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Enrique Echeburtia Cristina Guerricaechevarria ABUSO SEXUAL EN LA INFANCIA: VICTIMAS Y AGRESORES UN ENFOQUE CLINICO Arid 1.? edicidn: enero de 2000 3. impresién: mayo de 2007 4, impresién: febrero de 2009 © 2000: Enrique Echeburéia Cristina Guerricaechevarria © 2000: Centro Reina Sofia para el Estudio de la Violencia Derechos exclusivos de edicién en espafiol reservados para todo el mundo: © 2000 y 2009: Editorial Ariel, S. A. Avda. Diagonal, 662-664 - 08034 Barcelona ISBN 978-84-344-7477-2 Depésito legal: B-3.468-2009 Impreso en Espafia por Book Print Digital Botanica, 176-178 08901 L’Hospitalet de Llobregat (Barcelona) ‘Queda rigurosamente prohibida, sin la autorizacién escrita de los titulares del copyright, bajo las sanciones establecidas en las leyes, la reproduccién total parcial de esta obra por cualquier medio o procedimiento, comprendidos la reprograffa y el tratamiento informatico, y la distribucion de ejemplates de ella mediante alquiler o préstamo publicos. A todos mis colaboradores, por su generosidad y confianza, que me incitan con sus preguntas e inquietudes a abrir nuevos horizontes. ENRIQUE ECHEBURUA A Paz, Enrique y todo su equipo de trabajo. Con ellos he aprendido a com- paginar el trabajo riguroso con la amis- tad y el afecto. CRISTINA GUERRICAECHEVARRIA Dice la esperanza: un dia la verds, si bien esperas. Dice la desesperanza: : sdlo tu amargura es ella. Late, corazon... No todo | se lo ha tragado la tierra. ANTONIO MACHADO. (Campos de Castilla, CKX) INDICE Prdlogo, por José SANMARTIN. ©... 2. eee Introduccion. 6... ee ee PRIMERA PARTE ASPECTOS CLINICOS CaPiTuLo 1. Concepto de abuso sexual... ... . Definicin. . 2... ee ee Falsas creencias Prevalencia . . Tipos de abusos Situaciones de alto riesgo . . . Deteccién del abuso sexual au keno CaPiTULo 2. Aspectos juridicos y forenses... . . 1. Elabuso sexual en el Cédigo Penal ..... . 2. Confidencialidad, secreto profesional del tera- peuta, notificacién de los actos delictivos y ac- tuaci6n ante los tribunales de justicia. ... . 3. Evaluacidn de la validez del testimonio. . . . 3.1. Limitaciones del testimonio de los me- nores victimas de abuso sexual... . . xm 11 11 14 16 18 21 21 25 27 28 {NDICE 3.2. Procedimientos de evaluacién de la vali- dezdeltestimonio............ 3.3. Conclusiones....-.....---05 CapituLo 3. Victimas de abuso sexual en la infan- cia 1. Repercusiones psicopatolégicas del abuso . . 1.1. Modelos explicativos........ 1.2. Consecuencias psicolégicas 1.3. Factores mediadores de los efectos del abuso sexualinfantil........... Evaluacién del abuso sexual en la infancia . . 2.1. Evaluacién del abuso sexual, de su con- texto y del impacto familiar... .... 2.2. Evaluacién psicopatolégica del nifio . . 2.3. Evaluacién especiffica de las secuelas del abuso sexual ......-.....--- Tratamiento de las victimas de abuso sexual . 3.1, Fasesdeltratamiento .........- 3.2. Contenido del tratamiento........ 3.3, ¢Terapia individual 0 terapia grupal?. . CariruLo 4. Agresores sexuales de menores. . . . 1. 2 cAbusadores sexuales 0 pedéfilos?. . . . Perfil demografico y psicopatolégico . . 2.1. Caracterfsticas generales 2.2. Agresores sexuales de menores y viola- dores de adultos Tipos de abusadores . . Modelos explicativos . . 4.1, Factores causales. . . 4.2. Factores precipitantes Tratamiento psicolégico de los ofensores se- xuales 2. ee eee 5.1. .Motivacién para el tratamiento 5.2. | Programas de tratamiento... .. Conclusiones .......---.0-.0005 INDICE XI CapfruLo 5. Intervencién con la familia... .. . 103 1, Necesidad de la intervencion terapéutica. .. 104 2. Programa de intervenci6n ........... 105 2.1. Asesoramiento psicoeducativo...... 105 2.2. Reestructuracién cognitiva ....... 106 2.3. Entrenamiento en solucién de proble- Mas... ee 107 2.4. Entrenamiento en técnicas de control de contingencias............... 108 Capituto 6. Conclusiones .............- Wil SEGUNDA PARTE CASOS CLINICOS 1. Victimas de abuso sexual ............ 119 1.1. Cason.°1:Lourdes ......--....- 120 1.2. Cason.°2:Susana............-- 124 2. Familiares de victimas . 128 2.1. Cason.°3:Rosa....... ee eee 128 3. Agresoressexuales...............-.- 133 3.1. Cason? 4: Miguel... ........0.. 133 3.2. Caso n.° 5: Alberto . 138 3.3. Cason.°6:Ignacio............-- 141 EpfLoco. Ojos de Huvia, por JaviER URRA...... 149 Referencias bibliogrdficas. . 2... 6. ee ee 177 Lecturas recomendadas...........0 02005 187 Indice tematico . 6 ee 189 ee eee ee cee ee ce eee eee ne NED EEE \ 5 j i i i i j PROLOGO Me resulta muy grato prologar este libro de Enrique Echeburua y Cristina Guerricaechevarria. Tengo multiples razones. Destacaré unas pocas. Enrique Echeburta es uno de los psicélogos clinicos es- pafioles de mayor proyeccién nacional e internacional. Es uno de los cientfficos mds acreditados para tomar el testigo de manos de los Pinillos, Secadas o Carpintero. Y no sdélo digo io que antecede por el conocimiento que tengo de su obra, sino por mi experiencia personal. Echeburta ha oficia- do con gran dignidad de asesor del Centro Reina Softa para el estudio de la violencia, que me honro en dirigir. Sus consejos han sido siempre sabios y eficaces. Cristina Guerricaechevarria me parece una espléndida psicéloga clinica, cuya impronta esta muy marcada en este libro. Es experta en el tratamiento de las agresiones sexuales y de la violencia familiar, los temas de este texto. Es, ademas, persona agradecida con sus maestros —Enrique lo es— y nada resulta mas placentero para personas como yo que comprobar que sigue habiendo investigadores respetuosos con sus formadores. Respecto del libro, me conformaré con decir que empieza de verdad donde la mayoria terminan. Hay muchos libros que abordan el tema del abuso sexual. Pocos lo hacen desde Ja perspectiva de su tratamiento. Hay, en definitiva, mucha teorfa y poca practica. Esto no ocurre en el caso de este tex- to. Es una obra eminentemente clinica, con protocolos de actuacion claros para tratar tanto a las victimas como a los XIV ABUSO SEXUAL EN LA INFANCIA: VICTIMAS Y AGRESORES agresores. Ademas, la perspectiva del tratamiento individual se ve complementada con aproximaciones de terapia de grupo. Lo dicho no significa, en modo alguno, que la base con- ceptual sea endeble. Todo lo contrario, es breve, pero sdlida. No se pierde en los vericuetos teéricos en que han fracasado muchos y serios intentos anteriores. Esboza con trazos sufi- cientes los conceptos necesarios para hacer las propuestas de tratamiento, y es aquf donde —a diferencia de muchas aproximaciones clinicas anteriores— se extiende en las rece- tas, sin dejar nada para si. Creo, pues, que Echebuntia y Guerricaechevarria han he- cho con este libro una excelente y necesaria contribucién prdctica al area del abuso sexual. Esa es mi opinion y es se- guro que va a ser la de ustedes cuando hayan completado la lectura de esta obra. José SANMARTIN Director del Centro Reina Sofia para el Estudio de la Violencia j i j soe acomih ena at AatnAnNehenia meron att i INTRODUCCION El abuso sexual a menores es un problema universal que esta presente, de una u otra forma, en todas las culturas y so- ciedades y que constituye un complejo fendmeno resultante de una combinacién de factores individuales, familiares y sociales. Lo que importa es que, en cualquier caso, supone una interferencia en el desarrollo evolutivo del nifio y puede dejar unas secuelas que no siempre remiten con el paso del tiempo. No es facil determinar si el abuso sexual ha crecido en nuestra época, como consecuencia de la pérdida de la cohe- si6én familiar y como parece reflejarlo el interés creciente que este asunto suscita en los medios de comunicacién y en las reuniones de profesionales. Nos faltan estudios compa- Yativos para poder precisarlo. Lo que si esta claro es que, més alla del mayor o menor aumento en relaci6n con épocas Pasadas, actualmente se conoce mas, al margen de que sigan existiendo cifras negras que no emergen al exterior. De he- cho, se cuenta con una mayor sensibilidad social sobre este tema, los instrumentos de deteccién son més finos y los sec- tores implicados (victimas, padres, educadores, etc.) estan mucho mas al tanto de este problema. En ultimo término, el interés desarrollado en los ultimos afios es muestra de un as- pecto positivo: la proteccion creciente a la infancia, el recha- zo social explicito a la vulneracién de la intimidad de los ni- fios, el desarrollo de programas de intervencion y el énfasis puesto en la prevencion. Las tasas de prevalencia sefaladas en relacién con el abu- 2 ABUSO SEXUAL EN LA INFANCIA: VICTIMAS Y AGRESORES so sexual en la infancia, en los estudios retrospectivos de la poblacién adulta llevados a cabo en Espania y en EE.UU., os- cilan entre el 15 % y el 30 % de la muestra estudiada. Estas cifras se refieren a un concepto muy amplio de abuso (cual- quier conducta no consentida con una finalidad explicita- mente sexual; desde un roce intencionado hasta una pene- traci6n anal o vaginal). Sin embargo, desde una perspectiva clinica, que es el enfoque predominante en este libro, lo que interesa especialmente es el abuso sexual percibido, es decir, el tipo de conductas sexuales impuestas que generan un gra- do de malestar significativo en el nifio y que interfieren ne- gativamente en su desarrollo psicoldgico ulterior. Con este enfoque mas restrictivo, pero de mayor significacién clinica, la tasa de prevalencia se puede situar entre el 4 % y el 8 % de la poblacién infantil, que es una cifra nada desdefiable (San- martin, 1999), E] abuso sexual no es sélo un problema de nifias. Al pare- cer, los chicos se avergiienzan mas y son més reacios a reve- lar lo ocurrido que las chicas porque, al ser los agresores varones, se pone en cuestién mas facilmente su identidad se- xual. En cualquier caso, la manera en que los nifios respon- den ante la victimizacion depende de su vulnerabilidad y de las capacidades especfficas que presentan en su ciclo evolu- tivo (Finkelhor, 1999). La realidad de las agresiones sexuales en la infancia es muy distinta de las ideas preconcebidas que se tienen al res- pecto y que alimentan el temor a las personas desconocidas. La mayor parte de los abusos sexuales ocurren en el seno del hogar y adquieren la forma, habitualmente, de tocamientos y sexo forzado por parte del padre, los hermanos 0 el abuelo. Este hecho, por otra parte, al quedar circunscrito muy fre- cuentemente al 4mbito de la familia, dificulta la interven- cién psicolégica, judicial o de los servicios sociales, seguin los casos, e impide la proteccién adecuada del menor. Dicho en otras palabras, la consideracién de la familia como un re- cinto privado, alimentada por la ideologfa de que la mujer es propiedad del marido y los hijos patrimonio de los padres, es un obstaculo afiadido para la deteccién de cualquier tipo de maltrato a los nifios y para la adopcién de las medidas co- rrectoras necesarias (Sanmartin, 1999). nar ANON ERS Ah ERTS timbabinencnar sebelah nner sSmcimby at cece INTRODUCCION 3 Los abusadores de nifios, al margen de las deficiencias personales y sociales que presentan, son personas mucho mas integradas en la sociedad que los violadores. De hecho, np son delincuentes habituales, son menos violentos, no co- meten otros delitos y, salvo excepciones, no tienen una carre- ra delictiva que les haya llevado a prisién. Por ello, no figuran en los registros policiales y escapan mucho mas facilmente al control judicial (Garrido, Stangeland y Redondo, 1999). La agresién sexual —ya sea con violencia fisica, coac- cién o simple prevalimiento moral, como en el caso del abuso sexual en la infancia— es vivenciada por la victima como un atentado no contra su sexo, sino principalmente contra su integridad fisica y psicoldgica. Por ello, el abuso sexual no es sino una forma mas de victimizacién en la in- fancia. Al margen de algunas alteraciones especfficas en las respuestas sexuales, las secuelas de este trauma son muy si- milares a las generadas por otro tipo de victimizaciones (maltrato ffisico, abandono emocional, etc.), que, ademas, pueden darse en algunos casos simultaneamente. Por ello, los efectos psicolégicos producidos en el menor estén refe- ridos, como en los demds traumas, a la situacién de desam- paro en que se encuentra el nifio. Las respuestas de todo tipo (sociales, familiares, educativas, terapéuticas, etc.) a este reto deben ser similares a las planteadas en otras clases de victimizaciones, La alarma social generada por el abuso sexual en Espajia en los tltimos anos ha obligado a establecer una reforma del Cédigo Penal de 1995. De este modo, con la Ley Organica 11/1999, de 30 de abril (BOE de 1 de mayo), se ha modificado el Titulo VIII del Libro II del Codigo Penal, referido a los deli- tos contra la libertad sexual, sdlo 4 afios después de su apro- bacion. En concreto, por lo que se refiere al abuso sexual de menores, se ha elevado la edad de 12 a 13 afios para poder te- ner una relacion sexual consentida (art. 181.2) y se ha intro- ducido el delito de corrupcién de menores (arts. 187-190). En buena medida, el interés reciente por el estudio del abuso sexual en los nifios procede de las observaciones clini- cas hechas en los adultos. Por un lado, hay adultos que pre- sentan problemas de relacién interpersonal y dificultades de expresién afectiva en relacién con el abuso sexual experi- 4 ABUSO SEXUAL EN J.A INFANCIA: VICTIMAS Y AGRESORES mentado afios antes (Echeburia, Corral, Zubizarreta y Sara- sua, 1995). Y, por otro, ciertos cuadros clinicos especificos experimentados en la vida adulta, como el trastorno disocia- tivo, se han puesto en conexién directa con las agresiones se- xuales sufridas en la infancia (Fine, 1997). Hay otros textos que se han ocupado de la epidemiologia, de la prevencién, de los modelos explicativos e incluso de los aspectos forenses de] abuso sexual, El hilo conductor de este libro, por el contrario, al margen de que figuren tratados al- gunos de los aspectos mencionados anteriormente, es la in- tervencién clinica, con una descripcién detallada de las pro- puestas de tratamiento. E] enfoque clinico del abuso sexual —objetivo de este texto— se justifica por Ja frecuente necesi- dad de intervencién terapéutica en este problema. La mayo- ria de los nifios que han sufrido abusos sexuales se muestran afectados negativamente por la experiencia. Y, lo que es mas importante, el malestar generado suele continuar en la edad adulta si no reciben un tratamiento psicolégico adecuado (Jumper, 1995; Echeburta y Guervicaechevarrfa, 1999). Son muchas, por tanto, las victimas que requieren una interven- cién psicolégica para superar las consecuencias derivadas de la experiencia traumiatica. En estos casos, lo mejor es ac- tuar terapéuticamente con la victima y la familia al mismo tiempo. De este modo, la intervencién con los nifios se em- plea, por regla general, en conjuncién con los esfuerzos para reformar al agresor y potenciar la capacidad de la familia para apoyar al menor. No se puede soslayar tampoco el tratamiento de los agre- sores sexuales. En primer lugar, porque se trata de un nume- ro significativo de personas. Por citar un dato parcial —el re- ferido a los agresores encarcelados—, los delincuentes se- xuales existentes en las prisiones espafiolas ascienden a 1.900, lo que supone el 5 % de la poblacion reclusa. De todos ellos, el 35 % son abusadores sexuales de menores. En se- gundo lugar, porque la carcel en sf misma no es una solucién definitiva a este problema. Antes o después estas personas van a reincorporarse a la sociedad. Y en tercer lugar, porque se cuenta actualmente con tratamientos eficaces que pueden beneficiar, cuando menos, a un buen ntimero de estos delin- cuentes. Ate i wna tlt ue cc RT it rans INTRODUCCION 5 En resumen, un problema complejo no permite solucio- nes simples. Por ello, los capitulos incluidos en este texto tratan de ofrecer una vision integradora del abuso sexual y de presentar unas alternativas de actuacion acordes al cono- cimiento actual de los hechos. Fr trate remanent SR FTP m8 ATR EARN PSN STH RN EPA ee AE SS RD RTE A NL TE ET PRIMERA PARTE ASPECTOS CLINICOS | | i a ' | | } | | | | | | i | CapiTuLo 1 CONCEPTO DE ABUSO SEXUAL 1. Definicién La tarea de encontrar una definicién adecuada de abuso sexual es compleja, pero resulta trascendente. De dicha defi- nici6n dependen cuestiones de tanta importancia como la de- teccién de casos y las estimaciones estadisticas del problema, asi como la objetivacién de las necesidades de tratamiento para las victimas y los agresores. No obstante, hasta el mo- mento, existen grandes dificultades para unificar criterios en relacién con la definicién. Se discrepa tanto al determinar la edad limite del agresor o de la victima como al sefialar las conductas que se incluyen en el acto abusivo o en las estrate- gias utilizadas para cometerlo. Asimismo surgen también im- portantes diferencias entre las definiciones empleadas por los profesionales de la salud y las definiciones legales, siendo las primeras mucho més amplias y las segundas de caracter mds restrictivo (Echeburtia y Guerricaechevarria, 1998). En lo que se refiere a la edad, algunos especialistas exi- gen, para considerar la existencia de abuso sexual, que el agresor sea mayor que el menor, con una diferencia de cinco afios cuando éste tenga menos de doce, y de diez afios si su- pera dicha edad (Finkelhor, 1979; Lopez, 1992), Otros, sin embargo, no tienen en cuenta esta variable ya que ello puede servir para enmascarar, en algunos casos, los abusos sexua- les entre menores. Desde esta perspectiva, se hace mas hin- 10 | ABUSO SEXUAL EN LA INFANCIA: VICTIMAS Y AGRESORES capié en la existencia de una relacién de desigualdad entre una persona con mayores habilidades para manipular y otra que no las posee al mismo nivel (Sosa y Capafons, 1996). El nifio puede ser victima de agresiones sexuales por par- te de mayores, pero no se debe olvidar que también puede serlo por parte de menores. De hecho, el 20 % del abuso se- xual en la infancia esta provocado por otros menores. Existen también divergencias en cuanto a las estrategias empleadas para llevar a cabo la relacién de abuso. Para Wol- fe, Wolfe y Best (1988), la mera conducta sexual entre un nifio y un adulto es siempre, de por sf, inapropiada. En cam- bio, seguin otros autores (Lépez, Hernandez y Carpintero, 1995), se requiere el criterio de coaccién (mediante fuerza fi- sica, presién o engafio) o de sorpresa —ademas del de asime- tria de edad— para calificar a una conducta de abuso sexual. No obstante, existe un gran nimero de casos en los que este tipo de conducta no se produce a través de la imposicién o del engafio descarado, sino que se llega a un pacto secreto con una forma de presién més sutil (juguetes, regalos, viajes, etcétera, que funcionan como un cebo para los nifios), es de- cir, con el abuso de confianza (Kilpatrick, 1992). Por otro lado, las conductas que deben considerarse como abusivas también han sido objeto de controversia. Algunos autores incluyen desde el contacto anal, genital y oral hasta el exhibicionismo, el voyeurismo o la utilizaci6n del nifio para la produccién de pornograffa (Madansky, 1996; Wolfe et al., 1988 ). Otros, por el contrario, excluyen de la categoria de abuso sexual aquellas conductas que no im- pliquen un contacto fisico directo. A pesar de estas divergencias, hay un consenso basico en los dos criterios necesarios para que haya abuso sexual in- fantil: una relacién de desigualdad —ya sea en cuanto a edad, madurez o poder— entre agresor y victima y la utiliza- cién del menor como objeto sexual (Echeburtia y Guerricae- chevarria, 1998). Este ultimo punto incluye aquellos contac- tos e interacciones con un nifio en los que se utiliza a éste para la estimulacién sexual del agresor o de otra persona (Hartman y Burgess, 1989). Estos dos criterios ya aparecian especificamente recogi- dos en la definicién propuesta por el National Center of Child 3 3 a i j i citar ne hn wt Lt AN Nani HN hiatus Svaneen ite itn nS BNE ASPECTOS CLINICOS i Abuse and Neglect en 1978. Seguin este centro, se da abuso se- xual «en los contactos e interacciones entre un nifio y un adulto, cuando el adulto (agresor) usa al nifio para estimular- se sexualmente él mismo, al nifio o a otra persona. El abuso sexual puede ser cometido por una persona menor de 18 afios, cuando ésta es significativamente mayor que el nifio (la victima) o cuando esta (el agresor) en una posicion de po- der o control sobre otro menor». Por ultimo, es importante sefalar la distinci6n entre los conceptos de abuso y explotacion sexual. Este ultimo térmi- no se refiere también a situaciones en las que e] menor es forzado fisica o psicolégicamente a realizar actividades se- xuales con adultos, sdlo que en este caso interviene un mévil econémico (Hartman y Burgess, 1989). 2. Falsas creencias La falta de informacién adecuada, la ocultaci6n de este tipo de situaciones, as{ como el estigma social generado, han contribuido al mantenimiento de pensamientos erréneos respecto a los abusos sexuales de menores. Tal y como sefia- la Lépez (1997), las falsas creencias hacen referencia tanto ala frecuencia de este tipo de situaciones como a las caracte- risticas de la persona que las lleva a cabo, de las victimas 0 de las familias en las que se producen (tabla 1.1). 3. Prevalencia Noes facil determinar la incidencia real de este problema en la poblacién porque ocurre habitualmente en un entorno privado —la familia— y los menores pueden sentirse impo- tentes para revelar el abuso (Noguerol, 1997). Por otro lado, las discrepancias entre los distintos estudios derivan de ]a utilizacién de conceptos divergentes (fundamentalmente, en relacién con los hechos considerados) y dela variaciénen los procedimientos de recogida de informacion utilizados, asi como en las caracteristicas de las muestras estudiadas (Garrido et al., 1999). 12 ABUSO SEXUAL EN LA INFANCIA: VICTIMAS Y AGRESORES TaBLA 1.1. Errores y verdades sobre el abuso sexual (Lépez, 1997, modificado) Falso Verdadero Los abusos sexuales son poco frecuentes. En la actualidad se producen con mayor frecuencia. Sélo los sufren las niftas. Quienes los cometen estén locos. Sélo se dan en determinadas clases sociales. Los nitios no dicen la verdad. Los menores son responsa- bles de los abusos. Los menores pueden evi- tarlo. ‘Si ocurriera a un nitio cerca- no, nos enterarfamos. Los agresores son siempre desconocidos 0 siempre familiares. Los abusos van acomparta- dos de violencia fisica. Los efectos son casi siempre muy graves. En Espaiia, el 23 % de las mujeres y el 15 % de los hombres han sido victimas de algtin tipo de abuso sexual en la infancia. Ahora se conocen mejor; antes no se estudiaban ni se denunciaban. E1 40 % de las victimas de abuso sexual son nifios. Los abusadores son personas con apariencia nor- mal, de estilo convencional, de inteligencia me- dia y no psicéticos. El abuso sexual puede darse en cualquier nivel so- cioeconémico o cultural. Los nifios no suelen mentir cuando realizan una de- nuncia de abuso sexual. Sélo el 7 % de las decla- raciones resultan ser falsas, La responsabilidad nica de los abusos es del agresor. Los nifios pueden aprender a evitarlo, pero gene- ralmente cuando les sucede les coge por sorpre- sa, les engafian oles amenazan y no saben reac- cionar adecuadamente. Sélo un 2 % de los casos de abuso sexual familiar se conocen al tiempo en que ocurren. Los agresores pueden ser tanto familiares 0 cono- cidos de la victima (65-85 %) como personas desconocidas (15-35 %). Sélo en un 10 % de los casos los abusos vienen asociados a violencia fisica. Un 70 % de las victimas presentan un cuadro clini- coa corto plazo y un 30 %a largo plazo. No obs- tante, la gravedad de los efectos depende de mu- chos factores y, en ocasiones, algunos actian como «amortiguadores» del impacto. osenn sip samunie erate nutans scien cans aeiisbcich inst tetncasn siete sti iota inate iDEA d SUBSSAME MN eh bao AREER SSR 5 ASPECTOS CL{NICOS 13 Seguin el informe de Finkelhor, Hotaling, Lewis y Smith (1990) —primera encuesta nacional de Estados Unidos, lle- vada a cabo en adultos, sobre la historia de abuso sexual—, un 27 % de las mujeres y un 16 % de los hombres reconocian, retrospectivamente, haber sido victimas de agresiones se- xuales en la infancia. En Espajia la frecuencia de los abusos, al menos en un sentido muy amplio del término, puede afec- tar al 20 % de la poblacién (23 % de chicas y 15 % de chicos). La tasa de prevalencia de abusos sexuales propiamente di- chos, con implicaciones clinicas para los menores afectados, es considerablemente mas baja (en torno al 4 %-8 % de la po- blacién). Al margen de esta tasa de prevalencia —ya de por si muy alta—, en el 44 % de los casos el abuso no se ha limitado aun acto aislado (Lépez, 1995; 1997). Por otro lado, se cal- cula que aproximadamente el 15 % de todos los casos confir- mados de maltrato infantil estan relacionados con la agre- sidén sexual (Bonner, 1999) (fig. 1.1). Las victimas de abuso sexual suelen ser mas frecuente- mente mujeres (59,9 %) que hombres (40,1 %) y se sittan en una franja de edad entre los 6 y 12 afios. Hay un mayor nu- mero de nifias en el abuso intrafamiliar (incesto), con una edad de inicio anterior (7-8 afios), y un mayor numero de ni- fios en el extrafamiliar (pedofilia), con una edad de inicio posterior (11-12 afios). La mayorfa de las investigaciones coinciden en que el | (sexo oa | E@Masturbacion [_Jéshivicionismo [Ey Cacias 0" encimadela ‘cintura Caricias por debajo dela Wists Fic. 1.1. Conductas mds graves sufridas por las victimas (Lépez, 1994), 14 — ABUSO SEXUAL EN LA INFANCIA: VICTIMAS Y AGRESORES agresor suele ser un conocido de la victima. Si bien no mas del 20 % de los casos denunciados de incesto hacen referen- cia a los contactos padre-hija, éstos son los mas traumaticos por lo que suponen de disolucién de los vinculos familiares mas bdsicos (Herman, Russell y Trocki, 1981). El incesto en- tre padrastro e hija da cuenta del 15 %-20 % de los casos. El 65 % restante implica a hermanos, tios, hermanastros, abue- los y novios que viven en el mismo hogar (McCarthy, 1992). Sin embargo, el incesto madre-hijo es mucho menos fre- cuente y se limita a aquellos casos en que la madre carece de una relacién de pareja, presenta una adiccién al alcohol o a Jas drogas y cuenta con un historial de abusos sexuales en la infancia (Lawson, 1993). No obstante, se ha encontrado un numero nada despreciable de mujeres agresoras (13,9 %) (Lépez, 1995). Los abusos sexuales se cometen en todas las clases socia- les, ambientes culturales o razas (Madansky, 1996). Los es- tudios epidemioldgicos no han encontrado diferencias en las tasas de prevalencia en funcidn de la clase social, del nivel cultural o de la etnia a la que pertenecen las familias de la victima. No obstante, si se ha detectado un mayor numero de casos de abuso sexual en familias con un estatus socioe- condémico bajo, pero esto puede explicarse por el mayor con- tacto que tienen estas familias con los Servicios Sociales (Cantén y Cortés, 1997). Por ultimo, en cuanto al lugar en que se comete la agre- sién, depende del tipo de abuso: en el intrafamiliar, lo mas habitual es en el hogar de la victima o del abusador; en el ex- trafamiliar, en la calle, en el parque, en el portal o en la casa del agresor. 4. Tipos de abusos No est4 de més sefialar que ni todos los abusos son igua- les ni afectan de la misma manera a la integridad psicoldgica de la victima (V4zquez Mezquita y Calle, 1997). En cuanto al agresor, en unos casos el abuso sexual infantil puede ser co- metido por familiares (padres, hermanos mayores, etc.) —es el incesto propiamente dicho— o por personas relacionadas Lie nian dani ZntA IRMA ls eA RAED IenOdite sea nalbiduelisant nine aadibtsatiaann tinea seaman sitesi 0 ASPECTOS CL{NICOS 15 con la victima (profesores, entrenadores, monitores, etc.), En uno y otro caso, que abarcan del 65 al 85 % del total (Elliott, Browne y Kilcoyne, 1995) y que son las situaciones més duraderas, no suelen darse conductas violentas aso- ciadas. La situacién habitual incestuosa suele ser la siguiente: un comienzo con caricias; un paso posterior ala masturbacién y al contacto buco-genital; y, sdlo en algunos casos, una evo- lucién al coito vaginal, que puede ser mds tardfo (cuando la nifia alcanza la pubertad). Al no haber huellas facilmente identificables, los abusos sexuales en nifios pueden quedar mas facilmente impunes (Echeburtia et al., 1995). En otros casos los agresores son desconocidos. Este tipo de abuso se limita a ocasiones aisladas, pero, sin embargo, puede estar ligado a conductas violentas o amenazas de ellas, al menos en un 10 %-15 % de los casos (Lanyon, 1986). No obstante, la violencia es menos frecuente que en el caso de las relaciones no consentidas entre adultos, Al margen de ciertas caracteristicas psicopatoldégicas en los agresores (por ejemplo, el sadismo sexual), lo que suele generar violencia es la resistencia fisica de la victima y la posible identificacion del agresor. Sin embargo, los nifios no ofrecen resistencia habitualmente y tienen dificultades —tanto mayores cuanto més pequefios son— para identificar a los agresores. Por lo que se refiere al acto abusivo, éste puede ser sin contacto fisico (exhibicionismo, masturbacién delante del nifio, observacién del nifio desnudo, relato de historias se- xuales, proyeccién de imagenes o peliculas pornograficas, etcétera) 0 con contacto fisico (tocamientos, masturbacién, contactos bucogenitales o penetracién anal o vaginal). E] coito es mucho menos frecuente que el resto de actos abusi- vos (Saldana, Jiménez y Oliva, 1995). La penetracién, cuan- do tiene lugar en nifios muy pequefios, suele resultar trau- miatica por la desproporcién anatémica de los genitales del adulto y del menor y producir lesiones en los genitales o en el ano de la victima: erosiones, heridas, desgarros himena- les, etc. 16 ABUSO SEXUAL EN LA INFANCIA: VICTIMAS Y AGRESORES 5. Situaciones de alto riesgo Al hablar de situaciones o factores de riesgo, se hace refe- rencia a circunstancias de diverso tipo que favorecen que el menor Sea victima de abuso sexual. No se trata, por tanto, de establecer una relacién directa de causa-efecto, sino mera- mente una asociacién probabilistica. E] hecho de que un nifio se encuentre en una situacién de alto riesgo significa simplemente que tiene una mayor probabilidad de sufrir abusos sexuales (Finkelhor y Asdigian, 1996). Por un lado, el hecho de ser nifia (es decir, mujer) es una de las circunstancias que tradicionalmente se ha considera- do como de alto riesgo. Los diferentes estudios coinciden en sefialar la mayor incidencia de agresiones sexuales en nifias —12-3 nifias por cada nifio—, especialmente en los casos de abuso sexual intrafamiliar. Esta asociacién puede deberse principalmente al hecho de que la mayoria de los agresores son varones predominantemente heterosexuales (Gil, 1997; Vazquez Mezquita y Calle, 1997). Por otro lado, las edades de mayor riesgo son las compren- didas entre los 6 y 7 avios, por un lado, y los 10 y 12, por otro (Finkelhor, 1993). Parece que mas del doble de los casos de abusos sexuales a menores se dan en la prepubertad. Se trata de una etapa en la que comienzan a aparecer las muestras del desarrollo sexual, pero los menores siguen siendo atin ni- fios y pueden ser facilmente dominados (Lépez, 1989; Pérez Conchillo y Borras, 1996). Respecto a las caracteristicas del propio menor, los nifios con mayor riesgo de victimizaci6n son aquellos que cuen- tan con una capacidad reducida para resistirse o revelarlo, como son los que todavia no hablan y los que muestran re- trasos del desarrollo y minusvalfas fisicas y psiquicas (Ma- dansky, 1996). Segin Pérez y Borras (1996), son también su- jetos de alto riesgo los nifios que se encuentran carentes de afecto en la familia, que pueden inicialmente sentirse hala- gados por la atencién de la que son objeto, al margen de que este placer con el tiempo acabe produciendo en ellos un pro- fundo sentimiento de culpa. En realidad, por lo que se refiere a determinadas situa-~ ciones familiares, los nifios victimas de malos tratos —en ASPECTOS CLINICOS 17 cualquiera de sus formas— son més facilmente susceptibles de convertirse también en objeto de abusos sexuales. Desde Ja perspectiva de los adultos, cuando éstos han roto sus inhi- biciones para maltratar a un nifio y muestran un incumpli- miento de las funciones parentales, el maltrato pueden ha- cerlo facilmente extensivo al Ambito sexual. Y desde la perspectiva de los nifios, el abandono y recha- zo fisico y emocional por parte de sus cuidadores les hacen vulnerables a la manipulacién de los mayores, con ofreci- mientos interesados de afecto, atencién y recompensas a cambio de sexo y secreto (V4zquez Mezquita, 1995). Por ultimo, la ausencia de los padres biolégicos, la inca- pacidad o enfermedad de la madre, el trabajo de ésta fuera del hogar y los problemas de la pareja (peleas, malos tratos, separaciones 0 divorcios), sobre todo cuando vienen acom- pafiados de interrupcién de la relacién sexual, constituyen factores de riesgo que aumentan las posibilidades de victi- mizacién (Lépez, 1995). Son asimismo familias de alto ries- go las constituidas por padres dominantes y violentos, asi como las formadas por madres maltratadas (Arruabarrena, De Paul y Torres, 1996; Mas, 1995; Vazquez Mezquita, 1995; Cortés y Cantén, 1997) (tabla 1.2). TaBLa 1.2. Caracteristicas del abusador y de la familia en que se produce el abuso sexual Caracteristicas del abusador Caracteristicas de la familia Extremadamente protector o ce- loso del nitio. Victima de abuso sexual en la in- fancia. Con dificultades en la relacién de pareja. Aislado socialmente. Consumidor excesivo de drogas o alcohol. Frecuentemente ausente del ho- gar. Con baja autoestima o con proble- mas psicopatolégicos. Familias monoparentales o re- constituidas. Familias caéticas y desestructura- das. Madre frecuentemente enferma o ausente. Madre emocionalmente poco ac- cesible. Madre con un historial de abuso sexual infantil. Problemas de hacinamiento. Hijas mayores que asumen las res- ponsabilidades de la familia. 18 | ABUSO SEXUAL EN LA INFANCIA: VICTIMAS Y AGRESORES 6. Deteccién del abuso sexual Las conductas incestuosas tienden a mantenerse en se- creto. Sélo un 2 % de los casos de abuso sexual familiar se conocen al mismo tiempo en que ocurren. Existen diferentes factores que pueden explicar los motivos de esta ocultaci6n: por parte de la victima, el hecho de obtener ciertas ventajas adicionales (regalos, mas paga, etc.) 0 el temor a no ser cref- da oa ser acusada de seduccién, junto con el miedo a destro- zar la familia 0 a las represalias del agresor; y por parte del abusador, la pérdida de una actividad sexual que puede lle- gar a resultar adictiva, asi como la posible ruptura del matri- monio y de la familia y el rechazo social, acompanado inclu- so, en algunas ocasiones, de sanciones legales. A veces, la madre tiene conocimiento de lo sucedido, Lo que le puede llevar al silencio, en algunos casos, es el panico al marido oe] miedo a perderlo 0 a desestructurar la familia; en otros, el estigma social negativo generado por el abuso se- xual o el temor de no ser capaz de sacar adelante por si solaa la familia. Por otro lado, si bien es cierto que es frecuente la coexis- tencia de este tipo de abusos con algiin otro tipo de maltrato —ya sea ffsico 0 psicolégico—, también es cierto que, en mu- chos de los casos, la agresi6n sexual no esta asociada a estas situaciones que pueden producir una voz de alarma en el en- torno del menor (Fundacién ANAR, 1999). De ahf que el abu- so sexual pueda salir a la luz de una forma accidental cuan- do la victima decide revelar lo ocurrido —a veces a otros nifios o a un profesor— o cuando se descubre una conducta sexual casualmente por un familiar, vecino o amigo (Eche- burtia y Guerricaechevarrfa, 1999). El descubrimiento de] abuso suele tener lugar bastante tiempo después (meses 0 afios) de los primeros incidentes (VAzquez Mezquita y Calle, 1997). Habitualmente, segun So- rensen y Snow (1991), el proceso de revelacién por parte del menor suele seguir cuatro momentos progresivos: a) fase de negacion; b) fase de revelacion, al principio mediante un re- conocimiento vago o parcial; al final, mediante la admisi6n explicita de la actividad sexual abusiva; c) fase de retracta- cién, en la que el nifto puede desdecirse de lo dicho por la ASPECTOS CL{NICOS 19 presién familiar o por la percepcion del alcance de la revela- cién, y d) fase de reafirmacion, en la que, tras una distancia temporal, el menor vuelve a sostener la afirmaci6n anterior acerca del abuso experimentado. Sin embargo, este proceso —por lo demas, relativamente frecuente— es meramente orientativo y no esta presente en todos los casos. En general, los varones tienen mas dificultades para re- conocer que han sido agredidos sexualmente. Lo que dificul- ta la revelacién es la creencia, socialmente aceptada, de que s6lo las nifias son victimas de abuso sexual, y, especialmen- te, las dudas y miedos que les surgen en torno a su identidad sexual en el caso de que el agresor sea también varén. Asimismo son muy pocos los casos que llegan a ser de- nunciados formalmente. Seguin los datos recogidos por el Teléfono del Menor (Fundacién ANAR, 1999), sdlo en un 11 % de los casos registrados se habian presentado denun- cias. Este porcentaje es significativamente menor que el de- tectado en otros tipos de maltrato, en donde en un 24 % de los casos se denuncia (Sanmartin, 1999). El ocultamiento y secretismo que caracterizan las historias de abuso sexual, junto con la dificultad de probar legalmente lo ocurrido y la falta de confianza en el sistema judicial, constituyen las principales razones de este bajo indice de denuncias. Eneste sentido, al contar los menores con muchas limita- ciones para denunciar los abusos sexuales y no presentar ha- bitualmente manifestaciones fisicas inequivocas (debido al tipo de conducias sexuales realizadas: caricias, mastur- baciones, etc.), ha habido en los ultimos afios un interés creciente por la deteccién de los diferentes signos de sospe- cha (Arruabarrena et al., 1996; Calvo y Calvo, 1997; Nogue- rol, 1997; Vazquez Mezquita, 1995; Pérez Conchillo y Bo- rras, 1996). Un resumen de los indicadores mas estudiados se encuentra recogido en la tabla 1.3. Son probablemente los indicadores sexuales los que es- tan mas relacionados con la experiencia traumatica (Nogue- rol, 1997). En todo caso, los indicadores deben valorarse de forma global y conjunta, ya que no se puede establecer una relacién directa entre un solo sintoma y el abuso (Soria y Hernandez, 1994). De hecho, lo mas util puede ser estar pen- dientes de los cambios bruscos que tienen lugar en la vida 20 ABUSO SEXUAL EN LA INFANCIA: VICTIMAS Y AGRESORES TaBLa 1.3. Indicadores fisicos, comportamentales y de tipo sexual en los menores victimas de abuso Indicadores Indicadores Indicadores ftsicos comportamentales en la esfera sexual Dolor, golpes, quemadu- _Pérdida de apetito, Rechazo de las caricias, ras o heridas en la Llantos frecuentes, sobre de ios besos y del con- zona genital o anal. todo en referencia a si- tacto ffsico, Cérvix o vulva hinchadas tuaciones afectivas o Conducta seductora. 0 rojas. eréticas. Conductas precoces o Semen en la boca, enlos Miedo a estar sola, a los conocimientos sexua- genitales o en la ropa. hombres oaundeter- les inadecuados para Ropa interior rasgada, minado miembro dela su edad. manchada y ensan- familia. Interés exagerado por los grentada. Rechazo al padreo.ala -- comportamientos_se- Enfermedades de trans- madre de forma re- xuales de los adultos. misién sexual en geni- pentina. Agresién sexual de un tales, ano, bocauojos. Cambios bruscosdecon- menor hacia otros me- Dificultad para andar y ducta, nores. sentarse. Resistencia a desnudarse Enuresis 0 encopresis. y bafarse. Aislamiento y rechazo de ias relaciones sociales. Problemas escolares o rechazo a la escuela, Fantasfas o conductas regresivas (chuparse el dedo, orinarse en la cama, etc,). Tendencia al secretismo, Agresividad, fugas 0 ac- ciones delictivas. Autolesiones 0 intentos de suicidio. del nifio (por ejemplo, no querer ir a un lugar anteriormen- te atractivo, evitar estar con determinadas personas pr6- ximas emocionalmente, rehuir el contacto ffsico habitual con ellas, etc.) (Echeburtia y Guerricaechevarria, 1999; Lé- pez, 1995). | i | | CaPiTULO 2 ASPECTOS JURIDICOS Y FORENSES 1. El abuso sexual en e] Cédigo Penal’ El nuevo Cédigo Penal de 1995, en la linea abierta por la re- forma de 1989, ha traido consigo un cambio en el bien juridico que ha de protegerse en los delitos sexuales. El objetivo ya no es la honestidad de la mujer, sino la libertad e indemnidad sexual de la persona, independientemente de la mayor o menor pro- miscuidad 0 de las costumbres sexuales de Ja victima. Ello ha provocado una nueva tipologia del delito en cuestién, que ha supuesto la introduccién de una serie de agravantes y el abandono de antiguos términos, como violacién o estupro. Respecto a los menores, los nuevos tipos penales se orientan a la preservacién de las condiciones basicas para que en el futuro puedan alcanzar un libre desarrollo de la personalidad en la esfera sexual (Goenaga, 1997). En el Cédigo Penal el abuso sexual se incluye dentro de los delitos contra la libertad sexual. Seguin el articulo 191, la actuacién en los delitos sexuales requiere la presencia de la denuncia de Ja persona agraviada o una querella del Mi- nisterio Fiscal (por ejemplo, en el caso de menores). En estos delitos el perdén del ofendido o del representante legal no extingue la responsabilidad penal. Se trata, en ultimo térmi- 1. Los autores agradecen al profesor José Luis de la Cuesta, catedratico de Derecho Penal de la Universidad de! Pats Vasco, los comentarios a un primer borrador de este apartado. 22 ABUSO SEXUAL EN LA INFANCIA: VICTIMAS Y AGRESORES, TaBLA 2.1, Delitos contra la libertad sexual Agresiones sexuales Abusos sexuales Acoso sexual Exhibicionismo y provocacién sexual Induccié6n a la prostitucién y corrupcién de menores no, de evitar situaciones de chantaje o de extorsién sobre la victima o sus familiares durante el proceso, Los delitos contra Ia libertad sexual (tabla 2.1) se dividen en dos grandes tipos: agresiones sexuales (cuando hay violen- cia o intimidacién, es decir, amenaza para la propia victima 0 para otra persona vinculada a ella) y abusos sexuales (cuando no hay violencia ni intimidacién, pero sf engafio o falta de consentimiento). E] acoso sexual (cuando hay conductas de solicitud de favores sexuales prevaliéndose de superiori- dad: por ejemplo, en el caso de un profesor que acosa a una alumna) es una forma especffica de abuso sexual a nivel de solicitudes insistentes no deseadas en el 4mbito laboral o do- cente.? Hay, por ultimo, otros dos tipos de los que también pueden ser victimas los menores, como el exhibicionismo y la provocacién sexual (mediante difusién o exhibicién de mate- rial pornografico), por un lado, y la induccién a la prostitu- cién o la utilizaci6n de menores en espectdculos pornogréfi- cos (arts. 185-190), por otro (véase Goenaga, 1997). En las tablas 2.2 y 2.3 figuran, respectivamente, los tipos més frecuentes referidos a las agresiones y abusos sexuales, con las penas de prisién correspondientes. El resumen pre- sentado en las tablas tiene un cardcter esquematico, con una finalidad fundamentalmente diddctica, a sabiendas de que pueden haber otras variables en la realidad que contribuyen a complicar los esquemas propuestos. En cualquier caso, los abusos sexuales no se refieren sdlo a menores. En las victimas adultas pueden operar factores de consentimiento viciado. De este modo, hay casos en que puede haber un abuso de superioridad que coarte la libertad 2. Si hay relacién de hecho con conductas concretas implicadas, no hay acoso se- xual, sino que se trata de un abuso sexual con prevalimiento de superioridad, Si ARERR RRESDDD ARCS AABAE EL cotati we ee nnn SERRA RA Ase IRM AA ASPECTOS CLINICOS 23 TABLA 2.2. Agresiones sexuales (arts, 178-180) Tipos Pena de prision Sin agravantes Tipo basico (sin penetracién) 1-4 afios Tipo cualificado (con penetracién)* 6-12 afios Con agravantes* Sin penetracion 4-10 afios Con penetracién 12-15 afios de la victima, especialmente en contextos laborales o docen- tes. Asi, el prevalimiento consiste basicamente en obtener un favor sexual por medio de un consentimiento forzado, de- terminado por una situacién de superioridad manifiesta. Es el caso, por ejemplo, de un psicoterapeuta que abusa sexual- mente de una paciente, con el pretexto de que esta relacién es terapéutica. La pena fijada para este delito, cuando hay penetracion, oscila de 4 a 10 afios de prisién (art. 182.1). Tabla 2.3. Abusos sexuales a menores (arts. 181-183) 1. Menores de 13 afios (en todos los casos) Conducta sexual Pena de prisién Sin penetracién 2-3 afios o multa de 21-24 meses Con penetracién 7-10 afios 2. Menores entre 13 y 16 afios (sélo si hay engafio) Conducta sexual Pena de prisién Sin penetracién 1-2 afios o multa de 12-24 meses Con penetracién 4-6 afios 3, Lapenetracién se refiere a la introduccién del pene en la boca, vagina 0 ano, ode un objeto por alguna de las dos tltimas vias. 4, Ejemplos de circunstancias agravantes: conductas particularmente degradantes © que entrafien riesgo para la victima; presencia de dos o mas agresores: victima menor de edad o incapaz; victima emparentada con el agresor, etc. 24 — ABUSO SEXUAL EN LA INFANCIA: VICTIMAS Y AGRESORES Respecto a los delitos contra la libertad sexual en la in- fancia, un aspecto de interés es que el periodo de prescrip- cién de los delitos (tabla 2.4) cuenta a partir de la mayorfa de edad del menor, noa partir de la comisi6n del delito. Hay j6- venes que se percatan del alcance psicolégico y moral de las agresiones 0 abusos sufridos en [a infancia cuando alcanzan la mayoria de edad, por ejemplo, cuando comienzan a tener relaciones afectivo-eréticas. Si decidiesen denunciarlos y es- tuviese vigente el perfodo general de prescripcién de los deli- tos fijado en el Cédigo Penal de 1995, no podrian hacerlo. Con los cambios introducidos en la Ley Organica 11/1999, de 30 de abril (BOE de 1 de mayo) (art. 3.°), de la Reforma del Cédigo Penal referidos a los delitos contra la libertad se- xual, ahora sf es posible hacerlo (art. 132.1). En cuanto a la vista oral, hasta ahora era precisa la con- frontaci6n entre el presunto agresor y la victima de abuso se- xual. A partir de ahora, seguin la reforma de los articulos 448, 707 y 713 de la Ley de Enjuiciamiento Criminal, plasmada en la Ley Organica 14/1999, de 9 de junio (BOE de 10 de junio), la confrontacién puede hacerse por sistemas audiovisuales o por medio de un biombo. De este modo, los careos con meno- res van a tener un cardcter excepcional: se van a practicar solo cuando el juez o el tribunal los consideren imprescindibles y no lesivos, previo informe pericial, para su interés. Con esta reforma de cardcter procesal se trata de amortiguar las conse- cuencias que sobre la propia victima o sobre los testigos me- nores de edad puede tener el desarrollo del proceso. Por ultimo (pero no menos importante), conviene sefialar que no siempre hay una correspondencia directa entre el concepto psicoldgico y el jurtdico de este problema. Desde TaBLa 2.4. Prescripcion de los delitos Plazo de Penas prescripcién Prisién de 10 a 15 afios 15 afios Prisién de 5 a 10 afios 10 afios Restantes delitos graves S afios _ Delitos menos graves 3 afios 1 ; ASPECTOS CLINICOS 25 una perspectiva legal, comete abuso sexual el que, sin violen- cia ni intimidacion, atenta contra la libertad sexual de una persona, sea ésta mayor o menor. Aunque en el nuevo Cédi- go Penal se han ampliado las conductas punibles al abuso de autoridad y al engafio, se dejan sin recoger otras formas de presién mas sutiles a través de las cuales puede conse- guirse el consentimiento de la victima y que, sin embargo, pueden producir unas consecuencias psicolégicas tan nega- tivas como cuando hay una coaccién explicita (Climent y Pastor, 1996; Echeburtia y Guerricaechevarria, 1998). Por ello, la posibilidad de demostrar a nivel practico la existen- cia de abusos sexuales a un menor —y, por tanto, de conde- nar al abusador— es muy limitada y suele quedar restringida frecuentemente a aquellos casos en los que existen pruebas fisicas del contacto sexual (heridas en los genitales o desga- rros, restos de semen, etc.). En resumen, en el abuso sexual siempre hay una relacién de poder entre agresor y victima, ya sea porque aquél posea una capacidad de seduccién o una elevada posicién social y laboral. No se puede descartar, sin embargo, la existencia —eso si, mucho menos frecuente— del proceso inverso. La infancia perversa ha quedado representada en Lolita, de Vla- dimir Nabokov, llevada al cine en 1962 por Stanley Kubrick, en donde se muestra la degradacién y el hundimiento moral de un hombre maduro enamorado y manipulado por una casi nifia. 2. Confidencialidad, secreto profesional del terapeuta, notificacién de los actos delictivos y actuacién ante los tribunales de justicia Seguin el artfculo 39 del Codigo Deontoldgico del Colegio Oficial de Psicélogos de Catalufa, «la informacién recogida por el psicélogo en el ejercicio de su profesién esta sometida a los derechos y deberes del secreto profesional, del que uni- camente est4 exento por expreso consentimiento del cliente 0, por supuestos legales». Sin embargo, a veces puede haber un conflicto entre el se- creto profesional y el deber de denunciar a la justicia la comi- 26 ABUSO SEXUAL EN LA INFANCIA: VICTIMAS Y AGRESORES sién de un hecho delictivo. En el Cédigo Penal (art. 199.2) la vulneracién del secreto profesional es un delito (asimismo la Constitucién Espafiola ampara el derecho a la intimidad, art. 18.1), excepto en los casos del deber de denuncia de deli- tos y en la declaracién como testigo o perito en un procedi- miento judicial. Pero, al mismo tiempo, en el Cédigo Penal (art. 450) se considera delito cuando una persona no pone en conocimiento de la autoridad la comisi6n de un acto delicti- vo actual o préximo. Esta misma aparente contradiccién aparece reflejada en la Ley de Enjuiciamiento Criminal. Segun el artfculo 262, los que por razén de su cargo o profesién tengan noticia de al- gun delito publico estan obligados a denunciarlo inmediata- mente al Ministerio Fiscal, al juez o a la policfa. Sin embar- go, seguin el artfculo 263, los profesionales que tienen secre- to profesional —abogados y curas— quedan excluidos de dicha obligatoriedad. Este conflicto debe resolverse acudiendo al conflicto en- tre deberes propio del estado de necesidad (art. 20.5): como norma general, debe prevalecer el secreto profesional (dere- cho a la intimidad del ciudadano), pero sin Ilevarlo hasta las ultimas consecuencias cuando estén en peligro la vida o los derechos fundamentales de otra persona. Sélo se debe trans- gredir e] secreto profesional en el caso de delitos graves y ac- tuales o futuros (no pasados). Por ello, la obligatoriedad le- gal de notificar los casos conocidos de menores en situacio- nes de desproteccién es polémica y debe ser flexible, sobre todo cuando hay razones para considerar que ello va en con- tra de los intereses del menor (véase Subijana, 1997). Respecto a Ja actuacién ante los tribunales de justicia, debe tenerse en cuenta que la intervencién clinica con una victima es incompatible con la actuacién como forense 0 pe- rito en el Ambito judicial. A diferencia de los psicélogos clini- cos, los psicélogos forenses no est4n sujetos al secreto pro- fesional. Segin el Cédigo Deontolégico Médico (cap. XII, art. 43.2), el terapeuta que lleva a cabo actividades asisten- ciales no puede realizar informes periciales de sus pacientes. En todo caso, bajo requerimiento judicial —y previa autori- zacién por parte de la victima—, el psicdlogo clinico puede realizar un informe técnico (pero no un informe pericial, que i set ANEURIN RI RRACIMRLABAb i 8 ASPECTOS CLINICOS 27 requiere una descripcién y valoracion de los hechos) e inclu- so intervenir en la vista oral como testigo cualificado (pero no como perito) para informar exclusivamente de los hechos conocidos en el transcurso de la asistencia terapéutica que sean relevantes para el procedimiento judicial. A su vez, los psicélogos forenses 0 los psicdlogos que, sin serlo, intervie- nen como peritos en un caso no pueden realizar intervencio- nes terapéuticas en ese mismo caso. 3. Evaluacién de la validez del testimonio En la actualidad hay un interés creciente por el enfoque juridico del abuso sexual a menores, especialmente por lo que se refiere a la validacién de las denuncias. Esta preocu- pacion actual obedece a dos circunstancias: por un lado, la gravedad de las consecuencias derivadas de la existencia de este tipo de delitos, tanto desde la perspectiva legal como de la psicolégica y social, y, por otro, el aumento de las ale- gaciones falsas en los ultimos afios, reflejo, a su vez, del cre- cimiento del numero de denuncias (Torres, 1995). A pesar de que, en la gran mayoria de los casos, los nifios no suelen mentir cuando realizan una denuncia de abuso se- xual, no debe descartarse la posibilidad de que esto ocurra. De hecho, sélo el 7% de las declaraciones resultan ser falsas (fenédmeno de simulacién). Sin embargo, este porcentaje au- menta considerablemente (hasta un 35%) cuando las alega- ciones se producen en el contexto de un divorcio conflictivo, con problemas de custodias o de régimen de visitas (Raskin y Yuille, 1989; Thoennes y Tjaden, 1990). En estas circuns- tancias los nifios pueden ser objeto de utilizacién y de enga- fio por parte de un cényuge para herir a otro o, en los casos de separaci6n, para conseguir la custodia o cambios en el ré- gimen de visitas. De este modo, ciertas conductas de expre- sion de carifio, como caricias o besos, pueden ser malinter- pretadas y sacadas de contexto por las figuras mas préximas al nifio (Urra, 1995). En otros casos, son los deseos de ven- ganza o la obtencién de beneficios por parte de la victima (salida del hogar, trato preferente, etc.) los motivos que pue- den dar pie a un falso testimonio. 28 ABUSO SEXUAL EN LA INFANCIA: VICTIMAS Y AGRESORES Sin embargo, es relativamente comun en algunos nifios retractarse de una denuncia bajo la presién de la familia (fe- némeno de disimulacion). La mayoria de las retractaciones son falsas. De hecho, no es infrecuente la retractacion tras la revelacién, al percatarse el menor de la trascendencia de lo sucedido. Desde otra perspectiva, el testimonio de los adultos sobre el abuso sexual ocurrido en la infancia suele ser, en general, cierto. Es poco frecuente el sindrome de fa memoria falsa. La superproduccién de adrenalina durante situaciones de alta emotividad o de terror facilita la retenci6én de informacién y explica que la mayoria de la gente se acuerde vivamente de ciertas experiencias pasadas muy estresantes o emotivas (Rojas-Marcos, 1995). Es raro, por tanto, que una persona llegue a olvidar en su totalidad la ocurrencia de un aconteci- miento traumatico 0 que se invente sucesos que no han ocu- rrido. Por ultimo, no es lo mismo la credibilidad que la validez o veracidad del testimonio. Una revelacién resulta creible cuando las conductas, los afectos y las cogniciones del me- nor son comprensibles y est4n en consonancia con la narra- cién expuesta. La validez, a su vez, entrafia un nivel de exi- gencia mayor, y es lo que en ultimo término importa. Un tes- timonio es vdlido 0 veraz sélo cuando el recuerdo es una re- presentacién correcta de lo ocurrido y se adecua a la reali- dad sucedida. 3.1. LIMITACIONES DEL TESTIMONIO DE LOS MENORES VICTIMAS DE ABUSO SEXUAL Algunos factores pueden enturbiar la credibilidad del tes- timonio de los menores: la edad, la capacidad de fabulacién, la limitacién de la memoria y la posible sugestionabilidad. En cuanto a la fabulacién, es decir, a la incapacidad para distinguir entre los sucesos percibidos (vividos) y los inven- tados (imaginados), es menos habitual de lo que se cree. Los nifios no suelen fantasear sobre algo que esté fuera de su campo de experiencias. Por ello, cuando un nifio describe detalles intimos y realistas sobre una actividad sexual, no lad RISA ATS on ASPECTOS CLINICOS 29 hay justificacién para atribuirlo a su imaginaci6n (Arruaba- rrena, 1995). Respecto a la capacidad de memoria, la diferencia entre los menores y los adultos es mds cuantitativa que cualitativa. De hecho, el recuerdo de los menores de corta edad (3 afios) es bastante exacto, aunque menos minucioso que el de los nifios mayores (8 afios) (Goodman, Rudy, Bottons y Aman, 1990). Es mas, a partir de los 10 afios ya no hay diferencias entre el relato de los menores y el de los adultos (Dent y Stephson, 1979; Arruabarrena, 1995). Ahora bien, como en el caso de los adultos, los recuerdos de los nifios disminuyen en precisién a medida que transcurre el tiempo. En resu- men, un nifio mds pequefio recuerda menos informacién, pero no por ello menos precisa, especialmente si ha transcu- rrido poco espacio de tiempo entre la conducta sexual sufri- da y el testimonio aportado. En relacién con la vulnerabilidad a la sugestion, los nifios de 3 a 5 afios son mas sugestionables que los mayores, pero lo son mas en relacién con sucesos que no han vivido real- mente y menos respecto a hechos que han presenciado o en los que han participado (Diges y Alonso-Quecuty, 1993). En general, los menores son mas propensos a negar experien- cias que les han ocurrido —y que son percibidas como trau- midaticas— que a hacer afirmaciones falsas sobre este tipo de acontecimientos. En concreto, la sugestionabilidad es tanto mayor cuanto menos recuerda el nifio, cuanto menos gene- rales y mas dirigidas sean las preguntas y cuanto menor sea la implicacién emocional del nifio en los hechos referidos (Goodman y Schwartz-Kenney, 1992). 3.2, PROCEDIMIENTOS DE EVALUACION DE LA VALIDEZ DEL TESTIMONIO Los estudios sobre las alteraciones fisioldgicas implicadas en la mentira se centran en la hipétesis de que la ansiedad que acompajia al engafio provoca la existencia de unos ma- yores indices de activaci6én autonémica. De este modo, pue- den aparecer una serie de cambios en la presién sanguinea, la tasa respiratoria, la frecuencia cardiaca, la conductancia 30 ABUSO SEXUAL EN LA INFANCIA: VICTIMAS Y AGRESORES eléctrica de la piel, etc. (Riquelme y Martinez Selva, 1999). El procedimiento mas utilizado desde esta perspectiva ha sido el poligrafo. Sin embargo, los detectores de mentiras no miden la verdad o mentira del sujeto, sino la emocién. Por ello, las personas, cuando dicen la verdad, pueden emocio- narse. A su vez, los mentirosos entrenados pueden no refle- jar emocién cuando mienten. Por otra parte, la simple posi- bilidad de ser hallado culpable siendo inocente puede provo- car més ansiedad que la de ser hallado culpable siéndolo realmente. Este fenémeno es lo que se ha denominado el «error de Otelo», en recuerdo del personaje creado por Sha- kespeare que llegé a matar a su mujer fruto de los celos al in- terpretar Otelo el miedo de ella (precisamente a ser culpada siendo inocente) como la prueba evidente de que era culpa- ble de serle infiel (Vila, 1996). Asimismo, la mayoria de los supuestos signos de engafio, como las miradas furtivas, el enrojecimiento de la cara, la demora en la contestacién, las dudas en las respuestas 0 el nerviosismo general (gesticulacién excesiva, movimientos de las manos 0 piernas, etc.), rara vez acompajian a las men- tiras premeditadas. En consecuencia, actualmente se utilizan tres enfoques para la evaluacién de la validez del testimonio (Echeburta, Guerricaechevarria y Vega-Osés, 1998): en primer lugar, los protocolos de entrevista y la presencia de indicadores fisicos, psicoldgicos y sexuales (Arruabarrena et al., 1996; Vazquez Mezquita y Calle, 1997; Pérez y Borras, 1996); en segundo lu- gar, el andlisis de la veracidad de la declaraci6n, y, en tercer lugar, los muriecos anatémicos y los dibujos, utilizados sobre todo con nifios pequefios, en los que el testimonio verbal es més limitado. 3.2.1. La entrevista y la observacion de indicadores significativos La entrevista psicolégica es, junto con la observacion, el medio fundamental de valoracién de los abusos sexuales a menores. La entrevista permite detectar los indicadores sig- nificativos relacionados con la existencia de abusos sexuales y determinar si las respuestas emitidas por el nifio —emo- mace EEE LSA RE MAMET IH ES IER PA TBO RRS TE TTT SEAT ID SIN SAITO LIE DTA ASPECTOS CLINICOS 31 cionales, conductuales o fisicas— coinciden con aquellos sintomas comunmente considerados como efectos del abu- so sexual (Cantén y Cortés, 1997; Berliner y Conte, 1993; Echeburtia y Guerricaechevarria, 1998) (véase tabla 1.3). 3.2.2. Elandlisis de la veracidad de la declaracion Se trata de un método complejo que tiene como objeti- vo diferenciar entre testimonios verdaderos y falsos (Un- deutsch, 1989). Este método se basa en la hipotesis de que las declaraciones que se efectuan referidas a hechos reales (vividos) son cualitativamente distintas de las que son fruto de la fabulacién o de la fantasia. Este andlisis esta basado en dos criterios (Alonso-Quecuty, 1999): el criterio de realidad, que se basa en la cantidad de detalles periféricos (habitual- mente mayor en las declaraciones verdaderas), y el criterio de secuencia, que hace referencia a la presencia de modifica- ciones en la parte no nuclear del relato (habitualmente mas frecuentes en los testimonios veraces). En concreto, el andli- sis incluye los siguientes pasos (Steller y Koehnken, 1989; Steller y Boychuck, 1992): a) Revision cuidadosa de la informacion relevante En primer lugar, el entrevistador debe realizar una revi- si6n exhaustiva de la informacién disponible del caso por las vias a las que tenga acceso. Si bien se ha planteado la conve- niencia de que el psicdlogo que se entreviste con el menor desconozca por completo la informacion sobre el caso para garantizar una mayor objetividad (Underwager, Wakefield, Legrand y Erikson, 1986; White, Strom, Santilly y Halpin, 1986), esta estrategia puede conllevar una importante pérdi- da de informacion. Por ello, la entrevista semiestructurada con el menor debe estar disefiada para no perder la objetivi- dad y obtener, a su vez, la m4xima informacion posible. b) Entrevista semiestructurada con el nino La narrativa libre parece ser un método diagndstico mas sensible que una entrevista estructurada, pero resulta menos 32. ABUSO SEXUAL EN LA INFANCIA: VICTIMAS Y AGRESORES riguroso. Por tanto, el entrevistador debe oscilar entre pregun- tas abiertas que permitan la expresién de la espontaneidad y preguntas directas que aclaren algun dato importante. Las pre- guntas deben ser cortas, contener una sola idea y construirse bien gramaticalmente. En ocasiones, es importante ayudar al nifio a establecer la secuencia cronolégica de los hechos me- diante sucesos significativos para él (aniversarios, fiestas, etc.), asi como facilitar el recuerdo de determinados detalles me- diante técnicas mneménicas (por ejemplo, preguntandole si el sospechoso le recuerda a alguien que conoce), Resulta util también recurrir durante la entrevista a preguntas que ayuden a poner a prueba la capacidad de sugestionabilidad del nifio, ademas de que nos permitan obtener informacién adicional del caso (Steller y Boychuck, 1992; Urra, 1995). Asimismo, la entrevista debe avanzar desde aspectos mds neutrales hacia cuestiones mas significativas emocional- mente para el menor. Se puede comenzar comentando te- mas neutros (amigos, aficiones, etc.) con el primer objetivo de establecer una alianza terapéutica con el nifio. Se trata de crear un clima de calidez y confianza. Una vez que se ha con- seguido una buena relacién con el menor, es necesario cen- trarse en promover una descripcién completa y detallada de lo sucedido. Cuando el entrevistador ha definido su papel y resaltado la importancia de que el menor diga la verdad, se debe facili- tar la narracién espontanea de los hechos y profundizar des- pués en el suceso mediante preguntas directas y cerradas que clarifiquen determinados aspectos del relato y permitan la obtencién de detalles precisos. Por ultimo, es importante concluir la entrevista de una manera positiva: se puede volver a hablar de temas neutros 0 positivos para el menor y se le debe reforzar a éste por el es- fuerzo realizado en la rememorizacién de los hechos, a pe- sar de la dificultad y la ansiedad que le ha podido generar el relatar algunos aspectos de la experiencia vivida. Se trata, en ultimo término, de generar confianza en el nifio y de facilitar las posibles intervenciones futuras (Soria y Hernandez, 1994; Arruabarrena, 1995), Desde una perspectiva formal, la entrevista debe realizarse en un entorno relajado y tranquilo. E] entrevistador puede wt ASPECTOS CLINICOS 33 mostrarse cercano al nifio, sentandose a su lado y adaptandose a su léxico, No se deben realizar juicios ni criticas sobre su comportamiento o el de sus padres. Por ultimo, y con el objeti- vo de evitar que el menor repita la informacién en posteriores sesiones 0 ante diferentes profesionales, asi como de facilitar el analisis de la narracion, las entrevistas pueden grabarse, siem- pre que las circunstancias hagan aconsejable esta medida. c) Andlisis de contenido de la entrevista Una vez recogida la informacién, se realiza el andlisis de] contenido de la declaracién transcrita, con el objetivo de de- terminar la credibilidad del testimonio (Horowitz, 1991; Raskin y Yuille, 1989; Yuille, 1988). En concreto, Steller (1989, 1992) propone cinco categorias principales, que agru- pan en total a diecinueve criterios individuales: — Caracteristicas generales: los criterios que componen esta categoria se refieren a la declaraci6n tomada en su tota- lidad y estén orientados a valorar tanto la consistencia légi- ca del relato —es decir, la coherencia global al integrar toda la informacién proporcionada por el menor—, como la abundancia de detalles aportados. — Contenidos especificos: esta categoria engloba aque- llos criterios referidos a la riqueza de los contenidos concre- tos. Por ello, se incluyen tanto la descripcién por parte de la victima de determinados contenidos especificos —acciones y reacciones propias y del agresor, interacciones verbales entre ambos, etc.— como la ocurrencia de algun incidente inesperado durante la experiencia abusiva. — Peculiaridades del contenido: estos criterios evalian la presencia de detalles o referencias que aumentan la concre- cién y viveza del relato. Se valora en este caso la referencia a detalles poco habituales, superfluos o que no son compren- sibles para la victima (aunque sf para el entrevistador), asi como la descripcién del estado emocional propio o del agre- sor o del interés por parte del agresor hacia conductas sexua- les o intimas de la victima o de él mismo. — Contenidos referentes a la motivacion: se incluyen cri- terios que permiten extraer informacion sobre la motivacién | 34 ABUSO SEXUAL EN LA INFANCIA: VICTIMAS Y AGRESORES. de] nifio para hacer la revelacion y que permiten igualmente evaluar el grado de credibilidad. En concreto, estan orienta- dos a valorar la existencia de rectificaciones 0 de reconoci- mientos de fallos o dudas a la hora de recordar el suceso. Asi- mismo se incluyen en este apartado, como indicadores de credibilidad, la presencia de expresiones de autocritica so- bre su propio comportamiento u orientadas a justificar la conducta del agresor. — Elementos espectficos del abuso sufrido: el inico crite- rio incluido en esta categoria recoge los detalles caracteristi- cos de la agresién supuestamente sufrida y cuya presencia favoreceria la confirmacién de la misma. Cada uno de estos criterios puede ser puntuado —segun esté ausente, dudoso o claramente presente— mediante 0, 1 o 2, respectivamente (tabla 2.5). Sin embargo, actualmente no existen reglas de decisién formalizadas para combinar los criterios de contenido o para determinar puntuacio- nes-clave. El resultado —es decir, la determinacién de si el testimonio es o no crefble— se encuentra finalmente basa- do en estimaciones clinico-intuitivas. En todo caso, la de- claracién tiene que ser puntuada tomando en considera- cién las capacidades verbales y cognitivas del nifio, asf como la complejidad de los sucesos ocurridos (Steller y Koehnken, 1989). d) Comprobacién de la veracidad del testimonio Conviene siempre recurrir a otras fuentes de informa- cin con el objetivo de valorar la probabilidad de que la de- claracién del menor sea o no fruto de su invencién o de la coacci6n de terceras personas. Asf, deben tomarse en consi- deracién tanto las caracteristicas psicolégicas del nifio y el formato de la propia entrevista como los motivos que han llevado al menor a revelar e] abuso o a decir posibles menti- ras. Asimismo, el entrevistador debe enmarcar la consisten- cia del relato con el sentido comun y las normas sociales y con otras declaraciones y pruebas disponibles. Todo ello es lo que se denomina la comprobacion de la validez del testimo- nio (tabla 2.6) y que se detalla a continuacién. TABLA 2. Criterios para el andlisis del contenido de la declaracién (Steller, 1992, modificado) Criterios Aclaraciones 17, 18. 1. Caractertsticas generales Estructura légica. Elaboracién no excesivamen- te estructurada. Detalles abundantes. Consistencia légica y coherencia contextual del relato. Coherencia global a partir de la integracién de un conjunto de elementos inicialmente desordenados. Presencia de un gran ntimero de detalles en el relato (sin contabilizarse las repeticiones). Il. Contenidos especificos Contextualizacién adecuada. Descripcién de interacciones. Reproduccién de la conversa- cion. Complicaciones _inesperadas durante el incidente. Adecuacién espacio-temporal de los conteni- dos de la declaracién con la totalidad de la situacion, Descripcién detallada de acciones y reaccio- nes de la victima y del agresor. Réplica de las expresiones literales de alguna parte de la interaccién verbal. Mencién de sucesos imprevistos durante la ocurrencia del acto abusivo. Il. Peculiaridades del contenido Detalles poco habituales. Detalles aparentemente su- perfluos. Relato de detalles cuyo signifi- cado no comprende la victima. Preguntas © conversaciones re- feridas a otras conductas sexua- les de la victima o del agresor. Referencias a la situacién emocional del agresor. Referencias a la situacién emocional del agresor. Presencia de detalles infrecuentes o inusua- les pero posibles. Descripcion de detalles irrelevantes no rela- cionados directamente con el suceso, Descripcién precisa de acciones que la victi- ma nocomprende, pero si el entrevistador. Interés del agresor por conductas sexuales 0 por la intimidad de la victima. Descripcién de emociones o pensamientos de la victima. Atribuciones del menor sobre las emociones © motivaciones del agresor. IV. Contenidos referentes a la motivacion Correcciones espontdneas del relato. Reconocimiento de fallos de memoria en relacién con el suceso, Dudas sobre la exactitud del testimonio en todos los deta- lles. Autocriticas. Perdon al autor del delito. Detalles caracteristicos del abuso. Presencia de modificaciones o correcciones en la descripcién de la experiencia, Admisién por parte de la victima de ia inca- pacidad para recordar ciertos detalles. Cuestionamiento por parte del testigo de su propio testimonio. Autocritica de la victima por las conductas realizadas u omitidas. Tendencia a favorecer al acusado o a no in- culparle por otras conductas negativas. V. Elementos especificos del abuso sufrido Aportacién de elementos cuya presencia est4 ‘empiricamente demostrada en este tipo de delitos. } ; i 36 ABUSO SEXUAL EN LA INFANCIA: VICTIMAS Y AGRESORES TABLA 2.6. Comprobacién de la validez del testimonio Caracteristicas psicoldgicas de la victima Adecuacién del lenguaje y del conocimiento Adecuacién del afecto Sugestionabilidad wero Peculiaridades de la entrevista 4, Preguntas dirigidas o coercitivas 5, Adecuacién de la entrevista Motivacién de la victima Motivacién para el testimonio Contexto de Ja revelacion original . Presiones para mentir exe Ratificacion del testimonio 9. Realismo y coherencia con el sentido comin 10. Consistencia con otras declaraciones 11. Compatibilidad con otras pruebas En primer lugar, deben considerarse las caracteristicas psicoldgicas del menor. Entre ellas, debe valorarse, por un lado, si el estilo del habla y el nivel de conocimientos del me- nor se corresponden con su edad y experiencia. Si esto no es as{ —las caracteristicas del relato indican la posible influen- cia de un adulto en el testimonio del nifio—, no se puede concluir la falsedad del relato, pero, obviamente, ello resta validez al testimonio del menor. Por otro lado, es necesario analizar el tipo de afecto que manifiesta el menor durante la entrevista, asf como la congruencia del mismo con el conte- nido del relato. Por ultimo, dentro de las caracteristicas psi- colégicas del menor, debe considerarse durante la entrevista el grado de sugestionabilidad. En cuanto a las caractertsticas de la entrevista, conviene analizar el estilo de las preguntas realizadas por el entrevis- tador, asi como la adecuacién global de la entrevista a la vic- tima. En concreto, la existencia de preguntas dirigidas, coer- citivas (preguntas-trampa) o mal planteadas —preguntar prematuramente por determinados datos interrumpiendo o ASPECTOS CLINICOS 37 reforzando sistematicamente a la victima— da lugar a una declaracién que no puede ser analizada adecuadamente con los criterios expuestos del andlisis del contenido. Por otro lado, deben considerarse los posibles motivos que podria tener el menor para proporcionar una alegacién falsa. En este sentido, se debe analizar detenidamente la re- laci6n previa entre la victima y el agresor, asi como las posi- bles consecuencias que puedan derivarse de la acusacién para cada una de las personas implicadas. Asimismo convie- ne situar la revelacién inicial de la existencia del abuso en el contexto y el momento concreto de la situacion familiar de la victima, sin descartar la posibilidad de que existan presio- nes externas o de terceras personas para que el nifio mienta. Por ultimo, la comprobacién de la validez de la declara- cién debe incluir una ratificacién del testimonio. Se trata de una serie de aspectos fundamentales que el entrevistador debe tener en cuenta antes de concluir el andlisis de la decla- racién. Por un lado, es necesario valorar en qué medida las descripciones proporcionadas por el menor son realistas y coherentes con el sentido comun y con otras declaraciones prestadas por la victima o por otras personas relacionadas con el caso. Comparar la declaracién que se esta analizan- do con otras proporcionadas por el menor permite conocer su capacidad de recuerdo y los posibles efectos de sugestién tan- to de la presente entrevista como de las realizadas con ante- rioridad. Del mismo modo, el hecho de detectar contradiccio- nes en el testimonio de] menor respecto a declaraciones pres- tadas por otras personas no significa necesariamente que el menor esté mintiendo, pero puede reducir la veracidad global de su testimonio. Finalmente, se deben tener presentes las distintas evidencias o pruebas fisicas que existan en el caso, asi como la posible contradiccién de éstas con algtin aspecto de la declaracién del menor (Steller y Boychuk, 1992). e) Valoracién conjunta del andlisis del contenido y de la comprobacion de la veracidad El ultimo paso del andlisis lo constituye, l6gicamente, la valoracién conjunta de los resultados tanto del andlisis del contenido como de la comprobacién de la validez. De este 38 ABUSO SEXUAL EN LA INFANCIA: VICTIMAS Y AGRESORES modo, el profesional puede realizar una estimacién sobre la veracidad del testimonio dei menor y catalogar la decla- raci6n como «veraz», «probablemente veraz», «dudosa», «poco veraZ» O «no veraz». 3.2.3. Los muriecos anatémicos y los dibujos Este tipo de mufiecos, junto con la entrevista, han sido las técnicas mas utilizadas en la investigacién del abuso se- xual en los nifios mas pequefios. Estos mufiecos se caracteri- zan por presentar los 6érganos sexuales detallados anatémi- camente, tanto los que representan a nifios como los que en- carnan a adultos. Este procedimiento, asi como la utilizacién de dibujos tie- nen la ventaja de que pueden ser empleados con nifios meno- res de 6 afios, en los que la obtencién de informacién resulta muy diffcil debido a sus limitadas habilidades verbales (Boat y Everson, 1994). Por tanto, en general, es considerado un buen medio de comunicacién con los menores, asi como un mecanismo idéneo para estimular el recuerdo de determi- nados acontecimientos (Goodman y Aman, 1990). En ocasiones, puede ser util emplearlo tras la declaraci6n con el objetivo de obtener detalles especfficos del abuso. Para familiarizar al nifio con los mufiecos se puede desarro- Ilar un proceso de etiquetado de las partes del cuerpo. No es conveniente poner nombre a los mufiecos, sino dejar que sea el nifio quien lo haga. No obstante, se le puede preguntar si un mufieco concreto le recuerda a alguien que conoce. Por otro lado, se le debe permitir que cambie la identidad de los mufiecos a Io [argo de su relato. En cualquier caso, los mufiecos anatémicos deben ser empleados mas para hacer hablar al nifio que para que de- muestre con ellos lo que le sucedié (Alonso-Quecuty, 1994). Es decir, la utilidad de estos mufiecos es identificar los cono- cimientos anatémicos del menor y recoger datos en los jue- gos espontdneos, asi como permitir la expresién de los he- chos en menores 0 deficientes con dificultades de expresién verbal. Sin embargo, hay que ser cautelosos para deducir la exis- tencia de abusos a partir de las conductas realizadas por los ASPECTOS CL{NICOS 39 menores con los mufiecos anatémicos (Boat y Everson, 1994. No hay que olvidar que su nivel de conocimientos se- xuales puede estar mediatizado por otros factores, como, por ejemplo, la exposicidn del nifio a estimulos sexuales (pe- liculas, videos o conductas sexuales entre los padres). Por ultimo, el uso de este tipo de elementos debe quedar restringido a expertos que los empleen correctamente e in- terpreten la interaccién de los nifios con ellos en el sentido adecuado sin dejarse llevar por ideas preconcebidas sobre la ocurrencia o no del abuso (Alonso-Quecuty, 1994). 3.3. CONCLUSIONES La valoracion del testimonio en los menores victimas de abusos sexuales, especialmente si éstos son de corta edad, constituye un reto en la practica clinica y forense. A pesar de que no son frecuentes las mentiras en los menores respecto a la existencia de una experiencia de abuso sexual, no resulta sencillo discernir entre el limite de la realidad y la fantasia o la fabulacién de los hechos, sobre todo cuando media una induccién externa. Por otro lado, los abusos sexuales a me- nores, al ser efectuados por personas muy préximas, pueden ser objeto de chantaje por parte del agresor para que el nifio oculte o tergiverse lo sucedido. Si ademas no hay signos y se- fiales externos del abuso, la declaracién de la victima se constituye frecuentemente en el tnico testimonio (Urra, 1995). Al margen de las circunstancias situacionales sefialadas y de la influencia de los procesos psicolégicos basicos —los ni- fios se diferencian en sus habilidades cognitivas y la memo- ria humana esta sujeta a errores u olvidos—, la validez de la revelaci6én depende de factores propios del menor (edad, equilibrio emocional, conocimientos sexuales, sugestionabi- lidad, capacidad de fabulacion, etc.), pero especialmente de los procedimientos de evaluacién utilizados y del recurso a otras fuentes de informacion complementarias (familiares, profesores, pediatras, etc.). Sin embargo, debe tenerse en cuenta que, en general, los nifios son tan capaces como los adultos en el recuerdo y relato de su declaracién. 40 ABUSO SEXUAL EN LA INFANCIA: VICTIMAS Y AGRESORES Las implicaciones legales y familiares del abuso sexual, asi como la corta edad de muchas de las victimas implicadas, re- quieren una evaluacién del testimonio cuidadosa, en donde se analicen con detalle —y mediante procedimientos multi- ples— los fenémenos de simulacién y de disimulacién. Las técnicas actualmente disponibles permiten valorar razona- blemente la credibilidad de la alegacién del menor, pero se echa atin en falta una mayor finura de estos procedimientos de evaluacién. Tanto la entrevista y la observacién de indica- dores ffsicos y psicolégicos como la utilizacién de los mufie- cos anatémicos facilitan la recogida de informacién, pero no constituyen por sf solos métodos adecuados para llegar a una conclusién definitiva sobre la existencia del abuso. Sin em- bargo, su poder explicativo aumenta considerablemente cuando se utilizan de forma complementaria con el andlisis de la veracidad de la declaraci6n (Echeburta et al., 1998). En realidad, una entrevista semiestructurada cuidadosa- mente realizada, junto con el andlisis sistemAtico de la vera- cidad de la declaracién y el contraste con otras fuentes de in- formacién disponibles, constituye un método fiable de evaluaci6n de la validez de las alegaciones de abuso sexual proporcionadas por nifios. El andlisis de la veracidad de la declaracién se ha desarrollado a partir de diferentes Ambitos de la psicolagia (procesos cognitivos, principios evolutivos, técnicas de entrevista, etc.) y se ha mostrado efectivo en nu- merosos casos de abuso sexual (Horowitz, 1991; Raskin y Esplin, 1991). Sin embargo, el andlisis de la veracidad de la declaraci6n no cuenta con las propiedades de una técnica psicométrica. Se plantea, por ello, la necesidad de establecer el peso espe- cifico de cada uno de los criterios, asi como de contar con puntuaciones de corte adaptadas a cada grupo de edad yala complejidad de la experiencia abusiva. En realidad, el conte- nido de un testimonio est4 modulado por las capacidades cognitivas del informante y por la naturaleza del suceso rela- tado. Por ello, a medida que aumentan las capacidades inte- lectuales de un testigo y la complejidad de un suceso dismi- nuye, la aplicacién del andlisis de la veracidad de la declara- cién entrafia mas dificultades (Steller y Koehnken, 1989; Steller y Boychuck, 1992). CapiTULo 3 VICTIMAS DE ABUSO SEXUAL EN LA INFANCIA Las victimas infantiles son el centro de atencién en los casos de abuso sexual. Al estar en un proceso de desarrollo evolutivo y al contar con menos recursos de afrontamiento que los adultos, ha habido un gran interés por conocer con detalle las consecuencias psicoldgicas, a corto y largo plazo, de la agresién sexual, asi como por desarrollar estrategias de actuacién efectivas a nivel preventivo (en la familia y escuela fundamentalmente) y clinico. 1. Repercusiones psicopatolégicas del abuso La agresion sexual es un suceso traumatico que, como en el caso de otros acontecimientos negativos de los que puede ser victima un nifio (maltrato Fisico, abandono emocional, etcétera), puede producir unos efectos psicoldgicos negati- vos a corto plazo (casi siempre) y a largo plazo (menos fre- cuentemente), El mayor o menor impacto emocional vaa estar, a su vez, agravado o aliviado por una serie de factores mediadores, que van a ser responsables, en buena medida, de las diferen- cias individuales que se observan en las distintas victimas en relacién con las secuelas del suceso. 42 ABUSO SEXUAL EN LA INFANCIA: VICTIMAS Y AGRESORES 1.1, MODELOS EXPLICATIVOS Los efectos de los abusos sexuales se han intentado expli- car desde diversos modelos y teorfas postulados por los dis- tintos autores que han profundizado en el tema. En concre- to, los modelos tedricos mas utilizados para explicar el desa- rrollo de la sintomatologia vinculada al abuso sexual han sido, por un lado, el modelo del trastorno de estrés postrau- matico y, por otro, el modelo traumatogénico. 1.1.1. Modelo del trastorno de estrés postraumdtico Wolfe, Gentile y Wolfe (1989) consideran las consecuen- cias del abuso sexual como una forma de trastorno de estrés postraumdatico. En realidad, el abuso sexual en la infancia cumple los requisitos de trauma exigidos por el DSM-IV para el diagnéstico de este cuadro clinico y genera, al menos en una mayoria de las victimas, los sintomas caracteristicos de dicho trastorno: pensamientos intrusivos, evitacién de estt- mulos relacionados con la agresién, alteraciones del suefio, irritabilidad y dificultades de concentraci6n. E] trastorno in- cluye, ademas, miedo, ansiedad, depresién y sentimientos de culpabilidad (tabla 3.1). A diferencia de los adultos, en los nifios este cuadro clinico puede adoptar la forma de un com- portamiento desestructurado o agitado y presentarse con s{ntomas ffsicos (dolores de est6mago, jaquecas, etc.) 0 en forma de suefios terrorificos (Echeburta ef al., 1995). Este cuadro clinico se manifiesta si el trauma permanece en la memoria activa del nifio, en funcién de un inadecuado pro- cesamiento de la informaci6n, y no se utilizan Jos mecanis- mos cognitivos adecuados para superarlo (Hartman y Bur- gess, 1989, 1993). Entre las ventajas de este modelo destacan el facilitar una descripcién operativa de los sintomas derivados del abuso, asf como el permitir un diagnéstico que todos los profesio- nales puedan entender (Lépez et al., 1995). Sin embargo, este modelo, segin Finkelhor (1988), Bo- ney-McCoy y Finkelhor (1996) y Vazquez Mezquita y Calle (1997), presenta algunas limitaciones en el ambito del abuso sexual infantil: sélo se puede aplicar a algunas victimas, no ASPECTOS CLINICOS 43 TaBLa 3.1. Criterios diagndsticos del trastorno de estrés postraumdtico (DSM-IV, modificado) 1. Reexperimentacion del suceso traumdtico — Pensamientos intrusivos. — Pesadillas y suefios terrorificos. — Malestar psicoldgico y sintomas psicofisiolégicos al revivir lo ocurrido, 2. Evitacidn de los estimulos asociados al trauma y embotamiento de la afectividad — Alejamiento de actividades, lugares o personas relacionados con el suceso. — Evitacién de pensamientos, sentimientos o conversaciones aso- ciados al trauma. — Amnesia psicégena. — Aislamiento. — Bloqueo de la afectividad y de la capacidad lidica. — Desesperanza ante el futuro. 3. Aumento de la activacion psicofisiolégica — Alteraciones del suefio. — Invitabilidad. — Dificultades de concentracién. — Nivel elevado de alerta y respuestas de sobresalto. permite explicar de una forma clara la relacion existente en- tre e] suceso traumatico y el cuadro clinico, al no referirse este modelo explicitamente a las diferentes fases del desa- rrollo evolutivo, y, por ultimo, no recoge todos los sintomas, especialmente los relacionados con las dimensiones cogniti- vas y atencionales (por ejemplo, la tendencia a hacer atribu- ciones negativas u hostiles). De hecho, el miedo (al futuro o derivado de las amena- zas), la depresion, la culpa (referida a la desunién familiar generada por la revelacién del secreto) y los problemas se- xuales, asi como un estado de confusion y las distorsiones en las creencias sobre si mismos y los demas, son las secue- las que aparecen con mayor frecuencia en este tipo de vic- timas. 44 ABUSO SEXUAL EN LA INFANCIA: VICTIMAS Y AGRESORES 1.1.2. Modelo traumatogénico Por ello, Finkelhor (1988) propone, a modo de alternati- va, el modelo traumatogénico, que es ms especifico y segin el cual las razones explicativas del impacto psicoldgico son las siguientes: sexualizacién traumatica, pérdida de confian- za, indefensién y estigmatizacién. Estas cuatro variables constituyen la causa principal del trauma al distorsionar el autoconcepto, la visidn sobre el mundo y las capacidades afectivas de la victima. Estos factores se relacionan, a su vez, con el desarrollo por parte del nifio de un estilo de afronta- miento inadecuado y con el surgimiento de problemas de conducta (Finkelhor, 1997; Lépez, 1993; Cortés y Cantén, 1997): a) Lasexualizacion traumdtica hace referencia a la inter- ferencia del abuso en el desarrollo sexual normal del nifio. Este aprende a usar determinadas conductas sexuales como estrategia para obtener beneficios o manipular a los demas y adquiere aprendizajes deformados de la importancia y signi- ficado de determinadas conductas sexuales, as{ como concep- ciones erréneas sobre la sexualidad y la moral sexual. Asimis- mo, tiene dificultades para establecer relaciones de intimidad y para integrar las dimensiones afectivas y eréticas. b) Lapérdida de confianza puede no sélo centrarse en la relacién con el agresor, sino generalizarse a las relaciones con el resto de la familia (por no haber logrado librar a la vic- tima de estas experiencias), e incluso ampliarse a otras per- sonas, especialmente en el contexto de las relaciones inter- personales. c) Laestigmatizacidn es sentida como culpa, vergiienza, pérdida de valor, etc. Esta serie de connotaciones negativas se incorporan a la autoimagen de} nifio y ejercen una pro- funda influencia en su autoestima. Todo ello puede llevar a una identificacién con otros niveles estigmatizados de la so- ciedad (drogadicci6n, prostituci6n). Por otro lado, el mante- nimiento en secreto del abuso sexual puede reforzar la idea de ser diferente y, con ello, aumentar el sentimiento de estig- matizacién (Cortés y Cantén, 1997). d) El sentimiento de indefensién se traduce en una ASPECTOS CLiNICOS 45 creencia en el nifio de no saber cémo reaccionar ante las di- versas situaciones planteadas en la vida real y de tener poco control sobre si mismo y sobre cuanto le sucede. Todo ello crea en la victima una sensacién de desamparo y un temor de lo que le pueda suceder en el futuro, provocando actitu- des pasivas, poco asertivas y de retraimiento. 1.2, CONSECUENCIAS PSICOLOGICAS En la gran mayoria de los casos, el abuso sexual constitu- ye una experiencia traumatica que repercute negativamente en el estado psicoldgico de las victimas. Es mas, si no reci- ben un tratamiento psicolégico adecuado, su malestar suele continuar incluso en la edad adulta (Jumper, 1995). El limite temporal referido a los denominados efectos a corto plazo o iniciales se suele situar en los dos afios siguien- tes al suceso. A partir de ese momento, se habla de efectos a largo plazo. 1.2.1. Acorto plazo Solamente un 20-30 % de las victimas permanecen esta- bles emocionalmente después de la agresién (Finkelhor, 1986; Lopez, 1992). Entre el 17 y el 40 % sufren cuadros cli- nicos establecidos, y el resto experimenta sintomas de uno u otro tipo. : Los diferentes estudios realizados con victimas de abusos sexuales (Lopez, 1992; Kendall-Tackett, Williams y Finkel- hor, 1993) coinciden, en su gran mayorfa, a la hora de sefia- lar los principales efectos inmediatos. Un resumen de estos sintomas queda recogido en la tabla 3.2. En ella se sefialan las secuelas mds comunes, asi como el perfodo evolutivo (in- fancia o adolescencia) en que aparecen. El alcance de las consecuencias va a depender del grado del sentimiento de culpa y de la victimizacién del nifio por parte de los padres, as{ como de las estrategias de afronta- miento de que disponga Ja victima. En general, las nifias tienden a presentar reacciones ansioso-depresivas; los ni- fios, fracaso escolar y dificultades inespecificas de socializa- 46 ABUSO SEXUAL EN LA INFANCIA: VICTIMAS Y AGRESORES TABLA 3.2. Principales consecuencias a corto plazo del abuso sexual en nivios y adolescentes (Echeburia y Guerricaechevarria, 1998) Tipos de efectos Sintomas Periodo evolutivo Fisicos Problemas de suefio (pesadillas). Infanciay adolescencia. Cambios en los habitos de comida. _Infancia yadolescencia. Pérdida del control de esfinteres. Infancia. Conductuales Consumo de drogas o alcohol. Adolescencia. Huidas del hogar. Adolescencia. Conductas autolesivas 0 suicidas. Adolescencia. Hiperactividad. Infancia. Bajo rendimiento académico. Infancia adolescencia. Emocionales Miedo generalizado. Infancia. Hostilidad y agresividad. Infancia y adolescencia. Culpa y vergitenza. Infancia y adolescencia. Depresién. Infancia y adolescencia. Ansiedad. Infancia y adolescencia. Baja autoestima y sentimientos de es- Infancia yadolescencia. tigmatizacién. Rechazo del propio cuerpo. Infancia y adolescencia. ay rencor hacialos adultos. Infancia yadolescencia. Trastorno de estrés postraumatico. Infancia yadolescencia. Sexuales Conocimiento sexual precoz o inapro- Infancia yadolescencia. piado para su edad. Masturbacion compulsiva. Infanciay adolescencia. Excesiva curiosidad sexual. Infanciay adolescencia. Conductas exhibicionistas. Infancia. Problemas de identidad sexual. Adolescencia. Sociales Déficit en habilidades sociales. Infancia. Retraimiento social. Infancia y adolescencia. Conductas antisociales. Adolescencia. ‘cién. De este modo, los nifios tienen mayor probabilidad de exteriorizar problemas de comportamiento, como, por ejemplo, agresiones sexuales y conductas violentas en gene- ral (Bonner, 1999). Respecto a la edad, los nifios muy pequefios (en la etapa preescolar), al contar con un repertorio limitado de recursos psicoldégicos, pueden mostrar estrategias de negacion y diso- ciacién. En los nifios un poco mayores (en la fase de escola- rizaci6n) son mas frecuentes los sentimientos de culpa y de vergiienza ante el suceso. E] abuso sexual adquiere una espe- cial gravedad en la adolescencia porque el padre puede in- tentar el coito, existe un riesgo real de embarazo y la adoles- ASPECTOS CLINICOS 47 cente toma conciencia del alcance de la relacién incestuosa. No son por ello infrecuentes en este perfodo conductas gra- ves, como huidas de casa, consumo abusivo de alcohol y dro- gas e incluso intentos de suicidio. 1.2.2. A largo plazo Los efectos a largo plazo son, comparativamente, menos frecuentes y estan mas desdibujados que las secuelas inicia- les (Lopez et al., 1995). Sin embargo, la victimizacién infan- til constituye un factor de riesgo importante de desarrollo psicopatolégico en la edad adulta (Barsky, Wool, Barnett y Cleary, 1994). Seguin el estudio de Herman et al. (1986) con 205 mujeres con historia de incesto, el 50 % de las victimas consideraban que el abuso habjfa tenido un efecto negativo en su desarrollo y, de hecho, el 77,6 % mostraban algun sin- toma clinico. Los problemas disociativos —y, en concreto, la amnesia psicégena— son relativamente frecuentes, tanto mas cuanto mds pequeiio es el nifio en el inicio del abuso (V4zquez Mezquita y Calle, 1997). Por tanto, al menos en una gran parte de los casos, el mero paso del tiempo no im- plica la resolucion del trauma, sino el transito de un tipo de sintomatologia a otra, en funcién del momento evolutivo en que se realice la evaluacién. Seguin el estudio de Echeburuta, Corral, Zubizarreta y Sa- rasua (1997), que refleja la experiencia clinica de los autores en un programa especifico para este tipo de pacientes, las victimas adultas de abuso sexual en la infancia presentan un perfil psicopatolégico similar al de las victimas no recientes de violacién en la vida adulta, sin que haya diferencias en el trastorno de estrés postraumatico cronico ni en el resto de las variables psicopatoldgicas estudiadas (ansiedad, miedos, depresion e inadaptacién) (tabla 3.3). Por ello, el tratamien- to clinico utilizado en este estudio para uno y otro tipo de victimas ha sido el mismo. En la tabla 3.4. se presenta un resumen de los principales efectos negativos en la vida adulta de las personas que pade- cieron abusos sexuales en la infancia o en la adolescencia, si bien no todas presentan todos los sintomas citados. La informacion actualmente disponible no permite sefia- 48 ABUSO SEXUAL EN LA INFANCIA: VICTIMAS Y AGRESORES TABLA 3.3. Medias (y desviaciones ttpicas) del trastorno de estrés postraumdtico y de las demds variables psicopatoldgicas en victimas adultas de abuso sexual en la infancia y en victimas no recientes de agresiones sexuales en la vida adulta (Echeburia et al., 1997) Grupo A* Grupo B** (N=9) (N= 11) x DT x (DT) t Escala de gravedad de sfntomas del trastor- no de estrés postrau- matico (Rango: 0-51) 33 (4,63) 32,18 (5,43) 0,35 (NS) Depresién (BDI) (Rango: 0-63) 23,38 (7,59) 20,45 (9,11) 0,90 (NS) Ansiedad (STAI-E) (Rango: 0-60) 44,55 (10,12) 46,75 (5,84) 0,60 (NS) Miedos (MFS-III) (Rango: 45-225) 125,88 (23,97) 123,54 (29,63) 0,19 (NS) Inadaptacién global (escala de adaptacién) (Rango: 1-6) 5,33 (0,86) 4,72 (1,01) 1,42 (NS) imas de abuso sexual en la infancia. 'imas no recientes de violacién en la edad aduita. lar la existencia de un tinico sindrome especffico ligado a la experiencia de abusos sexuales en la infancia y adolescencia. Los tinicos fenémenos observados con mayor regularidad son las alteraciones en la esfera sexual —inhibicién erética, disfunciones sexuales y menor capacidad de disfrute, espe- cialmente—, la depresién y el conjunto de sintomas caracte- risticos del trastorno de estrés postraumatico, asf como un control inadecuado de Ia ira (en el caso de los varones, volca- da al exterior en forma de violencia; en el de las mujeres, ca- nalizada en forma de conductas autodestructivas). En algu- nas ocasiones, se ha detectado a més largo plazo (cuando las victimas se convierten en padres) una actitud obsesiva e hi- ASPECTOS CLINICOS 49 TaBLa 3.4. Principales secuelas psicoldgicas en victimas adultas de abuso sexual en la infancia (Echebunia y Guerricaechevarria, 1998) Tipos de secuelas Sintomas Fisicas Dolores crénicos generales. Hipocondria y trastornos de somatizacion. Alteraciones del suefio (pesadillas). Problemas gastrointestinales. Desérdenes alimenticios, especialmente bulimia. Conductuales _Intentos de suicidio. Consumo de drogas y/o alcohol. Trastorno disociativo de identidad (personalidad mil- tiple). Emocionales Depresién. Ansiedad. Baja autoestima. Estrés postraumatico. Trastornos de personalidad. Desconfianza y miedo de los hombres. Dificultad para expresar o recibir sentimientos de ter- nura y de intimidad. Sexuales Fobias 0 aversiones sexuales. Falta de satisfaccién sexual. Alteraciones en la motivacién sexual. Trastornos de la activacién sexual y del orgasmo, Creencia de ser valorada por los demas tinicamente por el sexo. Sociales Problemas en las relaciones interpersonales. Aislamiento. Dificultades en la educacién de los hijos. pervigilante respecto a los hijos 0, por el contrario, la adop- cién de conductas de abuso 0, cuando menos, de consenti- miento (Sepulveda y Sepulveda, 1999). Sin embargo, ni si- quiera estos aspectos, que aparecen con relativa frecuencia, constituyen un fenédmeno universal (Noguerol, 1997). La mayor vulnerabilidad de un adulto victima de abuso sexual en la infancia al trastorno de estrés postraumatico va 50 ABUSO SEXUAL EN LA INFANCIA: VICTIMAS Y AGRESORES a depender del numero de traumas previos, de la existencia de malos tratos en la infancia y de la presencia de trastornos de personalidad (obsesiva y evitativa especialmente), asi como de una inestabilidad emocional previa (Vicente, Dié- guez, De la Hera, Ochoa y Grau, 1995). Desde el punto de vis- ta del trauma en si mismo, lo que predice una peor evolucién a largo plazo es la duracién prolongada de la exposicién alos estimulos traumiaticos, la intensidad alta de los sintomas ex- perimentados inmediatamente y la presencia de disociacién peritraumatica, es decir, de sintomas disociativos (amnesia psicégena especialmente) en las horas y dias posteriores al suceso (Griffin, Resick y Mechanic, 1997). Por todo ello, el impacto psicolégico a largo plazo del abuso sexual puede ser pequefio (a menos que se trate de ur abuso sexual grave con penetracién) si [a victima no cuenta con otras adversidades, como el abandono emocio- nal, el maltrato fisico, el divorcio de los padres, una patolo- gia familiar grave, etc. Es mas, los problemas de una victima en la vida adulta (depresién, ansiedad, abuso de alcohol, etcétera) surgen en un contexto de vulnerabilidad generado por el abuso sexual en la infancia, pero provocados directa- mente por circunstancias préximas en el tiempo (conflictos de pareja, aislamiento social, problemas en el trabajo, etc.). De no haber estas circunstancias adversas, aun habiendo su- frido en la infancia un abuso sexual, no habria problemas psicopatolégicos actualmente (Finkelhor, 1997). 1.3. FACTORES MEDIADORES DE LOS EFECTOS DEL ABUSO SEXUAL INFANTIL Un 70 % de las victimas de agresiones sexuales en la in- fancia presentan un cuadro clinico a corto plazo, pero este porcentaje disminuye hasta un 30 % si se toman en conside- racién las repercusiones a largo plazo (véanse Gilham, 1991; Mullen, Martin, Anderson, Romans y Herbison, 1994). Al no ser despreciable el numero de personas que no quedan afec- tadas, especialmente a largo plazo, conviene determinar tan- to los factores que resultan amortiguadores del impacto del abuso sexual en el desarrollo emocional posterior y contri- ASPECTOS CL{NICOS 51 Etapa det desarrollo del menor MAYOR vierimzacion |-—> | yeranenies OMENOR IMPACTO Estrategias Factores sociofamiliares protectores de afrontamiento disponibles Fic. 3.1. Factores mediadores del impacto psicolégico de la victimizacion. buyen a metabolizarlo, como aquellos que propician una ma- yor vulnerabilidad psicolégica y favorecen e] desarrollo de consecuencias psicopatolédgicas (fig. 3.1). No todas las personas reaccionan de la misma manera frente a la experiencia de victimizacién, ni tampoco todas las experiencias traumaticas comparten las mismas caracte- risticas (Slusser, 1995). Del mismo modo, también existen diferencias en las consecuencias propias de la revelacién del abuso. Por tanto, al hablar de los factores que modulan el impacto de la agresion sexual, se deben distinguir, al menos, tres grupos de variables: el perfil individual de la victima, en cuanto a edad, sexo y contexto familiar; las caractertsticas del acto abusivo (frecuencia, severidad, existencia de violen- cia o de amenazas, cronicidad, etc.) y la relacién existente con el abusador, y, por ultimo, las consecuencias asociadas al descubrimiento del abuso. Un listado de estas principales va- riables figura descrito en la tabla 3.5. Por lo que se refiere al perfil individual de la victima, que- dan atin muchas incégnitas por resolver. Por ejemplo, en cuanto a la edad hay divergencias notables: en algunos estu- dios, cuanto mas joven es el nifio, mds vulnerable resulta frente a la experiencia de abusos y mayor es la probabilidad de desarrollar sintomas disociativos (véanse Bagley y Ram- 52 ABUSO SEXUax EN LA INFANCIA: VICTIMAS Y AGRESORES TaBLa 3.5. Factores de vulnerabilidad para el desarrollo de secuelas psi- copatoldgicas en victimas de abuso sexual infantil Factores de vulnerabilidad Tipo de abuso — Abuso sexual frecuente y duradero. — Empleo de fuerza y de amenazas. — Penetracién oral, anal o vaginal. Agresor — Relacién estrecha con el agresor (padre, profesor, etc.). Reaccién de la familia — Ambiente familiar disfuncional. — Dudas sobre la existencia de los abusos por parte de personas signifi- cativas. — Falta de apoyo emocional tras la revelacion. — Ruptura de la familia tras fa revelacion. Red de apoyo social — Falta de apoyo social tras la revelacién. — Participacién en un proceso judicial. say, 1986; Rowan, Foy, Rodriguez y Ryan, 1994); en otros, por el contrario, es precisamente la ingenuidad y la falta de entendimiento fruto de su corta edad lo que protege al nifio pequefio y favorece que el impacto sea menor (véanse Bendi- xen, Muus y Schei, 1994; Murphy, Kilpatrick, Amick-Mc- Mullan, Veronen, Paduhovich, Best, Villeponteauz y Saun- ders, 1988), Una mayor edad, a su vez, aumenta la probabili- dad de que se lleve a cabo la penetracién y de que se emplee la violencia fisica, ya que existe una mayor capacidad de re- sistencia en la victima. Por todo ello, no es facil resolver esta cuestién sin poner en relaci6n la edad del nifio con otras va- riables relevantes, como la identidad del agresor o la cronici-- dad e intensidad del abuso. Por otra parte, respecto al sexo de la victima, los estudios realizados hasta el momento no han permitido tampoco lle- gar a una conclusi6n definitiva acerca de si los nifios y las ni- fias se diferencian en la gravedad 0 en el tipo de sintomatolo- gia experimentada. Lo que sf ha mostrado tener importancia ASPECTOS CLINICOS 53 en el impacto psicolégico de la victima ha sido el funciona- miento de la familia: un ambiente familiar disfuncional, ca- racterizado por la conflictividad y la falta de cohesién, pue- de aumentar la vulnerabilidad del nifio a la continuidad del abuso y a las secuelas psicolégicas derivadas del mismo {Cortés y Cantén, 1997). Por lo que respecta a las caracteristicas del acto abusivo, los resultados de las investigaciones son concluyentes: la gravedad de las secuelas esta en funcién de la frecuencia y duracion de la experiencia, as{ como del empleo de fuerza y de amenazas 0 de la existencia de una violacion propiamente di- cha (penetraci6n vaginal, anal o bucal). De este modo, cuan- to mas cronico e intenso es el abuso, mayor es el desarrollo de un sentimiento de indefension y de vulnerabilidad y mas probable resulta la aparicién de sintomas. Respecto a la rela- cion de la victima con el agresor, lo que importa no es tanto el grado de parentesco entre ambos, sino el nivel de intimidad emocional existente. De esta forma, a mayor grado de inti- midad, mayor sera el impacto psicolégico, que se puede agravar si la victima no recibe apoyo de la familia 0 se ve obligada a abandonar el hogar. Por otro lado, por lo que se refiere a la edad del agresor, los abusos sexuales cometidos por adolescentes resultan, en general, menos traumatizan- tes para las victimas que los efectuados por adultos (véanse Cortés y Cantén, 1997). Por ultimo, no se puede soslayar la importancia de las consecuencias derivadas de la revelacion del abuso en el tipoe intensidad de los sintomas experimentados. El apoyo paren- tal —dar crédito al testimonio del menor y protegerlo—, es- pecialmente de la madre, es un elemento clave para que las victimas mantengan o recuperen su nivel de adaptacién ge- neral después de la revelacién (Dubowitz, Black, Harrington y Verschoore, 1993; Spaccarelli y Kim, 1995). Pero no siem- pre ocurre asf. En general, los nifios m4s pequefios son crei- dos mas facilmente y cuentan, por ello, con mayor grado de apoyo. Probablemente la sensacién de ser crefdos es uno de los mejores mecanismos para predecir la evolucién a la normalidad de los nifios victimas de abuso sexual. Por el contrario, una inadecuada respuesta del entorno a la revelacion del menor, en funcién del impacto provocado 54 ABUSO SEXUAL EN LA INFANCIA: VICTIMAS Y AGRESORES por el descubrimiento del abuso, ensombrece el proceso de recuperacion. La evolucién psicolégica negativa de la victi- ma, que afecta especialmente a la autoestima, va a depender de diversas variables: las dudas suscitadas por el testimonio; la significacién afectiva de las personas incrédulas, y la falta de apoyo emocional y social. En ocasiones, la respuesta de los padres ante la revelacién puede ser mas intensa que la del propio nif, sobre todo en los casos en que la madre se per- cata del abuso sexual a su hijo protagonizado por su propia pareja. Los sentimientos de vergiienza y culpa, de célera y pena, de miedo y ansiedad pueden afectar a los padres de tal manera que se muestran incapaces de proteger al nifio ade- cuadamente y, en los casos mas graves, pueden llegar inclu- so a culparlo de lo sucedido. No deja de ser significativa la influencia de situaciones de estrés adicionales, como consecuencia de la revelacién del abuso, sobre la estabilidad emocional de la victima. En con- creto, la posible ruptura (legal o de hecho) de la pareja, la sali- da del agresor o de la victima del hogar (tinica via a veces para garantizar su seguridad, pero que supone un coste emocional y de adaptacién importante) y la implicacién en un proceso judicial (con las posibles consecuencias penales para el abu- sador) son ejemplos de estas situaciones. Respecto al ultimo punto sefialado, los juicios largos, las testificaciones reitera- das y los testimonios puestos en entredicho suponen una vic- timizacién secundaria y ofrecen un peor pronéstico. Por el contrario, una buena adaptacién escolar (en el 4m- bito académico, social o deportivo) y unas relaciones ade- cuadas con el padre en Ja infancia 0 con los chicos en Ia ado- lescencia, asf como el apoyo de unas amigas intimas y de una pareja apropiada (incluso de un trabajo gratificante), tienen un efecto positivo sobre la autoestima y contribuyena amortiguar el impacto de Ia victimizacién al constituirse en factores de proteccién. 2. Evaluacién del abuso sexual en la infancia La evaluacién del abuso sexual infantil supone una tarea compleja ya'que requiere obtener informacidn de multiples ASPECTOS CLINICOS 55 fuentes (victima, padres, hermanos, profesores, médicos, asistentes sociales, etc.) y en diversos ambientes (hogar y es- cuela fundamentalmente), asf como utilizar distintos méto- dos de evaluaci6n (entrevistas, cuestionarios, observacién di- recta e informes de otros profesionales) (O’Donohue y Elliot, 1991). El objetivo inmediato de la evaluacién es garantizar la seguridad de la victima y protegerla de un nuevo abuso, de otra forma de maltrato o de las posibles amenazas por haber revelado lo ocurrido (Cantén y Cortés, 1997; Mas, 1995). La entrevista psicoldgica es, junto con la observacion, el medio fundamental de valoracién de los abusos sexuales a menores (Arruabarrena y De Patil, 1996). De forma general, se puede distinguir entre las entrevistas orientadas a la in- vestigacién del delito sobre el menor y las dirigidas a la inter- vencion sobre el nifio victimizado. Las primeras se centran en la obtencién de informacién detallada y precisa de lo ocu- rrido, asi como en la evaluacién de la credibilidad del testi- monio del menor (descrita en el cap. 2 de este libro), mien- tras que las segundas pretenden detectar la influencia del abuso sobre el desarrollo psicosocial del nifio para, poste- riormente, generar un plan de intervencién (Soria y Hernan- dez, 1994). La utilizaci6n de los cuestionarios, junto con la entrevis- ta al nifio y a los padres, con la informacién proporcionada por otras fuentes y con la historia clinica evolutiva posibili- tan una exploracién clinica integrada. 2.1. EVALUACION DEL ABUSO SEXUAL, DE SU CONTEXTO Y DEL IMPACTO FAMILIAR El contexto del acto abusivo no se refiere solamente a las caracteristicas del suceso 0 a las circunstancias concretas del mismo, sino también al ambiente de la familia y de la co- munidad anterior al abuso y que pudo haber contribuido a que éste tuviera lugar o ser responsable directo de los pro- blemas que presenta él nifio, asf como a las reacciones del entorno ante la revelacién. Por lo que se refiere a las caractertsticas del acto abusivo, el clinico debe valorar tanto la frecuencia, duracién y croni- 56 ABUSO SEXUAL EN LA INFANCIA: VICTIMAS Y AGRESORES TaBLA 3.6. Caractertsticas del abuso sexual (1): circunstancias generales Frecuencia Diaria Mas de una vez a la semana Semanal Mas de una vez al mes Mensual Varias veces al afio Esporddica En una tnica ocasién Duracion Especificar en minutos u horas Cronicidad Mas de 10 afios De 5 a 10 afios Fecha de inicio: De 1 a4 afios Fecha de terminacién: Menos de un afio En una unica ocasién Casa de la victima Lugar Casa del agresor Otra vivienda Portal Calle Parque Coche Otros Especificar cuando y como tenfan Situacion lugar los abusos cidad de los sucesos como los lugares y circunstancias en que éstos tienen o tenfan lugar (tabla 3.6). Por otro lado, se deben conocer a las personas implicadas en el abuso, la rela- cién de la victima con ellas, las estrategias utilizadas por el agresor (amenazas, promesas, regalos, etc.), asi como las conductas abusivas llevadas a cabo (tocamientos, masturba- cién, penetracion, etc.). Estos datos solamente pueden lo- grarse a través de la victima mediante entrevistas, dibujos 0 juegos, por ejemplo con mufiecos anatémicos, 0, en casos ASPECTOS CLINICOS 57 Tata 3.7. Caracteristicas del abuso sexual (y 2): personas implicadas y tipo de conductas Persona(s) implicada(s) en el abuso Relacion con el (los) agresor(es) Estrategias utilizadas por el abusador Tipo de conductas abusivas Un agresor Dos agresores Mas de dos agresores Padre/madre Padrastro/madrastra Novio(a) de la madre/padre Hermano Tio/abuelo/primo Profesor/monitor Conocido/amigo de la familia Desconocido Otros Violencia fisica Amenazas Chantajes Regalos Engafio Seduccién Exhibicionismo «Voyeurismo» Tocamientos Masturbacién Penetracién oral Penetracién anal Penetracién vaginal Otras excepcionales, a partir del relato del propio abusador (tabla 3.7). Las dos tablas senaladas en este parrafo estan presenta- das en un formato de entrevista estructurada. La informacién sobre el contexto familiar se puede obtener mediante una entrevista con el nifio y con sus padres y herma- nos. En algunas ocasiones también puede recurrirse a otros profesionales que dispongan de informacién sobre el caso (asistentes sociales, pediatras, profesores, policfas). Se trata de valorar la situacién familiar anterior al abuso (relaciones 58 ABUSO SEXUAL EN LA INFANCIA: VICTIMAS Y AGRESORES entre los distintos miembros de la familia y de éstos con el ex- terior, situacién econémica y laboral, salud fisica y mental, condiciones de la vivienda, etc.), asi como el entorno inme- diato actual de la victima (relaciones sociales, actividades es- colares y extraescolares, rendimiento académico, etc.). Por otro lado, es necesario explorar las reacciones del en- torno ante la revelacién del abuso. Hay que averiguar, en pri- mer lugar, si el menor ha sido crefdo o si su testimonio susci- ta dudas; en segundo lugar, quién le ha crefdo y si se le ha de- mostrado que se le ha crefdo; en tercer lugar, si la familia puede afrontar el impacto, y, en cuarto lugar, si el menor percibe apoyo emocional de alguna figura significativa. Se trata, en definitiva, de indagar sobre las posibles situaciones de estrés que el nifio vaya a experimentar como consecuen- cia de la revelacién. Un aspecto importante a tener en cuenta en estos casos lo constituye la existencia 0 no de una deman- da judicial. La presentacién de una denuncia constituye una situacién altamente estresante para el menor, tanto por el hecho de tener que prestar testimonio en el juicio como por las consecuencias penales que se pueden derivar para el abu- sador. Por ultimo, a lo largo de las entrevistas con el menor, a través de las cuales el clfnico obtiene la informacién sobre el caso, éste debe prestar una especial atenci6n a la identifica- cion de las posibles distorsiones cognitivas sobre el abuso su- frido que puedan surgir para su posterior reevaluacién en el proceso de tratamiento. Frecuentemente, en la descripcién de los hechos por parte de la victima, asf como en las res- puestas obtenidas mediante los instrumentos de evaluaci6n psicopatoldégica, se ponen de manifiesto una serie de creen- cias distorsionadas sobre la responsabilidad o importancia de lo sucedido, los motivos del ocultamiento, etc., que el te- rapeuta debe ser capaz de identificar. 2.2. EVALUACION PSICOPATOLOGICA DEL NINO La evaluacién psicopatolégica del nifio debe abarcar tan- to los factores que normalmente son evaluados en la clinica infantil (ansiedad, depresién, autoestima, adaptacion social, ASPECTOS CL{NICOS 59 etcétera) como aquellos comtinmente considerados como secuelas del abuso sexual (miedos, conductas de evitacién, sentimientos de culpa, etc.). Conviene recordar que los autoinformes en la infancia presentan mas limitaciones que en la vida adulta y que, si bien proporcionan unos datos complementarios, en modo alguno pueden suplir a la informacién obtenida a través de las entrevistas con el menor y las personas de su entorno. No es objetivo-de este capitulo realizar una descripcién detalla- da de los instrumentos de evaluacién generales utilizados en la clinica infantil (ansiedad, depresién, etc.), que el lector puede encontrar detallados en otros textos (véanse Del Ba- rrio y Silva, 1995; Rodriguez-Sacristan, 1995), Sin embargo, a continuacién se hace una presentacion sindptica de algu- Nos instrumentos especificos de estas 4reas que presentan buenas propiedades psicométricas y que han sido validados con muestras espafiolas (tabla 3.8). — Inventario de Ansiedad Estado/Rasgo para nifios (STAI-C) (Spielberger, 1973) E] STAI-C ha surgido como una derivacién del STAI (in- ventario de ansiedad destinado a adultos y adolescentes) para la aplicacién individual o colectiva a nifios de 9 a 15 afios (o para nifios menores que tengan una capacidad de lectura y comprensién suficientes) y ha sido elaborado por los mismos autores. E] tiempo de aplicacién oscila entre los 15 y los 20 minutos. Si bien este inventario fue disefiado originalmente para medir una dimensi6n estable de personalidad (la ansiedad como rasgo), incluye también una escala de estado. Consta de 40 elementos (20 en cada escala), que cuentan con tres al- ternativas de respuesta. La versién espafiola del STAI-C tiene un coeficiente de fiabilidad alto (0,85-0,89) y un coeficiente de validez concu- rrente asimismo alto (0,75) con otras escalas de ansiedad. La adaptacién espafiola de este cuestionario esta publicada por Ediciones TEA. Jeuosrad & pey0s ‘rer 2661 surey ‘avjosse_ugieidepy soue gt-Z71 ‘SHOO-YOMTV — L661 ‘ZeBEWA BjaIeD —_UIoeIdepy ap sauelfeBeW EpeOsy Wa areyrurey £ [21908 ‘3e] -onse‘feuosiad ugDeidepeuy —_ sour gI-g £861 ‘VAL £861 ‘Zepuyurayy Mueyuy ugroedepy op 152], TVWVL ugrovidopy » oamsod o1afy » sewoIuys sonQ — pepiiqedng — pnyesjauenut zy 20d ugisedns0a1g — eumssomy — sapetsos seuraqoig — seanogye seisandsay — uorsasdeq © Soe 91-8 £861 ‘VAL £861 ‘Buey Asoyst], — souyu ered ugisardaq ap eleosy sao ugisaidaq * o8sei-pepaysuy SOUIN ered ofsey opeiso-pepaisuy — SOUR SI-6 R861 ‘VAL — EL6I “/P yax9810qI=Ids —_jopersy peparsuy ap oLeTUDAUT ovis Poparsuy © eyanose ef sauosajord exed ua seonpuls{goid seionpuog —_soue 91-9 1661 ‘yequaysy — eusaiqord-seronpuod ap opersry WIIG zedoy [2 €661 ‘Oza e861 souped eed ua seonyuraiqord seionpuog = soue gy-p § -agAoweg|aq ‘yoougjapyAysequaysy — eurajqaid-seonpuos ap opersty sYd-"IOD- sapo1aua? vjgnpuog ap svuiaqolg » Supipan saqouo, Popy UpIOUpITA saomy somauinussuy soo8ojoyndorsd spuojuss soy ap upIIUNTDAa v} Dav SOJUaUANAISUT “Q"E VIEVL, ASPECTOS CLINICOS 61 — Escala de Depresion para Nifios (CDS) (Tisher y Lang, 1983) Se trata un autoinforme de 66 items (48 negativos y 18 po- sitivos) orientado a evaluar la depresidn en nifios de 9 a 16 afios. Presenta la caracteristica de estar subdividida en seis subescalas que miden diferentes aspectos de la depresién: res- puestas afectivas (sentimientos y estados de humor); proble- mas sociales (dificultad en las interacciones, aislamiento y so- ledad); autoestima (conceptos, actitudes y sentimientos hacia uno mismo); preocupacién por la muerte/salud (pensamientos de muerte y enfermedad); sentimientos de culpa (culpabilidad y autoinculpacién); otros sintomas depresivos (es decir, otras caracteristicas de la depresi6n sin denominador comin); dni- mo y alegria (diversién y felicidad), y otros aspectos positivos (es decir, otras caracteristicas adaptativas). Ademiés, tiene una versién adulta paralela, la CDS-A, que proporciona informacién sobre la depresién del nifio obte- nida sistematicamente a través del profesor o de los padres. Presenta una consistencia interna satisfactoria, asi como una homogeneidad entre sus escalas positivas y depresivas. La CDS tiene un coeficiente de fiabilidad alto (0,85-0,94) yun buen coeficiente de validez concurrente (0,84) con otra escalas de depresién (en concreto, con el CDI de Kovacs y Beck). La adaptaci6n espariola de este autoinforme est4 pu- blicada por Ediciones TRA. — Test Autoevaluativo Multifactorial de Adaptacion Infantil (TAMAI) (Hernandez, 1983) Tiene como objetivo la evaluacién de la inadaptaci6n personal, social, escolar y familiar, asf como también de las actitudes educadoras de los padres. Ofrece la novedad de distinguir, en cada uno de los aspectos clasicos de la inadap- taci6n, unos subfactores (infravaloracién, regresién, falta de disciplina, conflicto con las normas, desconfianza social, etcétera) que se asocian entre s{ formando conglomerados, que permiten determinar las rafces de la inadaptaci6n. El cuestionario se compone de 175 elementos. Esta ela- borado para nifios entre 8 y 18 afios, y el tiempo de aplica- 62 ABUSO SEXUAL EN LA INFANCIA: VICTIMAS Y AGRESORES cién oscila entre los 30 y los 40 minutos. El indice de fiabili- dad de la escala es alto (0,87). — Escala Magallanes de Adaptacién (EMA) (Garcia y Magaz, 1997) Esta orientado a la evaluacién de los niveles de adapta- cién familiar, escolar y personal. Consta de 90 items dividi- dos en 6 subescalas: adaptacién al padre y a la madre (40 ele- mentos), a los profesores, a los compafieros y a la escuela en general (31 elementos) y, por ultimo, personal (19 elemen- tos). Es de utilidad desde los 12 a los 18 afios. Ha sido barema- do con muestras espafiolas por el Grupo ALBOR-COHS. Las subescalas presentan una alta fiabilidad test-retest (padre, 0,88; madre, 0,92; profesores, 0,84; compajieros, 0,95; escuela en general, 0,92; y personal, 0,85) y una buena consistencia interna (padre, 0,91; madre, 0,90; profesores, 0,91; compafie- ros, 0,92; escuela en general, 0,81; y personal, 0,90). Asimis- mo la validez criterial fue del 100 %, realizada a partir de la valoracién del orientador del centro de los nifios evaluados. — Inventario del Comportamiento Infantil (CBCL) (Achenbach y Edelbrock, 1983) Tiene por objetivo recoger la descripcién que hacen los padres o los profesores —hay versiones para ambos— de las conductas del nifio y abarca un amplio rango de conductas significativas en los trastornos mentales de la infancia (de- presién, aislamiento social, quejas somaticas, hiperactivi- dad, agresividad, problemas sexuales, etc.). Desde una pers- pectiva clfnica, el interés de este instrumento, basado en la psicopatologfa del desarrollo, deriva de la ayuda para el diagnéstico y la planificacién del tratamiento, asi como para la evaluacién del cambio terapéutico. Consta de 118 items referidos a problemas de conducta y de 20 sobre habilidades sociales, y se aplica a nifios de 4a 16 afios, Actualmente se dispone de baremos para muestras es- pafiolas del inventario para padres correspondientes a ran- gos de edad de 4-5 afios y 6-11 afios, obtenidos, por lo que se ASPECTOS CLiNICOS 63 refiere a este tiltimo rango, con muestras clinicas y no clini- cas (Del Barrio y Cerezo, 1993; Moreno y Del Barrio, 1991). 2.3. EVALUACION ESPECIFICA DE LAS SECUELAS DEL ABUSO SEXUAL En cuanto a la evaluacién de las secuelas especificas del abuso sexual (recogidas en la tabla 3.2), ésta deberia centrar- se especialmente en valorar la presencia de sintomas carac- terfsticos del trastorno de estrés postraumatico y de miedos y fobias relacionados con la experiencia de abuso, asi como en analizar la conducta sexual del menor. Al igual que en la evaluacion de los aspectos generales, en este caso también hay que considerar la informacién obtenida a través de los informes de los padres y del propio nifio. A continuaci6n, se describen dos de las escalas mds frecuentemente citadas y que pueden resultar de utilidad en la practica clinica, con la salvedad de que estos instrumentos no estén propiamente adaptados a Ia poblacién espafiola. — Children’s Impact of Traumatic Events Scale -Revised (CITES-R) (Wolfe, Michienzi, Sas y Wolfe, 1991) Esta escala consta de 78 items agrupados en 1 { subesca- las que abarcan cuatro dimensiones fundamentales: el tras- torno de estrés postraumatico (pensamientos intrusivos, evi- tacién, hiperactivaci6én y ansiedad sexual); las reacciones sociales (conductas negativas frente a los demas y apoyo so- cial); las atribuciones del abuso (autorresponsabilidad y cul- pa, indefensién, vulnerabilidad y percepcién del mundo como peligroso), y la conducta sexual. — Sexual Abuse Fear Evaluation Subescale (SAFE) (Wolfe y Wolfe, 1988) El SAFE es una escala de 27 items incluida en la Fear Sur- vey Schedule for Children-Revised (FSSC-R) (Ollendick, 1978), que es mds amplia (de 80 items). El SAFE esta disefiado para evaluar situaciones que las victimas de abuso sexual pueden 64 ABUSO SEXUAL EN LA INFANCIA: VICTIMAS Y AGRESORES encontrar especialmente estresantes. Incluye dos subescalas: miedos sexuales (ver escenas eréticas en la televisién, hablar sobre sexo, recibir caricias, etc.) e incomodidad interpersonal (decir no a un adulto, acudir a un juicio, etc). 3. Tratamiento de las victimas de abuso sexual Como ya se ha visto en este mismo capitulo, el abuso se- xual sufrido en la infancia conlleva, en general, consecuen- cias a corto plazo devastadoras para el funcionamiento psi- calégico de la victima, especialmente cuando el agresor es un miembro de la misma familia. A largo plazo, sus efectos son mas inciertos, si bien parece existir una cierta correla- cién entre la agresion sufrida en la infancia y la aparicién de alteraciones emocionales o comportamentales en la vida adulta (Echeburta y Guerricaechevarria, 1999). Por ello, son muchas las victimas que requieren un tratamiento psicolégi- co para superar las consecuencias derivadas de la experien- cia traumatica. No obstante, la intervencién terapéutica con las victimas no es siempre necesaria ni conveniente. No todos los meno- res afectados manifiestan sintomas psicopatoldgicos y, por tanto, no todos ellos requieren tratamiento. Incluso la tera- pia puede implicar, al menos en algunos casos, una segunda victimizacién. En ocasiones, la edad temprana de la victima, sus caracterfsticas individuales, el apoyo familiar o social existentes, etc., protegen al nifio suficientemente del impac- to negativo del suceso. Por ello, es imprescindible una ade- cuada valoracién de la existencia de secuelas derivadas de la experiencia abusiva y de su repercusién en la vida cotidiana antes de plantearse la necesidad de la intervencién con la victima. Una supervisién o seguimiento cercano de la evolu- cién del menor, junto con la posibilidad de asesorar a los fa- miliares para proporcionar al nifio el ambiente adecuado y de tratar al abusador, pueden ser suficientes, en algunos ca- sos, para garantizar el bienestar del menor (Echeburtia y Guerricaechevarria, 1998). En cualquier caso, la intervencién con este tipo de victi- mas debe tener como objetivo prioritario garantizar la segu- ASPECTOS CLINICOS 65 ridad del nifio y evitar la ocurrencia de nuevos sucesos (Brenner, 1987). En este sentido, es necesario actuar tanto con la victima y sus cuidadores como con el agresor. El cui- dador debe garantizar la proteccién futura del nifio, y el ofensor comprometerse a no volver a cometer el abuso (y si es posible, a ponerse en tratamiento); en caso contrario, se deben tomar las medidas legales que lo garanticen. Asimis- mo es Necesario asegurarse de la capacidad de la victima para informar de manera inmediata de posibles episodios ulteriores de abuso. Si esto no es asi, la intervencién debe ir orientada a dotar al nifio de las estrategias adecuadas para evitar posibles situaciones de agresién y, en todo caso, de las habilidades necesarias para informar de su ocurrencia. Aunque el descubrimiento de una situacién de abuso se- xual infantil requiere, en cualquier caso, una rapida inter- vencién, determinadas caracteristicas del entorno del me- nor deberfan conllevar por parte de las autoridades perti- nentes una actuacion inmediata (en el mismo dfa, si es posi- ble). En este sentido, en 1996, una comisién impulsada por el decanato de los jueces de la ciudad de Valencia elaboré unos Criterios de actuacion para valorar la urgencia o priori- dad de un caso de abuso sexual. Segiin este documento, los principales criterios que definen una mayor urgencia de ac- tuacién se refieren a los siguientes aspectos: 1. Convivencia actual del agresor con el nifio. 2. Actitud pasiva o de rechazo del menor por parte del resto de la familia. 3. Gravedad del abuso. 4. Falta de supervision que evite situaciones de riesgo. Por otro lado, cuando la presencia acentuada de sinto- mas que interfieren negativamente en la vida cotidiana del nifio hace aconsejable la terapia —que siempre debe ser lo mas breve posible—, es importante secuenciarla en distintas fases y precisar las técnicas terapéuticas utilizadas, asi como los contenidos psicolégicos especificos que van a ser objeto de intervenci6n (tabla 3.9) (Guerricaechevarria y Echebu- rua, 2000). 66 ABUSO SEXUAL EN LA INFANCIA: VICTIMAS Y AGRESORES TABLA 3.9. Fases y técnicas del proceso de intervencion * Fase educativa © Fase terapéutica — Desahogo emocional — Reevalucién cognitiva — Entrenamiento en habilidades sociales y asertividad — Autoexposicién gradual y en vivo — Entrenamiento en relajacién — Entrenamiento en control de fa ira — Programacién de actividades 3.1. FASES DEL TRATAMIENTO 3.1.1. Fase educativa En relacién con la prevencién de futuros nuevos sucesos, el proceso de tratamiento de las secuelas del abuso debe in- cluir, en primer lugar, una fase educativa. Se trata de una ac- tuaci6n puramente pedagégica a través de la cual el nifio debe comprender tanto su propia sexualidad como la del adulto de una forma eficaz, objetiva y adaptada a su nivel de edad, Asimismo, es fundamental ensefiar al menor a distinguir cuando el acercamiento de un adulto posee intencionalidad sexual —y no es una mera muestra de carifio— y a identifi- car determinadas situaciones peligrosas asociadas a la agre- sion (estar sola en la habitacién, recibir peticiones insisten- tes para ayudarla a banarse o a vestirse, etc.), asi como a poner en prdactica las estrategias adecuadas para evitarlas (decir no, pedir ayuda inmediatamente, contarlo, etc.) (VAz- quez Mezquita, 1995). Se trata, en definitiva, de que los nifios comprendan qué son los abusos sexuales, quiénes son los que potencialmente pueden cometerlos (no exclusivamente los desconocidos) y cémo actuar cuando alguien pretende abusar de ellos. Es im- portante que entiendan que, aunque ellos no son culpables de lo sucedido y la responsabilidad recae enteramente sobre ASPECTOS CLINICOS 67 el agresor, disponen de estrategias eficaces para evitar su nueva ocurrencia. Esto, ademas de garantizar la seguridad del nifio en el futuro, proporciona al menor una sensacién de control y elimina el sentimiento de indefensién e impo- tencia que pueden haber desarrollado durante la experiencia abusiva. 3.1.2. Fase terapéutica El segundo objetivo —mds propiamente terapéutico— debe centrarse en que el nifio describa su experiencia de abuso y los sentimientos derivados de ésta. Se trata de rom- per el secreto y el sentimiento de aislamiento que lo acompa- fia. En ocasiones, el recuerdo de la experiencia tiene como fi- nalidad eliminar estrategias de afrontamiento inadecuadas que el menor ha puesto en marcha ante la imposibilidad de asimilar lo sucedido. En concreto, los nifios tienden a utilizar la disociacion o la negacion de la experiencia como mecanismos inapropia- dos de superacién. Uno y otro protegen a la victima de un trauma que no puede ser procesado adecuadamente en la conciencia. Mediante la disociacion, las emaciones se sepa- ran de la cognicién de lo ocurrido: el nifio no niega la agre- sién, pero se muestra incapaz de sentir malestar o, en todo caso, lo atribuye a una causa distinta. Si el abuso es crénico, esto puede generalizarse a otras situaciones e interferir de forma progresiva negativamente en la evolucién normal del menor (VAzquez Mezquita, 1995). En otras ocasiones, sin embargo, la victima niega incluso la existencia de lo sucedido (negacién total) o rebaja su im- portancia o gravedad (negacion parcial). Esta respuesta se encuentra claramente influida por la reaccién del entorno ante el descubrimiento del abuso y se acentua en funcién de las consecuencias que de ello se hayan derivado. Por ello, en estos casos, es necesario ayudar al nifio a reexperimentar los sentimientos habidos, a reconocer Ia in- tensidad de los mismos y a discriminarlos adecuadamente (Mas, 1995). Se trata de que el menor comprenda que son emociones legitimas y permitidas, que, en realidad, consti- tuyen las reacciones normales a una situacion fuera de lo nor- 68 ABUSO SEXUAL EN LA INFANCIA: VICTIMAS Y AGRESORES TABLA 3.10. Distorsiones cognitivas mds frecuentes en la negacion y la disociacion — «Esto no pasa si uno no quiere.» — «Los padres no hacen estas cosas.» — «Lo que ha sucedido es algo normal entre padre e hija.» — «Si esto ha tenido lugar, voy a destruir a mi familia.» mal. El objetivo ultimo es facilitar que el nifio digiera ade- cuadamente el atracén emocional que ha experimentado y que es responsable de los sintomas existentes. Asimismo es necesario que el terapeuta desmonte las creencias que han Ilevado al nifio a negar el suceso (tabla 3.10) y le ofrezca al- ternativas tolerables de aceptacién de lo ocurrido (Vazquez Mezquita, 1995). Sin embargo, aunque el tratamiento debe incluir un pro- ceso que permita al nifio describir y aceptar los sentimientos relativos al trauma sufrido, no se debe limitar a sus reaccio- nes emocionales y a la expresién de las mismas. Para que la intervencién psicolégica tenga éxito es necesario recurrir a técnicas que permitan cambiar las alteraciones cognitivas, afectivas, sexuales y conductuales (Bolton, Morris y Mac- Eachron, 1989; Wheeler y Berliner, 1988; Wolfe y Wolfe, 1988), asi como también resulta preciso proporcionar al me- nor las estrategias de afrontamiento necesarias para norma- lizar su ritmo de vida. En este sentido, en una gran mayorfa de los casos, la in- tervencién con el nifio debe dirigirse en un primer momento a la adopcién de estrategias urgentes de afrontamiento, espe- cialmente por lo que se refiere a los contactos con los Servi- cios Sociales o con el sistema policial y/o legal (denuncias, abandono del domicilio familiar, declaraciones, juicios, etcétera). No es infrecuente que cuando el menor llega a la consulta psicolégica ya haya recorrido un largo camino de profesionales, se encuentre confuso respecto a la funcién de cada cual y no sepa los siguientes pasos a dar. El terapeu- ta debe tratar de clarificarle, en la medida de lo posible, el proceso en el que se encuentra y proporcionarle habilidades especfficas que le ayuden a recorrer dicho proceso con efica- ASPECTOS CL{NICOS 69 cia. Se trata, en definitiva, de reducir el impacto de ciertos factores de estrés derivados de la revelacién. Asimismo, a lo largo del tratamiento psicoldgico, se de- ben proporcionar al menor estrategias de afrontamiento espe- cificas, en funcion de su situaci6n, especialmente orientadas ala consecucién de los siguientes objetivos: a) Enelcaso de que la victima sea ingresada en un cole- gio (hecho que ocurre con excesiva frecuencia): adquisicion de pautas de convivencia adaptativas, prevencion y elimina- cién de conductas agresivas, ensefianza de habilidades de comunicacién con los tutores y compaiieros, etc. b) Enel caso del reinicio de Ja convivencia familiar; ad- quisicién de pautas de relacién adecuadas, de habilidades de comunicacién, de resolucién de problemas, etc. 3.2. CONTENIDO DEL TRATAMIENTO El abuso sexual, especialmente cuando es reiterado y lle- vado acabo por una persona del entorno del menor, generaa corto plazo unas consecuencias psicolégicas negativas en el ambito cognitivo, afectivo, sexual y conductual (tabla 3.11), que, aunque variables de unas personas a otras, se repiten con frecuencia y son las que requieren tratamiento. Las respuestas cognitivas derivadas de la experiencia su- frida hacen referencia a los sentimientos de culpa, la descon~ fianza y el autoconcepto negativo. La eliminacién de los sen- timientos de culpa del menor (tabla 3.12) se ha Ilevado a cabo mediante técnicas cognitivas encaminadas a modificar las ideas distorsionadas que los producen. E] terapeuta debe re- saltar la escasa capacidad de proteccién del nifio frente al adulto (més fuerte y con mayores recursos) insistiendo en que la responsabilidad unica de lo ocurrido es del agresor. Por otro lado, el menor debe comprender los motivos que le han Ilevado a permanecer en silencio (el miedo a no ser crei- do, a ser culpado y castigado, a las consecuencias que pudie- ran derivarse de la revelacién, etc.). Es mas, haber obtenido algin «beneficio secundario» (regalos, privilegios respecto al resto de hermanos o compafieros, mayor atenci6n, etc.) { 70 ABUSO SEXUAL EN LA INFANCIA: VICTIMAS Y AGRESORES Tapia 3.11. Principales alteraciones experimentales a corto plazo por los menores victimas de abuso sexual y que son objetivo terapéutico (Echeburiia y Guerricaechevarria, 1998, modificado) Tipo de alteracion Conductas alteradas Alteraciones cognitivas 1. Sentimientos de culpa. Desconfianza hacia los adultos. Autoconcepto negativo. er Alteraciones afectivas 1, Ansiedad y miedos. 2. fra. 3. Tristeza. Alteraciones sexuales 1, Ideas distorsionadas sobre la sexualidad. 2. Actitudes negativas. 3. Problemas en la orientacié6n sexual. Alteraciones conductuales 1. Agresividad. Comportamiento antisocial. Aislamiento. we no significa haber deseado la continuacién de la experiencia abusiva. En ocasiones, puede ser conveniente explicar a la victima por qué algunos adultos tienen relaciones sexuales con nifios (Cantén, 1997). La superaci6n de la desconfianza de la victima hacia los demds requiere, en primer lugar, que el nifio aprenda a dis- criminar en quién puede confiar, sin llegar a establecer ge- neralizaciones erréneas. Se le debe animar a mantener rela- TABLA 3.12. Ideas subyacentes a los sentimientos de culpa — Haber aceptado «voluntariamente» los abusos. — Haber cedido a Jos «chantajes» o a las amenazas del agresor. — Mantener sentimientos ambivalentes hacia el adulto. — Haber destrozado a la familia al revelar el secreto. — Haber recibido un trato preferente respecto a sus hermanos. — Haber disfrutado ocasionalmente. — Sentirse responsable de las medidas legales tomadas contra el agresor. ASPECTOS CL{NICOS 71 ciones con otras personas emocionalmente significativas de su entorno con el objetivo de que, ademas de recuperar su confianza en los demas, mejore sus relaciones interpersona- les y, en ultimo término, su autoconcepto. En algunos casos, puede ser conveniente llevar a cabo un entrenamiento en ha- bilidades sociales a fin de facilitar el éxito del menor en sus contactos interpersonales (véanse Michelson, Sugai, Wood y Kazdin, 1987). Por otro lado, esta desconfianza afecta nega- tivamente al inicio o mantenimiento de una relaci6n de pa- reja cuando la victima llega a la adolescencia y suele venir derivada de pensamientos disfuncionales —estar siendo uti- lizada por la pareja, especialmente a nivel sexual, o estar siendo engafiada—. que el terapeuta debe identificar y eli- minar, Por otra parte, el autoconcepto negativo viene también derivado de los sentimientos de estigmatizacién y de inde- fensién caracteristicos de los nifios que han sido victimas de abuso sexual. Para mejorar este aspecto, el terapeuta debe tratar de favorecer una imagen personal positiva y no estig- matizada. Intervenciones sencillas en el cuidado corporal y la forma de vestir, asf como la realizacién de ejercicio fisico y laimplicacién en actividades recreativas facilitan la conse- cucién de este objetivo y, al mismo tiempo, estimulan el sen- tido de responsabilidad y control. En este sentido, debe valorarse la presencia en la victima de un sentimiento de «estar sucia» o de «estar marcada para siempre» por lo sucedido. En el caso de detectarse este tipo de creencias —la segunda muy frecuente también en meno- res victimas de malos tratos—, deben reestructurarse cogni- tivamente: el abuso sexual sufrido constituye una experien- cia negativa de su pasado que en ningtin caso va a olvidar, pero cuyas consecuencias puede superar mediante el trata- miento y el apoyo social y familiar. E] menor debe creer enla posibilidad de recuperarse y de lograr una vida normal. Se trata, en definitiva, de ayudar a la victima a continuar ade- lante con su vida (estudios, relaciones interpersonales, vida familiar, etc.), proyectandole hacia el futuro con un énfasis en los aspectos positivos existentes. En cuanto a las respuestas afectivas, la mayoria de las vic- timas reaccionan con miedo, ansiedad, ira y/o tristeza. Aun- 72 ABUSO SEXUAL EN LA INFANCIA: VICTIMAS Y AGRESORES que estos sentimientos pueden considerarse como una reac- cién adaptativa normal en una situacién de estrés, pueden ser la base de futuros comportamientos inadecuados, gene- ralizindose a otras personas 0 situaciones e interfiriendo gravemente en la vida cotidiana del nifio. Los miedos y la ansiedad son reacciones comunes y sin- tomas caracterfsticos del trastorno de estrés postraumati- co. Tanto en nifios como en adultos, se considera que la autoexposicién gradual y en vivo a los estfmulos evocado- res de ansiedad es la modalidad mas efectiva para hacer frente a las respuestas de evitaci6n (Echeburtia y Corral, 1993), Las técnicas de exposicién, en el caso de ser necesa- rias, pueden enfocarse a tres puntos fundamentales. En pri- mer lugar, a exponer a la victima a estimulos no peligrosos (hablar con adultos normales, por ejemplo) que evocan res- puestas de ansiedad y de evitacién en la vida cotidiana. En segundo lugar, a recuperar de forma gradual actividades que son gratificantes (por ejemplo, salir a Ia calle, relacio- narse con amigos y amigas, conocer nuevas personas, etc.). Y en tercer lugar, a exponer a la victima a los pensamientos intrusivos y pesadillas (si es que las hay) y a entrenarla en técnicas de distraccién cognitiva (Echeburta y Guerricae- chevarria, 1998). En cuanto a la reduccién del nivel de ansiedad, se puede incluir una técnica de relajacién, debido principalmente a que, ademas de disminuir la ansiedad y facilitar el suefio, fa- vorece el sentimiento de control de la victima y propicia una autovaloracién més positiva. De hecho, se cuenta en la ac- tualidad con un tipo de relajacion progresiva adaptado a ni- fios de diferentes edades (véanse Cautela y Groden, 1985). En este mismo sentido, Mas (1995) hace una referencia especffica al tratamiento de los miedos relacionados con irse a la cama por considerarlos como un sintoma muy comun en las victimas de abuso sexual intrafamiliar. En el menor, el acto de acostarse puede ir acompafiado de recuerdos sobre el suceso sufrido, especialmente si éste tuvo lugar en su cama oen su habitaci6n, y de diversos temores, como el mie- do a la oscuridad 0 a que el acontecimiento se repita. Un re- sumen del posible tratamiento de los miedos asociados a irse a dormir en este tipo de victimas figura en la tabla 3.13. ASPECTOS CLINICOS 73 TaBLa 3.13. Pautas para el tratamiento de los miedos asociados airse a dormir 1. Crear un ambiente seguro para el nifio: retirar detalles que generen ansiedad y proporcionar objetos que le ayuden a ejercer un cierio control sobre el ambiente (lampara de noche accesible, un juguete favorito, etc.). 2. Instaurar un ritual tranquilizador a [a hora de acostarse (tomar un bafio caliente, escuchar un cuento favorito, cantar una cancién, etcétera). 3. Proporcionar al menor una serie de conductas incompatibles con la ansiedad, con el fin de que las ponga en marcha en el momento en que empieza a sentir desasosiego (ejercicios de relajacién, autoins- trucciones, leer un cuento, etc.). 4. Ensefiar a los padres a reconocer conductas de miedo inadecuadas y areforzar pautas de actuacién apropiadas en el nifio para el control de la ansiedad. Del mismo modo, los sentimientos de ira pueden dar lu- gar a una personalidad hostil y negativa. En ocasiones, esta rabia viene derivada de la impotencia que algunas victimas sienten ante la imposibilidad de demostrar los abusos 0 de tomar medidas contra el agresor y se intensifican ante la fal- ta de apoyo de los familiares o amigos. El terapeuta debe ayudar al menor a expresar su rabia con procedimientos constructivos (Brenner, 1987). El entrenamiento en control de la ira consta de tres fases secuenciadas (Canton y Cortés, 1997): — La fase de preparacion cognitiva, en la que se informa al nifio sobre la naturaleza y la funcién de la ira. — La fase de adquisicion de habilidades, en la que se le ensefian al menor las diferentes estrategias para hacer frente a sus sentimientos de ira y la manera de utilizarlas (tabla 3.14). — La fase de aplicacton prdctica, en la que se le expone al sujeto a estimulos evocadores de ira, siguiendo una secuen- cia jerarquica, y se le insta a que utilice las estrategias apren- didas. 74 — ABUSO SEXUAL EN LA INFANCIA: V{CTIMAS Y AGRESORES TaBLa 3.14. Técnicas terapéuticas frecuentemente utilizadas en el control de la ira (Echeburtia y Guerricaechevarria, 1998) Técnicas terapéuticas Indicaciones bdsicas Suspensién temporal 1. Identificar los indicios de ira. 2. Advertir a la otra persona implicada (pa- dres, hermanos, compaifieros, etc.). Alejarse fisica y psicolégicamente de la si- tuacién. Regresar una vez calmado. s Y Distracci6n cognitiva No prestar atencién a los indicios de ira. Ocupar su mente con otra actividad. Por ejemplo: — concentrarse en lo que ocurre a su alre- dedor. — practicar un ejercicio fisico o mental. — realizar respiraciones lentas y profun- das. yr Autoinstrucciones 1. Ensefiar a Jos nifios a hablarse a sf mismos de otra manera. Por ejemplo: — «voy a estar tranquilo»; — «qué es lo que tengo que hacer?»; — «voy a distraerme cantando una can- cidén»; — «lo estoy consiguiendo». 2. Ensayar y practicar las autoinstrucciones en situaciones reales. También suelen ser frecuentes los sentimientos de pena en aquellos casos que implican el alejamiento y la pérdida de una persona importante (cuando el abusador es un padre o un allegado) en la que se confiaba y a la que se queria. Este sentimiento suele confundir bastante al nifio, que, al mismo tiempo, se siente encolerizado. Debe, por tanto, comprender que estos sentimientos ambivalentes vienen derivados del hecho de sufrir una experiencia traumatica producida por una persona emocionalmente significativa. En ocasiones, esta tristeza puede llevar al nifio a la depresién 0 a la deses- peracion. En este sentido, se trata de entrenar a la victimaen la identificacién y modificacién de los pensamientos auto- ASPECTOS CLINICOS 75 miaticos disfuncionales (por ejemplo, percatarse de que con la revelacién del abuso se va ayudar a la familia, no a des- truirla), asi como de elaborar un programa de actividades recreativas que le ayuden a distraerse y a evitar la inactivi- dad y la apatia caracteristicas de los estados depresivos. Algunas estrategias complementarias para hacer frente a la tristeza pueden ser las siguientes: poner nombre a lo que ha ocurrido; sefialar que el agresor es un enfermo; y evitar la venganza 0 el rencor hacia Ja madre. Respecto a las alteraciones sexuales, es necesario interve- nir a varios niveles: por un lado, proporcionando informa- cion sexual adecuada a la edad del nifio; por otro, modifican- do actitudes negativas e ideas distorsionadas sobre la sexua- lidad. Por ello, !a educacién sexual debe abarcar un amplio espectro de temas: desde unos conocimientos basicos de anatomia, en los casos precisos, hasta una informacién es- pecifica sobre los mitos, las enfermedades de transmisién sexual o la homosexualidad. Merece especial mencién este ultimo punto, sobre todo en el caso de nifios mayores 0 ado- lescentes varones que han sido victimas de abuso por parte de un adulto de su mismo sexo. Es preciso explicarles, espe- cialmente cuando admiten haber experimentado placer con el contacto sexual, que lo ocurrido no denota una orienta- cién homosexual (Cantén, 1997) ni supone un determinismo sobre su orientacién sexual futura. Asimismo el terapeuta debe incluir, también en los casos precisos, el entrenamien- to en habilidades de comunicacién con las personas del sexo opuesto. Por otro lado, ocasionalmente pueden detectarse, yaenla adolescencia, determinadas disfunciones sexuales (falta de deseo sexual, anorgasmia, vaginismo, etc.) que impiden el mantenimiento de unas relaciones sexuales satisfactorias. Si al eliminar las ideas distorsionadas sobre la sexualidad y la falta de confianza hacia la pareja, estos problemas no remi- ten, sera necesario intervenir especificamente sobre ellos a través de técnicas 0 programas de tratamiento concretos (fo- calizaci6n sensorial, recondicionamiento orgasmico, ejerci- cios musculares, etc.) (véase Labrador, 1994). Los problemas conductuales mas frecuentes en las victi- mas son la agresividad 0 el comportamiento antisocial y el 76 ABUSO SEXUAL EN LA INFANCIA: V{CTIMAS Y AGRESORES aislamiento. Ademas, los menores afectados por un abuso prolongado pueden haber aprendido a asociar la relaci6n in- terpersonal con los contactos sexuales, lo que puede supo- nerles un riesgo adicional de rechazo o de revictimizacién. Asimismo, un déficit frecuente entre estas victimas es la ca- rencia de habilidades asertivas apropiadas. De esta manera, mientras unos se sienten intimidados en las relaciones con sus iguales, otros tienden a ser manifiestamente agresivos. Por ello, el tratamiento de las disfunciones interpersonales requiere un entrenamiento en asertividad y en habilidades sociales (Bolton et al., 1989), Por ultimo, el terapeuta debe llevar a cabo una interven- cién psicoeducativa, a modo de sintesis de las técnicas sefia- ladas anteriormente, orientada a controlar el riesgo de que la victima se convierta de mayor en un agresor sexual. 3.3. ¢TERAPIA INDIVIDUAL O TERAPIA GRUPAL? El tratamiento utilizado con las victimas de abuso sexual ha sido individual y, en algunos casos, familiar. Sin embar- go, la terapia de grupo, siempre que se refiera a objetivos es- pecificos y esté centrada en el aqui y ahora, es una modali- dad que puede resultar de interés en la intervenci6n terapéu- tica con este tipo de victimas. El formato grupal se considera especialmente eficaz cuando se incluye tras haber realizado una serie de sesiones individuales con la victima y cuando se acompafia de la in- tervencién con la familia. Seguin distintos autores (Brenner, 1987; Vazquez Mezquita, 1995; Canton y Cortés, 1997), hay unas ventajas adicionales del tratamiento grupal en este tipo de victimas: el grupo permite a la victima contrarrestar su aislamiento y destruye sus sentimientos de estigmatizacién, culpabilidad y baja autoestima. Ademés, favorece las rela- ciones con otros nifios y proporciona un apoyo emocional estable. Asimismo, el grupo constituye el contexto educativo adecuado para la prevencién de futuros abusos, la informa- cién en torno a la sexualidad, el desarrollo y fortalecimiento de habilidades sociales y el descubrimiento de soluciones al- ternativas a sus problemas. : ASPECTOS CL{NICOS 77 En cuanto al formato concreto, Furniss (1991) recomien- da grupos cerrados compuestos de entre 5 y 8 nifios, y homo- géneos en cuanto a la edad y al nivel cognitivo y emocional. Los grupos mixtos, integrados por nifios y nifias, también han demostrado un alto grado de eficacia, excepto en el caso de los adolescentes, en los que el tema sexual es mas facil de tratar en grupos del mismo sexo. La duracién de las sesiones debe ser menor (una hora) en el caso de nifios en edad prees- colar que en el de nifios mayores y adolescentes (una hora y media). Generalmente, se programan entre 6 y 12 sesiones para cada grupo, con una periodicidad regular y que se pue- den retomar tras un periodo de descanso si es necesario. CapfTULO 4 AGRESORES SEXUALES DE MENORES Las victimas de abuso sexual en la infancia, al ser ellas las principales afectadas por este problema, han sido objeto de muchos estudios en los ultimos afios. No se puede dejar de lado, sin embargo, el andlisis de los agresores, tanto desde una perspectiva etiol6gica como terapéutica. Sdlo asi se po- dré prevenir a tiempo el problema y, en el caso de que ya haya surgido, atajarlo tan tempranamente como sea posible. La atenci6n clinica a los agresores no es una propuesta arbitraria, sino que responde una serie de razones convin- centes: la insuficiencia de las medidas judiciales, la conti- nuacién de la convivencia con el menor (en el abuso intrafa- miliar) y la prevencién de nuevas agresiones en otros nifios {en el caso del abuso extrafamiliar). 1. gAbusadores sexuales 0 pedofilos? La pedofilia es un tipo de parafilia que consiste en la ex- citacién o el placer sexual derivados principalmente de ac- tividades o fantasfas sexuales repetidas o exclusivas con menores preptiberes (en general, de 8 a 12 afios). Si bien el pedéfilo puede excitarse con ambos sexos, la atraccién ha- cia las nifias se da con bastante mas frecuencia que la atrac- cién hacia los nifios. No hay que confundir, sin embargo, la pedofilia con el 80 ABUSO SEXUAL EN LA INFANCIA: VICTIMAS Y AGRESORES abuso sexual infantil, que representa un 4mbito conceptual mas amplio. Los pedéfilos abusan sexualmente de los nifios (a excepcién de algunos, que limitan su actividad a las fanta- sfas masturbatorias con menores) para llevar a cabo sus im- pulsos sexuales, pero hay abusadores que no son propia- mente pedoéfilos. Se trata, en este ultimo caso, de personas que presentan una orientacién sexual encaminada a las per- sonas adultas, pero que en circunstancias especiales de es- trés, de ira o de aislamiento llevan a cabo conductas sexuales con menores. 2. Perfil demogrdfico y psicopatolégico Trazar el retrato-robot de un abusador sexual de menores no es facil. Al tratarse de un fendmeno relativamente fre- cuente, las diferencias entre los agresores son grandes. En cualquier caso, se va a tratar de precisar en los parrafos si- guientes, por un lado, el perfil caracterfstico de los abusado- res; por otro, las diferencias entre los agresores sexuales de menores y los violadores de adultos. 2.1. CARACTERISTICAS GENERALES Los pedéfilos, como también ocurre en la mayor parte de las parafilias, son mayoritariamente varones. Sélo en un 13 % de los casos el abuso es llevado a cabo por mujeres. En estas circunstancias, la situacién mas frecuente es la de una mujer madura que mantiene relaciones sexuales con un ado- lescente. La edad en la que se manifiesta con més frecuencia el abuso sexual es en la etapa media de la vida (entre los 30 y los 50 afios). No deja, sin embargo, de ser preocupante que el 20 % de las agresiones sexuales sean cometidas por adoles- centes y que el 50 % de los abusadores sexuales mayores ha- yan llevado a cabo sus primeras conductas cuando tenfan menos de 16 afios. Los agresores suelen estar casados y habitualmente (del 65 al 85 % de los casos) son familiares (padres, hermanos ASPECTOS CLINICOS 81 100 % O Padres ‘amiliares 80 % Personas del entorno 60 % 40 % Fic. 4.1. Relacidn de parentesco entre el abusador y la victima (Fundacién ANAR, 1999), mayores, tios, etc.) o allegados (profesores, tutores, veci- nos, etc.) de la victima, lo que les permite un facil acceso al nifio, con quien suelen tener una relacién de confianza an- terior al incidente sexual (fig. 4.1). En estos casos, las situa- ciones de abuso son mas duraderas en el tiempo, no llega a darse la penetracién y no suelen plantearse conductas de violencia fisica ni amenazas de ejercerla. De todas las posibi- lidades, el incesto padre-hija es el mds traumatico por lo que supone de disolucién de los vinculos familiares mas basicos. Sélo en una pequeifia parte (del 15 al 35 % del total) el agresor es un completo desconacido para la victima. En este tipo de casos, el abuso se da en ocasiones aisladas y puede estar ligado a conductas violentas 0 amenazas de ellas, al menos en un 10 %-15 % de los casos. No llega a darse habi- tualmente la violencia fisica, ya que los factores que mas fre- cuentemente suelen ponerla en marcha —la resistencia fisi- cay lacapacidad de identificacién del agresor por parte dela victima— no suelen estar presentes a causa de la edad del menor (Echeburtaa y Guerricaechevarria, 2000). Los abusadores son personas con apariencia normal, de estilo convencional y de inteligencia media y no psicéticos. Precisamente la aparente normalidad es la caracterfstica 82 ABUSO SEXUAL EN LA INFANCIA: VICTIMAS Y AGRESORES mas sefialada, si bien suelen presentar rasgos marcados de neuroticismo e introversién, asf como de inmadurez (en for- ma de infantilismo, por ejemplo). No obstante, la pedofilia puede aparecer junto con otra parafilia —el exhibicionismo, por ejemplo— y estar asociada a otros trastornos, como el al- coholismo o la personalidad antisocial. No es infrecuente una relacién entre la pedofilia y la personalidad obsesiva. Desde una perspectiva psicopatolégica, en uno y otro caso los pensamientos intrusivos —acompafiados de un fuerte impulso a la accién— son causantes de malestar, que puede eliminarse o reducirse mediante la conducta compulsiva. 2.2. AGRESORES SEXUALES DE MENORES Y VIOLADORES DE ADULTOS Seguin un estudio llevado a cabo con agresores sexuales condenados en diversas cArceles de Catalufia y Valencia (Be- neyto, 1998), los abusadores de nifios, sobre todo los intrafa- miliares, tienden a ser mayores —con una edad media supe- rior a los 35 afios— y con una profesién mas cualificada que los violadores. Estos son mas jévenes, mAs impulsivos, estan menos integrados socialmente y habitualmente forman par- te de reductos mas marginales, en los que no son infrecuen- tes los antecedentes delictivos y el consumo de drogas. Respecto a las estrategias empleadas para atraer a la vic- tima, los agresores de menores tienden a recurrir al engafioy ala seduccién y se valen de su posicién de superioridad so- bre una victima conocida; los violadores, por el contrario, que no suelen conocer a la victima, recurren a la fuerza 0 a las amenazas e intentan llevar a cabo la penetracién. No es raro en estos casos que se aproveche la violacién para robar a la victima. Las distorsiones cognitivas en relacién con el sexo son habituales en uno y otro tipo de agresores. Sin embargo, las distorsiones de los abusadores de menores suelen ser mds intensas y mas especfficas. Por ello, estos sujetos, sobre todo cuando no hay violencia fisica de por medio, tienden a justi- ficar lo ocurrido y a negar la comisién del delito. ASPECTOS CLINICOS 83 3. Tipos de abusadores Los abusadores, como figura en la tabla 4.1, son funda- ‘mentalmente de dos tipos (Lanyon, 1986): a) Primarios Se trata de sujetos con una orientacion sexual dirigida primariamente a nifios, sin apenas interés por los adultos, y con conductas compulsivas no mediatizadas por situaciones de estrés. Generalmente poseen un campo limitado de inte- reses y actividades, lo cual les lleva a menudo a una existen- cia solitaria. Estas personas son, en el sentido estricto del término, pedofilos, que persiguen a los nifios con el mismo TaBta 4.1. Tipos de abuso sexual (Echeburia, Corral y Amor, 1997, modificado) Secundario Primario 0 situacional 0 preferencial Etiologta Soledad. Orientacién sexual dirigi- Estrés (conyugal, fami- da preferentemente ha- liar, laboral, etc.). cia nifios. Ejecucion dela Episédica. Persistente. conducta Impulsiva. Compulsiva. Premeditada. Percepcién deia Andomala (con vergiienza Apropiada sexualmente. conducta y remordimiento poste- rior). Distorsiones Atribucién de la conducta cognitivas a la «seduccién» de los nifios. Mera muestra de carifio. Cardcter inofensivo de los contactos sexuales. Ante el Buena respuesta. Falta de reconocimiento tratamiento del problema. Recafdas frecuentes. i 84 ABUSO SEXUAL EN LA INFANCIA: VICTIMAS Y AGRESORES ahinco que los perros a los huesos. A veces cuentan con cier- tas estrategias de atraccién (simpatia personal, comporta- mientos infantiles, sintonfa con los intereses de los nifios, entrega de regalos, etc.) y, desde este punto de vista, actuan como el flautista de Hamelin. Desde una perspectiva cognitiva, los pedéfilos conside- ran sus conductas sexuales apropiadas y las planifican con antelacién. No son infrecuentes en estos casos algunas dis- torsiones cognitivas, como atribuir la conducta a Ja seduc- cin de los menores o considerar que este tipo de comporta- mientos son una forma de educacién sexual adecuada para los nifios. Por ello, no presentan sentimientos reales de culpa o vergiienza por sus actividades pedofilicas. Los pedd6filos primarios pueden mostrar una fobia o re- chazo al sexo en las relaciones con mujeres e incluso una cierta aversién a las caracterfsticas sexuales secundarias de las mujeres adultas, como el desarrollo de los senos, el vello en el pubis, etc. Los nifios, al no «exigir» condiciones com- pletas de virilidad y potencia en la relacién, «permiten» al pe- d6filo realizar un tipo de acto sexual pobre e incompleto. Estos elementos autoafirman al agresor en una supuesta hi- persexualidad, que, sin embargo, es primaria y regresiva (Garcia-Andrade, 1994). E] origen de esta tendencia anémala puede estar relacio- nado con el aprendizaje de actitudes extremas negativas ha- cia la sexualidad 0 con el abuso sexual sufrido en la infancia, asi como con sentimientos de inferioridad 0 con la incapaci- dad para establecer relaciones sociales y heterosexuales nor- males. A su vez, la repeticién reiterada de masturbaciones acompafiadas de fantas{as pedofilicas tiende a mantener este trastorno, Ramén, de 35 ajfios, esta casado y tiene un hijo de 8 afios. Reconoce la existencia de abusos sexuales a su sobrina de 6 afios y asu hijo de 8. Seguin Ram6n, los episodios de abuso co- menzaron hace mas de un afio y se han dado, en ambos casos, en 405 ocasiones. Tuvieron lugar en su domicilio y consistie- ron en caricias en los genitales de las victimas, de duracién imprecisa, durante las cuales se sentfa excitado. En alguna ocasién se lleg6 a masturbar delante de los menores, aunque sostiene que, de esto, su sobrina no se enteraba. No cree que, ASPECTOS CLINICOS 85 en el caso de su hijo, éste se sintiera molesto («no le hacia dafio»), aunque la nifia podia «notarlo mas». Ramon ha teni- do en el pasado experiencias sexuales muy variadas: con mu- jeres, con hombres y con un perro (el perro le hizo una fela- cién). Segun cuenta, de muy pequefio fue abusado sexual- mente en dos ocasiones. Por otro lado, se masturba con fanta- sfas relacionadas con menores, principalmente con su sobri- na. Asimismo son frecuentes las fantasias homosexuales. El cree que no tiene bien definida su orientaci6n sexual. Le exci- tan las relaciones sexuales con animales, con dibujos de ni- fios, con el terapeuta, etc. Ramén no considera que sea inadecuado tener relaciones sexuales con menores, pues cuando él las tuvo en su infancia, éstas no le han traumatizado e incluso le han resultado pla- centeras. b) Secundarios o situacionales Son personas que tienen contactos sexuales aislados con nifios, y éstos son reflejo de una situacién de soledad 0 es- trés. Las conductas habituales de estos sujetos son relacio- nes sexuales con adultos, normalmente heterosexuales, aun- que suelen aparecer alteraciones en el curso de éstas, como impotencia ocasional, falta de deseo y algun tipo de tensién o conflicto con sus parejas. A nivel cognitivo, suelen percibir este tipo de conductas como anémalas y las ejecutan de forma episddica e impulsi- va mas que de un modo premeditado y persistente. No es por ello infrecuente la aparicién posterior de intensos senti- mientos de culpa y vergiienza. Las conductas de abuso pueden ser un medio de compen- sar la autoestima deficiente del sujeto o de dar rienda suelta auna hostilidad que no puede liberarse por otras vias. Las si- tuaciones de estrés, as{ como el consumo excesivo de alcohol o drogas, pueden intensificar, a modo de desencadenantes, este tipo de conductas (Echeburtia et al., 1995). Manolo, de 50 afios, esta casado y tiene dos hijas, de 22 y 15 afios respectivamente. Reconoce la existencia de abusos sexuales a su hija menor desde hace aproximadamente 2 afios. Los episodios de abuso se han dado en el domicilio fa- miliar, con una frecuencia elevada, y han consistido en toca- mientos y masturbacién con el dedo. La nifia, que tenfa pro- 86 ABUSO SEXUAL EN LA INFANCIA: VICTIMAS Y AGRESORES blemas en la espalda, le pedia con frecuencia que le diese ma- sajes y él accedfa a ello. Mientras él se los daba, le tocaba los pechos, la tripa y la espalda; en una ocasi6n llegé a acariciarle incluso los genitales. Si se negaba a darselos, la nifia lloraba 0 se enfadaba. Tras los abusos, Manolo se sentia culpable y avergonzado. Reconoce que lo que estaba sucediendo no era correcto y que él no supo darse cuenta de los Ifmites. Por otro lado, las relaciones sexuales con su mujer no son del todo satisfactorias. Ademas, desde que ella tuvo la meno- pausia, la frecuencia de contactos es muy baja. Por lo demas, la historia sexual de Manolo no recoge otras experiencias se- xuales desviadas ni tampoco ha mostrado nunca un interés homosexual. Insiste en que él necesita que haya afecto para poder tener relaciones sexuales. Las fantasfas durante la mas- turbacién hacen referencia a peliculas o a imagenes eréticas con mujeres adultas. Nunca ha tenido fantasias sexuales con nifias en general ni con su hija en particular. 4. Modelos explicativos La informacién disponible respecto a las causas de la pe- dofilia o del abuso sexual es muy limitada y, en ocasiones, contradictoria. En este apartado se hace una distincién en- tre los factores causales, mds bien remotos en la biografia del sujeto, que podrfan estar en el origen de estas conductas anomalas, y los factores precipitantes, mas préximos en el tiempo, que pueden actuar a modo de desencadenantes de las conductas de abuso. 4.1. FACTORES CAUSALES No se conoce con detalle el origen de la pedofilia. No obs- tante, la existencia de trastornos de personalidad, sobre todo referidos al control de los impulsos y el desarrollo de una autoimagen deficiente en relacién con una educaci6n sexual culpabilizadora y negativa o con unos modelos familiares inadecuados, parecen desemperiar un papel importante. Un factor de gran interés lo constituyen las experiencias de aprendizaje observacional y directas en la infancia y adoles- cencia. En concreto, las primeras fantasfas y excitaciones ASPECTOS CL{NICOS 87 er6ticas, si estan asociadas casualmente o por alguna induc- cién o coaccién externa a estimulos atipicos, pueden confi- gurar la orientacién sexual futura. Dicho en otras palabras, la asociacién reiterada de las fantasfas parafilicas con el va- lor gratificante de la masturbacién, especialmente en los pe- riodos criticos del desarrollo (segunda infancia y adolescen- cia), da lugar a un proceso de condicionamiento que puede ser responsable de la atraccién sexual parafflica en la vida adulta. Los agresores sexuales presentan un cierto grado de vul- nerabilidad psicolégica, que arranca frecuentemente de la ruptura de lazos entre padres e hijos. Los vinculos inseguros entre padres e hijos generan en el nifio una visién negativa sobre sf mismo y sobre los demas y facilitan la aparicién de una serie de efectos negativos: a) falta de autoestima; b) ha- bilidades sociales inadecuadas; c) dificultades en la resolu- cién de problemas; d) estrategias de afrontamiento inapro- piadas; e) poco control de la ira, y f) egoismo y ausencia de empatia. En ultimo término, el fracaso en crear relaciones intimas —mucho mis si el sujeto ha sido él] mismo victima de abuso sexual— genera soledad crénica, egocentrismo y agresividad, asi como una tendencia a abusar del alcohol. Por lo que a la masturbacién se refiere, los agresores se- xuales se masturban a una edad mas temprana y con mayor frecuencia que los otros varones. El] sexo, ademds de ser una fuente de placer, puede convertirse en la estrategia de afrontamiento preferida para hacer frente al malestar emo- cional. Es decir, un adolescente puede masturbarse para obtener placer sexual, pero también puede hacerlo para ol- vidarse de un disgusto o para dar salida a la rabia conteni- da. De este modo, la conducta sexual queda fuertemente reforzada por medio de la masturbacién (reforzamiento Ppositivo) y como manera de escapar de los problemas coti- dianos (reforzamiento negativo). Lo que tiende a mantener la conducta desviada es el re- cuerdo activo de las fantasfas anémalas de masturbacién, con una atencién selectiva a los aspectos positivos (el placer obtenido) y un olvido de los negativos (como el miedo a ser detenido o e] panico o resistencia de la victima). A su vez, hay ciertos factores desinhibidores (como el abuso de al- 88 ABUSO SEXUAL EN LA INFANCIA: VICTIMAS Y AGRESORES cohol, la irritabilidad 0 la soledad) que tienden a hacer mas probable la aparicién de las conductas de abuso. 4.2. FACTORES PRECIPITANTES Segun Finkelhor (1984), el abuso sexual se produce real- mente cuando coinciden una serie de factores: — Motivacién alta para tener conductas sexuales con un menor, lo cual esta asociado con frecuencia a la carencia de otras fuentes de gratificacién sexual. — Superacién de las inhibiciones internas para cometer el abuso sexual. Los desinhibidores externos (alcohol) o in- ternos (distorsiones cognitivas) contribuyen a conseguir este objetivo. — Eliminacién de las inhibiciones externas, lo cual se consigue por el alejamiento del nifio de la madre o de otras figuras protectoras o por la existencia de oportunidades poco frecuentes de estar a solas con el nifio. — Superacién de la resistencia del nifio, lo cual se logra por medio de la seduccién o de otras formas —mas o menos sutiles— de presién. 5. Tratamiento psicoldgico de los ofensores sexuales La estrategia mds frecuentemente utilizada por los abusa- dores sexuales es la negacién 0, cuando menos, la minimiza- cién del problema. E] objetivo de esta estrategia es no ser iden- tificados como tales por los familiares y amigos y, en general, por el conjunto de la sociedad. Se trata, en ultimo término, de no reconocer una conducta que genera un fuerte rechazo social y que est4 sujeta a sanciones penales muy severas. 5.1. MOTIVACION PARA EL TRATAMIENTO Por lo que se refiere a la intervencién, el principal proble- ma en el tratamiento de los ofensores sexuales es la escasa motivacién para el cambio de la conducta y, en consecuencia,