medicina Nuclear, autorizado
para la tenencia y uso del
material radiactivo. El personal cuenta con instrumentos
de proteccin radiolgica, de
acuerdo con las normas de
seguridad dictadas por la autoridad competente.
c) Los controles de calidad se
refieren a las calibraciones
del equipamiento, que deben
respetar las especificaciones
tcnicas de los fabricantes
y/o proveedores.
e) Se entrega a los pacientes
estudios que requieren preparacin previa. Las instrucciones deben contener el perodo de ayuno previo,
drogas, dosis y horarios de
toma de los medicamentos
correspondientes, y cuentan
con la denominacin del servicio, direccin, horarios de
atencin al pblico y medios
de comunicacin.
a) Datos del equipo: tipo, marca, modelo, ao de fabricacin, etc.

b) Certificaciones de los profesionales a cargo, ttulos de
especialista y autorizaciones
para el uso de materiales radiactivos. Legajos del personal..
d) Registros de los controles
de calidad del equipamiento.
e) Instrucciones para preparacin de pacientes.
recambio de lquidos de revelado.
g) Equipamiento para tratamiento de reacciones adversas.
h) Registro de ateneos o similares
j) Archivo histrico de informes suscriptos por los correspondientes especialistas.
62
de revelado y normas activas

de almacenamiento de placas.
por: laringoscopio, cnulas
traqueales soluciones electrolticas intravenosas, medicacin vasoactiva, corticoesteroides, antihistamnicos,
O2 y el correspondiente material descartable, (jeringas,
agujas, cnulas o catteres
endovenosos, guas, etc.),
guantes, gasas, antispticos,
etc.).
h) Los ateneos o reuniones clnicas deben estar registrados en actas o minutas..
de los dos, (2), das de efectuados.

Desarrolla actividades docentes y de investigacin.
63
16. Terapia Radiante

TEXTO DEL ESTNDAR
ACLARACIN DEL TEXTO
a) El servicio cuenta con los a) El responsable del servicio

recursos humanos y
cuenta con ttulo de Espeb) de equipamiento suficientes
cialista en Radioterapia o sipara brindar tratamientos de
milar, otorgado por entidad
acuerdo con el estado actual
reconocida para ello, y se
de la especialidad.
halla autorizado para el uso
c) Mantiene un sistema profede equipos de radioterapia.
sional de comunicacin enSe halla certificado (por el
tre el especialista a cargo
Consejo de Certificacin de
del paciente y el radioteraProfesionales Mdicos o
peuta.
entidad similar).
d) Cuenta con registro de insCuenta con un especialista
peccin de equipos por la
en Fsica de la Radioteraautoridad de aplicacin.
pia, Tcnico Fsico, cuya
dedicacin depender del
tipo de equipo disponible,
(Bombas de CO60, part-time; Aceleradores lineales,
full-time).
Para el manejo diario de los
tratamientos dispone de
Tcnicos operadores de radioterapia con una experiencia no menor a los 3,
(tres), aos.
b) Equipamiento
Teleterapia:
Bomba de CO60 isocntrica, de 80 cm de radio de
giro y actividad inicial de
4500 Ci o Acelerador lineal
de 4 Mev de energa de fotones en adelante.
Equipo de radioterapia superficial o semiprofunda
con emisin de fotones de
entre 80 y 300 Kev.
Simulacin:
equipo de radiodiagnstico afectado a la localizacin de los volmenes, o
equipo simulador especficamente construido a tal
fin.
Braquiterapia:
Aplicadores intracavitarios
de retrocarga y sus res-
64
INFORMACIN
DISPONIBLE
a) Ttulos y certificaciones del
responsable y del resto del
personal.
b) Documentacin tcnica del
equipamiento, (tipo, modelo, caractersticas, capacidad, etc.).
c) Registros de tratamiento de
los pacientes, HC, registros
especiales de comunicaciones entre radioterapeutas y
profesionales asistenciales.
d) Registros de inspecciones
del equipamiento por la Autoridad competente.
pectivas fuentes radiactivas.

rea de internacin de pacientes y de almacenamiento de fuentes de caractersticas apropiadas a
esos fines.
Dosimetra:
Cmaras de dosimetra
aptos para realizar mediciones en los equipos disponibles.
Fantomas de agua y/o slidos.
Sistema de dosimetra para el personal, (radioproteccin).
Dosimetra convencional
manual, (tablas de curvas
de dosis).
c) Existe registro de las comunicaciones entre el radioterapeuta y los profesionales
asistenciales. La informacin respectiva puede estar
contenida en las HC o en
registros especficos para
tales fines.

Acelerador lineal de 4 a 8 Mev, con emisin de fotones y/o electrones.
Sistemas de dosimetra computarizada.
65
17. Rehabilitacin
TEXTO DEL ESTNDAR
ACLARACIN DEL TEXTO
INFORMACIN
DISPONIBLE
a) Cuenta con un servicio es- a) El personal especializado es- a) Certificaciones del personal.
pecializado integrado por
t compuesto por Kinesilo- c) Datos del equipamiento: tipo,
profesionales idneos en
gos y/o Terapistas Fsicos y
modelo, ao de fabricacin,
Rehabilitacin que trata paefectan por lo menos trataetc.
cientes internados y ambumientos de rehabilitacin d) Historias clnicas.
latorios. La asistencia a inneurolgica, ortopdica y
ternados
es
requisito
respiratoria.
imprescindible en estableciEl responsable del servicio
mientos con servicios de
tiene ttulo de especialista en
medicina crtica.
Rehabilitacin y/o Fisiatra o
b) Dispone de instalaciones
acredita no menos de 5 (cinmnimas y
co) aos de experiencia en la
c) del equipamiento necesario.
especialidad.
d) Las actividades del servicio b) Instalaciones:
se reflejan en las Historias
Consultorios con mesas de
Clnicas.
rehabilitacin y/o camillas
en nmero suficiente para
la demanda estimada.
Gimnasio de no menos de
30 m2 de superficie.
Sanitarios y vestuarios para
pacientes con acceso directo desde el servicio.
c) Equipamiento: El necesario
para fisioterapia y rehabilitacin ortopdica y neurolgica, como por ejemplo ondas
cortas, ultrasonidos, baos
de parafina, pesas, colchonetas, poleas, escalera, bicicleta fija, tracciones, etc.
d) Se asienta en la HC: fecha,
hora y teraputica instituida.

Cuenta con un Servicio Rehabilitacin integral, equipado para desarrollar todos o la mayor parte de los tratamientos de la especialidad, en ambulatorio y en internacin.
Existe un mecanismo de seguimiento mediato de los pacientes tratados.
66
18. Gestin de Medicamentos

TEXTO DEL ESTNDAR
ACLARACIN DEL TEXTO
a) Cuenta con
a), f) El depsito de medicaun depsito de medicamentos es un local con accementos,
so restringido. Esta condiheladera/s para la consercin debe estar claramente
vacin de los requieren fro
exhibida en los ingresos al
un rea de seguridad para
servicio. Slo el mximo resestupefacientes
ponsable del servicio y/o
b) Existe personal responsable
quien ste haya designado,
de su administracin, exclutienen acceso al rea de sesivo del rea.
guridad.
c) El circuito de provisin de
El rea de seguridad est
medicamentos se encuentra
claramente definida.
normatizado.
c) El circuito debe definir
d) Existe un sistema continuo
Mecanismos de adquisicin
de disponibilidad de medicade medicamentos
mentos.
Cmo se solicitan desde las
e) Se controlan las fechas de
unidades asistenciales
vencimiento.
Cmo se entregan desde el
f) El acceso al rea est resdepsito
tringido a quienes se de Horarios de solicitud y ensempean en el mismo.
trega
Responsables de cada etapa.
d) El servicio cuenta con un listado de medicamentos imprescindibles y tiene definido
sus niveles de stock
e) Se cuenta con registros (manuales o computarizados)
que permiten controlar las fechas de vencimiento
f) Debe existir sealizacin clara que impida el acceso a toda persona ajena al servicio.
INFORMACIN
DISPONIBLE
a), f) Carteles o indicadores de
rea de acceso restringido
claramente visibles en los ingresos al servicio.
b) Legajos del personal del servicio.
c) Normas activas para provisin de medicamentos.
d) Listado de medicamentos y
sus niveles de stock.
e) Registros y normas activas
para control de fechas de
vencimiento.

El servicio est a cargo de un profesional farmacutico.
Cuenta con un vademcum al que se ajustan las prescripciones a los pacientes internados.
Cuenta con un comit de farmacia que actualiza vademcum y normas de utilizacin de medicamentos y otras relacionadas.
67
19. Control de Infecciones Hospitalarias

TEXTO DEL ESTNDAR
ACLARACIN DEL TEXTO
a) Cuenta con normas activas a) Las normas deben contener

sobre precauciones para la
al menos instrucciones acerprevencin y control de las
ca de:
infecciones hospitalarias
lavado de manos,
b) Cuenta por lo menos con un
seleccin, preparacin y
mdico o enfermero encaruso de antispticos y desingado del control de infecciofectantes,
nes, que utiliza mtodos ac higiene hospitalaria,
tivos
de
vigilancia
precauciones universales
epidemiolgica
con sangre y fluidos corpoc) Se llevan registros de incirales,
dencia de infecciones hospi curacin de heridas,
talarias, tanto en salas ge cuidado de catteres (intranerales como en unidades
vasculares, urinarios y
de cuidados crticos y se
otros)
efectan estudios de preva manejo de secreciones reslencia por lo menos una vez
piratorias.
al ao.
b) El encargado del control de
d) El comit de infecciones y/o
infecciones hospitalarias tieenfermera participan activane antecedentes en la espemente en la elaboracin y
cialidad.
supervisin de las normas c) Se debe contar con registros
de vigilancia, tratamiento y
de por lo menos los seis (6)
erradicacin de las infecciomeses previos a la fecha de
nes hospitalarias, as como
evaluacin.
en las de limpieza y prevenSus normas deben determicin.
nar al menos:
Criterios de infeccin hospitalaria
Metodologa para obtencin
de las tasas de infeccin
d) Existe documentacin que
recoge la actividad de los comits de infecciones o enfermera.
INFORMACIN
DISPONIBLE
a) Normas activas.
b) Legajo actualizado del o los
encargados del control de infecciones hospitalarias.
c) Estadsticas de infeccin
hospitalaria de por lo menos
seis (6) meses previos a la
fecha de evaluacin.
d) Normas emitidas por los comits de enfermera o infecciones, o minutas de Enfermera.

Cuenta con un Programa de Prevencin y Control de Infecciones Hospitalarias que se revisa
y actualiza peridicamente.
68
20. Enfermera
TEXTO DEL ESTNDAR
ACLARACIN DEL TEXTO
INFORMACIN
DISPONIBLE
a) El responsable de enfermera tiene

ttulo habilitante, otorgado
por alguna de las entidades reconocidas para ello,
ms
una experiencia mnima de
cinco (5) aos en la profesin, y
capacitacin en administracin de servicios de salud.
b) Existe un diagrama de la estructura del rea.
c) La totalidad del personal tiene ttulo de enfermero/a profesional o auxiliar de enfermera.
d) Se registran en la HC:
Parmetros vitales (al menos una vez por turno)
Medicacin y soluciones
administradas
Procedimientos de enfermera
Admisin y observaciones
sobre el estado del paciente internado, consignando
fecha, hora, firma y nmero de matrcula del/la enfermero/a.
e) Existen normas activas de
procedimientos de enfermera en todos los offices.
a), c) Se entiende por

Ttulo habilitante:
1) Profesional: consistente en
la aplicacin de un cuerpo
sistemtico de conocimientos para la identificacin y resolucin de las situaciones
de salud-enfermedad sometidas al mbito de su competencia.
2) Auxiliar: consistente en la
prctica de tcnicas y conocimientos que contribuyen al
cuidado de enfermera planificados y dispuestos por el
nivel profesional y ejecutados bajo su supervisin.
Entidades reconocidas para emisin de ttulo habilitante:
1) Universidades nacionales,
provinciales o privadas reconocidas por autoridad competente
2) Centros de formacin de nivel terciario no universitario
dependientes de organismos
nacionales, provinciales o
municipales o instituciones
privadas reconocidas por autoridad competente.
3) Por pases extranjeros. En
este caso deber estar revalidado de conformidad con la
legislacin vigente en la materia o los respectivos convenios de reciprocidad.
b) El organigrama del rea
comprende la totalidad de
las dependencias de enfermera, (organizacin horizontal) as como sus niveles
de responsabilidad (organizacin vertical).
d) Parmetros vitales: pulso,
temperatura, respiracin y
tensin arterial
a), d) Ttulos y antecedentes

del personal.
b) Organigrama estructural
d) Historias clnicas y registros
de enfermera.
e) Normas activas de procedimientos de enfermera.
69
Procedimientos de enfermera:
administracin de frmacos,
control y mantenimiento de
vas,
higiene,
movilizacin,
curaciones,
control de drenajes
nebulizaciones,
sondajes,
observaciones de sntomas
y necesidades del paciente
control de excretas.
Admisin: el registro de la fecha y hora de ingreso del paciente, su nivel de dependencia, estado general y
condicionantes, (venoclisis,
vendajes, sondas, etc.)
La administracin de medicaciones y soluciones se
efectuar de acuerdo con orden mdica escrita, completa, actualizada y firmada.
e) Las normas activas deben
contener instrucciones sobre
aquellos procedimientos de
enfermera ms frecuentes
citados previamente.

Existe una organizacin de enfermera que desarrolla y participa en programas de seleccin,
capacitacin y evaluacin de personal y define y normatiza procedimientos de enfermera.
La totalidad del personal de conduccin cuenta con experiencia mnima de cinco (5) aos en
el ejercicio de la profesin.
Todo el personal ha recibido instruccin especfica en el establecimiento dentro del primer ao
de su ingreso.
Cuenta con un proyecto establecido para el desarrollo de la Enfermera con objetivos a desarrollar y metas a alcanzar.
70
21. Esterilizacin
TEXTO DEL ESTNDAR
ACLARACIN DEL TEXTO
a) Posee un local donde se a) El local debe encontrarse en

realiza la preparacin y esun rea de circulacin resterilizacin de todos los matringida y disponer de mesateriales de la institucin.
das y alacenas para la manib) Cuenta con autoclave y espulacin y depsito de los
tufa de esterilizacin.
materiales.
c) El rea est a cargo de un d) Las normas de procedimienfarmacutico o profesional
to debern definir al menos
habilitado segn norma ju Mecanismos de lavado y/o
risdiccional. El personal
desinfeccin previa (auncuenta con capacitacin esque se trate de materiales
pecfica.
sometidos a estos procesos
d) Existen normas activas de
en sus centros de origen,
procedimiento.
antes de ingresar al servie) Se efectan controles biolcio)
gicos.
Tiempos mnimos de esterilizacin segn diferentes tipos de material
Normas de recepcin, almacenamiento y entrega de
materiales
e) Los controles biolgicos deben ser realizados en todos
los ciclos de esterilizacin y
sus resultados deben registrarse.
INFORMACIN
DISPONIBLE
a) Sealizacin que limita el ingreso al personal autorizado.
b) Caractersticas tcnicas de
los equipos de esterilizacin.
c) Legajos del personal con
certificaciones de capacitacin
d) Normas activas de procedimientos de esterilizacin.
e) Registro de resultados de
controles biolgicos de esterilizacin de por lo menos
seis meses anteriores a la fecha de evaluacin.

El rea cuenta con tres sectores:
Recepcin y lavado.
Preparacin y acondicionamiento de materiales.
Esterilizacin y almacenamiento.
Cuenta con ventilacin mecnica equipada con filtro de alta eficiencia.
El lavado y desinfeccin de materiales se realiza mediante equipos automticos.
71
22. Alimentacin
TEXTO DEL ESTNDAR
ACLARACIN DEL TEXTO
INFORMACIN
DISPONIBLE
a) El establecimiento dispone a) El mdico de las reas de in- a) Listado de regmenes estnde un listado de regmenes
ternacin deber disponer de
dar
estndar parra las patoloun listado de regmenes es- b) H.C. (indicaciones dietticas
gas principales y menes
tndares para las patologas
alimentarias).
diarios.
principales y estos debern c) Efectuar encuesta entre inb) La alimentacin es considecontener detalles de la comternados acerca de su opirada componente del trataposicin de nutrientes, presnin sobre calidad de los alimiento de los pacientes incripciones dietticas y mementos, su preparacin y
ternados.
ns diarios.
presentacin.
c) La comida es satisfactoria
El listado deber incluir, por
para los internados.
lo menos, regmenes para
lcera gastroduodenal,
diabetes,
patologa intestinal,
postcolecistectoma,
insuficiencia renal,
hipertensin arterial e
insuficiencia cardaca.
b) Las indicaciones alimentarias constan en la HC de los
pacientes internados.

Dispone de un dietista-nutricionista que dirige y organiza el servicio y cumple la prescripcin
de regmenes personalizados.
Cuenta con un rea para la preparacin de frmulas lcteas con normas especficas.
Existe un equipo de profesionales integrado por mdicos y nutricionistas-dietistas, encargado
de la supervisin de los pacientes nutricionalmente comprometidos y de la alimentacin parenteral y enteral, administrada con nutribomba o similar.
72
23. Provisin de Ropa

TEXTO DEL ESTNDAR
ACLARACIN DEL TEXTO
INFORMACIN
DISPONIBLE
a) Cuenta con un responsable a) Existe un responsable de la a) Datos del encargado de roa cargo de la ropera.
supervisin de los procedipera
b) Existen normas activas somientos de control de stock, b), d) Normas activas.
bre el proceso de cambio de
manipuleo, lavado y provi- c) Prueba documental de la terropa, embolsado y traslado.
sin de ropa a pacientes,
cerizacin y registro de las
c) En caso de tratarse de un
profesionales, auxiliares y
evaluaciones realizadas soservicio contratado, el estadems personal que corresbre el servicio contratado.
blecimiento evala el proceponda.
so de lavado.
b) Las normas de cambio de rod) El proceso de lavado se hapa deben contemplar por lo
lla normatizado.
menos frecuencia diaria durante los 7 das, y/o cada vez
que se manche con fluidos
corporales y/o excretas.
c) El encargado de ropera supervisa la tarea del contratista en servicios tercerizados.
El convenio establece las
normas de procedimiento y
se entrega con cada tanda
un resumen del proceso a
que la ropa ha sido sometida.
d) Las normas activas de lavado (tanto en servicios propios
como tercerizados) deben
contemplar por lo menos la
concentracin del jabn, desinfectantes y temperatura
del agua.
73
24. Limpieza
TEXTO DEL ESTNDAR
ACLARACIN DEL TEXTO
INFORMACIN
DISPONIBLE
a) Existen normas activas del a) Las normas activas deben a) Normas activas generales de
proceso de limpieza general
incluir por lo menos:
limpieza
del establecimiento.
Preparacin de las dilucio- b) Datos del responsable de la
b) Cuenta con un responsable
nes del o los productos utililimpieza y
de la limpieza.
zados para las limpieza
c) registro de las actividades de
c) El personal recibe instruc Instrucciones para evitar inentrenamiento de los recurcin acerca de los procedicompatibilidades entre difesos humanos.
mientos de limpieza.
rentes productos (ej.: detergentes-lavandina)
Descripcin de las tcnicas
de limpieza que deben aplicarse a los diferentes sectores del establecimiento.
Que todos los pisos sean
lavados al menos una vez
al da.
Prohibicin de barrido en
seco y aspiracin de polvo.
Tratamiento especfico de
elementos o excretas potencialmente contaminantes, (hepatitis B, SIDA, salmonellosis)
b) El responsable de la limpieza deber desarrollar, adems del control general del
rea, c) actividades peridicas y permanentes de entrenamiento del personal a su
cargo.

El comit de Infecciones y/o enfermera participan activamente en la elaboracin y supervisin
de las normas activas de limpieza.
74
25. Residuos Biopatognicos

TEXTO DEL ESTNDAR
ACLARACIN DEL TEXTO
INFORMACIN
DISPONIBLE
a) Cuenta con normas activas a) Se entiende por residuos a) Normas activas para el tratasobre manipuleo, descarte y
biopatognicos, especiales o
miento de los residuos patodisposicin final de residuos
regulados a todos los deselgicos, que deben respetar
biopatognicos, o especiachos o elementos materiala legislacin local vigente
les o regulados.
les, orgnicos o inorgnicos
(por ejemplo, las normas del
b) En todos los sectores geneen estado slido y/o semisprograma Nacional de Garadores de residuos biopalido que presentan cualquier
ranta de Calidad).
tognicos se dispone de
caracterstica de actividad b) Descripcin del Tipo y canticantidad suficiente de recibiolgica que pueda
dad de recipientes.
pientes para desechos, ade afectar directa o indirecta- c) Prueba documental de la recuados al tipo de residuos
mente a los seres vivos o
lacin con la empresa encarde que se trate.
causar contaminacin del
gada del retiro y disposicin
c) Tiene asegurado el retiro
agua, el suelo o la atmsfefinal de los residuos biopatodiario y disposicin final de
ra, que
gnicos.
los residuos biopatognicos
requieran de un tratamiento d) Inscripcin como Generador
d) Se encuentra inscripto como
especial para su disposide Residuos Biopatognicos
Generador de Residuos
cin (autoclavado, compacante la autoridad jurisdiccioBiopatognicos.
tacin-trituracin con tratanal.
miento
qumico,
incineracin en horno piroltico, etc.).
Pueden provenir de
reas de internacin,
de emergencias,
de tratamientos quirrgicos
u obsttricos y
traumatolgicos,
laboratorios clnicos,
de investigacin y
farmacolgicos, de
hemoterapia o
consultorios odontolgicos.
Tambin integran estos residuos
los cuerpos de animales de
experimentacin y
sus excrementos,
elementos provenientes de
anatoma patolgica,
morgue,
autopsias,
farmacia, etc., incluyendo
los desechos alimentarios
de reas de internacin de
pacientes infectocontagiosos.
75
Son, entre otros:

Residuos del laboratorio,
Piezas anatmicas,
Piezas quirrgicas,
Elementos punzo-cortantes,
Animales de investigacin,
Materiales descartables y
desechos, (gasas, algodn,
apsitos, etc.),
Residuos slidos provenientes de servicios de radiologa, radioterapia, bomba de cobalto y otros
emisores de radiacin.
b) Los residuos biopatognicos
debern contenerse en recipientes de color rojo. Los radiactivos en los de color
amarillo.
Se considerar suficiente
cantidad cuando en los horarios cercanos al cambio de
turnos del personal de enfermera o tcnico, los recipientes dispongan de hasta un
25% de su capacidad libre.
c) Los residuos son retirados
del establecimiento en forma
regular y peridica por una
empresa especficamente
habilitada para tal fin por la
autoridad jurisdiccional correspondiente.
76
26. Confort en Internacin

TEXTO DEL ESTNDAR
ACLARACIN DEL TEXTO
INFORMACIN
DISPONIBLE
a) Todos los ambientes cum- a) Los locales de internacin a) Certificado de instalaciones

plen los requisitos de conque dan al exterior debern
de calefaccin/refrigeracin
fort, (ventilacin y temperapermitir la ventilacin natural
por personal habilitado.
tura), adecuadas a las
de los mismos.
Sello Oficial de Aprobacin
condiciones climticas de la
El resto contarn con ventilade los artefactos.
regin.
cin forzada por medios meb) En reas crticas se cuenta
cnicos, pero no se utilizarn
con sistemas que aseguran
para internacin, salvo en
el mantenimiento permareas de cuidados crticos.
nente de la temperatura amEn regiones donde la tempebiente dentro de mrgenes
ratura media invernal supere
adecuados.
los 15 C, la calefaccin ser
optativa.
De no disponerse de sistema
centralizado de calefaccin,
los sistemas individuales a
gas debern ser del tipo
aprobado y verificada su
instalacin de acuerdo a las
normas en vigencia. En este
caso, todos los artefactos
dispondrn de un sistema de
eliminacin de gases de
combustin directa al exterior (tiro balanceado o similar) que asegure aislamiento
entre el ambiente y la cmara de combustin, con corte
de fluido en caso de falta de
llama, como termocupla, clula fotoelctrica u otro tipo
de sensor.
Se considerarn como aprobados aquellos artefactos
que tengan el sello reglamentario oficial.
No se admitirn extensiones
de la red de gas por medio
mangueras de goma.
No se admitirn extensiones
de cao de cobre que excedan de un metro de longitud.
b) Se entiende por mrgenes
adecuados para reas crticas, entre 18 y 22 C.
77
27. Historias Clnicas y Archivo

TEXTO DEL ESTNDAR
ACLARACIN DEL TEXTO
INFORMACIN
DISPONIBLE
a) Posee HC de la totalidad de a) Todo paciente asistido en el a), b), d) Historias Clnicas

las personas asistidas en el
establecimiento debe estar c) Normas activas sobre conestablecimiento, tanto amregistrado y contar con HC.
feccin de HC
bulatorias como internadas. b) Las HC son aptas para trans- e) Locales donde se archivan
b) La HC es legible, est firmamitir a terceros profesionales
los registros mdicos.
da por el mdico tratante y
la informacin de lo acaecido
tiene cierre, (epicrisis, resucon el paciente durante su
men o diagnstico de egreasistencia en el estableciso).
miento evaluado.
c) Existen normas activas so- e) Las HC activas, estarn disbre la confeccin de las HC.
ponibles en los sectores de
d) Ms del 80 % de una muesconsultorios externos, de intra de HC de pacientes interternacin (las 24 horas) o
nados se halla actualizada
en lugares ad-hoc, a efecal da anterior al de evaluatos de que los profesionales
cin.
actuantes registren sus prce) El archivo est organizado
ticas, intervenciones y/o mepor orden alfabtico, numdicaciones contempornearico o dispone de doble enmente con la concrecin de
trada.
ellas.

Incluir el consentimiento informado de los pacientes para los procedimientos diagnsticos y
quirrgicos.
Dispone de HC nica para la internacin.
Se corrobora peridicamente la exactitud en el ordenamiento del archivo.
Existe HC nica tambin para la atencin ambulatoria.
Las HC se hallan codificadas para su utilizacin con fines docentes o de investigacin, y ello
se refleja en el archivo.
El movimiento de las HC est registrado y se hace un seguimiento de ruta.
Existe personal exclusivo para este fin.
Hay acceso al archivo durante las 24 horas.
78
28. Estadsticas
TEXTO DEL ESTNDAR
ACLARACIN DEL TEXTO
INFORMACIN
DISPONIBLE
a) Lleva registro estadstico de b) Una o ms personas deben a) Registros estadsticos de los

por lo menos: consultas,
estar especficamente dediltimos 6 meses
egresos, nacimientos, (parcadas a la tarea, aunque su b) Datos del personal del rea
tos, cesreas), promedios
dedicacin no sea exclusiva.
estadsticas, con sus certifide estada, intervenciones c) Debe existir exactitud, (reflecaciones.
quirrgicas y mortalidad.
jar la realidad) y precisin c) Informes estadsticos perib) Existe personal especfica(las metodologas de clculo
dicos.
mente capacitado y dedicadeben ser aplicadas siempre
do a esta tarea, aunque no
de la misma forma) en los
sea su funcin exclusiva.
datos y puntualidad en su rec) Los resultados son informacoleccin.
dos peridicamente a las
Los registros debern enreas de decisin. a)
contrarse tabulados, grafiEl registro estadstico debe
cados y procesados a efecestar centralizado en un
tos de contribuir a la toma
rea especfica, aunque no
de decisiones, en publicasea exclusiva;
ciones, impresos o mediante un sistema informtico
computarizado.

Las internaciones se hallan clasificadas por patologa, siguiendo una clasificacin internacional, tal como ICD, 9CM, OMS u otras similares.
Tiene instrumentado un sistema integrado de informacin que contempla la publicacin peridica de los datos elaborados.
La informacin rutinaria abarca otros aspectos de la produccin, as como de los mbitos econmico financieros, administrativos y de recursos humanos.
Existe un Tablero de Comando que permite disponer de la informacin gerencial necesaria para el seguimiento de la empresa, la planificacin y la toma de decisiones.
79
29. Gobierno Hospitalario

Comprende a las autoridades, unipersonales o colegiadas, que fijan las polticas de la institucin
y controlan su ejecucin.
TEXTO DEL ESTNDAR
ACLARACIN DEL TEXTO
a) Cuenta con Director Mdico a) Se entiende por tiempo aderesponsable que conduce
cuado, entre cuatro y ocho
las actividades, quien dedihoras diarias, segn la magca a la tarea un tiempo adenitud del establecimiento.
cuado a la magnitud del es- b) La estructura orgnico funtablecimiento.
cional determina los niveles
b) Existe una estructura orgde competencia y responsanico-funcional.
bilidad y es aprobada por la
c) Las principales decisiones
instancia superior de gobierson comunicadas por escrino del establecimiento.
to.
c) Todas las decisiones que
d) El Director tiene capacitaafecten la operatividad del
cin especfica en adminisestablecimiento deben ser
tracin de servicios de sacomunicadas por escrito al
lud.
personal de ejecucin y estar
suscriptas por el responsable
de su emisin.
d) En el legajo del Director deben figurar antecedentes de
por lo menos un curso de Administracin Hospitalaria, Salud o similar de 200 horas o
ms.
INFORMACIN
DISPONIBLE
a) Habilitacin del Director.
b) Estructura orgnico funcional.
c) Ejemplos de decisiones orgnicas.
d) Legajo del Director Mdico.

El Director Mdico est asistido por uno o ms Coordinadores o Subdirectores Mdico y Administrativo, o cargos similares.
Existen procedimientos sistemticos de desarrollo organizacional entre los distintos sectores y
servicios y el gobierno del establecimiento.
80
30. Administracin
TEXTO DEL ESTNDAR
ACLARACIN DEL TEXTO
INFORMACIN
DISPONIBLE
a) Existe un responsable gene- a) En el establecimiento se de- a) Datos y prueba documental

ral del rea.
sempea una o ms persode la designacin del responb) Cuenta con legajos de todos
nas que tienen a su cargo:
sable administrativo.
los agentes, profesionales o
La conduccin y control de
Documentacin que refleje
no, incluyendo ttulos profelos procesos administratilas actividades de conducsionales, y otros certificados
vos.
cin administrativa, compras
de capacitacin.
La adquisicin, distribucin
y administracin de los recurc) Existe una cuenta corriente
y control de los recursos
sos humanos por parte del
actualizada de todas las
materiales.
responsable del rea.
prestatarias.
Los registros, liquidacin de b) Legajos del personal, regishaberes y control de los retro de ttulos habilitantes de
cursos humanos.
los profesionales y curricula
b) La totalidad del personal proactualizados.
fesional cuenta con copia de c) Registros contables.
sus ttulos habilitantes en su
respectivo legajo.
c) Los registros de facturacin y
cobro de prestaciones se hallan al da.

La administracin general se halla diferenciada por reas, de acuerdo a las distintas gestiones:
administracin general, contable, financiera, personal, etc.
Cuenta con un manual de Procedimientos Administrativos.
81
31. Seguridad e Higiene Laboral

TEXTO DEL ESTNDAR
ACLARACIN DEL TEXTO
INFORMACIN
DISPONIBLE
a) Existe un programa de con- a) Cada agente tiene archivada a) Ficha clnica actualizada de
trol sanitario del personal, de
una ficha clnica donde se recada empleado.
acuerdo con la legislacin
gistran los resultados de los b) Documentos que avalen el
vigente.
controles y novedades de
tratamiento de accidentes de
b) Est prevista la atencin de
salud ocurridos. En caso que
trabajo.
accidentes de trabajo.
la legislacin no lo contem- d) Manual de Procedimientos
c) El personal dispone de duple, el control sanitario debe
para prevencin de hepatitis
chas, vestuarios y servicios
hacerse con una periodiciB, salmonellosis, SIDA.
sanitarios para su uso, indedad no mayor de 2 aos, deRegistro de las actividades.
pendientes de los destinabiendo estar compuesto por
dos a pacientes y pblico.
examen clnico, radiografa
d) Se dispone de normas actide trax y columna lumbar,
vas para situaciones definiReaccin de Mantoux, vacudas de riesgo: hepatitis B,
na antitetnica y antihepattisalmonellosis, SIDA.
ca, hemograma, eritrosedimentacin hepatograma y
orina completa.
b) Debe existir un procedimiento mediante el cual se denuncian y tratan los accidentes
de trabajo.
c) Las duchas, vestuarios y servicios sanitarios funcionarn,
de acuerdo a las normativas
vigentes en locales exclusivos.
d) Las normas establecen las
modalidades de deteccin
de grupos de riesgo y las acciones que deben desarrollarse sobre los mismos.
Existe un registro de estas
acciones.

El personal est clasificado por grupos de riesgo, y para cada uno de ellos estn previstos los
programas preventivos correspondientes.
82
32. Seguridad General

TEXTO DEL ESTNDAR
ACLARACIN DEL TEXTO
INFORMACIN
DISPONIBLE
a) Cuenta con extintores de in- a) Los extintores estn ubica- a) Extintores y sus registros de
cendio manuales en cantidos en lugares estratgicos
carga y services peridicos.
dad, clase y distribucin
de fcil visualizacin, (ej. b) Sealizacin de salidas.
adecuadas, con un debido
quiebre de circulaciones- c) Normas activas escritas o
programa de recarga.
descanso de escaleras). Su
grficas.
b) Posee salidas accesibles y
clase est acorde al riesgo
claramente sealizadas.
de cada rea:
c) Existen normas activas de
Clase A: combustibles slievacuacin escritas o grfidos.
cas claramente visibles en
Clase B: instalaciones elctodos los lugares con accetricas.
so de personas.
Clase C: combustibles lquid) Posee sistemas de detecdos
cin de incendio aprobados
Contarn con tarjeta con las
por autoridad competente.
fechas de carga y recarga
programada. Habr un extinguidor cada 200 m2 de superficie.
b) Las salidas de emergencia
estarn sealizadas de modo fcilmente visible. En las
circulaciones pblicas, (horizontales y verticales), habr
flechas que orienten hacia
las salidas.
c) Hay instrucciones escritas o
grficas en lugares visibles
sobre procedimientos a realizar y quien los ejecutar o
dnde (tipo en caso de incendio dirjase a ...).
d) Los detectores de incendio
se ubican en las zonas de
riesgo.

El personal est instruido y existe un responsable para afrontar eventuales emergencias, (incendio, terremoto, etc.).
Posee personal de vigilancia las 24 horas.
Desarrolla actividades de mantenimiento preventivo con personal idneo.
Posee dispositivo de alarma general y est integrado al programa de defensa civil.
Ha realizado simulacros de incendio y otras catstrofes.
83
33. Planos
TEXTO DEL ESTNDAR
ACLARACIN DEL TEXTO
INFORMACIN
DISPONIBLE
a) Posee planos
a) Los planos estn disponibles a) b) c) Planos actualizados del
b) actualizados conforme a
en el establecimiento.
edificio.
obra
b) Actualizados conforme a
c) de Plantas e Instalaciones.
obra son aquellos que responden fielmente a la situacin real del edificio al momento de la evaluacin,
debiendo tener incorporadas
todas las refuncionalizaciones y/o ampliaciones realizadas hasta esa fecha.
De haber obras en construccin, debern incluirse los
respectivos planos de plantas e instalaciones.
Los planos estarn dibujados
como mnimo en escala
1:100.

Cuenta con Planos de estructura.
Dispone de Planos de cortes y fachadas.
Posee plan director fsico-funcional.
84
34. Accesos y Circulaciones

TEXTO DEL ESTNDAR
ACLARACIN DEL TEXTO
INFORMACIN
DISPONIBLE
a) Posee facilidades para el a) El ascenso y descenso de

ascenso y descenso de papacientes transportados no
cientes en condiciones de
deber realizarse sobre vas
seguridad y proteccin adede circulacin vehicular de
cuadas.
intensidad media y alta, salb) Posee sealizacin de fcil
vo que exista, como mnimo
comprensin en todas las
una drsena para el ingreso
circulaciones de uso pbliy estacionamiento de vehcuco.
los. El acceso de pacientes
c) Existen facilidades para el
en camilla dispondr de una
desplazamiento de discapamarquesina o alero de procitados en todas las reas
teccin sobre el rea de made circulacin (rampas, paniobra.
samanos, etc.).
b) El objetivo de la sealizacin
d) Los ascensores debern
es que el paciente se oriente
permitir el acceso de camien todo el establecimiento
llas y sillas de ruedas.
mediante la lectura de letree) Los sanitarios para pblico
ros y carteles o interpretadebern estar adaptados
cin de grficas, fundamenpara su uso por discapacitatalmente para el acceso a los
dos.
sectores de mayor utilizacin.
c), d), e) El edificio debe carecer de barreras arquitectnicas al acceso y desplazamiento de discapacitados o
disponer de elementos que
las obvien.

Tiene una caracterizacin fsico-funcional de las circulaciones: general, tcnica, semirrestringida, restringida, las que estn claramente diferenciadas.
Posee accesos diferenciados para vehculos y peatones.
Posee acceso vehicular exclusivo para el servicio de emergencia con sealizacin adecuada.
Cuenta con personal asignado para la orientacin al pblico las 24 horas.
85
35. Electricidad
TEXTO DEL ESTNDAR
ACLARACIN DEL TEXTO
INFORMACIN
DISPONIBLE
a) Posee sistema alternativo a) El sistema de iluminacin al- a), b), f) Registro de actividades
de iluminacin en circulacioternativo podr ser de cualde mantenimiento preventines y medios de salida.
quier tipo, siempre y cuando
vo.
b) Posee sistema alternativo
su puesta en marcha sea in- c), d) e) Documentacin avalade energa elctrica para las
mediata, (dentro de los tres
toria de las puestas a tierra y
reas crticas.
minutos del corte de suminisdems protecciones.
c) Toda la instalacin de tomatro).
corrientes y partes conduc- b) Los establecimientos donde
toras normalmente aisladas
se desarrollen prcticas quide las instalaciones fijas, derrgicas, partos, tratamientos
ben estar puestas a tierra en
de urgencia, etc., debern
forma efectiva y adecuada.
contar con un sistema alterd) Posee protecciones especnativo de energa para las
ficas en las reas de cuidareas donde stas se realidos crticos para evitar
cen. Este criterio se extiende
shock elctrico.
a cualquier otra rea donde
e) Posee sistema de puesta a
se practiquen actividades de
tierra separada para equidiagnstico y/o tratamiento
pos de electromedicina.
con pacientes crticos.
f) Todos los sistemas se enSe deber contar con regiscuentran en perfectas conditros de mantenimiento: regisciones de funcionamiento.
tros de puesta en marcha,
services peridicos preventivos, etc.
c), d), e) Todo el edificio deber
brindar seguridades tcnicas
frente al riesgo de electrocucin.
f) Realiza verificaciones peridicas y programadas de funcionamiento de los distintos
sistemas.

Posee sistema alternativo de generacin de energa con arranque y transferencia automtico.
Posee sistema de energa ininterrumpida disponible para el subsistema de seguridad vital y de
monitoreo.
86
36. Agua y Desages

TEXTO DEL ESTNDAR
ACLARACIN DEL TEXTO
INFORMACIN
DISPONIBLE
a) Pose red interna de agua a) No existen desages a cielo a) Aprobacin de los sistemas
potable y sistema de elimiabierto, debiendo estar intude agua potable y eliminanacin de excretas.
bados para aislarlos del mecin de excretas por autorib) Todos los depsitos de agua
dio ambiente. La disposicin
dad correspondiente.
disponen de tapas adecuafinal de las aguas servidas y c) Normas activas de procedidas.
su canalizacin cumplirn
miento de limpieza de tanc) El lavado de los depsitos
estrictamente con las norques y cisternas.
de agua est normatizado.
mas legales vigentes en la d) Informes de anlisis bacted) Si la provisin es de agua de
jurisdiccin.
riolgicos del agua.
pozo:
b) Las tapas de los depsitos
Efecta anlisis de potabilidebern estar construidas de
dad cada 6, (seis), meses.
tal modo que faciliten la ins Asegura disponibilidad de
peccin e impidan el ingreso
agua para un mnimo de 24
de elementos indeseables.
horas.
c) Las normas determinarn la
e) Suministra agua caliente y
limpieza peridica (mnimo
fra en todas las instalaciouna vez al ao) de todos los
nes sanitarias.
depsitos de agua, tanques
de reserva y de bombeo que
existieran.
Asimismo establecer responsabilidades acerca de la
tarea, medios para llevarla a
cabo y registros de las acciones.
d) El anlisis bacteriolgico de
potabilidad se har en base
a muestras obtenidas en distintos puntos de la red de distribucin interna del establecimiento.
e) La provisin de agua caliente debe estar disponible durante las 24 horas.

Desarrolla actividades de mantenimiento preventivo con personal tcnico o profesional especializado.
87
37. Servicio Social

TEXTO DEL ESTNDAR
ACLARACIN DEL TEXTO
INFORMACIN
DISPONIBLE
a) Cuenta por lo menos con un a) El servicio Social deber a) Datos, ttulo/s y matrcuprofesional de Servicio Sola/s (cuando ello sea apliestar a cargo de un Licencial y
cable) del personal profeciado en Servicio Social o
b) un mbito adecuado para el
sional del servicio.
profesin afn reconocida
desarrollo de su tarea, o
c) Normas activas para el acen la jurisdiccin.
c) conoce y ejecuta los me- b) Dispone de una oficina suceso a los servicios sociacanismos necesarios para
les de las financiadoras.
ficiente para realizar las
acceder en tiempo y forentrevistas sociales. El ta- d) Normas activas de procema a los servicios sociadimiento.
mao y complejidad de la
les desarrollados por termisma estar acorde con e) Historia Social y su archiceros (el Estado o la
vo.
la demanda del estableciSeguridad Social).
miento.
d) Existen normas activas y c) Los mdicos y/o los resprocedimientos escritos,
ponsables administrativos
revisados peridicamendel movimiento de paciente.
tes internados cuentan
e) Confecciona Historia Socon instrucciones escritas
cial de cada caso.
acerca de los mecanismos
de acceso a los servicios
sociales de los financiadores.
d) Las normas activas se refieren a confeccin de Historia Social, revisin de casos, y deteccin de grupos
de riesgo.
e) La Historia Social deber
estar archivada y disponible en lugar especfico.

Desarrolla programas asistenciales y preventivos, con objetivos institucionales y de extensin comunitaria.
88
38. Biblioteca
En caso de que, en lugar de una biblioteca en el sentido clsico, se cuente con un sistema computarizado, con acceso remoto a centros bibliogrficos, bancos de datos cientficos, Internet, etc., se podr obviar el requisito del personal administrativo siempre que las
terminales estn disponibles en todos los lugares con acceso a profesionales asistenciales durante no menos de doce (12) horas diarias.
TEXTO DEL ESTNDAR
ACLARACIN DEL TEXTO
INFORMACIN
DISPONIBLE
a) Existen publicaciones actualizadas acerca de las

especialidades clnicas
bsicas y emergencias,
en forma de tratados, manuales y revistas.
b) Cuenta con un sistema
que permite por lo menos
la ubicacin temtica del
material.
c) Se halla a cargo de personal (aunque no sea exclusivo del rea)
q u e
lleva control de ingresos y
egresos.
d) Dispone de acceso a Internet
e) Funciona por lo menos 6
horas diarias, de lunes a
viernes.
a) Los textos estn disponibles y pueden ser consultados dentro del establecimiento.
b) Dispone de fichero (manual o electrnico) por temas.
c) El personal est especficamente dedicado al manejo administrativo de la
biblioteca, aun cuando no
sea exclusivo de ella.
d) Cuenta con sistema computarizado, (mnimo una
PC), con mdem y cuenta
de acceso a Internet.
a), b) Fichero de material bibliogrfico existente.

c) Datos del personal y horarios que cumple en Biblioteca.
d) Equipamiento informtico
para acceso a Internet.
Nombre de la cuenta de
acceso.
e) Horario de funcionamiento.

Cuenta con suscripciones a revistas cientficas.
Cuenta con personal exclusivo.
Existe un programa de incorporacin de material bibliogrfico.
Existe un comit de profesionales, que elabora el programa bibliogrfico anual, del cual
forma parte el encargado de la biblioteca.
El encargado tiene formacin en bibliotecologa.
89
39. Autoevaluacin
TEXTO DEL ESTNDAR
ACLARACIN DEL TEXTO
INFORMACIN
DISPONIBLE
a) Existe un proceso cons- a) El establecimiento debe a) Registros de las actividadesarrollar al menos algudes de autoevaluacin.
ciente y crtico de anlisis
na de las actividades con- b) Datos de los responsables
de las actividades asistensideradas de autoevaluade Auditora o Garanta de
ciales y
cin, como por ejemplo:
Calidad o de los integranb) un mecanismo de correc Ateneos.
tes de los respectivos cocin de los errores detec
Revisin
y
discusin
de
mits.
tados.
casos.
Revisin de temas.
Emisin, evaluacin y revisin de normas
Pases de sala.
Crculos de calidad.
b) Cuenta con profesionales
y/o Comits de Auditora o
Garanta de Calidad

Se efectan encuestas de satisfaccin de los usuarios.
Cuenta con un reglamento mdico que estipula normas para el ingreso de los profesionales, tipo de profesionales, obligaciones y derechos, condiciones de trabajo, etc.
90

Manual-Establecimientos Polivalentes de Agudos Con Internación-Tercera-Edicion

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Instituto Tcnico para la Acreditacin

Instituto Tcnico para la Acreditacin

MANUAL PARA LA ACREDITACIN

Manual de acreditacin para establecimientos

1 Edicin 1995: ITAES

2 Edicin 2001: ITAES

3 Edicin 2003: ITAES

ITAES Instituto Tcnico para la Acreditacin de Establecimientos de Salud

2. Procedimientos previos a la Evaluacin ............................................................................

MANUAL PARA LA ACREDITACIN DE

En otro Manual se incluir a los establecimientos de atencin ambulatoria.

Tambin es voluntaria, es decir que no se acredita obligatoriamente a todos los

su preparacin para afrontar la prxima evaluacin trianual, cuyas exigencias se

BREVE HISTORIA DE LA ACREDITACIN

nos Aires y los diversos ensayos realizados en establecimientos de la Provincia de

DOCUMENTOS CONCEPTUALES QUE INSPIRAN

El desarrollo de programas de Garanta de Calidad es una necesidad en trminos

Derechos de los Pacientes 8

OPS/FLH Acreditacin de hospitales para Amrica Latina y el Caribe - Septiembre 1991.

El derecho a rehusarse a hablar o a ver a alguien que no est oficialmente

El derecho a ser examinado en instalaciones diseadas para asegurar el

El derecho a esperar que toda consulta o mencin de su caso sea hecha

El Impacto del Recurso Fsico en la Garanta de Calidad

calidad que d respuesta a las exigencias de los clientes, en la consideracin

Principios para Formular Estndares de Acreditacin 9

Responsabilidad10 de los prestadores de servicios de salud:

trmino empleado en el texto original es accountability, cuya traduccin ms aproximada es

la organizacin, ya sea un establecimiento nico, una red o sistema regional o,

INSTITUTO TCNICO PARA LA ACREDITACIN

* ACAMI: Asociacin Civil de Actividades Mdicas Integradas

INTEGRACIN DE LOS COMITS TCNICOS

Comit de Consultores Generales:

Comit de Expertos Especializados:

Asoc. Arg. de Arq. e Ing. Hospitalaria

Dr. Rojas, Roberto

Sociedad Argentina de Radiologa

Comit de Expertos Especializados:

Sociedad Argentina de Terapia Intensiva

Centro de Investigaciones de Recursos Fsicos de

Miembros Correspondientes Extranjeros

Miembros Honorarios Nacionales

NORMAS PARA LA INTERPRETACIN Y UTILIZACIN

La realizacin de un Programa de Acreditacin est vinculada en la

El enfoque de la oferta local de servicios, como red formal o informal

Los objetivos del presente instrumento de evaluacin, se limitan a los

Adoptando un enfoque sistmico, los hospitales forman parte de una

1.6.1. En este contexto debe considerarse el papel especifico que

Norma activa: Es la que cumple con las siguientes condiciones

Guardia activa: Significa la permanencia en el establecimiento de al

Por ello, los establecimientos bajo evaluacin son responsables de

Los estndares incluidos en el primer grupo deben ser considerados

La aplicacin de los comprendidos en el segundo grupo depender

1. Condiciones para solicitar la Acreditacin

A los fines del presente Manual, puede someterse a la acreditacin

Adaptado del Manual de Acreditacin de Establecimientos Asistenciales de la Argentina, COMCAM,

1.2.3. Contar asimismo con la habilitacin especfica de todos los

1.3.7. Revoques, pintura y/o carpintera deteriorados, especialmente

2. Procedimientos previos a la Evaluacin

Una vez aprobada su solicitud, el establecimiento abonar el arancel

Las autoridades del establecimiento debern:

Durante el relevamiento del establecimiento, el equipo evaluador

Las tcnicas empleadas en la recoleccin de datos sern:

Con posterioridad a la visita, el equipo evaluador procesar los datos

plazo de terminacin, superar la duracin mxima de la Acreditacin Transitoria.