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Nota al texto

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hecho todos los esfuerzos para asegurar la precisin, los escritores, editores e impresores
no pueden aceptar la responsabilidad por errores u omisiones. La responsabilidad de la
administracin debida recae sobre el profesional que administra el medicamento.

Entrenamiento
Obsttrico
Para Emergencias
Pre hospitalarias
Un enfoque prctico

Entrenamiento Obsttrico
Para Emergencias
Pre hospitalarias
Un enfoque prctico

Grupo de Apoyo Vital Avanzado

EDITADO POR
Malcolm Woollard
Kim Hinshaw
Helen Simpson
Sue Wieteska

Esta edicin fue publicada por primera vez en el 2010 por Blackwell Publishing Ltd.
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por Blackwell Publishing la cual fue adquirida por John Wiley & Sons, en febrero de 2007.
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profesional o de otro tipo que requiera asesoramiento especializado, deben buscarse los
servicios de un profesional competente.
El contenido de esta obra pretende ser una investigacin cientfica en general,
para su comprensin y discusin solamente y no debe confiarse en ella como
recomendacin o promocin de un mtodo especfico, para el diagnstico o el tratamiento
mdico para un paciente en particular. El editor y el autor no garantizan la exactitud o
exhaustividad de los contenidos de este trabajo y especficamente renuncian a todas las
garantas, incluyendo sin limitacin, cualquier garanta implcita de aptitud para un
propsito particular. En vista de modificaciones, investigacin, equipos, cambios en las
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Entrenamiento obsttrico para emergencias pre hospitalarias: el enfoque prctico /
Grupo Apoyo Vital Avanzado; editado por Malcolm Woollard... [et al. ] . p.; Cm.
Incluye referencias bibliogrficas e ndices.
ISBN 978-1-4051-8475-5 (alk. papel)
1. Emergencias obsttricas.
2. Tcnicos de emergencias mdicas. I. Woollard , Malcolm.
II . Group Soporte Vital Avanzado (Manchester, Inglaterra )

[ DNLM : 1 . Complicaciones del Trabajo de Parto de prevencin y control.


3. Mdico de Emergencia
Servicios-mtodos.
4. Tratamiento de emergencia: mtodos.
5. Salud Personal y Educacin.
6. Capacitacin en Servicio - mtodos. WQ 330 P9196 2009 ]

RG571.P64 2009

618.2 ? 025- dc22

2009009316

Agradecimientos
Una gran cantidad de personas ha trabajo muy duro para crear este libro y su
curso complementario. Los editores agradecen a todos los que colaboraron por sus
esfuerzos, y a todos los proveedores e instructores en esta publicacin, que se tomaron el
tiempo para enviar sus comentarios durante el desarrollo del texto y el curso,
particularmente a Bernadette Norman quin realizo una revisin completa del texto.
Adems agradecemos a Rachel Adams por su apoyo. Tambin nos sentimos en
deuda con Kate Wieteska por crear los primeros bosquejos de los dibujos que ilustran
este libro y gracias al programa de emergencias maternas y salud infantil (EMCH por sus
siglas en ingls) y al curso de Manejo de traumas y emergencias obsttricas (MOET por
sus siglas en ingls) por el uso compartido de algunas de sus ilustraciones.
Finalmente, agradecemos, por adelantado, a aquellos que tomarn el curso. No
dudamos que habr muchas opiniones que podrs aportar para mejorar el curso.

Detalles de contacto e informacin del sitio web.

ALSG: www.alsg.org
BestBETS: www.bestbets.org
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Apoyo Vital Avanzado.
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Tel: +44 (0) 161 794 1999
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aos. Sin embargo, en cualquier momento puede cambiar la informacin en el perodo
intermedio. Publicaremos los cambios en el sitio web ALSG, por lo que te recomendamos
que visitar el sitio regularmente para comprobar si hay actualizaciones
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Referencias

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Retroalimentacin en lnea
Es importante para ALSG continuar el contacto con nuestros proveedores incluso
despus de que el curso haya terminado. Ahora los contactamos a todos, 6 meses
despus de que su curso haya sido tomado, pidindole que comparta con nosotros, sus
observaciones sobre el curso. Esta informacin ser utilizada cuando el curso sea
actualizado para asegurar que se ofrece un entrenamiento ptimo a los participantes.

Prlogo
Los incidentes obsttricos pre hospitalarios constituyen una parte significante de
las demandas ms costosas contra el servicio de ambulancias del Reino Unido. Estas
demandas se basan en la supuesta falta de capacidad para identificar y manejar un
problema o en la falta del equipo apropiado para el tratamiento de un bebe prematuro.
Durante varios aos despus de que el plan nacional de estudios para paramdico
fue introducido en el Reino Unido, no inclua un entrenamiento especfico para el manejo
de emergencias obsttricas en un nivel de apoyo avanzado. La mayora del personal solo
recibi medio da de lecturas durante su entrenamiento tcnico de ambulancias, en el
inicio de sus carreras. Desde 1999, la obstetricia avanzada y ginecologa se convirtieron
en una parte obligatoria para el curso de paramdico, incluyendo cursos de actualizacin
para los que ya haban terminado su entrenamiento. Sin embargo, nuestra experiencia
nos indica que en varios lugares del Reino Unido, existen paramdicos que no han tenido
la oportunidad de hacerlo.
Una investigacin confidencial sobre la salud materna e infantil (CEMACH por sus
siglas en ingls), indica que varias de las mujeres embarazadas que murieron, tuvieron
estilos de vida complicados y les fue difcil relacionarse con servicios de maternidad. El
servicio de ambulancia puede ser el primer contacto con los servicios de salud para estos
pacientes y sus bebs que terminan enfermndose, pero que son lo suficientemente
afortunados para sobrevivir.
El reporte de la investigacin identifica la necesidad de concientizar sobre los
factores de riesgo y seales tempranas y sntomas de problemas potencialmente severos
durante el embarazo, y enumera varias claves que podran ser abordadas por los
profesionales con el debido entrenamiento en situaciones pre hospitalarias.
Este establece, por ejemplo:
Todo el personal mdico debe comprometerse a tomar entrenamientos regulares,
ya sea de forma escrita, prctica o en plticas o conferencias para:

La identificacin, el tratamiento y la remisin de condiciones mdicas serias


y de salud mental que, aunque no estn relacionados con el embarazo,

pueden afectar a las mujeres embarazadas o recientemente tuvieron labor


de parto.

El reconocimiento temprano y el manejo de enfermedades severas en la


embarazada y el inminente colapso materno.

La mejora de las habilidades bsicas, inmediatas y avanzadas de apoyo


vital. Un gran nmero de cursos proveen entrenamiento adicional para el
personal al cuidado de mujeres embarazadas y recin nacidos.

Tambin es necesario que el personal pueda reconocer sus limitaciones y saber


cundo, cmo y a quin llamar para obtener asistencia.
Este manual y el curso de entrenamiento del grupo de apoyo vital avanzado esperan
satisfacer estas necesidades educativas para un gran nmero de profesionales de
servicios pre hospitalarios. Tanto como el texto como el curso han sido desarrollados
por un equipo multidisciplinario de paramdicos de alto nivel, asesores en obstetricia
y parteras, todos los cuales tienen experiencia clnica y como educadores. El equipo
de profesores de este curso tienen una afiliacin similar, sobre la filosofa

de

combinar las experiencias pre hospitalarias y obsttricas. Aunque sabemos que los
paramdicos y mdicos pre hospitalarios constituyen la mayor parte de nuestros
lectores y candidatos a tomar el curso, tambin ser til para enfermeras que
trabajan sobre la marcha y en centros de cuidados no programados y para parteras
y profesionales mdicos en general; particularmente a aquellos que trabajan alejados
de un mayor apoyo.
Esperamos sinceramente que este curso construya la confianza y competencia de
los profesionales de servicios pre hospitalarios y de esta manera contribuir a reducir
la incidencia de mortalidad y morbilidad materna y fetal
Malcolm Woollard,
Helen Simpson,
Kim Hinshaw
y Sue Wieteska
Noviembre 2009

Contenidos
Grupo de trabajo
Colaboradores
Tabla de contenidos
Prlogo
Prefacio
Agradecimientos
Detalles de contacto e informacin del sitio web
Captulo 1 Servicios obsttricos
Captulo 2 Leyes, tica y regulaciones relacionadas con el embarazo
Captulo 3 Cambios anatmicos y fisiolgicos durante el embarazo
Captulo 4 Parto normal
Captulo 5 Enfoque estructurado para la paciente de obstetricia
Captulo 6 Emergencias en la etapa temprana del embarazo y las complicaciones
despus de la ciruga ginecolgica
Captulo 7 Emergencias al final del embarazo
Captulo 8 Emergencias despus del parto
Captulo 9 Cuidados del bebe al nacer
Captulo 10 Manejo de emergencias no obsttricas
Captulo 11 Paro cardiaco y conmocin durante el embarazo
Abreviaturas
Referencias
Glosario

ndice
Captulo 1 Servicios de obstetricia .................................................................................................... 20
Objetivos ........................................................................................................................................ 20
La organizacin ......................................................................................................................... 20
El lugar del parto ....................................................................................................................... 21
Tipo de parto ............................................................................................................................. 21
Emergencias comunes al 999 ....................................................................................................... 22
El traslado .................................................................................................................................. 22
Traslado desde la unidad mdica ............................................................................................. 23
Roles ......................................................................................................................................... 25
Procedimientos de admisin ..................................................................................................... 25
Uso de los registros y anotaciones sobre el paciente ............................................................... 26
Resumen de puntos clave ............................................................................................................. 28
Captulo 2: Derecho, tica y gobernabilidad relacionada con el embarazo ...................................... 30
Objetivos ........................................................................................................................................ 30
Introduccin ................................................................................................................................... 31
Consentimiento.............................................................................................................................. 33
Confidencialidad ............................................................................................................................ 37
Declaracin de muerte .................................................................................................................. 37
Errores mdicos y negligencia ...................................................................................................... 38
Cuestiones culturales .................................................................................................................... 40
Responsabilidad profesional ......................................................................................................... 41
Administracin de medicamentos ................................................................................................. 42
Salud y seguridad en el trabajo ..................................................................................................... 44
Resumen de los puntos clave ........................................................................................................... 44
Captulo 4: Cambios anatmicos y fisiolgicos en el embarazo y las implicaciones para su
atencin. ........................................................................................................................................ 48
Vas respiratorias....................................................................................................................... 48
Respiracin ................................................................................................................................ 49
Circulacin ................................................................................................................................. 50
El tracto genital .......................................................................................................................... 56
El sistema gastrointestinal ......................................................................................................... 56
Pruebas de laboratorio pertinentes ............................................................................................... 57
Resumen de puntos clave ............................................................................................................. 62
El trabajo de parto y el nacimiento ................................................................................................ 64
La anatoma de la pelvis femenina ............................................................................................ 64

Etapas del trabajo de parto ........................................................................................................... 66


Primera etapa del trabajo de parto ............................................................................................ 66
Trabajo de parto precipitado ..................................................................................................... 67
Segunda etapa .......................................................................................................................... 67
Tercera etapa ............................................................................................................................ 68
El mecanismo normal de trabajo de parto ................................................................................ 69
El descenso ............................................................................................................................... 69
Flexin ....................................................................................................................................... 70
Rotacin interna ........................................................................................................................ 70
La liberacin del cuerpo ............................................................................................................ 73
Cortar el cordn ......................................................................................................................... 74
Liberacin de la placenta .......................................................................................................... 75
El alivio del dolor ....................................................................................................................... 76
Captulo 5: Enfoque estructurado para la paciente de obstetricia .................................................... 80
Valoracin obsttrica primaria ....................................................................................................... 80
Evaluacin primaria ....................................................................................................................... 81
Evaluacin obsttrica secundaria.................................................................................................. 88
Obtencin y evaluacin de un historial de parto ........................................................................... 88
Evaluacin secundaria .................................................................................................................. 93
Entrega de la paciente obsttrica .................................................................................................. 98
Resumen de puntos clave ........................................................................................................... 100
Capitulo 6: Emergencias en la etapa inicial del embarazo y las complicaciones siguientes a una
ciruga ginecolgica ......................................................................................................................... 102
Objetivos ...................................................................................................................................... 102
Valoracin y manejo del paciente despus de una ciruga ginecolgica.................................... 102
Infeccin ...................................................................................................................................... 102
Aborto espontneo ...................................................................................................................... 105
Shock de cuello uterino ............................................................................................................... 106
Embarazo ectpico ...................................................................................................................... 110
Resumen de puntos clave ........................................................................................................... 114
Captulo 7: Emergencias al final del embarazo. .............................................................................. 118
Hipertensin inducida por el embarazo ....................................................................................... 120
Preclampsia ................................................................................................................................. 121
Eclampsia .................................................................................................................................... 125
Sndrome HELLP ........................................................................................................................ 130
Hgado graso agudo del embarazo ............................................................................................. 131

Parto prematuro........................................................................................................................... 132


Hemorragia antes del parto ......................................................................................................... 136
Desprendimiento de placenta...................................................................................................... 140
Placenta previa ............................................................................................................................ 143
Ruptura uterina ............................................................................................................................ 145
Presentaciones y malposiciones ................................................................................................. 147
Presentacin de nalgas ............................................................................................................... 149
Posicin occipito posterior ........................................................................................................... 160
Presentacin de cara .................................................................................................................. 161
Presentacin de frente ................................................................................................................ 165
Presentacin compuesta ............................................................................................................. 166
Posicin transversal u oblicua. .................................................................................................... 167
Embarazo mltiple ....................................................................................................................... 168
Distocia de hombros .................................................................................................................... 173
Prolapso de cordn umbilical. ..................................................................................................... 178
Ruptura de cordn umbilical........................................................................................................ 182
Otros problemas de cordn umbilical .......................................................................................... 184
Embolia de fluido amnitico ........................................................................................................ 186
Resumen de notas importantes. ................................................................................................. 190
Captulo 8: Emergencias despus del parto. .................................................................................. 194
Traumatismo en el canal de parto ............................................................................................... 194
Hemorragia post parto primaria ................................................................................................... 198
Inversin uterina aguda ............................................................................................................... 203
Intentos iniciales para reposicionar el tero en una situacin pre hospitalaria ........................... 206
Informacin adicional .................................................................................................................. 207
Hemorragia post parto secundaria .............................................................................................. 208
Infeccin post parto (puerperal septicemia) ................................................................................ 209
Lugares comunes de infeccin .................................................................................................... 210
Septicemia ................................................................................................................................... 213
Resumen de notas importantes .................................................................................................. 214
Captulo 9: Cuidados del beb al nacer .......................................................................................... 217
Nacimiento fuera del entorno hospitalario ................................................................................... 217
Evaluacin inicial ......................................................................................................................... 220
Vas respiratorias......................................................................................................................... 222
Respuesta a la reanimacin ........................................................................................................ 227
Intubacin traqueal ...................................................................................................................... 228

Situaciones especiales ................................................................................................................ 228


Bebs prematuros ....................................................................................................................... 231
Resumen de notas importantes .................................................................................................. 233
Capitulo 10: Manejo de emergencias no obsttricas ...................................................................... 235
Enfermedad psiquitrica perinatal ............................................................................................... 235
Definicin ................................................................................................................................. 235
Factores de riesgo ................................................................................................................... 236
Diagnstico .............................................................................................................................. 237
Atencin pre hospitalaria ......................................................................................................... 237
Trombo embolismo venoso ......................................................................................................... 239
Definicin ................................................................................................................................. 239
Factores de riesgo ................................................................................................................... 239
Diagnostico .............................................................................................................................. 240
Atencin pre hospitalaria ......................................................................................................... 242
Epilepsia ...................................................................................................................................... 242
Definicin ................................................................................................................................. 242
Factores de riesgo ................................................................................................................... 243
Diagnostico .............................................................................................................................. 244
Atencin pre hospitalaria ......................................................................................................... 244
Diabetes en el embarazo ............................................................................................................ 246
Definicin ................................................................................................................................. 246
Factores de riesgo ................................................................................................................... 247
Diagnostico .............................................................................................................................. 247
Atencin pre hospitalaria ......................................................................................................... 249
Traumatismo en el embarazo ...................................................................................................... 250
Definicin ................................................................................................................................. 250
Factores de riesgo ................................................................................................................... 251
Violencia domestica................................................................................................................. 252
Diagnostico .............................................................................................................................. 252
Atencin pre hospitalaria ......................................................................................................... 253
Enfermedad cardiaca en el embarazo ........................................................................................ 256
Definicin ................................................................................................................................. 256
Factores de riesgo ................................................................................................................... 257
Diagnostico .............................................................................................................................. 258
Atencin pre hospitalaria ......................................................................................................... 259
Enfermedad respiratoria durante el embarazo ............................................................................ 260

Definicin ................................................................................................................................. 260


Factores de riesgo ................................................................................................................... 261
Diagnostico .............................................................................................................................. 261
Atencin pre hospitalaria ......................................................................................................... 263
Mal uso de sustancias en el embarazo ....................................................................................... 265
Definicin ................................................................................................................................. 265
Factores de riesgo ................................................................................................................... 267
Diagnstico .............................................................................................................................. 268
Atencin pre hospitalaria ......................................................................................................... 268
Intoxicacin por monxido de carbono ....................................................................................... 270
Definicin ................................................................................................................................. 270
Factores de riesgo ................................................................................................................... 270
Diagnstico .............................................................................................................................. 271
Atencin pre hospitalaria ......................................................................................................... 272
Violacin y abuso sexual en el embarazo ................................................................................... 274
Definicin ................................................................................................................................. 274
Factores de riesgo ................................................................................................................... 274
Diagnstico .............................................................................................................................. 275
Atencin pre hospitalaria ......................................................................................................... 276
Resumen de puntos clave ........................................................................................................... 277
Captulo 11: Paro cardiaco y shock en el embarazo....................................................................... 281
Objetivos ...................................................................................................................................... 281
Paro cardiaco en el embarazo .................................................................................................... 281
Factores de riesgo ................................................................................................................... 282
Mascarilla larngea .................................................................................................................. 289
Combitubo ............................................................................................................................... 290
Respiracin .............................................................................................................................. 291
Factores de riesgo ................................................................................................................... 297
Diagnostico .............................................................................................................................. 298
Atencin pre hospitalaria ......................................................................................................... 298
Shock en el embarazo ................................................................................................................. 299
Factores de riesgo ................................................................................................................... 300
Diagnostico .............................................................................................................................. 300
Cuidados especficos .............................................................................................................. 304
Resumen de notas importantes .................................................................................................. 307
Abreviaturas .................................................................................................................................... 310

Glosario ........................................................................................................................................... 312

Captulo 1
Servicios de obstetricia

Captulo 1 Servicios de obstetricia

Objetivos

Al leer este captulo, el profesional mdico debe ser capaz de:

Entender la relacin entre los diferentes grupos profesionales


involucrados en la administracin del paciente de obstetricia.

Entender la funcin e importancia de las anotaciones y registros, y


cmo usarlos eficientemente.

Organizacin de servicios de obstetricia, epidemiologa en obstetricia y


emergencias ginecolgicas y el papel del servicio de ambulancia, el mdico
general y la partera.

La organizacin

La obstetricia es una actividad multidisciplinaria en la cual el equipo mdico y de


parto trabaja en conjunto para proveer un cuidado ptimo. La mayor parte del
cuidado es realizado fuera del ambiente hospitalario y por la comunidad de
parteras. La atencin prenatal para pacientes hospitalizados ahora es poco comn
y no generalmente por largos periodos de tiempo. Del mismo modo, la duracin de
la estancia prenatal para todas las mujeres, incluso aquellas con cesrea, tambin
ha sido reducida, cuando la mayora de los cuidados ocurren en la comunidad.

En los ltimos aos, los mdicos generales se han involucrado cada vez menos en
todos los aspectos de atencin y cuidados durante el embarazo, aunque an
existe un nmero pequeo de mdicos que estn involucrados en la atencin al
parto.

El lugar del parto

Las mujeres se someten a una valoracin de los riesgos del parto, la cual les
ayuda a elegir el lugar donde darn a luz. De esta valoracin se encarga la partera
en conjunto con el equipo mdico, si as lo requiere, contar con la evaluacin del
historial mdico, el historial obsttrico previo y el progreso del actual embarazo. A
continuacin, se ofrecern consejos para ayudarles a elegir el lugar de nacimiento.
Una mujer puede elegir tener un parto en casa, tener un parto en una unidad de
partos; puede o no ser atendido por un equipo de mdicos de consulta. Aunque
en la mayora de los casos las mujeres eligen el lugar correcto o apropiado para el
parto, las parteras tienen el deber de apoyar la decisin final de las mujeres
respecto al lugar del parto incluso si existen factores que hagan de esta una
decisin de riesgo. En ocasiones esto causa dificultades, por ejemplo, un parto en
casa donde el acceso es escaso, no hay lnea de telfono o el ambiente del hogar
es poco adecuado. Algunas mujeres con un embarazo de alto riesgo tambin
podran requerir un parto en casa.

Tipo de parto

La mayora de los partos no tienen complicaciones pero la tasa nacional (Reino


Unido) de cesreas es del 23%. Sin embargo, esta tasa varia significativamente
entre las unidades (rango 15-30%). Una cesrea es una ciruga mayor y puede
tener riesgos significativos para ambos, madre e hijo.

Emergencias comunes al 999

Labor de parto +/- (a trmino o prematuro)

Hemorragia antes del parto o post- parto (incluyendo aborto


involuntario) y hemorragia ginecolgica post operatoria.

Dolor abdominal que no sea de labor de parto

Eclampsia (ahora esto es menos comn, 2 de cada 10,000 casos


debido al uso en hospitales de sulfato de magnesio en los casos de
alto riesgo, sin embargo, esto no significa que uno de los lugares
ms comunes para tener un ataque, sea la comunidad de parto)

Prolapso del cordn umbilical

El traslado

Esto ocurre cuando los factores de riesgo se desarrollan antes o durante el parto y
despus del nacimiento que se requiere mover a la madre y al beb de un lugar a
otro.

El traslado puede ser requerido desde todos los lugares del parto.

El traslado del parto en casa

Las razones ms comunes para el traslado tienen que ver con el


progreso de la labor de parto, el cuidado fetal y maternal, o el
cuidado neonatal.

El traslado desde la unidad de parto

Las razones ms comunes para el traslado tienen que ver con el


progreso de la labor de parto, el cuidado fetal y maternal, o el
cuidado neonatal.

Traslado desde la unidad mdica

Las razones ms comunes para el traslado es la necesidad de acceder a una cuna


para el recin nacido o para el beb nonato, porque la unidad donde se
encuentran no cuenta con las instalaciones adecuadas para el recin nacido o
todas las cunas estn ocupadas. En ocasiones, las madres necesitan ser
trasladadas a otras unidades de atencin materna especializada.
En todos estos casos, la partera (o el personal mdico) acompaarn a la madre y
sern una invaluable fuente de consejos y conocimiento si ocurren problemas
durante el traslado. Observa la tabla 1.1 para conocer las funciones llevadas a
cabo por el personal mdico.

Nota importante
Si el nacimiento es inminente, desviarse a la unidad ms cercana en lugar de la
unidad prevista.

Tabla 1.1 Roles del personal mdico


Paramdicos

Partera

Mdico (en la Obstetra


escena)

Condiciones

Evaluacin

Evaluacin

ALS

Ayudar

(va

telefnica)

Evaluacin

clnicas
Iniciar
tratamiento

Apoyo
obsttrico

Traslado

ALS

ALS

Experiencia

Ayuda

obsttrica

obsttrico

con Consejo sobre


el tratamiento

Proporcionar

Consejos para

Consejos para

transporte.

una recepcin

una recepcin

en la unidad

en la unidad

ms

ms

adecuada.

adecuada.

Servir

de

enlace con la
unidad

de

recepcin.
Confirme

Servir
la

ubicacin
exacta de la
recepcin
la

de

Servir

el hospital.

de

enlace con la

enlace con la

unidad

unidad

de

recepcin.

de

recepcin.

de Consejos para

Consejos para

unidad una

obsttrica

Consejo

con Ayudar

una

en temporizacin/

temporizacin/

necesidad de

necesidad de

transferencia

transferencia

Experiencia

Cuestiones

Experiencia

obsttrica

generales

obsttrica

Roles

Nota
Muchas de las funciones de la atencin clnica en una paciente de obstetricia durante
el segundo traslado son similares a los que se exigen en el hogar o durante la
hospitalizacin primaria. Por ejemplo, recuerde que debe trasladar a la paciente en
una inclinacin de 15-30 sobre su costado izquierdo.

Nota
Recoger todo y trasladar inmediatamente es el camino a seguir con las emergencias
de obstetricia.

Para ms informacin sobre la gestin del traslado inter- hospitalario del neonato
en general pueden encontrarlo en STaR (P. Discroll et al. 2006) y PaNSTaR (S.
Byrne et al. 2008.

Procedimientos de admisin

Estos dependen de las polticas locales. Las pacientes de obstetricia son


generalmente admitidas directamente en la unidad de maternidad, como la unidad
de evaluacin o la sala de partos. En el caso de un traumatismo grave, las
pacientes de obstetricia deben ser trasladadas a la sala de urgencias. En el caso
de problemas mdicos, la admisin es a travs de vas mdicas.
En muchas unidades, casos con problemas tempranos del embarazo, pueden ser
ingresados en el rea de ginecologa a travs de una unidad de evaluacin de los
embarazos prematuros.

Uso de los registros y anotaciones sobre el paciente

La mayora de las unidades de maternidad en el Reino Unido ofrece a las mujeres


sus propias anotaciones de maternidad (ver fig. 1.1). Las mujeres han reportado
sentirse mejor informadas por tener la responsabilidad de tomar estas notas, estn
ms involucradas en sus cuidados de maternidad. Llevar el registro de estas notas
tambin les da una mayor satisfaccin en el fomento de la comunicacin entre
UNIDAD DE MATERNIDAD
NOTAS DE MATERNIDAD SOBRE:

NOMBRE DE LA PARTERA:
EQUIPO:
OBSTETRA:
MDICO GENERAL:
NMERO DE AMBULANCIA:
FECHA ESTIMADA DE PARTO:
NMERO DE TELEFONO DEL MDICO GENERAL:

ellas y los profesionales mdicos (DH 2006).


Figura 1.1 ejemplo de portada de las notas de mano de la paciente

Muchos casos de mortalidad y morbilidad perinatal y materna son potencialmente


evitables, y con frecuencia estn vinculadas a la falta de comunicacin (Elbourne
et al. 1987). Las anotaciones de maternidad son, por lo tanto, un vnculo
importante para los proveedores de atencin mdica para mejorar y reducir los
errores.
Aunque no existe una amplia variacin en las anotaciones de maternidad en todo
el Reino Unido, los principios generales que se aplican en todo son:

La cubierta frontal mostrar el nombre de la mujer, direccin, nombre


de la partera, mdico y GP.

Informacin a leer sobre anotaciones de la mujer, incluyendo


consejos adecuados de nmeros de lnea, pruebas de deteccin y
visitas de rutina.

Las notas identificaran si la mujer se encuentra en la va de cuidados


para embarazo de bajo o alto riesgo.

Esto depende de factores

identificados en este embarazo o en embarazos anteriores y de su


estado de salud actual.

La seccin prenatal mostrar todas las pruebas de deteccin


realizadas, las visitas prenatales de rutina, los resultados del anlisis
y la vigilancia del crecimiento fetal.

Habr una seccin donde la mujer completar el plan de nacimiento,


en discusin con su partera.

Hay una seccin del trabajo de parto y despus del parto, que
tambin incluye informacin detallada en relacin al beb, las
condiciones del nacimiento, los hallazgos en el examen y los detalles
sobre la alimentacin neonatal.

Se informar sobre todas las investigaciones y pruebas de deteccin.

La mayora de las anotaciones tienen una pgina o buzn de alerta.


Esto

identificar

cualquier

complicacin

complicaciones

potenciales, y se puede mostrar un plan de cuidados para hacer

frente a estas complicaciones. Cualquier profesional mdico puede


hacer comentarios o anotaciones en esta pgina.

Habr una seccin para la correspondencia entre los profesionales


de la salud, la identificacin de problemas potenciales y formulacin
de planes de cuidados. Cualquier profesional mdico puede y debe
hacer comentarios o anotaciones en esta pgina.

El personal de ambulancia que atienda a una paciente de obstetricia


que no ha sido trasladada al hospital, debe dejar una copia del
informe de la paciente en las anotaciones.

Es de suma importancia que las notas acompaen a la paciente en todos los


ingresos hospitalarios y las visitas prenatales de rutina. Sin embargo, las notas
pueden no haber sido emitidas a una mujer durante una etapa temprana del
embarazo, si ella no ha reservado a travs de su partera. Si todava vale la pena,
tratarlo con ella.

Resumen de puntos clave


Es importante que usted est consciente de las funciones de los otros profesionales mdicos
en el cuidado de la paciente de obstetricia. Recuerde que cualquier profesional mdico
puede y debe hacer comentarios o anotaciones en la pgina de alerta de las anotaciones de
la paciente.

Captulo 2:
Derecho, tica y
gobernabilidad
relacionada con el
embarazo

Captulo 2: Derecho, tica y gobernabilidad relacionada


con el embarazo

OBJETIVOS

Despus de leer este captulo, el profesional mdico debe ser capaz de:

Discutir el impacto de los incidentes relacionados con la obstetricia


en las demandas judiciales hechas en contra de los servicios de
ambulancia en el Reino Unido.

Describir el proceso para obtener el consentimiento de los pacientes


adultos y menores de edad.

Discutir la importancia de mantener la confidencialidad del paciente y


el contexto legal o jurdico de la presente.

Debatir la pertinencia de la declaracin de fallecimiento de los casos


obsttricos.

Indicar las causas comunes de las quejas.

Definir la negligencia y describir los componentes necesarios para


demostrar su prueba.

Discutir el impacto de la variedad de problemas culturales en la


prestacin de la atencin obsttrica en el mbito prehospitalario.

Indicar

las

responsabilidades

profesionales

de

los

mdicos

prehospitalarios.

Describir el proceso de gestin de los medicamentos en el ajuste


prehospitalario.

Discutir el papel del empleador y el empleado con respecto a la Ley


de Salud y Seguridad en el Trabajo 1974.

Introduccin

Una proporcin significativa de las ms costosas demandas hechas contra los


servicios de ambulancia del Reino Unido surgen de los incidentes prehospitalarios
de obstetricia. Aunque en un periodo de 10 aos, casos obsttricos consistan
nicamente 13 de 272 demandas, el valor promedio de estos casos fue de
815,000 euros. Cuatro fueron valuadas en ms de un milln de euros. Las
demandas se basan ya sea en una supuesta falta de identificacin y gestin
inadecuada de un problema o en la falta de equipos adecuados para el tratamiento
de un beb prematuro. La demanda ms grande fue por 3,375,000 euros, en
relacin con una supuesta falta de equipos de cuidado para un beb nacido a las
26 semanas (Dobbie y Cooke 2008).
Aunque el nmero de mujeres y bebs que mueren como resultado de la
emergencias de obstetricia en el Reino Unido son pequeas, algunas de estas
muertes podran prevenirse si el entrenamiento eficaz para el reconocimiento
rpido y el manejo de estos casos se lleva a cabo por los proveedores de atencin
prehospitalaria (Woollard et al. 2008). Aunque se podra argumentar que la
prestacin de la atencin obsttrica prenatal preventiva es ms eficaz que el
tratamiento de problemas despus de que surjan, el informe de la Encuesta
Confidencial sobre Salud Materna e Infantil (CEMACH) sugiere que muchas de
las mujeres embarazadas que murieron 'tenan estilos de vida caticos y hallaron
difcil

el

relacionarse

con

los

servicios

de

maternidad.

Una

de

sus

recomendaciones 'top ten' establece que:


Todo el personal clnico debe seguir una formacin regular, por escrito,
documentado y auditado para:

La identificacin, el tratamiento inicial y la remisin de condiciones


graves de salud mdica y mental que, aunque no relacionados con el
embarazo, pueden afectar a las mujeres embarazadas o madres que
recientemente han tenido un parto.

El reconocimiento temprano y tratamiento de una severa enfermedad


de la mujer embarazada y el colapso inminente de la madre.

La mejora de las competencias bsicas, inmediatas y de habilidades


de soporte vital avanzado. Una serie de cursos que proporcionen
una formacin adicional para el personal que atiende a las mujeres
embarazadas y a los recin nacidos.

Tambin hay una necesidad del personal para reconocer sus limitaciones y saber
cundo, cmo y a quin llamar para obtener ayuda. (2007c CEMACH)
En 1999, se aadi una nueva seccin de obstetricia y ginecologa en el manual
de paramdicos y se convirti en una parte obligatoria del curso, y,
posteriormente, una parte de los requisitos para el registro de paramdicos
(Dawson et al. 1999). Se esperaba que este material sera enseado a los
estudiantes de servicios paramdicos durante cinco das, y que los paramdicos
que ya se haban graduado en aos anteriores, reciban capacitacin de
actualizacin como un componente de sus tres clases de recertificacin anuales
obligatorias. Los informes anecdticos sugieren, sin embargo, que estas
aspiraciones educativas a menudo no se cumplen, con sesiones de entrenamiento
que estarn limitadas en el tiempo y muchas veces no son liberados por la
prctica de los obstetras y parteras.
Todos los profesionales de la salud registrados son en ltima instancia
responsables de su propia competencia, y esto se extiende a la identificacin de
sus propias necesidades de formacin y la adopcin de medidas para asegurar
que estos se cumplan. Una fuerte motivacin para hacerlo, aparte de la obvia de
ser capaz de satisfacer las necesidades de los pacientes, es la responsabilidad
individual para la prctica. A falta de normas aceptables de cuidado, no slo se
arriesga el bienestar del paciente, sino tambin el registro del practicante y su
capacidad para ganarse la vida en la carrera elegida. Aunque las emergencias
obsttricas son raras, las consecuencias de un mal manejo de ellas pueden ser
particularmente graves para la madre y para el beb, y tambin para el profesional
prehospitalario.

Consentimiento

Aunque es responsabilidad de todos los proveedores de atencin mdica practicar


slo en los intereses de sus pacientes, este principio es a veces mal interpretado
por los mdicos paternalistas que anulan los deseos de los propios pacientes. Sin
embargo, la necesidad de obtener el consentimiento antes de proporcionar
tratamiento es de suma importancia: todos los adultos competentes tienen el
derecho inherente a la libre determinacin, aunque sus deseos pueden resultar en
dao a s mismos. Significativamente, en la prctica obsttrica en Reino Unido, el
beb nonato no tiene derechos legales independientes de la madre hasta despus
de haberse producido el nacimiento. Un ejemplo es una madre que se niega al
parto por cesrea de emergencia cuando existe una evidencia obvia de hipoxia
potencial que afecta al beb nonato durante el parto. Si ella es considerada que es
competente para tomar esa decisin, llevar a cabo la operacin probablemente
sera visto como un asalto al derecho penal.
El consentimiento debe, siempre que sea posible, estar provisto de conocimiento
de causa. Para ello es necesario que el paciente no slo entienda la intervencin
precisa propuesta, como tambin ha sido advertida de los posibles beneficios y los
posibles efectos adversos del tratamiento, as como de las ventajas y desventajas
de las opciones teraputicas alternativas. Tambin deben entender que pueden
declinar/rechazar el tratamiento propuesto, si lo desean, pero deben estar
plenamente informados de las posibles consecuencias de hacerlo, tanto para s
mismos como para su beb. El no explicar completamente a un paciente lo que
podra salir mal si no reciben la atencin propuesta corre el riesgo de una
acusacin de negligencia profesional. En estas circunstancias, es muy importante
que las discusiones sean cuidadosamente documentadas a detalle en las historias
clnicas. Los pacientes que se niegan o rechazan el tratamiento (o una
recomendacin en la admisin al hospital) deben ser advertidos siempre de que
pueden llamar para solicitar ayuda en cualquier momento, y deben ser informados
acerca de cualquier sntoma que pudiera indicar que su condicin se deteriora.

Recuerde, la administracin de tratamiento a un adulto competente en contra de


su voluntad expone al practicante a la posibilidad de ser procesado por agresin
ante la ley penal. La simple 'amenaza' para proporcionar tratamiento contra la
voluntad de una persona podra ser juzgada como agresin en el derecho comn.
Los pacientes pueden demostrar su consentimiento de diversas maneras: todas se
consideran igualmente vlidas a los ojos de la ley, y el consentimiento no tiene
que ser confirmado por escrito por el paciente. Los proveedores de salud deben,
por otro lado, documentar en la historia clnica que se ha obtenido el
consentimiento. Se obtuvo el consentimiento expreso si un paciente concede
permiso especficamente para ser llevado a cabo un tratamiento en particular. Por
ejemplo, el mdico puede describir a detalle un procedimiento propuesto despus
de que el paciente est verbalmente de acuerdo con la intervencin. El
consentimiento puede ser tcito, por ejemplo, un mdico puede explicarle al
paciente que desea darle una inyeccin de un medicamento que detiene el dolor.
Si el paciente ofrece su brazo al mdico, el consentimiento se ha dado a entender.
El presunto consentimiento slo se puede inferir en los casos en que el paciente
no es capaz de dar su consentimiento, ya sea porque carece de competencia o
porque est inconsciente, y el tratamiento es necesario para salvar una vida o
prevenir el deterioro (la doctrina de la necesidad). Esto significa que el profesional
se considera que est actuando "en el mayor beneficio del paciente. El
tratamiento de un carcter menos urgente, no se puede ser usado bajo este
principio.
En la atencin obsttrica moderna, los mdicos a veces tienen que proporcionar
tratamiento a los pacientes que son legalmente menores de edad (menores de 18
aos). Los pacientes mayores de 16 aos y ms deben ser tratados como adultos
competentes y el consentimiento informado tratado de la misma manera. Esto
tambin es cierto para los pacientes de edad inferior a 16 aos, si se puede
demostrar que tienen suficiente conocimiento y la inteligencia para que puedan
comprender plenamente lo que se propone (a veces referido como "competencia
Gillick" o "directrices Fraser '). En ambos casos, una persona con responsabilidad

parental no puede hacer caso omiso de los deseos de un menor de edad que haya
aceptado recibir el tratamiento. Sin embargo, pueden anular la decisin de un
menor a rechazar un tratamiento que salve su vida ya que puede argumentarse
que el paciente no es suficientemente competente para entender la necesidad de
atencin. En el caso de los menores que no son competentes para tomar
decisiones sobre su cuidado, el consentimiento se puede obtener de una persona
con responsabilidad parental sobre el menor. Si esa persona no est disponible de
inmediato, la doctrina de la necesidad puede ser invocada para proporcionar el
tratamiento para salvar la vida. Si una persona con responsabilidad parental se
niega al tratamiento para salvar la vida del menor, lo ideal es conseguir una orden
judicial. Sin embargo, si el tiempo no permite la explicacin completa que debe
darse a los padres, la intervencin necesitar ser provista y la necesidad del
tratamiento deber ser presenciada y documentada (es decir, la necesidad de un
tratamiento especfico debe ser confirmada por escrito en la historia clnica de un
colega). En tales circunstancias, los profesionales pueden contactar con su
organizacin de defensa tan pronto como sea posible despus del incidente (Fig.
2.1).

S, y da el consentimiento para el
tratamiento

Paciente de
edad 15 o 16
aos

S, y se resa al tratamiento para


salvar su vida

No

No se considera competente

Administrar
tratamiento

Paciente menor
de 16 aos
pero

S, y da el consentimiento para el
tratamiento

Pedir el consentimiento de
un familiar
Obtener una orden judicial
Proporcionar tratamiento
para salvar su vida bajo la
doctrina de la necesidad

S, y se resa al tratamiento
para salvar su vida
No

Paciente menor
de 16 aos pero
competente

Persona con
responsabilidad parental
se opone al tratamiento
para salvar la vida

Figura 2.1 Proceso de consentimiento para menores de edad

CONFIDENCIALIDAD

Todos los practicantes de cuidados mdicos tienen el deber de la confidencialidad


con sus pacientes. Esto es expuesto en cdigos de conducta emitidos por los
organismos profesionales pertinentes, como el Consejo de Profesiones de la
Salud, el Consejo de Enfermera y Partera y el Consejo Mdico General. Tambin
es un requisito impuesto a los trabajadores por todos los organismos del NHS.
Sin embargo, la confidencialidad del paciente tambin est protegida por la Ley de
Proteccin de Datos (1998), y debe tenerse en cuenta que esto se aplica por igual
a todas las formas de registros, no slo los almacenados en soportes informticos.
Los profesionales deben asegurarse de que cualquier informacin se utiliza
solamente para los fines para los que fue recopilada originalmente. Deben tener
especial cuidado para asegurar que la informacin de identificacin y clnica del
paciente slo se comparte con otros proveedores de atencin de la salud
encargados de la atencin del paciente. Esto aplica incluso al entregar en el
servicio de urgencias o unidad obsttrica - nunca presentar verbalmente la
informacin en presencia de los familiares - ya sea del paciente en cuestin o de
cualquier otra persona. Tenga especial cuidado en el mbito prehospitalario al
pasar la informacin a los colegas a travs del telfono o radio.

DECLARACIN DE MUERTE

En los ltimos aos, se han desarrollado protocolos que permiten a los


profesionales prehospitalarios, incluidos los paramdicos y enfermeras, pronunciar
la muerte en ciertas circunstancias en el entorno fuera de hospital, sin necesidad
de consultar a un mdico. Sin embargo, los profesionales deben generalmente no
pronunciar la muerte o terminar la resucitacin en mujeres embarazadas a menos
que la muerte no sea reciente, ya que incluso si la reanimacin de la madre es
intil, en casos raros el beb nonato puede ser salvado. Del mismo modo, en

ausencia de deformidades incompatibles con la vida, los profesionales deben


iniciar y continuar los intentos de reanimacin para los bebs que no tienen signos
de vida despus del parto hasta el traspaso al personal del departamento de
emergencias.

ERRORES MDICOS Y NEGLIGENCIA

Todos los eventos adversos graves o posibles eventos ("cuasi accidentes") deben
ser reportados de acuerdo con la poltica del empleador para la notificacin de
incidentes. Es poltica del NHS que los errores genuinos (en oposicin a los actos
intencionados de negligencia o no conformidad con los procedimientos
documentados) deben ser investigados de forma compatible con una cultura de
"no culpa". Esto asegura que las lecciones se pueden aprender de los errores y
los cambios realizados a la formacin, las polticas o los sistemas para evitar que
se repitan. Se implementan medidas para facilitar las lecciones aprendidas en el
nivel de confianza del NHS que se comparte a nivel nacional, y esto constituye
una parte importante del control de la calidad en el servicio de salud del Reino
Unido.
La gran mayora de las denuncias presentadas contra el personal en el NHS se
asocian con la percepcin de un pariente que un practicante tena una actitud intil
o agresiva con el paciente (Comisin de Cuidado de la Salud, comunicacin
personal). Una sabia doctrina para recordar es que 'Los malos mdicos son
demandados, y los buenos mdicos son demandados, pero los doctores amables
no son demandados' (J. Clawson, comunicacin personal). De manera regular,
todos los profesionales de la salud son requeridos para hacer frente a situaciones
o personas que ellos consideran desagradable o difcil. Es inevitable que hagamos
juicios personales en tales circunstancias: despus de todo somos humanos. Sin
embargo, es vital que esas percepciones personales no permitan afectar la
manera en que nos relacionamos con el paciente o sus familiares y amigos, y

nunca deben jugar un papel en la toma de las decisiones clnicas. Estos puntos de
vista se deben mantener para uno mismo, y a nadie externo al practicante se le
permitir la oportunidad de percibirlo. Si un practicante inadvertidamente ofende a
alguien, deben utilizar una estrategia muy eficaz para disculparse. Sin embargo,
los mdicos no deberan admitir que cometieron un error clnico sin tener primero
quien les aconseje.
En caso de que se reciba una queja, el NHS tiene estndares de cmo debe ser
manejada la verdad, y en particular la escala de tiempo dentro de la cual debe
proporcionarse una respuesta y el proceso de apelacin que debe ser puesto a
disposicin del demandante en caso de no estar de acuerdo con la respuesta.
Como se ha esbozado antes, los profesionales prehospitalarios estn en riesgo de
ser llevados a los tribunales por supuesta negligencia. Un mdico negligente es
aquel que ha:
Fallado en el ejercicio del grado de atencin, el cual una persona de ordinaria
prudencia con el mismo o similar entrenamiento o capacitacin, ejercera en las
mismas o similares circunstancias. (Woollard y Todd 2006)
El caso de Bolam v. Friern Comit de Gestin Hospitalaria (1957) estableci el
precedente que para evitar ser considerado negligente, un mdico debe atender a
"la norma de un hombre corriente que profesa tener esa habilidad especial... '.
Demandas por negligencia pueden surgir como consecuencia de un presunto acto
de omisin o comisin, y requerir que cada uno de los cuatro componentes sea
demostrado - que a menudo es difcil de lograr. El primer componente es el deber
de actuar. Al responder a una solicitud de asistencia en el marco pre-hospitalario,
el mdico asume automticamente ese deber, y lo mismo es cierto si reportan el
trabajo en un papel en el que puedan responder a tales solicitudes. El segundo
componente es el incumplimiento de un deber - esencialmente la falta de accin
(por ejemplo, para responder a una llamada o para prestar atencin) cuando uno
tiene un derecho establecido para ello. La tercera caracterstica que debe
demostrarse es que el dao o perjuicio ha tenido lugar. El componente final para

demostrar la relacin de causalidad es - debe demostrarse que el dao que el


paciente experiment fue como resultado directo del incumplimiento por parte del
mdico de guardia. Esto puede ser muy difcil de probar. Por ejemplo, si un
mdico no puede proporcionar un choque con un ajuste de la energa adecuada
para un paciente en fibrilacin ventricular, se pudo demostrar que el
incumplimiento del deber se haba producido al comparar el nivel de atencin que
se espera que hayan sido proporcionados por un proveedor de cualificacin
similar. Si el paciente no fue resucitado y muri, se pudiera demostrar que el dao
haba tomado lugar. Sin embargo, desde que el paciente muri, hasta en ese
momento el mdico comenz la atencin, podra ser difcil argumentar con xito
que el fracaso de la descarga correcta caus la muerte (dao). Por otro lado, un
aspecto importante de la evaluacin de dao y la relacin causal es el concepto de
"prdida de oportunidad". Esto puede ocurrir en el contexto de la atencin
obsttrica si un proveedor de atencin pre hospitalaria mantiene al paciente con
una hemorragia significativa en la escena por un perodo prolongado de tiempo
para evaluar el efecto de los fluidos intravenosos, cuando en realidad el paciente
requiere una ciruga urgente. Como resultado de la demora de la ciruga, la cual
definitivamente podra controlar la hemorragia, el paciente puede morir, y ellos han
experimentado una prdida de oportunidad de tener un tratamiento para salvar la
vida. Aunque en el derecho penal el estndar de las pruebas que se ha de
conseguir es "la prueba ms all de una duda razonable", este no es el caso en el
derecho civil donde el "equilibrio de probabilidades" es evaluado. Esto es en
realidad calculado como un porcentaje: si se trata de ms de 50%, lo ms
probable es que se ha producido un acto de negligencia, entonces el caso se
encuentra en contra del mdico.

CUESTIONES CULTURALES

Los proveedores prehospitalarios deben considerarse a s mismos como invitados


en las casas de sus pacientes (o en la vida). Como tal debemos respetar los

valores culturales de los pacientes a los que se les pide que asistan. No debemos
esperar que nuestros pacientes se adhieran a nuestros valores personales.
El Reino Unido es una sociedad multicultural y todos los profesionales
prehospitalarios necesitan un conocimiento bsico de la gama de sistemas de
valores que podra encontrarse. En muchas comunidades no es normal o
aceptable que las mujeres sean examinadas por los hombres, y esto puede ser
especialmente difcil para los pacientes en el contexto de las emergencias
ginecolgicas y obsttricas. Siempre que sea posible practicantes femeninas
deberan encargarse de cuidar a estos pacientes y las circunstancias pueden
requerir que los proveedores masculinos no estn presentes cuando los
exmenes o procedimientos ntimos tengan lugar. Si los practicantes varones
tienen la intencin de ofenderse en este tipo de situaciones, deben recordar que
los pacientes tienen derecho a la autonoma y la libre determinacin y, si es
necesario el compromiso de obtener el consentimiento para el tratamiento de este,
est dentro de los derechos del paciente. Si no hay proveedores femeninos que
estn disponibles en una situacin de emergencia, los mdicos de sexo masculino
deben explicar los procedimientos que se deben llevar a cabo, as como las
consecuencias de retrasarlos, pero en ltima instancia, un paciente competente
tiene el derecho de rechazar/declinar.

RESPONSABILIDAD PROFESIONAL

Los profesionales de la salud registrados son personalmente responsables ante el


organismo de registro para la atencin que brindan a los pacientes y tienen una
serie de responsabilidades establecidas en sus respectivos cdigos de conducta.
Estos son similares en todos los grupos de profesionales, pero la lista siguiente es
tomada de las Normas de Conducta del Consejo de Profesiones de la Salud,
Cumplimiento y tica (Consejo de Profesiones de la Salud 2008):

Debe actuar en los mejores intereses para los usuarios del servicio.

Debe respetar la confidencialidad de los usuarios del servicio.

Debe mantener altos estndares de conducta personal.

Debe proporcionar (a nosotros y a otros organismos reguladores


pertinentes) toda la informacin importante acerca de su conducta y
competencia.

Debe mantener su conocimiento y habilidades profesionales al da.

Debe actuar dentro de los lmites de su conocimiento, habilidades y


experiencia y, si es necesario, remitir el asunto a otro mdico.

Debe comunicarse apropiada y eficazmente con los usuarios del


servicio y con otros mdicos.

Debe supervisar eficazmente tareas que Usted ha pedido llevar a


cabo a otras personas.

Debe obtener el consentimiento para dar el tratamiento (excepto en


casos de emergencia).

Debe mantener registros precisos.

Debe tratar de manera justa y con seguridad los riesgos de infeccin.

Debe limitar su trabajo o dejar de practicar si su desempeo o juicio


se ve afectado por su salud.

Debe actuar con honestidad e integridad y asegurarse de que su


conducta no daa la confianza de usted en pblico o su profesin.

Usted debe asegurarse de que cualquier tipo de publicidad que se


hace es exacta.

ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS

Los mdicos registrados en el Colegio de Mdicos y enfermeras con una


cualificacin reconocida en la Prescripcin Independiente que se pueda grabar en
su registro pueden prescribir medicamentos dentro de sus competencias. Los
paramdicos estn autorizados a suministrar y administrar nicamente con receta,

los medicamentos que se enumeran para su uso especfico en la Ley del


Medicamento, y tambin los de la lista de medicamentos que pueden ser
administrados por cualquier persona en caso de emergencia. Ambos paramdicos
(y enfermeras sin derechos de prescripcin) pueden administrar frmacos
adicionales sobre el fundamento de una direccin de grupo de pacientes (PGD).
Estos tienen un formato proscrito, que debe ser firmado por el Jefe Ejecutivo y
Director

Mdico

de

empleados

de

confianza

NHS

un

farmacutico

experimentado, y debe enumerar los profesionales autorizados para utilizarlos.


Los PGD no se pueden ser usados para autorizar el uso de frmacos controlados,
con excepcin de midazolam.
Parece que hay un error muy comn que las normas para la gestin de los
medicamentos y las drogas, incluso controladas, en el mbito prehospitalario son
menos rigurosos que en los hospitales o incluso si son aplicables. Este no es el
caso. Todos los medicamentos prescritos deben ser reportados y su uso debe ser
documentado en los registros de cada paciente. nicamente el grupo de mdicos
con los derechos apropiados como se definen en la ley pueden estar en posesin
de medicamentos prescritos, por ejemplo, los tcnicos en emergencias mdicas
no deben poseer drogas que estn registradas por la Ley de Medicamentos
usados por los paramdicos. Medicamentos controlados, como los opiceos y
benzodiazepinas deben ser almacenados en un armario cerrado con llave fijo a
una superficie inmvil dentro de otro armario o contenedor cerrado.
En el mbito prehospitalario esto exige que los vehculos estn equipados con un
armario con cerradura de seguridad para los frmacos con cerradura de
seguridad, atornillado a la infraestructura dentro del vehculo u otro armario
cerrado con llave. El mantenimiento de registros de medicamentos controlados
debe ser tan riguroso en la atencin pre-hospitalaria, ya que en el mbito
hospitalario, cada ampolleta debe ser contabilizada y documentada.

Los

medicamentos controlados los puede llevar una persona autorizada por los
mdicos para poseerlos. La falta de cumplimiento de la legislacin vigente es una
violacin de la ley penal y las consecuencias pueden ser muy graves.

SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO

Es el deber de los empleadores bajo la Ley de Salud y Seguridad en el Trabajo


1974, tomar todas las precauciones necesarias para minimizar el riesgo para los
trabajadores debido a su empleo. Esto incluye el suministro de equipos de
proteccin, la formulacin de polticas y procedimientos, y la provisin de
capacitacin. Es importante destacar que la Ley tambin impone a los empleados
utilizar el equipo de seguridad proporcionado a ellos por sus empleadores, y para
actuar de acuerdo con las polticas y procedimientos pertinentes. Si un empleado
no lo hace o bien que, un colega, o un paciente se vea perjudicado como
consecuencia, ese empleado est violando la ley.

RESUMEN DE LOS PUNTOS CLAVE

Uno de los temas ms comunes de casos de litigio de alto costo


contra los servicios de ambulancia del Reino Unido, es la atencin
obsttrica.

La

Encuesta

recomendado

Confidencial
que

todos

sobre
los

Salud

Materno

profesionales

Infantil

que

ha

tengan

responsabilidades en el cuidado de pacientes obsttricas reciben


capacitacin en la identificacin y gestin de las emergencias de
obstetricia.

El consentimiento informado debe solicitarse a todos los pacientes


adultos antes de proporcionar cualquier tratamiento.

Los jvenes entre 16 y 18 aos y los menores de 16 aos que son


capaces de entender las intervenciones propuestas, pueden dar su
consentimiento al tratamiento. El consentimiento al tratamiento no
puede ser revocado, incluso por alguien que tenga la responsabilidad

parental. Sin embargo, una persona con responsabilidad parental


puede anular la decisin de un menor de edad de no recibir
tratamiento para salvar su vida.

Los mdicos tienen un deber profesional y legal de mantener la


confidencialidad del paciente y slo utilizar los datos del paciente con
el propsito para el cual fueron recopilados originalmente.

En la mayora de casos, una mujer embarazada no debe ser


declarada muerta en el mbito prehospitalario: la resucitacin debe
ser iniciada y mantenida incluso si la madre no tiene ninguna
posibilidad de sobrevivir como pocas veces el beb nonato puede
hacerlo.

Eventos adversos graves o potencialmente graves deben ser


reportados inmediatamente a travs de sistemas de confianza. Una
actitud sin prejuicios y amigable para todos los pacientes evitar que
la mayora de las quejas se realicen.

Una disculpa apropiada puede reducir la probabilidad de una queja


formal.

La negligencia es la falta de accin de acuerdo con las normas y


estndares de una persona comn, con las mismas habilidades
especializadas.

El deber de actuar, el incumplimiento de esa obligacin, el dao y


relacin de causalidad debe ser demostrado con una probabilidad
superior al 50% en el caso de una demanda por negligencia, para
tener xito.

Todos los profesionales de la salud registrados son individualmente


responsables de su propia prctica.

Medicamentos

controlados

no

pueden

ser

suministrados

administrados bajo un PGD.

Los reglamentos de almacenamiento y documentacin de drogas


controladas son tan robustos en el mbito prehospitalario como en el
hospital.

Tanto

los

empleadores

como

los

empleados

tienen

la

responsabilidad legal de su propia seguridad, la de sus colegas y


pacientes bajo la Ley de Salud y Seguridad en el Trabajo de 1974.

CAPITULO 3
CAMBIOS ANATMICOS
Y FISIOLGICOS EN EL
EMBARAZO

CAPITULO

LOS

CAMBIOS

ANATMICOS

FISIOLGICOS EN EL EMBARAZO
Objetivos
Al leer este captulo, el practicante ser capaz de:

Describir los cambios anatmicos y fisiolgicos en las vas respiratorias,


la respiracin, la circulacin, aparato reproductor y gastrointestinal
durante el embarazo y sus implicaciones para su gestin.
Interpretar los resultados de las pruebas de laboratorio comunes en el
embarazo.

CAMBIOS ANATMICOS Y FISIOLGICOS EN EL EMBARAZO Y LAS


IMPLICACIONES PARA SU ATENCIN.

Vas respiratorias

Aunque las vas respiratorias por si solas no cambian dramticamente como


resultado del embarazo, otros cambios anatmicos y fisiolgicos resultarn en la
necesidad de cambiar las prioridades y estrategias para el tratamiento de las vas
respiratorias. El nmero de mujeres embarazadas, con obesidad mrbida ha
incrementado, y esto crea ms problemas en las vas respiratorias (Heslehurst et
al. 2007). Ms de la mitad de las mujeres que mueren por causas directas o
indirectas por sobrepeso u obesidad, ms del 15% son por obesidad mrbida u
obesidad sper mrbida (CEMACH 2007c).
El cuello puede parecer corto y obeso, y en la mujer embarazada es probable que
tenga los senos sobrecargados, sobre todo al final del embarazo. Si el paciente
sufre de un trastorno hipertensivo, puede aparecer un edema en la va respiratoria

superior. Las pacientes embarazadas tienden a ser jvenes y por lo tanto es


probable que tengan denticin completa.
Los cambios fisiolgicos en el sistema gastrointestinal pueden tener tambin
implicaciones significativas en el tratamiento de las vas respiratorias. En los
pacientes con un reducido nivel de consciencia, el riesgo de vmito, aspiracin y el
sndrome de Mendelson incrementan debido a una combinacin de factores:

Un esfnter gastroesofgico relajado

Incremento de presin intragstrica

Retraso en el vaciado gstrico debido a la alta presin sobre la


membrana del tero grvido (particularmente en el tercer trimestre)

Nota
Una temprana intubacin es esencial en la paciente embarazada sin un reflejo
nauseabundo

Respiracin

En un embarazo avanzado el nivel de mareos incrementa un 20% a las 12


semanas y un 40% a las 40 semanas. Debido a que la capacidad pulmonar total
no presenta cambios, este aumento del volumen de mareos a expensas de una
disminucin proporcional en la reserva inspiratoria y espiratoria y la capacidad
residual. Por lo tanto, el paciente tendr una capacidad reducida para compensar
cualquier incremento en la demanda de oxgeno debido a una enfermedad o
lesin.
De hecho, las demandas fisiolgicas normales del embarazo dan como resultado
el aumento en la demanda de oxgeno de 15% en la paciente embarazada. Esto
se cumple por un pequeo aumento en la frecuencia respiratoria, as como el
aumento del volumen de mareos.

La forma de la caja torcica cambia, extendindose hacia fuera de su base debido


a la necesidad de acomodar un tero grvido. Esto reduce la excursin costal y
por lo que el diafragma tiene un papel cada vez ms importante en el apoyo a la
respiracin para el progreso del embarazo.

Circulacin

El volumen de sangre aumenta durante todo el embarazo, y en el ltimo trimestre


tendr un incremento del 50%. El nmero de glbulos rojos tambin aumenta,
pero puesto que esto es en menor grado que el volumen de plasma la actual
concentracin de hemoglobina disminuye. Esto resulta en la hemodilucin, en
comparacin con el estado de no embarazo.
En la mitad del embarazo, el gasto cardiaco se eleva aproximadamente un 40%,
debido en gran parte a un aumento en el volumen sistlico. Esto tambin es
debido en menor medida, a un aumento en la frecuencia del pulso a
aproximadamente 85-100 al final del tercer trimestre. Sin embargo, la carga de
trabajo del corazn no se incrementa debido a la reduccin de la viscosidad de la
sangre (como resultado de hemodilucin) y disminucin de la resistencia vascular
perifrica (reduccin de la poscarga).

Nota
Extrasstoles son comunes en el embarazo y son usualmente inofensivas.

El gasto cardiaco aumenta debido a:

Vasodilatacin perifrica de la hormona mediada

Mayores requerimientos metablicos derivados de aumento de


tamao del rgano y de la actividad (en particular en relacin con los
pulmones, los riones, el sistema digestivo y la piel)

Aumento de la produccin de calor (lo que resulta en vasodilatacin

Nota
Las mujeres embarazadas tienen una pequea reserva respiratoria. El monitor
de saturacin de oxgeno y dar oxgeno si la saturacin del aire cae debajo del
94%. Si la oximetra del pulso es menor al 85%, se debe usar la mscara de no
respiracin; de otra manera usar la mscara comn. El propsito es una
saturacin de 94-98%.
en la piel)

La funcin de la placenta como una derivacin entre los sistemas


arterial y venoso (la falta de un sistema capilar donde las ramas de la
arteria uterina se conectan directamente a los senos venosos
placentarios resultados en una resistencia perifrica baja)

La reduccin de la resistencia vascular perifrica coloca a las mujeres


embarazadas en riesgo de hipotensin postural, debido a la posibilidad de una
cada repentina en la presin arterial sistlica cuando se mueve a una posicin de
pie. Esto puede resultar en la hipoperfusin cerebral y, en consecuencia sncope.
Para evitar este riesgo, las mujeres embarazadas deben ser alentadas a pasar de

estar acostadas a sentarse o de sentarse a ponerse lentamente de pie - por


ejemplo, si se estn moviendo de estar acostadas a ponerse de pie deben:

Sentarse con las piernas estiradas

Esperar unos segundos y entonces, comprobar si se presenta mareo

Mover independientemente las piernas sobre el borde de la cama

Esperar unos segundos y entonces, comprobar si se presenta mareo

Ponerse de pie

Al principio del embarazo la presin arterial sistlica cae, pero vuelve a niveles
casi normales al trmino. A pesar de ello los impulsos de presin aumentan debido
a una relativamente mayor cada de la presin diastlica. Como en todos los
pacientes, la presin arterial sistlica proporciona un indicador ms til del estado
del paciente que la diastlica, con la excepcin de que la diastlica es tan
importante como la presin sistlica en la hipertensin. La presin diastlica debe
ser documentada en el punto que los sonidos desaparecen (Korotkoff V). De vez
en cuando durante el embarazo, los sonidos no pueden desaparecer. En esa
circunstancia, la presin arterial diastlica puede estimarse cuando los sonidos se
amortigen (Sonidos de Korotkoff).
Las venas varicosas a menudo se producen en las piernas debido a un aumento
en la presin venosa, la relajacin del msculo liso de las venas es debido a los
efectos de la progesterona, y la presencia de edema perifrico.
Durante el final del segundo y tercer trimestre del embarazo, si la paciente
descansa sobre su espalda, el tero grvido puede producir hipotensin supina
debido a la compresin aorto-cava. El peso del tero comprime la vena cava
inferior reduciendo el retorno venoso, a su vez, la reduccin de llenado cardaco y
causando una cada en el gasto cardaco.
En respuesta, se produce vasoconstriccin arterial, pero la presin arterial, sin
embargo, caer si la vena cava de compresin no es corregida rpidamente, y la
presin intra-artica baja resultante permitir que la aorta sea comprimida. El
efecto sobre la paciente es el sncope materno debido a la disminucin de la

perfusin cerebral y la hipoxia fetal debida a hipoperfusin uterina: en estados de


bajo gasto pre-existentes, como el shock hipovolmico o compresiones en el
pecho durante el paro cardiaco el resultado neto puede ser escasa o nula
circulacin materna y fetal.

Nota
Las mujeres en el tercer trimestre del embarazo, NUNCA deben descansar acostadas
boca arriba. Siempre coloque una almohada debajo de la nalga derecha. Esto no ser
adecuado en una paciente con obesidad mrbida: puede ser necesario utilizar una
tabla de columna vertebral inclinada a 15-30 grados.
Nota
Si la paciente est completamente consciente, la forma ms fcil de inclinar a la
paciente a su izquierda es atarla a un tablero espinal y colocar almohadas o mantas
dobladas debajo de la tabla para dar una inclinacin de 15 a 30 grados. Esto
proporciona una superficie slida contra la que realizar las compresiones de pecho si
es necesario (ver fig. 3.1).

b) Vista desde atrs. Incline 15- 30


Figura 3.1 Tabla de inmovilizacin espinal

Nota
Si es poco probable que sea necesaria la RCP, colocar al paciente en posicin 15-30
grados o posicin lateral izquierda completa.

Nota
La mayora de ambulancias reciben a los pacientes en camillas 'cabeza adelante'. Si el
paciente est en decbito lateral izquierdo de 15-30 grados estar de frente a la pared
del saln. Cualquiera de los dos carga los pies del paciente en primer lugar, o si esto
no es posible, asegrese de comprobar sus vas respiratorias de forma continua. Lo
importante es el transporte del paciente de manera segura: esto puede significar
movimiento en la posicin lateral derecha.

En el caso de shock hipovolmico, los cambios fisiolgicos normales del embarazo


(aumento de plasma y el volumen de glbulos rojos) permiten a la paciente
compensar algn tiempo. Esto puede hacer difcil el diagnstico como los cambios
en los signos vitales pueden ser mnimos: en lugar del mdico, debe confiar en la
identificacin de la prdida de sangre externa o por tener un alto ndice de
sospecha de hemorragia oculta interna.

Nota
En una emergencia, el tero puede ser levantado y desplazado manualmente a la
izquierda tomando las precauciones de que suficiente personal est presente (ver fig.
3.2).

El principal mecanismo de mantenimiento de la circulacin materna en el caso de


la prdida de sangre es la restriccin del flujo sanguneo al tero. Esto puede
ocurrir rpidamente despus de la aparicin de sangrado significativo, y dar lugar
a una reduccin en la perfusin placentaria con la hipoxia fetal asociada. En
consecuencia, incluso en ausencia de signos de shock, el control de la hemorragia
y la restauracin del volumen circulante tienen la prioridad ms alta.

Si la prdida de sangre contina, hay algunos otros mecanismos compensatorios


restantes, ya que el volumen sistlico se encuentra aumentado como un cambio
fisiolgico normal del embarazo. Aunque la frecuencia cardaca puede aumentar,
esto tiene slo un efecto mnimo. En este punto, es probable que la paciente
descompense rpidamente, y esto es muy difcil de revertir. En consecuencia el
diagnstico rpido y el transporte a un hospital con instalaciones quirrgicas
obsttricas (con un pre-alerta en ruta) es esencial para facilitar el control de la
hemorragia en la mayor brevedad posible. La canalizacin y administracin de
lquidos por va intravenosa slo se debe iniciar en la ruta al hospital para evitar
cualquier retraso en la escena.

Figura 3.2 Desplazamiento uterino


Nota

El retraso en la escena para iniciar una infusin intravenosa slo permite fomentar que
se produzca una mayor prdida de sangre y aumenta en gran medida el riesgo de
descompensacin irreversible.

El tracto genital

El tero y el tracto genital se agrandan durante el embarazo y el suministro de


sangre incrementa para satisfacer las necesidades de energa del tero muscular
y el crecimiento del feto. El tono muscular alto en el tero aumenta el riesgo de
que se desgarre despus de un trauma, y su excelente aporte sanguneo aumenta

Nota
El tratamiento de la hemorragia obsttrica es una ciruga temprana. Este es el mejor
facilitador por breves momentos en el lugar del siniestro y un mensaje pre-alerta en el
hospital.

significativamente la probabilidad de hemorragia grave.

El sistema gastrointestinal

Como se describe en la seccin de las vas respiratorias, el tono gstrico y las


tasas de vaciado se reducen durante el embarazo, especialmente durante el final
del embarazo, y ms an durante el parto. Aunque la secrecin de cido gstrico

Nota
Si no se aseguran de manera eficaz las vas respiratorias en pacientes inconscientes
embarazadas, se asocia un mayor riesgo de neumona por aspiracin.

se reduce en la mitad del embarazo esta se eleva por encima de los niveles
normales al final del tercer trimestre. El esfnter cardaco es relativamente laxo
como consecuencia de los efectos de la progesterona, y el tero grvido comprime
el estmago, potencialmente desplazando su contenido en el esfago. Como
consecuencia de estos cambios, hay un mayor riesgo de reflujo gstrico y
aspiracin, agravado por el aumento de la acidez estomacal.

PRUEBAS DE LABORATORIO PERTINENTES (DIFERENCIAS EN EL


RANGO NORMAL EN EL EMBARAZO)

La Tabla 3.1 muestra las principales diferencias en los resultados entre el estado
de embarazada y no embarazada (Heslehurst et al. 2007). Cuando no se produce
ninguna diferencia se da entonces el valor no embarazada. La Tabla 3.2
proporciona un resumen de los puntos clave.
Algunas pruebas varan de acuerdo con la gestacin, en estos casos el rango de
valores abarca todas las etapas.
La tabla 3.3 da ejemplos de los resultados de sangre obtenidos en diferentes
condiciones clnicas (esto no es una lista exhaustiva, pero contiene algunos
ejemplos comunes o importantes).

TABLA 3.1 Rangos de valores de las pruebas de laboratorio


Pruebas

No embarazadas

Embarazadas

/ Motivo

Inmediato posnatal
Conteo de sangre
Hb (g/dl)

12 15

11- 14

WBC X 10 por litro

4- 11

6- 16

Hemodilucin
debido al aumento
del

nmero

de

neutrfilos

Plaquetas x 10 por 150- 400


litro
MCV (fl)

80- 100
0-7

CRP (g/l)

Funcin renal
Urea (mmol/l)

Incremento en GFR
2.5 - 7.5

2.4 - 4.2

Creatinina
(micromol/l)

K (mmol/l)
Na (mmol/l)
cido rico (mmol/l)
Protena 24 hrs (g)
Creatinina en 24 hrs
Bilirrubina

Vasodilatacin
Ms

65- 101

44- 73

3.5- 5.0

3.3- 4.1

135- 145

130- 140

0.18- 0.35

0.14- 0.38

<0.15

<0.3

70- 140

119- 169

bajo

en

mitad del trimestre

la

(micromol/l)

0-17

3- 16

Albumina (g/l)

64-86

48- 64

AST (IU/I)

35-46

28- 37

ALT (IU/I)

7-40

10- 30

GGT (IU/I)

0-40

6- 32

Alq Fosf (UI/I)

11-50

3- 43

30- 130

32- 418

Protena total (g/l)

Producida

por

la

placenta; ms alta
en
cidos
(micromol/l)

biliares

el

trimestre
0- 17

TFTs
fT4 (pmol/l)

11- 23

10.6- 20.4

fT3 (pmol/l)

4- 9

3.4- 7.1

TSH (mu/l)

0-4

0.09- 3.03

tercer

TABLA 3.2 Resumen de puntos clave


Disminuye durante el embarazo

Aumenta durante el embarazo

Hemoglobina

Conteo de clulas blancas

Urea

Alp Fosf

Creatinina

pH

Sodio

PaCO2

Potasio
Protena
Albumina
Bilirrubina
AST
ALT
Gamma GT
Libre T4
Libre T3
Bicarbonato
PaCO2

TABLA 3.3 Interpretacin de valores anormales


Prueba

Aumenta

Hemoglobina

Disminuye
Anemia
Enfermedad

de

clulas falciformes
Talasemia
Conteo

de

clulas Infeccin

blancas

CID

Factores de coagulacin

Desprendimiento

(APPT, TP)

Preclampsia severa

Urea y creatinina

Falla renal
Deshidratacin
Preclampsia

Urato

Preclampsia

Protena total/albumina

Falla renal
Preclampsia

Pruebas

de

funcin

Preclampsia severa

heptica
HELLP
Colestasis
Hepatitis (viral)
Hgado graso agudo en

las

el embarazo
Plaquetas
Preclampsia severa
HELLP
Glucosa

CID
Diabetes

Hgado graso agudo en


el embarazo

RESUMEN DE PUNTOS CLAVE

La administracin temprana de las vas respiratorias es esencial en


cualquier paciente obsttrica embotada, como cambios en el sistema
gastrointestinal aumentan el riesgo de aspiracin.
Las pacientes embarazadas tienen una pequea reserva respiratoria.
Las pacientes embarazadas pueden compensar inicialmente la prdida
de sangre debido a su mayor volumen circulatorio; sin embargo, esto
ser a expensas del suministro de sangre al feto.
Las pacientes embarazadas de pronto pueden descompensar
rpidamente despus de una hemorragia: esto es a menudo irreversible.
Las mujeres embarazadas tienen mayor riesgo de hipotensin postural y
deben ser alentados a cambiar de posicin lentamente.
Nunca coloque al paciente en posicin supina para evitar la compresin
de la vena cava, la cual puede llevar a la hipoxia de la madre y del feto.

CAPTULO 4
PARTO NORMAL

CAPTULO 4: PARTO NORMAL

OBJETIVOS
Despus de leer este captulo, el profesional mdico debe ser capaz de:

Entender el mecanismo del parto normal.

EL TRABAJO DE PARTO Y EL NACIMIENTO

La anatoma de la pelvis femenina

Entrada de la pelvis
Este es el margen superior de la pelvis y est delimitado posteriormente por el
sacro promontorio, lateralmente por las lneas iliopectineas y anteriormente por la
snfisis. Tiende a ser ms grande en el dimetro transversal que en el dimetro AP
(anteroposterior).

Cavidad plvica
Esto est limitado previamente por la snfisis del pubis, lateralmente por el hueso
pbico y la fascia obturatriz y la cara interna del hueso isquion y posteriormente
por el sacro. La transversal y el dimetro anteroposterior tienden a ser similares.

Sacro

Espina
Citica

Hueso
Pbico

Ilion

El
beb
recorre
este
camin
o

Espina
Lumbar
Sacro

Cavidad
Plvica

Entrad
a
o
Borde

Snfisis
Pbica

Salida
De la
Pelvis

Snfisis
Pbica

Sacro

Tuberosidad
Isquitica

Fmur
Arco Pbico

Figura 4.1 Anatoma de la pelvis femenina

Salida plvica
Este es el margen inferior de la pelvis. Este est limitado posteriormente por el
coxis, lateralmente por la tuberosidad isquitica y previamente por el arco pbico.
El dimetro anteroposterior tiende a ser ms grande que el dimetro transversal.

Anatoma del crneo fetal


El crneo fetal puede ser dividido dentro de la bveda, cara y base. Al nacer, los
huesos de la bveda no estn unidos permitiendo la formacin ocurra (ver fig. 4.2).

Figura 4.2 Anatoma del crneo fetal

Etapas del trabajo de parto


Primera etapa del trabajo de parto

Definidas como contracciones causando una dilatacin cervical de 0


a 10 cm.

Contracciones cada vez ms frecuentes y ms regulares como la


primera etapa de progreso.

Contar el nmero de contracciones en un periodo de 190 minutos.

En la labor de parto establecida, hay tres a cuatro contracciones en


10 minutos.

Ms de cinco contracciones en 10 minutos son sobreestimulacin y


pueden indicar desprendimiento (ver el cp. 7).

Las contracciones pueden durar cerca de un minuto.

La duracin de la primera etapa puede ser desde minutos hasta


muchas horas.

Nota
A los 8 centmetros, las mujeres a menudo estn muy angustiadas y con regularidad
solicitan la epidural o solicitan el nacimiento del beb esta es a menudo una de las
etapas ms vocales.

Trabajo de parto precipitado

Este es un trabajo de parto muy rpido con una duracin de menos de 1 hora.

Nota
La labor de parto es a menudo ms rpida en el segundo y posteriores embarazos.

Las membranas

stas se pueden romper en cualquier momento antes o durante el


parto.

El lquido puede ser transparente y sin olor.

Si el lquido est manchado de sangre, esto podra indicar un


desprendimiento de placenta o placenta previa.

Si el lquido est teido de meconio (liquido de color amarillo-verde


que puede ser ligero y acuoso o espeso con material en partculas),
esto puede ser un indicador de compromiso fetal y debe tenerse en
cuenta que la presencia de material en partculas es una causa
determinada de preocupacin (vase el captulo 9).

Nota
Siempre se debe considerar si la prdida de lquidos puede ser orina en lugar de
lquido.

Segunda etapa

Esto puede ocurrir una vez que est completamente dilatada (10cm).

Las mujeres pueden tener un fuerte deseo de pujar, esto puede ser
una sensacin muy similar a la apertura de los intestinos y, a
menudo puede resultar que las entraas se abran.

El vrtice puede ser visible en el introito. En el caso en que ninguna


partera est presente, esta ser la nica manera de comprobar la
segunda etapa.

La segunda etapa se completa con el nacimiento del beb (ver ms


abajo para el mecanismo de parto normal).

Nota
En ocasiones las membranas sern visibles en la entrada de la vagina, pero la parte
que se presenta ser mucho mayor y el crvix puede no estar completamente dilatado.

Tercera etapa

Este empieza con el nacimiento del beb y se completa con la


liberacin de la placenta.

Si la placenta permanece en el lugar por ms de 30 minutos despus


de una segunda etapa activa, se considera que debe conservarse.
Un periodo de 60 minutos se puede permitir si se ha producido una
segunda etapa fisiolgica (es decir, sin el uso de medicamentos o la
traccin controlada del cordn).

Si la placenta se separa parcialmente, el sangrado puede ser


torrencial y se requiere una accin urgente ver el captulo de
hemorragia posparto (captulo 8).

El mecanismo normal de trabajo de parto

El mecanismo de labor de parto es la forma pasiva en la cual el feto


se abre paso a travs del canal de parto.

Los movimientos permiten

al feto

gestionar el

cambio

de

dimensiones de la pelvis.

El dimetro ms ancho del borde de la pelvis es la dimensin


transversal, mientras que el dimetro ms ancho de la salida es el
AP (dimensin anterior / posterior). As, la parte ms ancha de la
cabeza del feto entra en la pelvis en la dimensin transversal y luego
gira para dejarse ver en el dimetro anteroposterior hacia la salida.

Los hombros siguen la rotacin de manera similar.

La presentacin ms comn es el vrtice y las posiciones ms


comunes son occipito anterior izquierdo o derecho, cualquiera de las
dos. El descanso debe ser longitudinal y la posicin flexionada. El
dimetro de acoplamiento de la cabeza del feto es, por lo tanto,
dimetro suboccipitobregmtico.

El descenso

El descenso, a menudo empieza antes de la labor de parto, ya que la cabeza del


feto se engancha en la pelvis. En mujeres multigrvidas, las contracciones no
pueden ocurrir hasta que comience la labor de parto. El descenso a travs de la
pelvis ocurre durante la labor de parto.

Flexin

Cuando la labor de parto comienza, la cabeza debe estar en posicin de flexin


natural. Esto se increment durante la labor de parto por dos razones:

Cualquier objeto ovoide que pase a travs de un tubo tiende a


adaptar su eje prolongado hasta el eje prolongado del tubo.

Palanca en la cabeza la unin o articulacin occipital espinal est


ms cerca del occipucio que del sincipucio. Cuando el tero se
contrae y se aplica presin a la recmara fetal, la direccin del
empuje flexiona naturalmente la cabeza.

Rotacin interna (Fig. 4.3)


A medida que contina el trabajo de parto, la cabeza del feto se encuentra con la
resistencia del piso plvico y el occipucio gira hacia adelante desde la posicin
occipital transversal u occipital anterior hasta reposar debajo del arco supra
pbico, con la sutura sagital descansando en el dimetro anteroposterior. La
rotacin ocurre porque, adems de la cabeza bien flexionada, la forma del canal
de direccin del elevador del ano (msculos plvicos) dirige el occipucio (el cual es
dirigido) previamente. Entonces la cabeza aparecer en el introito. El partero
puede controlar el parto con suave presin.

Coronamiento
La cabeza del feto ha coronado cuando emerge de debajo del arco pbico y ya no
retrocede entre las contracciones. Ser visible en el introito.

La cabeza entra en
el borde de la pelvis

Como la cabeza
desciende por la parte
de atrs,
generalmente gira por
la parte delantera

La cabeza est en la
parte baja de la
pelvis y ha rotado
hacia el frente

Figura 4.3 diagrama de rotacin interna

Animar a la mujer a jadear/respirar a travs de la contraccin en esta etapa le


ayudar a controlar la salida de la cabeza.

Extensin
La entrega de la cabeza es por extensin. Una vez que el occipucio ha pasado por
debajo de la snfisis del pubis, la cabeza se extiende a la altura de la nuca
presionando firmemente contra el arco pbico. Como la extensin contina, la
frente, la cara y la barbilla se liberan sobre el perineo. No es necesario comprobar
el cordn ya que por lo general el cuerpo lo va a liberar a travs de cualquier lazo
del cordn: la necesidad de cortar y dividir es rara.

Restitucin
Como se produce la rotacin interna de la cabeza del feto gira un poco sobre los
hombros. Tan pronto como se libera vuelve a su posicin natural, con respecto a
los hombros. Esto se denomina restitucin.

Rotacin exterior
Para la liberacin de la cabeza, los hombros descansan sobre el oblicuo. Con el
descenso continuo rotan para conducir el dimetro biacromial hacia el dimetro
anteroposterior de la salida plvica.

1. A medida que la
madre puja, la cabeza
se libera por la parte
anterior (hacia arriba
con la mujer de
espalda).

2. Despus que la
cabeza se ha liberado,
los hombros y cabeza
se restituyen (es decir,
giran 90 para que la
cabeza se encuentre de
nuevo en posicin
transversal.

3. El anterior (frontal) del


hombro se libera cuando
la madre puja. Gua la
cabeza suavemente
hacia abajo mientras
puja hasta que el hombro
se libera.

4. Por ltimo, la
liberacin completa de la
parte posterior del
hombro se hace por una
suave traccin hacia
arriba. El cuerpo se
libera despus del
hombro. Se entrega al
beb en el abdomen de
la madre.

Figura 4.4 Diagrama de rotacin externa

La rotacin de los hombros ocurre ya que el hombro derecho anterior es ms


pequeo que el izquierdo dentro de la pelvis y se encuentra con la resistencia del
piso plvico antes que el izquierdo, por lo tanto, rota hacia el espacio delantero.
Esto causa que la cabeza rote de modo que el occipucio se encuentre a un lado
de muslo materno izquierdo. Esta es la rotacin externa. Si el feto est acostado al
revs, esta descripcin deber ser revertida.

La liberacin del cuerpo

La parte anterior del hombro es ahora capaz de pasar por debajo del pubis y con
la flexin lateral del cuerpo nace el brazo posterior. El resto del cuerpo sigue
fcilmente. Si es necesario inicialmente guiar suavemente el cuerpo hacia abajo,
entonces ya que el hombro anterior es liberado, levantar al beb hacia arriba.

D el beb a la madre y asegure el contacto piel con piel para mantener el calor, o

Nota
La mayora de los bebs, si los dejan a su propia suerte, sern liberados
espontneamente sin ninguna ayuda.

Nota
Tirar demasiado fuerte del beb en el parto puede causar una lesin del plexo braquial.

resucite si es necesario.

Cortar el cordn

Espere a que el cordn deje de palpitar antes de cortar y dividir a menos que el
beb requiera reanimacin.
Para sujetar el cordn, coloque una grapa al cordn a 1-2 cm del abdomen del
beb y una segunda grapa a 2-3 cm de distancia de la primera. Asegrese de que
estn bien cerradas y corte entre ellas (ver fig. 4.5).

Nota
Asegrese que al cortar el cordn, los dedos y los genitales del beb estn alejados de
las tijeras.
Asegrese de cortar entre las dos grapas (ver figura 4.5).

Figura 4.5 Corte del cordn

Si el cordn se rompe inmediatamente sujete ambos extremos. En raras


ocasiones el cordn est enredado en el cuello y el beb no puede liberarse a
travs del cordn. En este caso, cuidadosamente engrape y divida el cordn antes
de liberar el cuerpo. Usualmente, el cuerpo puede ser liberado a travs del cordn.

Liberacin de la placenta

Con la liberacin de los hombros, dar un agente oxitcico (ya sea


Syntocinon 5 IU IV o, Syntocinon 10 IU IM, o IV/IM, o sintometrina
(frasco de 1 ml) o 250 miligramos IV/IM erfometrina o misoprostil 800
miligramos.

Esperar la separacin espontanea de la placenta.

Las seales de separacin son:

El largo del cordn

El tero se eleva - en la palpacin abdominal es ms fcil de sentir

Un pequeo chorro de sangre a menudo

Nota
Si tira del cordn de una manera incontrolada puede romper el cordn o causar una
inversin uterina. Por lo tanto, este procedimiento slo debe ser realizado por parteras
u obstetras.

El alivio del dolor

Entonox es un agente analgsico excelente en el trabajo de parto. Se utiliza mejor


a partir de que inicia el dolor y durante todo el dolor. Deben hacerse respiraciones
profundas. "La morfina puede ser necesaria si la mujer est muy angustiada con
los dolores de parto (10-20 mg IM). Sin embargo, tenga en cuenta que el beb

Nota
En caso de gemelos o embarazo mltiple, asegurar que todos los bebs sean
liberados antes de administrar un agente oxitcico.

puede mostrar signos de depresin respiratoria en el parto.

Atencin de emergencia durante el parto, en ausencia de una partera

Ayudar a que la mujer se encuentre en una posicin cmoda - a


cuatro patas, en cuclillas, recostada.

No recueste a la madre completamente sobre sus espalda- apoyada


hacia arriba es una mejor posicin, o sobre un costado.

Hacer una evaluacin rpida de los acontecimientos clave (el tiempo


debe ser tomado con el reloj de 24 horas):

Signos de coronacin

Sangrado

Ruptura de membranas

Nmero de semanas

Nmero de bebs

Se debe permitir al beb tener un nacimiento espontneo. Sin


embargo,

si

hay

retraso

en

la

liberacin

de

la

cabeza,

inmediatamente debe ser inducido el protocolo para distocia de


hombros (vase captulo 7).

Documentar tiempo de liberacin de la cabeza y el cuerpo.

Seque suavemente, envuelva al beb y entregue a la madre


(asegrese de envolver al beb en una toalla seca).

Mantenga caliente al beb, cubra la cabeza el contacto piel con


piel es un excelente medio para lograrlo.

Si el beb no respira espontneamente o permanece de color azul o


blanco, iniciar el procedimiento de reanimacin neonatal. (Vase el
captulo 9).

Consiga la ayuda de parteras. Se requiere que los servicios de


ambulancia para contar con polticas y procedimientos para obtener
la asistencia de parteras en caso de emergencia. Asegrese de que
est familiarizado con estos antes de que los necesite.

Chequeos de frecuencia respiratoria, pulso y de presin arterial deben ser


realizados al inicio, pero en ausencia de sangrado, signos de hipertensin o de
conmocin no se requieren de seguimiento en la primera hora, por lo cual el
tiempo de traslado por lo general se ha logrado.

RESUMEN DE PUNTOS CLAVE

A los 8 centmetros, las mujeres a menudo estn muy angustiadas y con


regularidad solicitan la epidural o solicitan el nacimiento del beb esta es a
menudo una de las etapas ms vocales.
El trabajo de parto es a menudo ms rpido en el segundo y embarazos
posteriores.
Siempre se debe considerar si la prdida de lquidos puede ser la orina en lugar
de lquido.
De vez en cuando las membranas sern visibles en la entrada de la vagina,
pero la parte visible ser mucho mayor y el cuello del tero pueden no estar
completamente dilatado.
La mayora de los bebs, si los dejan a su propia suerte, sern liberados
espontneamente sin ninguna ayuda.
Tirar demasiado duro del beb en el parto puede causar una lesin del plexo
braquial.
Asegrese que al cortar el cordn, los dedos y los genitales del beb estn
alejados de las tijeras.
Asegrese de que usted est cortando entre las dos grapas y que una de las
pinzas efectivamente es proximal al beb y la otra es ms proximal a la
placenta.
Si tira del cordn de una manera incontrolada puede romper el cordn o causar
una inversin uterina. Por lo tanto, este procedimiento slo debe ser realizado
por parteras u obstetras.
En caso de sospecha o se sabe que son gemelos o embarazo mltiple,
asegure que todos los bebs son liberados antes de dar un agente oxitcico.
En caso de ausencia de ecografa, la presencia de gemelos se debe anticipar si
la altura del fondo del tero es ms grande de lo esperado despus del
nacimiento.

CAPTULO 5
ENFOQUE
ESTRUCTURADO PARA
LA PACIENTE DE
OBSTETRICIA

CAPTULO 5 ENFOQUE ESTRUCTURADO PARA LA PACIENTE DE


OBSTETRICIA

OBJETIVOS
Despus de leer este captulo, el profesional mdico debe ser capaz de:

Hacer una historia obsttrica


Identificar caractersticas clave en una historia obsttrica
Realizar valoraciones obsttricas primarias y secundarias

VALORACIN OBSTTRICA PRIMARIA

Panorama global
La valoracin primaria obsttrica consiste en el primer examen manual de la
paciente embarazada. Sin embargo, los profesionales prehospitalarios deben,
incluso antes de comenzar la evaluacin primaria, comprometerse (casi
inconscientemente) a tener una panorama global inicial cuando se acerquen al
paciente. Durante el panorama global, mientras caminan hacia el paciente, el
mdico debe considerar lo siguiente:

Circulacin/hemorragia externa masiva: Este se define como una


hemorragia masiva, que es fcilmente visible sin la necesidad de
desordenar la ropa del paciente.

Vas respiratorias: Est hablando la paciente? (=va area abierta),


o hace ronquidos o sonidos de gorgoteo (=obstruccin de las vas
respiratorias), o no hace ningn sonido en absoluto (=alteracin del
nivel de conciencia u obstruccin completa de las vas respiratorias).

Respiracin: La paciente est hablando frases completas? (no=


problema respiratorio o circulatorio) Qu color presenta la paciente?
(cianosis= hipoxia severa).

Circulacin: Qu color tiene la paciente? (plido = problema


circulatorio o dolor).

Discapacidad: La paciente est hablando, movindose o haciendo


sonidos? (nivel de conciencia).

Medio ambiente: Hay sangre en el suelo o en la ropa de la


paciente? No ha nacido el beb todava? En qu posicin est la
paciente? Est limpia la casa? Es clida? Hay otros nios
presentes? Hay agua caliente y limpia disponible?

Fundus: Se ve si la paciente se encuentra en el primer, segundo o


tercer trimestre?

Vaya al punto rpidamente iniciar valoracin primaria.

Evaluacin primaria

La evaluacin obsttrica primaria consiste en el primer examen manual de la


paciente embarazada. Adems, es importante recordar que hay dos pacientes: ni
la madre ni el beb deben ser pasados por alto mientras se lleve a cabo la
evaluacin y el cuidado del otro. Ambos pueden estar en riesgo o uno puede
necesitar una atencin urgente ms que el otro- lo cual es poco probable que sea
determinado hasta que la evaluacin primaria se haya completado en ambos
pacientes. Para la evaluacin primaria del recin nacido, consulte el Captulo 9.
El objetivo de la evaluacin primaria es identificar la existencia de problemas
potencialmente mortales, para hacer posible que la administracin pueda iniciarse
lo antes posible y llegar a una determinacin temprana de la prioridad para el
transporte. La evaluacin primaria debe ser modificada en presencia de un

traumatismo real o supuesto - vase el Captulo 10 para obtener detalles


especficos.

Circulacin/hemorragia masiva externa

Hay un importante volumen de sangre visible sin necesidad de


retirar la ropa de la paciente?

En el piso

La ropa de la paciente est mojada?

Hay un nmero de compresas mojadas como evidencia?

Nota
La hemorragia masiva externa, aunque poco frecuente, se debe controlar de inmediato
(si es compresible) o el paciente puede desangrase antes de que se complete la
evaluacin primaria. La sangre derramada no se puede reemplazar en el mbito
prehospitalario.

Vas respiratorias

La paciente es capaz de hablar? (s = vas respiratorias abiertas)

La paciente est haciendo sonidos inusuales? (gorgoteo = lquido


en las vas respiratorias que requiere succin; ronquidos = lengua/
hinchazn/ obstruccin por cuerpo extrao)

Si el paciente no responde, abrir la va area y la mirar adentro -

Nota
Si usted identifica un problema en las vas respiratorias, atender este definitivamente
antes de pasar a la siguiente etapa de la valoracin primaria. Si usted es incapaz de
abrir una va respiratoria obstruida, obtenga habilidades avanzadas adicionales en vas
respiratorias con el menor retraso posible: es probable que requiera transporte rpido
al hospital ms cercano (independientemente de la disponibilidad de habilidades
obsttricas), sin embargo, en ocasiones es posible que pueda obtener ayuda con
mayor rapidez en la escena, por ejemplo, BASICS (Asociacin Britnica de Atencin
Inmediata) replicante con entrenamiento anestsico.

aspiracin de fluidos, quite manualmente obstrucciones slidas.


Respiracin

Documentar frecuencia respiratoria y esfuerzo (se estn utilizando


los msculos accesorios?)

Obtener saturacin de oxgeno tan pronto como sea posible

Auscultar

los

sonidos

aadidos

(respiracin

ruidosa

broncoespasmos; sonidos gruesos = edema pulmonar)

Evaluar la presencia de cianosis

Nota
El aumento de la frecuencia respiratoria, sin aumento del trabajo respiratorio puede
indicar un intento de compensar un problema circulatorio.

Dar oxgeno basados en hallazgos clnicos (No es muy comn)

Nota
Valores inferiores a 10 o superiores a 29 requieren soporte ventilatorio, ya que indican

Nota
No se recomienda suministrar oxgeno al "Bueno!" a las pacientes obsttricas en
trabajo de parto normal. Esto no es til y puede alarmar a la paciente
innecesariamente.
inadecuado volumen por minuto e insuficiencia respiratoria.

Circulacin

Documentar valores de volumen y pulso radial (tiempo de llenado


capilar [CRT] Se pueden usar si el pulso radial ni el pulso de las
cartidas se pueden palpar).

Evaluar el color de la piel y la temperatura (al tacto) (palidez o piel


fra o hmeda = una reaccin adrenrgica a golpes).

Evaluar el sangrado - comprobar la ropa interior, los cojines, la


superficie sobre la que la paciente est sentada, y brevemente
examinar el introito (la abertura de la vagina) con el consentimiento
del paciente y teniendo en cuenta su privacidad. Pregunte a la
paciente acerca de la hemorragia -si se han tirado las almohadillas?
qu tan saturadas estaban? Cuntas almohadillas ha utilizado en
qu perodo de tiempo?

Piensa: HABA SANGRE EN EL PISO Y EN CINCO LUGARES


MS

SANGRE EN EL PISO comprobar otra vez si hay prdida de


sangre visible y sentir bajo la ropa o la ropa de cama de la paciente
en donde est sentada o acostada, ya que esto puede absorber
volmenes significativos de sangre. Mire sus manos con guantes
para ver si estn manchadas de sangre.

CINCO LUGARES MS (mira y siente):

Cheque si hay evidencia de sangrado en el introito (almohadillas o


ropa interior empapada, heridas).

Cheque el rea torcica para evidencia de sangrado interno despus


de un trauma (dolor, heridas, crepitacin, patrn de ropa y cinturones
de seguridad, cambio de color).

Cheque el rea abdominal para evidencia de sangrado interno


despus de un trauma (dolor, heridas, crepitacin, patrn de ropa y
cinturones de seguridad, cambio de color).

Cheque la pelvis para evidencia de lesin despus de un


traumatismo (considere el mecanismo - impacto de alta velocidad
con otras lesiones significativas; queja de dolor de cadera o espalda
baja; para moretones NB no comprima o palpe la pelvis ya que esto
puede desprender los cogulos).

Cheque los fmures para detectar signos de fractura despus de un


traumatismo (sensibilidad, deformidades, fracturas abiertas).

Nota
Si se trata de una hemorragia preparto (APH), no pierdas el tiempo en este momento
mediante la insercin de cnulas para administrar lquidos: el tratamiento de la APH es
una ciruga en una unidad de obstetricia del hospital. Los lquidos (si est indicado) se
deben iniciar en la ambulancia camino al hospital. No hay evidencia de que los lquidos
IV prehospitalarios salvan vidas: hay buena evidencia de que corto tiempo en el lugar
del siniestro y la pre-alerta al hospital salvan vidas.

Nota
En una paciente a trmino en trabajo de parto, cualquier prdida de sangre que
produzca una mancha ms grande en dimetro que un portavasos de bebidas es
motivo de gran preocupacin.

Documente la presin arterial la presin sistlica es ms importante si


sospeche de alguna conmocin.

Discapacidad

Realizar una evaluacin AVDI de nivel de consciencia (El paciente


est

alerta,

respondiendo

slo

cuando

escucha

una

voz,

respondiendo slo cuando siente dolor, o no responde?)

Documentar la postura de la paciente (normal, convulsionando


{estado focal o generalizado} flexin anormal, extensin anormal).

Documentar el tamao y reaccin de las pupilas (PEaRL Pupilas


Iguales y cmo Reaccionan a la Luz)

Exposicin/medio ambiente/evaluacin

Si an no lo ha hecho, examine brevemente el introito - Hay alguna


evidencia de sangrado? Se puede ver una parte del beb? Hay
prolapso de cordn umbilical? Ha roto la fuente? El perineo se
abulta con cada contraccin? Si el beb ha nacido, hay un desgarro
perineal significativo? Se puede ver parte del tero?

El cuarto es clido? Es un recin nacido con riesgo de hipotermia?


El entorno es un lugar lo ms limpio posible para llevar a cabo el
parto? Hay otros nios presentes (Indica embarazos anteriores
donde los recin nacidos vivieron)?

Hacer una evaluacin temprana sobre si el tiempo es crtico para el


problema de la paciente. Recuerde que debe comunicar con claridad
al equipo y asegurarse de que han entendido y estn de acuerdo con
usted. Si es un momento crtico para la paciente, decidir
inmediatamente si tienen que trasladarla con urgencia a un hospital,
o si es ms prudente atenderlos en ese lugar - recuerde pedir ayuda
obsttrica especializada si este es el caso.

Nota
Es extremadamente una mala prctica tener un parto en la parte trasera de una
ambulancia: hay que tener en cuenta la falta de espacio, la calefaccin y la
iluminacin, y es muy antihiginico.

Nota
Nunca ignore las preocupaciones de un miembro del equipo, no importa lo joven e
inexperto que sea. Sin importar lo mayor y experimentado usted sea, todava puede
omitir algo importante e incluso de vez en cuando puede cometer errores.

Fundus
Hacer una evaluacin rpida de la altura del fondo uterino: un fundus a nivel del
ombligo equivale a una gestacin de aproximadamente 22 semanas. Por
definicin, la altura uterina por debajo del ombligo sugiere que si el feto se libera,
es poco probable que sobreviva.

Vaya al punto rpidamente

Recuerde que el objetivo es identificar los problemas crticos de


tiempo lo ms rpido posible, para permitir una atencin rpida y, en
su caso, el transporte para la atencin definitiva a un centro
obsttrico adecuado. Estos problemas incluyen:

Prdida significativa de sangre en cualquier etapa del embarazo o


del periodo de post parto.

Conmocin cervical

Sospecha de desprendimiento de placenta, placenta previa o rotura


uterina.

Eclampsia o hipertensin significativa

Distocia de hombros

Prolapso de cordn

Sospecha de embolia por lquido amnitico

Placenta retenida

Inversin uterina

Para cardiaco refractario materno

Paro cardiaco refractario neonatal

Recin nacido con signos vitales pobres

Las pacientes que tienen uno o ms de estos problemas son "Factor G positivo".
Si es posible el traslado al hospital, la atencin recibida en escena debe limitarse a
lo necesario para asegurar la va respiratoria del paciente, garantizar una
ventilacin adecuada, y para controlar la hemorragia significativa compresible.

EVALUACIN OBSTTRICA SECUNDARIA

Si no se identificaron factores G durante la evaluacin primaria, la evaluacin


secundaria slo debe realizarse cuando cualquier problema ABCDE ha sido
abordado y la transportacin a la atencin definitiva ha comenzado (si esto es
posible). En la mayora de los casos cuando la paciente es factor G positivo no
ser posible o adecuado realizar la evaluacin secundaria en la fase de atencin
pre- hospitalaria.

OBTENCIN Y EVALUACIN DE UN HISTORIAL DE PARTO

Lea las notas a mano de maternidad de la paciente siempre que sea posible, ya
que esto le puede alertar de las posibles complicaciones obsttricas y mdicas
que puedan surgir.
Pdale a la mujer, a su pareja o familiar cualquier informacin que pueda ser
relevante.
Determine:

El nombre de la paciente

Fecha de nacimiento o edad

Nmero de registro hospitalario

Qu hospital ha reservado la paciente para el cuidado de su


embarazo?, y si de hecho, se ha reservado alguno. Recuerde que
puede ser un embarazo oculto o falso/ pseudociesis.

La paciente tiene algn obstetra o partera (este ltimo indicar si la


madre ha reservado algn hospital para cuidados prenatales de bajo
riesgo)?

La gestacin del embarazo hasta la fecha estimada de parto (EDD).


No es posible que esto sea determinado si la mujer no ha recibido
ninguna atencin prenatal o no ha reservado hospital. Puede
basarse en la ltima menstruacin (LMP) (si se conoce) como un
indicador.

Si la paciente tiene notas a mano, estas pueden proporcionar informacin bsica


de embarazos previos y del embarazo actual.
Historial mdico anterior

Hay antecedentes de hipertensin, epilepsia, diabetes, asma u


otros problemas mdicos o quirrgicos importantes que bien pueden
tener relacin con el problema actual?

Cualquier historia o el uso actual de drogas ilcitas (esta es una de


las principales causas de muerte materna).

Antecedentes obsttricos

Cuntos embarazos previos existen?

Cuntos partes previos existen?

Cmo fue su parto en el pasado? por ejemplo, parto normal o


cesrea.

Hubo algunas complicaciones como sangrado o parto prematuro?

Historia del embarazo actual

ltima menstruacin o gestacin

Ningn problema hasta el momento

Nmero de bebs, por ejemplo: beb nico, gemelos, embarazo


mltiple

Reservar atencin con la partera, atencin compartida o mdico

Nota
La fecha de la ltima menstruacin (LMP) da una gua sobre la gestacin del
embarazo. En la fecundacin artificial esta fecha es probable que sea confiable, en la
concepcin natural hay un alcance ms amplio para el error.

todas las dudas acerca del beb

Historia de un problema actual


Las preguntas deben ser dirigidas a aclarar el problema actual. A continuacin de
dan algunos ejemplos de los tipos de preguntas que se pueden hacer (recuerde
Dolores de Parto, Secrecin, Hemorragia Fetal, Ataques):

Trabajo de parto

Nmero de contracciones en un periodo de 10 minutos

Qu tan fuertes y cunto tiempo duran (segundos/minutos)?

Se siente como un empuje

Cualquier cosa que est colgando entre las piernas por ejemplo, el
cordn umbilical.

Dolores de parto

Tipo constante, contracciones - El tero est endureciendo,


yendo y viniendo, punzante, dolor?

Gravedad el dolor ms fuerte en una escala del 0- 10

Ubicacin:

Abdomen sobre el tero, muy abajo, bajo las costillas, por un lado,
detrs

Pecho central, por un lado, detrs

Cabeza de frente, aplastada

Radiacin - el dolor pasa a algn otro lugar o permanece en uno


solo?

Aliviar y exacerbar el factor lo que, en todo caso, mejora o


empeora el dolor?

Flujo

Color incoloro e inodoro, incoloro y con olor a orina, verde,


amarillo, rosa, rojo

Olor

Consistencia aguada, espesa, gelatinosa, espumosa

Cantidad chorro, goteo, todava escurriendo

Cundo comenz?

Cantidad slo al limpiar despus de ir al bao, una cucharada,

Sangrado

como una huevera, moja los pantalones / pantaletas, toalla sanitaria,


toalla de bao, ha visto la sangre corriendo por las piernas.

Sigue sangrando?

Cogulos - Hay alguno y si es as, qu tan grande?

La sangre se mezcla con moco?

Movimientos fetales

El beb se est moviendo con normalidad?

Se mueve menos?

Cundo fue la ltima vez que la madre sinti los movimientos del
beb?

Ataques

Historia previa de ataques / epilepsia

Algn testigo

Movimientos tnico- clnicos - durante cunto tiempo?

Incontinencia asociada, mordeduras en la lengua / labios

Estado postictal

Evaluacin de la historia

Evaluar la historia por factores de riesgo

Evaluar la gravedad de los sntomas

Tratar de hacer un diagnstico

Utilizar los hallazgos en el examen para confirmar el diagnstico

Vea los captulos individuales en busca de pistas sobre los factores de riesgo y la
importancia de los signos.

A continuacin se presentan algunos consejos y pistas en general (Cuadro 5.1)

Cuadro 5.1: principales conclusiones sobre el historial y examen

Dolor severo sin movimiento fetal con o sin sangrado- desprendimiento de


placenta hasta que se demuestre lo contrario.
Sangrado que llega hasta los dedos de los pies es significante.
Cualquier sangrado con baja altitud de la placenta es significativo.
Se determina trabajo de parto si hay tres o ms contracciones en 10 minutos.
La presin rectal puede indicar que la paciente est completamente dilatada o
que el beb est bajando por el OP (posicin posterior del occipucio).
Una cesrea anterior aumenta el riesgo de ruptura uterina.
La hipertensin aumenta el riesgo de desprendimiento de placenta.
Si las contracciones son ms de cinco en 10 minutos, considerar el
desprendimiento como diagnstico.
La presentacin podlica y transversal tiene mayor probabilidad de sufrir un
prolapso del cordn umbilical.
Un parto prematuro aumenta la probabilidad de otro parto prematuro.
Los embarazos de gemelos tienen un aumento de riesgo de todas las
complicaciones obsttricas.
Historial de un ataque en ausencia de historial de epilepsia se debe
considerar que la mujer tuvo un ataque de eclampsia hasta que se demuestre
lo contrario (el nivel de presin arterial no debe ser elevado en el momento del
ataque).
Los bebs muertos pueden moverse como cualquier objeto inmvil en un
charco de lquido (un movimiento externo puede hacer que el beb golpee
contra la pared del tero, lo que puede interpretarse como un movimiento).

EVALUACIN SECUNDARIA
Lleve a cabo un examen:

Revise las vas respiratorias.

Revise la respiracin: ritmo y calidad de la respiracin.

Revise la circulacin: ritmo y calidad del pulso.

Evale nuevamente la prdida de sangre:

Revise para ver cuanta, tome en cuenta si las prendas de vestir o la


ropa de cama estn empapadas. (En caso afirmativo, por qu est
haciendo una evaluacin secundaria?).

Tenga cuidado si la prdida de sangre baja hasta los dedos de los


pies. (En caso afirmativo, (por qu est haciendo una evaluacin
secundaria?).

Pregunte para ver cualquier hemorragia activa PV (policitemia vera)


mediante inspeccin vaginal.

Es un sangrado rojo fresco o acuoso?

Hay algn cogulo?

Revise la presin arterial.

Revise la incapacidad evaluar GCS (Escala de Coma Glasgow),


las pupilas, la postura y ataques.

Revise su evaluacin - Sigue siendo un paciente crtico sin tiempo?

Si el tiempo y las condiciones del paciente lo permiten, realizar una


exploracin obsttrica bsica.

Si es apropiado, realice una exploracin abdominal. Tome nota de:

Sensibilidad

Rigidez

Contracciones uterinas

Altura uterina

Movimientos fetales

Si la mujer tiene contracciones y se encuentra en aparente trabajo de


parto, palpar la intensidad y frecuencia de las contracciones.

Ser necesaria una inspeccin de la vulva si la mujer siente la


necesidad de empujar (o si ha habido alguna preocupacin acerca
de una hemorragia PV).

Busque seales visibles de la segunda etapa de trabajo de parto,


tales como:

Dilatacin anal

Presencia de la cabeza (u otra parte que se presente) en el introito

Buscar signos de prolapso de cordn, sobre sobre todo si la mujer ha


tenido una ruptura repentina de membranas

Si se ha producido una rotura espontnea de las membranas.


Evaluar el color del lquido. Es:

Claro

Manchado de sangre

Teido de meconio

Turbio o repugnante

Si es necesaria una inspeccin de la vulva, recuerde lo siguiente:

Pedir SIEMPRE el consentimiento de la paciente para llevar a cabo


esta inspeccin, y explicar por qu es necesario hacerla. Debe usted
documentar que ha obtenido el consentimiento en las notas.

Explique a la pareja o familiar que acompae a la paciente.

Mantenga con usted a otra persona, si es posible (lo ideal es que sea
otro profesional mdico).

Mantenga la dignidad de la mujer. Cbrala inmediatamente despus


de la inspeccin.

Reconocer las diferencias culturales, ya que esto forma parte del


proceso de consentimiento.

Respetar el derecho de la paciente a negarse.

Nota
No se debe confundir la gravidez con la paridad

Gravidez: nmero total de embarazos, incluyendo el actual.


Paridad = el nmero total de nacimientos que resulta en un nacimiento vivo (en
cualquier gestacin) o de un mortinato (muerte fetal se define como un beb
nacido muerto despus de la gestacin de ms de 24 semanas). Un parto
gemelar se registra como un nico acontecimiento del nacimiento de la paridad.

Orientacin sobre el uso de exmenes vaginales internos


Un examen de rutina vaginal interno por mdicos no obstetras no es apropiado.
Slo debe llevarse a cabo en las emergencias obsttricas extremas, como
despus del parto si viene en una posicin de nalgas, o prolapso del cordn
umbilical.

Medicin de la presin arterial


Si las circunstancias lo permiten, hay que sentar a la paciente para realizarlo. La
mejor forma de comprobar la presin arterial de la mujer embarazada es mediante
el uso de un esfigmomanmetro aneroide manual, ya que es mucho ms preciso
que el uso de un dispositivo automatizado.
Esto fue identificado dentro del informe CEMACH (2004) en el que se reconoci
que las lecturas automticas de presin arterial subestimaron seriamente la
presin arterial en la pre - eclampsia en un grado significativo (CEMACH 2004). La
presin diastlica debe ser documentada en el punto en que los sonidos
desaparecen (Korotkoff V). De vez en cuando durante el embarazo, los sonidos no
pueden desaparecer. En esa circunstancia, la presin arterial diastlica puede
estimarse observando cuando los sonidos se amortiguarn (de Korotkoff IV).

Una presin arterial sistlica de 100 mm de Hg no es poco comn en las mujeres


embarazadas sanas. Sin embargo, como una gua, una presin arterial sistlica
inferior a 90 mm Hg se debe reconocer como un indicador de choque si otros
signos estn presentes. En el otro extremo de la escala, una presin sistlica de
160 mm Hg o ms requiere evaluacin mdica inmediata y tratamiento, tal como
se recomienda en el informe CEMACH (2007c).
Siempre lea los registros de mano de la paciente para evaluar la tendencia de la
presin arterial, y evaluar otros signos y sntomas clnicos de la enfermedad o la
enfermedad subyacente.

Evaluacin fetal
Esto se limita al mbito pre hospitalario, en particular en situaciones de
emergencia.
Aunque los sonidos cardacos fetales se pueden escuchar con un estetoscopio
estndar, pueden ser difciles de escuchar, y no son una garanta de bienestar
fetal. En los casos de desprendimiento de la placenta, los sonidos cardacos
fetales pueden ser sordo o difciles de escuchar si hay sangrado oculto dentro del
tero. La transferencia no debe demorarse por intentar auscultar el corazn fetal.
Preguntar a la madre acerca de los movimientos fetales es una manera de tratar
de determinar el bienestar fetal. Sin embargo, la ausencia de movimientos no
indica un mal resultado. El feto no se mueve todo el tiempo y puede estar en un
ciclo de sueo. La madre no siempre puede sentir los movimientos del feto si se
est contrayendo con frecuencia.
Evaluar el color del lquido, si las membranas se han roto, es otra manera de
intentar evaluar el bienestar del feto. Si en el lquido hay meconio fresco de un
color verde - amarillo con partculas presentes. La presencia de meconio fresco o
manchas de sangre es motivo de preocupacin, alerte la necesidad de un

monitoreo fetal apropiado cuando la mujer es transferida dentro del mbito

Nota
No retrase el traslado de la madre, tratando de determinar el bienestar fetal.

hospitalario.

ENTREGA DE LA PACIENTE OBSTTRICA

Como con todos los pacientes que traspasan a otro profesional del cuidado de la
salud, es un punto crucial en la atencin de la paciente. Si esto no se realiza
correctamente la informacin importante se puede perder, lo que resulta en
diagnsticos y tratamientos errneos o retrasados.
Un traspaso verbal debe ser estructurado para evitar perder cualquier informacin
vital. Recuerde que la primera etapa del proceso de traspaso a un hospital puede
ser el mensaje de pre-alerta y esto puede utilizar la misma estructura. ASHICE es
un ejemplo en la prctica pre-hospitalaria actual y esto se ha modificado para
satisfacer las necesidades de las pacientes obsttricas como ASHHIE.

Edad

Signos y sntomas

Sea breve, pero estructure esto segn la disposicin de las vas


respiratorias, respiracin

(incluyendo la frecuencia respiratoria),

circulacin (hemorragia, pulso, TA), incapacidad (AVDI: Alerta,


Verbal, Dolor, Inconsciente o Escala de Coma de Glasgow ECG, las
pupilas, la postura, ataques), el examen (es decir, otros hallazgos
relevantes, incluyendo el comienzo de la labor de parto , intensidad,
la regularidad, la duracin y los intervalos entre las contracciones,

Ruptura Espontnea de Membrana REM), los factores del embarazo.


Omita cualquier categora para la que no hay hallazgo anormal.

Historial del problema actual

Historial del embarazo actual

Gravidez, paridad, fecha estimada de parto, y cualquier problema


(incluso si estos no son la causa del problema actual)

Intervenciones

Breve descripcin del tratamiento proporcionado, incluyendo el


horario y dosis de cualquier medicamento; la ubicacin de la
intravenosa y la cnula de la transfusin intravenosa.

Tiempo estimado de la llegada debido a mensaje de pre alerta.

Tras la aceptacin verbal del paciente todos los resultados y tratamientos


suministrados deben ser documentados por escrito o en formato electrnico y una
copia proporcionada para la atencin del personal de obstetricia y presentarlas en
las notas hospitalarias de la paciente. Si la paciente no es hospitalizada, el registro
manual debe ser actualizado por el personal prehospitalario y una copia de sus
notas escritas o impresas debe ser incluido.

RESUMEN DE PUNTOS CLAVE

es a menudo el camino a seguir para las emergencias obsttricas.


Si el parto es inminente, desve a la unidad ms cercana.
La valoracin obsttrica primaria debe ser precedida por un examen general.
La valoracin obsttrica primaria tiene como objetivo identificar los problemas
crticos lo ms rpidamente posible. Es similar a cualquier evaluacin primaria,
pero incluye una evaluacin de la altura uterina y hace hincapi en la
identificacin de problemas obsttricos urgentes (recuerde ABCDEFG).
Cuando examine por hemorragia, recuerde SANGRE EN EL PISO Y EN
CINCO LUGARES MS
Si la paciente es "factor G positivo y el transporte al hospital es posible, el
tratamiento apropiado en escena debe limitarse a asegurar las vas
respiratorias, el mantenimiento adecuado de la ventilacin y el control de
hemorragia significativa.
Dolor severo sin movimiento fetal con o sin sangrado es desprendimiento de
placenta hasta que se demuestre lo contrario.
Sangrado significativo que alcanza los dedos de los pies.
Se considera trabajo de parto si tiene tres o ms contracciones en 10 minutos.
La presin rectal puede significar que la paciente est totalmente dilatada o que
el beb est viniendo en una posicin posterior occipital.
Cesreas anteriores aumentan el riesgo de ruptura uterina.
La hipertensin aumenta el riesgo de desprendimiento.
Si tiene ms de cinco contracciones durante 10 minutos, considere el
diagnstico de desprendimiento.
La presentacin podlica y transversa tienen una mayor probabilidad de sufrir
un prolapso del cordn umbilical.
El parto prematuro aumenta la probabilidad de otro parto prematuro.
Los embarazos gemelares tienen un aumento del riesgo de todas las
complicaciones obsttricas.
La historia de un ajuste en la ausencia de antecedentes de epilepsia se debe
considerar que la paciente haya tenido un ataque de eclampsia hasta que se
demuestre lo contrario (la presin arterial NB no puede estar elevada en el
momento del ajuste).
Los bebs muertos pueden moverse como cualquier objeto inmvil en un
charco de lquido (un movimiento externo puede hacer que el beb golpee
contra la pared del tero, lo que puede interpretarse como un movimiento).
No retrase el traslado de la paciente, tratando de determinar el bienestar del
feto.
La entrega verbal de la paciente obsttrica debe ajustarse a la estructura
ASHHIE La edad, los signos y sntomas. El historial de un problema actual,
historial del embarazo actual, las intervenciones, la hora estimada de la llegada
(de pre alerta).

Capitulo 6
Emergencias en la etapa
inicial del embarazo y las
complicaciones
siguientes a una ciruga
ginecolgica

Capitulo 6 Emergencias en la Etapa inicial del Embarazo y las


Complicaciones siguientes A una ciruga ginecolgica

Objetivos
Habiendo ledo este captulo, el profesional de la salud debera ser capaz de
definir, identificar y describir el manejo pre hospitalario de:

Complicaciones comunes despus de una ciruga ginecolgica

Aborto involuntario

Embarazo ectpico

Valoracin y manejo del paciente despus de una ciruga ginecolgica.


Las complicaciones de una ciruga ginecolgica son las mismas que las de otro
tipo de ciruga. Toma un historial completo del tipo de ciruga y valora los
sntomas. Algunas de las complicaciones ms comunes se enlistan a
continuacin.

Infeccin
Tracto urinario

-Esta es un tipo de infeccin


-El paciente presenta

Orinado frecuente y disuria

Dolor lumbar (que puede significar pielonefritis)

Temperatura oscilante, sudoracin y fiebre.

Sensacin de malestar.

Puede presentar nausea y vomito.

-Tratamiento con antibiticos orales, que pueden ser administrados en casa por el
paciente. Sin embargo, si tienen temperatura oscilante es necesario hospitalizar
para administrar antibiticos va intravenosa.
-Si los sntomas son leves puede ser valorada por el mdico de cabecera en lugar
de trasladarla al hospital

Infeccin en la herida

-La herida se torna roja, caliente e inflamada.


-Puede haber una zona endurecida por encima o por debajo de la herida donde un
hematoma se ha formado.
-La herida puede estar ligeramente abierta permitiendo la salida de pus.
-Se puede experimentar dolor en la herida
-Se presentar temperatura elevada (Puede oscilar) y la paciente tendr una
sensacin de malestar generalizada.
-En casos raros la herida completa y toda su envoltura se abrirn produciendo un
estallido de abdomen. Es posible que se logren ver los intestinos a travs de la
apertura.

Cubrir la herida con un vendaje oclusivo hmedo y limpio y transporte al


paciente inmediatamente al hospital

-La mayora de las heridas deberan tener aplicado un vendaje seco. Considere la
valoracin y tratamiento dentro del ambiente pre hospitalario en lugar de
transportar al hospital.
-La gangrena gaseosa debe ser considerada si la herida parece necrtica o si hay
ampollas en la superficie de la piel. Transporte al hospital para su evaluacin.
-El tratamiento es con antibiticos, normalmente administrados va oral. No es
aconsejable arreglar la herida inmediatamente ya que se abrir nuevamente.

Sangrado

-Despus de una histerectoma si un hematoma se desarrolla o un pedculo se


desliza puede haber hemorragia significativa por la vagina.
-Valorar la gravedad de acuerdo a los criterios de hemorragia.

Embolia pulmonar

-Tome un historial completo del tipo de ciruga y valore los sntomas.


Puede existir un historial de dolores en la pantorrilla o colapso repentino.
-Los factores de riesgo incluyen una extensa ciruga plvica, obesidad, si es
fumadora, embolias pulmonares anteriores.
-Evale las vas respiratorias, la respiracin y la circulacin y considere la
posibilidad de intubar.
-Realice una reanimacin cardiopulmonar si no hay gasto cardiaco.
Inmediatamente traslade al rea de emergencias ms cercana.
-En ruta hacia el hospital introduzca dos cnulas de gran tamao.
Si es necesario, considere realizar una trombolisis

Perforacin de intestinos e leo paralitico

-Ambos pueden ocurrir despus de una ciruga, normalmente pasados entre 2-5
das despus del procedimiento.
-Es ms comn que se presente leo paralitico.
-Debe sospechar de una perforacin de intestino despus de cualquier
procedimiento de laparoscopia.
-Existe un historial de nausea, vomito, distensin abdominal, no hay movimiento
libre del viento o excrecin.
-Los sonidos intestinales pueden estar ausentes durante la auscultacin del
abdomen y tambin pueden ser timpnicos en la percusin.
-Con perforacin intestinal, los signos de una peritonitis pueden ser evidentes.

-Evale las vas respiratorias, respiracin y la circulacin, administre anestsicos,


transporte al rea de emergencias ms cercana, terapia intravenosa durante el
trayecto.

Aborto espontneo
Definicin

Aborto espontneo, es la prdida del embarazo antes de completar las 24


semanas. Puede ocurrir tanto durante el primer trimestre o durante el segundo,
mientras ms avanzado este el embarazo, puede haber ms sangrado. El aborto
espontaneo es ms comn durante las primeras 12 semanas.

Existen diferentes tipos de aborto espontaneo:


-Incompleto: El crvix se abre y parte del feto o del tejido de la placenta pasan
pero una parte seguir en la cavidad uterina. El sangrado puede ser fuerte o
ligero.
-Inevitable: El crvix se abre pero no ha pasado ningn tejido hasta el momento. El
sangrado puede ser fuerte o ligero.
-Completo: Todo el tejido de la placenta o del feto ha salido del tero y la crvix se
cerrara, sangrado despus de cerrarse no es comn pero es posible.
-Retenido: Ha habido algo de sangrado pero no ningn tejido ha salido del tero,
es posible que en un ultrasonido el feto aun parezca viable.
-Perdido: Ha habido sangrado ligero o nada de sangrado, en una valoracin por
ultrasonido el feto puede aparecer como muerto o que no se ha desarrollado
apropiadamente.
-Aborto sptico: Ocurre cuando sucede una infeccin despus del aborto
espontaneo.

Puede

estar

asociado

con

aborto

involuntario

incompleto,

evacuacin

postquirrgica o despus de la interrupcin del embarazo.


Seales y sntomas incluyen:

Sangrado y dolor abdominal

Shock (normalmente choque sptico)

Dolor de cabeza

Nauseas

Sudoracin

Escalofros

Aumento del pulso y temperatura

Perdidas vaginales pueden ser abrumadoras

Para hacer un diagnstico preciso del tipo de aborto espontaneo, es necesario


realizar un examen vaginal y la ecografa: ninguno es adecuado en el ambiente
pre hospitalario. En situacin crtica, el manejo depende de la situacin clnica y no
el diagnstico absoluto.

Shock de cuello uterino


Ocurre cuando algn producto de la concepcin pasa parcialmente a travs de la
crvix y queda atrapado. El nivel de shock es a menudo fuera de proporcin con
la cantidad de prdida de sangre.

Nota

El Choque de cuello uterino es una emergencia potencialmente mortal que


requiere intervencin obsttrica urgente. Estos pacientes deben ser transportados

al hospital inmediatamente (luces y sirenas) con lquidos administrados va


intravenosa durante el trayecto.

Factores de riesgo

Historial previo de abortos espontneos

Posibilidad de aborto espontaneo detectado previamente durante el estudio

Fumadores

Obesidad

Diagnstico

Historial clnico

-Sangrado puede ser ligero o muy fuerte


-Puede haber historial de cogulos o tejido gelatinoso. Cualquier tejido debe ser
recolectado y llevado al hospital.
-Dolor central, calambres similares a los menstruales pueden extenderse a la parte
trasera y baja de las piernas.
-Los sntomas del embarazo como nausea o sensibilidad en los senos pueden
disminuir.
-No asociado con dolor de hombro o diarrea (Esto indicara un posible embarazo
ectpico)
-Si el sangrado y el dolor estn aumentando, habr ms probabilidades de que
sea un aborto espontaneo completo o retenido.

Nota
Todo tejido que haya salido debe ser recogido y llevado al hospital.

Atencin pre hospitalaria

-Abrir, mantener y proteger las vas respiratorias de acuerdo a las necesidades


clnicas del paciente
-Si la saturacin de oxigeno en el aire se encuentra debajo del 94%, dar oxigeno.
Si es menor a 85%, utilice una mscara de no re inhalacin; para los dems casos
utilice una mscara normal. Busque que la saturacin de oxigeno sea de entre
94%-98%.

-Valorar y documentar:

Frecuencia respiratoria

Frecuencia y calidad cardiaca

Presin sangunea

Historial obsttrico

-Para evaluar la cantidad de prdida de sangre:

Sangre en los dedos de los pies

Sangre perdida en la colchoneta

Sangre en la ropa

Sangre en las sbanas

-Iniciar el traslado al hospital; e informar sobre la llegada


-Colocar una o dos cnulas grandes durante el traslado al hospital
-Comenzar con el fluido intravenoso (250 ml alcuotas) para mantener una presin
sistlica de 100 mmHg.
-Administre la anestesia segn corresponda

-Bradicardia secundaria al shock de cuello uterino puede ser tratada con atropina
(500 microgramos repetidos hasta 3 mg)

Sugerencia

Si hay sangrado ligero o sangrado que ya se ha resuelto, sin ningn dolor


asociado; contacte con el hospital y considere la posibilidad de reservar para una
evaluacin, ya sea para evaluacin de un paciente externo o para la unidad de
evaluacin del embarazo.

Nota
Si el shock esta fuera de proporcin en relacin al sangrado, considere shock
ectpico o shock de cuello uterino.

Nota
El periodo menstrual puede retrasarse en ocasiones. Para determinar un
embarazo pregntese si:

El sangrado es como en un periodo normal?

El ltimo periodo fue hace 6 semanas?

Existe una prueba de embarazo positiva?

Nota
El sangrado ectpico tiende a ser:

Ms brillante

El dolor suele ubicarse hacia algn lado

Puede asociarse con dolor de hombro o con diarrea.

Nota

-En caso de que se presente algn sangrado que pueda poner en riesgo la vida y
que ya tenga la evidencia que los productos de la concepcin ya abandonaron la
cavidad uterina, puede administrarse una dosis de 500 microgramos de
ergonometrina.
-Como alternativa, puede aplicar 800 microgramos de misoprostol
-Contacte a su gineclogo de cabecera para una segunda dosis en caso de ser
requerida.

Embarazo ectpico
Definicin

Un embarazo ectpico es cuando un ovulo fecundado se aloja en un lugar


diferente a la cavidad uterina; normalmente en las trompas de Falopio, pero
aunque es raro tambin puede alojarse en el ovario o en algn otro lugar del
abdomen de una mujer.

Factores de riesgo

-Enfermedad plvica inflamatoria


-Dispositivo intrauterino
-Infertilidad
-Previo embarazo ectpico
-Ciruga en las trompas de Falopio
-Esterilizacin
-Reversin de la esterilizacin

-Endometriosis

Diagnstico

Historial clnico
-Dolor en el hombro
-Usualmente embarazo de 6-8 semanas
-Dolor al defecar o dolor en el recto
-Hipotensin postural
-Shock
-Sangrado vaginal o moteamiento
-Historial de mareos
-Desmayos
-Taquicardia

Figura 6.1 Diagrama del tero, trompas de Falopio, ovarios y sitios posibles de la
implantacin.

Hallazgos de la exploracin

-Sensibilidad en un lado
-Rebote
-Sensibilidad anexial
-Shock
-Sangrado (podra no presentarse)
-Sangrado menstrual ligero o fuerte

Marcadores Bioqumicos
Puede haber mujeres con mediciones serias de hGC que se consideran en
riesgo de embarazo ectpico. Revisa con el paciente para determinar si este es el
caso.

Nota
Ningn elemento por si solo puede diagnosticar un embarazo ectpico; es
importante analizar el escenario completo. As, si existe la sospecha de un
embarazo ectpico durante la pre hospitalizacin, debe considerarse la
posibilidad.
Nota
Es posible que la mujer no presente sntomas de embarazo ectpico; sin embargo
estos no se presentaran en una situacin crtica (Es necesario hacer el
diagnostico a travs de un ultrasonido)
El hecho de que la mujer haya tenido su periodo no excluye la posibilidad de un
embarazo ectpico pero en caso de cuestionar el ltimo periodo, considere si fue
ms ligero de lo normal.

El embarazo ectpico puede presentarse con orinado atpico o sntomas en los


intestinos (Ej. Diarrea, dolor al defecar). Las muertes maternas por la ruptura de
un embarazo ectpico ocurrieron cuando estos sntomas fueron ignorados.

Nota
Puede haber shock y a menudo es severo y fuera de proporcin con la cantidad
de sangre perdida a travs de la vagina.
La inestabilidad cardiovascular debe ser tomada en serio.
Las mujeres que mueren por embarazo ectpico, mueren debido a las prdida de
sangre.
En estos casos es importante actuar de inmediato.

Atencin pre hospitalaria

-Abrir, mantener y proteger las vas respiratorias de acuerdo a las necesidades


clnicas del paciente
-Si la saturacin de oxigeno en el aire se encuentra debajo del 94%, dar oxigeno.
Si es menor a 85%, utilice una mscara de no re inhalacin; para los dems casos
utilice una mscara normal. Busque que la saturacin de oxigeno sea de entre
94%-98%.
-Valorar y documentar:

Frecuencia respiratoria

Frecuencia y calidad cardiaca

Presin sangunea

Historial obsttrico

-Traslade sin demoras a las instalaciones hospitalarias apropiadas por ejemplo el


departamento de emergencias o a la unidad de valoracin del embarazo, segn lo
acordado.
-Coloque una o dos cnulas grandes (14 G) durante el traslado al hospital
-Comenzar con el fluido intravenoso (250 ml alcuotas) para mantener una presin
sistlica de 100 mmHg.
-Administre la anestesia segn corresponda
-No administre medicamentos va oral

Nota
Si ya hay conmocin, es una situacin que pone en peligro la vida y actuar
velozmente es de vital importancia, un historial completo de parte de algn
miembro de la familia durante el traslado al hospital, siempre es til en estas
situaciones.
Nota
Recuerde el dolor de hombro, diarrea y el dolor al defecar.
Nota
Puede no haber sangrado vaginal, o puede ser ligero o fuerte, aunque una prdida
severa, a menudo est asociada con aborto espontaneo

Resumen de puntos clave

En aborto espontneo
-El shock de cuello uterino es una amenaza para la vida, la cual requiere de una
intervencin

obsttrica

para

solucionarse.

Estos

pacientes

deberan

ser

transportados al hospital inmediatamente (Con luces y sirenas) con terapia


intravenosa durante el traslado.
-Cualquier tejido que haya salido debe ser recolectado y llevado al hospital.
-Si la conmocin esta fuera de proporcin en relacin al sangrado, considere
embarazo ectpico o shock de cuello uterino
-En caso de que este en riesgo la vida y de que los productos de la concepcin
hayan salido, puede administrarse una dosis 500 microgramos de ergonometrina
puede ser administrada va intravenosa.
-Como alternativa puede administrar 800 microgramos de misoprostol PR.
En embarazo ectpico
-Ningn elemento por si solo puede diagnosticar un embarazo ectpico; es
importante analizar el escenario completo. As, si existe la sospecha de un
embarazo ectpico durante la pre hospitalizacin, debe considerarse la
posibilidad.
-Una mujer asintomtica puede tener embarazo ectpico; sin embargo estos no se
presentaran en una situacin crtica (Es necesario hacer el diagnostico a travs
de un ultrasonido)
-La ausencia de amenorrea no excluye un embarazo ectpico, pero al realizar un
cuestionamiento ms profundo del ltimo perodo, considere si fue ms ligero o
normal.
-El embarazo ectpico puede presentarse con orinado atpico o sntomas en los
intestinos (Ej. Diarrea, dolor al defecar). Las muertes maternas por la ruptura de
un embarazo ectpico ocurrieron cuando estos sntomas fueron ignorados.
-Si ya hay conmocin, es una situacin que pone en peligro la vida y actuar
velozmente es de vital importancia, un historial completo de parte de algn

miembro de la familia durante el traslado al hospital, siempre es til en estas


situaciones.
-Recuerde que el dolor de hombro, diarrea y el dolor al defecar pueden indicar
embarazo ectpico.
-Puede no haber sangrado vaginal, o puede ser ligero o fuerte en el embarazo
ectpico; aunque una perdida severa, a menudo est asociada con aborto
espontaneo

Captulo 7
Emergencias al
final del embarazo.

Captulo 7 Emergencias al final del embarazo.

OBJETIVOS
Este captulo aborda el reconocimiento y manejo de emergencias en las etapas
finales del embarazo, incluyendo las etapas relacionadas con la labor de parto.
Habiendo ledo este captulo, el profesional mdico debera ser capaz de definir,
identificar y describir el manejo pre hospitalario de:

Hipertensin inducida por el embarazo, Hemolisis-Enzimas hepticas


elevadas y conteo de plaquetas bajo (HELLP por sus siglas en ingls) e
hgado graso agudo del embarazo.

Trabajo de parto prematuro

Hemorragia en el parto, incluyendo placenta previa y desprendimiento de


placenta

Ruptura uterina

Embarazo mltiple

Distocia de hombro

Problemas de cordn umbilical, incluyendo cordn corto, prolapso de


cordn y la ruptura de cordn.

Embolia de liquid amnitico

Introduccin
Hipertensin por cualquier causa, es el problema mdico ms comn en el
embarazo y afecta entre 10% y 15% de los embarazos. Es un grupo de
condiciones heterogneas que incluyen Hipertensin inducida por el embarazo,
hipertensin ya existente, pre eclampsia y eclampsia. Las dos condiciones del
sndrome HELLP e Hgado graso agudo del embarazo son parte del espectro de
enfermedades que incluyen pre eclampsia y eclampsia.

Hipertensin pre-existente
Las mujeres pueden entrar al embarazo con hipertensin preexistente debido a
causas subyacentes. Si la hipertensin es detectada antes de las 13 semanas, es
probable que refleje la hipertensin preexistente
En una persona joven es posible que la hipertensin sea detectada por primera
vez durante la etapa temprana del embarazo. En algn momento, esto requerir
un estudio para excluir causas subyacentes (Por ejemplo problemas renales o
cardiacos o sndrome de Cushing). Sin embargo, la mayora no tendr una causa
definida y caer dentro de la categora de hipertensin esencial leve. Estas
mujeres tienen un riesgo elevado de desarrollar pre eclampsia superpuesta y
restricciones en el desarrollo del feto. El riesgo es casi del 50% si hay hipertensin
severa durante la primera etapa del embarazo (PS Diastlica >110 mm Hg). Otra
vez, requieren de estrecha vigilancia para detectar posibles complicaciones, en
particular el desarrollo de pre eclampsia o restricciones de crecimiento.

Factores de riesgo

Enfermedades renales

Diabetes

Obesidad

Edad materna avanzada (+40)

Enfermedades cardiovasculares previas

Hipertensin por pldoras anticonceptivas

Enfermedad de Cushing

Hipertensin inducida por el embarazo

Definicin
HIE es un trmino genrico utilizado para definir un crecimiento importante en la
presin sangunea que se produce despus de las 20 semanas en ausencia de
proteinuria u otras caractersticas de la preclampsia. Por lo general es leve, con
niveles de presin sangunea alrededor de 140/90. Aproximadamente 15% de las
mujeres que presentan HIE desarrollarn pre eclampsia. El inicio temprano de pre
eclampsia (Alrededor de 20-24 semanas) se traduce en un riesgo del 40% de
desarrollar pre eclampsia, mientras que los aumentos leves en la presin
sangunea ms all de las 37 semanas estn asociados solo con un riesgo del
37% de desarrollar la enfermedad. Las mujeres sin complicaciones HIE requirieren
de monitoreo durante el periodo prenatal, para identificar a aquellas que
desarrollarn pre eclampsia. Si HIE no es complicado por la pre eclampsia, los
resultados son positivos. HIE puede repetirse en los embarazos posteriores.

Factores de riesgo

Madre primpara o primer hijo con una nueva pareja

Preclampsia severa anterior

Hipertensin esencial

Diabetes

Obesidad

Enfermedades renales

Edad materna avanzada (+40)

Enfermedad cardiovascular pre existente

Enfermedad de Cushing

Preclampsia

Definicin
Pre eclampsia es hipertensin asociada con el desarrollo de proteinuria despus
de 20 semanas de gestacin. Tambin puede estar asociado con edema perifrico
excesivo. Es importante mencionar que algn grado de edema es comn en la
mayora de las embarazadas. Sin embargo, el edema en los dedos o en la cara es
mucho ms probable que represente pre eclampsia, que la hinchazn en las
extremidades inferiores. Esto puede ocurrir tan pronto como 20 semanas pero es
ms comn que ocurra despus de las 24-28 semanas. Es ms comn durante el
primer embarazo en el que 1de cada 10 mujeres desarrollar pre eclampsia. La
incidencia de pre eclampsia severa es de aproximadamente 1% de todos los
embarazos. La fisiopatologa subyacente aun no es completamente comprendida.
Sin embargo, es sabido que la placenta juega un papel muy importante, tanto que
los cambios fisiolgicos normales en los vasos del tero, no ocurren. Se cree que
esto puede estar relacionado con una funcin endotelial anormal (El revestimiento
de los vasos pequeos) o con un factor producido por el trofoblasto (clulas de la
placenta). Esto conduce a una mala perfusin de la placenta, teniendo como
resultado un feto con restricciones en su crecimiento. En el reporte de la CEMACH
en el 2007, pre eclampsia represent 18/132 (13.6%) de las muertes maternas
relacionadas directamente con el embarazo.

Factores de riesgo

Madre primpara o primer hijo con una nueva pareja

Previa preclampsia severa

Hipertensin esencial

Diabetes

Obesidad

Embarazo mltiple (Gemelos o ms)

Enfermedades renales

Edad materna avanzada (+40)

Madres jvenes (Menos de 16)

Enfermedades cardiovasculares pre existentes

Enfermedad de Cushing

Diagnostico
La enfermedad puede ser de grado leve, moderado o severo. Las mujeres con pre
eclampsia leve o moderada son asintomticas y la enfermedad es regularmente
diagnosticada durante las visitas de rutina prenatales. A menudo esto es
manejado de forma ambulatoria al inicio, pero con revisiones regulares en la
unidad de obstetricia. Sin embargo, esto puede requerir ingreso al hospital y parto
anticipado si la enfermedad progresa. En el Reino Unido, el diagnostico de pre
eclampsia incluye un incremento en la presin sangunea (Sobre 140/90),
deteccin de protena en la orina del paciente y a veces el edema.
Al medir la presin sangunea, la mujer debe ser sema sentada y debe utilizarse
una pera para inflar de tamao apropiado. En mujeres con brazos ms largos, una
pera de tamao regular puede dar como resultado en falsas lecturas de PS
elevada. Es importante de registrar tanto la presin sistlica como la diastlica.
Estos ltimos deben ser medidos utilizando Korotkoff V (Que es la desaparicin de
ruido). Korotkoff IV (Que es la amortiguacin) solo debera utilizarse si los
sonidos del corazn no desaparecen cuando las lecturas de la presin caen a
cero.
Preclampsia severa; puede presentarse en un paciente con preclampsia leve ya
identificada o puede presentarse con poco aviso previo. La presin sangunea se
incrementa significativamente (160/110) con proteinuria y uno o ms de los
siguientes sntomas y seales:

-Dolor de cabeza, severa y frontal


-Alteraciones visuales
-Dolor epigstrico (debido a la extensin de la cpsula del hgado) a menudo
confundido con la acidez
-Dolor abdominal superior del lado derecho (Debido al estiramiento de la capsula
del hgado)
-Espasmos musculares o temblores
-Otros sntomas (Nuseas, vmitos, confusin)
-Edema que progresa rpidamente,
-La preclampsia severa es una enfermedad que afecta a diferentes rganos; a
pesar de que la hipertensin sea una caracterstica cardinal, otras complicaciones
incluyen:

Hemorragia intracraneal

Accidentes cerebro vasculares

Fallas renales

Fallas del hgado

Coagulacin anormal de la sangre tal como coagulacin intravascular


diseminada

Desprendimiento de la placenta y la hemorragia masiva asociada.

Una de las 10 recomendaciones ms importantes en el reporte ms reciente del


CEMACH, resalta la importancia de un tratamiento agresivo para la alta presin
sangunea sistlica (PSS 160 mm Hg o ms) con el fin de reducir las
probabilidades de sangre intracerebral materno y accidentes cerebro vasculares
(CEMACH 2007c.). Por lo tanto, estas madres requieren ser ingresadas
inmediatamente a una unidad de obstetricia adecuada.

Atencin pre hospitalaria


Los profesionales del cuidado pre hospitalario no se enfrentaran muy
frecuentemente con el manejo de Hipertensin inducida por el embarazo leve o
pre eclampsia leve. Sin embargo, es importante que cualquier mujer embarazada
tenga su presin sangunea controlada durante las valoraciones, incluso si ellas no
tienen sntomas sospechosos. Un nuevo hallazgo de PS 140/90 o superior,
requiere revisin por parte de una partera o discusin con la unidad loca de
obstetricia para decidir si el ingreso al hospital es necesario. Una nueva medicin
de presin sistlica de 160 o una diastlica de 110 o superior debera ser un factor
para el ingreso automtico a la unidad de obstetricia. Una revisin de las
anotaciones de su maternidad mostrara cualquier cambio en la presin sangunea
durante las semanas anteriores. Las siguientes recomendaciones se refieren al
manejo de las mujeres con pre eclampsia severa:
1- Revisar ABCDEFG
2- Investigar si existen algunas caractersticas importantes que requieran su
ingreso inmediato al hospital:

Dolor de cabeza severo y frontal

Alteraciones visuales

Dolor epigstrico

Dolor abdominal en el lado superior derecho

Espasmos musculares o temblores

Confusin

3- Informar al hospital de su arribo inminente


4- Asegurar el acceso venoso en camino al hospital, en caso de que la medicacin
intravenosa sea requerida (ver "eclampsia" ms adelante)

5- JAMS administre los fluidos intravenosos de rutina ya que estos pacientes


estn en riesgo de desarrollar edema agudo de pulmn, incluso con pequeos
bolos de cristaloides. Si los fluidos se unen a la cnula, la tasa de flujo no debe ser
superior a 80 ml/h (utilizar solucin salina normal o Hartman, pero no de dextrosa
en agua)

Nota
Restringir lquidos por va intravenosa a un mximo de 80 ml /h para evitar edema
pulmonar
Evite la ergometra/sintometrina en la tercera etapa del parto, ya que puede
precipitar hipertensin severa sangrado intracerebral.
Nota
Syntocinon 10 IU IM u 800 microgramos PR pueden ser suministrados si hay un
sangrado significativo en la tercera etapa.

Eclampsia
Definicin
Eclampsia se define como tnico-clnica, malestar generalizado, convulsiones,
usualmente asociadas con seales y sntomas de pre eclampsia. Es una de las
complicaciones ms peligrosas que se pueden presentar en el embarazo con una
mortalidad del 2% en el Reino Unido. Ocurre en 2.7:10,000 partos, regularmente
despus de las 24 semanas (UKOSS 2007). Muchos pacientes tendrn pre
eclampsia pre existente (Desde leve, moderada o severa), pero los casos de pre
eclampsia pueden agravarse sin previo aviso. Un tercio de los casos se presenta
por primera vez despus del parto (Usualmente en las primeras 48 horas).

Aunque la eclampsia es a menudo precedida por preclampsia severa; en muchos


casos la presin sangunea solo se elevara hasta 14/80-90. La hipoxia causada
durante los ataques epilpticos puede llegar a comprometer el feto o incluso
provocar la muerte. Existe riesgo de desprendimiento de placenta y de hemorragia
masiva. Ocasionalmente, puede haber ceguera cortical despus del ataque de
eclampsia. El ataque puede ser auto limitante pero puede llegar a prolongarse y
repetirse. Otras complicaciones asociadas con eclampsia incluyen fallas renales,
hallas hepticas y coagulacin intravascular diseminada.

Nota
Siempre asuma que un ataque de epilepsia durante el embarazo (Despus de las
20 semanas) se debe a la eclampsia, hasta que se demuestre lo contrario.

Factores de riesgo

Preclampsia ya identificada

Madre primpara o primer hijo con nueva pareja

Pre eclampsia severa previa

Hipertensin esencial

Diabetes

Obesidad

Embarazo mltiple (Gemelos o ms)

Enfermedades renales

Edad materna avanzada (ms de 40)

Madre joven (Menos de 16)

Enfermedades cardiovasculares pre existentes

Enfermedad de Cushing

Diagnstico
La presencia o antecedentes de un ataque tnico-clnico despus de las 20
semanas de embarazo.

Atencin pre hospitalaria


1- Proceder a colocar al paciente en decbito lateral (15-30) o en sobre su
costado izquierdo (Recuperacin)
2- Abrir, mantener y proteger las vas respiratorias de acuerdo a las
necesidades clnicas del paciente.
3- Si la saturacin de oxgeno en el aire es inferior al 94%, de oxgeno. Si
SpO2 es menor a 85% utilice una mscara de no re inhalacin; en caso
contrario utilice una mscara simple. Busque una saturacin de oxigeno de
94%-98%.
4- Si la madre tiene ataques continuos y recurrentes, asegure el acceso
venoso o intraseo (JAMS administre fluidos va intravenosa ya que existe
el riesgo de provocar un edema pulmonar). De lo contrario posponga el
acceso hasta que se encuentre en ruta hacia el hospital
5- Esta es una situacin en la que es importante actuar rpido y transportar al
hospital a la primera oportunidad
6- Informar al hospital de la llegada inminente
7- El tratamiento definitivo para la eclampsia, ya sea para tratamiento en curso
o ataques recurrentes, o para prevenir ataques ms adelante, es el sulfato
de magnesio en dosis de 4-g va intravenosa o intrasea durante 15
minutos (Esto sera seguido por una infusin de 1g/h a la llegada al
hospital)
8- Si el sulfato de magnesio no est disponible y el paciente se encuentra en
una situacin de epilepsia, considere diazelmus 10-20 mg va intravenosa o
intrasea valorada segn el efecto o diazepam va rectal 10-20mg.

Nota
Usualmente los ataques de pre eclampsia son individuales y auto limitantes, con
duracin aproximada de 2 minutos. El tratamiento definitivo es el sulfato de
magnesio para evitar ataques ms adelante.
Si el sulfato de magnesio no est disponible, evite utilizar diazepam u otras
benzodiacepinas a menos que los ataques sean recurrentes o prolongados (Ver
figura 7.1).

Nota
El uso de las sirenas puede precipitar nuevas convulsiones o aumento de la
presin arterial del paciente; por lo tanto, su uso debe evitarse si es posible. El
rpido traslado al hospital con las luces es de suma importancia.

Sndrome HELLP
Definicin
Es un sndrome relacionado a la preclampsia (hemlisis, elevacin de enzimas
hepticas, disminucin de las plaquetas). Esto es ms comn en pacientes
multigrvidas y se presenta con:

-Hipertensin leve (140/90)

-Dolor epigstrico (65%)

-Nausea y vmito (35%)

-Desprendimiento de placenta (15%)

-Ruptura heptica (Raro)

Factores de riesgo

-Preclampsia previa

-Madre multpara

-Historial de HELLP

Diagnstico
No ser diagnosticada en el ambiente pre hospitalario; sin embargo, es posible
que se tenga una sospecha basada en los sntomas.

Manejo pre hospitalario


El manejo de la situacin pre-hospitalaria es el mismo que para los casos graves
de pre eclampsia.

Hgado graso agudo del embarazo


Definicin
Es un trastorno poco comn (1 de cada 10.000 embarazos), pero tiene una alta
mortalidad materna (10-20%) y mortalidad fetal (20-30%). Su aparicin por lo
general est ms cercana a las 37 semanas y el sntoma cardinal es nusea
severa, vmito, malestar e ictericia leve. Caractersticas de pre eclampsia leve
pueden estar presentes. La atencin pre hospitalaria es la misma que para la
preclampsia severa. Manejo en el hospital es de apoyo con el parto inmediato
(induccin del trabajo de parto o cesrea).

Factores de riesgo

-Primer embarazo

-Obesidad

-Fetos masculinos

Diagnstico
Esta no va a ser diagnosticada en el ambiente pre hospitalario; sin embargo, es
posible que tenga una sospecha basada en los sntomas.

Atencin pre hospitalaria

La atencin en una situacin pre hospitalaria es la misma que para los casos
graves de preclampsia.

Parto prematuro

Definicin
El parto prematuro se define como el parto que ocurre a ms de 3 semanas antes
de la fecha esperada de parto, es decir, antes de completar el periodo de 37
semanas de embarazo. El parto prematuro es un factor importante para predecir la
morbilidad y la mortalidad neonatal. La supervivencia de los recin nacidos antes
de las 24 semanas es inusual, sin embargo no es imposible. En el 2005, 58% de
los bebes que nacieron a las 24 semanas de gestacin, sobrevivieron los primeros
28 das, incrementando a 77% a las 25 semanas de gestacin y 92% a las 27%28% semanas (CEMACH 2007c).

Factores de riesgo

-Previos partos prematuros

-Embarazo mltiple (Gemelos o ms)

-Fumar

-Grupos de niveles socioeconmicos bajos

-Incompetencia cervical detectada previamente

-Ruptura espontanea de membranas detectada en el embarazo

Diagnstico
Las seales y sntomas pueden ser similares a un parto normal, sin embargo
puede haber muy poco o nada de dolor por las contracciones y las membranas

podras romperse antes de que comience el parto. Presentaciones anormales,


tales como la presentacin de nalgas, son comunes. Es poco probable que la
cabeza se haya acoplado antes de que comience el parto, y si las membranas se
han roto el profesional mdico debe estar pendiente de la posibilidad de un
prolapso de cordn.

Nota
El parto prematuro puede proceder muy rpidamente; una valoracin cuidadosa
podra prevenir la necesidad de parto en la ambulancia.
Presentaciones anormales y el prolapso de cordn son ms comunes que en el
parto a trmino.

-Evale al paciente utilizando la valoracin primaria ABCDEFG


-Valore la altura uterina; recuerde que si el fondo est por debajo del ombligo, es
equivalente a un embarazo de aproximadamente 24 semanas y es poco probable
que el feto sea viable.
-En particular, recuerde ir al punto rpidamente e intentar identificar problemas
crticos:

Presentacin anormal

Prolapso de cordn

Hemorragia materna

-Determinar si el nacimiento parece ser inminente, ya que esto afectar su plan de


manejo del parto y siempre obtenga un historial obsttrico de la madre y revisando
las anotaciones sobre el paciente.

Atencin pre hospitalaria


1- Si sus evaluaciones indican que se puede garantizar la llegada al hospital
antes del parto, haga el traslado sin demora, como en caso de situacin
crtica (Luces y sirena). Recuerde informar a la unidad de maternidad de su
inminente llegada
2- NO realice el traslado si el nacimiento parece ser inminente o si sus
valoraciones indican que podra ocurrir antes de llegar al hospital:
2.1- Solicitar la asistencia de una partera en el lugar
2.2- Solicitar la asistencia de una segunda ambulancia para proveer de
personal adicional, permitiendo que tanto la madre como el beb puedan
ser atendidos de manera independiente y, si es necesario separarlos
durante el traslado. Idealmente, la segunda ambulancia debera traer una
incubadora, pero no se debe permitir que esto demore la llegada al lugar en
caso de que se complique su obtencin.
2.3- Recuerde que tendr dos pacientes, por lo tanto deber llevar equipo
de maternidad y equipo peditrico, oxgeno, entonox, Kit de apoyo vital
avanzado (Advanced life support: ALS) y toallas calientes y mantas.
Asegrese de que todo el equipo est disponible y listo para llevarse;
prepare un rea separada para la atencin del bebe, si es posible, evitando
corrientes de aire.
2.4- Maneje la entrega como si fuera un parto normal (Ver captulo 4), pero
este preparado en caso de presentacin anormales y prolapso de cordn.
La probabilidad de tener que proveer apoyo circulatorio o ventilatorio al
bebe prematuro es mayor que en un parto normal (Ver captulo 9)
2.5- Mantener la temperatura del bebe prematuro es esencial; la hipotermia
puede presentarse rpidamente y se asocia con una significativa
morbilidad. Recuerde secar vigorosamente y envolverlo con toallas limpias,
asegrese de que la cabeza est bien cubierta. Solo la cabeza debe
permanecer expuesta, casi todas tcnicas de reanimacin pueden y deben
ser realizadas sin la necesidad de exponer al recin nacido.

2.6- Cuidadosamente evalu al bebe de acuerdo a los procedimientos


establecidos, si es necesaria la reanimacin, siga los lineamientos de apoyo
vital para el recin nacido (Ver captulo 9).

Nota

En caso de que haya decidido no mover al paciente, solicite la asistencia de una


ambulancia y al tiempo que pide la asistencia de una partera. Esto le brindar los
recursos necesarios para brindar atencin independiente as como trasporte
separado de la madre y el beb.

Nota

Asegure que las medidas adecuadas sean tomadas para mantener al bebe
caliente inmediatamente al nacer y antes de que las tcnicas de reanimacin
sean realizadas. Reanimacin cardiopulmonar y Apoyos vitales avanzados (CPR y
ALS por sus siglas en ingls) no sern efectivas si se permite que el beb
desarrolle hipotermia, ya que este es un riesgo particular en el ambiente pre
hospitalario.

Nota

Asegrese de monitorear tanto al bebe como a la madre despus del parto. Es


bastante fcil distraerse por la necesidad de brindar atencin al bebe y dejar de
atender una hemorragia antes del parto. De la misma manera, una madre
angustiada o enferma puede distraerlo el tiempo suficiente para permitir que el
beb desarrolle hipotermia.

Hemorragia antes del parto


Definicin

HAP se define como el sangrado vaginal antes de la labor de parto pero despus
de completar las 24 semanas de embarazo. El volumen de prdida de sangre
puede ser de solo algunos mililitros y en la mayora de los casos no indica un
problema serio. Sin embargo, es vital que an en caso de que la prdida de
sangre sea mnima, el paciente sea evaluado y monitoreado cuidadosamente, ya
que ocasionalmente una pequea cantidad de prdida de sangre puede estar
asociada con una hemorragia interna (Oculta) significativa, como en el caso de un
desprendimiento de placenta (Ver ms adelante).

Tambin se puede presentar una prdida externa de sangre significativa de 1 litro


o ms, esto es ms comnmente asociado con placenta previa (Ver captulo 7).
Las hemorragias masivas antes del parto causan el 8.4% de los nacidos muertos
en el Reino Unido (CEMACH 2007c). La muerte materna debido a la hemorragia
antes del parto es rara; en el periodo 2000-2002, solo hubo 7 casos (CEMACH
2004). Sin embargo, la hemorragia antes del parto puede debilitar la capacidad de
la madre de hacer frente a una hemorragia post parto.

Nota

Una pequea cantidad de sangre perdida externamente puede indicar una


hemorragia masiva oculta: cualquier volumen de prdida externa de sangre
debera alertar al profesional mdico sobre el riesgo de un sangrado serio
escondido.

Factores de riesgo

-Edad materna avanzada (ms de 40)

-Presencia de desordenes mdicos complejos antes del embarazo

-Mujer multpara

-Cesrea previa que puede resultar en una placenta previa o acreta


(Adherencia anormal de la placenta o parte de ella a la pared uterina)

-Placenta previa conocida

-Historial de desprendimiento

-Uso de drogas como crack o cocana pueden precipitar la ruptura

-Coagulopatas

Diagnstico
Prdida externa de sangre que supere ligeramente la cantidad de una muestra
normal debe ser tratada con sospecha. Una exploracin ABCDEFG minuciosa
debe aplicarse para la evaluacin del paciente y monitoreo continuo. El profesional
mdico debe anticipar la posibilidad de un sangrado menor asociado con un
sangrado oculto en curso o a una subsecuente hemorragia severa. Si los signos
vitales indican shock, entonces esto debe indicar un manejo apropiado
independientemente de la cantidad de sangre que se haya detectado; sin
embargo, hasta el 50% del volumen de sangre materna puede ser perdida sin una
cada concomitante en la presin sangunea o en el incremente del ritmo cardiaco.

Nota
Las pacientes embarazadas pueden perder hasta el 50% de su volumen de
sangre sin un cambio en la presin sangunea o en la frecuencia cardaca.

Atencin pre hospitalaria


Esta es una situacin a contra-reloj que pone en riesgo la vida y requiere un
trasporte inmediato al hospital, con uso de luces y sirena.
El

tratamiento

para

una

hemorragia

antes

del

parto

es

la

misma

independientemente si est oculta o si ya se ha revelado


Mientras se desarrolla un estudio primario obsttrico y se obtiene un historial de la
paciente:
1- Abra, mantenga y proteja las vas respiratorias de acuerdo a las
necesidades mdicas del paciente
2- Si la saturacin de oxgeno en el cae por debajo de 94%, oxigene. Si SpO2
es menor que 85% utilice una mscara de no re inhalacin; en caso
contrario utilice una mscara simple. Busque una saturacin del 94%-98%.
3- Recuerde posicionar a la madre en posicin lateral izquierda 15-30 para
evitar comprometer ms adelante la circulacin fetal debido a la compresin
de la vena cava por el tero.
4- Inicie el traslado sin demora hacia el hospital con salas equipadas con
personal de obstetricia, trasfusin sangunea, unidad de cuidados
intensivos y servicios de anestesia disponibles inmediatamente.
5- Informa al jefe de obstetricia en guardia de su inminente llegada.
6- Inserte una o dos cnulas de grueso calibre (14g) durante el traslado (No se
retrase para realizar esto). Si no es posible obtener acceso intravenoso,
considere el uso de una cnula intrasea.
7- Administre cristaloides en 250 ml alcuotas para mantener la presin
sangunea sistlica en 100 mmHg. NO administre ms de 250 ml alcuotas
una vez que la PSS haya alcanzado 100 mmHg ya que esto podra
incrementar el riesgo de re sangrado debido a la interrupcin en la
coagulacin. Observe de cerca para identificar otras seales.

8- Administre analgsicos si el paciente siente dolor; utilice morfina


cuidadosamente si el paciente se encuentra hipotenso.
9- No administre nada va oral ya que el paciente puede necesitar anestesia y
ciruga.

Nota
No se demore para iniciar con las intravenosas: El tratamiento para una
hemorragia masiva ante parto es la ciruga.

Nota
Resucitacin hipotensiva NO es apropiada en el manejo de shock hipovolmico en
pacientes embarazadas.

Nota
Las acciones que ms probabilidad tienen de salvar la vida de la madre y del beb
son:

Traslado inmediato (Luces y sirena)

Seleccionar un hospital con personal de obstetricia adecuado, trasfusin


sangunea, unidad de cuidados intensivos y servicios anestsicos
disponibles inmediatamente.

Nota

Alerte al jefe de obstetricia en guardia

Tener un alto grado de sospecha de una hemorragia oculta en presencia de un


historial adecuado y estado mental alterado o arritmias (Particularmente si la
taquicardia empeora) independientemente de la presin sistlica.

Nota
En caso de hemorragia externa mayor a 500 ml, est preparado para administrar
fluidos intravenosos ya que la presin sangunea sistlica puede caer rpidamente
en cualquier momento.

Nota
Ante una emergencia por una hemorragia severa NO olvide posicionar a la madre
para evitar la compresin de la vena cava por el tero.

Desprendimiento de placenta

Definicin
Se define como la separacin de una placenta, de su ubicacin normal en la pared
uterina, resultando en sangrado vaginal. La hemorragia comnmente es completa
o parcialmente oculta, ya que la sangre solo puede escapar a travs del canal
genital si se abre paso a travs de las membranas. Las paredes musculares del
tero mismo, tambin se pueden infiltrar con sangre (Couvelaire). La severidad del
shock puede ser lo suficientemente grave como para terminar en coagulopatias
maternas (Por ejemplo CID) y fallas renales. Dos mujeres han muerto por
desprendimiento entre 2003 y 2005 (CEMACH 2007c).

Factores de riesgo

-Edad materna avanzada (ms de 40)

-Presencia de desrdenes mdicos complejos antes del embarazo

-Mujer multpara

-Historial previo de desprendimiento

-Consumo de crack o cocana pueden precipitar un desprendimiento

-Coagulopatias

-Hipertensin esencial

-Accidentes de trnsito/Traumas abdominales importantes

Diagnstico
Realice una valoracin ABCDEFG a fondo y obtenga un historial obsttrico: El
desprendimiento puede estar asociado con hipertensin inducida por el embarazo.
Tome en cuenta que el desprendimiento de placenta puede presentarse en
cualquier momento del embarazo. Al contrario de la placenta previa,

un

desprendimiento normalmente presenta un dolor abdominal severo. El paciente


podra describir esto como una contraccin que no desaparece. Si la paciente no
ha comenzado ya la labor de parto, las contracciones podran llegar en cualquier
momento, pero esto ser difcil de evaluar ya que el tero esta tenso y se
presentar tambin sensibilidad abdominal. Al palparse, el tero se sentir duro y
leoso.

El

volumen

de

sangre

perdida

puede

llegar

subestimarse

dramticamente: Cualquier sangrado que se presente puede ser de color oscuro


ya que puede haberse desaturado durante su lento paso hacia el canal cervical. El
volumen de prdida de sangre y la prdida de circulacin fetal derivados de un
desprendimiento significativo de la placenta pueden resultar en muerte intrauterina
(Ver figura 7.2).

Nota
No subestime la severidad del problema enfocndose solo en el sangrado visible
por s solo. Si la paciente parece estar en shock con cantidad mnima de
hemorragia externa y dolor y tensin en el tero, siempre asuma que se trata de
desprendimiento de placenta.

Atencin Pre hospitalaria


Si sospecha de desprendimiento de placenta, acte de manera inmediata, se trata
de una emergencia en la que el tiempo juega en contra: El traslado inmediato al
hospital es vital (Con luces y sirena). Tanto la madre como el feto estn en riesgo,

aunque regularmente el beb tiene mayores probabilidades de morir antes que la


madre. Con mucho tacto pregunte a la madre cuando fue la ltima vez que sinti
al beb moverse y recuerde dar esta informacin al obstetra que la reciba. Siga
los lineamientos generales para hemorragia antes del parto.

Placenta Previa

Definicin
La placenta previa es cuando la placenta se sita completa o parcialmente en la
parte inferior del tero. La separacin de la placenta puede ocurrir en la parte final
del embarazo debido a las contracciones o a las relaciones sexuales: Esto
provoca el desgarre de los vasos sanguneos cerca del canal cervical,
normalmente ocasionando sangrado vaginal. Se han presentado 3 casos de
muerte por hemorragia antes del parto causada por la placenta previa entre 2003 y
2005 (CEMACH 2007c) (Ver figura 7.3)

.
Diagnstico
El volumen de prdida visible de sangre puede ser significante, particularmente si
la paciente se encuentra en labor de parto ya que esto podra causar una mayor
separacin y desgarre de los vasos sanguneos. La sangre perdida tiende a ser de
un color rojo brillante. El tero esta relajado y el abdomen no es sensible; el
paciente puede estar libre de dolor si no est en labor de parto. Esto debe ser
notado, sin embargo, el sangrado a menudo causa irritacin uterina, ocasionando
contracciones y por lo tanto dolor. La muerte del feto en el tero es rara, aunque
presentaciones anormales son comunes debido a que la placenta impide que la
cabeza se ajuste a la pelvis.
Como siempre, una minuciosa evaluacin ABCDEFG es esencial. Obtener un
historial obsttrico es igual de importante: la placenta previa es regularmente
identificada durante las exploraciones de rutina y los pacientes en riesgo sern

agendados para cesrea 14 das antes de su fecha estimada de parto. Episodios


recurrentes de sangrado son comunes, para entonces la paciente ya debi haber
sido ingresada por hemorragia antes del parto durante el embarazo actual. Cabe
destacar que las mujeres que murieron por placenta previa en 2000-2002 tuvieron
cesrea anteriormente (CEMACH 2004).

Atencin pre hospitalaria


Si el volumen de prdida de sangre es significativo o si la paciente est en shock,
es una emergencia en la que debe actuar inmediatamente: Traslado rpido (Luces
y sirena) hacia el hospital es vital. Siga el tratamiento general para hemorragias
antes del parto.

Ruptura uterina

Definicin
Es un desgarre en el tero regularmente relacionado con cesreas previas o algn
otro tipo de ciruga uterina como miomectoma (Extirpacin de los fibromas). Esto
es muy raro (Incidencia de 3:10,000 partos) y ocurre ms comnmente durante el
parto. Es una amenaza que pone en riesgo la vida, tanto de la madre como del
infante.

Factores de riesgo

-Cesreas anteriores

-Otras cirugas uterinas

-Gran multpara

-Desproporcin cefaloplvica no diagnosticada

-Macrosomia fetal

-Placenta percreta

-Previa instrumentacin del tero (Por ejemplo interrupcin quirrgica)

-Versin ceflica externa

-Anormalidades uterinas (Cuerno rudimentario)

Diagnstico
Se puede presentar con:
-Si es durante el parto:

Cese repentino de las contracciones

Elevacin (Retraccin) de la parte presentada

-Dolor severo constante


-Muerte fetal
-Shock maternal debido hemorragia masiva oculta.

Atencin pre hospitalaria


Esta es una situacin que amenaza la vida, actuar rpidamente es importante.
Trasladar de inmediato (Con luces y sirena) al hospital. Siga las pautas generales
del tratamiento para hemorragia antes del parto.

Presentaciones y malposiciones

Introduccin
Es importante entender las definiciones de las presentaciones anormales y
malposiciones (Lies en ingls tambin conocidas como Malpresentations and
malpositions), y son las siguientes:
Malposicin (Lie): Se refiere a la relacin entre el eje largo del feto y el de la
madre. Estos se especifican como Longitudinal, Transversal u oblicuo. Si la
malposicin cambia puede ser mencionada como Inestable. (Ver figura 7.4)

Presentacin: Se refiere a la parte principal del feto que se presenta en el canal


de parto. El feto puede presentarse por su vertex (Tambin conocido cono ceflica
o cabeza), nalgas (Tambin puede ser de glteos, pies o piernas), cara, frente u
hombros (Ver figura 7.5).
Posicin: Se describe como un punto de referencia entre la parte presentada y su
relacin con la pelvis materna. Por ejemplo, la posicin usual es la de occipito
anterior (Posicin OA). Esto ocurre cuando el occipucio feta; se dirige hacia la
snfisis materna. Sin embargo, una malposicin comn es la de occipito posterior

(Posicin OP). Esta ocurre cuando el occipucio se dirige hacia la columna materna
(ALSO 2004) (Ver figura 7.6).

Presentacin de nalgas

Definicin
La presentacin de nalgas es una posicin longitudinal con los glteos del feto
presentadas en el canal de parto, con la cabeza del feto en el fondo del tero. La
incidencia es de 20% a las 28 semanas. Sin embargo, como la mayora de los
fetos se voltean espontneamente, la incidencia al termino es 3-4% (Cox and
Grady 2002).
La presentacin de nalgas se asocia con una mayor tasa de mortalidad y
morbilidad

perinatal,

debido

principalmente

los

partos

prematuros,

malformaciones congnitas y asfixia y trauma al nacer (Cheng y Hannah 1993;


Pritchard y McDonald 1980). Se sugiere realizar cesrea para la presentacin de
nalgas, ya que es una manera de reducir los riesgos asociados (Cheng y Hannah
1993); en Europa y los Estados Unidos, la cesrea es la forma preferida de
entrega. The Term Breech Trial sugiere que la entrega por cesrea es ms
segura, con una menor morbilidad para embarazos a trmino, que no estn en
parto (Hannah 2000). Como primera opcin, a las mujeres diagnosticadas
antenatalmente con la presentacin de nalgas, se les debe proponer una versin
ceflica externa (Un profesional obstetra gira al feto a mano) (RCOG 1997).
Aunque le manejo de la presentacin de nalgas ha cambiado, siempre habr
entregas en esta presentacin, a travs del canal regular de parto. Estas ocurrirn
como resultado de presentaciones de nalgas no diagnosticadas, entregas rpidas
y por la seleccin del paciente. Por lo tanto, todos los que provean servicios de
atencin materna deben estar preparados para entregas de nalga espontaneas.

Las presentaciones de nalgas se pueden clasificar como se muestra en la figura


7.1.

Factores de riesgo

-Parto prematuro

-Presentacin de nalgas previa

-Placenta baja/previa

-Masas plvicas

-tero bicorne

-Embarazo mltiple (Gemelos o ms)

-Poli hidramnios (Demasiado liquido amnitico)

-Oligohidramnios (Muy poco liquido amnitico)

-Anomalas en el feto

-Gran multpara

Tabla 7.1 Clasificacin de la presentacin de nalgas


Hips

Legs

Feet

Proporcin de

(Caderas)

(Piernas)

(Pies)

presentacin

Flexionada

Extendidas

35%

Flexionada

Flexionadas

25%

Nalgas
(Extendida)
Francas
Presentacin
(Flexionada)
Completa
Presentacin

Una o ambas Una o ambas Uno o ambos

Podlica

estn

estn

extendidos

extendidas

se presentan

10%

Diagnstico
Los signos y sntomas sern similares al trabajo de parto y presentacin normal.
Sin embargo, en la inspeccin del introito, se puede encontrar lo siguiente:

-Los glteos

-Los pies o las plantas de los pies

-Genitales hinchados o golpeados

-Puede haber meconio (Con la apariencia de pasta de diente negra)

Nota
Un bebe calvo puede ser confundido con una presentacin de nalgas
Nota
Siempre pregunte a la madre si est al tanto de algn problema, como una
presentacin anormal.
Nota
Siempre lea las notas sobre el paciente. Podra indicarse una alerta sobre una
presentacin de nalgas.
Nota
Evale si el nacimiento es inminente. Ya que esto afectara la forma en que se
maneje.

Atencin pre hospitalaria


1- Valore al paciente usando la evaluacin bsica ABCDEFG y una evaluacin
obsttrica secundaria:

1.1-Valore las seales del parto y determine en qu etapa del trabajo de


parto se encuentra la mujer.
1.2-Vaya al punto inmediatamente y trate de identificar las complicaciones
potenciales, tales como beb prematuro o prolapso de cordn.
1.3-Informe a las sala de partos sobre su inminente llegada
2- Si su valoracin indica que puede garantizar la llegada al hospital antes del
nacimiento, comience el traslado sin demora (Luces y sirena)

Nota
Asegrese de informar a la sala de parto de su inminente llegada.
3- Sin embargo, si el nacimiento parece inminente o la valoracin mostr que
ocurrir antes de que llegue al hospital NO HAGA EL TRASLADO.
3.1- Solicitar la ayuda urgente de una partera de la comunidad.
3.2- Si se trata de un parto de nalgas prematuro, solicite una segunda
ambulancia, como se hace con todos los partos prematuros.
3.3- Prepare el rea para el parto; asegrese de que el equipo de
reanimacin neonatal est disponible, entonox para la madre si es
necesario, y paquetes de parto y sabanas blancas
3.4- Apoye a la mujer en una posicin semi reclinada, asegurndose de que
las piernas de la mujer se encuentran en posicin de litotoma (Intente
utilizar una par de sillas del comedor para apoyar las piernas), de manera
alternativa la madre puede sostener sus propias piernas. Posicione a la
mujer de manera que sus glteos estn sobre el borde ya sea de la cama o
del silln. La madre podra alternativamente escoger la posicin de cuclillas.
Nota
Recuerde, si la madre se encuentra en posicin de cuclillas, usted estar detrs
de la madre, por lo que debe estar consciente de que la posicin de espaldas del
feto puede aparecer invertida

3.5- El principio bsico es NO Interferir con la entrega de nalgas


espontanea, la regla de oro es mantener las manos fuera.

3.6- El beb en posicin de nalgas girar espontneamente hacia la


posicin sacro anterior (Anterior trasera de la madre). Si esto no sucede,
ser necesario realizar una rotacin suave para lograr esta posicin. Esto
involucrara sostener los glteos del feto sobre las crestas ilacas, y
suavemente girar. NO sostener las piernas o el abdomen (Ver figura 7.7).
3.7- Si las piernas no son liberadas espontneamente, entonces deben
liberarse con una flexin suave en las rodillas y tomando las caderas (Ver
figura 7.8).
3.8- NO tire de un nudo o bucle en el cordn.

3.9- Si los brazos no se liberan inmediatamente, entonces requera de


asistencia utilizando la maniobra Lovset. El beb debe levantarse hacia la
snfisis materna y girado hasta que uno de los hombre este en la posicin
anterior. Sostenga al beb de la pelvis; NO SOSTENGA el abdomen o las
piernas. Debe deslizar un dedo sobre el hombro y bajarlo hasta el codo
para liberar el brazo a travs de la parte delantera del cuerpo. Una vez que
el brazo es liberado, gire suavemente hacia la posicin sacro anterior y si
es necesario repita el procedimiento para liberar el otro brazo. Teniendo
liberados ambos brazos, asegrese de que el beb es girado hacia la
posicin original con la espalda estando anterior a la madre.

3.10- Durante el parto, envuelva al beb con una toalla para mantenerlo
caliente, pero NO tire del beb.
3.11- Una vez que la nuca es visible, puede ser necesario utilizar la
maniobra adaptada Mauriceu-Smellie-Veit, diseada para promover la
flexin de la cabeza, con el objetivo de liberarla. Esto implica apoyar el
tronco del beb sobre su brazo de manera que quede en posicin

horizontal. Con este brazo de apoyo, ponga dos dedos en la vagina de la


madre y colquelos sobre los pmulos del beb, uno en cada lado. Con la
otra mano, coloque sus dedos ndice y anular, sobre los hombros del beb,
uno en cada hombro. La presin debe ejercerse en el occipital con el dedo
medio para asegurar la flexin de la cabeza, La liberacin de la cabeza
debe ahora ocurrir por la flexin de la

cabeza. Siempre asegrese de

explicar a la madre lo que est haciendo (Ver figura 7.10).


3.12- Si el beb an no ha sido liberado, coloque a la madre en la posicin
McRobert (Como para distocia de hombros) y utilice presin supra pbica
para ayudar a la flexin y a la liberacin de la cabeza.
3.13- Si la cabeza an no se ha liberado y la partera no ha llegado, busque
la manera ms rpida de obtener asistencia obsttrica avanzada, por
ejemplo trasladar a la madre hacia la sala de partos ms cercana (Luces y
sirena).

3.14- Una vez entregado, evale al beb con los procedimientos estndar.
Si es necesaria la reanimacin neonatal, siga los lineamientos de apoyo
vital para el recin nacido (Ver capitulo 9).
3.15- La atencin post parto hacia la madre debe seguir los lineamientos de
todos los partos vaginales, hasta que llegue la partera comunitaria.

Nota
Tirar del beb en presentacin de nalgas puede agravar los problemas al provocar
una cabeza extendida o brazos en la nuca, creando mayores dificultades y
retardando la liberacin de la cabeza (Ver figura 7.11).
El manejo incorrecto del beb puede provocar dao interno de rganos.

Nota

Recuerde que la espaldas del feto siempre debe estar en posicin anterior a la
madre (Tummy to mummy) Solicite la asistencia de una segunda ambulancia si se
trata de un parto prematuro.

Nota
No se demore. Si no es capaz de liberar la cabeza, inmediatamente busque la
manera ms rpida para obtener asistencia obsttrica avanzada, en caso de que
no haya llegado la ayuda (Ver figura 7.12)

Posicin Occipito Posterior

Definicin
Esta es una mal posicin de la presentacin ceflica. El feto yace con el occipucio
hacia la columna de la madre. Rotacin espontanea ocurre regularmente en la
mayora de estos casos durante el parto, pero falla en el 5-10% de los casos
(ALSO 2004). Por lo que, en estos casos, si ocurre un parto vaginal espontaneo, el
feto nace de cara al pubis. Los factores que predisponen a una posicin OP son
desconocidos, pero se ha sugerido que una pelvis estrecha es un factor
importante (Boyle 2002).

Factores de riesgo

-Tener una postura al sentarse en la que las rodillas estn ms arriba que
las caderas.

Diagnstico
Las seales y los sntomas pueden ser similares a un parto vaginal normal. Sin
embargo, la madre puede sentir como si empujara antes de la dilatacin completa
de la crvix, por lo que, a menos que pueda ver algo en el introito, no siempre
asuma que se trata de la segunda etapa del trabajo de parto.
La cabeza del feto no puede liberarse hasta que la cara haya pasado la snfisis
pbica. Por lo que esto pone tensin en el perineo, estos bebs dan la impresin
de que sern liberados a travs del recto. Las entregas en presentaciones OP
pueden ocasionar un extenso rasgado perineal, requiriendo control para la
hemorragia y reparacin de la herida.

Atencin pre hospitalaria


1- Atienda el parto como en cualquier otro. Si el nacimiento parece inminente,
NO inicie el traslado.
2- Contacte a una partera comunitaria, como para todos los partos inminentes.
3- Brinde la atencin que da a todos los partos, pero este preparado para un
rasgado perineal extenso.
4- Una vez entregado, valore al beb siguiendo los procedimientos estndar.
Si requiere reanimacin neonatal, siga los lineamientos de reanimacin
para recin nacidos (Ver capitulo 9).
5- La atencin que brinde a la madre despus del parto, debe ser segn los
lineamientos de cualquier parto vaginal, hasta que llegue la partera.

Nota
No siempre asuma que una mujer se encuentra en la segunda etapa del parto. La
mujer con un beb en OP puede sentir empujoncitos durante la primera etapa de
la labor de parto.
Un parto de cara al pubis puede causar a la madre laceraciones perineales
extensas, por lo que debe brindar atencin para evaluar esto.

Presentacin de cara

Definicin
Esto ocurre aproximadamente en 1 de cada 500/1000 partos (Johanson et al.
2003). La cabeza se encuentra hiperextendida, por lo que el occipucio est en

contacto con la espalda (La espalda del feto) y la cara es la parte presentada
(ALSO 2004). El punto de referencia del feto, es el mentn, o barbilla.

Factores de riesgo

-Un feto grande (Macrosoma fetal)

-Pelvis estrecha

-La ampliacin del cuello causado por un higroma qustico.

-Mltiples rollos de cordn alrededor del cuello

-Posicin OP

Diagnstico
Las seales y los sntomas sern similares a un parto y presentacin normales.
Sin embargo, partes de la cara se vern en el introito y puede ser muy engaoso
en apariencia, ya que la cara estar edematosa y magullada. Puede ser
confundida al inicio con una presentacin de glteos. El parto con presentacin de
cara puede ocasionar un desgarre perineal extenso, siendo necesario control de la
hemorragia y reparacin de la herida.

Atencin pre hospitalaria


1- Brinde la atencin que se da a todas las mujeres en parto. Si el nacimiento
es inminente, NO inicie el traslado. Contacte a una partera comunitaria,
como en todos los partos inminentes.
2- Atencin como en todos los partos. La cara del feto barrer el perineo, y el
beb ser entregado, pero este preparado para un beb edematoso y
bastante magullado. Avise a la madre, de que este ser el caso.
3- Preprese para manejar un desgarre perineal extenso.

4- Una vez entregado, valore al beb segn los procedimientos estndar. Si


se requiere reanimacin del recin nacido, siga los lineamientos (Ver
capitulo 9). El beb nacido presentando cara, puede tener problemas con
sus vas areas, debido a edema en la lengua.

5- Solo la presentacin mentoanterior de cara tendr un parto vaginal. Si ve


una presentacin mentoposterior de cara (Ojos, nariz y barbilla) y el beb
tiene ms de 32 semanas de gestacin, entonces debe considerar la
posibilidad de transferencia ya que es poco probable que sea parto vaginal
(Ver figuras 7.13 y 7.14).

Nota
Barbilla hacia arriba: Parto Vaginal, Barbilla abajo: Ceo fruncido (No hay entrega)

6- Brinde la atencin necesaria a la madre, segn los lineamientos, hasta que


llegue la partera.

Nota
Tenga cuidado de no confundir al inicio, una presentacin de cara con una
presentacin de glteos.
La madre que tiene un parto con un beb que viene en presentacin de cara,
puede sufrir laceraciones perineales extensas, por lo que debe tomar valoraciones
para esto.

Presentacin de frente

Definicin
Esta es una presentacin bastante rara, aproximadamente 1 de cada 5000 de los
partos (ALSO 2004). La Porcin de la cabeza del feto entre el reborde orbitario y la
fontanela anterior se presenta en la entrada de la pelvis. Es posible para una
presentacin de frente, convertirse a una presentacin de cara o de vertex.

Factores de riesgo

-Un feto grande

-Pelvis estrecha

-Ampliacin del cuello causado por un higroma qustico

-Mltiples nudos del cordn alrededor del cuello

-Posicin OP

Diagnstico
Usualmente, el diagnstico solo se hace a travs de un examen vaginal, y la
mayora de las presentaciones de frente no pueden ser entregadas vaginalmente,
a menos que sea un parto muy prematuro.

Atencin Pre hospitalaria


La atencin usual es trasladar a la madre al hospital, ya que el trabajo de parto no
progresar. Una presentacin de frente puede convertirse a una de cara o de
vertex.

Presentacin compuesta

En este tipo de presentacin, una extremidad prolapsa junto a la parte presentada.


Es regularmente una mano o un pie, pero en ocasiones puede ser una mano y un
pie. La incidencia es aproximadamente del .04-.14% de los partos.

Factores de riesgo
Las causas son desconocidas, pero es ms comn en:

-Bebs prematuros

-Gemelos

Diagnstico
Las seales y sntomas ser similares a las de un parto y presentacin normal,
pero una extremidad podr verse en el introito.

Atencin pre hospitalaria


1- La atencin debe ser como en todos los partos vaginales

2- El miembro prolapsado puede liberarse espontneamente con la cabeza, o


el feto podra retraer el miembro prolapsado espontneamente. Si usted
tiene acceso al miembro, toque suavemente y es posible que el beb lo
retire.
3- Advierta a la madre sobre la posible aparicin de moretones en el miembro.
4- Si el miembro prolapsado esta retardando el descenso, evale si es posible
elevar suavemente el miembro prolapsado. Si no es posible, encuentre la
manera ms rpida de obtener apoyo obsttrico avanzado.

Posicin transversal u oblicua.

Definicin
La incidencia es de aproximadamente 1 de cada 500 partos (Johanson et al.
2003). Los ejes largos de la madre y del feto estn en ngulo recto uno del otro. El
feto puede yacer en posicin oblicua o transversal, ya sea con la cabeza o con los
glteos en la fosa ilaca. La parte presentada del feto suele ser frecuentemente el
hombro o el cordn umbilical.

Factores de riesgo

-Msculos uterinos laxos

-Placenta previa

-Anomalas uterinas

-Polihidramios

-Feto prematuro

-Embarazo mltiple (Gemelos o ms)

-Gran multpara

Diagnstico
En la palpacin del abdomen, el tero se puede sentir amplio, y se encuentra la
cabeza o glteos en la pelvis.

Atencin pre hospitalaria


1- En la mayora de los casos, el parto no ser inminente, por lo que puede
iniciar el traslado inmediatamente.
2- Si se rompen las membranas, valore si existe un prolapso de cordn y
brinde la atencin adecuada.
3- Si el parto parece ser inminente, lo cual sera el caso en una situacin de
extrema prematuridad (Menos de 24 semanas),

NO INICIE el traslado.

Asegrese de que la partera ha sido contactada y brinde atencin para


partos vaginales.

Embarazo mltiple

Definicin
La incidencia de embarazos gemelares en el Reino Unido es de 1 en 80 (ALSO
2004).
Sin embargo, el creciente uso de tratamiento para la infertilidad incrementa no solo
la incidencia de gemelos, sino la de trillizos y cuatrillizos. La incidencia

de

mortalidad y morbilidad perinatal en embarazos mltiples es ms alta que en


embarazos nicos. La principal causa de esto es la alta frecuencia de entregas
prematuras y las complicaciones asociadas (Boyle 2002).

Las complicaciones maternas son ms comunes en embarazos mltiples, y estos


incluyen Hipertensin inducida por el embarazo, anemia, desprendimiento de
placenta, placenta previa y hemorragia post parto (Boyle 2002; Cox and Grady
2002).

Factores de riesgo

-Tratamiento de fertilidad

-Historial de gemelos

-Historial familiar

-Madre multpara

Diagnstico
Ecografas prenatales de rutina ayudarn en el diagnstico de embarazos
mltiples en una gestacin temprana, y por lo tanto, estas mujeres sern
monitoreadas de cerca, durante todo su embarazo. Sin embargo, si la mujer no
hay recibido ningn cuidado antenatal, lo siguiente podra indicar un embarazo
mltiple sin diagnosticar.

El tero puede parecer excesivamente grande para la etapa del embarazo


en la que la mujer cree que esta (O puede negar que est embarazada, o
realmente no saber que est embarazada).

Puede sentirse un exceso de partes fetales.

Si el nacimiento ha ocurrido y el tero an parece ser muy grande,


sospeche de un segundo feto. Estos puede ser evidente con la entrega de
un beb pequeo en un tero muy grande).

Atencin pre hospitalaria


1- Evale al paciente utilizando la valoracin primaria ABCDEFG y valoracin
secundaria obsttrica:
1.1-Valorar si la mujer se encuentra

en trabajo de parto, si es as,

determine en qu etapa se encuentra.


1.2-Vaya al punto rpidamente, e intente identificar las complicaciones
potenciales si la mujer est en labor de parto, tales como:

La posibilidad de un parto inminente de dos bebs que pueden


ser prematuros

Enfrentar presentaciones anormales de uno o ambos bebs.

Prolapso de cordn.

Hemorragia post parto.

Considere la posibilidad de otras complicaciones asociadas al embarazo mltiple,


como son:
Hipertensin inducida por el embarazo.
Desprendimiento de placenta
Anemia
1.3- Si sus evaluaciones indican que puede garantizar la llegada al hospital
antes del parto, comience el traslado sin demora (Luces y sirena).
1.4- Informe a la unidad de parto de su inminente llegada.

Nota
Asegrese de haber informado a la unidad de parto de su inminente llegada.

2. Sin embargo, si el nacimiento parece ser inminente, o ha evaluado que el


nacimiento ocurrir antes de su llegada al hospital NO realice el traslado:
2.1-Solicite la asistencia de una partera.

2.2-Solicite una segunda ambulancia ya que habr tres o ms pacientes


despus del parto. Existe una alta probabilidad de que los bebs sean
prematuros.
2.3-Prepare el rea para el parto. Sin embargo, asegure que tiene pinzas
para cordn, cobijas y equipo de reanimacin neonatal para dos o ms
bebs.
2.4-Ponga a la mujer en una posicin cmoda para el parto (Usualmente
semi reclinada).
2.5-Atienda el parte con los lineamientos regulares. Afiance y corte el
primer cordn y aguarde el descenso del siguiente beb. No espere
demasiado. Si no hay seales o descenso del segundo (O
subsecuente) feto, y la partera no ha llegado, encuentre la manera ms
rpida de obtener asistencia obsttrica avanzada, tal como trasladar a
la madre a la unidad de parto ms cercana.
2.6-Si el primer y/o segundo gemelo, viene en una presentacin anormal,
atienda segn los lineamientos.
2.7-Una vez entregados, valore a cada beb segn los procedimientos
estndar. Si requiere reanimacin del recin nacido, siga los
lineamientos (Ver capitulo 9).
2.8-Atienda a la madre despus del parto, segn los lineamientos para
partos vaginales, hasta que la partera llegue.
2.9-Preprese para atender hemorragia post parto. Asegure el acceso
intravenoso tan pronto como sea posible.
2.10- No debe administrar oxitcicos hasta que el segundo (O ltimo) beb
haya nacido.

Nota
Evite dar oxitcicos hasta que el segundo/ltimo beb haya salido. En caso de
duda, no administre.

Nota
Este preparado para bebs prematuros.

Nota
Este preparado para posiciones anormales y mal posiciones.

Nota
No espere mucho tiempo para recibir al segundo beb. Si la partera no ha llegado,
busque urgentemente asistencia obsttrica avanzada.

Nota
Este preparado para hemorragia post parto.

Nota
Tenga cuidado con la posibilidad de embarazo mltiple en la mujer que no ha
recibido atencin prenatal.

Distocia de hombros

Definicin
Una condicin que requiere maniobras especiales para liberar los hombros,
despus de un intento fallido de aplicar traccin hacia abajo. La distocia de
hombros se describe como una pausa en un parto espontaneo debido al impacto
del hombro anterior contra la parte trasera de la snfisis pbica. La incidencia es
de .15-2% de los partos.

Factores de riesgo
Antes del parto

-Macrosoma fetal

-Obesidad materna

-Diabetes

-Embarazo prolongado

-Edad materna avanzada

-Feto masculino

-Aumento excesivo de peso

-Distocia de hombros anterior

-Beb grande anterior.

Intraparto

-Primera etapa prolongada

-Segunda etapa prolongada

-Asistencia en el parto

Nota
Recuerde: 50% de los casos de distocia de hombres no tienen ningn factor de
riesgo y estn asociados con bebs de peso normal al nacer.

Diagnstico
En la etapa final de la segunda etapa tal vez puede notar Meneo de cabeza
donde la cabeza se adelanta y es visible y se retrae entre las contracciones. Al
momento del parto se puede observar cuello de tortuga, cuando la barbilla se
retrae firmemente en el perineo y el cuello no es visible. Los hombros no se liberan
con una traccin normal hacia abajo.

Atencin pre hospitalaria


1- No tire, gire o doble el cuello del beb
2- No ejerza presin en el fondo del tero.
3- No corte el cordn umbilical antes de que el beb haya sido liberado.

Nota
Traccin excesiva en el cuello del beb arriesga de manera importante aun dao
al plexo braquial.

Nota
Nunca aplique presin al fondo del tero; esto empeorar el impacto, puede
causar dao al plexo braquial y rara vez puede ocasionar ruptura uterina.

1- Intente liberar el hombro anterior suavemente con tracciones hacia abajo.


2- Si no tiene xito despus de dos contracciones, pase a:
2.1- Maniobra de McRobert (En esta posicin el dimetro de la pelvis se
incrementa y el ngulo de la pelvis es alterado):
-Se debe pedir a la madre que permanezca recostada con una sola
almohada.
-Las rodillas deben ser elevadas hacia el pecho y sern tomadas poco a
poco debido al tero preado.
-Ahora intente liberar los hombros con una suave traccin hacia abajo (Ver
figura 7.5)

Nota
La maniobra de McRobert es simple y efectiva; entre 60-70% de los casos de
distocia de hombro sern atendidos exitosamente utilizando solo esta maniobra.

2.2- Despus de dos intentos, si los hombros no se han liberado, intente con
presin supra pbica:

Identifique el lado en el que la espalda del feto reposa. Esto ser


regularmente el lado opuesto a la cara del feto.

Pida a cualquiera que este asistindolo permanecer del lado de la espalda


del beb (Si el beb mira hacia la izquierda, que permanezca a la derecha
de la madre y viceversa).

Pida al asistente que ponga sus manos en posicin de RCP y que coloque
las manos dos dedos por encima de la snfisis pbica, detrs de la espalda
del beb.

Pida a su asistente que aplique presin moderada sobre el hombro del


beb, presionando hacia abajo and alejado de l.

El partero debe aplicar una suave traccin hacia abajo mientras el asistente
aplica presin supra pbica.

2.3- Despus de dos intentos, si los hombros no se han liberado, pida a su


asistente que aplique presin intermitente sobre el hombro moviendo suavemente
hacia atrs o hacia adelante:

El partero debe realizar de nueva cuenta dos intentos ms para liberar al


beb mientras el asistente aplica movimientos de presin supra pbica.

Nota
La presin supra pbica debe aplicarse detrs del hombro anterior del beb;
busque la parte trasera de la cabeza y aplique presin del mismo lado.

3- Despus de dos intentos, si los hombros del beb no se han liberado pida
a la madre colocarse en sus 4 extremidades. Asegrese de que

las

caderas de la madre estn bien flexionadas, el fondo esta elevado y su


cabeza tan baja como sea posible (Ver figura 7.16).

En esta posicin aplique suavemente tracciones hacia el suelo para intentar liberar
el hombro ms cercano a la madre primero.
4- Despus de dos intentos, si los hombros no se han liberado, recoja y
dirjase inmediatamente hacia la unidad de obstetricia ms cercana
4.1- Dirija a la madre hacia la ambulancia, colquela en la posicin lateral
izquierda 15-30.
4.2- Si la saturacin de oxigeno cae por debajo de 94%, oxigene. Si la
SpO2 es menor a 85% utilice una mscara de no re inhalacin; en caso
contrario utilice una mscara simple. Busque una saturacin de 94-98%.

4.3 Inserte una dos cnulas de grueso calibre (14g) durante el traslado
(No se retrase para hacer esto).
4.4- Alerte a la unidad de obstetricia sobre su inminente llegada.

Prolapso de cordn umbilical.

Definicin
Se define como el descenso del color umbilical por debajo de la parte presentada,
asociado a la ruptura de membranas. Si reposa adyacente a la parte presentada,
se conoce como prolapso oculto: Si est por debajo de la parte presentada, es un
prolapso abierto. Si el cordn desciende por el frente de la parte presentada y
antes de que las membranas se hayan roto, es conocido como presentacin de
cordn en lugar de prolapso de cordn. En un prolapso abierto, el cordn se
desplaza hacia la vagina y puede llegar a ser visto externamente.
El prolapso se cordn de cualquier tipo, puede comprometer la circulacin del feto,
al comprimir intermitentemente el cordn entre la madre y el beb. Esto puede
causa hipoxia en el feto, dao cerebral o muerte, dependiendo del grado y de la
duracin de la compresin del cordn. Alrededor del 29% de los casos de prolapso
de cordn donde la gestacin sea menor a 37 semanas, resultarn en muerte
perinatal, disminuyendo al 1% si la gestacin es de 37 semanas o ms (Sethupathi
2007). Afortunadamente, el prolapso de cordn es un fenmeno raro, ocurriendo
en menos del .25% de los partos (Uygur 2007).

Factores de riesgo.
-Prematuridad (Menos de 34 semanas de gestacin)/Bajo peso al nacer.

-Presentacin anormal y prolapso abierto ocurre en

0.5% presentacin ceflica y de nalgas francas

5% en presentacin completa de glteos

15% en presentacin podlica

20% en posicin transversal

-Posicin de cabeza en OP.


-Tumores plvicos.
-Placenta previa
-Desproporcin cefalopelvica
-Polihidramnios
-Multpara
-Ruptura prematura de membranas antes de que la parte presentada se acople.
-Cordn umbilical largo (Pritchard and MacDonald 1980).

Diagnstico
Realizar una evaluacin complete al paciente revelar un prolapso abierto de
cordn en el introito. Prolapso abierto es ms posible que se revele al momento de
que se rompan las membranas: Siempre examine la abertura vaginal, una vez que
se haya roto la fuente. Sin embargo, obtener un adecuado historial obsttrico
ayudar tambin a elevar el ndice de sospecha ante el riesgo de que ocurra un
prolapso.
El diagnostico de un prolapso oculto se puede realizar por los cambios
sospechosos en la frecuencia cardiaca del feto, y es por lo difcil de identificar en
el ambiente pre hospitalario debido al monitoreo limitado. La presentacin de
cordn puede identificarse nicamente palpando el cordn sin las membranas: NO

es una intervencin recomendada en una situacin pre hospitalaria para aquellos


sin una formacin en obstetricia o no sean parteras calificadas.

Atencin pre hospitalaria


El prolapso abierto de cordn es una emergencia crtica, requiere traslado
inmediato (Luces y sirena) hacia la unidad de obstetricia ms cercana.
1- La urgencia ms importante aqu es elevar la parte presentada del feto
sobre la entrada de la pelvis para aliviar la presin sobre el cordn:
1.1-Posicione al paciente con las rodillas sobre el pecho (Cara hacia la
cama) con los glteos hacia arriba, es una posicin recomendada para
uso en el hospital, pero imprctica
hospitalario durante

y segura en el ambiente pre

el traslado a la ambulancia y transporte. En

consecuencia, la madre debe colocarse en posicin lateral izquierda 1530 con las caderas elevadas y bajando la cabeza con la carretilla de la
ambulancia, por

debajo del nivel de la pelvis (Ver figura 7.18).

Recuerde utilizar cinturones de seguridad para asegurar al paciente


durante el traslado.

1.2-Aplique presin manual dentro de la vagina a la parte presentada, para


levantarla del cordn. Coloque el cordn suavemente sobre la palma de
su mano para evitar presionarlo contra la pared vaginal y utilice los
dedos ndice y medio para aplicar presin hacia la parte presentada. Es
necesario mantener la presin hasta que se presente el parto (El cual
es normalmente a travs de una cesrea).
1.3-Como una alternativa a la presin manual, un catter urinario puede
colocarse y la vejiga llena con 500 ml de solucin salina normal,
despus el catter debe ser sostenido hasta el parto.
2. La manipulacin del cordn tiene como riesgo espasmos y la consecuente
hipoxia fetal. Sin embargo, permitir que el cordn se torne frio y seco tambin
provocara espasmos, y esto es un riesgo importante en una situacin pre
hospitalaria. Consecuentemente, si es posible, los pequeos rollos del cordn
deben ser recolocados en la vagina. Si los rollos son largos y no se pueden
restituir, deben cubrirse con apsitos humedecidos con solucin salina.
3. Inicie el traslado utilizando luces y sirena hacia la unidad de obstetricia ms
cercana:
3.1-Considere que el traslado del paciente al hospital puede ser todo un
desafo. Lo ideal es que la carretilla sea llevada hacia el paciente, si
esto no es prctico, NO USE una silla de ruedas, ya que se corre el
riesgo de que la madre se siente sobre el cordn e incremente la
compresin. Si es prctico de realizarse y cuenta con la asistencia
suficiente disponible al momento, puede asegurar al paciente en un
tablero espinal en posicin lateral izquierda 15-30, con las caderas
elevadas con cobijas. No debe permitir que esto retrase el traslado al
hospital, sin embargo; si este es el caso lleve la carretilla lo ms cerca
que pueda del paciente y pida que camine hacia l.
4. Alerte al jefe de obstetricia en guardia de su inminente llegada.

Nota
NO permita que su preferencia por evitar que el paciente camine retrase el inicio
del traslado al hospital; por ejemplo NO espere a que llegue una segunda
ambulancia con para asistirlo.

Nota
Si el parto es inminente alent a la madre a pujar repetidamente para que se
realice el parto lo ms pronto posible. Recuerde pedir la asistencia adecuada ya
que el beb puede requerir reanimacin.

Ruptura de cordn umbilical

Definicin
La ruptura de cordn es un desgarro del cordn umbilical. Esto puede causar una
hemorragia importante, shock hipovolmico e incluso el desangrado del feto/recin
nacido.

Factores de riesgo.

-Cordn umbilical corto.

-Entrega precipita sin asistencia (Beb colgando del cordn despus del
parto)

-Beb prematuro (Cordn muy friable)

Diagnstico
Un desgarre en el cordn; puede ser alertado de esto por la condicin deteriorada
del recin nacido, en caso de que el desgarre haya ocurrido despus del parto,
entre las pinzas que presionan el cordn y el abdomen del beb, o por una prdida
de sangre visible.

Atencin pre hospitalaria


Esta es una emergencia a contrarreloj que pone en riesgo la vida: Recuerde que
incluso una pequea cantidad de prdida de sangre de un recin nacido
representa una proporcin significante de su volumen circulatorio total.
1- Aplique presin directa sobre el desgarro, de preferencia sobre una gasa
estril.
2- Si es posible (Si el desgarro no est muy cerca de la pared abdominal),
coloque una pinza prxima al desgarro.
3- Mientras realiza una valoracin primaria neonatal ABCDEFG:
3.1- Abrir, mantener y proteger las vas areas de acuerdo a las
necesidades clnicas del paciente.
3.2- Si la saturacin de oxigeno cae por debajo de 94% oxigene. Si SpO2
es menor que 85% utilice una mscara de no re inhalacin; en otro caso
utilice una mscara simple. Busque una saturacin de 94-98%.
3.3- Comience compresiones torcicas si el frecuencia cardiaca es menor
que 60.
4- Basado en sus valoraciones, considere administrar un bolo de 10 ml/kg de
solucin salina (Repita todo lo que sea necesario). Esto puede ser
administrado con aguja va intravenosa, cnula IV o en la vena umbilical.
5- Arregle rpidamente (Luces y sirena) el traslado hacia el hospital con las
instalaciones adecuadas ms cercano.
6- Alerte el hospital de su inminente llegada.

Otros problemas de cordn umbilical

Definicin
Un cordn corto puede definirse como un cordn umbilical que mide menos de 40
cm. Sin embargo, un cordn puede ser:

Absolutamente corto; eso es, que su medida total es limitada o

Relativamente corto; que puede ser el caso con un cordn con una medida
normal en otras situaciones, con uno o ms rollos alrededor del cuello del
feto.

La medida tpica de un cordn umbilical es de 55 cm o ms, cualquiera medida


menor puede generar tensin en el cordn. Durante la labor de parto, esto resultar
es asfixia fetal al descender la cabeza. Un cordn corto incrementa el riesgo de
una ruptura o desgarro, en una hemorragia que ponga en riesgo la vida del beb.
Separacin prematura

de la placenta, riesgo de hemorragia materna y shock

hipovolmico tanto para la madre como para el infante, pueden llegar a ocurrir.

Factores de riesgo

-No hay datos especficos.

Diagnstico
Un cordn absolutamente corto solo podr diagnosticarse despus del parto. Un
cordn relativamente corto (Enredado) ser visto al momento del parto, en cuanto
salga la cabeza del feto.

Manejo pre hospitalario de un cordn relativamente corto.

Recuerde que esto es una amenaza potencial para la vida del beb y de la
madre

Realice el parto normalmente ya que la mayora saldr a travs de los rollos del
cordn. Si este no es el caso, puede encontrar ms fcil posicionar al beb con la
cabeza hacia el perineo hasta que

haya desenrollado el cordn o la accin

apropiada para poner doble pinza en el cordn y cortar el cordn entre las pinzas.

Nota
Asegrese de que tiene ambas pinzas en la misma seccin del cordn antes de
cortar.

Recuerde que la separacin prematura de la placenta puede haber ocurrido: Usted


debe monitorear a la madre (Utilizando la revisin primaria ABCDEFG) para
buscar evidenciar de sangrado oculto o revelado y shock hipovolmico. Sin
embargo, esto es muy raro.
Si el cordn es desgarrado o destruido durante o antes del parto, inmediatamente
aplique presin directa sobre el desgarre y rpidamente coloque pinzas y corte el
cordn, cuidadosamente asegurndose de que coloca pinzas tanto del lado de la
madre como del lado del beb, lo ms prximo del desgarre; esto puede ser
desafiante si no puede visualizar la medida completa del cordn durante el parto,
pero fallar al hacer esto resultar en una hemorragia catastrfica.
Si el cordn se ha destruido, realice una revisin ABCDEFG en el recin nacido. Si
hay evidencia de hemorragia significativa o hipovolemia, asegrese de que el
sangrado es controlado en el desgarre a travs de presin directa y la colocacin
de pinzas sobre el cordn, atienda las vas respiratorias, ventile si es necesario,
realice compresiones torcicas si la frecuencia cardiaca es menor a 60 (Ver

capitulo 9) y administre un bolo de 10 ml/kg de solucin salina por 10-20 segundos


(Repita si es necesario)

Nota
Evite la tentacin de rutinariamente cortar el cordn y de colocar pinzas sobre el
mismo si usted nota que esta enredado alrededor del cuello. Si el parto se retrasa,
el cordn puede ser la nica fuente de sangre oxigenada del beb y le beb saldr
normalmente a travs de los rollos del cordn.

Nota
Para evitar una hemorragia catastrfica si el cordn es cortado mientras la cabeza
del beb est en el perineo al atender un desgarre/destruccin del cordn,
asegrese de que coloca las pinzas tanto en el lado de la madre como del beb,
pero cercano al desgarre antes de cortar.

Embolia de fluido amnitico

Definicin
Se define como la entrada de lquido amnitico en la circulacin materna,
usualmente a travs de la placenta. Entre 2003 y 2005, fueron reportados 17 de
estos casos. 10 de 17 bebs en estos embarazos sobrevivieron, incluido un caso
de gemelos, pero 3 de ellos ya haban sido entregados antes de que la madre
colapsara. La tasa global de mortalidad en pacientes con sospecha de embolia de
fluido amnitico se ha reportado entre 26 y 61% (CEMACH 2007c).

Factores de riesgo.

-Finalizacin del embarazo.

-Amniocentesis

-Desprendimiento de placenta y trauma

-Durante la cesrea y 30 minutos antes del parto.

Diagnstico
El escenario tpico de un rpido colapso en madres multparas de edad avanzada,
durante la etapa final del trabajo de parto.
Un diagnstico clnico se basa en la triada de hipoxia aguda manifestada por
disnea, cianosis o paro respiratorio (Aunque al inicio los sntomas respiratorios
pueden ser menores); hipotensin aguda o paro cardiaco secundario a una falla
en el ventrculo izquierdo; y coagulopatas (CID seguida rpidamente de una
hemorragia). Ocasionalmente puede haber sntomas premonitorios hasta media
hora antes del colapso, tales como sensacin de muerte, inquietud, alteracin del
estado mental y falta de aliento.

Nota
Sospeche de embolia de fluido amnitico en cualquier paciente en situacin
avanzada de parto con colapso repentino, incluyendo hipoxia y
cardiovascular en la ausencia de algn otro diagnostico probable.

compromiso

Atencin pre hospitalaria


Esta es una situacin de emergencia que pone en riesgo la vida, requiere traslado
inmediato al hospital con luces y sirenas.
Mientras realiza una revisin obsttrica primaria y obtiene un historial obsttrico:
1- Recuerde colocar a la madre en posicin de 15-30 sobre su costado
izquierdo para evitar comprometer la circulacin del feto en el futuro debido
a la compresin de la vena cava por el tero.
2- Abra, mantenga y proteja las vas areas de acuerdo a las necesidades
clnicas del paciente. Considere intubacin temprana en paciente
obnubilado debido al alto riesgo de regurgitacin y aspiracin
3- Si la saturacin de oxigeno en el aire cae por debajo de 94% oxigene. Si
SpO2 es menor que 85% utilice mscaras de no re inhalacin; en otro caso
utilice una mscara simple. Busque una saturacin de 94-98%. Es posible
que requiera tambin de ventilacin.
4- Inicie el traslado sin demora hacia el hospital disponible ms cercano con
salas de obstetricia, transfusin sangunea, Unidad de cuidados intensivos
y servicios anestsicos.
5- Informe al jefe de obstetricia en guardia sobre su inminente llegada.
6- Inserte dos cnulas de gran calibre (14 G) en ruta (No se retrase en la
escena para realizar esto). Si no es posible obtener acceso IV, considere el
uso de una cnula intrasea.
7- Administre cristaloides en alcuotas de 250 ml para mantener una PA
sistlica de 100 mm Hg. Retenga los fluidos si PAS es de 100 mm Hg para
reducir el riesgo de re sangrado debido al desprendimiento del coagulo a
menos que haya evidencia de hemorragia, tal como:

Ms de 500 ml de hemorragia externa

Alteracin del estado mental

Arritmias

8- Administre

analgesia

si

el

paciente

siente

dolor;

cautelosamente si el paciente se encuentra hipotenso.

Utilice

morfina

9- No administre nada va oral ya que es posible que el paciente requiera


anestesia y ciruga (Ver figura 7.19).

Resumen de notas importantes.


En Hipertensin Inducida por el Embarazo y condiciones relacionadas.

En las etapas iniciales de pre eclampsia, las mujeres son asintomticas.

Pre eclampsia grave se asocia a menudo con dolores de cabeza, trastornos


visuales y dolor en la parte superior del abdomen (lado derecho).

Lquidos va IV deben restringirse en las mujeres con pre eclampsia, debido


al riesgo de edema pulmonar.

Ataques

eclmpticos

deben

atenderse

como

cualquier

convulsin

importante, teniendo especial cuidado en proteger las vas respiratorias


colocando en posicin de recuperacin (de preferencia en su lado
izquierdo).

Un tercio de los casos de eclampsia ocurren en el periodo post natal. Esto


es regularmente dentro de las 6-12 horas del parto, pero existen registros
raros de eclampsia ocurriendo varios das despus del parto. Esto siempre
debe estar en su lista diferencial de diagnsticos si se le llama por una
mujer en la comunidad que tiene sntomas sugestivos.

Evitar la administracin de cualquier compuesto que contenga ergometrina


ya que esta puede causar una peligrosa elevacin de la presin arterial.

En parto prematuro.

El parto prematuro es un indicador significativo de la morbilidad y


mortalidad neonatal.

Presentaciones anormales y el prolapso del cordn umbilical son ms


comunes en el parto prematuro.

El parto prematuro puede proceder rpidamente a la entrega del feto: una


evaluacin cuidadosa puede evitar la necesidad de dar a luz en la parte
trasera de una ambulancia.

Solicitar la asistencia de una partera y de una segunda ambulancia


inmediatamente al decidir no mover a una madre en parto prematuro.

La hipotermia es un riesgo especial para un recin nacido prematuro.

En Hemorragia Ante Parto, placenta previa y desprendimiento de placenta.

En la HAP, una pequea cantidad de sangre perdida externamente an


puede estar asociada con una gran hemorragia oculta (desprendimiento).

Hasta el 30% del volumen de sangre materna se puede perder sin una
cada concomitante en la presin arterial o aumento de la frecuencia
cardaca.

Independientemente de la naturaleza de la emergencia obsttrica NO olvide


posicionar a un paciente con un tero grvido en posicin 15-30 sobre su
costado lateral izquierdo.

Si un paciente parece estar en shock por una hemorragia externa mnima y


un tero tenso y doloroso, siempre asumir desprendimiento de la placenta.

En prolapso de cordn y otros problemas con el cordn umbilical.

Evite la tentacin de cortar rutinariamente y colocar pinzas en el cordn, si


observa que se forma un lazo alrededor del cuello. Si la entrega se retrasa,
el cable puede ser la nica fuente de suministro de sangre oxigenada del
beb.

Un cordn umbilical roto puede causar desangramiento del feto/recin


nacido y debe ser atendido inmediatamente.

Un paciente con prolapso del cordn umbilical debe ser transportado a una
unidad de obstetricia inmediatamente y sin demora. No espere a que los
recursos adicionales lleguen para ayudarlo a mover al paciente.

En embolia de fluido amnitico.

Sospeche de Embolia de Lquido Amnitico en cualquier paciente en labor


avanzado de parto con colapso repentino, incluyendo hipoxia y alteraciones
cardiovasculares, en ausencia de cualquier otro diagnstico posible.

Capitulo 8
Emergencias
despus del parto.

Captulo 8 Emergencias despus del parto.

Objetivos.
Habiendo ledo este captulo, el profesional mdico debe ser capaz de definir,
identificar y describir la atencin pre hospitalaria para:

-Traumatismo en el canal de parto

-Hemorragia post parto primaria (HPP)

-Inversin uterina

-Hemorragia post parto secundaria

Traumatismo en el canal de parto

Definicin
Traumatismo perineal
Esto se puede definir como:
-Primer grado: Desgarro que implica solo la pared vaginal. Si existe sangrado
mnimo, no requiere de sutura.
-Segundo grado: Desgarro que implica a los msculos perineales, con desgarre
correspondiente en la vagina. Regularmente requiere sutura, pero puede
realizarse en la casa de la mujer, por la partera.
-Tercer grado: Incluye el esfnter anal y siempre necesita ser suturado en el
hospital

-Cuarto grado: Incluye la mucosa anal y siempre requiere ser suturado en el


hospital.
-Otras laceraciones: (Desgarros labiales y rasguos son comunes) Si no hay
sangrado, no requerirn sutura.

Traumatismo cervical
-El crvix puede desgarrarse si el feto pasa a travs, si an no est
completamente dilatado.
-Puede estar asociado a otros desgarres.
-Ocasionalmente un obstetra puede cortar el crvix en caso de que la cabeza
quede atrapada en un parto de glteos prematuro.

Traumatismo uterino
-Usualmente asociada con previa ciruga uterina, tales como cesrea o
miomectomia.
-Puede ser postnatal con sangrado vaginal y/o shock.

Hematomas
Vulvar: Ruptura de una varice vulvar (Vena varicosa) o asociado a traumatismo
perineal o ruptura de varicosidades vulvares. Puede ocurrir en un parto normal y
en un aparente perineo intacto. Una obvia hinchazn con dolor ser vista de un
lado de la vulva. Puede presentarse con dolor severo de glteos.
Vaginal: La sangre puede acumularse en el espacio en cada lado de la vagina.
Puede o no puede haber dolor y sangrado. Este es un lugar en donde

potencialmente se pueden acumular varios litros de sangre. Usualmente, nada es


visible al inspeccionar la vulva y eventualmente la mujer entrar en shock.
Ligamento ancho: El nivel de shock esta fuera de proporcin con la cantidad de
prdida de sangre observada.

Nota
La cantidad de hemorragia oculta en caso de un hematoma es a menudo
significativamente mayor que el volumen de sangre vista; este preparado para
manejar shock severo.

Factores de riesgo
Esto puede ocurrir en cualquier parto, pero los siguientes grupos estn en mayor
riesgo:

-Beb macrosmico

-Asistencia en el parto

-Distocia de hombros

Diagnstico

-Puede verse fcilmente cualquier desgarre en el exterior de la vulva?

-El sangrado continua a pesar de un tero bien contrado?

-Hay dolor de glteos?

-Considere si puede haber hemorragia oculta.

Atencin pre hospitalaria


1- Obtenga consentimiento e inspeccione el rea vulvar.
2- Si la madre est en shock, brinde atencin estndar para shock y considere
todas las causas.
3- Si la madre se encuentra estable, contine las valoraciones de la vulva:
3.1- Utilizando guantes, suavemente separe los labios vaginales para
completar la inspeccin.
3.2- Si hay algn sangrado discreto, aplique presin local con una
almohadilla y si el sangrado es controlado espere la llegada de la partera.
3.3- Rara vez, la presin directa sobre un punto de sangrado o herida ser
insuficiente para controlar una hemorragia. Bajo estas circunstancias,
considere el uso de un apsito hemosttico; tambin una almohadilla o
cinta de gasa con un agente hemosttico debe aplicarse a la herida.
Agentes hemostticos NO deben aplicarse si la herida no puede verse.
3.4- Si alguna herida pequea que no sangre es encontrada, espere la
llegada de la partera.

Nota
Si la mujer se encuentra en shock o tiene hemorragia sin controlar, de tratamiento
como para Hemorragia Post Parto y traslade rpidamente al hospital (Luces y
sirena).

Nota
Los agentes hemostticos deben aplicarse solamente en caso de que la presin
directa y continua sobre la herida falle al controlar el sangrado.

Nota
Agentes hemostticos que producen una reaccin exotrmica NO deben utilizarse.

Hemorragia post parto primaria

HPP primaria se define como una prdida de sangre de 500 ml o ms dentro de


las 24 horas despus del nacimiento y afecta al 3-5% de los partos. HPP masiva
es clnicamente ms importante y puede poner en riesgo la vida. Una definicin
adecuada es de la prdida del 50% del volumen de sangre dentro de las 3 horas
despus del parto. Este sangrado no es tan grave, a menos que contine a una
tasa de 150 ml por hora, puede llevar tambin a un colapso inesperado de la
madre. Otra definicin sera la de cualquier sangrado que lleve a una inestabilidad
hemodinmica. Hubo 14 muertes relacionadas con hemorragia en el reporte ms
reciente de CEMACH, periodo 2003-2005 (CEMACH 2007c). Esto represent 1 de
cada 10 casos de todas las muertes maternas directamente relacionadas con el
embarazo.

Factores de riesgo.

-HAP o HPP previa

-Trabajo de parto largo

-Cualquier cosa que agrande el tero; embarazo mltiple, exceso de liquido


amnitico (Polihidramnios), beb grande.

-Edad de la madre mayor a aos

-Obesidad

-Multpara (Especialmente con 5 partos o ms)

-Corioamnionitis (Infeccin intrauterina)

-Fibromas uterinos conocidos

-Separacin parcial de la placenta

Las 4 Ts es una herramienta simple para recordarle de las causas ms comunes


de una HPP primaria.

-Tono (70%)

-Traumatismo (20%)

-Tejido (10%)

-Trombina (1%)

La causa ms comn es por atona uterina. Traumatismo puede involucrar


cualquier parte del tracto genital e incluye desgarro de la vulva, vagina o crvix,
as como ruptura uterina, la cual debera considerarse en casos de parto con una
cicatriz uterina (Ms comnmente en cesreas anteriores). El tejido podra
significar retencin de la placenta, ya sea en parte o completa. Trombina se refiere
al desarrollo de Coagulopatias Intravasculares Diseminadas. Los mecanismos de
coagulacin de la sangre se ven trastornados y las seales incluyen sangrado de
perforaciones en las venas y la sangre que pasa, no forma cogulos.

Diagnstico.
La prdida de sangre es muy difcil de calcular con precisin y hay una tendencia
a subestimar el uso de la prdida de sangre visible. Una buen regla de oro es
estimar la prdida de sangre y despus duplicar esa estimacin. Los cambios
fisiolgicos de la madre incluyen un incremento importante el volumen circulatorio
lo que significa que durante el embarazo (E inmediatamente despus del parto),
las mujeres no muestran seales abiertas de un colapso inminente. En presencia
de sangrado continuo, el pulso y presin sangunea no deberan cambiar hasta
que el 50% del volumen circulatorio se haya perdido. Esto puede llevar a un

repentino, inesperado y severo colapso y shock. Si el sangrado es mayor de lo


esperado, se recomienda que pronto se obtenga un adecuado acceso venoso con
dos cnulas 14-G.
Aunque el sangrado sea obvio en la mayora de los casos de HPP,
ocasionalmente, shock hipovlemico puede presentarse sin sangrado abierto. En
estos casos, considere hemorragia oculta; los lugares en los que cantidades
importantes de sangre se pueden acumular, incluyen el tejido paravaginal
(Hematoma o 2 litros ms se pueden acumular en este espacio de tejido) y el
intra-abdominal (Si se ha presentado ruptura uterina).

Nota
En hemorragia materna, el colapso de la madre puede no ser precedido por
seales de alerta tales como aumento en el pulso. Preprese para obtener acceso
venoso en el traslado al hospital con dos cnulas de calibre grande (14 G).
Nota
No todas las HPP son visibles. En presencia de shock inmediatamente despus
del parto, considere sangrado oculto: Hematoma paravaginal, ruptura o cicatrices
uterinas (Sangrado intra-abdominal) y hematoma en el ligamento ancho.

Atencin pre hospitalaria


1- Revisin completa ABC; atienda como se describe en el captulo 11.
2- Calcule la cantidad de sangrado visible (Despus duplique esa estimacin)
3- Considere las causas para la HPP primaria (Las 4 T); la razn ms comn
es atona uterina.
4- Sienta el fondo uterino; normalmente se siente duro y firme y apenas llega
al ombligo.

5- Si el tero se siente suave y pastoso, utilice la mano con la que sostiene el


fondo uterino y frote hacia arriba para generar una contraccin (Ver cuadro
8.1 y figura 8.1).
6- De una segunda dosis de oxitcico si el sangrado continua (Por ejemplo IM
sintometrina 1 ml o misoprostol 800 microgramos PR).
7- Con el permiso de la madre, revise las ares vulvar y perineal para buscar
desgarres visibles que puedan estar sangrando. Compresin local debe
aplicarse para controlar el sangrado.

8- Si es posible, considere cateterizacin para vaciar la vejiga ya que esto


ayudar a la contraccin del tero.
9- Si el tero no tiene contracciones y la hemorragia aumenta, aplique
compresin con las dos manos (Ver cuadro 8.2 y figura 8.2)
10- Arregle un traslado rpido hacia una unidad de obstetricia (Luces y sirena)
si el sangrado contina.
11- Durante el traslado, informe al hospital sobre la condicin de la madre.
12- Pida que obstetricia y parteras estn informados sobre su llegada.

Cuadro 8.1: Como frotar el tero para inducir a una contraccin.


1- Explique a la madre que esto podra ser incomodo
2- Sujete el fondo uterino con firmeza a travs de la pared abdominal.
3- Suavemente masajee y exprima el tero, lo que lo alentar a contraerse
4- Durante el proceso, cogulos de sangre podran ser expulsados a travs
de la vagina.
5- Si esto es efectivo, el sangrado se reducir y el tero se tornar firme al
tocarse y reducir su tamao.
6- Puede ser necesario continuar esto por varios minutos.
7- Si el tero se relaja o el sangrado aumenta, administre un medicamento
oxitcico.

Cuadro 8.2: Como aplicar compresin uterina con las dos manos.
1- Esto solo es necesario si la hemorragia se vuelve catastrfica. Esto
permitir controlar el sangrado durante el traslado inmediato al hospital.
2- Explique a la madre que esto ser muy incmodo, pero que le salvar la
vida.
3- Utilice guantes estriles.
4- Inicialmente, introduzca dos dedos, despus introduzca toda la mano y
haga un puo, con la parte dorsal de la mano hacia abajo.
5- Sujete el fondo del tero con la otra mano y suavemente doble el tero
adelante hacia la pelvis
6- Aplique y mantenga compresin al cuerpo del tero, entre sus dos manos
(Ver figura 8.2

Inversin uterina aguda

Definicin
La inversin del fondo uterino ocurre en el periodo inmediato post parto. La
inversin puede ser:

Parcial: Fondo invertido permanece dentro del cuerpo del tero

Completo: Fondo invertido sobresale a travs del crvix y en caso severo


de inversin ser visible a travs de la vagina.

Solo los casos severos de inversin sern evidentes en la atencin pre


hospitalaria. Esta es una complicacin muy rara, que afecta

1 de 2000/6400

partos. La causa ms comn es la traccin del cordn sin que la otra mano
apoyando el cuerpo del tero. Ocasionalmente, puede ocurrir espontneamente,
especialmente con esfuerzo excesivo al pujar para intentar expulsar la placenta.

Nota
El uso de la traccin de cordn por una profesional mdico no obstetra, no es
recomendable debido al riesgo de inversin uterina.

Factores de riesgo

-Asociado con cordn umbilical corto

-Asociado con anomalas uterinas (Por ejemplo septo uterino, doble tero,
debilidad congnita; todos estos son raros)

Diagnstico
El reconocimiento temprano es importante para disminuir las complicaciones
maternas. Busque los siguientes sntomas y seales:

-Dolor severo en el bajo abdomen durante la tercera etapa del trabajo de


parto (Expulsin de placenta).

-Masa firme y protuberante en la entrada vaginal (Placenta puede o no


puede estar ligada)

-Palpe el abdomen. Inmediatamente despus del parto, el fondo uterino


debe sentirse fcilmente cerca del ombligo. En una inversin mayor, el
tero no se puede sentir.

-El shock es desproporcionado a la cantidad de sangrado visible (Shock


neurognico)

-Shock asociado con bradicardia materna (Esto se debe a la estimulacin


vagal excesiva por la traccin de las trompas de Falopio y ovarios)

Nota
Considere la inversin uterina al presentarse un shock profundo el cual este
desproporcionado a la cantidad de sangrado visible, particularmente si hay
bradicardia materna.

Atencin pre hospitalaria


1- Inicie reanimacin activa en caso de shock.
2- Si la saturacin de oxigeno en el aire cae por debajo de 94% administre
oxigeno. Si SpO2 es menor a 85% utilice una mscara de no reinhalacin;
en otros casos utilice una mscara simple. Busque una saturacin de 94%98%.
3- Si una masa abultada es visible en o fuera de la entrada de la vagina, debe
hacerse un intento inmediato para restablecer el tero invertido. Esta
maniobra podra revertir el shock (Ver detalles en cuadro 8.3)
4- Si la bradicardia persiste, obtenga acceso intravenoso y administre atropina
(500 microgramos a 3 mg mximo).
5- Prepare para un traslado inmediato al hospital.
6- En ruta hacia el hospital, asegure el acceso venoso con dos cnulas
grandes (14G).
7- Informe al hospital de la condicin del paciente durante el traslado.
8- Pida que el equipo de obstetricia y parteras estn informados sobre su
tiempo estimado de llegada.

Intentos iniciales para reposicionar el tero en una situacin pre


hospitalaria

Un nico intento para reposicionar el tero dentro de la vagina debe considerarse


prioritario para el traslado ya que esto revertir o prevendr el desarrollo de un
shock (Ver cuadro 8.3 y figura 8.3).

Cuadro 8.3: Maniobras simples para la atencin inmediata de inversin uterina


1- Informe al paciente de que repondr la matriz dentro de la vagina y que
esto ser incomodo.
2- Pida al paciente permanecer sobre su espalda con sus piernas separadas,
de manera que usted pueda alcanzar finalmente el tero.
3- Utilice guantes estriles.
4- Si la placenta an est unida, NO la remueva.
5- Intente recolocar el tero (y la placenta si an est unida) de vuelta al
interior de la vagina. Utilice una tcnica llamada taxis. Inicie exprimiendo
suavemente la parte del tero ms cercana a la entrada de la vagina y
gradualmente afloje dentro de la vagina. En cuanto la matriz comience a
retroceder al interior, mueva sus manos hacia afuera y manipule el resto
del tero, exprimiendo suavemente presionando hacia adentro.
6- Una vez que el tero es reposicionado en la vagina, el paciente debe
reposar extendida y plana. Evite la presin en el abdomen para reducir el
riesgo de que el tero vuelva a salir.
7- Traslade hacia la ambulancia en una camilla plana y mantener en esta
posicin durante el traslado.
8- Si no es posible mantener plana a la paciente despus de recolocar el
tero, podra ser preferible trasladar a la ambulancia primero y despus
intentar reposicionar el tero.
9- Si no se puede recolocar el tero o la inversin se repite y tambin est

asociado con shock y bradicardia, recuerde administrar bolos de 500


microgramos de atropina, graduada segn el efecto.

Informacin adicional

La atencin obsttrica de una inversin uterina grave en el hospital, involucra


inicialmente las maniobras descritas anteriormente. Si estas no son exitosas, el
paciente debe ser trasladado a la sala y anestesiada.
Las siguientes opciones pueden ser intentadas:
1- Intente recolocar el tero utilizando la tcnica taxis bajo anestesia general.
Una vez que el tero esta dentro de la vagina, el obstetra intentar
recolocar el tero formando un hoyuelo en el fondo uterino, empujando
gradualmente la matriz hacia adentro.
2- Si no tiene xito, el remplazo Hidrosttico usualmente es exitoso. Esto
implica que el obstetra coloque una mano en la vagina con un tubo grueso.

La entrada vaginal es sellada con la otra mano y varios litros de agua se


introducen en la vagina. La vagina se infla y el tero, gradualmente se
posiciona por s mismo.
3- Rara vez, el abdomen necesitar abrirse para una realizar una ciruga y
recolocar el tero desde arriba.

Hemorragia Post Parto Secundaria

Definicin
Este sangrado ocurre ms all de las 24 horas despus del parto. Es ms comn
que ocurra entre el 5to y 10mo da.

Factores de riesgo

-Infeccin

-Retencin del tejido placentario

Diagnstico

-Sangrado despus del parto puede haberse detenido temporalmente, o


reducido pero despus se incrementa.

-Sangrado puede ser severo

-Puede estar asociado a calambres, dolor abdominal generalizado y dolor


de espalda.

-Puede estar asociado con pirexia y malestar general

-La sangre perdida puede ser desagradable.

Atencin pre hospitalaria

-Obtenga un breve historial del parto y brinde atencin para shock, segn
los lineamientos.

-Retener cualquier tejido expulsado y llevarlo al hospital.

Nota
Estimar la prdida de sangre es siempre muy difcil. Calcule el grado de prdida
de sangre y duplique esa estimacin.; as es menos probable que se subestime la
prdida, utilizando este mtodo.

Infeccin Post Parto (Puerperal Septicemia)

Definicin
Esta es una infeccin en las 4-6 semanas siguientes al parto el cual generalmente
se presenta en el tracto genital superior. 10% de las mujeres que han tenido
cesrea desarrollarn una infeccin post parto, a pesar de que hayan recibido
profilaxis antibitica al momento de la ciruga. De las mujeres que murieron de
septicemia, 5 de 28 (28%) de ellas murieron en el puerperio. La septicemia fue la
segunda causa de muerte relacionada directamente con obstetricia (CEMACH
2002c).

Factores de riesgo

-Infecciones, las cuales son ms frecuentes en el embarazo tal como


infecciones en el tracto urinario.

-Procedimientos invasivos tal como cesrea y partos instrumentados.

-Abortos espontneos y/o productos de la concepcin retenidos.

-Ruptura espontanea de membranas.

-Corioamnionitis.

-Trabajo de parto prolongado.

-Hematomas infectados.

-Algodones retenidos.

Diagnstico
Los organismos infecciosos se originan de Fuentes endgenas y exgenas. Las
sustancias qumicas liberadas son:

-Endotoxinas:

Son

liberadas

por

organismos

Gram

negativos,

regularmente E. Coli y estreptococo faecalis, en su muerte o cuando son


eliminados por los antibiticos.

-Exotoxinas:

Resultan

de

organismo

Gram

positivos

Estreptococos, estreptococos y beta hemoltico B.

Lugares comunes de infeccin

-Endometritis

Infeccin en el revestimiento del tero

A menudo se presenta con temperatura y malestar general

Loquios Puede ser desagradable y a menudo intenso

Puede presentarse HPP

tpicamente

Algunas veces el foco de infeccin ser algn tejido placentar retenido pero
a menudo ningn tejido ha sido retenido.

Rara vez podra desarrollarse un absceso.

-Tracto urinario

Este un tipo de infeccin bastante comn.

Se presenta con polaquiuria y disuria

Dolor lumbar, que puede significar la pielonefritis

Temperatura oscilante, sudoracin, fiebre y malestar general

Puede haber nuseas y vmitos.

-Herida

Las heridas se tornan rojas, calientes e inflamadas.

Puede haber un rea endurecida sobre o por debajo de la herida en donde


se ha formado un hematoma.

La herida podra abrirse ligeramente permitiendo la salida de pus.

Puede experimentarse dolor en el sitio de la herida.

Puede haber temperatura (Podra ser oscilante) y la mujer podra sentir un


malestar generalizado.

-Perineal
Un sitio con desgarro o episiotoma puede infectarse esto conduce a menudo a:

Ruptura de la herida

Loquios desagradables

Temperatura

-Otras infecciones

Pecho.
-Viral: por ejemplo, varicela y otras enfermedades infantiles.

Atencin pre hospitalaria


1- Valorar y tratar ABCEDFG. Atienda el shock segn los lineamientos del
captulo 11.
2- Si hay ruptura de abdomen: Cubra la herida con un vendaje oclusivo, limpio
y hmedo y traslade inmediatamente al hospital.
3- En la mayora de las otras herida debe aplicarse una vendaje seco:

Considere valora y dar tratamiento en el ambiente pre hospitalario en


lugar de trasladar al hospital.

4- El tratamiento de cualquier infeccin es con antibiticos, dependiendo de


las condiciones clnicas pueden ser administradas oralmente o

IV. Si

administra va oral el paciente puede atenderse en la comunidad con


remisin al mdico general o a la partera.
5- No se recomienda la reparacin de la herida inmediatamente ya que
volver a abrirse
6- Debe sospechar de gangrena gaseosa o fascitis necrotizante si la herida
parece necrtica o hay ampollas en la superficie de la piel. Traslade al
hospital para su evaluacin.

Nota
Revise si hay historial de Staphylococcus aureus resistente a la meticilina y alerta
al hospital en caso de que lo haya.

Nota
En muchos casos el reingreso al hospital no es necesario e infecciones simples
pueden ser tratadas por el mdico general o la partera.
Nota

Trombosis venosa profunda puede presentarse con pirexia de origen desconocido


sin ningn otro sntoma.

Septicemia

Definicin y diagnostico
Para un resumen de las caractersticas clnicas presentadas vea la tabla 8.1

Atencin pre hospitalaria


Esto debe tratarse segn los lineamientos para shock (Ver capitulo 11)

Tabla 8.1: Caractersticas clnicas presentadas.


Infeccin

Septicemia

Pirexia 37.538.0

Hipo-hipertermia

Aumento en CGB

Alto/Bajo CGB

Sitio especifico

Taquicardia

Dolor

Taquipnea

Sensibilidad uterina

Hipo-perfusin

Prdida de sangre desagradable

Oliguria

Sntomas urinarios

Cultivos de sangre anormales

Escalofros

Resumen de notas importantes

-La cantidad de hemorragia oculta en caso de un hematoma es a menudo


significativamente ms grande que el volumen de sangre visible; preprese para
atender un shock severo.
-Si una mujer est en shock o tiene una hemorragia sin controlar, de tratamiento
para HPP y traslade inmediatamente al hospital (Luces y sirena).
-En hemorragia materna, el colapso de la madre podra no ser precedido por
seales de alerta, como incremento en el pulso. Preprese para obtener acceso IV
en ruta al hospital con dos cnulas de calibre grueso (14G).
-No todas las HPP importantes son visible. En presencia de shock inmediatamente
despus del parto, considere el sangrado oculto: Hematoma paravaginal o ruptura
de alguna cicatriz uterina (Sangrado intra abdominal).
-La traccin de cordn por profesionales mdicos no obstetras, no es
recomendable debido al riesgo de inversin uterina.
-Considere inversin uterina en presencia de shock profundo el cual est fuera de
proporcin con la cantidad de sangrado visible, particularmente si hay bradicardia
materna.
-El clculo de prdida de sangre siempre es difcil. Evale el grado de prdida de
sangre y duplique esa estimacin; Es menos probable que subestime la prdida
de sangre utilizando este mtodo.
-En caso de infeccin post parto investigue si existe historial de Staphylococcus
aureus resistente a la meticilina y alerte al hospital en caso de que as sea.
-En muchos casos de infeccin post parto, el reingreso al hospital no es necesario,
las infecciones simples pueden ser tratadas por el mdico general o la partera.

-Una trombosis venosa profunda puede presentarse con pirexia de origen


desconocido y ningn otro sntoma.

Captulo 9
Cuidados del beb
al nacer

Captulo 9 Cuidados del beb al nacer

Objetivos
Habiendo ledo este captulo, el profesional mdico debera ser capaz de describir
la atencin pre hospitalaria de beb al momento del nacimiento e identificar a
aquellos infantes que necesiten reanimacin o consideraciones especiales y
cuidado.
El profesional mdico debe:

-Ser capaz de identificar factores de riesgo asociados con el parto


antes del ingreso al hospital.

-Entender la diferencia entre parto en casa planeado y no planeado.

-Describir los cuidados de rutina de un beb en un parto a trmino


fuera del hospital.

-Ser capaz de identificar a aquellos bebs que necesiten


reanimacin o cuidados especiales.

-Describir las consideraciones necesarias para organizar un traslado


del beb hacia el hospital

Nacimiento fuera del entorno hospitalario

Definicin
El nacimiento fuera del hospital puede ser una situacin planeada o no planeada y
los servicios de emergencia pueden solicitarse en ambos casos. En un nacimiento
en casa planeado, el personal y el equipo necesario se habrn organizado de
manera previa al parto. Debe haber planeacin en caso de que se presente una

situacin de emergencia en el lugar pero tales casos son cuidadosamente


seleccionados y en el presente en el Reino Unido, las posibilidades de que un
beb necesite atencin de emergencia al nacimiento son menores que un
nacimiento en el hospital. Sin embargo, para esos eventos raros, se pueden pedir
los servicios de emergencia para brindar atencin, aunque es posible que el
medico a cargo mantenga a la partera para brindar la atencin necesaria. En estas
situaciones, el beb estar cerca del trmino y la razn ms convincente para
atender, sera trasladar a la madre al hospital.
Nacimientos no planeados fuera de la sala de partos ya sean en casa, en
ambulancia, en una tienda o en la sala de emergencias son ms probables de que
sean prematuros. En todas estas situaciones es poco probable que se haya
desarrollado algn plan de emergencias e incluso en un parto sin complicaciones,
debe brindarse atencin especial para mantener la temperatura del beb.

Factores de riesgo

-Embarazos mltiples.

-Mujer embarazada comprometida por traumatismo.

-Mujeres que han tenido partos precipitados anteriores.

-Embarazos ocultos) Regularmente sin cuidados antenatales y muy posible


que sean jvenes o socialmente desfavorecidas)

-Mujeres con factores de riesgo conocidos para parto prematuro

Atencin pre hospitalaria


Ambiente y equipo fuera del hospital
Si hay tiempo, el entorno y el equipo pueden preparase con un rea plana para
valoracin y cuidados del beb inmediatamente despus del nacimiento. La
temperatura ambiental debe ser tan alta como sea posible ya que mantener la

temperatura del beb despus de nacer es prioritario y es ms complicado fuera


del hospital. Las ventanas y puertas deben cerrarse para evitar corrientes de aire.
Suba el termostato y consiga toallas limpias y secas para el beb al nacer.
Deben utilizarse guantes. Debe estar disponible equipo de tamao adecuado para
las vas respiratorias y atencin respiratoria. Deben tomarse las consideraciones
necesarias para colocar las pinzas en el cordn umbilical despus del parto. Un
reloj es til para marcar los eventos que se presenten; los roles y las
responsabilidades deben decidirse y asignarse Quin se encargar del beb y
quien se quedara con la madre?

Cuidados generales del beb al nacer


La mayora de los bebs maduros respirarn y llorarn dentro de los 90 segundos
despus del parto y muy pocos necesitarn reanimacin. Esto sigue siendo
correcto incluso despus de un parto precipitado fuera del hospital. Sin embargo,
todo bebe recin nacido debe revisarse individualmente al nacer y esto toma lugar
al momento de secar al beb. El hecho de secar al beb es un estmulo potente
para la respiracin. Mantener al beb caliente es esencial. Debido a la gran
superficie en relacin con el tamao del beb, se pueden enfriar muy rpidamente.
A los 21C un beb seco perder temperatura tan rpido como un hombre
desnudo parado en el exterior sobre la nieve a una temperatura de 0C. Por lo que
para secar al beb descarte las toallas hmedas y envulvalo por separado en
toallas secas y calientes para

evitar la prdida de calor por evaporacin y

conveccin. Utilice un gorro para reducir la perdida de calor por la cabeza. Si el


beb est claramente en buen estado (Vea la valoracin) entonces l o ella puede
colocarse directamente piel contra piel con la madre o con cualquier otro adulto
tibio, por debajo de la toalla caliente o de la ropa.

Nota
Neonatos hmedos se enfran muy rpidamente, especialmente si es prematuro.
Seque al beb con una toalla seca y con otra toalla seca envulvalo,
asegurndose de que la cabeza est cubierta.

Usualmente el cordn puede sujetarse por un minuto despus del parto,


manteniendo al beb al mismo nivel que tero de la madre hasta que esto se haya
hecho.

Evaluacin inicial

Al nacer, coloque al beb en una toalla limpia y seca. Mientras seca y envuelve al
beb, evale sus condiciones revisando el color, tono, respiracin y frecuencia
cardiaca.
Color: La mayora de los bebs nacen azules y despus se tornan rosados poco
despus. Los que nacen con problemas son de color plido o blancos y estos es
ms probable que necesiten reanimacin.
Tono: Esto se valora en cuanto se sostiene al beb. Los bebs flojos estn
regularmente inconscientes y es muy probable que necesiten reanimacin
Respiracin: La mayora de los bebs estabilizar de manera espontnea la
respiracin regular, suficiente para mantener la frecuencia cardiaca sobre 100
latidos por minuto y para mejorar el color de la piel dentro de los 3 minutos
despus del nacimiento. Si la apnea o el jadeo persisten despus del secado, es
necesaria intervencin.

Frecuencia cardiaca: La auscultacin del pex cardiaco es el mejor mtodo para


evaluar la frecuencia cardiaca. La palpacin de los pulsos perifricos no es
prctica y no puede ser recomendada. La palpacin del pulso umbilical solo es
confiable si los latidos son de 100 por minuto. Una frecuencia menor que esto
debe ser revisada si es posible, por auscultacin. Una evaluacin inicial de la
frecuencia cardiaca es vital ya que un incremento en la misma ser la primera
seal de xito durante la reanimacin.

Nota
La auscultacin del pex cardiaco es el mejor mtodo para evaluar el ritmo
cardiaco.

Esta evaluacin categorizar al beb en uno de los tres grupos siguientes:


1. Rosa; respiracin regular, ritmo cardiaco alto (Ms de 100 por minuto).
Estos son bebs sanos y ellos deben mantenerse calientes y ser
entregados a sus madres.
2. Azul; respiracin irregular o inadecuada, ritmo cardiaco lento (100 por
minuto o menos). Si la estimulacin suave (Como el secado) no induce a la
respiracin efectiva, la cabeza debe colocarse apropiadamente y abrir las
vas areas. Debe evitarse la succin de rutina. Si el beb responde
entonces no ser necesaria la reanimacin, pero mantenga

al beb

caliente. Si no hay respuesta, proceda a la aireacin pulmonar (Ver abajo).


3. Azul o plido; apneico, ritmo cardiaco lento (Menos de 60 por minuto) o
indetectable. Un beb apneico necesita reanimacin. Abra las vas areas
para despus airear los pulmones (Ver abajo). Una revaloracin para
detectar cualquier respuesta en el ritmo cardiaco y aplique reanimacin
directa. Evale nuevamente el ritmo cardiaco y la respiracin en intervalos
regulares.

Es importante evaluar al beb al momento de nacer segn estos lineamientos de


reanimacin, el incremento en el ritmo cardiaco es a menudo la primera seal de
una reanimacin exitosa. Despus de las valoraciones (Mientras seca y envuelve
al beb con toallas secas), la reanimacin sigue:

Vas areas

Respiracin

Circulacin

Con el uso de medicamentos en pocos casos seleccionados.

Nota
Como el corazn neonatal es usualmente saludable, el paro perinatal es ms
probable que sea respiratorio. Abrir las vas areas y aireacin pulmonar
apropiada regularmente resultar en una mejora rpida.

Vas respiratorias

El beb debe colocarse con la cabeza en posicin neutral (Ver figura 9.1).
La cabeza del recin nacido tiene una amplitud, a menudo moldeada, occipucio, el
cual tiende a causar que el cuello se flexione cuando el beb esta supino en una
superficie plana. Sin embargo, la sobre extensin podra tambin colapsar la va
area farngea llevando a una obstruccin. Una toalla doblada colocada debajo del
cuello y hombros podra ayudar a mantener las vas areas en una posicin
neutral y una traccin de mandbula podra necesitarse para traer la lengua hacia
adelante y abrir las vas areas, especialmente si el beb esta flojo. Secreciones

visibles pueden removerse con una suave succin con una Yankauer peditrica o
con un catter de succin 12-14 Fr, sin embargo esto rara vez causa obstruccin
en las vas areas. Debe evitarse la succin farngea profunda ya que podra
causar bradicardia y laringoespasmos. Succin, si es utilizada no debe exceder
100 mm Hg (9.8 Kpa).

Respiracin (Aireacin respiracin y ventilacin)


Las primeras 5 respiraciones en bebs a termino deben ser respiraciones
aireacin (Inflado) con el objetivo de remplazar el fluido pulmonar en los alveolos
con aire/oxigeno.

Estas deben respiraciones sostenidas de 2 a 3 segundos

utilizando una bolsa peditrica auto inflable de 500 ml y una vlvula de expulsin
fijada en 30-40 cm H2O. Utilice una mscara suave, circular y transparente con el
tamao suficiente para cubrir la boca y nariz del beb. Es posible que en la
mayora de las situaciones, el aire sea tan bueno como el oxigeno en las
reanimaciones al nacer. Por lo que nunca deje que la ausencia de oxigeno retarde
la reanimacin. El aire exhalado tambin puede utilizarse si es entregado
apropiadamente.
El pecho podra no moverse durante las primeras 1-3 respiraciones ya que el
fluido es desplazado. Despus de 5 respiraciones, una vez que el pecho ha sido
aireado, reevale el ritmo cardiaco. Es seguro asumir que el pecho ha sido inflado

exitosamente si el ritmo cardiaco responde. Si el ritmo cardiaco no ha respondido,


revise las entradas de aire valorando el movimiento del pecho, no por
auscultacin, ya que los pulmones estn llenos de fluido y los sonidos de
respiracin podran escucharse sin el inflado de los pulmones. Confirme que la
posicin de la cabeza es correcta; 5 inflados respiratorios mas podran ser
necesarios para obtener movimiento del pecho.
Una vez que se ha aireado el pecho y el ritmo cardiaco se ha incrementado o se
han detectado movimientos de pecho, debe continuarse con la ventilacin a una
frecuencia de 34-40 por minuto.

Nota
Las primeras 5 respiraciones del beb deberan ser aireaciones respiratorias
sostenidas por 2-3 segundos, con el objetivo de reemplazar el fluido pulmonar en
los alveolos con aire/oxigeno. A veces es necesario inflarse ms de 5 ocasiones.
Circulacin
Si el ritmo cardiaco contina lento (Menos de 60 por minuto) despus de haber
aireado los pulmones, debe comenzarse con la compresin de pecho. Sin
embargo, la razn usual de que el ritmo cardiaco permanezca lento es que el
inflado de los pulmones no fue exitoso; la compresin de pecho es requerida en
pocas ocasiones. El compromiso cardiaco es casi siempre el resultado de fallas
respiratorias y solo puede tratarse efectivamente si la ventilacin efectiva est
ocurriendo.
La manera ms efectiva de aplicar compresin de pecho en un neonato es rodear
el pecho con ambas manos, de manera que los dedos permanezcan detrs del
beb y los pulgares colocados sobre el esternn, justo por debajo de la lnea
interior de los pezones. Comprima el pecho rpidamente, a un tercio de su
profundidad, dando tres compresiones por
(Proporcin 3:1) en el recin nacido (Ver figura 9.2).

cada ventilacin respiratoria

El propsito de la compresin de pecho es mover la sangre oxigenada o los


medicamentos hacia las arterias coronarias con el objetivo de de iniciar la
recuperacin cardiaca. Por lo que es intrascendente comenzar la compresin de
pecho despus de que el inflado pulmonar efectivo se ha estabilizado. De manera
similar, las compresiones no son efectivas si no son interpuestas con ventilacin
respiratoria de buena calidad.
Por lo que, el nfasis debe estar sobre las respiraciones de buena calidad
seguidas de compresiones efectivas, La aplicacin simultanea de respiraciones y
compresin debe evitarse, ya que esto reducir la efectividad de ambas
intervenciones.
Una vez que el ritmo cardiaco esta sobre 60 por minuto y aumentando, las
compresiones de pecho puede detenerse.

Nota
Una vez que el ritmo cardiaco esta sobre 60 por minuto y aumentando, las
compresiones de pecho puede detenerse.

Medicamentos
Si despus de un adecuado inflado de pulmones y de compresin cardiaca, el
ritmo cardiaco no ha respondido, puede considerar terapia con medicamentos. Sin
embargo, la razn ms comn de no lograr obtener respuesta en el ritmo cardiaco
es fallar en el inflado de los pulmones y en este caso no hay motivo para dar
medicamentos, a menos que las vas areas estn abiertas y que los pulmones
hayan sido inflados. Las vas areas y la respiracin deben reevaluarse
adecuadamente antes de proceder a la terapia con medicamentos. El acceso
venoso ser requerido, a travs de la vena del cordn umbilical, ya que
idealmente, los medicamentos deben administrarse de manera centralizada. Como
una alternativa puede utilizar el acceso intraseo. El resultado es pobre al
requerirse los medicamentos para reanimacin incluso en un entorno hospitalario.
Adrenalina (Epinefrina): En presencia de bradicardia profunda sin respuesta o
estancamiento circulatorio, 10 microgramos/kg (0.1 ml/kg, 1:10,000) de adrenalina
pueden administrarse va intravenosa o intrasea. Dosis ms elevadas de 10-30
microgramos/kg (0.1-0.3 ml, 1:10,000) pueden intentarse en intervalos de 3-5
minutos si no hay respuesta. Para esta droga, tambin es aceptable la ruta
traqueal pero su efectividad no est probada en reanimacin al nacimiento.
Dextrosa: La hipoglucemia es un problema potencial en todos los bebs
estresados o asfixiados; sin embargo, es poco probable en bebs a trmino en el
nacimiento. Se trata utilizando un bolo lento de 5 ml/Kg de 10% de dextrosa va
intravenosa, y luego proveer una infusin segura de dextrosa con una frecuencia
de 100 ml/Kg/Da con 10% de dextrosa, va intravenosa. Las tiras de glucemia no
son confiables en los neonatos cuando las lecturas son menores a 5 mmol/1.
Fluido: Muy ocasionalmente puede haber hipovolemia debido a una prdida de
sangre, sospechada o ya identificada (Hemorragia antes del parto, placenta previa
o cordn no sujetado con pinzas) o puede ser secundaria a la perdida de tono
vascular despus de la asfixia. La expansin de volumen, inicialmente con 10
ml/kg, puede ser apropiado. Se puede utilizar solucin salina normal; de manera

alternativa, se ha utilizado Gelofusine de manera segura y si la prdida de sangre


es aguda y severa, debe darse inmediatamente sangre 0 negativo, incluso sin
haber realizado pruebas de compatibilidad. No se puede recomendar la albmina.
Sin embargo, la mayora de las reanimaciones en recin nacidos o neonatales no
requieren fluidos, a menos que se haya identificado prdida de sangre o shock por
septicemia. El exceso en la administracin de fluidos puede complicar la atencin
posterior a la reanimacin.
Bicarbonato: Aunque la administracin de bicarbonato de sodio forma parte de
los lineamientos del Consejo de Reanimacin del Reino Unido como apoyo vital
neonatal, no est disponible de manera rutinaria dentro del entorno pre
hospitalario. Una revisin de Cochrane ha determinado que no hay evidencia del
beneficio o dao por el uso de bicarbonato de sodio en la reanimacin neonatal
(Beveridge y Wilkinson 2006). Si el bicarbonato de sodio est disponible, puede
administrarse en dosis de 1 mmo1/kg (2 ml/kg solucin de 4.2%) va intravenosa
(Ver figura 9.3).

Respuesta a la reanimacin

El primer indicador de xito ser el incremento en el ritmo cardiaco. La


recuperacin del impulso respiratorio puede retrasarse. Los bebs pueden jadear
al inicio a medida que se recuperan y comienzan a respirar normalmente. La
ventilacin debe mantenerse hasta que la respiracin normal inicie.

Nota
Ritmo cardiaco en aumento es a menudo la primera seal de una reanimacin
exitosa.

Intubacin Traqueal

La mayora de los bebs pueden ser reanimados utilizando un sistema de


mascarilla. Datos suecos sugieren que si esta es aplicada correctamente, solo
1:500 (>2.5kg) podran necesitar realmente intubacin. La tcnica de intubacin es
la misma que para nios pero la laringe es ms anterior. Esto debe intentarse solo
por personal entrenado en intubacin peditrica. Un beb a trmino normal
usualmente necesita un tubo traqueal de 3.5 mm, pero tambin podra disponerse
de tubos de 4.0, 3.0 y 2.5 mm.

Situaciones especiales

Meconio
El lquido amnitico teido con meconio en varias formas es relativamente comn
y ocurre en ms del 10% de los nacimientos. Afortunadamente la aspiracin de
meconio es un evento muy raro. La aspiracin de meconio sucede en bebs
nacidos a trmino, cuando estn sujetos a lesiones hipoxicas en el tero antes del
parto. No hay ninguna ventaja en succionar las vas areas mientras la cabeza
est en el perineo. Si el beb es vigoroso, secarlo y envolverlo en tollas secas es
todo lo que necesitara. Si el beb tiene respiracin inadecuada o ausente, un ritmo
cardiaco <100 por minuto o hipotona, inspeccione la orofaringe con un
laringoscopio y aspire cualquier partcula de meconio vista, utilice un catter de
gran calibre y comience el inflado y ventilacin con mascarilla sobre este. Si,
mientras intenta limpiar las vas areas, el ritmo cardiaco cae a menos de 60
latidos por minuto, detenga la limpieza de las vas areas, brinde aireacin
pulmonar y comience la ventilacin del beb.

Sujete el cordn con las pinzas, seque al beb, remueva cualquier pao hmedo o
mojado. Cubra todo el cuerpo (Incluyendo la cabeza) con toallas calientes y secas
Mantenga al beb caliente!

Valoracin inicial al nacer


Inicie el reloj o tome nota del tiempo.
Evale: Color, Tono, Respiracin, Ritmo cardiaco (Hgalo mientras seca al beb)

Si no respira

Controle las vas areas


Asegure la cabeza en posicin neutral (El cuello no est extendido como se hace
en la apertura de vas respiratorias en un adulto)

Apoyo en la respiracin
Si no est respirando: De 5 respiraciones suaves de inflado. Si es posible, utilice a
una segunda persona para ayudar con el control de las vas areas.
Confirme respuesta: Busque incremento en el ritmo cardiaco y/o movimientos
visibles en el pecho.

Si an no hay respuesta
A) Inspeccione la orofaringe a simple vista y repita el inflado de pulmones
B) Inserte un tubo orofaringeo (Guedel) y repita las respiraciones de inflado.

C) Considere la intubacin solo si tiene entrenamiento realizndolo en recin


nacido
Confirme respuesta: Busque incremento en el ritmo cardiaco y/o movimientos
visibles en el pecho.

Una vez que detecta movimiento en el pecho


Si no hay respiracin espontanea: Contine con la ventilacin respiratoria
(Frecuencia de 30-40 por minuto)

Revise el ritmo cardiaco


Si el ritmo cardiaco es lento o no se detecta (Menos de 60 latidos por minuto sin
incremento)

Inicie las compresiones de pecho


Primero confirme el movimiento en el pecho: si no lo hay, regrese a las vas
areas.
Aplique tres compresiones de pecho por cada respiracin y contine por 30
segundos.

Cada 30 segundo, revise el ritmo cardiaco


A) Si mejora; detenga la compresin cardiaca pero contine la ventilacin si
hay respiracin.
B) Si el ritmo cardiaco continua lento; contine las compresiones de pecho y la
ventilacin (Frecuencia 3:1)

C) Considere acceso venoso y medicamentos, considere hipovolemia.

En todas las etapas, considere toda la ayuda disponible


Considere el momento adecuado para mandar al hospital.

Nota: En presencia de meconio, recuerde: Los beb gritones; tienen vas areas
libres. Los bebs sueltos; tienen un bloqueo.

Figura 9.3 Reanimacin del recin nacido: Apoyo Vital para el recin nacido.
Algoritmo, reproducido con permiso del Consejo de Resucitacin del Reino Unido,
adaptado para el curso POET octubre de 2009.

Bebs prematuros

Es ms probable que los bebs prematuros se enfren (Mayor rea de superficie


en proporcin a la masa). Mientras ms prematuro sea el beb menos probable es
establecer respiracin adecuada. Los bebs prematuros (<32 semanas) tienen
mayor probabilidad de tener mayores deficiencias en surfactantes, especialmente
despus de un parto precipitado o inesperado. La produccin es reducida por la
hipotermia (<35 C), hipoxia y acidosis (pH<7.25). En bebs nacidos antes de 32
semanas, uno debe anticipar la falta de surfactante. El esfuerzo en la respiracin
aumentar aunque los la musculatura estar menos desarrollada. Pueden requerir
ayuda para establecer la aireacin y ventilacin rpidas y subsecuentemente
puede requerir terapia de surfactante exgeno. Muchos de estos bebs requerirn
ayuda con la estabilizacin de la respiracin. Los pulmones de un beb prematuro

son ms frgiles que los de aquellos nacidos a trmino, por lo que son ms
susceptibles al dao por sobre distensin. Por lo tanto, es apropiado ser gentil en
el uso de un sistema de bolsa, vlvula y mascara. Guese por el ritmo cardiaco
como se mencion anteriormente.

Documentacin
Las acciones deben documentarse como una prctica normal. Sin embargo, es
particularmente til si anota:

-Hora del nacimiento

-Color, tono, ritmo cardiaco y respiratorio

-Hora en la que el corazn supera 100 latidos por minuto.

-Hora del primer jadeo

-Hora en la que se estabiliza la respiracin regular

-Acciones tomadas

Traslado al hospital
Si solo una partera est presente en el parto, entonces la madre, beb y la partera
no deben separarse. Si el beb requiere reanimacin, necesitara ser ingresado a
una unidad especial de cuidados neonatales. Este traslado requerir ser discutido
con el control de ambulancia y la unidad de recepcin.
El sistema de calefaccin de la ambulancia debe aumentarse al mximo. Si el
beb mantiene las vas respiratorias en buenas condiciones, entonces puede ser
trasladado junto a la madre. Sin embargo, si el beb requiere apoyo entonces
deben hacerse arreglos especiales, los cuales dependern de la prctica local.
Algunas reas utilizaran una incubadora porttil pero los tiempos de respuesta
para este tipo de traslados a veces son prohibitivos. Es importante conocer las
polticas locales para tales entregas.

Es complicado transferir a un beb que requiere reanimacin activa en la misma


ambulancia que otro paciente (Madre). La camilla se utiliza como una base sobre
la cual trabajar, pero debe considerarse la seguridad de todo el equipo. Esto
puede ser inevitable si el parto fue en la ambulancia, pero deben tomarse las
consideraciones adecuadas para el traslado seguro de ambos pacientes.

Resumen de notas importantes

-Despus del secado y de la valoracin, la reanimacin al nacer sigues los


lineamientos ABCDEFG
-Control de la temperatura, atencin a las vas areas y a la respiracin,
reanimarn a la mayora de los bebs.
-Si la ventilacin es complicada, revise la posicin de las vas areas; busque una
posicin neutral (Aspirando el aire matutino).

Capitulo 10
Manejo de
emergencias no
obsttricas

Capitulo 10 Manejo de emergencias no obsttricas

Objetivos
Al haber ledo este captulo, el profesional mdico ser capaz de definir, identificar
y describir el manejo pre hospitalario de:

Enfermedad perinatal psiquitrica

Trombo embolismo venoso

Epilepsia

Diabetes

Traumatismo (lesiones) de la madre

Enfermedad cardiaca en el embarazo

Enfermedad respiratoria en el embarazo

Envenenamiento por monxido de carbono

Violacin o abuso sexual durante el embarazo

Enfermedad psiquitrica perinatal

Definicin

Enfermedad mental experimentada durante el embarazo o en el periodo postnatal,


que puede afectar la salud y el bienestar de la madre y l bebe, y tambin a
aquellos que proveen los cuidados rutinarios alrededor de ellos. Los desrdenes
mentales pueden ser previos o desarrollarse durante el embarazo, el puerperio y
hasta despus 1 ao del nacimiento. Los practicantes deberan notar que el
trmino depresin postnatal es a menudo utilizado inapropiadamente como un

trmino general para algunos desrdenes mentales perinatales y esto debe ser
evitado. (NICE 2007).
Se piensa generalmente que ser menos riesgoso el desarrollo de una nueva
aparicin de una enfermedad psiquitrica grave durante el embarazo que en otra
etapa, sin embargo el predominio de todos los desrdenes psiquitricos tal como
la esquizofrenia es el mismo, tanto en la mujer embarazada como en la no
embrazada. El embarazo puede tener un efecto protector sobre la madre con
apariciones de trastorno mental grave y suicidio, ocurridos en su mayora despus
del nacimiento. Durante el embarazo, los ndices de suicidio son mayores dentro
del tercer trimestre; 4 de cada 5 muertes ocurren entre las semana 34 y 40 de
gestacin (CEMACH 2004). Una recopilacin de incidencia de la enfermedad
psiquitrica perinatal se muestra en la Tabla 10.1.

Tabla 10.1 Enfermedad psiquitrica perinatal.

Tipo

Incidencia (20032005)

Suicidio
Uso de sustancias indebidas
Condiciones medicas agravadas por un desorden psiquitrico
Trastorno psiquitrico preexistente
Violencia

37
24
18
15
10

Factores de riesgo

Mujeres al final del embarazo y los primeros tres meses postparto

Problemas de salud mental previos

Aislamiento social, especialmente si l bebe ha sido resguardado por


servicios sociales

Psicosis puerperal previa

Terminacin reciente

Embarazo no deseado

Diagnstico

El diagnstico pre hospitalario de una enfermedad psiquitrica es difcil. La


evaluacin de un experto es siempre necesaria. Los signos y sntomas asociados
con sicosis o neurosis sern los mismos en el paciente embarazado as como lo
son para otros pacientes hombres o mujeres. El mtodo de suicidio escogido por
mujeres embarazadas es sin embargo de naturaleza violenta predominantemente.
Un examen fsico completo es necesario para excluir cualquier causa fsica para
los sntomas.

Atencin pre hospitalaria

La presencia de sntomas psiquitricos, nuevamente, podra requerir tratamiento


especfico tal como asesora o medicacin. Los servicios de asesora son de difcil
acceso en el ambiente pre hospitalario, por lo tanto, la admisin e historial son a
menudo esenciales.
En los pacientes que presentan un desorden mental que est afectando su salud y
bienestar, la prioridad ser proveerles apoyo y orientacin, no solo a ellos sino
tambin para los miembros de su familia.
Es importante evaluar si el paciente tiene la capacidad de tomar decisiones; los
practicantes pre hospitalarios necesitan asegurarse que estn familiarizados con
los procedimientos para obtener consentimiento para examinar o dar tratamiento a
sus pacientes y que la atencin se centre en las necesidades de la madre. Si el
paciente rechaza la admisin y carece de la capacidad para tomar decisiones,

debe ser remitido a su mdico de cabecera para ser considerados para actuar
bajo la ley de salud mental. Los practicantes pre hospitalarios tendrn que esperar
la llegada de otros proveedores de atencin medica antes de que puedan dejar al
paciente.
Turnarlo y enviarlo a un centro que pueda proveerle evaluacin profesional es la
clave para el manejo de una enfermedad siquitrica grave. Los practicantes pre
hospitalarios necesitaran confiar en la efectividad de sus habilidades de
comunicacin para manejar este tipo de paciente apropiadamente.
Cuando hubo un intento de homicidio, el criterio de tratamiento y trasporte ser el
mismo que para cualquier paciente embarazada. Las diferencias en el enfoque del
tratamiento de pacientes no embarazadas incluyen:

Consideracin de la cesrea peri mortem (ver captulo 11)


o Esto requiere muy corto tiempo en el acto, luces y sirenas en el
trayecto al hospital.
o Notificar la llegada a la unidad de obstetricia

Umbral ms bajo para administrar fluidos IV


o Como con todos los pacientes con trauma, los fluidos IV deben
ser retenidos a menos que el paciente tenga un SBP menor a 100
mm Hg. Las excepciones a esto, son

pacientes con un SBP

mayor o igual a 100 mm Hg. y:

Evidencia de hemorragia de ms de 500 ml

Alteracin del estado mental

Arritmias

Transportar a el paciente en la posicin de decbito lateral izquierdo (1530)

Nota importante
Recuerda revisar que el entorno es apropiado y seguro para l bebe.

Trombo embolismo venoso

Definicin

Un trombo embolismo venoso (TEV) es un trombo (cogulo de sangre) en parte


del sistema circulatorio que se desprende. Este cogulo es movido por la sangre a
travs del vaso y hospedado en otra parte del sistema la ubicacin determina la
gravedad de los sntomas. El trombo usualmente se origina en las venas
profundas de las piernas o en la pelvis y se conoce como una trombosis venosa
profunda (TVP). Si esta es trada a la vasculatura pulmonar causa un embolismo
pulmonar (EP). Trombosis iliofemoral es la forma ms comn de (TVP) y tambin
son ms propensos a embolias. Se estima que TEV es 10 veces ms comn en
una mujer embarazada que en una mujer no embarazada de la misma edad
(RCOG 2001). En el periodo del 2003 al 2005, el trombo embolismo fue
encontrado como la mayor causa directa de muerte materna con 41 casos
registrados; 33 de estos fueron atribuidos a EP y 8 a trombosis venosa cerebral
(CEMACH 2007c). Se prev que muchas de estas muertes pudieron evitarse con
un mejor reconocimiento de los factores de riesgo, mejor y temprana apreciacin
de los signos y sntomas y temprana implementacin de tratamiento o profilaxis
(CEMACH 2004).

Nota importante
Iliofemoral TVP es ms comn en la pierna/pelvis izquierda en el embarazo.

Factores de riesgo

Edad (particularmente despus de 35 aos)

Obesidad (ndice de masa corporal mayor de 30 kg/m2 ya sea antes o en el


embarazo temprano)

4 o ms partos

Historial familiar o un trombo embolismo previo

Venas varicosas gruesas

Principales

enfermedades

concurrentes

(cncer,

enfermedades

cardiorrespiratorias, enfermedad intestinal inflamatoria)

Inmovilidad prolongada, incluyendo ms de 4 das de descanso en cama

Parapleja

Viajes de larga distancia; esto no est circunscrito solo a viajes areos e


incluye inmovilidad prolongada asociada con autos, autobs o viajes en
tren.

Parto quirrgico; un tercio de las muertes a causa de EP sigui un parto por


cesrea (CEMACH 2004)

Parto vaginal instrumental

Labor prolongada (mayor de 12 horas)

Procedimientos quirrgicos en el embarazo o puerperio

Tiempo prolongado en litotoma

Diagnostico

La localizacin de la embolia determinara la naturaleza y severidad de los signos y


sntomas. Una TVP

se manifiesta como dolor e hinchazn en la pantorrilla,

aunque un bajo dolor abdominal puede ser el nico sntoma presente en TPV
ileofemoral. Sensibilidad en la pantorrilla, taquicardia y fiebre de bajo grado
sugiere TVP.
Los hallazgos ms comunes en EP son taquipnea, disnea, estertores, dolor
torcico pleurtico, tos y hemoptisis. Evidencia clnica de TVP es raramente
encontrada en pacientes con EP. La taquicardia puede ser el nico signo. Un EP

masivo podra presentarse con signos de cianosis, hipotensin, colapso repentino


o la muerte.

Nota importante
Aunque taquipnea, disnea y dolor de pierna son comnmente encontrados durante
el embarazo, deben ser investigados con el fin de excluir TVP.
El riesgo de TVP es tan alto en el primer trimestre como lo es al final del
embarazo.
Nota importante
Si se presenta con un paciente hemodinmicamente inestable con inicio sbito de
taquipnea, disnea, dolor torcico y taquicardia, una EP debe ser considerada en
su diagnstico diferencial.
Nota importante
Los pacientes que presenten EP masivo podran presentar los siguientes cambios
de ECG:

Onda S en la derivacin I

Onda Q en la derivacin III

Inversin de la onda T en la derivacin III

Atencin pre hospitalaria

Esta es una emergencia de tiempo crtico de tratamiento para la vida que requiere
luces y sirenas para el trayecto de transporte al hospital.
Si bien se debe realizar una evaluacin primara y obtener su historial de
obstetricia, tambin:
1. Recuerde poner a la madre en la posicin lateral izquierda 15-30 para
evitar comprometer an ms la circulacin fetal de la vena caval
comprimida por el tero.
2. Abrir, mantener y proteger las vas respiratorias de acuerdo con las
necesidades clnicas de la paciente. Considere una pronta entubacin de
un paciente confundido, debido al alto riesgo de regurgitacin y aspiracin.
3. Si la saturacin de oxgeno en el aire cae debajo de 94%, d oxgeno. Si
SpO2 es menor de 85% usar mascara que no sea de re inhalacin. De otra
manera usar una simple mascara facial. Trate de mantener un objetivo de
saturacin de 94-98%. El soporte ventilatorio podra tambin ser requerido.
4. Iniciar traslado sin demora al hospital ms cercano.
5. Proveer un mensaje de pre alerta a la unidad hospitalaria receptora.
6. Obtener acceso IV sobre la marcha.

Epilepsia
Definicin

Es definido como una tendencia continua a tener convulsiones, la epilepsia se


manifiesta a travs de un amplio rango de signos y sntomas. Este rango de
sntomas va desde un temblor en la pierna hasta pasar a una convulsin completa
del cuerpo, o de un sabor desagradable en la boca del paciente hasta la
inconciencia. En promedio 1 persona de cada 170 en el Reino Unido est siendo
tratada por epilepsia. Se estima que el riesgo de muerte prematura dentro de este
grupo es 2-3 veces ms alto que en la poblacin en general (Hanna et al. 2002).
Las convulsiones son predominantemente clasificadas como parciales o
generalizadas. Convulsin parcial puede ser, adems, sub dividida en simple o
compuesta y es raro que sea para poner en peligro a la en ambiente paciente pre
hospitalario de manera que requiera intervencin inmediata.
Las convulsiones generalizadas pueden tambin ser sub divididas y son referidas
tanto a la ausencia o presencia de un episodio tnico-clnica. Esto ltimo afecta
al practicante pre hospitalario en embarazo, ya que puede ser imposible
diferencias de la eclampsia. Hubo 11 muertes maternas debido a la epilepsia en el
periodo de 2003 a 2005 y de estos, 6 fueron muertes sbitas inesperadas en
epilepsia (SUDEP) (CEMACH 2001c).

Factores de riesgo

No concordancia (cumplimiento deficiente)

Falta de sueo

Hipermesis

Suspender el medicamento anticonvulsivo durante el embarazo

Epilepsia inestable

Epilepsia preexistente que puede ser exacerbada por la reducida eficacia


de medicamentos a travs de farmacocintica alterada (causadas por
cambios en la absorcin o la dilucin y la hipermesis)

Diagnostico

Un paciente convulsionado podra tener o no epilepsia. La mayora de las


pacientes para los que se es llamado estarn en estado post-ictal para el
momento que se llegue al lugar. Un paciente que se convulsiona constantemente
o tiene convulsiones que duran ms de 5 minutos es considerado en estado
epilptico. Se debe recordar que si no se sabe que un paciente tiene epilepsia,
debe ser tratado usando directrices de eclampsia (Ver captulo 7). Los ataques de
sncope vasovagal son comunes en el embarazo y podran conducir a
convulsiones generalizadas.
Otras causas menos comunes de convulsiones durante el embarazo incluye:

Haber dejado el alcohol o drogas

Pseudoepilepsia

Hipoglucemia

Trombocitopenia trombtica purpura

Infarto cerebral

Hipocalcemia

Epilepsia gestacional (convulsiones confinadas al embarazo)

Meningitis

La trombosis venosa cerebral

Una evaluacin minuciosa ABCDEFG podra ayudar a identificar la causa


subyacente de la convulsin. Llegar al punto rpidamente es esencial; esto
ayudara a determinar con precisin la causa y el tratamiento asociado, por
ejemplo evaluar la glucosa en la sangre y la orina por proteinuria.

Atencin pre hospitalaria

Una paciente embarazada convulsionando est en una emergencia de tiempo


crtica. Mientras que el tiempo de accin debe ser minimizado, es apropiado
estabilizar a la paciente antes de moverla, cuando las condiciones lo permiten.
1. La paciente debe ser puesta en la posicin lateral izquierda 15-30.
2. Abrir, mantener y proteger las vas respiratorias de acuerdo con las
necesidades clnicas de la paciente, con tcnicas de posicionamiento, de
aspiracin y adyuvantes utilizadas segn sean necesario.
3. Si la saturacin de oxgeno en el aire cae debajo de 94%, d oxgeno. Si
SpO2 es menor de 85% usar mascara que no sea de re inhalacin; por otra
parte usar una simple mascara facial. Trate de mantener un objetivo de
saturacin de 94-98%.
4. Descartar eclampsia si no es posible, tratar por las directrices de
eclampsia (ver captulo 7).
5. Por otra parte, si el paciente esta aun convulsionando, dar IV/PR diazepam
(10-20 mg suministrar lo necesario hasta que surta efecto).
6. Se debe hacer una prueba de glucosa en la sangre; si la lectura es baja, la
paciente debe ser tratada de acuerdo con las pautas del tratamiento de
hipoglucemia.
7. Es preferible tratar de controlar las convulsiones antes de manipular y
mover a la paciente; mover una mujer embarazada convulsionando es un
desafo particular.
8. Si las convulsiones no pueden ser controladas en el ambiente pre
hospitalario, la paciente necesitara trasladado rpidamente a un hospital.
Usar las sirenas prudentemente si sospecha eclampsia.

Nota importante
La mayora de las ambulancias reciben a los pacientes sobre camillas donde la
cabeza va primero. Si la paciente est en la posicin izquierda lateral 15-30,

estarn viendo a la pared de la sala. Cargar los pies del paciente primero, o si no
es posible, asegrese de revisar las vas respiratorias constantemente.
Lo importante es mover al paciente de manera segura: esto tal vez signifique
moverla en la posicin lateral derecha.

Diabetes en el embarazo
Definicin

Las pacientes con diabetes previa son usualmente del tipo I (diabetes dependiente
a la insulina). Tipo II (Diabetes no dependiente a la insulina) es cada vez ms
comn relacionada a la obesidad, y puede presentarse por primera vez en el
embarazo. La diabetes gestacional es la diabetes que se presenta en el embarazo
por primera vez y puede ser tipo I o tipo II. Se estima que se desarrolla en 2-12%
de las mujeres (DH 2001). Esto podra o no derivar en una entrega posterior.
La diabetes es el desorden mdico preexistente que complica el embarazo ms
comn en el Reino Unido, aproximadamente 1 mujer embarazada de cada 250
tienen diabetes preexistente (CEMACH 2007). A medida que la epidemia de
diabetes prolifera, un mayor nmero de personas jvenes estn siendo
diagnosticadas.
La diabetes se vuelve ms difcil de tratar durante la etapa de embarazo por los
cambios psicolgicos y en el metabolismo. La resistencia a la insulina aumenta
debido al efecto de las hormonas de la placenta. En la diabetes de tipo I los
requerimientos de la insulina se doblan durante el embarazo. Estudios recientes
tambin demuestran que muchas mujeres entran en embarazo con bajo control
glucmico y la mita de todos los diabticos sufre hipoglucemia recurrente. Uno

entre diez se convertir en hipoglucmicos y requerirn tratamiento de emergencia


(CEMACH 2007).
Normoglucemia (4-7 mmol/1 durante el embarazo) es la base de sonido de los
cuidados en el embarazo. La diabetes cetoacidosis es rara en el embarazo. La
muerte materna derivada de la diabetes es rara; el ltimo reporte trienal de 20032005 indica una muerte relacionada con la diabetes (CEMACH 2007).

Factores de riesgo

Obesidad

Antecedentes familiares

Grupo tnico subcontinente indio

Intolerancia a la glucosa o diabetes gestacional previa

Edad materna avanzada (ms de 40 aos)

Diagnostico
Diabetes gestacional nueva

Sed

Poliuria

Prdida de peso

Glucosuria alta persistente

Polihidramnios

Macrosoma fetal

Respiraciones Kussmauls / CAD

Elevacin aleatoria del azcar en sangre

Hipoglucemia

Esto solo se presentara en diabticos preexistentes quienes hayan recibido


tratamiento.

Palidez

Sudorosa

Malestar

Escalofri estremecedor

Azcar en la sangre por debajo de 4 mmol / l

Estado mental alterado

La reduccin del nivel de conciencia

Cetoacidosis diabtica
Esto es siempre en asociacin con una enfermedad concurrente, infeccin o poco
control de la diabetes (en ocasiones debido a la poca concordancia)

poliuria

Nuseas y vmitos

Calambres abdominales

Deshidratacin

Escalofros

Hiperglucemia

Estado mental alterado

Cada del nivel de conciencia

Disritmia

Respiracin cetsica

Respiracin Kussmauls

Nota importante
La hipoglucemia y cetoacidosis diabtica son emergencias mdicas que requieren
evaluacin y admisin hospitalaria urgente.

Nota importante
El feto podra morir como resultado de un mal control glucmico. La referencia
hospitalaria es importante a fin de revisar el bienestar del feto y la viabilidad.

Atencin pre hospitalaria


Hipoglucemia

1 Poner al paciente en la posicin lateral izquierda 15-30


2 Abrir, mantener y proteger las vas respiratorias de acuerdo con las necesidades
clnicas del paciente.
3 Si la saturacin de oxgeno en el aire cae debajo de 94%, d oxgeno. Si SpO2
es menor de 85% usar mascara que no sea de re inhalacin; o usar una simple
mascara facial. Trate de mantener un objetivo de saturacin de 94-98%.
4 Evaluar los signos vitales del paciente, incluyendo en nivel de glucosa en la
sangre:
4.1 Si el paciente es hipoglucmico pero esta consiente para permitir el consumo
de carbohidratos, bebidas y alimentos azucarados o geles de glucosa.
4.2 Si el paciente es hipoglucmico pero est inconsciente:

Insertar una cnula de calibre grande y administrar 10% de glucosa,


ajustarse segn el efecto.

Si el acceso IV no est disponible, dar glucagn 1 mg IM

5 Si el apaciente no responde, iniciar la transferencia al hospital ms cercano (no


necesariamente con unidad de obstetricia) y administrar ms bolos de 10% de
glucosa ajustando la dosis de acuerdo al efecto.

6 Si el paciente responde, iniciar la transferencia a la unidad de obstetricia ms


cercana.
7 Dar pre alerta de la llegada al hospital receptor.
Cetoacidosis diabtica
1. Poner al paciente en la posicin lateral izquierda con la inclinacin 15-30.
2. Abrir, mantener y proteger las vas respiratorias de acuerdo con las
necesidades clnicas de la paciente, con tcnicas de posicionamiento, de
aspiracin y adyuvantes utilizadas segn sean necesario.
3. Si la saturacin de oxgeno en el aire cae debajo de 94%, d oxgeno. Si
SpO2 es menor de 85% usar mascara que no sea de re inhalacin; o usar
una simple mascara facial. Trate de mantener un objetivo de saturacin de
94-98%.
4. Evaluar los signos vitales del paciente, incluyendo los niveles de glucosa en
la sangre.
5. En presencia de hipoglucemia y sntomas que sugieran cetoacisdosis
diabtica, no intentar obtener acceso IV en escena, iniciar inmediatamente
transferencia al hospital.
6. Dar un mensaje de pre alerta al hospital.
7. En camino, obtener acceso IV con una cnula de gran calibre y comenzar
terapia de fluidos con bolo de 250 ml de salina hasta un mximo de 1 litro.
8. Monitorear continuamente los signos vitales del paciente, poniendo especial
atencin en el electrocardiograma.

Traumatismo en el embarazo
Definicin

Aproximadamente 5% de las muertes maternas son atribuidas a un traumatismo,


en el Reino Unido con un gran nmero de muertes ocurridas en mujeres en

vulnerabilidad y exclusin social, la violencia domstica y asesinato son las causas


principales

(CEMACH

2007c).

Las

muertes

ocurridas

en

accidentes

automovilsticos son la segunda causa de muertes.


Lesin trmica significativa, hemorragia catastrfica y trauma penetrante o
contundente son todos los factores que contribuyen a un traumatismo grave, y la
regla principal de tratamiento es que la resucitacin de la madre facilite la
reanimacin del feto. En el periodo del 2003 al 2005, 34 mujeres murieron como
resultado de accidentes automovilsticos: 8 de cada 25 fueron en vehculos en
movimiento y no portaban el cinturn de seguridad (CEMACH 2007c).Utilizar el
cinturn de seguridad de manera correcta durante el embarazo es ahora
promocionado en un intento para reducir esta tendencia.
La violencia domestica fue la causa de 19 muertes registradas en el periodo del
2003 al 2005 y representaron el 4.4% del total de las muertes maternas. Casi
todas estas mujeres fueron asesinadas por sus parejas (CEMACH 2004). Un total
de 70 de cada 432 muertes maternas tambin tenan un fondo de violencia
domstica.

Nota importante
Los proveedores de servicios de salud deben estar conscientes del incremento del
riesgo de la violencia domstica en el embarazo. Esto es a menudo dirigido al
vientre materno y por lo tanto se puede vincular el desprendimiento de la placenta.

Factores de riesgo

Accidentes vehiculares

La mujer no utiliza el cinturn de seguridad

La mujer utiliza el cinturn de seguridad de manera incorrecta (ver figura


10.1)

Violencia domestica

Mujeres que estn en una relacin sentimental bajo abuso y/o rodeadas en
circunstancias sociales complicadas.

Mujeres jvenes y socialmente excluidas.

Mujeres con hijos que han sido sujetos de un plan de proteccin infantil.

Drogas

Diagnostico

El objetivo es identificar las heridas que pongan a la madre y al feto en riesgo.


Recordar considerar la posibilidad del desprendimiento de la placenta (ver captulo
7). Esto puede ocurrir varios das despus del incidente.

Nota importante
Documentar con precisin el mecanismo de las lesiones es imperativo en el
ambiente pre hospitalario. Esto puede ayudar a evaluar que daos han ocurrido en
los rganos internos y en estructuras y especficamente en el tero grvido en el
tercer trimestre.
Nota importante
Un desprendimiento puede ocurrir 3 o 4 das despus del incidente y despus de
que la paciente ha sido dada de alta.

Atencin pre hospitalaria

Un trauma significativo cerrado o penetrante en el abdomen debe ser reportado al


hospital para tratamiento. Sin embargo, la mayora de las heridas simples y
quemaduras superficiales pueden ser tratadas exitosamente dentro del entorno
pre hospitalario. Una evaluacin a fondo ABCDEFG debe ser aplicado al
tratamiento del paciente y monitorear permanentemente. El practicante debe
valorar especficamente el movimiento fetal y tambin comprobar si la madre se
queja de dolor abdominal. La presencia de prdida de sangre en la vagina
despus de un incidente de trauma es una bandera roja e indica que el paciente
est en tiempo crtico, hasta que se demuestre lo contrario. Incluso la hipovolemia
significativa podra no resultar en los sntomas de la paciente embarazada hasta
que haya perdido el 50% del volumen de sangre.

1. Controlar cualquier hemorragia externa grave, usando presin directa e


indirecta o torniquetes donde sea indicado.
2. Desplazar manualmente el tero a la izquierda hasta que la paciente pueda
ser asegurada a un tablero espinal e inclinado.
3. Abrir, mantener y proteger las vas respiratorias de acuerdo con las
necesidades clnicas de la paciente, con tcnicas de posicionamiento, de
aspiracin y adyuvantes utilizadas segn sean necesario.
4. Si la saturacin de oxgeno en el aire cae debajo de 94%, d oxgeno. Si
SpO2 es menor de 85% usar mascara que no sea de re inhalacin; o usar
una simple mascara facial. Trate de mantener un objetivo de saturacin de
94-98%. Evaluar la eficacia de la ventilacin del paciente y dar asistencia
donde se indique (baja saturacin persistente, volumen tidal inadecuado).
5. Si el paciente tiene herida torcica la cual afecta el mecanismo respiratorio,
el manejo e intervencin debe ser el mismo como para una paciente no
embarazada.
6. Disposicin:
Cualquier paciente con problemas significativos de vas respiratorias
o circulatorios esta en tiempo crtico y requiere traslado inmediato al
departamento de emergencias ms cercano (no necesariamente con
unidad de obstetricia).

Los pacientes que estn heridos y no estn en tiempo crtico deben


ser llevados a un departamento de emergencia con unidad asociada
de obstetricia.

Las pacientes embarazadas en tiempo no crtico aunque pareciera


que estn ilesas deben ser llevadas a una unidad de obstetricia
adecuada para una nueva evaluacin despus de un trauma
abdominal.

7. Asegurar a la paciente sobre una tabla espinal y acolchonar lo suficiente


debajo del lado derecho para producir una inclinacin 15-30 (ver figura
10.2).

8. Inserte una o dos cnulas de gran calibre (14 G) en camino (no demorar en
escena para hacer esto). Si no es posible obtener acceso IV, considerar el
uso de una cnula intrasea.
9. Administrar cristaloide en 250 ml proporcionales para mantener un BP
sistlico de 100 mm Hg. Retener los fluidos si la presin arterial sistlica es
100 mm Hg o mayor para reducir el riesgo de volver a sangrar debido a la
interrupcin de cogulos, a menos que haya evidencia de hemorragia
significativa, tales como:

Ms de 500 ml de hemorragia externa

Estado mental alterado

Arritmias

10. Administrar analgsicos si el paciente presenta dolor use morfina


cautelosamente si la paciente es hipertensa.
11. Aplicar frulas para fracturas de huesos largos y de la pelvis.
12. Si es posible, practique un electrocardiograma y monitoreo de glucosa en la
sangre, en ruta.
13. No administrar nada de forma oral si se prev que el paciente requerir
anestesia y ciruga.
14. Si la paciente presenta quemaduras evaluar, tratar y manejar sus
quemaduras en la misma manera que para una paciente no embarazada. Si
se estima que las quemaduras se presentan en ms del 25% de la
superficie del cuerpo, dar 1 L de cristaloide IV.
15. Si es paciente no est en tiempo crtico, una inspeccin secundaria
completa debe ser realizada.

Nota importante
Recordar que cualquier paciente embarazada requiere admisin al hospital para
recibir tratamiento despus de un trauma abdominal severo. La disposicin
adecuada se detall en la seccin anterior.
Nota importante
Aunque los dolores abdominales y de espalda son comunes durante el embarazo,
en caso de trauma abdominal, una revisin completa ser requerida para excluir
heridas severas y esto debe llevarse a cabo dentro de un mbito hospitalario.

Enfermedad cardiaca en el embarazo


Definicin

La enfermedad cardiaca es generalmente descrita como congnita o adquirida.


Hay cambios psicolgicos significativos en el sistema cardiovascular durante el
embarazo (ver captulo 3). Las mujeres embarazadas con enfermedad cardiaca
pre existente podran sufrir una exacerbacin en los sntomas como resultado de
ello. En el periodo del 2003 al 2005, 81 de cada 432 muertes maternas (18.8%)
derivaron de una enfermedad cardiaca (CEMACH 2007c). Esta fue la principal
causa de muertes citada en el 2007, segn CEMACH. Setenta y tres muertes

fueron relacionadas a enfermedades cardiacas adquiridas, la ms comn de ests


fue MI (16/73, 22%) seguido por cardiopata periparto y sndrome de muerte adulta
repentina (12/73, 16%). La diseccin aortica representaron 9/73 (12%) muertes de
enfermedades adquiridas. Las causas congnitas resultaron en 8/80 (10%)
muertes.
El crecimiento de casos de enfermedades isqumicas del corazn y obesidad con
un incremento en promedio durante la maternidad probablemente cuente para
estas muertes. Esto exacerbado por un creciente nmero de personas en busca
de hospicio con historial infantil de fiebre reumtica, quienes no han tenido un
estudio cardiaco completo. La incidencia de MI no fatales es de 0.6/100,000
embarazos.

Nota importante
Ser conscientes de que personas en busca de asilo estn en creciente riesgo de
enfermedades cardiacas debido a una incidencia de fiebre reumtica durante su
infancia.

Factores de riesgo

Enfermedad cardiaca pre existente

Obesidad

Sndrome de Marfan

Es fumadora

Historial familiar

Diabetes

Hipertensin

Hipercolesterolemia

Maternidad despus de los 35 aos

Diagnostico

Puede ser difcil distinguir una causa cardiaca aguda para el dolor de trax de los
sntomas relacionados con el reflujo gastroesofgico (comn durante el
embarazo). El practicante debe tener un alto ndice de sospecha y practicar un
electrocardiograma de 12 derivaciones antes de admitir a la mujer a un tratamiento
cardiaco o a la unidad de intervencin coronaria percutnea primaria.
Debe notarse que los episodios intermitentes de arritmia simple son comunes en
el embarazo y a menudo los sntomas como palpitaciones no causan compromiso
significativo. Sin embargo, una llamada pre hospitalaria de una mujer colapsada
donde el electrocardiograma demuestre arritmia tiene que ser interpretada como
una emergencia y debe ser tratada segn las pautas normales y referida como
valoracin cardiaca.
Los sntomas de un sndrome coronario agudo son los mismos durante el
embarazo como los son en cualquier otro paciente. Se debe notar que en un
embarazo normal podra haber aumento de la disnea, pero radiante, el dolor
opresivo es siempre una bandera roja.
Un edema pulmonar cardiaco agudo ocurre raramente durante el embarazo y se
presentara usualmente con presencia tpica de tos con estupo espumoso de color
rosa, y aumento de la disnea ortostatica y nocturna.

Nota importante
La diseccin aortica debe ser siempre considerada en una mujer embarazada con
dolor de trax atpico (particularmente si el dolor es interescapular asociado con la
hipertensin)

Atencin pre hospitalaria

El dolor, la dificultad respiratoria aguda o cualquier signo o sntoma sistmico que


compromete el estado hemodinmico del paciente debe ser considerado una
emergencia pre-hospitalaria. Una evaluacin completa ABCDEFG ayudar en la
determinacin de la naturaleza del problema. Recordar que esta es una
emergencia potencialmente mortal para la madre y el beb.
Mientras que se realiza una evaluacin obsttrica primaria y la obtencin de un
historial obsttrico:
1. Manejar el paciente en la posicin lateral izquierda inclinada 15-30

permitirles sentarse.
2. Abrir, mantener y proteger las vas respiratorias de acuerdo con la
necesidad clnica del paciente.
3. Si la saturacin de oxgeno en el aire cae debajo de 94%, d oxgeno. Si
SpO2 es menor de 85% usar mascara que no sea de re inhalacin; o usar
una simple mascara facial. Trate de mantener un objetivo de saturacin de
94-98%.
4. Si el paciente experimenta dolos en el trax, administrar 300 mg de aspirina
soluble mara masticar.
5. Administrar 400 microgramos de gliceril trinitrato en aerosol va sublingual.
6. Iniciar el traslado a la ambulancia y subsecuentemente al hospital ms
cercano.
7. Dar una llamada de pre alerta al hospital receptor.
8. Inserte una cnula de calibre grande en el camino (No demore en el acto
para hacerlo)
9. Aplique morfina IV para dolor de moderado a severo con un antiemtico si
es necesario.
10. Evaluar un conjunto completo de observaciones iniciales, incluyendo
niveles de glucosa en la sangre y registrar un electrocardiograma de 12
derivaciones. La trombosis pre hospitalaria es contraindicada en el

embarazo. Sin embargo, si ha sido diagnosticado definitivamente un infarto


al miocardio considerar llevar al paciente directo a una unidad capaz de dar
intervencin coronaria percutnea primaria.

Nota importante
La trombosis pre hospitalaria es contraindicada en el embarazo.

Enfermedad respiratoria durante el embarazo


Definicin

Le enfermedad respiratoria ms comn durante el embarazo en el asma, que


afecta entre 4 y 12% de la mujeres embarazadas (Murphy 2005). El volumen
global total de embarazos est disminuyendo, con una demanda de oxigeno ms
elevada, y una madre podra quedarse sin aliento ms fcilmente. El asma es
asociada con el broncoespasmo, hinchazn en la mucosa y produccin excesiva
de mucosa lo cual adems reduce la capacidad ventilatoria. La severidad del
asma vara, mantenindose estable en un tercio de las mujeres, empeorando en el
otro tercio y mejora en el resto (Rey y Boulet 2007). En el periodo de informe
2003-2005 de CEMACH, hubo tres muertes maternas atribuidas al asma
(CEMACH 2007c).
La tuberculosis va en aumento nuevamente, relacionado a ciertos grupos de
inmigrantes y a un crecimiento en la incidencia de VIH. Hubo dos muertes por
tuberculosis en el informe CEMACH 2003-2005. La incidencia de tuberculosis en
el embarazo, evaluada por UKOSS, fue de 4.6 por cada 100,000 maternidades
(febrero 2005-agosto 2006).

Como la atencin a los casos de fibrosis qustica ha mejorado, ms mujeres con la


enfermedad estn ahora quedando embarazadas. Estos pacientes tienen ms
probabilidad de sufrir insuficiencia respiratoria, particularmente a finales del
embarazo.
Una mujer con varicela durante el embarazo tiene mayor riesgo de desarrollar
neumonitis varicela, compromiso respiratorio severo y sndrome de distrs
respiratorio del adulto.
(tambin, ver captulo 10 de la embolia pulmonar y el captulo 7 del embolismo de
lquido amnitico).
Factores de riesgo

Mujeres con mal control del asma antes del embarazo

Mujeres con antecedentes de tuberculosis

Mujeres con otras enfermedades respiratorias

Migrantes recientes/en bsqueda de asilo

Mujeres obesas

Fumadoras

Diagnostico

El diagnostico pre hospitalario de asma no complicado, independientemente si la


paciente esta embrazada o no. Sin embargo, hay pruebas que sugieren que el
manejo preventivo del asma durante el embarazo an no es ideal. Los
diagnsticos diferenciales durante el embarazo con disneas requerirn que el
practicante pre hospitalario tome un historial obsttrico completo.

Nota importante
En raras ocasiones, la preeclamsia severa podra manifestarse con disnea como
el sntoma principal.

Nota importante
Un grado de hiperventilacin en normal en comienzo del embarazo. Esto no
debera ser un problema si la paciente no presenta dificultades y no hay sospecha
de una enfermedad ms grave.

Con un problema respiratorio significativo, la paciente tendr disnea (agravado por


el esfuerzo) y taquipnea. En el asma habr una taza de flujo espiratorio mximo
reducido. Ellas no sern capaces de pronunciar frases completas y usarn
msculos accesorios. Ellas podrn adoptar una postura trpode para incrementar
la ventilacin (sentada en posicin vertical, inclinndose hacia adelante sobre sus
brazos).

Nota importante
Tenga cuidado con la usencia de sibilancias un en paciente con asma disneica,
quien de otro modo se deteriora: esto es ms probable que represente una
reduccin significativa en la entrada de aire, en lugar de mejorar su condicin.

Atencin pre hospitalaria

Los principios del manejo de disnea (incluido el asma) son los mismos que para
pacientes no embarazadas. La enfermedad crnica obstructiva pulmonar es
extremadamente rara en este grupo y el oxgeno de alta concentracin estndar
puede ser usado cuando se presente una complicacin respiratoria. Un paciente
que muestra signos que amenazan su vida debe recibir tratamiento A y B y ser
trasladado rpidamente al hospital (luces y sirenas).
Adems de realizar una evaluacin primaria obsttrica y obtener el historial
obsttrico:
1. Recordar poner a la madre en la posicin izquierda lateral 15-30 para
evitar un mayor compromiso de la circulacin fetal debido a la compresin
de la vena cava que ejerce el tero esto podra necesitar una posicin
semi reclinada si hay dificultad respiratoria significativa.
2. Abrir, mantener y proteger las vas respiratorias de acuerdo con las
necesidades clnicas de la paciente.
3. Si la saturacin de oxgeno en el aire cae debajo de 94%, d oxgeno. Si
SpO2 es menor de 85% usar mascara que no sea de re inhalacin; o usar
una simple mascara facial. Trate de mantener un objetivo de saturacin de
94-98%. Dar soporte ventilatorio si lo requiere.
4. Comenzar inmediatamente con la transportacin al hospital ms cercano
para dar tratamiento y por posibles ataques de asma.
5. Para el asma aguda que amenaza la vida y exacerbaciones severas del
mismo, tratarlo en camino al hospital (tratar en el lugar de los hechos
durante ataques moderados):
5.1 Dar 5 mg de salbutamol por el nebulizador continuo de oxgeno,
hasta que se inviertan los sntomas:

Considerar utilizar un nebulizador conectado a una pieza en T y una


mascarilla de vlvula de bolsa en pacientes que requieran apoyo
ventilatorio.

200 microgramos de salbutamol puede administrarse IV solo si no hay


respuesta al salbutamol nebulizado en un paciente hiperventilado.
5.2 Aadir 500 microgramos de bromuro de ipatropio a la primera dosis
de salbutamol para el asma potencialmente mortal o agudo, o en
exacerbaciones moderadas al segundo nebulizador si no responde a la
primera dosis de salbutamol.
5.3 Dar 200 mg de hidrocortisona presionando lentamente el IV
(considere 60 mg de prednisolona va oral para ataques de moderado a
severo)
5.4 Si est en disposicin y no responde a otras drogas, administrar una
solo dosis de 1.2-2 g de sulfato de magnesio por infusin IV por ms de
20 minutos.
5.5 Si no hay magnesio disponible, considerar 500 microgramos de
adrenalina IM (NO IV) solo como ltimo recurso para un paciente muy
grave.
5.6 Considerar una infusin de cristaloides IV para tratar la
deshidratacin y limitar los tapones de moco en pacientes que tengan
un ataque de asma prolongado.

6. Trasladar al hospital con luces y sirenas de emergencia.


7. Enviar alerta preventiva al hospital receptor
8. Realizar un registro completo de observaciones de referencia (ver tabla
10.2 para valores normales de FEM).

Nota importante
Debido a los cambios fisiolgicos asociados con el embarazo, se reduce la
capacidad pulmonar total. Las lecturas del medidor de flujo espiratorio pico
podran ser menores de lo normal como puede ser predicho por el paciente o una
tabla estndar. Sin embargo, en un paciente disneico y delicado, tratarlos
independientemente del flujo espiratorio pico.

Mal uso de sustancias en el embarazo


Definicin

La utilizacin de sustancias legales e ilegales durante el embarazo pude tener


efectos en la viabilidad del feto y el crecimiento, as como en el desarrollo
posnatal.
El abuso de sustancias o su mal uso a menudo envuelve a la madre, ya sea el
consumo continuo de alcohol, fumar tabaco o cannabis, inhalar solventes o el uso
de sustancia ilegales como la cocana, herona, anfetaminas o benzodiacepinas.
En muchas ocasiones, el mismo individuo usa ms de una de las sustancias
mencionadas. El uso indebido de sustancias trae repercusiones significativas a la
mortalidad materna. En el reporte CEMACH 2003-2005 93 casos tenan
problemas con el abuso de sustancias; 56% de ellas fueron adictas registradas
(CEMACH 2007c). La mayora de las madres dependientes a las drogas tienden a
usar herona as como la mezcla de otras drogas ilegales. La encuesta de
alimentacin infantil 2005 tambin report que el 17% de las madres continuaron
fumando durante el embarazo.

Tabla 10.2 Rangos estimados de FEM para mujeres


Exacervacin
Exacerbacin aguda
Limite inferior
Edad (aos) Altura (cm) FEM Normal
moderada (FEM 50- (FEM 33-50% mejor o
normal de FEM
75% mejor o prevista) prevista)
152
385
300
193 a 289
127 a 193
160
395
310
198 a 296
130 a 198
15
167
400
315
200 a 300
132 a 200
175
410
325
205 a 308
135 a 204
183
420
335
210 a 315
139 a 210

Amenaza para la vida


(FEM <33% mejor o
prevista)
<127
<130
<132
<135
<139

20

152
160
167
175
183

410
420
430
440
445

325
335
345
355
360

205 a 308
210 a 315
215 a 323
220 a 330
223 a 334

135 a 205
139 a 210
142 a 215
145 a 220
147 a 223

<135
<139
<142
<145
<147

25

152
160
167
175
183

420
430
440
450
460

335
345
355
365
375

210 a 315
215 a 323
220 a 330
225 a 338
230 a 345

139 a 210
142 a 215
145 a 220
149 a 225
152 a 230

<139
<142
<145
<149
<152

Tabla 10.2 (Continuacin)


Exacervacin
Exacerbacin aguda
Limite inferior
Edad (aos) Altura (cm) FEM Normal
moderada (FEM 50- (FEM 33-50% mejor o
normal de FEM
75% mejor o prevista) prevista)
152
425
340
213 a 319
140 a 213
160
440
355
220 a 330
145 a 220
30
167
445
360
223 a 334
147 a 223
175
455
370
228 a 341
150 a 228
183
465
380
233 a 349
153 a 233

Amenaza para la vida


(FEM <33% mejor o
prevista)
<140
<145
<147
<150
<153

35

152
160
167
175
183

425
435
445
455
465

340
350
360
370
380

213 a 319
218 a 326
223 a 334
228 a 341
233 a 349

140 a 213
144 a 218
147 a 223
150 a 228
153 a 233

<140
<144
<147
<150
<153

40

152
160
167
175
183

420
430
440
450
460

335
345
355
365
375

210 a 315
215 a 323
220 a 330
225 a 338
230 a 345

139 a 210
142 a 215
145 a 220
149 a 225
152 a 230

<139
<142
<145
<149
<152

Tabla 10.2 (Continuacin)


Exacervacin
Exacerbacin aguda
Limite inferior
Edad (aos) Altura (cm) FEM Normal
moderada (FEM 50- (FEM 33-50% mejor o
normal de FEM
75% mejor o prevista) prevista)
152
410
325
205 a 308
135 a 205
160
420
335
210 a 315
139 a 210
45
167
430
345
215 a 323
142 a 215
175
440
355
220 a 330
145 a 220
183
450
365
225 a 338
149 a 225

50

152
160
167
175
183

400
410
420
430
435

315
325
335
345
350

200 a 300
205 a 308
210 a 315
215 a 323
218 a 326

Amenaza para la vida


(FEM <33% mejor o
prevista)
<135
<139
<142
<145
<149

132 a 200
135 a 205
139 a 210
142 a 215
144 a 218

<132
<135
<139
<142
<144

Nota: Un rango normal de FEM puede ser ms bajo durante el embarazo el


practicante debe usar su juicio clnico para determinar si un valor debajo del rango
normal dado anteriormente representa una exacerbacin aguda de asma, basado
en la presencia o ausencia de otros hallazgos anormales.

Valores normales adaptados de Nunn AJ Gregg, Br Med J 1989:298:1068-70;


rangos para las exacerbaciones de asma agudas basadas en BTS/SIGN. Manual
Britnico del manejo del asma. Gua de referencia rpida. Londres: British Thorcic
Society, Mayo 2008.

Factores de riesgo

Excluida socialmente (por ejemplo no tener casa o vivir en circunstancias


precarias)

No tener cuidados antes de dar a luz

Otros nios en cuidado o sujeto a un plan de proteccin infantil

Historial de uso indebido de sustancias

No buscar o a asistir a un tratamiento prenatal

Diagnstico

Una madre que consume sustancias ilegales durante el embarazo aumenta el


riesgo de anemia, infecciones mltiples (endocarditis bacteriana, celulitis y
trasmitidas por la sangre, por ejemplo hepatitis y VIH). La incidencia de aborto
involuntario, hemorragia previa al parto (en particular, el desprendimiento de la
placenta),

restriccin

del

crecimiento

parto

prematuro

aumentan

significativamente cuando la madre ha estado utilizando la cocana o herona.


El uso indebido del alcohol puede tener efecto en el feto y en la madre. El feto est
en riesgo de restricciones en el crecimiento y ms especficamente sndrome del
feto alcohlico. La madre y el feto estn en riesgo de trauma secundario hasta
una intoxicacin alcohlica.
Restricciones en el crecimiento y hemorragia antes del parto son ms comunes
entre madres que fuman. Las tasas de aborto son 25% ms altas comparadas con
las que no fuman.
Las pacientes que hacen mal uso de sustancias podran presentar colapso y es
vitalmente importante excluir causas obsttricas y no obsttricas antes de hacer la
suposicin de que el colapso es debido a una intoxicacin/sobredosis. La historia
de testigos y familiares es vital y el historial del paciente debe ser revisado.

Atencin pre hospitalaria

Las prioridades en el manejo de una mujer embarazada quien esta aparentemente


intoxicada son los mismos que para cualquier paciente adulto, aparte del
posicionamiento. La causa especfica del colapso dictar como el paciente debe
ser tratado y se cubrir en otras secciones. Los principios generales incluyen:

1. El paciente debe ser puesto en la posicin lateral izquierda 15-30.


2. Abrir, mantener y proteger las vas respiratorias de acuerdo con las
necesidades clnicas de la paciente, con tcnicas de posicionamiento,
succin y adyuvantes utilizadas segn sea necesario.
3. Si la saturacin de oxgeno en el aire cae debajo de 94%, d oxgeno. Si
SpO2 es menor de 85% usar mascara que no sea de re inhalacin; por otra
parte usar una simple mascara facial. Trate de mantener un objetivo de
saturacin de 94-98%.
4. Una evaluacin completa ABCDEF ayudar a decidir la naturaleza del
problema.
5. Basado en los hallazgos de la evaluacin, tratar y manejar como es
indicado. Recordar administrar la droga especifica/antdotos/tratamiento de
apoyo si es necesario (por ejemplo, naloxona para opiceos, flumazenil
para

benzodiazepinas,

bicarbonato

de

sodio

para

sobredosis

de

antidepresivos tricclicos y el glucagn para sobredosis de betabloqueador).


6. Inicie la transferencia a la ambulancia y, posteriormente, al departamento
de urgencias ms cercano.
7. Proporcionar una llamada de pre-alerta en el hospital receptor.

Nota importante
La mayora de las ambulancias reciben pacientes en camillas de cabeza primero.
S el paciente es en la posicin lateral izquierda 15-30 ellos vern hacia la pared
de la sala. Uno u otro, cargar los pies del paciente primero, o si esto no es posible,
asegrate de revisar sus vas respiratorias continuamente.
La cosa ms importante es mover a la paciente de una manera segura: esto
puede significar moverla en la posicin lateral derecha.

Intoxicacin por monxido de carbono


Definicin

El monxido de carbono (CO) se produce en el medio ambiente como el resultado


de una combustin incompleta de gas natural o petrleo. La hemoglobina tiene
una mayor afinidad por el CO que por el oxgeno. Por consecuencia las molculas
de CO en la sangre son fcilmente absorbidas y ligadas a la hemoglobina. Esto
crea carboxyhemoglobina, la cual es incapaz de transportar oxgeno, y como
consecuencia la hipoxia tisular puede ocurrir. CO es gas particularmente peligroso
porque no tiene sabor ni olor y no puede ser visto.

Factores de riesgo

Cerca de 50 personas mueren por ao en el Reino Unido en casa como resultado


de envenenamiento por inhalacin de gas de CO atrapado. Las causas incluyen
calderas de gas defectuosas e incendios (en conductos bloqueados y por
ventilacin inadecuada), chimeneas de madera bloqueadas, quema de carbn y
estufas. Los escapes de autos son una fuente potencial de CO - se pueden
generar vapores rpidamente (en minutos) en una cochera cerrada, y al mismo
tiempo esto puede generar envenenamiento accidental, tambin es un mtodo
usado para suicidarse.
Los casos de intoxicacin por CO tienen mayor probabilidad de presentarse en
grupos socialmente desfavorecidos y en personas mayores, a causa de las
dificultades en la accesibilidad para el mantenimiento regular de los equipos de
calefaccin.

Diagnstico

La intoxicacin leve por CO podra ser diagnosticada errneamente por la vctima


o profesionales de la salud como un resfriado o gripe. Los sntomas pueden incluir
dolor de cabeza, nuseas, mareos, dolor de garganta y tos. Si ocurre como
resultado de una falta de mantenimiento en aparatos del hogar, es casi un hecho
que toda la familia o inquilinos que viven en la casa estarn afectados pero esto
puede aumentar la probabilidad de que sea hecho un diagnstico errneo de la
causa de la infeccin.
Una intoxicacin moderada podra resultar en sntomas adicionales como
confusin, perdida de la memoria y falta de coordinacin.
La intoxicacin severa de CO causar taquicardia, arritmias, hiperventilacin, y/o
disnea, una alteracin del estado mental o un nivel reducido de la conciencia y
convulsiones. Si no se trata, se tendr una muerte segura. Los sntomas de un
envenenamiento de moderado a severo por CO pueden ser diagnosticados
errneamente como un padecimiento cardiaco, neurolgico o respiratorio.
Un diagnstico diferencial debe hacerse basado en la evidencia ambiental. Tener
un alto ndice de sospecha si se le presenta un paciente (o pacientes que viven
juntos) con la constelacin de sntomas de arriba. Los aparatos de calefaccin
defectuosos son la causa ms comn de intoxicacin en el hogar, ser
particularmente consiste de este riesgo durante climas fros cuando los
calentadores han sido usados por periodos prolongados, sobre todo si ocurre
inmediatamente despus de una ola de calor o al final del verano. Si es posible,
pregunte cuando fue el ltimo servicio de los aparatos de gas y el barrido de las
chimeneas.
El cuerpo de bomberos cuenta con detectores de CO y por consiguiente deben ser
llamados para atender cualquier sospecha de algn incidente para confirmar el
diagnstico.

La oximetra de pulso es probable que sea poco confiable en la intoxicacin por


CO, ya que la mayora de los dispositivos actualmente en el mercado son
incapaces de distinguir entre oxihemoglobina y carboxihemoglobina ya que
detectan solo dos longitudes de onda de luz. En consecuencia, el porcentaje de
hemoglobina que en realidad est saturado con oxgeno ser menor que el
indicado por el monitor de SpO2. Algunos monitores ms nuevos producidos por
Masimo Company tienen la capacidad de medir hasta siete longitudes de onda y
esto les permite distinguir con precisin entre oxi- y carboxihemoglobinay dar
mediciones para ambos.

Nota importante
Recuerde que si la madre presenta intoxicacin por CO, el feto tambin.

Nota importante
Las lecturas obtenidas por la mayora de los oxmetros de pulso no son confiables
en envenenamiento por CO: la lectura proporcionada ser errneamente elevada
y tiende hacia el 100% independientemente del correcto porcentaje de
hemoglobina saturada con oxgeno. Recuerde que el verdadero porcentaje de
hemoglobina saturada con oxgeno ser menor que el indicado en el monitor de
SpO2.

Atencin pre hospitalaria

1. Tenga en cuenta su propia seguridad en por encima de todo. No ingresar a


ambientes donde no se pueda respirar sin el equipo adecuado. Si el rescate
es necesario, este debe ser llevado a cabo por el departamento de
bomberos utilizando un aparato de respiracin autnomo. Si por algn error

entra en una ambiente contaminado por CO su nica alerta puede ser el


inicio de los sntomas tal como se han descrito. Si esto ocurre, abandonar la
escena de inmediato y buscar aire fresco.
2. Arregle la evacuacin inmediata de las victimas del rea contaminada
aquellos con sntomas de leve a moderado deben ser aconsejados de
evacuar por ellos mismos. Abrir ventanas y puertas externas para permitir el
flujo de aire fresco para facilitar la maniobra.
3. Recuerde colocar las pacientes embarazadas reclinadas ya sea en la
posicin lateral izquierda o inclinada 15-30 a la izquierda.
4. Si es necesario, asegurar y proteger las vas respiratorias: considerar la
entubacin temprana en pacientes embarazadas en condiciones delicadas.
5. Si el paciente esta consiente, suministrar oxgeno de alta concentracin,
utilizando una mascarilla sin re inhalacin bien ajustada. Si el paciente esta
inconsciente y tiene una frecuencia respiratoria de < 10 o > 30 considerar
ventilaciones asistidas con una bolsa autoinflable con un depsito de
oxgeno y oxgeno de alta concentracin o un ventilador mecnico
establecido al 100% de oxgeno.
6. Tan rpido como ha sido facilitado el acceso a vas respiratorias y el
soporte ventilatorio, cargar e ir a el departamento de emergencias ms
cercano.
7. Proporcionar un mensaje pre alerta de camino al hospital.
8. Obtener acceso IV en camino al hospital.
9. Tener en cuenta que el paciente puede requerir traslado urgente a un
centro con una cmara hiperbrica.

Violacin y abuso sexual en el embarazo


Definicin

La violacin se considera por la ley de delitos sexuales de 2003 como la


penetracin de un pene en la vagina, el ao o la boca de otra persona sin su
consentimiento. Consentimiento en el contexto del delito de violacin es ahora
definido en la ley. Una persona puede decir que ha dado su consentimiento si l o
ella acceden por eleccin propia y tiene la libertad y capacidad de tomar la
decisin.

La ley no requiere que la vctima se haya resistido fsicamente. El

acusado debe tambin demostrar que su creencia en el consentimiento de la


persona era razonable. Para decidir si esta creencia era razonable, un jurado debe
tener en cuenta cualquier medida que el acusado haya llevado para confirmar que
la persona consinti la actividad sexual. Si la vctima estaba inconsciente,
drogada, secuestrada o sujeta a amenazas o miedo de sufrir dao, se presumir
que la vctima podra no haber consentido el acto sexual y que el acusado poda
no haber tenido la creencia razonable de que la vctima lo consinti. La definicin
de abuso sexual es similar a la de violacin como la penetracin sexual intencional
de la vagina o ano de otra persona con una parte del cuerpo o alguna otra cosa,
donde el receptor no ha consentido la penetracin y el acusado no puede mostrar
una creencia razonable que ha existido el consentimiento (Fiscala de la Corona
(Marzo 2009))

Factores de riesgo

Muchas personas creen que la mayora de los casos de violacin implican un


ataque sobre una mujer por parte de un hombre agresor que es desconocido para
ella. En realidad, la mayora de las vctimas de violacin conocan a sus atacantes.
Una mujer casada puede ser violada por su esposo y la violacin puede ocurrir
dentro del contexto de otras relaciones estables. Las victimas pueden ser violadas

por conocidos o extraos. Muchas vctimas de abuso sexual quizs la mayora


no reportan la ofensa a la polica.

Diagnstico

El diagnostico debe estar basado en la historia. Sin embargo, las vctimas de


violacin podran estar reacias a hablar acerca de los que les ha sucedido, tal vez
debido a la creencia errnea de que ellos son de alguna manera los culpables. En
consecuencia, los practicantes pre hospitalarios deben estar alerta ante una
evidencia circunstancial que sugiera que el paciente podra ser vctima de abuso
sexual. Las historia acerca de cmo han ocurrido las lesiones que no concuerden
con el mecanismo normal de heridas encontradas, ropa rasgada, rechazo a ser
examinada, y preocupacin acerca de ser dejada sola con practicantes, amigos o
familiares del sexo masculino podra ocurrir todo en el contexto de violacin. En
ltima instancia, los deseos de la paciente deben ser respetados, y si ellos no
desean denunciar el delito, entonces el trabajador del servicio de salud no puede
hacer caso omiso de esto. Debera, sin embargo, intentar con tacto determinar la
verdadera causa de las lesiones encontradas en orden que le sea ofrecido el
mejor tratamiento, incluyendo apoyo psicolgico.
La violacin es un suceso traumtico. La paciente puede presentar confusin;
pueden estar llorando, nerviosas y temerosas o rerse inapropiadamente; pueden
ser hostiles hacia los practicantes a sus cuidado o puede parecer entumecido y
retrado. Las victimas pueden demorar su llamada de auxilio y podran baarse o
cambiar su ropa antes de hacerlo. Adems de las secuelas psicolgicas, signos y
sntomas en el embarazo, las vctimas de violacin podran presentar traumatismo
en la vagina o ano, o ms heridas generales como resultado del abuso. El
sangrado vaginal podra ocurrir justo despus de un trauma local, una placenta
previa, o (raramente) un desprendimiento de placenta. Cualquier examen fsico
debe limitarse a lo necesario para determinar si hay lesiones graves e idealmente

debe ser realizado por el personal de atencin mdica para la mujer. Debe
buscarse siempre el consentimiento de una paciente para ser evaluada y respetar
sus deseos.

Atencin pre hospitalaria

1. Manejar el ABC como sea necesario y de acuerdo con las lesiones


encontradas.
2. El mismo mdico debe permanecer con la paciente hasta que sea
ingresada al hospital, una vez que el reporte haya sido establecido. En la
ausencia de lesiones fsicas significativas, el apoyo emocional es la
intervencin ms valiosa que los practicantes pre hospitalarios pueden
proporcionar.
3. A pesar de que no se cuente con el permiso de las pacientes, la polica
debe ser contactada de inmediato. La paciente debe ser llevada a un
departamento de emergencia apropiado en lugar de a una estacin de
polica. Si la polica es llamada a la escena, podra querer ir con la paciente
en la ambulancia una vez ms, esto debe ser con el consentimiento de la
paciente.
4. Recordar que ha sucedi un crimen. Incluso si la victima inicialmente
rechaza involucrar a la polica, tratar de evitar la prdida de cualquier
evidencia ya que el paciente puede cambiar de opinin. Con mucho tacto
alentar a la vctima a no tomar un bao, usar duchas vaginales, orinar o
cambiar su ropa para preservar las pruebas. Los trabajadores de la salud
debern retirar solo la ropa que sea necesaria para examinar a la paciente
de una manera segura y debern documentar cualquier dao que hayan
hecho a la ropa por esta maniobra (por ejemplo cortar la ropa para permitir
el acceso a heridas severas).
5. Documentar cuidadosamente cualquier signo de trauma y cualquier dato
acerca de las circunstancias del ataque que la vctima comparta contigo.

Ambos pueden servir compro prueba si la victima decide envolver a la


polica.
6. As como el tratamiento de cualquier lesin o problemas obsttricos o
ginecolgicos,

el tratamiento

hospitalario

tratara

de

determinar la

probabilidad de que la paciente sufre una enfermedad de transmisin


sexual, e incluir la profilaxis adecuada, y en la planificacin y en la
prestacin de apoyo psicolgico. El personal del hospital podra ayudar
tambin a la polica en la recopilacin de pruebas, con el consentimiento del
paciente, que puede incluir raspado de uas, muestras de vello pbico as
como de ropa.

Resumen de puntos clave

El pobre cumplimento de la medicacin explica que muchas pacientes


epilpticas sufran ataques durante el embarazo. La eclampsia debe ser
considerada como una posible causa.

Sospechar de una embolia pulmonar si se presenta una paciente son un


inicio repentino e inexplicable de taquipnea, disnea, dolor de pecho y
taquicardia que sea hemodinmicamente inestable.

Un buen control de la diabetes se vuelve ms difcil de lograr durante el


embarazo. Esto puede ser debido a la fisiologa del embarazo o a la poca
concordancia (cumplimiento).

En trauma de signos manifiestos de hemorragia grave no ser revelado


hasta que la madre haya perdido casi 50% de su volumen de sangre
circulante.

Se atribuyen ms muertes maternas por enfermedades cardiacas que


cualquiera de las otras causas juntas.

En particular, el sndrome coronario agudo debe considerarse en mujeres


que presentan obesidad y/o son fumadoras.

La gravedad del asma vara, se mantiene estable en un tercio de las


mujeres, empeora en el otro tercio y mejora en el resto (Rey y Boulet 2007).

La mayora de los incidentes con trastorno mental agudo y suicidio ocurren


en el ltimo trimestre del embarazo y en los primeros 90 das despus del
nacimiento.

El uso indebido de sustancias legales e ilegales durante el embarazo


pueden tener mltiples efectos nocivos en la madre y el feto.

Recordar que si la madre presenta intoxicacin por CO, tambin lo


presentara el feto.

Las lecturas obtenidas por la mayora de los oxmetros de pulso no son


fiables en la intoxicacin por CO: la lectura siempre ser falsamente
elevada y tiende hacia 100%, independientemente del porcentaje real de
hemoglobina saturada con oxgeno.

Recuerde que el verdadero porcentaje de hemoglobina saturada de oxigeno


ser ms baja que la indicada por el monitor de SpO2.

Captulo 11
Paro Cardiaco y
shock en el
embarazo

Captulo 11 Paro Cardiaco y shock en el embarazo

Objetivos
Habiendo ledo este captulo, el profesional mdico debera ser capaz de definir,
identificar y describir las causas y la atencin pre hospitalaria para:

Paro cardiaco en el embarazo

Shock en el embarazo

Este captulo se enfoca en la etiologa, identificacin y tratamiento del paro


cardiaco y el shock durante el embarazo. Como la atencin para el paro cardiaco
en adultos se encuentra bien documentada en los Lineamentos del Consejo de
Reanimacin del Reino Unido, los cuales son actualizados regularmente, este
captulo discute nicamente las diferencias especificas del paciente de obstetricia.

El profesional mdico debera adems estar atento a:

El papel de la cesrea perimortem

Cuando la cesrea perimortem puede considerarse

Paro cardiaco en el embarazo


Principios de reanimacin durante el embarazo

En general, independientemente de la etapa del embarazo, los protocolos de


reanimacin para el paciente de obstetricia son idnticos a los de paro cardiaco en
cualquier adulto. Sin embargo, durante el tercer trimestre deben tomarse algunas
consideraciones adicionales para optimizar la eficacia de los intentos de
reanimacin, bajo el conocimiento de que hay dos pacientes involucrados.

Aunque el feto puede tolerar niveles importantes de hipoxia, sigue siendo


dependiente del cuerpo de la madre para el parto y para recibir sangre oxigenada.
En consecuencia, la reanimacin de la madre debe iniciarse inmediatamente,
incluso si sus lesiones parecen ser letales, y la reanimacin no debe terminarse en
el entorno pre hospitalario. Este enfoque optimizar las posibilidades de que
ambos, la madre y el feto, sobrevivan.

Nota Importante

No retrase los intentos de reanimacin ni la finalice en el entorno pre hospitalario


ya que esto podra comprometer las probabilidades del feto y de la madre de
sobrevivir.

Factores de riesgo
Estos grupos tienen un riesgo mayor de mortalidad (CEMACH 2004):

Socialmente vulnerables:
-Si ambos padres estn desempleados, el riesgo de muerte materna es 20
veces mayor que en grupos menos vulnerables.
-Madres solteras tienen 3 veces ms posibilidades de morir que aquellas en
una relacin estable

Comunidades en pobreza: Las mujeres que viven en los crculos de


pobreza en Inglaterra, tienen una tasa 45% mayor de mortalidad que
aquellas que viven en reas ms prosperas.

Grupos tnicos minoritarios:

-Mujeres que pertenecen a grupos tnicos minoritarios, diferentes a grupos


caucsicos, tienen 3 veces ms probabilidades de morir.
-Mujeres de raza negra (Especialmente refugiadas y solicitantes de asilo)
tienen dificultades para acceder a cuidados maternos y tienen una tasa de
mortalidad 7 veces superior que aquellas viviendo en reas ms prosperas.

Reservacin tarda o mala atencin en cuidados prenatales: 20% de las


mujeres que murieron hicieron reservacin para ser atendidas despus de
las 22 semanas de gestacin o dejaron pasar ms de 4 visitas prenatales.

Obesidad: 35 % de las muertes maternas se dan en pacientes con


obesidad.

Violencia domestica: 14% de las mujeres que murieron declararon haber


sido vctimas de violencia domstica.

Abuso de sustancia: 8% de las madres que murieron abusaban de ciertas


sustancias.

Atencin pre hospitalaria

Vas respiratorias con posicionamiento

Debido al riesgo de compresin aortocava, el paciente debe ser inclinado a la


izquierda (15-30) o levantar el tero manualmente con apoyo sobre el lado
izquierdo por algn miembro del equipo al momento de que la reanimacin
comience (Figura 11.2).

Fallar al realizar esto significar que la sangre oxigenada no podr circular hacia la
madre o el feto, Ocasionalmente, recolocar el tero con respecto a los principales
vasos sanguneos puede revelar un sncope profundo inducido por la compresin
aortocava que ha sido diagnosticada errneamente como paro cardiaco.

FIGURA 11.1 Paciente inclinada sobre tablero espinal.

Particularmente

durante

las

ltimas

etapas

del

embarazo,

el

esfnter

gastroesofgico se vuelve flcido, el vaciado gstrico se retrasa, la presin


gstrica se incrementa y los fluidos gstricos se vuelven ms cidos, lo que
representa un riesgo importante de regurgitacin y neumona por aspiracin. En
consecuencia, el escalamiento rpido en la intervencin de las vas respiratorias
para la insercin de un tubo endotraqueal, es esencial.

Nota importante

En cualquier obnubilacin profunda en una mujer embarazada, la proteccin


formal de las vas respiratorias debe realizarse inmediatamente con un tubo
endotraqueal con mango.

Sin embargo, la intubacin de la trquea durante las etapas ms avanzadas del


embarazo puede ser particularmente complicada, debido a los siguientes factores:
1. Presencia de denticin completa.
2. Cuello (Edematoso) corto y obeso
3. Pecho congestionado.
4. Edema de la va respiratoria superior (Si hay trastornos de hipertensin
presentes).
5. Riesgo de regurgitacin durante la intubacin.

Cuadro 11.1 Estrategia de intubacin obsttrica


1- Recuerde que debe proceder con el paciente inclinado (15-30) sobre su
costado izquierdo
2- Debido al riesgo pre existente de regurgitacin exacerbado por la
ventilacin con dispositivos respiratorios sin mango, disminuya el volumen
de ventilacin a travs de la bolsa, vlvula y la mascarilla y acte tan
rpido como pueda para intubar (No pierda tiempo intentando hiperventilar
al paciente).
3- Mantenga la succin con la punta colocada debajo del hombro del
paciente. Utilice tubos de calibre grueso, no catter ET.
4- Prepare el tubo ET para una intubacin inmediata: Corte el tubo a la
medida requerida, jeringa, conector de catter y un tubo con fijador
endotraqueal previamente colocado.
5- Prepare un segundo tubo ET de la misma forma que lo explicado arriba, de
una medida ms pequea de lo normal. Podra necesitarse en caso de
edema larngeo.
6- Prepare un tubo de introduccin ET (Bougie) para su uso, curvando el tubo
y estando seguro de que la punta distal forma una J. Siempre utilice este
tipo de tubo en un entorno pre hospitalario.
7- Considere el uso de una hoja de laringoscopia del nmero 4.
8- Utilice al menos una almohada o algo similar para colocar la cabeza del
paciente en posicin de olfateo (Si sospecha traumatismo cervico-espinal
no lo haga).
9- La insercin del laringoscopio puede resultar muy complicada en pacientes
embarazadas. Esto puede superarse eliminando la hoja desde el mango,
insertndola y entonces, volver a unir la hoja con el mango, en la boca.
10- Debido a que existe un riesgo elevado de regurgitacin, un asistente debe
aplicar la maniobra de Sellick. Esta accin difiere de la presin cricotiroidea
en que una mano debe ser colocada debajo del cuello, as como en el
cartlago cricoides. Ayuda a comprimir el esfago y minimiza el riesgo de
regurgitacin, y tiene el beneficio adicional de colocar a la vista la glotis

anterior. La maniobra de Sellick no debe detenerse sino hasta que el tubo


ET haya sido debidamente colocado y el manguillo inflado
11- Realice una laringoscopia, obteniendo la mejor vista posible de la apertura
de la glotis.
11.1- Siempre debera ser capaz de ver la punta de la epiglotis y
(Idealmente) los cartlagos aritenoides.
11.2- Introduzca el tubo gua (Bougie) hasta la lnea media, observe
continuamente su punta distal, con la concavidad mirando hacia el frente.
11.3- Visualice la punta de la gua pasando por detrs de la epiglotis y (Si
es posible) por el frente de los cartlagos aritenoides.
11.4- Una vez que la punta de la gua pasa la epiglotis, contine
avanzando por la lnea central de manera que pase por detrs de la
epiglotis pero en direccin anterior.
11.5- Al momento en que la punta de la gua entre a la abertura de la glotis
podra sentir ligeros clics al pasar por el aro traqueal o la tal vez podra
sentir que la punta se detiene contra las paredes de las vas respiratorias
(Sostenga). Esto sugiere que una insercin correcta, sin embargo no
puede tener la certeza de una colocacin correcta con una precisin del
100%. Aunque, fracasar en la obtencin de clics es indicativo de
colocacin en el esfago.
11.6- Sostenga la gua firmemente colocada y mantenga la laringoscopia
11.6.1- Indique a algn colega que pase el tubo ET a travs del
extremo ms cerca de la gua.
11.6.2- Al tener la punta de la gua expuesta nuevamente, el asistente
debe tomarla cuidadosamente, asumiendo el control de la gua y
entregando el control del tubo ET al intubador.
11.6.3- El tubo ET debera introducirse cuidadosamente a travs de la
gua y por lo tanto, a travs de la abertura de la glotis, tenga cuidado
y evite movimientos en la gua.
11.6.4- La intubacin se considerada exitosa al rotar el tubo ET 90
en sentido contrario a las manecillas del reloj, de manera que el bisel

apunta a la parte trasera. Al hacerlo, la gua puede moverse en el


mismo plano, pero debe evitar que se mueva hacia arriba o hacia
debajo de la trquea.
11.7- Una vez que el tubo ET est totalmente colocado, sostenga con
firmeza mientras que su colega retira la gua.
11.8- Retire el laringoscopio.
12- Infle la bombilla sin demora. Despus verifique que el tubo ET est
colocado

correctamente mediante la auscultacin de los campos

pulmonares y el epigastrio y observe si hay movimientos en la pared


torcica.
13- Ate firmemente el tubo en su lugar. La punta del tubo ET puede moverse
hasta 6 cm, lo cual es suficiente para desalojarlo de la trquea.
14- Revise nuevamente la correcta colocacin del tubo utilizando un detector
esofgico (Figura 11.3) y continuamente monitoree el CO2 al final de la
espiracin. Revise cada vez que se mueva al paciente.
15- Coloque una cnula orofaringea del tamao apropiado a lo largo del tubo
ET para que funcione como supresor de mordidas, adems debera
cambiar el nivel de inconciencia del paciente.
16- Cada intento de intubacin no debe tomar ms de 30 segundos desde el
momento en que se da la primera inflacin hasta el momento en el que la
primera inflacin es liberada a travs del tubo traqueal. Despus de 20
segundos ha expirado, si el tubo traqueal no ha pasado a travs de las
cuerdas vocales, abandone el procedimiento y considere si algn miembro
del equipo parece tener mayores posibilidades de xito. En caso contrario,
detenga la intubacin traqueal y utilice una mascarilla larngea para las
vas respiratorias, cuidadosamente monitoree si hay evidencia de
regurgitacin. Si la ventilacin no es posible o si la regurgitacin ocurre
(Contenido gstrico en la mascarilla larngea) pase a cricotiroidotomia
quirrgica. Note que no ms de dos intentos de intubacin son apropiados
antes de utilizar otros mtodos para atender las vas respiratorias.

La intubacin traqueal con un tubo con vlvula es el estndar de oro para la


atencin de las vas respiratorias, esto es particularmente cierto en un paciente de
obstetricia debido al alto riesgo de regurgitacin y aspiracin de contenido
estomacal muy acido. Sin embargo, es un procedimiento complejo, especialmente
en pacientes que se encuentran en el tercer trimestre. En consecuencia, si le
resulta imposible de lograr, debe considerar otras alternativas para intervenir.

Mascarilla larngea
La insercin de una mascarilla larngea se realiza sin necesidad de visualizar la
glotis y es menos compleja de aplicar que el tubo traqueal; de hecho, su uso se ha
incrementado como apoyo vital a nivel bsico. Se considera ms segura y efectiva
que los mtodos respiratorios naso- u oro farngeo, produciendo menor distensin
gstrica durante la ventilacin de presin positiva y reduce las probabilidades de
regurgitacin. Sin embargo, si llegara a ocurrir la regurgitacin, una mascarilla
larngea es menos efectiva que el tubo traqueal para impedir la aspiracin.
Adems, el sello en la abertura gltica es relativamente dbil y solo permite
presiones bajas durante la ventilacin: esto puede ser un problema y la etapa final

del embarazo ya que la pared torcica es menos manejable debido a la


inmovilizacin de los pulmones por el diafragma elevado. En consecuencia, la
mascarilla larngea solo debera utilizarse en pacientes de obstetricia si no se
tienen las habilidades necesarias para la intubacin o si todos los intentos han
fracasado.

Un nuevo diseo de mascarilla larngea, llamado Proesal es ms efectivo al limitar


la aspiracin y permitiendo presiones ms elevadas de ventilacin. Tiene una
vlvula trasera adicional para empujar la apertura distal de la mascarilla larngea
de una forma ms segura sobre la abertura gltica y facilita el acceso de un
pequeo tubo gstrico para facilitar la descompresin del estomago. Una versin
desechable ya se encuentra disponible.

Combitubo

El combitubo es un dispositivo de doble lumen que, como la mascarilla larngea,


est diseado para insertarse a ciegas, sin la necesidad de visualizar la glotis.
Adicionalmente permite la ventilacin de presin positiva y es efectivo para
prevenir las aspiraciones de fluidos gstricos, gracias al diseo distal de su
vlvula.

La ventilacin se realiza, ya sea a travs de aberturas en un tubo hipo farngeo


corto colocado (Ms comn) u ocasionalmente a travs una vlvula grande situada
en la trquea, dependiendo del lugar en el que el tubo ms largo este situado
despus de la insercin.

Ha habido informes poco frecuentes de traumatismo esofgico (Aproximadamente


3 de 1000 casos) despus del uso del Combitubo y este, puede usarse solamente
en pacientes de ms de 1.52 mts (5 pies) de altura. Infortunadamente, hay muy

poca experiencia en el uso del Combitubo en el Reino Unido, y no ha sido


ampliamente adoptado fuera de los Estados Unidos.

Respiracin
Como se ha descrito anteriormente, la ventilacin con bolsa, vlvula y mascarilla
debera evitarse debido al alto riesgo de distensin gstrica durante la ventilacin
de presin positiva y su subsecuente regurgitacin y aspiracin. Adems, la
elevacin del diafragma hace que la expansin de los pulmones sea ms
complicada de alcanzar y requiere presin ms elevada para facilitarse, de nuevo
incrementando el riesgo

de distensin gstrica, regurgitacin y aspiracin. En

consecuencia, la ventilacin debera proveerse a travs de algn dispositivo con


vlvula (Tubo

ET, Mascarilla larngea, Combitubo o como ltimo recurso

cricotiroidotomia quirrgica).

Debido a los mayores requerimientos metablicos durante el embarazo, debe


administrarse la mayor concentracin posible de oxigeno durante la ventilacin,
utilizando una bolsa de reserva apropiada o un ventilador automtico. Para evitar
la vasoconstriccin o vasodilatacin cerebral en la madre y el feto, debe
mantenerse normocapnia, esto se logra ms fcilmente con un ventilador
automtico en conjunto con el monitoreo del Co2 de la ultima espiracin, para
establecer un ritmo y volumen apropiados.

Nota importante

La ventilacin de la paciente embarazada con bolsa, vlvula y mascarilla y vas de


respiracin naso- u oro farngeas, es imprudente debido al alto riesgo de
regurgitacin y aspiracin.

En su lugar, un dispositivo con vlvula (Tubo ET,

Mascarilla Larngea o Combitubo) debera utilizarse.

Circulacin
Es poco probable que las compresiones de pecho realizadas en una mujer en el
tercer trimestre de embarazo colocada en posicin supina, resulten en un
adecuado gasto cardiaco debido a los efectos de la compresin aortocava. Como
una intervencin breve hasta que haya ayuda disponible, un profesional mdico en
solitario puede colocarse a s mismo o al paciente en posicin para realizar las
compresiones de pecho con sus rodillas debajo de pared torcica, del lado
derecho, buscando inclinarla hacia la izquierda para recolocar el tero.

Tan pronto como sea posible (Y como una de las primeras intervenciones que
deben realizarse cuando el equipo necesario est disponible) debera atarse a un
tablero espinal largo el cual debe inclinarse hacia la izquierda (15-30 grados). Esto
debera apoyarse sobre materiales que no se compriman fcilmente tales como
toallas fuertemente enrolladas. Esto adems debe proveer una superficie firme
sobre la cual realizar las compresiones de pecho. Los bloqueos de cabeza deben
utilizarse para prevenir las posiciones incorrectas debido al efecto de la gravedad
sobre las vas respiratorias del paciente (Ver figura 11.1). Si ms adelante la
ayuda llega sin un tablero espinal, algn miembro del equipo debe asignarse para
de manera permanente, desplazar el tero hacia la izquierda.

Nota importante

Las compresiones de pecho realizadas en un paciente en posicin supina en el


tercer trimestre de embarazo, tienen pocas probabilidades de resultar en un gasto
cardiaco apropiado.

En otros aspectos, los procedimientos y protocolos en apoyo vital avanzado para


atender paro cardiaco son los mismos tanto para la paciente embarazada como

para cualquier adulto (Figura 11.4).Los ritmos de compresin de ventilacin,


posicin de los electrodos del desfibrilador, ajustes de energa y dosis de
medicamentos se mantienen sin alteraciones. Sin embargo, si el paro cardiaco es
reacio a terminarse en un segundo ciclo de 2 minutos a 30:2 RCP (La segunda
serie en 5 ciclos de 30:2), el paciente debera trasladarse inmediatamente
(Mantenga RCP) hacia el hospital ms cercano con servicios completos de
obstetricia para facilitar la cesrea de emergencia. RCP no debera detenerse en
el entorno pre hospitalario, incluso si el pronstico para la madre no es alentador,
ya que el feto an podra sobrevivir. Cualquier retardo o pausas en RCP reducir
de manera importante la probabilidad de supervivencia tanto de la madre como del
feto.

Nota importante

El paro en el ritmo cardiaco ms comn en el embarazo es la Actividad Elctrica si


Pulso.

Al igual que con las victimas de traumatismo, el tratamiento a un paro cardiaco


secundario a la hemorragia requiere intervencin quirrgica inmediata en la mujer
embarazada. De hecho, si algn paciente despus de las 24 semanas de
embarazo, no responde a los 4 minutos de RCP

activa, busque realizar una

cesrea perimortem tan pronto como sea posible. En consecuencia, en todos


estos casos debe colocarse al paciente sobre un tablero espinal, con una
inclinacin de 15-30 grados sobre su costado izquierdo. Las vas respiratorias
deberan asegurarse y de manera urgente inicie el traslado (Mantenga RCP) hacia
el departamento de emergencias ms cercano, con equipo adecuado de
obstetricia en lugar. No debe demorarse la insercin de cnulas: de preferencia,
esta debe realizarse en ruta hacia el hospital y administrar 250 ml alcuotas de
cristaloides para mantener la presin sangunea sistlica a 100 mm Hg. Retener

los fluidos si la PAS es 100 mm Hg o superior para reducir el riesgo de re


sangrado debido al desprendimiento de cogulos, a menos que haya alguna otra
evidencia de hemorragia, tal como:

Ms de 500 ml de hemorragia externa.

Estado mental alterado.

Arritmias.

Nota importante

Siempre alerte a la unidad de obstetricia receptora si se encuentra en ruta hacia el


hospital, mencione si el paciente se encuentra gravemente enfermo o lesionado: lo
ideal sera hablar directamente con el obstetra al mando.

Nota importante

Si permanece en el lugar despus de 4 minutos de RCP activa sin obtener


respuesta, reducir dramticamente las probabilidades de que la madre y el feto
(Despus de 24 semanas) sobrevivan.

Cesrea Perimortem
Definicin

Es una modificacin de la Cesrea utilizado despus de las 24 semanas de


gestacin en casos de paro cardio respiratorio en la madre, cuando no ha habido
respuesta a los 4 minutos de RCP activa. El objetivo primordial de la cesrea
perimortem es facilitar la reanimacin de la madre y maximizar sus posibilidades
de sobrevivir. Aunque la supervivencia del feto es posible, este no es el principal
objetivo del procedimiento. La cesrea perimortem an sera considerada por
razones maternas, incluso si el feto ya ha fallecido. Mientras ms cercano a
trmino (37 semanas) se presente el incidente, ms posibilidades tendr el feto de
sobrevivir. Sin embargo, es posible que en gestaciones superiores a las 24
semanas (5-6 meses), la opcin de cesrea perimortem sea considerada.

Todas las causas del colapso de la madre podran conducir a paro


cardiopulmonar. Una de las ms comunes es hemorragia obsttrica mayor.

Cualquiera que sea la causa, debe aplicarse RCP activa (Con inclinacin de 1530 hacia la izquierda) y mantenerse hasta que el paciente haya sido reanimado o
hasta la llegada a un entorno hospitalario. No hay lugar para pausas o para cesar
RCP activa ya que esto comprometera las posibilidades de sobrevivencia tanto
del feto como de la madre.

Existe muy poca evidencia publicada en la cual basarse. Sin embargo, la fisiologa
podra sugerir debera comenzarse con la cesrea perimortem si no hay respuesta
despus de 4 minutos de RCP activa. Lo ideal, es que sea realizada dentro de los
5 minutos. Si puede mantenerse dentro de estos tiempos, las posibilidades de
sobrevivir de la madre y del feto, sern mayores. En una revisin, el 70% de los
fetos entregados dentro de los 5 minutos, sobrevivieron sin presentar problemas
neurolgicos. Obviamente, si el paro se presenta en un entorno pre hospitalario,
es muy complicado lograrlo dentro de estos tiempos.

Sin embargo, se han reportado algunos casos en los que no se presentan daos
en el feto, a pesar de que la cesrea perimortem haba comenzado 20 minutos
despus del paro. Aunque el desenlace de la madre es poco favorable en una
cesrea perimortem realizada de manera tarda, los datos del feto deberan alentar
a mantener RCP durante todo el traslado. El traslado debera realizarse lo ms
rpido posible.

Factores de riesgo

Cualquier colapso de la madre que origine paro cardiopulmonar.

La obesidad es un riesgo regularmente relacionado con el colapso de la


madre.

Diagnostico

Utilice las tcnicas estndar de evaluacin para diagnosticar paro cardiaco en la


madre e inicie RCP activa. La cesrea perimortem debera considerarse, sin
importar la causa del paro cardiaco al final del embarazo, si no se han conseguido
seales de recuperacin dentro de los 4 minutos de RCP. Tener conocimiento de
esta escala de tiempo lo alentar a realizar un traslado inmediato al hospital.

Nota Importante

Traslado inmediato al hospital manteniendo RCP es muy recomendable en casos


de paro cardiaco en madres con ms de 24 semanas de gestacin.

Atencin pre hospitalaria


1. Inicie RCP activa (Incline 15-30 hacia la izquierda)
2. Proceda con el traslado (Luces y sirena) a un departamento de
emergencias con unidad de obstetricia capacitada.
3. Informe al hospital de su inminente llegada (De preferencia comunquese
con la persona a cargo)
4. Mantenga RCP activa sin pausar en ningn momento del traslado
5. Si no se ha obtenido acceso IV, considere realizarlo durante el traslado.

Nota importante

Cuando se ha iniciado RCP activa en una situacin pre hospitalaria, solicite que el
obstetra a cargo est presente en el momento estimado de su llegada al hospital.

Cuadro 11.2 Pasos de cesrea perimortem (Solo deben realizarse dentro del
hospital por un mdico calificado)
1. Decida proceder a cesrea Contine RCP activa
2. Preprese para una posible reanimacin neonatal
3. Use guantes esterilizados y aplique preparacin bsica de la piel
4. No se requiere anestesia (El paciente tiene paro)
5. Intervencin rpida: Haga la incisin adecuada en la pared abdominal y en
el tero
6. Nacimiento: entregue para su valoracin y para su posible reanimacin
7. Deje la placenta en su lugar: el sangrado es mnimo debido al paro
cardiaco
8. Masaje cardiaco abierto a travs del diafragma debe considerarse con el
abdomen abierto.
9. Si la resucitacin es exitosa, debe administrarse anestesia general.
10. Retire la placenta, cierre el tero y la pared abdominal.

Los pasos de la cesrea perimortem estn incluidos como informacin adicional


en el cuadro 11.2. La tcnica quirrgica para encargarse de una cesrea
perimortem requiere poco en vas de realizar una instrumentacin formal. El
problema ms importante de enfrentar, es tomar la decisin de proceder.

Shock en el embarazo
El shock podra definirse como una falla en la perfusin de sangre oxigenada en
los tejidos. Esto puede deberse a la perdida en el volumen de fluido circulatorio
por hemorragia (Shock hipovolmico), movimiento del volumen de fluido
circulatorio hacia los espacios intersticiales

debido a un incremento en la

permeabilidad capilar (Shock sptico), fallo en el bombeo o alguna obstruccin en


el sistema circulatorio (Shock cardiognico), reaccin alrgica severa (Shock

anafilctico), alteracin del sistema nervioso (Shock neurognico), o estrs severo


(Shock psicgeno).

Factores de riesgo

Problemas actuales del corazn (Shock cardiognico).

Tromboembolia y embolia de liquido amnitico (Shock cardiognico).

Infecciones no

obsttricas

y spsis en

el tracto

genital (Shock

hipovolmico).

Traumatismo (Shock hipovolmico).

Hemorragia obsttrica (Shock hipovolmico).

tero invertido (Shock neurognico o hipovolmico).

Ruptura de embarazo ectpico (Shock hipovolmico).

Aborto espontaneo incompleto (Shock neurognico o hipovolmico).

Liberacin de histamina inducida por opiceos u otra alergia a


medicamentos (Anafilaxis).

Diagnostico

Nota importante

Los cambios fisiolgicos normales en el embarazo (Incremento en el plasma y en


el volumen de glbulos rojos) pueden compensar por algn periodo. Esto puede
complicar la realizacin de un diagnstico ya que los cambios en los signos vitales
son mnimos. Siempre tenga un alto grado de sospecha sobre una posible
hemorragia interna oculta.

La hemorragia post parto y traumatismo en el tracto genital externo sern


evidentes y el volumen de sangre observado puede ser un indicativo de la

cantidad de sangre perdida. Son embargo, incluso en hemorragia post parto parte
del sangrado puede permanecer oculto.

En ruptura de embarazo ectpico y desprendimiento de placenta casi toda la


sangre puede ser interna y permanecer oculta. Dado que los pacientes en
embarazo compensaran inicialmente la hipovolemia, el profesional mdico debe
obtener un buen historial, el cual ayudara a generar alguna sospecha en una
hemorragia oculta, en caso de notar alguna anormalidad.

En la tabla 11.1 puede ver un resumen de los diagnsticos de shock en el paciente


de obstetricia.

Nota importante

El principal mecanismo para conservar la circulacin en caso de prdida de


sangre, es restringir el flujo de sangre hacia el tero. Esto puede suceder muy
rpidamente despus de la aparicin de una hemorragia importante, y resultara en
una reduccin de la perfusin en la placenta con hipoxia fetal. En consecuencia,
incluso en la ausencia de seales de shock, el control de la hemorragia y la
restauracin del volumen circulatorio son altamente prioritarios.

Atencin pre hospitalaria

Principios generales.
1. Recuerde colocar a la madre en posicin inclinada hacia la izquierda (1530) para ms adelante evitar comprometer la circulacin fetal debido a la
compresin de la vena cava por el tero.

Tabla 11.1 Diagnstico diferencial de shock en pacientes de obstetricia

Etiologa

Frecuencia

Presin

del pulso

Sangunea

Gestacin

Prdida

Otras caractersticas

de

importantes

sangre
Ruptura de

Primer

+++

Peritonismo;

embarazo

trimestre (Es

(Puede

Considere esta

ectpico

posible que

estar

posibilidad en

no sepan que

oculta)

cualquier mujer en

estaban

edad reproductiva con

embarazadas)

shock inexplicable y
dolor abdominal.

Regularmente

Historial que pueda

Shock

en el primer

sugerir aborto

cervical

trimestre

espontaneo.

Hemorragia

Segundo y

+++

Placenta previa

antes del

tercer

(Puede

identificada;

parto

trimestre

estar

traumatismo en

oculta)

abdomen,
posiblemente tero
leoso.

Ruptura
uterina

En trabajo de

+++

Historial de ciruga

parto

(Puede

uterina (Cesrea,

estar

fibromas);

oculta)

Traumatismo

abdominal.
Embolia de

Trabajo de

No hay

Sospeche en cualquier

lquido

parto

paciente con colapso

amnitico

avanzado o

repentino, incluyendo

precipitado

hipoxia y compromiso
cardiovascular en
ausencia de otras
seales clave.

Inversin

Tercera etapa

tero visible en el

uterina

del trabajo de

introito; puede haber

parto

resultado por la
traccin del cordn.
+

Hemorragia post parto

Hemorragia

primaria relacionado

post parto

+++

con traumatismo

Post parto

perineal o vaginal
puede estar asociado
con sepsis; tambin
puede estar asociada
con retencin de la
placenta o partes de
ella.
No hay

Alrgenos
relacionados (Historial

Anafilaxis

En cualquier

de atopia); Puede

momento

estar relacionado con


ciertas
drogas/medicamentos:
Piense en
morfina/Opiceos.

2- Abrir, mantener y proteger las vas respiratorias de acuerdo a las


necesidades clnicas del paciente.
3- Si la saturacin de oxgeno en el aire cae por debajo de 94% administre
oxgeno. Si SpO2 es menor que 85% utilice una mscara de no reinhalacin; en caso contrario utilice una mascarilla simple. Busque una
saturacin de 94-98%.
4- Inicie el traslado de inmediato hacia el hospital con salas de obstetricias,
transfusin sangunea, unidad de cuidados intensivos y servicios de
anestesia, todo inmediatamente disponible.

5- Informe a la persona a cargo de la unidad de obstetricia de su inminente


llegada.
6- Inserte dos cnulas grandes (14 G) durante el traslado (No retrase esta
accin). Si no es posible obtener acceso IV, considere el uso de una cnula
intrasea.
7- Solamente en hipovolemia, shock sptico, shock neurognico y anafilaxias:
Administre cristaloides en alcuotas de 250 ml para mantener la presin
sangunea sistlica en 100 mmHg. Retenga los fluidos si PAS es 100
mmHg o superior para reducir el riesgo de resangrado debido al
desprendimiento de cogulos a menos que exista evidencia de hemorragia
significativa, como:

Ms de 500 ml de hemorragia externa.

Estatus mental alterado.

Arritmias.

8- Administre analgsicos si el paciente siente dolor; utilice morfina


cuidadosamente si el paciente se encuentra hipotenso.
9- No administre va oral ya que es posible que el paciente requiera anestesia
y ciruga (Vea el algoritmo completo en la figura 11.5)

Nota importante

En una situacin pre hospitalaria debe evitarse el exceso de fluidos intravenosos


en caso de shock cardiognico ya que se podra causar una sobrecarga de fluidos
y empeorar el edema pulmonar.

Cuidados especficos

Shock cardiognico: Proporcionar tratamiento de apoyo; trate las arritmias de


acuerdo a los lineamientos del Consejo de Reanimacin del Reino Unido.

Shock anafilctico: Trate de acuerdo con los lineamientos normales en situacin


pre hospitalaria.

Oxigene a travs de una mascarilla de no re-inhalacin.

0.5 mg de adrenalina intramuscular, solo una vez.

5 mg de salbutamol nebulizado para eliminar la sibilancias.

Hidrocortisona 200 mg va IV, adminstrese lentamente.

Clorfeniramina 10 mg va IV, adminstrese lentamente.

Cristaloides va IV para mantener la presin sangunea

Adrenalina 1:100,000, infusin va IV como ltimo recurso (Profesionales


experimentados nicamente).

Nota importante
Opioides, incluida la morfina, causan la liberacin de histamina: En un pequeo
porcentaje de pacientes esto puede llevar a reacciones anafilcticas.

Nota importante
Invertir demasiado tiempo en escena para canular y administrar fluidos a un
paciente con hemorragia obsttrica, desperdicia tiempo valioso y reduce las
probabilidades de supervivencia tanto del feto como de la madre.

Nota importante

El tratamiento ms efectivo para hemorragia obsttrica es regularmente la ciruga


en una sala de maternidad con el equipo y el personal adecuado.

Resumen de notas importantes


En paro cardiaco:

La reanimacin despus de una paro cardiaco en la madre, siempre debe


iniciarse pero nunca terminarse en una situacin pre hospitalaria, incluso si
existen muy pocas probabilidades de supervivencia de la madre, as se
maximizarn las posibilidad tanto de la madre como del feto de sobrevivir.

Las victimas de paro cardiaco con ms de 24 de semanas de embarazo,


NUNCA deben ser atendidas en posicin supina. En su lugar deben
asegurarse a un tablero espinal e inclinarse 15-30 hacia el costado
izquierdo del paciente.

La intubacin traqueal, utilizando la maniobra de Sellick, debe realizarse tan


rpido como sea posible para reducir el riesgo de aspiracin.

La ventilacin de una paciente embarazada obnubilada debe ser siempre a


con un dispositivo de respiracin con bomba.

Ventilacin en frecuencias de compresin, colocacin de los electrodos de


desfibrilacin y los ajustes de energa, y las dosis de medicamentos son las
mismas tanto para pacientes de obstetricia como para pacientes sin
embarazo.

La decisin de trasladar al paciente debe tomarse al inicio del intento de


reanimacin para permitir la cesrea perimortem de emergencia y
maximizar las probabilidades de que sobrevivan el feto y la madre.

Invertir demasiado tiempo en escena para canular y administrar fluidos a un


paciente con hemorragia obsttrica, desperdicia tiempo valioso y reduce las
probabilidades de supervivencia tanto del feto como de la madre.

Se debe continuar con RCP durante todo el trayecto hacia el hospital en


donde se tomara la decisin de proceder a la cesrea perimortem.

Cuando informe al hospital sobre el traslado, recuerde solicitar que un


obstetra se encuentre en el lugar a su llegada.

En shock:

Los cambios fisiolgicos normales en el embarazo (Incremento del plasma


y del volumen de glbulos rojos) permiten al paciente compensar los
sntomas por algn tiempo. Esto puede dificultar el diagnostico ya que los
cambios en los signos vitales pueden ser mnimos. Siempre tenga un nivel
elevado de sospecha sobre una hemorragia interna oculta.

El principal mecanismo para mantener la circulacin de la madre en una


situacin de prdida de sangre, es la restriccin del flujo de sangre hacia el
tero. Esto puede suceder rpidamente despus de la aparicin de un
sangrado significativo, y resultar en la reduccin de la perfusin de la
placenta con su asociada hipoxia fetal. En consecuencia, incluso en la
ausencia de seales de shock, las mximas prioridades son controlar la
hemorragia y restaurar el volumen circulatorio.

En pacientes con hemorragia obsttrica use 250 ml de cristaloides en


alcuotas para mantener la presin sangunea sistlica a 100 mm Hg.

En una situacin pre hospitalaria debe evitar dar fluidos si hay shock
cardiognico ya que su administracin puede causar una sobrecarga de
fluidos y empeorar el edema pulmonar.

Los opioides, incluida la morfina, causan la liberacin de histamina: en un


pequeo porcentaje de pacientes esto puede llevar a reacciones
anafilcticas.

El tratamiento ms efectivo para hemorragia obsttrica es regularmente la


ciruga en una sala de maternidad con el equipo y el personal adecuado.

Abreviaturas

Abreviaturas Obsttricas
Las siguientes abreviaturas pueden ser encontradas dentro de las notas de apoyo
de la mujer y son utilizadas tanto por obstetras como por parteras. Esta lista no es
exhaustiva, Las definiciones completas pueden ser encontradas en el Glosario.
Siglas en ingls entre parntesis
Cef Ceflica (Ceph)
CFER Corazn del feto, escuchado y regular (FHHR)
CS Cesrea (CS)
Cx Cervix (Cx)
EHAE esteatosis heptica aguda en el embarazo (AFLP)
EL Elegible (En referencia a Cesrea) (EL)
ELA Embolia de lquido amnitico (AFE)
EM Emergencia (En referencia a Cesrea) (EM)
FEP Fecha estimada de parto (EDD)
G Gravidez (G)
HAP Hemorragia antes del parto (APH)
HEEHPB hemlisis-Enzimas hepticas elevadas y plaquetas bajas (HELLP)
IDP Induccin a parto (IOL)
MFNS Movimientos fetales no sentidos (FMNF)
MFS Movimientos fetales sentidos (FMF)

MFT Muerte fetal temprana (EFD)


MIU Muerte intrauterina (IUD)
MNN Muerte neonatal (NND)
NAT Nacimiento antes de tiempo (BBA)
OBS Obstetricia (OBS)
P Paridad (P)
P/N Prenatal (A/N)
Pa Partera (MW)
PAF Protena Alfa Feta (AFP)
PCC Productos de la concepcin conservados (RPOC)
PN Postnatal (PN)
Prem Prematuro (Prem)
REM Ruptura espontanea de membranas (SRM)
RP Registro de paciente existente (PHR)
Rra Recmara (Br)
SIC Seccin inferior cesrea (LSCS)
UPM ltimo periodo menstrual (LMP)
Vc Vrtice (Vx)

Glosario
Terminologa obsttrica
La siguiente lista de trminos y abreviaturas pueden ser encontradas dentro de las
notas de apoyo para la mujer, y pueden ser utilizadas tanto por obstetras como por
parteras. Algunas de las notas de apoyo enlistan algunos trminos obsttricos y su
significado al frente de las notas, para el uso de las mujeres y de sus parejas. La
siguiente lista no es exhaustiva, pero trata de cubrir los trminos y abreviaturas
ms comnmente usadas
36 + 5: 36 semanas y 5 das de embarazo
5:10: 5 contracciones en diez minutos (Hper estimulacin)
A
Aborto involuntario: la expulsin de los productos de un embarazo (en totalidad
o en parte) antes del final de la semana 24 del embarazo. Se asocia con sangrado
vaginal y dolor. Tambin se utiliza el trmino Muerte fetal prematura.
Aborto Tubal: Trmino aplicado a un embarazo ectpico, cuando el concebido es
extruido desde la fimbria de la trompa de Falopio.
C
Ceflica: La cabeza del feto. Puede tambin ser conocido como el Vertex (Vx).
Crvix: La parte inferior del cuello del tero.
Cesrea: A menudo se refiere como CS (cesrea) o CSI (cesrea segmento
inferior, EM = emergencia, EL = Elegible).
Corazn del feto escuchado y regular: Documentado siguiente de la
auscultacin del corazn fetal.
D

Distocia: Significa "Complicado" Puede estar asociado con distocia de hombro, o


distocia del trabajo de parto (parto prolongado).
E
Embarazo ampular: Embarazo ectpico en el exterior. En la parte ms amplia de
la trompa de Falopio.
Embarazo ectpico: Embarazo desarrollndose fuera del tero, regularmente en
las trompas de Falopio.
Embarazo inicial: Los embarazos de hasta 24 semanas, especialmente antes de
las 20 semanas.
Embarazo mltiple: El embarazo de ms de un feto.
Embolia de lquido amnitico: Entrada de licor dentro de la circulacin materna.
Una rara causa de colapso materno.
Encajamiento: Entrada de la parte de presentada del feto (por lo general cabeza)
en la pelvis.
Episiotoma: Una incisin quirrgica realizada en el perin para agrandar el
orificio vaginal.
Escala Apgar: Sistema utilizado para evaluar las condiciones del bebe durante los
primeros minutos de nacido.
Esteatosis heptica aguda en el embarazo: Falla del hgado al final de
embarazo, regularmente por causas desconocidas.
F
Fecha estimada de parto: Se basa inicialmente en el ltimo periodo menstrual
despus del anlisis de 12 semanas.
Feto: El beb nonato.

G
Gestacin o la edad gestacional: Las semanas completas de embarazo (no
meses). Las fechas de la madre se calculan generalmente del anlisis de 12
semanas en lugar de la ltima menstruacin perodo. Esto le dar una fecha
esperada de parto ms precisa.
Grvida: Embarazada.
Gravidez (vase tambin paridad): El nmero de veces que una mujer ha
estado embarazada, incluyendo el embarazo actual. Esto es independiente de los
resultados de los embarazos (por ejemple los abortos involuntarios).
H
Hemlisis-Enzimas hepticas elevadas y plaquetas bajas (HELLP por sus
siglas en ingls): Un sndrome que ofrece una combinacin de 'H' para hemlisis
(la destruccin de los glbulos rojos), 'EL' de enzimas hepticas elevadas y 'LP'
para el conteo bajo de plaquetas (una elemento esencial para la coagulacin).
Hemorragia postparto: HPP Primaria significa prdida de sangre de ms de 500
ml a travs del canal de parto dentro de las primeras 24 horas del parto. HPP
'Secundaria' significa sangrado excesivo por ms de 24 horas pasado del parto.
Hiperestimulacin: Ms de cinco contracciones en 10 minutos.
I
Induccin del trabajo de parto: Labor de parto es inducida artificialmente por
diversos medios.
Intraparto: Eventos durante el parto.
Intrauterino: Dentro del tero.
Introito: Entrada a la vagina
Istmo: parte central estrecha de la trompa de Falopio.

L
Lquido amnitico: El lquido que llena saco amnitico que rodea al beb.
Litotoma: Posicin en la que el paciente est en su parte posterior con las
caderas y las rodillas flexionadas y los muslos separados. La posicin es a
menudo utilizada para los exmenes vaginales y el parto.
Loquios: La descarga del tero despus del parto, compuesto de sangre.
M
Meconio: Primer excremento de los recin nacidos, que es de color verdoso y
consistencia viscosa y est compuesto de moco, bilis y restos de la capa
superficial de la piel.
Mvil fetal: La relacin Entre el eje longitudinal del feto y el tero
Movimientos fetales no sentidos: Se documenta en las notas cuando una madre
an no ha sentido movimientos en el embarazo temprano o cuando los
movimientos no se pueden sentir al final del embarazo. Esto puede asociarse con
la muerte fetal.
Movimientos fetales sentidos: Documentado siguiente a la indagacin u
observacin de los movimientos fetales.
Muerte fetal: Un beb nacido despus de 24 semanas que no da seales de vida
al nacer. El feto puede haber muerto dentro del tero das o incluso semanas
antes. Sin embargo, un beb de cualquier edad gestacional que muestra signos de
vida tiene que ser registrado como nacido vivo. Si usted est involucrado en un
parto pre-hospitalario en estas circunstancias, debe informar a la matrona y
obstetra a cargo.
Muerte intrauterina: La muerte del feto dentro del tero.
Muerte neonatal: La muerte de un beb nacido vivo dentro de 28 das.

Multpara: Una mujer embarazada que no est en su primer embarazo. Un gran


multpara es una mujer que ha tenido un mnimo de cinco nacimientos.
N
Nacido vivo: Un beb nacido vivo, independientemente de su edad gestacional.
Nacimiento antes de llegada: Entrega no planificada del bebe, fuera del
ambiente hospitalario.
Neonatal: El beb recin nacido.
O
Obstetricia: Una rama de la medicina que trata con el embarazo, labor de parto y
el puerperio.
Occipucio: La parte posterior de la cabeza fetal.
P
Paridad (vase tambin gravidez): Se refiere al nmero de nacidos vivos y a los
nacidos muertos que una mujer ha tenido. Por ejemplo, es posible que vea G3 P2
escrito. Esto significa que esta mujer se encuentra en su tercer embarazo, y ha
tenido dos partos. G5 P2 significa que la mujer est en su quinto embarazo, pero
slo ha tenido dos nacimientos vivos. Los otros dos embarazos pueden haber sido
abortos involuntarios.
Partera: Un profesional responsable de proporciona a la mujer atencin de parto
durante el los periodos prenatal, intraparto y posnatal.
Partero, ra: M. y F. Persona que asiste a una mujer en la labor de parto
Perinatal: Periodo inmediatamente anterior o posterior al nacimiento.
Plazo: Cuando el embarazo se completa dentro de 37 a 42 semanas.

Posicin: En referencia a la posicin del beb en el tero, utilizando el occipucio


fetal como referencia, por ejemplo occipito-anterior y occipito-posterior.
Posparto: Despus de trabajo de parto.
Postnatal: Despus del parto.
Prematuro: En relacin con el trabajo de parto o la entrega antes de las 37
semanas completas de gestacin.
Prenatal: Eventos antes del nacimiento
Presentacin de nalgas: Nalgas del bebe en el polo inferior del tero.
Presentacin: La parte del beb que saldr en primer lugar. Por ejemplo, ceflica
(cabeza) o de nalgas.
Primigesta: Una mujer en su primer embarazo.
Productos de la concepcin retenidos: Productos de la concepcin; se refiere a
la combinacin de tejido fetal y de la placenta.
Protena Alfa Feta: Uno de los anlisis de sangre utilizados para detectar
Sndrome de Down en el feto.
Puerperio: El perodo de 6 semanas despus del nacimiento del beb durante el
cual los rganos reproductivos de la madre regresan al estado previo al embarazo.
R
Registros de existentes de pacientes: Notas de mano sobre la maternidad que
la mujer lleva con ella a lo largo de su embarazo.
Rotura espontnea de las membranas: Cuando se 'Rompe la fuente'.
S
Segunda etapa fisiolgica: Natural, sin el uso de drogas y traccin controlada del
cordn.

T
Tercera etapa activa: Entrega de la placenta utilizando medicamento y traccin
controlada del cordn para liberar la placenta.
Trabajo de parto precipitado: Un trabajo de parto muy rpido. Un parto
precipitado por lo tanto, es una entrega rpida.
Trabajo de parto: El parto se describe en tres etapas.
Trimestre: Un periodo de 3 meses.
U
Ubicacin de la placenta: Describe la relacin de la placenta en el tero. Puede
ser anterior, posterior, del fondo uterino, lateral o bajo. Hay varias maneras de
describir una posicin de la placenta ms baja de lo normal o placenta previa Distancia desde el orificio cervical interno (por lo general dado en milmetros), que
cubre parcialmente el orificio o cubrirlo por completo, o mayor o menor placenta
previa.
Unidad de evaluacin del embarazo prematuro: Acceso directo para el manejo
de las mujeres con problemas al inicio del embarazo.
tero bicorne: Tener dos cuernos o ramificaciones en forma de cuerno. El tero
(Normalmente unicorne) a veces puede ser bicorne.
V
VCE: Versin Ceflica Externa; mtodo para girar a un beb de la posicin de
nalgas a posicin cabeza abajo.
Viabilidad: La capacidad del feto para sobrevivir de forma independiente.
Legalmente esto es a las 24 semanas de gestacin.
Vas de cuidados: Esto puede ser de riesgo alto o bajo.