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Jorge Antonio Medina Lafarga

MXMD14672

Dra. Patricia Tern Duran

Servicio: Pediatra

Hospital General de Mexicali

Monografa de Derrame Pleural

8/6/2016

Derrame Pleural Pediatra

Definicin
El derrame pleural es definido como la acumulacin anormal de lquido en el espacio
pleural, esto como tal no es considerado como una enfermedad pero si como la
manifestacin de un desequilibrio entre la formacin y reabsorcin del lquido pleural
que llega a amenazar la vida del paciente peditrico. Esta suele ser secundaria a
enfermedades pleurales o pulmonares, tambin se atribuye a enfermedades
extrapleurales, sistemticas o neoplsicas. La sintomatologa que usualmente se
presenta es insidiosa y progresa de forma rpida ya que esta depender de la cantidad
del lquido y etiologa del derrame pleural. [1]

Como dato sabemos que el espacio pleural es una cavidad encontrada entre la pleura
visceral y parietal con dimensiones de 10 a 20 micras, este sirve de unin entre pared
torcica y los pulmones y as facilitar movimientos entre las estructuras intratoracicas.
Entre ambas pleuras existe un lquido pleural que sirve para transporte de molculas
pequeas como glucosa, macromolculas como albumina. Este lquido es controlado
por la presin hidrosttica y coloidosmotica que hay en capilares viscerales y
parietales. Regularmente hay una cantidad de 5-15ml de este fluido, con coloracin
clara, inolora con concentracin de protenas de 1-1.5 g/dL, de pH alcalino adems de
contener clulas de inmunidad como monocitos (30-75%), linfocitos (2-30%), neutrfilos
(10%) y sin aparicin de hemoglobina. [2]

Epidemiologia
Se conoce que las principales causas de derrame pleural y empiema son causadas por
neumonas, afectando por igual en ambos sexos, se sabe que en un estudio espaol
los pacientes menores de 5 aos tienen mayor incidencia a tener una neumona que se
complique a derrame pleural que de edades de 5-17 aos. Como 2da causa se le
atribuye a falla cardiaca congestiva y 3era a neoplasias. [3]
La prevalencia de las infecciones pleurales prevalece ms en ciudades industrializadas
y entre 1993-2003 fue el 70% de las causas de hospitalizaciones en Estados Unidos.
[4]
En estos ltimos aos se ha observado cambios epidemiolgicos con un aumento de la
prevalencia de este tipo de complicaciones en el caso de la neumona, las incidencias
han aumentado de 18 a 42/100,000 nios con incidencia de 3.3 de cada 100 ingresos.
[5]

Etiologa
La etiologa de los derrames pleurales se clasifican en trasudado y exudado, esto nos
ayuda a llegar a un diagnostico apropiado.
Una forma de distinguir un derrame trasudado suele ser por:

Tipo bilateral
Aumento de presin hidrosttica y disminucin de presin oncotica
Permeabilidad proteica normal

De lo contrario un derrame exudado se manifiesta como:

Tipo unilateral
Permeabilidad capilar y superficie pleural alterada [6]

A continuacin se describen las primeras causas de derrame pleural peditrico.


1- Infecciones: el agente etiolgico de mayor frecuencia es el Streptococus
pneumoniae, este se ha vuelto ms virulento tras su resistencia a la penicilina
en los 90s, se sabe que causa 76% de los derrame exudativos. El
Staphylococcus aureus es el agente ms comn en causar un empiema ya
que este ha generado resistencia y toxinas contra los antibiticos. Haemophilus
influenzae b no suele ser tan comn en pacientes mayores de 1 ao ya que
desde la implementacin de la vacuna este se ha erradicado. Streptococus del
grupo B se ha caracterizado por ser el ms comn en generar derrames
pleurales en pacientes con sndrome de shock toxico y complicacin de Varicela.
Pneumocystis jiroveci es el agente etiolgico ms comn en pacientes con

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VIH. 2-38% de los casos de tuberculosis pulmonar, desarrollan derrame pleural,


estos suelen ser por reactivacin de la tuberculosis, recordar que estos se debe
por invasin hematgena directa en el espacio pleural por Mycobacterium
tuberculosis.
Falla cardiaca congestiva: se debe por elevacin de la presin capilar pulmonar
y/o presin capilar de la aurcula izquierda.
Neoplasia: como predominante tenemos al Linfoma, menos comunes llegan a
ser leucemias, neuroblastomas sarcoma tumor de Wilms y hepatoma.
Quilotorax: es raro que se presente, pero si este aparece es en la 1era semana
de vida, pudiendo ser congnito o adquirido, se genera fuga de quilo en el
espacio pleural ya sea por laceracin, dao de conducto torcico o compresin
de este mismo.
Hemotorax: este se sospecha cuando se tiene un hematocrito de 50% o ms de
sangre perifrica, es comn en traumatismos. [7]

En esta tabla se muestra la comparativa entre etiologas de trasudado y exudado. [8]

Factores de Riesgo [9]

No tener el esquema de vacunacin completo., en este caso nos interesa que


nuestro paciente cumpla con las vacunas de Neumococo, Pentavalente,
Divalente, Meningococo.
Convivir con personas que tengan antecedente de tuberculosis al menos 6
horas.
Resistencia a antibiticos como penicilina, carbapenem,
trimetroprim/sulfametoxazol, todo aquello que retrase la mejora del paciente y
empeore su estado de salud.

Fisiopatologa
La formacin de un derrame pleural como ya mencionamos que puede ocurrir por las
causas anteriores, pero esto se forma de la siguiente manera, recordar que para poder
detectar un derrame pleural debe de haber por lo menos de 175-200ml de lquido
pleural. [10]
Aumento de permeabilidad
en la circulacion
microvascular, este se debe
por la aparicion de
mediadores inflamatorios lo
que permite que el liquido y
proteinas escapen del
pulmon a superficie visceral
hasta llegar al espacio
pleural (infecciones)

Incremento de
permeabilidad de la
membrana pleural

Obstruccion del flujo linfatico


por efecto de masa de algun
tumor

Aumento de presion
hidrostatica por aumento de
presion capilar pulmonar
(etilogia trasudado)

Disminucion de presion
oncotica (secundario a
hipoalbuminemia)

Aumento de presion
intrapleural (-), esta genera
mas formacion de liquido

Cuadro Clnico
Cuando hablamos de datos clnicos en derrame pleural atribuido por una complicacin
de una neumona, se suele tener el historial de una infeccin de vas respiratorias altas,
se suele presentar: [11]

Fiebre persistente
Tos
Anorexia
Mialgias
Taquipnea
Disnea
Dolor torcico caracterstico

En caso de ser un derrame pleural por Tuberculosis se presenta: [12]

Tos
Dolor torcico pleurtico caracterstico
Disnea
Diaforesis nocturna
Fiebre
Hemoptisis
Prdida de peso

*En caso del dolor torcico es caracterstico del derrame exudativo, este suele
ser localizado en abdomen o el hombro, es de tipo pulstil y empeora al inspirar,
el dolor empeora cuando el derrame disminuye y este mejora cuando el derrame
aumenta. [13]
En el caso de ser derrame pleural trasudado como en las neoplasias, cursa sin
sntomas de importancia como fiebre de bajo grado y tos, se ha registrado que los
linfomas malignos tambin presentan distres respiratorio. Cuando es por Falla cardiaca
congestiva esta no suele tener clnica solo hasta generar grandes derrames. [14]
A la exploracin fsica se suele encontrar a un nio de aspecto disneico, ansioso,
incomodo por el dolor. La acumulacin de lquido provoca plenitud en los espacios
intercostales lo que disminuye el dolor. La acumulacin de lquido unilateral excesiva
provoca un ligero desplazamiento del mediastino, trquea y silueta cardiaca, por lo que
tambin se le atribuye a la disnea. Al percutir al paciente se muestra sonido mate en el
trax por el acumulo de lquido, tambin aumentan las vibraciones vocales, hay
hipoventilacin ya que el pulmn se encuentra atrapado en su mismo parnquima por
el lquido pleural excesivo. [15]
Por eso la historia clnica y el examen fsico son de gran importancia, ya que al
presentar DISNEA, TOS y DOLOR TORACICO PLEURITICO hay que sospechar en un
derrame pleural. [16]

Diagnostico
Para establecer un diagnstico certero, debe de realizarse una serie de estudios, entre
ellos est desde una Rx de Trax hasta evaluacin del lquido pleural. Iniciamos por
pasos.
Rx Trax: es el estudio ms simple y econmico a realizar, en l se demuestra el
tamao del derrame pleural, incluso puede ser preventivo en casos de neumona. En
ella podemos observar el lquido libre en el espacio pleural Radiopaco, la abolicin de
ngulo costofrenico. Cuando tenemos un derrame de consideracin se tiene
opacificacin del hemitrax, desplazamiento del mediastino, trquea y colapso lobar.
Se necesita un mnimo de 200ml para considerar un derrame pleural en Rx
posterioanterior, en laterales se presencia desde 5-10ml. Se debe de realizar la
toracocentesis cuando se observa 1 cm de fluido en las Rx de trax en decbito. [17]

USG: este nos da caractersticas del derrame como si es lquido libre o localizado,
adems este nos permitir la mejor localizacin para realizar la toracocentesis o la
colocacin del tubo de toracotoma. [18]

Biometra Hemtica: Esta es til para descartar la etiologa, si es exudado o trasudado.


La aparicin de clulas Polimorfonucleares nos habla que el derrame es reciente, la
Neutrofilia nos hablara de una infeccin por bacteria, pancreatitis o indicios de
tuberculosis. Linfocitosis con 85% predomino nuclear nos habla de Tuberculosis,
infecciones micoticas. Monocitosis nos hablara de un derrame por causas virales. [19]
Toracocentesis: este es el mtodo diagnstico ms recomendado para determinar el
tamao y origen del derrame. La puncin se hace atravesando la pared torcica hasta
llegar a cavidad pleural. Recomendado en aquellos pacientes peditricos con
compromiso respiratorio, recin nacidos, empiema o neoplasias.
Las indicaciones para realizar la toracocentesis son: (1) paciente febril, (2) dolor
pleurtico presente, (3) presencia de derrame pleural bilateral o unilateral (4) sin
evidencia de cardiomegalia (5) si el derrame no responde al manejo de falla cardiaca.

En caso de tener dificultad para realizar el procedimiento, este deber ser guiado por
ecografa as se evita tener un Neumotrax iatrognico. [20]
Al extraer le liquido se deben evaluar las siguientes caractersticas: [21]

Color

Protenas totales (normalmente 3g/dL, arriba de este valor considerado como


derrame)

Deshidrogenasa lctica (>200Ui/L se considera exudado,>1000Ui/L se considera


empiema)

Amilasa (>500Ui/L se atribuye a pancreatitis)

Adenosin-desaminasa (>40Ui/L se considera positivo para Tuberculosis)

Lisozima (Valores presentes indican pleuritis tuberculosa)

Complemento (presencia de C3 y C4 indica derrame secundario a Artritis


reumatoide)

Anticuerpos antinucleares (ttulos >1:160 sugieren pleuritis lupica)

Lpidos (triglicridos >110mg/dl, colesterol <50mg/dl indica Quilotorax)

Glucosa (en exudado <15mg/dL indica tuberculosis, artritis, neoplasia)

pH (<7.2 indica exudado)

Clulas como Neutrfilos (TB), Linfocitos (TB, Tumores), Eosinofilos (TB),


Eritrocitos (Hemotorax).

Leucocitos

A continuacin se muestran los criterios establecidos para determinar la etiologa


Exudado o Trasudado: [22]

Anlisis Microbiolgico: estudio de Gram, KOH, BAAR. [23]

Complicaciones

Empiema
Neumotrax iatrognico
Hemotorax
Quilotorax

Diagnsticos Diferenciales [24]

Atelectasia
Absceso de pulmn
Neumona

Tratamiento
Derrame de origen trasudado deben de llevar un manejo especializado ya que para que
este pueda ser tratado se deber de curar la patologa de fondo principal.
En caso de Derrames pleurales por Mycobacterium tuberculosis, estos debern llevar a
cabo a cumplir el esquema del TAE S 6 meses de fase intensiva (6 das por semana)
y 6 meses de fase sostn (3 das por semana): [25]

Isoniazida (10-15mg/kg por da)


Rifampicina (10-20mg/kg por da)
Pirazinamida (15-30mg/kg por da)
Estreptomicina (20-40mg/kg por da)

Derrames pleurales de origen paraneumonico Exudados, debern de cumplir con el


siguiente esquema antibitico: [26]

Penicilina G (<7dias 75kU c/8hrs IV, >7dias 100kU c/6hrs IV, lactantes en
adelante infeccin moderada 25k-50kU c/6hrs IV o IM, infeccin severa 250400kU c/4-6hrs IV o IM. Todos por 14 das)
Ceftriaxona (<7dias 50mg/kg c/24hrs, >7dias 50-75mg/kg c/24hrs, lactantes en
adelante 50-75mg/kg c/24hrs. Todos vas IV o IM)
Clindamicina (RN 15-20mg/kg c/4hrs, lactantes en adelante 20-40mg/kg c/8hrs.
Todos vas IV o IM)
Vancomicina (<7dias 10-15mg/kg c/12hrs, >7dias 15-20mg/kg c/8hrs, lactantes
en adelante 40mg/kg c/6hrs. Todos IV por 14 das)
Linezolid (<12 aos 10mg/kg c/8hrs, >12 aos 600mg/kg c/12hrs ambos IV por
2-3sem)
Nafcillin (<7dias 50mg/kg c/12hrs, >7dias 100-140mg/kg c/6hrs, infecciones
severas 100-200mg/kg c/6hrs. Todos IV o IM por 14 das)

Aquellos Derrames pleurales que ocasionen compromiso respiratorio, cursen con fiebre
y dolor torcico, son candidatos a realizar Drenaje por tubo torcico y colocacin de
sello. La tcnica consiste en realizar aseo de la regin elegida y percutir el trax, si el
lquido pleural abunda se usa como referencia la lnea axilar anterior y el 5to espacio

intercostal con aguja 16 o 18 y jeringa de 50mls, adems se coloca una llave de 3 vias
lo que evita la contaminacin y entrada de aire a la cavidad pleural y mantiene
controlada la evacuacin. [27]
Este servir para extraer el lquido acumulado en cavidad pleural por va sonda
endopleural y esta deber ser retirado cuando ya se tenga un lquido de mnimo 1015ml. En caso de tener un drenaje de lquido fibrinolitico, debern de usarse agentes
fibrinolitico como Estreptoquinasa, Uroquinasa o Alteplasa. [28]

Pronostico
Derrames trasudados, quilosos, hemorrgicos responden al tratamiento segn sean las
condiciones del paciente. En caso de etiologas virales o por Mycoplasma suelen
resolverse espontneamente. Hay buena respuesta al tratamiento a los derrames
exudados como los paraneumonicos. Empiemas tienden a complicarse si no se drenan
bien, especialmente en pacientes menores a 2 aos. Derrames por Tuberculosis
tienden a responder bien al tratamiento TAE S. En los casos de derrame por
neoplasia llegan a tener un mal pronstico dependiendo del tumor. [29]

Bibliografa
-Toro, L. Derrame Pleural Medicina & Laboratorio, Nm. 72, Editorial Medica
Colombiana S.A. 2009. [1] [2] [6] [8] [10] [16] [20] [21] [22]
-Assefa, D. Pediatric Pleural Effusion Medscape, USA, Nov 10, 2015. [3] [4] [7] [11]
[12] [13] [14] [15] [16] [17] [18] [19] [23] [24] [25] [26] [28] [29]
-Asensio, O. Derrame pleural paraneumonico. Gua diagnostico-teraputica.
Asociacin Espaola de Pediatra, Hospital Materno-Infantil Vall dHebron (Barcelona).
[5]
-Molinos C. Neumona complicada. Derrame paraneumonico y empiema. Servicio de
Pediatra. Hospital de Cabuees. Gijn. BOL PEDIATR 2006; 46(SUPL. 1): 113-118. [9]
-CENETEC. Diagnstico y Tratamiento del Derrame Pleural IMSS-243-09. Centro
Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud, 2012. [27]