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DR!

NA
MlRn PALOMARES
VERNICA
V!LLEN,\

[Inidad de

Fundacin Ca!11zPro

al \ji110 FiSIiFOdo

RESUMEN
Ennue~tf(j rlicdio tSistetsc,JSo conocimiento acerca de los contenidos y procedimientos
evaluacin
Insuficiencia

de
en pacientes fisurados, Actualmente ]a evaluacin se centra en la
Vclofarfngea (TVFj, En este trabajo se presenta mr Protoco!o de cv,t111acin
dela IVF para pacientes portadores de fisura Jabiopalatina, de administl"a-

tin

actua1 en ]a unidad de
de Ja Fundacin Gantz, Santiago, Chile. E1 Protocolofucsomctdo a amilsis estadsticos prcJimnarcs de
confiabilidad, cncontriln-

dosc resu1tados favorab!cs, Se discuten t:; aportes, implicancia" c1nicas y proyecciones de la


presentacin efectuada.
Palabras clave: fisura labiopa!atina,
evaluacin
insuficiencia

In ur cnvitomcnL

therc is 21m\' ]evel 01' knO\v!cdge about con\ents and procedures of


asscssme1it in paients \vlth a ekfL Aetua1)y, he eva)uatioJ] is ecnterccl
around
(VPI). ln this work, a protoco] 1Sprescntcd for eva]ua~
tion 01' VPI for paticnts wjt11deft
no\vin usc.in the
scctim;,
De FundacioJ] Gantz in Santiago, Chile, The pro toco] was submitted 10 slatistica]
analyses of
2nd reJiability. 2nd he rcsu!ts wcrc favomublc. Contributlon. cniea!
mplications and nfbenee.
for a Jater discussiOlL
Rey terms: cJcft ip and palatc, specch-1anguagcas~cssme11t, velophar}'ngcal

Correspondencia:
Flga. L"ic. Drina A1nrez, Unidad de FOl1oaudioJogf!LFundacin GantL EJ Lazo 8545. PudahDeL
Chile.
Emal!:
Agradecimientos:
La asesora estadstica de este artculo estuvo a cargodeJ Sr. Andrs Av!\rc;z,

Rerisla

Chilcno

de FOl1oo!idiulo,r,a 'li!. 5! N"2/

diciembre

de 2004

41

Ls

sid

de ev;lciJlen los
discutido en d 5mbiw
los aos 60 se
la denominacin "sndrmne

fisura
1996)

de los
fisurados, que no se imita a] trastorno
labio. "A medida que el ndo crece se
nuevos sntomas, que son bnlo

co del
ms notorios cuanto menos se
la voz, de la facies

actuado con distintas


tempranas: lrastornos.dc) ]labl,t de
y
de la audicin..
!.\
sehala que el error notable
de los
fjsuraclos
estaba dado por
nasaliz3cin del habla y de
VOL que se debla
a un
'J
consenso en las definiciones de la
en los
1.-<os
de habl] que parecen causar las dificultades
fjsurados est{n relacionadas con
concepto que se ha cstab!ecido
con.1Oaspecto centra] del
actuaL Para
los errores re1acionade] habla norma]
dos con TVE es necesario
los mecanismos de
Y' los
aspectos que se a1teran cuando
fisura
El tracto voca] se concibe COInoun modificador dd [Ono. pero
representarse tambin
como un sisterna de vlvulas con un
en ]a articulacin. Existen tres
de constriccin donde se modifica !a corriente de aire
de los
con una actividad
a nivel de la
el rea
queaeta conectando
la naso de la
PorItimo, la vlvula oraL donde la salida del ,re es
controJadamediante el movimiento de
labios y mafldfbula. en relacin entre si y con
denticin. Esto
que el aire
obstruccin
y
o detenido
De acuerdo u este
en el
fisurm]o
con IVF se
en una
parte del tnrcto yoca]
de la I\iF incrementndose
la
en una
inferior
en un esfuerzo por detener hr corriente de aire. Una vez
(ida esta constriccin.
la vlvula ora! no necesita controJar
saIida de aire, por lo que
Hwvimientos
son otnitidos, Adems, decrece la
de las
producto del cambio en la
de la corriente de aire fnera de la
Con el fin de
lllantener la vibracin de las cuerdas voca]cs, que resu)ta en la
de la voz. la
de
aire
estas
debe exceder la de las cuerdas vocales. As, la coordinacin
y la rnoviidad de as cuerdas vocales
un rol en la mantencin de ]a VOL
adems. La
J volumen de! tracto vocal
La Insuficcnci3
a toda alteracin estructura! de! ,,'clo o de las
a nivel de la
En esta zona no existe
suficiente para
el cicrre del
esfnter
quc debe
firmemente durante la emisin dcfor\emas ora]es,intcITurnla contnuidad de la cavidad nasa] con ]a
Otros patrones de
cIerre
se observan en fen6menos
e! bostezo o el
La IVF est presente en
mente en el 20S{,del total de
EJ cierre
afectado como consecuencia de una gran gama de etiolopor ende, en la cHnica es necesario definir la natraleza del trastorno y
un sistema
taxonmlco (de
que
relacionar la causa con determinadas a1teraciones del habla
y patrones de cierre
&
De este modo, la IVF dcbe diferenciarse de

A)
iIU;,

fisura labiopalatina se consideran 10s


bilateral de
+ fisura vc1opaIatina, Fisura velar.

c1 trmino

De acuerdo a cs1udio (no publicado)


portadores de fisura lnbiopaialina.

42

n::ilizado

en Fundacin

Rcvista

Fisura lniJatera] de abio + Fisura vduinL.


ve1up:d.Jtimr. Fisma \lIbmucosa.
G:ml;. en el
2CKil, con una mueslra de 256 pacientes

ChilfllO de

/ l/O!, 5/ \ir'2/ diciembre

de 20(!.1

El>!
que ..resultanen.un
del control motor o
inadecuada en ]a
)' afecta el cierre durante los
actos
y el hab]a
El habla del
e Insuficiencia
usualmente
errores
en
de IVF: emisin
consonantes orales debiIes
articu1aciones
1996)
La
es la excesiva rcsllauc1a nasal clunmte )a
de \'ocaJes 'y' consonantes oraJes,
a menudo con escape nasal de aire, I-{abimalmcntc es causada por IVF en
fisurados,
La csinnasa!
al escape
de aire desde la cavidad nasa] hacia afuera
de
nariz, Puede ser visible
audible y se asocia a la
dc consonantes de alta
fricativas y
La
inrmoral
se dclne como una
de
intnlOra) en
de
emisin nasai, que genera la
de consonaesora!cs dbiles" Los nwvirnientos
asocio"
a
que
s.er nasa1es
faciale::<
desarroHadas en un intento del individuo por evitar la emisin
de aire durantela fonacin,

Las articulaciones

son errores que derivan de los intentos inconscientes de


La articulacin de
hacia puntos m.2scercanos la fuente de
de!

con IVF para

os
los

de aIta

el movimientode la vlvula
se

habitualmente In
o
y los fonemas fricativos

por ende,
rns frecuentes
(Ysun:[a &
Este
articulacin no satisface ni compensa eficazmente el habla de!
fisurado, sino por ej con"
trano,
an ms su
Las
anicuIatorias suelen asociarse
con IVF severa
&
con IVF leve~
Las tcnicas de
llan sido d.ivididas c.n indirectas
directas,
Las tcnicas de determinacin indirectas son las que
o
ele le
son

CAItmann, 1
cios en

En

otras

las mediciones indirectas consideran ]os errores

de IVF descritos con anterioridad,


Las tcnicas directas son las que
O todos los rnovimientos del esfnter
Las observaciones directas se enmarcan en dos
bsicas:

')'
Actualmente se describen dos
que permiten la observacin anatmica y funcIonal de los componentes de] esffnter
Ja naso~
y la
Ambas tcnicas son
y
visuaizar
de! esfnter
en reposo y en movimiento, clicitando muestrasde.habh
La
consiste en introducr una fibra
por la fosa nasal ms permea~
del
}:
obtener una visin
del esfnter
en fonacin,
En nuestro
es la tcnica mayormente
en la evaluacin
de IVF, debido a que es ms accesible}
cuantificar e]
y las caractersticas del
hiato durante la fonadn,
La
utiliza rayos X y un medio de contraste:
vsuaHzar las eSlruc[uras del esfnter en los
frontaL lateral y basa] durante el habla,
Desafortunadamente.
de los
descritos provee por S] solo informa..
Cinsuficiente para efectuar un
ele la IVE
Existe consenso en la Iteratura sobre la
de la
de un instrumento de
evaluacin de
para este grupo de
&
Grun\veJL
La evaluacin
de los individuos
de fisura
es
uciaI en la
Indirecta de la
oausenci; de IVF y de los pasos
a
Es necesario que el proceso de evaluacin sea minucioso 'J
con eJ fin de detectar
(as causas reales de las alteraciones
Chilena

dr; F'onoolldio!og{a

/1/0/. .')/ V' 2/ diciembre

de 2004

un
Pannbacker &

DemarL Bzoch, Da!y,

de evaluacin de la IVF

En el a110 1998 una revisin realizada

en el Reino Unido estDbleci

el

GOS,SP,ASS. 98 (Protocolo de Evaluacinpara trastornos de! habla asociados lfisura


disfuncin
del Great Ormond Street
fOl"
como una herramienta
para
clnicos y de investigacin, Esta revisin analiz
por 6 centros en c1Reino Unido (SeU,
& Grumvc]],
En nuestro medio no existen
al respecto, Escasamente se hace mencin a
t'[[v.sde pginas \veb. como ]a de 13FacuJtac!de
de la Universidad de Chile, a travs
del LR.M.A,D.E.M.A, que el
de las alteraciones de la voz cnlos
risurados
un examen

y la realizacin de exmenes
de] veJo del
(FJores. referencia web).
dcla Fundacin Gantz. en relacin a

cHnieo

de Vaters para tJsuras


La experiencia clnica de JaUnic13d dc
1;1.evaluacin de
fisurados con compromiso velar, se realizaba, hasta el ao 1999, mcdirmte una
poco fonnaL
se deterrninaba la
o ausencia de emi:;;in nasal
visible y rinoJaha abierta
de la voz), mediante el uso de
de GlatzcJ. /\dems se
efectuaba una
de la resonancia de!
No se haban establecido an

ni

para

cada

aspecto a eva1uaLAdiciona1mentese determinaban los errores de

articulacin cornetidos.
La poca concordancia de los resultados obtenidos en las evaluaciones
con
los exmenes
realizados a los pacientes y' la limitada infonnacn
por
cl
con esta
nev al equipo a poner en
en mayo de! ao 2000
ul1amodificacin del Protocolo de Evaluacin "Weighted Va1ues for
Associa!ed
\virh VcJopharingeaJ
traducido del Seminario Auditivo de Me \Villiams &
\VilIiaIl1S & Philips, 1979), El Protocolo inciua la evaluacin y valoracin de los
emisin nasal. movimientos faciales asociados. nasalidad. aniculacin y fonacin, La suma total de
los
de cada uno de os
evaluados era un indicador que
clasificar el
mecanismo
de]
En una inquietud por
y hacer eficiente ]a evaluacin de ]a IVF y considerando ]a carenciade instrumentosorientadosa este
en nuestro medio. se decidicollS-

truir un nuevo
de,evaluacin de la insuficiencia
rescatando los aportes de]
Protocolo de Mc \ViJ1iams~En este proceso se estudiaron las definiciones
de los
en
de IVF (Pratter &
1986: Shprlnczen, 1987: Me Williams & Phillips, 1990: Yscll1za &
I992:
1996, Morrison &
)' se especificaron los criterios de evaluacin clnica y
de cada uno de ellos,
Finalmente seacord6un
que comenz a aplicarse el ao 2002.
El presente artculo tiene e!
una
al
de la evajuacin fonoaudio1gica de
con fisura de Jabio y
as datos que sean
por diferentes clnicos, Para eJjo se p]antearon los
Genera]
Presentar
un
pacientes portadores de fisura
UDcentro de atencin de

de eva!uacin fonoaudiolgica de insuficiencia


para
de administracin actual en ]a unidad de fOJloaudiolofisurados.

Protoculo introducido a Chk por Ja fonodndilog. Karcn


cado

44

(;11el ao 2000 por IDS rono;mdiJogas

Karcn

Ruista

Goldshmied

Go1dshmicd. Documenlo no publicado, traducido y mocEiiy i\lina

Pa!omarcs,

Fundacin

Ganll.

Chilena de Fi>nomui(,log/a / j/{}I, 5/ N" 2 / dicicmbre

de 2004

1,
2,

Demostfrii'T\/riTiclcz'estadsCa
prtcIdee'val11C
d
insuficiencia velofarngea para pacientes portadores de fsura
Demostrar en forma preliminar la confabilidad interexaminadores del protocolo de evaluacin fonoaudiolgicade insuficiencia velofarngea para pacientes portadores de fisura velopalatina.

DEL PROTOCOLO DE
LA INSUFICIENCIA VELOFARNGEA

DE

El protOcolo se aplica individualmente al paciente mediante un procedimentoque establece


generales, re]acionados con el lugar. material y contexto de la evaluacin, adems de los
requisitos propios de] paciente a evaluar.
Los parmetros incluidos en el
de evaluacin son,'emisin nasal, la que puede ser
visible en forma inconsistente o consistente, audible y/o presentarse como. turbulei1cia nasal;
intraoral; fiwvimicntos
asociados; resonancia de la voz, la que puede ser normaL
hiponasal, hipernasal o mixta: y compenmciones articulatorias.
Cada parmetroevaluadorecibe una puntuacin.El nmeroo indica ausenciadel parmetm, el nmero que se presenta en grado leve, el 2 moderado}' el 3 severo. No se entrega puntaje
al parmetro cornpcnsaciones aniculatoras, solo se consigna la presencia o ausencia de estas.
Los puntajes correspondientes a cada parmetro deben sumarse. El puntajc total obtenido es
el resu]tado final de la evaluacin de t IVF y sugiere el mecanismo velofarngeo que presenta el
paciente. De este modo, un pUi1taje bajo (O punto) se relaciona con lin mecanismo velofarngeo
es decir, sin TVE mientras que puntajes a1tos (cercanos o superiores a 7 puntos) con un
mecanismo velofarngeo insuficiente.
En el anexo 1 se presenta el formato del Protocolo y en el anexo 2 se entregan las definiciones de los distintos parmetros. as como las instrucciones para su adminisrracin.

ANALlSS ESTADSTICOS DEL PROTOCOLO


El protocolo de evaluacin de la insuficiencia ve10farngea fue sornetido a anlisis estadsti~

co preliminaL considerando los criterios de validez y confiabilidad, EJ primero se estableci efectuando una correlacin entre e] protocolo de evaluacin de la IVF ':'el examen nasofaringoscpico.
tcnica directa y objetiva de evaluacin de la IVF, que se constiruye en una medicin adecuada de
cornparncin.
La confiabilidad de] protocolo fue establecida evaluando la concordancia de las evaluaciones efectuaclas,apJicando el protocolo de evaluacin de la lVF, por tres fonoaudilogas de la
Unidad de Fonoaudiologfa, entrenadas y con experiencia en la atencin de pacientes fisurados.

MTODO
1.

Validez estadstica preliminar

El estudioestadfstico preliminar de validez se efect considerando las evaluaciones de 50


portadores de fisura velopalatina no sindrmica que consultaron a la Unidad de FonoauReY'iSla Chilena de Fonoaudiologa

/ V()I. 5! Ni 2! diciembre

de 2004

45

diologay OtotriJidlaringologade
IaFudacinrespecti'iiIl1ntc,cIltr
111zOy diel1ibre
de 2002. Solo se consideraron pacientes sometidos a ciruga primaria de palada'!', no aquel10s
sometidos a ciruga de correccin de a insuficiencia ve10farngea o faringoplasta.
Procedimientos
En cada uno de los pacientes se realiz una evaluacin fonoaudiolgica consistente en un
estudioantomo-funcional de rganos fonoarticulatorios, apJcacin de una pauta de articulacin y
del protocolo de evaluacin de la TVE Se deriv a cada paciente para ]a realizacin del examen
nasofaringoscpico, de acuerdo a las conclusiones y sugerencias obtenidas en ]a evaluacin fonoaudioJgica.
La nasfaringoscopa fue realizada por el otorrinolaringlogo en conjunto con una fonoaudi]oga del equipo. Se aplic anestesia tpica en la fosa nasal ms pcrmeable del paciente, por la
que se introdujo la fibra ptica del equipo nasofarngoscopio []exib1c Olympus modelo ENF tipo
P3 con fibra ptica de 2 mm, con fuente de luz, Se obtuvo una muestra de habla del pacienle~
e1icitando la produccin de fonemas de alta presin intra01'al(lpl !tl/kl Is/) en distintos contextos
(slabas, palabras, frases, habla espontnea} Se registr la videograbacin en una cinta de video.
La valoracin de la nasofaringoscopase efectu al finalizar el examen> Se consignaron los resuJtados en un protocolo, realizando una descripcin de las estructuras anatmicas participantes en el
cierre vc]ofarngeo, indicando el patrn de cierreie! porcentaje de movimiento de as paredes del
esfnter vclofarngeo durante la fonacin, el porcentaje de insuficiencia o hiato y la lbcaJizacin del
defecto (anexo 3)
Las variables que se correlacionaron fueron el pUl1taje final arrojado por el protOcolo y el
porcenl;je del hiato encontrado en la nasofaringoscopa. Se realizaron los anlisis estadsticos
utilizando el progratna Minitab 13.0 Statistical Software, obtenindose los valores del Coeficiente
de Correlacin de Pearson,de Regresin Lineal y de Anlisis de Varianza ANOVA.
U,

Confiabilidad

estadstica preliminar

Sujetos

El criterio de confiabiJidad preliminar se estableci aplicando el protocolo de evaluacin de


]8 TVE entre junio de 2002 y octubre de 2003, a los pacientes que consu1taban en la Unidad de
Fonoaucliologa en forma aleatoria. Tres fonoaudilogas, pertenecientes a la Unidad de Fonoaudiologa de la Fundacin Oantz, con una experiencia clnica en el rea de al menos 3 aos, evaluaron a
73 pacientespor separado, empleando como criterio diagnsticoel compromisovelar y una edad
mnima de 3 aos. Posteriormente se excluy de esta muestra a los pacientes con sndrome asociado a ]a fisura y con faringoplasta. Adems no se consideraron a aqueUos que no cumplan con los
requisitos propios del paciente. Finalmente la muestra qued constituida por 46 pacientes, presentando un promedio de edad de 6 anos, con un rango entre 3 y 29 anos.
Procedimientos

Se efectuaron los siguientes procedimientos: cada fonoaudiloga evalu por separado al


paciente, solo al tratarse de pacientes de corta edad se evaJu en conjunto, sin compartir los
resultados o apreciaciones.
Se estableci como procedimiento estndar de evaluacin fonoaudioJgica un estudio antomo-funcional de rganos fonoarticulatorios, la aplicacin de una pauta de
articulacin y del protocolo de evaluacin de la IVF.
Los datos de cada una de las eva1uaciones fueron analizados cstadsticamentc uti1izando el
programa Minitab 13.0 Statistical Soft\vare. Se efectu el Two-sample Test o Test T de comparacin de medias, entre los puntajes finales de todos los pacientes evaluadospor las tres fonoaudiJo46

Revista

ChilelJa de FOl1o(lud'olog I Fo!. 5 I N 2 I diciembre

de 2004

gas, ElmisrTIl)[ocdiniicde l1lisisrilcdiarite1esffe aplicad cd uno de los parmetros


incluidos en el protocolo.

RESULTADOS

l.

Validez estadstica preliminar


Al efectuar la Correlacin de Pearson entre las variables puntaje de TVF (puntos) y porcen~

taje de hiato de la nasofibroscopa (%), se obtiene un valor de 0,743 para el coeficiente dePearson,
Este coeficiente indica que ambas variables tienen una alta correlacin, considerando la subjetividad presente en este tipo de estudio.
A travs de la ecuacin de regresin lineal y del anlisis de varanza o ANOVA efectuados,
se demuestra que no es posible utlizar una variable como predictora de la otra, esto es, el porcentaje del hiato del esfnter ve!ofarngeo no es suficiente como para poder suponer de manera exacta
n pUlltaje de IVF y viceversa.

El valor P o P-Value ::: 0,000 indica que la probabilidad que ocurra lo contrario es nula en
teora, Se puede deducir entonces que ambas variables son complementarias. Adems, se utiliz un
interva!o de confianza (Cl) y un interva!o de prediccin (P!) de! 95%.
A continuacin se presentan grficamente los resultados expuestos. Los datos se encuentran
ubicados mayoritariamente entre el intervalo de confianza y solo 2 de ellos escapan de 10 predicho
o de] intervalo de prediccin (datos out ha).
Grfico 1
Grfico de regresin lim~a]

100

50

Regresi6n
95% CI
-""-.95S{,PI
2

12

PUNTAJE VE

Il.

COl1fiabilidadestadstica prelminar

Para efectuarla comparacinde mediasentre los puntajesfinalesde las evaluacionesde


fonoaudilogas, se plante la siguiente hiptesis:
Hiptesis nula::: Ha :::No hay diferencia entre las medias o estas son iguales.
La comparacin de medias evidenci los siguientes resultados:
Revisla

Chilena

de Fonoaudiologa

/ \lol. 5/ N()2 / diciembre

de 2004

las tres

47

Tabla 1

fInales delas
1,2 Y3

evaluaciones realizadas por las


~IED'\ IJES~ ESl
FLGA. I
FLGA. 2
fLGA.3

46
46
46

3.43
3.59
3.70

2,91
3.08
3,18

DIFERENCIA

1~1'(\
CONI,'IANZA 9Sc

DE MEDIAS

-----------

""-"~~-~----

ME 1'1 MU 1'2
MU Fl . MU F3
MU F2. MU 1'3

.(1.152
-0.261
-CU09

.1.394: I.090
-1.524:1.0(3)
-jA06~1.189)

casos p- Value es mayor de 0.05, lo que indica que se acepra

U.683
0.868

Por lo tanto, se

cmnpruebaque no
diferencias
en las evaluacionesreaUzadaspor las
El !11ismoanlisis estadstico se llev a cabo entre cada uno de los parmetros incluidos en
el

no encontrndose diferencias entre las medias de ellos.

Numerosos autores han reconocido


portadores de fisura

la importancia de la
Actualmente se cuenta con procedimientos
y preciso so]o mediante
para hacerla, sin embargo, no es
obtener un
cV31uacin
que
su
Esto signitlca que es indispensable efectuar una
complemente la informacin que entregan los exmenes
Desde esta
el protoco]o parece ser un aporte
considerando que en
el
se est poniendo en marcha, a travs de] Ministerio de Salud, e1 Plan
(Atc,ncin
Universal con Garanta
que
entre otras
la atencin
tia de la fisura
Especficamente en el mbito
una imervencin precoz, una adecuada evaluacin ')' un seguimiento forma] de cada paciente, Resulta necesario, entonces. conocer
y cmo evaluar a los
fisuraelos.
El protocolo de evaluacin presentado considera una serie de
reJacionados con
TVE cu)'as definiciones son trascendentales a la hora elea evaluacAdems. enrre;w en forma sinttica

los

y procedimientos bsicos de aplicacin del

y de

de la informacirL

,
E1 anlisis estadstico al que fue sometido e] instrumento es
PUCSLO que an no
es posible determinar con certeza la poblcin universo de donde extraer las muestras
vas< Lo anterior, dado que est en proceso un registro electrnico de los pacientes atendidos en la
institucin. Igualmente se consider para cada anliss un nmero relevame de casos.
Como parte del anlisis preliminar de la validez del
se efectu una correlacin
estadstica entre el p1Jnu~jefina]
por este y el porcentc~e de hato obtenido en el examen
n3sofaringoscpico correspondiente, encontrndose una alta correlacin.De este modo,
altos en la evaluacin fonoauclioJgicacle la IVF se relacionan con
aJtos de hiato del
esfnter vclofarngeo en e] examen nasofaringoscpico y
se correlacionan ton por~
ccntajes de hiato bajos.
El anlisis de re]acin entre pumajcs medios o lmites observados (3 a 6
ms compJejo, por lo que debe hacerse caso a caso, dada la frecueme dificultad de
presentar IVF Jeves y articulaciones compensatorias,
de la
Los resultados obtenidos permiten concluir adems que ]8 evaluacin
IVF y e1 examen nasofaringoscpico son eompJementarios,
En relacin al anlisis preJiminar de confiabilidad, Hose encontraron diferencias
que el
vas entre las evaluaciones
por las tres fonoaudilogas, Lo
puede
posee criterios suficientemente definidos que hacen posible una evaluacin ms
de la IVE evidenciando as su utilidad clnica,

48

RtviSlaChilcna

dcFi:mOi)u!ioiu,,':io I Vii!.

5 I ;V" 2 I diciemhre

de 2004

N hsb(c.cs

l1eCcsiOcosidCrcotrs Jactores

\~el1tlri1cl1t

inflll en

sealado. En
trmino, Jas fonoaudi]ogas evaluadoras tienen vasta experiencia
en la dLencin de pacientes con esta patologa, lo que las familiariza con la percepcin y valoracin de los parmetros a evaluar. En segundo Jugar, han administrado el protocoJo durante n1s
de dos a'os, lo que
una destreza significativa con respecto a los procedimientos de
del mismo.
De lo anterior, se deduce la
de un entrenamiento en procedimientos de evalua(:in de la IVF, previo a la utilizacin de)
propuesto, As lo han sefalado algunas investien ]as cuales se propone la
de un entrenamiento mediante un video
vo sumado a un pequeo manual de
(Go1ding-Kushner. 1996; SeH, Hardng &

1
Desde a
del anlisis estadstico del
se requiere introducir en todos
los
de la pauta el puntaje 0, con e] fin de
efectuar anlisis
re1aciones posteriores (en el anexo 4 se presenta el formato de] protocolo con esta variacin incJuicb).
La aproximacin cualitativa a l eva1nacJn de ]a IVF
una unincacin de
criterios que permita mayor consenso en discnsionescJinicas de casos, tanto en el mbito fonoaucomo multiprofesionaL en benefclo de los profesionales y de los pacientes.
Los resultados obtenidos indican que es posible masificar ]a administracin del protocolo, lo
que resulta de suma
si se consideran dos aspectos. Primerameme, la fisura ]abiopa]atinaes
una de las rnaJformaciones crancofaciales que demanda la atencin
desde el nacimiento de los pacentes y durante todo su desarrollo, Para ello se
profesiona1es fonoandi[ogos
preparados, que cuenten con herrarnentasact.ualizadasy especficas de evaluaciny tratamiento. Por
Nrn parte este tipo de malformacin es una de las ms frecuentesen Chile con una incidencia de 1.8 x
l.000 R.N. vivos (Monasterio, 1997), lo que implica una alta demanda de atencin.
Desde otra perspectiva.el
cumple con algunas caractersticas importantes de los
instrumentos de eva1uacin.Es de fcil y rpida aplicacin;
parmetros de conocimiemo
general y
el empleo de material sencilJa y accesible para suacJministracin.
Desde una
CHiliccLla informacin aportada por la evaluacin fonoaudiolgica es
en el
de la rVF, ya que permite establecer ei
del paciente y la
intervencin requerida en cada caso especfico, esto es. en trminos generales: necesita solo tratamiento fonoaudiolgico, requiere ciruga de correccin de la TVE o ambos.
Esto adquiere relevancia. puesto que permite proyecciones relatvas a estudios futuros como
es evaluar cambios en los pacientes tras intervenciones
quirrgicas, ortodncicas
la distraccin
cambios craneofacia1es propios del desarro]]o,
En la medida que este tipo de instrumento se considere en el manejo fonoaudit)Igico y
de ]os
en Ja

tes implicancias

fisurados,serposible utilizar
en este mbito.

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Reforcd

de tratamiento

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de FOl!ooudio!og{o!

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de 2004

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50

RvW(Chilena

de FOl100udiologa

/ Fol. 5 I

N" 2 / diciembre

de 2004

ANEXO J
DE LA

Nombre:
Diagnstico:
Edsd:
Ficha:
Fecha:

_,_,~,,~.

NASAL

Ausente
Visblc
2

Baja

.;

Presin IntnJOra!

1IO\'I\HENTOS

.F'ACIALES

DE LA Voz

ivlixta
CO!\lPENSACIONESA

2
S

RTI CULATORIAS

No

J~:;;:nJE y SUGERENCIAS
l_._J
o P[1I110'
J ",2 PU/1tos:
3
7'\

Revisi

PWilOS:

JIeuwismo
Meumismo
Mcumismo
Aleconismo

Suficicnte
Lmite Insuficiente
lnn!ficienle

ClitlJ de FOl1o(1udiologa / VoL 5 V' 2/ diciembre

de 2004

SI

ANEXO 2
PROTOCOLO DE
ReqdtOs

generales de la evaluacin

Se requiere una sala con buena iluminacin y sin ruido externo que

interferir; un espejo de
GlatzeL un sd de Iogotomas, palabras y frases con 1'onem35 oclusivo:; y fricativos; una videocmafa o llna grabadora y el
de registro.
Requisitos prapiosdel

El

paciente

a evaluar debe:
Ser mayor de 2 aEos y cooperar.
Producir al menos 2 fnnemas de alta presin con buenaartkulacin en distintos contextos,
No presentar fstula;; en el paladar duro de ms de 15 mm de dimetro. Si existe una fstula
en el paladar duro esta debe ser ocluida con una placa o un chicle. (Las fstulas a]veolares
pequellas no suelen afectar el resultado de la prueba).

OBSERVACIN:La ap]icacin en nios con fstula depaJadar blando depender de su tamao, La


ausencia de piezas dentarias o presencia de ma]oclusiones puede innuir enla calidad de la articulacn, observndose muchas veces compensaciones de tipo adaptativa, que habitualmente no inciden
en el puntaje de IVF. Se debe descartar la presencia de obstruccin nasal o desviacin septal que
puedan interferiten los resultados obtenidos.
Procedimientos

generales de aplicacin

Examinador y paciente se deben sentar frente a frente. Cuidar que la luz de la saja no se refJeje en
el espejo de GlatzeJ, ya que impedira la visin real de empaamiento.
Se debe describir la anatoma y funciona]idad de los rganosfonoarticulatorios, evaluar ]a articulaCinde fanemas y registrar la informacin.
Se soJicitan muestras de habla a ]a repeticin, utilizando fonemas ocJusivosy frjcativos ti nivel de:
sonido aislado en el caso de la Is/. slabas,1ogotomas, palabras, frases y habla espontnea,
Parmetros a evaluar

nasal (E.N.) Escape pasivo de aire a travs de la nariz, puede ser visible y/o audibie. Se
asoCia con consonantes de alta presin, Su presencia y caractersticas se evalan mediante la percepcin aliditiva y el espejo de GlatzeL No se eJicitan voca]es aisladas en relacin a emisin nasal.
porque se ha descrito que todas ellas son producidas normalmente con una leve cantidad deresonancia nasaLNo obstante pueden ser eJicitadas para determinar hipernasalidad (Pratter & Swift.
E.N. Inconsistente (visible
audible): Es una emisin nasa] inconstante en el espejo de
Glatze] o al escuchar la voz de] paciente; refleja un problema de aprendizaje en el movimiento velofarngeo. Se suele presentar en pacientes con articulacin compensatoria en
algunos fonemas, que solo requieren tratamiemo fonoaudiolgico.
En Consistente visible: Se observa empaamiento del espejo de Glatze] en todos los
fonemas soJcitados, ya sea en forma leve (hasta dos marcas); moderada (hasta cuatro
marcas) y severa (ms de cuatro marcas),
E.n Consistente audible; Se percibe auditivamente un escape constante de aire a travs de
la nariz. Este puede ser ]eve, moderado

52

Revista

o severo. La percepcin

Chilena de Fononudiofoga

de severidad

es subjetiva

/ Viii. 5/ Ni! 2 / diciembre

de 2004

depende de la
del examinador, la intensidd d voz, y]a Lu:ticu]acin
del paciente.
Turbulencia nasaL Emisin nasal en presencia de obstruccin. Se asocia habitualmente a
defectos ms pequeos del esfnter velofarngeo (hiatos de entre 5-10 SF).Se percibe como
un ronquido naslal producir los fonemas. Puede ser ]eve, moderada o severa. El
de
severidad suele aumentar en perodos de obstruccin nasal
de emisin nasaL
infraoraL Decaimiento de ]a presin area bucal en
Jeve, moderada o
producto de lo cual los fonemas orales de alta presin disminuyen su
severamente, afectando 1<1inteligibilidad de estos.
de la emisin
Movimientos faciales. Alteracin en la mmica facial durante la fonaci6n
moderados. cuando
nasaL Se clasifican en: leves, cuando solo existen movimientos de
movjrniento de narinas, surco
movimientode narinas y surco nasogenano; severos cuando
nasogeniano, entrecejo, y en ocasiones, la borla mentoniana.
Articulacin compensatoria. Errores de articulacin derivados de! intento de los pacientes para
producir fonemas de alta presin. La articulacin se desplaza hacia
ms cercanas a la
fuente de produccin del aire. empleando por lo tanto, en forma inconsciente, la glotis o la
Existen dos tipos fundamentales: el golpe gltico y la fricativa farngea.
Golpe gltico. Aduccin forzada de las cuerdas vocales, asociada
oclusivos (lp! !tI
Fricativa farngea. Involucra un movimiento de vlvula
tas las paredes farngeas laterales al fonar. Se asocia
arrjcados (lf! !s!

a fonemas
que hace ms angosa fonemas fricati vos y

Resulta adecuado precisar en el protocolo el tipo de artkulacin


realizada por el
paci_ntc. Estetem no lleva puntaje debido a que las articulaciones tompensatorias interfieren en el
normal funcionamiento de] esfntec Si se eritregara puntuacin a cada una de las articulaciones
compensatorias, fcilmente se negara a un puntaje elevado, sin considerar los otros aspectos del
pudiendo llevar a un error diagnstico. Pacientes con
compensaciones no
presentan necesariamente emisiones nasales severas,
RcsO/wna< En voces normales la resonancia es producida por un conducto vocal relativamente
relajado, que est intermitentemente acoplado a la cavidad nasal para la produccin de consonantes
nasal es Iml, Inl y l/. El resto de los sonidos del espaol presenta resonancia oral y en las vocales
el acoplamiento con la cavidad nasal vara en cada individuo,
Cualquier aJteracin estructural o del tamao del conducto vocal
postura articulatoria anormal
pueden causar una resonancia vocal defectuosa, Las alteraciones de la resonancia, consideradas en
el Protocolo son: la bipernasalidad, la hlponasalidad y la resonancia mixta,

Hipernasa1iclad.Resonancia nasa! excesiva durante la


de vocales y conSOnantes
orales. SeaceptJ derta nasaJidd debido a los efectos de la coarticuhlCin. Se
como leve 1 punto. Jnoderada2 puntos y severa 3 puntos,
Hiponasalidad. Voz que carece parcia! o totalmente de resonancia nasal. Es detectable en la
produccin de vocales. ya que estas son producidas normalmente con una leve cantidad de
resonancia nasal (Pratter et al., op, cit.). Se registra con puntaje 0, ya que por s sola no se
relaciona con TVE
Resonancia mixta. Es observada en pacientes con hipernasalidad e hiponasalidad. La hipernasalidad cansada por IVF y la hiponasalidad por obstrucci6n respiratoria, desviacin sep~
taL congestin, entre otros,

ReVisla Chilena

de FO!1o{ahologfa Vol. 5 N" 2 diciembre

de 2004

53

Se

pnntaje total de IVF y porcentaje de hiato del esfinrer velofarngco en [anacin,

Ficha: 3532
Nombre: E S.
Edad: 11 aos
Dagnstico: FSM

Resultado del examen: Voz funcional, HIATO 5%


Pumaje IVP: 3 puntos

REPOSO

54

Revista

Chilena

de FOl!oQudiologa

/ Vol, 5/

A'" 2 / diciembre

de 2004

PROTOCOLO

ANEXO 4
DE EVALlACI:'>; DE LA

Nombre:
Diagnstico:

Examinador:

Edad:

Ficha:

Fecha:

- Consistente Audible

Turbu!encia

RESONANCIA DE LA VOZ
Norm<il f HiponasaI
Hipernasal
;v1iXia
CO\H'ENSACIONES

PUNTAJE

No

y SUGERENCIAS

o PUIJlO:
j

ARTTCULATORIAS

3?v

Ri!\,HaChilwde

/wecanismo
Mecanismo
Mecanismo
Mecnnismo

FrJ//o(wdiologa

Suficicnte
UmiteSuficicllte
Umitelnsuficicl1li!
insuficiente

Vol. 5/
N 2/ didembre

de 2004

55

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