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E 40-950

Colecistectoma y exploracin
de la va biliar principal
por laparoscopia. Tratamiento
laparoscpico de la litiasis
de la va biliar principal
F. Borie
La va de acceso laparoscpico, utilizada por primera vez por Philippe Mouret en 1987
para la colecistectoma, permite en la actualidad realizar total o parcialmente todas las
operaciones de ciruga abdominal. En los pacientes que tienen una colelitiasis sintomtica, la laparoscopia permite realizar en un tiempo la colecistectoma y el control de la va
biliar principal mediante la colangiografa peroperatoria. La laparoscopia ha aumentado
el riesgo de lesin de la va biliar principal respecto a la ciruga por laparotoma y, aunque
la colangiografa no permite suprimir este riesgo, al menos hace posible reducir su gravedad. La colangiografa permite, en una nica operacin y anestesia, el diagnstico de
los clculos de la va biliar principal y su tratamiento laparoscpico. Tanto desde el punto
de vista del diagnstico como del tratamiento de los clculos de la va biliar principal,
el acceso laparoscpico es el mtodo ms ecaz, en comparacin con todas las dems
alternativas.
2014 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Ciruga biliar; Neumoperitoneo; Colecistectoma;


Colangiografa peroperatoria; Litiasis de la va biliar principal; Va transcstica; Coledocotoma;
Coledocoscopia

Plan

Introduccin

Indicaciones y contraindicaciones de la
colecistectoma

Diagnstico
Estudio quirrgico preoperatorio
Pruebas diagnsticas peroperatorias

2
2
3

Tcnica de la colecistectoma simple con


colangiografa peroperatoria
Colocacin del paciente
Ubicacin de los trocares
Exposicin de la regin subheptica
Diseccin de los elementos del trpode
cisticocoledociano o tringulo de Calot
Colangiografa
Control de los elementos del pedculo cstico
Colecistectoma propiamente dicha
Recuperacin de la vescula
Controles al final de la intervencin

EMC - Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo


Volume 30 > n 4 > noviembre 2014
http://dx.doi.org/10.1016/S1282-9129(14)69152-2

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Variantes tcnicas
Tcnica denominada americana
Tcnica con un solo trocar
Colecistectomas difciles

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Complicaciones peroperatorias
Lesiones vasculares y viscerales
Lesiones biliares
Hemorragia peroperatoria

11
11
11
11

Complicaciones postoperatorias
Complicaciones biliares
Complicaciones hemorrgicas

12
12
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Tratamiento laparoscpico de la litiasis de la va biliar


principal
Exposicin quirrgica
Mtodos
Va de acceso transcstica
Coledocotoma
Otros mtodos

12
13
13
13
15
20

Conclusin

20

E 40-950  Colecistectoma y exploracin de la va biliar principal por laparoscopia. Tratamiento laparoscpico de la litiasis de la va biliar principal

 Introduccin
La laparoscopia, utilizada por primera vez por Philippe Mouret en Lyon en 1987 para la colecistectoma,
se inscribe en la lgica de los intentos para reducir la va
de acceso necesaria para la realizacin de esta intervencin (incisin medial supraumbilical y despus subcostal
derecha, seguida de minilaparotoma), as como las consecuencias funcionales postoperatorias relacionadas con
esta va de acceso. En la actualidad, no existe ninguna
intervencin de ciruga abdominal que no se haya realizado del todo o en parte con ayuda de la laparoscopia.
Entre los factores que han contribuido a la gran difusin de esta tcnica, se debe destacar el hecho de que
ha coincidido con el deseo o la necesidad de responder
de forma cada vez ms imperiosa a las expectativas explcitas e implcitas del cliente-paciente. Por lo tanto, la
laparoscopia no es ms que una va de acceso y, a travs
de la experiencia laparoscpica, los cirujanos se han percatado de que lo esencial de las consecuencias dolorosas o
funcionales postoperatorias inmediatas dependa con ms
frecuencia de esta va de acceso que de la operacin que
haba permitido realizar.
La litiasis biliar se convierte en una enfermedad cuando
los clculos vesiculares son sintomticos o migran fuera
de la vescula hacia la va biliar principal. El contenido de
este artculo es la tcnica quirrgica del tratamiento laparoscpico de la litiasis biliar sintomtica. El objetivo no es
nicamente resecar la vescula, sino tambin diagnosticar
y tratar la enfermedad litisica en su conjunto.
La complicacin ms grave de la colecistectoma es
la lesin de la va biliar principal. La frecuencia y la
gravedad de las lesiones biliares han aumentado (y lo
seguirn haciendo) con la tcnica laparoscpica, en particular durante las primeras intervenciones. La laparoscopia
ha inventado el trmino de curva de aprendizaje. Se
debe considerar que todos los mtodos diagnsticos y las
tcnicas necesarias para la prevencin y el diagnstico de
esta complicacin son prioritarios.

 Indicaciones
y contraindicaciones
de la colecistectoma
La colelitiasis sintomtica es la indicacin de la colecistectoma laparoscpica [1] . Las vesculas calcicadas
denominadas de porcelana se operan debido al riesgo de
su posible malignizacin [2, 3] . La colecistectoma est indicada si existen plipos vesiculares mayores de 10 mm, en
nos y con colelitiasis asociada [4] .
pacientes mayores de 60 a
La sospecha preoperatoria de cncer de la vescula es
una contraindicacin para el tratamiento laparoscpico.
Las complicaciones de la colelitiasis son el hidrocolecisto (distensin vesicular por un clculo bloqueado en
el conducto cstico, sin sndrome infeccioso), la colecistitis aguda (infeccin aguda del contenido vesicular) que
puede provocar una stulizacin colecistodigestiva y las
complicaciones de la migracin de los clculos a la va
biliar principal (ictericia, colangitis y pancreatitis aguda).
La difusin de la tcnica laparoscpica para la colecistectoma ha aumentado la frecuencia de las indicaciones
quirrgicas por colelitiasis en pacientes ms jvenes y
con sintomatologa ms reciente que en el pasado [5] . Las
contraindicaciones absolutas de la colecistectoma laparoscpica son las contraindicaciones hemodinmicas o
respiratorias del neumoperitoneo.
En comparacin con la colecistectoma por laparotoma, la colecistectoma laparoscpica no disminuye
la respuesta inmunitaria [6] , reduce el riesgo de complicaciones cardiopulmonares postoperatorias [7, 8] , pero
no disminuye el traumatismo tisular [9] , evaluado por

criterios secundarios (interleucinas, protena C reactiva


[CRP], adrenalina, cortisol) y no evita la reaccin catablica postoperatoria [10] . Las ventajas de la colecistectoma
laparoscpica respecto a la colecistectoma por minilaparotoma se han demostrado en siete ensayos teraputicos
segn criterios de evaluacin clnicos [11] . Aunque la
tcnica se considera evidentemente superior [11] , los resultados son menos claros de lo que se habra podido pensar,
en particular cuando la comodidad postoperatoria (dolor
y vmitos) o la duracin de hospitalizacin se evalan con
una tcnica ciega [12] .

 Diagnstico
Estudio quirrgico preoperatorio
Las pruebas tiles para la evaluacin del riesgo quirrgico se solicitan de forma selectiva en funcin de los datos
de la anamnesis y de la exploracin fsica durante la consulta anestsica preoperatoria.
La ecografa hepatobiliar es el mtodo de referencia para
el diagnstico de la colelitiasis y se utiliza para el diagnstico de colecistitis aguda. El momento ptimo para el
tratamiento quirrgico por laparoscopia es una intervencin en las primeras 48 horas de la colecistitis aguda [13] .
Los riesgos de fracaso de la laparoscopia y de conversin en laparotoma aumentan en funcin del tiempo
transcurrido entre el inicio de la colecistitis y la intervencin [13] . Cuando no se realiza de forma semiurgente,
parece preferible diferir la intervencin 6-8 semanas [13] . La
no de
ecografa hepatobiliar precisa el nmero y el tama
los clculos vesiculares, los calibres del cstico y de la va
biliar principal [14] . Es mejor para el diagnstico de los clculos de la va biliar principal si dicha va est dilatada [14] .
Las otras pruebas que puede solicitar el cirujano dependen del modo en el que se plantea el tratamiento de los
clculos de la va biliar principal [15] .
La factibilidad de la colangiografa peroperatoria
durante la colecistectoma laparoscpica es superior al
90% [1618] . La capacidad de tratar por laparoscopia los clculos diagnosticados [17] aumenta la tasa de xito.
La sensibilidad de la colangiografa peroperatoria para
el diagnstico de los clculos de la va biliar principal es
superior al 95%. La colangiografa peroperatoria podra
evitarse de forma selectiva en los pacientes en quienes el
riesgo de clculos de la va biliar principal sea bajo. La
puntuacin [19] que permite esta distincin se puede calcular con la frmula: R = 0,04 edad + 3,1 (si el calibre de
la va biliar principal es > 10 mm en la ecografa) + 1,2 (si
hay clculos vesiculares < 10 mm) + 1 (si hay clicos hepticos) + 0,7 (en caso de colecistitis aguda). La probabilidad
de que no haya clculos en la va biliar principal (valor predictivo negativo) es superior al 97% cuando R es inferior
o igual a 3,5. En un paciente que tenga una litiasis biliar
sintomtica, slo la colangitis (dolor-ebre-ictericia) y la
ictericia preoperatorias se asocian a una probabilidad de
litiasis de la va biliar principal superior al 50% [20] . Las
indicaciones indiscutibles de la colangiografa retrgrada
endoscpica preoperatoria son la colangitis grave para
el drenaje urgente por esnterotoma endoscpica de la
bilis infectada [21] , y la intencin de tratar por esnterotoma endoscpica sin colecistectoma asociada los clculos
de la va biliar principal en pacientes cuyos riesgos quirrgicos inmediatos se consideren una contraindicacin
absoluta (escala de la American Society of Anesthesiologists [ASA] > 3).
La sensibilidad y la especicidad de la ecoendoscopia
para el diagnstico de los clculos de la va biliar principal
son del 91 y del 100% [22] , respectivamente. En comparacin con la colangiografa retrgrada endoscpica y la
colangiografa preoperatoria, la colangiografa por resonancia magntica (colangio-RM) tiene un 15% de falsos
positivos y un 9% de falsos negativos [2224] .
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Pruebas diagnsticas peroperatorias


Colangiografa peroperatoria
La colangiografa por cateterismo del conducto cstico
tiene unas tasas de xito ms elevadas y permite una
visualizacin mejor del rbol biliar que la colangiografa
por puncin directa de la vescula [25, 26] . La colangiografa permite una exploracin en tiempo real de la va
biliar principal, la discriminacin rpida entre las burbujas de aire y los clculos, y disminuye los riesgos de
falsos positivos. La compresin suave de la va biliar con
un instrumento atraumtico, bajo control directo, permite diferenciar entre una imagen lagunar relacionada
con una burbuja de aire y una autntica imagen de clculo, as como realizar la inyeccin correcta del rbol biliar
heptico sin tener que recurrir a ayudas farmacolgicas
(sulfato de morna, glucagn). La tasa de falsos positivos
en estas condiciones es menor del 1% [18] . La colangiografa guiada con radioscopia es ms rpida que la realizada
con imgenes estticas [27] . La colangiografa peroperatoria
permite un control anatmico del rbol biliar. La ausencia de colangiografa peroperatoria se asocia a un retraso
del diagnstico y al aumento de la morbilidad de las
lesiones biliares [28] . En los ensayos aleatorizados que han
evaluado la colangiografa peroperatoria sistemtica [29] , la
nica lesin biliar grave descrita se produjo en el grupo sin
colangiografa peroperatoria. Para que la colangiografa
contribuya a la seguridad de la colecistectoma laparoscpica, se deben respetar varias reglas simples:
los elementos anatmicos que se han identicado
durante la diseccin deben ligarse con clips y no seccionarse antes de la colangiografa;
despus de una colangiografa considerada normal, no
se debe seccionar ningn elemento de tipo conducto
no identicado previamente en el lado del pedculo
heptico;
la bsqueda de los clculos requiere obtener imgenes
en capa na o usar un producto de contraste diluido;
en cambio, la exploracin anatmica de los conductos
intrahepticos necesita un contraste ptimo.

Ecografa biliar peroperatoria durante


la laparoscopia
Los ecgrafos disponibles son aparatos multifrecuencia (5, 6,5 y 7,5 MHz) y permiten obtener imgenes de
resolucin inferior al milmetro. El transductor de ecolaparoscopia suele introducirse por el trocar umbilical
de 10 mm de calibre, y su progresin se sigue bajo control visual. El extremo exible del transductor se coloca
sobre la supercie de la cpsula heptica. La vescula
biliar se explora a travs del segmento V del hgado y la
conuencia biliar superior a travs del segmento IV. La
exploracin del pedculo heptico se realiza antes de cualquier diseccin. Los movimientos de rotacin axial que
se imprimen al transductor colocado sobre la cara anteroexterna del pedculo permiten la identicacin de la va
biliar principal y de los elementos vasculares del pedculo.
La identicacin de los elementos vasculares se facilita
con el modo Doppler color. Cuando la va biliar se ha
identicado formalmente, su trayecto se sigue de arriba
hacia abajo sobre la cara lateral del pedculo y su porcin
terminal se explora a travs de la pared duodenal. Los criterios de interpretacin son esencialmente el calibre de la
va biliar principal y las posibles imgenes hiperecognicas asociadas a un cono de sombra posterior, que indican
la presencia de clculos en la va biliar. La ecografa tambin permite identicar algunas anomalas de la anatoma
biliar pedicular.
En varios estudios, la ecografa biliar peroperatoria
obtuvo resultados satisfactorios con ms frecuencia que
la colangiografa peroperatoria, en menos tiempo y con
una especicidad mejor para el diagnstico de los clculos, pero con menos precisin respecto a la visualizacin
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anatmica del rbol biliar [30, 31] . La sensibilidad de la ecografa biliar peroperatoria era inferior o igual a la de la
colangiografa peroperatoria. La ecografa biliar peroperatoria durante la laparoscopia es dependiente del mdico
que la realiza [30, 31] y se requiere un aprendizaje (2040 exploraciones). La ecografa biliar peroperatoria no
permite el diagnstico de las lesiones biliares.

 Tcnica
de la colecistectoma simple
con colangiografa
peroperatoria
Colocacin del paciente (Fig. 1)
La colocacin del paciente en la mesa de operaciones y
las complicaciones que pueden producirse son responsabilidad del mdico anestesista y del cirujano.
El paciente se coloca en decbito supino, con la cabeza
apoyada en un cabecero de gelatina. Uno de los miembros
superiores se coloca en un apoyabrazos acolchado, que se
deja jo y en abduccin menor de 90 , mientras que el
otro se dispone a lo largo del cuerpo en un soporte de
Quenu protegido para permitir el paso del amplicador
de brillo. Los miembros inferiores se sitan en abduccin. Las piernas se colocan en soportes para piernas de
Goepel con las rodillas exionadas a 5 . Se coloca un
apoyo pbico para evitar el deslizamiento del paciente
sobre la mesa de operaciones durante la posicin proclive. El paciente se sita en posicin proclive de 10-20
y con una rotacin hacia la izquierda. La mesa se coloca
lo bastante baja para que el cirujano opere con los hombros totalmente relajados y los codos exionados a ms
de 90 .
La columna de vdeo se sita a la derecha del paciente,
a nivel del hombro. Para una visin ms cmoda, la distancia entre el ojo del cirujano y la pantalla debe ser de
3-5 veces la diagonal de la pantalla del monitor.
La colocacin de doble equipo permite al cirujano
situarse entre las piernas separadas del paciente. El primer ayudante se coloca a la izquierda del paciente. El

Figura 1.

Posicin del equipo y del paciente.

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T2

T3
1

Figura 3.

B
Figura 2.

Posicin de los trocares (A, B).

instrumentista se sita en el mismo lado que el ayudante.


Si es necesario un segundo ayudante, se sita a la derecha
del paciente.
La colocacin de los dems aparatos tiene en cuenta la
organizacin del quirfano y de las conexiones, pero tambin la ergonoma quirrgica. Los campos que se utilizan
para cubrir al paciente son autoadhesivos no textiles. El
campo quirrgico deja expuesto todo el abdomen y debe
adaptarse a la colocacin de trocares accesorios y de un
posible drenaje, e incluso a la conversin si es preciso en
laparotoma, etctera.

Ubicacin de los trocares (Fig. 2)


El trocar ptico es de 10 mm de dimetro y se sita en
el ombligo. La eleccin de la ptica de 0 o 30 depende
de los cirujanos. En un paciente ms corpulento de lo
normal, una ptica de 30 puede proporcionar ventajas para la visualizacin de la regin subheptica si se
opta por introducirla a nivel del ombligo. Si slo se dispone de una ptica de 0 , una alternativa es desplazar el
punto de introduccin del primer trocar hacia arriba y
al hipocondrio derecho. La ptica de la cmara se introduce por el trocar umbilical. Si no se dispone de un
soporte automtico para la cmara, la sostiene el ayudante con su mano izquierda. La presin del dedo sobre
el punto escogido para cada uno de los otros trocares se
comprueba mediante control visual laparoscpico y se
introducen bajo control visual.
El trocar epigstrico es de 5 mm de calibre. Suele situarse
a la izquierda del ligamento redondo y del ligamento
suspensorio del hgado. Se debe evitar lesionar ambos
ligamentos durante la introduccin. En este momento,
se comprueba que el estmago no est dilatado por las
maniobras de ventilacin con mascarilla. El trocar epigstrico se utiliza para la introduccin de una pinza
de prensin fenestrada, que mantiene el ayudante
con su mano derecha. Si las circunstancias quirrgi-

Exposicin de la regin subheptica.

cas lo requieren, este trocar permite la introduccin de


una cnula de irrigacin-aspiracin, que puede separar
simultneamente el hgado.
El trocar lateral derecho tiene un calibre de 5 mm.
Se introduce en funcin de la adhesin del ngulo
derecho del colon. Suele situarse un poco por delante
de la lnea axilar derecha, a suciente distancia de la
regin subheptica para que la longitud intraabdominal de la vaina del trocar no diculte la movilidad de
los gestos del cirujano. Este trocar sirve para introducir una pinza de prensin que utiliza el cirujano con
la mano derecha. Durante todo el tiempo de diseccin del trpode cisticocoledociano, el cirujano sujeta el
infundbulo de la vescula y tracciona de l en sentido
inferolateral. Esta maniobra abre el tringulo denominado de Calot. Todos los autores franceses consideran
que la abertura de este ngulo cisticocoledociano por
las maniobras de exposicin contribuye a aumentar
la seguridad de la diseccin y evitara el riesgo de
lesiones biliares. Sin embargo, ningn estudio permite
armar que este mtodo francs de exposicin se
asocie a un menor riesgo de lesin biliar. Este trocar
tambin se utiliza para la introduccin de la pinza de
colangiografa.
El trocar de trabajo es de 5 o 10 mm de dimetro.
Dicho dimetro slo est justicado por la eleccin del
tama
no de la pinza de clips y por el tipo de clip. El
riesgo de migracin de los clips de titanio hace que los
autores de este artculo preeran los clips reabsorbibles
para todas las cirugas biliares. Todos los dems instrumentos que se introducen por este trocar (gancho de
electrocoagulacin, disector, tijeras, cnula de aspiracin) son de 5 mm de dimetro. El cirujano escoge un
lugar de implantacin a la izquierda de la lnea media,
situado de modo que el ngulo formado entre una pinza
introducida por el trocar lateral derecho a un lado y el
trocar de trabajo al otro lado sea de al menos 90 . Unos
oricios de trocares colocados demasiado cerca entre s
o un ngulo agudo entre los instrumentos crean condiciones quirrgicas de incomodidad, es decir, no seguras.
Cuando se ha introducido el trocar de trabajo, se utiliza
para la conexin de la insuacin del gas, con el n de
namiento de la ptica.
evitar el empa

Exposicin de la regin subheptica


(Fig. 3)
El primer instrumento que se introduce en la cavidad
abdominal es una pinza de prensin fenestrada, que se
pasa bajo control visual por el trocar epigstrico. Con la
pinza se sujeta claramente el fondo de la vescula y se
desplaza en sentido superolateral, levantando simultneamente el borde inferior del lbulo derecho del hgado.
Dicha pinza la sostiene el ayudante con la mano derecha. Una pinza fenestrada de prensin se coloca en el
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T3

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Figura 4. Diseccin de los elementos del trpode cisticocoledociano.


A. Abertura del peritoneo vesicular posterior.
B. Diseccin del pedculo cstico de abajo hacia arriba.
C. Identificacin de los elementos del pedculo cstico.

trocar lateral derecho y la sostiene el cirujano con la mano


izquierda. Con ella se tracciona el infundbulo vesicular
en sentido inferolateral. El gancho de diseccin o las tijeras se introducen por el trocar de trabajo. Al margen de
cualquier inamacin patolgica, la rodilla superior del
duodeno y el ngulo derecho del colon pueden estar adheridos a la vescula por un ligamento cisticoduodenal o
cstico-duodeno-clico que conviene liberar en un primer
tiempo para exponer la regin subheptica.

Diseccin de los elementos del trpode


cisticocoledociano o tringulo
de Calot (Figs. 4 a 7)
Las condiciones de diseccin del trpode cisticocoledociano se ven inuidas por la enfermedad biliar y por la
inltracin grasa intraabdominal. Puede existir una variabilidad considerable entre un paciente delgado, operado
en fro, en quien se identican todos los elementos anatmicos justo bajo un peritoneo transparente, y un
paciente obeso operado de una colecistitis aguda supurada con adherencias epiploicas subhepticas, una pared
vesicular engrosada y un pedculo heptico inltrado con
grasa e inamatorio. Sin embargo, en todos los casos
se recomienda comenzar la intervencin por la seccin
inicial del peritoneo vesicular posterior que une el infundbulo con la cara inferior del hgado. Esta maniobra abre
el tringulo de Calot y, junto con la seccin del peritoneo
anterior del infundbulo, crea las condiciones para una
diseccin segura de los elementos del pedculo cstico. La
traccin sobre el infundbulo debe ser suciente para permitir estas maniobras; sin embargo, una traccin excesiva
puede despegar la placa vesicular y causar una descapsulacin hemorrgica, ms molesta que peligrosa. Si existe
inamacin, las adherencias de la vescula a la placa vesicular son ms resistentes que las adherencias de la placa
vesicular al parnquima heptico.
La diseccin del pedculo cstico se realiza a continuacin de abajo hacia arriba, a distancia del pedculo
heptico si la va biliar principal no es visible justo bajo
el peritoneo. El primer elemento que se identica suele
ser el propio conducto cstico, identicable por su coloracin azulada. Se individualiza mediante una diseccin
progresiva hacia delante y hacia atrs, ayudndose de la
basculacin anterior y posterior del infundbulo, que se
mantiene siempre sujeto con la pinza de prensin. El
disector puede ser til para crear una ventana a travs del
meso del infundbulo y exponer el cstico a lo largo de una
longitud suciente. El conducto identicado como cstico
se liga con clips en el lado vesicular y no se secciona.
Despus, la diseccin se prosigue hacia arriba, evitando
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Figura 5.

Abertura del peritoneo vesicular posterior.

Figura 6.

Diseccin del pedculo cstico.

aproximarse al pedculo y al hilio hepticos. La estructura


anatmica que se identica a continuacin es el ganglio
nado de un conducto linftico que
de Mascagni, acompa
puede tener un calibre de 1-2 mm. Este ganglio recibe una
no calibre y, en cualquier
arteria que es siempre de peque
na que la propia arteria cstica. La artecaso, ms peque
ria cstica, que discurre paralela al conducto cstico por
encima de ste, tiene una situacin ms profunda que
estos elementos linfticos. Aparece cuando los elementos
linfticos se han seccionado. A continuacin, el conducto

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A
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Figura 7.

Control de los elementos del pedculo cstico.

que se identica como arteria cstica se liga con clips en


el lado pedicular. En esta etapa, ningn elemento de tipo
conducto debe haberse seccionado, salvo los linfticos.
La arteria cstica puede presentar variaciones anatmicas. La variante larga de la arteria se origina ms abajo
en el pedculo heptico y aborda el pedculo cstico de
abajo hacia arriba, en ocasiones por debajo del propio conducto cstico. Esto puede motivar algunas dudas durante
la diseccin. Cuando se ha identicado una arteria cstica
de tipo variante larga, se debe tener en cuenta la posible
presencia de una segunda arteria cstica en situacin anatmica normal. La anatoma denominada normal es la
descrita previamente. En algunas variantes denominadas
cortas, la arteria cstica se origina en la arteria heptica derecha y llega al infundbulo despus de un trayecto
muy corto. En estas condiciones, la relacin anatmica
entre el infundbulo y la arteria heptica puede ser peligrosa, en particular cuando existe una colecistitis aguda.
Algunas lesiones biliares graves se originan a partir de una
hemorragia repentina producida durante la diseccin que
se controla de forma aleatoria mediante la colocacin de
clips a ciegas. En tal caso, el conducto heptico derecho
se puede lesionar, porque es contiguo a la arteria.
Los clips metlicos de titanio tienen la ventaja de venir
en pinzas que se recargan automticamente. Los clips
reabsorbibles de tipo Absolock (Ethnor) tienen la ventaja
de respetar la recomendacin de no utilizar materiales
no reabsorbibles para las suturas biliares y su sistema de
autobloqueo. Este dispositivo reduce los riesgos de desplazamiento secundario de los clips y obliga a una calidad de
la diseccin que garantiza la seguridad. Un clip con autobloqueo slo se puede colocar en una estructura ductal si
se ha individualizado por completo.

Colangiografa (Figs. 8 y 9)
Cuando el conducto y la arteria csticos se han individualizado, esta diseccin debe comprobarse mediante
una colangiografa peroperatoria sistemtica, que permite
evitar cualquier riesgo de lesin biliar grave. El conducto
cstico se abre con tijeras en la mitad de su circunferencia.
Puede ser necesario dilatarlo con prudencia si su calibre
es estrecho o si las vlvulas csticas impiden una progresin fcil del catter de colangiografa. Una regla de
prudencia es vericar que no existan microclculos en el
conducto cstico, que podran empujarse hacia la va biliar
durante la introduccin del catter. La pinza de colangiografa de Olsen posee un conducto que permite introducir
el catter de colangiografa y est provista de unos brazos que mantienen el catter en posicin. Una alternativa
es colocar una aguja de un calibre suciente para permitir el paso del catter, a travs de la pared abdominal,
inmediatamente en la vertical del pedculo heptico, a

T3

B
Figura 8. Colangiografa.
A. Pinza de Olsen.
B. Catter transparietal.

lo largo del reborde costal derecho. A continuacin, el


catter puede solidarizarse al conducto cstico con un
clip metlico apretado moderadamente. La colangiografa
peroperatoria se realiza mediante uoroscopia. Un instrumento atraumtico se introduce en el trocar de trabajo o
en el trocar epigstrico para permitir realizar una exploracin dinmica bajo control visual directo durante la
inyeccin del producto de contraste. Las pasadas del instrumento en vertical sobre el pedculo permiten obtener
imgenes en capa na y distinguir entre las falsas imgenes lagunares que estaran relacionadas con burbujas
de aire y las autnticas imgenes de clculos. Una presin
moderada sobre el pedculo en una zona distal al punto de
inyeccin permite obtener sin dicultades un mapa completo de las vas biliares intrahepticas. Una ampliacin
en la zona baja del coldoco a nivel de la papila es til
ante la mnima duda de un obstculo al paso de contraste
al duodeno.
Al menos la mitad de las lesiones biliares que se han
observado durante la colecistectoma laparoscpica se
relacionan con un error de identicacin del conducto
cstico, que se confunde con la va biliar principal, en particular cuando sta es na. Si esto ha tenido lugar en la
diseccin previa, la colangiografa visualiza de inmediato
la ausencia de opacicacin de las vas biliares altas. Si
un conducto biliar se ha abierto lateralmente sin seccionarlo, se puede reparar de inmediato o drenarlo con un
drenaje en T, lo que evita una complicacin ms grave.
Si no se realiza la colangiografa, nada podr evitar que la
intervencin se siga por una seccin completa de la va
biliar principal, incluso por la reseccin de la conuencia
biliar superior. La colangiografa peroperatoria no permite
suprimir el riesgo de lesin biliar, pero permite acelerar el
diagnstico y disminuir su gravedad potencial.
Si la colangiografa es normal y los conductos biliares de la segmentacin heptica se han identicado
en el colangiograma, se retira el catter. Debe haberse
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Colecistectoma y exploracin de la va biliar principal por laparoscopia. Tratamiento laparoscpico de la litiasis de la va biliar principal  E 40-950

Figura 9.

Colangiografa con la pinza de Olsen.

T2

Figura 10.

Control de los elementos del pedculo cstico.

procurado vericar la longitud del conducto cstico disponible para la colocacin de clips, sin que exista el riesgo
de lesionar la va biliar principal.

Control de los elementos del pedculo


cstico (Figs. 10 y 11)
El conducto cstico se secciona entre clips, dejando dos
en el lado del pedculo. En la arteria que ya se ha ligado
con un clip en el lado del pedculo, se debe colocar otro
clip proximal al clip precedente, tras lo que se secciona.
No se debe colocar ningn clip en el lado pedicular despus de haber realizado el control colangiogrco. sta es
la nica regla que permite continuar y concluir la colecistectoma con la certeza absoluta de no haber causado
una lesin biliar. Cuando el conducto y la arteria csticos
se han seccionado, la traccin inferolateral sobre el infundbulo con la pinza de prensin descarta denitivamente
cualquier peligro en la diseccin hacia la conuencia biliar
superior.

Colecistectoma propiamente dicha


La diseccin del lecho vesicular se realiza de forma retrgrada, es decir, desde el cuello vesicular hacia el fondo. Las
hojas de la serosa vesicular se inciden con el gancho de
coagulacin o con tijeras. La seccin del peritoneo debe
realizase mantenindose a distancia del hgado. El plano
adecuado de diseccin siempre est ms cerca de la vescula de lo que se piensa. En cuanto la diseccin se aleja del
plano correcto, se acerca a la placa vesicular, con el riesgo
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Figura 11.

Secciones de los elementos del pedculo cstico.

de despegarla del hgado. Este plano de diseccin es ms


hemorrgico. El despegamiento y la diseccin de la vescula se facilitan por el contraapoyo proporcionado por el
ayudante, que eleva el lecho vesicular. Para ello, se puede
desplazar la pinza o el aspirador simplemente apoyado en
el lecho vesicular o bien sujetar con la pinza el borde del
peritoneo que se ha dejado en el lado heptico. Durante
nos
esta diseccin, se recomienda ligar con clips los peque
canalculos que se encuentran, porque pueden ser canalculos biliares accesorios que drenan directamente en la
vescula. Debe recordarse que todo este tiempo se realiza
despus de una colangiografa que ha permitido identicar la cartografa sectorial de los conductos biliares del
hgado derecho y localizar las posibles anomalas o variantes denominadas de riesgo, como el desdoblamiento
del conducto derecho en sus componentes sectoriales y
el deslizamiento inferior del conducto paramedial o del
conducto lateral derecho, que pueden convergir con el
conducto heptico en la proximidad inmediata del propio
conducto cstico. Una variacin especialmente peligrosa
es la desembocadura de un conducto cstico corto directamente en este conducto lateral derecho.
Cuando la vescula se ha liberado por completo, se
introduce en una bolsa de plstico que facilita su extraccin sin riesgo de contaminacin. La vescula introducida
en dicha bolsa se coloca temporalmente en el espacio
interhepaticodiafragmtico derecho. Aunque la intervencin se haya realizado en condiciones ideales, nunca est
de ms en esta etapa vericar la ausencia de cualquier exudado sospechoso, sobre todo biliar, as como la calidad
de los clips colocados en la arteria y el conducto csticos.
Cualquier hemorragia detectada durante esta vericacin
se controla mediante una electrocoagulacin lo ms selectiva posible. Las tcnicas de coagulacin en sbana del
lecho vesicular son tan inecaces como peligrosas. Esta
vericacin debe efectuarse antes de la extraccin de la
vescula, porque, en esta etapa, an se dispone de un neumoperitoneo de buena calidad. El control al nal de la
intervencin permite terminar la operacin sin dejar un
drenaje aspirativo subheptico.

Recuperacin de la vescula (Fig. 12)


La extraccin de la vescula en una bolsa de plstico
facilita la maniobra, reduce el riesgo de contaminacin
parietal y tiene en cuenta el riesgo infrecuente de cncer
inadvertido de la vescula.
El oricio que sola escogerse para la extraccin de
la vescula era el del ombligo. Esta eleccin responde
sobre todo a una preocupacin esttica. En la prctica,
el oricio umbilical conlleva un riesgo de infeccin y la
fragilidad relativa de su cierre en un plano aponeurtico expone especialmente a complicaciones si ha sido

E 40-950  Colecistectoma y exploracin de la va biliar principal por laparoscopia. Tratamiento laparoscpico de la litiasis de la va biliar principal

Figura 12. Recuperacin de la vescula (A, B).

necesario ampliarlo. Una alternativa es el oricio del trocar de trabajo, que tiene la ventaja de poder cerrarse
en dos planos aponeurticos. La vescula se extrae con
la bolsa de proteccin, procurando sujetar el borde de la
nn cstico, lo que permite orienbolsa a la vez que el mu
tar adecuadamente la vescula en el trayecto parietal. La
bolsa se extrae en bloque a la vez que se extrae el trocar.
La sujecin del borde de la bolsa exteriorizada se realiza
con una pinza fuerte de Kocher o de Kelly, lo que impide
cualquier reintroduccin intempestiva. La bolsa sirve de
proteccin de la pared durante la maniobra de extraccin y no para la propia extraccin, porque es frgil. La
vescula y los clculos que contiene se extraen en el interior de la proteccin de la bolsa con una traccin suave
y, si es preciso, mediante una dilatacin del oricio aponeurtico, la puncin o la aspiracin del contenido biliar
de la vescula o bien la extraccin (con o sin fragmentacin con pinza) de los clculos del interior de la vescula.
Un elemento de seguridad adecuado es realizar un control laparoscpico antes de la extraccin denitiva de
la bolsa.

Controles al final de la intervencin


Despus de la extraccin de la vescula, se verica
mediante la laparoscopia que no exista una hemorragia a nivel de los distintos oricios de los trocares que
se han retirado. Es posible dejar el aspirador en el trayecto cutneo de uno de ellos para extraer todo el gas
residual posible. El extremo del aspirador se coloca en
el espacio interhepaticodiafragmtico. A continuacin, el
aspirador se retira suprimiendo la aspiracin continua,
porque podra incluir en la pared un fragmento de epipln
atrapado en los oricios de aspiracin.
El oricio aponeurtico de los trocares de 10 mm se
cierra con puntos separados de hilo reabsorbible 0 o 00
nas. La incidencia de las evenmontado en agujas peque
traciones por un oricio de trocar se estima en alrededor
del 1% [32] . El cierre de estos oricios permite evitar una
hemorragia del trayecto en el interior de la cavidad peritoneal. La inltracin de los trayectos de los trocares con
anestsicos locales permite reducir el dolor postoperatorio.
Las modalidades de los cuidados perioperatorios se han
expuesto previamente. El postoperatorio de una colecistectoma laparoscpica debe ser sencillo desde el primer
da postoperatorio. La presencia de ebre, dolor y, de
forma general, cualquier signo anormal en este perodo
no debe subestimarse, sino que obliga a realizar de inmediato las pruebas que permitan detectar precozmente una
complicacin: ecografa o tomografa computarizada (TC)
abdominal ante la ms mnima duda.

La ingesta de lquidos y una alimentacin ligera se


proponen a partir de la noche de la intervencin, y en
cualquier caso al da siguiente. El alta se puede proponer al medioda del da siguiente a la intervencin. Se
puede realizar una colecistectoma laparoscpica ambulatoria [33] respetando las reglas de seleccin, de seguridad,
namiento y de seguimiento de los pacientes.
de acompa
Por consiguiente, an es un mtodo muy restringido en
algunos pases, pues no se incluye en las expectativas de
los pacientes ni en la prctica corriente de los cirujanos.

 Variantes tcnicas
Tcnica denominada americana
La tcnica denominada americana se distingue de
la tcnica francesa por la posicin del paciente y de
los cirujanos. Estos dos mtodos se han comparado en
un estudio aleatorizado. De forma inesperada, los autores
concluyeron que la tcnica francesa era mejor, debido
a la menor repercusin respiratoria postoperatoria [34] .
El paciente se coloca en decbito supino, con las piernas juntas. El cirujano se sita a la izquierda y el primer
ayudante a la derecha del paciente. Un segundo ayudante
sujeta la cmara y se sita a la izquierda del cirujano.
La columna de vdeo se coloca a nivel del hombro derecho del paciente, con el brazo derecho en abduccin.
El trocar ptico est en posicin umbilical y permite el
paso de una ptica de 10 mm y de 45 . El paciente se
coloca en posicin de anti-Trendelenburg y la mesa se
gira lateralmente a la izquierda, lo que eleva el hipocondrio derecho y separa las vsceras abdominales. Los otros
tres trocares se colocan bajo control visual. El segundo
trocar est en posicin epigstrica, a la izquierda de la
lnea media. Mide 10 mm para permitir el paso de un
aplicador de clips de 10 mm y de la ptica al nal de la
operacin para vericar la ausencia de hemorragia en el
oricio umbilical. Un instrumento introducido por este
trocar epigstrico puede elevar el ligamento redondo y
el lbulo izquierdo del hgado y situarse a 90 respecto
al eje de la va biliar principal. Los dos ltimos trocares
son de 5 mm de calibre. Uno se sita en la lnea axilar
derecha y el otro en el hipocondrio derecho, a lo largo
del reborde costal, sobre la lnea medioclavicular derecha,
en la perpendicular de la unin entre el conducto cstico
y la va biliar principal. Se utiliza para la colangiografa
peroperatoria.
La pinza que se utiliza para sujetar el fondo de la vescula se introduce por el trocar lateral derecho y rechaza
dicho fondo hacia arriba y a la derecha, elevando la
cara inferior del lbulo derecho. Una segunda pinza se
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Colecistectoma y exploracin de la va biliar principal por laparoscopia. Tratamiento laparoscpico de la litiasis de la va biliar principal  E 40-950

En teora, el trocar nico utiliza un oricio natural (el


ombligo o la vagina) para la realizacin de una nica
incisin y disminuye las complicaciones relacionadas con
el nmero de trocares y el dolor postoperatorio (pendiente de evaluacin). Se desconoce cul es la tasa de
eventracin a largo plazo. Por el contrario, la ausencia de triangulacin crea dicultades de exposicin de
los rganos y de control de las complicaciones intraperitoneales. En un metaanlisis reciente que compar
la colecistectoma por trocar nico con la va convencional laparoscpica, no haba ningn benecio a las
6 y 24 horas en trminos de dolor y de duracin de
hospitalizacin, aunque s un mejor resultado esttico.
Las complicaciones postoperatorias eran ms importantes en el grupo de pacientes operados por trocar nico,
pero no signicativas desde el punto de vista estadstico [35] .
Figura 13.

Trocar nico SILS.

introduce por el trocar medioclavicular y con ella se sujeta


el infundbulo vesicular, que se rechaza hacia abajo y
a la derecha, hacia la fosa ilaca derecha. Esta maniobra tiene como nalidad aumentar la distancia entre
el conducto cstico y el conducto heptico comn, al
abrir el tringulo de Calot. En los pacientes no obesos,
en esta etapa se puede identicar bajo el peritoneo la
arteria cstica, el ganglio de Mascagni, el conducto cstico y la va biliar principal. La diseccin se comienza
en la unin entre el infundbulo y el conducto cstico
con ayuda de un instrumento que se introduce por el
trocar epigstrico. El peritoneo se incide por adelante,
a unos milmetros de la reexin sobre el hgado del
peritoneo vesicular en la parte media del cuerpo de la
vescula. A continuacin, se sigue hacia la unin cisticovesicular, tras lo que se realiza la misma maniobra sobre
la cara posterior de la vescula, despus de haberla desplazado hacia arriba y a la izquierda. El infundbulo se
separa del lecho heptico trabajando alternativamente
por delante y por detrs hasta que se pueda pasar un
instrumento por detrs del conducto y de la arteria csticos. A continuacin, con un disector se separan estos
dos elementos entre s. El conducto cstico se diseca a
partir del infundbulo hasta su unin con la va biliar
principal. Despus de haber identicado la arteria y el
conducto csticos, se introduce un aplicador de clips por
el trocar epigstrico. Ambas estructuras se ligan con clips
en la proximidad del infundbulo. El conducto cstico
se abre en su cara anterior para la realizacin de una
colangiografa.

Tcnica con un solo trocar


Wheless describi la ciruga a travs de un trocar umbilical nico en 1969. La triangulacin relacionada con la
disposicin de los trocares en la pared abdominal facilita
las maniobras de separacin, de exposicin, de diseccin
y de sutura. La utilizacin de trocar nico las elimina, lo
que provoca conictos entre los instrumentos. Diversas
tcnicas que estn en fase de experimentacin intentan
paliar estos inconvenientes. La multiplicidad de los trocares nicos y las variantes instrumentales utilizadas no
permiten denir una tcnica estndar.
A travs de un nico trocar se introducen varios instrumentos de diseccin y la ptica de la cmara (Fig. 13).
La vescula se puede jar a la pared mediante la aplicacin de una sutura extracorprea. Con un primer
instrumento se separa el infundbulo, lo que permite
exponer el trpode cstico. A continuacin, se realiza la
diseccin del pedculo y del conducto csticos del mismo
modo que en la laparoscopia, utilizando trocares convencionales. La ausencia de triangulacin limita la movilidad
de los instrumentos.
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Colecistectomas difciles
Las dicultades que se encuentran al realizar una colecistectoma laparoscpica se deben a la enfermedad biliar
(colecistitis aguda, fstula biliodigestiva y pancreatitis
aguda) o a las caractersticas del paciente (variantes anatmicas del pedculo, antecedentes de ciruga abdominal,
obesidad y embarazo).

Colecistitis aguda litisica


El riesgo de conversin en laparotoma por colecistitis aguda litisica es del 15-20% [36] . El momento ptimo
para el tratamiento quirrgico de la colecistitis aguda es
la intervencin semiurgente en las primeras 48 horas de
la enfermedad [22] . El riesgo de fracaso de la laparoscopia
y de conversin en laparotoma aumenta en funcin del
intervalo transcurrido entre el inicio de la colecistitis y
la intervencin. Cuando no se realiza de forma semiurgente, parece preferible (si se puede) diferir la operacin
6-8 semanas [22] .
Hay varias particularidades tcnicas de la colecistectoma laparoscpica por colecistitis aguda que deben
conocerse.
La infeccin aguda de la vescula provoca cambios
inamatorios de la regin subheptica. La exploracin
puede mostrar la presencia de un derrame periheptico
y de adherencias epiploicas que ocultan toda o parte de
la vescula. Estos datos de la exploracin deben hacer
que se plantee de forma razonable y rpida la cuestin
de la conversin, si no se est lo bastante familiarizado con el acceso laparoscpico. Por el contrario, si el
paciente se opera pronto, puede resultar sorprendente
la facilidad con la que se separan estas adherencias de
la vescula, en la mayora de los casos simplemente con
el aspirador, lo que permite separar la cpsula epiploica de la vescula distendida por la retencin biliar
infectada.
En el caso particular del hidrocolecisto o de la colecistitis aguda, la tensin de la pared vesicular no permite
sujetar la vescula sin haber evacuado previamente una
parte del contenido por puncin. Incluso despus de
la puncin, en ocasiones es preciso optar por separar
y levantar la vescula con la cnula de aspiracin sin
tratar de sujetar la pared con la pinza.
Hay que respetar especialmente la regla del acceso en
primer lugar del peritoneo posterior al infundbulo con
el n de desenganchar en la medida de lo posible la
vescula de sus adherencias subhepticas. El objetivo es
abrir este tringulo, en el que debe individualizarse el
conducto y la arteria csticos. La bsqueda del plano
de diseccin adecuado no siempre es fcil. En cambio,
en cuanto se identica este plano, la separacin de la
vescula parecer relativamente fcil y rpida, debido al
edema relacionado con la infeccin.

E 40-950  Colecistectoma y exploracin de la va biliar principal por laparoscopia. Tratamiento laparoscpico de la litiasis de la va biliar principal

En caso de colecistitis aguda, una traccin intempestiva


y excesiva sobre la vescula provoca un despegamiento de la placa vesicular; este error de diseccin
na inmediatamente de una hemorragia
se acompa
negruzca en sbana que, sin ser grave, aumenta la
dicultad de la intervencin.
Las dicultades que se encuentran durante la diseccin en la colecistitis aguda hacen que sea necesario
controlar la ausencia de lesin biliar mediante la
colangiografa peroperatoria. La colecistitis aguda se
asocia a un riesgo mayor de litiasis en la va biliar
principal.
La distensin del infundbulo en la zona proximal a
un clculo bloqueado en el conducto cstico provoca
un sndrome de Mirizzi, con compresin del pedculo heptico por el infundbulo distendido. Desde el
punto de vista tcnico, debe saberse que el infundbulo se situar detrs del pedculo y que ser preciso
desenclavarlo de esta situacin sin lesionar los elementos ms anteriores. Existe un riesgo de lesin, e
incluso de prdida de sustancia, de la cara posterior
de la va biliar principal. En caso de arteria cstica
corta (cf supra), los cambios inamatorios pueden traccionar del sifn de la arteria heptica derecha, que
contacta con el infundbulo, e incluso se adhiere a l.
Si se produce una hemorragia profusa, se recomienda
aplicar una pinza de prensin para realizar la hemostasia temporal y convertir la intervencin enseguida
en una laparotoma, en lugar de intentar maniobras de
hemostasia peligrosas para el pedculo heptico derecho. En la prctica, la laparoscopia puede emplearse
para los tipos I y II, con un riesgo de conversin del
41% [37] .
Un error de identicacin del plano de diseccin puede
causar una ruptura de la vescula, si la pared presenta
esfacelos. Esta abertura de la vescula no es un accidente
grave en s mismo. Obliga a realizar un lavado subheptico adecuado y a recuperar todos los clculos que
podran haber salido a la cavidad peritoneal. La bolsa
de plstico que se utiliza para la extraccin de la vescula se introduce en el abdomen para colocar en ella
los clculos recuperados antes que la propia vescula.
El hecho de haber abierto la vescula puede facilitar
paradjicamente la diseccin.
El conducto cstico puede estar dilatado, destruido del
todo o en parte por la erosin del clculo bloqueado
o roto por las maniobras de diseccin. La colangiografa permite evaluar la longitud de conducto disponible
para una nueva diseccin ms prxima a la conuencia
con el conducto heptico. El cierre del cstico se realiza,
si el calibre lo permite, con dos clips reabsorbibles o
con una ligadura intracorprea mediante un hilo trenzado reabsorbible 00. Puede pasar que la diseccin haya
nn en los
roto el cstico y que la identicacin del mu
tejidos pediculares inamatorios e inltrados sea muy
difcil. Un lavado de la regin asociado a masajes del
pedculo con la cnula puede permitir observar la salida
nn cstico. Si
de bilis y facilitar la identicacin del mu
esta identicacin resulta imposible, renunciar al cierre
del cstico dejando un drenaje aspirativo en contacto
con la zona es una solucin aceptable. Se debe optar por
la conversin en laparotoma para continuar la diseccin en mejores condiciones, solicitando un ayudante
adicional si es preciso.
La extraccin de una vescula cuya pared presente cambios debidos a la infeccin requiere la realizacin de
entrada de una incisin cutnea y aponeurtica suciente. En estos casos, tratar de ahorrar 1-2 cm de
incisin parietal sera un objetivo ftil.
En caso de colecistitis aguda, se puede dejar un drenaje subheptico con o sin aspiracin [38] . Su utilidad
no se ha demostrado [39] . Si el drenaje se retira en las
primeras 24 horas de postoperatorio, no aumenta la
morbilidad [40] .

10

Fstulas colecistodigestivas y biliobiliares


Las fstulas biliodigestivas son con ms frecuencia colecistoduodenales que colecistoclicas. Salvo que se cuente
con una experiencia especial en ciruga biliar laparoscpica, deben considerarse contraindicaciones para la
continuacin de la operacin por laparoscopia. Si el trayecto stuloso es claramente individualizable, la seccin
de la fstula en su cara digestiva (y no en su cara vesicular) puede realizarse con ayuda de una o dos aplicaciones
de seccin-sutura mecnica lineal, que se completa con
puntos o con una sutura continua que cubre la lnea de
grapas. La continuacin de la intervencin biliar carece
de particularidades, salvo por la frecuencia en estos casos
de clculos de la va biliar principal.
Las fstulas biliobiliares son cisticohepticas o infundibulohepticas. Se observan en un contexto de enfermedad
biliar aguda o despus de varios episodios infecciosos
tratados mdicamente. En la mayora de los casos, la
imposibilidad de disecar con claridad el tringulo cisticocoledociano habr obligado a una conversin en
laparotoma. Esta conversin debe ser la regla si se descubren durante la laparoscopia.

Pancreatitis aguda
El tratamiento laparoscpico es posible en los pacientes en quienes la lesin biliar se haya descubierto durante
una pancreatitis aguda [4143] . La escala de Ranson evala
la gravedad de la pancreatitis aguda [44, 45] . En las pancreatitis benignas, era intil diferir la ciruga por laparotoma
ms all del tiempo necesario para la evaluacin del pronstico de la enfermedad [46, 47] . En las formas graves, la
ciruga urgente aumentaba la morbilidad y la prioridad
debera concederse al tratamiento de la pancreatitis y de
sus complicaciones. Asimismo, durante la laparoscopia,
la gravedad de la pancreatitis se asociaba a dicultades
mayores y a un riesgo ms elevado de conversin en laparotoma. La tomografa computarizada pancretica antes
de la intervencin biliar muestra el volumen de la glndula o de los seudoquistes necrticos, que pueden reducir
el volumen disponible para la intervencin durante el
neumoperitoneo.

Anatoma del pedculo


Es preciso conocer la anatoma biliar para la interpretacin de la colangiografa peroperatoria. Las variantes de la
anatoma de los conductos biliares afectan casi exclusivamente a los conductos biliares derechos: desdoblamiento
del conducto derecho en sus constituyentes segmentarios
y deslizamiento hacia abajo o a la izquierda de un conducto sectorial. Las variantes anatmicas se evalan en el
cartograma intraheptico durante la colangiografa peroperatoria. Es indispensable saber reconocer y enumerar
los distintos conductos sectoriales para asegurarse de que
no falta ninguno. Las variantes de riesgo son las que
modican la anatoma del pedculo. La conuencia de un
conducto cstico corto puede establecerse con uno de los
conductos hepticos derechos desdoblados.

Antecedentes de ciruga abdominal


Un antecedente de ciruga abdominal justica la creacin del neumoperitoneo con la tcnica denominada
abierta, debido a la imposibilidad de prever con seguridad la ausencia de adherencias viscerales con la pared
abdominal. Slo un cirujano experimentado en laparoscopia puede considerarse autorizado para realizar la
colecistectoma mediante laparoscopia si existen antecedentes de ciruga supramesoclica. Despus de la creacin
del neumoperitoneo, se deben escoger las zonas libres
de adherencias, a n de introducir de forma secuencial
los otros trocares necesarios para la intervencin, y crear
mediante la diseccin el espacio subheptico til para la
colecistectoma.
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Colecistectoma y exploracin de la va biliar principal por laparoscopia. Tratamiento laparoscpico de la litiasis de la va biliar principal  E 40-950

Obesidad
La obesidad causa ms dicultades quirrgicas en el
varn que en la mujer. La creacin del neumoperitoneo
es complicada, con independencia de la tcnica escogida, debido al grosor de la pared. El peso del panculo
adiposo abdominal justica aumentar la presin intraabdominal a 15 mmHg. La colocacin en posicin proclive
utiliza la gravedad para hacer descender el omento mayor.
Mejora las condiciones de la ventilacin peroperatoria al
disminuir la presin de las vsceras sobre las cpulas diafragmticas. Como contrapartida a las dicultades reales
de esta ciruga en pacientes obesos, se deben sopesar todos
los benecios que se pueden obtener de una intervencin
que reduce todo lo posible la morbilidad parietal, que es
ms frecuente en estos pacientes.

Gestacin
La ciruga laparoscpica es factible durante la gestacin [48] . De forma esquemtica, una intervencin
quirrgica durante el primer trimestre de la gestacin
expone al riesgo de aborto, y durante el tercer trimestre
al de parto prematuro. El trimestre ideal para realizar
una intervencin cuando es absolutamente necesaria es el
segundo. La indicacin de una colecistectoma durante la
gestacin se reserva en la prctica a las pacientes en quienes existen argumentos clnicos, biolgicos y ecogrcos
(microlitiasis) que apuntan hacia una posible migracin
de los clculos a la va biliar principal. Es posible realizar una colangiografa peroperatoria durante el segundo
trimestre.
Desde el punto de vista tcnico, se recomienda escoger
un mtodo abierto para la creacin del neumoperitoneo,
evitando el ombligo para el primer trocar. La localizacin de los trocares se desplaza ms hacia el hipocondrio
derecho cuanto ms avanzada sea la edad gestacional. La
presin intraabdominal se limita a 10, incluso a 8 mmHg.

 Complicaciones
peroperatorias
Lesiones vasculares y viscerales
Las embolias gaseosas y las lesiones de los grandes vasos
retroperitoneales se han descrito mayoritariamente, o de
forma exclusiva, con el mtodo de creacin del neumoperitoneo a ciegas: aguja de Veress y primer trocar. La
embolia gaseosa se relaciona con la puncin de un vaso
con la aguja. Aunque estos riesgos sean excepcionales, es
posible no exponer al paciente a ellos mediante la eleccin
sistemtica del mtodo abierto.
Las lesiones de los grandes vasos retroperitoneales se
han descrito, salvo dos excepciones discutibles [49] , en relacin con la introduccin a ciegas de la aguja de Veress y
del primer trocar. Nunca deberan observarse durante la
introduccin de los otros trocares, que se pueden insertar
bajo control laparoscpico directo. Debido a la contrapresin asociada con el neumoperitoneo o al fenmeno de
lesin seca por la contractilidad de la pared arterial, una
lesin vascular puede que no se manieste de inmediato
durante la intervencin, e incluso que pase desapercibida
durante toda su duracin. Un colapso sbito en la sala
de despertar tras la exuacin puede ser el primer signo
de una lesin vascular retroperitoneal. En estos casos, es
obligatorio volver de inmediato al quirfano y realizar una
laparotoma.
Las lesiones viscerales distintas a las lesiones de los grandes vasos no suponen un compromiso vital inmediato. El
riesgo de lesin visceral con el mtodo a ciegas es del
orden del 0,091%, es decir, el doble de lo estimado para el
mtodo abierto (0,048%). Los rganos expuestos a este
riesgo son el estmago (si no se ha exuado con una sonda
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de aspiracin), el colon transverso (si los trocares se introducen sin control visual directo), as como el duodeno y
el ngulo derecho del colon durante la liberacin de las
adherencias subhepticas.

Lesiones biliares
La complicacin ms frecuente durante la colecistectoma laparoscpica es la ruptura de la pared vesicular. La
salida de bilis, incluso infectada, se puede controlar con
rapidez mediante lavado-aspiracin. Se aconseja vaciar
por completo la vescula de su contenido bilioso. Es necesario recuperar todos los clculos. Se han descrito varias
complicaciones relacionadas con clculos abandonados
en el abdomen o encontrados secundariamente en un trayecto de trocar. El lavado y la aspiracin son tiles para la
nos que se adhieren a
recuperacin de los clculos peque
la cnula y que pueden dicultar su funcionamiento. Los
clculos se buscan bajo el hgado, en la punta del lbulo
derecho, en el espacio interhepaticodiafragmtico y detrs
del pedculo.
La complicacin biliar ms grave durante la colecistectoma laparoscpica es la lesin de la va biliar principal.
El riesgo de lesin biliar se ha triplicado con la tcnica
laparoscpica comparada con la laparotoma: 0,6 frente
a 0,2%, respectivamente. Las estadsticas ms recientes
siguen indicando una tasa de lesiones biliares del 0,6-0,8%
de los casos. Este riesgo es elevado durante las primeras
20 colecistectomas, con cifras publicadas de hasta el 2%.
No se ha demostrado ninguna relacin entre el riesgo de
lesin biliar y las variantes de la anatoma biliar pedicular. La mayora de las lesiones biliares se producen
durante colecistectomas que no presentaban dicultades
particulares. En un estudio poblacional se ha constatado una reduccin del riesgo de lesin biliar durante
la colecistectoma cuando se haba realizado una colangiografa peroperatoria [50] . En todos los casos donde la
colangiografa detecta una lesin biliar, slo un cirujano
experimentado est autorizado a continuar la laparoscopia. Cualquier otro cirujano debe realizar la conversin
a laparotoma y realizar una exploracin radiolgica y
quirrgica para obtener una evaluacin precisa de la complicacin. Dependiendo de la habilidad del cirujano o de
las competencias tcnicas del centro, se debe optar por
una reparacin inmediata o por el traslado del paciente a
un servicio especializado.

Hemorragia peroperatoria
Las tres causas ms frecuentes de hemorragias peroperatorias son los oricios de trocar, una lesin heptica y
una lesin de las arterias pediculares.

Oricios de trocar
No es infrecuente que uno de los trayectos de los oricios de trocar haya afectado a una arteria muscular. El
goteo hemorrgico a lo largo de la vaina del trocar puede
ser molesto, pero pocas veces es lo bastante abundante
para justicar un procedimiento hemosttico inmediato.
Si fuese necesario, la maniobra ms sencilla consiste en
colocar temporalmente un punto parietal total alrededor
del trayecto del trocar sin retirarlo en esta etapa. Al nal
de la intervencin, se debe realizar una evaluacin precisa
de la hemostasia del trayecto tras retirar el punto total y
la vaina del trocar.

Lesiones hepticas
Las lesiones hepticas pueden causarse por la introduccin de un instrumento a ciegas durante la
intervencin. El primer tratamiento consiste en la compresin local; por fortuna, casi siempre es suciente. La
secunda causa de hemorragia de origen heptico es la

11

E 40-950  Colecistectoma y exploracin de la va biliar principal por laparoscopia. Tratamiento laparoscpico de la litiasis de la va biliar principal

descapsulacin del hgado. Se trata de una hemorragia de


sangre negruzca en sbana, que suele ceder con el taponamiento y la compresin local. Puede ser necesario colocar
una mecha hemosttica a nivel local al nal de la intervencin si la hemorragia persiste.

Hemorragia arterial pedicular


Las dos causas ms frecuentes de hemorragias de origen
arterial al nivel del pedculo son un error de diseccin si
no se ha tenido en cuenta la posibilidad de una arteria cstica y la lesin de la arteria heptica derecha si la arteria
cstica era una variante corta o si la sinuosidad de la arteria heptica derecha la haca contactar con el infundbulo
vesicular. En el primer caso, se puede pinzar de inmediato la fuente de la hemorragia, reanudar la diseccin
ayudndose si es preciso de la colocacin de un trocar de
5 mm adicional y colocar un clip hemosttico en la arteria, que se debe haber individualizado claramente. En el
segundo caso, y si la hemorragia es profusa de inmediato,
se aconseja colocar enseguida una pinza para lograr una
hemostasia temporal y realizar una conversin en laparotoma. En este caso, se aplican los tres consejos tcnicos
generales en caso de una hemorragia durante la laparoscopia:
se debe retroceder la ptica para evitar que se manche
con el chorro de sangre;
la causa y la localizacin de la hemorragia se visualizan
mejor mediante una irrigacin a alta presin que por la
aspiracin de sangre, que adems provoca de inmediato
la reduccin del neumoperitoneo y obstaculiza la visin
del cirujano;
la forma ms segura de resolver una hemorragia es
comprimir de inmediato su origen con el primer instrumento disponible o, mejor, aplicar una pinza de
prensin en la localizacin de la hemorragia. Este procedimiento es posible si se realiza de inmediato. Si se
tarda demasiado, se vuelve imposible.
Ninguna hemorragia de origen arterial pedicular debe
controlarse mediante la colocacin a ciega de clips. Las
hemorragias a nivel de la parte alta del pedculo son el factor predisponente para las lesiones biliares del conducto
heptico derecho, debido a la colocacin de clips.

 Complicaciones
postoperatorias
El postoperatorio de una colecistectoma laparoscpica
debe ser simple. Cualquier signo anormal en las primeras 24 horas del postoperatorio debe llamar la atencin:
dolor, ebre, leo e imposibilidad de reanudar la alimentacin.

Complicaciones biliares
La fstula biliar es la complicacin ms temida. En alrededor del 15% de los casos, consiste en un ujo biliar
por el drenaje colocado al nal de la intervencin. En los
otros casos, se produce un derrame bilioso generalizado
intraperitoneal (coleperitoneo), o un bilioma localizado
subheptico. La sensibilidad de los signos y sntomas del
coleperitoneo postoperatorio es escasa. El dolor, la sensacin de malestar general, la ictericia o el aumento de
la bilirrubina estn presentes en el 50% de los casos. La
ebre, el meteorismo, las nuseas o los vmitos se observan en el 30-40% de los casos. Menos del 20% de los
pacientes tienen signos peritoneales. El hecho de que la
fstula biliar se drene disminuye la frecuencia del dolor,
de la ebre y del leo reejo, pero no reduce la de ictericia y de los signos peritoneales. Tanto si el paciente tiene
un drenaje como si no, existe un cuadro clnico sugestivo de colangitis en el 25% de los casos. La prueba de

12

primera eleccin para el diagnstico de la coleccin intraperitoneal es la ecografa, que se completa con una TC
abdominal. El diagnstico de la fstula biliar requiere un
estudio con contraste mediante colangiografa retrgrada,
en la mayora de los casos, o mediante colangiografa
directa si se haba colocado un drenaje biliar externo.
La stulografa por el drenaje carece de utilidad en el
postoperatorio precoz. Las fstulas biliares provenientes
de un conducto accesorio en el lecho vesicular pueden
resolverse espontneamente, pero es mejor realizar una
reexploracin por laparoscopia o laparotoma. Las fstulas
nn cstico se diagnostican
biliares por dehiscencia del mu
por la opacicacin retrgrada endoscpica y se tratan
mediante endoprtesis con o sin esnterotoma. El tratamiento de las fstulas biliares por lesiones de la va biliar
principal es ms complejo y se sale del mbito de este
artculo. Si el cirujano carece de competencias particulares, deben drenarse y hay que trasladar al paciente sin
demora a un centro especializado.

Complicaciones hemorrgicas
La complicacin hemorrgica ms grave y que puede
ser mortal rpidamente es la lesin de los vasos retroperitoneales durante la creacin del neumoperitoneo. Puede
haberse pasado totalmente por alto durante la intervencin. El diagnstico se sospecha si se produce un shock
en la sala de despertar. Lo nico que puede evitar el
fallecimiento es el regreso inmediato al quirfano y una
laparotoma de urgencia.
La hemorragia por un oricio de trocar es afortunadamente menos alarmante, aunque puede requerir de forma
secundaria una transfusin, e incluso una reintervencin.
El diagnstico se establece por una prdida de sangre postoperatoria cuya causa no se demuestra con certeza hasta
la reintervencin. La laparoscopia no es necesariamente
el mtodo ms cmodo para reexplorar un hemoperitoneo. El lavado y la aspiracin de los cogulos son
difciles mediante laparoscopia y es obligatorio concluir
esta reexploracin con la certeza de haber identicado con
precisin la causa de la hemorragia. Estas reservas hacen
que se recomiende la laparotoma si la reexploracin primaria con laparoscopia no logra el objetivo jado.

 Tratamiento laparoscpico
de la litiasis de la va biliar
principal
La exploracin laparoscpica de la va biliar principal
puede realizarse a travs del conducto cstico o por coledocotoma. Un anlisis de las series publicadas muestra que
ambos mtodos son factibles y seguros [51] . Cualquier comparacin entre estas dos tcnicas carece de sentido, porque
tienen indicaciones diferentes. La exploracin transcstica mediante laparoscopia respeta la integridad de la va
biliar principal. El mtodo transcstico permite tratar a
alrededor de dos tercios de los pacientes [51] . La esnterotoma endoscpica se recomienda en los pacientes que
tienen una colangitis grave [21] , as como en los que presentan un clculo residual o recidivado de la va biliar
principal. Los ensayos controlados y aleatorizados no
han demostrado que la esnterotoma endoscpica, realizada antes de la colecistectoma por laparotoma [5255] ,
o en los pacientes en quienes se ha dejado la vescula in
situ [56, 57] , fuese superior al tratamiento quirrgico en un
tiempo de la enfermedad litisica vesicular y coledociana.
Un metaanlisis que incluy cinco ensayos controlados y
aleatorizados demostr que la esnterotoma endoscpica
realizada antes (tres estudios) o despus (dos estudios) de
la colecistectoma laparoscpica no mejoraba los resultados respecto al tratamiento quirrgico laparoscpico en
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Colecistectoma y exploracin de la va biliar principal por laparoscopia. Tratamiento laparoscpico de la litiasis de la va biliar principal  E 40-950

2
5

A1

1
A2

La sonda de cesta introducida por el trocar lateral que


se ha usado para la colangiografa no est en la mejor
orientacin tanto para introducirla en el cstico como para
realizar los movimientos de rotacin-torsin de la sonda
que pueden ser necesarios para sujetar el clculo. Si la
colangiografa se ha realizado por puncin a lo largo del
reborde costal derecho, en la vertical del pedculo, la aguja
utilizada permite el paso de una sonda de cesta con una
orientacin correcta respecto al conducto cstico. El trocar
adicional de 10 mm se coloca a lo largo del reborde costal
derecho, en la vertical del pedculo. Este trocar se utiliza
para las maniobras de extraccin y para la coledocoscopia de control. El extremo libre de la vaina de este trocar
debe contactar con la cisticotoma, lo que evita cualquier
manipulacin del coledocoscopio con un instrumento.
La vaina del coledocoscopio debe protegerse de cualquier
contacto con la vlvula del trocar y los instrumentos metlicos de prensin laparoscpicos.

Mtodos
Figura 14. Posicin del equipo, del paciente y de los trocares.
A1, A2: ayudantes; C: cirujano.

Figura 15.
doco.

Colangiografa que muestra un clculo en el col-

un tiempo [58] . Si los clculos son de gran calibre (ms de


20 mm) o si se sospechan dicultades para una esnterotoma postoperatoria (divertculo de la ampolla de Vater [58]
o antecedente de gastrectoma), la conversin en ciruga
por laparotoma es la alternativa al fracaso del tratamiento
laparoscpico. El tratamiento quirrgico completo en un
tiempo de la litiasis vesicular y coledociana evita el azar
y el coste de la deteccin selectiva preoperatoria de los
pacientes con sospecha de litiasis de la va biliar principal,
as como los del diagnstico y del tratamiento endoscpico. El posible que el riesgo de reintervencin cuando
fracasa la esnterotoma postoperatoria sea ms terico
que real [59] .

Exposicin quirrgica (Fig. 14)


El paciente se coloca igual que en la colecistectoma
laparoscpica. Si la colangiografa peroperatoria identica
la presencia de clculos en la va biliar principal (Fig. 15),
es necesario colocar un trocar adicional.
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La va transcstica se preere siempre que es posible y


requiere una serie de prerrequisitos:
no de los clculos de la va biliar principal
el tama
debe ser compatible con el del conducto cstico por el
que deben pasar. El calibre del conducto cstico puede
aumentarse por dilatacin mecnica con ayuda de dilatadores o neumtica con balones de angioplastia. El
mu
nn cstico puede dilacerarse o romperse por dilataciones excesivas;
el nmero de clculos que deben extraerse es una limitacin relativa para la va transcstica. Por encima de
cuatro o cinco clculos, la opcin de la coledocotoma
es una alternativa ms ecaz;
la presencia de clculos proximales a la implantacin
del conducto cstico debe hacer que se preera la coledocotoma. Por la va transcstica resulta difcil ascender
una sonda hacia la parte alta de la va biliar principal.
Si los clculos son mviles en la va principal, se puede
intentar hacer que desciendan hacia la parte baja de la
va biliar mediante la aplicacin de masajes externos
sobre el pedculo;
un conducto cstico corto, que drena en el borde derecho de la va biliar principal, facilita las maniobras de
extraccin. Por el contrario, un conducto cstico largo,
que se implanta en el borde izquierdo o en el trayecto
transpancretico de la va biliar principal, es una contraindicacin para la va de acceso transcstica.

Va de acceso transcstica
Extraccin por sonda de Dormia bajo
control radioscpico (Fig. 16)
En la extraccin de los clculos por va transcstica se
utilizan sondas de cesta de tipo Dormia con control del
amplicador de brillo.
El amplicador de brillo se coloca a la derecha del
paciente para poder trabajar bajo control radioscpico,
a la vez que se mantiene un control visual laparoscpico permanente de las maniobras intraabdominales, en
particular en el momento de la salida de los clculos. El
control radioscpico permite vericar la abertura de la
cesta, visualizar la sujecin de los clculos y su introduccin en la cesta cerrada. Permite evitar los pasos intiles
y potencialmente peligrosos de la sonda a travs de la
papila. Por estos distintos motivos, se debe preferir la
extraccin bajo control radioscpico a las maniobras de
extraccin a ciegas [60] . La eleccin del tipo de sonda es
responsabilidad del cirujano. Algunos preeren las sondas urolgicas de tipo Segura a las sondas biliares. Algunas
sondas de Dormia tienen un baln que permite la dilatacin del conducto cstico y la extraccin de los clculos

13

E 40-950  Colecistectoma y exploracin de la va biliar principal por laparoscopia. Tratamiento laparoscpico de la litiasis de la va biliar principal

T2

T3

Figura 16. Extraccin con sonda de Dormia bajo control


radioscpico.

con un nico instrumento. Se deben recomendar las sondas de Dormia que permiten inyectar contraste, porque
suele ser necesario reinyectar contraste durante las maniobras de extraccin para visualizar el clculo o clculos que
se van a extraer. Las caractersticas de la cesta se deben
no de los clculos: para los
tener en cuenta segn el tama
grandes, basta con una cesta de cuatro lamentos, pero
nos se debe preferir una de seis lamenpara los peque
tos.
La introduccin de la sonda de cesta se realiza por la
aguja o por el trocar que se ha colocado en la vertical
del pedculo. La pinza de prensin situada en el trocar
lateral permite al segundo ayudante orientar el conducto
cstico en el eje de la sonda de cesta que se ha introducido. La sonda se desciende bajo control laparoscpico
y radioscpico en la va biliar principal sin atravesar la
papila, incluso en el momento de la abertura de la cesta.
A continuacin, la sonda se asciende progresivamente
imprimindola movimientos de rotacin sobre su eje para
atrapar a su paso el clculo o clculos. Estos movimientos de torsin de la sonda los realiza el cirujano con la
mano derecha, con la que sostiene la vaina de la sonda,
lo ms cerca posible de su punto de introduccin en el
trocar. Slo son ecaces si se trabaja en el eje ms directo
y rectilneo posible. Las maniobras de abertura y de cierre
de la cesta se efectan con la mano izquierda. La extraccin propiamente dicha del clculo debe asegurarse por
el control laparoscpico que realiza el primer ayudante.
En algunos casos donde hay clculos cuyo calibre est en
el lmite respecto al del cstico, puede ser necesario en el
momento de la extraccin realizar una cisticotoma corta,
en el eje del conducto, para permitir la salida del clculo.
Es preferible ampliar la abertura del conducto cstico que
fragmentar un clculo friable por una traccin excesiva,
nos fragmentos calculosos en
con el riesgo de dejar peque
la va biliar principal. El clculo retirado se coloca en una
bolsa de plstico que se ha introducido en el abdomen y
la maniobra se repite si es preciso.

Extraccin con control coledocoscpico


(Fig. 17)
En opinin de los autores de este artculo, la extraccin
mediante control coledocoscpico no es un mtodo adecuado para el acceso transcstico. En el mercado existen
no calibre (3,5 mm o menos)
coledocoscopios de peque
que pueden introducirse por un conducto cstico de 4 mm
de calibre. Estos coledocoscopios son tan caros como frgiles. Su principal inters es diagnstico y permiten explorar
una imagen visualizada en la va biliar principal cuando la
exploracin radiolgica no ha permitido un diagnstico

14

T2

T3

Figura 17.

Extraccin mediante control coledocoscpico.

preciso. Con independencia de su calibre y de la exin


de la punta, estos coledocoscopios son incapaces en el
80% de los casos de explorar las vas biliares por encima
de la conuencia cisticoheptica. Los coledocoscopios de
peque
no calibre poseen un canal de trabajo que tambin es el canal que permite la irrigacin necesaria para
la exploracin endocoledociana. Se requiere una presin
de irrigacin para permitir una exploracin adecuada. La
bolsa de suero utilizada para la irrigacin se coloca en una
bolsa de transferencia, como las usadas para la transfusin
de sangre y el nivel de presin se controla regularmente
por el personal de enfermera a medida que se utiliza el
suero. El conducto de irrigacin de estos coledocoscopios
es tan delgado que es imposible mantener la presin de
irrigacin en cuanto se introduce una sonda de cesta en el
canal de trabajo. Una alternativa es introducir dicha sonda
no en el canal de trabajo, sino al lado del coledocoscopio, lo que pocas veces es posible por un conducto cstico
con una dilatacin nula o moderada. Si se pueden superar estos obstculos, se puede intentar la extraccin de los
clculos por la va biliar principal bajo control coledocoscpico. Una segunda cmara y un segundo monitor son
indispensables para permitir una colaboracin ecaz de
todo el equipo en las maniobras de extraccin. La sonda
de Dormia descendida por el canal de trabajo del coledocoscopio o a su lado se abre bajo control visual tras
sobrepasar el clculo que se quiere atrapar. Tanto para la
captura del clculo como para su extraccin, en la mayora de los casos es necesario manipular en monobloque
el coledocoscopio y la sonda de Dormia. Cuando se realiza
una extraccin bajo control coledocoscpico, el cirujano
debe comprobar la exin de la punta del coledocoscopio
y la visualizacin de las maniobras en la pantalla, mientras
que un ayudante se encarga de las maniobras de abertura
y cierre de la sonda de Dormia. Nunca se debe tratar de
extraer a la fuerza los clculos cuyo calibre sea incompatible con el del conducto cstico para no encontrarse
con la situacin desagradable de un bloqueo del conjunto
coledocoscopio-cesta de Dormia-clculo en la unin cisticocoledociana. Esta situacin slo puede resolverse con
la conversin en laparotoma. Despus de la extraccin
de un primer clculo, se puede repetir la maniobra si es
preciso.

Otros mtodos
Las sondas con baln denominadas catteres de
Fogarty no son tiles para la extraccin de los clculos
de la va biliar principal. La exibilidad relativa de esta
va permite casi siempre el paso del baln inado al lado
del clculo que se quiere extraer. Aunque el baln inado
permite movilizar el clculo, casi nunca permite hacerlo
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Colecistectoma y exploracin de la va biliar principal por laparoscopia. Tratamiento laparoscpico de la litiasis de la va biliar principal  E 40-950

progresar hacia el conducto cstico y, por el contrario,


puede desplazarlo hacia las vas biliares altas. La nica circunstancia donde puede ser til la sonda de Fogarty es la
recuperacin de un clculo biliar que haya ascendido a
las vas biliares intrahepticas. Esta situacin no se puede
abordar por un acceso transcstico.
Varios autores, sobre todo anglosajones, han descrito
no
un mtodo de tratamiento de los clculos de peque
tama
no de la va biliar principal mediante el lavado a presin (ushing) de dicha va con suero, asociado o no a una
prueba de relajacin farmacolgica de la papila con glucagn. Este mtodo debe permitir que atraviesen la papila
los clculos microscpicos que pasaran por ella de forma
espontnea o las burbujas de aire atrapadas por los clculos. Se debe recordar que la hiperpresin asociada al
paso forzado de un clculo por la papila puede causar una
pancreatitis aguda.

Control peroperatorio de la ausencia


de clculos en la va biliar principal
Es necesario controlar que la va biliar principal ha
quedado vaciada de clculos mediante una colangiografa que se realiza en las mismas condiciones tcnicas que
las descritas previamente. El masaje de la va biliar principal con un instrumento romo para obtener imgenes
en capa na y evitar los falsos positivos es especialmente necesario despus de las maniobras mltiples de
extraccin.
Por las razones expuestas previamente, a los autores
de este artculo la coledocoscopia no les parece especialmente adecuada para el control de la ausencia de clculos
en la va biliar principal. Cuando se est seguro de dicha
ausencia de clculos, el conducto cstico se cierra como en
una colecistectoma simple con dos clips reabsorbibles. Si
ha sido preciso realizar una dilatacin del conducto cstico
o si ste se ha traumatizado por las maniobras de extraccin, se efecta un cierre hermtico con una ligadura de
hilo reabsorbible 00, anudado de forma endocorprea.

Drenaje biliar externo


Las indicaciones de un drenaje biliar externo despus de una extraccin por va transcstica deben ser
limitadas. La colocacin de un drenaje biliar externo
complica los cuidados postoperatorios y alarga la duracin de la hospitalizacin. El drenaje transcstico tiene
sus propias complicaciones: desplazamiento o arrancamiento accidental, dicultades o retraso de la extraccin
de un drenaje demasiado bien jado, por citar slo dos de
ellas. La nica indicacin incontestable del drenaje biliar
externo transcstico son los clculos no extrados que no
se quieran tratar por coledocotoma laparoscpica o por
conversin en laparotoma [61] . Se ha propuesto la introduccin de una endoprtesis por el conducto cstico en
la misma indicacin [62] . La nalidad del drenaje es prevenir una retencin biliar postoperatoria, permitir una
colangiografa de control para vericar la presencia del
clculo residual y facilitar la esnterotoma postoperatoria al garantizar la posibilidad de identicar la papila. Se
han propuesto distintos tipos de drenaje: de Pdinelli o
nn cstico se liga sobre el drenaje con un
de Escat. El mu
hilo reabsorbible para que se pueda retirar sin dicultades tras un perodo de 21 das. Una retirada demasiado
precoz expone al riesgo de fstula biliar intraperitoneal. El
drenaje transcisticopapilar de Desplantez se desciende de
forma peroperatoria a travs de la papila para facilitar la
esnterotoma postoperatoria.

Complicaciones peroperatorias
de la va transcstica
Ruptura del mu
nn cstico
La ruptura del mu
nn cstico, que se moviliza
ampliamente por las maniobras de extraccin, no debe
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considerarse una complicacin grave. Puede deberse a


nn. Puede
la inamacin que ha debilitado dicho mu
producirse despus de una cisticotoma excesiva o a dilataciones demasiado pronunciadas. Suele ser fcil encontrar
nn cstico en el lado pedicular si no existe una pediel mu
nn se diseca de nuevo a lo largo
culitis intensa. Dicho mu
de 1 cm para poder sujetarlo sin dicultades y ligarlo a
continuacin con clips sin peligro.
Desinsercin del mu
nn cstico
Es la forma ms grave de ruptura del mu
nn. Impide
cualquier intento de cierre directo con clips o incluso con
sutura, debido al riesgo de estenosis secundaria. Se debe
considerar el equivalente de una coledocotoma y tratarse
como tal (cf infra).
Perforacin de la va biliar principal por la sonda
de Dormia
La falsa va de la sonda de Dormia que provoca una
perforacin se diagnostica en la mayora de los casos por
la fuga del contraste inyectado y que se traduce por una
imagen mal delimitada, lagunar y que no se modica por
la reaspiracin del contraste ni por la irrigacin-lavado.
Esta complicacin puede impedir la continuacin de la
exploracin por va transcstica y justicar una conversin en coledocotoma con coledocoscopia. Se debe tratar
obligatoriamente por un drenaje biliar externo que permite resolver el problema al menos a corto plazo. Esta
complicacin puede ser una causa secundaria de estenosis de la va biliar principal, por lo que debe mencionarse
claramente en el informe quirrgico.
Hemorragia y traumatismo de la papila
Las maniobras mal controladas de abertura y de cierre
de la cesta de la sonda de Dormia pueden causar una
hemorragia si provocan un traumatismo de la papila.
Se requiere un drenaje biliar externo y se aconseja una
vigilancia de la amilasemia y de la lipasemia en el postoperatorio.
El bloqueo en la va biliar de la sonda de Dormia con
un clculo obliga casi siempre a una conversin en laparotoma.

Coledocotoma (Fig. 18)


La coledocotoma laparoscpica se intenta como
primera eleccin si se considera que existen contraindicaciones para el acceso por va transcstica o despus del
fracaso de sta. El dimetro de la va biliar, sobre todo
no normal (< 7 mm), no es una contraindicacin
un tama
para la coledocotoma si el cirujano tiene experiencia con
esta ciruga biliar laparoscpica y si dispone de los medios
tcnicos necesarios [63] . La organizacin de la intervencin
es la misma que la que se ha descrito para la va transcstica. Es necesario colocar un trocar adicional y solicitar la
colaboracin de un segundo ayudante.

Exposicin de la va biliar pedicular


Se requiere una buena exposicin de la va biliar pedicular para realizar una coledocotoma supraduodenal
laparoscpica. El descenso del duodeno mediante un instrumento introducido en el trocar epigstrico proporciona
esta exposicin adecuada a condicin de ejercer una contratraccin sobre el hgado que se mantiene hacia arriba.
Para obtener esta elevacin heptica sin inmovilizar un
trocar, se ha propuesto suspender el hgado con ayuda del
ligamento redondo. Esta suspensin se realiza con un hilo
montado en una aguja recta, que se introduce por va percutnea y que se coloca lo ms cerca posible del apndice
xifoides. El hilo se anuda sobre una torunda en el exterior
de la pared abdominal [64] .

15

E 40-950  Colecistectoma y exploracin de la va biliar principal por laparoscopia. Tratamiento laparoscpico de la litiasis de la va biliar principal

que se deben extraer y no correr el riesgo de un


desgarro de los ngulos de la incisin por la extraccin
no.
forzada de un clculo de gran tama
Los autores de este artculo realizan la coledocotoma
(con tijeras o con bistur de hoja retrctil) exactamente
en el eje del instrumento que se introduce en el trocar de
trabajo paramedial izquierdo, que corresponde a la mano
derecha del cirujano. En la mayora de los casos, esta incisin es ligeramente oblicua respecto al eje de la va biliar
principal. La incisin es perpendicular a la aguja que se
emplea para el cierre de la coledocotoma, con el portaagujas introducido por el mismo trocar.

T2

T3

Extraccin de los clculos

T4

B
Figura 18.

Coledocotoma (A, B).

Identicacin y preparacin de la cara


anterior de la va biliar principal pedicular
Son ms o menos fciles, dependiendo de la inltracin adiposa y la inamacin del pedculo. Aunque hay
que ser prudente con cualquier electrocoagulacin realizada cerca de la pared biliar, es indispensable tener una
visin clara y no hemorrgica de la pared antes de la abertura del coldoco o del conducto heptico comn. La cara
anterior de la va biliar principal debe exponerse a lo largo
de unos 2 cm para no verse obstaculizado por el peritoneo pedicular durante el cierre. La abertura de la va biliar
principal puede realizarse con tijeras o con bistur de hoja
retrctil. La eleccin de la orientacin de la incisin respecto al eje de la va biliar (vertical o transversal) es objeto
de controversia. Si la va biliar principal est dilatada, lo
que es lo ms frecuente en las indicaciones de la coledocotoma, es probable que la orientacin de la incisin no
tenga ninguna importancia. Se supone que la incisin vertical permite realizar con ms facilidad una ampliacin
no de los clculos. Las reglas que
dependiendo del tama
deben respetarse para garantizar la calidad del cierre posterior y la prevencin del riesgo de estenosis secundaria
son:
evitar cualquier lesin de la pared biliar posterior, sobre
todo si se emplea el bistur de hoja retrctil;
no superar ms de la mitad de la circunferencia total de
la va biliar si se realiza una incisin horizontal;
no realizar una diseccin excesiva de las paredes de la
va biliar para evitar cualquier riesgo de isquemia secundaria;
no realizar una coledocotoma vertical si el calibre de la
va biliar est en los lmites de la normalidad;
aumentar quirrgicamente la coledocotoma a
demanda dependiendo del calibre de los clculos

16

Las condiciones de extraccin de los clculos son muy


variables. De forma esquemtica, puede decirse que mientras que el mtodo transcstico se da prioridad al control
radioscpico, en la coledocotoma se preere el control
coledocoscpico. El dimetro del coldoco permite siempre la utilizacin de coledocoscopios de mayor calibre,
de alrededor de 5 mm. Estos instrumentos son ms robustos que los coledocoscopios ms nos y, sobre todo,
poseen un canal de trabajo que permite simultneamente
una irrigacin intracoledociana adecuada, as como el
paso de una sonda de cesta para la recuperacin de los clculos bajo control visual. La visualizacin de los clculos
en el coldoco es an mejor si se utiliza una de las pinzas
de prensin para garantizar una hermeticidad relativa de
la coledocotoma alrededor del coledocoscopio.
La situacin ms satisfactoria es la salida espontnea del
clculo o clculos durante la abertura del coldoco. Esta
situacin es posible, por lo que hay estar atento durante
el control laparoscpico a partir de esta abertura.
Los clculos pueden salir por expresin mediante la
realizacin de maniobras externas con un instrumento
romo sobre la cara anterior de la va biliar de abajo hacia
arriba. Este mtodo se aconseja si el clculo o clculos son mviles en la colangiografa. Para la extraccin
de los clculos, se puede utilizar una pinza fenestrada
introducida en la va biliar (Fig. 19). Se debe saber
que una pinza recta introducida por el trocar epigstrico desciende hacia la va biliar baja. Los autores de
este artculo han utilizado en varias ocasiones para esta
exploracin con pinza el juego de pinzas de Mirizzi,
adaptadas en principio para la ciruga por laparotoma.
Si es necesario, se pueden utilizar estas pinzas retirando
el trocar de 5 mm epigstrico, introducindolas a travs
de la pared, y garantizando la hermeticidad del neumoperitoneo mediante la compresin temporal con el
dedo.
Se puede realizar la extraccin con una sonda de Dormia bajo control radioscpico, aunque la fuga del
producto de contraste por la coledocotoma requiere
efectuar mltiples reinyecciones.
La extraccin de los clculos bajo control coledocoscpico requiere una segunda cmara y un segundo
monitor. El coledocoscopio se introduce por el trocar
de 10 mm situado bajo el reborde costal derecho. El
extremo interno del trocar se coloca en contacto con
la coledocotoma, lo que permite introducir directamente el coledocoscopio en la va biliar principal. La
presin de irrigacin en el interior del coldoco pronos y
voca la movilizacin de los clculos ms peque
no es infrecuente que este simple lavado permita la
salida de los clculos al lado del coledocoscopio o en
el momento de su retirada (Fig. 20). Si los clculos no
salen por lavado, es necesario emplear una sonda de
Dormia introducida por el canal de irrigacin (Fig. 21).
Existen en el mercado endoscopios provistos de un
canal de trabajo de 2 mm, lo que permite el paso sin dicultad de una sonda de Dormia a la vez que se conserva
un buen ujo de irrigacin. Con la ayuda asociada de
los movimientos de rotacin del coledocoscopio sobre s
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Colecistectoma y exploracin de la va biliar principal por laparoscopia. Tratamiento laparoscpico de la litiasis de la va biliar principal  E 40-950

T2

T3

A
T2

T3

B
Figura 19.

Extraccin de los clculos con una pinza (A, B).

T2

T3

Figura 20.

Extraccin de los clculos por lavado.

mismo y de la exin de la punta, el cirujano sita el clculo que se quiere capturar en el centro de la pantalla.
El segundo ayudante introduce la sonda de Dormia en el
canal de trabajo y la desciende por debajo del clculo, con
la cesta abierta, bajo control visual. Pueden emplearse dos
mtodos para capturar el clculo, la retirada de la sonda
nos movimientos
de cesta, a la que se imprimen peque
de torsin sobre su eje, o la retirada en monobloque
de la sonda y del coledocoscopio. El cierre de la cesta
atrapando el clculo se realiza bajo control visual y el
conjunto endoscopio-sonda se retira bajo control laparoscpico hasta ver salir el extremo de la sonda de Dormia
con el clculo en su interior. La maniobra se repite todas
las veces que sea necesario (Fig. 21).
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Figura 21.
mia (A, B).

Extraccin de los clculos con una sonda de Dor-

Los clculos enclavados en la va biliar baja son


sin duda los ms problemticos, en particular cuando
parecen incluidos en un receso de la porcin baja del
coldoco. Es probable que existan muchos ms clculos
enclavados debido a malas maniobras de exploracin
por el cirujano que enclavados de forma espontnea.
Nunca deben descenderse a ciegas instrumentos en la
va biliar sin haberse asegurado previamente de que no
conllevan el riesgo de empujar y bloquear un clculo
en la zona baja del coldoco. Un mtodo elegante es
recurrir a los aparatos de litotricia de contacto hidroelectroltico o al lser pulsado. Pocos centros, salvo los
que trabajan directamente junto a servicios de urologa,
pueden disponer de este tipo de material. Los resultados son excelentes, con la extraccin completa de los
clculos (10-20 mm de dimetro por lo general) y una
hospitalizacin media de dos das [65] . Si no se dispone
de este material, como es frecuente, se debe recomendar
encarecidamente la conversin. Las dicultades que se
encuentra el cirujano son las mismas para el endoscopista y el paciente se vera expuesto al riesgo de una
reintervencin si fracasa el procedimiento.

Control peroperatorio de la ausencia


de clculos en la va biliar principal (Fig. 22)
La coledocoscopia es el mtodo de control de la
ausencia de clculos en la va biliar principal tras la coledocotoma. Se recomienda controlar en primer lugar las vas
biliares altas intrahepticas, porque puede producirse la
migracin ascendente de los clculos durante las maniobras de exploracin. Para evitar las dicultades de una
exin importante de la punta del coledocoscopio y los
riesgos de un traumatismo por dicho instrumento, para
esta exploracin de las vas biliares altas los autores de este

17

E 40-950  Colecistectoma y exploracin de la va biliar principal por laparoscopia. Tratamiento laparoscpico de la litiasis de la va biliar principal

artculo preeren modicar la exposicin e introducir el


coledocoscopio por el trocar umbilical en el que se encontraba la ptica del laparoscopio. Basta con cambiar las dos
vas de acceso para ambos endoscopios. La introduccin
del coledocoscopio por el trocar umbilical permite ascender sin dicultades a las vas biliares altas, que hay que
tratar de explorar de forma completa y sistematizada. Si
en esta etapa se descubre un clculo intraheptico, lo ms
sencillo es movilizarlo y, si es posible, extraerlo con ayuda
de una sonda con baln de Fogarty. El control de la va
biliar baja se realiza de abajo hacia arriba despus de haber
identicado el oricio papilar.

Cierre de la coledocotoma (Figs. 23 y 24)


Existen tres posibilidades: cierre de la coledocotoma
sobre un drenaje biliar externo en T, cierre de la coledocotoma con la cobertura de un drenaje biliar externo
transcstico y cierre primario de la coledocotoma sin
drenaje biliar externo. El drenaje externo mediante un
drenaje en T est indicado en caso de colangitis con
pared coledociana inamatoria, de maniobras de extraccin potencialmente traumatizantes para la papila y de
clculos mltiples o fragmentados por la extraccin.
Cierre sobre un drenaje externo en T
Se escoge siempre un drenaje de ltex de calibre n. 10
o 12. El drenaje puede introducirse en su totalidad en el

Figura 22.

Coledocoscopia.

abdomen si este mtodo resulta ms sencillo. Los autores


de este artculo slo introducen su extremo en T con una
longitud de la rama vertical suciente por el trocar adicional colocado justo encima de la va biliar. El extremo
distal del drenaje se obtura con una pinza para evitar la
fuga del neumoperitoneo. Las ramas de la T se han preparado previamente seccionndolas en sentido longitudinal
para que sean ms exibles con vistas a la extraccin posterior del drenaje. Una longitud de 1-2 cm para cada una
de las ramas horizontales es suciente. Se han descrito
procedimientos tcnicos para la introduccin del drenaje
en T en la va biliar. Suele bastar con sujetar el extremo
de una de las ramas de la T y empujarla hacia la va biliar
alta hasta que toda la longitud de la rama horizontal de
la T est en la luz biliar. A continuacin, se retira la pinza
y se tracciona con suavidad del drenaje por su rama vertical para colocar las dos ramas de la T a ambos lados de la
coledocotoma. El drenaje se sita en el ngulo externo de
la coledocotoma (abertura horizontal) o hacia su ngulo
superior (abertura vertical) con o sin punto de cierre del
ngulo a nivel del que se ha colocado. La coledocotoma
se cierra con puntos separados o con una sutura de hilo
trenzado reabsorbible 5/0. El hilo trenzado tiene el inconveniente de deslizarse peor que un hilo monolamento;
sin embargo, es ms fcil de manipular y de anudar. Para

Figura 24. Cierre de la coledocotoma mediante una sutura


continua de hilo reabsorbible.

T2

T5

T2
T2

T3

T3
T4
T4

Figura 23. Cierre de la coledocotoma.


A. Sobre un drenaje de Kehr.
B. Con drenaje transcstico.
C. Sin drenaje.

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Colecistectoma y exploracin de la va biliar principal por laparoscopia. Tratamiento laparoscpico de la litiasis de la va biliar principal  E 40-950

garantizar la hermeticidad de la sutura, se puede inyectar


suero por el drenaje en T bajo control laparoscpico. Un
mtodo sencillo consiste en comprimir el drenaje de ltex
con una pinza de prensin hasta su salida de la va biliar, lo
que permite el paso de un punto adicional en los bordes de
la coledocotoma. Cuando se relaja la presin sobre el drenaje, su elasticidad garantiza la hermeticidad de la sutura.
El drenaje se exterioriza por el oricio cutneo del trocar
que ha servido para su introduccin a lo largo del reborde
costal derecho. Se aconseja dejar un bucle intraabdominal
de seguridad para evitar que el arrancamiento del drenaje durante los cuidados postoperatorios o por el propio
paciente. Se ja con solidez a la piel, pero sin comprometer su permeabilidad. Algunos autores han propuesto
que el drenaje no se coloque hasta el nal de la intervencin para evitar su salida de la va biliar por una maniobra
intempestiva durante la colecistectoma.
Sutura primaria de la coledocotoma con drenaje
transcstico
Este mtodo permite una sutura protegida de la va
biliar principal y evaluar la hermeticidad de la sutura.
Nunca se ha demostrado que la morbilidad de un drenaje transcstico sea menor que la de un drenaje en T.
Los cuidados y la vigilancia postoperatorios son los mismos. Este mtodo combina de hecho los riesgos de una
sutura del coldoco y los inconvenientes del drenaje biliar
externo.
Sutura primaria de la va biliar sin drenaje
El drenaje externo de la va biliar se complica en alrededor del 5% de los casos [66] . El drenaje biliar tiene una
morbilidad sptica especca [6668] . El cierre primario de la
coledocotoma se recomienda si la pared coledociana es de
buena calidad y si se tiene la certeza de haber logrado una
eliminacin de todos los clculos de la va biliar principal,
sin traumatismo de la papila [6668] . La sutura propiamente
dicha de la coledocotoma no presenta particularidades
tcnicas. Puede realizarse con puntos separados o con
una sutura continua, con hilo monolamento o con hilo
trenzado reabsorbible 5/0. Los extremos de la sutura continua se anudan a nivel intracorpreo o se bloquean con
peque
nos clips reabsorbibles (Lapra-Ty). Se puede controlar la hermeticidad de la sutura y la ausencia de clculos
de la va biliar utilizando un producto de contraste al que
nade azul de metileno, inyectndolo por el mu
nn
se le a
cstico, como en la colangiografa clsica. Si la sutura es
hermtica y se renen las condiciones para un cierre prinn
mario sin drenaje, a continuacin se cierra el mu
cstico con dos clips.
no caliSe puede colocar un drenaje aspirativo de peque
bre detrs del pedculo heptico, exteriorizndolo por
el oricio cutneo del trocar lateral derecho. Este drenaje permite una vigilancia postoperatoria precoz de la
ausencia de fstula biliar y se retira a las 48 horas del postoperatorio.

Complicaciones peroperatorias
de la coledocotoma
Las principales dicultades que se encuentran durante
la coledocotoma corresponden a la extraccin de los clculos. Una complicacin relativa de esta extraccin es
la fragmentacin de un gran clculo nico en mltiples
fragmentos, que deben recuperarse. Una segunda fuente
de complicaciones es la propia incisin de coledocotono debe ser siempre inferir a la mitad del
ma. Su tama
dimetro de la va biliar principal. El cierre debe ser hermtico de entrada. Una abertura excesiva y una fstula
biliar postoperatoria pueden causar una estenosis secundaria. La inamacin de la pared coledociana hace que
la coledocotoma sea hemorrgica, en ocasiones debido a
una hemorragia no abundante, pero persistente, de una
arteriola del borde de la incisin. La hemostasia selectiva
mediante electrocoagulacin debe lograr que este borde
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sea exange para permitir la sutura en buenas condiciones


tcnicas. La inamacin luminal del coldoco hace que la
mucosa sea hemorrgica ante el mnimo contacto de los
instrumentos: pinzas, sonda de Dormia y coledocoscopio.
Esta hemorragia intraluminal diculta la exploracin por
coledocoscopia y hace que la comprobacin de la ausencia de clculos sea ms imprecisa. Una hemorragia ms
importante puede causar una hemobilia postoperatoria,
con obstruccin relativa de la va biliar principal y del
drenaje biliar externo por cogulos. La hemobilia puede
ser una causa de colangitis postoperatoria, que siempre
es grave. Para evitar esta complicacin, se recomienda
proceder con mucha prudencia y suavidad en caso de
inamacin pedicular. La hemorragia debida a la inamacin de la mucosa de la va biliar principal es una
indicacin para escoger un drenaje en T de gran calibre
(mayor del calibre 10 o 12 habitual) para el drenaje biliar
externo.

Postoperatorio
Despus de la exploracin de la va biliar principal,
el control de la amilasemia y de la lipasemia slo tiene
utilidad si existen sntomas dolorosos sugestivos del diagnstico de pancreatitis postoperatoria.
La vigilancia postoperatoria general y local depende de
la tcnica utilizada. Si se ha empleado una va transcstica
o se ha realizado el cierre primario de la coledocotoma,
se considera que la ausencia de clculos en la va biliar
se ha logrado de forma peroperatoria. A priori, no est
justicada ninguna exploracin biliar. La vigilancia del
drenaje aspirativo subheptico comprueba la ausencia de
cualquier fstula biliar.
La presencia de un drenaje biliar externo postoperatorio
requiere una vigilancia especca. Lo primero que debe
vigilarse en un drenaje biliar externo es la cantidad de
material recogido:
si la cantidad recogida por el drenaje es escasa, hay que
vericar que no est acodado, que su jacin en la piel
no est demasiado apretada y que no haya una fuga
biliar en el drenaje aspirativo que se ha colocado detrs
del pedculo al nal de la operacin. Ante la mnima
duda, y sobre todo si los signos clnicos o biolgicos
lo sugieren (dolor, ebre, trastornos de las pruebas de
funcin heptica [bilirrubina, fosfatasa alcalina]), hay
que adelantar el control colangiogrco para vericar
que el drenaje est bien colocado en la va biliar. Un
desplazamiento precoz del drenaje es casi siempre una
indicacin para reintervenir al paciente. El drenaje de
la bilis se realiza por gravedad en un recipiente dejado
a presin normal;
si la cantidad recogida por el drenaje es elevada, superior a 600 o 700 ml/24 h, se debe sospechar un obstculo
proximal y, en primer lugar, un clculo residual. El
diagnstico se realiza mediante colangiografa. La magnitud de la fstula biliar puede tener consecuencias
metablicas rpidas (deshidratacin, prdida de sodio
y de bicarbonato), que se toleran peor en los pacientes
ancianos. Las prdidas se compensan preventivamente
mediante aportes intravenosos u orales.
Se realiza una colangiografa de control por el drenaje
biliar externo de forma sistemtica. Si no existen signos
particulares, se efecta 3-4 das despus de la operacin.
La ausencia de anomalas durante la colangiografa de
control permite que se pince el drenaje 24 horas despus
de la colangiografa y el alta del paciente con el drenaje
pinzado. Es importante que el drenaje se deje siempre
abierto en las 24 horas posteriores a la colangiografa de
control, debido al riesgo de infeccin de la bilis con microorganismos que pueden ser resistentes. Un pinzamiento
demasiado precoz del drenaje despus de la colangiografa puede causar una colangitis grave. No se recomienda
asociar sistemticamente una prolaxis antibitica a esta
colangiografa. Cuando se pinza el drenaje, se aconseja

19

E 40-950  Colecistectoma y exploracin de la va biliar principal por laparoscopia. Tratamiento laparoscpico de la litiasis de la va biliar principal

mantener todava al paciente vigilado 12-24 horas, con el


n de comprobar la tolerabilidad: ausencia de dolor de
tipo biliar y de ebre.
Los drenajes biliares externos, transcsticos o drenajes
en T, se retiran en las consultas externas. Para su retirada
sin complicaciones, es necesario que se hayan constituido
alrededor del drenaje adherencias peritoneales, que deben
evitar cualquier fuga de la bilis a la cavidad peritoneal.
Para que se formen estas adherencias, es preciso tener en
cuenta la eleccin del material (drenaje de ltex y no de
silicona), la tcnica quirrgica y el tiempo necesario. Los
drenajes de silicona y la ciruga laparoscpica crean menos
adherencias. Se recomienda un perodo de 3 semanas para
la retirada de un drenaje biliar externo colocado en una
ciruga por laparotoma.
Las complicaciones a largo plazo son excepcionales,
como las estenosis de la va biliar (0-1%) o los abscesos
por clculos perdidos en la cavidad abdominal [68] .

[3]
[4]

[5]

[6]

[7]

[8]

Otros mtodos
Esnterotomas peroperatorias
Este mtodo recurre a otras competencias aparte de las
propias del cirujano. Para la esnterotoma antergrada,
el cirujano introduce el esntertomo de abajo hacia
arriba [69] . Es necesario tener un control endoscpico de
su posicin intraduodenal. La esnterotoma peroperatoria para el tratamiento de un clculo diagnosticado por la
colangiografa supone desde el punto de vista logstico disponer de un endoscopista que pueda acudir en cualquier
momento. Desde el punto de vista tcnico, el decbito
supino no es la posicin habitual de los pacientes para la
esnterotoma. En un estudio comparativo aleatorizado,
la morbilidad era del 6,5% [70] . Otra opcin consiste en realizar la esnterotoma durante la misma anestesia, al nal
de la intervencin laparoscpica. En ese caso, el paciente
se puede colocar en decbito prono. Esta estrategia diagnstica y teraputica tiene la ventaja de limitar los riesgos
del cateterismo de la papila exclusivamente a los pacientes en quienes se conrma la existencia de clculos en
la colangiografa. No evita los riesgos a largo plazo de la
esnterotoma [71] .

Endoprtesis
Una alternativa al drenaje biliar externo que permite
evitar la prdida biliar postoperatoria consiste en colocar durante la intervencin una endoprtesis coledociana
transpapilar [72] . La prtesis debe retirarse de forma secundaria por endoscopia 15-21 das despus.

 Conclusin
La ense
nanza de una tcnica es un compromiso de
requisitos y de experiencia. Los requisitos deben aportar su nivel de evidencia. La experiencia constituye un
conocimiento sin pretensin cientca. Sabiendo que la
colecistectoma es la primera operacin laparoscpica
para muchos cirujanos, en este artculo se han tratado de
documentar siempre que ha sido posible los niveles de
evidencia cientcos que permitirn proporcionar unas
recomendaciones tcnicas sobre la ciruga laparoscpica
biliar y ayudar al cirujano a realizar el tratamiento quirrgico de su paciente.

[9]

[10]

[11]

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F. Borie, Professeur de chirurgie digestive, chirurgien des Hpitaux (frederic.borie@chu-nimes.fr).


Service de chirurgie digestive, hpatobiliaire et pancratique, Centre hospitalier universitaire Carmeau, 30090 Nimes, France.
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo: Borie F. Colecistectoma y exploracin de la va biliar principal por
laparoscopia. Tratamiento laparoscpico de la litiasis de la va biliar principal. EMC - Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo 2014;30(4):122 [Artculo E 40-950].

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Algoritmos

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complementarias

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