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3.01.2.

012 Parto Prematuro:


Nivel

de manejo del mdico general:


Diagnstico: Especfico
Tratamiento: Inicial
Seguimiento: Derivar

Aspectos esenciales:
El parto prematuro es la causa nica ms importante de morbimortalidad perinatal.
Existen factores de riesgo asociados y las pacientes que los tengan deben tener control
antenatal estricto.
La maduracin pulmonar es la medida ms importante en la prevencin de morbimortalidad neonatal precoz.
La toclisis es un procedimiento no exento de complicaciones. Actualmente se realiza slo
para permitir maduracin pulmonar.
Caso clnico tipo: Embarazada de 32 semanas de gestacin, con antecedente de un aborto del 2
trimestre, metrorragia leve en la semana 20, sin antecedentes mrbidos, inicia trabajo de parto
prematuro.
Definicin:
Parto prematuro es el que ocurre entre las 22 y las semanas 37 de gestacin y es la
causa nica ms importante de morbilidad y mortalidad perinatal . Se caracteriza por
la presencia de contracciones uterinas (CU) regulares: una en 10 minutos u ocho en 60
minutos, y existencia de modificaciones cervicales: borramiento del cuello uterino del
50% (25 mm o menos a la ultrasonografa) y/o dilatacin de 1 cm o ms, entre las 22
y las 36 + 6 semanas.
Etiologa - Epidemiologa Fisiopatologa:
Parto prematuro es el resultado de tres entidades clnicas con frecuencia similar:
Parto prematuro idioptico (35%).
Parto prematuro resultante de rotura prematura de membranas en embarazos de
pretrmino (RPM) (34%).
Parto prematuro "iatrognico" o que resulta de la interrupcin mdica prematura del
embarazo por causa materna y/o fetal (31%).
Su incidencia es del 5-10% y est en una curva ascendente en el mundo; en Chile se ha mantenido
estable (5-6%) y es la principal causa de morbi-mortalidad perinatal (75-80%), la principal
causa de parlisis cerebral (PC) y displasia broncopulmonar (DBP) . El 50% de las muertes
ocurren en nacimientos de <32 semanas, es decir, parto prematuro temprano. Parto prematuro
tardo es el que ocurre entre las 34-36 semanas, tiene baja morbi-mortalidad, representan la mitad
de los PP.
Los principales factores de riesgo son:
Embarazo mltiple, dilatacin o borramiento cervical a las 32 semanas o antes,
ciruga abdominal, parto prematuro previo y anomala morfolgica uterina.
En la etiopatogenia destaca:
Asociacin con la infeccin bacteriana ascendente (36%), la isquemia teroplacentaria representada principalmente por patologas asociadas a HTA (24% de todos
los PP, pero 74% de las causas de PP por indicacin mdica) y a otras enfermedades
maternas (DM, CIE, trombopatas, otras), disfuncin cervical, sobre-distencin
uterina (gemelar), anomalas morfolgicas uterinas, factores inmunolgicos,
tabaquismo y estrs.
Las infecciones bacterianas ascendentes (IBA) se presentan generalmente
asintomticas y producen en un 71% de los casos RPM, su incidencia aumenta en
edades gestacionales mayores y su gravedad es mayor a menor edad gestacional.
o Causa de estas infecciones ascendentes la vaginosis bacteriana, la portacin de
estreptococo beta homoltico del grupo B, agentes de transmisin sexual como

micoplasma, ureaplasma, clamidias y gonococo, estas dos ltimas se


relacionan ms a PP asociado a RPM. Aparentemente las diversas vas
etiopatognicas derivaran en un factor comn que sera un aumento de las
prostaglandinas locales que actuaran sobre el miometrio, el cuello y las
membranas desencadenando el PP.
Diagnstico:
Ante la sospecha es importante determinar el riesgo de la paciente a tener un PP, por lo cual es
importante una buena anamnesis, determinar la edad gestacional y objetivar la aparicin de dinmica
uterina asociadas a modificaciones del crvix.
Es preciso diferenciar a las pacientes con sndrome de parto prematuro de aquellas que se
encuentran en trabajo de parto prematuro (TPP).
Amenaza de PP o sntoma de PP: DU >3 en 30 minutos o >8 en 60 minutos,
borramiento de ms del 50% o ms de 1 cm de dilatacin.
TPP: DU >2 en 10 minutos durante 30 minutos, borramiento de ms del 80% en
primigestas o ms de 3 cm de dilatacin.
Tratamiento:
Lo primero es el traslado a la paciente a un hospital terciario, luego realizar reposo en
decbito lateral izquierdo, hidratacin y medicin de crvix . De ceder la dinmica uterina
puede darse de alta y manejarse con controles en atencin secundaria.
En pacientes con crvix menor de 25 mm; o con dinmica uterina persistente; o con criterios
de TPP:
Hospitalizar
Identificar causas con posible tratamiento:
o Infecciosas:
Estudio
microbiolgico
del
lquido
amnitico
por
amniocentesis
transabdominal bajo visin ultrasonogrfica: cultivo tradicional, PCR,
tincin de Gram, recuento de leucocitos, medicin de glucosa, medicin
de citoquinas. Permite dar tratamiento ATB y definir pronstico.
Del tracto genital inferior: cultivos vaginales y anal, sedimento de orina
ms urocultivo.
o

Vasculares isqumicas: Descartar hipertensin arterial,


trombofilias, consumo drogas, otras enfermedades maternas.

diabetes,

CIE,

Evaluacin de la madurez pulmonar: mediante amniocentesis, la medicin de la relacin


lecitina/esfingomielina es el mejor predictor de madurez pulmonar (>2 MP en un 98% de los
casos), otros test incluyen medicin de fosfatidilglicerol, test de Clements y medicin de
cuerpos lamelares.
Toclisis: en pacientes con DU persistente, con gestacin igual o menor a 35 semanas y
sin contraindicaciones.
o Frmacos tocolticos:
Bloq. de canales calcio:
Nifedipino, 1 lnea; dosis de carga 20 mg vo o sublingual cada 20
minutos hasta la desaparicin de las contracciones uterinas o
mximo 3 dosis y luego dosis de mantencin 10 mg c/6 hrs vo)
Beta simptico mimticos: fenoterol, ritodrina se debe monitorizar P/A y
frecuencia cardiaca materna.
AINEs: indometacina.
Sulfato de magnesio es considerado de segunda lnea.
Antagonistas de receptores de oxitocina.
o Utilizar hasta lograr maduracin pulmonar con corticoides.
o Contraindicaciones para tocolisis: dilatacin 6 cm, corioamnionitis clnica,
metrorragia severa, PE severa, registro fetal estresante ominoso, madurez
pulmonar documentada, anomala congnita incompatible con la vida, muerte
fetal, patologa materna grave.
Corticoides:

o
o
o
o

Reduccin de sndrome de distress respiratorio nenonatal, hemorragia


intracraneana, eneterocolitis necrotizante y muerte neonatal precoz
til entre las 24 y 33+6 sem, c/s RPM.
Su efecto protector dura entre 24 h y 7 das.
Dosis: betametasona 12 mg IM c/24h por 2 dosis o dexametasona 6 mg IM c/12h
por 4 dosis.

Antibioterapia: diversas series recomiendan usar antibiticos endovenosos para prevenir


sepsis neonatal precoz en todo trabajo de parto prematuro (ampicilina, PNC). No est
indicado el uso de antibiticos en corioamnionitis subclnica asociada a APP con
membranas ntegras.

Evaluacin ecogrfica: evaluar vitalidad fetal, anomalas congnitas, doppler fetoplacentario, doppler de A. uterinas alterado apoya causa isqumica-vascular, evaluacin de la
cantidad de LA.

Prevencin:
Incluye la pesquisa temprana de los factores de riesgo y la derivacin oportuna ante
estos, la pesquisa y tratamiento de infecciones del tracto urinario y del tracto genital
inferior, la pesquisa de colonizacin por estreptococo del grupo B a las 35-37
semanas y su posterior profilaxis ATB durante el T de P (ampi-PNC).
Predictores:
Incluyen la medicin del crvix a las 32 semanas: crvix <20 mm riesgo PP 60-70%
versus crvix 30 mm riesgo PP 5-10% (igual a la poblacin general); el doppler de A.
uterinas alterado; la presencia de fibronectina en el flujo cervico-vaginal; IL-6
aumentada en el LA.
Seguimiento
Ante un PP, es importante conocer la etiologa para evitar recurrencia en futuros embarazos.
Investigar sobre antecedentes clnicos maternos, realizar exmenes de laboratorio ya mencionados y
la anatoma patolgica juega tambin un rol muy importante. Esto es resorte de especialista, pero el
mdico general debe conocer los factores de riesgo asociados para poder derivar a tiempo.