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OFICINA DE REGISTRO: BANCO CENTRAL DEL ECUADOR

Solicitud de Emisin de Certificado de Firma Electronica
PERSONA JURDICA
Guayaquil - BANCO CENTRAL DEL ECUADOR - SUCURSAL GUAYAQUIL - AV. 9 DE
OCTUBRE NO.200 ENTRE PICHINCHA Y PEDRO CARBO

Lugar de entrega solicitud:

Datos Personales
Nombres completos:

CARLOS EDUARDO

Apellidos completos:

MORALES VELARDE

Cdula de Ciudadana:

0920814571

Direccin domicilio:

URB. LAS CONDES MZ. 1 # 21

Ciudad del domicilio:

Samborondn

Telfono domicilio:

046003280

Celular:

0994493434

Correo electrnico personal:

ccagua@citikold.com

Datos de la Institucin
Nombre de la Institucin:

CITIKOLD S.A.

RUC de la Institucin:

0992441534001

Correo electrnico del solicitante en la

Institucin:

cmorales@citikold.com

Direccin de la Institucin:

EDIF. SAMBORONDN PLAZA 4TO PISO OFICINA 412

Ciudad:

Samborondn

Provincia:

GUAYAS

Telefono oficina:

046018802

Extensin:

127

Cargo:

CUSTOMER SERVICES

Fax:

Verificacin
Pregunta 1:

NOMBRE DE LA INSTITUCION DONDE REALIZO SUS ESTUDIOS PRIMARIOS

Respuesta 1:

MARIA JESUS

Pregunta 2:

NOMBRE DE LA INSTITUCION DONDE REALIZO SUS ESTUDIOS SECUNDARIOS

Respuesta 2:

LOGOS

DECLARO QUE LA INFORMACIN CONTENIDA EN ESTE DOCUMENTO ES CIERTA Y QUE AS LO HE VERIFICADO PERSONALMENTE. As mismo autorizo al
Banco Central del Ecuador a: 1) Conservar toda la documentacin o dems informacin que le he entregado con esta solicitud o que le entregue en el futuro,
independientemente de la aceptacin o rechazo de la misma. 2) Verificar toda la informacin entregada a travs de los medios que estime pertinentes.

Firma del Solicitante

Uso exclusivo BANCO CENTRAL DEL ECUADOR

Fecha de Recepcin

24/10/2014

Verificacin de documentos

Fecha de Emisin