Lugar y fecha

Servicio de Administracin Tributaria

Administracin Local de Servicios al Contribuyente de (Localidad)
(Nombre y Apellidos), con clave de Registro Federal de Contribuyentes XXXXXXXXXX-XXX, con domicilio fiscal en (Calle, nmero, Colonia, Ciudad, Estado,
Cdigo Postal), sealado para or y recibir notificaciones y cualquier
documentacin relacionada, me permito manifestar ante esta autoridad, lo
siguiente:
Manifiesto que he ejercido la opcin prevista en la Regla 3.17.4. de la Resolucin
Miscelnea Fiscal para el Ejercicio 2016, de realizar el pago en parcialidades del
Impuesto sobre la Renta del ejercicio 2015 que resulta en mi declaracin anual.
El impuesto que resulta a mi cargo es por una cantidad de ($X,XXX.XX) el cual
realizar en(X) parcialidades.
Asimismo, manifiesto que el importe de la primera parcialidad fue enterada
mediante (transferencia electrnica o pago en ventanilla), cuyo comprobante se
anexa al presente.
Por lo anterior, solicito muy atentamente:
1. Se d por presentado el presente escrito en tiempo y forma segn lo
establecido por el Artculo 18 del Cdigo Fiscal de la Federacin, y la Regla
Miscelnea 2016 3.17.4.
2. Liberarme de la obligacin de garantizar el inters fiscal del impuesto referido
anteriormente, segn lo establecido en la Regla Miscelnea 2016 3.17.4.
Anexo al presente la siguiente documentacin:
Copia de mi identificacin oficial.
Copia de la declaracin anual del ejercicio 2015.
Copia del recibo bancario de pago de contribuyentes donde consta el pago de la
primera parcialidad.
Atentamente,
(Firmado)
Nombre y apellidos