HISTORIA CLINICA DE ENFERMERIA

(HCE)

1. DATOS DE INGRESO:
1.1. Nombre y Apellido:
1.2. Procedencia:
1.3 Servicio:
1.4 Edad:
1.5. No Expediente Clnico:
1.6. Genero: M_________ F:_____________
1.7. Diagnostico Mdico:___________________________________________________
2. ANTECEDENTES
2.1 Familiares: Lnea
Materna / Paterna

2.2 Personales: Patologicos,

Quirrgicos, Obsttricos.
Alergias y otros

2.4. Inmunidad (Vacunas aplicadas):

3. SITUACIN SOCIOECONMICA
3.1 Estado Civil
3.2 Religin
3.4. nivel Educativo
3.5. Grupo de Convivencia

2.3 Hbitos Psicosociales

3.3 Ocupacin
3.6 Tipo de Vivienda

3.7. Servicios Bsicos: Completos:________Incompletos_________Especifique_________________

_________________________________________________________________________________
_
_________________________________________________________________________________
_
3.8 Ingresos:
4. MOTIVO DE CONSULTA O INGRESO (Razn por la cual fue a la consulta. Lo que el individuo
refiere)

5.Ruta (Lugar) (Naturaleza, Procedencia y Proveniencia)

6. Enfermedad Actual (Aparicin, Localizacin, Intervencin, Traslado (So lo hay), Interconsulta (Si
la hay)

7. Datos Subjetivos (Patrones Funcionales de salud)

8. Datos Objetivos
8. Exploracin Fsica
8.1 Signos Vitales

8.2 Estado de Conciencia

83. Cabeza

8.4 Cara

Descripcin / Hallazgos

8.5 Cuello

8.6. Trax

8.7. Mamas

8.8 Abdomen

8.9. Genitales
8.10 Extremidades

8.11 Fuerza Muscular

8.12 Piel

8.13 Exmenes de
Laboratorio

IV PARTE. 10. Evolucin de Enfermera

NOMBRE:
ORDEN DE LAS
ANOTACIONES
1. Fecha y hora

HISTORIA CLINICA:

SERVICIO:

CAMA

2. Ruta
3. Hallazgos subjetivos
/ objetivos
4. Hallazgos
exmenes de
laboratorios.
5. Actividad realizada
y/o indicada por el
medico tratante
6. Dx. Enfermo
7. Intervencin
enfermero.
8. Resultado de le
intervencin.
9. Pendiente
10. Nombre del
enfermero (Letra de
Imprenta)
11. Firma del enfermero

11. FICHA FARMACOLGICA

(Component
e Nombre
Genrico)

Va de
Administraci
n

Vida
media

Dosis

Distribuci
n

Accin y
Metabolism
o

12. DIETA (Nomenclatura, Caractersticas, Justificacion)

1. PLAN DE CIUDADANOS
DIAGNOSTICO ENFERMERO:
HALLAZGOS
SUBJETIVOS-OBJETIVOS

Objetivo
Resultado esperado

INTERVENCION DE
ENFERMERIA / Por qu?

EVALUACION / Por qu?

R: Resuelto / EP: En Proceso /
RP: Replantear