DEPARTAMENTO DE CIENCIAS CLINICAS

GINECOLOGA Y OBSTETRICIA
ESCUELA DE MEDICINA TEC DE MONTERREY

GUARDIAS ABC-VS-ABCD
GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA
XX REUNION DE INTERCAMBIO DE
EXPERIENCIAS EN ESTUDIOS SOBRE
EDUCACION AO 2002

Dr. Enrique J Saldivar Ornelas

Dr. Antonio Dvila Rivas

Introduccin
Durante los ltimos 2 aos de la carrera de medicina el alumno del Tecnolgico de
Monterrey aprende primordialmente asistiendo al paciente. La exposicin a estos pacientes
habitualmente se da en un entorno hospitalario o de consulta medica. El alumno es guiado por
mdicos y personal afn a los sistemas de salud en la adquisicin de conocimientos y destrezas. Es
vital para la formacin del estudiante de medicina estos ltimos aos de la carrera donde las
destrezas bsicas y el desarrollo profesional alcanzarn su mximo crecimiento. 1 A estos ltimos
dos aos de aprendizaje in-situ se les ha denominado de muchas maneras: internado, residencia,
etc.... Se reconoce que estos ltimos aos de carrera se caracterizan por ser demandantes tanto
fsica como intelectualmente. Los alumnos trabajan y estudian rutinariamente bajo condiciones de
aguda y crnica falta de sueo.
Han sido mltiples los estudios que citan los efectos nocivos que tiene la deprivacin del
sueo en la salud de los estudiantes. Algunas publicaciones han relacionado la falta de sueo con
un aumento en la incidencia problemas mentales, emocionales, accidentes vehiculares y
complicaciones del embarazo.2
El rendimiento de una persona cansada en cualquier tipo de actividad tiende a ser inferior
en comparacin con la que ha dormido adecuadamente y obviamente esto es igual en la profesin
mdica. En la revista Nature se menciona que un estado de vigilia por mas de 24 horas afecta la
las funciones cognoscitivas y psicomotoras similar a tener un nivel de alcohol sanguneo de 0.1%
(Limites legales en algunos estados de la Unin Americana 0.04% a 0.1 %). 3
Es lgico asumir que la atencin al paciente es deficiente cuando el personal esta cansado
o ha trabajado de mas. En un artculo publicado en 1991 en la revista JAMA se menciona que el
41% de 145 residentes encuestados mencionaron la fatiga como factor directamente causal de
algn error medico; es importante recalcar que una tercera parte de estos errores resultaron en la
muerte del paciente.4
Uno de los aspectos mas importantes del desarrollo profesional medico es el compromiso
que este establece con el paciente para el cuidado de su salud. Algunos estudios han demostrado
que la falta de sueo puede precisamente alterar el talante y las actitudes de cualquier individuo
hacindolo mas propenso a estar desmotivado, irritable, hostil y ansioso. 5 y 6
Un exceso de
trabajo y el cansancio afectan el desarrollo de valores profesionales y actitudes que son
fundamentales en cualquier profesionista pero sobre todo en un medico. 7
Quiz un aspecto menos relevante en comparacin a la salud de los estudiantes o la
atencin adecuada de los mismos pacientes seria la capacidad del alumno de poder aprender
eficientemente en este esquema de enseanza-aprendizaje. Se han demostrado efectos negativos
con relacin a memoria corto y largo plazo 8; destrezas lingsticas y numricas 9; atencin visual y
concentracin10 en alumnos que no han dormido adecuadamente. Mdicos que han tenido una
cantidad horas sueo adecuadas en comparacin con mdicos que no las han tenido superan en
pruebas de memoria11, concentracin12, destrezas matemticas13, atencin visual14, interpretacin
de electrocardiograma15, y monitoreo de anestesia16.
Habiendo identificado estos defectos en tan riguroso estilo de trabajo grandes esfuerzos se
han realizado en otros sistemas de salud para disminuir el nmero de horas que un residente o
estudiante esta continuamente despierto en la atencin de pacientes.
Es importante recalcar que la mayora de las legislaciones que tratan estas limitaciones de
horarios, estn diseadas para mdicos residentes (mdicos egresados y titulados realizando su
especialidad o sub-especialidad) y simplemente se extrapola estos tiempos de trabajo a la
formacin de mdicos aun no graduados.
A continuacin se detallan algunos de los horarios de varios sistemas de salud. Al final de
la tabla se expone la norma oficial mexicana para la organizacin y funcionamiento de residencias
mdicas y los horarios de un alumno de medicina del Tecnolgico de Monterrey durante su rotacin
de Ginecologa y Obstetricia durante guardias ABC y guardias ABCD.

Total de hrs. de
de trabajo por
semana

Mximo numero
de hrs.
consecutivas

Mximo numero de
guardias

Mnimo numero
hrs. de
descanso

Mnimo numero
de hrs. continuas
sin trabajo

Australia

75 Hrs./Semana

24 hrs.
consecutivas

N/D

N/D

N/D

Dinamarca

45 hrs./Semana

N/D

N/D

11 hrs. entre
cada turno

55-64 total de
hrs./Semana

Inglaterra

56 hrs. en
promedio

14-16 hrs. en total

turno regular

12 turnos regulares
consecutivos

8 hrs. durante
guardias de 32
hrs.

75 hrs. /Semana
Mximo

16-24 hrs. turno

normal

48 hrs. y 62 hrs.
cada 21 das
durante periodo
de guardias

12 hrs. despus
de guardia

32 durante la
semana

8 hrs. durante
turnos regulares

48 hrs. y 62 hrs.
cada 28 das de
turnos regulares

56 hrs. en fin de
Semana de
guardia
Unin europea

48 hrs./ semana

Trabajo de noche
no debe de
exceder 8 hrs.

N/D

11 hrs.
consecutivas /
semana

N/D

Alemania

56 hrs./semana
en promedio
durante 24
semanas

24 hrs. mximo

12 guardias
consecutivas

Despus de
guardia 7.5 hrs.

12 horas
continuas
despus de
guardia

Holanda

48 hrs./semanas
en promedio de
13 semanas
&0 hrs.
mximo
/semanas

13 15 hrs.
mximo en un da
9.5 hrs. durante la
noche
24 horas
consecutivas
mximo
N/D

5 turnos
consecutivos/semana

10 turnos
consecutivos
entre guardias

<15 hrs. 9hrs

24 hrs.
consecutivas
durante los fines
de semana o das
festivos
24 hrs. fin de
semana

2 das de intervalo
entre cada guardia

Mxico

N/D

Estudiantes de
Medicina
ITESM
ABC

65 a 108 hrs.

Estudiantes de
Medicina
ITESM
ABCD

65 a 93 hrs.

33 hrs. entre
semana
24 hrs. fin de
semana

>15hrs 24 hrs.
un domingo cada
13

3 por semana

N/D

N/D

Terapia y servicios
especiales N/D
No guardias AB o AA

N/D

N/D

No guardias AB o AA

N/D

N/D

33 hrs. entre
semana
17 y 18

Cuantas horas nuestros estudiantes pasan en el hospital aprendiendo vara desde 65 a

108 horas a la semana. Cuantas horas consecutivas se mantiene despierto vara desde 24 hasta
33 hrs. Es importante entonces reconsiderar todos estos factores y redefinir si el nmero de horas
que un alumno trabaja es realmente el adecuado.

Objetivo (s) del proyecto

El propsito de este proyecto es re-analizar la cantidad de horas actividad clnica a la que
estn expuestos nuestros estudiantes de medicina durante sus rotaciones clnicas. Nuestro
enfoque principal es el grado de satisfaccin, y el impacto de diferentes horarios en el desempeo
acadmico y profesional de estudiantes de medicina de 5 ao.
Metodologa o estrategias
En el presente trimestre (Julio a Septiembre) se cambiaron las guardias de la forma
habitual ABC o sea guardia cada tercer da a guardias ABCD guardias cada 4 das. No se
realizaron cambios en el numero de horas consecutivas que un estudiante pudiera esta trabajando
y estudiando (aproximadamente 33 hrs.). No se realizaron cambios en el programa acadmico ni
en el nmero de horas clase. Las rotaciones por tocociruga, consulta y hospital San Jos se
mantuvieron igual por el periodo en estudio. Se comparo el desempeo acadmico mediado por 2
exmenes de opcin mltiple y preguntas abiertas de este trimestre con los tres grupos anteriores.
Se aplicaron encuestas (anexo 1) a los estudiantes para determinar horas de sueo durante la
guardia, horas de estudio con en relacin a la guardia, desempeo acadmico y asistencial con
relacin a horas sueo, tiempo perdido en las actividades de guardia, errores secundarios a
cansancio, toxicomanas y grado de satisfaccin laboral.
Resultados y conclusiones
Aunque el numero estudiantes es pequeo podemos observar un mejor desempeo
acadmico en los alumnos que llevaron el trimestre en guardias ABCD en comparacin con los
que lo llevaron en guardias ABC.
Utilizamos dos parmetros para medir esta
aseveracin. El primero es el examen de
mitad de trimestre (opcin mltiple y casos
clnicos con preguntas abiertas) y el segundo
es el examen final del trimestre (opcin
mltiple 65 preguntas). En el examen de
mitad curso podemos ver que el promedio del
grupo ABCD es de 89%, superior en
comparacin con el resto de los grupos que
llevaron su trimestre en guardias ABC. Si
comparamos tambin los resultados del
63%
75%
69%
89%
examen final podemos observar una
tendencia superior del grupo ABCD en
ABC
comparacin con los grupos ABC. Es
ABCD
Examen mitad de curso
Opcin mltiple y casos clnicos con preguntas
importante mencionar que esta ultimo dato
abiertas
no es tan claro como en el primer examen ya
que en el grupo de Enero-Marzo tenemos un
estudiante evaluado con deshonestidad
acadmica (copia) lo cual resulta en un 0 en
ese examen final disminuyendo as el
porcentaje total del grupo. Si esto no hubiera
sucedido existe la posibilidad de que las
diferencias no hubieran sido tan marcadas.
El nmero de faltas y retardos fue menor
en el grupo ABCD (0.5%) en comparacin
con los grupos ABC (2.0%).
La materia central del curso de
68%
*63%
61%
71%
Ginecologa y Obstetricia I tiene incorporada
como metodologa didctica principal el
ABC
aprendizaje basado en problemas.
Es
ABCD
Examen final de curso
percepcin
del
tutor
aunado
a
lo
anterior
que
* Un caso DA
Opcin mltiple 65 reactivos
los alumnos en guardias ABCD tenan
participaciones mas efectivas y puntuales en

comparacin con los grupos anteriores (ABC). Es muy frecuente que un da posterior a guardia y
despus de casi mas de 24 hrs. sin dormir el alumno se este durmiendo en clases. Si esto implica
en guardias ABC que dos de un mximo de 8 integrantes de la sesin tutoral no estn funcionando
adecuadamente, pues entonces las sesiones podran llega a ser aburridas o poco dinmicas. El
tener 1 alumno en lugar de dos en estado de deprivacin de sueo tiene un impacto menos
desfavorable en la sesin tutorial que si son dos o tres los que no estn participando. Cuando uno
evala la participacin del alumno en sus diferentes roles en las sesiones tutoriales siempre se
considera que el alumno que no participa es el alumno que no estudio lo suficiente o que no esta
motivado. Sin embargo en nuestro particular entorno existe tambin la posibilidad de que el
alumno no este participando no sea por falta de conocimiento o motivacin sino por cansancio
extremo.
Se podra argumentar que con estos datos aun no se pueda establecer una relacin causaefecto sin embargo la tendencia del desempeo acadmico del grupo ABCD es superior al de los
grupos ABC.
Se aplico una encuesta para poder determinar horas de sueo durante la guardia, horas de
estudio con en relacin a la guardia, desempeo acadmico y asistencial con relacin a horas
sueo, tiempo perdido en las actividades de guardia, errores secundarios a cansancio,
toxicomanas
y
grado
de
Horas de estudio durante la guardia
satisfaccin
laboral.
Se
recopilaron 7/21 encuestas de
1
estudiantes en guardias ABC y
5/5 encuestas de estudiantes en
2
guardias ABCD (periodo de
3
Octubre del 2001 a Septiembre
6
del 2002).
A continuacin se
grafican los resultados de estas
ABC
ABCD
encuestas.
Como era de
esperarse la horas de estudio
posterior y durante la guardia
Horas de estudio despus de la guardia
son inferiores a las que ocurren
un da antes de la guardia
cuando el alumno tericamente
2
2
esta mas descansado. Esto no
quiere decir que el alumno no
5
este aprendiendo durante la
3
guardia solamente ilustra que
durante este periodo y posterior a
este la mayora de los alumnos
ABC
ABCD
no
poseen
la
motivacin
suficiente
para
ponerse
a
Horas de estudio antes la guardia
estudiar mas de una hora. En el
esquema de guardias ABCD
1
contamos con dos das de
2
intervalo
post
guardia
en
comparacin
con
uno
en
el
3
6
esquema tradicional. Lo cual se
traduce
en
potencialmente
mayor tiempo para estudiar. El
100%
de
los
alumnos
ABC
ABCD
encuestados reportaron haber
dormido menos de 3 hrs. en un
periodo de 33 hrs. de vigilia. El
desempeo acadmico y clnico asistencial posterior a un a guardia fue autoevaluado por la
mayora de los alumnos en ambos grupos en los rangos de psimo a regular. Ningn alumno
evalu este desempeo posterior a guardia como adecuado o excelente. El desempeo acadmico

y clnico asistencial un da antes de la guardia fue evaluado por la mayora de los alumnos de
ambos grupos en los rangos de adecuado a excelente.
El tiempo durante la guardia no dedicado a actividades clnicas fue marcado por la
mayora de los estudiantes de los grupos ABC, menor a 10% y en el grupo ABCD del 10 al 30%.
Esto es importante, aunque sorpresivamente mas bajo de lo esperado, ya que se estima que el
tiempo que los estudiantes utilizan durante sus periodos de guardia a actividades como papeleo,
socializacin, etc. es mayor al indicado por los mismos. Al revisar la encuesta, es probable que el
diseo de la pregunta 9 fue poco especfico y por consecuente con resultado no anticipado. Otra
posible explicacin para este resultado es que los alumnos sobrestimen el tiempo que dedican a
sus pacientes y que realmente sea menor.
Algunos de los comentarios con relacin a como se sienten los alumnos posterior a una
guarida de 33 hrs. continuas son los siguientes:
Cansado exhausto somnoliento
Atontado sin claridad en el pensamiento desorientado frustrado
Sensible de mal humor Irritable
Poca tolerancia al paciente
Me siento lento
Hago las cosas por hacerlas
No recuerdo exactamente lo que hice
Me siento lento y poco tolerante en la atencin a las pacientes
La gran mayora de estos comentarios resaltan los aspectos negativos de estar despierto
por periodos prolongados y concuerdan con los efectos ya mencionados de periodos de trabajo sin
descanso adecuado.
Cuando se cuestiono sobre errores mdicos directamente atribuibles al cansancio, las
repuestas fueron las siguientes.
Mezcle informacin de historias clnicas
Me pique con una aguja contaminada
Indique un medicamento al cual la paciente era alrgica y por suerte no se lo aplicaron
Muy probablemente me habr equivocado y no me di cuenta
De 12 estudiantes que regresaron la encuesta, 3 mencionaron errores mdicos que
potencialmente pudieran haber culminado en la muerte de un paciente o en detrimento de la salud
de ellos mismos.
El consumo de caf y tabaco junto con bebidas energizantes fueron las sustancias
citadas como de mayor consumo para poder estar despierto durante un periodo de guardia. Es
importante mencionar que la gran mayora de los que regresaron las encuestas consuman estas
sustancias a excepcin del tabaco.
Algunos aspectos no encuestados pero si identificados y discutidos con estudiantes y
personal docente (profesores y residentes) como potenciales ventajas y desventajas de un sistema
de guardias ABCD son los siguientes.
Ventajas
1. Exposicin a muchos equipos de trabajo. Los grupos con guardias ABCD
tendrn un rol diferente al resto de los equipos que estn en guardias ABC.
Esta situacin expondr al alumno a diferentes teraputicas, maneras de
abordar un mismo problema y resultados. Por lo tanto, aumenta la capacidad
del alumno de adaptarse cada vez a un equipo diferente de trabajo.
Desventajas
1. Menor exposicin a pacientes y situaciones clnicas por disminuir el nmero
de horas en el hospital.

2. Inicio lento. Las posibilidades de adquirir pronto las destrezas clnicas

necesarias para toda la rotacin mediante una exposicin clnica intensa
mediada por guardias ABC se disminuye al aumentar el intervalo libre de
guardias.
3. Falta de identificacin con equipo de guardia. El resto de los compaeros,
residentes y profesores externos continan en guardias ABC, por lo tanto los
alumnos en guardias ABCD nunca pertenecer un equipo fijo.
4. Acostumbrarse a un sistema de guardias diferente a nuestro actual sistema de
salud. Es poco probable que los diferentes sistemas de salud a los que
nuestros alumnos estarn expuestos ahora y en un futuro cambien hacia un
sistema de guardias ms amigable para el personal de salud.
Estos aspectos y otros mas que se identifiquen de esta nueva experiencia se incorporaran como
variables de seguimiento en grupos posteriores para as validar o no la utilidad de un menor
nmero de horas de trabajo a la semana junto con un menor nmero de horas continuas despierto
en la atencin de pacientes.
Capitalizacin
Reducir el numero de horas de explosin clnica a un mximo de 80 hrs. a la semana con
guardias de un mximo de 24 hrs. e insistir en el contacto clnico siempre supervisado tratando de
disminuir las actividades clnicas de poco o nulo aprendizaje.
Fuentes citadas
1. Sparr LF, Gordon GH, Hickman DH, Girard DE: The doctor-patient relationship during
medical internship: the evolution of dissatisfaction. Soc Sci Med, 1988; 26: 1095-1101.
2. OSHA Petition: http://www.citizen.org/publications/release.cfm?ID=6771.
3. Dawson D, Reid K: Fatigue, alcohol and performance impairment. Nature, 1997; 388: 235.
4. Wu AW, Folkman S, McPhee SJ, Lo B: Do house officers learn from their mistakes?
JAMA, 1991; 265: 2089-94.
5. McCarthy ME, Waters WF: Decreased attentional responsivity during sleep deprivation:
orienting response latency, amplitude, and habituation. Sleep, Feb. 1997; 20(2): 115-23.
6. Horne JA: Sleep loss and divergent thinking ability. Sleep, Dec. 1998; 11(6): 528-36.
7. Green MJ: Are residents overworked? Ann Intern Med, 1995; 123: 512-17.
8. Hart RP, Buchsbaum DG, Wade JB, Hamer RM, Kwentus JA. Effect of sleep deprivation
on firstyear residents response times and memory. Journal of Medical Education 1987;
62:940-2.
9. RubinR, Orris P, Lau SL, Hryhorczuk DO, Furner S, Letz R. Neurobehavioral effects of
the on-call experience in housestaff physicians. Journal of Occupational Medicine 1991; 33:
13-8.
10. Robbins J, Gottleib F. Sleep deprivation and cognitive testing in internal medicine house
staff. Western Journal of Medicine 1990; 152: 82-6.
11. Hawkins MR, Vichick DA, Silsby HD, Kruzich DJ, Butler R: Sleep deprivation and
performance of house officers. J Med Educ, 1985; 60: 530-535.
12. Robbins J, Gottllieb F: Sleep deprivation and cognitive testing in internal medicine
housestaff. West J Med, 1990; 152: 82-86.
13. Leighton K, Livingston M: Fatigue in doctors. Lancet, 1983; 1: 1280.
14. Rubin R, Orris P, Lau SL, Hryhorczuk DO, Furner S, Letz R: Neurobehavioral effects of
the on-call experience in housestaff physicians. J Occup Med, 1991; 33: 13-18.
15. Friedman RC, Bigger JT, Kornfeld DS: The intern and sleep loss. N Engl J Med, 1971;
285: 201-3.
16. Denisco RA, Drummond JN, Gravenstein JS: The effect of fatigue on the performance of
a simulated anesthetic.
17. Norma oficial mexicana para la organizacin y funcionamiento de residencias
mdicas NOM-090-SSA1-1994
18. OSHA petition Table 2

Anexos:

Nombre (opcional): _______________________________________ Ao de la carrera de medicina: _____

1. Qu tipo de guardias tiene usted?

ABC

ABCD

2. Cuntas horas duerme usted durante una guardia (33 hrs.)?

< 1 hr.

1-3 hrs.

4-6 hrs.

>7hrs.

3. Cmo se siente emocionalmente despus de guardia?

_______________________________________________________________________________________________________________________
4. Cuntas horas promedio estudia durante la guardia?
Nada

1-2 hrs.

3-4 hrs.

5-6 hrs.

Ms de 7 hrs.

5. Cunto horas promedio estudia un da despus de la guardia?

Nada

1-2 hrs.

3-4 hrs.

5-6 hrs.

Ms de 7 hrs.

6. Cuntas horas promedio estudia un da antes de la guardia?

Nada

1-2 hrs.

3-4 hrs.

5-6 hrs.

Ms de 7 hrs.

7. Su desempeo en clases y actividades clnicas un da posterior a guardia es?

Excelente

Adecuado

Regular

Inadecuado

Psimo

8. Su desempeo en clases y actividades clnicas un da previo a guardia es?

Excelente

Adecuado

Regular

Inadecuado

Psimo

9. Qu porcentaje del tiempo de su estancia en guardia lo dedica usted a actividades NO clnicas o de atencin al paciente?
<10%

10 al 30%

30 al 50%

50 al 80%

> 80%

10. Ha tenido usted un error medico por falta de sueo?

SI
NO
Si la respuesta es SI Cul (es)?________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
11. Consume usted algn estimulante para mantenerse despierto durante una guardia? SI
NO
Si la respuesta es SI Cul (es)?________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________