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Las lesiones de la esquina posterolateral (PLC) de la rodilla son las que se asocian,

ms comnmente, con traumas deportivos, accidentes automovilsticos y cadas.10 Las


lesiones de la PLC representan el 16% de las lesiones de ligamentos de rodilla y, a menudo,
ocurren en combinacin con lesiones de otros ligamentos.11, 16 Esta lesin puede provocar
inestabilidad residual, lo cual puede generar dolor crnico o falla quirrgica en la
reconstruccin de ligamento cruzado.18, 25, 26, 42, 43, 56, 57, 60, 62 El mecanismo comn que
conduce a lesiones de la PLC, incluye el golpe en la cara anteromedial de la rodilla, con la
rodilla en o cerca de la extensin completa; lesiones de hiperextensin de rodilla con o sin
contacto y un valgo forzado aplicado sobre la rodilla flexionada.44 Otro mecanismo de
lesin, consiste en un torque severo en rotacin tibial externa, aplicado con la rodilla en
flexin11 o en hiperextensin. La esquina posterolateral (PLC) est compuesto por varios
msculos y ligamentos, con estructuras exactas variables, dependiendo de la fuente
descriptiva. Dada la multitud de estructuras involucradas y la inherente y distinta
biomecnica de cada estructura, la PLC es compleja anatmica y funcionalmente. Una
comprensin completa de la anatoma, biomecnica y cicatrizacin fisiolgica es esencial
para el tratamiento exitoso y la rehabilitacin en pacientes con lesiones de la PLC, en su
retorno al mximo nivel de funcin. El objetivo de este documento es revisar la anatoma y
biomecnica de la PLC, revisar la evaluacin, el tratamiento quirrgico y la rehabilitacin
de las lesiones de PLC.
ANATOMA Y BIOMECNICA
La descripcin de la anatoma de la PLC vara, dependiendo de la fuente y
nomenclatura usada. La esquina posterolateral (PLC) ofrece estabilidad esttica y dinmica
a la rodilla para prevenir una excesiva hiperextensin, angulacin en varo y rotacin tibial
externa. La PLC es especialmente importante para proveer estabilidad en ngulos bajos de
flexin de rodilla (< 45), durante las actividades con carga de peso. Adems, la PLC ha
demostrado contribuir al aumento de la estabilidad tibiofemoral posterior del Ligamento
Cruzado Posterior (PCL), especialmente, en los 30 de flexin de rodilla.11, 23, 24, 75 Hay
numerosas estructuras que componen la PLC. El seguimiento de las estructuras anatmicas
y su contribucin en la estabilidad de la rodilla, ha sido identificado: Banda Iliotibial (ITB),
Msculo Bceps Femoral, Ligamento Fibular Colateral (FCL), Msculo Poplteo,
Ligamento Poplteofibular, Msculo Gastrocnemios Lateral (porcin lateral), Cpsula

Articular Lateral, Ligamento Coronario, Ligamento Poplteo Oblicuo y el Ligamento


Fabelofibular.
Estructuras Estticas
Las 3 estructuras estabilizadoras ms importantes que
proveen estabilidad esttica (pasiva) y dinmica (activa)
posterolateral de rodilla son el tendn de poplteo, ligamento
poplteofibular y ligamento fibular colateral o colateral
lateral (FCL). (Fig. 1)9
El FCL sirve como estabilizador esttico primario
para la apertura en varo de rodilla desde 0 a 30 de flexin de
rodilla65, y, tambin, proporciona control en la rotacin
externa de tibia.45 Esta estructura extracapsular, se origina
justo proximal y posterior al epicndilo femoral lateral y se
extiende, aproximadamente, 7 cm a su insercin sobre la
cabeza fibular. 29, 65 El msculo poplteo se origina desde la
cara posteromedial de la zona proximal de tibia7, 41 y su
tendn proximal tiene mltiples puntos de insercin
llamados, colectivamente, complejo poplteo. Una fijacin a
la cara posteromedial de la fbula es conocida como
ligamento poplteofibular. Este ligamento es un estabilizador
esttico que resiste el varo, rotacin externa y rotacin tibial
posterolateral.46, 54 Junto con el msculo poplteo, este
ligamento es considerado un estabilizador posterolateral
crucial de rodilla y, por lo tanto, tpicamente, es reconstruido
quirrgicamente cuando se desgarra. El complejo poplteo
tambin tiene una fijacin tibial y 3 conexiones, o fascculos
poplteomeniscal, al menisco lateral. Juntos, estas estructuras
estabilizan el menisco lateral y previenen el pinzamiento
medial del menisco cuando son aplicadas fuerzas en varo a la rodilla.69 La fijacin tendnea
principal del tendn del poplteo, est en el fmur, en la cara anterior del surco del poplteo,
inmediatamente posterior a la superficie del cartlago articular del cndilo femoral lateral.41
El poplteo provee rotacin tibial interna dinmica y sirve como un estabilizador esttico y
dinmico de rodilla contra la rotacin tibial externa. 65
Otros contribuyentes estticos a la estabilidad posterolateral de rodilla, incluye la
cpsula articular posterolateral, el ligamento coronario, ligamento poplteo oblicuo y el
ligamento fabelofibular. La cpsula articular posterolateral, incluye porciones posteriores y
laterales de la cpsula articular y se extiende desde el borde anterior de la insercin del
tendn del poplteo sobre el fmur, hasta la fijacin lateral del gastrocnemios.65 La cpsula
posterior se adhiere alrededor del cndilo femoral lateral. El tercio medio del ligamento
capsular lateral es un engrosamiento de la cpsula lateral y proporciona un importante rol
estabilizador secundario de la estabilidad en varo.65 El ligamento coronario del menisco
lateral se extiende desde el hueco poplteo al fascculo poplteomeniscal. ste es, tambin,
referido como la porcin meniscotibial de la cpsula posterolateral. Esta estructura es

importante para proporcionar resistencia a la hiperextensin y rotacin tibial


posterolateral.74 Tambin, asegura el cuerno posterior del menisco de la tibia.65 El
ligamento poplteo oblicuo se forma a partir de la combinacin de una expansin del
complejo semimembranoso y una porcin del ligamento oblicuo posterior.65 La contraccin
muscular del msculo semimembranoso, ayuda en la tensin de este ligamento.
Anatmicamente, forma parte del piso del hueco poplteo y se fija a la cpsula
posterolateral en la regin de la fabela. El ligamento fabelofibular se extiende desde la cara
lateral de la fabela y se fija a la cabeza fibular.65 Si no hay fabela, se origina desde el
tendn del gastrocnemios lateral.65 Clnicamente, se cree que es un importante estabilizador
lateral de rodilla en extensin.65
Estructuras Dinmicas
Las estructuras dinmicas de rodilla que ayudan con la estabilidad posterolateral
incluyen al msculo poplteo, la banda iliotibial (ITB), bceps femoral y el tendn lateral
del gastrocnemios. La contribucin del complejo poplteo a la estabilidad posterolateral de
rodilla est descrita anteriormente, ya que proporciona contribuciones esttica y dinmica a
la estabilidad de rodilla. La ITB es una densa extensin fibrosa de fascia que cubre el
Glteo Mximo y el msculo Tensor de la Fascia lata. La ITB se origina desde la espina
ilaca anterosuperior, borde anterior del leon y el borde externo de la cresta ilaca.65 La
insercin est localizada sobre el septum intermuscular lateral, cara lateral de la patela y la
cara anterolateral del platillo tibial lateral en el tubrculo de Gerdy.65 Durante el
movimiento de rodilla, la ITB se mueve anterior en extensin y posterior en flexin. Junto
con los ligamentos laterales y las estructuras capsulares laterales, la ITB asiste en la
estabilidad lateral de rodilla para prevenir el varus excesivo en posiciones de extensin de
rodilla.
El msculo bceps femoral est compuesto de una cabeza larga y una corta. La
cabeza larga se origina desde la tuberosidad isquitica.65 La cabeza corta se origina desde el
tercio medio de la lnea spera y la cresta supracondilar lateral del fmur. La cabeza larga
tiene 5 inserciones mayores en la rodilla65, divididos en 2 tendinosos y 3 componentes
fasciales. Los componentes tendinosos se insertan sobre las caras lateral y anterior del
estiloides fibular. Los componentes fasciales conectan las cabezas larga y corta del bceps
femoral a la cara posterolateral del ligamento colateral lateral o fibular (FCL). La cabeza
corta del bceps femoral tiene mltiples inserciones incluyendo una fijacin muscular sobre
el tendn de la cabeza larga, ligamento colateral fibular (FCL), y la banda iliotibial ITB.65
Ambas cabezas asisten a la rodilla con flexin y rotacin lateral y ayudan en la estabilidad
dinmica, previniendo la angulacin en varo, controlando la rotacin tibial interna y
trabajando sinrgicamente con los isquiotibiales mediales para prevenir la excesiva
translacin anterior tibiofemoral. La reparacin quirrgica del bceps femoral es necesaria
en avulsiones de la fbula. Si est intacta, una porcin del tendn del bceps femoral puede
ser usado como una tenodesis al epicndilo femoral lateral para reconstruir el FCL. Vale la
pena destacar, que el nervio fibular comn se encuentra por debajo del tendn del bceps
femoral y puede estar involucrado en lesiones del FCL. El tendn lateral del gastrocnemios
se origina alrededor del proceso supracondilar distal del fmur.41, 65 En la rodilla, esta
estructura se combina con la cpsula posterior y el ligamento poplteofibular para asistir en
la estabilidad posterolateral.46

EVALUACIN
Es importante para el clnico, una evaluacin y valoracin exactas de las lesiones
posterolaterales de rodilla. La falla en el diagnstico y tratamiento de la lesin de la esquina
posterolateral (PLC) en un paciente que tiene rotura del ligamento cruzado posterior (PCL)
o del ligamento cruzado anterior (ACL), requiriendo reconstruccin, puede resultar en la
falla del injerto del ligamento cruzado.10, 18, 25, 42, 43, 56, 57, 60, 62 El examen de las lesiones de
la PLC puede revelar sensibilidad difusa sobre la regin posterolateral de la rodilla y dolor
localizado en la cabeza fibular o a la palpacin en la lnea articular.
Mecanismo de Lesin
Los mecanismos que generan lesin de la esquina posterolateral (PLC) incluyen
fuerzas dirigidas posterolateralmente a la cara tibial anteromedial, hiperextensin de
rodilla20, y/o rotacin externa tibial severa, mientras la rodilla est parcialmente flexionada.
Las fuerzas involucradas durante la lesin, y la anatoma del paciente, dictarn cules
estructuras especficas estarn lesionadas. En lesiones de hiperextensin de rodilla, la
cpsula posterior est, usualmente, tensionada o desgarrada, seguida por lesin de la PLC y,
finalmente, el ligamento cruzado posterior (PCL).3 En un modelo biomecnico de cadver,
Csintalan et al.11 demostraron que lesiones en rotacin externa, con la rodilla parcialmente
flexionada, pueden desgarrar el tendn del poplteo, ligamento poplteofibular, ligamento
colateral fibular (FCL) y ligamento cruzado anterior (ACL). Luego de la lesin de la PLC,
puede ser referido dolor en la lnea articular medial y/o lateral, o en la cara posterolateral de
la rodilla. A menudo, se describe inestabilidad funcional, la cual puede incluir sensacin de
giving way de rodilla en la hiperextensin en escaleras o en la deambulacin gradual.29
La percepcin de inestabilidad puede aparecer, tambin, con movimientos de corte
(cutting) o pivote.
Marcha
Debido a la inestabilidad resultante de rodilla en la lesin de la PLC, el patrn de
marcha est, a menudo, alterado, en la medida que el paciente no puede emplear una
estrategia de compensacin muscular para estabilizar efectivamente la rodilla. Un
movimiento de empuje o desplazamiento (thrust) en varo de rodilla, se ve a menudo,
durante la respuesta en carga de la fase de marcha en individuos con una lesin
posterolateral crnica de rodilla, especialmente en aquellos con una alineacin sea en
varo. El patrn de desplazamiento (thrust) en varo en la marcha, probablemente se asocie
con una elevacin inicial del compartimiento lateral de rodilla, el cual ha mostrado un
incremento significativo del stress articular del compartimiento medial y, ltimamente,
acelerar el desgaste articular del compartimiento medial, si no se trata.68, 78 En la actualidad,
no hay estudios que aborden especficamente los efectos provocados por los,
extremadamente altos, momentos de aduccin, como se ve en pacientes con lesiones
traumticas agudas de la PLC. Sin embargo, estudios que analizan la alineacin de la
rodilla en varo66, 78 establecen una buena base sobre la importancia de observar crticamente
y corregir los patrones de marchas anormales, como un medio protector de la salud, a largo
plazo, del cartlago del compartimiento medial de rodilla. Adems, al aumentar el momento
de aduccin observado en el patrn de marcha de pacientes con lesiones en la PLC, los

pacientes, a menudo, demuestran un movimiento de hiperextensin durante la respuesta a la


carga, en la fase temprana de apoyo de la marcha. Este patrn de marcha, con movimiento
en hiperextensin, observado en individuos con un ligamento cruzado anterior (ACL)
deficiente de rodilla, o posterior a una ciruga reconstructiva del ACL es, usualmente,
referido como un patrn de evitacin o anulacin de cudriceps.2 Con este patrn
anormal de marcha, ha sido observado una disminucin del momento de flexin de rodilla e
incremento del momento de flexin de cadera durante la respuesta de carga.2 Se ha
postulado que el desplazamiento (thrust) en hiperextensin es usado como una estrategia
para estabilizar el ACL deficiente de la rodilla2, 77, sin embargo, la falta de un momento
adecuado de desaceleracin, logrado a travs de la flexin de rodilla y la activacin
excntrica de cudriceps durante la respuesta en carga, puede resultar en un incremento de
las fuerzas compresivas en la articulacin tibiofemoral.66
En individuos con lesin de la PLC, el patrn de desplazamiento (thrust) de
hiperextensin en la marcha, puede ser el resultado de una inestabilidad en genu
recurvatum con debilidad de cudriceps, debido a lesin de estructuras estabilizadoras
posterolaterales estticas y dinmicas. Adems, se complica el patrn de marcha de un
paciente con lesin de PLC, pues estos pacientes pueden presentar un patrn de marcha con
pie cado, debido a una lesin del nervio fibular comn. Con el conocimiento de los efectos
adversos de los mecanismos de marcha defectuosa sobre la salud del cartlago articular de
rodilla, es crtico tratar el control muscular y su deficiente reclutamiento para normalizar la
cinemtica de la extremidad inferior y minimizar el stress articular del compartimiento
medial de rodilla.
Lesiones Asociadas
Por el riesgo de lesiones de vasos sanguneos en los traumas de rodilla, es
importante evaluar el compromiso vascular. Por lo tanto, es crtico palpar el pulso pedio y
tibial posterior en el pie y tobillo y/o realizar un ndice tobillo-braquial (ABI). Si es
detectada una disminucin del pulso del pie en comparacin con el miembro contralateral o
el ABI es inferior a 0.9, se puede ordenar un estudio de arteriograma o ultrasonido vascular.
Los pacientes pueden referir sntomas neurales, parestesia, o debilidad debido a lesin del
nervio fibular comn. La hiposensibilidad es, a menudo, lo primero a lo largo del espacio
dorsal del paciente y del dorso del pie. La fuerza disminuida es, frecuentemente, vista en la
dorsiflexin de tobillo, eversin de pie y extensin del hallux, resultando en una marcha
con pie cado y steppage. La prevalencia de lesiones del nervio fibular en pacientes con
lesin de la PLC, ha sido informada en un 13% y no debe ser pasada por alto.44
Dependiendo del grado de dficit motor, lesiones del nervio fibular pueden ser tratadas,
inicialmente, con una rtesis de tobillo-pie, y puede ser empleada una transferencia del
tibial anterior o tendn del extensor largo del dedo gordo en pacientes que an no tienen un
retorno completo a la funcin motora, luego de terminar la rehabilitacin de la PLC.

Pruebas Especiales
Hay varias pruebas especiales para lesiones de PLC
que pueden y deben ser usadas para ayudar a confirmar el
diagnstico. Revisaremos el Cajn Posterolateral, Cuadrante,
Recurvatum en Rotacin Externa, Stress en Varo,
Desplazamiento Reverso del Eje (reverse pivot-shift), y
Prueba de Aprensin de Pie (parado).
La prueba de cajn posterolateral es efectuada con el
paciente en supino, con la rodilla flexionada en 80 a 90 y el
pie rotado externamente en 15. Mientras que el clnico
estabiliza el pie del paciente, se fuerza un cajn
posterolateral (Figura 2).30 Una prueba de cajn
posterolateral positiva, indicada por un incremento de
rotacin posterolateral comparada con la rodilla
contralateral, puede implicar lesin del tendn del poplteo,
ligamento poplteofibular y ligamento colateral fibular (FCL). sta, no debe ser confundida
con la evaluacin de rodilla en rotacin neutra o rotacin interna en 90, la cual sera
utilizada para evaluar una lesin de ligamento cruzado posterior (PCL).30 La sensibilidad y
especificidad de la evaluacin no ha sido reportada para la prueba de cajn posterolateral en
el diagnstico de lesiones de PLC.
La prueba del cuadrante puede ser empleada con el
paciente posicionado en supino o en prono.7, 73 y ha
mostrado tener una concordancia sustancial entre
evaluadores.32 Si se sospecha una lesin de PCL y PLC
combinada, la realizacin de la prueba del cuadrante (Dial
Test) con el paciente en decbito prono, o agregando una
fuerza dirigida anteriormente a la tibia durante la
evaluacin en posicin supina, puede aumentar la rotacin
tibial externa y podra, presuntamente, incrementar la
sensibilidad de la prueba.32, 73 Sin embargo, no ha sido
reportada la sensibilidad y especificidad de la prueba del
cuadrante. Con el paciente en supino, la rodilla se flexiona
fuera de la camilla a 30, y luego 90, con el muslo
estabilizado contra la camilla.55 El pie se rota
externamente, mientras el examinador registra la rotacin
externa del tubrculo tibial en comparacin con el miembro indemne (Figura 3). Un
incremento mayor o igual a 15, al compararlo con el lado contralateral, se considera
positivo.1 Un prueba de cuadrante que es positiva en 30 de flexin de rodilla, pero normal
en 90 de flexin de rodilla, es indicativa de una lesin potencial de la esquina
posterolateral de rodilla (PLC), o ms especficamente, del complejo poplteo.1 Una prueba
positiva en 30 y en 90 de flexin de rodilla, indica una lesin del ligamento cruzado
posterior (PLC).1, 73

La prueba de recurvatum con rotacin externa,


puede ser usada para determinar lesiones concomitantes
de esquina posterolateral (PLC) y ligamento cruzado
anterior (ACL).30, 40 La prueba de recurvatum con
rotacin externa se realizar levantando el dedo hallux
con el paciente en decbito supino, mientras que,
suavemente, se estabiliza el muslo por distal y se
observa el aumento relativo del genu recurvatum.30, 43, 48
La prueba es considerada positiva si el genu
recurvatum, medido por gonimetro o la altura del taln
fuera de la camilla, es mayor que la rodilla contralateral.
Las estructuras posterolaterales, potencialmente
involucradas en una prueba positiva, incluyen al
ligamento coronario del menisco lateral, el tendn del
poplteo y estructuras que se unen a la cabeza fibular:
ligamento fabelofibular, bceps femoral, ligamento
poplteofibular, y ligamento colateral fibular (FCL). Se requiere precaucin en la
interpretacin de la prueba de recurvatum con rotacin externa, como ha sido demostrado al
tener alta incidencia de falsos negativos para lesiones de ACL PLC40, y rara vez es
positiva en pacientes con PCL-PLC (ligamento cruzado posterior esquina posterolateral)
o lesiones aisladas de esquina posterolateral (PLC).72 Especficamente, la sensibilidad de la
prueba de recurvatum con rotacin externa para lesiones de ACL-PLC ha sido reportada de
un 30%, mientras que la especificidad fue de 100%.40
La prueba de stress en varo es empleada con el
paciente en supino, con el fmur por proximal estabilizado
sobre la camilla de examen. El examinador estabiliza la tibia
sin rotacin y aplica un stress en varo a la rodilla, mediante
el tobillo-pie, primero con la rodilla en flexin de 30 y,
luego, repite con la rodilla extendida en 0. La prueba es
considerada positiva, si el examinador siente un incremento
de la traslacin al contralarla con la rodilla contralateral. La
lesin es graduada de acuerdo con la cantidad de traslacin
subjetiva (o apertura articular) y la calidad de resistencia
percibida en el punto final. El grado I de esguince de
ligamento colateral fibular (FCL) muestra leve separacin
con sensacin final firme, el grado II muestra separacin
moderada con un punto final, y el grado III muestra
separacin sin un punto final. Una prueba de stress en varo
positiva en 30, es indicativa de una ruptura completa del
ligamento colateral fibular (FCL) (Figura 5). Una prueba de
stress en varo en 0 de extensin de rodilla, indica una lesin
ms severa, la cual puede incluir al ligamento cruzado
posterior (PCL)23, 24, FCL, ligamento meniscotibial, tendn del poplteo y la capa
superficial de la ITB.44 Sin embargo, no han sido referidos datos sobre la sensibilidad y
especificidad de la prueba de stress en varo.

Una prueba positiva de desplazamiento de pivote


reverso o desplazamiento reverso del eje (reverse pivot shift),
puede indicar una lesin de la PLC. Especficamente, la prueba
de desplazamiento reverso del eje es positiva con lesiones de
las siguientes estructuras de la PLC: ligamento colateral fibular
(FCL), complejo del poplteo y el ligamento capsular lateral
del tercio medio.44 En esta prueba, la rodilla se flexiona en 45
y el pie se rota externamente con la aplicacin de un stress en
valgo (Figura 6).44, 54, 72 Una prueba positiva es evidenciada por
una subluxacin que se siente en una extensin alrededor de
los 25 de flexin. Es importante comparar con la rodilla
normal contralateral, porque con esta prueba se ha reportado
un rango de 35% de falsos positivos.8
Una prueba de aprensin de pie (parado o en bpedo) ha
sido referida, tambin, para evaluar lesin de la PLC. El
paciente debe estar de pie, con su peso sobre la rodilla
lesionada (evaluada) y, ligeramente, flexionada, mientras el
clnico aplica una fuerza dirigida medialmente sobre la porcin
anterolateral del cndilo femoral lateral.18 Una prueba positiva indica una rotacin del
cndilo en relacin a la tibia, junto con una sensacin de giving way del paciente.10 La
prueba ha mostrado tener un 100% de sensibilidad para reproducir la inestabilidad
posterolateral en pacientes con historia de reconstruccin del ligamento cruzado anterior
(ACL) u otra ciruga artroscpica de rodilla. No se ha demostrado especificidad para la
prueba de aprensin en bpedo. Cabe sealar que lesiones de estructuras anatmicas de la
PLC, no fueron confirmadas por estudios de imagen o examen operatorio, as, la prueba de
aprensin debe ser considerada solo para reproducir inestabilidad de rodilla en pacientes
sintomticos.
Imgenes
En casos donde existe presencia de edema
significativo, un examen clnico puede ser equivocado y
el estudio por imagen ayudar a hacer un diagnstico.
Adems, el diagnstico imagenolgico es una
herramienta til para ayudar con la identificacin
especfica de estructuras anatmicas involucradas.
Radiografas simples pueden revelar una fractura de
cabeza fibular, una apertura o ensanchamiento del
espacio articular lateral o avulsiones de la cpsula
lateral. Imgenes de resonancia nuclear magntica, que
incluye un plano de imagen oblicuo coronal (frontal) de
secuencia completa de toda la cabeza fibular y el
proceso estiloides, puede ser una til herramienta de
diagnstico en la evaluacin de la integridad estructural
de la PLC, como se ha encontrado en la evaluacin con
precisin de la integridad de la mayora de estos

componentes (Figura 7).34, 79 Las imgenes pueden ser, tambin, muy tiles en determinar
avulsin versus lesiones de la sustancia media (midsubstence). Las radiografas en stress
son de mucha ayuda para evaluar lesiones crnicas de PLC. LaPrade et al.36 evaluaron el
uso de radiografas con un stress en varo y con la rodilla en flexin de 20, para
proporcionar mediciones objetivas y reproducibles de la separacin del compartimiento
lateral, refiriendo que una lesin grado III de la PLC, puede ser sospechada si se encuentra
un incremento de, aproximadamente, 4 mm de apertura (Figura 8).

Clasificacin
Las lesiones de la PLC pueden ser graduadas, usando 2 diferentes clasificaciones
propuestas por Hughston28 y Fanelli17 que se basan en la cantidad de laxitud o estructuras
involucradas (Tabla).

Hughston28 refiere 3 grados para clasificar lesiones de ligamento colateral de


rodilla. El grado 1+ de inestabilidad, refiere una apertura de la articulacin afectada de 0 a 5
mm con un stress en varo; el grado 2+, refiere una apertura de 6 a 10 mm; y el grado 3+
refiere una apertura mayor de 10 mm. Nuestros propios estudios, basados en
seccionamiento, revelan una falla en las antiguas escalas subjetivas de graduacin que no se
basan en la ciencia actual (Tabla).36 Es importante sealar que la clasificacin de Hughston
(Antigua Asociacin de Medicina Americana) es un test basado en la clnica subjetiva y
que son errneos los actuales nmeros citados para la medicin de inestabilidad. Aunque
reconocemos que esta escala de graduacin es muy importante para formular decisiones
clnicas, es tambin importante, que la cantidad de inestabilidad, en realidad, es mucho
menor que la que se propuso subjetivamente por la Asociacin de Medicina Americana y el
Dr. Hughston en sus escalas de graduacin. Si uno lee un artculo sobre un procedimiento
quirrgico que no devuelve la estabilidad de rodilla, nuevamente, a menos de 2 mm, el
procedimiento sera considerado como un fracaso bajo la graduacin del stress radiogrfico,
aunque, subjetivamente, se puede sentir como aceptable.
La escala de Fanelli17 clasifica las lesiones en tipo A, B o C. Lesiones tipo A
incluyen el ligamento poplteofibular y tendn del poplteo y, en las pruebas clnicas, solo
se observa un incremento en la rotacin externa tibial de rodilla. Lesiones tipo B incluyen
al ligamento poplteofibular, tendn del poplteo, ligamento colateral fibular (FCL), y,
clnicamente, est presente un incremento en la rotacin externa tibial, junto con una leve
apertura en varo, durante la prueba de stress en varo en flexin de 30 de rodilla. Lesiones
tipo C involucran al ligamento poplteofibular, tendn del poplteo, FCL, avulsin capsular
lateral y ruptura de ligamento cruzado (ligamento cruzado anterior, ACL, y/o ligamento
cruzado posterior, PCL). Con lesiones tipo C de la PLC, el examen clnico revela
incremento de la rotacin externa tibial y marcada inestabilidad en varo en flexin de 30
de rodilla. Una vez que el grado de lesin se establece, el clnico puede determinar el curso
del tratamiento. Lesiones de PLC grado 1+ y 2+ pueden responder al tratamiento
conservador; sin embargo, lesiones de PLC grado 3+ son tratadas mejor con reconstruccin
quirrgica.
TRATAMIENTO NO QUIRRGICO
El manejo conservador de lesiones de la PLC no est bien documentado en la
literatura. Esto es muy probable, debido al hecho que lesiones de la PLC son tpicamente
combinados con una lesin de uno de los ligamentos cruzados, por lo que es indicado el
manejo quirrgico. Adems, pacientes con lesin aislada de PLC grado 1+ y 2+, para los
cuales el manejo conservador puede ser tambin apropiado, a menudo, pueden no presentar
tratamiento. Deleo et al.12 presentaron el estudio de un caso de una mujer de 18 aos de
edad, quien sufri un esguince grado II de ligamento colateral fibular (FCL), sin contacto,
con inestabilidad posterolateral concomitante. La paciente fue capaz de retornar a su nivel
previo de actividad, la cual incluy la formacin o entrenamiento de oficiales de reserva, 23
semanas luego de su lesin, con 9 semanas de terapia fsica intensa (23 visitas) que const
con movilizacin de cabeza fibular, seguida de taping de la cabeza fibular, adems de
estimulacin nerviosa elctrica transcutanea y ejercicios de ROM (rangos de movimiento) y
elongacin.

Nuestro enfoque para el manejo conservador de lesiones de PLC, es iniciar una


forma acelerada de rehabilitacin postquirrgica que se indica con detalle a continuacin.
El programa es rpido, en comparacin al programa postquirrgico de PLC; es la
progresin al manejo conservador de lesiones de la PLC, no depende de los plazos de
curacin de los injertos, pero est basado sobre mediciones antropomtricas, progresin
funcional, sntomas y solucin de discapacidad. Brevemente, la rehabilitacin de la PLC
aislada est basada sobre la presentacin del paciente. Para pacientes que tienen un
aumento de la separacin articular en radiografas en stress, pero quienes no han tenido un
desgarro completo de ligamento colateral fibular (FCL), se les puede indicar el uso de una
rtesis de descarga del compartimiento medial para actividades deportivas exigentes. Como
en toda rodilla lesionada, las metas para la fase 1 son el manejo del edema, restauracin de
los rangos de movimiento y activacin muscular de cudriceps. Los pacientes progresan a
la segunda fase de rehabilitacin, una vez que se restaura la extensin de rodilla dentro de
lmites normales, al compararla con la rodilla contralateral, flexin de rodilla mayor a 120
y que sean capaces de realizar una elevacin de la pierna recta en supino (SLR) sin
disminucin de la extensin de rodilla. La segunda fase de rehabilitacin est destinada a la
normalizacin del mecanismo de marcha e incremento de la fuerza muscular. Los ejercicios
de fortalecimiento del miembro inferior se enfocan, particularmente, en cudriceps,
isquiotibiales, gastrocnemios y poplteo. Durante las fases posteriores de rehabilitacin, se
pone nfasis sobre los isquiotibiales laterales y gastrocnemio lateral para controlar el varo
(momento varizante) de rodilla. Tambin, se coloca nfasis sobre el control de la rotacin
tibial externa con los isquiotibiales mediales, haciendo que el paciente realice los ejercicios
tradicionales de fortalecimiento modificados, con la tibia posicionada en rotacin interna.50
Adems, se incluye un programa de ejercicios de estabilizacin lumboplvica y de cadera.
Los pacientes avanzan desde la segunda fase, cuando el patrn de marcha normal ha sido
restaurado. La fase 3 de la rehabilitacin de la esquina posterolateral (PLC) se enfoca en el
control neuromuscular y fortalecimiento con patrones de movimientos funcionales. Se
coloca nfasis, particularmente, sobre el control del varo de rodilla y la rotacin externa
tibial en ngulos bajos de flexin de rodilla (< 45) con carga de peso. Se utilizan estmulos
verbales, manuales y visuales con el uso de un espejo o video de retroalimentacin, para
aumentar el control del paciente en las actividades de carga. Son realizadas pruebas
funcionales y de entrenamiento, incluyendo equilibrio programado, squat de fondo en
apoyo unipodal, y la prueba de salto (saltos cruzados simples y triples para distancia, y
saltos en tiempo para velocidad). 64 Una vez que los pacientes logran un ndice de simetra
de miembro mayor del 85% sobre la prueba funcional, pasan a la fase 4 de rehabilitacin.
Finalmente, la fase 4 de rehabilitacin de la PLC est destinada a ejercicios deportivos
especficos con un programa de retorno al juego o deporte. Debido a que rara vez se
reportan tratamientos de lesiones aisladas de PLC grado 1+ y 2+, o de resultados
quirrgicos para lesiones agudas versus crnicas de PLC, tratamos quirrgicamente a
pacientes con lesiones grado 3+.
TRATAMIENTO QUIRRGICO
El tratamiento quirrgico de la PLC puede variar, dependiendo de las estructuras
involucradas y el tiempo del procedimiento, desde la fecha de lesin. Sin embargo, los
objetivos de la reconstruccin son los mismos para todos los procedimientos: tener una
estable y bien alineada rodilla, y restaurar la cinemtica de la articulacin previa a la

lesin.9 El tratamiento quirrgico de la lesin aguda aislada de PLC ha sido referido por
generar resultados ms exitosos, que en lesiones crnicas.6, 10, 39, 75 Se incluyen lesiones
agudas grado 3+ de PLC reconstruidas dentro de las 3 semanas a partir de la lesin. La
mayora de las estructuras de la PLC deberan ser evaluadas, incluyendo la banda iliotibial
(ITB), tendn del bceps, poplteo, FCL, ligamento poplteofibular y nervio fibular.9 Son
varios los enfoque quirrgicos y un reporte extensivo va ms all del alcance de este
estudio.
En general, se recomienda que se realicen reparaciones anatmicas o
reconstrucciones de estructuras de la PLC. Similar a los resultados luego de las
reconstrucciones de ligamentos cruzados, se ha encontrado que los resultados de
reparaciones primarias tardas y procedimientos de ligadura de las estructuras de PLC,
tambin han resultado menos que ptimos en comparacin con reconstrucciones
anatmicas.37 Reparaciones primarias del FCL pueden ser realizadas dentro de las primeras
2 o 3 semanas posterior a la lesin. Luego de ese tiempo, las estructuras avulsionadas se
retraen, de modo que el tejido no puede restaurarse a su ubicacin anatmica original.37
Adems, la estructura desgarrada se necrosa luego de 3 semanas y no se sostienen bien las
suturas.37 Por lo tanto, no se recomiendan las reparaciones primarias del FCL en ms de 3
semanas luego de la lesin y que requiera reconstruccin. Pero, sin tener en cuenta cuando
se realiza la ciruga, roturas en la sustancia media del ligamento colateral fibular (FCL) no
pueden ser reparadas y requieren reconstruccin. Nuestra tcnica recomendada para la
reconstruccin de FCL sigue la descripcin por Coobs et al.7, en la cual un injerto autgeno
del semitendinoso es recogido y medido para ajustarlo dentro de un montn de tneles
reconstruidos en los sitios anatmicos de fijacin del FCL. Para roturas ligamentosas
agudas completas sin reparacin o para disminucin de la cronicidad de las principales
estructuras posterolaterales de rodilla, se han
reportado
mltiples
reparaciones
y
procedimientos quirrgicos, incluyendo la
reconstruccin del FCL75, reforzamiento del
FCL con el uso de un aloinjerto58, osteotoma
tibial proximal35, 59, tenodesis del bceps
femoral5, 15, 76, reconstruccin del ligamento
poplteofibular y tendn del poplteo75,
procedimientos de receso del poplteo e
injertos de ITB o bceps femoral.75, 76 Sin
embargo, se recomienda una reconstruccin
anatmica del FCL, del tendn del poplteo y
del ligamento poplteofibular (Figura 9).38
En el Instituto de Medicina del Deporte
de la Universidad de Minnesota, nosotros
recomendamos el procedimiento quirrgico
desarrollado en nuestro laboratorio de
biomecnica38, donde los resultados clnicos
han sido publicados por LaPrade et al.37 Una visin, general breve, de un procedimiento se
resume a continuacin. La incisin inicial para exponer la esquina posterolateral (PLC),
comienza con un corte en forma de palo de hockey, con su origen encima del tubrculo de

Gerdy.9 Mltiples incisiones fasciales pueden ser usadas para acceder a los componentes
especficos de la PLC. El abordaje quirrgico para reparar lesiones posterolaterales debe
tener una orientacin acabada. La capa superficial de la fascia de la ITB se divide en lnea
con estas fibras y se retrae para exponer las inserciones proximales del ligamento colateral
fibular (FCL) y del tendn del poplteo.9 Una segunda incisin en la fascia se hace paralela
a la cabeza larga del bceps femoral.9 La diseccin se genera para revelar el sitio de
insercin ligamentosa del poplteofibular.9 Para la reconstruccin se usan dos injertos desde
un aloinjerto del tendn de Aquiles. El primero se usa para reconstruir el tendn del
poplteo y el segundo para reconstruir el ligamento poplteofibular y el FCL.9 Se ha
encontrado que estas estructuras son las ms importantes estabilizadoras y actan en
conjunto con los ligamentos cruzados para proveer la estabilidad total de la rodilla.64
Las lesiones crnicas de la esquina posterolateral (PLC) tienden a ser un problema
ms complejo que las lesiones agudas. Esto puede ser debido a la extensa cicatrizacin,
cambios secundarios en las estructuras secundarias y un potencial mal alineamiento del
miembro.10 Un procedimiento de varios pasos con correccin de la deformidad de genu
varo, debera ser considerado inicialmente. Esto puede ser efectuado mediante una
osteotoma tibial proximal y debera ser hecha antes que la reconstruccin del tejido blando.
El objetivo es prevenir la carga excesiva sobre las estructuras capsulares laterales que son
reconstruidas despus de la osteotoma.35, 55, 75 Algunas, pero no todas, las otras tcnicas
para reconstruir/aproximar el FCL son: aloinjerto del tendn de Aquiles, autoinjerto-huesopatelar-hueso y tenodesis del tendn del bceps femoral. La reparacin quirrgica del FCL
puede realizarse si tiene una avulsin (o extirpacin) de sus inserciones femoral o fibular.
Pueden aumentar las rupturas de la sustancia media del FCL con una porcin del bceps
femoral o al reconstruirse. Si el ligamento est ausente o si hay lesin crnica de la PLC,
puede ser indicada una reconstruccin.75
El complejo del poplteo puede ser reconstruido con aloinjerto de los isquiotibiales,
autoinjerto del tendn de Aquiles o autoinjerto de la ITB. Las suturas pueden ser empleadas
para reparar las roturas del ligamento coronario del cuerno posterior del menisco lateral,
fascculos poplteomeniscales, porciones de la ITB y porciones de la cabeza larga y corta
del bceps femoral.9 Pueden realizarse, al mismo tiempo, reconstruccin de un desgarro de
ligamento cruzado en una lesin combinada. Es importante para los terapeutas, consultar al
mdico y/o revisar los registros de la operacin, debido a la variacin y complejidad entre
los procedimientos quirrgicos. Los terapeutas deben tener, tambin, entendimiento y
apreciacin de las precauciones y restricciones post quirrgicas. Esto dar lugar a un mejor
conocimiento de la regin de rodilla y ayudar con los ptimos resultados.
REHABILITACIN POST QUIRRGICA
La rehabilitacin post quirrgica de la reconstruccin de la PLC, tpicamente, se
extiende 6 a 9 meses. En la visita inicial, el paciente debe ser consciente del calendario de
rehabilitacin, ayudar a crear objetivos alcanzables y volverse un participante activo del
tratamiento en la clnica y con su programa individual de ejercicios en su hogar. Las guas
fsicas, tales como restricciones de la carga de peso, rangos de movilidad permitidos de
rodilla, evitacin de la hiperextensin de rodilla y evitacin de la rotacin tibial externa,
deben ser revisadas y reforzadas. Las restricciones pueden variar, segn caractersticas

fsicas individuales y estructuras involucradas. Es responsabilidad del terapeuta fsico


obtener esta informacin y utilizarla para guiar el tratamiento.
La rehabilitacin antes de la ciruga o prehabilitacin en un ptimo recurso de
cuidado y debe ser considerada, en lo posible, para permitir mejores resultados quirrgicos,
al prevenir contracturas que pueden afectar los rangos de movimiento post quirrgicos o
dificultades intraoperatorias para obtener una colocacin natural del injerto. Los pacientes
son vistos antes de la ciruga para recuperar el rango de movimiento, para incrementar el
control de cudriceps, para revisar y proporcionar a los pacientes un protocolo de
rehabilitacin y restricciones post operatorias, y discutir cualquier duda que el paciente
pueda tener entrando al procedimiento. Los pacientes pueden usar piscinas de centros
acuticos para aumentar los rangos de movimiento y movilidad antes de la ciruga, para ser
capaz de estresar sus rodillas, ms efectivamente, sin sentir dolor en el apoyo mximo de
carga.
Este estudio seguir las guas de Robert F. LaPrade, MD, PhD para una
reconstruccin posterolateral que involucra el tendn del poplteo, ligamento
poplteofibular y el FCL (Apndice). Estas guas fueron modificadas para una lesin
simultnea de ligamento de rodilla. Las restricciones post operatorias para las primeras 6
semanas, incluye estar sin carga de peso y permanecer con inmovilizador de rodilla, en todo
momento, en que no se realicen ejercicios para mejorar rangos de movimiento. Para los
primeros 4 meses post operatorios, los ejercicios en cadena cintica cerrada (sentadillas o
squatting) se limitan a 70 de flexin de rodilla o menos, se evita la rotacin tibial externa,
y se evitan los ejercicios de isquiotibiales resistidos o repetitivos con la rodilla en flexin.
Los pacientes se mantienen sin carga de peso por 6 semanas para permitir la curacin de la
reconstruccin, y prevenir la elongacin del injerto al realizar un varo forzado sobre el
injerto, durante la marcha.45 La razn de evitar solicitar los isquiotibiales est basada,
primeramente, en informacin anecdtica de cirujanos. Markolf et al.49 demostr que la
activacin de los isquiotibiales aument, significativamente, la cantidad de fuerza aplicada
al ligamento cruzado posterior (PCL), cuando la rodilla estaba en ms de 30 de flexin.
Los pacientes deben ser educados en evitar la rotacin tibial externa para prevenir el
sobreestiramiento de la reconstruccin quirrgica. Esto incluye: evitar sentarse con las
piernas cruzadas, sentarse en una postura con pies excesivamente hacia fuera o, girando
lejos el punto operado de la extremidad inferior en la carga de peso. Los pacientes, a
menudo, preguntan por el tiempo necesario para manejar. Si es reconstruida la rodilla
izquierda, puede manejar luego de la primera semana. Si es reconstruida la rodilla derecha,
los pacientes pueden volver a manejar alrededor de la 7ma u 8va semana post operatoria,
cuando las deficiencias especficas se han resuelto lo suficiente como para permitir exhibir
un patrn normal de marcha. El paciente debe estar cmodo con los movimientos rpidos y
cortos de frenado (al conducir).
Luego de revisar las restricciones iniciales con el paciente, la rehabilitacin se
enfoca en el control del edema, rangos leves de movimiento y activacin de cudriceps. El
control de edema puede ser realizada a travs de crioterapia, compresin, elevacin y
bombeo msculo esqueltico, dorsiflexin y flexin plantar repetitiva de tobillo. El
paciente permanece con la rodilla en extensin total por 1 a 2 semanas. Esto permite la
proliferacin de fibroblastos y la formacin de colgeno y sustancia fundamental

(fibroplasia), lo que resulta en la formacin de tejido de granulacin. Luego, los pacientes


pueden progresar con movimientos protectores para estimular la formacin de colgeno y
su alineamiento.21 Comienzan a trabajarse los rangos de movimiento, con el paciente, de
forma pasiva o activa, asistiendo el movimiento de flexin y extensin de rodilla. Son
importantes las movilizaciones patelofemorales en todas direcciones, para prevenir la
artrofibrosis y para maximizar la ganancia de los rangos de movimientos en las fases
iniciales de rehabilitacin. La hiperextensin excesiva debe ser evitada para prevenir el
stress posterior de rodilla. Se recomienda consultar con el mdico tratante, en cuanto a
metas de extensin a lograr. Luego que se logran los 105 de flexin de rodilla, puede ser
usada la bicicleta esttica. Inicialmente, la bicicleta esttica ser usada para obtener un
movimiento fluido, empleando una resistencia baja constante. Los tacos de ciclismo no
estn permitidos. Los pacientes comienzan con 5 minutos por sesin y, lentamente, suben el
trabajo a 20 minutos por da. El dolor significativo o derrame articular es un indicador para
reducir la duracin y/o frecuencia.
La activacin temprana de cudriceps puede ser lograda con ejercicios isomtricos.
Biofeedback electromiogrfico13, 53, estimulacin elctrica neuromuscular19, 70, 71, taping22,
u otras tcnicas, pueden ser usadas para aumentar el reclutamiento de cudriceps. Nuestra
clnica, ha encontrado mejor xito en la facilitacin de la activacin de cudriceps, a travs
del uso del biofeedback electromiogrfico. Los pacientes deben esforzarse para realizar
hasta 30 repeticiones de sets de cudriceps, 5 a 6 minutos al da, tanto como los sntomas lo
permitan. Para asegurar la calidad de los ejercicios, no la cantidad de los ejercicios, los
pacientes deben ser animados a trabajar hasta el punto de fatiga muscular, mediante la
mantencin de la contraccin de cudriceps por 8 a 10 segundos en cada repeticin, con
relajacin total del miembro por 2 a 3 segundos entre repeticiones. Elevaciones con pierna
recta (SLRs) pueden, tambin, ser realizadas con objetivo en lograr valores similares de
repeticiones y frecuencia, tal como el ejercicio de cudriceps sentado (quadricepssetting). SLRs deben ser complementados con un inmovilizador de rodilla, hasta que
puedan realizarse elevaciones con pierna recta sin problemas ni retrasos en la extensin de
rodilla. Es crucial para recuperar, temprano, la funcin de cudriceps en el proceso de
rehabilitacin. Se puede comenzar, inmediatamente, el fortalecimiento de la zona media
(lumboplvico y de cadera), tales como con ejercicios de abdominales y de glteo estado
sentado, y progresar tanto como la fuerza lo permita, debiendo realizarlos mientras usa la
frula de extensin. Los ejercicios de elevacin con pierna recta (SLR) en decbito lateral y
prono, pueden comenzar, inicialmente, segn tolerancia del paciente y se realizan mientras
se usa el inmovilizador de rodilla.
Los pacientes deberan llevar un inmovilizador de rodilla todo el tiempo, durante las
6 semanas iniciales. Las excepciones de su uso, incluye cuando realizan ejercicios para
rango de movimiento e isomtricos de cudriceps con la rodilla en extensin. El paciente
puede comenzar con ejercicios para rango de movimiento, de forma pasiva, activo asistido
y activo suave, al final de la primera o segunda semana post operatoria. Los objetivos
deberan fijarse en el logro de 0 a 90 de flexin en 2 semanas y rango completo de
movimiento a las 6 semanas. Est permitida la extensin completa sobre colchoneta, pero
debe evitarse la elongacin con hiperextensin.

Al completar la sexta semana post operatoria, se hace un seguimiento con el


mdico. Se realiza el examen clnico, se reevala de la integridad de estructural de rodilla,
y, si es pertinente, se levanta la restriccin de la carga de peso. Los criterios de progresin a
la fase 2 o fase de carga de peso se determinan sobre los tiempos de reparacin del
aloinjerto.67 La fase temprana de reparacin del injerto va de 0 a 4 semanas post operatorias
y se determina por el aumento de la necrosis, con disminucin de la fuerza mecnica del
injerto, hasta la sexta semana post operatoria.67 Por lo tanto, se restringe la carga de peso
durante este tiempo. La fase de proliferacin del injerto en reparacin, va desde la 4ta a la
12da semana, cuando aumenta el nmero de clulas y comienza la revascularizacin.67 Por
lo tanto, en funcin, debido los dficits de fuerza presente en la mayora de los pacientes
luego de una ciruga de esquina posterolateral (PLC), tpicamente, se instruyen los squats
con todo el peso del cuerpo hacia la 12da semana. Hasta la cuarta semana post operatoria se
restringe la activacin resistida de los isquiotibiales y ejercicios en cadena cintica cerrada,
en ms de 70 de flexin, porque es posible que contine vulnerable el injerto a la
elongacin con estas actividades. La fase de ligamentizacin en la reparacin del injerto,
comienza desde, aproximadamente, las 12 semanas hasta los 12+ meses post operatorios e
involucra la remodelacin del injerto hacia la restauracin de las propiedades fisiolgicas y
mecnicas del injerto nativo.67 Sin embargo, en este punto, las fases posteriores estarn
determinadas ms por los objetivos de las medidas de fuerza y propiocepcin, que en los
tiempos de reparacin del injerto.
A la 6ta semana post operatoria, los pacientes pueden progresar a la fase 2 de
rehabilitacin, si no tienen signos de derrame, pudiendo desarrollar elevaciones con pierna
recta, en supino, sin problemas en la extensin de rodilla; exhibiendo 0 de extensin de
rodilla y tener ms de 120 de flexin de rodilla. Los terapeutas ayudarn al paciente con la
carga de peso, progresivamente, y en dejar los bastones. Los ejercicios de cambio de peso
en sedente o bpedo con apoyo de los miembros superiores son convenientes en las etapas
tempranas de la carga de peso. Se reduce la dependencia del apoyo de los miembros
superiores, hasta que el paciente sea capaz de mantener el balance independientemente
sobre el miembro operado y deambular con una longitud de paso uniforme y una postura
simtrica en el tiempo. Se realiza mejor la cesacin de los bastones, en el tiempo, sobre la
2da semana, para una vuelta gradual a la carga de peso total. Puede usarse una escala como
herramienta de biofeedback para monitorear la fuerza actual de carga de peso, a travs del
miembro operado, como progreso del paciente hacia la aceptacin de la carga de peso
completo del cuerpo. Esto dar tiempo al paciente para generar confianza y estabilidad
sobre el miembro operado. El paciente debe ser capaz de caminar sin claudicacin, antes de
cesar el uso de bastn. Se establece primero un patrn de marcha fluido usando 2 bastones
y, posteriormente, se reduce a 1 bastn. Esto favorecer la progresin para la utilizacin de
bastones, nicamente para la movilidad global. Al final de la segunda semana de carga de
peso permitida (octava semana post operatoria), el paciente debera ser capaz de
descontinuar el uso de bastn. Debe centrarse en la normalizacin de la marcha y en la
confianza del miembro inferior. Se debe colocar especial atencin, en la fase de carga y
apoyo medio de la marcha, para asegurar el retorno a la cinemtica normal y la cintica del
miembro inferior. Un objetivo primario es eliminar el patrn de desplazamiento o empuje
(thrust) de varo, a menudo, observado antes de la ciruga.59, 61 Es crtica la activacin del
cudriceps para desacelerar la masa corporal durante la fase de carga de la marcha y el
control de la posicin del miembro a lo largo de la fase de apoyo. Puede ser una

herramienta til para restaurar el patrn normal


de activacin muscular, el uso del biofeedback
electromiogrfico del grupo muscular de
cudriceps durante los ejercicios de simulacin
de marcha o entrenamiento real de la marcha.
El anlisis de marcha basado en video es,
tambin, una herramienta til para restaurar los
mecanismos de marcha normal. Es importante
el control excntrico de isquiotibiales durante
el apoyo medio y la fase terminal, para evitar el
descontrol de un impulso en hiperextensin.
As, es importante que el fortalecimiento de los
isquiotibiales con la rodilla extendida (para
proteger los aloinjertos de fuerzas no deseadas
dirigidas posteriormente) sea iniciado en las
fases tempranas de rehabilitacin con ejercicios
en colchoneta (Figura 10) y progresen a
ejercicios de carga de peso, en variados ngulos
de flexin de rodilla en las fases posteriores de
rehabilitacin (Figura 11).
Los ejercicios de equilibrio deben
comenzar durante la 7ma semana. Las
actividades de equilibrio de mayor nivel deben
incluirse cuando el paciente demuestre
habilidad para controlar las fuerzas de varo y
valgo del miembro inferior. Esto implica
perturbacin manual o simple mantenimiento
del equilibrio en variadas superficies con una
banda de resistencia colocada, medialmente o lateralmente, por encima de la rodilla.
Durante este momento, pueden agregarse ejercicios en cadena cintica cerrada con carga de
peso y bajo impacto con la rodilla en flexin menor de 70. Esto incluye usar la pierna con
carga en hasta un 25% del peso corporal del paciente, y con nfasis, inicialmente, en el
fortalecimiento excntrico de cudriceps para la resistencia muscular, con progresin al
fortalecimiento concntrico para la fuerza muscular y potencia. Deben realizarse
repeticiones hasta la fatiga y terminarlos si aumentan los sntomas. Deben progresar
ejercicios en cadena cintica cerrada, desde el apoyo bpedo al apoyo unipodal, para el
control del alineamiento y la fuerza del paciente. Pueden usarse posiciones estticas de
squat o de estocadas (lunge) si el paciente manifiesta sntomas o ausencia de control en
los ejercicios dinmicos. Como en cualquier fase de la rehabilitacin, luego de la
reconstruccin de la PLC, la progresin no debe basarse solamente en la fuerza y el control,
sino tambin en la tolerancia de sntomas, como es evidente, a travs del dolor y derrame.
Es importante que la pierna bajo carga se mantenga, sin exceder, en un mximo de
70 de flexin de rodilla. La flexin ms all de esta profundidad o de estos grados, se cree
que aumenta el stress sobre la reparacin de la cicatrizacin posterior o en el procedimiento
de reconstruccin.33 Este stress es resultado del efecto de la cara posterior del cndilo

femoral sobre la cara posterior de la rodilla.33 Puede comenzar la natacin a las 8 semanas.
Aunque un pataleo es, tcnicamente, una activacin de isquiotibiales en cadena cintica
abierta, la mayora de los movimientos son con la cadera, con muy poca flexin de rodilla.
Por lo tanto, tericamente, los isquiotibiales no aplican mucha fuerza sobre el injerto, por lo
que existe poca preocupacin por la elongacin del injerto con esta actividad en este
momento. Los pacientes deben evitar tcnicas de pecho y movimientos laterales, junto con
los movimientos de patadas de ltigo en la piscina. Finalmente, deben evitarse ejercicios de
isquiotibiales en cadena abierta aislada sobre el inicio de los 4 meses post operatorios. La
razn aqu, es evitar los potenciales efectos deletreos, de la contraccin de los
isquiotibiales, sobre la reconstruccin de la esquina posterolateral (PLC).33 Se permite el
fortalecimiento de isquiotibiales en cadena cintica cerrada, debido a la co-contraccin del
msculo cudriceps para contrarrestar la traslacin posterior de la tibia por los
isquiotibiales. Se establecern las bases de un claro entendimiento de las expectativas y
restricciones, entre el terapeuta y el paciente, para el xito de los resultados quirrgicos.
A los 3 meses post operatorios, tpicamente, los pacientes tendrn seguimiento con
el mdico para un examen clnico, y para dar lugar a otras actividades, si el paciente
muestra una adecuada estabilidad articular en el examen clnico, mostrando un patrn de
marcha normal, y teniendo un mnimo de derrame en el resto de las siguientes actividades.
Para la terapia, los pacientes pueden comenzar a usar el squat rack con el 50% del peso
corporal, mientras continan manteniendo la profundidad o grados encima de los 70 de
flexin de rodilla. Los pacientes pueden progresar a la carga de peso completo, durante el
transcurso de las siguientes 3 semanas. Se autoriza a los pacientes, tpicamente, a los 4
meses, para realizar squat con mayor profundidad (ms de 70 de flexin de rodilla).
En el perodo de los 4 meses, los pacientes comienzan un programa de caminata
diaria a un ritmo acelerado. Los criterios para progresar a un programa de caminata diaria
incluyen: un adecuado rango de rodilla del miembro inferior para la marcha cinemtica
normal, ser capaz de mostrar un patrn de marcha normal y la ausencia de incremento de
derrame articular con la caminata prolongada. La caminata debera comenzar con no ms
de 20 minutos e incrementar 5 minutos por semana. El cirujano puede dar la autorizacin
para trotar/correr e iniciacin de ejercicios pliomtricos luego de ese punto, tanto como la
fuerza lo permita. Uno de los criterios para la autorizacin en el inicio de ejercicios
pliomtricos y trote, es que el paciente requiera ser capaz de caminar sin dolor 3 a 5 km,
con caminata a paso ligero y paso por terrenos irregulares. Los pacientes tambin necesitan
demostrar un control y mecnica correcta con el squatting unipodal, por lo menos en
flexin de rodilla de 60 por 20 repeticiones. Tambin a los 4 meses, puede realizarse
bicicleta esttica con aumento de resistencia. El objetivo es sentir fatiga en muslos, luego
de 20 minutos de ciclismo. Esto puede hacerse hasta 3 o 5 veces por semana. Pueden
iniciarse a los 4 meses, los step-ups (pasos altos) hacia adelante, lateral y atrs, con ms de
70 de flexin de rodilla. Aqu, el paciente comienza con el miembro inferior operado el
step (paso) y, usando el miembro operado, extiende el miembro inferior para ascender o
elevarse. La altura del paso y las repeticiones se incrementan en 5 cm como sea tolerado.
Una progresin de ejercicios de estocada (lunge progression) con flexin mayor a 70 de
rodilla, puede empezar luego de los 4 meses. La profundidad y el plano del movimiento
pueden variar, segn el control del ejercicio y la sintomatologa. Las repeticiones de
estocadas se movern, desde lo esttico, a la caminata, y pueden ser hechas mientras se

realizan movimientos en diagonal (chopping). Balones


ligeros o medicinales pueden considerarse para
incrementar la dificultad. Este movimiento de
chopping debe hacerse, tanto hacia la direccin del
miembro afectado, como fuera o lejos del miembro
inferior. Se debe colocar nfasis en el control del
stress en varo, debido a la naturaleza de las estructuras
lesionadas. Una forma de chopping dirigida
medialmente fuera o lejos de la direccin del
miembro, promover el control del varo (Figura 12).
Pruebas Funcionales/Volver al deporte
El paciente tendr un control con el mdico a
los 5 a 6 meses post operatorios para que se evale y
se realicen radiografas con stress en varo.36 Se
realizan pruebas funcionales entre los 5 y 7 meses post
operatorios. Estos consisten en: evaluacin con
artrmetro KT-1000 (en lesin relacionada de ACL),
pruebas isocinticas y simulacin de actividades
deportivas. Con el paciente posicionado en supino y la
rodilla flexionada desde 20 a 35, el artrmetro KT1000 toma valores en 10, 20 y 30 libras de fuerza,
dirigida anteriormente, y con valores manuales
mximos. Se realizan, tambin, pruebas con una
fuerza de 20 libras dirigida posteriormente. Se realiza
una prueba isocintica usando 3 velocidades distintas: 120/s, 180/s y 240/s. Es usado el
setting concntrico/concntrico. Las pruebas de simulacin deportivas consisten en squat y
alcances o extensiones (reaches) anterolaterales y anteromediales, estacin unipodal con
ojos cerrados, squat unipodal en profundidad, pasos altos hacia atrs para altura, salto
unipodal para distancia, salto con tiempo, y triple salto cruzado para distancia.64 Los
valores objetivos de la prueba, junto con la observacin clnica durante la evaluacin,
ayudan a asistir con el retorno al juego y en decisiones deportivas. A los atletas, se les
permite la vuelta al deporte, con un programa de deporte a intervalos, si se logra que el
ndice de simetra en miembro sea mayor al 85%, tanto para la simulacin/funcional de
deporte, como en evaluaciones de isocintica. Las tcnicas atlticas de salto y cada,
durante la evaluacin funcional, deberan ser estrechamente monitoreadas. Si el atleta
muestra una tendencia a caer sobre la rodilla extendida con una angulacin en varo o valgo,
el atleta debera, a travs de sesiones de entrenamiento, corregir esta tcnica.4, 14, 27, 51, 52, 63
Adems, la fuerza lumboplvica y de miembro inferior del atleta, debera ser reevaluada
con pruebas musculares manuales para determinar si la falla en los mecanismos de
salto/cada observados se deben ms al resultado de la debilidad muscular o a la planeacin
motora/control neuromuscular. Las radiografas en stress posterior de rodilla y varo (para
reconstruccin simultnea de ligamento cruzado posterior, PCL), confirman la estabilidad
de la reconstruccin y confirman si es seguro proceder con actividades avanzadas.31 Se
requiere la autorizacin mdica antes de realizar actividades de cutting, pivote o de salto,
dentro o fuera de la clnica. Antes de la reanudacin de la prctica o retorno al deporte,

recomendamos apoyar el entrenamiento en ejercicios de cutting y pivote con feeback


verbal51 o visual (video)63 por parte del entrenador o terapeuta fsico. Hacer observaciones
durante visitas clnicas y pruebas funcionales, en cuanto al retorno de mediciones
antropomtricas normales del paciente y factores fsicos de desempeo, ayudarn a guiar al
terapeuta, respecto al tiempo de descarga del paciente, desde la terapia fsica formal, a un
programa de ejercicios dirigido por l mismo. Los pacientes deben ser conscientes que
puede tomar 2 aos recuperarse de una lesin y reconstruccin quirrgica de la PLC,
especialmente, con asociacin de reconstruccin del ligamento cruzado, o en pacientes que
requieren una etapa de reconstruccin, luego de una osteotoma. Por lo tanto, es
significativo instruir a los pacientes sobre la importancia de continuar rigurosamente con su
programa de ejercicios en domicilio y/o programa de fortalecimiento independiente, luego
de haber terminado la terapia fsica formal. Los pacientes que reciben la autorizacin para
participar en deportes y competicin, deberan seguir manteniendo un programa de
ejercicios en domicilio establecido por un terapeuta fsico. Este programa variar con las
metas y actividades individuales. Este se agrega a cualquier prctica y sesin de
entrenamiento con pesas. Finalmente, puede justificarse el uso de una rtesis de descarga
medial de valgo, que produzca refuerzo durante el deporte para el input propioceptivo y
para disminuir el stress en varo y facilitar la mecnica normal al correr, en ejercicios de
cutting y actividades de pivote, especialmente, en pacientes con modificacin en la
reconstruccin de la PLC y/o con un ndice de masa corporal alto.
CONCLUSIN
Clnicamente, se han vuelto ms reconocidas las lesiones de la esquina
posterolateral (PLC) o sitio oscuro de la rodilla. Lesiones de PLC sin diagnosticar,
pueden conducir a pobres resultados o fallas en reconstrucciones de cruzados e
inestabilidad crnica, resultando en comienzo temprano de osteoartritis, y dolor crnico.
Ms recientemente, nuestro entendimiento de la anatoma, biomecnica, diagnstico y
tratamiento de lesiones de PLC, se ha incrementado. Este documento intenta proveer a los
terapeutas, un mejor entendimiento de la lesin, los componentes de la PLC, la
reconstruccin quirrgica y el acercamiento a un tratamiento sugerido.

APNDICE

PROTOCOLO DE REHABILITACIN
POSTEROLATERAL DE RODILLA

DE

UNA

RECONSTRUCCIN

Procedimiento
Son reconstruidos el tendn del poplteo, ligamento poplteofibular y ligamento
colateral fibular.
Este protocolo puede ser combinado con protocolos de reconstruccin de cruzado,
adhirindose a todas las restricciones para cada protocolo.
Restricciones Post operatorias
1. El paciente permanece con la rodilla inmovilizada, en extensin completa de rodilla, todo
el tiempo durante las primeras 6 semanas post operatorias, excepto cuando trabaje rangos
de movimientos de rodilla (ROM) o realice ejercicios de cudriceps.
2. El paciente permanece sin carga por 6 semanas.
3. El paciente evita la rotacin tibial externa y la rotacin externa de tobillo/pie,
especialmente al sentarse, por los primeros 4 meses post operatorios.
4. Los pacientes evitan ejercicios de isquiotibiales en cadena abierta, hasta los 4 meses post
operatorios.
Banderas Rojas Post operatorias
Signos y sntomas de infeccin (tumefaccin excesiva, temperatura corporal o fiebre
en ms de 101, aumento del rubor alrededor de la incisin quirrgica), tumefaccin de la
pierna o sensibilidad, falta de extensin completa de rodilla, que refiera inestabilidad de
rodilla, pinzamiento o bloqueo de rodilla, incremento del derrame luego de
actividad/terapia.

Fase 1
Semanas 1 2
1. Manejo del edema: hielo, compresin, elevacin.
2. Sets de cudriceps y elevaciones con pierna recta (SLR) realizadas con inmovilizador de
rodilla. Los sets de cudriceps pueden realizarse, cada hora, hasta 30 repeticiones y las
elevaciones de pierna recta hasta 30 repeticiones 4 a 5 veces por da.

3. Ejercicios de ROM pasivos suaves y activos asistidos por cuatro veces al da. La meta es
llegar a 90 de flexin de rodilla al final de las 2 semanas, con 0 de extensin de rodilla.
4. Ejercicios de estabilizacin de cadera y lumboplvicos (CORE) con inmovilizador de
rodilla, que no aumenten las fuerzas en varo de rodilla, hiperextensin o rotacin tibial
externa.
Semanas 3 6
1. Contina con ejercicios de ROM pasivos y activos asistido por 4 a 6 veces por da. El
paciente debe lograr extensin total en este tiempo y 120 de flexin.
2. Contina con sets de cudriceps y elevaciones con pierna recta.

Fase 2
Semanas 7 - 12
1. Comienza la carga de peso de forma parcial usando bastones. La meta es caminar con
carga de peso total y sin bastones dentro de 2 semanas. El paciente debe caminar sin
claudicacin para descargar los bastones. Se descontina el uso de inmovilizador de rodilla,
si el paciente es capaz de realizar elevaciones con pierna recta sin problemas ni retraso en la
extensin de rodilla.
2. Uso inicial de ejercicios en bicicleta esttica, si se logra un ROM de 105 de flexin de
rodilla. Trabajando en movimiento, comenzando con 5 minutos todos los das e
incrementando a 20 minutos diarios, segn la respuesta de la rodilla a la actividad. Si se
evidencia derrame o dolor, se reduce el tiempo o das de uso de la bicicleta.
Semanas 13 16
En este momento, el paciente debera tener un patrn de marcha normal, sin la
presencia de claudicacin o signo de Trendelenburg.
Se debe notificar al mdico, si al paciente le restan 5 o ms de extensin o si tiene
menos de 110 de flexin.
1. La carga en la pierna debe ser hasta 25% del peso del cuerpo del paciente. La flexin de
rodilla se permita hasta un mximo de 70.
2. Squat rack/squat machine: 10 repeticiones usando hasta el 50% del peso del cuerpo, de
nuevo sin exceder los 70 de flexin. Progresin lenta hasta el peso completo total.
3. Ejercicios de progresin en cadena cintica cerrada: sentadillas en bpedo, estocadas,
sentadillas unipodal, etc. Todos los ejercicios realizados con menos de 70 de flexin de
rodilla.

4. Ciclismo o nado diario. Si nada, no hacer patadas de ltigo o vueltas.

Fase 3
A los meses 4 6 (semanas 16 24)
Objetivos de la terapia fsica: mejorar la fuerza y funcin de cudriceps, aumentar la
resistencia, mejorar la coordinacin, mejorar la propiocepcin.
1. Programa de caminata: 20 a 30 minutos al da con un ritmo de medio a acelerado.
Agregar 5 minutos por semana.
2. La resistencia se aade al ciclismo, tanto como sea tolerado. Hacer bicicleta 3 a 5 veces
por semana por 20 minutos, y que los miembros inferiores sientan fatiga posterior al uso de
bicicleta.
3. Progresin avanzada de ejercicios en cadena cintica cerrada: se agregan superficies
inestables, patrones de movimiento, resistencia, etc.
4. Programa de retorno a correr, una vez que el paciente es capaz de realizar 20 repeticiones
de sentadillas unipodal del miembro inferior involucrado con ms de 60 de flexin de
rodilla y buen control.
5. Progresin pliomtrica: saltar el apoyo, saltando, saltando, saltando, etc. (?)
Al Mes 7 y posterior (semana 28)
Objetivos: lograr la mxima fuerza operativa del miembro.
1. Mantenimiento del programa de ejercicios domiciliario 3 a 5 veces por semana.
Nota: el mdico dar la autorizacin para realizar ejercicios de cutting y pivote, y
actividades de simulacin de deportes, como sea apropiado. La autorizacin mdica se da
segn los resultados favorables con estudio de imgenes, hallazgos en el examen clnico y
la progresin funcional con la terapia. La coordinacin de cuidados entre el staff de ciruga
y de terapia fsica es crtico para una valoracin completa de la funcin del paciente y una
completa recuperacin de la ciruga.
En este momento, se realizan, a menudo, pruebas funcionales. Se inicia un
programa de retorno progresivo al deporte, si el ndice de simetra de miembros es mayor
que el 85% con pruebas funcionales y radiografas satisfactorias en stress de varo.